revista cientfica n2 - Hospital Geral Dr. César Cals

ISSN21763771
ISSN21763771
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ISSN21763771
REVISTA CIENTÍFICA DO HOSPITAL GERAL CÉSAR CALS
CONSELHO EDITORIAL :
Ernani Ximenes Rodrigues - Cirurgião Proctológico
Flávio Lucio Pontes Ibiapina – Ginecologista-obstetrica
Francisco Ércio Prado - Cirurgião Geral
Francisco Ney Lemos - Cirurgião Geral
George Matos Cavalcante - Pneumologista
Janedson Baima Bezerra - Cirurgião Proctológico
Maria Solange Araújo Paiva Pinto – Enfermeira
Paulo Marcos Lopes - Cirurgião Geral
Sheila Márcia de Araújo Fontinele - Reumatologista
CONSELHO CIENTÍFICO:
Aline Mireille da Cunha Fiévez
Ana Maria de Sousa Ribeiro
Ângela Nirlene Monteiro Vieira
Elitônio Bezerra e Silva
Ernani Ximenes Rodrigues
Everardo Macedo Guanabara
Francisca Márcia Alvarez Barros
Francisco Ércio Prado
Francisco Ney Lemos
George Matos Cavalcante
José Fernandes Magalhães Campos
José Gerardo Araújo Paiva
José Walter Correia
Lineu Ferreira Jucá
Luiz Gonzaga Moura
Maria do Socorro Cavalcante
Maria Goretti Alves de Olveira
Paulo Marcos Lopes
Raphael Felipe Bezerra de Aragão
Sara Frota Marcelo
Stella Maria Torres Furlani
SECRETARIA:
Francisca Goreth Cavalcante de Menezes
JORNALISTA:
Wescley Jorge Barbosa
ISSN21763771
2010
Valdy Ferreira de Menezes
Diretor Geral
Antônio Eliezer Arrais Mota Filho
Diretor Clínico
Luiz Quinderé Ribeiro
Diretor Técnico
Marcos Roberto Arruda Bastos
Diretor Adminstrativo-Financeiro
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EDITORIAL
PUBLICAÇÃO CIENTÍFICA E SUA
INFLUÊNCiA NA TOMADA DE DECISÃO
A publicação científica tornou-se, nas últimas
décadas, mais um desafio para os médicos e profissionais da saúde. Em 1990, foram publicados,
no nosso país, 3.665 artigos e 30.021, em 2008
(RADIS Comunicação em Saúde – FIOCRUZ).
Cada vez mais, vem sendo cobrada a publicação
cientifica como uma maneira de colaborar com a
mudança do estado da arte na busca incansável
pela excelência na assistência.
Entretanto, a falta de rigor metodológico de muitos artigos vem promovendo uma discussão no
processo de influenciar a tomada de decisão, prin-
cipalmente na área médica. O avanço tecnológico
exige trabalhos com forte nível de evidência como
as metanálises, revisões sistemáticas ou megatrial.
Por outro lado, a tomada de decisão médica diante
desta ebulição de publicações vem se tornando
uma atividade cada vez mais complexa, exigindo,
não só do profissional competência técnica, mas,
também, conhecimento científico na escolha das
últimas publicações, evitando assim não só o comprometimento do serviço de saúde, mas também a
excelência na assistência.
O Hospital Geral César Cals, com o compromisso
histórico e acadêmico de acompanhar esta evolução, vem produzindo esta revista científica, cuja
missão primordial é fomentar o raciocínio clínico
investigativo e a pesquisa como ferramentas que
promovem a melhoria dos cuidados à saúde.
Antônio Eliezer Arrais Mota Filho
Diretor Clínico
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SUMÁRIO
1. Ensino-aprendizagem em um Hospital de Ensino......................................12
José Gerardo Araújo Paiva.
2. Liderança e processos motivacionais em organizações de saúde...............14
Marcos Roberto Arruda Bastos.
3. Avaliação das ações e controle da sífilis no binômio mãe e filho no município de Fortaleza no ano de 2007.....................................................16
Maria do Socorro Cavalcante; Antonia Aila Coelho Barbosa Brito; Ligia Regina
Franco Sansigolo Kerr; Carla Mônica Nunes Pombo1; Sandra Solange Leite Campos.
4. Ingestão alimentar de adolescentes gestantes atendidas no Hospital Geral Cesár Cals...........................................................................26
Alexsandra Silva Thé; Fernanda Maria Machado Maia.
5. Luto antecipatório de familiares em um hospital geral da rede pública estadual na cidade de Fortaleza...................................................................34
Cynara Teles Dionísio.
6. Caracterização dos casos de abuso sexual em mulheres atendidas em emergência obstétrica...........................................................................42
Cacilda Maria Ferreira do Carmo; Ana Maria de Sousa Ribeiro.
7. Desmame da ventilação Mecânica: Uma Revisão de Literatura................50
Fabíola Maria Sabino Meireles, Márcia Cardinalle Correia Viana.
8. Perfil clínico das úlceras esclerodérmicas refratárias – estudo de caso.........58
Lara Pinheiro Maciel; Ricardo Eustáquio Magalhães; Adriana Carvalho Bezerra;
Sheila Márcia de Araújo Fontenele.
9. Pseudomixoma retroperitoneal...................................................................63
Marcos Aurélio Pessoa Barros; Diego de Aragão Bezerra; Janiel Ponte Vieira
Bruna Vitória Lima Martins; Elitonio Bezerra e Silva.
10. Esofagectomia por videotoracoscopia e videolaparoscopia em paciente com megaesôfago chagásico associado a carcinoma espinocelular.........68
Paulo Marcos Lopes; Luzinei dos Santos Monteiro; Carlos Kleber Diniz Carneiro;
Elitonio Bezerra e Silva; Simone Lima Verde de Lavor.
11. Cistoadenocarcinoma mucinoso de pâncreas............................................72
Manoel Messias de Campos Júnior, Dalgimar Beserra de Menezes, Bruno Lima
Linhares, João Bosco Breckenfeld Bastos Filho, Olavo Napoleão Araújo Júnior.
12. Linfoma esplênico primário......................................................................76
Raphael Felipe Bezerra de Aragão; Frederico Costa dos Santos; Diego de Aragão
Bezerra2; Elitonio Bezerra e Silva; Cristiano Aparecido Cavalcante Inácio.
13. Transposição das grandes artérias.............................................................80
Andréa Gonçalves de Lima; Everardo de Macedo Guanabara; Carlos Renato
Bezerra Mota; Marcela Montenegro Braga Barroso; Jaime Paula Pessoa Linhares Filho.
PARA AUTORES
INSTRUÇÕES
A Revista do Hospital Geral César Cals (HGCC)
é publicação semestral e se propõe a divulgação
de artigos das especialidades médicas e das profissões da saúde, que contribuam para o ensino,
o desenvolvimento da pesquisa e a assistência ao
paciente.
Os artigos publicados na Revista do HGCC seguem
os requisitos uniformes recomendados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas
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pares (peer review). A Revista do HGCC apóia as
políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Internacional
Committee of Medical Journal Editor (ICMJE),
reconhecendo a importância dessas iniciativas para
o registro de divulgação internacional de informação
sobre estudos clínicos, em acesso aberto.
O Conselho de Revisores (responsável pelo peerreview) recebe os textos de forma anônima e decidem por sua publicação. No caso de ocorrência de
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recusados são devolvidos aos autores. Somente
serão submetidos a avaliação os trabalhos que
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revista. Os artigos aprovados poderão sofrer alterações de ordem editorial, desde que não alterem
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FORMA E ESTILO
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que não alterem o entendimento do texto, e devem
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Cada artigo deverá ser entregue sob o formato eletrônico (CD) e impresso, duas vias acompanhadas
dos termos de ineditismo, liberação de direitos
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autor(es) concorda(m) com as seguintes premissas: 1 ) que no artigo não há conflito de interesse,
cumprindo o que diz a Resolução do CFM no
1595/2000 que impede a publicação de trabalhos
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Tabelas e figuras (Máximo permitido: 4)
Devem ser numeradas em algarismos arábicos,
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duas sentenças, explicações dos símbolos no
rodapé, fonte times new roman, tamanho 10, espaço simples. Cite as tabelas no texto em ordem
numérica incluindo apenas dados necessários á
compreensão de pontos importantes do texto. Os
dados apresentados não devem ser repetitivos em
gráficos. A montagem das tabelas deve seguir as
normas supracitadas de Vancouver.
São consideradas figuras todos as fotografias, gráficos, quadros e desenhos. Todas as figuras devem
ser referidas no texto, sendo numeradas consecutivamente por algarismos arábicos e devem ser
acompanhados de legendas descritas.
Resumo: deve ter no máximo 250 palavras
e estruturado da seguinte maneira: objetivo,
método, resultados, conclusões e descritores
na forma referida pelo DeCs (http://desc.bvs.
br). Podem ser citados até cinco descritores. O
abstract também deve conter até 250 palavras e
ser estruturado da seguinte maneira: objective,
methods, results, conclusion e keywords (http://
desc.bvs.br).
Key Words (Descritores): servem para pesquisa de
assuntos da literatura científica em bases de dados.
Devem constar do DeCS (Descritores em Ciências
da Saúde) criado pela BIREME e disponível no site
http://decs.bvs.br. Podem ser citados de 3 (três) até 5
(cinco) descritores.
*Agradecimentos: Devem ser feitos às pessoas
que contribuíram de forma importante para a sua
realização.
*Referências: Devem ser referidos no texto, em
ordem de citação, numeradas consecutivamente e
apresentadas conforme as normas de Vancouver
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serão aceitas como referências anais de congressos, comunicações pessoais. Os autores do artigo
são responsáveis pela veracidade das referências.
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*Editorial: É o artigo inicial de um periódico,
geralmente a respeito de assunto atual solicitado a
autor de reconhecida capacidade técnica e cientifica, máximo de uma página.
*Artigo Original: é o relato completo de investigação clinica ou experimental com resultados
positivos ou negativos. Deve ser constituído de
Resumo, Introdução, Método, Resultados, Discussão, Abstract e Referências, limitadas ao máximo
de 30 procurando incluir sempre que possível artigos de autores nacionais e periódicos nacionais,
podendo ser de 6 à 10 páginas.
títulos e subtítulos de acordo com complexidade
do assunto, resumo e abstract não estruturados.
Quando couber, ao final poderão existir conclusões, opiniões dos autores sumarizando o referido
no texto da revisão. Deve conter no máximo 10
paginas e 45 referências.
*Nota Prévia: Constitui observação clinica original, ou descrição de inovações técnicas, apresentadas de maneira concisa, de preferência não
excedendo a 500 palavras, cinco referências, duas
ilustrações e abstract não estruturado. Permite-se
três autores.
O Titulo deve ser redigido em português, inglês
ou espanhol (quando o trabalho for enviado nesta
língua). Deve conter o máximo de informações, o
mínimo de palavras e não deve conter abreviatura.
Deve ser acompanhado do(s) nome(s) completo(s)
do(s) autor(es) seguido do(s) nome(s) da(s)
instituição(ões) onde o trabalho foi realizado. Se
for multicêntrico, informa em números arábicos a
procedência de cada um dos autores em relação às
instituições referidas.
*Relato de Caso: Descrição de casos clínicos (até
10 casos) de interesse geral seja pela raridade na
literatura médica ou pela forma de apresentação
não usual do mesmo. Não deve exceder a 1500
palavras e não necessita resumo, apenas abstract
não estruturado, cinco referências e três ilustrações. Número de autores até cinco. Estrutura:
título / introdução / relato do caso / discussão /
abstract / key words / referências / Endereço para
correspondência.
Os autores deverão enviar junto ao seu nome
somente um titulo e aquele que melhor represente
sua atividade acadêmica, fonte times new roman,
tamanho 10, espaço simples.
Título: Deve ser redigido em português e inglês
contendo o máximo de informações com o mínimo
de palavras (máximo de 40 palavras). Não deve
conter fórmulas, abreviações ou interrogações.
*Artigo de Revisão: O Conselho Editorial incentiva a publicação de matéria interesse para as
especialidades médicas e das profissões da saúde
contendo análise sintética e critica relevante e
não meramente uma descrição cronológica da
literatura. Deve ter uma introdução com descrição
dos motivos que levaram á redação do artigo, os
critérios de busca, seguido de texto ordenado em
Introdução: Deve indicar o objetivo do relato.
Informações que situem o problema na literatura
e suscitem o interesse do leitor podem ser mencionadas. Evitar extensas revisões bibliográficas,
histórico, bases anatômicas e excesso de nomes
de autores da literatura. Não incluir dados nem
conclusões.
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Relato de Caso: Manter uniformidade no padrão
de vocabulário utilizado. Descrição objetiva, dando
ênfase principalmente às características que ilustram o caso. Sumarizar as informações com um
breve histórico do paciente e importantes aspectos
clínicos, positivos e negativos, com detalhes das
investigações, tratamento, e a condição do paciente após o tratamento. Excluir detalhes desnecessários. Seguir a sequência: identificação, histórico,
exames, investigação, tratamento e evolução.
Discussão: Devem incluir os principais achados, a validade e o significado do trabalho,
correlacionando-o com outras publicações sobre
o assunto. Deve ser clara e sucinta evitando-se
extensa revisão da literatura, bem como hipóteses
e generalizações sem suporte nos dados obtidos
no trabalho. Neste item devem ser incluídas as
conclusões desde que fundamentadas nos dados
do trabalho e recomendações quando necessário.
Evitar afirmações não qualificadas e conclusões
não apropriadamente corroboradas pelos dados.
Deve-se também evitar a alusão a trabalho ainda
não completado. Colocar novas hipóteses quando
for o caso, mas claramente indicá-las como novas
hipóteses. Como isto influenciou o resultado?
Como isto difere do habitual e quais são as suas
recomendações? Existe alguma conclusão a ser
tirada disto? Todas ou pelo menos a maioria destas
perguntas precisam ser respondidas na discussão.
Abstract: Não estruturado, deve conter até 150
(cento e cinquenta) palavras. Evitar abreviações.
Texto bastante resumido (resumo de cada seção
sem discriminações, separações ou parágrafos),
mas contendo as informações fundamentais para
uma localização efetiva do relato de caso nos bancos de dados indexados.
*Cartas ao Editor: Comentários científicos ou
controvérsias com relação aos artigos publicados
na Revista do HGCC. Em geral tais cartas são
enviadas ao autor principal do artigo em pauta
para resposta e ambas as cartas são publicadas no
mesmo número da Revista, não sendo permitido
réplica.
*Comunicação Cientifica e de Ensino: Conteúdo que aborde a forma da apresentação da comunicação cientifica, investigando os problemas
existentes e propondo soluções. Por suas características, essa Seção poderá ser multiprofissional
e multidisciplinar, recebendo contribuições de
profissionais das mais variadas áreas.
*Nota Técnica: Informação sobre determinado
tema de relevância. O original não deve ultrapassar seis páginas incluídas as fotos e referencias
se necessário. È artigo com formato livre, com
resumo abstract.
Endereço para Correspondência: Informações para contato do autor principal. Deve ser
o mais completo possível, incluindo o endereço
eletrônico.
ENDEREÇO PARA ENVIO
DE TRABALHOS
Hospital Geral César Cals
Centro de Estudos Aperfeiçoamento e Pesquisa
Av. do Imperador 372 - Centro
CEP: 60.015. 052 - Fortaleza/CE
Email: [email protected]
Fone: (85) 3101.5354
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Artigo de ensino
O ensino num hospital de ensino.
Teaching in a teaching Hospital.
José Gerardo Araújo Paiva1
1
Coordenador da Comissão de Residência Médica
Não é uma tarefa fácil essa de ensinar, principal-
clínica médica, peço por tudo que não façam as
mente tratando-se de um conteúdo tão complexo
contas de quanto tempo já se passou, o que mais
como habilidades clínicas. Do outro lado também
me inspirou e gerou para mim um encantamento
não é tão simples aprender de forma que o apre-
com a medicina foram os modelos de médico que
endido faça diferença no resultado final, o melhor
aqui encontrei. Estes MESTRES não habitavam
para o paciente. Este tema que é tão discutido nos
somente a clínica médica, também a cirúrgica e
dias de hoje parece interminável. Novas teorias a
a obstetrícia. Alguns destes modelos já se foram,
todo o momento emergem quanto à metodologia
outros ainda estão entre nós, com muita vitalidade.
de ensino e o ambiente propício para tal. E nós,
Quantas gerações não foram treinadas e hoje estão
para onde estamos indo no século XXI? Essa per-
neste trabalhando e exercendo a sua profissão?
gunta eu lanço ao corpo clínico do Hospital Cesar
Estas pessoas levaram o nome deste Hospital por
Cals para uma reflexão. O fato é que o Hospital
ai afora. Pois bem, o que se dizer deste modelo?
Dr. Cesar Cals tem atravessado e sobrevivido a
Digo primeiramente que ele tem funcionado até
todas estas mudanças em metodologias de ensino
hoje. Porém, há que se pensar que uma estrutura
e aperfeiçoamento de instrumentos de avaliação
de ensino baseada em modelos tende a desapare-
ao seu modo. Continua hoje como um centro de
cer casos os modelos desapareçam. Por outro lado
formação médica, concorrido, às vezes beirando a
poderíamos de alguma forma continuar com estes
uma superlotação de internos e com o desafio de
modelos e mantermos esta estrutura viva indefini-
abrir espaços para formar mais profissionais. Cito
damente. Embora os novos atores também tenham
como exemplo as residências de anestesiologia e
os seus valores, e aqui me incluo, os fundadores
endoscopia que deverão iniciar-se a partir de 2010
do ensino neste hospital, hoje de ensino, assim o
e a abertura de novas vagas nas áreas de clínica
fizeram não por uma mera circunstância e sim por
médica, cirurgia geral e ginecologia-obstetrícia. E
uma gigantesca vocação.
em que tem se sustentado o ensino neste hospital
Qual seria então o futuro deste hospital? O mesmo
hoje reconhecido como de ensino? Resposta, nos
modelos médicos. Explico melhor. Nos anos de
1985 e 1986, quando fiz a minha residência em
12
futuro de qualquer outra instituição de ensino hoje.
Uma estruturação do ensino com bases num sistema de competências clínicas definidas a serem
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aprendidas e um sistema de avaliação eficiente
que nos dirá se o que estamos fazendo está ou não
surtindo efeito e um acompanhamento de perto de
cada aluno, para identificar possíveis lacunas no
aprendizado a serem trabalhadas
Endereço para Contato:
José Gerardo Araújo Paiva
Coordenador da Comissão de Residência Médica
E-mail: [email protected]
Fone: (85) 3101 5383
Nesta estrutura de ensino não esta descartada a
figura do modelo, porém este modelo trabalhará
em cima de objetivos bem definidos. Este desafio
é bem maior do que imaginamos. Não porque os
alunos não sejam capazes de se adaptar e sim pela
preparação dos futuros mestres desta instituição,
pois requer tempo e incentivos.
Do ponto de visto político é cada vez maior a
pressão da Secretaria de Saúde do Estado para a
formação de especialistas que serão integrados às
policlínicas no interior. Nada vem sem investimentos. Os gestores devem acordar para as potencialidades que instituições como o Hospital Dr. Cesar
Cals, Hospital Geral de Fortaleza, Albet Sabin, só
para citar algumas, têm, porém um investimento
pesado em ensino precisa ser urgentemente feito
nestas instituições, treinando os preceptores e
gratificando-lhes por esta relevante tarefa que é a
de ensinar. Assim teremos gerações e gerações de
bons médicos, perpetuando a memória de que este
hospital sempre foi de ensino.
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Artigo de comunicação científica
Liderança e processos motivacionais
em organizações de saúde.
Leadership and motivacional
Processes in Health Care.
Marcos Roberto Arruda Bastos1
1
Diretor Administrativo e Financeiro do Hospital Geral César Cals
Atualmente, todas as organizações têm experi-
organizações sejam flexíveis, inteligentes, adaptá-
mentado um profundo processo de mudanças,
veis, capazes de se recuperar, de se renovar e de
resultando na necessidade do aprofundamento da
aprender.
discussão dos aspectos motivacionais e de liderança de equipes. Historicamente, o resultado da
inflexibilidade organizacional e de comando focado em controles, têm produzido sérias distorções
nas organizações com trabalhadores desmotivados e lideres se perguntando porque ninguém se
empenha e nem assume responsabilidades.
A motivação dos trabalhadores e a liderança adequada podem ser citadas como os fundamentos
para construir um novo ambiente de trabalho
na área da saúde, focado na satisfação pessoal e
no atingimento de resultados organizacionais,
através da formação de times de trabalho de alto
desempenho. As modernas organizações enfrentariam com mais
sucesso seus desafios com menor grau de controle,
Nesse contexto, o perfil e o papel do líder cons-
focando em práticas que motivem e comprometam
tituem como referenciais e forças motivadoras
o potencial humano sem, contudo, abstrair-se de
para o alcance de resultados organizacionais. O
ferramentas mínimas de comando da instituição.
líder sabe aonde quer chegar e aglutina para que o
Vale ressaltar que experiências positivas de en-
acompanhem.
volvimento e motivação de equipes são cada vez
mais frequentes, apontando para um caminho que
pode ser seguido no intuito de enfrentar a atual
situação.
No mundo competitivo de hoje, onde a complexidade das tarefas diárias requer maior cooperação
e conhecimento, o trabalho em equipe tornou-se
uma necessidade. As equipes de trabalho podem
No mundo moderno começa a surgir um ideal
aumentar a produtividade e ajudar na redução de
diferente de organização. A busca por uma orga-
custos através da reunião de experiência profis-
nização mais adaptável, ágil, motivadora e com
sional, conhecimento e criatividade de seus mem-
ambiente de trabalho favorável aos resultados
bros. Embora possa parecer simples, gerenciar o
organizacionais tem sido uma constante entre
comportamento humano é uma tarefa complexa.
os estudiosos do assunto que defendem que as
Os membros da organização reconhecem as di-
14
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ferenças entre os comportamentos socialmente
sustentados pelo seu grupo e as cobranças feitas
pela organização. Nessas circunstâncias, a comunicação constitui um elemento que favorece o
adequado gerenciamento. Contudo, ela é benéfica
Endereço para Contato:
Marcos Roberto Arruda Bastos
Diretor Administrativo e Financeiro do HGCC
E-mail: [email protected]
Fone: (85) 3101 5350
apenas na medida em que as pessoas encarregadas
de gerenciar esses indivíduos conhecem os grupos
aos quais pertencem, assim como as regras que,
nesses grupos, norteiam o comportamento.
A saúde pública, a despeito de ser um setor de absoluta relevância para a população, apresenta um
quadro de comprovada necessidade de melhorias
nas relações de trabalho e gerenciamento da atenção à saúde.
Assim, para as organizações de saúde que enfrentam uma realidade complexa e de profundas
incertezas, resta investir em metodologias de
motivação e valorização de seus profissionais, em
busca de agregar competências, conhecimentos
e comportamentos adequados ao enfrentamento
de tais desafios. O papel e o perfil da liderança,
bem como a formação de times de trabalho, precisam urgentemente ser priorizados no processo
de gestão organizacional da saúde em busca das
respostas que a sociedade exige.
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Artigo original
Avaliação das ações e controle da sífilis no binômio mãe
e filho no município de Fortaleza no ano de 2007.
Maria do Socorro Cavalcante1,2
Antonia Aila Coelho Barbosa Brito2
Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr3
Carla Mônica Nunes Pombo1
Sandra Solange Leite Campos1
Evaluation of prevention and control of syphilis in both the
mother and child in the city of Fortaleza in 2007.
1
Hospital Geral César Cals / Núcleo Hospitalar de Epidemiologia
2
Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza
3
Departamento de Saúde Comunitária/UFC
RESUMO
O estudo objetiva avaliar a realização das ações de
ocorreu em 46,0% das mulheres no momento do
prevenção e controle da sífilis, recomendadas pelo
parto e 42,3% tiveram conhecimento durante a
Programa Nacional de DST e Aids, em gestantes
consulta de pré-natal. Mais da metade das mulhe-
notificadas com sífilis na gravidez e admitidas
res utilizaram tratamento inadequado e 77,32%
para parto nas maternidades públicas de Fortaleza.
dos parceiros não receberam tratamento conco-
Estudo descritivo, com dados secundários obtidos
mitante à gestante. De acordo com a evolução
por meio das fichas de notificação/investigação de
da gestante 12,2%, resultaram em natimorto por
sífilis em gestante e congênita registradas no Sis-
sífilis. Percebe-se ainda uma clara evidência da
tema de Informação de Agravos de Notificação,
necessidade de melhoria da assistência pré-natal,
com base de dados de 2007. Os bancos de dados
principalmente no que diz respeito à qualidade
foram analisados separadamente no Stata, v.10.0,
dessa assistência, envolvendo todos profissionais
TX, USA. Realizaram-se análises univariadas
de saúde no compromisso das ações direcionadas
para descrição de frequências e proporções sim-
à eliminação da sífilis congênita.
ples e medidas de tendência central e dispersão
(médias e desvio padrão). Foram notificados 131
casos de mulheres com diagnóstico de sífilis na
gravidez e 352 com VDRL reagente na admissão
para parto/curetagem. 73,3% de gestantes inicia-
Palavras
chaves:
Sífilis,
Gravidez,
Sífilis
congênita.
INTRODUÇÃO
ram o pré-natal no 2º e 3º trimestre de gravidez,
Das várias doenças que podem ser transmitidas du-
quase um terço foi diagnosticado como sífilis ter-
rante a gravidez, a sífilis é a que apresenta maiores
ciária, embora 30,7% dos casos estivessem com
taxas de transmissão. Dessa forma, a transmissão
informação ignorada. Quase 70,0% informaram
vertical da sífilis constitui-se um importante pro-
ter realizado o pré-natal, a descoberta da sífilis
blema de saúde pública no Brasil1.
16
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Segundo a estimativa da Organização Mundial de
transmissão vertical, que varia de 30 a 100% sem o
Saúde (OMS) em 1999, o total de casos novos de
tratamento, ou com tratamento inadequado1.
Sífilis no mundo atingiu 12 milhões e destes, três
milhões ocorreram na América Latina e Caribe2.
Com isso, espera-se reforçar as ações de controle
da transmissão vertical da sífilis (sífilis congênita)
Desde 1995, o Ministério da Saúde juntamente
e acompanhar, adequadamente, o comportamento
com países da América Latina e Caribe assumiu
da infecção entre gestantes facilitando dessa for-
o compromisso para a elaboração do Plano de
ma, o planejamento e avaliação das medidas de
Ação, visando à eliminação da sífilis congênita
prevenção e controle, uma vez que a sífilis congê-
nas Américas até o ano 2000. Dessa forma, a
nita está na lista de notificação compulsória desde
partir de 1997, o Ministério da Saúde considerou
1986 por meio da portaria 542 e, apesar de todos
como meta reduzir os casos de sífilis congênita
os esforços, ainda não se conseguiu eliminá-la1.
para 01 caso por 1.000 nascidos vivos por ano3.
Um estudo sentinela realizado em gestantes de
Até o momento, essa meta não foi cumprida e para
todo o país em 2004, com amostra de aproxima-
que isto aconteça, devem-se reforçar as ações de
damente 20.000 mulheres entre 15 e 49 anos de
diagnóstico, prevenção e tratamento oportuno da
idade, estimou uma taxa de incidência de infecção
sífilis, sobretudo na assistência pré-natal e parto.
pelo Treponema pallidum de 1,6% para o Brasil,
Nessa perspectiva, a partir de 2005, a sífilis em
gestante foi incluída na listagem nacional de doenças de notificação compulsória pela Portaria nº 33
do Ministério da Saúde. No entanto, somente em
2007 foi implantado nos serviços da rede básica de
saúde e nos serviços de referência de todo Brasil.
A inclusão da sífilis na gestação, como doença sexualmente transmissível de notificação obrigatória,
justifica-se por sua alta prevalência e elevada taxa de
variando de 1,3% na região Centro-Oeste até 1,9%
na região Nordeste. Essa taxa no Brasil representaria 50.000 gestantes infectadas e uma estimativa
de 12.000 nascidos vivos com sífilis congênita por
ano2,4. Tomando por base a taxa de 1,9% para o
Nordeste e 38.000 nascimentos vivos por ano em
Fortaleza, a estimativa de recém-nascidos com
sífilis congênita seria de 405 casos por ano (utilizando apenas 70% da rede pública).
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Segundo dados do boletim epidemiológico de
dados de 2007. Os dados foram obtidos por meio
DST e Aids5, em 2007 foram notificados 5.301
das fichas de notificação/investigação de sífilis
casos de sífilis congênita no Brasil, destes 421
em gestante e congênita registradas no Sistema de
casos no Ceará, dos quais 126 são residentes em
Informação de Agravos de Notificação – SINAN
Fortaleza.
NET, notificadas à Célula de Vigilância Epide-
Em 2000, o Ministério da Saúde por meio do Programa Nacional de DST e Aids implantou o Pro-
miológica da Secretaria Municipal de Saúde de
Fortaleza.
jeto Nascer – Maternidade em todo o Brasil, com
A utilização dos testes sorológicos permanece
o objetivo de garantir a melhoria da qualidade dos
como a principal forma de se estabelecer o diag-
cuidados com a mulher e criança durante a ges-
nóstico da sífilis. São divididos em testes não
tação, parto e pós-parto. O Projeto disponibilizou
treponêmicos (Venereal Disease Research La-
recursos financeiros para todas as maternidades
boratory – VDRL) e treponêmicos (Fluorescent
cadastradas, de acordo com as recomendações de
Treponemal Antibody Absorption – FTA- ABS;
prevenção e controle da transmissão vertical do
Treponema Pallidum Hemaglunation –TPHA;
HIV e da sífilis, tais como a testagem e tratamento .
Enzyme- Linked- Imunosorbent Assay -ELISA ).
É importante lembrar que a sífilis na mulher
Os dados dos dois bancos foram analisados sepa-
grávida pode causar o abortamento, a morte intra-
radamente no Stata, versão 10.0 (StataCorp. Col-
uterina, levar ao óbito neonatal, além de deixar
lege Station, TX, USA). Realizaram-se análises
sequelas irreversíveis nos recém-natos .
univariadas para descrição de frequências, pro-
6
7
O presente estudo objetiva avaliar a realização das
ações de prevenção e controle da sífilis, recomendadas pelo Programa Nacional de DST e Aids,
em gestantes notificadas com sífilis na gravidez e
admitidas para parto nas maternidades públicas de
Fortaleza no ano de 2007.
porções simples e medidas de tendência central e
dispersão (médias e desvio padrão). Foram estudadas as seguintes variáveis: demográficas (idade,
escolaridade, procedência); medidas profiláticas
(realização de pré-natal, diagnóstico de sífilis na
gravidez, testes treponêmicos e não treponêmicos,
realização do tratamento do parceiro, esquema de
MÉTODO
tratamento da gestante e evolução).
Trata-se de um estudo descritivo onde foram utili-
Este trabalho foi avaliado e aprovado em reunião
zados dados secundários de dois bancos de dados,
do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola
sendo um com diagnóstico de sífilis na gravidez e
de Saúde Pública do Ceará, resguardando as infor-
o outro com diagnóstico de sífilis congênita, em
mações e identidade em absoluto sigilo.
maternidades públicas de Fortaleza, com base de
18
ISSN21763771
RESULTADOS
encontrava-se na faixa etária de 20 a 29 anos e
Foram notificados 131 casos de mulheres com
diagnóstico de sífilis na gravidez e 352 com sífilis
na admissão para parto/curetagem. O perfil sóciodemográfico nos dois grupos apresentou média
de idade de 24 anos cada; desvio padrão de 6,72
e 6,43, respectivamente. A idade variou de 12 a
45 anos nas mulheres com sífilis na gravidez e
de 13 a 44 anos nas parturientes. Mais da metade
tinha o ensino fundamental incompleto em ambos
os grupos. Entretanto, aproximadamente um terço
das informações encontrava-se ignorada nos dois
grupos. Fortaleza apresentou a maior concentração
de casos nos dois grupos. Quanto à distribuição da
notificação de sífilis nas seis Secretarias Executivas Regionais de Fortaleza, a SER VI foi a área
com maior número de notificações (Tabela 1).
Tabela 1 – Perfil sócio-demográfico das mulheres com sífilis diagnosticada na gravidez e no momento do parto em
Fortaleza – 2007.
Variáveis
Faixa etária
12 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 e mais anos
Escolaridade (anos de estudo)
Analfabeto
1º a 4º série incompleta
4º série completa do ensino fund.
5º a 8º série incompleta
Ensino fundamental completo
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Educação superior incompleta
Educação superior completa
Ignorado
Município de Residência
Fortaleza
Outros municípios
Secretaria Executiva Regional – SER *
SER I
SER II
SER III
SER IV
SER V
SER VI
Sífilis diagnosticada
na gravidez
(n=131)
Sífilis diagnosticada
no parto
(n=352)
N
34
68
26
3
%
26,0
51,9
19,8
2,3
N
93
189
57
9
%
26,7
54,3
16,4
2,6
3
17
9
27
4
4
6
3
2
37
2,7
15,2
8,0
24,0
3,6
3,6
5,4
2,7
1,8
33,0
8
49
20
125
24
25
25
2
2
72
2,3
13,9
5,7
35,5
6,8
7,1
7,1
0,6
0,6
20,4
126
5
95,7
4,3
315
37
89,5
10,5
11
13
19
10
19
48
9,2
10,8
15,8
8,4
15,8
40,0
47
34
48
23
67
83
15,5
11,3
15,9
7,6
22,2
27,5
Fonte: SMS/CEVEPI/SINANNET . Dados sujeitos a revisão.
* 11 casos de sífilis na gravidez e 13 casos em parturiente com sífilis com SER ignorada.
19
ISSN21763771
A Tabela 2 apresenta os aspectos clínicos da sífilis
95% foram detectados pelo teste não treponêmico
na gravidez e aponta uma maior frequência de no-
(VDRL), dentre essas, 21 grávidas (16,0%) neces-
tificação de casos de sífilis em mulheres entre o 2º
sitaram realizar o teste treponêmico (confirmató-
e 3º trimestre de gravidez (73,3%). De acordo com
rio) por apresentarem titulações inferiores a 1:8 e
a classificação clínica informada na ficha, quase
tiveram o resultado reagente. Quase metade das
um terço foi diagnosticada como sífilis terciária
grávidas utilizou o esquema de tratamento com
(32,5%), embora 30,7% dos casos estivessem com
Penicilina 7.200,000 UI/IM como forma de tratar
informação ignorada. Dos 131 casos notificados,
à sífilis na gestação.
Tabela 2 – Aspectos clínicos das mulheres diagnosticadas com sífilis na gravidez em Fortaleza - 2007.
Variáveis
Gestação
1º trimestre
2º trimestre
3º trimestre
Ignorado
Classificação clínica
Sífilis primária
Sífilis secundária
Sífilis terciária
Latente
Ignorado
Teste não treponêmico (VDRL)
Reagente
Não realizado
Ignorado
Teste treponêmico
Reagente
Não realizado
Ignorado
Esquema de tratamento
Penicilina 2.400,000 UI/IM
Penicilina 4.800,000 UI/IM
Penicilina 7.200,000 UI/IM
Outro esquema
Não realizado
Ignorado
Fonte: SMS/CEVEPI/SINANNET *Dados sujeitos a revisão.
20
N
%
18
49
47
17
13,7
37,4
35,9
13,0
24
12
38
07
36
20,5
10,2
32,5
6,0
30,8
124
6
1
94,7
4,6
0,7
21
93
17
16,0
71,0
13,0
40
08
65
02
07
09
30,5
6,1
49,6
1,5
5,4
6,9
ISSN21763771
Em relação às gestantes com VDRL reagente no
341 (96,9%) parturientes. Apenas 9,4% realiza-
momento do parto, quase 70,0% informaram ter
ram o teste confirmatório e estes foram reagentes.
realizado o pré-natal. De acordo com as fichas
Observou-se que mais da metade das mulheres
de notificação analisadas, a descoberta da sífilis
utilizaram tratamento inadequado e 272 (77,32%)
ocorreu em 162 (46,0%) mulheres no momento
dos parceiros não receberam tratamento conco-
do parto e 149 (42,3%) tiveram conhecimento
mitante à gestante. De acordo com a evolução da
durante a consulta de pré-natal. Verificou-se que
gestante, 43 (12,2%) resultaram em natimorto por
o teste não treponêmico (VDRL) foi reagente em
sífilis (Tabela 3).
Tabela 3 – Aspectos clínicos das mulheres diagnosticadas com sífilis no momento do parto em Fortaleza – 2007.
Variáveis
Realização de pré-natal
Sim
Não
Ignorado
Diagnóstico de sífilis
Durante o pré-natal
Momento do parto/curetagem
Após o parto
Não realizado
Ignorado
Teste não treponêmico (VDRL)
Reagente
Não realizado
Ignorado
Teste treponêmico
Reagente
Não realizado
Ignorado
Esquema de tratamento
Inadequado
Não realizado
Ignorado
Tratamento do Parceiro
Sim
Não
Ignorado
Evolução
Vivo
Óbito por sífilis
Aborto
Natimorto
N
%
243
91
18
69,0
25,9
5,1
149
162
19
3
19
42,3
46,0
5,4
0,9
5,4
341
2
9
96,9
0,6
2,5
33
290
29
9,4
82,4
8,2
188
123
41
53,4
34,9
11,7
35
272
45
9,9
77,3
12,8
281
3
25
43
79,8
0,9
7,1
12,2
Fonte: SMS/CEVEPI/SINANNET * Dados sujeitos a revisão.
21
ISSN21763771
DISCUSSÃO
Os resultados apresentados neste estudo revelam
que apesar de todos os esforços, a sífilis ainda
representa um problema de saúde pública. Identificou-se uma elevada subnotificação de casos de
sífilis na gravidez apontando para uma inadequada
vigilância por parte da assistência pré-natal, uma
vez que a notificação de sífilis diagnosticada no
momento do parto (sífilis congênita) foi três vezes
maior do que na gravidez. O número de notificações de sífilis em gestante em Fortaleza ainda está
muito aquém do esperado, principalmente quando
comparado ao total de casos de sífilis congênita no
mesmo período em residentes em Fortaleza.
Dados apresentados no último boletim epidemiológico do Ministério da Saúde5 registraram 6.143
casos notificados de sífilis na gestação em 2007,
representando uma pequena parcela dos casos
esperados, onde um estudo de abrangência em
anos de estudo ou fundamental incompleto e residente na capital. Os dados apresentados no boletim
epidemiológico do Programa Nacional de DST e
Aids do Ministério da Saúde evidenciam o mesmo
perfil para o Brasil e outros estados5. O perfil da
escolaridade materna também é semelhante ao dos
Estados do Brasil onde metade das gestantes concluiu até o ensino fundamental. Chama atenção
ao elevado número de informações ignoradas, o
que invalida qualquer conclusão. A escolaridade
é utilizada como um indicador socioeconômico,
e mede o grau de compreensão das informações
para mudança de comportamento e hábitos.
Sabe-se que o diagnóstico precoce é a melhor
forma de prevenir a sífilis congênita e a sorologia
é de vital importância. Entretanto, encontram-se
ainda hoje dificuldades que vão desde a captação
precoce da gestante no pré-natal até a realização
da sorologia e o recebimento do resultado.
2004 estimou que aproximadamente 1,6% das
Neste estudo, 70% das parturientes referiram ter
parturientes, cerca de 50 mil, apresentariam sífilis
realizado pré-natal, embora com início tardio (2º
ativa. A subnotificação de casos fica evidenciada
e 3º trimestre de gravidez), quase metade desco-
também nos dados do presente estudo, onde se
briram o diagnóstico de infecção pelo Treponema
esperariam 425 casos de sífilis. É preocupante o
ainda no pré-natal e a outra metade no momento
aumento do número de casos de sífilis congêni-
da internação hospitalar, por ocasião do parto.
ta nos últimos anos, por um lado isso representa
Lorenzi et al., em 2001 no Rio Grande do Sul8
uma melhoria da notificação e, por outro, revela
relataram que 85,2% das gestantes do seu estudo
a inadequação do tratamento da gestante e do(s)
realizaram o acompanhamento pré-natal e em
parceiro(s) durante a gravidez.
70% foram identificadas sífilis na gravidez, mas
As variáveis sócio-demográficas deste estudo
apontaram mulheres jovens, com idade de vida
sexual e reprodutiva ativa, a maioria com até sete
22
não realizaram o tratamento ou o tratamento foi
inadequado para a prevenção da sífilis congênita, segundo as recomendações do Ministério da
Saúde, o que permite questionar a qualidade da
ISSN21763771
assistência pré-natal. Outro estudo realizado por
entanto, apenas 49,6% utilizaram esse esquema
Rodrigues e colaboradores, em 20046, verificou
de tratamento, apontando a falha terapêutica. Lo-
um grande número de gestantes que referiram ter
renzi et al., 2004 em seu estudo, questionaram se
realizado pré-natal, porém não realizaram VDRL,
o insucesso da terapêutica penicilínica deve-se a
e que a captação dessas gestantes para o pré-natal
reinfecção, recidiva, resistência bacteriana às dro-
foi muito baixa no primeiro trimestre, reduzindo
gas antimicrobianas ou por omissão do tratamento
as chances de tratamento no período adequado,
do parceiro8.
corroborando com os resultados encontrados no
presente estudo.
Dentre as inúmeras dificuldades para o correto
tratamento e prevenção da sífilis congênita estão
as baixas titulações do VDRL. Titulações inferiores a 1:8 têm gerado discussões em torno do
tratamento, tanto para o recém-nascido, quanto à
gestante, visto que, a recomendação do Ministério
da Saúde para esses casos é realizar o teste treponêmico (FTA-ABS, TPHA, e ELISA), que são
testes confirmatórios e nem sempre os testes estão
disponíveis nos serviços de saúde. Então, na falta
do teste, deve-se tratar a gestante, o parceiro e o
Outro problema identificado foi o não tratamento
do parceiro, que deve ser realizado durante o prénatal concomitante à gestante. Dados do Programa
Nacional de DST e Aids5 apontam para 15,0% de
parceiros tratados no Brasil, semelhante aos desse
estudo. Em Fortaleza, apenas 15,8% informaram
o tratamento do parceiro. Além disso, acrescentase o tratamento inadequado da gestante para a fase
clínica da doença; tratamento incompleto, mesmo
sendo feito com a penicilina; tratamento concluído dentro dos 30 dias antes do parto e ausência de
informação sobre o tratamento anterior7.
recém-nascido como portador de sífilis, de acor-
A sífilis na mulher grávida pode resultar em óbito
do como preconizado pelo Ministério da Saúde
por sífilis, aborto e natimorto sifilítico. Uma revi-
e Centers for Disease Control and Prevention
são de literatura realizada por Genç; Ledger, 20007
(CDC)1,4,8.
referiram em um estudo realizado em 22 mulheres
Merece serem discutidos os resultados da classificação clínica de acordo com a fase da doença e a
aplicação da terapêutica penicilínica. Observou-se
que quase 70% dos casos deveriam ter sido tratados com o esquema para tratar sífilis terciária ou
não tratadas para sífilis, 41% das crianças apresentaram sífilis congênita, 25% eram natimortos,
14% foram a óbito no período neonatal e 21%
nasceram prematuras. Os resultados desse estudo
corroboram com os encontrados em Fortaleza.
assintomática com mais de um ano de evolução
Esses resultados apontam para um problema de
(latente tardia) ou com duração ignorada, que se-
grande magnitude que persiste em nosso país. Per-
ria a dose total de 7.200.000 UI, de acordo com
cebe-se ainda uma clara evidência da necessidade
as recomendações do Ministério da Saúde. No
de melhoria da assistência pré-natal, principal23
ISSN21763771
mente no que diz respeito à qualidade dessa assis-
and 3rd trimester of pregnancy, nearly one third
tência, envolvendo todos profissionais de saúde no
was diagnosed as tertiary syphilis, while 30.7%
compromisso das ações direcionadas à eliminação
of cases were unknown. Nearly 70.0% reported
da sífilis congênita. Além disso, existem inúmeras
having performed the pre-natal, the discovery
falhas em todas as etapas para a prevenção e con-
of syphilis occurred in 46.0% of women at deli-
trole da doença, que vai desde a captação precoce
very and 42.3% had knowledge during prenatal
da gestante, realização de dois testes no pré-natal,
care. More than half of women used inadequate
agilidade no resultado, notificação e investigação,
treatment and 77.32% of partners did not receive
diagnóstico e tratamento adequado da gestante
concomitant treatment to pregnant women. Accor-
e do parceiro e seguimento até a negativação do
ding to the evolution of pregnant women 12.2%
resultado. Somente com a execução de todas essas
resulted in stillbirths due to syphilis. It is also
ações será possível a tão sonhada eliminação da
noticed a clear evidence of the need for improved
sífilis congênita no país.
prenatal care, especially with regard to quality
ABSTRACT
The study aims to evaluate the implementation of
prevention and control of syphilis as recommended
by the National STD and AIDS, reported in pregnant women with syphilis in pregnancy and admit-
of care, involving all health professionals in the
undertaking of actions aimed at the elimination of
congenital syphilis.
Key words: Syphilis, Pregnancy, Congenital
syphilis.
ted for delivery in public hospitals of Fortaleza.
Descriptive study with secondary data obtained
through the forms of reporting and investigation
of syphilis in pregnancy and congenital registered
in the Information System of Notification Diseases, based on 2007 data. The databases were
analyzed separately in the Stata, v.10.0, TX, USA.
There were univariate analysis of frequencies and
description of simple ratios and measures of central tendency and dispersion (mean and standard
deviation). Been reported 131 cases of women
diagnosed with syphilis in pregnancy and 352
with VDRL at admission for delivery / curettage.
73.3% of women began prenatal care in the 2nd
24
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e
Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. Série Manuais nº 62. Brasília, DF. 2005.
2. World Health Organization. Global prevalence and incidence of selected curable sexually
transmitted infections: Geneva: WHO/HIV_
AIDS/2001.02. Acessado em: http://www.who.
int/hiv/pub/sti/pub7/en/; Data 18 de fevereiro de
2010.
ISSN21763771
Aids. Protocolo para a prevenção de transmissão
Endereço para Contato:
Maria do Socorro Cavalcante
Núcleo Hospitalar de Epidemiologia/ HGCC
vertical de HIV e sífilis. Série B. Textos Básicos
e-mail: [email protected]
de Saúde. Série Manuais 80. Brasília, DF. 2007.
[email protected]
Fone: (85) 3101-5313
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e
4. Ramos Jr AN, Matida LH, Saraceni V, Veras
MA, Pontes RJ. Control of mother-to-child transmission of infectious diseases in Brazil: progress
in HIV/AIDS and failure in congenital syphilis.
Cad Saude Publica 2007;23 Suppl 3:S370-S378.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional
de DST e AIDS. AIDS: Boletim Epidemiológico.
AIDSDST. Documento eletrônico Disponível em:
www.aids.gov.br. Brasília: PN DST/AIDS; 2008.
6. Rodrigues CS, Guimaraes MD, Cesar CC.
Missed opportunities for congenital syphilis and
HIV perinatal transmission prevention. Rev Saude
Publica 2008 Oct;42(5):851-8.
7. Mehmet Genç, William J Ledger. Syphilis in
pregnancy. Sex Transm Inf. 2000; 76:73-79.
8. De Lorenzi DR, Madi JM. Sífilis congênita
como indicador de assistência pré-natal. Revista
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2001;
23(10):647-652.
25
ISSN21763771
Artigo original
Ingestão alimentar de adolescentes gestantes
atendidas no Hospital Geral Cesár Cals.
Dietary intake of pregnancy adolescentes
seen at the Hospital Geral Cèsar Cals.
Alexsandra Silva Thé¹
Fernanda Maria Machado Maia²
Nutricionista, Universidade Estadual do Ceará
Professora, Doutora em Bioquímica do Curso de Nutrição, Universidade Estadual do Ceará.
1
2
RESUMO
O estudo teve o objetivo de estimar a adequação da
dieta de adolescentes gestantes no Hospital Geral
Dr. César Cals, Fortaleza-CE. Foram entrevistadas 24 adolescentes com idade entre 13 e 18 anos,
participantes das oficinas semanais do serviço de
obstetrícia através de recordatório alimentar de 3
dias para o levantamento dos dados alimentares.
Para a comparação do consumo com a recomendação de ingestão de energia, de macronutrientes
e micronutrientes foram utilizadas as Dietary Reference Intakes. Os resultados evidenciaram uma
relevância e preocupação na atualidade, no âmbito
da saúde pública, pelas grandes implicações de
natureza biológica, familiar, emocional, psicológica, social e econômica que atinge, tanto para a
mãe e seu filho como para a sociedade. Devido
às repercussões sobre a mãe e sobre o concepto
é considerada gestação de alto risco pela Organização Mundial da Saúde. Entretanto, nos dias
atuais postula-se que o risco seja mais social do
que biológico1,2.
Com relação às necessidades nutricionais da adolescente gestante, estas estarão maiores, devido
ingestão alimentar inadequada em calorias, fibras,
tanto à fase de crescimento, característica da ado-
vitaminas, minerais e adequada em proteínas, car-
lescência, que requer maiores quantidades de nu-
boidratos e lipídios. Portanto, as adolescentes ne-
trientes, quanto ao acréscimo do crescimento fetal
cessitam de uma atenção nutricional durante todo
que implica em aumento destas necessidades3.
o pré-natal para auxiliar na escolha de alimentos
saudáveis, considerando os aspectos socioeconô-
Os distúrbios nutricionais mais encontrados na
micos, biológicos e psicológicos.
adolescência e gestação referem-se, principal-
Palavras chaves: Gestantes adolescentes, ingestão alimentar, nutrição.
INTRODUÇÃO
A gravidez na adolescência não é um fato recente
na nossa história, contudo tem se tornado tema de
26
mente, ao consumo de energia, ferro, ácido fólico,
cálcio, e vitamina A. A ingestão de proteínas na
maioria dos estudos encontra-se adequada, exceto quando as adolescentes são vegetarianas ou o
consumo de energia é baixo porque pode ser risco
para o insuficiente aporte de proteína. Assim, as
recomendações de nutrientes na gravidez devem
ISSN21763771
adaptar-se a cada mulher, levando em considera-
nais oferecidas entre os meses de maio e junho
ção as variações individuais quanto às necessida-
de 2007. Nestes dois meses, segundo o setor de
des em cada gestação
estatística do HGCC, a obstetra e a enfermeira re-
.
4,5,6
A nutrição inadequada da gestante adolescente
tem tido correlação com maior frequência na
prematuridade, pré-eclâmpsia, e anemia, além
alizaram 110 atendimentos a adolescentes, sendo
esta última responsável pelo encaminhamento das
adolescentes para a participação das oficinas.
de outras complicações gestacionais como baixo
A amostra foi constituída de 30 adolescentes ges-
peso ao nascer e doenças neonatais7,6.
tantes, sendo excluídas 6 devido a perda de con-
O presente estudo teve como objetivo estimar a
adequação da dieta de adolescentes gestantes,
atendidas em uma maternidade de referência da
cidade de Fortaleza-Ceará, em relação às necessidades nutricionais de energia, carboidratos,
proteínas, lipídios, fibras, vitamina A, vitamina C,
folato tiamina, niacina, riboflavina, fósforo, cobre,
zinco e cálcio.
tato ou nascimento da criança, com faixa etária
menor ou igual a 19 anos, capazes de responder
ao recordatório alimentar de 3 dias (ou que o(a)
responsável respondesse por ela). Ao consentirem
em participar do estudo, o(a) responsável ou a própria participante assinou o termo de consentimento livre e esclarecido, conforme recomendação da
resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde
(BRASIL, 1996). A coleta de dados foi iniciada
MÉTODO
logo após a aprovação da pesquisa pelo Comitê
O estudo realizado foi transversal e com aborda-
César Cals (Protocolo Nº104/2007).
gem quantitativa.
Seleção e Descrição dos Participantes:
de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Geral Dr.
Coleta dos dados:
O primeiro recordatório 24 horas ocorreu após
A população em estudo foi compreendida de
consulta pré-natal ou grupo e os outros dois dias,
adolescentes gestantes atendidas no Hospital Ge-
não consecutivos, em visita domiciliar ou em
ral Doutor César Cals (HGCC). As participantes
consulta de pré-natal, incluindo um dia de final
do estudo foram selecionadas entre as gestantes
de semana. Os dados do recordatório alimentar 24
adolescentes participantes das oficinas sema-
horas de 3 dias foram transformados de medidas
27
ISSN21763771
caseiras para gramas ou mililitros utilizando-se
energia. Sendo 50% (n=12) destas com consu-
as padronizações da Tabela para Avaliação de
mo insuficiente de calorias (ingestão energética
Consumo Alimentar em Medidas Caseiras8, e pos-
abaixo da EER (Estimated Energy Requirement)
teriormente analisados por grama ou mililitros de
- 2DP) e 29,2% (n=7) destas com consumo ex-
alimento a partir do software DietWin Profissional,
cessivo de calorias (ingestão energética acima da
versão 2.0.24. Na verificação da adequação de
EER (Estimated Energy Requirement) + 2DP).
consumo de energia, os dados de ingestão alimen-
Somente 20,8% (n=5) das adolescentes consumi-
tar foram comparados com as recomendações para
ram dietas com adequada energia, entre -2DP e +
gestantes adolescentes do Institute of Medicine ±
2DP da EER.
9
2 desvios-padrão. A adequação de distribuição dos
macronutrientes e ingestão de fibras foi realizada
seguindo os critérios estabelecidos pelo Institute
of Medicine10. A adequação da ingestão de vitaminas (A, C, folato, tiamina, riboflavina, niacina) e
minerais (cobre, fósforo, zinco e cálcio) foi analisada de acordo com as DRIs do Institute of Medicine11,12,13,14. A prevalência de ingestão adequada
correspondeu à proporção de indivíduos que
tinha um consumo referente ao z=1,05, ou seja,
probabilidade de adequação de 85%, utilizando
as fórmulas da Estimated Average Requeriment
(EAR), ou da Adequate Intake (AI) para análise
do consumo individual.
RESULTADOS
Os recordatórios alimentares mostraram a ingestão
energética média das gestantes adolescentes foi de
2.447,5 ± 454,2 kcal, variando entre o mínimo de
1.496 kcal e o máximo de 3.389 kcal. No presente estudo 83,3% (n=20) das gestantes
adolescentes apresentaram consumo adequado
de carboidratos (45-60%)10 em relação ao Valor
Calórico Total (VCT), enquanto 16,7% (n=4) tiveram consumo excessivo e nenhuma teve consumo
insuficiente. O percentual de adequação de carboidratos em relação ao VCT médio foi de 58,24% ±
1,43; com variação entre o mínimo de 47,28% e o
máximo de 71,49%.
Quanto à adequação do consumo protéico, a amostra total deste estudo apresentou ingestão dentro do
intervalo proposto (10-35% do VCT)10 conforme.
A média do percentual de adequação em relação
ao VCT foi de 15,7% ± 3,07; com variação entre o
mínimo de 11,1% e o máximo de 21,9%.
Em relação ao consumo de lipídios, o percentual
de adequação médio foi de 26,12% ±5,29; variando entre 11,71% e 34,17%. Das adolescentes
estudadas, 21 (87,5%) tiveram consumo adequa-
O total de energia consumida foi comparado com
do (20-35% do VCT)10, enquanto que 4 (12,5%)
as necessidades individuais estimadas. Constatou-
tiveram consumo insuficiente e nenhuma teve
se que 79,2% (n=19) das gestantes adolescentes
consumo excessivo. Quanto às fibras dietéticas,
apresentaram inadequação quanto à ingestão de
somente 25% das dietas estavam adequadas.
28
ISSN21763771
A análise pela mediana (23,2g/dia) confirma o
C tiveram mais da metade da amostra 66,7% e
baixo consumo pelas adolescentes estudadas,
54,1%, respectivamente, com probabilidade de
mostrando que a maioria (75%) não atingiu a re-
85% de adequação. Somente uma adolescente
comendação (28g/dia).
apresentou a probabilidade de adequação de cál-
Os achados do presente estudo demonstram através da Tabela 1 que a grande maioria das adolescentes gestantes teve consumo inadequado de
vitaminas e minerais. Apenas o cobre e a vitamina
cio, enquanto para folato, nenhuma adolescente
atingiu o consumo equivalente à probabilidade de
85% de adequação, considerando a média dos três
recordatórios alimentares.
Tabela Única. Adequação do consumo de vitaminas e minerais de gestantes adolescentes (n=24). Fortaleza, 2008.
Nutriente
Indivíduos com 85% de
probabilidade de ingestão
adequada
Consumo
EAR*/AI**
Média
DP
n
%
Vitamina A (µg/dia)
530*
864,11
594,34
7
29,1
Vitamina C (mg/dia)
66*
189,89
186,71
13
54,1
Folato (µg/dia)
520*
180,81
69,07
0
0
Tiamina (mg/dia)
1,2*
1,32
0,83
6
25,0
Riboflavina (mg/dia)
1,28*
1,77
1,22
8
33,3
Niacina (mg/dia)
14*
17,58
6,48
7
29,1
Cobre (µg/dia)
785*
1,54
0,87
16
66,7
Fósforo (mg/dia)
1055*
1166,21
424,29
9
37,5
Zinco (mg/dia)
10,5*
9,95
4,14
4
16,7
Cálcio
1300**
347,14
1
4,2
620,44
*EAR: Estimated Average Requeriment, ** Adequate Intake.
DISCUSSÃO
A dieta da gestante adolescente é frequentemen-
e padrões de estética corporal que também pode
. Segundo Barros et al. (2004)
6
induzir a uma restrição alimentar. Em paralelo, as
diversos fatores podem estar influenciando, entre
condições socioeconômicas precárias e a falta de
eles às necessidades nutricionais na adolescência
aceitação da gravidez podem dificultar o acesso ao
somadas à gestação e adoção de estilos de vida
consumo adequado de alimentos.
te inadequada
16,17
29
ISSN21763771
Na investigação do consumo alimentar feita por
Como as gestantes estudadas apresentaram baixa
Azevedo e Sampaio (2003)18, foi também encon-
ingestão de fibras, é necessário o aumento no
trada a ingestão energética média de 2.347 kcal,
consumo, pois estas quando ingeridas adequada-
em que 77,7% das dietas consumidas pelas ges-
mente auxiliam na prevenção de diversas com-
tantes adolescentes estavam inadequadas. Assim
plicações durante a gestação, tais como distúr-
como no estudo de Guerra et al. (2007)19 em hos-
bios hipertensivos, diabetes mellitus gestacional,
pital público em Curitiba, estado do Paraná, com
hemorróidas, síndrome do intestino irritável e
adolescentes no terceiro trimestre de gestação,
tratamento de anemias21.
em que a maioria (85,6%) das adolescentes teve
consumo calórico inadequado, sendo 40,2% com
consumo menor que 90% das necessidades calóricas e 45,4% com consumo maior que 110%.
Quanto ao consumo de micronutrientes, Barros
(2002)22 ao estudar o consumo alimentar habitual
de adolescentes gestantes do município do Rio
de Janeiro obteve que as médias do consumo de
Ao verificar o consumo protéico de gestantes ado-
ferro, folato e cálcio apresentaram valores abaixo
lescentes, resultados divergentes têm sido encon-
do requerimento, ao passo que a de vitamina C ex-
trados na literatura. Alguns autores têm encontrado
cedeu as recomendações, conforme a proposição
consumo adequado
do IOM (2000)13.
. Em regiões mais pobres,
,6,20
como a Nigéria, as gestantes adolescentes frequentemente apresentam consumo protéico inadequado16. No estudo de Azevedo e Sampaio (2003)18 foi
constatado, também, que a maioria das dietas das
adolescentes teve consumo protéico adequado (1015% do VCT), todavia o valor médio consumido
(75g/dia) encontrava-se acima do recomendado,
assim como no estudo de Silva (2005)17, que teve
64% de sua amostra consumindo 78,5 ± 28g/dia.
Em relação à ingestão de lipídios, Azevedo e
Sampaio (2003)18 encontraram resultados diferentes, pois 66,7% da sua amostra apresentaram
consumo excessivo de lipídios (acima de 30% do
VCT). O intervalo percentilar de adequação atual
proposto pelo IOM pode ser a justificativa para
A avaliação das dietas das adolescentes gestantes,
em relação aos micronutrientes realizada por Azevedo e Sampaio (2003)18 demonstrou inadequação
(<70%) do cálcio, ferro, zinco, vitamina B1 e
folato, enquanto que a vitamina C e a vitamina
A atingiram 100% de adequação, sendo 53,3% e
58,2% das adolescentes, respectivamente.
Nogueira et al. (2002)20 ao avaliar a composição
e adequação da dieta das adolescentes gestantes,
segundo a RDA (1989), encontrou resultados semelhantes, pois a ingestão média diária foi de 10,5
mg para ferro, 119,7 µg para folato e 9,8 mg para
zinco, sendo o percentual de adequação da dieta
35%, 30% e 65%, respectivamente.
a maioria das adolescentes estudadas terem tido
No tocante às deficiências nutricionais, a inges-
suas dietas adequadas.
tão inadequada de ferro tem sido associada ao
30
ISSN21763771
aumento da morbidade e mortalidade das gestan-
o desenvolvimento do feto humano. A suplementa-
tes e do feto, podendo a carência deste nutriente
ção de ferro em excesso inibe a absorção de cobre.
durante a gravidez afetar o desenvolvimento físico e mental, diminuição da capacidade cognitiva,
aprendizagem, concentração, memorização e
alteração do estado emocional20,23,24. Além disso,
muitas adolescentes antes de engravidarem são
anêmicas por deficiência de ferro e suas dietas
são pobres em cálcio e folato25.
As concentrações de vitamina A encontradas em
adolescentes grávidas são descritas por alguns
autores como adequadas ou superiores à recomendação, porém Barón et al. (2003)27 achou em
seu trabalho que os níveis séricos de retinol diminuíam conforme o tempo de gestação evoluía,
enquanto o consumo alimentar de vitamina A au-
Em relação ao folato, Nogueira et al. (2002)20
mentou, podendo esta relação ser explicada pela
afirma que a deficiência desta vitamina durante
transferência de grandes quantidades de retinol da
a gestação é comum, pois a dieta habitual não é
mãe para o feto.
capaz de suprir a quantidade recomendada, ou
seja, é necessária a suplementação de folato ou
de alimentos fortificados. Durante a gravidez a
deficiência de ácido fólico está associada a várias patologias, entre elas a anemia megaloblástica, e com diversas complicações, tais como
aborto espontâneo, síndromes hipertensivas da
gravidez, retardo do crescimento intra-uterino,
hemorragia e fator de risco para o defeito do
Concluindo, pode-se dizer que o consumo alimentar para a maioria das adolescentes estudadas
mostrou-se insuficiente em calorias e fibras e
adequado em proteínas, carboidratos e lipídios
e inferior à recomendação para vitaminas e minerais. Quanto ao ferro e folato, nenhuma apresentou probabilidade de 85% de adequação no
consumo, sendo um dado preocupante, pois a
tubo neural26.
carência nutricional destes nutrientes nessa fase
A carência de zinco durante a gestação apresenta
resultado obstétrico indesejável. A orientação e
relação com aborto espontâneo, retardo do cres-
o acompanhamento nutricional durante a assis-
cimento intra-uterino, nascimento pré-termo,
tência pré-natal são necessários para estimular
pré-eclâmpsia, prejuízo na função dos linfócitos
novos estilos de vida e incorporação de hábitos
T, anormalidades congênitas, como retardo neural
alimentares saudáveis, considerando os aspectos
e prejuízo imunológico fetal .
socioeconômicos, biológicos, psicológicos e cul-
do ciclo biológico pode estar associada com o
24
Segundo Shabert (2005)25, as dietas das gestantes
frequentemente contêm quantidades reduzidas de
cobre, porém não foi determinado se a ingestão dietética moderadamente deficiente deste mineral afeta
turais. Os profissionais envolvidos necessitam ter
maior cuidado na abordagem deste grupo de risco
nutricional e social, para que se possa auxiliar na
prevenção de complicações na gravidez;
31
ISSN21763771
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de Janeiro, 2002. 71p. Dissertação (Mestrado)
Endereço para contato:
Fernanda Maria Machado Maia
Curso de Nutrição da Universidade Estadual do
Ceará.
Av. Parajana, 1700, Itaperi. CEP: 60740-000
Fortaleza/CE.
E-mail: [email protected]
Fone/Fax: (85) 3101.9830
- Escola Nacional de Saúde Pública. Fundação
Oswaldo Cruz.
33
ISSN21763771
Artigo original
Luto antecipatório de familiares em um hospital geral
da rede pública estadual na cidade de Fortaleza.
Antecipatory grief from familiar’s in
a general hospital in Fortaleza.
Cynara Teles Dionísio1
1
Assistente Social do HGCC
RESUMO
INTRODUÇÃO
Um dos maiores desafios do ser humano é encarar
Um dos maiores desafios do ser humano é encarar
a realidade da morte, conceituá-la e conviver com
a realidade da morte, conceituá-la e conviver com
sua existência. A busca de alternativas filosóficas,
sua existência. A busca de alternativas filosófi-
psicológicas, fisiológicas, culturais podem facili-
cas, psicológicas, fisiológicos, culturais podem
tar o enfrentamento. No luto antecipatório pode-
facilitar o enfrentamento da mesma. É notória a
mos distinguir três focos temporais em destaque:
transferência da morte da casa do doente para o
o passado, o presente e o futuro. Para o paciente
hospital e esta transferência trouxe mudanças na
em fase terminal, o sofrimento de perdas viven-
relação de como a família e a equipe de saúde pas-
ciadas no passado podem voltar a tona, e para o
sa a enfrentar e assistir esta passagem da vida sob
familiar, além de lidar com a conscientização da
sua responsabilidade.
perda no presente, irá ter de lidar com as perdas
futuras diante da falta do ente querido em momentos que ficaram na memória para sempre. Foi um
estudo de natureza qualitativa, captando assim,
a subjetividade de cada participante. A coleta de
dados foi realizada e um hospital dá rede pública estadual, localizado na cidade de Fortaleza. A
amostra foi constituída por cinco participantes (03
homens e 02 mulheres) acompanhantes dos pacientes internados. A natureza do estudo é adquirir
informações sobre como os mesmos lidam com o
luto antecipatório e sua visão dentro da instituição
hospitalar.
Palavras chaves: Luto, Família, Perda.
34
No hospital, por ser local de vida e morte, os profissionais das diversas áreas de saúde deparam-se cotidianamente com as pessoas que estão morrendo.
E nesta situação tem que se conduzir a dar comunicação de más notícias aos familiares quanto
ao estado dos pacientes. Essa não é uma tarefa
fácil e muitas vezes não há preparação para este
procedimento.
Embora a perda seja um processo natural, a dor
e a tristeza tanto do paciente quanto do familiar
acompanhante podem se estender por um tempo
muito prolongado, desafiando os profissionais da
área da saúde a encontrarem soluções para o seu
enfrentamento.
ISSN21763771
Com a morte e, consequentemente o luto, se faz
tos, valores, princípios e crenças e deve se ter o
necessário saber como abordar estes familiares. O
cuidado para que isto não influa no tratamento do
assistente social é um dos profissionais que está
doente afim deste não sofrer outro choque num
diretamente ligado à comunicação de más notí-
momento tão crítico1.
cias, tendo que vivenciar cada sofrimento ao ser
dado a notícia de morte aos familiares. E, tanto o
paciente como o familiar acompanhante que tem
a oportunidade de falar sobre o assunto, diminui o
impacto traumático causado pelo falecimento do
ente querido e ajuda do enlutado a superar a perda.
No luto antecipatório podemos distinguir três focos temporais em destaque: o passado, o presente
e o futuro. Para o paciente em fase terminal, o
sofrimento de perdas vivenciadas no passado podem voltar a tona, e para o familiar, além de lidar
com a conscientização da perda no presente, irá
O luto antecipatório pode ser entendido, analisado
ter de lidar com as perdas futuras diante do ente
e experimentado por quatro perspectivas distintas,
querido em momentos que ficaram na memória
sendo cada uma pertinente a cada pessoa que o
para sempre.
experimenta: 1 – Perspectiva do doente: sendo
ele a pessoa central do drama, desempenha o
MÉTODO
papel do doente e do enlutado; 2 – Perspectiva
O estudo é de natureza qualitativa, pois capta a
dos familiares: refere-se à rede social com quem
subjetividade de cada participante. Abordagem
o doente tem afinidade; 3 – Perspectiva de outras
qualitativa é dada a pesquisa que se vale do dis-
pessoas: as pessoas que tem algum tipo de relação,
curso, no qual a coleta de dados são coletados
porém pouco interesse vínculo com a pessoa do-
por meio de interações sociais e analisados com a
ente; 4 – Perspectiva do cuidador: para este o luto
visão do pesquisador2.
pode variar consideravelmente de acordo com o
nível e significado do relacionamento dele com o
paciente.
Analisando todo contexto, cada elemento que participa deste luto precisa ser ouvido e respeitado.
Cada um destes possui pensamentos, sentimen-
A coleta de dados foi realizada em um hospital geral público, da rede estadual, localizado na cidade
de Fortaleza, no estado do Ceará. A pesquisa foi
realizada na 2ª quinzena de junho do ano de 2009.
Os participantes deste estudo foram selecionados
35
ISSN21763771
de forma aleatória. Vale salientar que os pesqui-
cando extrair os temas relevantes expressos pelos
sados foram escolhidos de acordo com a perma-
entrevistados. Após este recorte e organização do
nência no hospital do paciente, conforme ficou
corpus da pesquisa, as falas foram agrupadas em
comprovado através do prontuário do mesmo.
categoriais temáticas a partir do referencial teóri-
O número de participantes foi de cinco, sendo
composto da seguinte forma: duas mulheres e
três homens que acompanhavam o paciente no
hospital.
co e de leitura sucessiva do material que permitiu
a compreensão de seus significados. RESULTADOS E DISCUSSÕES
Para descrever as respostas das perguntas durante
A coleta de dados foi feita por meio de grupo focal
o grupo focal, as falas foram organizadas em três
com familiares utilizando um roteiro de entrevista
categorias, assim descritas:
semi-estruturada. O segundo encontro foi para
validar as falas decorridas do grupo focal.
O grupo focal é uma técnica de pesquisa que utiliza as sessões grupais para a expressão de características psicossociológicas e culturais. Nas sessões
grupais os participantes discorrem sobre aspectos
Categoria 1: Reação familiar com a doença do
ente querido
Esta categoria mostra como cada familiar participante do grupo descrevem sua reação diante da
doença do seu familiar, conforme relatos abaixo:
e tópicos específicos direcionados pelo facilitador
M.A.♀: “Eu, minha pessoa, estou reagindo muito
do grupo3.
mal a tudo. Estou muito triste. Não consigo acre-
Segundo Hassen (2002), grupo focal corresponde
a uma técnica de pesquisa, de abordagem rápida
de modo que possa haver a obtenção de dados da
natureza qualitativa a partir das sessões em grupo,
composta por cinco a vinte pessoas com objetivo
comum, sendo fundamental para o sucesso da
técnica a escolha de um ambiente acolhedor, para
que sejam colocados assuntos em discussões e os
ditar em tudo que estou vivendo. Parece que estou
num sonho muito, muito ruim”.
J.M.♂: Triste.
M.C.♀: “Quando soubemos da notícia ficamos
muito tristes. Eu pensei: “Meu Deus, será verdade? Está acontecendo com a nossa família? Nosso
Pai?”.
participantes interajam entre si4.
Em qualquer etapa da nossa vida estamos sujeitos
Inicialmente foi feita a transcrição das fitas em
compartilhamos de sua presença física, com sua
cada sessão de grupo, e em mãos destas transcrições, seguiu-se leitura exaustiva do material, organizando os relatos em determinada ordem, bus36
a conviver com pessoas ao nosso redor, assim
história e suas relações com o mundo. Partindo
da idéia que todo ser humano tem a necessidade
de estabelecer a manutenção de vínculos na vida,
ISSN21763771
surge o comportamento do apego que, segundo
Indagados quanto ao que mudou na vida a partir
Bowbly (1982), é concebido como qualquer for-
da doença do seu ente internado, os familiares
ma de comportamento que resulta em que uma
relataram experiências pessoais.
pessoa alcance ou mantenha proximidade com
algum outro indivíduo diferenciado e preferido, o
que usualmente é considerado mais forte ou mais
sábio. Esta definição procura explicar porque cada
perda que sofremos tem um nível de dor e de sofrimento relativo. O luto surge como uma perda,
por separação ou afastamento físico do objeto
amado que comumente lava à renúncia do objeto,
M.C.♀: “Abandonei minha casa (ela mora no
interior) para dar mais atenção, para passar mais
tempo com ele; quanto mais tempo melhor. Aí, eu
venho, converso muito com ele relembro coisas de
quando a gente era criança. Meu pai muito bom,
maravilhoso. E eu quero fazer dele um exemplo
para meus filhos. Lembrar para eles a pessoa ma-
gerando dor emocional. (5)
ravilhosa que ele é. O que mudou na minha vida
O luto é a consequência de uma perda, esperada
estar com ele; cuidar dele”.
foi que eu agora tenho tempo. Encontrei tempo de
ou não. Afinal, perdas são sempre perdas, e lidar
com elas, especialmente numa cultura que nega a
J.A♂: “Minha vontade é chegar aqui e ver meu
morte e abomina as perdas, se torna, muitas ve-
pai, ficar ligado só nele. Moro em outro estado
zes, bastante difícil. O luto se faz frequentemente
e vim. Deixei família, emprego. Eu estou muito
maior do que poderia ser, e as pessoas encontram
feliz por estar com ele. Ajudá-lo nesta fase. Não
enormes dificuldades em lidar com este estado
me arrependo por ter feito isso. Vou ficar com ele
temporário, que para muitos parece definitivo.
até o fim”.
O significado da perda é mais intenso quanto
J.M.♂: “Nós nos tornamos mais solidários. Aca-
maior for o apego do indivíduo a pessoa amada,
bou acontecendo mais união com nossos irmãos.
mais intensa e mais variada será as reações nas
Houve perdão! Nossa família passou por muitas
situações que põem em perigo o laço afetivo que é
coisas. Meus tios, irmãos do meu pai, também se
mantido pelo apego.
aproximaram. Esta minha tia que acompanha meu
Nestes casos específicos, onde há parentes com
doenças graves e quando estão internadas em
UTI’s há um temor de perder a pessoa amada que
leva a variadas reações, podendo desencadear o
luto antecipatório.
pai, não falava com ele. E hoje está aqui, cuidando
dele. E o que mudou em mim, foi saber que aquela
pessoa que você ama tanto pode te deixar de uma
hora para outra. Talvez isso vai me fazer bem mais
tarde, mas por enquanto eu tenho que suportar a
dor e a tristeza para confortar ele e permanecer o
Categoria 2: Mudanças ocorridas na vida do fami-
maior tempo ao seu lado. Já o perdoei por muitas
liar após a doença do ente querido
coisas. Ele é meu pai e ele só queria o nosso bem.
37
ISSN21763771
São vários os estágios pelos quais passa o doente,
Eu sonho com o futuro feliz. Que tudo isso passe,
desde o diagnóstico até a morte. Durante o
essa dor, essas lágrimas, o sofrimento dela (choro)”.
período anterior à morte, as relações entre familiar
acompanhante e o paciente que vai morrer podem
ir de íntima e afetuosa a distante e hostil. O padrão
assumido pela reação nesse período reflete tanto o
padrão de relacionamento que existia antes devido
à internação entre o familiar e o paciente sem
possibilidade de cura, como o grau de elaboração
da família em relação a perda deste. Assim pode
ser extremamente aflitivo, para ambos, quando
ocorre uma briga, ou são ditas antes da morte
do paciente Bowbly (1984). Para este autor, o
familiar acompanhante e o paciente que têm
conhecimento prévio da possibilidade da morte,
podem compartilhar seus sentimentos e reflexões,
e despedirem-se como preferirem. Essa despedida
pode ser influenciada por fatores contextuais que
podem, tanto facilitá-la como dificultá-la .
6
Categoria 3: Expectativas quanto ao futuro do
familiar doente
M.C.♀: “O que eu quero é que ele fique bom (choro) e volte à rotina, tenha mais tempo com a gente,
com os netos, com toda a família. Volte a fazer o
que ele gosta. Cuidar da casa dele. O que eu quero
do futuro é saúde”.
J.A.♂: “Meu pai é um homem bom, alegre, divertido. A vizinhança toda está sentindo muito a falta
dele. A gente não quer que nada aconteça, mas se
é pra deixar meu pai no sofrimento, que Deus tire
logo! Não quero que vê-lo sofrer! A gente não pode
ser egoísta, porque eu acho que isso é egoísmo.
Nosso fim vai chegar um dia também. Eu prefiro
que ele se vá, sem sofrer, sem dor. Eu amo meu
pai, mas eu não quero vê-lo sofrer! É muito triste.
Acho que ninguém quer isso pro seu pai, sabendo
que ele sempre foi um homem correto, justo. Um
homem que sempre viveu para casa, pro filhos.
Meu pai nunca deixou faltar nada na nossa casa,
pra gente. Ganhava pouco, mas era todo pra dentro
Quando questionados sobre o futuro em relação ao
de casa. Mãe não sabe da gravidade da doença dele,
doente na família, os acompanhantes descreveram
e a gente ainda não teve coragem de falar pra ela!
como esperam que tudo se resolva.
Eu acho que a gente deveria ir preparando porque
M.A.♀: “O que penso do futor é que a nossa rotina
volte normalmente. Que ela não pare. A gente pensa e quer que volte tudo do jeito que era. Eu tenho
eu sei que ele não vai ficar aqui por muito tempo
apesar do meu desejo ser outro. Prefiro que Deus
tire ele logo! Pra ele não sofrer!
muita fé nos médicos. Mas tenho muito mais em
O tratamento de um paciente com câncer é para
Deus. E primeiro lugar Deus, depois os médicos.
a família um momento de grande esperança e
Gostaria muito que Deus desse mais 10 anos a ela,
otimismo, quando todos procuram reunir forças
para que eu possa ter mais tempo com ela. Minha
para superar esta etapa tão difícil. Ele é permeado,
mãe é tão boa, tão nova, tem tanto ainda pela frente.
entretanto, também por ocasiões de maior deses-
38
ISSN21763771
truturação e ameaça de morte. Em remissões pro-
vivenciam diversos temores e o principal deles é o
longadas, a família se tranqüiliza por pensar logo
medo da morte. O grande problema não é aquele
que está completamente curado ou bem próximo
que morre, mas, o sentimento de desesperança, de
desse estado. Quando há recorrências, a família
desamparo e de isolamento que o acompanha.
tende a apresentar as mesmas reações da época
do diagnóstico. A reincidência do câncer produz
sentimentos como insegurança, desapontamento,
ansiedade, revolta, desespero e confusão.
Além disso, uma comunicação franca e aberta da
equipe de saúde é muito importante para a família, que também está fragilizada, necessitando de
apoio e auxilia no estabelecimento do vínculo e
Lidar com a morte do outro nos faz refletir sobre
a nossa morte. Percebemos o quanto isolamos a
idéia da finitude e o quanto estamos despreparados para enfrentar a perda, mesmo sabendo que
a morte é uma das poucas certezas que temos na
vida. Somos frágeis diante da morte, mas, como
não podemos evitá-la, devemos, pelo menos, lutar
para que nossos pacientes experimentem o pro-
na confiança dos familiares na equipe que trata
cesso do morrer de maneira mais digna.
seu familiar. A verdade deve sempre aparecer, e
O dilema ético de como cuidar de quem se en-
as dúvidas esclarecidas com uma linguagem que
contra na iminência da morte exige muito mais
seja acessível à família, a fim de que possa propor-
do que conhecimentos acerca da doença ou mes-
cionar uma melhor compreensão e assimilação do
mo das características de um paciente terminal.
conteúdo transmitido.
O agir ético nesse tipo de situação envolve uma
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O familiar acompanhante que está com seu ente
no hospital com diagnóstico de câncer precisa entrar em contato com seus sentimentos que muitas
vezes parecem contraditórios, principalmente em
relação a este familiar. Reconhecer e aceitar esses
sentimentos nem sempre é fácil. E a família en-
espécie de consciência que só pode ser desenvolvida quando sentimos a essência, a individualidade do paciente. Como na ética, para cuidar,
não exigem regras, apenas orientações que nem
sempre podem ser generalizadas.
É de grande importância que as famílias possam
ser ajudadas, por meio dos rituais que favorecem
frenta estágios semelhantes ao paciente.
a elaboração do luto, a fazer o reconhecimento
Percebemos, no estudo do grupo, que o diagnósti-
a perda. Não existe uma forma única de como
co de câncer ainda é interpretado como uma sen-
proceder nos últimos momentos de vida de um pa-
tença de morte. Neste estudo, observamos que o
ciente. Apesar de todo sofrimento vividos, pelos
familiar acompanhante, sendo filhos e filhas, pre-
filhos, como vimos no grupo, o que eles realmente
ferem negar a doença, enquanto outros enfrentam
desejam de toda equipe de saúde, é uma informa-
momento de revolta e depressão. A cada dia eles
ção completa e honesta.
comum da realidade da morte a fim de normalizar
39
ISSN21763771
Aprendemos nesta experiência, como assistente
cos e sociais. A participação do assistente social é
social de um hospital e ser humano, que vivenciar
de grande importância dentro da equipe de saúde
o luto não é algo a ser rejeitado. O luto é essencial
para trabalhar estas questões.
à nossa saúde emocional. É no período de luto,
bem elaborado, que conseguimos superar muitos
ABSTRACT
problemas que nos fazem, com frequência, sofrer
One of the biggest challenges of being human
mais do que seria adequado. O luto antecipatório
is to face the reality of death, define it and live
oferece a oportunidade de vivenciar a despedida
with their existence. The search for alternatives
e reorganização psicossocial necessária antes da
philosophical, psychological, physiological, cul-
morte, abrindo espaço para refletir sobre a vida e a
tural, can facilitate coping. In anticipatory grief
morte e viver os desejos que ainda são possíveis.
can distinguish three areas highlighted in time:
A dor de uma perda, pode parecer-nos interminável, e, quanto maior é a perda, maior são os sentimentos de revolta, sofrimento e dor; e a morte nos
rouba pais, cônjuges e filhos. A morte é inexorável. Da morte ninguém escapa. Mas, talvez, o que
muitos não saibam é que a dor da perda também
tem seu fim. Não importa quão grande é essa dor,
também um dia será “perdida”! E para nos livrarmos de um sofrimento e de uma dor, necessitamos
tempo.
Se tivermos a oportunidade de trabalhar a perda
que nos faz sofrer, com certeza iremos reduzir o
tempo e, o que é mais importante, aprendemos
a usar essa perda para conquistar uma qualidade
past, present and future. For the terminally ill,
suffering from losses experienced in the past may
re-surfaced, and the family, and dealing with loss
of awareness of this, you will have to deal with
future losses at the lack of loved one moments
that remain in memory forever. It was a qualitative study, thus capturing the subjectivity of each
participant. Data collection was performed and
a hospital public school, located in the city of
Fortaleza. The sample consisted of five participants (03 men and 02 women) accompanying the
hospitalized patients. The nature of the study is to
acquire information about how they deal with anticipatory grief and its vision within the hospital.
Key words: Bereavement, Family, Loss.
melhor de vida.
Percebemos o quanto foi rica nossa experiência e
o quanto foi bom para toda a família acompanhan-
REFERÊNCIAS
1. Fonseca JP. Luto antecipatório. Campinas: Ed.
te que participou desde momento. Percebemos
Livro Pleno, 2004.
ainda a importância do trabalho interdisciplinar,
2. Appolinário F. Dicionário de metodologia cien-
na qual a assistência deve compreender cuidados
relacionados tanto aos sintomas físicos, psicológi40
tífica. São Paulo: Atlas, 2004.
ISSN21763771
3. Agnaol CMD, Trech MH. Grupo focal como
estratégia metodológica em pesquisa em enfermagem. Revista Gaúcha de Enfermagem. Porto
Alegre, v. 20, n.1, p. 05-25, jan. 1999.
4. Hassen MNA.. Grupos focais de intervenção no
projeto sexualidade e reprodução. Horiz. Antro-
Endereço para contato:
Cynara Teles Dionísio
Hospital Geral César Cals, Avenida do Imperador,
nº 545, Centro - CEP 60.015-102 - Fortaleza /
Ceará / Brasil.
E-mail: [email protected]
Fone: (85) 3101 5349
pol., v.8, n.17, Porto Alegre. Jun/2002.
5. Bowbly J. Formação e rompimento dos laços
afetivos. São Paulo: Martins Fontes, 1982.
6. Bowbly J. Triologia apego, perda e separação.
São Paulo: Martins Fontes, 1984.
41
ISSN21763771
Artigo Original
Caracterização dos casos de abuso sexual em
mulheres atendidas em emergência obstétrica.
Characteristics of cases of sexual abuse in women
answered in emergency obstetrical.
1
Cacilda Maria Ferreira do Carmo1
Ana Maria de Sousa Ribeiro2
Especialista, Coordenadora de Enfermagem da Unidade de Alojamento Conjunto do Hospital Geral César Cals
2
Mestre, Coordenadora de Enfermagem da Unidade Ambulatorial do Hospital Geral César Cals
RESUMO
A violência contra a mulher é um fenômeno uni-
te fora do ambiente domiciliar (60,4%). Diante
versal que atinge, indiscriminadamente, todas as
disso, propõe-se que seja instituída uma rotina de
classes sociais, etnias, religiões e culturas. Se to-
qualidade para os registros dos casos futuros nesta
dos os profissionais de saúde, as vítimas, a socie-
instituição, havendo como avaliar a incidência de
dade em geral, resolvessem não silenciar os casos
novos casos, o que poderá contribuir com maior
de abuso sexual, bem como procedessem a notifi-
propriedade para instituição de medidas para coi-
cação sistemática às autoridades, o problema seria
bição da violência sexual contra mulheres.
mais valorizado pelo poder público. O estudo teve
por objetivo caracterizar os casos de abuso sexual
em mulheres atendidas em emergência obstétrica.
Trata-se de um estudo descritivo com abordagem
quantitativa. A pesquisa foi conduzida em um
Palavras Chaves: abuso sexual, adolescentes,
emergência obstétrica, mulheres
INTRODUÇÃO
hospital da rede pública municipal, de atenção
A violência contra a mulher é um fenômeno uni-
secundária em Fortaleza-Ce, através da aplicação
versal que atinge, indiscriminadamente, todas as
de um formulário sobre a amostra de 48 fichas, se-
classes sociais, etnias, religiões e culturas. lecionadas do universo de mulheres atendidas na
emergência obstétrica vítima de abuso sexual, documentadas no período de 2006 a 2009. De acordo
com os resultados da investigação, caracterizados
com base na antiga lei de crimes por abuso sexual
(Código Penal, 1940), verificou-se que a faixa
etária mais atingida foi de 11-18 anos (47,9%). O
estupro (66,7%) foi o crime predominante seguido de atentado violento ao pudor. Como agressor,
prevaleceu pessoa desconhecida das vítimas
(50.0%). O abuso sexual ocorreu principalmen42
Estima-se que a violência através do sexo atinja 12
milhões de pessoas a cada ano no mundo. As mulheres que sofrem violência física perpetrada pelos
parceiros íntimos estão sob o risco da violência sexual. Pesquisas apontam que, mulheres que sofrem
violência por parte de seu parceiro, normalmente
são acompanhadas por outro tipo de abuso. No Japão, entre 613 mulheres que sofreram algum abuso,
57% sofreram de todos os tipos de abuso, inclusive
o sexual1.
ISSN21763771
Calcula-se que nos Estados Unidos da América
anticoncepção de emergência, profilaxia das DST/
do Norte, ocorre uma violação sexual a cada 6
HIV, tratamento e reabilitação dos danos causa-
minutos e que cerca de 30% das mulheres têm
dos, incluindo a garantia da interrupção legal da
experimentado algum tipo de contato sexual não
gravidez.
consentido durante a infância e adolescência2.
O fenômeno da violência sexual também envolve
O Brasil ocupa o quarto lugar no âmbito de vio-
questões que ultrapassam a esfera da saúde bioló-
lência na América Latina, depois da Colômbia, El
gica, física e psicológica. Atinge questões sociais,
Salvador e Venezuela. A violência e os acidentes
éticas e jurídicas. Recentemente, o poder público
que afetam a saúde dos brasileiros são responsá-
compreendeu que para combater os altos índices
veis pela segunda causa de mortalidade geral e é
de violência sexual precisaria mudança de leis
a primeira causa nas amplas faixas etárias de 5
que tratem o problema com maior rigor. Para isso
a 49 anos. Nos casos que exigem internação, a
procedeu a alterações no Código Penal Brasilei-
violência e os acidentes estão no sexto lugar de
ro5, com a criação da Lei 12.015, sancionada em
importância, sendo que a violência, pelo número
7 de agosto de 2009, caracterizando como estupro
de vítimas e pela magnitude de sequelas orgânicas
situações antes não consideradas, adotando crité-
e emocionais que produz, adquiriu um caráter en-
rios de inclusão e alterando definições dos artigos
dêmico na região das Américas e se converteu em
213 e 214, tornando as punições mais rígidas
um problema de saúde pública3. para o agressor. Vale ressaltar que, na revisão da
Dados do núcleo de enfrentamento à violência
sexual contra crianças e adolescentes indicam que
o número de denúncias cresceu cerca de 60% de
2007 a 2008, no Ceará4.
A violência sexual vem sendo crescentemente
uma demanda no serviço de saúde. Tal realidade tem exigido políticas públicas atuais que
incorporem protocolos de acolhimento e atenção
multidisciplinar que normatizem condutas para a
literatura para consecução desse estudo, não foi
encontrado nenhum trabalho sobre o tema abuso
sexual em mulheres, sob a vigência da nova lei.
A importância da atuação multidisciplinar na assistência à violência sexual, nas suas diversas formas,
tem se tornado um foco crescente nos cuidados de
enfermagem. A violência urbana tem acometido
mulheres e principalmente as adolescentes, caracterizando uma intervenção no âmbito da saúde
pública nas emergências obstétricas, onde o enfer43
ISSN21763771
meiro encontra nos programas de atenção de saúde
Foram considerados como critérios de inclusão fichas
reprodutiva uma condição propícia para exercer um
de notificação do Sistema de Informação de Agravos
papel social, legal e terapêutico de referência nas
de Notificação – SINAN, das mulheres atendidas
situações de abuso sexual vividas pelas mulheres.
em emergência obstétrica, vítimas de abusos sexu-
O desenvolvimento de pesquisa referente aos vários aspectos que podem estar envolvidos na violência por abuso sexual representa medida importante para que o tema seja, efetivamente, abordado
como problema de saúde pública relevante. Além
disso, constitui-se ferramenta importante para
identificação das situações suspeitas ou confirmadas, afim de que sejam planejadas intervenções
apropriadas no campo da assistência, contribuindo
para agregar mais conhecimentos e subsidiar as
políticas públicas.
Nesse contexto, com intuito de agregar conhecimentos e contribuir com dados epidemiológicos
acerca da temática, o presente estudo teve como
objetivo caracterizar o abuso sexual em mulheres
atendidas em emergência obstétrica de um hospital municipal em Fortaleza, referência em atendimento à violência doméstica e sexual. MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo com abordagem
quantitativa, com dados coletados de 48 fichas
de mulheres sexualmente abusadas, atendidas no
período de agosto de 2006 a setembro de 2009,
em um serviço de referência à mulher em situação
de violência sexual e doméstica de um Hospital
Distrital de atenção secundária da rede municipal,
integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS), na
cidade de Fortaleza-CE.
44
ais. Consideraram-se como agregados a categoria
abuso sexual: estupros; assédios sexuais; atentados
violento ao pudor com penetração vaginal; oral; anal
e exploração sexual, independente da idade, ou de
ter sofrido outras violências concomitantes. Para a
caracterização dessas ocorrências foram adotadas as
definições dos artigos 213, 214 da lei antiga do Código Penal Brasileiro. Foram excluídas da amostra,
fichas com notificação de outros tipos de violência
que não seja sexual, de vítimas de abuso sexual do
sexo masculino e dos casos duvidosos.
As variáveis de estudo foram analisadas considerando-se as categorias de inclusão como
se seguem: idade; local de ocorrência; tipos de
violência sexual (estupro, atentado violento ao
pudor, outros tipos de atentado violento ao pudor,
como assédio, exploração); tipos de exposições:
penetrações vaginais; orais e anais; tipificação do
agressor (amigo/identificado, pai, padrasto, tio,
cônjuge, namorado, ex-namorado, cunhado, pessoa com relação institucional).
Para a coleta dos dados, foi solicitada a autorização
através do termo Fiel Depositário. Foram utilizadas
as informações registradas em fichas de notificação
pela equipe de profissionais do serviço de emergência. Foram ainda resgatadas informações documentadas em relatórios da equipe interdisciplinar.
Elaborou-se um instrumento baseado na ficha de
notificação/investigação individual – violência
doméstica, sexual e /ou outras violências - SINAN.
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Para formação do banco de dados foi utilizado
O Gráfico 1 apresenta os tipos de exposições de
o programa estatístico SPSS, versão 16.0, sendo
abuso sexual, onde se verifica que o tipo de expo-
estes organizados em tabelas de frequências e cru-
sição de maior frequência predominou com 60,4%
zamentos com a faixa etária.
para a penetração vaginal. RESULTADOS
Gráfico 1 - Características dos tipos de exposições
de abuso sexual. Fortaleza Ceará, agosto/2006 –
setembro/2009.
A Tabela 1 representa a variável idade das mulheres vítimas de abuso sexual, onde se observa que
a maior frequência das ocorrências está na faixa
etária entre 11- 18 anos, com 23 casos (47,9%).
Tabela 1 - Violência sexual segundo a faixa etária.
Fortaleza - Ceará, agosto / 2006 - setembro / 2009.
Variável
Faixa Etária (1)
11|- 18
18|- 25
25|- 32
32|- 39
39|- 46
46|- 53
>= 53
Total
N
%
23
8
11
3
1
1
1
48
47,9%
16,7%
22,9%
6,3%
2,1%
2,1%
2,1%
100,0%
Fonte: Núcleo de Epidemiologia do Hospital Distrital Gonzaga Mota de
Messejana.
(1)
Faixa Etária em ano
Fonte: Núcleo de Epidemiologia do Hospital Distrital Gonzaga Mota de
Messejana.
A Tabela 3 mostra que, no geral, o maior número
de casos de violência sexual ocorreu fora da residência, em locais diversos, com 29 ocorrências
(60,4%). A distribuição dos tipos de abuso sexual registrado na tabela 2 mostra a predominância de estupro,
com 38 casos (78,3%), de forma isolada e/ou as-
Tabela 3. Número de vítimas de abuso sexual segundo
o local da ocorrência. Fortaleza Ceará, agosto/2006 –
Setembro/2009.
sociada a outros tipos de crimes sexuais.
Local Ocorrência
N
%
Tabela 2 - Caracterização segundo os tipos de abuso
sexual. Fortaleza Ceará, agosto/2006 – Setembro/2009.
Outros locais/via pública
29
60,4
Residência
15
31,3
Campo não preenchido
4
8,3
Total
48
100,0
Tipos de Abuso Sexual
N
%
Estupro
32
66,7
Estupro/Atentado Violento ao Pudor
11
22,9
Campo não preenchido
5
10,4
Total
48
100,0
Fonte: Núcleo de Epidemiologia do Hospital Distrital Gonzaga Mota de
Messejana.
(1) Outros tipos de violência (física, psicológica)
Fonte: Núcleo de Epidemiologia do Hospital Distrital Gonzaga Mota de Messejana.
Os agressores do abuso sexual foram notificados
como desconhecidos das vítimas em 24 casos
(50%), conforme representado na Tabela 4.
45
ISSN21763771
A somatória dos agressores membros do núcleo
vítima, seja pela força física ou pelo terror, com ou
familiares ou com algum vínculo totalizou 11 ca-
sem arma, que sofre danos graves, associados ou
sos ( 22,9%).
não, como o estupro, atos libidinosos, ferimentos,
Tabela 4. Tipificação do agressor identificado. Fortaleza
Ceará, agosto/2006 – Setembro/2009.
roubo, trauma psicológico, gravidez ou morte6.
O atentado violento ao pudor é caracterizado por
submeter pessoas de ambos os sexos, mediante os
Agressor
N
%
Desconhecido
24
50,0
Núcleo familiar/algum vínculo
11
22,9
Amigo/identificado
7
14,6
Neste estudo os sujeitos que sofreram abuso sexual
Campo não preenchido
6
12,5
foram: crianças, adolescentes, mulheres adultas e
Total
48
100
idosas. Não obstante, terem sido atingidas pessoas
Fonte: Núcleo de Epidemiologia do Hospital Distrital Gonzaga Mota de
Messejana.
DISCUSSÃO
As lacunas existentes nas fichas de notificação
de atendimento, a respeito de dados específicos
dos casos de abuso sexual, constituiram-se
como limitação do estudo. Por essa razão,
mesmos mecanismos de intimidação, a quaisquer
atos sexuais diferentes da penetração vaginal7.
de todos os ciclos vitais, vale salientar que a maior
vulnerabilidade recaiu para criança e adolescente
nos achados de 23 casos (47,9%) de abuso sexual
na faixa etária de 11 - 18 anos. Pesquisa7 investigando ocorrência desse tipo de agravo na faixa de
12 - 14 anos foram encontrados 17,3% de casos e
16,8%.na faixa de 14 - 16 anos. utilizou-se relatórios de atendimento da equipe
Dados extraídos entre janeiro de 1996 e março
interdisciplinar, ora para complementar os dados
de 2002 de estudo com 87 adolescentes do sexo
ora para confrontá-los. Assim o estudo propôs
feminino abusadas sexualmente, matriculadas no
investigar, através de dados secundários, as
centro de referência da criança e do adolescente,
ocorrências de abuso sexual em mulheres atendidas
órgão vinculado à Ordem dos Advogados do Bra-
em emergência obstétrica, no período de 2006 a
sil de São Paulo, apontaram maior frequência de
2009, com base na caracterização das tipologias
da antiga Lei do Código Penal Brasileiro de 1940
que tratava dos crimes de abusos sexuais6.
No Brasil, foi sancionada em 7 de agosto de 2009 pelo
Presidente da República a nova Lei 12.015, que trata
dos Crimes Contra a Dignidade Sexual, alterando o
Código Penal Brasileiro (no seu Título VI)5.
O abuso sexual é caracterizado pela submissão da
46
casos de estupro, isolado ou associado a outro tipo
de abuso sexual (63,1%), e frequência (36,9%) de
atentado violento ao pudor2. Nesta pesquisa o tipo
de abuso sexual encontrado com maior frequência
foi o estupro isoladamente, em 32 casos (66,7%),
e associado ao atentado violento ao pudor 43 casos (89,5%). Estes dados evidenciaram aumento
significativo em comparação aos percentuais descritos acima, respectivamente isolado e associado.
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A caracterização dessas ocorrências, adotadas
diferentes formas de violência contra a criança e
com base nas definições dos artigos 213 e 214 da
adolescente, entre estas o abuso sexual, elevando
Lei antiga do Código Penal (1940), que tratava os
a frequência com o aumento da idade e caracteri-
crimes de estupro e atentado violento ao pudor,
zando um acontecimento do contexto familiar e de
eram considerados dois crimes autônomos com
difícil identificação.
penas somadas. Desse modo, quem, por exemplo,
Nesta pesquisa merece destaque o fato de 50%
praticava de forma forçada, sexo vaginal, que era
estupro, depois oral, que era atentado violento ao
pudor, podia receber a pena de seis anos para cada
delito. Agora com a nova Lei, ambos os casos são,
igualmente, considerados estupros .
8
A variável penetração vaginal constituiu-se nesta
investigação importante para caracterização do
tipo de crime sexual, uma vez que foi observado,
de forma isolada, que o tipo de abuso sexual com
penetração vaginal ocorreu no geral em mais da
metade das mulheres (60,4%), destacando a faixa etária mais atingida de 11- 18 anos. Estudo
semelhante2 mostrou que este tipo de crime tem
dos agressores serem desconhecidos das vítimas. Estes dados são divergentes com os da literatura,
uma vez que estudos têm demonstrado que na
maior parte dos casos os agressores pertencem ao
núcleo familiar, ou mantêm com as vítimas laços
de parentesco, o que pode significar que a violência sexual à mulher e mais precisamente contra as
adolescentes, está ultrapassando a esfera privada,
como nos casos da violência doméstica e intrafamiliar, e ganhando espaço na violência urbana,
situação que pode aumentar as notificações de
casos de abusos sexuais, já que os agressores, não
sendo familiares, as vítimas não temem identificá-
se perpetuado contra adolescente em 63,1%, ha-
los e denunciá-los.
vendo o abuso sexual com conjunção carnal e com
Em estudo realizado em prontuários de 87 adoles-
o constrangimento da mulher ao coito vaginal, o
centes, os autores verificaram que a somatória dos
que caracterizava o estupro na antiga lei.
membros do núcleo familiar ou parente das ado-
Quanto aos locais das ocorrências registradas,
a maioria se deu em ambiente externo, com 29
(60,4%) casos fora do âmbito da residência,
diferentemente do que acontece naqueles referidos como violência doméstica. Desse modo, os
ocorridos na moradia foram inferiores àqueles
abordados fora do âmbito privado, divergindo das evidências de outro estudo9 realizado em Feira de
Santana, usando registros de dois Conselhos Tu-
lescentes foi de 72,4%, em 4,6% o agressor não
foi identificado pela vítima ou seu representante2.
Ressaltam que o crime por abuso sexual não pode
ser devidamente compreendido se desconectado da
questão do agressor, acrescentando que investigações mostram o abusador como sendo conhecido
e próximo da vítima em aproximadamente 50 % a
70% dos casos, percentuais que poderá elevar-se
caso a vítima seja criança ou adolescente.
telares (2003/2004) apontaram o domicílio como
A violência sexual vem sendo crescentemente
local privilegiado (78%) para a ocorrência das
remetida à área da saúde, e as políticas públicas
47
ISSN21763771
atuais incorporam protocolos de atenção imedia-
que somente a Lei não basta, é preciso ver na prá-
ta com vistas a prevenir as consequências para a
tica como serão punidos os infratores.
saúde das mulheres10. No entanto, não se observa
relações colaborativas entre setores da saúde e do
direito. Os profissionais de saúde, em geral, temem
por se envolverem com questões legais, ou policiais e se restringem em comunicar as ocorrências
do que tem conhecimento. Pouco percebem eles
da importância de seu papel na promoção da justiça, oferecendo escassa atenção aos dispositivos
previstos na Lei. Além disso, quando solicitados
Tendo em vista as lacunas existentes de registros
incompletos neste estudo, propõe-se que seja implantada na instituição uma rotina de qualidade
para os registros futuros e sejam desenvolvidas
pesquisas de forma prospectiva para um maior
aproveitamento com registros de qualidade.
Abstract
a prestarem informações para a justiça, por meio
Violence against women is a universal phenome-
de relatório, o fazem de forma inconsistente ou
non that affects indiscriminately all social classes,
evasiva. Por outro lado, os operadores do direi-
ethnicities, religions and cultures. If all health
to, por sua vez, pouco conhecem sobre os dados
professionals, victims, society as a whole, they
epidemiológicos obtidos nos serviços de saúde,
decided not to silence the sexual abuse and syste-
que constituem informações fundamentais para
matic notify the authorities, the problem would be
se compreender os reais mecanismos da violência
most appreciated by the public. The study aimed
sexual2.
to characterize the cases of sexual abuse in wo-
A atenção à violência contra a mulher é condição
que requer abordagem intersetorial e interdisciplinar, com importante interface com questões policiais e judiciais. Algumas informações são críticas
para profissionais de saúde que atendem pessoas
em situação de violência sexual1. Do exposto, é possível avaliar a gravidade deste
fenômeno, bem como a relevância das políticas
públicas que têm sido adotadas no intuito de proteger e de restabelecer a saúde das mulheres que
sofreram violência sexual.
men seen in emergency obstetric care. This is a
descriptive quantitative approach. The research
was conducted in a public hospital municipal,
secondary care in Fortaleza, through the application of a form on a sample of 48 chips, selected
from the universe of women seen in emergency
obstetric victim of sexual abuse, documented in
the 2006 to 2009. According to research results,
characterized based on old law of crimes of sexual abuse (Penal Code, 1940), it was found that the
most affected age group was 11-18 years (47.9%).
Rape (66.7%) was the predominant crime followed by indecent assault. How aggressor prevailed
Apesar das alterações da Lei 12.015, ora em vigor
unknown person of victims (50.0%). The sexual
constituir-se um grande avanço, para o mal tão
abuse occurred mainly outside the home (60.4%).
nefasto à sociedade como é o estupro, entende-se
Given this, it is proposed to be established as a
48
ISSN21763771
routine for the records of future cases in this ins-
6. Vadem Mecum. 8ª ed. (atualizada) São Paulo:
titution, there is way to evaluate the incidence of
2009.
new cases, which may contribute to more accurate
to impose measures to restrain from sexual violence against women.
Keywords: sexual abuse, adolescents, emergency
obstetric care, women.
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<http://www.correioforense.com.br/noticia/idnoticia/47673/titulo/Nova_lei_contra_estupro_e_
pedofilia_se_torna_mais_severa.html>Acessado:
1 de janeiro de 2010.
Endereço para Contato:
Cacilda Maria Ferreira do Carmo
Coordenadora de Enfermagem da Unidade de
Alojamento Conjunto blocos 200/ 400 do HGCC
Endereço – Rua Oscar Bezerra Araújo, 247,
apartamento 101 bloco F – Damas E-mail: [email protected]
Fone: (85) 3101.5417
49
ISSN21763771
Artigo de revisão
Desmame da ventilação mecânica: uma revisão de literatura.
Weaning from respiration artificial: a review of literature.
Fabíola Maria Sabino Meireles1
Márcia Cardinalle Correia Viana2
Aluna do 9º semestre do curso de Fisioterapia da Faculdade Christus
Fisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Geral César Cals
1
2
RESUMO
INTRODUÇÃO
A Ventilação Mecânica é um método de suporte
A Ventilação Mecânica (VM) é um método de
terapêutico usado no tratamento do paciente
suporte terapêutico invasivo que muitas vezes é
internado na Unidade de Terapia Intensiva, prin-
utilizado durante o internamento do paciente na
cipalmente naqueles que apresentam quadro clí-
Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Não neces-
nico crítico e acometidos por uma Insuficiência
sariamente todo paciente que esteja numa UTI
Respiratória Aguda. Sua utilização pode provocar
necessite desse suporte, mas grande parte desses,
algumas repercussões, tais como: lesão traqueal,
principalmente aqueles com quadro clínico crítico
barotrauma, diminuição do débito cardíaco e to-
e acometidos por uma Insuficiência Respiratória
xicidade pelo uso do oxigênio. Portanto, diante
Aguda (IRA) ou Insuficiência Respiratória Crôni-
dessas alterações, necessita-se que o desmame
ca (IRC)1.
seja instituído o mais precoce possível. Sendo
assim, realizou-se uma revisão bibliográfica objetivando reunir informações atuais e relevantes
sobre o processo de desmame da ventilação mecânica, através de pesquisas em livros clássicos e
artigos científicos, publicados nos últimos cinco
anos. Constatou-se que a ventilação mecânica é
um método de suporte ao paciente internado numa
unidade de terapia intensiva, necessitando que, os
profissionais dessa unidade trabalhem de maneira
integrada para evitar o insucesso do desmame, já
que o seu sucesso permite ao paciente o retorno à
ventilação fisiológica.
Palavras-chaves: Ventilação mecânica. Desmame do respirador. Força muscular respiratória.
Por ser um recurso bastante eficaz, proporciona
não só um repouso na musculatura respiratória,
mas também uma melhora na ventilação/perfusão
(V/Q). Entretanto, existe a possibilidade de causar
algumas repercussões, tais como: lesão traqueal,
barotrauma e/ou volutrauma, diminuição do débito cardíaco e toxicidade pelo uso do oxigênio. Em
virtude disso, faz-se necessário o desmame da VM
o mais precoce possível2, 3.
O processo de desmame se dá pela transição da
ventilação artificial para a ventilação espontânea
do paciente, considerando que essa invasão mecânica ocorra em um tempo superior à 24hs4, 3.
Tendo em vista as repercussões causadas pela
permanência do paciente na VM, o desmame deve
50
ISSN21763771
ser priorizado no intuito de reduzir os riscos de
cem em VM prolongada dificultando o desmame
morbimortalidade. Diante desses fatos é impor-
da prótese ventilatória entendido como desmame
tante que se desenvolva nas UTI’s, protocolos de
difícil (DD), o qual acontece quando os pacientes
avaliação diária, nos quais a evolução do paciente
não toleram várias tentativas de redução do supor-
seja da melhor forma possível, se­lecionando-se
te ventilatório8.
aqueles que podem ser submetidos à ten­tativa de
ventilação espontânea, o que proporcionará não
somente uma redução no tempo de VM como
também no custo total da internação hospitalar e
até mesmo da morbi mortalidade5.
Para que se obtenha sucesso no desmame é necessário que exista uma redução da demanda e, consequentemente, um aumento da capacidade ventilatória. Assim, após a realização de um breve teste de
respiração espontânea, o paciente encontra-se apto
Tendo em vista a importância terapêutica desse
suporte para os pacientes internados em terapia
intensiva, realizou-se a presente revisão bibliográfica com o objetivo de reunir informações atuais e
relevantes sobre o processo de desmame da ventilação mecânica.
Para a realização dessa pesquisa, foram desenvolvidas buscas em artigos publicados nos últimos
cinco anos, disponibilizados na base de dados do
a ser desconectado do ventilador mecânico através
SCIELO, usando os termos: ventilação mecânica,
da extubação. Em algumas vezes, a extubação pode
desmame do respirador, força muscular respira-
não ser bem sucedida na primeira tentativa, sendo
tória. Procurou-se também, trabalhos relevantes
necessário realizar outras avaliações posteriores.
sobre o tema em questão em livros clássicos de
Por outro lado, a falha no processo de extubação
terapia intensiva, com o intuito de obter o má-
pode propiciar uma permanência em ventilação
ximo de informações para o enriquecimento da
mecânica, que muitas vezes é decorrente a fadiga
pesquisa. da musculatura respiratória6.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
O paciente que tem insucessos no desmame, deverá ser submetido a um desmame de forma gradual, para que os fatores que determinaram essa
falha possam ter uma estabilidade7. Em algumas
unidades hospitalares, muitos pacientes permane-
A VM é recurso terapêutico utilizado desde a
década de 60, por ocasião da epidemia da Poliomielite, época em que vários pacientes apresentaram insuficiência respiratória aguda resultante
51
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dessa epidemia. De acordo com publicações feitas
É descrito que, dentre as inúmeras internações
em revistas e artigos científicos, os ventiladores
nas UTI’s, 40% são de pacientes que necessitam
mecânicos
de VM, o que demonstra ser uma terapêutica de
apresentaram
grandes
evoluções
terapêuticas1.
Uma de suas principais indicações está relacionada com o paciente acometido por uma IRA ou
IRC. Três fatores influenciam na complicação da
insuficiência respiratória, sendo eles: fraqueza da
musculatura respiratória, fadiga da musculatura
respiratória e a incapacidade de manter as vias
aéreas pérvias. Diante desse quadro, a respiração
do paciente sob VM é substituída ou auxiliada por
um aparelho mecânico que proporciona uma abertura dos alvéolos durante todo ciclo respiratório9.
Vale ressaltar que, a VM também impõe alguns
riscos para a saúde do paciente, dentre os quais:
lesão pulmonar, pneumonia, trauma da via área e
atrofia da musculatura respiratória. Apesar de ser
uma terapêutica fundamental em alguns casos, o
momento para o retorno à ventilação espontânea é
essencial 1. No entanto, em pacientes que permanecem muito tempo em VM, a traqueostomia deve
ser indicada com objetivo de evitar complicações
associadas à instalação do tubo 11, 12, 13.
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
A palavra desmame está relacionada a um processo de transição da ventilação mecânica artificial para respiração espontânea do paciente. Em
alguns casos, o prolongamento do tempo da VM
pode acarretar um comprometimento nos sistemas
muscular, cardiovascular e respiratório14, 11.
52
alta prevalência. A antecipação da retirada desse
método, assim como o prolongamento de sua
utilização, poderá ocasionar inúmeros malefícios
ao paciente, dentre eles prejuízo na troca gasosa
e atrofia muscular respectivamente4. Assim, para
que o paciente consiga tolerar a descontinuidade
do suporte ventilatório é necessário que a equipe
esteja atenta para alguns fatores clínicos e fisiopatológicos, sendo eles: habilidade de troca gasosa,
fatores psicológicos (ansiedade, pânico e insegurança) e capacidade contrátil da musculatura
respiratória15. O processo de desmame é bem mais complicado
do que manter o paciente na prótese ventilatória.
Tal fato é decorrente aos diversos fatores associados com essa transição e que vão desde o momento
exato para que a equipe possa dar inicio à retirada
do suporte ventilatório até a técnica a ser adotada
durante esse processo, o qual pode ser dividido
em três fases: desmame durante a VM, extubação
e desmame do oxigênio. O desmame da VM está
diretamente ligado a redução dos parâmetros do
ventilador, fazendo com que o paciente passe a
adquirir uma certa independência ventilatória. Já
a extubação consiste na retirada da prótese ventilatória7, 3.
As principais causas de falha no procedimento
do desmame da VM estão relacionadas a fatores,
como: desequilíbrio entre a capacidade muscular
ISSN21763771
respiratória e o trabalho respiratório, a obstrução
em vista que pode ser instituído através das se-
da via área e o excesso de secreções respiratórias16.
guintes modalidades ventilatórias8:
Sendo assim, para que o processo de desmame
Ventilação mandatória intermitente sincronizada
seja considerado satisfatório é necessário que o
(SIMV) – permite momentos em que se intercala
paciente consiga vencer um teste de respiração
a respiração espontânea do paciente com a frequ-
espontânea. Esse teste é uma das formas mais
ência ventilatória da VM. eficazes para avaliar e predizer o sucesso na interrupção da VM11, 12. • SIMV + pressão de suporte (PS) – a cada esforço do paciente uma pressão positiva inspira-
Dessa forma, os profissionais da equipe intensivista
tória é fornecida ao paciente, sendo que o vo-
devem estar aptos a identificar os pacientes capazes
lume corrente e o fluxo inspiratório variam de
de serem submetidos ao teste de respiração espon-
acordo com a pressão de suporte selecionada.
tânea para que assim, possam dar início ao processo de desmame. E para que isso ocorra de forma
• Pressão positiva contínua (CPAP) – estabelece
adequada é necessário ficar alerta a alguns itens a
um aumento na capacidade residual funcional
serem avaliados e que poderão decidir a condição
permitindo a estabilização alveolar diante da
do paciente a fim de instituir ou não a interrupção
pressão positiva contínua nas vias áreas.
da ventilação mecânica, dentre os quais estão7, 15:
• Desmame em Peça T – esse método acarreta
• Estabilidade hemodinâmica – observar ausên-
um aumento do trabalho respiratório, sendo
cia de sinais de má perfusão tecidual, assim
útil para identificar a capacidade ventilatória
como ausência de arritmias que possam oca-
para interrupção da VM.
sionar uma alteração na hemodinâmica.
• Sedação – observar presença de sonolência ou
até mesmo uma agitação.
Uma falha no desmame pode estar diretamente
ligada ao fracasso da musculatura respiratória. Tal
fato é descrito quando o paciente não tolera o teste
• Troca gasosa – avaliar o equilíbrio na hema-
da respiração espontânea e necessita do retorno
tose, podendo apresentar-se de forma que a
da ventilação artificial antes de 24 horas a fim de
PaO2 > 60 mmHg com FiO < 0,4 e PEEP 5 – 8
promover um repouso da musculatura respirató-
2
cmH2O.
ria. Diante desses casos é necessário que a equipe
assistente avalie as possíveis causas de fracasso e
A eficácia na realização de um desmame está na
retorno a VM e planeje uma nova estratégia para
maneira correta de se utilizar este método, tendo
o desmame11, 18.
53
ISSN21763771
Nessas condições, a força muscular respiratória
a uma alteração na função do miocárdio, disfun-
pode ser avaliada através da manovacuometria,
ção neurológica decorrente a acometimentos no
onde os parâmetros de normalidade estão com-
sistema nervoso central (SNC) e ou sistema ner-
preendidos em uma pressão inspiratória máxima
voso periférico (SNP) e por fim a uma alteração
(PImax) < - 20 cmH2O
nutricional14. .
19, 20
DESMAME DIFÍCIL DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA
tam as iniciativas de retirada da VM. Destaca-se
O desmame difícil (DD) pode ser definido como
dentre essa iniciativas a tentativa de diminuir a
o período de tempo superior à 48-72 horas, na
qual o paciente não consegue realizar ou manter
a respiração espontânea, tendo como resultado o
insucesso em tentativa anterior. O paciente que
se encontra nessa situação pode apresentar déficit
muscular respiratório por conta da hipotrofia do
diafragma. Dessa forma, ao realizar o desmame
difícil necessita-se de um planejamento para a
desconexão do suporte ventilatório a fim de se
Os pacientes que se encontram em DD não supor-
PS a valores < 10 cmH2O, a utilização da musculatura acessória, o índice de respiração rápida
superficial > 105 e a diminuição de SatO2 e/ou
retenção de CO2 8.
Caso ocorra falha no teste da respiração espontânea durante o DD, é necessário que se adote
uma conduta adequada priorizando o repouso dos
músculos ventilatórios e o controle da causa que
inviabilizou o teste de ventilação espontânea e
evitar a reintubação21.
reduzir a PSV e realizar novos testes de ventilação
Já é descrito que, o processo de desmame pode
espontânea a cada 24 horas após o controle da
ser classificado em três grupos, sendo eles: desmame, desmame difícil e desmame prolongado.
O primeiro grupo inclui aqueles pacientes que
obtiveram sucesso na retirada da VM na primeira
tentativa. O segundo grupo inclui os pacientes que
necessitaram de até três tentativas de retirada da
VM em sete dias e o terceiro grupo inclui os pacientes que necessitaram de mais de três tentativas
em sete dias . 22
As principais causas de dependência da VM estão
diretamente ligadas à disfunção respiratória decorrente a alteração na função dos músculos (mm)
respiratórios, disfunção cardiovascular decorrente
54
causa14. Nos pacientes que se encontram em VM prolongada e/ ou DD é fundamental a realização de
treinamento da musculatura respiratória. Diante
da retirada da VM , o paciente passa a respirar
espontaneamente e realiza ao longo do tempo um
treinamento da musculatura trabalhando contra
uma carga imposta pela retirada do suporte que
promove um trabalho respiratório em alguns casos, acima do limiar de fadiga 23.
As principais estratégias para o desmame difícil
incluem 24, 11, 20 :
ISSN21763771
• Reduzir gradualmente a pressão de suporte
No entanto, é necessário que os profissionais de
(realizada através da redução de valores de 2 a
terapia intensiva trabalhem de maneira integrada
4 cmH2O até quatro vezes ao dia);
para evitar o insucesso do processo de desmame,
• Intercalar CPAP x Tubo T(realizada intercalando períodos em que o paciente esteja conectado
a uma peça em forma de “T” e períodos na VM
em CPAP);
já que o seu sucesso permite ao paciente o retorno
à ventilação fisiológica.
ABSTRACT
The Mechanical ventilation is a method of thera-
• Aumentar a sensibilidade da VM (atualmente
peutic support used in the treatment of patients
não é recomendada pelo III Consenso Brasilei-
hospitalized in the Intensive Care Unit, especially
ro de Ventilação Mecânica);
in those with critical clinical state and affected
• Usar o Threshold (o paciente é desconectado
da VM e uma resistência é aplicada conectada
ao tudo orotraqueal (TOT) ou traqueostomia
(TQT). Esse treino é realizado com 40 % do
valor da PI max, 3 vezes ao dia em um intervalo de até 20 minutos).
CONCLUSÃO
O Desmame da ventilação mecânica é uma ferramenta essencial, tendo vista a sua alta prevalência
em grande parte dos pacientes que se encontram
internados em unidade de terapia intensiva e necessitam desse suporte. Além de ser um método
eficaz para aqueles que apresentam déficit ventilatório é um recurso terapêutico capaz de proporcionar um repouso na musculatura respiratória,
melhorando assim o quadro clínico do paciente.
Ao contrário do que o termo desmame sugere, esse
processo pode ser abrupto, o que é relativamente
comum em situações em que a retirada gradual se
by an acute respiratory insufficiency. Its use can
cause some repercussions, such as tracheal injury,
barotrauma, decreased cardiac toxicity and the
use of oxygen. Therefore, before these changes,
it requires the weaning to be established as early
as possible. So, we carried out a literature review
aimed to gather current and relevant information
about the process of weaning from mechanical
ventilation, through research on classic books
and scientific articles published over the past five
years. It was found that mechanical ventilation is
a method of supporting patients in a hospital intensive care unit, requiring that the professionals
in this unit work in an integrated manner to avoid
the failure of weaning, as its success allows the
patient to return to ventilation physiological.
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Endereço para contato:
Fabíola Maria Sabino Meireles
Avenida João Pessoa, nº 5819, Bloco A8, Apto 304, Damas
CEP: 60425-682 – Fortaleza – CE
E-mail: [email protected]
Fone: (85) 3101.5394
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Relato de caso
Perfil clínico das úlceras esclerodérmicas
refratárias – estudo de caso.
Refratory sclerodermic ulcers´s
clinic profile-care report.
3
Lara Pinheiro Maciel1
Ricardo Eustáquio Magalhães2
Adriana Carvalho Bezerra2
Sheila Márcia de Araújo Fontenele3
1
Interna do Hospital Geral César Cals
Preceptora e Professora Doutora do curso de Medicina da Faculdade Christus INTRODUÇÃO
2008 queixando-se havia quatro anos de astenia,
A esclerose sistêmica (ES) é uma doença reumática auto-imune de etiologia desconhecida, caracterizada por fibrose cutânea e visceral e acometimento vascular. O fenômeno de Raynaud (FRy) é
uma manifestação vascular comum nesta doença,
que se caracteriza por episódios transitórios de
vasoconstrição de extremidades e tem como complicação o aparecimento de úlceras isquêmicas em
dígitos e membros inferiores2.
hiporexia e perda de peso; sintomas vasculares
sugestivos de FRy e dores músculo-esqueléticas,
associadas ao frio; espessamento cutâneo, hipercromia e perda de fâneros; e, disfagia. Nessa
ocasião, evoluiu com auto-amputação de falange
distal de 3º quirodáctilo esquerdo e tenossinovite
estenosante do flexor da 3ª IFP direita com úlcera
de pressão em face extensora, levando à diminuição da capacidade funcional (Figura 1). Iniciouse Prednisona 5mg/dia, Colchicina 0,5mg/dia.
Na maioria das vezes, as úlceras esclerodérmicas
Marevan 5mg/dia e Nifedipina 20mg/dia, além de
são recorrentes, extremamente dolorosas e incapa-
Azathioprina 50mg/dia.
citantes podendo evoluir para infecção secundária, gangrena e até amputação de extremidades .
2
O objetivo deste relato é descrever a condução
clínico-terapêutica de paciente com úlceras digitais esclerodérmicas recorrentes tanto em dígitos
de mãos e pés quanto em outros sítios distais refratárias ao tratamento clínico usual.
RELATO DE CASO
I.B.S.F., sexo feminino, 38 anos, natural de Ipu,
procedente de Fortaleza-CE, internou-se no Serviço de Clínica Médica do HGCC em abril de
58
Figura 1 – Auto-amputação da falange distal do 3º dedo
esquerdo e semi-flexão do 3º dedo direito.
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Porém, descontinuou seguimento até fevereiro de
rodáctilo esquerdo, 3º e 4º pododáctilos esquerdos,
2009, quando apresentou FRy e dor refratária em
além da região maleolar lateral esquerda e perfura-
dígitos, evoluindo com úlceras isquêmicas em pol-
ções em diferentes sítios plantares (Figura 3).
pas digitais, aparentemente sem sinais de infecção
(Figura 2). Associou-se à conduta anterior, Bosentana 62,5mg 2x/dia por 30 dias, seguida de 125mg
Figura 3 – Auto-amputação da falange distal do 2º dedo
esquerdo, ulcerações isquêmicas de polpas digitais e
perfurações plantares.
2x/dia por mais 30 dias, com controle satisfatório
dos níveis álgicos, cicatrização das lesões isquêmicas cutâneas e evolução para auto-amputação
da falange distal do 2º pododáctilo esquerdo.
Figura 2 – Ulceração isquêmica de polpa digital e necrose
da falange distal do 2º pododáctilo esquerdo.
A segunda admissão deu-se em outubro de 2009
O exame físico evidenciava hiperfonese de 2ª
apresentando, além da dor e flogose intensas, ul-
bulha; crepitações discretas em bases pulmonares
cerações isquêmicas, necrose e infecção em 4º qui-
e expansibilidade pulmonar reduzida; redução de
59
ISSN21763771
ruídos hidroaéreos; edema ++/4+ de membros
inferiores. Na primeira microscopia do swab de
Figura 4 – Auto-amputação da falange distal do 4º dedo
esquerdo.
secreção de dedos foi encontrado Pseudomonas
aeruginosa e, uma nova cultura isolou-se Staphylococus aureus. Os exames complementares
demonstraram esofagite erosiva e severa por refluxo e hérnia hiatal por deslizamento de pequeno
volume; Anti-Scl 70 positivo; pneumopatia intersticial em ambas as bases pulmonares. Os Raios-X
de pés e mãos descartaram osteomielite.
A antibioticoterapia baseou-se em Oxacilina (4g/
dia), Tazocin (13,5g/dia) e Metronidazol (750mg/
dia). Submeteu-se a paciente a pulsoterapia com
Xilocaína a 2% (sem vasoconstrictor), mas no 3º
dia como apresentasse episódios de diarréia, cólicas abdominais, taquicardia e visão turva, decidiuse pela sua suspensão. Após procedimento cirúrgico ter sido descartado pela Cirurgia Vascular,
intensificaram-se o aquecimento das extremidades
e o tratamento tópico e, cerca de um mês depois
recebeu alta hospitalar em uso de Prednisona
10mg/dia, Anlodipina 10mg/dia, Marevan 5mg/
dia, Colchicina 0,5 mg/dia, Pentoxifilina 400mg/
dia e Azathioprina 50mg/dia.
DISCUSSÃO
Devido a seu caráter clínico espectral, a ES permanece a mais desafiadora dentre todas as doenças do colágeno. Contudo, a última década foi
marcada por inovações propedêuticas e terapêu-
Nas sessões de curativo ambulatorial semanais
ticas, que aliadas a uma melhor caracterização do
observou-se recuperação das lesões isquêmicas
perfil clínico-epidemiológico, concorreram para
cutâneas e plantares, tendência a sindactilia dos
melhorar a sobrevida dos pacientes3. Atualmente,
3º e 4º pododáctilos esquerdos, com prejuízo da
o interesse da comunidade científica volta-se para
deambulação da paciente. Infelizmente seguiu-se
minorar as sequelas, que levam à dor e incapa-
mais uma auto-amputação, dessa vez do 4º quiro-
cidade funcional e interferem negativamente na
dáctilo esquerdo (Figura 4).
qualidade de vida.
60
ISSN21763771
Úlceras isquêmicas em extremidades representam
uma opção terapêutica para pacientes com úlceras
uma manifestação grave e extremamente inca-
recorrentes e refratárias graves.
pacitante, que acometem até 50% dos pacientes
com ES. Além do acometimento vascular, a fibrose cutânea, a xerodermia, os microtraumas e
as contraturas articulares são fatores associados à
presença de úlceras, principalmente as digitais2.
Através desse relato de caso, percebe-se a existência de um subgrupo de pacientes esclerodérmicos, que evoluem com várias lesões isquêmicas,
recorrentes e, sobretudo, refratárias a politerapia,
cuja condução é complexa e onerosa, por envolver
Os bloqueadores dos canais de cálcio ainda são as
uma equipe multidisciplinar composta de clínicos,
drogas de primeira escolha para o tratamento do
cirurgiões, enfermeiros e terapeutas e, às vezes,
FRy e sucedâneos, pois exercem potente efeito va-
ainda culminar com hospitalizações demoradas,
sodilatador1. Outros
como
objetivando o tratamento de infecções e uso de
simpaticolíticos, inibidores da enzima conversora
analgésicos opióides, para o controle da dor. Além
de angiotensina, bloqueadores dos receptores de
disso, medidas não-medicamentosas – curativos,
angiotensina II são descritos como eficazes, porém
e mudanças comportamentais – parar de fumar,
com nível de evidência científica variada.
evitar exposição ao frio, também são necessárias2.
Inibidores da 5-fosfodiesterase (sildenafil) e,
Nosso intuito foi sensibilizar os profissionais de
principalmente, os análogos da prostaciclina sob
saúde para o reconhecimento dessa patologia rara,
forma endovenosa (epoprostenol, alprostadil e ilo-
mas cujo potencial para a incapacitação física e o
prost) têm se mostrado eficazes, para uma parcela
impacto negativo sobre a qualidade de vida, exi-
dos pacientes2.
gem dos gestores de saúde competência para tor-
vasodilatadores,
Baseando-se que a endotelina exerce potente vasoconstricção, além de promover a proliferação celular, estudos recentes apontaram a bosentana, um
inibidor dos receptores A e B da endotelina 1, para
a prevenção do surgimento de novas úlceras em
curto prazo4,5. Apesar de não ter demonstrado eficácia para reduzir o tempo de cicatrização, preveniu o
aparecimento de novas lesões, reduziu os níveis de
dor e melhorou a capacidade funcional5. Como seu
melhor efeito foi no subgrupo de pacientes mais se-
nar acessível o diagnóstico precoce e a terapêutica
órgão-específica mais eficiente, para cada perfil de
paciente.
AGRADECIMENTOS
A todos os profissionais da enfermaria de clínica
médica e do ambulatório do HGCC, envolvidos
nesse caso, e a paciente I.B.S.F., que mesmo nas
piores circunstâncias, confiou e cooperou para a
sua recuperação.
veros, e ainda não há evidências que suportem seu
uso precocemente, sugere-se que esta droga seja
61
ISSN21763771
ABSTRACT
The systemic sclerosis (SSc) is a rheumatic autoimmune disease of unknown etiology, characterized
by cutaneous and visceral fibrosis and vascular
3. Barros PDS. É hora de tratar a esclerose sistêmica. Rev Bras Reumatol, 2009;49(3):201-203.
involvement. Ischemic ulcers in the extremities
4. Korn JH, Mayes M, Matucci-Cerinic M, Raini-
are a manifestation of extremely severe and disa-
sio M, Pope J, Hachulla E, et al. Digital ulcers in
bling, affecting up to 50% of patients with SSc. We
systemic sclerosis: prevention by treatment with
described the clinical profile of one scleroderma
bosentan, an oral endothelin receptor antagonist.
patient, which evolves systematically with several,
Arthritis & Rheum, 2004;50(12):3985-93.
recurrent and refractory ischemic lesions, which
involved a multidisciplinary team of physicians,
surgeons, nurses and therapists, and sometimes
led to lengthy hospitalization for treatment infections and use of opioids for pain control. Our
endpoint was to sensitize health professionals to
recognize this rare condition, and its potential for
physical disability and negative impact on quality
of life, that require health managers’ responsibility to make affordable early diagnosis and organspecific therapy more effective for each patient
profile.
Key words: systemic sclerosis; ulcer; therapeutics.
REFERÊNCIAS
1. Cruz AB, Malachias ML, Hybner T, de Melo
ALV. Isquemia de extremidades em pacientes com
esclerose sistêmica. Revista Brasileira de Medicina, 2007;64:50-56.
2. Mariz HA, Corrêa MJU, Kayser C. Bosentana
no tratamento de úlceras de extremidades refratárias na esclerose sistêmica. Rev Bras Reumatol,
2009;9(3):254-264.
62
5. Seilbold JR, Matucci-Cerinic M, Denton CP,
Furst DE, Mayer MD, Kramer F, et al. Bosentan
reduces the number of new digital ulcers in patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis,
2006;65(S2):90.
Endereço para contato:
Sheila Márcia de Araújo Fontenele
Faculdade Christus: R. João Adolfo Gurgel, 133 –
Papicu. CEP 60190-060.
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ISSN21763771
Relato de caso
Pseudomixoma retroperitoneal.
Marcos Aurélio Pessoa Barros1
Diego de Aragão Bezerra2
Janiel Ponte Vieira2
Bruna Vitória Lima Martins3
Elitonio Bezerra e Silva3
Pseudomixoma retroperitonei.
1
Cirurgião Geral do Hospital Geral César Cals
Residente de Cirurgia Geral do Hospital Geral César Cals
3
Acadêmico de Medicina (Internato) da Universidade Estadual do Ceará
2
Introdução
O pseudomixoma peritoneal é um tumor bastante
pós-prandial, sem relato de perda de peso nesse
raro que se origina a partir do trato gastrintestinal,
período. Apresentava ainda alteração do hábito
especialmente do apêndice, ou do ovário. Possui
intestinal, intercalando períodos de constipação,
comportamento insidioso e incide geralmente em
que duravam em média seis dias, com períodos de
torno de 50 anos. Manifesta-se clinicamente por
diarréia. Referia cansaço à realização de médios
aumento do perímetro abdominal, através do pre-
esforços e palpitações ao deitar-se. Relata inter-
enchimento da cavidade abdominal com material
rupção do jato urinário, associada a gotejamento,
mucóide
predominantemente à noite e aparecimento de
1, 2, 3, 4, 5
.
Apresentamos um caso de pseudomixoma retroperitoneal (PRP), também denominado pseudomixoma extra-peritoneal, que não apresenta
comprometimento intra-peritoneal, sendo um tipo
de tumor extremamente raro, com apenas 12 casos
massa na região escrotal de forma intermitente.
Paciente hipertenso e diabético há mais de 30
anos, dislipidêmico, tabagista (81 maços/ano) e
etilista diário (1400 ml/dia de cachaça) há cinquenta anos. Fazia uso de captopril, ácido acetil-
relatados na literatura1, 2, 3.
salicílico e hidroclorotiazida. Os exames labora-
Relato do caso
apresentava abdome globoso, levemente doloroso
Paciente do sexo masculino, 78 anos, aposentado,
toriais eram normais. Ao exame físico, paciente
à palpação profunda difusamente, sem sinais de
natural de Boa Viagem-CE e residente em Forta-
irritação peritoneal. Não foram palpadas massas e
leza, procurou atendimento médico com queixas
visceromegalias abdominais. O exame pulmonar
de dor e desconforto em fossa ilíaca direita há 7
revelava crepitações em ambas as bases pulmona-
meses e aparecimento de caroço em virilha, após
res. O exame das extremidades evidenciava uma
uma queda da própria altura. Negava febre, náuse-
massa em topografia de anel femoral direito, visí-
as e vômitos. Relatava hiporexia e empachamento
vel e palpável apenas em posição ortostática. Ao
63
ISSN21763771
exame urológico, os testículos estavam normais e
investigação com tomografia computadorizada de
a próstata apresentava–se aumentada de volume,
abdômen total e pelve (Figura 1), que evidenciou
aproximadamente 60g. O paciente relatava queda
uma massa expansiva, hipodensa, com atenuação
da própria altura há 07 meses associada à dor em
cística, multiloculada, localizada no retroperitônio
fossa ilíaca direita. Foi submetido à ultrassonogra-
à direita, estendendo-se do pólo inferior do rim
fia de abdome que evidenciou: distensão líquida
direito, até próximo ao grande trocanter femoral,
de alças intestinais em hemiabdome direito, asso-
com pequenos focos de calcificação e apresen-
ciada à aparente espessamento de alças intestinais
tando íntima relação com o ceco. Radiografia de
em fossa ilíaca direita, contígua a massa heterogê-
tórax e exames laboratoriais foram normais.
nea que mede 8,6 x 6,7x 6,4cm. Prosseguiu-se a
Figura 1 – Tomografia de abdome evidenciando massa cística em retroperitônio.
64
ISSN21763771
Realizada biópsia incisional da massa através do
O tumor apresenta curso indolente e se caracteriza
anel femoral, com achado anatomopatológico
pelo acúmulo de múltiplos implantes de material
sugestivo de pseudomixoma retroperitoneal. Rea-
gelatinoso intraperitoneal, devido à ruptura de
lizado laparotomia exploradora para drenagem do
uma lesão mucinosa do apêndice ou ovário, deter-
material mucóide na região retroperitoneal (Figu-
minando uma evolução com produção de muco,
ra 2). No intra-operatório foi detectada ruptura de
esfoliação de células tumorais e redistribuição
apêndice retrocecal e então realizado apendicec-
destas pela cavidade peritoneal. Ocasionalmente,
tomia. O estudo histológico do material cirúrgico
o PP pode originar-se do cólon, mama, endomé-
concluiu adenocarcinoma mucinoso de apêndice
trio, pâncreas, carcinoma do ducto biliar comum,
cecal (Figura 3).
úraco e ducto onfalomesentérico.
Figura 2 – Material mucóide e apêndice roto.
A maioria dos pseudomixomas está localizada
na cavidade peritoneal, embora também possam
ser encontrados no retroperitônio. O Pseudomixoma retroperitoneal constitui uma condição
extremamente rara causada pela ruptura de uma
lesão mucinosa no apêndice retrocecal, com consequente fixação na parede abdominal posterior.
No paciente relatado, o sítio primário era o um
Figura 3 – Anatomopatológico do apêndice cecal.
adenocarcinoma de apêndice retrocecal.
A apresentação clínica é inespecífica e o paciente
geralmente cursa com dor e distensão abdominal.
Outros achados associados são: febre, anorexia,
náuseas, vômitos e perda ponderal, além de sintomas urinários e massa escrotal. A suspeita diagnóstica no pré-operatório é feita em
menos da metade dos casos e é realizada a partir
da citologia por punção aspirativa por agulha fina,
ultrassonografia, tomografia computadorizada ou
Discussão
ressonância magnética de abdome. A confirmação se
dá pelo aspecto macroscópico de material gelatinoso
Pseudomixoma peritoneal (PP) é uma condição
oriundo de adenocarcinoma mucinoso de apêndice,
clínica muito rara, com incidência de 1: 1.000.000.
sem atipias ou atividade mitótica significante.
65
ISSN21763771
Os achados de imagem encontrados no pseudomi-
abordagem terapêutica foi a apendicectomia com
xoma retroperitoneal são semelhantes aos do pseu-
drenagem do muco. O papel da terapia adjuvante
domixoma peritoneal. O diagnóstico diferencial
não é conhecido, mas diversas modalidades de
inclui linfoma disseminado, peritonite piogênica,
tratamento com radioterapia e quimioterapia
carcinomatose peritoneal, lipossarcoma, pseudo-
por via intravenosa e intraperitoneal têm sido
cistos com pancreatite, tuberculose abdominal, e,
tentadas.
mais raramente, mesotelioma peritoneal primário.
Para o PP, sabe-se que se trata de um tumor de
No caso relatado, a suspeita diagnostica se iniciou
cura difícil, com taxas de sobrevida de 75% e 60%
ainda no pré-operatório com TC de abdome que
em cinco e dez anos, respectivamente. Quadro de
evidenciou lesões císticas na região retroperi-
ascite mucinosa recorrente e obstrução intestinal
toneal direita. Sarcoma retroperitoneal, linfoma
estão associados à maior morbidade.
retroperitoneal difuso e pseudomixoma foram os
diagnósticos diferenciais levantados. A biópsia
ABSTRACT
incisional reforçou a suspeita sobre PRP, contudo
Case report of a rare and progressive disease who-
o diagnóstico só foi concluído após confirmação
do adenocarcinoma mucinoso de apêndice.
Como se trata de uma patologia com baixa incidência, sem estudos prospectivos randomizados,
ainda persiste controvérsia em relação ao manejo
e prognóstico dessa afecção. O papel do tratamento adjuvante e as taxas de sobrevida ainda não são
conhecidos, justamente devido à escassez de casos
relatados. Os poucos casos existentes permitem
inferir que o prognóstico é mais favorável do que
o pseudomixoma peritoneal, pois as estruturas vitais abdominais, geralmente não estão envolvidas.
As principais modalidades terapêuticas descritas para o pseudomixoma retroperitoneal são as
mesmas do pseudomixoma peritoneal: hemicolectomia direita, citorredução agressiva, apendicectomia, omentectomia, drenagem de coleções
de mucina e ooforectomia. No presente caso, a
66
se diagnosis is difficult because of the nonspecific
symptoms. Male, 78 years-old patient, presenting
cystic retroperitoneal mass. Laparotomy hás shown
a mucinous tumoral mass compromising the retroperitoneal cavity. Pseudomyxoma retroperitnei is a
rare and poorly undertood disease, characterized
by implants involving the peritoneal or extra peritoneal surfaces,resulting in a “jelly belly”.The
primary site of origin is commonly the appendix.
Key words: Pseudomyxoma retroperitonei; Adenocarcinoma mucinoso de apêndice.
REFERÊNCIAS
1. Solkar MH, Khan MZ, Parker MC. Pseudomyxoma peritonei confined to the retroperitoneum occurring 35 years after appendicectomy.
Int J Colorectal Dis (2004) 19:399–400.
ISSN21763771
2. Matzuoka Y, Masumoto T, Suzuki K et al. Pseudomyxoma retroperitonei. Eur. Radiol. 9, 457-459
(1999)
3. Somoza N, Sylvas AA, Moljo J et al. Cistoadenoma mucinoso de apéndice (Pseudomixoma Peritoneal). J R Villavicencio 2006: n.14; 190-193.
Endereço para contato:
Marcos Aurélio Pessoa Barros
Hospital Geral César Cals, Av. do Imperador, nº
545, Centro - CEP 60.015-102 - Fortaleza / Ceará
/ Brasil.
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Fone: (85) 3101 78 39
4. Moreira LBM, Melo ASA, Pinheiro RA et al.
Pseudomixoma peritoneal: aspectos tomográficos
e na ressonância magnética - relato de três casos.
Radiol Bras 2001; 34(3): 181–186. 5. Yang DM, Iung DH, Kim H et al. Retroperitoneal Cystic Masses: CT, Clinical, and Pathologic
Findings and Literature Review. RadioGraphics.
2004 set-out. v.24; n.5. 1353-1365.
67
ISSN21763771
Relato de caso
Esofagectomia por videotoracoscopia e videolaparoscopia
em paciente com megaesôfago chagásico associado a
carcinoma Espinocelular.
Esophagectomy by videotoracoscopy and videolaparoscopy in A pacient
with megaesophagus by chagas´s disease associated to carcinoma.
1
Paulo Marcos Lopes1
Luzinei dos Santos Monteiro2
Carlos Kleber Diniz Carneiro3
Elitonio Bezerra e Silva4
Simone Lima Verde de Lavor5
Cirurgião Geral e Preceptor da Residência do Hospital Geral César Cals
2
Cirurgião Geral do Hospital Geral César Cals
3
Residente de Cirurgia Geral do Hospital Geral César Cals
4
Acadêmico de Medicina (Internato) da Universidade Estadual do Ceará
5
Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará
Introdução
O megaesôfago é uma afecção prevalente no Bra-
sintomas, associando-se a odinofagia. A paciente
sil devido a Doença de Chagas, que tem caráter
manteve hábito tabagista por 48 anos, fazendo uso
endêmico em diversas regiões do Brasil. Estima-
de cachimbo (7 vezes/dia), não tinha comorbidades
se que 10 milhões de pessoas estejam afetadas pela
e morou durante 40 anos em casa de taipa em con-
doença no país, principalmente homens adultos
tato com triatomíneos desde sua infância. Afirma
que vivem no interior1,4.
que há um ano e meio, após acentuada perda pon-
Indivíduos com essa afecção podem apresentar em
sua evolução associação com câncer de esôfago2.
É relatado o caso de uma paciente de 60 anos portadora de megaesôfago chagásico associado a carcinoma espinocelular que foi submetida a esofagectomia por videotoracoscopia e videolaparoscopia.
Relato do caso
Paciente do sexo feminino de 60 anos, natural
e procedente do interior do estado, refere que há
cerca de 42 anos passou a apresentar disfagia para
sólidos, evoluindo ao longo dos anos com piora dos
68
deral (cerca de 14 kg em 3 meses), resolveu pela
primeira vez procurar assistência médica. Realizou
investigação com endoscopia digestiva alta (EDA)
que evidenciou megaesôfago. Submeteu-se, na
época, à dilatação esofágica, passando a aceitar
melhor a dieta, o que a fez ganhar peso. Há três
meses, evoluiu com piora clínica realizando nova
EDA que mostrou lesão compatível com carcinoma
espinocelular, sendo então indicado cirurgia.
Submeteu-se à esofagectomia por videotoracoscopia (Figura 1) e confecção de tubo gástrico por
videolaparoscopia (Figura 2) com esofagogastroplastia cervical.
ISSN21763771
Figuras 1 e 2 – Colocação de trocarteres torácicos e
abdominais.
com fístula da anastomose cervical, controlada com
medidas locais e antibióticos. Apresentou extravasamento de seroma por dreno de tórax e derrame
pleural contra-lateral resolvido com toracocentese.
Recebeu alta hospitalar no 26º dia de pós-operatório
aceitando dieta e sem queixas. Cerca de um mês
depois retornou com queixa de disfagia para sólidos,
onde após esofagograma identificou-se estenose da
anastomose cervical, sendo submetida à dilatação
esofágica endoscópica. Recebeu alta em seguida em
boas condições clínicas.
Figura 3 – Peça após ressecção cirúrgica.
O laudo histopatológico da peça cirúrgica (Figura
Discussão
3) revelou tratar-se de um carcinoma espinocelular
O megaesôfago é um distúrbio motor esofagiano
moderadamente diferenciado de invasão superficial,
que se caracteriza por: dilatação e aumento do
não alcançando a muscular própria (carcinoma in
esôfago, ausência de movimentos peristálticos,
situ), com margens livres. Evoluiu no pós-operatório
presença de contrações terciárias e ausência do
69
ISSN21763771
relaxamento total ou parcial do esfíncter inferior1.
O tipo histológico mais frequente de câncer de
Essas alterações ocasionam principalmente disfa-
esôfago é o carcinoma espinocelular, o que foi
gia que pode comprometer o estado nutricional do
evidenciado no caso relatado. Os principais fato-
paciente. Essa doença pode apresentar-se sob duas
res de risco para esse tipo de neoplasia são: etilis-
formas: a de etiologia chagásica, relatado no caso
mo pesado, tabagismo e também tilose, acalasia,
em questão, ou por acalasia idiopática4. No mega-
esôfago de Barret, lesões cáusticas do esôfago,
esôfago chagásico há a destruição dos plexos mio-
Síndrome de Plummer-Vinson2,5. A paciente além
entéricos causada pelo Trypanossoma cruzi. Esse
de acalasia tinha história de tabagismo.
é o substrato responsável pelas alterações funcionais, como hipercontratilidade, discinesia motora
e acalasia dos esfíncteres, sendo essa última fator
de risco importante para o desenvolvimento de
carcinoma de esôfago1,4.
A avaliação diagnóstica do megaesôfago é feita
através da clínica do paciente, onde a disfagia
é o sintoma predominantemente encontrado, e
complementado com raio-X de esôfago - que
classifica a dilatação desse órgão em grupos de
Portadores de megaesôfago tem 33 vezes mais
I a IV de acordo com classificação de Rezende,
chance de desenvolver carcinoma esofágico do
EDA - muito importante para o diagnóstico e do-
que a população em geral: estudos apontam, além
enças associadas e/ou complicações decorrentes
da acalasia, a possível relação entre a produção de
da estase dos alimentos na luz esofágica, e exame
compostos N-nitrosos na luz do esôfago, que é for-
manométrico em casos selecionados nos quais
mado a partir de nitratos da dieta e o contato crônico
existe dúvida diagnóstica1.
desses carcinógenos com a mucosa esofágica2,3. A
produção dessas substâncias é mediada por bactérias. Outros estudos mostraram que patógenos isolados no líquido de estase e ou nos fragmentos de
biópsia em portadores de megaesôfago chagásico
são semelhantes aos encontrados na flora intestinal,
o que corrobora com a presença de patógenos com
capacidade de redução de nitratos em nitritos em
pacientes com megaesôfago chagásico2,3.
O tratamento do megaesôfago pode ser clínico
através do uso de drogas que atuam relaxando
o esfíncter inferior do esôfago como os nitratos
e os antagonistas dos canais de cálcio, endoscópico através da dilatação pneumática ou injeções
de toxina botulínica e nos casos refratários aos
tratamentos clínico e endoscópico indica-se o
tratamento cirúrgico com a realização de esofagomiotomia associada à procedimento anti-refluxo e
A prevalência do câncer do esôfago em pacientes
esofagectomia para os doentes com megaesôfago
com megaesôfago chagásico é variável. Alguns
grau IV, falha em esofagomiotomia prévia ou
estudos verificaram que aproximadamente 10%
estenose1,5. Esta paciente após tratamento endos-
dos pacientes com megaesôfago desenvolveram
cópico com bom resultado inicial apresentou nova
câncer de esôfago2. endoscopia com estase acentuada e estenose distal
70
ISSN21763771
importante por uma massa onde o histopatológico
3. Pajecki D; Zilberstein B; Santos MAA et al.
mostrou carcinoma espinocelular, tendo sido op-
Microbiota do megaesôfago e carcinogênese. Arq
tado pela realização de esofagectomia pela vide-
Gastroenterol. 2003 v.40 n.1 jan/mar.
olaparoscopia e videotoracoscopia, procedimento
realizado em poucos serviços, e a relatada, foi a
primeira realizada no estado do Ceará, mostrando a qualidade técnica de nossos profissionais de
saúde.
ABSTRACT
4. Medeiros SC. Tratamento cirúrgico do megaesôfago. [Monografia]. Jacarepaguá: Hospital
Geral de Jacarepaguá; 2008.
5. Pinto CE; Dias JA; Sá EAM et al. Tratamento
cirúrgico do câncer de esôfago. Rev Bras Cancerologia 2007; 53(4): 425-430.
Chagas disease is an important cause of acalasia,
and this condition is larged associated to carcinoma of esophagus. Carcinoma of esophagus is an
aggressive disease with different incidence in the
world. The best treatment for esophagus cancer is
the surgery. A great improvements is the minimal
invasive surgery. This case report shows a pacient
with acalasia and carcinoma in situ of esophagus
Endereço para contato:
Paulo Marcos Lopes
Hospital Geral César Cals, Av. do Imperador, nº
545, Centro - CEP 60.015-102 - Fortaleza / Ceará
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treated by videlaparoscopy and videotoracoscopy
with success.
Key words: Esophagectomy; Videotoracoscopy;
Videolaparoscopy; Megaesophagus Chagas disease; Trypanosoma cruzi; Carcinoma.
REFERÊNCIAS
1. Consenso Brasileiro em Doença de Chagas. Ministério da Saúde. Rev da Soc Bras de Medicina
Tropical. 2005: v.38, sup. III.
2. Henry MACA; Lerco MM; Oliveira WK. Câncer de esôfago em paciente com megaesôfago
chagásico. Arq Gastroenterol. 2007 v.44 n.2 abr/
jun.
71
ISSN21763771
Relato de caso
Cistoadenocarcinoma mucinoso de pâncreas.
Mucinous cystadenocarcinoma of the pancreas.
Manoel Messias de Campos Júnior1
Dalgimar Beserra de Menezes2
Bruno Lima Linhares1
João Bosco Breckenfeld Bastos Filho3
Olavo Napoleão Araújo Júnior 4
Residente de Cirurgia Geral do Hospital Geral de Fortaleza (HGF)
2
Patologista do Hospital Geral de Fortaleza
3
Interno da Universidade Estadual do Ceará – HGF
4
Supervisor da Residência de Cirurgia Geral do Hospital Geral de Fortaleza
1
INTRODUÇÃO
RELATO DO CASO
Lesões císticas de pâncreas foram descritas pela
Paciente do sexo feminino, 70 anos, relatando que
primeira vez em 1824
e podem ser congênitas,
há 4 meses iniciou história de adinamia e perda
não neoplásicas ou neoplásicas, epiteliais ou
ponderal importante (17 kg), e evoluiu com mas-
mesenquimais, verdadeiras ou degenerativas(2).
sa abdominal palpável e diagnóstico de diabetes
Tumores císticos de pâncreas são incomuns e
mellitus há 2 meses. Ao exame físico, apresentava
correspondem a somente 10-15% das massas pan-
bom estado geral e era evidenciado massa pal-
creáticas e a 1% das malignidades pancreáticas(3).
pável em hipocôndrio esquerdo, indolor, de con-
Nesse grupo, destacamos os cistos mucinosos que
sistência cística e pouco móvel. Na investigação,
são neoplasias produtoras de mucina e que na
foi realizada Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
histologia apresentam estroma, às vezes, de tipo
que mostrou abaulamento de provável natureza
ovariano(1). A neoplasia cística mucinosa (NCM)
extrínseca na parede posterior do corpo gástrico; a
é mais prevalente em mulheres, cerca de 90% dos
Ultrassonografia (USG) abdominal revelou massa
casos, no período próximo ao climatério, com
cística com vegetações em seu interior na projeção
média de idade de 48 anos
. Neoplasias císti-
da cauda pancreática (11 x10 x11 cm), confirmada
cas mucinonas são consideradas pré-malignas e,
por Ressonância Magnética (RNM), preferida em
consequentemente, a ressecção cirúrgica é o trata-
relação a TC, pois a paciente apresentava clearen-
mento de escolha(1). Relata-se o caso de um cisto-
ce de creatinina estimado em 28,6 ml/min, que
adenocarcinoma pancreático em uma paciente de
mostrou lesão expansiva sólido-cística na cauda
70 anos que foi submetida a tratamento cirúrgico
do pâncreas, sugestiva de neoplasia (Figura 1).
(1)
(4,5)
com sucesso.
72
ISSN21763771
Figura 1 - RNM mostrando lesão cistica em cauda de
pâncreas com vegetação no seu interior.
A paciente foi submetida à cirurgia que teve como
achados uma volumosa massa tumoral em cauda
de pâncreas, envolvendo raiz do mesocólon esquerdo, sendo realizada a pancreatectomia corpocaudal, esplenectomia e ressecção de segmento
de cólon transverso em peça única (Figuras 2a
e 2b). O resultado histopatológico constou de
cistadenocarcinoma mucinoso, estadiamento patológico pT2N0 (Figuras 3a, 3b e 3c). A paciente
evoluiu sem complicações, tendo alta no sexto dia
pós-operatório.
Figura 2a - Vista intra-operatória de lesão em cauda
pancreática com envolvimento de mesocólon transerso.
Figura 2b - peça cirúrgica.
73
ISSN21763771
Figura 3a - aspecto papilífero complexo com modificação
estromal
DISCUSSÃO
As lesões císticas de pâncreas são relativamente raras,
mas constituem uma importante categoria neste órgão,
pois a maioria é benigna ou indolente, apresentado
um prognóstico bem melhor que o adenocarcinoma
ductal(4). Os três principais grupos de tumores císticos
de pâncreas compreendem tumores serosos (cistoadenoma seroso e o cistoadenocarcinoma), tumores
mucinosos (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma e
adenoma papilar intraductal e adenocarcinoma papilar
Figura 3b - representação de revestimento epitelial com
aspecto cribriforme, perda de polaridade e acentuada
atipia
intraductal) e tumores sólidos pseudo-papilares (1). As
Neoplasias Císticas Mucinosas (NCMs), na maioria
das séries, são menos comuns que as neoplasias serosas e neoplasias mucinosas papilares intraductais(2).
A NCM é uma precursora de carcinoma invasivo e
apresenta componente invasivo em um terço dos
casos(2). Relatamos um caso de cistoadenocarcinoma mucinoso, em paciente de sexo feminino, de 70
anos de idade; segundo a literatura há predominância
desta patologia em mulheres, 90% dos casos (relação
homem:mulher < 1:20), e média de idade de 48 anos
(intervalo de 18 – 95 anos)(2,4,5). Conforme o caso, as
Figura 3c - trecho apresentando polaridade dos núcleos
mantida, com padrão adenomatoso.
NCMs são usualmente encontradas no corpo e cauda
pancreática(1,2), solitárias, bem demarcadas, uni ou
multiloculadas, com tamanho variando de 6 a 350mm
(média 80mm)(2,3,4), paredes fibrosas espessas e sem
comunicação com o ducto pancreático ao menos que
haja formação de fístula(1,2) ou comunicação microscópica com ducto pancreático, como sugerido em
alguns trabalhos japoneses(1). Microscopicamente, os
cistos apresentam epitélio alto, colunar e produtor de
mucina com graus variados de atipia(2) e, além disso,
apresenta estroma tipo ovariano(1).
74
ISSN21763771
As NCMs apresentam-se, tipicamente, com
vago desconforto abdominal ou dor, no entanto,
sintomas como perda de peso e anorexia podem
significar malignidade(1), como a paciente do caso
relatado. Exames de imagem como a tomografia
computadorizada (TC) e a ressonância magnética
REFERÊNCIAS
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diagnostic and management dilemma. Pancreatology 2008; 8: 236-251
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tico correto(6). As NCMs devem ser ressecadas
the exocrine pancreas. Histopathology 2008; 52:
por causa do potencial maligno que apresentam .
539-551
(2)
Quanto às alterações genéticas, mutações no gene
k-ras, p53 e SMAD4/DPC4 são mais comuns nas
NCMs com componente invasivo(2). Dessa forma,
a distinção em NCM não invasiva e NCM com
componente invasivo é fundamental, pois a ressecção cirúrgica é curativa para a primeira; e, para
a NCM com componente invasivo a sobrevida
média de 5 anos está em torno 50-60%, tendo,
mesmo assim, um prognóstico melhor do que o
adenocarcinoma ductal de pâncreas(2,5).
3. Berindoague R, Targarona E, Savelli A, Pernas
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pancreas diagnosed in post partum. Langenbecks
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Abstract
Implications. Pancreatology 2007; 7: 9-19
Cystic neoplasms of the pancreas are uncommon,
6. Ishigami S, Baba K, Mataki Y, Noma H, Mae-
accounting for approximately 1% of all pancreatic neoplasms and 1 to 15% of all pancreatic cysts.
They are seen mostly in middle aged women and
often require surgical treatment. We report and
discuss a case of a 70-year-old female patient,
mura K, Schinchi H, Takao S, Natsugoe S, Aikou
T. Pancreatic Mucinous Cys Adenocarcinoma
Producing CA 19-9. A Case Report. J Pancreas
207; 8(2): 228-231
in which a mucinous cystic neoplasm was diagnosed and an elective surgery was successfully
performed.
Key Words: Pancreas; cystic lesions; mucinous
cystadenocarcinoma
Endereço para contato:
Manoel Messias de Campos Junior.
Rua Dr. José Lourenço, 636, apto. 702, Meireles.
Fortaleza, CE – Brasil.
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Fone:
75
ISSN21763771
Relato de caso
Raphael Felipe Bezerra de Aragão1
Frederico Costa dos Santos1
Diego de Aragão Bezerra2
Elitonio Bezerra e Silva3
Cristiano Aparecido Cavalcante Inácio3
Linfoma esplênico primário.
Primary splenic lymphoma.
Serviço de Cirurgia do Hospital Geral César Cals
Residente de Cirurgia Geral do Hospital Geral César Cals
3
Acadêmico de Medicina (Internato) da Universidade Estadual do Ceará
1
2
Introdução
O linfoma esplênico primário, independente de
e fígado a 5 cm do direito, sem adenomegalias
como definido, é uma doença rara, corresponden-
periféricas.
do a 1% de todos os linfomas
1,2,3,4
; entretanto, cer-
ca de 20-50% de todos os linfomas cursam com
envolvimento esplênico em algum momento de
sua evolução1,4.
É mais comum entre os linfomas não-Hodking
que na doença de Hodking, geralmente cursando
com sintomas inespecíficos, além de febre, perda
ponderal e sudorese noturna1.
As terapias correntes variam amplamente e a literatura não define nem indicações nem sugestões
sobre a melhor abordagem após a esplenectomia1.
Este relato objetiva apresentar um caso de
linfoma esplênico primário confirmado após
esplenectomia.
Relato do caso
Paciente do sexo feminino, de 40 anos, vindo há
3 meses da admissão com quadro de empachamento pós-prandial e desconforto abdominal. Ao
exame clínico, apresentava abdome globoso com
baço palpável a 5 cm do rebordo costal esquerdo
76
Os exames laboratoriais, incluindo o hemograma,
eram normais. Realizou exames de imagem:
I) Ultrassonografia (US) de abdome: vesícula de
paredes finas, cheia e com sombra acústica no seu
interior; baço aumentado de volume (165 x 101
x 100 mm), textura grosseira, sem evidência de
nódulo ou cisto. Doppler: baço sem dilatação do
sistema venoso portal; sistema venoso hepatoportal com fluxo normal.
II) Radiografia de tórax sem alterações.
III) Tomografia computadorizada (TC) de abdome: fígado e vias biliares de aspecto normal;
baço bastante aumentado de volume às custas de
uma lesão expansiva não homogênea, com focos
mais densos em seu interior, de limites precisos
medindo 150 x 120 mm nos seus maiores eixos
axiais. A lesão rechaça o rim esquerdo para baixo
e o estômago para a direita. A infusão de contraste
observou impregnação de forma difusa com imagens que sugerem presença de vasos no interior da
lesão (Figura 1).
ISSN21763771
Figura 1 – TC de abdome com baço aumentado de
volume.
histoquímica, a qual sugeriu tratar-se de linfoma
não-Hodgkin tipo B de células marginais.
Figura 2 – Laparotomia Exploradora evidenciando baço
aumentado e áreas de necrose no seu interior.
O mielograma evidenciou aspirado medular normoplásico de todas as linhagens, sem depósitos
de ferro e a sorologia para esquistossomose foi
negativa.
Foi indicada laparotomia exploradora, na qual
Figura 3 – Peça Cirúrgica - Baço.
foram encontrados: litíase biliar, baço bastante
aumentado de volume com áreas de necrose em
seu interior (Figura 2), ausência de adenomegalias
ou implantes linfonodais, fígado normal, pedículo
venoso esplênico e vasos gástricos curtos varicosos. Foi realizada esplenectomia (Figura 3) e colecistectomia incidental, com amostras enviadas
para exame histopatológico, revelando: tecido
hepático sem evidência de neoplasia; colecistite
crônica; quadro histológico esplênico em favor de
doença linfoproliferativa, sendo sugerida imuno77
ISSN21763771
Evoluiu bem no pós-operatório, recebendo alta
ridades histológicas e imunológicas: linfoma
hospitalar sem intercorrências e sendo encami-
esplênico com linfócitos vilosos circulantes e
nhada à quimioterapia complementar.
linfoma esplênico da zona marginal, do qual trata
o caso relatado. O primeiro é caracterizado por
Discussão
hiperesplenismo, linfócitos vilosos circulantes
A definição de linfoma esplênico primário é con-
e gamopatia monoclonal. O último se origina de
troversa, podendo ser sumarizada em três formas:
uma estrutura peculiar de células B separadas pela
linfoma que envolve apenas baço e linfonodos
zona do manto com linfócitos KiB3-positivo com
do hilo esplênico; linfoma com envolvimento do
núcleos redondos e citoplasma pálido; apresentam
baço e esplenomegalia como uma característica
ainda centros foliculares ao redor e infiltração da
dominante; linfoma que apresenta esplenomegalia
zona do manto1.
com bicitopenia e ausência de adenopatias periféricas1. Ahmann definiu alguns critérios para facilitar a definição, de acordo com o envolvimento
de outras estruturas: I) apenas o baço envolvido;
II) envolvimento do baço e dos linfonodos esplênicos; III) envolvimento de outras estruturas. A
vantagem desses critérios é separar os casos clara-
Apesar de controversos, a maioria dos trabalhos
sugere a realização da esplenectomia que funciona também como método diagnóstico, além de
resolver as citopenias e os sintomas de massa1,3,4.
Ainda se encontram em debate os papéis da radio
e quimioterapia2,3,4.
mente primários (I e II) daqueles presumidos (III).
Há ainda autores que, devido a considerarem
O caso apresentado trata de um paciente com en-
o curso da doença indolente, adotam conduta
volvimento exclusivo, que na literatura apresenta
expectante2,3.
um melhor prognóstico1.
A apresentação clínica mais comum é a espleno-
A sobrevida varia de 31-78%2,4 sendo pior nos
pacientes com estágio III de Ahman.
megalia em 44 a 73% , predominante na paciente
3.4
referida. Além disso, podem aparecer sintomas
gerais (febre, perda ponderal e sudorese noturna),
dor ou desconforto abdominal, anemia e trombocitopenia, entre outros. É importante realizar a investigação do envolvimento da medula óssea, de
outros linfonodos, do fígado e de outros órgãos2,
como foi descartado pelos exames realizados.
O linfoma esplênico primário divide-se em duas
entidades distintas baseadas nas suas peculia78
ABSTRACT
Primary splenic lymphoma is a rare disease, corresponding to 1% of all lymphomas. We reported
a case in a 40-years-old female with postprandial
bloating and abdominal discomfort. The clinical
examination showed that abdomen was distended
with splenomegaly and hepatomegaly, without
peripheral lymph. The patient underwent splenectomy. Surgical treatment is still controversial,
ISSN21763771
but most authors suggest the implementation of
splenectomy which is also a method diagnosis.
The adjuvant treatment is under discussion
Key words: primary splenic lymphoma; splenectomy; lymphoma.
Endereço para contato
Raphael Felipe Bezerra de Aragão
Hospital Geral César Cals, Avenida do Imperador,
nº 545, Centro - CEP 60.015-102 - Fortaleza /
Ceará / Brasil.
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Fone: (85) 3101 7839
REFERÊNCIAS
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79
ISSN21763771
Relato de caso
Everardo de Macedo Guanabara1
Andréa Gonçalves de Lima2
Carlos Renato Bezerra Mota2
Marcela Montenegro Braga Barroso3
Jaime Paula Pessoa Linhares Filho3
Transposição das grandes artérias.
Transposition of the great arteries.
1
Mestre, Preceptor da Residência de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral César Cals
2
Residente de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral César Cals
3
Interno do Hospital Geral César Cals
INTRODUÇÃO
Transposição das Grandes Artérias (TGA), tam-
Durante o acompanhamento pré-natal, a pacien-
bém conhecida como transposição completa, é
te apresentou-se normotensa e com as seguintes
uma malformação cardíaca congênita caracteriza-
glicemias: 87mg/dl (IG=16s2d) e 121mg/dl
da por concordância átrio-ventricular e discordân-
(IG=30s2d). Em nosso serviço, realizou TTGO
cia ventrículo-arterial, em que a aorta encontra-se
50g (IG=38s4d), o qual evidenciou glicemia de
conectada ao ventrículo direito e a artéria pulmo-
jejum=84mg/dl e de 2h=166mg/dl, demonstrando
nar ao ventrículo esquerdo1.
intolerância à glicose. Foi realizada curva glicêmi-
A exata etiologia é incerta, porém alguns fatores
de risco estão associados, como diabetes gestacional, exposição materna a herbicidas e uso de
anticonvulsivantes na gestação1.
O presente caso trata-se de uma gestante, cujo feto
é portador de transposição das grandes artérias.
RELATO DO CASO
M.M.D., 36 anos, G3P2A0, sendo dois partos
vaginais, natural de Itapajé e procedente de Sobral, foi encaminhada para o Hospital Geral César
Cals, no dia 14/01/2010, após realização de USG
no pré-natal sugestiva de TGA, sendo realizado
Ecodoppler fetal (15/12/2009) que confirmou o
achado. No dia 19/01/2010, realizou Ecodoppler
fetal em nosso serviço que também demonstrou
TGA (Figura 1).
80
ca, a qual não confirmou o diagnóstico de diabetes. As sorologias realizadas de rotina no pré-natal
foram negativas. Durante a gestação, a paciente
evoluiu sem intercorrências e assintomática.
A paciente nega patologias nas gestações anteriores, e seus filhos nasceram saudáveis e a termo. Na
gravidez atual, nega uso de medicamentos, exposição a substâncias tóxicas ou outros fatores que
poderiam levar a uma malformação fetal. Nega
história familiar de malformações. É ex-tabagista
e etilista social.
Submeteu-se à cesariana no dia 21/01/2010 com
idade gestacional de 39s2d pela USG de 17s
(18/08/2009). Recém-nascido (RN), feminino,
com Apgar de 8 (1º minuto) e 8 (5º minuto),
peso de 3250g, comprimento de 50cm e Capurro
38s4d. RN foi encaminhado ao Hospital do Cora-
ISSN21763771
ção de Messejana, tendo realizado ecocardiograma (Figura 2), que evidenciou TGA associada à
Figura 3 – Aorta (apontada por pinça cirúrgica)
emergindo do ventrículo direito.
comunicação intra-ventricular. Foi submetido à
cirurgia de Jatene (Figura 3), no dia 27/01/2009.
Atualmente, encontra-se na UTI neonatal.
Figura 1 - Ecodoppler fetal mostrando continuidade
entre aorta (AO) e ventrículo direito (VD).
DISCUSSÃO
A TGA apresenta uma incidência estimada de
1 para 3.500 – 5.000 nascidos vivos e com predominância no sexo masculino (1.5:1)2. Nessa
Figura 2 – Ecocardiograma do RN confirmando TGA.
patologia, as circulações sistêmica e pulmonar
correm em paralelo: o retorno venoso que chega
ao átrio direito, retorna à circulação sistêmica por
meio da aorta que emerge do ventrículo direito,
formando um circuito fechado, enquanto o sangue
oxigenado nos pulmões chega ao átrio esquerdo e
retorna para os pulmões por meio da artéria pulmonar, que emerge do ventrículo esquerdo. Durante a vida intra-uterina, essa malformação não
gera um grande problema, pois na circulação fetal
existem o forame oval e o canal arterial, os quais
são “shunts” que promovem a mistura do sangue.
81
ISSN21763771
Em 50% dos casos, a discordância ventrículo-
da, avaliando o binômio materno-fetal de forma
arterial é um fato isolado, condição designada
plena, possibilitando o rastreio e diagnóstico de
transposição simples. Nos casos em que há coe-
condições maternas que impõem risco fetal ou se
xistência com outras malformações, como defei-
mostram associadas, como é o caso dos estados
tos no septo ventricular, anormalidades no arco
de intolerância a glicose e sua associação com
aórtico e retorno venoso sistêmico anômalo, ela é
malformações fetais, dentre estas as anomalias
denominada transposição complexa1.
congênitas cardíacas.
A principal manifestação clínica corresponde ao
ABSTRACT
estado hipoxêmico, que é observado por uma cianose central. O seu início e severidade dependem
das variações anatômicas e funcionais que influenciam o grau de mistura das duas circulações1.
Transposition of great vessels (or great arteries) is
a congenital cardiac malformation (heart defects,
congenital), which aorta is connected with the
right ventricle and the pulmonary trunk emerges
O diagnóstico definitivo é dado pelo ecocardiogra-
from the left ventricle. Its incidence is estimated
ma, que apresenta grande importância no acompa-
at 1 in 3.500 – 5000 live births. This pathology
nhamento pré-natal, pois promove um manejo ne-
is associated with some risk factors, as maternal
onatal precoce, reduzindo a morbi-mortalidade3,4.
exposure to rodenticides and herbicides, gestatio-
O tratamento definitivo e de escolha da TGA consiste na cirurgia de Jatene, em que os troncos das
artérias pulmonares e aorta são seccionados e suas
extremidades distais são invertidas e anastomosadas. Essa cirurgia deve ser feita preferencialmente
no primeiro mês de vida.
Com o avanço das técnicas cirúrgicas, as taxas de
sobrevivência atingem hoje cerca de 90% em 15
anos, porém, estudos recentes demonstram que
esses pacientes podem apresentar um desempenho
em exercícios físicos diminuída, bem como um
comprometimento cognitivo e uma desfavorável
nal diabetes mellitus and maternal use of antiepileptic drugs. It is diagnosed by echocardiography
and the clinical manifestations are represented
by central cyanosis. The Jatene arterial switch
operation is usually the best treatment for transposition of great arteries.
Key words: Transposition of great vessels; heart
defects, congenital; diabetes mellitus; cyanosis.
REFERÊNCIAS
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Neonatal Morbidity and Mortality. Circulation.
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Endereço para contato:
Andreia Gonçalves de Lima
Residente de Ginecologia e Obstetretrica
Rua Álvaro Martins, 116A - Bairro Damas
CEP: 60415-550
Email: [email protected]
Fortaleza / Ceará / Brasil
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transposition of the great vessels. Arch Pediatr.
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