Imunologia Clínica das Neoplasias

Imunologia Clínica das Neoplasias
Roger Chammas 1, Débora Castanheira Pereira da Silva2,
Alberto Julius Alves Wainstein3 e Kald Ali Abdallah4
(1) Faculdade de Medicina, USP-São Paulo; (2) Hospital A.C. Camargo, São Paulo; (3) Instituto
Alfa, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais e (4) Divisão de Imunologia Clínica,
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP-São Paulo
Câncer: uma visão geral
Cânceres são doenças genéticas, caracterizadas pelo acúmulo progressivo de
mutações no genoma das células alteradas. As células alteradas apresentam
vantagens quanto à proliferação e/ou resistência a mecanismos de indução de morte
celular, o que culmina na manutenção da célula geneticamente alterada no tecido de
origem. Ao longo do tempo, as células alteradas podem adquirir capacidade de invasão
local, indução sustentada de alterações no microambiente tecidual, como por exemplo,
formação de novos vasos (angiogênese), e finalmente a capacidade de metastatização,
responsável pela morte de cerca de 2 a cada 3 pacientes com câncer.
Modelos genéticos e epidemiológicos sugerem que seriam necessárias de 4 a 7
mutações no genoma das células transformadas para a geração do câncer. Estas
mutações ocorrem no contexto de células e tecidos que apresentam mecanismos
homeostáticos finamente regulados. Apesar de ainda não completamente conhecidos,
os mecanismos que garantem a integridade do genoma são variados e bastante
eficientes em seres humanos. As mutações, causadas por agravos genotóxicos (como
irradiações, por exemplo), são identificadas e reparadas por maquinarias moleculares
que incluem diferentes famílias de genes. Central neste processo de reparo, encontrase o produto do gene supressor de tumor TP53. Dentre as funções de p53, destacamse aquelas associadas à parada das células ao longo do ciclo celular e indução da
expressão de genes de reparo. Reparada a lesão, os níveis de p53 diminuíriam, num
processo de retroalimentação negativa induzida por um gene transcrito por p53 (MDM2), e as células
reparadas seriam mantidas na população celular normal.
Alternativamente, na dependência da intensidade do agravo, p53 poderia induzir a
morte da célula geneticamente alterada (via indução do gene pró-apoptótico bax, por
exemplo). Assim, mecanismos homeostáticos intracelulares garantiriam a integridade
do genoma de nossas células. A falha neste sistema levaria ao aparecimento de
células mutadas na população de células de um organismo. Se esta mutação estiver
funcionalmente associada a alterações em vias relacionadas à proliferação celular ou
resistência a morte celular, e ocorrer em células que mantém sua capacidade
proliferativa (células progenitoras presentes em nossos tecidos), esta mutação será
fixada, e sua freqüência na população celular irá aumentar progressivamente. Ainda,
mutações que ocorram em sistemas de reparo do DNA também seriam fixadas e
aumentariam a predisposição ao aparecimento de tumores. Ao longo deste processo,
caracterizado pela instabilidade genética, é possível que proteínas sutilmente
diferentes daquelas codificadas pelo genoma das células germinativas sejam
produzidas. Estas proteínas podem ser reconhecidas como estranhas ao indivíduo e
muitas delas têm sido classificadas como antígenos tumorais.
Secundariamente aos processos homeostáticos intracelulares, há muito se
postula a existência de mecanismos homeostáticos intercelulares, capazes de
identificar células geneticamente alteradas e que processariam sua destruição,
removendo-as das populações celulares normais (vigilância imunológica contra
tumores). Esta noção baseia-se na idéia de que o sistema imune seria capaz de
reconhecer a célula tumoral como non-self, e diferentes mecanismos, já discutidos em
capítulos anteriores e sumarizados abaixo, seriam acionados, levando à destruição das
células mutadas. A descoberta de antígenos tumorais, profusamente descritos nas
últimas duas décadas, reforçou esta noção. A participação do sistema imune na
progressão tumoral é ainda controversa, mas parece claro que a incidência de tumores
encontra-se aumentada em pacientes imunodeficientes, por exemplo, nas séries de
pacientes transplantados fazendo uso de imunossupressores, ou pacientes com
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
1,2
. É importante salientar o fato de que a
maior parte dos tumores apresentados em indivíduos imunossuprimidos está associado
a uma etiologia viral, como fica claro no Sarcoma de Kaposi, associado a HSV-8.
Observa-se ainda que pacientes com tumores em estadios mais avançados tendem a
ser imunossuprimidos, o que pode ser tanto causa como conseqüência do processo
neoplásico, daí não poder ser levado como evidência favorável à função de vigilância
anti-tumoral do sistema imune. Contudo, em sistemas experimentais, animais
deficientes para perforinas ou ainda em vias de transdução de sinal dependentes de
interferon-χ, por exemplo, desenvolvem sarcomas induzidos por carcinógenos químicos
como o metilcolantreno, mais rapidamente do que os animais normais, por exemplo
3,4
.
De maneira semelhante, o aparecimento de tumores em animais deficientes em p53 é
mais rápida em animais imunodeficientes do que em animais normais 4 .
O fato de não haver consenso definitivo sobre a participação de elementos do
sistema imune no controle da progressão tumoral, porém, não deve ser usado como
argumento para negligenciar-se a oportunidade que o sistema imune representa como
um dos eixos de possível intervenção para novas terapias anti-tumorais. Este será o
enfoque deste capítulo.
Antígenos tumorais
A comparação sistemática entre células normais e tumorais e a identificação de
moléculas reconhecidas por anticorpos presentes no soro de pacientes com diferentes
tumores têm gerado listas de moléculas com potencial utilidade prática, como
“marcadores tumorais”. Apesar de frequentemente não preencherem os quesitos
idealizados para marcadores tumorais, o estudo de muitas destas moléculas têm
contribuído para a melhor compreensão da fisiopatologia da progressão tumoral, e
algumas delas encontram utilidade na clínica. De maneira didática, pode-se dividir os
antígenos tumorais em duas classes principais: (i) antígenos tumor-específicos; (ii)
antígenos associados a tumor.
Antígenos tumor-específicos são antígenos expressos exclusivamente pelas
células tumorais. Nesta classe de antígenos listam-se todos as proteínas codificadas
por genes mutados em tumores. Assim, por exemplo, são exemplos de antígenos
tumor-específicos: o produto do gene TP53, que se encontra alterado em cerca de 50%
dos tumores humanos; o produto do gene RAS, p21ras , freqüentemente mutado nos
códons 12, 13 e 61 em diferentes tumores humanos, como o adenocarcinoma de
pâncreas; o produto da fusão de BCR-ABL, na leucemia mielóide crônica; variantes de
β-catenina em diferentes carcinomas.
Outros antígenos, até o momento caracterizados como tumor-específicos, e
frequentemente caracterizados por técnicas imunológicas, foram encontrados somente
em células tumorais e em células germinativas (em adultos, nos testículos ou ovários).
Esta grupo de antígenos inclui a família de genes MAGE, BAGE, NY-ESO-1 e Mel-40,
sendo expressos em 20 a 50% dos tumores (melanomas, carcinomas de cabeça e
pescoço e bexiga, por exemplo). O maior interesse sobre proteínas destas famílias de
genes recai sobre o fato de serem expressas freqüentemente em metástases e serem
alvos adequados para o reconhecimento de células T-citotóxicas, o que as torna
adequadas para protocolos de imunoterapia.
Outro grupo de antígenos freqüentemente caracterizado como tumor-específico
é o grupo de genes associados a diferenciação. No caso de tumores de células B
(leucemia linfocítica crônica), as células tumorais expressam imunoglobulinas de
superfície específicas do clone transformado. Proteínas como tirosinase, proteínas
relacionadas a tirosinase, TRP -1 e TRP-2 (tyrosinase-related proteins), MelanA/MART
1, gp100 são encontrados em melanócitos e acumulam-se em melanomas. Da mesma
forma que no caso de MAGE e NY-ESO-1, estes genes são alvos adequados para
reconhecimento por células T-citotóxicas.
Antígenos associados a tumor são encontrados em células normais, mas
acumulam-se em células tumorais, sendo expressos de maneira qualitativamente ou
quantitativamente alterada nas células tumorais. Estes antígenos incluem os chamados
antígenos oncofetais (como o antígeno carcinoembrionário, CEA; a alfa-fetoproteína; a
gonadotrofina coriônica). Ainda, muitos destes antígenos são glicoproteínas e sua
caracterização como marcadores tumorais recai antes sobre o padrão de glicosilação
apresentado do que propriamente sobre alteração nos níveis de expressão da proteína
modificada por glicosilação. São exemplos deste último caso, a expressão do antígeno
CA19-9, um marcador de tumores ovarianos que de fato é um antígeno carboidrato
(sialosil-Lewis a) que modifica sialomucinas; MUC -1, uma mucina epitelial subglicosilada
em adenocarcinomas de mama, por exemplo; diferentes glicoproteínas que passam a
ser reconhecidas por lectinas endógenas, como as galectinas.
Cerca de 1 em cada 7 tumores humanos está associado a uma etiologia viral: (i)
cânceres ano-genitais associam -se à infecção persistente por papilomavírus humano
de alto risco, como HPV 16 e 18; (ii) hepatocarcinoma está associado à infecção viral
pelos vírus da Hepatite B e C; (iii) linfoma de Burkitt em regiões africanas está
associado ao vírus de Epstein-Barr. A expressão de genes destes vírus, como por
exemplo as proteínas de HPV E6 e E7, podem ser detectadas nestes tumores. Estes
genes codificam assim antígenos associados a tumor que representam alvos ideais
para imunoterapia, além de abordagens profiláticas.
Os antígenos associados a tumores não são somente de natureza protéica.
Muitos tumores acumulam lipídios glicosilados como os gangliosídios, ou ainda
apresentam alterações no padrão de glicosaminoglicanos (cadeias de carboidratos dos
proteoglicanos) expressos. Por exemplo, na linha de progressão tumoral de
melanomas, que é colocada didaticamente na seqüência: melanócito; nevo maduro;
nevo displástico;melanoma de crescimento radial; melanoma de crescimento vertical e
melanoma metastático, há a seguinte alteração no acúmulo de gangliosídios.
Melanócitos apresentam o gangliosídio mais simples: GM3, presente em virtualmente
todas as células (Figura 1). Com a progressão, GM3 é convertido progressivamente em
GD3 , pela adição enzimática de um resíduo a mais de açúcar. Daí acumulam -se
derivados de GD3, como 9-O-acetil-GD3, GD2 e de-N-acetil-GD3 . Na metástase, mais de
90% das células tumorais acumulam estes antígenos associados a tumor, que também
é encontrado circulante no soro de pacientes com tumores. A expressão de derivados
de gangliosídios em melanomas tem sido explorada para o desenho de protocolos
clínicos experimentais usando-se anticorpos contra estas moléculas. Alguns destes
derivados são mais específicos de tumores, enquanto GD3 e de-N-acetil-GD3 são
encontrados também em linfócitos ativados ou terminalmente diferenciados 5.
Embora somente agora estejamos compreendendo a função de gangliosídios
um pouco melhor, os resultados acumulados ao longo do tempo vem apontando para
um cenário interessante. A exposição de linfócitos a altas concentrações de
gangliosídios como GD3 deflagra o processo de morte celular; de fato, a ativação de
linfócitos por FasL ou ceramida é sucedida por uma rápida transcrição do gene da GD3sintase, que uma vez traduzida, converte GM3 em GD3. A inibição da síntese desta
enzima,
no
modelo
avaliado,
bloqueou
a
morte
induzida
pelos
estímulos
apoptogênicos. Há evidências de que o acúmulo de GD3 induza a liberação de
citocromo c de mitocôndrias, o que caracterizaria a ativação da via intrínseca do
processo de apoptose. Assim, fisiologicamente o acúmulo de GD3 levaria linfócitos à
morte. Este fato justificaria, pelo menos em parte a imunossupressão associada a altos
níveis circulantes de gangliosídios, como observado em pacientes com melanomas e
neuroblastomas avançados. Mas, então, por que a célula tumoral não é então sensível
a este mecanismo de morte celular induzida pelo marcador que ela mesmo acumula? A
resposta recai sobre dois níveis de complexidade: (i) freqüentemente a progressão
tumoral é acompanhada do silenciamento de genes que controlam a apoptose, no caso
de melanomas, é freqüente o silenciamento do gene APAF-1, cujo produto faz parte do
apoptosomo, que é ativado por citocromo c; (ii) de fato, muitas células tumorais devem
ser sensíveis à morte induzida pelo gangliosídio, contudo estas células são
selecionadas negativamente, restando as células resistentes a este processo de morte
celular induzida.
O acúmulo de células MUC-1 positivas em metástases parece seguir uma lógica
semelhante. Há evidências de que MUC -1 subglicosilada seja imunossupressora.
Assim, os tumores que acumulem esta forma do antígeno apresentariam uma
vantagem seletiva sobre aqueles que não o têm. Estes exemplos ilustram bem um
fenômeno que deve ser levado em conta no desenho racional de imunoterapias: o
processo de imunoseleção. De fato, reside aí a principal causa das dificuldades
encontradas no estabelecimento de imunoterapias para infecções crônicas e doenças
insidiosas como os cânceres. Estas doenças ocorrem já no contexto das interações
dinâmicas entre células afetadas e células do hospedeiro (do sistema imune, por
exemplo), o que depreende o desenvolvimento de mecanismos de escape das células
infectadas/tumorais e certo grau de tolerização do sistema imune. O sucesso das
imunoterapias recairá sobre a melhor compreensão e eventual controle destes
mecanismos.
Mecanismos efetores de reconhecimento e destruição da célula tumoral
O reconhecimento de uma célula tumoral pelo sistema imunológico pode se
processar de maneiras distintas e complementares, como já discutido em outras
sessões deste livro. Elementos da imunidade inata e da imunidade adaptativa
contribuem na montagem da resposta imune contra tumores.
Macrófagos
(imunidade
inata)
são
freqüentemente
encontrados
no
microambiente de tumores. Quando estimulados por citocinas pró-inflamatórias, isto é,
quando num contexto apropriado, os macrófagos ativados podem secretar citocinas
com atividade tumoricida, como por exemplo TNF-α. A secreção de TNF-α induz morte
por apoptose (ativação da chamada via extrínseca), desencadeada por ativação do
receptor de TNF-α. O processo de apoptose é frequentemente seguido de fagocitose
dos corpos apoptóticos e subseqüente criação de um ambiente anti-inflamatório
(caracterizado pela secreção de citocinas como IL -10 e TGF-β, por exemplo). Estas
condições tendem a ser menos eficientes na geração de uma resposta imunogênica do
que quando a morte das células tumorais ocorre por necrose, que é acompanhada da
persistência de um contexto pró-inflamatório. Os dados na literatura ainda são
controversos. Mais recentemente, mostrou-se que o infiltrado de macrófagos em
tumores, está associado antes a uma aceleração na progressão de tumores do que
realmente sua contenção 6. Estes dados, observados em camundongos geneticamente
manipulados, podem reorientar estudos clínicos e fisiopatológicos para se avaliar a
relevância destes achados em sistemas humanos. Além deste papel, macrófagos são
fagócitos profissionais e são responsáveis pela fagocitose de células tumorais
opsonizadas por anticorpos.
O reconhecimento e lise das células por células Natural Killer (NK), também
representa o braço da imunidade inata contra tumores.
Neste caso, células NK
reconhecem antígenos da célula tumoral através do receptor da célula NK;
este
reconhecimento é efetivo em células tumorais que deixam de expressar moléculas do
complexo principal de histocompatibilidade (MHC), um evento comum que caracteriza a
evasão da célula tumoral a elementos do sistema imune, sendo mais frequentes em
células metastáticas. Em células que apresentam MHC em níveis normais, a função de
células NK é inibida por engajamento dos receptores inibitórios de células NK (KIR,
killer inhibitory receptors). Como macrófagos, células NK também apresentam
receptores de Fc, reconhecendo assim células tumorais opsonizadas por anticorpos. A
lise celular dá-se por liberação de grânulos intracelulares das células NK, enriquecidos
em perforinas. A extrusão de perforinas das células NK e sua inserção na membrana
da célula tumoral está associada à morte da célula-alvo. Animais geneticamente
manipulados e nulizigotos para o gene da perforina são mais sensíveis a carcinógenos
químicos, como o metilcolantreno, desenvolvendo tumores mais freqüentemente que
animais selvagens, como mencionado acima. Esta abordagem experimental tem sido
utilizada como demonstração do processo de vigilância imunológica atuante nas fases
iniciais do processo de carcinogênese. Este processo poderia ser uma das pressões
para o fenômeno de imunosseleção (ou, im unoedição, como mais recentemente
proposto). Células NK
podem ser ativadas por citocinas como IL-2, geralmente
produzida por linfócitos T ativados. Esta estimulação pode ser feita ex vivo, a partir de
células do sangue periférico de pacientes, e então re-infundidas nos pacientes como
células LAK (lymphokine activated killer cells). Esta abordagem, popular no passado,
está dando lugar a uma abordagem semelhante, porém baseada em células T
citotóxicas, como avaliado em protocolo recentemente divulgado pelo mesmo grupo
que iniciou os estudos com células LAK 7.
Além da célula NK, atualmente há evidências experimentais indicando que
células NKT, quando ativadas por exemplo por interleucina 12, teriam potente ação
tumoricida independente do reconhecimento de MHC. Nos estudos experimentais, esta
abordagem foi bastante eficiente na lise de células metastáticas hipo-expressoras de
MHC de classe I.
Entre os efetores da imunidade adaptativa encontram-se os linfócitos B e
linfócitos T.
No momento, tem-se considerado como objetivo final da maioria das
imunizações contra o câncer a geração de linfócitos T antígeno- específicos. Neste
contexto, as células apresentadoras de antígenos (APC) ou células dendríticas ocupam
uma posição central. As células apresentadoras de antígeno podem capturar antígenos
tumorais, processá-los e apresentá-los em um contexto MHC I ou MHC II juntamente
com co-estimulação. Subpopulações de linfócitos CD4+ e CD8+ seriam então
estimulados e atuariam montando uma resposta efetora específica que culminaria na
geração dos linfócitos T citotóxicos que induziriam a morte das células tumor ais.
Diferentes etapas da montagem desta resposta podem ser feitas ex vivo, a partir de
material obtido de pacientes. Questiona-se então o porquê destas células não serem
capazes ou eficientes na montagem desta resposta no próprio paciente. A identificação
de elementos limitantes para a otimização desta resposta in vivo tem caracterizado os
diferentes níveis da resposta de evasão ao sistema imune que os tumores apresentam,
por seleção de clones progressivamente mais resistentes aos diferentes efetores de
citólise.
É importante comentar que muitas vezes o contexto de apresentação dos
antígenos processados pela células apresentadora de antígeno conduz antes à
tolerância imunológica do que à ativação de células T-específicas (Figura 2). A quebra
desta tolerância poderia ser alcançada modulando-se o microambiente
tecidual da
apresentação de antígenos. Matzinger tem proposto nos últimos anos, que a função do
sistema imune não é a de discriminar entre o próprio não-infeccioso e o não-próprio
infeccioso (non-infectious self vs. infectious non-self) ; mas sim, a de discriminar entre o
próprio não-perigoso e o não-próprio perigoso (non-dangerous self vs. dangerous nonself) 8. Daí, criou-se a expressão de sinais de perigo, que podem ser exemplificados
por citocinas pró-inflamatórias, como por exemplo TNF-α. Na presença destes sinais de
perigo, as células dendríticas apresentariam os antígenos processados juntamente com
moléculas co-estimulatórias, necessárias para a ativação de células T específicas; se
houver insuficiente co-estimulação, uma resposta tolerogênica pode ser gerada. A
complexidade aumenta ainda mais com a noção prevalente de que há diferentes tipos
de células dendríticas, e que a diferenciação destas células pode estar condicionada à
combinação de sinais presentes no microambiente do tumor, onde os antígenos seriam
capturados a princípio, na presença de estímulos adequados. O processo de
apresentação se dá no microambiente dos linfonodos drenantes. Não se sabe ainda o
impacto da possível presença de células metastáticas no microambiente da
apresentação de antígenos. Neste ambiente, geram-se então as células T específicas,
que atuariam então no microambiente do tumor. Mais recentemente, dados
experimentais mostraram que alguns tumores induzem a morte de células T infiltrantes,
por apresentação de moléculas como FasL, por exemplo. Ainda, há evidências que o
microambiente tumoral restringiria a função efetora de células T. Assim, as barreiras
para o desenvolvimento de imunoterapias efetivas não são somente a quebra de
tolerância, mas também a manipulação do microambiente tumoral que pode ser
refratário a células T activadas.
Linfócitos B participam da resposta imune (adaptativa) contra tumores
produzindo anticorpos específicos contra antígenos tumorais. Estes anticorpos se
ligariam a antígenos específicos nas células tumorais facilitando seu reconhecimento e
destruição pelas células NK ou fagocitose por macrófagos, ou ainda ativando a via do
complemento, levando à lise tumoral. A pesquisa de diferentes anticorpos presentes no
soro de pacientes com tumor tem sido útil na determinação de alguns dos antígenos
associados a tumor, e trouxe subsídios para o desenvolvimento de anticorpos
terapêuticos com aplicação clínica como será discutido abaixo.
Todos os mecanismos descritos acima possibilitam o reconhecimento e
destruição dos tumores, mas devemos considerar que os tumores são formados por
populações dinâmicas. Se de um lado o sistema imune representa uma pressão
seletiva negativa, a instabilidade genética das células tumorais propicia a deriva ou o
escape de subpopulações progressivamente resistentes aos efetores do sistema
imune. Assim, apesar da origem monoclonal de cerca de 95% dos tumores, ao
momento do diagnóstico, os tumores são formados por grupos heterogêneos de células
oriundas da célula inicialmente mutada. O tumor é assim constantemente “editado”
pelos mecanismos efetores do sistema imune. É intuitivo que o processo de
“imunoedição”
será
tão
maior
quanto
mais
antiga
a
lesão
neoplásica.
A
heterogeneidade do tumor se manifesta na expressão variável de antígenos e de
diferentes
características
do
fenótipo
transformado.
Ainda,
estas
populações
heterogêneas misturam -se com diferentes elementos do hospedeiro (células estromais,
células endoteliais e matriz extracelular), formando um verdadeiro organóide,
representado pelo microambiente tumoral. A matriz extracelular de tumores funciona
como um reservatório de citocinas e quimiocinas que podem atuar na modulação dos
efetores da resposta imune, neutralizando-os. Assim, há quem compare o sítio tumoral
a um sítio de imunoprivilégio, e de fato, alguns tumores expressam moléculas como
FasL, que induzem a morte de linfócitos que expressem Fas 9 .
Imunoterapia: da bancada ao leito
As noções discutidas acima refletem a complexidade do desenvolvimento de
abordagens imunoterápicas para o controle de doenças neoplásicas. De fato, o
entusiasmo pelas abordagens imunoterápicas em câncer vem oscilando desde a
clássica descrição da toxina de Cooley, ao final do século XIX. No momento, há menos
de uma dezena de formas de imunoterapia aprovadas para uso oncológico pelo FDA
(Food and Drug Administration), ao lado de inúmeros protocolos clínicos experimentais
em andamento.
Entre
as
abordagens
imunoterapêuticas
aprovadas
para
uso
clínico,
considerando-se aí o uso de citocinas, como modificadores biológicos da resposta a
tumores, incluem -se: (i) o uso do BCG, no carcinoma superficial de bexiga; (ii) uso de
citocinas como interleucina-2 (IL-2) e interferon-α; (iii) anticorpos monoclonais, como
RituximabTM e TrastuzumabTM.
Experiências clínicas, inclusive em nosso meio, com BCG são bastante
positivas. A instilação intra-vesical de BCG em pacientes com carcinomas superficial de
bexiga é indicada e está associada a geração de uma reação inflamatória em resposta
à presença da bactéria fixada; esta resposta parece associada a uma imunoterapia
não-específica, elicitada a princípio contra BCG, mas que apresenta-se com
especificidade cruzada contra as células tumorais. Alternativamente, a presença da
bactéria no microambiente do tumor poderia estar contribuindo para os sinais de
perigo, como postulado por Matzinger na montagem da resposta imune contra as
células tumorais.
IL-2 e IFN-α são citocinas preconizadas para o tratamento de formas avançadas
de carcinoma renal, tendo-se tornado tratamento padrão. Mais recentemente, a estas
citocinas têm -se associado quimioterápicos. Estas combinações parecem promissoras.
Dentre os tumores, freqüentemente citam-se os melanomas como os tumores
mais imunogênicos. Ainda, dada sua agressividade e refratariedade às formas mais
usuais de tratamento, os melanomas são freqüentes alvos para protocolos
imunoterápicos.
Diversas
abordagens
já
demonstraram
imunoterápicas
já
demonstraram regressão de metástases e desaparecimento de tumores, inclusive de
les ões do Sistema Nervoso Central. Porém, estes ensaios são de reprodução difícil, e
sua resposta apresenta grande variabilidade individual. Citocinas como IL-2 e IFN
foram aprovadas para uso clínico em formas avançadas de melanomas; porém, a
metanálise de di ferentes ensaios clínicos não mostrou claros benefícios, especialmente
quanto ao uso do IFN.
O uso do monoclonal Rituximab (específico para CD20) foi aprovado em 1997
para tratamento do linfoma folicular de células B (não-Hodgkin) de baixo grau. Seu uso
está indicado para os casos onde se observa recidiva após um primeiro tratamento
com quimioterapia. Ensaios clínicos experimentais estão avaliando a utilidade deste
anticorpo em outras formas de linfomas não-Hodgkin.
O monoclonal Trastuzumab (específico para HER2/neu, um receptor da família
do receptor de EGF) foi aprovado para uso clínico em pacientes com adenocarcinoma
de mama com amplificação de HER2. Este gene encontra-se em um amplicon, sendo
freqüentemente amplificado várias vezes em tumores HER2+ . A super-expressão do
produto deste gene está associada a resposta proliferativa descontrolada das células
tumorais, independente do seu status quanto a receptores de hormônios esteroídicos.
Estudos em fase de avaliação
Outros protocolos clínicos em andamento têm como alvo a expressão de
gangliosídios
em
tumores
como
melanomas.
Anticorpos
monoclonais
com
especificidade para GD2, gerados usando-se o conceito de rede idiotípica, têm sido
utilizados em protocolos experimentais. As perspectivas abertas por modificações de
anticorpos (por exemplo, humanização e mutações modificando sua afinidade)
começam a ser melhor avaliadas agora. O uso de anticorpos explora mais de um
mecanismo efetor de morte celular. Assim por exemplo, a função efetora via ativação
da região Fc pode mediar a citotoxicidade celular mediada pelo sistema complemento,
a opsonização da célula tumoral por anticorpos a transforma em alvo para
citotoxicidade mediada por células NK. Esta abordagem é promissora no tratamento de
tumores como os melanomas e neuroblastomas. Protocolos experimentais mais
recentes exploram a utilização de anticorpos bi-específicos, isto é com especificidade
para dois antígenos distintos. Estas moléculas têm sido criadas com o objetivo de se
estimular mais de um braço da resposta anti-tumoral simultaneamente. Explora-se aí a
possibilidade de se trazer um efetor do braço celular, de maneira independente do
reconhecimento de MHC, para a montagem da resposta anti-tumoral.
Os anticorpos poderiam ser também usados para direcionamento de drogas e/ou
radioisótopos. De fato, estes últimos têm sido bastante usados no tratamento de
leucemias e linfomas, usando-se anticorpos contra marcadores específicos de
linhagem. A biodistribuição das moléculas de anticorpo não é feita de maneira
homogênea nos tumores sólidos, o que tem sido justificado, pelo menos em parte pela
hipertensão intersticial da maioria dos tumores. Mais recentemente, verificou-se que o
inibidor de tirosina-quinase associada a bcr-abl e ao receptor de PDGF (STI571,
Gleevec) atua em tumores sólidos diminuindo esta pressão. Desta observação devem
sair abordagens combinadas reavaliando-se o uso de anticorpos para o tratamento de
tumores sólidos.
Propostas atuais de vacinação em cânceres
O desenvolvimento dos conhecimentos na área da Imunologia bem como a
crescente capacidade do pesquisador em modificar elementos da resposta imune ex
vivo, têm permitido o desenho de novas estratégias de modulação da resposta imune
com resultados bastante promissores em modelos experimentais. O desafio dos
próximos anos será o de traduzir estes avanços para a prática clínica, trazendo
benefícios mensuráveis para os pacientes.
Estratégias de vacinação podem ser: (i) profiláticas; (ii) terapêuticas. A
vacinação profilática é a forma mais conhecida e convencionalmente indicada para
controle de doenças infecto-contagiosas; gera uma resposta que inclui a produção de
anticorpos neutralizantes contra antígenos conhecidos. Frequentemente, o organismo
não este exposto ao antígeno vacinante previamente. Sua aplicação em tumores
recairá
especificamente
no
grupo
de
indivíduos
que
apresentem
risco
de
desenvolvimento de tumores associados a vírus, como vírus da hepatite B e C e
papilomavírus humano. Vacinas geradas com partículas virais, modificadas ou não, são
alvo de estudos para controle destes tipos de cânceres, que atingem proporções
endêmicas em países como o Brasil e China (carcinomas de cólo uterino e
hepatocarcinoma, respectivamente).
As vacinas terapêuticas encontram aplicação mais restrita aos cânceres; a
resposta desejada é eminentemente centrada na resposta celular. Antígenos
relevantes para a montagem da resposta podem não ser conhecidos. Dadas as
características da doença, o sistema imune do paciente já foi exposto ao antígeno
vacinal, e eventualmente encontra-se tolerizado em relação a este antígeno. Com base
nesta premissa, muitas abordagens de vacinação terapêutica visam a concomitante
quebra de tolerância contra o antígeno (ou mistura de antígenos) usado(s) no processo
de vacinação. Quebra de tolerância foi obtida em sistemas experimentais por exemplo,
(1) aumentando-se a atividade de células apresentadoras de antígeno (APC),
diferenciadas ex vivo e reinfundidas no hospedeiro; (2) aumentando-se o sinal dado
pelo receptor de células T ou aumentando-se a co-estimulação, dependente de B7-1 e
B7-2; (3) bloqueando-se pontos de checagem como o dependente de CTLA-4; (4)
infundindo-se células T não-tolerantes. Células tumorais poderiam ser modificadas de
maneira a se comportar como células apresentadoras de antígeno indutoras de uma
resposta ativadora. Esta idéia é a base de uma série de propostas de terapias
baseadas em transferência gênica em andamento em diferentes centros. (Figura 3).
Serão discutidas abaixo algumas formas de quebra de tolerância que tem sido
utilizadas em protocolos experimentais.
As vacinas terapêuticas podem ser baseadas em: (1) células tumorais; (2)
antígenos tumor -específicos ou associados a tumor. As vacinas baseadas em células
podem ser do próprio paciente (vacina autóloga) ou alogenéica. Quando usadas, os
antígenos tumorais não são necessariamente conhecidos; são vacinas polivalentes,
isto é contra diferentes antígenos; mas, ao mesmo tempo podem apresentar uma série
de antígenos considerados “irrelevantes” para a resposta des ejada, bem como
poderiam estar desencadeando uma resposta imune a outros antígenos “próprios”.
Apresenta limitações quanto ao potencial de manipulação do antígeno para
estimulação máxima; contudo permitiria a manipulação genética que visasse aumentar
a co-estimulação direta ou indiretamente. As vacinas baseadas em antígenos definidos
depreendem o conhecimento de antígenos relevantes que possam ser de fato
utilizados no processo vacinal; e que uma vez processados sejam apresentados de
maneira a gerar a resposta desejada. Esta informação nem sempre é conhecida, uma
vez que depende da restrição de apresentação pelo MHC do paciente. Estas vacinas
tendem a ser monovalentes; a mistura de alguns antígenos tem sido preconizada,
gerando-se vacinas oligovalentes. A habilidade de se definir completamente o antígeno
vacinal é acompanhada da possibilidade de se monitorar laboratorialmente a resposta
montada, o que permitiria estabelecer grupos onde se definissem mais precisamente
quando a abordagem vacinal estaria ou não indicada. Ainda, uma vez que se
conhecem os antígenos vacinais, o potencial para manipulação deste antígeno é
bastante grande, o que aumenta sua versatilidade.
Diferentes tipos de vacinas têm sido usadas conforme se pode depreender do
discutido no parágrafo acima. As vacinas celulares, atenuadas por radiação ou por antiproliferativos como mitomicina C são altamente imunogênicas, porém apresentam
dificuldades para sua geração, que necessitam de ambientes bio-limpos, atendendo às
normas vigentes de biossegurança. Estas vacinas podem ser administradas como
células viáveis, corpos apoptóticos ou lisados celulares. A comparação sistemática da
forma de adminstração ainda não foi feita de maneira a se reconhecer quais as reais
vantagens de uma forma sob outra. De fato, aí pode residir o equilíbrio entre
imunização e tolerização. Peptídeos, derivados dos antígenos tumor-específicos ou
tumor-associados, representam imunógenos de utilização segura e de fácil produção;
contudo apresentam potência relativamente baixa e são haplótipo -específicos.
Proteínas recombinantes, administradas na presença de adjuvantes como as emulsões
(MF59), saponinas (por exemplo, QS-21), produtos bacterianos (por exemplo, Detox),
geralmente deram boa resposta humoral, porém fraca resposta celular. A abordagem é
considerada moderadamente simples, e pode ser menos restrita a haplótipos que o uso
de peptídeos. O antígeno pode ser administrado numa forma não transcrita ou não
traduzida, como molécula de DNA recombinante ou como vírus recombinant e (RNAvírus ou DNA-vírus, tendo se preferido os DNA-vírus mais recentemente). As células
modificadas pelo gene transferido de diversas maneiras poderiam estar processando e
apresentando peptídeos derivados da proteína codificada no contexto de seu MHC,
gerando assim um resposta contra aquele antígeno, se sinais co-estimulatórios ou
sinais de perigo estiverem presentes. Estas abordagens são promissoras, mas ainda
estão em fase de estudo pré-clínico.
A manipulação de vírus como vetores de transferência gênica, bastante
explorada na área de terapia gênica experimental, tem sido amplamente utilizada em
protocolos experimentais visando a construção de vacinas terapêuticas eficientes
contra os cânceres. De fato, até meados de 2001 cerca de 8000 pacientes estavam
matriculados em protocolos clínicos usando-se vírus recombinantes com fins
terapêuticos. Destes, mais da metade encontravam -se em protocolos que visavam
modular a montagem da resposta imune por: (1) transferência de genes de citocinas
ou de moléculas co-estimulatórias (B7-1, B7-2, Figura 3), genes da família de TNF-α
para células tumorais; (2) transferência de genes de MHC I, frequentemente
hipoexpressos em tumores e associados à resposta de evasão das células tumorais ;
(3) transferência de genes de suicídio como a timidina-quinase de HSV, seguida de
tratamento com gancyclovir. Este tratamento está associado a morte celular intensa
seguida de resposta inflamatória (sinais de perigo), que frequentemente modulam
positivamente a resposta imune; (4) protocolos combinados (revisto em 10).
A hipoexpressão de moléculas do complexo principal de histocompatibilidade é
uma característica frequente em tumores humanos. O tratamento de células com IFN-χ
pode
normalizar
a
expressão
destas
moléculas,
bem
como
normalizar
o
processamento de antígenos pela célula tumoral, caso a via de transdução de sinal
desta citocina esteja intacta. Um dos autores (DCPS) tem conduzido um protocolo
clínico para melanomas em estádio III e IV que se baseia em vacinas celulares
autólogas, expandidas ex vivo e tratadas com IFN-χ; e, então re-infundidas, após
atenuação com mitomicina-C. GM-CSF (o fator estimulador de colônias de granulócitos
e macrófagos) também é utilizado na confecção das últimas doses da vacina.
Tratamento de vacinas celulares com IFN ou a modificação das células com genes de
citocinas, MHC ou moléculas co-estimulatórias visam otimizar o processo de
apresentação do antígeno pela célula tumoral.
Na última década ficou claro o papel central de células dendríticas no processo
de montagem da resposta imune. Precursores de células dendríticas são encontradas
na medula óssea e no sangue periférico. Diferentes protocolos de expansão ex vivo de
populações de células com funções de apresentadoras de antígenos têm sido definidos
na literatura. A perspectiva é de que se possa, por exemplo, de monócitos circulantes
obtidos por aférese expandir-se uma população que seria então diferenciada em célula
dendrítica. Uma vez obtida, estas células seriam pulsadas com os antígenos tumorais
(na forma de lisado ou corpúsculos apoptóticos ou peptídeos ou fragmentos de
proteínas ou mesmo fundidas com as células tumorais, como esquematizado na Figura
4) ou então modificadas geneticamente com genes destes antígenos associados a
tumor; e, então reinfundidas no paciente. Protocolos experimentais usando células
dendríticas mostram res ultados bastante promissores em diferentes centros de
pesquisa e tratamento de pacientes com câncer.
Monitoramento de resposta à vacina
O desenvolvimento das diferentes estratégias terapêuticas citadas acima, ainda
em fase experimental, levantam questões sobre como se deve proceder ao
monitoramento do processo de vacinação. Esta monitoração nos permitirá definir
melhor as diferenças entre os grupos respondedores e não-respondedores, o que
permitirá o uso racional desta forma terapêutica. Atualmente, não há um único teste
que possa ser utilizado como preditor da resposta clínica, bem como não há ainda
consenso sobre os possíveis indicadores de resposta 11.
Assim, por exemplo, para vacinas usando-se gangliosídios, a avaliação de
produção de anticorpos parece eficiente. Contudo, no caso, de vacinas usando-se
peptídeos, é necessário medir-se a resposta de linfócitos T. Entre os vários ensaios
utilizados para monitorar-se respostas específicas de linfócitos CD8+ , ensaios diretos
incluiriam o uso de tetrâmeros (complexo tetram érico de formas solúveis do complexo
MHC I carregados com peptídeo específico) para identificação de células T citotóxicas
específicas para o peptídeo usado na imunização e a avaliação do perfil de citocinas
expressas em linfócitos periféricos após imunização. O uso de tetrâmeros parece ser
promissor, porém a experiência com este tipo de abordagem ainda é pequena nos
diferentes centros de pesquisa e tratamento; pelas características do ensaio, não há
uma avaliação da funcionalidade da célula T frente a uma eventual estimulação. De
maneira complementar, o estudo do perfil de citocinas ainda nos permite uma avaliação
global do perfil das citocinas, não permitindo avaliar a especificidade das células T não
responsivas a um determinado antígeno. A técnica de ELISPOT (enzyme-linked
immunospot) foi também desenvolvida nos últimos anos e poderá contribuir de maneira
positiva para identificação do perfil de resposta de células CD4+ e células CD8+, por
exemplo.
Como o objetivo final do processo de imunização é a indução de uma resposta
efetiva de linfócitos T contra o tumor, a determinação deste fenômeno deveria ser feita
por biópsias do tumor, antes e após o processo de imunização com avaliação do
infiltrado de linfócitos T e outras células que compõe a resposta infl amatória. Embora
esta abordagem não seja possível sempre, parece-nos importante que nos protocolos
experimentais, que nos levarão à definição de grupos respondedores, procure-se
abordar o tumor por meio de biópsias sempre que possível e eticamente aceito. De
maneira ideal,
o monitoramento das respostas dependentes de células T deveria
incluir: (1) variações no número de células antígeno-específicas; (2) avaliação do seu
estado funcional; (3) avaliação de suas propriedades funcionais. Protocolos
experimentais como reações em cadeia de polimerase (PCR) a partir de cDNA obtido
do RNA purificado de linfócitos infiltrantes de tumor tem sido usados para se definir o
perfil funcional das células T infiltrantes em tumores sólidos. Cabe ressaltar que estes
protocolos são ainda experimentais.
Como a retirada de amostras de tumores não é possível em muitos pacientes,
uma alternativa, ainda não consensual, para avaliar-se a eficiência da imunização in
vivo tem sido o desenvolvimento da reação de hipersensibilidade tardia (DTH). O
antígeno tumoral é administrado por via intradérmica; no intervalo de 24 a 72 horas, a
reação inflamatória local é medida pelo diâmetro da enduração. Reações positivas são
aquelas cujo diâmetro da induração é de pelo menos 5 mm. A reação de
hipersensibilidade tardia é determinada por uma resposta T específica, dependente de
linfócitos T CD4+. Esta abordagem tem sido utilizada em protocolos de vacinas
celulares, podendo incluir a biópsia da lesão para confirmação da natureza do infiltrado
inflamatório.
Imunologia tumoral- um novo paradigma para investigação clínica
Estudos da área de Oncologia Básica mostraram de maneira bastante clara que
tumores são heterogêneos, evidências experimentais de estudos sobre Imunologia de
tumores mostraram também claramente a participação de seus elementos efetores na
contenção do crescimento de tumores. Esta contenção não atuaria necessariamente
como um processo de vigilância, mas sim como progressiva edição (ou seleção
negativa). Com isto, ao longo do tempo, os tumores seriam editados, transformando-se
progressivamente em refratários à ação de elementos do sistema imune. Este conceito,
referido
como
imunoedição,
foi
elegantemente
demonstrado
em
animais
de
experimentação. Células tumorais implantadas em animais normais crescem como
tumores; se estes tumores são ressecados e implantados em animais normais voltam a
crescer como tumores da mesma forma que as células parentais; se, no entanto, as
células forem implantadas em animais imunodeficientes, a população tumoral contém
células passíveis de rejeição em animais normais no segundo implante. A frequência
de células passíveis de rejeição numa população de células tumorais depende então
da interação tumor-hospedeiro
12
. Como medir a extensão da imunoedição? Este
fenômeno terá implicações no processo vacinal? O uso de vacinas baseadas em
peptídeos específicos induz imunoedição? Vacinas contra múltiplos antígenos são mais
eficientes? Se sim, qual o melhor combinação de antígenos a ser utilizada para gerarse uma vacina contra tumores? Existe uma ordem neste processo? Quais adjuvantes
usar: adjuvantes não celulares, células dendríticas? Como monitorar a resposta
clínica? Respostas a estas perguntas precisam ser encontradas antes de se preconizar
o uso de imunoterapias em tumores, que aparentemente deveriam ser usadas em
estadios muito mais precoces do que o que se tem feito atualmente, objetivando-se um
maior sucesso clínico.
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IFNgamma and lymphocytes prevent primary tumour development and shape tumour immunogenicity.
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Box : Resposta clínica a protocolo de imunoterapia ativa em pacientes com
melanoma maligno
O Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer, A.C. Camargo, em São
Paulo, iniciou um protocolo clínico, em abril de 1998, com duração prevista de cinco
anos. Este protocolo visa avaliar o benefício de uma proposta de imunoterapia
específica, utilizando células tumorais autólogas para pacientes com melanoma
cutâneo metastático estádios III e IV. Relatam-se resultados parciais, obtidos até junho
de 2002 em relação à resposta clínica deste tipo de terapia em 39 pacientes com
melanoma estádio IV.
Destes 39 pacientes vacinados analisados, 10 morreram durante o tratamento, 4
saíram do protocolo e 25 pacientes completaram o tratamento. Destes, 32%
responderam completa ou parcialmente. As curvas de probabilidade de sobrevida dos
respondedores e não-respondedores, quando comparadas entre si, mostraram uma
diferença estatisticamente significante (mediana do tempo de sobrevida dos
respondedores = 23,26 meses; e, dos não-respondedores = 6,74; p = 0,0064).
Abaixo está relatado o caso clínico de uma paciente que apresentou resposta
completa ao tratamento.
Paciente MMOB, feminino, 65 anos. Realizada ressecção, em maio de 1995, de
um melanoma cutâneo espesso e ulcerado de tronco com Breslow de 11,5mm e nível
de invasão V de Clark. Em fevereiro de 1999 apresentou 4 metástases de tecido celular
subcutâneo com tamanhos entre 2,0 e 3,5cm e uma metástase pulmonar esquerda de
3,5cm (figura1a). As metástases de subcutâneo foram ressecadas e utilizadas para a
realização da vacina. Recebeu as 6 doses (20x106 células por dose) propostas do
tratamento. As leituras da reação cutânea de hipersensibilidade tardia foram positivas
(figura1b). Em julho de 1999, 1 mês após o término da vacinação, a tomografia de tórax
mostrou diminuição de 73% do tamanho da metástase. Importante ressaltar que
Também não houve o aparecimento de novas metástases (figura1c). Em julho de
2000, 12 meses após o término do tratamento, houve regressão completa da lesão
pulmonar (figura1d).
Figura 1a
Figura 1b
Figura1c
Figura 1d
A paciente evoluiu sem doença clínica e radiológica durante 28 meses. Em
outubro de 2001 foi detectado um nódulo de subcutâneo, peri-umbilical, de 1 cm e que
foi ressecado com intenção de revacinação. Retornou ao hospital em dezembro do
mesmo ano com queixa de dor em coluna torácica. A investigação radiológica mostrou
metástases ósseas. Apresentou sangramento urinário vesical intenso, durante o
período de internação, evoluindo com choque hipovolêmico. Foi tratada na unidade de
terapia intensiva onde evoluiu com infecção pulmonar e óbito em 06/02/2002.
Comentários:
Entre os obstáculos relatados na literatura e aqueles observados durante o
desenvolviment o deste protocolo incluem-se:
a. defeitos generalizados na sinalização das células T podem estar
presentes em pacientes com câncer avançado, incluindo o melanoma
b. possibilidade de que a imunização não produza uma resposta imune de
magnitude suficiente para produzir regressão tumoral
c. heterogeneidade de expressão antigênica tumoral e a possibilidade de
que uma imunoterapia bem sucedida, na maioria dos pacientes, irá
requerer imunização contra múltiplos antígenos
d. diversos mecanismos de escape tumoral à vigilância imunológica
e. dificuldade de se eleger, previamente à indicação, o melhor grupo de
pacientes que poderia se beneficiar da imunoterapia específica
f. o problema da seleção imunológica no qual estariam envolvidas 3 fases:
eliminação, na qual ocorreria uma vigilância imunológica efetiva;
equilíbrio, processo no qual ocorreria a seleção das variantes tumorais
sobreviventes à fase de eliminação; escape, onde finalmente haveria o
aparecimento e expansão de massas tumorais originárias destas
variantes e que se tornariam clinicamente aparentes (o que poderia ter
ocorrido com o caso clínico relatado)
Legendas das Figuras
Figura 1. Acúmulo de gangliosídios GD3 e derivados ao longo da progressão
tumoral de melanomas. Gangliosídios são exemplos de antígenos-associados a
tumor, frequentemente observados em tumores derivados da crista neural, como
melanomas, por exemplo. A avaliação da expressão dos gangliosídios em melanócitos
normais, melanócitos hiperplásicos (nevo maduro), displásicos e em melanomas, quer
sejam com predomínio de crescimento radial (RGP), vertical (VGP) ou em metástases
evidencia a heterogeneidade da expressão destes antígenos ao longo da progressão
tumoral de melanomas, com progressivo acúmulo em lesões de maior agressividade.
Estes achados têm servido como base para utilização de anticorpos contra estes
gangliosídios, em protocolos experimentais para tentativa de controle da doença
metastática, e ilustra o perfil de expressão dos antígenos associados à progressão
tumoral. Embora ainda não se conheçam as funções desempenhadas pelos
gangliosídios GD3, 9-O-acetil-GD3 e GD2, estas moléculas parecem conferir uma
vantagem seletiva para o desenvolvimento das metástases de melanomas.
Figura 2. Uma visão simplificada do processo inicial da montagem de uma
resposta celular a tumores. Células cancerosas e células infectadas por vírus
expressam antígenos que podem ser capturados por células apresentadoras de
antígeno (por exemplo, células dendríticas) que processam estes antígenos
apresentando-os na forma de peptídeos no contexto de moléculas do complexo
principal de histocompatibilidade (MHC classe I e II) para linfócitos T. O resultado desta
apresentação pode ser quer a ativação ou a tolerização de células T antígenoespecíficas. Este processo parece depender de variáveis como densidade de
moléculas apresentadoras de antígeno e contexto da apresentação, sendo modulada
por moléculas co-estimulatórias, como membros da família B7 e citocinas, como IL -12.
Estes sinais co-estimulatórios apresentam-se como parte da resposta aos sinais de
perigo que definem o contexto da apresentação do antígeno. Células tumorais são
ineficientes apresentadoras de antígeno, que podem induzir uma resposta de tolerância
a antígenos específicos.
Figura 3. Alvos para quebra da tolerância contra tumores. Diversos protocolos
experimentais visam aumentar a eficiência da apresentação de antígenos,
transformando as células tumorais em células apresentadoras de antígeno. As
tentativas são feitas por meio de estratégias que visam aumentar a expressão de
moléculas de MHC nas células tumorais (tratamento com interferon-χ ou até mesmo
transferência gênica), aumentando a eficiência do sinal 1; modificando as células
tumorais com o objetivo de modular positivamente os sinais 2 estimulatórios, induzindo
a expressão de moléculas como B7-1 e B7-2; ou inibindo o sinal inibitório de CTLA-4.
Ainda, transferência de genes de citocinas tem sido postuladas como elementos úteis
para a ativação eficiente de clones T citotóxicos.
Figura 4 . Propostas de utilização de células dendríticas em protocolos
experimentais de imunização. Diversos protocolos estão em fase de avaliação
usando-se células dendríticas manipuladas ex vivo e reinfundidas em pacientes com
diferentes tipos de câncer. Estes protocolos usam células dendríticas como adjuvante
natural em processos de imunização usando células tumorais lisadas (ou na forma de
corpos apoptóticos), antígenos recombinantes não processados ou peptídeos já
prontos para sua apresentação. Alternativamente, a célula dendrítica pode ser alvo de
manipulações como transferência de genes de antígenos tumor-específicos ou
associados a tumor, na forma de plasmídios ou como integrantes de vírus
recombinantes. Os produtos dos genes seriam então transcritos e traduzidos,
processados e finalmente apresentados pela célula dendrítica modificada. Ainda,
outros protocolos baseiam-se na fusão de células tumorais ou exossomos destas
células (vesículas liberadas a partir de células tumorais) com as células dendríticas.