Hepatite B
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MANEJO HEPATITES VIRAIS B/C HEPATITE B – PAPEL DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE FILIPE DE BARROS PERINI Assessor Técnico GEDST-DIVE-SES Infectologista Policlínica Municipal do Continente – SMS-PMF Assessor Técnico DMAC-SMS-PMF Preceptor do estágio em infectologia da Residência Médica em MFC-SMS-PMF COMPETÊNCIAS/PAPEL IMPORTÂNCIA • A Atenção Primária em Saúde (APS) é a principal via de ACESSO dos usuários ao SUS. • CTA • Emergência (UPA; Hospitalar) • As equipes de APS têm papel central 1. Diagnóstico 2. Encaminhamento 3. Acompanhamento compartilhado das pessoas portadoras – sintomáticas ou não – de hepatites. IMPORTÂNCIA • Para que possam exercer esse papel, é necessário que as equipes estejam aptas a: – identificar casos suspeitos; – solicitar exames laboratoriais adequados; – realizar encaminhamentos a serviços de referência dos casos indicados; • Propor/construir/revisar/pressionar para fluxos com gestores locais • As hepatites virais, como importante questão de saúde pública, exige MOBILIZAÇÃO, CAPACITAÇÃO E CONSTANTE TROCA DE INFORMAÇÕES entre os gestores, profissionais de saúde e a sociedade REDE DE ATENÇÃO Fonte: Hepatites virais : o Brasil está atento -MS/SVS/DVE – 3. ed. 2008. DISTRIBUIÇÃO HEPATITE B PREVALÊNCIA HBV SVS/MS-2008 • 350 milhões de infectados crônicos no mundo (OMS) – principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC) PREVALÊNCIA HBV • Grande variação regional • 1999-2011 – 120.343 casos – Estados Sul – 31,6% • >38.000 casos SVS/MS-2008 Fonte: Boletim Epidemiológico Hepatites Virais – MS/SVS 2012 TAXA DE DETECÇÃO (INCIDÊNCIA) HBV • Brasil – 6,9 casos/100.000 hab. • Região Sul – Maior taxa – 14,3 casos/100.000 hab. • Santa Catarina – Maior Sul – 19,7 casos/100.000 hab. Fonte: Boletim Epidemiológico Hepatites Virais – MS/SVS 2012 “TERRITORIALIZAÇÃO” ÁREA DE ABRANGÊNCIA – 3500 USUÁRIOS SUS • Prevalência varia em SC de >8% até <1% > 280 a 35 CASOS DE HBV CRÔNICA • Sabemos onde estão esses casos no nosso território? QUANDO SUSPEITAR? SUSPEITAR!! • Icterícia súbita (recente ou não) • Sintomas de hepatopatia aguda ou crônica • Elevação de aminotransferases (TGO/TGP) • Exposição a fonte de infecção documentada • Comunicante de caso confirmado de hepatite HEPATITE B AGUDA GERALMENTE OLIGOSSINTOMÁTICA 1. Período de incubação 2. Período prodrômico ou pré-ictérico 3. Fase ictérica 4. Fase de covalescença Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008 GERALMENTE OLIGOSSINTOMÁTICA 1. Período de incubação – – Entre o contato com a fonte de infecção até o aparecimento de sintomas Média 70 dias (30-180) 2. Período prodrômico ou pré-ictérico 3. Fase ictérica 4. Fase de covalescença Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008 GERALMENTE OLIGOSSINTOMÁTICA 1. Período de incubação 2. Período prodrômico ou pré-ictérico – Sintomas inespecíficos: • • • • • • – Anorexia, Náuseas e Vômitos Febre baixa; Cefaléia; Fotofobia Astenia e fadiga Aversão do paladar e/ou olfato Mialgia e dor abdominal Colúria, hipo/acolia fecal Persiste entre 3 a 10 dias 3. Fase ictérica 4. Fase de covalescença GERALMENTE OLIGOSSINTOMÁTICA •TGO/TGP RETORNAM AO NORMAL 1. Período de incubação EM POUCAS SEMANAS (6-9) 2. Período prodrômico ou pré-ictérico 3. Fase ictérica – – 70% ANICTÉRICO Diminuição dos sintomas prodrômicos • – – •QUANDO PERSISTEM AUMENTADAS POR >6 MESES , INDICAM EVOLUÇÃO PARA HEPATITE B CRÔNICA Hepatomegalia dolorosa e discreta Hiperbilirrubinemia (à custa de BD) Aumento de aminotransferases (10 – 100x LSN) 4. Fase de covalescença Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008 GERALMENTE OLIGOSSINTOMÁTICA 1. Período de incubação 2. Período prodrômico ou pré-ictérico 3. Fase ictérica 4. Fase de covalescença – – – Desaparecimento da icterícia Retorno progressivo do bem-estar NÃO EXISTEM MANIFESTAÇÕES CLINICAS OU Fraqueza e cansaço fácil podem persistir por meses PADRÕES DE EVOLUÇÃO PATOGNOMÔNICOS DOS DIFERENTES AGENTES DA HEPATITES VIRAIS. O DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO SÓ E POSSÍVEL POR MEIO DE EXAMES SOROLÓGICOS E/OU DE BIOLOGIA MOLECULAR. Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008 Hepatites virais : o Brasil está atento -MS/SVS/DVE – 3. ed. 2008. MANEJO AMBULATORIAL HEPATITE VIRAL AGUDA • Consulta quinzenal no primeiro mês, posteriormente mensal • Lab: AST/ALT, Bilirrubinas, albumina, TAP • Evolução para Hepatite Fulminante • A partir do período ictérico • Sinais de gravidade: • • • • Piora dos sintomas dispépticos; vômitos repetidos; Febre prolongada persistente Hemorragias espontâneas (alteração do coagulograma) Sinais de encefalopatia hepática (Confusão mental; sonolência e/ou agitação psicomotora; “flapping”; torpor e coma) • Mortalidade de 40-80% Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008 TRANSMISSÃO DA HEPATITE B TRANSMISSÃO HBV • Sexual (relação desprotegida)- IMPORTANTE • Transmissão vertical (principalmente DURANTE O PARTO) – Adolescentes e Adultos – HBEAG + (70-90%) – HBEAG – (30-50%) • VACINAÇÃO E IMUNOGLOBULINA (>95% proteção) • Transmissão horizontal (contato familiar) • Contato com sangue ou fluídos corporais infectados em virtude de exposição percutânea/mucosa • UDI; UD ináláveis e crack; TATUAGENS E PIERCING • ESCOVA DE DENTES;LAMINAS DE BARBEAR; INSTRUMENTOS DE PEDICURE/MANICURE • Transfusão de sangue e/ou hemoderivados – PRINCIPALMENTE ANTES DE 1978 HEPATITE B CRÔNICA HBV CRÔNICA • Também OLIGOSSINTOMÁTICA • Definida por HBsAg REAGENTE > 6 meses • Inflamação crônica FIBROSE (cirrose) • O vírus da hepatite B é fator independente para CARCINOMA HEPATOCELULAR (mesmo sem cirrose) – 30-50% • Portador assintomático - perpetuação da endemia • 1-2% farão conversão HBsAg/Anti-HBs ao ano (“cura”) Fonte: Protocolo clinico e diretrizes terapêuticas para o tratamento da hepatite viral crônica B e coinfecções MS/SVS/ Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais,2010 HBV – HISTÓRIA NATURAL CONTÁGIO 6 MESES 90% CURA 1-2% ANO 10% INFECÇÃO CRÔNICA 75% SEM ATIVIDADE REPLICATIVA 25% COM ATIVIDADE REPLICATIVA CONTÁGIO HBV CRÔNICA CRIANÇAS • Hepatite Crônica: – 90% menores de 1 ano – 20-50% entre 1 e 5 anos MARCADORES SOROLÓGICOS HEPATITE B HBV (Vírus da Hepatite B) HBV (Vírus da Hepatite B) HBs HBV (Vírus da Hepatite B) HBs HBc HBV (Vírus da Hepatite B) HBs HBc HBV (Vírus da Hepatite B) HBsAg HBs HBc HBV (Vírus da Hepatite B) HBsAg HBs HBcAg HBc HBV (Vírus da Hepatite B) HBsAg HBs HBcAg HBc HBeAg HBV (Vírus da Hepatite B) HBsAg HBs HBcAg HBc HBeAg HBV (Vírus da Hepatite B) HBsAg HBs HBcAg HBc HBeAg HBV (Vírus da Hepatite B) HBsAg HBs HBcAg HBc HBeAg Anti-HBs HBV (Vírus da Hepatite B) HBsAg HBs HBcAg HBc HBeAg Anti-HBs HBV (Vírus da Hepatite B) HBsAg HBs HBcAg HBc HBeAg Anti-HBs HBV (Vírus da Hepatite B) HBsAg Anti-HBs HBs HBcAg HBc HBeAg Anti-HBc HBV (Vírus da Hepatite B) HBsAg Anti-HBs HBs HBcAg HBc HBeAg Anti-HBc HBV (Vírus da Hepatite B) HBsAg Anti-HBs HBs HBcAg HBc HBeAg Anti-HBc HBV (Vírus da Hepatite B) HBsAg Anti-HBs HBs HBcAg HBc HBeAg Anti-HBc IgM HBV (Vírus da Hepatite B) HBsAg Anti-HBs HBs IgG HBcAg HBc HBeAg Anti-HBc IgM HBV (Vírus da Hepatite B) HBsAg Anti-HBs HBs IgG HBcAg HBc HBeAg Anti-HBc total IgM HBV (Vírus da Hepatite B) HBsAg Anti-HBs HBs IgG HBcAg Anti-HBc IgM HBc HBeAg total Anti-HBe HBV (Vírus da Hepatite B) HBsAg Anti-HBs HBs IgG HBcAg Anti-HBc IgM HBc HBeAg total Anti-HBe Marcadores sorológicos na Hepatite Aguda B Níveis sintomas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 Meses após a infecção 36 Marcadores sorológicos na Hepatite Aguda B sintomas Níveis HBsAg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 Meses após a infecção 36 Marcadores sorológicos na Hepatite Aguda B sintomas HBsAg Níveis Anti-HBc IgM 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 Meses após a infecção 36 Marcadores sorológicos na Hepatite Aguda B sintomas Anti-HBc Total HBsAg Níveis Anti-HBc IgM 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 Meses após a infecção 36 Marcadores sorológicos na Hepatite Aguda B sintomas Anti-HBc Total HBsAg Níveis Anti-HBc IgM Anti-HBs 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 Meses após a infecção 36 Marcadores sorológicos na Hepatite Aguda B sintomas HBeAg Anti-HBc Total HBsAg Níveis Anti-HBc IgM Anti-HBs 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 Meses após a infecção 36 Marcadores sorológicos na Hepatite Aguda B sintomas HBeAg Anti-HBe Anti-HBc Total HBsAg Níveis Anti-HBc IgM Anti-HBs 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 Meses após a infecção 36 Marcadores sorológicos na Hepatite Crônica B Níveis sintomas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 Meses após a infecção anos Marcadores sorológicos na Hepatite Crônica B sintomas Níveis HBsAg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 Meses após a infecção anos Marcadores sorológicos na Hepatite Crônica B sintomas HBsAg Níveis Anti-HBc IgM 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 Meses após a infecção anos Marcadores sorológicos na Hepatite Crônica B sintomas HBsAg Anti-HBc Total Níveis Anti-HBc IgM 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 Meses após a infecção anos Marcadores sorológicos na Hepatite Crônica B sintomas HBeAg HBsAg Anti-HBc Total Níveis Anti-HBc IgM 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 Meses após a infecção anos Marcadores sorológicos na Hepatite Crônica B sintomas HBeAg Anti-HBe HBsAg Anti-HBc Total Níveis Anti-HBc IgM 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 Meses após a infecção anos CASO 1 CASO 1 • O paciente A. C. B., 32 anos, sexo masculino procurou a UBS do seu município, relatando ter sido encaminhado pelo Banco de Sangue, por ser portador do vírus da hepatite B. • Nessa ocasião, encontrava-se sem queixas e anictérico. » • Negou vacinação contra a hepatite B, transfusão de sangue ou uso de drogas injetáveis. • Afirma ser heterossexual, casado e ter dois filhos. Negou relação extraconjugal. • O médico que o atendeu solicitou os seguintes exames para o início da investigação: O QUE ESSES MARCADORES INDICAM? • Contato passado • Imunidade, provavelmente por infecção assintomática e anictérica • Imunidade, provavelmente vacinal • Não sei, estava distraído e não li o caso O QUE ESSES MARCADORES INDICAM? • Imunidade, provavelmente por infecção assintomática e anictérica • Esse caso deve ser considerado como imunidade • Nega passado de vacinação OS MARCADORES SOLICITADOS SÃO OS MAIS INDICADOS PARA A TRIAGEM NA SUSPEITA DE HEPATITE B? • Sim, pois com HBsAg e anti-HBs é possível definir se o caso se trata de Hepatite B aguda ou Crônica • Não, apenas o HBsAg é suficiente para a triagem na suspeita de Hepatite B • Não, a melhor escolha na triagem de caso suspeito de Hepatite B seria o HBsAg e anti-HBc total • Não, a melhor opção na suspeita de Hepatite B é a solicitação de um perfil completo (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBeAg e anti-HBeAg) OS MARCADORES SOLICITADOS SÃO OS MAIS INDICADOS PARA A TRIAGEM NA SUSPEITA DE HEPATITE B? • Não, a melhor escolha na triagem de caso suspeito de Hepatite B seria o HBsAg e anti-HBc total • Os marcadores solicitados não são os mais adequados, pois o antígeno de superfície HBsAg e o anti-HBs não aparecem juntos SUSPEITA DE HEPATITE B • Os marcadores mais adequados para uma primeira abordagem devem ser o HBsAg e o anti-HBc – O HBsAg é o primeiro marcador a ser detectado – O HBsAg aponta para a presença do vírus, quer seja fase aguda ou crônica – O anti-HBc identifica que o indivíduo entrou em contato com o vírus. É encontrado na fase aguda, na crônica e em casos de cicatriz sorológica. – O anti-HBc é o único marcador sorológico presente na janela imunológica. • Com esta abordagem, é possível investigar (triagem) todas as possibilidades de hepatite B. EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B • Os resultados indicam que não houve contato com o vírus • Podem indicar suscetibilidade para infecção pelo HBV. • Vacinar (se não houver histórico) EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B • Os resultados indicam imunidade por vacinação • Não há necessidade de outros marcadores. EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B • Esses resultados podem indicar: – janela imunológica: período compreendido entre o desaparecimento do HBsAg e a não detecção do anti-HBs; – Resultado falso-positivo, devendo ser repetido o marcador e fazer acompanhamento; – Perfil observado em infecção passada, com níveis de Anti-HBs indetectáveis pelos testes de diagnóstico EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B • Hepatite B, fase aguda ou crônica. • A presença de anti-HBc IgM reagente definiria como fase aguda EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B • Esses resultados podem indicar: – período de incubação, iniciando fase aguda; – hepatite B crônica: necessita complementação com Anti-HBc total (contato) e novo HBsAg em 6 meses; – Falso-positivo para o HBsAg: EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B • Os resultados indicam imunidade por contato prévio com o vírus, tendo desenvolvido infecção sintomática ou assintomática EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B • Fase aguda de infecção Fonte: Hepatites virais : o Brasil está atento -MS/SVS/DVE – 3. ed. 2008. Fonte: Hepatites virais : o Brasil está atento -MS/SVS/DVE – 3. ed. 2008. CASO 2 CASO 2 • Paciente N. G. L., 23 anos, sexo feminino, foi chamada ao Centro de Saúde, por ser comunicante sexual, há dois meses, de portador de HBsAg, já em acompanhamento. É NECESSÁRIO FAZER A BUSCA ATIVA DOS COMUNICANTES DE PACIENTES PORTADORES DE HBSAG? • Sim, mas isso é trabalho da Vigilância Epidemiológica • Sim, apenas se o portador de HBsAg estiver na fase aguda • Sim, independente se for portador crônico de HBsAg ou estiver na fase aguda da hepatite • Não, a minha agenda está lotada. Ainda tenho 3 urgências/acolhimentos para a tarde. Além de tudo o agente comunitário da área está de licença médica sem previsão de volta. É NECESSÁRIO FAZER A BUSCA ATIVA DOS COMUNICANTES DE PACIENTES PORTADORES DE HBSAG? • Sim, independente se for portador crônico de HBsAg ou estiver na fase aguda da hepatite INVESTIGAÇÃO DE COMUNICANTES • Todos os comunicantes de casos confirmados de hepatite B deverão ser investigados, independente de apresentarem ou não sintomas. • Serão considerados comunicantes: – parceiros sexuais; – pessoa que compartilha seringas, agulhas e outros instrumentos contaminados (usuários de drogas); – filhos de mãe HBsAg reagente; – pessoas que residem no mesmo domicílio, sejam familiares ou não. • Realizar exame clínico e laboratorial (HBsAg e anti-HBc) CASO 2 - CONTINUAÇÃO • A paciente N. G. L., esta refere executar serviços gerais de limpeza, ser heterossexual, nega passado de doenças sexualmente transmissíveis (DST), nunca ter feito uso de drogas injetáveis ou recebido transfusão de sangue. • Não sabe informar sobre vacinas recebidas anteriormente ou sobre a existência de casos de hepatite na família. • Foram solicitados marcadores para hepatite B, com os seguintes resultados: CASO 2 - CONTINUAÇÃO • Os resultados indicaram não infecção pelo HBV • Entretanto, tratando-se de comunicante sexual de portador de HBV pode ser um caso de infecção recente, período de incubação (30-180 dias) HÁ NECESSIDADE DE SOLICITAÇÃO DE OUTROS MARCADORES? • Não, apenas solicitaria a paciente retorno em 30 dias para repetição de sorologias de triagem • Não, apenas solicitaria a paciente que procurasse o Centro de Saúde caso apresentasse sintomas • Não no momento, mas encaminharia a paciente para a vacinação contra Hepatite B e no retorno para a 2ª dose (30 dias) solicitaria HBsAg e anti-HBc • Sim, solicitaria um perfil completo para hepatite B, pois somente assim posso avaliar a verdadeira situação imunológica da paciente. HÁ NECESSIDADE DE SOLICITAÇÃO DE OUTROS MARCADORES? • Não no momento, mas encaminharia a paciente para a vacinação contra Hepatite B e no retorno para a 2ª dose (30 dias) solicitaria HBsAg e anti-HBc CASO 2 - CONTINUAÇÃO • O médico solicitou anti-HBs, cujo resultado foi não reagente • Encaminhou a paciente para fazer a primeira dose da vacina contra a Hepatite B • Solicitou retorno dentro de três meses CASO 2 - CONTINUAÇÃO • Entretanto, a paciente retornou antes ao ambulatório apresentando dor abdominal, febre baixa, náuseas, vômitos e icterícia. • Declara ter recebido a primeira dose da vacina contra o vírus da hepatite B há 18 dias. • Mediante o quadro clínico atual, foram realizados os seguintes exames: DIANTE DESSE QUADRO, O QUE É POSSÍVEL CONCLUIR? • Não sei, estou com fome já e essa aula não acaba nunca. • Trata-se de um quadro de Hepatite B aguda secundário a vacina • Trata-se de uma reação vacinal, uma vez que a vacina não contém vírus vivo ou atenuado • Quadro clínico e laboratorial compatível com Hepatite B aguda DIANTE DESSE QUADRO, O QUE É POSSÍVEL CONCLUIR? • Quadro clínico e laboratorial compatível com Hepatite B aguda • Acompanhamento clínico – – – – Consultas quinzenais (1º mês) – após mensais (mínimo) até resolução do quadro. AST/ALT, Bilirrubinas, Albumina, TAP (cada consulta) Checar critérios de gravidade (piora sintomas e/ou laboratório) Hepatite B aguda “benigna” resolve em média <3 meses • Não existe tratamento específico para as formas agudas de hepatites virais • Cuidado com medicações hepatotóxicas • Repouso relativo • Abstinência alcoólica absoluta (dieta?) VACINAÇÃO E IMUNOGLUBULINA VACINAÇÃO • Medida de controle e prevenção mais segura e eficaz, e de maior impacto contra a hepatite B – >95% de proteção neonatos, crianças e adolescentes – 90% em adultos • queda progressiva de imunogenicidade (75% aos 60 anos)¹ • Indicada todos até 49 anos (NT 02/2013) Fonte: ¹Centers for Disease Control and Prevention. Epidemology and prevention of vaccine-preventable diseases. 7thed. Atlanta; 2002/ VACINAÇÃO – SITUAÇÕES ESPECIAIS • Independente da faixa etária: Gestantes, após o 1º trimestre – potenciais receptores de múltiplas transfusões Portador de DST’s de sangue ou politransfundidos convívio domiciliar contínuo com pessoas – usuários de drogas injetáveis e inaláveis portadoras de HBV – profissionais do sexo – hepatopatias crônicas e portadores de hepatite C; – População LGBTT, caminhoneiros – Trabalhadores da Saúde – Vítimas de abuso sexual; – Pessoas infectadas com HIV – vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeitoDESTES de infecção TENDO EM VISTA Civis A DIFICULDADE DE IDENTIFICAÇÃO DE ALGUNS – Bombeiros, PM, Policiais e Policiais por HBV; Rodoviários – doadores sangue; GRUPOS E PARA EVITAR CONSTRANGIMENTOS , TODOdeINDIVIDUO ACIMA DE 50 – Carcereiros – transplantados de órgãos sólidos ou de óssea; SER ADMINISTRADO – ANOS Coletadores lixo QUEdeBUSCAR A VACINA DA HEPATITE medula B, DEVERÁ – doadores de órgãos sólidos ou de medula – Comunicantes sexuais de pessoas portadoras óssea; INDEPENDENTE DE COMPROVAÇÃO DA INDICAÇÃO de VHB – nefropatias crônicas/dialisados/síndrome – Doadores de sangue nefrótica; – asplenia anatômica ou funcional e doenças – HSH ou MSM relacionadas; – Pessoas desprovidas de liberdade – fibrose cística (mucoviscidose); – Manicures, pedicures e podólogos – doença de depósito; – Populações de assentamentos e – imunodeprimidos; acampamentos – Populações indígenas – – – IMUNOGLOBULINA 1. Indicada no nascimento (preferencialmente < 12h), associado a vacinação. – Importante medida de prevenção da TRANSMISSÃO VERTICAL em mães HBsAg + 2. Acidente com material biológico positivo para HBV 3. Vítima de violência sexual 4. Comunicantes sexuais de casos agudos de HBV 5. Imunodeprimidos após exposição de risco Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – 4. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014 AMAMENTAÇÃO AMAMENTAR Fonte: Infecções maternas na lactação . Lamounier JA, et alii, Jornal de Pediatria, 2004 OBRIGADO! [email protected] [email protected]
