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Revista
Hospital São Vicente de Paulo
Médica
Ciências da saúde
ARTIGOS ORIGINAIS
Incidência de acidentes ofídicos registrados na região fisiográfica do
Planalto Médio do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil
Nível de informação sobre a pré-eclâmpsia das gestantes atendidas
nos centros de assistência integral à saúde de Passo Fundo
Interações medicamentosas com fitoterápicos: conhecimento popular
e científico
Obesidade gestacional e suas repercussões na saúde materno-infantil
Avaliação da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de
revascularização do miocárdio com e sem circulação extracorpórea:
resultados preliminares
ARTIGOS DE REVISÃO
Asma na infância
Importância da descontaminação das mucosas da cavidade oral nos
pacientes hospitalizados: Revisão de Literatura
RELATOS DE CASOS
Aneurisma de artéria carótida interna: Tratamento cirúrgico
Doenças bolhosas agudas da pele: Síndrome de Stevens Johnson &
Necrólise epidérmica tóxica: Comparação entre dois casos clínicos
Cisto de Baker gigante bilateral: relato de caso
Histoplasmose de próstata: relato de um caso e discussão
Carcinoma de pequenas células da próstata: relato de caso
Passo Fundo – RS
Ano XVII – Nº 38
Dezembro / 2013
ISSN 0103 - 4162
Revista
EDITORIAL
Médica
Ciências da saúde
Hospital São Vicente de Paulo
ISSN 0103 - 4162
As publicações médicas de Passo Fundo.
Em setembro de 1960, há 53 anos, surgiu a primeira publicação médica de Passo Fundo com a nome de
Anais de Medicina e Cirurgia, chancelado pela Sociedade Pró-Universidade de Passo Fundo e tendo como
Diretor o Dr. Paulo Loureiro Azambuja.
Nesta revista, o Dr. Paulo Azambuja, conseguiu reunir como autores conhecidos médicos de Passo
Fundo e região: Drs. Antônio Albuquerque, Aldo Conte (Sarandi), Ary Tasca (Ronda Alta), João Carlos Oliveira,
Antônio Loureiro Kruel, Carlos Alberto Benicá (Serafina Corrêa), Tobias Wainstein, Carlos Alberto Fialho
(Marau), Alberto Lago, Maria Francisca Teixeira, Manoel Lacerda, Odaglas Salgado, Valny Giacomelli, Hélio dos
Santos Ferreira e Luiz Phillipe Cunha.
Em 1970 inicia a funcionar Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo. A publicação inicial
precedeu por uma década esta Faculdade demonstrando que a efervescência cien+fica já apontava para a
concre!zação desta escola médica.
Os ar!gos eram bem variados e interessantes dando uma ideia das dificuldades e preocupações
médicas há meio século atrás. Nesta edição é possível ver as influências da literatura médica da época na qual
aparecem muitas citações da língua francesa mas já predominavam ar!gos da literatura inglesa, que é a mais
usada nos nossos dias.
Em janeiro de 1986 foi lançada a RUA, Revista da Unimed Planalto Médio e Amrigs de Passo Fundo que
teve como fundador o Dr. Luiz Fragomeni e como componentes da editoria cien+fica os Drs. Luis Sérgio
Fragomeni, Paulo Cera* Azambuja e Gilberto Tubino da Silva. No editorial deste número o Dr. Renato Tadeu
dos Santos faz um veemente alerta ao exagero do consumismo, agressão ambiental e, enfa!zando, a
importância com o cuidado ao ser humano.
Em 1989 é lançada a revista Anais de Medicina e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade
de Passo Fundo e tendo como comitê cien+fico novamente os Drs. Luis Sérgio Fragomeni e Paulo C. Azambuja e
mais o Dr. Jorge Salton. Tinha uma assessoria de alto gabarito com as Professoras Tânia Rosing, Telisa Furlane% o
Graeff e Zelir Lago Busato. Todas as professoras da Universidade de Passo Fundo. Todas estas três publicações
citadas !veram sua circulação suspendida após períodos variáveis
Neste mesmo ano de 1989 surgiu a Revista Médica do Hospital São Vicente de Paulo, que foi a que mais
tempo esteve em circulação tendo como o primeiro conselho editorial os Drs. Claudio Albano Seibert,
Diógenes Luiz Bassegio e Osvandré Luiz Lech.
Nesta revista publicaram-se ar!gos de todas as áreas como Nutrição, Fonoaudiologia, Enfermagem,
Farmácia além dos ar!gos relacionados a Medicina. Esta caracterís!ca de mul!disciplinar a!ngia plenamente
os obje!vos de uma publicação biomédica.
Lendo o Editorial do Dr. César Pires em janeiro 2003 Ano XV, No 32, portanto há 10 anos, percebe-se que
os obje!vos de uma publicação médica não mudam. Ele diz: “A verdadeira vocação de uma revista na área de
saúde..... é permi!r a publicação dos estudos e experiências de seus autores, que desejam exibir, compar!lhar
informações, dúvidas, contradições e observações pessoais com a sua comunidade”.
Neste momento por es+mulo do Professor Dr. Rudah Jorge, Diretor Médico do Hospital São Vicente e
com o incondicional apoio do Professor Dr. Norberto Toazza Duda que, voluntariamente, assumiu a tarefa da
organização para si, está sendo relançada a Revista Médica do Hospital São Vicente de Paulo: Ciências da
Saúde.
Com o apoio do Comissão de Pesquisas e Pós Graduação (CPPG) e organização da gerente, Dra. Rejane
Eliete Luz Pedro, pretende-se lançar uma revista remoçada, oficialmente mul!disciplinar, em Português e
Inglês e na forma de papel e digital.
Os cerca de 250 estudos realizados nos úl!mos cinco anos no HSVP; dissertações de mestrado, teses de
doutorado, trabalhos de conclusão de cursos e outras pesquisas terão mais um lugar para serem publicados.
Desta forma, aproveitem esta edição de relançamento, enviem suas sugestões e crí!cas e,
principalmente, ar!gos para serem examinados pelo conselho editorial e publicado.
Vida longa a Revista Médica: Ciências da Saúde do HSVP.
Boa leitura .
Hugo Roberto Kurtz Lisboa, MD, PhD
Coordenador do CPPG
Diretoria HSVP
Presidente
Décio Ramos de Lima
Vice-Presidente
José Miguel Rodrigues da Silva
Diretor Médico
Dr. Rudah Jorge
Vice-Diretor Médico
Dr. Júlio César Stobbe
Administrador
Bel. Ilário Jandir De David
Chefe de Enfermagem
Ir. Carmelina Pellegrini
Revista
Médica
Ciências da saúde
HospitalSão Vicente de Paulo
Equipe editorial
Editor
Dr. Alexandre Pereira Tognon
Coordenador do CPPG
Dr. Hugo Roberto Kurtz Lisboa
Gerente de Projetos do CPPG
Dra. Rejane Eliete Luz Pedro
Conselho Científico
Dr. Antônio Lourenço Severo
Dra. Karen Oppermann Lisboa
Dr. Luiz Eduardo Schardong Spalding
Dr. Norberto Toazza Duda
Dr. Paulo Roberto Reichert
Dr. Ronaldo André Poerschke
Colaboradores
Dr. Ferdinando De Conto
Dileta Cecchetti
Tradução
Bianca Portella
Editoração eletrônica
- Comunicação Social HSVP
Correspondências
REVISTA MÉDICA: Ciências da Saúde - HSVP
Hospital são Vicente de Paulo
www.hsvp.com.br/revista
Rua Teixeira Soares, 808
CEP: 99010.080 | Passo Fundo/RS
E-mail: [email protected]
Telefone: 55 xx (54) 3316.4095
ISSN 0103 - 4162 | Ano XVII | Volume 38 | Dezembro 2013
Sumário
ARTIGO ORIGINAIS
09 Incidência de acidentes o! dicos registrados na região fisiográfica do Planalto Médio do Estado do Rio Grande do Sul,
Brasil
Jacquelinne Andrade de Lara, Simone de Fá!ma Nunes, Glória Jancowski Boff.
15 Nível de informação sobre a pré-eclâmpsia das gestantes atendidas nos centros de assistência integral à saúde de
Passo Fundo
Viviane Rech, Caroline Kirinus, Rochele de Vargas Pinheiro.
20 Interações medicamentosas com fitoterápicos: conhecimento popular e cien#fico
Angela M. Piva, Solange M. Dieterich.
25 Obesidade gestacional e suas repercussões na saúde materno-infan$l
Graziela De Carli, Pamela da Luz, Ericka Margelis González, Ana Cris!na Soares de Azevedo.
31 Avaliação da função pulmonar em pacientes subme$dos à cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem
circulação extracorpórea: resultados preliminares
Bárbara Timm, Simone Regina Posser, Camila Pereira Leguisamo, Chris!ano da Silveira Barcellos.
ARTIGOS DE REVISÃO
38 Asma na Infância
Luísa E. Dariz, Viviane Rech.
45 Importância da descontaminação das mucosas da cavidade oral nos pacientes hospitalizados. Revisão de Literatura
Guilherme M Zana# a, Saulo C dos Santos, Andrea Pre# o, Roger Costa, Marcos E Bi# encourt.
RELATOS DE CASOS
49 Aneurisma de Artéria Caró$da Interna: Tratamento Cirúrgico
Clebes Fagundes, Deivid C. Colombelli, Hugo M. Cunha,
Angelo R. Pasco!ni, Ligia C. Pereira, João B. J. Ben, Eder N. Colombelli.
54 Doenças Bolhosas Agudas da Pele: Síndrome de Stevens Johnson & Necrólise Epidérmica Tóxica:
Comparação entre dois casos clínicos
Anelise M. Cappelari, Kelli T. Sartori, Raquel Giacomini.
58 Cisto de Baker gigante bilateral: relato de caso
Antônio L. Severo, Leandro de F. Spinelli, Marcelo Lemos, André Kuhn, Osvandré L. C. Lech, Paulo F. Piluski.
62 Histoplasmose de próstata: relato de um caso e discussão
Mário Franciosi, Rubens Rodrigues, Júlio César Foia# o, Jaber Nashat de Souza Saleh,
Junior Atolini, Nédio Annes, Rafael Agos!ni
66 Carcinoma de pequenas células da próstata: relato de caso
Rudinei D. M. Linck, Alvaro V. S. Machado, Giovana Z. Vaccaro.
71 NORMAS DE PUBLICAÇÃO
Ar!go Original
Incidência de Acidentes O, dicos Registrados na Região Fisiográfica
do Planalto Médio do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil
INCIDENCE OF OPHIDIAN ACCIDENTS REGISTERED IN THE PHYSIOGRAPHIC REGION
OF THE HIGHLANDS OF THE STATE OF RIO GRANDE DO SUL, BRAZIL.
RESUMO
Na região do Planalto Médio do Estado do Rio Grande do Sul, os acidentes
o, dicos são um problema de saúde pública, pouco conhecido. Por este mo!vo,
foi realizado um estudo sobre os acidentes o, dicos ocorridos nesta região, que
abrange um total de 65 municípios, e foram analisados 527 acidentes que
acometeram indivíduos no período de 1999 a 2003. As caracterís!cas mais
comuns encontradas foram: pacientes com idade variando entre 20 - 49 anos e
do sexo masculino (71,2%); as serpentes que mais causaram acidente foram as
do gênero Bothrops (70,8%), Crotalus (0,8%) e Micrurus (0,2%); quanto à
evolução do paciente a cura foi comprovada em 63,8% (n=508) e o óbito
ocorreu em apenas um paciente, representando 0,2% do total dos acidentes;
quanto ao !po de envenenamento, 43,3% foram considerados como leve,
22,8% como moderado e 14,2% foram considerados como graves. Conclui-se
que o maior número de acidentes ocorreu com indivíduos do sexo masculino,
em idade produ!va, sendo, causado por serpente do gênero Bothrops nos
meses com temperatura mais elevada.
Unitermos:
Acidente o, dico, serpentes, o, dios.
Jacquelinne Andrade de Lara¹
Simone de Fá!ma Nunes¹
Glória Jancowski Boff²
Ins!tuto de Ciências Biológicas da
Universidade de Passo Fundo (RS)¹
Centro de Informações Toxicológicas
do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS)²
Correspondências:
Simone de Fá!ma Nunes
Passo Fundo, RS, Brasil
E-mail: [email protected]
ABSTRACT
Ophidian accidents are an unfamiliar public health issue, in the region of the
Highlands of the State of Rio Grande do Sul. Hence, a study was carried out on
the ophidian accidents occurred in this region, which covers a total of 65 ci!es.
Five hundred and twenty seven accidents that affected individuals from 1999 to
2003 were analyzed. The most common characteris!cs found were the
following: male pa!ents aged from 20 - 49 years old (71.2%); the snakes that
caused more accidents belonged to the genres Bothrops (70.8%), Crotalus
(0.8%), and Micrurus (0.2%). Regarding the evolu!on of the pa!ent, healing
was confirmed in 63.8% (n=508) of the cases, and death occurred in just 0.2% of
the total accidents. As for the type of poisoning, 43.3% were considered light,
22.8% moderate, and 14.2% severe. It was concluded that most accidents
occurred with male individuals in working age, and were caused by snakes of
the genre Bothrops in months of high temperature.
Keywords:
Ophidian accidents, snakes, ophidian.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
09
Incidência de Acidentes Ofídicos Registrados na Região Fisiográfica do Planalto Médio do Estado do Rio Grande do Sul
A região do Planalto Médio está localizada ao
norte do Estado do Rio Grande do Sul, composta por
65 municípios, sendo que, apesar do grande desmatamento que vem sofrendo ao longo dos anos,
apresenta uma grande diversidade de o, dios¹. Possui
uma população total de 812.554 habitantes (IBGE,
2003), com uma economia voltada para a agricultura
e a pecuária, apresentando um aumento da a!vidade
de trabalhadores no campo, em certas épocas do
ano, proporcionando, com isso, a ocorrência de
acidentes o, dicos. No Brasil, os períodos de
incremento do número de acidentes coincidem em
todas as macro-regiões do país, em especial no Sul,
Sudeste e Nordeste, com o aumento das a!vidades
no setor agropecuário. Dessa maneira, existe uma
relação direta com a época des!nada ao preparo da
terra, ao plan!o e à colheita da safra agrícola².
São várias as espécies de serpentes existentes
em todo o território brasileiro, e os gêneros de o, dios
peçonhentos que mais provocam acidentes, são:
Bothrops, jararaca e outras (90%); Crotalus, cascavel
(7,7%); Lachesis, surucucu (1,4%) e Micrurus, coralverdadeira (0,4%)³. No Estado do Rio Grande do Sul as
serpentes peçonhentas que mais provocam acidentes o, dicos são as do gênero: Bothrops (69,7%),
Crotalus (0,4%), Micrurus (0,3%), outros gêneros
(5,3%) e não determinados (24,3%)4.
Kouyoumdjian e Polizelli5 realizaram um levantamento sobre os acidentes o, dicos causados por
Bothrops moojeni, no Estado de São Paulo, ressaltando os aspectos epidemiológicos e clínicos com a
espécie. Carvalho e Nogueira6 enfa!zaram aspectos
ecológicos associados a acidentes o, dicos na área
urbana de Cuiabá-MT. Borges et al 7 e Nascimento 8
descreveram os aspectos epidemiológicos e clínicos
dos acidentes o, dicos ocorridos nos Estados do
Amazonas e Roraima, respec!vamente. E ainda,
dentre as serpentes não-peçonhentas que podem
causar acidentes encontramos o relato de Balestrin e
9
Santos-Costa sobre a epidemiologia dos acidentes
causados por serpentes não peçonhentas na grande
Porto Alegre e cidades próximas.
Na região do Planalto Médio, encontra-se, o
relato de um trabalho considerando, apenas a 6º
Delegacia Regional de Saúde¹.
Obje!vou-se com este trabalho verificar os
dados sobre os acidentes o, dicos na região fisiográfica do Planalto Médio do Estado do Rio Grande do Sul,
u!lizando dados existentes no Centro de Informações Toxicológicas (CIT).
MATERIAIS E MÉTODOS
Para realização deste trabalho, foram avaliadas
fichas dos registros de acidentes o, dicos junto ao
Centro de Informações Toxicológicas (CIT), da
Fundação Estadual de Produção e Pesquisa em Saúde
(FEPPS), da Secretaria Estadual de Saúde (SES),
sediado na cidade de Porto Alegre/RS, em função do
mesmo centralizar os casos enviados pelas 6º, 9º e
17º Coordenadorias Regionais de Saúde.
Foi realizado um levantamento de dados sobre a
frequência dos acidentes o, dicos, ocorridos na
região fisiográfica do Planalto Médio do Estado do Rio
Grande do Sul, no período de 1999 a 2003 e analisadas individualmente, 527 registros de atendimento
prestado à pacientes acome!dos por picada de
o, dios.
Para a análise dos acidentes foram considerados
os dados epidemiológicos, onde foram avaliados a
idade e o sexo do paciente, o gênero da serpente
envolvida, a região fisiográfica onde ocorreu o
acidente, a sazonalidade dos acidentes e alguns
achados clínicos sobre os acidentes para os quais
foram considerados a evolução do paciente (cura,
cura com seqüela, óbito ou ignorado), assim como a
gravidade dos mesmos (leve, moderado ou grave).
Foi realizado o mapeamento da região e detectada a ocorrência de acidentes o, dicos em 36 dos 65
municípios: Ajuricaba, Augusto Pestana, Campos
Borges, Carazinho, Caseiros, Círiaco, Colorado,
Condor, Cruz Alta, Ernes!na, Espumoso, Fontoura
Xavier, Fortaleza dos Valos, Ibiaçá, Ibiruba, Ijuí, Jóia,
Júlio de Cas!lhos, Marau, Não Me Toque, Nova
Ramada, Panambi, Passo Fundo, Pejuçara, Pinhal
Grande, Quevedos, Quinze de Novembro, Saldanha
Marinho, Salto do Jacuí, Santa Barbara do Sul, São
J o s é d o H e r va l , S e r tã o, S o l e d a d e , Ta p e j a ra ,
Tupanciretã e Victor Graeff, os quais totalizam uma
população de 707.802 habitantes (Tabela 1).
62
70
59
60
58
51
48
50
35
40
30
25
21
19
16
20
14
15
2
2
22
19
15
11
9
10
5
0
0
1-4
0
5-9
10
6
0
1
1
0
1
0
100
10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80E+
Masculino
Feminino
Ignorado
Figura 1. Distribuição dos acidentes ofídicos relacionando o sexo do
paciente com a faixa etária
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Incidência de Acidentes Ofídicos Registrados na Região Fisiográfica do Planalto Médio do Estado do Rio Grande do Sul
Sendo que nos municípios: Água Santa, Alto
Alegre, Barros Cassal, Boa Vista do Cadeado, Boa
Vista do Incra, Bozzano, Charrua, Coronel Barros,
Coxilha, David Canabarro, Entre Ijuis, Eugenio Castro,
Gen!l, Ibirapuitã, Jarí, Jacuizinho, Lagoa dos Três
Cantos, Mato Castelhano, Mormaço, Muliterno,
Nicolau Vergueiro, Santa Cecilia do Sul, Santo Antonio
do Planalto, Selbach, Tapera, Tio Hugo, Toropi, Tunas
e Vila Langaro com uma população total de 104.572
habitantes (Tabela 2), não foi registrado nenhum caso
de acidente por picada de o, dios.
RESULTADOS
Dos 65 municípios estudados, apenas em 36
(55,4%), foram registrados acidentes o, dicos.
Sexo e Idade
As caracterís!cas encontradas dentre os
p a c i e nte s a co m e!d o s p o r s e r p e nte s fo ra m :
indivíduos com idade entre 20 a 49 anos n=233
(44,2%), do sexo masculino n=375 (71,1%), feminino
n=146 (27,8%) e ignorado n=6, onde se presume que
o sexo da ví!ma não foi registrado, representando
1,1% (Figura 1).
Sazonalidade dos acidentes
Dentre os casos registrados no CIT/RS, o ano com
m a i o r f re q ü ê n c i a d e a c i d e n te s o , d i c o s , fo i
2001(n=117) e o ano com menor número de casos
registrados foi 1999 (n=92) (Figura 2). Em todos os
anos observou-se a predominância de acidentes com
indivíduos do sexo masculino (Figura 3).
Estes acidentes ocorreram com maior freqüência nos meses de dezembro, janeiro e fevereiro, e a
menor freqüência foi registrada no mês de julho
(Figura 4).
100
Evolução do acidente
Observou-se que dentre os casos com diagnós!co clínico de envenenamento por serpentes na
grande maioria houve cura suposta (quando o
paciente não retornou ao consultório médico)
(n=156), seguidos dos registros de cura comprovada
(n=336) e cura com seqüela (n=16), totalizando
96,4% do total dos acidentes. Apenas uma pequena
parte dos casos não obteve sucesso clínico devido a
um óbito (0,2%), ocorrido na zona rural do município
de Pinhal Grande, com paciente do sexo masculino,
aos sete anos de idade causado por uma serpente do
gênero Bothrops. Devido a falta de informações
sobre a evolução de alguns acidentes, 3,4% dos
mesmos, foram considerados como ignorados
(Figura 6).
100
82
77
80
Serpentes causadoras de acidentes o! dicos
O maior número de acidentes registrados
ocorreu com os o, dios do gênero Bothrops (n=373)
e, os de menor frequência com os o, dios dos gêneros
Crotalus (n=4) e Micrurus (n=1). Dentre os casos
ocorridos entre os anos de 1999 a 2003, numa grande
parte, o gênero causador não foi iden!ficado
(n=134), porque o agente não foi levado para iden!ficação e os pacientes acidentados não apresentavam
sintomas de envenenamento por serpente peçonhenta. Nestes casos, estes acidentes são considerados como causados por o, dios não-peçonhentos, da
mesma forma que, os acidentes causados por outros
o, dios (n=15), aqueles animais que foram levados à
iden!ficação e, constatado ser não peçonhento, com
uma pequena incidência de acidentes (Figura 5).
98
84
79
81
69
68
80
60
50
50
60
43
34
40
33
30
26
23
39
40
26
15
20
1
2
0
3
0
0
1999
2000
Masculino
2001
Feminino
2002
Ignorado
Figura 2. Distribuição anual dos acidentes ofídicos
relacionados com o sexo do paciente.
2003
20
18
15
Ago
Set
8
0
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Out
Nov
Dez
Figura 3. Número e porcentagem dos acidentes ofídicos,
com ocorrência mensal (1999-2003).
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Incidência de Acidentes Ofídicos Registrados na Região Fisiográfica do Planalto Médio do Estado do Rio Grande do Sul
0,8 0,2 2,8
70,8
DISCUSSÃO
25,4
70,8
N/I*
Bothrops
Micrurus
Crotalus
Outros ofídios
Figura 4. Distribuição dos acidentes ofídicos segundo o gênero da serpente.
* N/I - ofídio peçonhento, não identificado.
600
508
500
400
300
200
100
0
Cura
18
1
Ignorado
Óbito
Figura 5. Evolução clínica do paciente: número e porcentagem de casos.
600
228
500
400
120
300
75
93
200
100
0
11
Cura
Ignorado
Óbito
Ignorado
Óbito
Figura 6. Avaliação, quanto à gravidade dos acidentes ofídicos.
Envenenamento causado por serpentes
Os acidentes foram classificados quanto a sua
gravidade, como leve (43,3%), moderado (22,8%) e
uma parcela de 14,2% com prevalência na manifestação clínica grave. Os registros considerados não
tóxicos representaram 8,5%, os registros considerados como provavelmente não tóxico 9,1% e 2,1% dos
registros onde não foram constatadas manifestações
clínicas evidenciando ser o acidente causado por
serpente peçonhenta, foi caracterizado como nãoexcluído (Figura 7).
Os resultados referentes ao sexo e idade dos
pacientes acome!dos por acidentes o, dicos são
semelhantes aos encontrados na literatura sendo,
mais comum em pessoas do sexo masculino em idade
7,10,1
produ!va
). Por tratar-se de municípios de
tradição agrícola o perfil sexo-etário dos acidentados
pode ser relacionado às tarefas co!dianas no campo,
sobretudo, o plan!o, a colheita e o lavrado da terra.
Os acidentes foram mais frequentes nos meses
mais quentes do ano em decorrência da a!vidade
metabólica das serpentes se encontrar mais elevada,
caracterizando-se também, pela procura por recursos alimentares ou por pares reprodu!vos. O oposto
ocorre no mês de julho, sob condições de baixas
temperaturas ocasionando a queda no metabolismo
das serpentes causando assim, um estado letárgico
nestes animais11). Dados semelhantes foram encontrados por outros autores que estudaram acidentes
com o, dios no Estado do Rio Grande do Sul 9 , 1 ).
12
Santos-Costa , também chama a atenção para o fato
de que nos meses mais quentes ocorre um incremento das a!vidades do homem nas áreas onde as
serpentes ocorrem, sejam áreas rurais ou de lazer.
A serpente peçonhenta do gênero Bothrops foi a
responsável pelo maior número de acidentes,
corroborando os dados encontrados nos trabalhos
1,8,13
anteriores ); por apresentarem condutas comportamentais agressivas2).
Os resultados ob!dos neste trabalho reforçam as
conclusões de Bochner e Struchiner 1 3 quando
afirmam que a epidemiologia dos acidentes o, dicos
aponta para um perfil que se mantém inalterado ao
longo dos úl!mos 100 anos no Brasil. Ocorrem com
maior freqüência no início e no final do ano, em
pessoas do sexo masculino, na faixa etária produ!va
de 15 a 49 anos, e a maioria desses acidentes é
atribuída ao gênero Bothrops.
Dados levantados neste estudo estão em acordo
com os anteriormente encontrados na literatura
corrente, destacando os acidentes com o gênero
Micrurus como os menos corriqueiros10,8,13) em todo o
país; Nascimento8 jus!fica a baixa ocorrência de
acidentes elapídicos, pelo fato de que as espécies são
pouco freqüentes e por serem fossoriais. Explica
também que a den!ção das Micrurus (protéroglifa)
apresenta disposição diferente daquela encontrada
nos gêneros Crotalus, Bothrops (den!ção solenóglifa), sendo que a boca das cobras corais não se abre
elas!camente e as presas que inoculam peçonha são
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
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Incidência de Acidentes Ofídicos Registrados na Região Fisiográfica do Planalto Médio do Estado do Rio Grande do Sul
pequenas, situando-se na parte mediana do maxilar,
desta maneira dificultando a inoculação do veneno.
Os poucos registros em algumas cidades do
interior da Região Fisiográfica do Planalto Médio do
Estado do Rio Grande do Sul podem ser reflexos da
busca por atendimento nos grandes centros médicos
e grandes redes hospitalares, em função das
Coordenadorias Regionais de Saúde disponibilizar os
soros an!-o, dicos somente para municípios onde
existem hospitais.
A cidade de Passo Fundo, apesar de apresentar o
maior número de acidentes totais, causados por
picada de serpentes, populacionamente, não tem
importância epidemiológica, visto que apresenta
menos de um acidente por cada 1.000 habitantes. Os
municípios onde se deve ter atenção são: Ciriaco,
Pinhal Grande, Campos Borges e Jóia, com uma
média de três acidentes para cada 1.000 habitantes,
durante o período analisado. Dez municípios !veram
em média um acidente e o restante menos de um
caso. Quanto aos municípios onde não ocorreram os
acidentes, 58,6% (17), apresentaram uma população
inferior a 3.000 habitantes, 31% (9) possuíam uma
população entre 3.000 e 5.000 habitantes e apenas
três municípios !veram população entre 9.000 e
Municípios
1. Ajuricaba
2. Augusto Pestana
3. Campos Borges
4. Carazinho
5. Caseiros
6. Ciriaco
7. Colorado
8. Condor
9. Cruz Alta
10. Ernestina
11. Espumoso
12. Fontoura Xavier
13. Fortaleza dos Valos
14. Ibiaçá
15. Ibirubá
16. Ijuí
17. Jóia
18. Julio de Castilhos
19. Marau
20. Não Me Toque
21. Nova Ramada
22. Passo Fundo
23. Panambi
24. Pejuçara
25. Pinhal Grande
26. Quevedos
27. Quinze de Novembro
28. São José do Herval
29. Saldanha Marinho
30. Salto do Jacuí
31. Santa Barbara do Sul
32. Sertão
33. Soledade
34. Tapejara
35. Tupanciretã
36. Victor Graeff
Total
População
7.588
7.772
3.759
59.454
2.871
5.066
3.972
6.513
68.063
3.098
14.999
11.282
5.112
4.646
18.885
77.335
8.523
20.633
30.297
14.764
2.651
176.729
33.605
4.235
4.909
2.666
3.629
2.553
3.153
12.102
10.022
7.212
30.217
14.744
21.437
3.306
707.802
Nº
Acidente
Acidentes/1.000
habitantes
Soro
8
8
12
20
1
19
2
13
40
1
15
7
6
2
2
70
22
21
25
5
1
72
25
1
16
2
2
3
2
22
4
9
37
14
16
2
527
1,05
1,03
3,19
0,34
0,35
3,75
0,50
1,99
0,59
0,32
1,00
0,62
1,18
0,43
0,11
0,91
2,58
1,02
0,83
0,39
0,38
0,41
0,74
0,24
3,26
0,75
0,55
1,18
0,95
1,82
0,39
1,25
1,22
0,95
0,75
0,60
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
6a CRS
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
6a CRS
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
17a CRS
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
4a CRS
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Tabela 1. Número de acidentes por cada 1.000 habitantes, ocorridos
nos Municípios do Planalto Médio.
Fonte: IBGE - Censo 2003, Centro de Informações Tóxicológicas.
11.000 habitantes (Tabela 1). Somente quatro
(11,1%) dos municípios onde não ocorreram acidentes, possuíam hospital, e em quatro municípios sem
hospital, também ocorreram acidentes (Tabela 2).
Podemos dizer de uma maneira geral que na região
do Planalto Médio do Estado do Rio Grande do Sul,
ocorreram no período estudado, 0,65 acidentes
causados por o, dios por cada 1.000 habitantes.
CONCLUSÃO
Após o levantamento dos acidentes o, dicos,
ocorridos na região fisiográfica do Planalto Médio do
Rio Grande do Sul, conclui-se que: o maior número de
acidentes ocorreu com o sexo masculino, em idade
produ!va, causado por serpente peçonhenta do
gênero Bothrops e nos meses com temperatura mais
elevada.
Há necessidade de realizar campanhas de
esclarecimento como medida preven!va para reduzir
a incidência de acidentes o, dicos.
Sendo os acidentes o, dicos um problema de saúde
pública de caráter regional, é necessário que estudos
semelhantes sejam realizados em outras regiões do
estado.
Municípios
População Acidente
1. Agua Santa
3.880
2. Alto Alegre
2.136
3. Barros Cassal
11.051
4. Boa Vista do Cadeado
2.497
5. Boa Vista do Incra
2.310
6. Bozano
2.395
7. Charrua
3.757
8. Coronel Barros
2.461
9. Coxilha
2.960
10. David Canabarro
4.762
11. Entre Ijuis
9.624
12. Eugenio Castro
3.243
13. Gentil
1.720
14. Ibirapuitã
4.073
15. Jarí
3.710
16. Jacuizinho
2.416
17. Lagoa dos Tres Cantos
1.582
18. Mato Castelhano
2.527
19. Mormaço
2.442
20. Muliterno
1.729
21. Nicolau Vergueiro
1.814
22. Santa Cecilia do Sul
1.747
23. Santo Antonio do Planalto 1.999
24. Selbach
4.948
25. Tapera
10.798
26. Tio Hugo
2.421
27. Toropi
3.183
28. Tunas
4.286
29. Vila Langaro
2.281
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porcentagem
Soro
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6a CRS
6a CRS
Hospital
9a CRS
9a CRS
17a CRS
11 a CRS
17a CRS
6a CRS
Hospital
12a CRS
12a CRS
6a CRS
6a CRS
4a CRS
9a CRS
6a CRS
6a CRS
6a CRS
6a CRS
6a CRS
6a CRS
6a CRS
Hospital
Hospital
6a CRS
4a CRS
6a CRS
6a CRS
0,00
Total
104.752
0
Tabela 2. Municípios do Planalto Médio onde não ocorreram acidentes ofídicos.
Fonte: IBGE - Censo 2003, Centro de Informações Tóxicológicas.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
13
Incidência de Acidentes Ofídicos Registrados na Região Fisiográfica do Planalto Médio do Estado do Rio Grande do Sul
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Comunicações do Museu de Ciências e Tecnologia da PUCRS, Série Zoologia, Porto Alegre, 1999;12(2):111-125.
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14. Fundação Ins!tuto Brasileiro de Geografia e Esta+s!ca – (IBGE). Censo 2003. Disponível em: h% p: // www.ibge.gov.br.
Acesso em: 10 Agosto de 2004.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
14
Ar!go Original
Nível de Informação Sobre a Pré-eclâmpsia das Gestantes Atendidas
nos Centros de Assistência Integral à Saúde de Passo Fundo
LEVEL OF INFORMATION ON PREECLAMPSIA OF PREGNANT WOMEN ASSISTED IN THE CENTERS FOR COMPREHENSIVE
HEALTH CARE OF PASSO FUNDO – BRAZIL.
RESUMO
A pré-eclâmpsia é caracterizada por hipertensão arterial sistêmica, edema e proteinúria, que se
manifestam na segunda metade da gestação e podem evoluir para convulsão e coma. Esta patologia
acarreta repercussões maternas e fetais, tais como vasoespasmo, a!vação do sistema de coagulação e
alterações nos sistemas humorais relacionados ao controle da volemia e da pressão arterial. Conhecer a
doença em relação aos sintomas e riscos é um fator importante de prevenção. Com o obje!vo de idenficar
o nível de conhecimento sobre a pré-eclâmpsia, foi realizado um estudo descri!vo e inves!ga!vo com 116
gestantes, na faixa etária entre 15 e 40 anos de idade, atendidas nos Centros de Assistência Integral à Saúde
(CAIS) da cidade de Passo Fundo. Para obter as informações, foi aplicado um ques!onário validado pela
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia de 2002, com algumas modificações adequadas à pesquisa
atual, o qual mostrou que o nível de conhecimento das gestantes apresenta-se bastante reduzido.
Acredita-se que a pouca informação sobre a patologia, seus sintomas e riscos, foram, pela maioria da
amostra, procurar atendimento médico num período mais avançado da gestação, limitando o nível de
informações que poderia ser fornecido pelos CAIS e outro dado importante é que maior parte das
gestantes par!cipantes do estudo !nham idade inferior a 20 anos, o que pode sugerir o desinteresse pelo
assunto. Os dados ob!dos ainda mostram que grande parte das par!cipantes da pesquisa sabem que há
riscos para as gestantes que possuem hipertensão arterial, mas não os conhecem, talvez por muitas
grávidas não apresentarem a patologia e nem possuírem história familiar de pré-eclâmpsia. A maioria
afirmou que segue as recomendações médicas, afere a pressão arterial com freqüência, pensa que a
patologia só pode ser tratada com medicamentos e que a internação hospitalar pode controlar os níveis
pressóricos da parturiente. Porém, percebeu-se que algumas respostas foram contraditórias, evidenciando, assim, a necessidade de programas preven!vos nessa área, emergindo o incen!vo a novas pesquisas.
Unitermos:
Nível de informação, pré-eclâmpsia, gestantes.
ABSTRACT
Viviane Rech¹
Caroline Kirinus²
Rochele de Vargas Pinheiro³
Mda. Fta. Viviane Rech, supervisora de
Estágio do Curso de Fisioterapia em Leitos
de Internação II, presidente da Comissão
Própria de Avaliação Institucional da
Universidade de Passo Fundo.¹
Acadêmica do Curso de Fisioterapia da
Universidade de Passo Fundo²,³.
Correspondências:
Viviane Rech
Passo Fundo, RS, Brasil
E-mail: [email protected]
Preeclampsia is characterized by systemic arterial hypertension, edema, and proteinuria that manifest in
the second half of gesta!on, and may evolve into convulsion and coma. This pathology brings maternal and
fetal repercussions, such as vasospasm, coagula!on system s!mula!on, and altera!ons in humor systems
related to the control of blood volume and pressure. Knowing the symptoms and the risks of the disease is
an important preven!on factor. Aiming to iden!fy the level of knowledge about preeclampsia, a
descrip!ve and inves!ga!ve study was performed with 116 pregnant women, aged between 15 and 40
years old, assisted at the Centro de Assistência Integral a Saúde (CAIS) (Center for Comprehensive Health
Care) of the city of Passo Fundo. In order to obtain informa!on, a ques!onnaire recognized by the Revista
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia de 2002 (Brazilian Magazine of Gynecology and Obstetrics of 2002)
was applied, with some modifica!ons to fit the current survey, which showed that the level of knowledge
of pregnant women is quite low. It is believed that the li% le informa!on about the pathology, its symptoms,
and risks is mostly because the pregnant women sampled looked for medical assistance in a more
advanced period of gesta!on, thus limi!ng the level of informa!on that could be provided by the CAIS.
Another important standpoint is that most women who par!cipated in the study were under 20 years old,
what may demonstrate the disinterest in the subject. Data collected also show that a great number of
par!cipants of the survey know that there are risks to pregnant women that suffer from arterial
hypertension, but do not know what these risks are, maybe because many of them neither demonstrate
the pathology nor have family history of preeclampsia. Most of the women affirmed following medical
recommenda!ons, o'en checking their blood pressure, thinking that the pathology may only be treated
with medicines, and that being in a hospital can control the blood pressure levels of the parturient.
However, it was observed that some answers were conflic!ng, thus stressing the need for preven!ve
programs in this area, and emerging the s!mula!on to new researches.
Keywords:
Ophidian accidents, snakes, ophidian.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
15
Nível de Informação Sobre a Pré-eclâmpsia das Gestantes Atendidas nos Centros de Assistência Integral à Saúde de Passo Fundo
A pré-eclâmpsia é uma das síndromes hipertensivas, que cons!tuem no Brasil, as complicações mais
freqüentes durante o período gestacional, sendo a
principal causa de morte materna.
A pré-eclâmpsia define-se pelo desenvolvimento
de hipertensão arterial, proteinúria e/ou edema de
mãos ou face¹. Além disso, acrescentou-se como
sinais e sintomas associados a distúrbios visuais,
cefaléia e dor epigástrica². Acrescentou-se que o
aparecimento dos sintomas é geralmente após 20
semanas de gestação.
Existem várias classificações da pré-eclâmpsia,
adota-se a seguinte divisão: a pré-eclâmpsia, com
proteinúria e edema patológico, se subdivide em leve
e grave 4 . Classifica-se a pré-eclâmpsia como: leve,
grave e eclâmpsia5.
O contexto da doença, a hipertensão arterial
sistêmica, é a intercorrência clínica mais comum na
gravidez e é responsável por 5% a 10% dos distúrbios
que ocorrem nesse período 6 . É uma incidência
rela!vamente alta que aumenta em alguns grupos
específicos. Os fatores de risco são: história familiar
posi!va para pré-eclâmpsia, pré-eclâmpsia em
gestação anterior, doença vascular crônica, prenhez
múl!pla, Lupus Eritematoso, Diabetes Mellitus,
Insuficiência Renal, Mola Hidan!forme, adolescente
ou gestante idosa, Poliidrâmnio, Hidropsia Fetal,
ocupação fora de casa (em condições que exigem
3,4
excessos , sicos e psíquicos), etnia negra .
Um estudo feito constatou que a idade materna
igual ou superior a 40 anos é fator de risco para o
surgimento da hipertensão induzida pela gravidez
independente da paridade e à hipertensão arterial7.
O risco maior da pré-eclâmpsia é o aparecimento
de convulsões. A mulher tem crises convulsivas
porque a pressão aumenta, em decorrência disso,
diminui o fluxo de sangue que vai para o cérebro. É
importante considerar que 75% das mortes por
hipertensão arterial na gravidez têm como causa a
pré-eclâmpsia e a eclâmpsia. Infelizmente porque a
eclâmpsia, em especial, é uma forma grave da préeclâmpsia e uma patologia que pode ser prevenida
desde que se consiga atuar precocemente. O diagnós!co é feito durante o pré-natal e pode-se evitar a
ocorrência da forma mais grave antecipando-se o
parto.
O t r a t a m e n t o fis i o t e r a p ê u !c o d e v e s e r
individualizado e de acordo com o grau da doença. A
gestante recebe orientações quanto a posicionamen-
tos, amplitude de movimento, mobilidade e transferência, hidroterapia, exercícios respiratórios e
8
orientações de exercícios pós-parto .
Todo o trabalho preven!vo respec!vo aos
cuidados gestacionais é de grande importância e
totalmente relacionado aos programas de saúde
pública. Quanto maior o nível de cuidados primários
des!nados às gestantes, menores os fatores de risco
existentes.
O obje!vo desse estudo foi constatar o nível de
conhecimento das gestantes atendidas nos CAIS
(Centros de Assistência Integral à Saúde) de Passo
Fundo sobre a pré-eclâmpsia.
METODOLOGIA
O p r e s e n t e e s t u d o , d o !p o d e s c r i !v o e
inves!ga!vo, foi realizado nos Centros de Assistência
Integral à Saúde (CAIS) de Passo Fundo, no período de
abril e maio de 2006, após aprovação pelo Comitê de
É!ca e Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, foi
solicitado e autorizado pela Secretaria Municipal de
Saúde a realização da pesquisa. Todas as par!cipantes assinaram um termo de consen!mento livre e
esclarecido.
Par!ciparam do estudo 116 gestantes, que são
atendidas para realização do pré-natal, escolhidas de
forma aleatória e sem critérios de exclusão, que
responderam a próprio punho um ques!onário
modificado, no qual foi baseado no validado
Protocolo de Hipertensão com questões relacionadas
a Pré-eclâmpsia.
60
52,58
50
43,96
40
30
20
10
3,44
0
Muito
Nada
Um pouco
Figura 1. Conhecimento sobre pressão alta na gestação.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
A faixa etária das grávidas par!cipantes do
estudo variou entre 15 e 40 anos de idade, sendo que
34.48% das gestantes !nham idades entre 15 e 19
anos; 25.86% !nham idades entre 20 e 24 anos;
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
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Nível de Informação Sobre a Pré-eclâmpsia das Gestantes Atendidas nos Centros de Assistência Integral à Saúde de Passo Fundo
22.41% compreendiam entre 25 e 29 anos; 7.75%
!nham idades entre 30 e 34 anos e 9.50% das
gestantes compreendiam a faixa etária entre 35 e 40
anos de idade. Importante salientar que a faixa
e s t a !s !c a m e n t e s i g n i fic a !va c o m p r e e n d e u
gestantes que se encontravam entre 15 e 19 anos de
idade.
Outro fator a ser levado em consideração é que
não foi perguntado sobre o nível de escolaridade das
gestantes, que poderia ser um referencial neste
estudo, mas não é o principal determinante do nível
de conhecimento de um assunto mais específico,
como a pré-eclâmpsia.
Das gestantes que par!ciparam da pesquisa,
6,89% estavam no primeiro trimestre da gestação;
24,13% no segundo e 68,96% estavam no terceiro
trimestre. Através desses dados, percebe-se a pouca
conscien!zação das mesmas na fase inicial da
gestação; nota-se que a procura por auxílio médico
ocorre principalmente no final da gravidez.
A maior parte das gestantes respondeu que não
apresentou problemas durante o período gestacional. De 24,13% que afirmaram ter problemas, 7,18%
relataram hipertensão gestacional.
As gestantes que relataram ter apresentado
hipertensão na gestação !nham idades acima de 30
anos. Em um estudo feito, também se verificou que a
metade das gestantes hipertensas era dessa mesma
faixa etária9.
Das gestantes que afirmaram ter problemas
durante a gravidez (24,13%), apenas a metade
(12,06%) achou que esses problemas poderiam
prejudicar a si mesmas ou o bebê. Subentende-se, a
par!r dos dados, que pode estar havendo uma
interferência nas respostas, pela condição sócioeconômica e cultural das par!cipantes do estudo.
O peso das gestantes ques!onadas, a par!r da
auto-avaliação das mesmas, não aumentou muito
em pouco tempo, representando 78,44%. Em
contrapar!da, para 21.55% o peso aumentou muito
em um curto espaço de tempo. A gestante pode
desenvolver várias patologias, como hipertensão
arterial, diabetes, obesidade pós-parto e complicações no parto e puerpério através do ganho de peso
excessivo durante a gestação, tendo uma relação
importante, quando as gestantes afirmaram não
terem apresentado problemas durante a gravidez10.
Pode-se observar que 55,17% das mulheres
relatam pra!car exercícios , sicos e 44.82% não
pra!cam. A prá!ca regular de a!vidade , sica durante
a gravidez parece contribuir no controle do ganho de
peso nesse período e no pós-parto, principalmente
quando o suprimento nutricional está adequado11.
Através da análise de dados, 77,58% disseram
não ter história familiar de pressão alta na gestação e
22,41% afirmaram ter. Das gestantes que relataram
ter apresentado pressão alta durante a gravidez,
todas disseram ter antecedentes familiares, coincidindo com o estudo sobre a prevalência da eclâmpsia
em parturientes, que entre as mulheres préeclâmp!cas, todas também apresentaram histórias
9
familiares .
A figura 1 mostra o nível de conhecimento das
gestantes em relação à hipertensão gestacional.
Nota-se que 43,96% afirmaram total desconhecimento; 52,58% relataram saber um pouco e apenas
3,44% disseram saber muito sobre a patologia.
Das gestantes pesquisadas, 91,37% têm consciência do risco da hipertensão na gravidez, sendo
que os riscos mais citados dizem respeito à morte do
bebê (26,05%), bebê prematuro (12,60%) e morte
materna (10,08%). 38,65% não soube apontar quais
são os riscos. E apenas uma gestante relatou a
eclâmpsia como risco. Benute et al. (2002), em
estudo realizado também verificou entre os riscos
mais apontados da pressão alta na gestação, os que
dizem respeito à morte do bebê e à morte materna.
Sobre as recomendações médicas importantes
na gestação, as mais apontadas foram: boa alimentação com 42,87%; 13,12% evitar estresse e 13,12%
prá!ca de exercícios , sicos. Sendo que 84,48%
seguem a recomendação médica, 9,48% de vez em
quando e 6,03% não aderem às recomendações.
Apresenta diferenças, nas que dizem seguir as
orientações médicas, quando relacionados aos
dados do estudo, que teve como finalidade realizar
um levantamento acerca do conhecimento das
pacientes sobre a hipertensão, porém se obteve
porcentagem semelhante nas que não seguem
orientações médicas12.
As gestantes que apresentaram nesta ou em
gestações anteriores problemas e necessitaram de
internação correspondem a 11,20%, sendo o mo!vo
mais citado a ameaça de aborto e apenas uma delas
atribuiu este fato à hipertensão.
Com relação à freqüencia da verificação da
pressão arterial, nota-se que 82,75% relataram aferir
a pressão freqüentemente. Entre as que afirmaram,
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
17
Nível de Informação Sobre a Pré-eclâmpsia das Gestantes Atendidas nos Centros de Assistência Integral à Saúde de Passo Fundo
umas descrevem mensalmente (31,89%), outras
quinzenalmente (16,37%), algumas semanalmente
(30,17%) e 4,32% disseram aferir diariamente ou de 2
em 2 dias. O local de maior freqüência para a conferência da pressão é nos Centros de Assistência
Integral à Saúde e nos Postos Municipais de Saúde,
correspondendo a 75,86%, em seguida em farmácias
com 17,24%; 4,31% no hospital e em casa, 2,58%.
Das grávidas par!cipantes da pesquisa, 43,96%
afirmaram que o tratamento pode ser suspenso se a
pressão voltar ao normal; 42,24% disseram que não e
13,79% negaram conhecimento. Subentende-se que,
por saberem pouco sobre a doença ou até por ser
uma patologia que geralmente não apresenta
sintomas, aparece um índice tão elevado de gestantes que acha que o tratamento pode ser suspenso.
Analisando os dados coletados, 61,20% da
amostra acreditaram que a hipertensão causa outras
doenças; 11,20% afirmaram que não e 27,58% não
soube responder. Dentre as respostas afirma!vas, as
patologias citadas foram: problemas cardíacos,
problemas neurológicos, colesterol, diabetes,
problemas renais e algumas não souberam responder.
Na interrogação das gestantes sobre se pode ser
evitado o aumento da pressão, 77,58% acharam que
sim, através da alimentação, da administração de
remédios adequados, ida ao médico regularmente
entre outros. 13,79% acreditam que não tem o que
ser feito para evitar o aumento da pressão e 8,62%
não soube responder.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo, que teve como proposta a
constatação do nível de conhecimento das gestantes
atendidas nos Centros de Assistência Integral de
Saúde de Passo Fundo sobre a pré-eclâmpsia, a!ngiu
seu obje!vo.
O nível de conhecimento nas gestantes sobre
pré-eclâmpsia mostrou-se reduzido e por vezes
equivocado. Acredita-se que o pouco conhecimento
sobre a patologia, seus sintomas e riscos sejam
mul!fatoriais, sendo que a maior parte da amostra
relatou procurar atendimento médico num período
mais avançado da gestação, limitando o nível de
informações que poderia ser fornecido pelos CAIS e
outro dado importante é que maior parte das
gestantes par!cipantes do estudo !nham idade
inferior a 20 anos, o que pode sugerir o desinteresse
pelo assunto.
Determinou-se o !po de controle que as
gestantes fazem de sua própria pressão e os problemas com seu organismo, sendo que a maioria segue
as recomendações médicas, afere a pressão arterial
com freqüência, pensa que a patologia só pode ser
tratada com medicamentos e que a internação
hospitalar pode controlar os níveis pressóricos da
parturiente. Porém, constatou-se que há divergências sobre o conceito de freqüência, pois umas relataram achar freqüente uma vez por semana e outras
acham freqüente realizar a verificação mensalmente.
Houve, ainda, a constatação de encaminhamento à internação por causa da pré-eclâmpsia.
Através disso, fica evidente a importância em
inves!gar o nível de conhecimento das gestantes
sobre a pré-eclâmpsia e que a melhor forma de
prevenção é o esclarecimento através de programas
de conscien!zação sobre a doença.
Contudo, o baixo nível de conhecimento sobre a
pré-eclâmpsia das gestantes pesquisadas serve de
incen!vo para que mais estudos sejam realizados
nessa área.
Como trabalhos futuros, sugere-se que sejam
incluídos o grau de escolaridade e um número maior
de gestantes, a fim de iden!ficar os principais fatores
que limitam a informação sobre a hipertensão
gestacional, como a pouca idade das grávidas, o sigilo
da gravidez, problemas descobertos somente no final
da gestação, o exame pré-natal realizado com pouca
regularidade. E que, ainda, em estudos posteriores
exista a intervenção da fisioterapia preven!va e
novas abordagens fisioterápicas, para o aprimoramento da ciência em atuação fisioterapêu!ca
preven!va para gestantes.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
18
Nível de Informação Sobre a Pré-eclâmpsia das Gestantes Atendidas nos Centros de Assistência Integral à Saúde de Passo Fundo
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Ar!go Original
Interações Medicamentosas com Fitoterápicos:
conhecimento popular e cien+fico
HERB-DRUG INTERACTIONS: POPULAR AND SCIENTIFIC KNOWLEDGE
RESUMO
O uso associado de plantas medicinais e fármacos foi avaliado em uma população de
pacientes (37 adultos hipertensos e/ou diabé!cos) cadastrados no Programa de
Saúde da Família do Município de Ibiraiaras/RS, por meio de entrevistas. Dos
pacientes entrevistados, 18,92% usam plantas medicinais diariamente, 71,97%
usam mais de 1 vez por mês e 8,10% usam menos de 1 vem por mês. 21,62% dos
pacientes relataram ter apresentado alguma reação adversa relacionada ao uso de
plantas, das quais, 83,33% estavam relacionadas ao sistema cardiovascular (SCV).
Entre as 259 indicações referidas pelos pacientes, 26,25% eram relacionadas ao SCV,
envolvendo efeito hipotensor, diuré!co e redutor de níveis séricos de triglicerídeos e
de colesterol. Apesar do direcionamento do estudo para pacientes diabé!cos e
hipertensos, o uso de plantas medicinais mostrou-se significa!vo para o controle de
distúrbios gastrintes!nais (25,87%). Estes resultados evidenciam riscos potenciais
de interferência nos parâmetros farmacociné!cos e farmacodinâmicos dos
fármacos prescritos.
Unitermos:
Plantas medicinais, etnofarmacologia, interações medicamentosas.
Angela M. Piva¹
Solange M. Dieterich¹
Universidade de Passo Fundo,
Passo Fundo – RS
Correspondências:
Angela Piva
Ibiraiaras, RS, Brasil
E-mail: [email protected]
ABSTRACT
The concurrent use of medicinal plants and drugs has been assessed by interviewing
a popula!on of pa!ents (37 hypertensive and/or diabe!c adults) registered in the
Family Health Program of the city of Ibiraiaras/RS - Brazil. From the interviewed
pa!ents, 18.92% use medicinal plants daily, 71.97% use them more than once a
month, and 8.10% use them less than once a month; 21.62% of the pa!ents reported
having some side effect related to the use of the plants, which 83.33% were related
to the cardiovascular system (CVS). Among the 259 indica!ons referred by pa!ents,
26.25% were related to the CVS, involving hypotensive, diure!c, and reducer of
triglycerides/cholesterol plasma concentra!on effects. Although this study was
directed to diabe!c and hypertensive pa!ents, the use of medicinal plants has
shown to be significant for the control of gastrointes!nal disorders (25.87%). These
results show poten!al risks of interference in the pharmacokine!c and
pharmacodynamic analysis of the prescribed medicines.
Keywords:
Medicinal plants, ethnopharmacology, drug interac!ons.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
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Interações Medicamentosas com Fitoterápicos: Conhecimento Popular e Científico
O uso da fitoterapia vem crescendo, em grande
parte, devido à percepção popular de que este !po
de abordagem é natural e, portanto, mais segura que
a medicina alopá!ca. Por esta razão o uso de plantas
medicinais freqüentemente não é comunicado ao
médico1,2,3,4, havendo o risco de interações sinérgicas
ou antagônicas entre as substâncias u!lizadas,
5
alterando a evolução clínica esperada. Segundo Fong
6
e Poppenga , razões sociais, econômicas e filosóficas
também levam as pessoas a usar plantas medicinais.
Recentemente, a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) tem publicado Resoluções17,18 e
Alertas de Farmacovigilância 1 9 , 2 0 para o uso de
fitoterápicos amplamente u!lizados no país e
implicados com sérios efeitos adversos e interações
medicamentosas de risco, ressaltando a importância
do uso destes produtos sob prescrição médica.
Por outro lado, a qualidade do produto u!lizado
é um dos pontos cruciais da fitoterapia, porque esta
pode afetar a eficácia e/ou segurança destes
produtos, sendo influenciada por fatores regulatórios, intrínsecos e extrínsecos. Intrinsecamente,
espécies diferentes (mistura de mais de uma planta),
especificidade de órgão (sí!o de biossíntese e
acúmulo na planta), variações diurnas e ou sazonais.
Um estudo realizado com dois cul!vares de tanchagem (Plantago lanceolata) demonstrou interferência
da variação sazonal na concentração de catalpol,
aucubina e aceteosídeo nas folhas, indicando que as
estações do ano podem influenciar no produto
final11. Extrinsecamente, cul!vo, coleta, transporte
e estocagem; processamento; contaminação,
3,5,7,8,9
subs!tuição ou adulteração
. Estes fatores
ressaltam a importância dos estudos de caracterização farmacognós!ca, correlacionados com a!vidade
farmacológica9.
Além destes fatores, quando se trata de avaliação de interações medicamentosas entre plantas e
medicamentos convencionais, devem ser considerados ainda fatores ligados ao fármaco (dose, posologia, forma de administração) 1 0 , à planta (dose,
posologia, forma de administração)1,7,8 e ao paciente
(polimorfismo gené!co, idade, raça e condição
1,7,8,10
patológica)
. A iden!ficação correta destes
componentes é crucial para avaliar a confiabilidade
das interações planta-fármaco8.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi realizado pela aplicação de ques!onários a pacientes cadastrados no Programa de
Saúde da Família (PSF) do Município de Ibiraiaras/RS.
A seleção dos pacientes foi realizada pela busca dos
cadastros dos pacientes hipertensos e/ou diabé!cos.
Agentes de saúde acompanharam o pesquisador até
a residência dos pacientes, durante visitas de ro!na.
Foram incluídos no estudo somente aqueles que
relataram fazer uso de regular de plantas medicinais.
A amostra final ficou cons!tuída por 37 pacientes,
entrevistados após a concordância em par!cipar do
estudo.
Os ques!onários foram direcionados a questões
rela!vas ao uso de plantas medicinais ou produtos
derivados destas, associados a medicamentos
convencionais. Os relatos registrados foram restritos
aos 12 meses que antecederam a entrevista, para
diminuir o número de informações imprecisas. O
projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de
É!ca e m Pe s q u i s a d a U n i ve rs i d a d e d e Pa s s o
Fundo/RS, sob número 011/2006.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Do total de 37 pacientes entrevistados, 91,89%
eram do sexo feminino, com faixa etária predominante (35,13%) entre 61 e 70 anos. Foram entrevistados
somente pacientes hipertensos e/ou diabé!cos para
controlar a variedade de medicamento usados,
facilitando a análise dos dados e tornado-os mais
concisos.
Dos pacientes entrevistados, 18,92% relataram
usar plantas medicinais diariamente, 71,97% mais de
1 vez por mês e 8,10% menos de 1 vez por mês. O
número de pessoas que relatou usar plantas medicinais diariamente não é muito diferente daquele
4
encontrado por Wheaton et al. , em que 7% dos
adultos entrevistados por telefone referiram este
hábito. Os autores chamam a atenção para a importância da discussão do assunto entre usuários e seus
médicos, no intuito de prevenir possíveis interações
entre plantas e medicamentos e complicações
cirúrgicas.
Considerando-se o município em que o estudo
foi realizado, de economia agropecuária, é comum o
cul!vo caseiro associado de hortaliças e plantas
medicinais, tornando freqüente o uso de plantas
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
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Interações Medicamentosas com Fitoterápicos: Conhecimento Popular e Científico
como forma complementar de terapia. Assim, é
muito pequena a busca destes produtos em estabelecimentos comerciais (2,70% dos pacientes) e o uso de
plantas frescas é mais comum (67,56%) do que o uso
de plantas secas (27,02%). A principal influência
deste costume está na composição química das
plantas, visto que esta sofre influências edafoclimá!9
cas .
O uso de plantas medicinais pode estar associado a manifestações adversas, as quais foram citadas
por 21,62% dos pacientes entrevistados. Destas,
83,33% estavam relacionadas ao sistema cardiovascular (SCV), resultado em possíveis alterações dos
níveis pressóricos. Tendo em vista as classes de
medicamentos que estes pacientes fazem uso, este
dado mostra potenciais interações de risco entre as
plantas e os medicamentos.
Zaffani et al.2 e Ernst13 constataram que os efeitos
adversos das plantas medicinais não costumam ser
relatados aos médicos. Para Ernst et al13,14 os pacientes não relatam tais efeitos, por acreditar que efeitos
adversos surgidos com o uso concomitante de
plantas e fármacos alopá!cos são devidos aos
úl!mos e não às plantas u!lizadas. O autor considera
importante que os profissionais da saúde perguntem
aos pacientes sobre o uso de produtos a base de
plantas e, por outro lado, estes devem entender que
plantas são medicamentos e, portanto, têm um
considerável potencial de causar danos14.
N e s t e s e n !d o , u m “A l e r t a F e d e r a l d e
Farmacovigilância” da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA)20, de 12 de março de 2002, relata
riscos graves com o uso de kava-kava (Piper methys!cum L.), evidenciando que produtos fitoterápicos
podem apresentar efeitos adversos importantes,
bem como interações medicamentosas de risco. A
gravidade dos efeitos adversos da kava-Kava (hepatotoxicidade, necessidade de transplante de , gado ou
morte) resultou na publicação da Resolução n. 356 de
fevereiro de 2002 1 9 , des!nada à fiscalização de
produtos a base desta planta, que não contenham os
dizeres “Venda sob prescrição médica”.
Aproximadamente 62% dos pacientes entrevistados neste estudo relataram não mencionar ou
conversar sobre o uso de plantas com seus médicos
ou profissionais da saúde. Isto revela o fato de a
população considerar o uso de plantas uma terapia
natural e, portanto, mais segura que a terapia
alopá!ca e, também, ao fato de os profissionais da
saúde não ques!onarem os pacientes sobre este uso.
Para o total de 65 plantas citadas foram atribuídas
259 indicações de uso. Entre estas, foram mais
freqüentes as recomendações de uso para doenças
do SCV (26,25%) e trato gastrintes!nal (25,87%)
(Figura 1). Correlacionando estes dados com o !po de
população estudada, 7,33% das indicações foram
para controlar a hipertensão, 5,40% para aumentar a
eliminação de líquidos, 3,86% e 6,956% para baixar
níveis séricos de triglicerídeos e de colesterol,
respec!vamente. Poucas indicações relacionadas à
diabete foram observadas, pois somente 7 dos
pacientes entrevistados (18,92%) apresentavam esta
patologia.
No Quadro 1 estão listadas as plantas mais
freqüentemente citadas pelos entrevistados e as
principais indicações de uso, e no Quadro 2, as
interações potenciais entre plantas e medicamentos,
considerando-se que os pacientes relataram o uso
associado de plantas e fármacos alopá!cos para o
controle de diferentes patologias.
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
5
5
0
0
Trato
gastrintestinal
Dor,
infla/infecção
Sistema
nervoso
Trato
Sistema
respiratório
cardiovascular central
Figura 1. Indicações referidas pelos pacientes (porcentagem).
Diuréticos
Outras
Cardiotônicos
Agentes
Outros
do SNC
anti-hipertensivos
Hipoglicemiantes
AAS
Diversos
Figura 2. Medicamentos utilizados pela populção estudada (porcentagem).
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Interações Medicamentosas com Fitoterápicos: Conhecimento Popular e Científico
A maioria das plantas iden!ficadas neste estudo
não está entre as mais citadas por outros autores,
pois este !po de terapia sofre importantes diferenças
geográficas e étnicas. Por outro lado, as indicações
para as plantas citadas conferem, em parte, com
indicações reconhecidas cien!ficamente. A camomila, por exemplo, possui a!vidade carmina!va e
an!espasmódica sobre o trato gastrintes!nal (TGI),
além de ação an!inflamatória. No estudo, foi citada
principalmente para distúrbios do TGI e pouco para
inflamações. A melissa e o capim-cidró apresentam
a!vidade depressora do SNC e foram citados para a
mesma finalidade. A sálvia, por outro lado, foi citada
para indicações do TGI; entretanto, é conhecida
cien!ficamente por possuir ação es!mulante
cardiovascular9.
O uso concomitante de plantas medicinais com
outros fármacos pode resultar nos mais diversos
!pos de interações, nem sempre com significado
clínico. Entretanto, têm sido descritas algumas
interações relevantes, principalmente envolvendo
funções cardiovasculares, imunológicas e centrais,
algumas delas consideradas de risco e outras benéfi1,10
cas . A echinacea (Echinacea), por exemplo, por seu
potencial imunoes!mulatório não deve ser usada
associada a imunossupressores 7 , 1 2 . Não foram
encontradas informações na literatura sobre interações entre medicamentos e as plantas citadas neste
estudo.
Entre os efeitos de interações já conhecidos, é
relevante a a!vidade modulatória de algumas
plantas sobre a depuração plasmá!ca de fármacos
importantes. Entre as mais citadas encontra-se a
erva-de-são-joão, que é substrato da glicoproteína-P
e da CYPA4. Estudos clínicos mostram que a erva-desão-joão reduz a concentração plasmá!ca da
ciclosporina, amitrip!lina, contracep!vos orais,
digoxina, indinavir, neviparina, varfarina, femprocumona, teofilina e sinvasta!na. Quando combinada
com contracep!vos orais (e!nilestradiol/desogestrel), loperamida e inibidores sele!vos da recaptação da serotonina (sertralina, paroxe!na, nefazodona) pode causar sangramento intermenstrual,
delírio, ou síndrome da serotonina, respec!vamen10
te .
Considerando-se a população estudada, o uso de
plantas medicinais com fármacos pode afetar o
7
controle da glicemia. Segundo Chavez et al. , estudos
clínicos sugerem que o Ginseng pode aumentar o
risco de hipoglicemia e, portanto, o uso concomitante de ginseng e medicamentos an!-diabé!cos deve
ser evitado. Apesar de o ginseng não ser conhecido
nesta região, outras plantas com propriedades similares e que são u!lizadas pelos pacientes podem
resultar no mesmo !po de efeito.
Interações que interferem na hemostasia e na
coagulação têm sido descritas com freqüência para
algumas plantas e fármacos. Um estudo com sangue
total de coelhos observou que o chá verde é um
potente inibidor da formação de trombina es!mulada pelo tromboxano plaquetário, o que sugere que o
extrato de chá verde pode ser benéfico no tratamento de doenças vasculares, mas pode também aumentar o risco de sangramento quando usado em combinação com fármacos an!plaquetários ou an!coagulantes15.
A
B
C
D
E
F
Total
A
B
C
D
E
F
G
H
Ameixa-inverno
Eriobotrya japonica
-
9
-
-
-
-
9
Ameixa-inverno
7
5
0
7
1
1
2
2
Boldo
Peumus boldus
9
-
-
-
-
-
9
Boldo
3
4
0
5
2
0
6
1
Camomila
Matricaria recutita
8
-
1
-
4
2
15
Camomila
8
3
1
8
4
0
5
3
Capim-cidró/melissa Melissa officinales
-
1
1
1
9
4
16
Capim-cidró/melissa
9
3
3
8
7
3
7
3
Espinheira-santa
Maytenus ilicifolia
1
-
-
8
-
-
9
Espinheira-santa
5
2
2
5
2
0
2
3
Hortelã
Mentha spp
1
3
4
1
5
-
14
Hortelã
7
1
1
8
1
3
2
0
Laranja
Citrus sp
1
7
1
-
2
3
14
Laranja
9
7
0
8
1
4
7
4
Macela
Achyrocline satureioides
16
-
-
1
-
-
17
Macela
12
5
1
12
4
6
3
3
Sálvia
Salvia officinalis
9
1
-
-
-
-
10
Sálvia
6
5
0
3
0
3
2
3
45
21
7
17
20
9
Total
66
35
8
64
22
20
36
22
Total
Quadro 1. Plantas mais citadas e número de citações das respec!vas indicações de
uso terapêu!co. A: trato gastrintes!nal; B: trato respiratório; C: dor, inflamação;
infecção; D: sistema cardiovascular; E: Sistema nervoso central; F: outras indicações.
Quadro 2. Plantas u!lizadas associadas com fármacos. Grupos de fármacos (A:
diuré!cos; B: bloqueadores adrenérgicos; C: bloqueadores dos canais de cálcio; D:
inibidores da enzima conversora da angiotensina; E: cardiotônicos; F:
hipoglicemiantes; G: distúrbios do humor; H: AAS).
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Interações Medicamentosas com Fitoterápicos: Conhecimento Popular e Científico
3
Teoricamente, segundo Izzo , efeitos an!coagulantes aumentados podem ser esperados quando a
varfarina é combinada com plantas que contêm
cumarinas (ex. boldo, dong quai) ou com plantas
an!plaquetárias (ex. sálvia, alho, ginkgo). Inversamente, plantas que contêm vitamina K (ex. chá verde)
podem antagonizar o efeito an!coagulante da
varfarina. O Ginkgo biloba tem causado sangramento
em pessoas saudáveis, possivelmente devido ao
efeito an!agregante plaquetário do componente
ginkgoside B; relatos de caso desta possível interação
foram observados com aspirina, ibuprofeno e
varfarina7. O G. biloba ainda pode agir como antagonista do ácido gama-aminobu+rico (GABA), interagindo com os benzodiazepínicos7. G. biloba também
causou aumento da pressão arterial quando combinado com diuré!cos !azídicos e coma quando
combinado com trazodona10.
O estudo das interações é par!cularmente
importante quando envolve fármacos de baixo índice
terapêu!co, como varfarina, digoxina, imunossupressores e outros3,7. Como exemplo destas, temos a
interação entre digoxina e goma guar, a qual retarda o
esvaziamento gástrico podendo diminuir a absorção
da digoxina3. Por isso, pacientes que estejam recebendo medicamentos com baixo índice terapêu!co
8
devem ser monitorados cuidadosamente .
As evidências de interações entre produtos
naturais e fármacos são baseadas na a!vidade farmacológica conhecida ou suspeita, em dados derivados
de estudos in vitro ou em animais, ou em relatos de
casos isolados, nem sempre adequadamente
estudados7,8. Segundo Fugh-Berman16, a falta de dados experimentais a respeito das interações medicamentosas ocorre também nas interações entre
fármacos. Assim, a verdadeira prevalência de interações medicamentosas é grande, mas desconhecida.
Sabendo que milhões de pacientes usam plantas e
medicamentos convencionais concomitantemente,
freqüentemente sem o conhecimento de seus
médicos, e considerando a presente falta de entendimento de interações planta-fármaco, mais pesquisas
nesta área parecem ter caráter de urgência3,8.
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITARIA. Resolução RE nº 357, de 28 de fevereiro de 2002. Determina como medida de interesse sanitário, a
apreensão em todo território nacional, de qualquer produto farmacêu!co a base de Erva de São João (Hypericum perforatum) que não possua tarja
vermelha contendo os dizeres ”Venda sob prescrição médica”, ou que não possua registro na Anvisa. ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
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Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
24
Ar!go Original
Obesidade gestacional e suas repercussões
na saúde materno-infan!l
GESTATIONAL OBESITY AND ITS REPERCUSSIONS IN MATERNAL AND CHILD HEALTH
RESUMO
Obje!vou-se analisar a associação entre obesidade materna, complicações
gestacionais, !po de parto e saúde do recém-nascido de mães que !veram seus
filhos na Maternidade do Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo-RS,
durante o período de setembro a dezembro de 2006. O estudo cons!tuiu-se de
140 pares de puérperas e seus recém-nascidos. As mulheres foram divididas em
grupos segundo categorias do Índice de Massa Corporal (IMC) na úl!ma semana
de gestação. As variáveis de estudo foram complicações maternas, !po de parto,
peso do recém-nascido, índice de Apgar no 1° e 5° minutos e idade gestacional ao
nascimento. Observaram-se as maiores médias de peso pré-gestacional e ganho
de peso durante a gestação em obesas. As variáveis que se associaram esta!s!camente com obesidade foram pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, parto
cesáreo e baixos índices de Apgar (p<0,05). A obesidade gestacional está
fortemente associada com vários fatores obstétricos que influenciam a saúde
materno-infan!l.
Unitermos:
Obesidade, gestação, índice de massa corporal,
complicações, cesárea, recém-nascido.
ABSTRACT
Graziela De Carli¹
Pamela da Luz¹
Ericka Margelis González¹
Ana Cris!na Soares de Azevedo²
Curso de Nutrição, Universidade de Passo Fundo (RS)¹
Hospital São Vicente de Paulo (RS)²
Correspondências:
Graziela De Carli
Passo Fundo, RS, Brasil
E-mail: [email protected]
This study aimed to analyze the associa!on among maternal obesity, gesta!onal
complica!ons, childbirth types, and health of the newborns from mothers that
had their children in the maternity of the São Vicente de Paulo Hospital in the city
of Passo Fundo-RS - Brazil, during the period of September - December 2006. The
study was cons!tuted of 140 pairs of postpartum women and their newborns.
The women were divided into groups according to categories of Body Mass Index
(BMI) in the last week of gesta!on. The study variables were: maternal
complica!ons, childbirth type, weight of the newborn, Apgar score in the 1st and
5th minutes, and gesta!onal age at birth. The highest averages of pre-pregnancy
weight and weight gain were observed during the gesta!on of obese women.
The variables that showed sta!s!cal associa!on with obesity were:
preeclampsia, gesta!onal hypertension, cesarean childbirth, and low Apgar
score (p <0.05). The gesta!onal obesity is strongly associated with several
obstetric factors that influence maternal and child health.
Keywords:
Obesity, gesta!on, body mass index,
complica!ons, cesarean sec!on, newborn.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
25
Obesidade gestacional e suas repercussões na saúde materno-infantil
INTRODUÇÃO
A obesidade é definida como uma enfermidade
crônica, que se caracteriza pelo acúmulo excessivo de
gordura a um nível tal que comprometa a saúde.
Atualmente, está sendo considerada como doença
pela Organização Mundial da Saúde (OMS), pois
diminui a qualidade e a expecta!va de vida¹.
Durante o período gestacional, a obesidade está
fortemente associada com várias complicações
maternas e fetais. Até mesmo o sobrepeso moderado
já é considerado um fator de risco para diabetes e
hipertensão gestacional, sendo mais evidente na
obesidade. Comparado com mulheres de peso
adequado, o sobrepeso materno é relacionado com
um alto risco de cesáreas e complicações pósoperatórias. Baixos Índices de Apgar, macrossomia
fetal, defeitos no tubo neural e mortalidade perinatal
são mais freqüentes em crianças de mães obesas
quando comparado com crianças de mães em
eutrofia. A longo prazo, as complicações incluem
agravação da obesidade materna e desenvolvimento
de obesidade na criança2,3,4.
O controle da obesidade durante o pré-natal
pode reduzir em, aproximadamente, 10% os partos
cesárea e a mortalidade fetal tardia e, pela metade,
os casos de hipertensão e de diabetes gestacional5.
O presente estudo teve como obje!vo analisar a
associação entre obesidade materna, complicações
gestacionais, !po de parto e saúde do recém nascido
de mães que !veram seus filhos na Maternidade do
Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo-RS,
durante o período de setembro a dezembro de 2006.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi realizado na Maternidade do
Hospital São Vicente de Paulo (HSVP), Passo FundoRS. A população alvo da pesquisa foram as mulheres
que !veram filhos entre os meses de setembro a
dezembro de 2006 na Maternidade, e seus respec!vos recém nascidos, independente do município de
onde pertenciam.
Trata-se de um estudo observacional, descri!vo
e com desenho de corte transversal, natureza qualiquan!ta!va e amostra não probabilís!ca por
conveniência. Os seguintes critérios de elegibilidade
foram estabelecidos: ter entre 18 e 45 anos, estar
livre de doenças crônicas e não apresentar gestação
gemelar.
U!lizou-se a recomendação proposta pelo
6
Ministério da Saúde , que u!liza o IMC e a semana
gestacional, para classificar o estado nutricional
materno na úl!ma semana de gestação. Para tanto,
obteve-se a idade gestacional ao nascimento e o
respec!vo peso materno na úl!ma semana de
gestação.
As puérperas foram divididas em quatro grupos:
Grupo 1: puérperas com baixo peso na úl!ma
semana de gestação; Grupo 2: puérperas com peso
adequado na úl!ma semana de gestação; Grupo 3:
puérperas com sobrepeso na úl!ma semana de
gestação e; Grupo 4: puérperas com obesidade na
úl!ma semana de gestação.
Os dados dos Grupos 3 e 4 foram coletados
através de informações presentes nos prontuários da
Maternidade e/ou da Carteira da Gestante e do
Registro de Nascimentos do HSVP durante o período
de internação da mãe, sendo a coleta realizada em
dias alternados.
Em relação ao Grupo 1 e Grupo 2, os dados foram
ob!dos através de um estudo retrospec!vo dos
prontuários médicos dos meses de setembro a
dezembro de 2006, arquivados no Departamento de
Arquivos Médicos do HSVP. Este estudo foi realizado
após o período de coleta de dados dos Grupos 3 e 4.
As variáveis de estudo foram: a) complicações
maternas; b) !po de parto; c) peso do recém-nascido;
d) índice de Apgar no 1° e 5° minutos após o nascimento; e) idade gestacional ao nascimento.
Considerou-se como “complicações gestacionais”: o desenvolvimento de diabetes mellitus gestacional, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia/ eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, infecção
do trato urinário e anemia durante o período gestacional; “peso do recém-nascido”: peso ao nascimento
> 4.000g como macrossomia, entre 3.000 a 4.000g
como peso normal, entre 2.500 a 3.000g como peso
insuficiente, < 2.500g como baixo peso, < 1.500g
como muito baixo peso e, < 1.000g, baixo peso
extremo; “índice de Apgar”: quando ≤ 7, classificouse como baixos e quando >7, como normais; “idade
gestacional ao nascimento”: nascimento antes de 37
semanas de gestação como pré-termo, entre 37 a 42
semanas, como recém-nascido a termo e, ≥ 42
semanas como pós-termo;
As seguintes co-variáveis foram incluídas na
análise: idade da mãe (≤ 19 – adolescente; 20-35 idade fér!l; ≥ 35 - idade avançada), estado marital
(casada, união, solteira), escolaridade (< 8, ≥ 8 anos),
episódio prévio de aborto (não, sim), paridade
(primípara, mul+para), IMC pré-gestacional (< 19,8 Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
26
Obesidade gestacional e suas repercussões na saúde materno-infantil
baixo peso; 19,8 a 26 - eutrofia; 26,1 a 29 - sobrepeso;
2
> 29 Kg/m - obesidade), número de consultas no prénatal (< 8, ≥ 8 consultas), sexo da criança (masculino,
feminino), comprimento, perímetro cefálico e
perímetro torácico do recém-nascido.
O ganho de peso gestacional foi analisado
segundo categorias de ganho de peso recomendadas
pelo IOM (Ins!tute of Medicine). O IOM recomenda
ganhos diferenciados segundo o estado nutricional
pré-gestacional, medido pelo IMC. Foram considerados como ganho de peso adequado valores entre
12,5 a 18 Kg para mulheres com IMC pré-gestacional
< 19,8 Kg/m 2 , entre 11,5 a 16 Kg para aquelas com
2
IMC pré-gestacional entre 19,8 e 26 Kg/m , entre 7,0
a 11,5 Kg para mulheres com IMC pré-gestacional >
2
26 e < 29 Kg/m , e entre 7,0 a 9,1 Kg para mulheres
2
com IMC pré-gestacional > 29 Kg/m . Caracterizou-se
como ganho de peso insuficiente, os valores que
ficaram abaixo do recomendado e, excessivo, os que
ficaram acima da recomendação.
As variáveis quan!ta!vas foram analisadas
descri!vamente pela observação dos valores
mínimos e máximos, e do cálculo de médias e
desvios-padrão. Para as variáveis qualita!vas,
calculou-se freqüências absolutas e rela!vas. A
comparação das médias foi realizada u!lizando-se o
teste t de Student para amostras não pareadas. A
associação entre o IMC na úl!ma semana de gestação
e as variáveis e co-variáveis foi avaliada pelo teste
Qui-quadrado. Adotou-se como nível de significância
o valor 0,05 (α=5%). Com isso, níveis descri!vos (p)
inferiores a esse valor foram considerados significa!vos (p<0,05).
O projeto foi subme!do e aprovado pelo Comitê
de É!ca em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo
(UPF) e pela Comissão de Pesquisa e Pós Graduação
da Associação Hospitalar São Vicente de Paulo e está
d e a c o r d o c o m o s p r i n c í p i o s é !c o s d e n ã o maleficência, beneficência, jus!ça e autonomia
con!dos na Resolução 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde. As par!cipantes em que os dados foram
ob!dos durante o período de internação, assinaram o
Termo de Consen!mento Livre e Esclarecido, ob!do
de forma livre e espontânea após terem sido feitos
todos os esclarecimentos necessários.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Um total de 140 mulheres que !veram seus
filhos na Maternidade do HSVP, durante o período de
setembro a dezembro de 2006, foram selecionadas,
pois possuíam os critérios de inclusão estabelecidos.
Destas, 28 (20%) foram incluídas no Grupo 1 (baixo
peso), 37 (26,4%) no Grupo 2 (peso adequado), 34
puérperas (24,3%) no Grupo 3 (sobrepeso), e, no
Grupo 4 (obesidade), foram incluídas 41 delas
(29,3%).
As mulheres com obesidade !nham em média
28,4 ± 6,9 anos, variando de 19 a 45 anos, 1,62 ±
0,07m de altura, variando de 1,47 a 1,75m, peso prégestacional médio de 78,1 ± 10,4Kg, variando de 58 a
115Kg, ganho de peso médio de 16,9 ± 7,2Kg, variando de 2 a 37,5Kg e média de peso no final da gestação
de 95 ± 10,7Kg, variando de 72 a 125,5Kg.
Os valores das médias de peso pré-gestacional,
ganho de peso durante o período gestacional e peso
na úl!ma semana de gestação de todos os grupos,
podem ser observados no Gráfico 1, onde se verifica
média significa!vamente inferior (p<0,0001) no
Grupo 1 (baixo peso), quando comparado ao Grupo 4
(obesidade). Observa-se que as puérperas que
finalizam o período gestacional com obesidade,
iniciam este período com excesso de peso além de
excederem a recomendação no ganho de peso
durante a gestação. Já no grupo das mulheres com
baixo peso, ocorre um insuficiente ganho de peso
gestacional e conseqüente baixo peso no final da
gestação.
Com vista a explorar as informações ob!das, na
Tabela 1 são apresentadas as co-variáveis de caracterização das mulheres selecionadas. A obesidade foi
prevalente entre mulheres com escolaridade < 8 anos
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Peso Pré-Gestacional (Kg)
Grupo 1
Ganho de Peso (Kg)
Grupo 2
Grupo 3
Peso Final (Kg)
Grupo 4
Figura 1. Médias do peso das mulheres nos diferentes períodos gestacionais
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
27
Obesidade gestacional e suas repercussões na saúde materno-infantil
(53,7%), sem episódios prévios de aborto (82,9%),
casadas (41,5%), mul+paras (56,1%), que haviam
realizado ≥ 8 consultas no pré-natal e com idade
entre 20 a 35 anos (70,7%). Não se observou diferença esta!s!camente significa!va entre o IMC final e as
categorias das co-variáveis estudadas, com exceção à
idade, que apresentou um valor de p=0,0171. Este
dado revela que mulheres com idade ≤19 anos, ou
seja, adolescentes, tendem a estar com baixo peso no
período gestacional (Grupo 1: 32,1%; Grupo 4: 7,3%),
enquanto mulheres com idade considerada avançada
(≥ 35 anos) para gestação, tendem a ser obesas neste
período (Grupo 1: 0,0%; Grupo 4: 22,0%). Um estudo
realizado em 6 capitais brasileiras (São Paulo, Porto
Alegre, Rio de Janeiro, Salvador, Fortaleza e Manaus)
encontrou uma maior freqüência de obesidade em
mulheres mais velhas, com menor grau de escolari7
dade e mul+paras .
A Tabela 2 apresenta as categorias das variáveis
de estudo maternas segundo o IMC final. O !po de
parto apresentou diferença esta!s!camente
significa!va (p<0,0001), sendo mais prevalente em
obesas quando comparado com as outras categorias
de IMC. Do total das mulheres que realizaram parto
cesárea, 26 (43,3%) eram obesas, 21 (35,0%) estavam
em sobrepeso, 10 (16,7%) eutróficas e 3 (5,0%)
mulheres de baixo peso. Em relação ao Grupo 4,
63,4% realizaram cesárea, enquanto o Grupo 1,
89,3% realizaram parto vaginal.
Um resultado semelhante ao do presente estudo
foi encontrado num estudo com 1.484 pacientes que
fizeram parto no Hospital Materno Infan!l Ramón
Sardá, encontrando quase o dobro de risco de
cesárea em pacientes obesas quando comparado ao
grupo controle (OR: 1,88; IC 95%: 1,26-2,79)8.
Escolaridade (anos)
<8
≥8
Aborto prévio
Sim
Não
Estado marital
Casada
União
Solteira
Paridade
Primípara
Multípara
Idade (anos)
≤ 19
20-35
≥ 35
Consultas no pré-natal
<8
≥8
Ganho de peso gestacional
Insuficiente
Adequado
Excessivo
IMC pré-gestacional (Kg/m²)
< 19,8
19,8-26
26,1-29
> 29
Baixo peso
n
%
28
20,0
IMC (kg/m²)
Adequado
Sobrepeso
n
%
n
%
37
26,4
34
24,3
Obesidade
n
%
41
29,3
13
15
46,4
53,6
16
21
43,2
56,8
9
25
26,5
73,5
22
19
53,7
46,3
2
26
7,1
92,9
6
31
16,2
83,8
6
28
17,6
82,4
7
34
17,1
82,9
0,6316
3
9
16
10,7
32,1
57,1
12
11
14
32,4
29,7
37,8
15
9
10
44,1
26,5
29,4
17
11
13
41,5
26,8
31,7
0,1126
13
15
46,4
53,6
16
21
43,2
56,8
14
20
41,2
58,8
18
23
43,9
56,1
0,9814
9
19
0
32,1
67,9
0,0
9
26
2
24,3
70,3
5,4
5
23
6
14,7
67,6
17,6
3
29
9
7,3
70,7
22,0
0,0171
16
12
57,1
42,9
23
14
62,2
37,8
13
21
38,2
61,8
19
22
46,3
53,7
0,1842
24
4
0
85,7
14,3
0,0
19
16
2
51,4
43,2
5,4
5
10
19
14,7
29,4
55,9
2
4
35
4,9
9,8
85,4 < 0,0001
18
10
0
0
64,3
35,7
0,0
0,0
9
26
2
0
24,3
70,3
5,4
0,0
0
20
12
2
0,0
58,8
35,3
5,9
0
5
13
23
0,0
12,2
31,7
56,1 < 0,0001
p
Esses valores também coincidem outro estudo
realizado em seis capitais brasileiras (Porto Alegre,
São Paulo, Rio de Janeiro, Salvador, Fortaleza e
Manaus), com uma amostra de 4.486 mulheres do
pré-natal geral do Sistema Único de Saúde. A incidência de cesarianas ocorreu em 164 (53,2%) obesas,
407 (43,1%) pré-obesas, 1.045 (35,1%) normais e em
64 (24,5%) mulheres de baixo peso. O risco rela!vo
para cesariana na comparação de obesas com
9
grávidas de peso normal foi 1,8 (IC 95%: 1.5-2.0) .
As complicações maternas que apresentaram
diferença significa!va, com p<0,005, foram préeclâmpsia e hipertensão gestacional, sendo predominantes no grupo das obesas (75,0% e 68,8%, respec!vamente). Não foram constatadas diferenças
esta!s!camente significa!vas em relação às outras
complicações, embora 53,3% dos casos de anemia
tenham sido observados no grupo de obesidade
(Tabela 2).
E m re l a çã o a o d e s e nvo l v i m e nto d e p ré eclâmpsia, nossos achados são concordantes com
vários estudos, que verificaram a maior prevalência
de pré-eclâmpsia em gestantes com obesidade7,10,11.
IMC (kg/m²)
Baixo peso Adequado Sobrepeso Obesidade
n
%
n
%
n
%
n
%
Total
Tipo de parto
Vaginal
Cesárea
Complicações maternas
DMG
Pré-eclâmpsia
HG
Anemia
ITU
DPP
p
80
60
25
3
89,3
10,7
27
10
73,0
27,0
13
21
38,2
61,8
15
26
36,6
63,4 < 0,0001
6
12
16
15
36
5
1
1
1
2
5
2
16,7
8,3
6,3
13,3
13,9
40,0
0
0
0
1
12
1
0,0
0,0
0,0
6,7
33,3
20,0
2
2
4
4
9
1
33,3
16,7
25,0
26,7
25,0
20,0
3
9
11
8
10
1
50,0
75,0
68,8
53,3
27,8
20,0
0,4200
0,0028
0,0010
0,1017
0,6090
0,7267
Tabela 2. Variáveis maternas selecionadas segundo categorias
de IMC no final da gestação. Passo Fundo, setembro a dezembro 2006.
IMC (kg/m²)
Baixo peso
Co-variáveis
Comprimento (cm)
Perímetro cefálico (cm)
Perímetro torácico (cm)
Adequado
Sobrepeso
Obesidade
MD*
DP*
MD*
DP*
MD*
DP*
MD*
DP*
47,8
33,5
31,8
2,3
1,8
2,3
48,0
34,2
32,0
2,4
1,6
2,3
48,1
34,5
33,1
3,5
1,8
2,8
47,9
34,1
32,8
3,5
3,0
3,5
Tabela 3. Co-variáveis do recém-nascido segundo categorias de IMC na
última semana de gestação. Passo Fundo, setembro a dezembro 2006.
0,1202
Tabela 1. Co-variáveis de caracterização das mulheres selecionadas segundo
categorias de IMC. Passo Fundo, setembro a dezembro 2006.
IMC (kg/m²)
Variáveis
RN pelo PN
Baixo peso
Peso Normal
Peso Insuficiente
Muito baixo peso
Macrossomia
IG ao nascimento (semanas)
< 37
37-42
> 42
Índice de Apgar no 1° minuto
≤7
>7
Índice de Apgar no 5° minuto
≤7
>7
Sobrepeso
p
Baixo peso
Adequado
n
%
n
%
n
%
7
14
7
0
0
25,0
50,0
25,0
0,0
0,0
4
18
12
1
2
10,8
48,6
32,4
2,7
5,4
3
20
7
1
3
8,8
58,8
20,6
2,9
8,8
5
26
7
2
1
12,2
63,4
17,1
4,9
2,4
0,5039
5
22
1
17,9
78,6
3,6
4
33
0
10,8
89,2
0,0
5
29
0
14,7
85,3
0,0
7
33
1
17,1
80,5
2,4
0,7841
3
25
10,7
89,3
4
33
10,8
89,2
3
31
8,8
91,2
14
27
34,2
65,8
0,0078
0
0,0
28 100,0
1
36
2,7
97,3
0
34
0,0
100,0
5
36
12,2
87,8
0,0260
Obesidade
n
%
Tabela 4. Variáveis neonatais estabelecidas segundo as
categorias de IMC. Passo Fundo, setembro a dezembro 2006.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
28
Obesidade gestacional e suas repercussões na saúde materno-infantil
No presente estudo, o aparecimento da préeclâmpsia teve relação com a obesidade, pois 75%
dos casos desta patologia se desenvolveram em
obesas, com um valor esta+s!co significa!vo
(p=0,0028).
A prevalência de 4,3% de diabetes mellitus
gestacional na população estudada está de acordo
com a literatura sobre o assunto, que descreve esta
prevalência de 7,6%, podendo variar de 1 a 14%12,13,14.
Embora não se encontrou diferença esta!s!camente
significa!va entre diabetes gestacional e obesidade
neste estudo (p=0,42), a maioria dos casos foi
observada nos grupos de sobrepeso e obesidade,
com 33,3% e 50,0%, respec!vamente. Este achado
reafirma o pressuposto que um sobrepeso e/ou
obesidade durante o período gestacional é um fator
de risco para o desenvolvimento do diabetes gestacional. Um estudo realizado na Espanha, com 2.574
gestantes, encontrou a obesidade (IMC ≥30kg/m²)
como um dos maiores fatores de risco para o diabetes
mellitus gestacional, com uma prevalência de 14,3%
(IC 95% 8,83-21,41). Em relação ao sobrepeso (IMC
>27-30 kg/m²), a prevalência foi de 3,83% (IC 95%
1,55-7,72)15.
O sexo das crianças não demonstrou diferença
significa!va (p=0,573). Os Grupos 2, 3 e 4 !veram na
maioria crianças do sexo masculino (54,1%, 55,9% e
51,2%, respec!vamente). Enquanto o Grupo 1 teve
60,7% de crianças do sexo feminino. Em relação ao
comprimento, perímetros cefálico e torácico, foram
comparadas as médias dos grupos de peso adequado
com obesidade e não foi observada diferença
esta+s!ca (p=0,9467 para comprimento; p=0,8692
para o perímetro cefálico e, p=0,2843 para o perímetro torácico). As médias e os desvios-padrão podem
ser observados na Tabela 3.
Com relação ao peso de nascimento dos bebês
das mães obesas, a média foi de 3126 ± 711,7 g. Na
classificação do peso ao nascer (Tabela 4), a maioria
(63,4%) teve peso normal, 17,1% !veram peso
insuficiente, 12,2% eram de baixo peso, 4,9%
apresentaram muito baixo peso e, apenas 1 (2,4%),
apresentou macrossomia. Porém, observa-se que
dos 6 casos de macrossomia encontrados no presente estudo, 4 (66,7%) foram de recém-nascidos de
mães com sobrepeso (3) e obesidade (1).
Esta prevalência de 66,7% de macrossomia em
mães com sobrepeso e obesidade pode caracterizar a
associação entre excesso de peso e nascimento de
bebês macrossômicos. Outros estudos também
encontraram a maior incidência de macrossomia em
mulheres com obesidade7,10,11,16.
Quanto à idade gestacional ao nascimento, não
houve diferença significa!va. Dos recém-nascidos de
mães com obesidade, 80,5% (33) nasceram a termo,
17,1% (7) nasceram pré-termo e, 2,4% (1) pós-termo.
A maioria dos casos de nascimento pré-termo
observados foi de crianças de mães obesas (Tabela 4).
Pela avaliação clínica dos recém-nascidos através
do Índice de Apgar no 1° e 5° minutos, observou-se
diferença significa!va (p<0,05). Dos 24 recémnascidos em que o Apgar no 1° minuto se apresentou
≤ 7, 14 (58,3%) eram de mães obesas. Em relação ao
Apgar no 5° minuto, um total de 6 recém-nascidos
apresentaram um valor ≤ 7, sendo 5 (83,3%) de mães
obesas (Tabela 4). Resultados semelhantes também
foram vistos em outros estudos2,8,17.
A análise deste estudo aponta uma alta prevalência de parto cesárea em obesas, além de maior
freqüência no desenvolvimento de complicações
gestacionais e menor qualidade de vida para o
recém-nascido, reafirmando que a obesidade
gestacional, seja ela adquirida no período prégestacional ou mesmo durante a gestação, exibe uma
variedade de riscos para o binômio mãe-filho. No
entanto, novas pesquisas devem ser realizadas para
analisar até que ponto estes riscos evidenciados
poderiam ser minimizados com uma assistência
nutricional pré-natal altamente qualificada.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
29
Obesidade gestacional e suas repercussões na saúde materno-infantil
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Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
30
Ar!go Original
Avaliação da função pulmonar em pacientes subme!dos
à cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem
circulação extracorpórea: resultados preliminares
P ULMONARY F UNCTION A SSESSMENT IN P ATIENTS S UBMITTED TO M YOCARDIAL R EVASCULARIZATION S URGERY
WITH OR WITHOUT E XTRACORPOREAL C IRCULATION: P RELIMINARY R ESULTS
RESUMO
A Cirurgia de Revascularização do Miocárdio (CRM), na maioria das vezes, causa prejuízo na
função pulmonar, uma vez que se trata de uma cirurgia de grande porte e com toracotomia.
Além disso, as alterações da função pulmonar em pacientes subme!dos à cirurgia cardíaca
com circulação extracorpórea podem ser, em grande parte, responsáveis pela morbidade
desses pacientes. Dessa forma, avaliar e comparar a função pulmonar em pacientes
subme!dos à CRM com e sem o uso de circulação extracorpórea (CEC), foi o obje!vo geral do
presente estudo. A pesquisa caracterizou-se por um estudo quasi experimental analí!co,
composto por 18 pacientes subme!dos a CRM com e sem CEC, internados no Hospital São
Vicente de Paulo (HSVP). Todos os pacientes foram subme!dos à avaliação da função
pulmonar. Registros espirométricos da capacidade vital forçada (CVF) e do volume expiratório
forçado no primeiro segundo (VEF1) foram ob!dos no pré, 1°, 3° e 5° dias de pós-operatório
(PO). Houve uma queda da função pulmonar do pré para o 1° PO, com aumento, mas não
retorno, dos valores pré-operatório no 5° PO, independente da u!lização ou não da CEC. Dessa
forma, pacientes subme!dos à CRM, independentemente do uso da CEC, apresentaram
comprome!mento da função pulmonar no período PO. Entretanto, os pacientes operados
sem o uso de CEC demonstraram melhor preservação da função pulmonar quando
comparados aos que foram operados com CEC.
Unitermos:
Cirurgia de revascularização miocárdica,
circulação extracorpórea, espirometria.
ABSTRACT
Bárbara Timm
Simone Regina Posser
Camila Pereira Leguisamo
Chris!ano da Silveira Barcellos
Faculdade de Educação Física e Fisioterapia,
Curso de Fisioterapia da Universidade de
Passo Fundo(RS).
Correspondência:
Camila Pereira Leguisamo
Passo Fundo, RS, Brasil
E-mail: [email protected]
Myocardial Revasculariza!on Surgery (MRS) most o'en causes hazards to thepulmonary
func!on, since it is a major surgery with thoracotomy. Moreover, the altera!ons inpulmonary
func!on of pa!ents submi% ed to heart surgery with extracorporeal circula!on may be greatly
responsible for the morbidity of these pa!ents. Thus, the main goal of this study was to
evaluate and compare the pulmonary func!on of pa!ents submi% ed to MRS with and without
the use of extracorporeal circula!on (ECC). The research was characterized by a quasiexperimental analy!cal study including 18 pa!ents submi% ed to MRS with and without
ECC,admi% ed in the São Vicente de Paulo Hospital (HSVP). All pa!ents were submi% ed to a
pulmonary func!on assessment. Spirometric measurements of the forced vital capacity (FVC),
and the forced expiratory volume in one second (FEV1)were obtained at preopera!ve, on the
1st, 3rd, and 5th post-opera!ve days. There was a decrease in pulmonary func!on from
preopera!ve to the 1st post-opera!ve day, followed by an increase - but no return, of the
preopera!ve values in the 5th post-opera!ve day, regardless of the use or not of ECC. Hence,
pa!ents submi% ed toMRS presented a compromisedpulmonary func!on in the post-opera!ve
period, regardless of the use of ECC. However, pa!ents operated without the use of
ECCshowed be% er preserva!on of pulmonary func!on when compared to the ones operated
with ECC.
Keywords:
Myocardial revasculariza!on surgery,
extracorporeal circula!on, spirometry.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
31
Avaliação da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização
do miocárdio com e sem circulação extracorpórea: resultados preliminares.
As doenças cardiovasculares na realidade
brasileira atual ocupam a liderança das causas de
óbito e internação, correspondendo a 32,6% dos
óbitos com causa determinada 1 . Nas úl!mas
décadas, tem aumentado, significa!vamente, o
número de pacientes com enfermidades cardiovasculares que necessitam de cuidados cirúrgicos 2 .
Apesar das inúmeras alterna!vas para o tratamento
da doença arterial coronariana (DAC), a Cirurgia de
Revascularização Miocárdica (CRM) é uma opção
com indicações precisas e com bons resultados a
médio e longo prazo, proporcionando a remissão dos
sintomas anginosos e contribuindo para o prolongamento e melhora da qualidade de vida de pacientes
portadores de doença coronariana3,4.
A Cirurgia de Revascularização do Miocárdio, na
maioria das vezes, causa prejuízo na função pulmonar, uma vez que se trata de uma cirurgia de grande
porte, com grande agressão tecidual, podendo estar
associada a complicações pulmonares no pósoperatório, tais como atelectasia, pneumonia e
retenção de secreções5.
O grau de alteração funcional pulmonar depende
de vários fatores, como a função pulmonar préoperatória, o !po de cirurgia, o tempo de circulação
extracorpórea, a intensidade da manipulação
cirúrgica, o número de drenos pleurais colocados e o
tempo de cirurgia6,7.
As alterações da função pulmonar em pacientes
subme!dos à cirurgia cardíaca com circulação
extracorpórea podem ser, em grande parte, responsáveis pela morbidade desses pacientes7,8.
Assim, avaliar e comparar a função pulmonar em
pacientes subme!dos à cirurgia de revascularização
do miocárdio com e sem o uso de circulação extracorpórea (CEC) foi o obje!vo geral da presente pesquisa.
Para tanto, os obje!vos específicos compreenderam:
mensurar e comparar o volume expiratório forçado
no primeiro segundo (VEF1) e a capacidade vital
foçada (CVF) no pré-operatório, 1º, 3º e 5º dias de
pós-operatório, verificar e comparar o tempo de
hipotermia, sala cirúrgica, permanência em ven!lação mecânica (VM) e de internação hospitalar, além
de observar possíveis associações entre fator de risco
cirúrgico e o uso ou não de CEC.
MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa caracterizou-se por um estudo quasi
experimental analí!co, composto por indivíduos
subme!dos à CRM com uso ou não de CEC, no
período de fevereiro a maio de 2006, internados no
Hospital São Vicente de Paulo (HSVP), na cidade de
Passo Fundo-RS.
Amostra
Fizeram parte da pesquisa 18 pacientes subme!dos à CRM com e sem o uso da CEC, conforme
avaliação clínica pré-operatória do cirurgião cardiovascular responsável, de ambos os sexos, diferentes
idades e cor de pele.
O projeto de pesquisa do presente estudo foi
primeiramente enviado e aprovado pelo Comitê de
É!ca e Pesquisa do HSVP. Após, foi encaminhado ao
Comitê de É!ca da Universidade de Passo Fundo, na
cidade de Passo Fundo/RS, obtendo aprovação.
Posteriormente, foi lido e entregue aos pacientes,
individualmente, o termo de consen!mento livre e
esclarecido, elucidando de forma bem clara e
obje!va os procedimentos envolvendo a pesquisa,
riscos e bene, cios para sua autorização de par!cipação. Esse termo foi realizado em duas vias de igual
teor, permanecendo uma em posse do paciente e
outra, em posse das autoras.
Foi critério de exclusão desse estudo pacientes
subme!dos à cirurgia de revascularização do
miocárdio de emergência ou com outros procedimentos cirúrgicos associados, como valvuloplas!as,
pacientes com déficit neurológico ou cogni!vo, e
pacientes que se negaram a assinar o termo de
consen!mento livre e esclarecido ou que exerceram
seu direito de desis!r, a qualquer momento, de sua
par!cipação na presente pesquisa. Na amostra, em
questão, nenhum paciente foi excluído.
Pré-operatório
Foi preenchida uma ficha de avaliação detalhada
no período pré-operatório, em que foram ob!dos
dados de iden!ficação do paciente e fatores de risco
para complicação pulmonar.
Foram considerados obesos os pacientes com
IMC acima de 30 Kg/m2, conforme a OMS. Com
relação à história de tabagismo, considerou-se
tabagista os pacientes com história de tabagismo
prévio. Já os pacientes que negaram o uso de cigarro
por toda sua vida foram considerados como nãotabagistas.
Em seguida, foi realizada a avaliação da função
pulmonar, através da espirometria. Os índices
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
32
Avaliação da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização
do miocárdio com e sem circulação extracorpórea: resultados preliminares.
verificados foram o volume expiratório forçado no 1º
segundo (VEF1) e capacidade vital forçada (CVF). Os
registros foram ob!dos no pré, 1º, 3º e 5º dias de PO.
Para análise da função pulmonar, foi u!lizado um
espirômetro simples, modelo digital da marca
CLEMENT-CLARK VM 1ATS® e bucais individualizados
e descartáveis com 3 cm de diâmetro.
Intra-opratório
A CRM foi realizada através de esternotomia
mediana, com uso de enxerto de ATIE (artéria torácica interna esquerda) e pleurotomia esquerda,
complementada com pontes adicionais de veia
safena.
A técnica anestésica empregada seguiu a ro!na
dos serviços. Todos os pacientes foram ven!lados
com volume corrente de 8 a 10 ml/kg, com pressão
posi!va expiratória final (PEEP) e FiO2 de 100%.
Nos pacientes do grupo com CEC, a circulação
extracorpórea foi instalada com canulação de aorta
ascendente e drenagem venosa através da cava única
atrial, após heparinização sistêmica com 4mg/kg,
repe!da de acordo com o TCA (tempo de coagulação
a!vado), com obje!vo de mantê-lo acima de 450
segundos.
Em todos os casos, foi usado oxigenador de
membrana. A proteção miocárdica foi realizada pela
u!lização de cardioplegia sangüínea hipotérmica
anterógrada intermitente, associada a hipotermia
leve (aproximadamente 34ºC).
Nos pacientes operados sem CEC, foi seguida a
técnica do serviço, com heparinização sistêmica
(2mg/kg). A oclusão da artéria coronária foi ob!da
com uso de garrote proximal com fios elás!cos.
Posteriormente, dependendo do enxerto, foi realizado pinçamento lateral da aorta ascendente para
confecção da anastomose proximal. Estabilizador de
sucção Octopus® 3 (Medtronic, Inc®) foi u!lizado em
todos os casos.
O espaço pleural esquerdo foi drenado com
dreno tubular reto de PVC inserido e exteriorizado na
intersecção do sexto espaço intercostal esquerdo
com a linha axilar média. Em todos os pacientes,
também foi deixado um dreno tubular medias!nal
exteriorizado por via subxifóide, ou pleural direito.
Pós-operatório
Terminada a cirurgia, os pacientes foram conduzidos ao Centro de Terapia Intensiva Cardiológica, sob
intubação orotraqueal (IOT). Inicialmente, foram
ven!lados com FiO2 de 100%, volume corrente de 8 a
10ml/Kg, PEEP de 5cmH2O e extubados de acordo
com o protocolo da unidade. Os critérios de extubação u!lizados foram: nível de consciência (EMV)
entre 8 e 15, pressão inspiratória máxima (PImáx)
entre 20 e 30cmH2O e ausência de distúrbios do
equilíbrio acidobásico através de análise gasométrica.
Os dois grupos foram reavaliados em relação à
função pulmonar no 1º, 3º e 5º dias de PO.
Limitação do estudo
Os pacientes par!cipantes de ambos os grupos
receberam atendimento fisioterapêu!co pela equipe
de profissionais do hospital, cabendo-lhes intervir
livremente. Não houve acompanhamento do número de atendimentos fisioterapêu!cos realizados
pela equipe de fisioterapia, na amostra subme!da
durante o tempo de internação. Sendo assim, a pesquisa foi uma intervenção adicional, sem interferir na
ro!na hospitalar.
Análise esta#s$ca
As variáveis con+nuas foram descritas através de
média e desvio padrão e as variáveis categóricas
foram descritas através de tabelas de freqüência com
proporções.
Foi eleito o teste de KrusKal Wallis a fim de comparar as variáveis nos quatro momentos dis!ntos.
Foi u!lizada análise de variância para medidas
repe!das com o obje!vo de comparar as alterações
no teste de função pulmonar entre pré, primeiro,
terceiro e quinto dias de pós-operatório.
Em todas as comparações foi considerado um
alfa crí!co de p £ 0,05.
RESULTADOS
Fizeram parte deste estudo 18 pacientes, sendo
09 homens (50%) e 09 mulheres (50%). Destes, 10
pacientes foram subme!dos à CRM sem CEC e 08
com CEC. Todos apresentaram diagnós!co clínico de
cardiopa!a isquêmica.
A fim de testar a normalidade dos dados, foi
u!lizado o teste Kruskal Wallis com significância de p
£ 0,05.
A média de idade foi de 61,63 anos para o grupo
com CEC e 55,40 anos, para o grupo sem CEC (p=
0,593); a média de altura foi de 160,63 cm para o
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
33
Avaliação da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização
do miocárdio com e sem circulação extracorpórea: resultados preliminares.
grupo com CEC e 165,60 cm, para o grupo sem CEC
(p= 0,285); a média de peso foi de 71, 38 Kg para o
grupo com CEC e 76,00 Kg, para o grupo sem CEC (p=
0,534); e o IMC obteve média de 26,41 Kg/m2 para o
grupo com CEC e 28,44 Kg/m2, para o grupo sem CEC
(p= 0,131). Para todas as variáveis analisadas, não se
obteve diferença significa!va (p £ 0,05), (Tabela 1).
Em relação aos fatores de risco para complicação
pulmonar (Tabela 2), 3 dos pacientes do sexo masculino e 5 do sexo feminino fizeram uso de CEC; já para o
grupo que não u!lizou CEC, 6 eram do sexo masculino
e 4 do sexo feminino (p= 0,637). Para a variável idade
avançada, 1 paciente realizou CRM com CEC e 7 não
u!lizaram CEC, sendo que tais pacientes apresentavam idade inferior a 65 anos; já para o grupo sem CEC,
6 pacientes apresentavam idade avançada (p=
0,066). Para a variável obesidade, 1 paciente do
grupo que u!lizou CEC foi considerado obeso e 7
pacientes, não, e para o grupo sem CEC, 3 pacientes
foram considerados obesos (p= 0,588). Para o
variável tabagismo, 5 pacientes tabagistas faziam
parte do grupo que u!lizou CEC e 3 não apresentavam história de tabagismo; para o grupo que não
u!lizou CEC do total de 10 pacientes 3 eram tabagistas (p= 0,342).
A média de hipotermia foi de 34,13 ± 0,35 para o
grupo com CEC, e de 35,10 ± 0,32 graus cen+grados
para o grupo sem CEC (p= 0,000). O tempo de sala
cirúrgica foi de 4,72 ± 1,06 horas em média para o
grupo com CEC, 3,50 ± 0,62 horas para o grupo sem
CEC (p= 0,012). A média do tempo de VM foi de 15,38
± 13,62 horas para o grupo com CEC, e de 8,40 ± 7,69
horas para o grupo sem CEC (p= 0,074). Já o tempo de
internação hospitalar foi de, em média, 11,13 ± 7,14
dias para o grupo com CEC, e 10,0 ± 5,44 dias para o
grupo sem CEC (p= 0,560) (Tabela 3). A análise desses
resultados mostrou diferença significa!va para
temperatura de hipotermia (p = 0,000) e tempo de
sala cirúrgica (p = 0,012) entre ambos os grupos.
O gráfico 1 demonstra os valores espirométricos,
em que o valor médio da CVF, ob!do pela espirometria, no período pré-operatório, foi de 1,8388 ±
0,6675 l/min para o grupo com CEC e 3,3933 ± 1,3236
l/min para o grupo sem CEC (p= 0,016); no primeiro
dia pós-operatório a média foi de 0,6738 ± 0,3484
l/min para o grupo com CEC e 1,0000 ± 0,4732 l/min
para o grupo sem CEC (p= 0,149); no terceiro dia de
pós-operatório a média foi de 0,946 ± 0,367 l/min
para o grupo com CEC e 1,919 ± 1,284 l/min para o
grupo sem CEC (p= 0,110); no quinto dia de pós-
operatório, a média foi de 1,2250 ± 1,0966 l/min para
o grupo com CEC e 1,1500 ± 0,6499 l/min para o
grupo sem CEC (p= 0,656). Com a análise dos dados
iden!ficados, observou-se diferença significa!va
(p=0,016) quando comparado os grupos com e sem
CEC no período pré – operatório.
O valor médio de VEF1 ob!do no pré-operatório
foi de 1,5425 ± 0,6152 l/min para o grupo com CEC e
2,3622 ± 1,4875 l/min para o grupo sem CEC (p=
0,286); no primeiro dia de pós – operatório a média
foi 0,5038 ± 0,3284 l/min para o grupo com CEC e
0,7122 ± 0,3710 l/min para o grupo sem CEC (p=
0,112); no terceiro dia de pós –operatório a média foi
0,6563 ± 0,2326 l/min e 1,3811 ± 0,8424 l/min para o
grupo sem CEC (p= 0,051); no quinto dia de pós –
operatório a média foi de 1,3950 ± 1,1439 l/min para
o grupo com CEC e 1,9622 ± 1,2811 l/min para o
grupo sem CEC (p= 0,214). Com esses dados, pôde-se
observar que não houve diferença significa!va entre
os valores médios de VEF1.
DISCUSSÃO
O presente estudo demonstrou que os grupos
com e sem CEC não apresentaram diferença esta!s!camente significa!va em relação à idade, altura, ao
sexo, peso e índice de massa corporal (IMC).
Resultados semelhantes foram descritos por Guizilini
et al.9 e Iglézias et al.10.
Alterações na função pulmonar ocorrem em
todos os pacientes após horas do processo cirúrgico11. A diminuição de volumes e capacidades pulmonares foi demonstrada, nesse estudo, através de uma
redução dos seus valores do pré ao quinto dia de pósoperatório nos grupos com e sem CEC, quando
analisados isoladamente. Entretanto, quando
comparados os grupos observou-se diferença
significa!va (p =0,016) apenas para os valores médios
de CVF no período pré-operatório. Na literatura
pesquisada, não foi encontrado estudo que comparasse esse achado. Já para os outros valores médios
de CVF e VEF1 analisados, não foi encontrada
diferença significa!va (p< 0,05).
Parâmetro
Idade
Altura
Peso
IMC
*p £ 0,05
CEC
n = 08
61,63
160,63
71,38
26,41
Sem CEC
n = 10
55,40
165,60
76,00
28,44
P
0,593
0,285
0,534
0,131
Figura 1. Perfil dos pacientes submetidos à CRM com e sem CEC.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
34
Avaliação da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização
do miocárdio com e sem circulação extracorpórea: resultados preliminares.
Fatores de risco
Sexo
Masculino
Feminino
Idade avançada
Sim
Não
Obesidade
Sim
Não
Tabagismo
Sim
Não
* p £ 0,05.
CEC
n = 08
Sem CEC
n = 10
Período
Transoperatório
3
5
6
4
0,637
Temperatura de hipotermia
34,13 ± 0,35 35,10 ± 0,32 0,000*
1
7
6
4
0,066
Tempo de Sala Cirúrgica
4,72 ± 1,06
1
7
3
7
0,588
5
3
3
7
0,342
p
CEC
Sem
p
CEC
3,50 ± 0,62 0,012*
Tempo de VM
15,38 ± 13,62 8,40 ± 7,69 0,074
Tempo de internação hospitalar
11,13 ± 7,14 10,0 ± 5,44 0,560
*p £ 0,05.
Figura 2. Fatores de risco para complicação pulmonar.
Figura 3. Variáveis transoperatórias e tempo de internação hospitalar.
9
Confirmando achados de estudos anteriores , o
presente estudo demonstrou que há uma maior
alteração da função pulmonar em pacientes que
realizaram CRM com u!lização de CEC, exceto no 5º
dia de pós-operatório. O grupo sem CEC apresentou
menor queda da função pulmonar. A CRM com
u!lização de CEC, embora seja considerada como
“padrão ouro” no tratamento da insuficiência
coronariana mul!arterial, tem sido ul!mamente
bastante ques!onada devido aos efeitos deletérios
12,13
da CEC . O seu uso acompanha-se de certa morbidade e, em algumas situações clínicas, associa-se a
maior incidência de morbimortalidade pósoperatória, devido à reação inflamatória sistêmica
14,15,16,17
por ela ocasionada
. A CEC tem demonstrado
potencializar a lesão e o retardo na recuperação da
função respiratória, produzindo aumento da permeabilidade endotelial e lesão parenquimatosa pulmonar, contribuindo para o surgimento de atelectasias,
aumento do shunt, redução da complacência
pulmonar e troca gasosa. Estudos relatam experiências com cirurgia sem CEC, reafirmando os resultados
favoráveis em relação a melhor preservação da
função pulmonar, e diminuição da morbidade pósoperatória9.
A redução dos volumes pulmonares pode ser
observada, principalmente, do pré para o primeiro
pós-operatório, com aumento, mas não retorno, dos
valores pré-operatório no 6º pós-operatório, o que
demonstra, também11,18. As manifestações clínicas da
disfunção pulmonar, após a cirurgia cardíaca com o
uso de CEC, estariam presentes, no geral, até o 6º
pós-operatório19.
Na pesquisa em questão, o tempo médio de sala
cirúrgica foi de 4,72 ± 1,06 horas para o grupo com
CEC, e de 3,50 ± 0,62 horas para o grupo sem CEC.
Houve, assim, diferença esta!s!camente significa!va (p= 0,012) entre os grupos. Sabe-se que com os
avanços nos cuidados pré-operatórios, técnicas
cirúrgicas, materiais e métodos para u!lização da
CEC, os pacientes indicados para este procedimento
são mais graves, além de que, na CEC, são u!lizadas
uma série de circuitos (canulação) para a filtração de
leucócitos, levando um maior tempo para colocação
e posterior re!rada destes aparatos 20 . Em estudo
realizado, foram comparados o tempo de sala
cirúrgica e CEC em pacientes subme!dos à CRM,
pôde-se observar que o tempo de permanência em
sala cirúrgica foi maior nos pacientes que u!lizaram a
CEC21.
As alterações pulmonares causadas pela CEC,
provavelmente, interferiram para que a amostra
subme!da à cirurgia com tal aparato apresentasse
maior dependência de VM19. Esse achado também
foi visto no estudo em tela, em que o tempo médio de
permanência em VM foi maior (15,38 ± 13,62 horas)
para o grupo com CEC e menor (8,40 ± 7,69 horas)
para o grupo sem CEC. Segundo Lima et al.22, o
tempo médio de ven!lação pós-operatória foi menor
na operação sem CEC (± 3 horas e 48 minutos),
confirmando, assim, o achado.
Na pesquisa, o tempo médio de hipotermia foi de
34,13 ± 0,35 graus cen+grados para o grupo com CEC,
e de 35,10 ± 0.32 graus cen+grados para o grupo sem
CEC. Houve, assim, diferença significa!va (p= 0,000)
no tempo de hipotermia do grupo com CEC, quando
comparado ao grupo sem CEC. Na literatura pesquisada, não foi encontrado estudo que comparasse a
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
35
Avaliação da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização
do miocárdio com e sem circulação extracorpórea: resultados preliminares.
esse achado do período transoperatório. Entretanto,
o impacto da temperatura durante a cirurgia de
revascularização do miocárdio sobre a função
intrapulmonar têm sido controverso23. Em um
estudo, observaram redução dos valores de função
pulmonar no grupo normotérmico, indicando que
normotermia pode preservar a função pulmonar
após a CRM24.
O tempo de hospitalização foi menor nos
22
pacientes operados sem CEC (p< 0,05) . Em seu
estudo, também afirmaram que o tempo médio de
permanência hospitalar foi de 21,7 dias para o grupo
com CEC e de 11, 7 dias para o grupo sem CEC. Esses
achados foram constatados no estudo em questão,
em que o tempo de internação do grupo que u!lizou
a CEC foi maior quando comparado aos que não a
u!lizaram. Porém, não se observou diferença
10
esta!s!camente significa!va (p=0,560) .
As complicações pulmonares pós-operatórias
s ã o u m a fo n t e s i g n i fic a !v a d e m o r b i d a d e e
mortalidade no pós-operatório, sendo resultado de
uma complexa interação de fatores de risco clínicos
associados principalmente ao !po de procedimento
25,26,27
cirúrgico realizado
. Quando avaliados os fatores
3,5
3,3933
3
2,5
2
2,3622
1,9622
1,919
1,8388
1,5425
1,3811
1,5
1
1
0,6738
0,5
0,946
0,7122
0,5038
0,6563
0
CEC
Sem CEC
1,225 1,15 1,395
de risco para complicação pulmonar, observou-se
que, entre as variáveis sexo, idade avançada, obesidade e tabagismo, não houve diferença esta!s!camente significa!va quando comparados os grupos
com e sem CEC. Contribuem para a disfunção pulmonar condições prévias como doença pulmonar
obstru!va brônquica (DPOC), tabagismo, obesida28
de . Realizou-se um estudo retrospec!vo e compara!vo entre pacientes operados com e sem CEC, que
não mostrou diferença esta+s!ca entre os dois
g r u p o s e m re l a çã o a o s fato re s d e r i s co p ré 22
operatório . Observou-se um maior número de
tabagistas no grupo com CEC, o que também foi
10
observado no estudo em tela .
CONCLUSÃO
Com o presente estudo, verificou-se que há
queda da função pulmonar do pré para o primeiro
pós-operatório, com aumento, mas não retorno, dos
valores pré-operatório no 5º pós-operatório,
independente da u!lização ou não de CEC.
Quando analisadas as variáveis, tempo de
ven!lação mecânica e internação hospitalar, não foi
observada relevância esta+s!ca entre elas. Já os
valores médios de hipotermia no trans-operatório
apresentaram-se menores nos pacientes que
u!lizaram a CEC, com um tempo de permanência em
sala cirúrgica maior neste mesmo grupo. Há carência
na literatura consultada que traga essa relação, pois
se observaram as variáveis sendo estudadas de forma
isolada.
Assim, fazem-se necessários estudos com um
número de par!cipantes maior, que analisem as
relações de CRM com u!lização e não da CEC, função
pulmonar, variáveis transoperatórias e fatores de
risco cirúrgico.
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Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
37
Ar!go de Revisão
Asma na Infância
CHILDHOOD ASTHMA
RESUMO
A asma é uma doença das vias aéreas onde a inflamação é o fator primário e
secundariamente a ela surgem a hiperreatividade brônquica e a obstrução do
fluxo aéreo. O principal fator predisponente é a atopia, onde o processo
inflamatório é desencadeado após o contato com antígenos e resulta em
secreção de muco, edema de mucosa e broncoespasmo. Os sintomas da
asma são decorrentes da obstrução da vias aéreas e podem variar de acordo
com a gravidade da crise. Comumente estão presentes: dispnéia, sibilos e
tosse. O tratamento visa à prevenção, resolução das crises e a melhora da
saúde geral da criança através de fármacos e fisioterapia que têm como
objetivo mais importante proporcionar à criança uma melhor qualidade de
vida. Este estudo teve como objetivo estabelecer os conceitos atuais sobre a
asma na infância e o papel da fisioterapia na reabilitação deste paciente.
Unitermos:
Asthma, infância, fisioterapia.
Luísa E. Dariz
Viviane Rech
Curso de Fisioterapia, Faculdade de Educação Física e
Fisioterapia, Universidade de Passo Fundo (RS).
Correspondências:
Viviane Rech
Passo Fundo, RS, Brasil
E-mail: [email protected]
ABSTRACT
Asthma is an airway disease, which primary factor is inflammation, followed
by the emergence of bronchial hyperreactivity and airflow obstruction. Atopy
is the main predisposing factor, and the inflammatory process is developed
after contact with antigens resulting in mucus discharge, mucosal edema, and
bronchospasm. Asthma symptoms come fromairways obstruction and
mayvary according to the severity of the crisis. The following are
frequentlypresent: dyspnea, wheezing, and cough. The treatment aims
atsolving and preventing crisis, and improving the child's general health
through medicines and physiotherapy, which main goal is providing the child
with a better quality of life. This study aimed to establish the current concepts
of childhood asthma, and the role of physiotherapy in the patient's
rehabilitation.
Keywords:
Asthma, childhood, physiotherapy.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
38
Asma na Infância
A asma é uma doença inflamatória crônica das
vias aéreas definida pelo Na!onal Heart Lung and
Blood Ins!tute como uma doença pulmonar com três
principais caracterís!cas: obstrução reversível das
vias aéreas espontaneamente ou com tratamento
onde em alguns pacientes não há reversibilidade
completa; inflamação das vias aéreas; e aumentada
sensibilidade das vias aéreas a inúmeros es+mulos1,2.
O conceito de asma mudou significa!vamente
nas úl!mas cinco décadas, na proporção dos
progressos de sua terapêu!ca. Os conhecimentos
sobre a doença foram sendo agregados aos poucos e
permi!ram que se chegasse a terapêu!ca u!lizada
atualmente3.
DISCUSSÃO
Mais de 80% das crianças com asma desenvolvem sintomas antes dos cinco anos de idade, e que a
atopia é o mais forte fator predisponente4. Inúmeros
estudos atuais mostram um aumento alarmante na
prevalência de asma nos Estados Unidos, Austrália,
Escócia e Inglaterra. No Brasil, estudos em algumas
comunidades revelam prevalência de asma na
população pediátrica de até 10%. A asma tem sido
responsável por cerca de 5% das consultas ambulatoriais e por até 16% dos atendimentos no pronto
socorro 2 . A exposição ambiental à poluição e a
produtos químicos tem sido apontada como responsável pelo crescimento da incidência de asma na
atualidade, porém não há provas conclusivas a este
5
respeito . A asma mostra associação posi!va com
contato com animais domés!cos, história familiar6,9,
piores condições socioeconômicas7,8, aglomeração,
exposição ao fumo8, fumo na gestação, cor da pele
9
não-branca e rinite alérgica da criança .
No que se diz respeito ao sexo mais acome!do
estudos realizados u!lizando a metodologia ISAAC,
mostram maior prevalência de asma no sexo masculino na faixa etária entre 6 e 7 anos e maior prevalência
de asma no sexo feminino na faixa etária entre 13 e 14
anos6,7,10,11. Um corpo crescente de pesquisa afirma
que número de meninas com asma supera o de
meninos por volta dos 12 anos de idade, idade média
do início da puberdade, por exis!r uma relação do
estrógeno e da progesterona com asma e alergia12.
A avaliação da mortalidade por asma como causa
básica em pessoas entre 5 e 19 anos, no período de
1970 a 1998, no estado do Rio Grande do Sul mostrou
um significa!vo aumento de mortalidade por asma
no final da década de 1970, seguindo de estabilização, em patamar superior, na década de 9013.
A asma está associada a atopia na maioria dos
casos, isto representa um aumento de susce!bilidade à produção de imunoglobulina E (IgE) em resposta
aos alérgenos inalados 1 4 . O paciente com asma
atópica é sensível a alérgenos externos, normalmente começa na infância é comumente é acompanhada
de outras alergias hereditárias, tais como a rinite
alérgica e o eczema15. A asma apresenta duas respostas asmá!cas dis!ntas: a resposta asmá!ca imediata
onde há interação dos alérgenos com a IgE nos
mastócitos e conseqüente liberação e ação dos
mediadores inflamatórios, e a resposta asmá!ca
tardia onde há a liberação dos grânulos dos eosinófilos comprometendo a função mucociliar e lesando as
células epiteliais. A lesão das células epiteliais
es!mula terminações nervosas da mucosa, iniciando
uma descarga autonômica que contribui para o
estreitamento das vias aéreas e secreção do muco16.
A inves!gação inicial na asma deve ser feita para
confirmar o diagnós!co do paciente, iden!ficar os
fatores desencadeantes das crises agudas, reconhecer a gravidade do quadro clínico, avaliar os tratamentos anteriores e traçar uma estratégia de
tratamento imediata e em longo prazo17. Na anamnese deve se interrogar sobre os episódios de obstrução
respiratória com sibilância, através de sua natureza,
freqüência, intensidade e duração dos sintomas, bem
como sobre os fatores precipitantes das crises, o grau
de interferência nas a!vidades da criança e sua
resposta à terapêu!ca alem de se prestar atenção aos
sinais de alergia no trato respiratório superior2. Não
se deve deixar de ques!onar todos os possíveis
fatores que possam desencadear crises asmá!cas,
além de inves!gar a presença de familiares com
asma, rinite alérgica, derma!te alérgica e reações à
17
fármacos .
Ao exame , sico, a ausculta torácica durante uma
expiração pode revelar a prolongação da fase
expiratória e sibilos quando os sintomas estão
ausentes ou são leves4. Os sibilos podem ser auscultados na inspiração, expiração ou em ambas as fases e
quando a criança apresenta tosse 2 . A ausculta do
paciente asmá!co pode apresentar sons respiratório s d i m i n u í d o s e ca m p o s p u l m o n a re s h i p e r ressonantes, devido ao aprisionamento de ar nos
pulmões, pela dificuldade expiratória15.
As provas de função pulmonar são importantes
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
39
Asma na Infância
para o diagnós!co de asma. Nos pacientes assintomá!cos, seus resultados podem ser normais, mas
comumente eles revelem algum grau de obstrução
brônquica através da diminuição da VEF1 e da relação
VEF1/CVF (capacidade vital forçada) 18. A avaliação
funcional pulmonar através da espirometria e serve
para confirmar a presença de obstrução das vias
aéreas e seu grau de resposta ao broncodilatador17. A
variação diurna no PFE (diferença entre as medidas
da manhã e da noite), de mais de 15 – 20% tem sido
usada como uma definição caracterís!ca de asma.
Pode ocorrer mudança significa!va no PFE antes
ainda dos sintomas se tornarem evidentes4. Quando
a criança asmá!ca está estável, o valor do fluxo
expiratório pode mostrar-se razoavelmente normal,
sem muita variação entre a manhã e a noite, uma
mudança acentuada dos valores (>20%) indica que a
asma não está controlada. A medida do PFE antes e
após o uso de broncodilatadores, assim como na
espirometria, auxilia na avaliação da resposta à
terapêu!ca broncodilatadora2.
Os exames radiológicos têm contribuição para o
diagnós!co diferencial de asma e ajudam a verificar a
presença de complicações como pneumonia,
17
atelectasia, pneumotórax e pneumomedias!no .
Nas crianças com asma leve e moderada a radiografia
se mostrará normal e na criança com asma grave
poderá se observar sinais radiográficos de hiperluscência, horizontalização das costelas e do diafragma
e aumento do diâmetro ântero-posterior da caixa
torácica2.
Na infância a asma apresenta quadro clínico com
caracterís!cas variadas, estas caracterís!cas
geralmente estão associadas a sintomas de obstrução das vias aéreas. A maior parte das crianças
asmá!cas apresenta episódios recorrentes de
sibilância, tosse e/ou dispnéia19. O sibilo é o sinal mais
caracterís!co de asma, porém ele pode estar ausente
em algumas crianças, principalmente naquelas com a
tosse variante de asma e quando a obstrução é
severa4. Na asma quase sempre existe a tosse, que
pode estar associada com a dispnéia, predominar o
quadro ou ser a única manifestação da asma, o que
acontece com pouca freqüência. Normalmente a
tosse é acompanhada pequena quan!dade de
secreção de cor clara e aspecto altamente viscoso20.
Nos lactentes o quadro clínico mostra predominância do uso da musculatura acessória e os sibilos
são grosseiros, podendo ser confundidos com os
sibilos produzidos por obstrução das vias aéreas
superiores21.
A crise asmá!ca acontece quando os sintomas se
agravam, mostrando como sinais de gravidade a
dispnéia de forte intensidade, o uso de musculatura
acessória, o pulso paradoxal e a falta de resposta à
terapêu!ca de broncodilatação20. Outros sintomas
associados à crise de asma com grave limitação do
fluxo aéreo (VEF1 < 40%) são: taquicardia, taquipnéia, fala monossilábica ou total incapacidade de
fala, exaustão, ausência de ruídos adven+cios,
alteração da consciência, cianose e choque17. Durante
a crise asmá!ca pode haver desidratação, par!cularmente nas crianças, devido à perda de excessivo
volume de líquido por evaporação do aparelho
respiratório e pela sudorese abundante causada pelo
esforço respiratório e ansiedade20.
Eventualmente, as crises de asma se prolongam,
cons!tuindo o que se convencionou chamar de
estado de mal asmá!co. Algumas caracterís!cas
importantes que marcam este estado são o broncoespasmo acentuado que gera uma hiperdistensão
alveolar, a secreção que se encontra desidratada e
viscosa, formando rolhas de muco, e a subs!tuição da
hiperven!lação da crise usual por uma hipoven!lação global, dando origem a uma insuficiência
respiratória20. Durante a inspiração a luz do brônquio
está estreitada, mas pode se expandir levemente,
permi!ndo que o ar alcance os alvéolos. Já na
expiração, o aumento da pressão intratóracica fecha
a luz brônquica completamente. Deste modo, o ar
consegue penetrar nos pulmões, porém não consegue escapar, fazendo com que o paciente desenvolva
o tórax em barril e apresente hiper-ressonância a
percussão22.
O diagnós!co diferencial da asma é mais
relevante quando a criança é mais jovem em função
das muitas possibilidades e!ológicas e das dificuldades para a confirmação do diagnós!co de asma no
paciente desta faixa etária. Estes diagnós!cos devem
ser levados em consideração principalmente se a
criança não responde bem ao tratamento proposto
para controle da asma23.
A asma é uma doença de caráter mul!fatorial,
que inclui fatores familiares, ambientais, alérgicos,
socioeconômicos, psicossociais e infecciosos21. Em
certas pessoas as crises de asma são desencadeadas
após a exposição a alérgenos, quase sempre inalados. Mais raramente, a crise aguda de asma pode ser
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precipitada por tensões emocionais, exercício , sico,
20
ingestão de certos fármacos ou exposição ao ar frio .
O controle da asma se torna di, cil se persis!rem os
fatores desencadeantes, e é importante, sempre que
24
possível, iden!ficá-los e eliminá-los .
A classificação da asma é feita de acordo com a
gravidade com o obje!vo de facilitar a abordagem
terapêu!ca. Para a classificação da severidade da
asma, deve-se, cuidadosamente, inves!gar a história
da doença, o exame , sico e a função pulmonar19. A
asma é classificada quanto à sua intensidade em
grave persistente, moderada persistente, leve
25
persistente e leve intermitente .
As crianças com asma leve têm sintomas leves
como tosse, sibilos e dispnéia esporadicamente e
apresentam crises com dispnéia e taquipnéia
moderadas, no máximo 2 vezes por mês. Na asma
leve intermitente a redução do TFEM é menor que
20% e responde aos broncodilatadores de 24 a 48
horas. Normalmente as crianças com asma leve
intermitente não necessitam do uso de medicação
entre as exacerbações. Na asma leve persistente os
sintomas ocorrem mais de duas vezes por semana,
porém não diariamente, sendo que os sintomas
noturnos ocorrem mais de duas vezes por mês. A
TFEM ou o VEF1 é no mínimo de 80% do valor
previsto e as variações diárias da TFEM a!ngem no
máximo 30%. Estes pacientes podem necessitar de
terapia an!inflamatória diária. Na asma moderada as
crises com sibilância e dispnéia moderada são
freqüentes e a criança tem sintomas leves pelo
menos 3 vezes por semana. Nestas crianças, a
assiduidade escolar e a tolerância ao exercício podem
estar diminuídas e devido aos sintomas a criança
pode perder o sono à noite pelo menos uma vez por
semana. A TFEM e o VEF1 podem estar entre 60 e 80
% do previsto e a variação diária da TFEM pode ser
maior que 30% Estes pacientes freqüentemente
necessitam de terapia an!inflamatória diariamente.
A asma grave é iden!ficada nas crianças que têm
sintomas con+nuos com limitação de sua a!vidade
, sica, crises severas, história de internações
hospitalares e necessidade freqüente de visitas à sala
de emergência. Estas crianças freqüentemente
perdem o sono devido aos sintomas noturnos. Sua
tolerância aos exercícios é baixa o seu número de
faltas na escola pode ser significa!vo. O diâmetro
ântero-posterior do tórax destas crianças pode estar
aumentado devido a hiperinsuflação, podendo ser
evidenciado por radiografias e o TFEM e VEF 1 são
menores que 60% do valor previsto podendo ainda
ter menor resposta aos broncodilatadores. Estes
pacientes sempre necessitarão de terapia an!inflamatória con!nuamente26.
Os obje!vos principais do tratamento da asma
são o alívio ou minimização dos sintomas, a melhora
da função pulmonar, a prevenção das exacerbações e
a manutenção da dose mínima do medicamento
profilá!co para evitar os efeitos adversos do
tratamento27. Este tratamento deve ser planejado do
modo individual para atender as necessidades de
cada paciente e ser adaptado às mudanças que
ocorrem durante a evolução da doença2. Os fármacos
disponíveis para o tratamento de manutenção da
asma são os esteróides inalatórios (beclometasona,
budesonida, flunisolina, flu!casona e triancinolona),
fármacos inalatórios não-esteroidais (nedocromil,
cromoglicato) ou an!leucotrienos orais17.
A fisioterapia não deve ser executada durante a
crise aguda, pois ela pode exacerbar a constrição
brônquica, o tratamento só deve ser realizado depois
que o broncoespasmo es!ver controlado, e ainda,
outros autores preconizam que na crise aguda,
quando o broncoespasmo é grave, a criança não deve
ser posicionada com a cabeça para baixo, não deve
ser encorajada a tossir e o fisioterapeuta não deve
u!lizar manobras para mobilizar as secreções até que
a broncodilatação ocorra5. Para outro autor fisioterapia pode ser realizada durante a crise de asma, neste
momento o papel do fisioterapeuta será levar o
paciente a posturas de relaxamento, com o obje!vo
de reduzir a exaustão pelo esforço muscular e a
incoordenação entre a respiração abdominal e
torácica. Ainda, no período intercrise deve-se dar
atenção ao aumento da resistência à fadiga da
musculatura respiratória programando-se seções de
exercícios evolu!vos e seqüenciados, es!mulando a
tonificação da musculatura abdominal e melhora da
cinemá!ca diafragmá!ca. Além disso, criança
asmá!ca desenvolve respiração bucal e mesmo no
período assintomá!co tende a respirar com padrão
ven!latório acessório, fixação da cintura escapular e
respiração superficial. Este padrão inadequado
favorece a instalação de posturas corporais patológi-
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cas como hipercifose dorsal, protusão de ombros e
escoliose e também favorece o aparecimento de
deformidades torácicas 2 . O treino de respiração
combinado com técnicas de relaxamento têm sido
sugeridos para a melhora do padrão ven!latório dos
pacientes com asma1.
Um estudo com asmá!cos estáveis leves,
moderados, graves e crianças, u!lizou as técnicas de
vibrocompressão, tapotagem e huffing com o
obje!vo de verificar se estas manobras desencadeavam broncoespasmo. Para este estudo foram
avaliados o PFE, o VEF1, o fluxo expiatório forçado
entre 25 e 75% e a porcentagem do volume expiratório forçado sobre a capacidade vital. Os pacientes
foram avaliados antes, logo após e 8 horas após as
manobras. Os resultados mostraram que as manobras citadas não pioram ou desencadeiam broncoespasmo, nem mesmo quando executadas 3 dias
25
seguidos .
Quando o broncoespasmo grave começa a
diminuir normalmente podem ser encontradas
secreções nas vias aéreas, por isso é de extrema
importância a realização de uma higiene brônquica
intensa, pois o acúmulo de secreção predispõe o
paciente ao desenvolvimento de atelectasias e
infecções brônquicas. A drenagem brônquica, com
percussão e vibração estão indicadas, respeitando o
limite de tolerância do paciente 1 . As crianças que
apresentam áreas de colapso pulmonar respondem
bem a drenagem postural, tapotagem e a técnicas de
ciclo a!vo da respiração, porém se deve fazer pausas
para o relaxamento e o controle respiratório para
5,28
evitar qualquer aumento do broncoespasmo .
Autores u!lizaram a oscilação de alta freqüência
através do Flu% er como um adjunto no tratamento
fisioterapêu!co em pacientes com asma hipersecre!va com di, cil. Os pacientes u!lizavam o Flu% er pelo
menos cinco vezes por dia, durante 5 minutos, por
um período de 30 a 45 dias. Foram avaliados o VEF1, o
PFE e a capacidade vital antes do início do tratamento
e depois de um mês de tratamento. Os resultados
deste estudo mostraram melhora significa!va nos
três parâmetros avaliados em 18 dos 20 pacientes
25
par!cipantes do estudo . Outro estudo u!lizando a
oscilação de alta freqüência foi realizado com o
obje!vo de avaliar a u!lização da pressão posi!va
expiratória gerado pelo Shaker no paciente asmá!co.
Concluindo o estudo, as autoras constataram um
aumento entre o intervalo das crises de asma de três
crises por semana para uma crise por mês, diminuição do uso de broncodilatadores de cinco para uma
vez por semana e melhora no valor do PFE29.
O principal obje!vo da implementação de um
programa de a!vidades , sicas para crianças
asmá!cas é de dar a elas uma melhor qualidade de
vida, ou seja, proporcionar a elas condições , sicas
para que estas possam par!cipar de a!vidades
30
próprias para a sua idade .
Em longo prazo do tratamento fisioterapêu!co
através da realização de um programa de a!vidades
, sicas para a criança com asma proporciona a
melhora da resistência, da capacidade de trabalho e
da força, pois em geral, as crianças com asma são
menos condicionadas fisicamente que as crianças
saudáveis1. A melhora da condição , sica do paciente
asmá!co permite que ele suporte mais tranqüilamente os agravos de saúde porque aumenta a
resistência e fornece a ele mais reservas para enfren30
tar as crises .
A natação é a a!vidade que menos provavelmente causa broncoespasmo induzido pelo exercício
(BIE), parece que o fator mais importante é o alto teor
de água inspirado durante este exercício, o que
impede o ressecamento e o resfriamento da mucosa
respiratória, contrastando com o ar mais seco que é
inspirado durante os exercícios em terra. Alguns
fisioterapeutas organizam programas de natação e
exercícios na água para crianças asmá!cas31.
Teixeira, Andrade e Saraiva apud Silva et al.
32
(2005) realizaram um estudo que teve por obje!vo
inves!gar se a função pulmonar poderia ser
modificada por um programa de exercício para
crianças asmá!cas. O estudo não detectou alteração
significa!va da capacidade vital forçada, VEF1 ou
fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da
capacidade vital forçada, mas os resultados indicaram uma tendência à melhora. O resultado de outro
estudo que mostrou que o treino específico da
musculatura inspiratória durante o período de seis
meses, melhorou a força dos músculos inspiratórios e
reduziu os sintomas de asma relacionados com
hospitalizações, atendimentos em serviços de
emergência e consumo de medicamentos1.
Um estudo de caso de uma criança asmá!ca de
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11 anos foi realizado visando demonstrar o beneficio
do tratamento fisioterapêu!co na melhora da
qualidade de vida deste paciente. O tratamento
adotado enfocou manobras de higiene brônquica e
cinesioterapia respiratória através de um programa
cons!tuído de exercícios progressivos de readequação do complexo toracopulmonar no solo e na bola
suíça. A paciente apresentou melhora na capacidade
de exercício, qualidade de vida e controle das crises
33
respiratórias .
Para auxiliar no controle da doença e melhorar a
qualidade de vida dos asmá!cos se sugere a
implantação de programas de educação em asma.
Alguns pontos são básicos em um programa de
educação em asma, como ensinar o paciente os
conceitos fundamentais sobre a doença, ensinar o
uso correto de medicações inalatórios, iden!ficar ou
fatores ambientais que podem exacerbar a asma e
propor um esquema de monitoração e intervenção
efe!va e precoce para a prevenção e controle rápido
17
das crises .
CONCLUSÕES
A asma é uma doença muito comum, em especial
na região sul do Brasil, onde sua prevalência é
amplamente estudada. Os conceitos e a forma de
tratamento desta doença mudou significa!vamente
ao longo dos anos e o papel da fisioterapia dentro da
equipe clínica no tratamento da asma ainda parece
controverso, por isso o interesse de pesquisar melhor
este assunto.
Após conclusão do estudo ficou clara a relação
entre a asma infan!l e a atopia, que se mostra como
principal desencadeante das crises. A criança com
asma atópica é sensível à alérgenos inaláveis os quais
desencadeiam uma reação anafilá!ca nas vias aéreas
proporcionando a obstrução brônquica. Esta obstrução das vias aéreas resulta em um grande espectro de
sinais e sintomas que vão desde a dispnéia, sibilos e
tosse, em crises mais leves, a hiperdistensão alveolar,
formação de tampões mucosos, insuficiência
respiratória e morte em crises muito severas.
É importante ressaltar que a prevalência e a
mortalidade por asma têm aumentado a nível
mundial nas úl!mas três décadas. A poluição
ambiental é apontada como a principal causa deste
aumento, porém não há estudos suficientemente
conclusivos a este respeito.
As medidas terapêu!cas para asma em geral
visam aliviar os sintomas durante as crises e prevenir
novos episódios agudos.
Os fármacos u!lizados englobam an!inflamatórios esteroidais, não-esteroidais e broncodilatadores,
que podem ser u!lizados por via oral e inalatória,
tanto para o aspecto profilá!co quanto terapêu!co.
O papel da fisioterapia no tratamento da criança
asmá!ca é amplo, apesar de exis!r, ainda, poucos
estudos que o comprove. O fisioterapeuta pode atuar
durante a crise asmá!ca, após a resolução da
exacerbação e no período de remissão da doença.
Durante a crise, o fisioterapeuta atua orientando
o paciente para a melhora da dispnéia, através da
realização de posturas adequadas e exercícios
respiratórios. Após a resolução da crise aguda, o
papel do fisioterapeuta é de extrema importância
para a higiene brônquica, através de manobras, uso
de aparelhos e exercícios. Na fase assintomá!ca da
asma é indispensável a implementação de um
programa de exercícios , sicos progressivos para
melhora do condicionamento , sico e da saúde geral
destes pacientes, com o obje!vo de diminuição do
número das crises. O fisioterapeuta par!cipa
a!vamente da educação e das orientações ao
paciente asmá!co e aos seus responsáveis a respeito
da doença, do uso correto das medicações e da
importância no controle de fatores precipitantes
dentro do ambiente domiciliar.
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Ar!go de Revisão
Importância da Descontaminação das Mucosas da
Cavidade Oral nos Pacientes Hospitalizados. Revisão de Literatura
THE IMPORTANCE OF ORAL MUCOSA DECONTAMINATION IN HOSPITALIZED PATIENTS. LITERATURE REVIEW
RESUMO
Inúmeros estudos evidenciam que a cavidade oral pode influenciar os
processos infecciosos que se propagam pelos tratos respiratório alto e baixo
originando pneumonias nosocomiais e podendo muitas vezes culminar com
o óbito do indivíduo. Estudos avaliaram a origem dos microorganismos que
predominavam nas pneumonias hospitalares, ficando claro que dentre as
vias hematogênicas, gastrintes!nal e orofaringeana, esta úl!ma é a de
maior relevância na e!opatogenia dessas afecções. A descontaminação
sele!va do trato diges!vo (DSD) é uma estratégia usada para diminuir a taxa
de infecção hospitalar, que tem como obje!vo reduzir a colonização
bacteriana aeróbica da orofaringe e super, cie intes!nal sem alterar a flora
anaeróbia. Muitos desses experimentos clínicos de descontaminação
sele!va do trato diges!vo (DSD) tem demonstrado diminuição das taxas de
infecção respiratória hospitalar. Esta revisão de literatura, busca analisar o
papel da desinfecção da mucosa bucal na redução do risco de infecções
hospitalares, com especial atenção para a pneumonia.
Unitermos:
Pacientes hospitalizados, descontaminação bucal,
trato respiratório baixo, higiene bucal.
ABSTRACT
Guilherme M Zana% a¹
Saulo C dos Santos¹
Andrea Pre% o²
Roger Costa³
Marcos E Bi% encourt²
Departamento de Periodon!a – UNICAMP (SP)²
Faculdade de Odontologia de Passo Fundo²,
Serviço de Cardiologia do Hospital São Vicente de Paulo,
Passo Fundo(RS)³.
Correspondências:
Marcos E Bi% encourt
Passo Fundo, RS, Brasil
E-mail: ebi% [email protected]
Several studies provide evidence that the oral cavity may influence the infec!ous
processes disseminated by upper and lower respiratory tracts, which causes
nosocomial pneumonia, and may o'en lead to the death of the individual. Studies
have shown the source of microorganisms predominant in hospital-acquired
pneumonia, clarifying that among hematogenous, gastrointes!nal, and
oropharyngeal channels, the la% er is most relevant in the e!opathogeny of these
condi!ons. The selec!ve diges!ve decontamina!on (SDD) is a strategy used to
decrease the rate of hospital-acquired infec!on aiming to reduce aerobic bacterial
coloniza!on of the oropharynx and intes!nal surface without altering the anaerobic
flora. Many of these clinical experiments of selec!ve diges!ve decontamina!on
(SDD) have shown a decrease in rates of hospital-acquired respiratory infec!on. This
literature review seeks to analyze the role of oral mucosa disinfec!on in reducing the
risk of hospital-acquired infec!ons, especially focusing on pneumonia.
Keywords:
Hospitalized pa!ents, oral decontamina!on,
lower respiratory tract, oral hygiene.
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Importância da Descontaminação das Mucosas da Cavidade Oral nos Pacientes Hospitalizados. Revisão de Literatura
A variabilidade da microbiota oral é muito
grande e, diferentes microorganismos colonizam
diferentes locais na cavidade oral. Apesar disto, todos
os organismos indígenas podem ser encontrados em
cada local num determinado período de tempo1.
Repe!das culturas dentro da boca de um mesmo
indivíduo revelam uma grande variabilidade na
composição microbiana daquele local em diferentes
ocasiões2. Certos organismos parecem ter a habilidade em trafegar para diferentes super, cies na
cavidade oral 3 . Esses microorganismos também
apresentam afinidades específicas para as diferentes
áreas e tecidos orais, havendo algumas espécies que
se adaptam melhor a super, cies duras e outras as
super, cies mucosas como o dorso da língua.
O modo de retenção dessas bactérias foi dividido
em duas categorias: retenções adesivas e não
adesivas. As adesivas são aquelas em que os organismos são capazes em aderir as super, cies lisas dos
dentes e super, cies epiteliais ou mesmo a outros
organismos. Já as retenções não-adesivas são
aquelas em que os microorganismos para se manterem na cavidade oral dependem de uma retenção
mecânica, seja em fossas ou fissuras dos dentes,
1
lesões cariosas, sulco gengival ou bolsa periodontal .
Portanto, a microbiota que habita a cavidade oral
humana não é homogeneamente distribuída, mas
taxas variadas compõem vários microcosmos
4
existentes na cavidade oral .
REVISÃO DE LITERATURA E DISCUSSÃO
Têm-se a idéia que a placa dental e as bolsas
periodontais são geralmente o habitat dos microorganismos associados a periodon!te 5 . Porém,
microorganismos periodontais como o Ac!nobacillus
ac!nomycetemcomitans podem também se inserir e
colonizar as super, cies da mucosa oral 6 e muitos
anaeróbios, além da mucosa bucal foram detectados
no dorso da língua e nas tonsilas7. Isto pode implicar
que ao lado da placa dental e da bolsa periodontal, as
super, cies da mucosa oral podem ser consideradas
como um habitat de microorganismos periodontopa8,9
togênicos . A língua tem maior carga bacteriana que
qualquer outro tecido oral e é a maior contribuidora
de bactérias para a saliva. Ela é colonizada imediatamente após o nascimento e espécies anaeróbias, tais
como a Prevotella melaninogênica e F. nucleatum,
podem ser detectadas antes das erupções dos
dentes10.
A pneumonia hospitalar ou nosocomial é
definida como a infecção do parênquima pulmonar
que não estava presente no momento da internação
no hospital 1 7 , sendo uma causa importante de
infecção nos pacientes internados nas unidades de
cuidado intensivo18,19.
Mostrou-se que 36 pacientes de UTI com
Pneumonia associada ao ven!lador (PAV) !nham
uma porcentagem significa!vamente mais alta de
colonização orofaríngea que os 27 pacientes ven!lados mecanicamente sem pneumonia27.
A pneumonia hospitalar freqüentemente ocorre
pela aspiração das bactérias que colonizam a orofaringe, e a fatores do hospedeiro, medicações,
escassas prá!cas de controle de infecção, fontes
ambientais e uso de equipamentos invasivos ou
contaminados que aumentam a colonização e
infecção e são, portanto, alvos importantes para a
prevenção17,18,19,20.
A maioria das pneumonias nosocomiais é
provocada por bactérias, e essas infecções são
geralmente polimicrobianas 1 9 , 2 1 , 2 2 . As células do
epitélio oral ricas em fibronec!na facilitam a adesão
d e m i c ro o rga n i s m o s G ra m - p o s i !vo s d o !p o
estreptococo e Staphilococos aureus, enquanto que
e m zo n a s p o b re s e m fib ro n e c !n a s e a d e re m
fortemente os bacilos Gram-nega!vos como a
Pseudomona aeruginosa23,24.
Os estudos em microscopia eletrônica de
varredura revelaram que mais de 95% dos tubos
endotraqueais examinados !nham colonização
bacteriana parcial e 84% estavam totalmente
cobertos por bactérias reves!das por uma película
biológica: o biofilme (placa bacteriana)28.
A descontaminação sele!va do trato diges!vo
(DSD) é uma estratégia usada para diminuir a taxa de
infecção hospitalar, que tem como obje!vo reduzir a
colonização bacteriana aeróbica da orofaringe e
super, cie intes!nal sem alterar a flora anaeróbia.
Uma variedade de regimes de (DSD) tem sido
estudados durante muitos anos na Europa e recentemente na América. Os regimes consistem de pastas
an!microbianas locais aplicadas quatro vezes ao dia
na orofaringe com ou sem componente intragástrico
administrado via tubo nasogástrico. Alguns estudos
têm incluído regimes an!fúngicos tópicos de
anfotericina B ou nista!na, e outros admitem IV
an!bió!cos sistêmicos. As pastas an!microbianas
administradas localmente e intragastricamente
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Importância da Descontaminação das Mucosas da Cavidade Oral nos Pacientes Hospitalizados. Revisão de Literatura
incluem uma combinação de agentes an!bió!cos tais
como polimixina e um aminoglicosídeo ou uma
quinolona11,12,13. Muitos desses experimentos clínicos
de descontaminação sele!va do trato diges!vo (DSD)
tem demonstrado diminuição das taxas de infecção
respiratória hospitalar14,15,16.
Realizou-se um estudo para examinar o uso de
clorexidina oral a 0,12% (Peridex) em pacientes que
foram subme!dos à implantação de bypass aortocoronário, os pacientes eram randomizados para
receber Peridex frente a placebo antes e depois da
cirurgia. Os resultados demonstraram que o grupo
que usou clorexidina teve uma menor taxa de
infecção nosocomial (p<0,01), menor número de
infecções respiratórias (p,0.05) e um menor uso
significa!vo de an!bió!cos25.
Diversa e ampla são as tenta!vas em se minimizar os processos infecciosos que se propagam pelos
tratos respiratório alto e baixo originando pneumonias nosocomiais e podendo muitas vezes culminar
com o óbito do indivíduo. Estudos na área médica19,20
avaliaram a origem dos microorganismos que
predominavam nas pneumonias hospitalares,
traçando sua possível rota até chegarem aos tecidos
pulmonares, ficando claro que dentre as vias
hematogênicas, gastrintes!nal e orofaringeana, esta
úl!ma é a de maior relevância na e!opatogenia
dessas afecções.
Aponta-se a aspiração como o fator mais importante para a contaminação e posterior infecção dos
tratos respiratórios alto e baixos, principalmente em
pacientes internados em UTI's (Unidades de
17,18,19,20,21,22,28
Tratamento Intensivo)
. Isso pode ser
explicado pela boca apresentar várias super, cies
dotadas de uma série de requisitos anatômicos,
fisiológicos, químicos e térmicos, que facilitam o
depósito, a colonização e a mul!plicação de
microorganismos, transformando este local num
excelente reservatório e fonte de transmissão e
contaminação, para diversas outras áreas da cavidade oral e do organismo humano 29,30,31,32 . Tendo em
vista que a contagem microscópica total de microorganismos na saliva apresenta números que variam de
43 milhões a 5,5 bilhões por mililitro e que, este valor
representa principalmente microorganismos
oriundos da língua 33 , além de que, a capacidade e
velocidade de duplicação (capacidade mitogênica)
das várias espécies microbianas variam na sua grande
maioria entre os 20 minutos e às 3 horas34,35, é de se
esperar que num indivíduo que se encontra impossibilitado de exercer sua higiene oral tradicional de
forma adequada (pacientes internados em UTI's)
haja um aumento considerável desse bioburden
microbiano com o passar do tempo.
O estudo de DeRISO et al.25 (1996) foi o primeiro a
avaliar a influência da descontaminação da boca na
quan!dade de u!lização de an!bió!cos, tempo de
permanência em UTI's e taxa de infecções nosocomiais num grupo de pacientes subme!dos à cirurgia
cardíaca, obtendo resultados significa!vamente
posi!vos.
Es!ma-se que, a cada ano, mais de 35 milhões de
pacientes são internados em hospitais americanos e
pelo menos 2,5 milhões irão desenvolver uma
infecção hospitalar. O primeiro reflexo é o aumento
do tempo de permanência, em média de sete dias,
chegando até 24 dias, quando a bacteremia acomete
paciente internado em unidade de terapia intensiva,
além de aumentar em cerca de US$ 3.100 o custo por
episódio, levando a um aumento de cerca de US$ 3,5
36,37
bilhões anualmente nos EUA .
CONCLUSÃO
Devido a principal via de entrada dos microorganismos causadores das pneumonias ser a orofaringeana, e a boca como importante componente desta,
ser uma estufa em condições ó!mas para a rápida
proliferação de bactérias, principalmente na ausência de higienização, a diminuição dessa carga microbiana através de meios químicos e ou mecânicos,
poderá ter impacto benéfico em pacientes hospitalizados. Além dessas questões técnicas acima descritas, soma-se o caráter preven!vo com abrangência à
saúde pública, o que poderá contribuir de forma
exeqüível, por conta do seu baixo custo aplica!vo, na
melhoria da qualidade de vida da nossa sociedade,
por se tratar de medida básica de promoção de
saúde, somada a uma imensa economia nos gastos
hospitalares públicos e privados, por diminuir o uso
de an!bió!cos, tempo de permanência e mortalidade nos seus leitos.
Portanto, com o advento da medicina periodontal e a urgente necessidade da inter, trans e mul!disciplinaridade, a odontologia, e em par!cular a
periodon!a, poderá se apresentar como uma real
contribuidora para a saúde não apenas bucal, mas
geral dos indivíduos.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
47
Importância da Descontaminação das Mucosas da Cavidade Oral nos Pacientes Hospitalizados. Revisão de Literatura
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Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
48
Relato de Caso
Aneurisma de Artéria Caró!da Interna: Tratamento Cirúrgico
INTERNAL CAROTID ARTERY ANEURYSM: SURGERY TREATMENT
RESUMO
Aneurismas da artéria carótida interna extracraniana são lesões incomuns com
causas variáveis. Vários aspectos dessa patologia ainda necessitam ser
completamente analisados e discutidos. Devido ao risco de ruptura
aneurismática bem como de seqüelas neurológicas causadas por
ateroembolismo, intervenção cirúrgica é recomendada para aneurismas de
artéria carótida para minimizar potenciais complicações. Relatamos um caso
incomum de uma mulher com um aneurisma sacular do segmento médio da
artéria carótida interna. Esse tipo de aneurisma é mais comumente localizado
no segmento distal da artéria carótida interna e nos vasos intracranianos. Foi
realizada cirurgia eletiva nesse caso após tentativa sem sucesso de intervenção
endovascular.
Unitermos:
Artéria carótida interna, aneurisma aterosclerótico,
carótida extracraniana, aneurisma sacular.
Clebes Fagundes
Deivid C. Colombelli
Hugo M. Cunha
Angelo R. Pasco!ni
Ligia C. Pereira
João B. J. Ben
Eder N. Colombelli
Serviço de Cirurgia Vascular,
Hospital Universitário São Vicente de Paulo,
Passo Fundo (RS).
Correspondência:
Clebes Fagundes
Passo Fundo, RS, Brasil
E-mail: [email protected]
ABSTRACT
Extracranial internal carotid artery aneurysms are uncommon lesions with
variable causes. Several aspects of this disease still need to be completely
analyzed and discussed. Because of the risk of aneurysm rupture as well as the
neurologic sequalae caused by cerebral atheroembolism, surgical intervencion
is recommended for a carotid artery aneurysm to minimize potencial
complications. We report the unusual case of a woman with a sacular aneurysm
of the middle internal carotid artery segment. This type of aneurysm is most
commonly located in the distal internal carotid artery segment and intracranial
vessels. Elective surgery was performed in this case after attemp unsuccess of
endovascular intervencion.
Keywords:
Intenal carotid artery, atherosclerotic aneurysm,
extracranial carotid, saccular aneurysm.
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Aneurisma de Artéria Carótida Interna: Tratamento Cirúrgico
Os aneurismas das artérias caró!das extracranianas (ACEC) são pouco freqüentes. Em virtude da
raridade dos ACEC, é di, cil definir sua real incidência,
1
e!ologia e evolução natural . No entanto, es!ma-se
que ela represente, somente 0,1% a 2% do total de
procedimentos realizados nas artérias caró!das;
0,1% a 1% dos aneurismas arteriais; e apenas 0,4 a 4%
1,2,3
do universo de aneurismas periféricos . Em 20 anos
de publicações cien+ficas, estão documentados
apenas 98 cirurgias para correção de aneurismas das
ACE de um total de 10.830 pacientes subme!dos a
cirurgias de caró!das em centros terciários de
cirurgia vascular4.
A localização preferencial é na caró!da comum,
par!cularmente na sua origem, seguido da caró!da
interna e mais raramente na artéria caró!da
externa1,5. Geralmente, ocorrem como resultado de
degeneração ateroscleró!ca, displasia fibromuscular
da parede arterial ou como conseqüência de trauma!smo local2.
Em virtude do risco de ruptura do aneurisma e
seqüelas neurológicas ocasionadas por ateroembolismo cerebral, a intervenção cirúrgica é recomendada, com o intuito de diminuir potenciais complicações 2 . O sucesso no tratamento cirúrgico destes
aneurismas foi primeiramente descrito em 1808 por
Astley Cooper, que realizou a ligadura da artéria
aneurismá!ca. Apenas em 1952 foram descritos
avanços, com reanastomose arterial adequada
6,7
(revas-cularização distal) e exclusão do aneurisma .
Mais recente-mente, avanços na terapia endovascular, têm proporcionado a possibilidade de terapia
minimamente invasiva, com considerável redução de
morbimortalidade2,4.
O obje!vo desse trabalho é relatar um caso raro
de uma patologia pouco conhecida pela maioria da
classe médica, apresentando uma revisão literária
concisa e obje!va sobre dados epidemiológicos,
fisiopatológicos e terapêu!cos.
RELATO DO CASO:
Paciente feminina, branca, 54 anos, natural e
procedente de Santa Maria, hipertensa e dislipidêmica, veio encaminhada ao serviço de cardiologia
intervencionista com queixa de dor cervical esquerda
de moderada intensidade, próxima ao ângulo da
mandíbula, sem irradiação, há vários meses. Não
apresentava sintomas neurológicos evidentes.
Constatou-se em exame ultra-sonográfico da cidade
de origem alteração ectásica inespecífica da artéria
caró!da.
Ao exame , sico, palpava-se massa pulsá!l em
região cervical anterior esquerda, próxima ao ângulo
da mandíbula, sem sopros ou frêmitos.
A paciente foi subme!da a novo ecodoppler
colorido que evidenciou presença de aneurisma de
artéria caró!da interna esquerda (ACIE). Medido
diâmetro transverso máximo de 19 mm, acompanhada de imagem suges!va de tortuosidade (“kinking”),
sem repercussão hemodinâmica, em artéria distal ao
aneurisma (Figura 1A e 1B).
À arteriografia, visualizou-se a presença de
aneurisma fusiforme em ACIE. Não foi confirmada
presença de tortuosidade arterial. Realizou-se
tenta!va de terapêu!ca endovascular, com a
cateterização da ACIE para possível implante de
endoprótese. Após inúmeras tenta!vas sem sucesso
Figura 1A. Ecocolor Doppler evidenciando em corte tranversal presença de
aneurisma de ACIE . Nota-se fluxo turbilhonar (variação de cores)
característico do interior do saco aneurismático.
Figura 1B. Angiografia demostrando aneurisma de ACIE, que por essa incidência
fornece uma imagem sugestiva de aneurisma fusiforme.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
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Aneurisma de Artéria Carótida Interna: Tratamento Cirúrgico
na progressão do fio guia, optou-se por suspensão do
procedimento e encaminhamento para avaliação
cirúrgica do caso pela equipe da cirurgia vascular.
A paciente foi subme!da à correção cirúrgica
ele!va após análise dos riscos e bene, cios do
procedimento proposto. Havia várias opções possíveis para revascula-rização da artéria caró!da interna,
desde reconstrução com anastomose términoterminal até interposição de enxerto autólogo (veia
safena interna) ou sinté!co (prótese de PTFE ou
Dacron).
Após adequada exploração cirúrgica cervical,
com exposição das artérias caró!das, evidenciou-se
grande aneurisma sacular originando-se do terço
médio da ACIE; esta encontrava-se tortuosa e
próxima ao nervo hipoglosso. O saco aneurismá!co
se projetava pendularmente até o nível da bifurcação
caro+dea, onde se encontrava aderido ao nervo vago
na bainha caro+dea (Figura 2A e 2B).
Foi realizada aneurismectomia. Optou-se pela
revascularização primária com anastomose términoterminal. Não foi u!lizado shunt (derivação arterial)
devido à ó!ma exposição cirúrgica e redundância da
artéria caró!da interna. Foi realizado clampeamento
sele!vo da ACIE e anastomose com fio monofilamentar sinté!co 6-0 (Prolene®). O tempo de clampeamento foi de 11 minutos (Figura 3A e 3B).
A paciente evolui sa!sfatoriamente no pósoperatório, recebendo alta hospitalar no 3º dia após
a cirurgia. Não apresentou nenhuma queixa significa!va ou seqüelas neurológicas no pós-operatório
precoce e em controle ambulatorial em 30 dias.
O anatomopatológico definiu haver aterosclerose na parede arterial do segmento aneurismá!co.
Figura 2A. Exploração cirúrgica evidenciando a anatomia topográfica local
(artérias carótida interna aneurismática, carótida comum e externa,
além do nervo hipoglosso cranialmente).
Figura 3A. Aspecto final após aneurismectomia e anastomose término-terminal
da ACIE. Observa-se a proximidade da anastomose com o nervo hipoglosso.
Figura 2B. Após ampla dissecção observa-se artéria caró!da interna proximal
normal e presença de aneurisma sacular em região de tortuosidade arterial.
Figura 3B. Peça cirúrgica demostrando placas ateroscleró!cas
no interior do saco aneurismá!co.
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Aneurisma de Artéria Carótida Interna: Tratamento Cirúrgico
COMENTÁRIOS
A e!ologia dos aneurismas caro+deos não está
bem definida. Relata-se que em 70% dos casos os
aneurismas caro+deos são de origem ateroscleró!ca, em 20% dos casos decorrente de displasia
fibromuscular e em 10% devido a uma plêiade de
e!ologias, incluindo síndrome de Marfan, micó!co e
de origem congênita1. Outras publicações demonstraram variabilidade muito grande quanto à origem:
ateroscleró!ca (9,5 a 83%), displasia fibromuscular
(17 a 50%) e traumá!ca (4 a 47%)3.
A maioria dos ACE envolvem a caró!da comum e
sua bifurcação. Aproximadamente 35% dos ACE
ficam confinados a caró!da interna. A ocorrência é
igual nas três porções da artéria caró!da interna,
proximal, média e distal. Os aneurismas da artéria
caró!da extra-craniana predo-minantemente
ateroscleró!cos são amiúde localizados no terço
proximal e os de causa degenera!va no terço distal8.
Quanto à distribuição por sexo, há predominância entre os homens (2:1)1,6.
A bilateralidade dos ACE ocorre em 21% 6 . A
associação com aneurismas periféricos é pouco
3
freqüente.
A história natural revela crescimento progressivo
e grande potencial de ruptura. Embolização distal e
sintomas compressivos locais são também comuns.
Entretanto, os ACE podem ser assintomá!cos, sendo
um achado eventual no exame clínico 2,5 . Sintomas
neurológicos são freqüentes nesse grupo de pacien2
tes. McCollum e colaboradores iden!ficaram
sintomas neurológicos e tumoração palpável em 15%
dos pacientes. El-Sabrout 2 relatou que 59% dos
pacientes apresentavam massa cervical, 43%
sintomas neurológicos, 10% sintomas compressivos
locais e 3% evoluíram com ruptura ou iminente
ruptura.
Clinicamente, estes aneurismas podem se
apresentar como uma tumoração pulsá!l logo abaixo
do ângulo da mandíbula. Os aneurismas de caró!da
interna são mais visíveis à inspeção quanto mais
baixa for a bifurcação caro+dea. Os aneurismas da
artéria caró!da interna próximos da base do crânio
podem aparecer como um abaulamento no lado
correspondente da orofaringe; estes, na maioria das
vezes, são primeiramente avaliados pelo otorrinola-
ringologista. O crescimento do aneurisma pode
causar disfagia, rouquidão, surdez, síndrome de
Horner e dor por compressão nervosa, no território
correspondente1.
O diagnós!co diferencial deve ser feito com os
alongamentos e os acotovelamentos das artérias
caró!das, mais comumente da artéria caró!da
comum, que pode simular a dilatação. Tumores de
corpo caro+deo, adenomegalias, higromas cís!cos e
mesmo bifurcações caro+deas proeminentes em
indivíduos magros e hipertensos, também devem ser
considerados. Para a avaliação diagnós!ca, indica-se
a u!lização de ultra-sonografia ou duplex scan.
To m o g rafia co m p u ta d o r i za d a e re s s o n â n c i a
magné!ca também podem ser u!lizadas. Todavia, a
arteriografia é indispensável, pois é fundamental
1,5
para o planejamento cirúrgico .
Em razão do potencial de complicações severas,
a intervenção cirúrgica mostra-se extremamente
favorável 2 . Winslow 1,2 relatou mortalidade de 71%
por ruptura, trombose ou embolia em seguimento de
35 pacientes sem cirurgia; a ligadura da artéria
caró!da está associada a uma mortalidade de 28%.
El-Sabrout e Cooley 2 relataram maior redução da
mortalidade (9 a 12%) quando u!lizada reconstrução
cirúrgica. Trabalho recente realizado por Zhou e
colaboradores2, avaliando dois grupos, um tratado
cirurgicamente de 1985 a 1994 e outro por modalidade cirúrgica ou endovascular entre o período de 1995
a 2005, mostrou considerável redução da mortalidade (12% a 5%), em favor do segundo grupo.
O tratamento endovascular oferece a vantagem
de não necessitar dissecção com os riscos inerentes
da exploração cirúrgica cervical, tal como a lesão
nervosa. No trabalho de revisão realizado por Zhou e
2
colaboradores , constatou-se a tendência em tratar
as lesões mais distais por método endovascular.
Também mostrou ser um importante método
alterna!vo naqueles pacientes com risco proibi!vo
de cirurgia. No entanto, revela a necessidade de
seguimento a longo prazo, para garan!a de segurança. As limitações ao uso desta técnica são a presença
de kinking e/ou redundância arterial, com impossibilidade do posicionamento do disposi!vo endovascular e/ou risco de ruptura do vaso4.
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Aneurisma de Artéria Carótida Interna: Tratamento Cirúrgico
CONCLUSÃO
Os ACEC são patologias raras, de etiologia variável e
ainda não bem definidas. Devido a possibilidade de ser
um achado ocasional em exame físico de um médico
generalista, o conhecimento desta afecção deve ser
difundido. A intervenção mostra-se mandatória, seja ela
cirúrgica ou por método endovascular, em virtude do
risco de complicações relacionadas à não intervenção. O
tratamento endovascular tem mostrado melhores
resultados quanto a morbimortalidade, quando comparado à terapia cirúrgica. No entanto, a escolha do melhor
tratamento deve ser individualizada caso a caso.
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Relato de Caso
Doenças Bolhosas Agudas da Pele: Síndrome de Stevens Johnson e
Necrólise Epidérmica Tóxica: Comparação entre dois casos clínicos
ACUTE BULLOUS SKIN DISEASES: STEVENS-JOHNSON SYNDROME & TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS: COMPARISON BETWEEN TWO CLINICAL CASES
RESUMO
Algumas doenças de pele caracterizam-se por lesões bolhosas e variam
quanto ao modo, e!ologia e idade de ocorrência. A síndrome de Stevens
Johnson (SSJ) se apresenta sob a forma de vesículas bolhosas
disseminadas, enquanto a Síndrome de necrólise epidérmica tóxica
(NET) provoca a separação da epiderme, com aparecimento de bolhas e
desnudamento da super, cie cutânea. O diagnós!co é di, cil pela
semelhança da fisiopatologia o que torna confundível a terapêu!ca de
ambas. Esse trabalho ressalta as diferenças de cada uma das síndromes
trazendo relatos prá!cos e uma revisão sobre essas patologias.
Unitermos:
Síndromes de hipersensibilidade, Stevens Johnson,
necrólise epidérmica tóxica, doenças bolhosas.
ABSTRACT
Anelise M. Cappelari
Kelli T. Sartori
Raquel Giacomini
Some skin diseases are characterized by bullous lesions and vary in
mode, e!ology, and age of occurrence. The Stevens-Johnson Syndrome
(SJS) presents disseminated bullous vesicles, while the toxic epidermal
necrolysis (TEN) causes epidermis separa!on, with blisters emerging and
cutaneous surface denuding. The diagnosis is difficult because of the
physiopathology similarity, which confuses the therapeu!cs of both
diseases. This work highlights the differences of each syndrome showing
prac!cal reports and a review on these pathologies.
Centro de Tratamento Intensivo Pediátrico do
Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo (RS)
Correspondências:
Raquel Giacomini
Passo Fundo, RS, Brasil
E-mail: [email protected]
Keywords:
Hypersensi!vity syndrome, Stevens-Johnson,
toxic epidermal necrolysis, bullous diseases.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
54
Doenças Bolhosas Agudas da Pele: Síndrome de Stevens Johnson & Necrólise Epidérmica Tóxica: Comparação entre dois casos clínicos
A síndrome de Síndrome Stevens Johnson é uma
doença vesicolobolhosa dentro da classificação de
síndromes de hipersensibilidade muito semelhante a
Necrólise Epidérmica Tóxica. As drogas são a causa
mais comum, ocorrendo mais freqüentemente em
crianças e adultos jovens com distúrbios convulsivos,
infecções respiratórias superiores, vírus herpes
simples e distúrbios gastrintes!nais1.
As lesões podem ser cutâneas, com alvos
a+picos planos ou maculopurpúricos, disseminados e
distribuídos pelo tronco, nas palmas e plantas, sendo
autolimitada e com regressão em aproximadamente
um mês se não houver complicações. Também temos
lesões mucosas que aparecem de 1 a 14 dias após os
sintomas prodrômicos (febre alta, dor de garganta,
tosse, infecções respiratórias superiores), surgindo
na conjun!va dos olhos (podendo levar a cegueira,
complicação grave penfigóide cicatricial), membranas mucosas das narinas, boca, junção anorretal,
região vulvovaginal, meato uretral e estoma!tes
ulcera!va com formação de crostas hemorrágicas.
O seu diagnós!co pode ser feito através de uma
biópsia da pele, com método de imunofluorescência
direta para diferenciação das síndromes.
O tratamento mais usual é an!bio!coterapia,
an!-histamínicos para prurido e o uso de cor!costeróides permanece controverso. Cura!vos com soro
fisiológico 0,9% , lavagens com hidrocloreto de
lidocaína para reduzir a dor, solução de Burow,
colírios an!-sép!cos e vitamina A fazem hipossecreção lacrimal, hidratação endovenosa com dieta
líquida1,3,4.
Já a NET apresenta aspecto clínico similar à da
Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica (SPEE),
porém diferenciam-se pela e!ologia, secundárias a
medicação na NET e infecciosa na SPEE. É também é
classificada como um sub!po de síndromes de
hipersensibilidade.
A NET assim como a SSJ apresenta-se semelhante a da SSJ iniciando com lesões vesiculasbolhosas e
progredindo para um deslocamento difuso e generalizado da epiderme através da junção dermoepidér-
mica resultando assim, perda de toda espessura da
epiderme causando em uma alta taxa de mortalidade. A perda de líquido não é o maior problema, pois a
morte geralmente é causada por sepse incontrolável,
originada pela pele desnuda ou nos pulmões. A NET é
1
rara, ocorrem e, 1,3 casos por 1 milhão por ano .
As causas da NET são as mesmas das SSJ, as
drogas estão freqüentemente implicadas em ambas.
A reação é independente da dose. Em duas grandes
séries, as drogas culpadas incluíram an!bió!cos
(40%), an!convulsivantes (11%) e analgésicos (5 a
23%). Os países desenvolvidos têm maior incidência
de reações a drogas tuberculostá!cas. As doenças
subjacentes mais frequentes que jus!ficam o
tratamento com essas drogas são infecções (52,7%) e
dor (36%)4. A NET também pode estar ligada a um
defeito hereditário, onde um metabólito da droga
pode se ligar a proteínas na epiderme desencadeando uma reação medicamentosa cutânea adversa
imunoalérgica. As medicações mais comumente
implicadas são: sulfonamidas, trimetropimsulfametoxazol, clormezanona, aminopenicili-nas,
quinolonas, cefalosporinas, acetominofeno, carbomaze-pina, fenobarbital, fenitoína, ácido valpróico,
an!inflamatórios não esteróides, alopurinol,
Cor!costeróides2,4.
O tratamento poderá ser feito com ciclosporina
(3mh/kg/dia), ciclofosfamida (100 a 300 mg/dia por
cinco dias), as quais interrompem a formação de
bolhas, dor e eritema. O uso de imunoglobulina é
recomendado, bem como o controle dos distúrbios
hidroeletrolí!cos, plasma fresco, suporte nutricional,
semelhante ao usado em grandes queimados.Os
cura!vos devem ser feitos com So'-Dorb, especial
com solução de nitrato de prata a 0,5%, pode ser
deixado no lugar por dois a três dias, permi!ndo uma
cicatrização da ferida com umidade. Deve-se evitar
sulfadiazina de prata e acetato mafenida, pois
retardam a reepitezização e ressecam a ferida.
Também existe o Biodrame, uma pele sinté!ca
temporária, diminuindo a dor e perda de líquidos e
1
possivelmente facilitará a epitelização .
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
55
Doenças Bolhosas Agudas da Pele: Síndrome de Stevens Johnson & Necrólise Epidérmica Tóxica: Comparação entre dois casos clínicos
RELATO DE CASO 1
Criança, sexo masculino, 9 anos e 11 meses,
procedente do interior de Palmi!nho RS internou em
18/08/06 no Centro de tratamento Intensivo
Pediátrico do Hospital São Vicente de Paulo, com
quadro de lesões bolhosas e com necrose epidérmica. Tem história prévia de acidente de trânsito com
trauma!smo crânio encefálico (TCE) em uso de
fenobarbital e fenitoína.
Hipótese diagnós$ca: Síndrome de Stevens Johnson
e broncopneumonia (BCP).
Tratamento: Cura!vos com sulfadiazina de prata,
analgésicos, hidratação endovenosa (EV), ven!lação
mecânica e an!bio!coterapia.
Evolução: remissão das lesões com alta para casa.
Figura 1. Síndrome de Stevens Johnson.
Figura 2. Síndrome de Stevens Johnson.
RELATO DE CASO 2
Criança, sexo feminino, 2 anos e 2 meses,
procedente de Muliterno interior do RS internou em
21/08/06 no Centro de tratamento Intensivo
Pediátrico do Hospital São Vicente de Paulo, com
quadro de lesões bolhosas. História prévia de crise
convulsiva e infecção de vias aéreas superiores
(IVAS), febril em uso de fenobarbital e an!bio!coterapia com amoxacilina via oral.
Hipótese diagnós$ca: Síndrome de Necrólise
Epidérmica Tóxica ou SSJ ou SPEE.
Evolução: Sep!cemia e óbito com duas semanas de
internação.
Figura 3. Síndrome de Necrólise Epidérmica Tóxica.
Figura 4. Síndrome de Necrólise Epidérmica Tóxica.
Tratamento: Cura!vos com sulfadiazina de prata e
Triglicérideos (TCM), analgésicos, hidratação endovenosa (EV), ven!lação mecânica e an!bio!coterapia.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
56
Doenças Bolhosas Agudas da Pele: Síndrome de Stevens Johnson & Necrólise Epidérmica Tóxica: Comparação entre dois casos clínicos
COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES
Através do estudo desses dois casos clínicos
relatados, extraímos que ambos ocorreram simultaneamente e que a principal preocupação da equipe
da CTIP foi em relação ao diagnós!co e terapêu!cas
corretas para uma ideal evolução da patologia, visto
que, as lesões apresentavam grande semelhança. A
primeira medida da equipe foi isolar estes pacientes
em um mesmo box a fim de protegê-los contra
possíveis infecções bacterianas secundárias. Em
ambos os pacientes foram realizadas avaliações
o'almológica, para prevenção de lesões oculares e
dermatológica para diferenciar as patologias.
O tratamento realizado para caso de SSJ foi
seguido conforme orientação do dermatologista
usando triglicérideos de cadeia média (TCM),
enquanto a do cirurgião plás!co foi para se usar a
forma de tratamento para queimados, lavando a pele
lesada com clorexidine degermante e rompimento as
bolhas, após usar sulfadiazina de prata 1% com
envolto de atadura rayon facilitando assim o ressecamento das lesões. Na sequência foram suspensos o
uso da sulfadiazina de prata e introduzido o uso do
TCM, com remissão quase total das bolhas e melhora
da pele.
Já o tratamento para NET foi com sugestões
mul!disciplinares incluindo a equipe de médicos da
CTIP, da dermatologia, do Controle de Infecção
hospitalar e da cirurgia plás!ca do HSVP onde se
decidiu que seria realizado um cura!vo diário com
lavagem com SF 0,9% morno mais TCM envolvendo o
corpo também com atadura de rayon usando sempre
analgesia antes da realização dos cura!vos.
Estes dois casos clínicos de doenças com comprome!mento da pele e tecido subcutâneo impressionou toda a equipe do CTIP do HSVP, tanto pela
coincidência de internarem no mesmo período, pois
são doenças raras, de incidência muito pequena
nesta CTIP, tanto quanto pela evolução. Pois ambos
chegaram clinicamente graves, com comprome!mento sistêmico, receberam tratamentos semelhantes e !veram evoluções tão dis!ntas.
O ensinamento que adquirimos é de ofertar uma
assistência que provenha a melhor tecnologia de
saberes, procedimentos e equipamentos conjugados
ao diagnós!co diferencial rápido fornecendo a estes
pacientes o tratamento eficaz aliado à humanização
do cuidado, elemento este indispensável a todas as
crianças internadas no nosso CTIP.
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Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
57
Relato de Caso
Cisto de Baker gigante bilateral: relato de caso*
ACUTE BULLOUS SKIN DISEASES: STEVENS-JOHNSON SYNDROME & TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS: COMPARISON BETWEEN TWO CLINICAL CASES
RESUMO
O presente trabalho discute o caso clínico de um homem de 57 anos de idade com
cistos de Baker gigantes em panturrilhas bilateralmente, previamente hígido e
sem história familiar de doenças reumatológicas. O paciente apresentava dores
constantes em pernas e edemas em tornozelos com dificuldades para deambular.
Iniciou o quadro com tumorações de crescimento lento, sem história prévia de
trauma. Materiais e métodos: a radiografia inicial dos joelhos e das pernas direita
e esquerda mostrou apenas edema de partes moles sem o envolvimento
periosteal, enquanto a ultrassonografia mostrou imagens cís!cas em ambas as
pernas com diâmetros aproximados de 25x11cm e 16x6cm. O exame clínico e
laboratorial revelou a presença de artrite reumatóide. O tratamento escolhido foi
a excisão dos cistos com realização de videoartroscopia com sinovectomia de
ambos os joelhos para evitar recidivas. Conclusão: o tratamento escolhido foi a
remoção cirúrgica dos cistos pelo fato de serem gigantes e de comprometerem a
qualidade de vida do paciente, evitando dor, edema e trombose venosa nos pés e
pernas.
Unitermos:
Cisto de Baker/diagnós!co; Cisto de Baker/radiologia;
Cisto de Baker/tratamento; Relato de caso
ABSTRACT
Antônio Lourenço Severo
Leandro de F. Spinelli
Marcelo Lemos
André Kuhn
Osvandré L. C. Lech
Paulo F. Piluski
*Trabalho realizado no Ins!tuto de
Ortopedia e Traumatologia (IOT)
e Hospital São Vicente de Paulo (HSVP)
em Passo Fundo, RS.
Correspondências:
Antônio Lourenço Severo
Passo Fundo, RS, Brasil
E-mail: [email protected]
The present work discusses a clinical case of a 57 year-old man with bilateral giant
Baker's cysts in the calves. The individual was previously healthy and without any
family history for rheuma!c diseases. The pa!ent presented constant pain in the
legs, and edema in the ankles with difficul!es to move. The condi!on started with
slow-growing tumors without previous history of trauma. Materials and methods:
ini!al radiography of knees, and right and le' legs presented only edema of so'
parts without periosteal implica!on, while the ultrasound presented cys!c
images in both legs with 25x11 cm and 16x6 cm mean diameters. Clinical and
laboratory evalua!on revealed rheumatoid arthri!s. The treatment selected was
the excision of cysts, performing arthroscopy with synovectomy in both knees to
avoid recurrences. Conclusion: the treatment of choice was the surgical removal
of the cysts because of their giant size and for compromising the pa!ent's quality
of life, thus avoiding pain, edema, and venous thrombosis in feet and legs.
Keywords:
Baker's cyst/diagnosis; Baker's cyst/radiology;
Baker's cyst/ treatment; Case report.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
58
Cisto de Baker gigante bilateral: relato de caso
INTRODUÇÃO
A herniação da sinóvia através da cápsula
ar!cular ou o aumento maciço de uma bolsa podem
iniciar o desenvolvimento de um cisto sinovial. Um
exemplo bem conhecido é o cisto sinovial que se
forma no espaço poplíteo no contexto da artrose,
lesões meniscais e sinovites crônicas, chamado de
cisto de Baker 1,3 . O reves!mento sinovial pode ser
hiperplásico e conter células inflamatórias e fibrina,
mas de outro modo é inespecífico2.
Na artrite reumatóide pode-se verificar a
formação dos cistos poplíteos em conseqüência de
derrame ou proliferação sinovial na membrana do
semi-membranoso. Os cistos podem dissecar ou
sofrer ruptura na panturrilha, produzindo sinais e
sintomas que mime!zam a tromboflebite e a
trombose venosa profunda. A ultrassonografia e os
estudos com Doppler da fossa poplítea e panturrilha
podem ser úteis para firmar o diagnós!co, bem como
para excluir a trombose venosa profunda, que pode
ocorrer por compressão venosa de um cisto grande
em até 5% dos casos3,5. O diagnós!co do cisto pode
também ser feito por transiluminação, aspiração,
a r t ro g ra fia , t o m o g ra fia c o m p u t a d o r i za d a e
ressonância nuclear magné!ca3,6.
O presente trabalho discute o caso clínico de um
homem de 57 anos de idade com cistos de Baker
gigantes em panturrilhas bilateralmente.
RELATO DE CASO
O caso clínico apresentado neste trabalho é o de
um paciente masculino de 57 anos de idade, branco,
fumante e e!lista, previamente hígido. Há sete anos
havia iniciado quadro de dor insidiosa de leve
intensidade no joelho direito, com caráter progressivo, sem derrame ar!cular ou outros sinais inflamatórios. Somou-se, consecu!vamente à dor no joelho
direito, dor em tornozelos, mãos, cotovelos, quadris,
pés e no joelho esquerdo. Inicialmente as dores eram
ocasionais, com duração de dois a três dias. Com o
passar do tempo, passou a apresentar sinais flogís!cos em todas as ar!culações citadas, com rigidez
ma!nal que perdurava por várias semanas. Iniciou
tratamento com um clínico geral com o diagnós!co
de artrite reumatóide, confirmada por critérios
clínicos e laboratoriais. Seu tratamento foi baseado
em cor!coesteróides injetáveis e an!-inflamatórios
não-hormonais por via oral. Há dois anos apresentou
piora significa!va dos sintomas e foi-lhe indicado
consultar um reumatologista. O médico reumatologista observou cistos poplíteos de grande volume,
que foram aumentando grada!vamente, sendo
então encaminhado ao ortopedista, que solicitou
radiografias dos joelhos e das pernas direita e
esquerda, evidenciando apenas edema de partes
moles sem o envolvimento perios!al. A seguir, foi
solicitada ultrassonografia que mostrou imagens
cís!cas em ambas as pernas com diâmetros aproximados de 25x11cm e 16x6cm. O paciente negava
história familiar de artrite reumatóide e outros
problemas de saúde. Atualmente encontra-se em
tratamento da artrite reumatóide com prednisona,
metotrexato, sulfassalazina e an!-inflamatórios nãohormonais com bom alívio dos sintomas. Ao final de
sua avaliação ortopédica, foi-lhe indicada ressecção
cirúrgica dos cistos para aliviar a dor e diminuir
Figura 1. (A) demarcação cirúrgica pré-operatória da perna esquerda;
(B) transoperatório com elevação do cisto da perna esquerda e (C) remoção; (D) e
(E) transoperatório e remoção do cisto da perna direita; (F) resultado estético final; (G) resultado funcional.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
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Cisto de Baker gigante bilateral: relato de caso
edemas, além de melhorar a deambulação, sendo
também realizada no mesmo ato cirúrgico uma
videoartroscopia para realização de sinovectomia
para evitar recidivas. A Figura 1A apresenta o préoperatório da perna esquerda com a demarcação
cirúrgica, enquanto as Figuras 1B e 1C o transoperatório com a remoção do cisto da perna esquerda, medindo 16x6cm. As Figuras 1D e 1E mostram o
trans-operatório do cisto da perna direita e remoção
do mesmo, medindo 25x11cm. O resultado esté!co e
funcional final pode ser visto nas Figuras 1F e 1G.
DISCUSSÃO
Nos adultos o cisto de Baker pode ser secundário
a modificações patológicas no interior da ar!culação
tais como em artrose, lesões meniscais e sinovites
crônicas1,7. Os cistos frequentemente se formam no
espaço poplíteo quando a inflamação no joelho
resulta em efusão persistente, com volume moderado. A formação é devida a um aumento significa!vo
da pressão intra-ar!cular. Gradualmente uma parte
da cápsula posterior enfraquece e a membrana
sinovial é forçada para fora através do defeito. Uma
vez que a pressão no joelho será sempre maior do
que a do cisto, este vai aumentado gradualmente,
dissecando ao longo dos planos fasciais em direção
inferior até a panturrilha 5 . Nos casos de sinovite
reumatóide, pela friabilidade dos tecidos, o cisto
1
pode romper-se . Como o cisto não possui cápsula
fibrosa, e portanto uma tendência a romper-se,
ocorre vazamento do líquido sinovial inflamatório
nos tecidos da panturrilha e inicia um quadro de dor
abrupta com edema e calor na panturrilha, simulando uma trombose venosa profunda, tromboflebite
ou celulite 1,5 . Krome et al. relataram o desenvolvimento de síndrome compar!mental aguda como
resultado de um cisto de Baker roto e sangramento
venoso espontâneo8. Se não houver ruptura, o cisto
pode causar dor crônica ou compressão venosa
parcial, resultando em edema da panturrilha e do pé5.
Ji et al. relataram um caso de compressão nervosa
dos nervos !bial e fibular comum, causada por um
cisto de Baker inicialmente assintomá!co que trouxe
como conseqüência a queda do pé9.
Childress considerou que alguns cistos poplíteos
são causados por uma lesão do corno posterior do
menisco medial ou alguma outra condição patológica
não diagnos!cada no joelho10. Isto foi confirmado por
relatos posteriores nos quais condições patológicas
intra-ar!culares foram constatadas em até 50% dos
adultos com cistos poplíteos3,10.
O diagnós!co do cisto poplíteo pode ser
confirmado por uma punção aspira!va, artrografia,
ultrassom, tomografia computadorizada e ressonância magné!ca do joelho, evidenciando comunicações
1,3,5
do cisto e delineando sua extensão de dissecção .
Pozzi e Konkewicz discutem que o tratamento deve
ser realizado sobre a patologia primária que gera o
cisto. Os autores comentam que, quando muito
1
distendido, pode ser aspirado para alívio da dor .
Naides et al., ao contrário, comentam que os cistos
grandes e sintomá!cos podem ser tratados pela
sinovectomia do joelho, mas também não recomen5
dam a excisão do cisto . Dlabach discute que antes da
excisão de um cisto poplíteo devemos realizar uma
avaliação artroscópica cuidadosa, fato este que foi
3
realizado no presente caso clínico . Takahashi e
Nagano e Ahn et al. discutem que o tratamento dos
cistos poplíteos pode ser realizado pela artroscopia e
apresentam algumas soluções através de diferentes
11,12
portais . Condições patológicas intra-ar!culares,
como condromalácia patelofemural ou uma laceração degenera!va do corno posterior do menisco
medial, podem ser inden!ficadas e tratadas por
desbridamento dos fragmentos car!laginosos soltos
ou meniscectomia parcial, respec!vamente 3 .
Válvulas comunicantes podem ser responsáveis pela
formação e recorrência dos cistos e podem ser
ressecadas na mesma ocasião da artroscopia12.
Bui-Mansfield e Youngberg discutem o tratamento conservador com agentes an!-inflamatórios,
gelo e perda de peso. Referem que alterações intraar!culares devem ser tratadas com artroscopia e que
a excisão do cisto deve ser considerada nos casos não
responsivos aos tratamentos prévios13.
Realizamos, no presente caso, a remoção dos
cistos, inclusive pelo fato de serem gigantes, comprometendo a funcionabilidade e a qualidade de vida do
paciente. Consideramos a subs!tuição da pneumoartrografia pela ultrassonografia ou ressonância
magné!ca, discu!da também por Dlabach3 e Arne% 4.
Cistos sinoviais gigantes da panturrilha em pacientes
com artrite reumatóide foram descritos também por
Perri et al, originando-se e comunicando-se com o
joelho na área poplítea, como pode ser demonstrado
3,14
pela artrografia ou ressonância . Em pacientes
reumatóides que têm um cisto sinovial gigante
removido, Vahvanen sugeriu realizar uma sinovectomia posterior para prevenir recidivas3,15, exatamente
o que foi feito no caso do paciente relatado.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
60
Cisto de Baker gigante bilateral: relato de caso
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Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
61
Relato de Caso
Histoplasmose de próstata: relato de um caso e discussão
ACUTE BULLOUS SKIN DISEASES: STEVENS-JOHNSON SYNDROME & TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS: COMPARISON BETWEEN TWO CLINICAL CASES
RESUMO
A histoplasmose é a doença fúngica sistêmica mais comum nos EUA.
As razões precisas para a distribuição endêmica da infecção não são
bem conhecidas. Sabe-se , porém, que a histoplasmose sistêmica
ocorre em regiões endêmicas ou, mais comumente, em pacientes
imunodeprimidos. A infecção pulmonar primária, como porta de
entrada, resulta da inalação de esporos do Histoplasma Capsulatum. A
histoplasmose urológica é rara em pacientes imunocompetentes,
acometendo principalmente glândulas supra-renais e os rins e, muito
raramente, a próstata. Nós, descrevemos um caso de um paciente
HIV-posi!vo com histoplasmose prostá!ca, alterações genitourinárias, bem como sinais e sintomas sistêmicos ( perda de peso,
fadiga, convulsões), com diagnós!co prévio de hiperplasia prostá!ca
benigna. Discu!remos a inves!gação diagnós!ca e o tratamento
deste paciente.
Unitermos:
Próstata, histoplasmose, Aids.
Mário Franciosi¹
Rubens Rodrigues²
Júlio César Foia% o³
Jaber Nashat de Souza Saleh³
Junior Atolini
Nédio Annes³
4
Rafael Agos!ni
Professor da disciplina de Urologia,
Faculdade de Medicina, Universidade de Passo Fundo (RS)¹
Professor da disciplina de Patologia,
Faculdade de Medicina, Universidade de Passo Fundo (RS)²
Acadêmicos, Faculdade de Medicina,
Universidade de Passo Fundo (RS)³
4
Médico
Correspondências:
Mário Franciosi
Passo Fundo, RS, Brasil
E-mail: [email protected]
ABSTRACT
Histoplasmosis is the most common systemic fungal disease in the
USA. The precise reasons for endemic distribu!on of the infec!on are
not well known. However, it is know that systemic histoplasmosis
occurs in endemic regions or, more o'en in immunosuppressed
pa!ents. As a gateway, primary pulmonary infec!on results from the
inhala!on of spores of Histoplasma Capsulatum. Urological
histoplasmosis is rare in immunocompetent pa!ents, primarily
affec!ng adrenal glands and kidneys and, very rarely, the prostate. We
d e s c r i b e a c a s e o f a n H I V - p o s i !v e p a !e n t w i t h p r o s t a !c
histoplasmosis, genitourinary changes, and systemic signs and
symptoms (weight loss, fa!gue, convulsions), with prior diagnosis of
benign prosta!c hyperplasia. The discussion will be on the diagnos!c
inves!ga!on and treatment of this pa!ent.
Keywords:
Prostate, histoplasmosis, AIDS.
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Histoplasmose de próstata: relato de um caso e discussão
INTRODUÇÃO
A histoplasmose é principalmente encontrada na
América do Norte e Central. No Brasil, a doença
predomina na região da Serra do Mar. O Rio Grande
do Sul é área endêmica par!cularmente no vale do
rio Jacuí, onde o Histoplasma capsulatum foi isolado
do solo e onde 89% dos jovens são reatores ao teste
1
da histoplasmina . Em áreas endêmicas, 5% a 20%
dos pacientes infectados pelo HIV desenvolvem
histoplasmose disseminada2; verificou-se, em estudo
restrospec!vo, que 80% dos pacientes com histoplasm o s e d i s s e m i n a d a !n h a m a l g u m a fo r m a d e
imunossupressão3.
A maioria dos casos é esporádica e a fonte exata
de exposição é obscura. A endemicidade é atribuída
ao clima, a umidade e as caracterís!cas do solo. As
fezes de pássaros e morcegos potencializam a
esporulação desse organismo no solo4.
Esse fungo dimórfico térmico causa diferentes
manifestações clínicas, dependendo do estado
anatômico e imunológico do hospedeiro e do
tamanho do inóculo fúngico 5 . A progressão para
doença disseminada ocorre em cerca de 1 para
20.000-50.000 casos 6 . Em 1987, a histoplasmose
disseminada foi incluída no grupo de doenças
indicadoras de Aids em pacientes com infecção
7
comprovada pelo HIV . A mortalidade nos imunossuprimidos chega a 90%.
Segue descrição de caso de histoplasmose de
próstata em paciente portador do vírus da imunodeficiência humana (HIV) que se apresentou com perda
de peso e sintomas urinários obstru!vos.
RELATO DE CASO
H.B., 57 anos, divorciado, agricultor, natural e
procedente de Passo Fundo (RS). Vem a emergência
do Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo (RS),
queixando-se de dor em região perineal ao urinar,
disúria, hesitância, diminuição do jato urinário há
cerca de 6 meses. Refere ainda fadiga e inapetência
há 10 dias. Em uso de doxazocina e omeprazol.
História prévia de úlcera pép!ca. Ao exame: regular
estado geral, afebril, eupnéico, taquicárdico, pressão
arterial de 95/55mmHg; mucosas hipocoradas
(3+/4+), desidratadas, anictéricas, acianó!cas;
ausculta pulmonar evidencia roncos e sibilos nas
bases pulmonares; toque retal demonstra próstata
de aproximadamente 40g, lobulada, elás!ca;
genitália sem alterações; com o restante do exame
, sico sem anormalidades.
Exames laboratorias iniciais evidenciam pancitopenia (hemoglobina: 7,7 g%; hematócrito: 23%;
eritrócitos: 2.570.000/mm3; plaquetas:
80.000/mm3; leucócitos: 2.600/mm3), crea!nina de
5,26mg%, hipercalemia (8,3mEq/l), PSA de 8 ng/ml,
hematúria, ves+gios de proteínas no EQU e radiograma torácico apresenta sinais de doença pulmonar
obstru!va crônica.
Foi solicitado acompanhamento nefrológico
devido a perda de função renal.
Na seqüência da avaliação urológica, foi solicitada ultra-sonografia de abdome total e próstata que
mostrou: esteatose hepá!ca severa; aumento difuso
da ecogenicidade renal (suges!vo de nefropa!a
aguda e/ou diabé!ca); paredes vesicais difusamente
irregulares; próstata de contornos irregulares,
ecotextura heterogênea e com volume de 56,8 cm3).
Procedeu-se a biópsia prostá!ca (6 fragmentos por
lobo), cujo laudo diagnos!ca histoplasmose de
próstata. Iniciou-se terapia com fluconazol.
Devido ao diagnós!co patológico, solicitou-se
sorologia para HIV que se mostrou reagente.
Apresentou crises convulsivas. A avaliação
neurológica diagnos!cou toxoplasmose cerebral.
O paciente teve alta após 45 dias de internação.
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
Referiu-se a caso de histoplasmose de próstata
em paciente imunossuprimido, residente em área
endêmica que não apresentou quadro pulmonar ou
cutâneo prévio.
No Brasil, foram relatadas 26 microepidemias de
histoplasmose desde 1958, envolvendo 184 pacientes em 8 estados (RJ, RS, SP, DF, MG, PB, AM, BA). As
principais fontes de infecção foram visitas a grutas
com fezes de morcego, seguidas por visitas a minas
abandonadas e contato com fezes de galinheiro5. No
RS, a par!r de 1981, 39 casos de histoplasmose foram
3
publicados .
Infecções fúngicas podem envolver qualquer
estrutura do trato geniturinário, inclusive a próstata;
a prosta!te micó!ca decorre da disseminação
hematogênica (maioria dos casos) ou da disseminação por con!güidade a par!r das vesículas seminais e
do epidídimo (fluxo retrógrado do fluido seminal).
A incidência dos casos de prosta!te micó!ca é
incerta, devido à raridade e à precariedade de
sintomas. Em análise de 150 casos de micoses
sistêmicas, 6% apresentaram envolvimento do
8
sistema geniturinário . Estudo com 123 pacientes
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Histoplasmose de próstata: relato de um caso e discussão
com cultura posi!va para Histoplasma capsulatum
encontrou 1 caso de envolvimento prostá!co9. Série
maior, envolvendo 530 casos documentados de
histoplasmose, encontrou somente 1 caso de
acome!mento da próstata10,11. Estudo realizado no
período de 1984 a 1991 arrolou 45 pacientes com
histoplasmose, nenhum dos quais apresentou
envolvimento prostá!co; nessa série, a histoplasmose disseminada foi a doença definidora de Aids em
6
metade dos pacientes portadores do HIV . Estudo
realizado no RS, no período de 1978 a 1999, não
detectou quaisquer casos de envolvimento da
próstata pelo Histoplasma capsulatum em 137 casos
3
analisados .
O envolvimento prostá!co é bem documentado
na blastomicose e na criptococose, ao contrário do
que ocorre com a paracoccidioidomicose e com a
histoplasmose. Nesses casos, deve haver a diferenciação diagnós!ca com tuberculose, neoplasias,
hiperplasia prostá!ca benigna, sífilis, prosta!te
bacteriana. A apresentação pode ser marcada por
desconforto perineal ou supra-púbico, hematúria,
hematospermia, disúria, sintomas obstru!vos.
O s a c h a d o s c l í n i co s d a d i s s e m i n a çã o d o
Histoplasma capsulatum são inespecífico, incluindo
febre e perda de peso 12 . O radiograma pulmonar
pode ser normal – onde se enquadra o presente caso
– ou apresentar pequenos nódulos disseminados
(suges!vo de tuberculose miliar) ou mostrar
infiltrado re!culonodular difuso (suges!vo de
pneumonia por Pneumocys!s carinii)13,14,15.
O diagnós!co da forma disseminada é firmado ao
ser encontrado o fungo em material de biópsia
co ra d o p e l a té c n i ca d e G o m o r i - G ro co % co m
metenamina argên!ca (GMS); testes sorológicos
podem ser realizados (imunodifusão).
Os casos de histoplasmose são descritos principalmente em pacientes imunossuprimidos; apesar
disso, o envolvimento geniturinário pela histoplasmose permanece raro. Nesses indivíduos, o tratamento deve ser agressivo e prolongado16 .
A terapia da histoplasmose disseminada em
pacientes com Aids é dividida em duas fases: indução
(12 semanas) e manutenção. Para a primeira fase,
anfotericina B lipossomal está indicada para pacientes cri!camente doentes que requeiram hospitaliza-
ção, podendo ser subs!tuída por itraconazol em
pacientes em melhor estado ou para con!nuação da
indução após melhora parcial do paciente; itraconazol pode ser subs!tuído por fluconazol em indivíduos
que não toleram o primeiro (itraconazol só é absorvido em ambiente ácido). A manutenção é realizada
preferencialmente com itraconazol; o fluconazol é
opção. Os pacientes que recebem fluconazol devem
ser rigorosamente acompanhados pelo risco de
17
recaídas . A profilaxia primária em pacientes com
Aids está indicada a par!r de contagens de CD4
menores que 150/ml 4,18 . A cirurgia não é indicada
nesses casos pelo risco de disseminação do fungo9.
No paciente relatado, optou-se pelo fluconazol
devido a história de úlcera pép!ca e uso crônico de
inibidor da bomba de prótons.
Há poucos casos relatados de histoplasmose de
próstata, os quais ocorreram por disseminação
hematogênica de foco pulmonar. O primeiro caso foi
publicado por Bersack et al., em 1958, diagnos!cou,
em autópsia, um caso em paciente de 63 anos com
síndrome de Peutz-Jehgers19 . Reddy et al., em 1970,
descreveu paciente de 55 anos, fazendeiro, residente
no estado de Missouri, Estados Unidos, que apresentou histoplasmose cutânea, histoplasmose pulmonar
e, na seqüência, histoplasmose de próstata 10 . Em
1 9 9 2 , n o e s t a d o d o Texa s , E s t a d o s U n i d o s ,
Zighelboim J et al. descreveu um caso de abscesso
prostá!co por Histoplasma capsulatum surgido após
tratamento de histoplasmose pulmonar em paciente
com Aids20 . Mawhorter et al., em 2000, relatou caso
de paciente de 77 anos, com sistema imunológico
íntegro, que apresentou histoplasmose pulmonar
aguda e, após, histoplasmose de próstata12. Outros 5
casos foram relatados8,11,21,22,23.
Em resumo, discu!u-se a respeito de caso de
histoplasmose de próstata. O diagnós!co acurado
depende de alto índice de suspeição e do conhecimento do valor dos testes diagnós!cos. A próstata
deve ser considerada como reservatório capaz de
causar recaídas em pacientes em tratamento para
histoplasmose disseminada. Apesar da alta taxa de
mortalidade, principalmente em pacientes imunossuprimidos, o paciente em questão apresentou
melhora significa!va do quadro.
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Histoplasmose de próstata: relato de um caso e discussão
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Relato de Caso
Carcinoma de pequenas células da próstata: relato de caso
SMALL CELL CARCINOMA OF THE PROSTATE: A CASE REPORT
RESUMO
O carcinoma de próstata de pequenas células (CPPC) é uma entidade
rara que, quando identificado, é geralmente em concomitância com
adenocarcinoma acinar usual da próstata. Clinicamente muito
agressivo, geralmente com metástases já no momento do seu
diagnóstico, os pacientes com CPPC têm um mau prognóstico. Por
se tratar de uma entidade rara, não há estabelecido um regime de
tratamento padrão. Apresentamos caso de carcinoma de pequenas
células de próstata seguindo controle de longo prazo de
adenocarcinoma da próstata e revisamos a literatura no PubMed.
Unitermos:
Próstata, carcinoma de pequenas células, câncer de próstata.
Rudinei D. M. Linck
Alvaro V. S. Machado
Giovana Z. Vaccaro
Serviço de Oncologia do Hospital
São Vicente de Paulo e Centro de Oncologia
e Hematologia do Planalto.
Correspondências:
Giovana Z. Vaccaro
Passo Fundo, RS, Brasil
E-mail: [email protected]
ABSTRACT
Small cell carcinoma of the prostate (SCCP) is a rare entity that, when
identified, it is typically combined with usual acinar adenocarcinoma
of the prostate. It is clinically very aggressive, usually presenting
metastases at the time of diagnosis; patients with SCCP have a poor
prognosis. Because it is a rare entity there is no standard treatment
regimen. We introduce a case of small cell carcinoma of the prostate
following long-term control of prostate adenocarcinoma, and review
the literature in PubMed.
Keywords:
Prostate, small cell carcinoma, prostate cancer.
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Carcinoma de pequenas células da próstata: relato de caso.
A.R., masculino, branco, 69 anos, diagnós!co em
maio de 1999 de adenocarcinoma acinar usual da
próstata por ressecção transuretral, Gleason 7 (4+3),
an+geno prostá!co específico (PSA) inicial 45,6
ng/ml, cin!lografia óssea normal, tendo sido tratado
com radioterapia externa.
A melhor resposta do PSA ocorreu em dezembro
de 2000 com nível sérico de 1,89 ng/ml. Em janeiro de
2001 progressão do PSA para 7,01, iniciando tratamento com flutamida exclusiva. Progressão do PSA
em junho do mesmo ano e trocado o an!-androgênico para bicalutamida.
Avaliado nesta época pela oncologia clínica, foi
sido ins!tuído bloqueio androgênico completo com
goserelina e bicalutamida, de forma intermitente
conforme os níveis séricos do PSA. O paciente está
sem progressão do PSA (ou falha ao tratamento hormonal) até a presente data.
Em janeiro de 2006 apresentou emagrecimento,
anorexia, dor em fossa ilíaca esquerda e sintomas
urinários recorrentes. Inves!gação evidenciou lesão
em loja prostá!ca, múl!plos nódulos hepá!cos e
múl!plas captações patológicas na cin!lografia
óssea. Biópsia percutânea do , gado (figura 1) e da
próstata (figura 2) iden!ficou, independentemente,
carcinoma de pequenas células com diferenciação
neuroendócrina. Iniciado tratamento quimioterápico
com derivado da pla!na e etoposide em março de
2000, alcançando resposta tomográfica completa
(figura 3) com toxicidade gastrintes!nal e hematológica severa.
DISCUSSÃO
Mais de 99% das neoplasias prostá!cas são
adenocarcinomas derivados de células epiteliais 3 .
Esta é atualmente a patologia maligna mais freqüente no sexo masculino nos Estados Unidos da América,
sendo a segunda causa de morte por câncer entre os
homens desse país3,4. No Brasil é o !po de câncer que
mais aumenta em incidência. Es!ma-se em cerca de
48.000 novos casos de câncer prostá!co para o ano
de 2006 9 e que, desses, aproximadamente 10.000
resultem em óbito4.
As diferenças de incidência entre diferentes
raças e populações têm sido explicadas pela diversidade gené!ca e hábitos de vida, com destaque para a
ingestão alimentar, onde o consumo de gorduras seja
5,9
3
o mais importante , assim como o sedentarismo .
Diferenciação neuroendócrina focal nos adeno-
Figura 1. Carcinoma de pequenas células em fígado.
Figura 2. Carcinoma de pequenas células em glândula prostática.
carcinomas de próstata é freqüentemente encontrada, porém carcinoma de pequenas células é raro, e
representa menos de 1% dos tumores prostá!cos6.
Células neuroendócrinas representam uma
subpopulação altamente especializada na próstata,
provenientes de células to!potentes com potencial
endócrino-parácrino 6 . Na próstata normal, estas
células podem estar envolvidas na regulação da proliferação, diferenciação e a!vidade secretora exócrina.
Vários hormônios estão relacionados a estas células
como a cromogranina A, enolase neurônio-específica, sinaptofisina, calcitonina, serotonina, somatosta!na e hormônio !reo-es!mulante1.
Carcinoma de pequenas células primário de
próstata é mais usualmente descoberto em concomitância com adenocarcinomas1,6,9 variando a incidên-
Revista Médic Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
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Carcinoma de pequenas células da próstata: relato de caso.
Figura 3. Ressonância magnética inicial (alto) com lesão hepática principal com cerca de 3,0 cm e RM (acima) após quimioterapia com imagem residual menor que 1,0 cm.
cia entre 0,5% e 0,97% do total de neoplasias prostá!cas 7 , 9 . A população de pequenas células pode
comprometer uma parte ou todo o tecido neoplási7
co , mas carcinoma de próstata puro de pequenas
células é de ocorrência extremamente rara e com
caracterís!cas clínicas dis!ntas.
Enquanto o carcinoma misto de pequenas células e adenocarcinomas usualmente são recorrentes
em adenocarcinoma primário, carcinoma de próstata
puro de pequenas células, pela sua natureza agressiva, freqüentemente é associado com doença metastá!ca precoce. Assim como o adenocarcinoma, o
CPPC surge na periferia da glândula e portanto pode
ocorrer sem sintomas urinários. A doença tem uma
propensão a metas!sar precocemente, principalmente para , gado, ossos, pulmões, sistema nervoso
central e pericárdio, e regionalmente para linfonodos
pélvicos, reto e bexiga urinária, além de estar associada a síndromes paraneoplásicas com a produção de
hormônio adrenocor!cotrófico1.
Histologicamente, CPPC é caracterizado por um
padrão similar ao carcinoma de pulmão de pequenas
células1,3. Três teorias para sua histogênese têm sido
propostas, mas devido à similaridade histológica entre essas duas en!dades e a ocorrência de síndromes
paraneoplásicas neuroendócrinas, a mais amplamente aceita é que os CPPC se originam de células
to!potentes da próstata com habilidade de diferenci-
ar-se em carcinoma do !po epitelial ou neuroendó1
crino .
Do ponto de vista clínico, o an+geno prostá!coespecífico não é um marcador fidedigno para CPPC.
Eventualmente o an+geno carcinoembrionário (CEA)
pode ser mais fiel à progressão ou regressão da
doença. Mais recentemente, enolase neurônioespecífica (NSE) tem sido considerado um indicador
de prognós!co, onde altos níveis sugerem um pior
1
prognós!co .
A iden!ficação de elementos neuroendócrinos
em espécimes de biópsias se faz por estudos imunohistoquímicos com imunomarmarcação de cromogranina A, enolase neurônio-específica, sinaptofisina, calcitonina, serotonina, somatosta!na e hormônio !reo-es!mulante3. Carcinomas neuroendócrinos
podem ser classificados morfologicamente como
sendo de baixo grau (carcinóide +pico), intermediário ou alto grau (carcinomas de pequenas células)3,8. O
prognós!co de CPPC é extremamente ruim, com
1,3,8
sobrevida média de sete meses . Por se tratar de
uma en!dade extremamente rara, não há estabelecido um tratamento padrão e, em contraste com os
adenocarcinomas, esta neoplasia não é responsivo
ao tratamento hormonal. Relatos de casos têm proposto regimes de tratamento similares aos u!lizados
nos carcinomas de pequenas células de pulmão. Os
1,3
resultados, no entanto, não têm sido favoráveis .
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
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Carcinoma de pequenas células da próstata: relato de caso.
CONCLUSÃO
O carcinoma de pequenas células da próstata é
um en!dade rara apesar de não ser raro encontrarmos células pequenas ou com diferenciação neuroendócrina em espécimes de biópsia prostá!ca de
adenocarcinomas acinares. Em geral, o CPPC se torna
evidente numa fração mínima de pacientes com
adenocarcinoma avançados e controlados por longos
períodos. Histologicamente e biologicamente os
carcinomas de pequenas células se assemelham aos
carcinoma de pequenas células de pulmão, e assim
são tratados na prá!ca clínica. Como estas neoplasias
não se relacionam com o an+geno prostá!co
específico (PSA), pacientes com adenocarcinoma de
próstata avançado e PSA controlado, que se apresentem com metástase viscerais e curso agressivo da
doença devem ser suspeitos de portarem CPPC e
manejados de forma adequada, como o presente
caso relatado.
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Microsfot Word e as figuras e ilustrações devem ser
disponibilizadas também em arquivos separados, no
formato JPEG com alta definição para impressão.
A submissão dos ar$gos será realizada de forma
eletrônica, devendo os arquivos serem encaminhados
para [email protected]. No corpo do e-mail deverão
constar os dados de contato do autor correspondente,
incluindo e-mail, telefone e endereço para correspondência.
Todos os ar!gos devem vir acompanhados por uma
carta de submissão ao editor, incluindo (1) declaração do
autor principal de que todos os coautores estão de acordo
com o conteúdo expresso no manuscrito, explicitando a
existência ou não conflitos de interesse e os aspectos
é!cos relevantes relacionados ao trabalho e (2) especificação da função de cada um dos autores exercida no estudo
ou ar!go.
Os autores dos ar$gos aprovados deverão encaminhar para a Revista Médica, previamente à publicação,
declaração de transferência de direitos autorais, assinada
por todos os coautores.
Os autores devem descrever de forma explícita, no
texto, se a pesquisa foi aprovada por Comitê de É!ca em
Pesquisa, consoante à Declaração de Helsinki.
Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as
normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of
Laboratory Animals” (Ins!tute of Laboratory Animal
Resources, Na!onal Academy of Sciences, Washington, D.
C. 1996) e os Princípios É!cos na Experimentação Animal
do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA)
devem ser respeitados e à aderência à essas normas deve
estar explícita no texto.
Para referências bibliográficas, os autores deverão
seguir os Requisitos Uniformes de Vancouver, conforme as
recomendações do Interna!onal Comi% ee of Medical
Journal Editors (www.icmje.org).
Os ar$gos devem ser redigidos em língua portuguesa com resumo também em português e inglês. Caso já
exista uma versão em inglês, tal versão deve também ser
enviada para agilizar a publicação. Para os trabalhos que
não possuírem versão em inglês ou que essa seja julgada
inadequada pelo Editor, a revista providenciará a tradução
sem ônus para o(s) autor(es).
As versões em português e inglês serão disponibilizad a s n a í n t e g ra n o e n d e re ç o e l e t rô n i c o d a H S V P
(h% p://www.hsvp.com.br/revista), permanecendo à
disposição da comunidade internacional.
Todos os trabalhos serão subme!dos à avaliação
inicial do editor, que decidirá, ou não, pelo envio para
revisão por pares.
Os autores podem indicar até três membros do
Conselho de Revisores que gostariam que analisassem o
ar!go, assim como até três revisores que não gostariam
que par!cipassem do processo.
Os revisores farão comentários gerais sobre o
trabalho e decidirão se ele deve ser publicado, corrigido
segundo as recomendações ou rejeitado.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
71
Os editor, de posse dos comentários dos revisores,
tomará a decisão final. Em caso de discrepâncias entre os
revisores, poderá ser solicitada uma nova opinião para
melhor julgamento.
Quando forem sugeridas modificações, essas serão
encaminhadas ao autor principal para resposta e, em
seguida, aos revisores para que verificarem se as
exigências foram sa!sfeitas.
Em casos excepcionais, quando o assunto do
manuscrito assim o exigir, o editor poderá solicitar a
colaboração de um profissional que não conste do Corpo
de Revisores.
Os autores têm o prazo de trinta para proceder às
modificações solicitadas pelos revisores e submeter
novamente o ar!go. A inobservância desse prazo poderá
implicar na re!rada do ar!go do processo de revisão.
Sendo aceitos para revisão, os pareceres dos
revisores deverão ser produzidos no prazo de 60 dias.
As decisões serão comunicadas por correio eletrônico.
Os editor e os revisores não discu!rão as decisões por
telefone, nem pessoalmente. Todas as réplicas deverão
sem subme!das por correio eletrônico para a revista.
Os ar$gos deverão seguir a seguinte estrutura:
1. Página de #tulo:
1.1. Deve conter o +tulo completo do trabalho de maneira
concisa e descri!va, em português e inglês, assim como
um +tulo resumido (inferior a 50 caracteres, incluindo
espaços) para ser u!lizado no cabeçalho das demais
páginas do ar!go;
1.2. Devem ser incluídos de três a cinco descritores
(palavras-chave), assim como a respec!va tradução para
as keywords (descriptors). Os descritores devem ser
consultados nos sites: h% p://decs.bvs.br/, que contém
termos em português, espanhol e inglês ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês;
2.1.2. Obje!vos;
2.1.3. Métodos (breve descrição da metodologia empregada);
2.1.4. Resultados (apenas os principais e mais significa!vos);
2.1.5.Conclusões (frase(s) sucinta(s) com a interpretação
dos dados).
3. Texto:
3.1. Deve ser estruturado em introdução, métodos,
resultados, discussão e conclusões.
3.1.1. Introdução: deve conter descrição dos fundamentos
e do racional do estudo, jus!ficado com base na literatura.
3.1.2. Métodos: deve descrever detalhadamente como
foram selecionados os sujeitos da pesquisa (pacientes ou
animais de experimentação, incluindo o grupo controle,
quando houver). Equipamentos e reagentes u!lizados
devem ser descritos incluindo nome do fabricante, modelo
e país de fabricação. Intervenções, desfechos, métodos de
alocação, mascaramento e análise esta+s!ca devem estar
con!dos nessa sessão, bem como aspectos é!cos,
inclusive aprovação por um Comitê de É!ca em Pesquisa
em caso de estudo em seres humanos.
3.2.2. Resultados: tabelas devem ser incorporadas ao
texto, com formatação de acordo com o padrão Vancouver.
Figuras devem ser acompanhadas das respec!vas
legendas.
3.2.3. Discussão: relacionada diretamente ao tema e
embazada na literatura, salientando os aspectos novos e
importantes do estudo, suas implicações e limitações.
3.2.4. Conclusões: contendo, se per!nentes, recomendações e implicações clínicas.
3.2.5. Referências bibliográficas: de acordo com o padrão
Vancouver
CONTATO E ENDEREÇO PARA
ENCAMINHAMENTO DE MANUSCRITOS:
Revista
Médica
Ciências da saúde
Hospital São Vicente de Paulo
2. Segunda página:
2.1. Resumo: O resumo deve ser estruturado em cinco
seções, evitando abreviações e observando o número
máximo de palavras. Os relatos de caso não devem
apresentar resumo. Referência não serão citadas no
resumo.
2.1.1. Racional para o estudo;
Rua Teixeira Soares, 808
CEP: 99010-080 - Passo Fundo/RS
E-mail: [email protected]
www.hsvp.com.br/revista
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2013, 38 /
72
www.hsvp.com.br