Associação Catarinense de Medicina - Jorge Bins-Ely

Sociedades e Departamentos / Presidentes
Associação
Catarinense
de Medicina
Diretoria 2002/2005
Presidente
Viriato João Leal da Cunha
Vice-Presidente
Genoir Simoni
Secretário Geral
Luciano Nascimento Saporiti
Diretor Administrativo
Luiz Carlos Giuliano
Diretor Financeiro
Sérgio Felipe Pisani Muller
Diretor do Departamento de Convênios
Ubiratan Cunha Barbosa
Diretor Científico
Maurício José Lopes Pereima
Diretor de Patrimônio
Dorival Antônio Vitorello
Diretora Sócio-Cultural
Sílvia Maria Schmidt
Diretora de Comunicação
Eliane Vieira de Araújo
Diretor de Previdência e Assistência
Waldemar de Souza Júnior
Diretor de Esportes
Luiz Alberto Nunes
Diretor de Publicações Científicas
Armando José D’Acampora
Diretor de Defesa de Classe
Carlos Alberto Pierri
Vice Distritais
Extremo-Oeste
Luiz Fernando Granzotto
Norte
Marcos Scheidemantel
Planalto
Fernando Luiz Pagliosa
Sul
Mirna Iris Felippe Zille
Vale do Itajaí
Sérgio Marcos Meira
Centro-Oeste
Luiz Antônio Deczka
Delegados junto à AMB
Carlos Gilberto Crippa
Elcio Luiz Bonamigo
Jorge Abi Saab Neto
Luiz Carlos Espindola
Marcos Fernando Ferreira Subtil
Oscar Antônio Defonso
Osmar Guzatti Filho
Remaclo Fischer Júnior
Sergio Marcos Meira
Théo Fernando Bub
Associação Catarinense de Medicina do Trabalho
Dr. Dalton Nuernberg
Associação Catarinense de Psiquiatria
Dr. João Ernani Leal
Associação Médica Homeopática de Santa Catarina
Dra. Hayde Haviaras da Silva
Sociedade de Anestesiologia de Santa Catarina
Maria Anita Costa Spindola Bez Batti
Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia - Regional de Santa Catarina
Dr. Paulo Ferreira Lima
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
Gestão 2002/2003
José Carlos Cassou
Sociedade Brasileira de Clínica Médica - Regional Santa Catarina
Carlos Roberto Seara Filho
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - Regional Santa Catarina
Dra. Marisa Helena César Coral
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - Secção Santa Catarina
Dr. Vanir Cardoso
Sociedade Brasileira de Mastologia - Regional Santa Catarina
Carlos Gilberto Crippa
Sociedade Brasileira de Medicina Legal - Regional de Santa Catarina
Antonio Schmidt de Oliveira
Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia Regional Santa Catarina
Luiz Fernando Sommacal
Sociedade Catarinense de Cardiologia
Jamil Cherem Schneider
Sociedade Catarinense de Cirurgia Pediátrica
Dr. Edevard José Araújo
Sociedade Catarinense de Cirurgia Plástica
Dr. Marco Antonio Cavalcanti
Sociedade Catarinense de Dermatologia
Dr. Vicente Pacheco de Oliveira
Sociedade Catarinense de Gastroenterologia
Osni Eduardo Camargo Regis
Sociedade Catarinense de Infectologia
Dra. Silvia Cristina de Carvalho Flores
Sociedade Catarinense de Medicina do Esporte
Dr. Artur Haddad Herdy
Sociedade Catarinense de Medicina Física e Reabilitação
Dr. César Augusto Costa Palma
Sociedade Catarinense de Nefrologia
Luis Freyesleben Ferreira
Sociedade Catarinense de Neurocirurgia
Dr. Luiz Otavio de Castro Meirelles
Sociedade Catarinense de Oftalmologia
Dr. Fernando Fonseca Botelho
Sociedade Catarinense de Ortopedia e Traumatologia
Dr. José Francisco Bernardes
Sociedade Catarinense de Pediatria
Remaclo Fischer Junior
Sociedade Catarinense de Radiologia
Oscar Antonio Defonso
Sociedade Catarinense de Reumatologia
Dra. Maria Amazile Ferreira Toscano
Sociedade Catarinense de Terapia Intensiva
Dr. Milton Caldeira Filho
Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia de Santa Catarina
Dr. Alberto Trapani Júnior
Sociedade de Pneumologia e Tisiologia de Santa Catarina
Antonio César Cavallazzi
Sociedade Médica de Acupuntura de Santa Catarina
Otávio Augusto Pereira
Departamento de Cancerologia
Homero Garofallis Ribeiro
Departamento de Cirurgia
Wilmar de Athayde Gerent
Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Alvin Laemmel
Departamento de Hematologia e Hemoterapia
Mary Anne Golino de F. Taves
Departamento de Medicina do Tráfego
Guilherme Guerreiro da Fonseca
Departamento de Neurofisiologia Clínica
Suzana Costa Nunes Machado
Departamento de Neurofisiologia Clínica
Ylmar Correa Neto
Departamento de Neurologia
Luiz Carlos Coral
Departamento de Otorrinolaringologia/Bronco
Paulo Roberto Crespi
Departamento de Patologia
João Péricles da Silva Júnior
Departamento de Perícias Médicas
Jason Luiz Medeiros dos Santos
Departamento de Transplante
Elcio Silva
Departamento de Urologia
Waltamir Horn Hulse
Departamento de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental
Carlos Alberto Justo da Silva
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
I
Associação
Catarinense
de Medicina
Presidente das Regionais
Araranguá
Dr. Jorge Luis Beluco
Balneário Camboriú
Jaú Noé Gaya
Blumenau
Dr. Waldemaro José Ferreira
Brusque
Dr. Laércio Cadore
Caçador
Dr. Airton José Aguiar
Canoinhas
Dr. Luiz Henrique Ferraresi
Chapecó
Dr. Carlos Afonso Rossi Tirapelle
Concórdia
Dr. Aristeu Dias Diniz
Criciúma
Dr. Leandro Avany Nunes
Curitibanos
Dr. Riscala M. Fadel
Florianópolis
Dr. Viriato João Leal da Cunha
Indaial
Dr. Roberto Amorim Moreira
Itajaí
Dr. Joel Antonio Bernhardt
Jaraguá do Sul
Dr. Antonio Carlos Scaramello
Joaçaba
Nilson Fernando Dorl
Joinville
Dr. Hudson Gonçalves Carpes
Lages
Dr. Horácio de Oliveira Filho
Laguna
Dra. Sildja Correa de C. Silvestre
Rio do Sul
Dr. André Marques Vieira
São Bento do Sul
Dr. Paulo Sérgio dos Santos
São José
Dr. Geraldo Swiech
São Lourenço D’Oeste
Dr. Gerson Pécora da Silva
São Miguel D’Oeste
Dr. Antonio Paim de Oliveira
Taio
Dr. Mario Yoshio Yoshino
Tubarão
Dra. Márcia Regina Pereira
Videira
Dr. Nelson de Oliveira Junior
Xanxere
Dr. Claudio Antonio Briese
II
Diretoria Nacional
Presidente
Luiz Carlos Celi Garcia
Secretário
Helton Traber de Castilho
Tesoureiro
Walter Soares Pinto
1º Vice-presidente
Carlos Alberto Jaimovich
2º Vice-presidente
Geraldo Torreão de Sá
Secretário adjunto
Arnaldo Lobo Miró
Tesoureiro adjunto
Milton Vianna de Castro
Diretor do DEC
Alexis Pacheco
Diretoria Executiva
Presidente
Marco Antônio Cavalcanti - SC
Vice - presidente
José Carlos de Miranda - PR
Vice - presidente
Mauro Fernando da Silva Deós - RS
Secretário Geral
Osvaldo Pereira Filho
Tesoureiro
Marcelo Azevedo
Comissão Científica e de Imprensa
Presidente
Rodrigo d’eça Neves
Membros
João Francisco do Vale Pereira
Alfredo Spautz Granemann
Comissão de Patrimônio
Presidente
Evandro Luiz Dimitri Parente
Membros
Egídio Martorano Filho
Izaltino Vargas da Silva
Manoel Maria Barcelos da Rosa
Enio Zimmermann
Comissão de Recepção e Transporte
Valmor Filpo
Membros
André Paulo Nemetz
Luiz Ingleto
José Henrique Schweder
Edson Laersch
Comissão de Projeção
Presidente
Carlos Casagrande
Membros
Rogério Schutzler Gomes
Waldir Antonio Zuco
Kátia Mello Gerent
Comissão Social
Presidente
Ibere Condeixa
Membros
Claudio Fernandes Nogueira
Laércio Cadoré
Tereza Cristina Dalla Costa
CORPO EDITORIAL ESPECÍFICO DESTE SUPLEMENTO 01 DO VOLUME 32 - 2003
EDITOR: Prof. Jorge BINS ELY - MD - PhD
CO-EDITORES: Dra. Stella Crescente ABDALLA-MD
Zulmar Accioli de VASCONCELOS - MD - PhD
Paulo Roberto da Silva MENDES - MD - MSc
Prof. Armando José D’ACAMPORA - MD - PhD
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
20 ANOS DEPOIS
Ia Jornada SulBrasileira em Florianópolis - 1984
IIa Jornada SulBrasileira em Curitiba.- 1985
IIIa Jornada SulBrasileira em Porto Alegre - 1986
IVa Jornada SulBrasileira em Foz do Iguaçu - 1987
Va Jornada SulBrasileira em Florianópolis - 1988
VIa Jornada SulBrasileira em Porto Alegre - 1989
VIIa Jornada SulBrasileira em Curitiba - 1990
VIIIa Jornada SulBrasileira em Itapema - 1991
IXa Jornada SulBrasileira em Gramado - 1993
Xa Jornada SulBrasileira em Florianópolis - 1994
XIa Jornada SulBrasileira em Curitiba - 1995
XIIa Jornada SulBrasileira em Porto Alegre - 1996
XIIIa Jornada SulBrasileira em Florianópolis - 1997
XIVa Jornada SulBrasileira em Curitiba - 1998
XVa Jornada SulBrasileira em Gramado - 1999
XVIa Jornada SulBrasileira em Florianópolis - 2000
XVIIa Jornada SulBrasileira em Curitiba - 2001
XVIIIa Jornada SulBrasileira em Gramado - 2002
XIXa Jornada SulBrasileira em Blumenau – 2003
Nesta XIXa edição da Jornada SulBrasileira de Cirurgia Plástica – que deveria ser a XXa, não fosse a interrupção em
1992 - mantivemos a tradição do Curso Internacional de Microcirurgia e introduzimos algumas novidades: IIo Encontro
Internacional de Residentes (contando com a presença maciça da turma do Uruguai); Ia Reunião do Capítulo de Mama da
SBCP; Workshop Botox®; Workshop Juvéderm® e Painel Dirigido: “Revivendo e Confessando”. Neste último, convidamos colegas que publicaram artigos, há 20 anos, no Anais de 1984, e agora fazem seus comentários aos participantes.
Nossos homenageados nacionais, Dr. Jorge Miguel Psillakis e Dr. Juarez Moraes Avelar, e nosso homenageado
local, Dr. João Francisco do Valle Pereira, são testemunhas oculares destes 20 anos de evolução, da cirurgia plástica
catarinense.
Tanto a programação científica quanto a social foram esmeradamente programadas pelas comissões – coordenadas, respectivamente, pelo Dr. Rodrigo d’Eça Neves e Dr. Iberê Pires Condeixa – visando proporcionar, o possível e o
impossível, aos participantes da Jornada - “Jornalistas”...
A pujança dos Temas Livres ficou impressionante: 94 trabalhos publicados, cuidadosamente revisados pela Comissão de Editoração, em especial pela Dra. Stella Crescenti Abdalla, auxiliada pelos residentes Dra. Graziela Schmitz Bonin
e Dr. Luis Gustavo Ferreira da Silva.
Os agradecimentos são tantos, que certamente, esqueceremos alguém. De qualquer forma, fica o nosso muito
obrigado a todos que colaboraram neste evento, em particular à Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)/Hospital
Universitário (HU) – Serviço de Cirurgia Plástica; ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq); à Diretoria Nacional da SBCP – Presidente Dr. Luiz Carlos Celi Garcia, Secretário Dr. Helton Trabe de Castilho,
Tesoureiro Dr. Walter Soares Pinto e Diretor do DEC Dr. Aléxis Lemos Pacheco; à Diretoria Regional da SBCP(SC) –
Presidente Dr. Marco Antônio Cavalcanti, Secretário Dr. Marcelo Azevedo Silva e Tesoureiro Dr. Osvaldo João Pereira
Filho; à Associação Catarinense de Medicina (ACM)/Departamento de Cirurgia Plástica; ao Conselho Regional de Medicina de Santa Catarina (CREMESC); à Associação Médica Brasileira (AMB) e ao Conselho Federal de Medicina (CFM).
Não poderíamos deixar de agradecer à diretoria executiva: Dr. Marco Antônio Cavalcanti – Presidente Regional da
Jornada; Dr. José Carlos de Miranda (PR) e Dr. Mauro Fernando da Silva Deos (RS) – Vice-Presidentes.
O grupo de Cirurgiões Plásticos Catarinenses muito se orgulha de suas publicações, efetuadas em Floripa, tanto
presenciais (em papel - editados pela M.Darwin Editor Gráfico®), quanto virtuais (CD’s da Próxima Digital®), cujas capas
encontram-se na contra-capa desta revista. Também devemos citar que o CD (Anais) do Congresso Brasileiro de 2003 –
em Fortaleza - será por nós editado.
Blumenau é pura Alemanha, da hospitalidade ao Chopp, passando pela culinária típica. Esperamos, que esta XIXa
Jornada SulBrasileira de Cirurgia Plástica seja inesquecível!!!
Auf Wiedersehen
Gute Winde
[email protected]
VIArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Jorge BINS-ELY - Editor
III
DO PRESIDENTE DA SOCIEDADE BRASILEIRA
DE CIRURGIA PLÁSTICA
Mais uma vez os arquivos catarinenses de medicina abrem suas paginas para publicação
dos temas livres apresentados em uma Jornada Cientifica de nossa Sociedade. Desta vez para as
publicações da XIX Jornada Sul Brasileira de Cirurgia Plástica.
Por tratar-se de uma publicação altamente qualificada e por isso indexada, entendemos
que estamos promovendo uma grande valorização de nossos trabalhos ao vincularmos os mesmos através dela.
Ao Presidente da Associação Catarinense de Medicina e ao Editor dos Arquivos Catarinenses
de Medicina, queremos agradecer essa valiosa oportunidade.
Aos nossos colegas da Diretoria da Regional de Santa Catarina, Dr. Marco Antonio Cavalcante – Presidente, Dr. Marcelo Azevedo da Silva – Secretario, Dr. Oswaldo João Pereira Filho –
Tesoureiro, bem como o Dr. Rodrigo D’eça Neves e ao Dr. Jorge Bins Ely e a todos que participaram dos diferentes setores de organização, desejamos deixar registrado efusivos parabéns pelo
brilho que estão dando a XIX Jornada Sul Brasileira de Cirurgia Plástica.
A primorosa organização vem acompanhada de uma Programação Cientifica da mais alta
qualificação escolhida pelos colegas catarinenses e referendada pelo DEC na pessoa do seu
Diretor Dr. Aléxis Lemos Pacheco.
É importante registrar, também, a participação das Diretorias do Paraná e do Rio Grande do
Sul na concepção dos princípios que nortearam a formatação deste importante evento que ocorrerá no inicio do mês de Maio em Blumenau.
Luíz Carlos Celi Garcia
DO PRESIDENTE DA REGIONAL DE SANTA CATARINA
Neste maio de 2003, coube a nós a presidência da 19° Jornada Sul - Brasileira de
cirurgia Plástica, evento oficial da SBCP.
O programa científico, foi muito bem elaborado graças a colaboração dos colégas que
compõe a comissão científica e o sucesso da jornada, está garantido graças ao apoio de
todos os cirurgiões plásticos da região sul e de outros estados que prontamente acolheram
nossoconvite.
Nosso agradecimento também aos colegas que compõe esta regional e que nos ajudam
na elaboração de nossa jornada.
A Diretoria da Nacional, representada pelo nosso presidente Dr. luiz Carlos Celi Garcia,
que nos apoio desde os inícios dos trabalhos e ao diretor do Departamento de Eventos Científicos, Dr. Alexis Lemos Pacheco, nosso agradecimento especial pela orientação e compreenção
nos momentos difíceis.
Como já é tradição, a SBCP - Regional SC, está editando ao Anais da jornada dentro
dos Arquivos Catarinenses de Medicina, indexando os trabalhos aceitos ao IMLA, com isto
permitimos que todos od colegas com produção científica, possam mostrar ao meio médico a
sua capacidade.
E o melhor é que tudo ocorrerá nesta pecular cidade de Blumenau, dentro do belo “Vale
Europeu” de Santa Catarina.
Auf Wiedersehen !!!
Marco Antônio Cavalcanti
DO PRESIDENTE DA COMISSÃO CIENTÍFICA
AMIGOS
O fato de ter chegado à Santa Catarina em março de 1971, retornando da residência
médica no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, deixou-me na condição de
primeiro cirurgião plástico do estado.
Tivemos como compromisso, tornar a cirurgia plástica catarinense acreditada.
Assim iniciamos esta luta que pretendemos parar unicamente quando a saúde não
permitir mais. Este privilégio histórico, tem nos delegado funções de destaque em vários
momentos da nossa vida profissional. Agradeço à história e aos que a escreveram por esta
glória.
Ninguém consegue nada sozinho, até mesmo que seja por um monólogo o artista necessita do aplauso da platéia. Acreditamos que a nossa publicação será outro passo na
construção da história científica da cirurgia plástica brasileira e a primeira do século XXI.
É mais uma ação catarinense que a todos gratifica. Nosso esforço adicional foi dirigido
para o II Encontro Internacional de Residentes de Cirurgia Plástica, tendo sido em Gramado –
RS, junho de 2002 que iniciou esta atividade no país.
Desejamos um belo evento para todos nós.
Rodrigo d’Eça Neves
IV
VII
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
« NACIONAL »
Titular da Sociedade Brasileira De Cirurgia Plástica
Membro das Sociedades de Cirurgia Plástica de 12 países.
Professor da Universidade de São Paulo e da Faculdade de Medicina de Londrina; publicou
inúmeros trabalhos científicos em revistas médicas brasileiras e estrangeiras. Defendeu e
orientou diversas teses de Doutoramento. Introduziu na América Latina , as técnicas de Cirurgia Craniomaxilofacial, a partir de 1970. Concurso para Docência Livre em 1972 , tendo sido
aprovado com distinção. Criou um Serviço de Cirurgia Plástica no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Publicou 38 trabalhos originais em Revistas Médicas, nacionais e
internacionais. Publicou dois livros de Cirurgia Plástica. Escreveu 42 capítulos de livros. Recebeu o título “Distinguished Professor” de Universidade de norte americana. Professor de
Cirurgia Plástica , nos Estados Unidos de 1986 a 1990, tendo organizado o Serviço de Ensino
da Especialidade. Fez demonstrações cirúrgicas pelos vários Serviços nos Estados Unidos,
Europa e Ásia. Publicou nove capítulos de livros, sendo sete no Brasil e exterior. Consolidou a
sua técnica de Ritidoplastia , que revolucionou a Cirurgia do Rejuvenescimento facial. Professor Convidado, no Brasil e onze no exterior. Publicou ainda 34 capítulos de livros sendo 8 em
livros publicados no Brasil e 31 no exterior. Publicou três livros, sendo um editado no Brasil e
dois nos Estados Unidos. Homenageado por mais de 21 sociedades no Brasil e exterior .
Jorge Psillakis
« NACIONAL »
Professor de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Sociedade (ISAPS). Membro da Academia de Medicina de São Paulo – 1990. Presidente da Sociedade Brasileira Cirurgia Plástica
(SBCP) - 86/87 e 90/91. Diretor Defesa Profissional Associação Paulista de Medicina (APM)
– 90/91. 1ºSecretário e 2º Tesoureiro (AMB) – 1993/1995. Membro da “International Society os
Aesthetic Plastic Surgery” - 1976. Membro do “Pan Pacific Surgical Association” - 1978.
Membro Honorário da Associação de Cirurgiões Plásticos de Israel - 1977. ·Membro Ativo da
“International Society of Surgical Body Sculpturing and Lipolysis” - 1984. Membro Titular do
Colégio Brasileiro de Cirurgiões - 1977. Membro da Associação Americana para o Desenvolvimento da Ciência.
Autor e editor dos vários anais e livros, destacando-se:
Anais: Abdominoplastia – 1982; Contorno Facial – 1983. Lipoaspiração – com Prof. Yves Gèrard
Illouz – 1986.
Livros: Cirurgia Plástica da Infância – Vols. I e II – 1989. Historia CiênciaYArte em Cirurgia Estética – com Prof. E. Malbec - 1990. Anestesia Loco-Regional em Cirurgia Estética – 1993. Ensino
da Cirurgia Plástica nas Faculdades de Medicina – 1994. Creation of the Auricle - 1977. Cirurgia
Plástica Obrigação de Meio e Não Obrigação de Fim ou de Resultado - 2000. Contribuições à
Cirurgia Plástica. Abdominoplasty Without panniculus undermining and resection.
Juarez Avelar
« REGIONAL »
Médico diplomado pela Faculdade de Medicina, da Universidade Federal de Santa Catarina, em
1968.
Estágio no serviço de cirurgia geral, do Hospital dos servidores do estado de Santa Catarina (Hospital
Governador Celso Ramos, da funçâo hospitalar catarinense) de janeiro de 1969 à janeiro de 1970.
Estágio no Hospital Naval de Florianópolis, Santa Catarina, de janeiro de 1969 à janeiro de 1970,
desempenhado as funçôes de assistente no serviço de clínica cirúrgica.
Pós-graduado na especialidade de cirúrgia plástica e reconstrutora. Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, no serviço do Prof. Ivo Pitanguy,no período de 1970 à 1972.
Estágio na Cronin and Brauer clinic association em Houston Texas, em janeiro/fevereiro de 1973.
Estágio na New York University Medical Center, serviço do Prof. Converse,em fevereiro de 1973.
Médico residente na 38º enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa da misericórdia
do Rio de Janeiro, serviço de cirurgia plástica e reconstrutora do prof. Ivo Pitanguy, durante 1970.
Membro titular da Sociedade Brasileira e Latino-Americana de cirurgia plástica.
Membro da Sociedade Internacional de Cirurgia Estética.
Chefe do serviço de cirurgia plástica do Hospital Infantil Joana de Gusmão.
Atual vice-presidente da associação dos ex-alunos do Prof. Ivo Pitanguy.
Proprietário da Clínica de Cirurgia Plástica Valle Pereira, Florianópolis.
João Francisco do Vale Ferreira
VIII
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
V
ÍNDICE
01 EXPANSÃO PRÉVIA EM TECIDO MAMÁRIO COM SEQÜELA DE QUEIMADURA, PARA MAMO-PLASTIA DE AUMENTO: RELATO DE CASO – Leandro Fuchs; Henrique J
Suksteris; Rosa M. Blotta.
02 RETALHO AURICULAR POSTERIOR PARA RECONSTRUÇÃO DE ORELHA: RELATO DE CASO - Leandro
Fuchs; Henrique J Suksteris; Rosa M. Blotta.
03 CIRURGIA ONCOLOGICA CRANIO-FACIAL - USO ESTÉTICO DE RETALHOS E ENXERTOS - Athos Greco Júnior;
Leandro Fuchs; Wellington Gemelli Santos.
04 FIXAÇÃO COM PARAFUSOS ABSORVÍVEIS NO TRATAMENTO DA REGIÃO FRONTAL COM VIDEOENDOSCOPIA – Vinicius Julio Camargo; Javier De Benito.
05 ESTUDO MORFOLÓGICO DA REGENERAÇÃO
AXONIAL NA SÍNTESE TERMINOLATERAL DE NERVO
PERIFÉRICO DE RATOS COM ADESIVO DE FIBRINA E
MICROSUTURA – Susana Fabíola Mueller; Murched Omar
Taha; Djalma José Fagundes; Yara Juliano.
06 EFEITO DA ESTREPTOQUINASE E ALOPURINOL EM
UM MODELO DE REIMPLAMTE DE MEMBRO APÓS
ISQUEMIA QUENTE: ESTUDO EXPERIMENTAL EM RATOS – Dimas André Milcheski; Klaus Werner Fels; Hugo
Alberto Nakamoto; José Carlos Faes; Marcus Castro Ferreira.
07 AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DA SENSIBILIDADE
CUTÂNEA DO ABDOME APÓS ABDOMINOPLASTIA –
Klaus Werner Fels; Dimas André Milcheski; Marcelo Cunha;
Gustavo Pinos Sturz; Leandro Rodrigues; Rolf Gemperli;
Marcus Castro Ferreira.
08 DERMOLIPECTOMIAS DORSAIS ALTAS: TÉCNICA E
RESULTADOS – Luiz Oscar Cheffe; Marcelo Recondo
Cheffe.
09 DERMOLIPECTOMIAS BRAQUIAIS AMPLIADAS AO
ANTEBRAÇO E TRONCO - INDICAÇÕES, TÉCNICA E
RESULTADOS - Luiz Oscar Cheffe; Marcelo Recondo Cheffe.
10 ALGORITMO PARA A INDICAÇÃO DA ABORDAGEM
NAS RINOPLASTIAS - Marcelo Cheffe; Luiz Oscar Cheffe.
11 RITIDOPLASTIA ASSOCIADA A RESURFACING
FACIAL COM LASERS DE ERBIUM E CO2 COMBINADOS
- Marcelo Cheffe; Luiz Oscar Cheffe.
12 ROTURA DEL LIGAMENTO COLATERAL CUBITAL DE
LA ARTICULACIÓN METACAR-POFALÁNGICA DEL
PULGAR: REPARACIÓN ANATÓMICA AISLADA O
ASOCIADA A UN PROCEDIMENTO ACTIVO DE
ESTABILIZACIÓN? – F L Barreira Macedo; A Chifflet.
13 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL EM ÂNCORA APÓS
CIRURGIA BARIÁTRICA – M A Grillo; F P Tenius; R
Pianowski; R S Freitas; R Graf; G A O Cruz.
14 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM DIFERENTES
ABORDAGENS DO RETALHO TRAM – Léo Doncatto;
Carlos Ortega Plata; Rafael Milani; Pedro D Martins.
15 OTOPLASTIA PELA TECNICA COMBINADA STEMSTROMMUSTARDE-FURNAS. ANALISE DE 44 CASOS Carlos A Ortega Plata; Rafael A Milani; Leo Doncatto; Pedro
A Da Motta ; Pedro D E Martins.
16 RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO ARÉOLOMAMILAR PELA TÉCNICA DO RETALHO RETANGULAR
– A C Rechia; L Doncatto; P A M Martins; P D E Martins.
17 TUMORES CUTÂNEOS EM PACIENTES SUBMETIDOS
A TRANSPLANTE RENAL NO HOSPITAL SÃO LUCAS DA
PUCRS: ESTUDO INICIAL – P P S Favalli; P F Pase; L F
Salet; H C Degrazia; L F Doncatto; P D E Martins.
18 USO DA TÉCNICA DE DUFOURMENTEL PARA TRATAR GINECOMASTIA – C E Vélez; L Doncatto; P Martins.
19 PADRONIZAÇÃO DO TAMANHO MAMÁRIO ATRAVÉS
DE MOLDES EXTERNOS MAMASIZE – Antonio Luiz
Francalacci França; Carlos Augusto Villegas Schirinos; Mário Carlos Olmedo Scevola; Sônia Danilou Fachin; Priscila
Ferreira França; Nalmin Canalli França.
20 ABORDAGEM RETROPAROTÍDEA: UMA NOVA OPÇÃO PARA O TRATAMENTO DAS FRATURAS DO
CÔNDILO DA MANDÍBULA – Fernando Pundek Tenius;
Gilvani Azor de Oliveira e Cruz; Marcos Artigas Grillo.
21 RECONSTRUÇÃO IMEDIATA PÓS-QUADRANTECTOMIA COM RETALHO MUSCULOFASCIOCUTÂNEO
GRANDE DORSAL DESEPIDERMIZADO – Francisco José
Fontenele Bezerra; Rosely Moraes Gonçalves de Moura.
22 DISTRAÇÃO ÓSSEA MANDIBULAR E ORTOPEDIA
MANDÍBULO-MAXILAR – M P Vaccari-Mazzetti; L D L
Mauro; D M F Martins; A P Passini; C T Kobata; M Rocco; R
S Brock; C Labonia.
23 SÍNDROME DE GOLDENHAR - M P Vaccari-Mazzetti; D
M F Martins; L D L Mauro; M Rocco; R S Brock; A P Passini;
C T Kobata; C Labonia.
24 RINOPLASTIA ABERTA PARA TRATAMENTO DA PONTA NASAL EM CIRURGIAS PRIMÁRIAS – Marco Aurélio
Regazzo.
25 RECONSTRUCCIÓN DE CARA SEGÚN LAS UNIDADES ESTÉTICAS – Andrés Saravia.
26 FASCITIS NECROTIZANTE POR MUCOR-MICOSIS –
Boris Segal; Varinia Scanniello.
27 SISTEMA MUSCULO APONEURÓTICO SUPERFICIAL
NASAL - Varinia Scanniello; Boris Segal; Virginia Giachero.
28 ANATOMIA QUIRURGICA DE LOS COLGAJOS
AXIALES DE LA PLANTA DE PIE - Varinia Scanniello; Laura
Borgno; Boris Segal.
29 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRECOZ EN OSTEOMIELITIS DE MANO POR MORDEDURAS HUMANAS –
Silvia Verónica Morales Loulo; Varinia Scanniello.
30 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GIGAN-TOMASTIA –
R T Pianowski; M A Grillo; F P Tenius; A Mansur; A Loureiro;
A A Bark; R S Freitas; R Graf; G A O Cruz.
31 NEUROFIBROMATOSE ( DOENÇA DE VON RECKLINGHAUSEN) RELATO DE CASO - G A O Cruz; R S Freitas;
A E C Mansur;D C Kantor; A Gessner.
32 SÍNDROME DE PAI - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E
RELATO DE CASO - R S Freitas; S Gaia; L S Busato; R P X
G M Barbosa; N Alonso.
33 MICROSSOMIA CRANIOFACIAL E PERDA AUDUTIVA:
AVALIAÇÃO AUDIOMÉTRICA EM 15 CASOS - L S Busato;
A K Groth; N Alonso: D T Gomes; R S Freitas.
34 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA PÓS CONDRITE POR
PIERCING:RELATO DE CASO - R S Freitas; S Gaia; A Loureiro; L S Busato.
35 MICROSSOMIA CRANIOFACIAL: EXPERIÊNCIA DE 105
CASOS EM 7 ANOS - R S Freitas; A E C Mansur; M A
Grillo; R Graf; N Alonso; G A O Cruz.
36 INCLUSÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA POR VIA
PERIMAMILAR - RELATO DE CASO – A A J Bark; R T
Pianowski; A L R Loureiro; R M Graf; R S Freitas; G A O
Cruz.
37 FRATURA DE ÓRBITA: CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO - Fernando Pundek Tenius; Álvaro Fagotti Filho;
Marcos Artigas Grillo; Gilvani Azor de Oliveira e Cruz.
38 REJUVENESCIMENTO DO BRAÇO: SISTEMATIZAÇÃO
DE TRATAMENTO – M Fischer; A Bark Jr; R Pianowski; A L
R S Loureiro; R Freitas; G A O Cruz.
39 ESTUDO DE DOPPLER FLUXOMETRIA EM RETALHO
DE ABDOMINOPLASTIA - M Fischer; Adel Bark Jr; A L R S
Loureiro; R Pianowski; Ruth Graf; M A Grillo; M Furuta; G A
O Cruz.
40 RINOSEPTOPLASTIA ABERTA PARA TRATAMENTO
DE DEFORMIDADE NASAL NA FISSURA UNILATERAL –
M A L Gamborgi; D T Pace; S Gaia; V P Mari; R G Pereira;
C C Rogenski.
41 MAMAPLASTIA REDUTORA E MASTOPEXIA COM
CICATRIZ VERTICAL E RETALHO DE PAREDE TORÁCICA
– Ruth Graf; Luiz Roberto Reis de Araujo; Ronald Rippel;
Lincoln Graça Neto; Daniele Tanuri Pace; Thomas Biggs.
42 AVALIAÇÃO DO PESO DE CARTILAGEM DESIDRATA
E HIDRATA – Marco Antonio Gebran Dallegrave; Daniele
Tanuri Pace; Alfredo Benjamim Duarte da Silva; Rogério
Bittencourt.
43 ESTUDO COMPARATIVO EXPERIMENTAL NA FORMAÇÃO DE NEUROMAS: ANASTOMOSE EPINEURAL EM
“LOOPING” COM FIO DE SUTURA E COLA DE FIBRINA –
L S Busato; A K Groth; T S Busato; A B D Silva; R C
Bittencourt.
44 OTOPLASTIA: REVISÃO DE UMA CASUÍSTICA – Patrícia Tasch; Gilberto Scwartzman; Deivis H Albers; Suhira
Alvarez; Paulo H Chrisóstomo; Aryadne Torres; Rodrigo
Wobeto.
45 MAMAPLASTIA VERTICAL COM LIPOASPIRAÇÃO –
G Schwartzmann; E Pellini; P H Chrisóstomo; D Albers; S S
Alvarez; P Tasch; A O Torres; R Wobeto.
46 UTILIZAÇÃO DA FASCIA DO MÚSCULO GRANDE
PEITORAL PARA SUSTENTAÇÃO DA PRÓTESE MAMÁRIA EM MAMAPLASTIA DE AUMENTO – Jorge Wagenführ
Júnior.
47 VANTAGENS DA RITIDOPLASTIA CÉRVICO-FACIAL
COM DESCOLAMENTO SUB-CUTÂNEO AMPLO - Jorge
Wagenführ Júnior.
48 ENXERTO DE PELE PARCIAL SOBRE ALÇA INTESTINAL - RELADO DE CASO – Susana Fabíola Mueller; Luiz
Fernando Franciosi; Dilmar Francisco Leonardi; Marcelo
Antônio Almeida Castro.
49 A CIRURGIA PLÁSTICA É BASEADA EM EVIDÊNCIAS? – Denis Souto Valente; Giuliano Borile; Rodrigo Dreher;
Eduardo Chem; Dilmar Francisco Leonardi; Roberto Correa
Chem.
50 ESTATÍSTICA DE ATENDIMENTO NO SERVIÇO DE
CIRURGIA PLÁSTICA DO COMPLEXO HOSPITALAR SANTA CASA DE PORTO ALEGRE - Denis Souto Valente;
Giuliano Borile; Rodrigo Dreher; Bianca Grechi; Vinicius
Weissheimer Ribeiro; Roberto Correa Chem.
51 ENXERTO DE COMPLEXO ARÉOLOMAMILAR EM
GIGANTOMASTIA - RELATO DE DOIS CASOS- Denis
Souto Valente; Giuliano Borile; Pedro Bins Ely; Jorge Bins
Ely; Rodrigo d´Eça Neves; Roberto Correa Chem.
52 MODIFICAÇÃO NOS NÍVEIS DE HEMOGLOBILA
SÉRICA APÓS RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM TRAM
- Denis Souto Valente; Giuliano Borile; Cristiano Antunes
Oliveira; Vinicius Weissheimer Ribeiro; Pedro Bins Ely;
Roberto Correa Chem.
53 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MEDIASTINITE APÓS
CIRURGICA CARDIÁCA - Rodrigo Dreher; Denis Souto
Valente; Giuliano Borile; Michel Pavelecini; Francisco Tostes; Roberto Correa Chem.
54 CIRURGIA DA REGIÃO FRONTAL: UM ESTUDO COMPARATIVO ENTRE AS TÉCNICAS VIDEOENDOSCÓPICA
E CONVENCIONAL - Giuliano Borile; Denis Souto Valente;
Antonio Rezende; Katia Rezende; Eduardo Chem; Roberto
Correa Chem.
55 REINSERÇÃO DE MÚSCULO PEITORAL MAIOR APÓS
CIRURGIA CORRETIVA DE PECTUS EXCAVATUM Cristiano Antunes Oliveira; Denis Souto Valente; Giuliano
Borile; Rodrigo Dreher; Pedro Bins Ely; Roberto Correa
Chem.
56 O RETALHO DE SMAS NA PROFILAXIA DA SÍNDORME
DE FREY EM PAROTIDECTOMIAS – Michel Pavelecini;
Denis Souto Valente; Giuliano Borile; Ciro Fontana; Ronaldo
Webster; Roberto Correa Chem.
57 CONDUTA NO TRAUMA DA GENITÁLIA MASCULINA
– Daniele Tanuri Pace; Sibila Gaia; Vagner Pereira Mari;
Rogério Bittencourt.
58 EFEITO DA VASCULARIZAÇÃO VENOSA AMPLIADA
NA VIABILIDADE DO RETALHO PERFURANTE ABDOMINAL: MODELO EXPERIMENTAL – Anne Karoline Groth;
Elise Zimmermann; Luciano Sampaio Busato; Alan
Jeziorowski; Alfredo Duarte da Silva; Rogério Bittencourt.
59 LIPOASPIRAÇÃO ULTRASSÔNICA EM GINECOMASTIA – M V A S Nigro; R J Ayub Filho; V C Romanel; C
Mima; S D Rey; L P Muniz; R M Graf.
60 REFINAMENTOS EM ABDOMINOPLASTIA CONVENCIONAL - R J Ayub Filho; V C Romanel; M V A S Nigro; S D
Rey; C Mima; C M S R Balderrama; R M Graf.
61 RETALHO TRANSVERSO LOMBAR PARA TRATAMENTO DE ESCARA EM REGIÃO SACRAL – L P Muniz; M A
Prestes; R J Ayub Filho; C M S R Balderrama; S Daru Rey;
C E Mima; M V A S Nigro.
62 RECONSTRUÇÃO PENO-ESCROTAL APÓS SÍNDROME DE FOURNIER - S D Rey; R J Ayub Filho; C M S R
Balderrama; C E Mima; L P Muniz; M V A S Nigro; S L Lopes.
63 RINOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DE ALARES E
OSTEOTOMIA MAXILO ORBITAL PARA PACIENTES COM
DISPLASIA FRONTO NASAL – Marcus Vinicius Collares;
Rinaldo de Angeli Pinto; Luís Carlos Acevedo Rangel; Sergio Pablo Pimentel Vela.
64 RECONSTRUÇÃO DE UMBIGO POR RESSECÇÃO DE
FOCO DE ENDOMETRIOSE – Rosa Maria Blotta; Susana
Fabíola Mueller; Carla Jeanine Sulzbach.
65 ESTUDO ANATÔMICO E MORFOMÉTRI-CO DO RETALHO PERITONEAL DA ARTÉRIA EPIGÁSTRICA INFERIOR PROFUNDA – N C Q Briceño; D P Cruz; P H Lotierzo;
L H Ishida; J C M Faria; M C Ferreira.
66 MICROCIRURGIA DE TUMOR ORBITAL GUIADA POR
IMAGEM (NAVEGAÇÃO) - RELATO DE CASO – Gilvani
Azor de Oliveira e Cruz; Luiz Roberto Aguiar; Larissa Luvison
Gomes da Silva; Fernando M G Matos; Antonio de Pádua
Gomes da Silva.
67 AVALIAÇÃO DE 5 ANOS DE MAMOPLASTIA REDUTORA: ACHADOS ANÁTOMO–PATOLÓGICOS – Cristiane
Ueno, Simone Cristina Orpheu, Gean Paulo Scopel, Diana
Pinheiro Cruz, Márcio Paulino Costa, Marcos Castro Ferreira.
68 QUEILITE ASSOCIADA À SÍNDROME DE MELKERSSON ROSENTHAL – M V M Collares; R D A Pinto; C P
Portinho; R M Souza; T K Simon.
69 MACROGLOSSIA FUNCIONAL: ABORDAGEM CLÍNICA – M V M Collares; R D A Pinto; C P Portinho; R M Souza;
T K Simon.
70 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MENIN-GOMIELOCELE
NO PERÍODO NEONATAL – R D A Pinto; M V M Collares;
C P Portinho; R M Souza; T K Simon.
71 RITIDOPLASTIA FACIAL ENDOSCÓPICO – Carlos
Casagrande; Carlos Samuel Miceli Colman; Cláudia Alves
Silva.
72 ENDO-OTOPLASTIA: TRATAMENTO FECHADO DA
ORELHA EM ABANO – Osvaldo J Pereira Filho; Jorge Bons
Ely; Alfredo Granemann.
73 UMBIGO VIRGINAL: DESENHO EM “S” PARA O NEOUMBIGO - Osvaldo J Pereira Filho Jorge Bons Ely; Alfredo
Granemann.
74 MOLA ALAR: CONTRIBUIÇÃO NO BALANÇO NASAL Osvaldo J Pereira Filho Jorge Bons Ely; Alfredo Granemann.
75 FORMAÇÃO DO MÉDICO RESIDENTE DO SERVIÇO
DE CIRURGIA PLÁSTICA DO CHSCPA-FFFFCMPA EM RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA, UTILIZANDO O RETALHO
MUS-CULOCUTÂNEO ABDOMINAL TRANSVERSO DO
MÚSCULO RETO DO ABDOME (TRAM flap) – Bianca
Grechi; Michel Pavelecini; Denis Souto Valente; Giuliano
Borile; Pedro Bins Ely; Roberto Correa Chem.
76 NICOTINA NO RETALHO MUSCULO-CUTÂNEO ABDOMINAL TRANSVERSO DO MÚSCULO RETO DO ABDOME COM PEDICULO CAUDAL, EM RATOS - NOTA
PRÉVIA – Pedro Bins Ely; Ludmila A Kobayashi; Humberto
Campos; Heitor Carvalho Gomes; Lydia Masako Ferreira.
77 UTILIZAÇÃO TÉCNICA DE LABBÉ PARA REANIMAÇÃO DA REGIÃO PERIORAL NO TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL – André de Miranda Gomes; Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos; Rodrigo d´Eça Neves; Jorge Bins
Ely; Marco Aurélio Boos; Luis Gustavo Ferreira da Silva;
Graziela Schmitz Bonin; Rodrigo Vieira.
78 RELATO DE CASO: PAQUIDERMO-PERIOSTOSE SÍNDROME DE TOURAINE-SOLENTE-GOLE - Rodrigo
Vieira; André de Miranda Gomes; Marco Aurélio Boos; Luis
Gustavo Ferreira da Silva; Graziela Schmitz Bonin; Zulmar
Antonio Accioli de Vasconcellos; Rodrigo d´Eça Neves; Jorge Bins Ely.
79 RELATO DE CASO: HEMIATROFIA FACIAL PROGRESSIVA - SÍNDROME DE ROMBERG - Rodrigo Vieira; André
de Miranda Gomes; Marco Aurélio Boos; Luis Gustavo
Ferreira da Silva; Graziela Schmitz Bonin; Zulmar Antonio
Accioli de Vasconcellos; Rodrigo d´Eça Neves; Jorge Bins
Ely; Vilberto José Vieira.
80 UTILIZAÇÃO DE TRANSPLANTE MICROCIRÚRGICO
DE FÍBULA PARA TRATAMENTO DE TRAUMA DE MEMBRO SUPERIOR - André de Miranda Gomes; Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos; Rodrigo d´Eça Neves; Jorge Bins
Ely; Marco Aurélio Boos; Luis Gustavo Ferreira da Silva;
Graziela Schmitz Bonin; Rodrigo Vieira.
81 NEUROTIZAÇÃO DO MÚSCULO BÍCEPS PELO NERVO ULNAR NA PARALISIA DO PLEXO BRAQUIAL POR
AVULÇÃO DE C5-C6-EXPERIÊNCIA DE 11 CASOS - Luis
Gustavo Ferreira da Silva; Zulmar Antonio Accioli de
Vasconcellos, João Justino de Accioli Vasconcellos; Jorge
Bins Ely, Rodrigo d´Eça Neves; André de Miranda Gomes;
Marco Aurélio Boos; Graziela Schmitz Bonin; Rodrigo Vieira.
82 ECTRÓPIO: ANÁLISE DE 16 CASOS - Luis Gustavo
Ferreira da Silva; Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos,
Jorge Bins Ely, Rodrigo d´Eça Neves; André de Miranda Gomes; Marco Aurélio Boos; Graziela Schmitz Bonin; Rodrigo
Vieira; João Justino de Accioli Vasconcellos.
83 CARCINOMA BASOCELULAR PERIOR-BITAL - Marco
Aurélio Boos; Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos, Jorge Bins Ely, Rodrigo d´Eça Neves, Vilberto José Vieira,
Christian Ferro Macedo, André de Miranda Gomes; Luis
Gustavo Ferreira da Silva; Graziela Schmitz Bonin; Rodrigo
Vieira.
84 RETALHO MIOTARSOCONJUNTIVAL, NOSSA EXPERIÊNCIA - Marco Aurélio Boos; André de Miranda Gomes;
Luis Gustavo Ferreira da Silva; Graziela Schmitz Bonin;
Rodrigo Vieira; Rodrigo d´Eça Neves, Zulmar Antonio Accioli
de Vasconcellos, Jorge Bins Ely, Vilberto José Vieira, André
Fernando Pradi, Myriam Caruso McDonald, Josinaldo César
Martins Júnior.
85 RECONSTRUÇÕES NO MEMBRO INFERIOR: O USO
DE RETALHO SURAL- Graziela Schmitz Bonin; Marco Aurélio Boos; André de Miranda Gomes; Luis Gustavo Ferreira
da Silva; Rodrigo Vieira; Rodrigo d´Eça Neves Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos, Jorge Bins Ely, Vilberto José
Vieira, João Justino de Accioli Vasconcellos.
86 RETALHOS LIVRES MICRICIRÚRGICOS - RELATO DE
42 CASOS - Graziela Schmitz Bonin; Zulmar Antonio Accioli
de Vascon-cellos, Luciano Vargas Schütz, João Justino de
Accioli Vasconcellos, Marco Aurélio Boos; André de Miranda
Gomes; Luis Gustavo Ferreira da Silva; Rodrigo Vieira;
Rodrigo d´Eça Neves, Jorge Bins Ely.
87 OS PLANOS FASCIAIS DAS REGIÕES TEMPORAL E
FACIAL: UM ESTUDO ANATÔMICO EM BLOCO – João
Justino de Accioli Vasconcellos, J A Britto, D Henin, Rodrigo
d´Eça Neves, Jorge Bins Ely, Zulmar Antonio Accioli de
Vasconcellos Graziela Schmitz Bonin; Marco Aurélio Boos;
André de Miranda Gomes; Luis Gustavo Ferreira da Silva;
Rodrigo Vieira, C Vacher.
88 CIRURGICA PLÁSTICA NA IIa. INTIFADA: RELATO DE
DUAS MISSÕES HUMANITÁRIAS DA FAIXA DE GAZA –
Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos, Bruno Lussiez, João
Justino Accioli de Vasconcellos, Christophe Oberlin, Jorge
Bins Ely, Rodrigo d´Eça Neves.
89 SISTEMATIZAÇÃO DA ABORDAGEM VÍDEO
ENDOSCÓPICA DA REGIÃO FRONTAL E DO TERÇO
MÉDIO NO REJUVENESCIMENTO FACIAL – Carlos
Casagrande; Cláudia Alves Silva; Carlos Samuel Miceli
Colman.
90 MAMA TUBEROSA: AVALIAÇÃO DE 22 CASOS –
Christian Ferro Macedo; Evandro Luís Mitri Parente.
91 MAMOPLASTIA ESTÉTICO-TERAPEU-TICA: ANÁLISE
DE 49 CASOS – Evandro Luís Mitri Parente; Christian ferro
Macedo.
92 PHENOL MODIFICADO – Roberto Kaluf.
93 ESTUDO DA VIABILIDADE VASCULAR DO RETALHO
REVERSO ADIPOFASCIAL DO DORSO DIGITAL- Henrique
J Suksteris.
94 MAMAPLASTIA COM PEDÍCULO EM L – Duílio
Paranhos.
EXPANSÃO PRÉVIA EM TECIDO MAMÁRIO COM
SEQÜELA DE QUEIMADURA, PARA MAMOPLASTIA DE
AUMENTO: RELATO DE CASO.
FUCHS, Leandro*; SUKSTERIS, Henrique J.**; BLOTTA, Rosa M. ***.
*Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médico assistente do Serviço de Cirurgia Plástica do
Hospital Ernesto Dornelles - POA.
**Membro Especialista e Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital
Ernesto Dornelles - POA.
***Membro Especialista e Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médica preceptora do Serviço de Cirurgia
Plástica do Hospital Ernesto Dornelles-POA.
Av. Ipiranga, 1801 – Porto Alegre/RS – Tel.: (51) 3217-2002 – Fax : (51) 3217-8545
DESCRITORES
Mama, Expansão de tecido, Queimadura, Prótese
RESUMO
O uso de expansores teciduais, para reconstrução de mama após doença maligna, tornou-se uma
técnica bem difundida, combinando menor agressão
cirúrgica e recuperação pós- operatória mais rápida.
Outras vantagens incluem a semelhança de cor e textura em relação a mama contralateral e a pouca adição
de cicatrizes. Neste relato de caso, nós usamos
expansor tecidual para a reconstrução de mama com
seqüela de queimadura de longa data, antes de colocação de prótese definitiva para mamoplastia de aumento com simetrização das mamas.
ABSTRACT
The use of tissue expanders for breast
reconstruction after malign disease has become one of
the most popular technique, combining lesser operative
procedures that have less postoperative recuperation
time. Other advantages include a resultant breast mound
with skin of identical color and texture and few additional
scars. In this case, we used the tissue expanders for a
breast reconstruction of a patient with burned scars
before the definitive implant for augmentation
mammoplasty.
sensibilidade nos retalhos de pele da mama original
também são preservados. Outra consideração importante é o fato de ser um procedimento que oferece
uma pequena morbidade com uma rápida recuperação pós-operatória e com diminuição do tempo de permanência do paciente em ambiente hospitalar, reduzindo assim os custos gerais. A expansão tecidual com
posterior implante de prótese mamária é então um procedimento bem estabelecido para reconstrução de
mama pós mastectomia por doença maligna, mas também pode ser usado como alternativa para reconstruções de mama por outra etiologia, como no caso que
segue, um tecido mamário atrofiado devido à seqüelas
por queimadura grave no período da infância.
OBJETIVO
Mostrar um relato de caso de uma paciente com
uma seqüela de queimadura em tecido mamário onde
foi proposta uma expansão prévia deste tecido
cicatricial para posterior eqüalização das mamas com
uso de próteses.
MÉTODO
Relato do caso e discussão.
INTRODUÇÃO
Relato do Caso
A reconstrução mamária é um capítulo complexo, desafiador e notável dentro da cirurgia plástica. A
partir da década de 80, o uso de expansores teciduais
para reconstrução de mama após mastectomia proporcionou uma importante alternativa para o cirurgião plástico, devido à algumas vantagens que este tipo de procedimento oferece. A expansão tecidual usa retalhos
locais, que têm a vantagem de fornecer similaridade
de textura e coloração às da mama contralateral. A
Paciente feminina, branca, 22 anos com história
de queimadura com água quente no tórax, braços e
região cervical aos três meses de idade. Sofreu seis
procedimentos prévios durante a infância e adolescência para corrigir retrações cicatriciais e cicatrizes
inestéticas.Veio à consulta visando a possibilidade de
realizar mamoplastia de aumento, objetivando
simetrização das mamas. Ao exame físico a paciente
apresentava na mama esquerda a pele com tecido
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
1
cicatricial devido à queimadura, tecido mamário
hipodesenvolvido, um resquício de mamilo, sem aréola
aparente e assimetria de sulcos mamários devido à
posição mais inferior do sulco da mama afetada. Mama
direita praticamente normal.
Foi proposta para a paciente a realização de expansão prévia da mama esquerda devido às más condições de pele da mama, o que certamente dificultaria
a colocação e acomodação de uma prótese definitiva
nesta região, pois provavelmente ficaria com uma tensão muito elevada devido à falta de elasticidade do
tecido cicatricial . Optouse então, pela colocação, através de incisão infra-areolar, de um expansor de 300ml
com superfície lisa. O expansor foi colocado no plano
sub-glandular e expandido neste momento com um volume de 60 ml , ou seja, 20% do volume total do
expansor. A válvula ficou posicionada lateralmente ao
nível do quinto arco costal.As sessões de expansão
iniciaram 15 dias após a cirurgia. Em consultas semanais, foram expandidos inicialmente 30 ml por vez, nas
duas primeiras sessões e 40 ml por vez, nas três sessões subseqüentes, atingindo um volume de 240 ml.
Neste momento, a cicatriz queloideana na região do
esterno que esta paciente possuía previamente, começou a apresentar-se mais tensa pela expansão , o que
nos levou a expandir apenas mais 20 ml, totalizando
260 ml de expansão. Foi colocada uma prótese superfície texturizada, com silicone gel-coesivo, de 255 ml
na mama esquerda, e uma prótese superfície
texturizada, com silicone gel-coesivo, de 215 ml na
mama direita, ambas no plano subglandular.
mama direita realizamos a inclusão usando uma abordagem inframamária, levando em consideração novamente o desejo da paciente de não ter incisões neste
complexo aréolo-mamilar direito, que estava sadio.
Outro aspecto importante é que o expansor possuía
um volume de 300ml , mas com uma base de menor
diâmetro, 10,6 cm, contra 11,2 cm da prótese definitiva, e maior altura, 5,0 cm, contra 4,3 cm da prótese
definitiva, o que se traduz por uma maior projeção da
mama no momento da expansão, que deverá ser
eqüalizada no momento da colocação do implante definitivo.
CONCLUSÃO
Os expansores para reconstrução de mama têm
sido usados para expandir tecidos sadios e elásticos
para posterior colocação de prótese. Neste caso, como
havia falta de tecido sadio, foram expandidos tecidos
cicatriciais e com pouca elasticidade da mama, para
que houvesse uma melhor acomodação da prótese no
momento da simetrização por mamoplastia de aumento, diminuindo a tensão pela prótese definitiva na mama
afetada pela queimadura e conferindo um resultado
estético aceitável.
DISCUSSÃO
Os expansores produzem aumento progressivo e
contínuo dos tecidos por aumento progressivo de pressão interna de uma bolsa dissecada em plano subcutâneo, subfacial ou mesmo submuscular, fazendo com
que os tecidos se alonguem num processo relativamente rápido. As inclusões devem se apoiar sobre áreas
firmes e há tendência de expansão dos tecidos que a
recobrem, por serem mais elásticos. Baseado nestes
conceitos, optou-se pela realização deste tipo de expansão nesta paciente, que tem uma peculiaridade
pouco comum, porque neste caso estávamos na verdade efetuando uma expansão de um tecido cicatricial
pouco elástico que recobria todo o pólo inferior da
mama, mas que mesmo assim possuía uma base firme para a expansão, no caso a caixa torácica. Inicialmente, oferecemos para a paciente uma abordagem
axilar para a colocação do expansor, evitando assim
excisões na área de expansão. Mas a paciente se mostrou muito contrariada para esta abordagem, alegando
que não gostaria de cicatrizes nesta região que estava
sadia. Foi conciderado seu desejo, e optamos por uma
incisão infra-areolar já em zona de tecido cicatricial,
que posteriormente poderá ser camuflada por tatuagem em uma possível reconstrução de aréola, tendo
em vista que a paciente não tem a aréola aparente. Na
2
FIG. 1 – Pré-operatório, paciente de 22 anos com
seqüela de queimadura em tórax e mama esquerda.
FIG. 2 – Pré-operatório, paciente veio a consulta
desejando realizar mamoplastia de aumento e
simetrização de mamas.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
FIG. 3 – Durante a expansão, mama esquerda
sendo projetada, abordagem infra-areolar.
FIG. 6 – Pós-operatório, paciente sentindo-se mais
a vontade para uso de roupas de banho e decotes.
REFERÊNCIA
FIG. 4 – Pós-operatório, duas semanas após a
colocação das próteses, com pequeno hematoma na
mama direita.
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in tessue expans, Clin. Plast. Surg., 12:159, 1985.
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3.Becker H. , Breast aumengtation using the expander
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biomechanical model, Plastic e Rec. Surg., 1993, 92:255.
7.Rebello C. , Mamoplastia de Aumento; Algumas
considerações científicas sobre a validade do emprego dos
implantes de gel de silicone. Revista Bra. Cir., 1996, 86:261..
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Reconstrutiva, Editora Revinter 2001.
9.Versaci, A. P., A method of reconstructing a pendulous
breast utilizing the tissue expander. Plast. Reconstr. Surg.
1987, 8:387.
FIG. 5 – Pós-operatório, aumento do volume das
mamas e simetrização .
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
3
Algoritmo para a indicação da abordagem nas
rinoplastias
Autores: Marcelo Cheffe, MD * - Luiz Oscar Cheffe, MD *
Clinica Cheffe de Cirurgia Plástica
Av. Getúlio Vargas,1020 – Porto Alegre – RS - BRASIL
e-mail : [email protected]
* Membros Titulares da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Descritores:
Cirurgia Plástica, nariz, abordagem
RESUMO
Os autores apresentam um algoritmo simples que
orienta quanto a abordagem a ser utilizada nas
rinoplastias, via externa (exorinoplastia) ou via
endonasal (convencional), baseado em análise clínica
pré-operatória, facilitando assim a escolha em cada
caso. Esta metodologia tem sido empregada nos últimos três anos com resultados bastante favoráveis e
principalmente muito previsíveis, diminuindo consideravelmente a necessidade de revisões cirúrgicas.
ABSTRACT
The authors present an algorithm to help in the
choice of which approach use in rhinoplasty, the open
or closed approach, based on preoperative diagnosis.
This methodology has been used in the last three years
with very good results, decreasing the incidence of
secondary surgeries.
INTRODUÇÃO
A rinoplastia aberta ou exorinoplastia tem se tornado uma abordagem cada vez mais freqüente nos
últimos anos, provavelmente devido à exposição absoluta das estruturas a serem tratadas, com isso obtendo-se uma maior previsibilidade de resultados.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Fatores inesperados tais como cicatrização do
paciente, hematoma pós-operatório, infecções e outros
fatores circunstanciais, podem interferir no resultado
da cirurgia nasal primária levando a cirurgias secundárias. Porém, o grande fator causador de rinoplastias
secundárias continua sendo o treinamento e a habilidade do cirurgião. Sem dúvida, a cirurgia nasal estética é o procedimento mais desafiador dentro da cirurgia plástica. Não existe outra região anatômica com
tantos elementos a serem manipulados ao mesmo tempo e tantas variáveis técnicas a serem empregadas
concomitantemente. Não existe técnica ou abordagem
única que possa ou necessite ser empregada em todos
os casos.
Os autores apresentam um algoritmo simples, que
em linhas gerais, orienta quanto à indicação da abordagem nas rinoplastias estéticas, primárias ou secundárias, seja através de exorinoplastia ou pela abordagem convencional, por meio da via endonasal.
MÉTODO
Nos últimos três anos, temos adotado um
algoritmo que nos orienta quanto a escolha da abordagem cirúrgica nas rinoplastias estéticas, seja por via
externa (aberta) ou através da via interna ou endonasal.
A seleção da abordagem operatória mais apropriada se faz através de critérios de análise clínica préoperatória em cada paciente.
41
Fig 1. Algoritmo para o manejo da abordagem a
ser utilizada nas rinoplastias.
EXO, abordagem externa; ENDO, abordagem
endonasal
Em primeiro lugar, separamos os casos de
rinoplastias primárias e secundárias. Utilizamos, nos
casos de cirurgias secundárias, quase unicamente a
abordagem aberta , excetuando as cirurgias de aumento
do dorso, na qual preferencialmente usamos a via
endonasal. Nos casos primários, dividimos em três os
segmentos de avaliação clínica pré-operatória: ponta,
dorso e existência de disfunção nasal.
1.Ponta : Nos narizes com base nasal triangular e
aceitável contorno de ponta, utilizamos a via endonasal
com incisão trans-cartilaginosa e transfixante na região
do septo membranoso. Nas pontas assimétricas ou
bulbosas tipo “boxy”, assim como em todos os casos
em que prevemos pré-operatoriamente a necessidade
de enxertos cartilaginosos, tanto em ponta como em
columela, preferimos a via externa através de incisão
em “V” invertido, colocada a meio caminho entre a base
do nariz e o ápice das narinas.
2.Dorso: Nas grandes reduções de dorso, acima
de 5 mm, preferimos a abordagem externa, pois geralmente existe a necessidade de utilização de “spreader
grafts” mantendo o segmento dorsal lateral com linhas
estéticas adequadas. Nos casos de redução dorsal
menor que 5 mm usamos a via endonasal.
3.Disfunção nasal: Separamos os casos de
disfunção nasal em 2 grupos – disfunção valvular (interna ou externa) e devio septal, pois estes são os casos nos quais atuamos associadamente à cirurgia estética. Quando da existência de distúrbios valvulares
primários abordamos necessariamente por via externa, pois a regra é a necessidade para correção de tais
deformidades da utilização de enxertos de cartilagem,
no sentido de refazer a válvula, seja ela interna ou externa. Nos casos de desvio septal caudal ou posterior
optamos pela abordagem endonasal, exceto nos casos de desvio que acomete o dorso cartilaginoso (desvio estético), onde usamos a via externa para facilitar
a colocação de enxertos de cartilagem auxiliando a
retificação do dorso nasal.
42
Fig 2 Ponta nasal
assimétrica, com
indicação de exorinoplastia para correto tratamento.
Fig 3. Pós-operatório de exorinoplastia
com tratamento de
ponta através de
enxertia e suturas
para obtenção de
contornos adequados.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
DISCUSSÃO
A abordagem externa nas rinoplastias não é nova.
Foi descrita pela primeira vez, em 1934, por Rethi (8) ,
porém inquestionavelmente vem se tornando bastante
popular nos últimos 15 anos. A visualização completa
das estruturas a serem alteradas e a possibilidade de
mudanças no contorno nasal reorientando estruturas
através do uso de suturas e enxertos são os fatores
mais citados na literatura para justificar tal mudança
(8,17,18,19). Debates a respeito de qual abordagem é
a melhor, via externa ou via endonasal, se tornaram
freqüentes em congressos e publicações científicas.
Existem inúmeras técnicas cirúrgicas que são praticamente impossíveis de serem realizadas através da via
endonasal (4,5,7,11,13,17). Cirurgiões que utilizam
apenas a rinoplastia convencional, provavelmente deixam de incorporar ao seu armamentário cirúrgico um
procedimento importantíssimo. Por outro lado, nos parece exagerada a indicação da via aberta em 100%
dos casos . Apesar da cicatriz transcolumelar ser praticamente inaparente , existe a possibilidade de uma
cicatriz resultante mais evidente que possa incomodar
ao paciente (15). Outra crítica à abordagem aberta, refere-se ao tempo cirúrgico que sem dúvida é bastante
superior quando comparado à rinoplastia convencional, pois a dissecção é mais extensa, a necessidade
de enxertos e suturas é habitual, e o próprio fechamento da incisão deve ser bastante meticuloso, tornando a cirurgia bem mais laboriosa(8). Baseados na
discussão sobre o assunto na literatura e em nossa
experiência no tratamento de narizes através das duas
abordagens, desenvolvemos um algoritmo que orienta
de acordo com critérios de análise clínica pré-operatória qual a melhor via de abordagem para cada caso.
Naturalmente, a primeira avaliação a ser feita é quanto a existência ou não de cirurgia prévia. As rinoplastias
secundárias são quase uma unanimidade em relação
à indicação da via aberta (5,8,9), pois a necessidade
de correções no segmento de ponta nasal , assim como
comprometimentos de válvula nasal são muito freqüentes. A única exceção, quanto a esta indicação de abordagem, são os casos nos quais a queixa prioritária é
de excesso de ressecção dorsal. Nos casos de necessidade de aumento de dorso através de enxertos
cartilaginosos ou ósseos, preferimos a abordagem por
via endonasal com dissecção suficiente para a acomodação do enxerto (20). Nos casos de rinoplastia primária os segmentos que consideramos para a decisão
cirúrgica são, em ordem de prioridade: ponta , existência ou não de disfunção nasal e dorso. A cirurgia da
ponta nasal é considerada por muitos como o aspecto
mais complexo da rinoplastia (2-5,10,13,14,16). A
exorinoplastia contribuiu em muito no tratamento de
pontas de arquitetura complexa. A possibilidade do uso
de suturas corrigindo dismorfias neste segmento só é
possível com visualização completa. Assim, pontas
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
assimétricas, deformidade encontrada em grande parte dos pacientes, pontas globosas (“boxy tip”) ou casos
em que prevemos a necessidade de enxertos
cartilaginosos, temos indicado a via aberta para abordagem(4-6,13,17,19). A grande vantagem no caso de
necessidade de enxertos é a sua perfeita fixação obtida através de suturas, sem riscos no pós-operatório de
mobilização. Por outro lado, quando nos deparamos
com narizes de base triangular e ponta de contornos
simétricos e aceitáveis, temos utlizado a via endonasal
através de incisão trascartilaginosa. Na avaliação do
dorso nasal temos utilizado dois parâmetros para indicação da abordagem a ser usada. Nas pequenas e médias reduções, que consideramos abaixo de 5 mm temos indicado a via endonasal. Porém, se a proposta
for a diminuição do dorso acima de 5 mm, empregamos a abordagem externa devido a grande freqüência
da utilização nestes casos de “spreader grafts” com o
intuito de corrigir o “open roof” resultante e seus estigmas, como perda das linhas estéticas laterais do dorso
e a deformidade em “V” invertido que são tão usuais
em cirurgias secundárias, assim como problemas funcionais por compromentimento da válvula interna
(2,8,9,15). Apesar da possibilidade de realização do
procedimento por via endonasal, a abordagem externa permite perfeita visualização para a fixação dos
enxertos. O último parâmetro a ser analisado para a
decisão de como abordar o nariz é a existência ou não
de problemas funcionais primários. As principais patologias funcionais que comumente corrigimos associadamente à cirurgia estética são os problemas de vávula
nasal, externa ou interna e os desvios de septo (9,12).
O diagnóstico de disfunção valvular, seja interna ou
externa, já nos leva à indicação de exorinoplastia, pois
a regra nestes casos é a utilização de enxertos
cartilaginosos para reparação das estruturas acometidas. Nos casos de desvio septal a análise que fazemos para orientar quanto à abordagem é a presença
ou não de desvio acometendo o dorso cartilaginoso.
Nestes casos, a via utilizada é a aberta, pois com o
tratamento das alterações do septo é muito freqüente
o enfraquecimento de seu suporte. A colocação de
“spreader grafts” ou outro tipo de enxerto que restaure
o suporte septal é mandatório para perfeita retificação
(1,12). Nos casos de desvio caudal ou posterior temos
indicado a via endonasal através de amplo descolamento mucopericondrial, ressecções quando necessárias e reposicionamento da estrutura remanescente.
Evidentemente, que por atuarmos na grande maioria
das vezes, em pelo menos dois (ponta e dorso) dos
três aspectos analisados nas rinoplastias primárias, a
indicação da via de abordagem pode entrar em conflito em alguns casos se considerados individualmente
cada segmento. Assim sendo, sempre que nos depararmos com algum dos itens analisados indicando a
via externa , esta será a abordagem de escolha.
43
Fig 4. Dorso alto e
ponta demasiadamente projetada. Indicação de abordagem externa.
Fig 6. Paciente submetida previamente
a três rino-plastias.
Indicação evidente
de abordagem externa.
Fig 8 Nariz apresentando ponta
com contornos
adequado e base
triangular. Indicação de abordagem por via endonasal.
44
Fig 5. Pós-operatório de exorinoplastia com colocação de spreader
grafts, mantendo
função e estética
adequadas . Realizado concomitantemente implante mentoniano.
Fig. 7 Abordagem
externa com enxertia de ponta
para correção estética e funcional.
Fig. 9 Pós-operatório de rino-plastia por técnica
convencional com
satisfatório resultado.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
CONCLUSÃO
A cirurgia estética do nariz é considerada por
muitos como o procedimento cirúrgico mais desafiador na área da cirurgia plástica. Talvez nenhum outro
segmento do corpo humano tenha tantas técnicas e
táticas, quanto a rinoplastia. A discussão existente referente a qual abordagem propiciaria o melhor resultado, se aberta ou fechada, é tema freqüente em publicações científicas e congressos. O algoritmo que desenvolvemos orienta, em linhas gerais e de maneira
bastante simplificada, qual a melhor via de acesso para
cada caso, baseado em critérios de análise clínica préoperatória. Decidir adequadamente como abordar cada
nariz individualmente é o primeiro passo para um resultado altamente satisfatório.
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RITIDOPLASTIA ASSOCIADA A RESURFACING FACIAL
COM LASER DE ERBIUM E CO2 COMBINADOS
Autor: Marcelo Cheffe, MD *
Luiz Oscar Cheffe, MD*
Clinica Cheffe de Cirurgia Plástica
Av. Getúlio Vargas,1020 – Porto Alegre – RS - BRASIL
e-mail : [email protected]
* Membros Titulares da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Descritores:
Cirurgia Plástica, laser, face
RESUMO
MATERIAL E MÉTODOS
Os autores apresentam a sua experiência associando o resurfacing facial com laser de erbium-YAG e
CO2 e ritidoplastia, em um mesmo procedimento.Tal
associação permite reposicionar as estruturas profundas assim como tratar o envelhecimento cutâneo. Salientam que na série de pacientes tratados não houve
complicações relacionadas ao retalho cutâneo. O tratamento combinado permitiu resultados superiores aos
até então obtidos.
Nos últimos 6 anos, 94 pacientes foram submetidos à ritidoplastia subcutânea com reposicionamento
do SMAS e platisma associada a resurfacing
concomitante com laser de erbium-YAG e CO2 combinados ( ESC Derma-K) . Nessa série 82 pacientes, eram
do sexo feminino e apenas 12 pacientes do sexo masculino.
Todos os pacientes eram não fumantes. A idade
variou entre 37 a 78 anos. Foram utilizados diferentes
parâmetros do laser de acordo com a espessura do
retalho, severidade das rugas e, principalmente a área
a ser tratada. Na área do retalho descolado foi utilizado apenas erbium em uma única passada. Na região
central da face utilizou-se erbium e CO2 combinados
em 2 a 3 passadas. Todos os pacientes receberam
antibióticos profiláticos e foram tratados no pós-operatório com curativos abertos.
ABSTRACT
The authors present their experience with the
combination of face lifting and laser resurfacing in one
procedure.The surgery obtained the repositioning of the
ptotic structures and treated the aging skin at the same
time.There were not complications in the group of
patients treated with this surgery.The results were
considered very satisfactory.
INTRODUÇÃO
O rejuvenescimento da face implica em correção
não somente das estruturas ptóticas mas também do
envelhecimento cutâneo, o qual se manifesta através
do dano actínico, rugas finas e manchas hipercrômicas,
os quais não são tratados com um lifting convencional(4). Com o advento dos lasers pulsáteis para
resurfacing cutâneo uma nova proposta para o tratamento completo do envelhecimento facial se tornou
possível. Uma série de pacientes submetidos à
ritidoplastia e resurfacing facial com laser de erbium e
CO2 em um estágio demonstra a segurança de tal associação.
46
RESULTADOS
Todos os pacientes obtiveram grande melhora na
sua aparência estética. O tempo de recuperação se
tornou mais prolongado devido ao uso do laser. O tempo de epitelização variou de 4 a 8 dias, não sendo mais
prolongado na área do retalho descolado. Eritema, em
média, foi observado por 6 semanas, variando de 4 a
12 semanas. Complicações foram incomuns, não havendo nenhum caso de necrose cutânea em toda a
série de pacientes. “Scleral show” e sinéquias em pálpebras inferiores ocorreram em pequena percentagem
dos pacientes, com resolução completa no período pósoperatório. Hipercromia ocorreu em aproximadamente
10% dos pacientes e foi perfeitamente tratada no período pós-operatório com o uso de cremes despigmentantes. Não foi observado nenhum caso de
hipocromia.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
DISCUSSÃO
Existe na literatura, importante controvérsia na
associação do resurfacing a laser e ritidoplastia facial
(7), basicamente pelo receio de necrose do retalho
devido à lesão térmica não previsível que ocorre principalmente com o laser de CO2(6,10,12), podendo assim comprometer a vascularização do retalho. Entretanto, o procedimento ideal para o rejuvenescimento
facial seria aquele que combinasse a suspensão das
estruturas ptosadas faciais e a melhora das lesões
cutâneas actínicas(1,8,13). O elemento crucial para
evitar necroses cutâneas é a utilização do laser de
erbium na área descolada com baixa potência e em
uma única passada. O laser de erbium-Yag apresenta
um comprimento de onda de 2940 nm, na faixa do
infravermelho, sendo bem absorvido pela água, podendo ser usado para precisa e superficial ablação de tecido(2,3,5,9,14), sem comprometimento do retalho subcutâneo descolado. Isto leva a uma zona mínima de
necrose térmica (5-20 um) se comparado ao laser de
CO2 (20-70 um)(15). Devido ao tratamento com erbium
deixar um dano térmico residual muito pequeno, a duração do eritema é usualmente menor que a observada com tratamento com CO2(11,14,15) . A extrema
precisão na ablação dos tecidos favorece a rápida
epitelização obtida em nossos pacientes ( 4 a 8 dias).
Entretanto, no centro da face e em regiões frontal e
periorbitária, a associação do laser de erbium e CO2
produzem a erradicação de rugas mais profundas, com
menor morbidade que o tradicional resurfacing com
CO2.
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ILUSTRAÇÕES
CONCLUSÃO
A realização simultânea de ritidoplastia e
resurfacing a laser se mostrou bastante segura em
nossa série de pacientes, não ocorrendo necrose
cutânea em nenhum dos pacientes operados. A obtenção de um tratamento integral para o envelhecimento
facial em um procedimento é o objetivo maior de tal
indicação.
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Fig.1 Paciente 75 anos, pré-operatório .
47
Fig.2 Pós-operatório. Realizado ritidoplastia
cérvicofacial simultaneamente com peeling a laser (full
face) com laser de erbium e CO2 combinados.
Fig.3 Pré-operatório. Paciente apresenta além de
flacidez de estruturas faciais, importante envelhecimento cutâneo.
Fig 4 Pós-operatório de ritidoplastia e laser simultâneos.
48
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Rotura del ligamento colateral cubital de la articulación
metacarpofalángica del pulgar : reparación anatómica
aislada o asociada a un procedimento activo de
estabilización?
Barreira Macedo F L (MD)*, Chifflet A (MD)**.
* Residente de Cirugía Plástica, **Profesor Adjunto de Cirugía Plástica.
Cátedra de Cirugía Plástica y Quemados,
Prof. Dr. Jorge De Vecchi.
Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República.
Avda. Italia s/n. Piso 13. Tel: (05982) 487.20.20
E-mail personal: [email protected]
Montevideo, Uruguay.
DESCRITORES:
- Ligamento colateral cubital de metacarpofalángica del pulgar.
Lesión. Técnicas de reparación.
RESUMEN.
INTRODUCCION.
La rotura del ligamento colateral cubital de la
articulación metacarpofalángica del pulgar constituye
la más frecuente de las lesiones ligamentarias de la
mano. En este estudio retrospectivo, comparativo y
cualitativo se comparan dos modalidades terapéuticas
quirúrgicas para el tratamiento agudo de dichas
lesiones. Tomando una muestra de 4 pacientes, con
esta lesión, de los dividió en dos grupos; grupo1: en
cual se realizó la reparación anatómica del ligamento y
grupo 2: en el cuál se complementó la reparación
anatómica con la transferencia músculotendinosa del
extensor propio del dedo índice a la base de la primera
falange mediante la técnica de Kaplan. Como criterio
de evaluación se tomó en cuenta: la estabilidad pasiva
y activa, el rango articular, el dolor y el desempeño
laboral. Se concluyó que la transferencia músulotendinosa realizada es un procedimiento activo que
potencia la reparación y tiene sus principales
indicaciones en la población analizada.
Las lesiones de los ligamentos colaterales
constituyen las lesiones ligamentarias más frecuentes
de la mano. Entre ellas, la lesión del ligamento colateral
cubital de la articulación metacarpofalángica (MCF) del
pulgar es la más frecuente(1).Esta entidad nosológica
es clásicamente conocida como el pulgar del esquiador
o como “gamekeeper‘s thumb”, dado que es muy
frecuente entre los esquiadores y los deportistas de
juegos de pelota(2).
La etiopatogenia de ésta lesión se debe a una
desviación radial o abducción forzada de la articulación
MCF(6). El diagnóstico es clínico radiológico, basado
clínicamente en la presencia de un antecedente traumático reconocido que implique el mecanismo ya citado, dolor y edema a nivel de la articulación MCF,
impotencia funcional por dolor para los movimientos
activos de flexoextensión y lateralidad, inestabilidad
activa a la realización de pinzas terminolateral, trípode
y prensión digitopalmar, y pasiva al imprimir stress radial a la misma. Radiológicamente debemos certificar
la presencia o ausencia de fractura a nivel de la base
de la primera falange o más raramente del cóndilo
metacarpiano determinando el porcentaje de superficie
articular que representa dicho fragmento.
A pesar que existen numerosos estudios con
respecto a las lesiones agudas del ligamento colateral
cubital de la articulación MCF del pulgar, la controversia
en cuanto a su manejo aún continúa. No obstante, existe
un acuerdo general en que las roturas parciales del ligamento, así como en las lesiones en las que existe
una fractura de la base de la primera falange no
desplazada el tratamiento no es quirúrgico, basándose
en una inmovilización adecuada(1,3).
La indicación quirúrgica surge de aquellas lesiones
en las que existe una rotura completa del ligamento o
una fractura desplazada de la base de la primera falange
SUMMARY.
The most common ligamentous injury of the hand,
is the rupture of the ulnar collateral ligament of the
thumb´s metacarpophalangeal joint. This retrospective,
comparative and cualitative study, consists of the
comparison of two surgical options for its acute
treatment. We report 4 cases with this injury that were
divided into two groups; group 1:was treated by an
anatomic repair while in group 2 : the anatomic repair
was asociated to a transfer of the extensor indicis
proprius tendon to the base of the proximal phalanx
using Kaplan´s technique. We evaluated results
considering: active and pasive stability, range of motion,
pain and the recovery of working skills. We conclude
that the tendon transfer used, is an active procedure
that improves the anatomic repair´s results and has its
indications in the group of patients analized.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
49
debido fundamentalmente a la frecuencia con que se
asocia la lesión de Stener(1,3,6). El arsenal terapéutico
quirúrgico de esta lesión en agudo, se basa en la
reparación anatómica del ligamento por diferentes técnicas dependiendo del tipo de lesión encontrada(1). Otra
opción menos utilizada consiste en asociar
transferencias músculotendinosas como mecanismo de
estabilización dinámica(4).
En este trabajo analizamos los resultados
obtenidos en pacientes tratados con las dos modalidades quirúrgicas planteadas.
MATERIAL Y METODOS.
Desde el 2002 al 2003, 4 pacientes fueron tratados quirúrgicamente en los Hospitales de Clínicas y
Militar (Montevideo) con diagnóstico de rotura aguda
del ligamento colateral cubital de la articulación MCF
del pulgar en base a los cuales se realiza este estudio
retrospectivo, comparativo y cualitativo.
Los 4 pacientes eran varones, con una edad
promedio de 32 años (rango de 20 a 42 años), siendo
el pulgar de la mano hábil el lesionado. Todos eran
trabajadores manuales de fuerza ( panadero, mecánico,
carpintero y camionero) y se habían lesionado
desempeñándose laboralmente. Clínicamente se
constató en los 4 pacientes: dolor y edema localizado
en la articulación MCF del pulgar, flexoextensión y
lateralidad activa dolorosa e inestabilidad radial con
luxación mayor de 35º (media de 65º con un rango de
entre 50º y 90º)(ver foto Nº1) a la movilización pasiva
imprimiendo un stress radial con la articulación en
flexión completa. Se realizaron radiografías en los
clásicos enfoques: anteroposterior, lateral y oblicuo
descartando en todos la presencia de fracturas de la
base de la primera falange o del cóndilo metacarpiano.
Los pacientes fueron tipificados según la clasificación
de Palmer y Louis(7, 8) que reconoce 4 patrones; tipo
I: fractura no desplazada de la base de la primera
falange, tipo II: fractura desplazada de la base de la
misma, tipo III: inestabilidad radial de menos de 35º a
la lateralización pasiva de stress, sin elementos de
fractura interpretándose como una rotura ligamentaria
incompleta y tipo IV: inestabilidad radial de más de 35º,
sin fractura, diagnosticando una rotura completa del
ligamento. Nuestros pacientes fueron clasificados como
tipo IV o sea como portadores de una rotura, pura y
completa del ligamento colateral cubital de la
articulación MCF del pulgar.
Los 4 pacientes fueron tratados quirúrgicamente
destacándose del balance lesional que, 3 de ellos
presentaban anatómicamente una desinserción distal
del ligamento de la base de la primera falange, encontrando en 2 de ellos la lesión de Stener, agrupándolos
como grupo 1 para el análisis; y el paciente restante
anatómicamente presentaba una rotura del cuerpo del
ligamento sin lesión de Stener, definiéndolo como grupo 2.
50
En los pacientes del grupo 1 se realizó la
reinserción del mismo a la base de la primera falange
mediante una técnica de sutura pull-out.
Al paciente del grupo 2 se le realizó la reparación
anatómica del ligamento mediante la aproximación con
puntos separados de sutura, y se decidió: por tratarse
de una lesión de la mano hábil, de un trabajador manual de fuerza (alta demanda funcional), con una pérdida
de la continuidad intrínseca del ligamento a diferencia
del grupo anterior que presentaba una desinserción
distal del mismo, complementar la reparación mediante un procedimiento activo de transferencia músculotendinosa, transfiriendo el tendón extensor propio
del índice al sector cubital de la base de la primera
falange utilizando la técnica de Kaplan(4,5). La fijación
de esta transferencia fue transósea mediante la técnica de pull-out con alambre de acero a la piel dorsoradial.
En todas las reparaciones se colocó un clavo de
Kirshner oblicuo inmovilizando en flexión de 20º la
articulación MCF para evitar tensión en las mismas. El
postoperatorio fue similar en todos los casos, sin
complicaciones, retirándose los puntos entre los 10 y
los 14 días y el clavo de Kirshner entre la 4ª y la 5ª
semana. Al paciente del grupo 2 se le retiró el pull-out
junto con el clavo de Kirschner a la 5ª semana. Luego
de esto ambos grupos comenzaron con la fisioterapia
de rehabilitación reintegrándose a sus actividades
laborales previas entre el 3º y 4º mes (media de 3.5
meses).
RESULTADOS.
Se evaluaron los resultados cuantitativamente en
cuanto a estabilidad articular, fuerza y rango articular y
cualitativamente en cuanto a dolor y satisfacción en a
su desempeño laboral en comparación al que tenía
previo a la lesión (ver tabla Nº 1).
La estabilidad articular pasiva obtenida fue explorada mediante maniobras de lateralización imprimiendo
un stress radial con la articulación en flexión completa(3), y midiendo el desplazamiento con goniómetro(10);
se constató: que en el grupo 1 la laxitud ligamentaria
cubital era de entre 8 y 15 grados (media de 11,6 grados) y para el grupo 2 de 15 grados.
La estabilidad activa se evaluó cuali y
cuantitativamente mediante la realización de la pinza
terminolateral, el trípode y la prensión digitopalmar.
Cualitativamente se encontró que tanto en el grupo 1
como en el 2 la estabilidad articular activa era aceptable
e indolora, correlacionándose con una satisfacción de
su desempeño laboral relatando dos de ellos,
pertenecientes al grupo 1, notar un edema leve del
sector cubital de la articulación luego de la jornada
laboral. Cuantitativamente se evaluó la fuerza con la
medición de la pinza terminolateral pulgar-índice con
medidor de pinza y la prensión digitopalmar con
dinamómetro(9). Se encontró para el grupo1 una fuerza
de la pinza de entre 6 y 7,5 kilogramos (media de 6.6)
y en el grupo 2 un valor de 8. En cuanto a la prensión
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
digitopalmar para el grupo 1 las mediciones obtenidas
fueron de entre 30 y 37 kilogramos fuerza (media de
34) mientras que para el grupo 2 el valor obtenido fue
de 43 kilogramos fuerza.
En cuanto al rango articular ambos grupos
presentaron una flexoextensión y lateralidad aceptables,
similar al lado contralateral sano, e indoloros.
DISCUSION.
Como ya fue analizado el grupo 1 fue tratado
mediante la reparación anatómica del ligamento
lesionado mientras que al grupo 2 a esta reparación se
le asoció la transferencia músculotendinosa del tendón
extensor propio del índice, mediante la técnica de
Kaplan, como estabilizador activo de la articulación
lesionada.
En referencia a esta técnica debemos recordar
que la transferencia de esta misma unidad
músculotendinosa es de las más utilizadas para la
motorización del músculo 1º interóseo dorsal en la
parálisis cubital con el objetivo de estabilizar la
articulación MCF del índice, teniendo las ventajas
además de ser una trasposición reeducable y con excelentes resultados funcionales mejorando la calidad
de la pinza pulgar-índice. Como analogía, aplicamos
este concepto para el otro polo de la pinza, el pulgar,
obteniendo como vimos resultados anatómicos
comparables al de la reparación aislada del ligamento,
potenciándose los resultados funcionales en cuanto a
estabilidad activa (evaluada como vimos en la pinza
terminolateral y prensión digitopalmar) los cuales son
superiores a los obtenidos en la evaluación de la
estabilidad pasiva de la articulación.
Tabla N° 1.
GRUPO1
GRUPO 2
DOLOR
Funcionalidad
indolora
Funcionalidad
indolora
SATISFACCIÓN en el
DESEMPENO
LABORAL
Satisfechos
Satisfecho
ESTABILIDAD
PASIVA:
Laxitud de 8,12 y 15°
(média 11.6°)
Laxitud de 15°
FUERZA: pinza
terminolateral (Kgs)
6,7 y 7
(média 6.6)
8
FUERZA: prensión
(Kg fuerza)
30,35 y 37
(média 34)
43
Foto Nº1: Imagen preoperatoria de la luxación de
casi 90º provocada al evaluar la estabilidad pasiva de
la articulación MCF del pulgar al imprimir stress radial
(paciente de grupo 2).
CONCLUSIONES.
Dados los resultados analizados creemos que
debemos tener presente en las reparaciones de las
roturas agudas, completas del ligamento colateral
cubital de la articulación MCF del pulgar, un
procedimiento activo de estabilización articular como
la técnica de Kaplan. Esta técnica creemos se encuentra
indicada en pacientes trabajadores manuales de alta
demanda funcional, con lesión de su mano hábil o como
técnica complementaria ante dudas de la reinserción o
reparación ligamentosa realizada.
Ambos grupos analizados tienen en común el
tratarse de pacientes jóvenes, trabajadores manuales
de fuerza, con lesión de su mano hábil en los cuales se
requieren excelentes resultados anatomofuncionales.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Foto Nº 2: Evaluación de la prensión digitopalmar
postoperatoria (3 meses) obtenida en el paciente del
grupo 2 observándose la estabilidad articular lograda
en la movilización activa
51
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DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL EM ÂNCORA APÓS
CIRURGIA BARIÁTRICA
Grillo, M. A., MD, PhD; Tenius, F. P., MD; Pianowski, R., MD;
Freitas, R. S., MD, PhD; Graf, R., MD, PhD; Cruz, G.A.O., MD.
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná e Hospital Santa Cruz de Curitiba.
Endereço para correspondência: Av. Sete de Setembro, 4848, 12 andar. Curitiba, Paraná, Brasil.
CEP 80240-000. Telefone: 41 3438881.
E-mail: [email protected]
DESCRITORES:
Dermolipectomia; abdominoplastia; abdominoplastia em âncora;
obesidade mórbida; cirurgia bariátrica.
RESUMO
A obesidade mórbida é reconhecida atualmente
como um grande problema para a saúde. Os tratamentos clínicos desta patologia são falhos quando avaliados a longo prazo. Isto levou os cirurgiões a desenvolverem técnicas que resultam em efeitos restritivos ou
malabsortivos à ingestão de alimentos. Após alguns
meses da cirurgia bariátrica, existe uma perda de peso
maciça resultando em grande flacidez da pele do abdômen, mamas, coxas e braços. Neste estudo avaliamos a técnica de Correa-Iturraspe para o tratamento
da região abdominal em dezessete pacientes que apresentaram grande perda ponderal após cirurgia
bariátrica.
ABSTRACT
Morbid obesity is increasingly recognized as a
major health concern. Drug treatments of the morbid
obese have entirely failed in the long run.These
circumstances have constituted incentives for surgeons
to develop techniques resulting in malabsorptive or
restrictive effects on food intake. Some months after
the bariatric surgery there is a massive weight loss and
a great skin laxity mainly at the abdomen, breast, tights
and arms. In this study we evaluate the Correa-Iturraspe
technique to treat the abdominal region in seventeen
patiens with massive weigth loss after bariatric surgery.
INTRODUÇÃO
A obesidade é o distúrbio de nutrição mais comum e a obesidade mórbida tem sido gradativamente
reconhecida como um grande problema de Saúde Pública.
Sabe-se que o tratamento desta patologia através de medicamentos tem-se mostrado ineficaz em
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longos prazos. Estas circunstâncias incentivaram o
desenvolvimento de técnicas cirúrgicas para o tratamento desta patologia, que consistem em promover a
restrição ou a malabsorção dos alimentos ingeridos 3 .
Mais de cinqüenta técnicas foram desenvolvidas
nos últimos cinqüenta anos 3.
No Brasil, a cirurgia bariátrica foi introduzida há
mais de dez anos 5.
O que se observa, nos meses subseqüentes à cirurgia, é uma perda maciça de peso em um curto período de tempo. Além das conseqüências nutricionais e
metabólicas que estas cirurgias proporcionam, ocorre
grande alteração da forma corporal culminando num
excesso exagerado de sobra de pele principalmente
no abdômen, mamas, coxas e braços.
O objetivo deste estudo é avaliar os resultados
da técnica de dermolipectomia abdominal em âncora,
em dezessete pacientes operados nos últimos 24 meses.
PACIENTES E MÉTODOS
Foram submetidos à dermolipectomia abdominal
em âncora, dezesseis pacientes do sexo feminino e
um paciente do sexo masculino, com idades variando
de 20 a 62 anos (média de 42,3 anos), no período de
fevereiro de 2001 a fevereiro de 2003.
Todas as cirurgias foram realizadas sob anestesia
peridural associada à sedação intra-venosa. O tempo
cirúrgico variou de duas a três horas e meia, com média de duas horas e meia.
O período de internação foi de 72 horas para todos os pacientes.
1. Desenho pré-operatório (Figura 1).
Com a paciente na posição ortostática marca-se
inicialmente o sulco correspondente à dobra do avental. Desenha-se uma linha paralela à primeira, aproximadamente 2,5 cm abaixo daquela.
53
A seguir marca-se o ponto A correspondente ao
ponto mais cranial da cicatriz da laparotomia prévia.
Empregando-se a manobra de pinça bimanual, na altura da cicatriz umbilical, marcam-se os pontos B e C.
Com a paciente em decúbito dorsal, traçam-se as
linhas AB e AC. Posteriormante, faz-se a tração dos
pontos B e C em direção à linha mediana e traçam-se
duas linhas arqueadas unindo o ponto B a uma extremidade da linha horizontal inferior e o ponto C à outra
extremidade da mesma.
Figura 2. Fotografia do trans-operatório mostrando hérnia incisional após a ressecção do excesso do
retalho em monobloco.
RESULTADOS
Figura 1. Desenho pré-operatório.
2. Técnica operatória.
Faz-se a infiltração da pele, sob as linhas a serem incisadas, com solução de soro fisiológico e
adrenalina a 1:200.000.
Inicia-se incisando a linha horizontal de uma extremidade à outra. A seguir, procede-se a dissecção do
retalho até a altura da cicatriz umbilical.
Posteriormente, faz-se a incisão das linhas AB e
AC e das linhas arqueadas bilateralmente ressecandose a peça em monobloco.
Se existir hérnia incisional, faz-se o tratamento
da mesma abrindo-se o saco herniário e ressecandose o excesso deste. Em seguida, realiza-se a plicatura
em duas camadas de fio de mononylon 2.0, a primeira
com pontos separados em “X” e a segunda com sutura
contínua (Figura 2).
Faz-se então, a união dos pontos B e C com o
ponto médio da incisão horizontal. Se houver alguma
tensão neste ponto, há a possibilidade de fazer dissecção limitada dos retalhos sob os pontos B e C.
A sutura se faz por planos, respeitando-se o
posicionamento da cicatriz umbilical e coloca-se dreno
tubular de aspiração contínua à vácuo que permanece
intacto até a alta hospitalar do paciente.
54
A técnica cirúrgica empregada mostrou-se de fácil execução, não havendo intercorrências no transoperatório. O peso do excesso de tecido ressecado
variou de 2 kg a 15 kg, com média de 3,8 kg.
Dos dezessete pacientes operados, nove (52,9%)
apresentavam hérnias incisionais que compreendiam
desde pequena até a totalidade da extensão da incisão
na aponeurose, que foram tratadas ressecando-se o
saco herniário e realizando-se o fechamento das mesmas borda-a-borda, havendo a necessidade de reforço
da parede abdominal com tela de marlex, em apenas
um caso.
Em todos os procedimentos utilizou-se dreno de
aspiração contínua à vácuo por um período de 24 a 48
horas, dependendo do volume medido diariamente.
A recuperação pós-operatória imediata foi boa em
dezesseis pacientes não havendo a necessidade do
tratamento de dor intensa, náuseas ou vômitos. Um
paciente evoluiu com sangramento excessivo pelo dreno de sucção, necessitando de cuidados intensivos por
48 horas, incluindo transfusão sangüínea.
Observou-se apenas 1 caso de hematoma, no
paciente que apresentou sangramento excessivo, que
evoluiu para a formação de seroma no pós-operatório
tardio, necessitando de reexploração após 60 dias para
ressecção da cápsula deste.
Nenhum paciente evoluiu com trombose venosa
profunda. Em todos os casos se fez a profilaxia com
heparina de baixo peso molecular durante a internação
hospitalar e nos oito primeiros dias de pós-operatório.
A utilização de cinta foi fundamental no pré-operatório (30 a 45 dias antes da operação) dos pacientes
que apresentavam hérnias incisionais e em todos os
pacientes no pós-operatório (45 a 60 dias).
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Na avaliação tardia, isto é, após doze meses da
cirurgia, nos pacientes em que se pode avaliar (12 pacientes), as cicatrizes se apresentaram de boa qualidade em 11 (91,6%). Uma paciente evoluiu com cicatriz vertical alargada, necessitando retoque após seis
meses. Houve grande melhora no contorno corporal,
com eliminação do avental e, principalmente, diminuição da circunferência abdominal referida pelos pacientes como melhora do contorno da cintura.
DISCUSSÃO
A obesidade é definida como um aumento do peso
corporal às custas de tecido adiposo, acima de 20% do
peso considerado ideal, ou seja, um número de quilogramas equivalentes ao número de centímetros acima
de um metro quando considerado os valores da estatura 5.
Se considerarmos a avaliação em termos do Índice
de Massa Corporal, obtido dividindo-se o peso corporal, em kilogramas, pelo quadrado da altura, em metros,
os valores normais situam-se entre 20 e 25 kg/m2. Valores de magreza se encontram abaixo de 20 kg/m2;
valores entre 25 e 30 denotam sobrepeso, de 30 a 35,
obesidade leve; de 35 a 40, obesidade moderada ou já
chamada de mórbida se estiver acompanhada de doenças associadas; acima de 40 já é considerada obesidade mórbida e acima de 50kg/m2 é denominada de
super ou hiperobesidade 5 .
Valores considerados de obesidade mórbida são
indicadores de riscos para a ocorrência de doenças em
maior incidência do que na população magra em geral. Estas doenças são as coronarianas, como angina
e infarto do miocárdio, hipertensão arterial sistêmica,
diabetes mellitus (tipo II), hiperlipidemias (aumento do
colesterol e triglicerídeos), aterosclerose, acidente
vascular cerebral, varizes, flebites, tromboses venosas, embolia pulmonar, hemorróidas, doenças ósteoarticulares e até o próprio câncer (mais comum no obeso
mórbido que nos pacientes de peso normal) 5 .
O obeso mórbido aumenta o risco de morrer em
dez vezes mais que na pessoa com peso normal e
encurta em 20% o tempo esperado de vida 5 .
Com todos os esforços de repetidos tratamentos
por muitos especialistas, associados a pacientes que
muitas vezes querem ser emagrecidos e não se esforçam para emagrecer, finda-se com o efeito sanfona
onde se perde e se ganha peso de forma repetida, sempre com saldo maior do peso inicial. A obesidade assim se torna de maior risco.
Sabe-se que é mais perigoso ser um obeso mórbido do que ser submetido a tratamento cirúrgico desta
obesidade. Estes números, que são estatisticamente
significativos, tornam estes pacientes obesos mórbidos candidatos ao tratamento operatório.
As operações são de forma mais ou menos agressivas. Devido às conseqüências advindas destas mutilações, o paciente perde peso. As conseqüências das
operações, os riscos, os perigos de complicar ou de
morrer são muito menores do que os riscos de continuar a ser obeso mórbido 5 .
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Os primeiros relatos de dermolipectomias abdominais datam do século XIX, quando Demars e Marx,
em 1890, na França e Kelly, em 1899, nos Estados
Unidos realizaram ressecções em cunha horizontal do
panículo abdominal incluindo o umbigo sem
descolamentos da parede abdominal. Em 1901, Peters
ressecou 7420g do abdome de uma paciente de 32
anos 4,6,9,10 .
As ressecções do excesso de tecido do abdômen
podem ser classificadas em três tipos, de acordo com
o sentido das excisões e suas cicatrizes resultantes: as
técnicas horizontais, as verticais e as mistas.
No grupo das excisões horizontais com ressecção do
umbigo raras alterações ocorreram até 1942, quando
Thorek propôs ressecção do excesso do retalho infraumbilical e a manutenção do umbigo sem o
descolamento do retalho. Vernon, em 1957, descreveu
a transposição do umbigo, com excisão horizontal semelhante à proposta por Thorek, porém incluindo
descolamento limitado da pele e gordura da porção
superior do abdome e inclusão do umbigo no retalho
por incisão circular 6,9,11 . A mesma cirurgia foi realizada na Europa, por Dr. Noel, porém não foi publicada
anteriormente.
Spadafora, em 1962, propôs uma incisão horizontal sinusoidal, obedecendo os princípios da transposição umbilical e realizando descolamento amplo, entretanto suas cicatrizes ficavam muito acima das espinhas ilíacas. 6,9
Pitanguy , em 1967, respeitando o princípio das
incisões horizontais, apresentou cicatrizes mais baixas.
Callia, também em 1967, descreveu incisão sinusoidal
semelhante a de Spadafora, porém mais baixa e incluiu a porção superior das coxas na excisão 6,8,9 .
Em 1972, Regnault publicou a técnica de
ressecção do retalho inferior em W, com as incisões
laterais acompanhando as pregas inguinais promovendo a quebra da tração supra-púbica central do retalho 10.
As incisões verticais foram propostas por Babcock,
em 1916, desenhando área de ressecção fusiforme na
linha média extendendo-se do apêndice xifóide à pubis,
sacrificando o umbigo. Schepelman, em 1918, e Kuster,
em1926, também apresentaram técnicas com cicatriz
vertical. Este tipo de cicatriz isoladamente raramente
se emprega atualmente 6,9.
Somalo, em 1940, e Gonzalez-Ulloa, em 1960,
propuseram completa remoção do excesso de tecido,
incluindo a cintura e o dorso num desenho em forma
de cinto, com transposição do umbigo e pequeno
descolamento supra-umbilical, denominando-a “belt
lipectomy” 4,9.
As técnicas que resultam em cicatrizes mistas,
isto é, horizontais e verticais, removem o excedente
de tecido em ambas direções, transversal e longitudinal. A partir da descrição em três ramos, de Weinhold
em 1909, passamos por outras propostas técnicas como
a incisão circular periumbilical de Passot em 1931; incisão em estrela de quatro pontas com o umbigo no
centro (Galtier 1955), criticado por Passot em seu livro
como “uma cirurgia mais para ortopedistas do que cirurgiões estéticos” e finalmente trabalhos de
55
Dufourmantel e Mouly (1959), Castanares e Goethel
(1967) e Regnault (Fleur de Lis-1975) 2, precursores
diretos do abdome com cicatriz final em “T” invertido,
indicado nas grandes adiposidades, embora seja atribuído em algumas literaturas a primeira descrição da
“técnica do abdomen em âncora” a Corrêa-Iturraspe
sucessivamente em 1951 e 1952 4,7.
As grandes lipodistrofias do tronco, especialmente do abdômen, em pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica, caracterizam-se por adiposidade moderada com acentuada flacidez da pele e musculatura,
podendo apresentarem-se como grandes aventais
muitas vezes associados a lesões cutâneas, cicatrizes
alargadas ou hipertróficas, assimetrias e muitas vezes
extensas hérnias incisionais, que ocorreram em mais
da metade dos casos por nós operados.
Acreditamos ser a dermolipectomia abdominal em
âncora, descrita por Corrêa-Iturraspe 1, a técnica cirúrgica mais indicada para estes pacientes por diversos
motivos. Primeiramente, nota-se que a flacidez cutânea
abdominal destes pacientes se apresenta não apenas
no sentido horizontal mas também no sentido longitudinal em grau acentuado, o que é perfeitamente corrigido com a ressecção vertical associada à plicatura
músculo-aponeurótica, e não o seria apenas com a
plicatura realizada nas técnicas que não empregam a
cicatriz vertical (Figura 3). Esta técnica permite que se
faça dissecção mínima dos retalhos, o que diminui a
incidência de sofrimento daqueles e a presença de
seromas. Nos casos em que existe a presença de hérnias incisionais, o acesso cirúrgico para o tratamento
destas é facilitado sobremaneira com a incisão vertical. Estes pacientes apresentam-se habitualmente com
cicatriz mediana supra-umbilical alargada e muitas
vezes com sinais de pontos separados na pele que propiciam a aparência “ em escada “. Portanto, a técnica
mista trataria esta cicatriz inestética, aumentando em
alguns centímetros a cicatriz mediana porém deixando-a de qualidade superior à da cirurgia bariátrica
(Figura 4).
Figura 3. b. Fotografia mostrando o excesso de
tecido a ser ressecado no sentido longitudinal.
Figura 4. a. Paciente de 60 anos com perda
ponderal de 49 kg e presença de hérnia incisional.
Figura 4. b. Pós-operatório de 12 meses empregando-se a técnica de abdominoplastia em âncora e
herniorrafia incisional. Observa-se cicatrizes lineares
de boa qualidade e melhora acentuada do contorno
corporal.
A indicação desta técnica é relativa nos pacientes que apresentam grandes perdas ponderais porém
sem o auxílio de cirurgias bariátricas ou com cirurgias
realizadas através de técnicas laparoscópicas. Existe
contra-indicação nos pacientes, que sabidamente desenvolvem cicatrizes queloidianas, devido à extensão
das mesmas.
CONCLUSÃO
Figura 3. a. Fotografia mostrando o excesso de
tecido a ser ressecado no sentido horizontal.
56
Desta forma, pudemos observar que, a melhoria
estética do contorno corporal associada à facilidade de
acesso para a correção de hérnias incisionais, presentes na maioria dos casos operados, e à boa qualidade
das cicatrizes resultantes fazem da dermolipectomia
abdominal em âncora, uma técnica a ser lembrada e
empregada nos pacientes com história de grandes perdas ponderais, após cirurgias bariátricas.
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57
Reconstrução Mamária com diferentes abordagens do
Retalho TRAM.
Léo Doncatto MD*, Carlos Ortega Plata MD**, Rafael Milani MD** e
Pedro D. Martins MD***
* Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUC-RS.
** Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUC-RS.
*** Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUC-RS
Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da Puc- Porto Alegre - RS
Av Ipiranga 6690 - Sala 220
Porto Alegre-RS - CEP: 90610-000
Tel : (51) 3320-3000 r. 2359
Fax: (51) 3315-8455
E-mail: [email protected]
Descritores:
Retalho Tram, Reconstrução Mamária, Câncer de Mama, Cirurgia Plástica.
RESUMO
Apresentamos quatro casos de reconstrução mamária onde foram utilizadas variantes do retalho TRAM.
Com o objetivo de viabilizar os retalhos, foram realizados procedimentos de autonomização, pré-fabricação
e para reduzir a morbidade foi utilizado o retalho vertical. As cirurgias tiveram boa execução, os objetivos
de reconstituição estética da mama foram atingidos e
todos os casos tiveram boa evolução e não constatamos complicações.
ABSTRACT
The authors present four cases of the use of tram
flap and its variants in mammary reconstruction. The
autonomization and prefabricated TRAM were made
to enhance flap viability. The Drever or vertical flap
was made to reduce morbidity. There were no
complications, the aesthetic breast reconstruction goals
were achieved, the surgery were well conducted and
the clinic cases had good evolution.
INTRODUÇÃO
O retalho TRAM tem sido aquela opção cirúrgica
mais utilizada para reconstrução mamária, sendo utilizado, tanto na sua forma clássica mono ou
bipediculada, quanto nas suas variantes autonomizada,
livre e pré-fabricada (3). Todo este potencial e variedade de aplicações estão diretamente associados às particularidades de cada caso.(2,3,4,7,9,11,13,14,16,17,18)
Esta visão eclética, quanto a utilização do retalho
TRAM, decorre do grande volume e extensão de tecido de cobertura e preenchimento disponíveis para a
confecção da nova mama. Além disso, a grande semelhança de cor e consistência da mama normal, do
seu contorno e do fato de não necessitar de prótese
58
mamária. Devemos considerar, também, que o câncer
de mama ocorre freqüentemente num período pós filhos e a área doadora abdominal é farta e que dessa
forma, pode-se melhorar o contorno abdominal inferior.
Quando planejamos uma reconstrução mamária,
devemos sempre ouvir as pacientes sobre quais as suas
preferências e necessidades. Se gostariam de uma
nova mama de volume semelhante ao da outra mama,
se gostariam de aumentá-la ou reduzí-la. Dentre as técnicas possíveis para o seu caso, qual a sua preferida.
Se aceitariam novas cicatrizes ou até se desejam realizar uma microcirurgia de aumento e recuperação sensitiva da nova mama, quando possível.
Devemos evitar decisões unilaterais e impositivas,
sempre que possível, para que possamos obter uma
participação e comprometimento das pacientes com
as cirurgias decididas para o seu caso.
OBJETIVOS
O nosso estudo tem como objetivo demonstrar
quatro formas de aplicação do retalho TRAM, adequando as indicações às peculiaridades de cada caso de
reconstrução mamária.
ANATOMIA VASCULAR DOS MÚSCULOS RETOS DO
ABDOMEM
A confecção do retalho TRAM clássico implica na
dissecção de um segmento de músculo reto abdominal, junto com uma elipse suprajacente de pele e tecido subcutâneo, baseada em um pedículo constituído
pela artéria epigástrica superior.
Acima da linha arqueada, a lâmina fascial posterior do reto abdominal constitui um elemento de suporte resistente e nesta altura, a artéria epigástrica superior corre no centro do músculo reto abdominal. Abaixo
desta, a artéria epigástrica encontra-se posterior ao
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músculo reto abdominal e o número de ramos
perfurantes que o atravessam é escasso ou nulo. A
vascularização se dá por ramos das artérias intercostais e pelas artérias epigástrica inferior e superior. Imediatamente perfura a bainha posterior do reto e penetra no músculo acima de sua inserção tendinosa mais
craneal. Percorre o centro do músculo até o umbigo,
no ponto em que dá vários ramos que se anastomosam
com os ramos da artéria epigástrica inferior( figura 1).
A artéria epigástrica inferior se origina a partir da artéria ilíaca externa e se aproxima ao reto em direção
súpero-medial.
São vários os ramos intercostais que penetram
através da borda lateral da bainha do reto, acompanhando os nervos de forma segmentar e comunicando-se com ambas artérias epigástricas.
A drenagem venosa deve seguir o sistema
epigástrico superior, tanto para a área superior quanto
para a área inferior, nos retalhos baseadas na artéria
epigástrica superior.
As artérias epigástricas emitem ramos que perfuram a bainha anterior e correm até o plexo subdérmico,
onde se ramificam medial e lateralmente, para se
anastomosar com os vasos contralaterais. A sua densidade é maior ao nível da região peri-umbilical. No
TRAM, estes vasos se distribuem em uma área de 3 a
4 cm de largura na bainha anterior central do músculo,
a qual deve ser levantada junto ao retalho. A margem
superior do retalho deve ser biselada para se aproveitar mais ramos perfurantes que melhoram consideravelmente a perfusão, enquanto que a inferior pode ser
perpendicular.( 8, 11)
São quatro as zonas circulatórias de um retalho
TRAM ( figura 2): A zona I localiza-se sobre o músculo
e é perfundida diretamente pelas perfurantes. A zona
II está centrada sobre o músculo reto contralateral e os
vasos axiais que cruzam a linha média encarregam-se
da sua nutrição. A zona III é lateral a zona I e perfundida
por vasos axiais. A zona IV é lateral a zona II e perfundese de forma randomizada pelo plexo subdérmico. Raras vezes, a porção lateral da zona III e a zona IV inteira sobrevivem, a menos que seja realizada microanastomoses dos ramos epigástricos inferiores a vasos
torácicos.
A autonomização vascular interrompe tanto as
vias como as artérias epigástricas inferiores profundas
e superficiais e é um benefício importante para pacientes com possíveis fatores de risco circulatórios que
necessitam de reconstrução mamária. Os fatores, se
presentes em número maior que dois, determinam a
necessidade da autonomização. A radiação, a
aterosclerose, idade avançada, variações anatômicas,
cirurgias prévias, uso de vasoconstritores, tabagismo
e obesidade constituem os principais fatores de risco.( 1,10)
reconstrução da mama com tecido autólogo, sem inclusão de próteses de silicone. Utilizamos variantes técnicas do retalho TRAM que tiveram como finalidade
aumentar ou viabilizar a utilização da área do retalho
dermo-gorduroso abdominal para as reconstruções
mamárias. Nestes casos, opções como expansores de
pele e retalhos do músculo grande dorsal, foram recusados pelas pacientes.
CASO 1: Retalho TRAM pré-fabricado bipediculado.
Paciente de 53 anos, sexo feminino, com
mastectomia esquerda prévia há 3 anos, com
abdominoplastia clássica prévia há 10 anos, com retorno da flacidez abdominal e adiposidade. Mama oposta de médio volume.
CASO 2: Retalho TRAM monopediculado autonomizado.
Paciente de 51 anos, mastectomizada direita há
5 anos, com incisão de Kocher para colecistectomia e
com a utilização do retalho TRAM monopediculado esquerdo, pela necessidade de acréscimo das áreas doadoras 1, 2 e 3 abdominal ao retalho, desprezando-se
a área 4, para com isso realizar-se uma reconstrução
de volume adequado, já que a mama oposta apresentava volume moderado.
CASO 3: Retalho TRAM bipediculado.
Paciente de 45 anos, mastectomizada há 3 anos,
com incisão de laparotomia mediana infra-umbilical e
cesariana prévia com incisão supra-púbica e
descolamento. Há a necessidade de acréscimo de segurança circulatória ao retalho TRAM, nas áreas doadoras 3 e 4 abdominal, já que as áreas 1 e 2 estão
sobre o músculo reto abdominal, para obter-se volume
adequado para equilíbrio com a mama oposta.
CASO 4: Retalho de Drever ( Vertical ).
Paciente de 65 anos, mastectomizada direita há
11 anos, com abdomem globoso, clinicamente bem,
com mama oposta de volume moderado. Devido à idade da paciente e os envolvimentos clínicos , principalmente cardiorrespiratórios, que um retalho TRAM clássico bipediculado poderia ocasionar, optamos por uma
cirurgia mais rápida,com menor agressão à parede
abdominal, com tempo cirúrgico menor ,com menor
repercussão clínica e mais rápida saída do leito e menor morbidade para a paciente que é o retalho de
Drever.
RESULTADOS
MATERIAL
CASO 1: Retalho TRAM pré-fabricado bipediculado.
Apresentamos quatro casos de reconstrução mamária, onde todos os casos tinham como objetivo a
Mama E reconstruída com retalho TRAM pré-fabricado tendo-se obtido boa quantidade de tecido e bom
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
59
formato para a mama reconstruída. O resultado estético abdominal foi bom e a cirurgia evoluiu sem
intercorrências, embora realizada em dois tempos.
CASO 2: Retalho TRAM monopediculado autonomizado.
Mama reconstruída com segurança, utilizando-se
o retalho TRAM monopediculado esquerdo autonomizado, tendo-se conseguido um acréscimo das áreas doadoras 1 e 3 abdominal, tendo-se obtido um bom
volume mamário, sem áreas de necrose gordurosa
imediata ou tardia, permitindo uma boa simetria mamária, com bom resultado final tanto à reconstrução
mamária quanto abdominal.
CASO 3: Retalho TRAM bipediculado.
A mama reconstruída com volume adequado e
sem áreas de necrose evidenciam a correta utilização
do retalho bipediculado, permitindo a utilização das
áreas 3 e 4. A cicatriz da laparotomia mediana permaneceu sobre a ilha do retalho TRAM, na mama
reconstruída. Obteve-se um volume adequado ao
biótipo e um equilíbrio adequado com a mama oposta.
CASO 4: Retalho de Drever ( Vertical ).
Tem como boa indicação casos com cicatrizes
abdominais verticais prévias, porém pode ser aplicada
a todos os casos. É de boa indicação naquelas pacientes com abdomem globoso, idosas ou clinicamente
limítrofes, que aceitem uma cicatriz abdominal vertical. Necessita de refinamentos. A Mama reconstruída
apresentou bom volume, adequado ao biótipo, com
baixa morbidade. Embora a cicatriz abdominal final
marcada, não trouxe qualquer observação negativa por
parte da paciente, mesmo com a necessidade de refinamentos finais.
DISCUSSÃO
O retalho TRAM tem sido a técnica mais utilizada
em reconstrução mamária desde que foi divulgada, há
mais de vinte anos.(11)
Após uma experiência de mais de 400 casos de
reconstrução mamária com o retalho TRAM, selecionamos quatro variantes técnicas diferentes para a utilização deste retalho tram, numa visão eclética particularmente aplicada a ele . As cicatrizes abdominais,
por exemplo, devem ser avaliadas antes de se desenhar os retalhos TRAM. As cicatrizes de abdominoplastias clássicas até recentemente, excluiriam a
possibilidade da reconstrução com retalho TRAM, quando então foi publicado o retalho pré-fabricado (3). Quando se baseia no lado de uma incisão paramediana anterior ou mediana infra-umbilical, um retalho de reto
abdominal não é confiável. As incisões paramedianas
dividem a porção média do músculo reto abdominal,
60
freqüentemente lesando os vasos perfurantes do reto
abdominal. Uma incisão subcostal direita e uma cicatriz paramediana inferior tornam o retalho ipsilateral
pouco confiável. A cicatriz subcostal divide o vaso
epigástrico superior profundo dentro do músculo reto.
A cirurgia laparoscópica teve um impacto positivo, pois
suas cicatrizes reduzidas não comprometem a irrigação do retalho. As incisões transversas dividem o músculo reto subjacente. As incisões medianas interrompem o fluxo colateral que cruza a linha média, sem
dano às perfurantes, podendo ser necessário, às vezes o retalho bipediculado conforme o volume requerido. A incisão Pfannenstiel usada para procedimentos
ginecológicos, é compatível com um retalho TRAM de
sucesso, pois normalmente não interrompem as
perfurantes peri-umbilicais e podem inclusive atuar
como uma autonomização mediante a divisão da artéria epigástrica inferior superficial.
A seleção do pedículo muscular baseia-se nas
quatro zonas definidas da vascularização. A metade
arterializada do retalho quase sempre sobrevive, enquanto que ao entrarmos no lado contralateral, ou ao
cruzarmos a linha média, menores são as certezas. A
presença de um panículo mais obeso, uma cicatriz
infraumbilical mediana, aliado ao fato exposto acima
têm levado a uma maior utilização dos retalhos
bipediculados. Para os retalhos mono pediculados, prefere-se o músculo contralateral, pois o ângulo de rotação do retalho é menor e parece ser mais fácil dar a
forma cônica da mama. Quando cicatrizes abdominais
prévias precludem o uso do músculo contralateral, o
ipsilateral é suficiente.
Os casos 1, 2 e 3 representam variantes onde os
princípios da neovascularização ocorreram.(2,3,15) No
retalho pré-fabricado, necessitamos primeiro introduzir ambos os cotos distais dos músculos retos abdominais entre as fáscias de Camper e Scarpa para posteriormente transferí-lo para a região mamária.
Tanto no retalho autonomizado quanto no pré-fabricado, induzimos a abertura da shunts látero-laterais
e dos colaterais. No retalho autonomizado através de
uma ligadura vascular induzimos uma desvinculação
circulatória da ilha dermo-gordurosa do retalho TRAM
contra-lateral ao pedículo muscular utilizado.
Embora o retalho TRAM bipediculado confira bom
aporte circulatório, naqueles casos com cicatriz mediana infra-umbelical e Pfannenstiel há a necessidade
de conservação máxima da área de contato entre o
músculo reto e as áreas 1 e 2 da ilha do TRAM, assim
como procurar manter a incisão cutânea num nível
acima do umbigo, para preservar-se as perfurantes
existentes.
O retalho de Drever (7) que é o retalho vertical
publicado em 1978 e que foi o precursor do retalho
transverso, encontra uma boa aplicação em alguns
casos especiais pelo fato de prover bom volume à
mama reconstruída, retirando apenas um músculo reto
abdominal e principalmente, por retirar mais tecido da
região peri e supra umbilical. Não necessita de tela de
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Marlex para o fechamento aponeurótico, nem de
descolamentos laterais dos retalhos dermo-gordurosos
abdominais, fator que reduz a morbidade, facilita a
mobilização precoce e a redução da dor pós-operatória.
Utilizamos o retalho TRAM pré-fabricado naquelas situações complexas onde temos uma boa indicação técnica para o uso dos retalhos TRAM, mas não
podemos utilizá-lo por razões anatômicas, em decorrência de cirurgias prévias ou por má aceitação das
técnicas sugeridas, por parte das pacientes. Uma das
situações em que isto ocorre, é quando necessitamos
uma reconstrução mamária em uma paciente que apresenta flacidez de pele e adiposidade abdominal, em
quantidade suficiente para fazer uma nova mama.
Porém, pelo fato de a paciente já ter se submetida à
uma abdominoplastia prévia, torna-se inviável o procedimento.(2,3) Como sabemos, após a abdominoplastia ocorre uma secção dos vasos perfurantes que
estabelecem uma comunicação circulatória segura
entre o retalho dermo-gorduroso abdominal e os músculos retos do abdomem. Com isso, fica inviabilizado
a confecção do retalho TRAM convencional.
Estas pacientes, muitas vezes, podem ser submetidas a outras técnicas de reconstrução mamária,
tais como expansores ou o músculo grande dorsal,
desde que não haja contra-indicações(9,13,14,16,17,18)
Por outro lado, muitas pacientes gostariam de eliminar o seu excesso abdominal e manter as cicatrizes
já existententes, sem acrescentar uma nova cicatriz.
Desse modo, poderia se utilizar o abdomem já submetido à abdominoplastia, fazendo a reconstrução mamária com o retalho TRAM pré-fabricado.
A viabilidade dos retalhos TRAM pré-fabricado e
do autonomizado é bem demonstrada pelo entendimento dos fenômenos que envolvem a biologia da
revascularização, a qual trata-se de um componente
próprio e normal de uma ferida operatória, que ocorre
através e sobre a ferida operatória.
O retalho pré-fabricado procurou seguir, em parte, a técnica realizada por Özgentas (15) em ratos, através da colocação de ambos os pedículos musculares
dos retos abdominais no subcutâneo do retalho abdominal. Isto é que possibilitou o estabelecimento de uma
neovascularização, permitindo a obtenção de um retalho miocutâneo transverso pré-fabricado.
Baseado no fato da não ocorrência de necroses
dermocutâneas, apesar do pequeno número de casos
apresentados, porém da longa experiência global na
utilização do retalho TRAM nas formas mais variadas,
observamos que estas cirurgias contribuem para a redução da morbidade da área doadora, apresentam baixos índices de complicações e resultados plenamente
satisfatórios.
CONCLUSÃO
Determinados casos de reconstrução mamária
com o retalho TRAM permitem a utilização de detalhes técnicos ou desenvolvimento de variantes cirúrgiArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
cas que possam ser aplicadas em casos especiais, utilizando-se de procedimentos de indução ou viabilização
de áreas de neovascularização dos retalhos pré-fabricados ou autonomizados. Com isto, conseguimos bons
resultados estéticos, com baixa morbidade, principalmente das áreas doadoras, sem a utilização de
próteses.
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Ribeiro L. Cirurgia Plástica da mama, Rio de Janeiro: Medsi,
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61
Figura:1
62
Figura:2
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
OTOPLASTIA PELA TÉCNICA COMBINADA STENSTRÖMMUSTARDE-FURNAS. ANALISE DE 44 CASOS
Ortega Plata, Carlos A. MD (1) - Milani, Rafael A. MD (1)
Doncatto, Leo MD (2) - Da Motta M., Pedro A MD (2)
Martins E., Pedro D MD (3)
1.Médicos Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS.
2.Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS.
3.Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS.
Av Ipiranga 6690 - Sala 220
Porto Alegre-RS - CEP: 90610-000
Tel : (51) 3320-3000 r. 2359
Fax: (51) 3315-8455
E-mail: [email protected]
Descritores:
Orelha em Abano, Otoplastia, Stenstrom, Mustardé, Furnas.
RESUMO
Em um estudo retrospectivo, foram analisados 44
pacientes operados pela técnica combinada de
Stenström-Mustardé-Furnas para correção de orelhas
em abano, durante o período de julho de 2001 a julho
de 2002, no Hospital São Lucas, da PUCRS. O seguimento pós-operatório foi de 6 a 12 meses sendo encontrados 3 casos de assimetrias (6,82%), 5 de extrusão
de pontos (11,36%), 3 casos de necrose parcial de pele
da antihélix (6,82%) e nenhum caso de hematoma ou
infecção. 42 pacientes (95,45%) encontravam-se satisfeitos com a cirurgia. Os resultados são comparados
com dados de literatura, concluindo-se ser um procedimento seguro, de aplicação simples e com bom resultados estéticos e baixo índice de recidiva e complicações, correspondendo aos achados descritos na
literatura.
ABSTRACT
A retrospective study analysed 44 patients
undergone to corrective otoplasty with the StenströmMustardé-Furnas technique, between July 2001 and July
2002, in the Hospital São Lucas da PUCRS. Follow-up
range from 6 to 12 months. Were found 3 cases of
assimetry (6,82%), 5 cases of suture extrusion (11,36%)
3 cases of antihelix skin necroses (6,82%) and neither
case of hematoma or infection. 42 patients (95,45%)
were satisfied with the surgery. The results are compared
with the literature data, and concluded to be a safety
surgery, with good results and low recidive rate.
INTRODUÇÃO
De todas as anomalias de forma e posição do
pavilhão auricular (PA) a orelha em abano é a mais
freqüente e se carateriza pelo apagamento ou agenesia
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
de antihélix e/ou aumento do ângulo escafoconchal pela
hipertrofia da concha auricular. Esta deformidade
auricular não causa alterações funcionais, porém suas
implicações psicológicas tornam necessária a correção cirúrgica. É causa de trauma psicológico a partir
da infância, dificultando o convívio social das crianças
na idade pré-escolar. (3)
Segundo a teoria de His, no embrião de 6 mm
(33 dias), o início da formação da orelha é observado
na primeira fenda branquial com tecido do primeiro e
segundo arcos branquiais que se desenvolve formando pequenos nódulos ou elevações (ilhotas) que são
vistas pela primeira vez em embriões de 11 mm (38
dias). Três deles são vistos na parte caudal do primeiro arco e outros três na parte cefálica do segundo
arco.No final da sexta semana (41 dias) essas seis
ilhotas começam a fundir-se entre si.(4),(11).
O PA é uma estrutura fibrocartilaginosa de forma
ovalada, com seu maior eixo no sentido quase vertical, inclinado 10º no sentido anti-horário. Sua altura
média no adulto varia de 60 a 65 mm e sua largura de
25 a 35 mm.
Está situado posteriormente às regiões
subtemporal e parotidomasseteriana e anteriormente
à região esternocleidomastoidiana. Localiza-se à meia
distância de uma linha imaginária, que vai do ângulo
externo palpebral à protuberância occipital e entre dois
planos horizontais passando superiormente pela cauda do supercílio e inferiormente abaixo das narinas.
A orientação do PA resulta da disposição de duas
estruturas de direções diferentes, a concha e escafa.
A concha tem uma forma externa de cúpula côncava e
sua porção anterior se aplica sobre a parte anterior da
mastóide e sua porção posterior, se desprende do osso
temporal e forma um ângulo de 80 a 90º- o ângulo
céfalo-conchal. A escafa insere-se sobre a parte superior e posterior da borda periférica da concha. Numa
projeção horizontal, a escafa faz um ângulo de 90 a
63
120º em relação à concha - o ângulo escafoconchal.
Devido a este modo de implantação, o PA faz com a
parede craniana um ângulo de 20 a 30º –o ângulo
céfalo-auricular. O PA consiste em 4 planos: solo da
concha, a parede da concha, o complexo escafoideantihélix é a hélix formando em conjunto uma serie de
ângulos retos. (18)
A anatomia da orelha é irregularmente côncava e
tem várias depressões e elevações: concha, hélix,
antihélix, tragus, antitragus e lóbulo. A concha é uma
cavidade côncava limitada pela antihélix , que se continua diretamente pelo conduto auditivo externo (CAE).
A raiz da hélix divide a concha em duas metades desiguais: a cymba conchae, situada superiormente (estreita e profunda), e o cavum conchae, mais largo e
inferior. A hélix nasce dentro da concha com a denominação de raiz da hélix. Esta, forma uma saliência oblíqua que contorna em meio círculo a parte superior e
posterior da circunferência auricular. A hélix delimita
com o pavilhão um sulco curvilíneo denominado goteira escafóide da hélix. Sobre a borda livre da hélix se
distingüe, às vezes uma pequena saliência triangular o
tubérculo auricular (Darwin). Antihélix é a saliência
curvilínea situada no espaço entre a concha e a hélix.
Divide-se em dois ramos (cruz da antihélix), que termina dentro da escafa. O ramo superior é oblíquo e dirige-se para cima, e o ramo inferior é quase horizontal e
termina na cymba conchae. Os dois ramos delimitam
a fosseta triangular. O tragus constitui uma saliência
laminar de forma triangular na projeção anterior do CAE,
é separado da orelha pelo sulco auricular anterior. O
antitragus é uma saliência ovóide que limita a concha
em sua porção ântero-inferior. O lóbulo representa um
apêndice cutâneo, desprovido de cartilagem, de consistência mole e fixado no pólo inferior da orelha.
A cartilagem mede 0,5 a 2 mm de espessura e
ocupa toda a extensão do pavilhão com exceção do
lóbulo. O revestimento cutâneo sobre a face lateral é
fino e estreitamente fixado no pericôndrio, ficando totalmente imóvel sobre a cartilagem. Sobre a face
medial, ao contrário, o tecido celular subcutâneo é mais
abundante e mole, conferindo a pele uma maior mobilidade. O tecido adiposo praticamente só existe na hélix
e no lóbulo.(5)
A vascularização chega através dos ramos da
carótida externa. A parede anterior ou lateral é
vascularizada por três artérias auriculares anteriores,
ramos da artéria temporal superficial. A parede posterior ou medial é irrigada pela artéria auricular posterior
(em 93% dos casos), que se divide em três ramos. A
artéria occipital ,de menor contribuição. é dominante
para a parte posterior só em 7% dos casos (1). As
veias se dividem em dois territórios: veias auriculares
anteriores que, drenam para a veia temporal superficial, e retro-mandibular, e veias auriculares posteriores,
que drenam para a jugular externa.
A inervação sensitiva é dada por quatro nervos
craniais. O vago (X) e o glossofaríngeo (IX) dão ramos
para o CAE e a concha, a divisão mandibular do
64
trigêmeo (V3) da o auriculotemporal para a raiz da hélix,
crus, trago e CAE. O facial (VII) dá o ramo auricular
para a concha e CAE. O ramo auricular magno do plexo
cervical (C2,C3) inerva a metade da face medial e lateral do PA . O nervo occipital menor dá a sensibilidade para a parte superior medial do PA.
Clinicamente, os parâmetros anatômicos que determinam “normalidade” em relação à implantação da
orelha ao crânio são muito importantes para a o correto diagnóstico e tratamento da patologia. Com o paciente de frente, a hélix de cada orelha é perfeitamente
visível em seu terço superior, e em seu terço médio
ela é ligeiramente escondida por trás da anti-hélix.
Mesmo que os terços médio e inferior permaneçam
ligeiramente protrusos, isto não terá importância se o
terço superior estiver em posição correta. Ao se olhar
o paciente de frente, a hélix de ambas as orelhas deve
ser vista, ultrapassando a antihélix em todo o seu contorno. A antihélix deve apresentar um contorno suave
e regular. O sulco retro-auricular não deve ficar acentuadamente apagado ou distorcido. A orelha não deve
ficar colocada muito próxima da cabeça. As medidas
ideais entre a borda externa da hélix e a pele da região
mastóidea deve ser de 10 a 12 mm no ápice, de 16 a
18 mm no terço médio e 20 a 22 mm no terço inferior.
A posição das duas orelhas em relação ao crânio deve
ser o mais simétrica possível com diferenças máximas
de 3 mm em qualquer ponto. O lóbulo, normalmente,
encontra-se situado no mesmo plano que a escafa (9).
As orelhas, com distâncias maiores que as relatadas,
podem ser consideradas como orelhas proeminentes,
ou “orelhas em abano”.
A imensa variedade de técnicas que compõem a
literatura demonstram a pobreza de eficiência de resultados pelo métodos já descritos, estimulando descrições de novas proposições.
A primeira tentativa de otoplastia consistiu numa
excisão simples de pele do sulco aurículo-cefálico com
sutura da cartilagem da concha ao periósteo da
mastóide, realizada por Dieffenbach em 1845(19).
Em 1910, William Henry Luckett trouxe o conceito da restauração do ângulo escafo-conchal .Foi o primeiro a chamar a atenção para o fato de que a proeminência é devida à falta de pregueamento da antihélix e
da cruz superior. Remove, com incisão em crescente,
a pele e a cartilagem, suturando-as separadamente,
para conseguir a dobra da antihélix, embora deixasse
a borda da cartilagem viva e cortante. A eliminação
dessa borda tem sido o principal objetivo da maioria
dos trabalhos posteriores que usam o princípio de
Luckett.
Também em 1958, T. Gibson e W. Davis (8) demonstram que a cartilagem é capaz de curvar para o
lado oposto quando um lado é seccionado parcialmente. Alguns tratam a face medial (anterior) da cartilagem da escafa que é enfraquecida com múltiplas incisões paralelas, como Mc Evitt, F.X. Paletta, ou por
múltiplas incisões tangenciais em forma de pequenas
tiras, segundo E.M. Holmes, já obedecendo os princípios de Gibson e Davis.
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Em 1963, S. J. Stenström (16) intervem na superfície anterior da escafa através de pequena incisão junto
a cauda da hélix, usando delicado instrumento denteado
para a raspagem da superfície anterior da antihélix
seguindo os princípios de Gibson e Davis. Fundamentado no fato, de que a cartilagem encurva-se na direção oposta ao lado incisado. O lado em que o
pericôndrio está intacto se contrai, provocando o encurtamento da cartilagem para este lado.
Mustardé, em 1963 (12), publicou sua técnica, a
qual corrige o apagamento da anti-hélice através de
suturas permanentes entre, a escafa e a concha, sem
a ressecção de cartilagem.
Furnas em 1968 (7) chamou a atenção para o
grande número de casos em que o problema ocorria
com a grande abertura dos dois ângulos. A partir de
então, as técnicas mais recentes se preocupam em
corrigir os dois ângulos simultaneamente, através da
técnica de Mustardé, para formação da anti-hélice e
da fixação da concha à mastóide para a correção do
ângulo céfalo-auricular, preconizado por Furnas.
Em 1969, Spira (14) associou os princípios de
Stenström, Mustardé, Furnas e Hatch fazendo desgaste da antihélix, pontos escafo-conchais, rotação da concha com pontos da concha ao periósteo da apófise
mastóide e, nos casos que precisarem, pontos da raiz
do hélix à fascia temporal.
OBJETIVO
O presente trabalho é um estudo retrospectivo que
tem como objetivos: avaliar o índice de complicações
precoces e tardias relacionadas à otoplastia através
da técnica de Stenström- Mustardé- Furnas, o grau de
satisfação dos pacientes,o índice de deformidade residual nesta técnica e os resultados estéticos a longo
prazo da mesma.
MÉTODO
AMOSTRA
- 44 pacientes consecutivos foram submetidos à
otoplastia para correção de orelha em abano, entre julho de 2001 e fevereiro de 2002 no HSL-PUCRS.
- O tempo de seguimento pós-operatório foi de 6
a 12 meses.
- Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica.
- Realizou-se uma análise retrospectiva destes
pacientes, onde foram observados idade, sexo, tipo
de anestesia e relato de complicações pós-operatórias.
Dos 44 pacientes operados, todos compareceram à consulta pós-operatória de 6, 12 e 18 meses,
onde observou-se o aspecto pós operatório da orelha e
o grau de satisfação dos pacientes.
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TÉCNICA OPERATÓRIA
- 44 pacientes foram submetidos à otoplastia através das técnicas de Stenström- Mustardé- Furnas.
- Tempos básicos do procedimento cirúrgico:
- Infiltração local, para todos os pacientes, utilizando solução de lidocaína à 1% com vasoconstritor
(adrenalina 1 : 160.000) , mesmo nos casos de cirurgia
com anestesia geral.
- Incisão retroauricular com ressecção do excesso cutâneo em elipse.
-Exposição da superfície posterior da cartilagem
e descolamento da escafa perto da borda livre da
antihélix, na zona da apófise mastóide até o músculo
auricular posterior com sua desinserção.
- Incisão de 3mm na escafa onde a cruz superior
encontra à hélix.
-Descolamento da superfície anterior da escafa
deixando um retalho dermopericóndrico criando um
túnel subcutâneo.
- Desgaste e emfraquecimento anterior da cartilagem da antihélix.
-Marcação de 4 pontos na parte mais alta do túnel formado com a manobra de Luckett na antihélix
através da transfixação da cartilagem com agulha
hipodérmica. São dados de 3 a 5 pontos em “U” entre
escafa e a concha com prolene 4-0 com uma distância
aproximada de 5 mm entre cada um e com a entrada
da agulha a cada 5 mm da forma de fazer uma espécie
de quadrado ao redor de cada ponto.
-Descolamento da região mastóidea e são dados
de 2 a 3 pontos fixando a concha ao periósteo da
mastóide com nylon 3-0, trazendo a orelha para trás e
medial e diminuindo o referido ângulo.
- Quando há abano de lóbulo, realiza-se a sua
correção, através de sutura entre a dermes da face
posterior do lóbulo, previamente com excisão dum fuso
de pele com convexidade para a mastoide e a porção
inferior da concha.
- Hemostasia rigorosa e sutura da pele contínua
com nylon 5-0 .
- Aplica-se algodão úmido na superfície anterior
da orelha, para conformação da antihélix e concha, gaze
entre orelha e superficie cutânea da mastóide e gaze
macia sobre todo pavilhão auricular para aplicar curativo com atadura. O curativo revisa-se no primeiro día
pós operatorio e logo é mantido fechado por cinco dias.
- Utiliza-se de rotina antibioticoterapia com
cefalexina por 7 dias, além de analgésicos.
- Os pacientes retornam no 5º PO para a retirada
do curativo, no 14º PO para retirada dos pontos e no
2º, 6º e 12º e 18º mês para observação dos resultados
pós-operatórios. São orientados à utilizar uma faixa
elástica sobre as orelhas, por 1 mês, para dormir.
65
RESULTADOS
- A idade média dos pacientes, no estudo, foi de
19 anos, variando de 6 a 32 anos .
- Dos 44 pacientes operados, 32 são do sexo feminino ( 72,73 %), e 12 do masculino ( 27,27%).
- 40 pacientes (90,91%) foram operados a nível
ambulatorial,com anestesia local sem sedação (idade
média de 22 anos); 4 pacientes ( 9,09%) operados com
anestesia geral em ambiente hospitalar (idade média
de 6 anos).
- Em 42 casos, realizaram-se otoplastia bilateral
e em 2 casos otoplastia unilateral.
- Não houve hematoma e infecção pós-operatória em nenhum caso.
- Não encontrou-se cicatriz hipertrófica na face
posterior da orelha.
-Suturas visíveis ou granuloma de corpo estranho na face posterior da orelha estavam presentes em
3 casos (6,82%).
- Não houve casos de condrite.
- Três casos(6,82%) de necrose de pele .
- O índice de assimetria no pós-operatório de 1
ano foi de 6,82% ou 3 casos, sendo 2 casos bilaterais e
1 caso unilateral, com indicação de reoperação.
- Após 1 ano da cirurgia, 42 paciente (95,45%)
consideraram o resultado satisfatório, 2 pacientes
(4,55%) consideraram o resultado regular, com melhora em relação ao pré-operatório, porém sem obtenção
do resultado desejado. 1 paciente (2,27 %) consideraram o resultado ruim, igual ou pior em relação ao aspecto pré-operatório.
DISCUSSÃO
Nosso estudo demonstrou um índice de
assimetrias (6,82%), extrusão de pontos (11,36%) e
necrose parcial de pele do antihélix (6,82%) como complicações e 95,45% dos pacientes encontravam-se satisfeitos com a cirurgia, dados estes que estão próximos aos dados da literatura. (2),(6),(10),(13).
O índice de infecção e hematoma foi 0, mostrando a segurança da técnica, principalmente quando se
faz hemostasia cuidadosa e cirurgia com cuidados rigorosos de assepsia.
- As complicações como suturas visíveis e palpáveis (11,36%) foram baixas, porém as suturas visíveis
são maiores na técnica de Mustardé e de Furnas devido ao uso de suturas internas permanentes, problema
este, que é geralmente tardio e os pontos podem ser
retirados sem problemas .
-As recidivas, nesta técnica, quando ocorrem costumam ser precoces, até 12 meses de pós-operatório.
Raramente ocorrem após 1 ano.
-No trabalho de Messner and Crysdale (18), é
medida a distância da orelha para a cabeça em vários
pontos pré determinados, no pré operatório, pós operatório imediato e pós operatório tardio (após 1 ano).
Porém este mesmo trabalho mostra um grau de satis-
66
fação de 85 % dos pacientes, e necessidade de
reoperação em apenas 2 casos (4,5%) de um total de
44 pacientes. Estes autores preconizam uma leve
hipercorreção, principalmente no pólo superior, já prevendo esta provável perda de correção.
- As principais causas de recidiva são o desgaste
ou enfraquecimento insuficiente da cartilagem anterior
da escafa (manobra de Stenström), o número insuficiente de suturas entre a concha e a escafa (4 no minimo)
e entre a concha e a mastóide (2 no minimo). O uso de
agulha não cortante, do tipo vascular evita pequenos
cortes na cartilagem o que previne desgarro da sutura.
Excessiva remoção de pele na superfície posterior da
orelha, deixando a sutura de pele tensa, com maior
chance de reprotrusão da orelha para aliviar a tensão.
Presença de hematoma ou infecção. Trauma local no
pós-operatório imediato. (19)
CONCLUSÃO
O presente estudo mostra que a utilização das
Técnicas de Stenstrom- Mustardé- Furnas traz alto grau
de satisfação com resultados naturas e baixo índice de
complicações e recidivas.
A combinação das 3 diferentes técnicas evita a
recidiva, já que atua nos elementos anatômicos que
pudessem causá-la, como a memória da cartilagem
da escafa mediante a raspagem (Stenström), define a
antihélix de uma forma natural e evita seu apagamento (Mustardé) e corrige o ângulo cefalo-conchal
obtuso(Furnas).
Esta técnica é de simples realização, podendo ser
aplicada, na maioria dos casos, com bons resultados.
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67
RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO ARÉOLO-MAMILAR
PELA TÉCNICA DO RETALHO RETANGULAR
Rechia, A. C., M. D*, Doncatto, L., M. D.**,
Martins, P. A. M., M. D.**, Martins, P. D. E., M. D.***
*Residente do 2º ano de Cirurgia Plástica do HSL- PUC
** Preceptores do Serviço de Cirurgia Plástica da HSL- PUC
***Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUC
Hospital São Lucas da PUC-RS
Av. Ipiranga, 6690. Porto Alegre-RS
Email: pmar@pucrs. br
DESCRITORES:
reconstrução - mamilo - aréola- câncer - mama
RESUMO
Realizamos um estudo, em 18 pacientes, nas
quais foram realizadas 19 reconstruções de placas
aréolo-mamilares. O intervalo entre a reconstrução da
mama e reconstrução do CAM variou entre 3 meses e
1 ano. Utilizamos a técnica do retalho retangular para
reconstruir o mamilo e a tatuagem para a aréola. Avaliando os resultados, observamos que foram ótimos,
quanto à manutenção da projeção do mamilo, em 84,2%
dos casos, sendo que 3 casos necessitaram de
reintervenção. Quanto à aréola, 6 casos foram submetidos à nova sessão de tatuagem, enquanto em 68,4%
dos casos o resultado primário foi excelente.
ABSTRACT
This study was performed in 18 patients, with 19
nipple-areolar complex reconstruction.The interval
between breast mound and nipple-areolar reconstruction
ranged from 3 months to 1 year. We had used the retangular flap to reconstruction of the nipple and tatoo
to remake the areola. Observing the final results, we
found out excellent nipple projection im 84,2% of the
cases (three cases needed reconstruction). In aréola, 6
cases needed to be retatooing, while in 68,4%, the
results were excellent.
INTRODUÇÃO
A criação de um complexo aréolo-mamilar representa o passo final de um longo e árduo, porém gratificante, processo reconstrutivo para as mulheres com
câncer de mama (6,10). Para encorajar as pacientes à
submeter-se ao procedimento e completar a reconstrução, este deve ser conveniente, pouco traumático e
tecnicamente factível. Embora os aspectos nutricionais
e eróticos não possam ser reproduzidos, as caracterís68
ticas de uma reconstrução com sucesso são a simetria
com a mama oposta e a manutenção da projeção adequada do mamilo.
Existem na literatura dos últimos 25 anos, múltiplos métodos diferentes, que variam no grau de dificuldade técnica e sucesso para a reconstrução do CAM
(10). A decisão sobre a técnica mais adequada depende do estilo de vida da paciente e da experiência e
preferência da equipe cirúrgica. Muitas alternativas cirúrgicas variam entre os enxertos de pele e tatuagem
intradérmica para refazer a aréola, retalhos locais e
enxertos para projetar o mamilo. Embora a tatuagem
possa deixar a desejar em relação à textura e projeção, é rápida, efetiva e elimina a criação de incisões
nas áreas doadoras e receptoras do enxerto (6,7,10).
A reconstrução mamilar ainda representa um desafio aos cirurgiões plásticos. Um dos pontos mais críticos permanece sendo a preservação à longo prazo
do tamanho e projeção do mamilo (6, 10). Muitos procedimentos têm sido publicados na literatura, mas todos com um fator em comum: perda da projeção
mamilar a longo prazo (10).Nesse estudo, pretendemos analisar 19 casos de reconstrução do CAM e seus
resultados pós-operatórios em 1 ano.
OBJETIVOS
Apresentamos uma série de casos de reconstrução do complexo aréolo-mamilar realizadas após a reconstrução da mama com retalho TRAM ou após o uso
de expansor cutâneo e prótese de silicone. Analisamos, nesses casos,o tipo de reconstrução realizada, o
resultado obtido e a necessidade de realizar novos procedimentos
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
MATERIAL E MÉTODOS
Foram analisados prospectivamente 18 casos,
com 19 reconstruções aréolo-mamilares, durante o
período de 2000 a 2002. O intervalo de tempo entre a
reconstrução da mama e a reconstrução do CAM destes casos variou de 3 meses a 1 ano. O tempo de followup foi de 1 ano. Nesses casos, foi realizada a técnica
do retalho retangular para a reconstrução do mamilo
(foto 1) e tatuagem intradérmica para reconstruir a
aréola. Avaliamos, no pós-operatório, o resultado obtido e a necessidade de reintervenções por apagamento da projeção mamilar e da tatuagem.
RESULTADOS
Dezoito pacientes submetidas à reconstrução do
CAM no período de 2000 a 2002, participaram do estudo. Á idade média das pacientes, na época da reconstrução foi de 46,5 anos (variando de 22 a 61 anos). O
tempo médio de follow-up das pacientes foi de 1 ano.
Quatorze pacientes realizaram a reconstrução mamária com o TRAM e 4 pacientes com expansores seguidos de prótese mamária ( quadro 1 ). Em todas as pacientes foi utilizada a técnica do retalho retangular para
a reconstrução mamilar e tatuagem intradérmica para
refazer a aréola. Dessas pacientes, 3 apresentaram
perda da projeção mamilar e necessitaram de retoque
do mamilo e da tatuagem ( 15,8 %) e outras 3 necessitaram apenas retocar a tatuagem da aréola ( 15,8%).
No restante dos casos ( 68,4 %), o resultado foi considerado ótimo, tanto para o mamilo quanto para a aréola
(fotos 2,3 e 4); 84,2% dos mamilos mantiveram ótima
projeção.
DISCUSSÃO
A satisfação com a reconstrução do CAM e seus
benefícios psicológicos associados, não têm recebido
tanta atenção na literatura quanto os outros aspectos
da reconstrução mamária, possivelmente porque o CAM
só é visto quando a paciente está despida. Sempre
oferecemos a reconstrução do CAM a todas as pacientes submetidas a procedimento reconstrutivos pois acreditamos que isso contribui para uma aparência mais
harmônica , aumentando o bem-estar físico e psíquico
e interferindo positivamente na qualidade de vida
afetiva e sexual das pacientes.
Quando revisamos a literatura sobre o grau de
satisfação das pacientes com as diferentes técnicas
de reconstrução, nenhuma diferença estatística foi encontrada (7). Os fatores que as pacientes mais se queixam foram em ordem decrescente: falta de projeção,
diferença na cor, forma, tamanho, textura e posição do
CAM. Nesse mesmo estudo, a satisfação das pacientes com a reconstrução mamária foi referida por 81%
como excelente/ótima e para a reconstrução do CAM
em apenas 64% excelente/ótima (7). A perda da projeção mamilar parece ser uma constante em quase todas as técnicas descritas, com uma perda de 50% de
a longo prazo (6, 7, 10).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
O número de procedimentos necessários para a
reconstrução do CAM parece ser alto, sendo referido
na literatura como 1/3 das pacientes necessitando 2
intervenções, 85% desses casos para refazer a tatuagem e 15% para refazer o mamilo (7). No nosso estudo encontramos necessidade de retoque global em
31,6% dos casos, e retoque apenas do mamilo em
15,8% das pacientes.
A radioterapia é um fator importante no aumento
das complicações e na diminuição dos resultados, especialmente se for utilizado expansor e prótese na reconstrução (7). Há uma piora na vascularização dos
tecidos, e no caso da expansão, a pouca espessura do
tecido subcutâneo dificulta a criação dos retalhos locais.
CONCLUSÃO
A reconstrução do complexo areolar continua evoluindo e representa um desafio para o cirurgião plástico . Numerosas técnicas cirúrgicas estão disponíveis
sem nenhuma universalmente favorita. A técnica do
retalho retangular têm sido usada por muitos anos e
provou ser rápida e efetiva. A perda de projeção com o
tempo também é vista, entretanto a criação da simetria com a mama oposta pode ser alcançada com planejamento cirúrgico. As pacientes ficam normalmente
satisfeitas com o resultado e fariam o procedimento
novamente. A mera presença da reconstrução do CAM
aumenta a auto-estima, restaura a sensação da paciente de totalidade e completa o processo reconstrutivo.
REFERÊNCIAS
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69
QUADRO 1
casos
70
Idade
tipo
Rec.
Resultado
Retoque
1
61
tram
OtimoTat=Mamilo
4m
2
43
expansor
OtimoTat=Mamilo
3m
3
53
expansor
OtimoTat=Mamilo
3m
4
52
expansor
apagamento
5
45
tram
OtimoTat=Mamilo
4m
6
49
tram
OtimoTat=Mamilo
5m
7
43
tram
apagamento
8
55
tram
OtimoTat=Mamilo
9m
8
55
tram
OtimoTat=Mamilo
9m
9
22
expansor
apagamento
10
35
tram
OtimoTat=Mamilo
11
41
tram
Otimo mamilo
tatuagem
4m
12
31
tram
Otimo mamilo
tatuagem
6m
13
48
tram
Otimo mamilo
tatuagem
4m
14
39
tram
OtimoTat=Mamilo
6m
15
52
tram
OtimoTat=Mamilo
10m
16
54
tram
OtimoTat=Mamilo
4m
17
50
tram
OtimoTat=Mamilo
12m
18
40
tram
OtimoTat=Mamilo
10m
refeitoMamilo+tat OtimoTat=Mamilo
refeitoMamilo+tat OtimoTat=Mamilo
refeitoMamilo+tat OtimoTat=Mamilo
Resultado
4m
4m
8m
10m
Foto 1 - Pré-operatório - Retalho retangular
Foto 3 - Pós-operatório
Foto 2 - pós-operatório
Foto 4 - Pós-operatório
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
TUMORES CUTÂNEOS EM PACIENTES SUBMETIDOS A
TRANSPLANTE RENAL NO HOSPITAL SÃO LUCAS DA
PUCRS: ESTUDO INICIAL
AUTORES: Favalli, P P S, MD*, Pase P F, MD**, Salet L F, MD**,
Degrazia H C, MD**, Doncatto, L F, MD***, Martins, P D E, MD****
*Residente do 2º ano de Cirurgia Plástica do HSL- PUC
**Residentes do 1º ano de Cirurgia Plástica do HSL- PUC
*** Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica da HSL- PUC
****Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUC
Hospital São Lucas da PUC-RS
Av. Ipiranga, 6690. Porto Alegre-RS
Email: [email protected]
Descritores:
pele, tumor, renal, transplante, imunosupressão
RESUMO
À medida que o número de transplantes cresce e
o tempo de sobrevida aumenta, são conhecidos cada
vez mais os efeitos da imunossupressão a longo prazo. Devido à carência de dados em nosso Hospital sobre alguns desses efeitos, especialmente no que se
refere à incidência e a características de tumores
cutâneos em pacientes submetidos a transplante renal, realizamos um estudo preliminar para verificar tais
aspectos.
ABSTRACT
As the number of transplants grows and the
survival time increases, the effects of long-date
immunosupression are known. Due to lack of data in
our Hospital on some of these effects, especially those
relates to the incidence and the characteristics of
cutaneous tumors in renal transplant recipients, we carry
through a preliminary study to verify such aspects.
INTRODUÇÃO
O transplante de órgãos vem evoluindo com sucesso desde a segunda metade do século XX, aumentando a sobrevida de pacientes considerados até então terminais. Pacientes transplantados renais apresentam substancial melhora na qualidade de vida, visto
que passam a ter uma rotina mais próxima da normal
sem a dependência da diálise. Porém, os anos de
imunossupressão que os acompanham têm nos revelado algumas complicações que, muitas vezes, colocam em xeque a almejada melhoria na qualidade de
vida. Entre elas está o nítido aumento na incidência de
tumores cutâneos em comparação ao resto da população4,6,3,5. Este aumento dá-se de forma geral, mas principalmente em função de carcinomas espinocelulares
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
(CEC) 4,6. Na verdade, o comportamento dos tumores
cutâneos, nos pacientes transplantados, é tão peculiar
que faz deles um grupo especial, exigindo de
dermatologistas e cirurgiões plásticos uma abordagem
diferenciada. A radiação ultravioleta, fatores genéticos,
a ação do HPV e a imunossupressão dada pelas drogas atuam entre os principais fatores etiológicos do
câncer de pele4,3. Pacientes transplantados, mesmo
oriundos de regiões com baixa exposição solar, apresentam uma elevada incidência de CEC6. Trabalhos
têm demonstrado que a incidência dos tumores
cutâneos aumenta significativamente com o passar dos
anos pós-transplante6,5,2 e que pacientes transplantados em idades mais avançadas são mais propensos a
desenvolver câncer de pele do que os transplantados
antes dos 30 anos4,5. Outras particularidades incluem a
inversão na relação carcinoma basocelular (CBC) carcinoma espinocelular (CEC). Enquanto, na população
em geral, o CBC é o câncer de pele mais freqüente
(5:1), nos transplantados ocorre o oposto (1: 1,8 a 2,3)4,6.
Além disso, o CEC caracteriza-se por ser muito mais
agressivo4, apresentando-se muitas vezes com múltiplas lesões e mais precocemente do que o habitual6.
Nos pacientes imunocompetentes, o melanoma é o
principal responsável pelas metástases linfonodais e
pelas mortes por câncer de pele. Nos transplantados,
este papel é assumido pelo CEC4,6. Este grupo de pacientes ainda apresenta uma incidência muito elevada
de outras lesões cutâneas passíveis de confusão
diagnóstica, como verrugas, ceratoses e ceratoacantomas. Muitas, inclusive, com potencial maligno, merecendo atenção especial. Alguns trabalhos descrevem que, nos transplantados, simples verrugas,
aparentemente normais ao exame clínico, podem guardar, ao exame histológico, displasias, ou mesmo o diagnóstico de CEC2.
No Hospital São Lucas da PUCRS, os transplantes renais ocorrem desde o final da década de 70 e
71
muitas solicitações são feitas aos serviços de
Dermatologia, Cirurgia Plástica e Cirurgia Geral para
biópsias ou excisões de uma variada gama de lesões
cutâneas apresentadas pelos pacientes transplantados.
Muitos dos casos, às vezes, apresentando-se como
verdadeiros desafios para um tratamento adequado,
visto o enorme número de lesões e a agressividade
com que elas atuam.
Nenhum estudo foi feito, até então, no Hospital,
visando conhecer melhor as características dos tumores cutâneos presentes neste grupo de pacientes. Sabendo-se das peculiaridades, tanto descritas na literatura, como vivenciadas na prática, esperamos, através deste levantamento estatístico preliminar, obter
dados que nos façam ter uma melhor compreensão
sobre o comportamento destas lesões, em um grupo
tão especial de pacientes em nosso Hospital. É iminente a idéia de que, uma abordagem profilática e terapêutica dirigida para os transplantados renais com
lesões cutâneas, seja desenvolvida.
OBJETIVO
Avaliar a incidência de tumores cutâneos em pacientes submetidos a transplante renal, no Hospital São
Lucas da PUCRS, no período de 1990 a 2002, caracterizando-os quanto ao tipo histológico, local e tempo de
aparecimento pós-transplante, relacionando-os com o
esquema imunossupressor utilizado.
MÉTODO
de 75 lesões suspeitas, encaminhadas à biópsia ou à
excisão. Consultou-se os arquivos do Serviço de Patologia para qualificação das lesões e do Serviço de
Nefrologia para obtenção do esquema imunossupressor
inicial adotado. Foram obtidos, ainda, dados sobre o
local e data de aparecimento em relação ao transplante.
Tabela 1 - Características da amostra
Sexo
Características
FEMININO
Número de indivíduos
8
Idade ( média)
55
Lesões cultâneas(média)
5
Número de indivíduos
16
Idade (média)
50
Lesões cultâneas(média)
2
MASCULINO
Total
RESULTADOS
Dos 473 pacientes transplantados, entre 1990 e
2002, vinte e quatro apresentaram 75 lesões (média=3 ±4)
passíveis de biópsia ou excisão. Dessas, 39 foram
diagnosticadas como carcinoma (28 do tipo
epidermóide, 10 do tipo basocelular e 1 carcinoma
verrucoso) e as restantes 36 como ceratose seborreica
(8), papiloma ceratótico (7), ceratose actínica (6), nevo
melanocítico intradérmico(6), ceratoacantoma (4),
ceratose actínica displásica (2), verruga vulgaris(1),
dermatite crônica perivascular (1) e tecido necrótico e
exudato inflamatório (1) (Tabela 2).
Foi realizado um estudo retrospectivo de 473 casos de transplante renal no Hospital São Lucas da
PUCRS no período de 1990 a 2002, sendo identificados 24 pacientes (tabela 1) de cor branca, sem história
de neoplasia cutânea prévia, que apresentaram um total
Tabela 2 - Diagnósticos das Lesões e Locais Acometidos
Localização
Tipo
Carcinoma basocelular Carcinoma basocelular pigmentado
Carcinoma epidermóide Carcinoma epidermóide (bowen)
Carcinoma verrucoso
Ceratoacantoma Ceratose actínica Ceratose actínica displásica
Ceratose seborreica
Dermatite crônica perivascular Nevo melanocítico intradérmico
Papiloma ceratótico
Tec Necrótico e exudato inflamat
Verruga vulgaris Total
Abdome Tórax Dorso Face MID
2
4
2
1 2
20 1 1 6 2 1
4
1
1
1
2 1
1
3
3
41
4
MIE MSD MSE NE Total
1
9
1
2
3
27
1
1 1
2
1
4
6
2
1 1
8
1
6
6
1
2 1
7
1
1 1
2
7
6
8 75
MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; MSD: membro superior direito; MSE:
membro superior esquerdo; NE: não especificado
72
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Treze pacientes apresentaram câncer de pele, sendo que seis foram acometidos por mais de uma lesão
neoplásica. O tempo médio de aparecimento de todas as lesões, em relação à data do transplante, foi de 60
meses; especificamente em relação aos carcinomas basocelulares e epidermóides, situou-se em 95,7 meses para
o primeiro grupo e 60,8 meses para o segundo grupo.
A proporção entre carcinoma epidermóide e carcinoma basocelular foi de 2,8: 1. Esses tumores se localizaram em maior número na face (26 casos, 5 basocelulares e 21 epidermóides) e no membro superior esquerdo ( 4
casos, 3 epidermóides e 1 basocelular). Os pacientes do sexo masculino apresentaram 7 casos de carcinoma
basocelular e 11 casos de carcinoma epidermóide. No sexo feminino, houve 3 casos de carcinoma basocelular, 17
casos de carcinoma epidermóide e 1 caso de carcinoma verrucoso.
Prednisona, Azatioprina e Ciclosporina formaram o esquema imunossupressor mais adotado (n=18) (tabela
3). Os pacientes que receberam tal combinação apresentaram 10 carcinomas basocelulares e 20 carcinomas
epidermóides.
Tabela 3 - Esquemas imunossupressores e neoplasias idenficadas
Esquema Imunossupressor
Pacientes
Carcinomas
Carcinomas Carcinomas
Basocelulares
Epidermóides
Verrucoso
Prednisona+Micofenolato+Ciclosporina+Basiliximab
1
0
0
Prednisona+Azatioprina+Ciclosporina
18
10
20
Prednisona+Azatioprina+OKT3
1
0
1
Prednisona+Micofenolato+Ciclosporina
1
0
7
Prednisona+Azatioprina+Ciclosporina+OKT3
2
0
0
Prednisona+Azatioprina+Tacrolimus
1
0
0
Total
24
10
28
Em concordância com a literatura, a incidência
de neoplasias cutâneas (3%) foi semelhante à descrita
por Tessari (5%) em uma série de 432 casos seguidos
durante 10 anos7. Também ficou evidente, a inversão
da relação entre carcinoma basocelular e carcinoma
epidermóide (1:2,8) como relatado por Jashin e Penn4,6.
Quanto ao local, a face permaneceu como a área mais
acometida conforme relatos prévios1.
Mesmo aparentemente evidente, o maior número de casos de lesões malignas nos pacientes em uso
da associação Prednisona, Azatioprina e Ciclosporina,
relatos em outros centros ainda se mostram controversos sobre a real contribuição desse esquema para o
maior desenvolvimento de neoplasias em relação a
outras drogas imunossupressoras1.
CONCLUSÃO
O estudo realizado, apesar de inicial, conseguiu
reproduzir os dados da literatura internacional, reforçando a idéia de que, os pacientes transplantados apresentam risco e conseqüentemente uma incidência maior
de tumores cutâneos, em relação à população geral.
Face ao crescente número de transplantes, maior atenção deve ser dispendida na avaliação e identificação
precoce de lesões potencialmente curáveis ou tratáveis, contribuindo assim para o objetivo primário de
melhoria da qualidade de vida.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
1
1
REFERÊNCIAS
1 - Bavinck W N, et al. The Risk of Skin Cancer in Renal
Transplant Recipients in Queensland, Australia: A Followup Study. Transplantation, 1996;61(5):715-21.
2 – Fariba I., et al. Histopathology of Skin Lesions With Warty
Appearance in Renal Allograft Recipients. Am J Dermatology,
2002;24(4):324-5.
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1997;349:398.
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Transplantation. Dermatology Online Journal, 2002;8(2).
5 – Naldi L, et al. Risk of Nonmelanoma Skin Cancer in
Italian Organ Transplant Recipients. A Registry-Based Study.
2000;70(10):1479-84.
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Arch Dermatol, 1997;133:221-3.
7 – Tessari G. Excessive Number of Skin Cancers in an Italian
Renal Transplant Recipient. Neprhon, 2000;84:183-4.
73
USO DA TÉCNICA DE DUFOURMENTEL PARA
TRATAR GINECOMASTIA.
Vélez, C. E*., Doncatto, L**., Martins, P***.
*
Residente 3 ano Cirurgia Plástica
** Professor Adjunto da PUC-RS
*** Chefe do Serviço Cirurgia Plástica PUC-RS
Serviço de Cirurgia Plástica Hospital São Lucas da PUC-RS
Av. Ipiranga, 6690- Porto Alegre- RS
Fone/Fax (051) 3158455
Descritores:
Ginecomastia
Cirurgia plástica
RESUMO
INTRODUÇÃO
A ginecomastia é um crescimento da glândula
mamária nos homens devido a fatores que interferem
com o balanço entre estrógenos e andrógenos no soro.
Pode ser unilateral ou bilateral, sendo classificada qualitativa e quantitativamente como glandular, gordurosa, mista ou em graus do volume e de excesso de pele .
Ginecomastia pode não precisar ser tratada, a menos
que cresça ou cause desconforto no adolescente ou no
homem adulto. Alguns problemas, em pacientes que
têm significante excesso de pele e ptose da mama,
são os que vão precisar redução da mesma e da areola.
Foi adotada a técnica de Dufourmentel para diminuir o
excesso de pele, sem estigmatizar com cicatriz tipo
feminino e conseguindo levar a areola para o lugar certo
obtendo um resultado satisfatório.
A primeira cirurgia de ginecomastia que se tem
notícia foi feita no ano 690-635(6) A. C., por Paulus de
Aegina, e o termo Ginecomastia vem do grego gyne
que significa mulher e mastos que significa peito, ou
seja peito de mulher. (6)
Na ginecomastia ocorre aumento do tecido glandular mamário devido à trocas fisiológicas(4) ou patológicas que interferem com o balanço entre estrógenos
e andrógenos no sangue. O tratamento cirúrgico está
indicado porque causa dismorfismo e pode causar transtornos psicológicos, particularmente nos adolescentes.
Há duas indicações claras para o tratamento cirúrgico,
quais sejam a de restauração da forma e o diagnóstico
de lesões suspeitas(4). Existem varias técnicas cirúrgicas para o tratamento da ginecomastia, levando-se
em consideração o grau de ginecomastia, o tamanho
da aréola e da glândula mamária e o excesso de pele.(6)
A ginecomastia pode ser classificada, segundo
Webster, em tipo 1 ( glandular), tipo 2 (gordurosa –
glandular) e tipo 3 ( gordurosa).
Segundo Simon (1973), a classificação deveria
ser, tipo 1 ( pequeno tecido mamário ), tipo IIa ( moderado crescimento sem redundância de pele), tipo IIb
(moderado crescimento com pouca redundância de pele )
e tipo III ( grande crescimento com redundância que
simula mama feminina )(6).
ABSTRACT
Gynecomastia is a benign enlargement of the male
breast due a physiological or pathological factor the
interferes with the balance between estrogens and
androgens in the serum. It can be only or both side,
bening clasificated whit quality and quantitivity whit glandular, fat or mix or in grades the volume and enlargement skin. Gynecomastia its self requires no treatment
unless the persistent enlargement of the male breast is
a source of embarassment and / or distress for the
adolescent or adult man. Some problems arise in
patients who have significant enlargement and ptosis
of the breast that will require skin reduction and in some
patients requiring nipple- areola complex reduction. The
Dufourmentel’s thechnique would indicated for reduction
the enlargement skin and don’t want a estigma whit the
female scar and carried the areola in to the realy place
achieved a good end.
74
OBJETIVO
Relato de caso e revisão da literatura sobre tratamento cirúrgico da ginecomastia.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 30 anos, separado,
aposentado, que vive na área rural de Sobradinho, RS.
Apresentava ginecomastia esquerda, fazendo
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
parte de sua história médica de aumento da mama há
16 anos, após começar a se tratar com testosterona.
Paciente paraplégico há 13 anos por ferimento
por arma de fogo, nega outras doenças, fumo ou consumo de outras drogas.
Ao exame clínico, paciente magro, apresentava
ginecomastia III ( Simon) e glandular ( Webster), isto
é, excesso de pele, sem tecido gorduroso subcutâneo,
com característica torácica atlética. TÉCNICA DE DUFOURMENTEL
Primeiro traçamos planos cartesianos no sulco
do peitoral e linha axilar anterior, transpõe-se a altura
da aréola contra-lateral a partir de um ponto de referência na fúrcula external. Traça-se uma linha oblíqua
em 45 graus desde a junção dos planos e da mesma,
se marca um local para onde vai migrar a aréola. Fazse um pinçamento manual da pele em excesso no
quadrante inferior externo e se marca em forma de fuso.
Se desepidermisa só aquela área que alojará a aréola.
Se excisa a pele marcada em forma de fuso sobrante
e se leva a aréola para seu novo lugar, com pontos de
Gilles, fazendo-se a sutura por planos e curativos
compressivos.
RESULTADO
O resultado foi satisfatório, com uma cicatriz no
quadrante inferior esquerdo, da área peitoral, sem depressão do complexo areolo-mamilar. Indicamos o tratamento da ginecomastia com a técnica de
Dufourmentel, já que exigia a retirada abundante de
pele, não tinha tecido subcutâneo (4) que repartisse as
tensões da pele em caso de ser adotada outra técnica,
evitando estigmatizar a região peitoral, dando um formato feminino. Não constatamos complicações.
Patologia reportou: peça 150 gr de 15 cm tecido
pardo – claro firme, tecido mamário; Ginecomastia.
Exame: A157609 dia 03/09/2002.
CONCLUSÃO
Em casos de ginecomastia, com grandes excessos de pele e tecido mamario a utilização da técnica
de Dufourmentel mostrou-se uma boa opção, por manter a posição da aréola e dar um satisfatório resultado
final, sem aparência de cicatriz tipo mamaplastia feminina.
REFERÊNCIAS
1- Bostwick, J. Ginecomastia in Plástic and Reconstructive
Breast Surgery I: 584-612, 2000
2- Colombo- Benkmann, M. Indications for and Results of
Surgical Therapy for Male
necomastia. Am J Surg 1999
Jul; 178 (1) : 60-3
3- Dufourmentel, C. L´ incision aéolaire dans la chirurgie
du sein. Bull. Mem. Soc. Chir. Paris 20:9, 1928
4- Gasperoni, C. Technical Refinements in the Surgical
Treatment of Gynecomastia. Ann Plast Surg 2000 Apr; 44
(4): 455-8
5- Hall, W. Correction of areolar Depression in post surgically
treated gynecomastic patient. Ann Plast Surg 199 Apr; 42
(4) : 452-4
6- Persichetti, P. Gynecomastia and the complete
circumareolar approach in the surgical management of skin
redundancy. Plastic and Reconstructive Surgery, 2001 Apr
1; 107 (4) 948-54
Carlos Eduardo Vélez Echeverry
R3 Cirurgia Plástica PUC-RS
Fevereiro 2003
DISCUSSÃO
Quando operamos uma ginecomastia, temos
como objetivos restaurar a forma e diagnosticar as lesões suspeitas.
O caso de ginecomastia relatado era do tipo glandular, segundo Webster e do tipo 3 de Simon, com grande volume e tamanho da glândula mamária e á mesmo do excesso de pele.
Quando selecionamos a técnica a ser empregada
avaliamos o tamanho da aréola e da glândula, procurando-se obter o melhor resultado estético, funcional e
a menor cicatriz possível .
Portanto, optamos pela técnica de Dufourmentel
pois permitia a retirada do excesso de pele abundante,
da glândula, e sem estigmatização, com cicatriz aceitável.
O caso teve boa evolução, não apresentando complicações.(2,5)
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
75
76
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
PADRONIZAÇÃO DO TAMANHO MAMÁRIA ATRÁVES
DE MOLDES EXTERNOS MAMASIZE®
* Autor.
** Co-autores.
* França, Antônio Luiz Francalacci. MD., Especialista – Titular pela S.B.C.P.
** Schirinos, Carlos Augusto Villegas. MD., Especialista pela S.B.C.P.
** Scevola, Mário Carlos Olmedo. MD.
** Fachin, Sônia Danilou. MD.
** França, Priscila Ferreira. Acadêmica de Medicina.
** França, Nalmin Canalli. Fisioterapeuta.
Local da realização do Trabalho: Instituto Sul Brasileiro de Cirurgia Plástica e
Clínica França de Cirurgia Plástica.
Rua – Bruno Filgueira, 501. CEP. 80240-220. Curitiba – Paraná – Brasil.
E-mail – [email protected]
Descritores:
Mama; Molde; Tamanho; Planejamento; Volume.
RESUMO
Apesar do grande número de mamoplastias realizadas, não existe uma definição clara com relação ao
tamanho das mamas. Este trabalho tem o propósito de
estabelecer um padrão de tamanhos mámarios, através de moldes em forma de mama para uso externo.
Estes moldes foram testados em 210 mulheres,
ou seja, 420 mamas e apresentaram grau de
confiabilidade superior à 95,0%.
ABSTRACT
In spite of the great number of mammoplasties
performed, there is not a patterning regarding the size
of the breasts.
This work aims to establish a pattern of breast
sizes, using molds in form of breast for external use.
These molds have been tested in 210 women (420
breasts) and showed a degree of trust greater than
95.0%.
INTRODUÇÃO
Milhares de mulheres ao redor do mundo, sentem-se insatisfeitas com a estética de suas mamas.
Seja pelo excesso ou pela falta de volume.
Isto tem causado, a estas mulheres angústia e
descontentamento, levando-as a uma baixa auto-estima. As mamoplastias tem sido há anos a solução encontrada por elas.
Inúmeras técnicas e avanços tecnológicos têm
surgido para auxiliar no aprimoramento dos resultados
destas cirurgias. Entretanto, apesar destes avanços,
sempre existiu uma dificuldade em estabelecer o tamanho das mamas.
Isto ocorre por não existir uma linguagem única
entre médicos e pacientes através da qual se defina o
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
exato tamanho das mamas. Em não se sabendo o tamanho original, torna-se difícil estabelecer o novo tamanho desejado pela paciente através da cirurgia.
O propósito deste trabalho foi, através da utilização de um novo produto chamado MAMASIZE®, estabelecer uma padronização do tamanho das mamas de
tal forma que, facilite o entendimento entre médicos e
pacientes.
MATERIAL E MÉTODO
Este trabalho foi realizado no período de 1998 a
2002, no Instituto Sul Brasileiro de Cirurgia Plástica
(ISB) e na Clínica França de Cirurgia Plástica em Curitiba
– Paraná.
AMOSTRA
Foram selecionadas 420 mamas de 210 mulheres, na faixa etária compreendida entre 25 e 35 anos,
de cor branca e biótipo atlético (3), com peso corporal
variando entre 35 a 89 quilos. As mamas deveriam Ter
padrão misto (constituídas por tecido glandular e gorduroso, verificando a palpação), sem assimetrias notáveis e sem distinção quanto ao grau de ptose (10).
Foram rejeitadas, pacientes que apresentassem qualquer alteração morfológica torácica tais como deformidade (s) ósteo - muscular e/ou alterações de pele como
cicatriz (es). Também não foram aceitas pacientes com
suspeita de gravidez ou grávidas.
MATERIAL
Os soutiens:
Foi utilizado soutiens YOGA®(Yoga confecções
Ltda. Santa Fé do Sul – São Paulo – Brasil) modelo
3015-X. Estes Soutiens apresentam uma variedade de
tamanho que, iniciam pelo número 38 e aumentam de
77
2 em 2 números até o 50. Para cada número, há uma
correspondência com o peso corporal.
Os Moldes:
Os moldes foram fornecidos pela empresa
BioDoc®(Curitiba – Paraná – Brasil) e tem o nome comercial de MAMASIZE®, (FIGURA 1). Estes moldes
simulam a forma da mama feminina. São confeccionados em material transparente, flexíveis e ocos em
sua face côncava. Apresentam em sua parte superior
(norte) uma seta e nos pontos leste e oeste um traço.
Na parte sul encontra-se uma numeração e uma
sigla. A numeração correspondente ao tamanho do
molde e seus números são: 38;40;42;44;45;46 e 48.
Ao lado de cada um destes números, encontrase, uma sigla sugestiva. Assim sendo, para o tamanho
38 a sigla é MC de Micro; para o 40 a sigla é MM de Mini
– Mini; para o 42 é M de Mini; para o 44 é P de Pequeno; para o 45 é P/M de Pequeno para Médio; para o 46
é MD de Médio e para o 48 G de Grande.
Abaixo dos volume de tamanho de molde e siglas, encontra-se outra numeração. Esta corresponde
ao volume de cada molde e é dado em centímetros
cúbicos (CC). Assim sendo, para o tamanho 38 (MC) o
volume correspondente é de 120 CC ; para o 44 (MM)
o volume é 210 CC; para o tamanho 45 (P/M) o volume é de 350 CC; para o tamanho 43 (MD) o volume é
de 480 CC e para tamanho 48 (G) o volume é de 660
CC. Conforme TABELA 1.
TABELA I QUADRO DE CORRESPONDÊNCIA ENTRE OS NÚMEROS DE MANEQUIM E O VOLUME
MAMÁRIO.
Número do Manequim
Volume do Molde
38 – MC
micro
120 CC
40 – MM
mini-mini
210 CC
42 – M
mini
220 CC
44 – P
pequeno
280 CC
45 – P/M
pequeno para médio
350 CC
46 – MD
médio
480 CC
48 – G
grande
660 CC
FIGURA I – MOLDES MAMÁRIOS
NOTA: Moldes mamários para uso externo do número 38 ao 48
MÉTODO
As duzentas e dez (210) mulheres foram divididas em sete (7) grupos, com trinta (30) mulheres cada
um. Os grupos foram denominados de A; B; C; D; E; F
e G, de acordo com o número de soutien YOGA® que
melhor lhes servia. O grupo A, foi composto por mulheres que usavam soutien tamanho 38 ou Micro. O
Grupo B, as que usavam soutien tamanho 40 ou Mini –
Mini. O Grupo C, as que usam 42 ou Mini. O Grupo D,
as que usam 44 ou Pequeno. O Grupo E, as que usam
45 ou Pequeno para Médio. O Grupo F, as que usam
46 ou Médio e o Grupo G, as que usam 48 ou Grande.
A seguir, dada mama foi classificada de acordo
com o grupo, a mulher e a mama, se direita ou esquerda. Assim sendo, a denominação A2 D, significa: A de
Grupo A, 2 (dois) da 2ª mulher do grupo e D de mama
direita. O mesmo foi feito para todas as 420 mamas.
A seguir, iniciou-se o teste para os moldes. Este
realizado por acoplagem, isto é segurando-se delicadamente o molde em direção ao pilar da axila.
Considerou-se AC (acoplado) quando a
acoplagem ocorria sem que houvesse espaço morto
entre o molde e a mama. E NAC (não acoplado) quando ocorria o contrário, ou por falta ou por excesso de
mama, no preenchimento do molde.
Para cada grupo, foi testado o molde indicado.
Ou seja, o Grupo A, foi testado o molde 98 ou MC
(Micro); Grupo B, molde 40 ou MM (Mini-Mini); Grupo
C, molde 42 ou M (Mini); Grupo D, molde 44 ou P
(Pequeno); Grupo E, molde 45 P/M (Pequeno para
Médio); Grupo F, molde 46 ou M (Médio) e para o Grupo G, o molde 48 ou G (Grande).
NOTA – CC = Centímetros cúbicos
78
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
FIGURA II.
FIGURA II – MÉTODO DE ACOPLAGEM
DOS MOLDES
CONCLUSÕES
1-Os moldes mamários padronizam o tamanho
das mamas;
2-O índice de confiabilidade é acima de 95%;
3-Servem de guia pratico para a paciente
visualizar o exato tamanho de suas mamas.
4-São de fácil aplicação;
5-Ajudam o médico a compreender melhor sua
paciente.
6-Melhoram o relacionamento médico – paciente;
REFERÊNCIAS
NOTA – A seta deve estar apontada para o pilar da mama.
RESULTADOS
Com relação ao teste de confirmação do número
do soutien, as pacientes de cada grupo, encontrou-se
boa adaptação em todas as mulheres dos Grupos A;
B; C; D; E; F e G.
Com relação ao teste de acoplagem dos moldes,
encontrou-se:
Nos Grupos A; B; C; D; e F, houve acoplagem
(AC) para todas as mamas destes grupos. No Grupo E,
encontrou-se 2 (duas) mamas da mesma mulher E 20
D e 20 E com resultado NAC e as demais 58 (cinqüenta e oito) mamas o resultado foi AC. No Grupo G,
encontrou-se 2 (duas) mamas com resultado NAC, para
G5D e G5E, sendo encontrado AC para as demais 58
(cinqüenta e oito) mamas.
Na avaliação estatística do resultado da
acoplagem (AC) dos moldes ao número de mamas, o
índice de contabilidade foi superior à 95,0% para os
moldes 38; 40; 42; 44; 45; 46 e 48 (p< 0,0001).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
1-Arié, G. Una nueva técnica de mamoplastia. Ver. Lat.
Americana de Cir. Plast., Madrid, v.3, p.23-28, 1957.
2-Berardinilli, W. Biotypologia Constituição. Temperamento. Caráter. Ed. Livraria FCO. Alves, 1936.
3-França AL.F. Moldes mamários externos Auxiliar na
DeterminaçÃo do Volume das Mamas. 18ª. Jornada Sul
Brasileira de Cirurgia Plástica. Gramado – 9 a 11 de maio
de 2002.
4-Hoehler, H Breaste augmentation: the axilary approach.
Brit. J. Plast. Surg. v.26, p. 373, 1973.
5-Jones, F.R. and Tauras, A. P. A periareolar incision for
augmentation mammaplasty. Plast.Rec.Surg.,v. 51, p.64144, 1973.
6-Mc Kissoch, P.K. Reduction mamoplasty with a vertical
dermal flap. Plast. Rec. Surg.,v. 49(3),p.245-252, 1972.
7-Peixoto, G. Reduction mammaplasty. A personal technique.
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8-Pitanguy, I. Mamaplastias. Ver. Lat. Am., v. 3, p. 139-163,
1963.
9-Robert, M.G. Cirurgia Plástica y reconstrucción de la
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Reconstructive Surgery of the Breast 1971. 1. ed. Barcelona –
Española, Salvat, 1981.
10-Regnault, P. Breast ptosis: definition and treatment. Clin.
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11-Skoog, T. A technique of breast reduction. Chir. Scand.,
v. 126, p. 453-65, 1963.
12-Strombeck, J.O. Mammaplasty: report of a new technique
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13(1), p. 79-90, 1960-61.
13-Tebbets, J.B. A surgical perpective from two decades of
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in 2000. Clin. Plast. Surg., v. 28(3), p.425-34,2001.
14-Tebbets, J.B. Patient evaluation, operative planning, and
surgical techniques to increase control and reduce morbidity
and reoprations in breast augmentation. Clin. Plast. Surg.,
v. 28(3), p. 501-21, 2001.
79
RETALHO AURICULAR POSTERIOR PARA
RECONSTRUÇÃO DE ORELHA: RELATO DE CASO.
FUCHS, Leandro*; SUKSTERIS, Henrique J.**; BLOTTA, Rosa M. ***.
* Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médico assistente do Serviço de Cirurgia Plástica
do Hospital Ernesto Dornelles – POA.
** Membro Especialista e Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica
do Hospital Ernesto Dornelles
*** Membro Especialista e Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médica preceptora do Serviço de
Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles.
Av. Ipiranga, 1801 – Porto Alegre/RS – Tel.: (51) 3217-2002 – Fax: (51) 3217-8545
DESCRITORES
Orelha, Epidermóide, Retalho, Concha.
RESUMO
O Carcinoma Epidermóide compreende cerca de
cinqüenta por cento dos tumores malignos de orelha.
Algumas regiões podem inicialmente aparentar maior
dificuldade para a reconstrução, assim como a concha.
O retalho auricular posterior é uma alternativa apropriada para este tipo de reconstrução.
ABSTRACT
Squamous Cell Carcinoma comprises about 50 per
cent of the ears tumors reported cases in most series.
Some sites may had appearance to be more difficult for
reconstruction, as well as the concha. The auricular
posterior flap is a appropriate alternative for this kind of
reconstruction.
INTRODUÇÃO
Dentre os tumores cutâneos que acometem a orelha externa, o Carcinoma Epidermóide encontra-se
particularmente com uma freqüência elevada nesta região, muitas vezes, como sugere alguns estudos, com
maior incidência que os tumores basocelulares. Com
freqüência, ele é encontrado em regiões que aparentemente possam parecer de difícil abordagem como no
caso de um tumor localizado na concha auricular.
OBJETIVO
Mostrar um relato de caso de um paciente com
tumor epidermóide localizado na região da concha e
discussão sobre o Retalho Auricular Posterior usado
para a reconstrução deste caso.
4
MÉTODO
Relato de caso e discussão da técnica.
Relato de Caso
Paciente masculino, branco, 70 anos, com história de lesão em concha auricular há quatro anos, que
foi ressecada, mas reapareceu há mais ou menos oito
meses e de evolução mais rápida que a lesão original.
Ao exame foi constatado uma lesão de coloração escura, com bordos irregulares, consistência endurecida
e bem aderida ao tecido auricular. A lesão também
apresentava pontos de sangramento fácil com apenas
leve curetagem. A partir deste quadro optou-se por realizar biópsia incisional para confirmação diagnóstica.
O resultado da biópsia incisional acusou: Carcinoma
Epidermóide bem diferenciado. O paciente foi então
levado a cirurgia para ressecção do tumor. Foi ressecado o tumor por inteiro com margens de segurança
confirmadas por exame de congelamento e ressecado
também toda a cartilagem adjacente à região do tumor. Para a reconstrução desta área ressecada foi confeccionado um retalho auricular posterior ilhado em
“dobradiça”.
DISCUSSÃO
Descrito por Masson em 1972, o retalho auricular
posterior ilhado em “dobradiça” é um dos procedimentos de reconstrução de orelha que devemos ter em
mente, sempre que nos deparamos com uma situação
que nos parece desfavorável para reconstrução, seja
pela posição anatômica, ou pelo tamanho do tumor a
ser ressecado. Este retalho é mais precisamente usado para reconstruir defeitos na região da concha; quanto
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
maior o defeito, melhor se consegue confeccionar este
retalho, uma vez que quanto maior o seu pedículo mais
seguro será o retalho para uma reconstrução total da
área da concha. Após a ressecção do tumor juntamente com a cartilagem da concha subjacente, a técnica
consiste em tracionar a orelha para frente e desenhar
uma ilha de pele, ocupando parcialmente a região da
mastóide e parcialmente a região auricular posterior. A
incisão é feita em volta dessa ilha de pele, e o retalho
é elevado posterior e anteriormente. A pele é incisada
atravéz da superfície anterior da orelha; a elevação
posterior da pele é interrompida ao nível do desfiladeiro mastóideo-auricular. Essa aderência vertical transforma-se no pedículo, a porção articulada da “dobradiça”. A ilha de pele é liberada discretamente na sua
porção superior e inferior. A ilha de pele posterior poderá ser rodada num movimento de “dobradiça” para a
reconstrução do defeito. O defeito auricular posterior é
fechado diretamente.
Segundo a literatura, se o paciente tem uma
perda de toda a espessura da margem da orelha e da
prega antelical e uma quantidade variável de concha,
este defeito também poderá ser reconstruído atravéz
do retalho auricular posterior.
Fig. 2 – Trans-operatório, ressecção de todo o
tumor
CONCLUSÃO
O retalho auricular posterior é uma alternativa
eficaz para reconstrução de regiões como a concha e
pode ser usado para reconstruir desde pequenos a grandes defeitos deixados por ressecção de tumores nesta
região.
FIGURAS
Fig. 3 – Tumor ressecado com margem de segurança e com cartilagem da concha adjacente
Fig. 1 – Paciente com tumor epidermóide na região da concha
Fig. 4 – Confecção do retalho auricular posterior
em “dobradiça”.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
5
Fig. 5 – Ilha de pele posterior rodada para cobrir o
defeito anterior.
Fig. 8 – Pós-operatório, vista posterior: nota-se
uma boa distância escafo-mastoidea que permite a utilização de óculos.
Fig. 6 – Defeito auricular posterior fechado diretamente.
Quadro 1- Mostrando as etapas da cirurgia, 1Tumor ressecado. 2- Ilha de pele desenhada. 3- Retalho elevado posterior e anteriormente. 4- Ilha de pele
posterior recobrindo o defeito. 5- Defeito anterior coberto. 6- Defeito auricular posterior fechado diretamente.
REFERÊNCIAS
Fig. 7 – Pós- operatório, vista anterior.
6
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the ear and their treatment. Brit. J. Plast. Surg., 27:67-76,
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6:257, copyright 2002.
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concha-hélix defects, Br. J. Plast.Surg. , 25:399, 1972.
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surgery, 15:447, 1978.
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ABORDAGEM RETROPAROTÍDEA:
UMA NOVA OPÇÃO PARA O TRATAMENTO DAS
FRATURAS DO CÔNDILO DA MANDÍBULA
Fernando Pundek Tenius, MD1
Gilvani Azor de Oliveira e Cruz, MD2
Marcos Artigas Grillo, MD.,PhD3
1. Professor colaborador da disciplina de cirurgia plástica da UFPR, Médico do Hospital do Trabalhador da UFPR, Mestrando em cirurgia, Membro
titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
2. Professor coordenador da disciplina de cirurgia plástica da UFPR, Mestre em cirurgia pela UFPR, Membro titular da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Plástica.
3. Professor colaborador da disciplina de cirurgia plástica da UFPR, Mestre em cirurgia plástica pela USP, Doutor em cirurgia pela UFPR ,
Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
Fernando Pundek Tenius
Rua Padre Agostinho, 2885 bl. 3 ap. 2303 - Curitiba – PR – CEP: 80710-000
Fone:(41) 322 0899 - e-mail: [email protected]
Descritores:
Fratura, côndilo, mandíbula.
RESUMO
O acesso cirúrgico ao colo do côndilo da mandíbula é limitado quando utilizadas técnicas convencionais. O novo método usando abordagem retroparotídea
é descrito e 10 casos usando este método são apresentados. As vantagens desta técnica incluem excelente exposição, dissecção segura e poucas complicações.
ABSTRACT
Surgical access to subcondylar fractures of the
mandible is limited when standard techniques are
employed. A new method using a retroparotidectomy
approach is described, and ten cases treatedy this
method are presented. The advantage of this technique
includes excellent exposure, predictable and safe
dissectin and minimal postoperative complications.
INTRODUÇÃO
As fraturas do côndilo mandibular correspondem
de 25 a 40% das fraturas da mandíbula1.
Tradicionalmente, estas fraturas são tratadas de
forma incruenta, com fixação maxilomandibular por um
período de 4 semanas em média, seguida de fisioterapia2.
A opção pelo tratamento incruento faz-se devido
à anatomia do local e o alto risco de complicações relacionadas com o tratamento cirúrgico. Porém, em
determinadas situações, este último tem suas indicações precisas3.
O acesso mais comumente utilizado tem sido o
pré-auricular que apresenta dificuldade de abordagem
às fraturas do colo condílico especialmente àquelas
mais baixas, aumentando o risco de lesão do nervo
facial. A incisão retromandibular é mais apropriada para
80
fraturas baixas, porém, pela pequena exposição que
oferece esse acesso, muitas vezes existe dificuldade
para realizar a síntese da fratura.
Para a abordagem da fratura do côndilo através
do acesso submandibular, o cirurgião trabalha em um
campo operatório muito estreito, na maioria das vezes
havendo necessidade de realizar a redução pela tração caudal e posteriormente a síntese dos fragmentos.
Este estudo tem como objetivo descrever acesso
cirúrgico ao côndilo fraturado que permita ampla exposição evitando a lesão do nervo facial e facilitando o
tratamento das fraturas complexas e aquelas de difícil
acesso por outra via.
REVISÃO DA LITERATURA
Segundo Raveh (1994), o potencial de dano
neurovascular e das estruturas adjacentes, em muitos
casos pode inibir o cirurgião a optar pelo tratamento
cirúrgico. Em investigação clínica de 52 pacientes com
fraturas supracondilares, tratadas de forma conservadora, Worsaal e Thorn, (1994) observaram complicações do tipo má oclusão, assimetria mandibular, função mastigatória restrita, má união dos fragmentos ou
não consolidação destes, anquilose e dor local.
Ellis, Simon e Trockmonton (2000), em 137 pacientes observaram oclusão mais consistente como resultado pós-operatório dos pacientes tratados com redução aberta.
Upton (1991) e Jeter (1992) , argumentaram que
o tratamento aberto permite redução imediata e
mobilização precoce desta articulação sendo este método mais fisiológico. Esta afirmação é verdadeira principalmente para fraturas com deslocamento do côndilo
pela alta incidência de disfunção e anquilose de ATM,
Zou (1987) e El Motty (1972).
Vários acessos foram propostos para o tratamento da fratura do côndilo da mandíbula como o
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submandibular, pré-auricular, ritidectomia, intra-oral e
retromandibular 9.
Cheynet (1997), empregando a incisão retromandibular de pequena extensão, relata ter resolvido seus
casos, fixando-os com miniplaca.
A incisão de ritidectomia consiste em boa opção
para o tratamento destas fraturas proporcionando um
resultado estético com uma boa exposição da área fraturada, Anastassov, (1997).
A síntese via videoendoscópica é nova opção para
o tratamento em casos selecionados 12.
Figura. 1Incisão
cirúrgica
PACIENTES E MÉTODOS
Foram operados no período de 2 anos (Junho 2000
a Abril de 2002), 10 pacientes empregando este acesso. Todos os pacientes eram do sexo masculino, com
idade entre 15 e 47 anos, média de 27, 7 anos.
Foram atendidos no pronto-socorro do Hospital
do Trabalhador da UFPR, com fraturas do côndilo da
mandíbula, com indicação cirúrgica, ou seja, apresentando o processo condilar fora da cavidade glenóide.
Foram abordados 12 côndilos, pelo fato de 2 dos 10
pacientes apresentarem fratura bi-lateral. A causa mais
freqüente do trauma foi queda de nível.
TÉCNICA
Com o paciente sob anestesia geral, realizou-se
anti-sepsia e colocação de campos estéreis. Procedeuse então infiltração com solução de bupivacaína 0,25%
com adrenalina a 1:200.000.
Passados 15 minutos, realizou-se incisão tipo
Morestin ( incisão clássica para parotidectomia) (Fig.
1). Confeccionou-se o retalho de pele e tecido celular
subcutâneo antero-posteriormente sobre o S.M.A.S.
(Sistema Músculo Aponeurótico Superficial). Caudalmente, dissecou-se até o bordo anterior do músculo
esternocleidomastoideo na sua porção superior junto à
mastóide (Fig. 2). Fez-se um descolamento retroglandular (técnica de Redon) até conseguir a abordagem
do ramo da mandíbula. (Fig. 3). Este acesso pode ser
ampliado cranialmente até a emergência do nervo
facial, como na parotidectomia clássica, tendo acesso
ao colo do côndilo, na sua porção extra capsular. Se
for necessário tracionar a mandíbula para baixo, pode
ser realizado descolamento crânio-caudal com a liberação bubperiostal do músculo masseter até o ângulo
da mandíbula, expondo desta forma a cabeça do
côndilo. (Fig. 4).
A fratura é então devidamente tratada com material de fixação, a critério do cirurgião (Fig. 5). Após a
revisão da hemostasia, suturou-se o periósteo com fio
absorvível, reposicionando o masséter e as demais estruturas. A parótida foi suturada na borda do músculo esternocleidomastóideo e a drenagem é opcional.
Realizou-se então, a sutura da pele. (Fig. 6).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura. 2 Deslocamento do retalho
Figura. 3 Afastamento
da parótida
81
RESULTADOS
Figura. 4 Exposição
da fratura
Foram operados 10 pacientes utilizando este acesso. O tempo cirúrgico, em média, foi de 1 hora e 50
minutos. Em dois dos casos, a fratura localizou-se na
cabeça do côndilo, ou seja, mais alta, sendo necessário o acesso no interior da articulação temporomandibular e a dissecção do tronco do nervo facial. Esta tração provocou parestesia, havendo necessidade de 45
dias de fisioterapia para a completa recuperação dos
movimentos. Os demais pacientes não apresentaram
qualquer sinal clínico de lesão do nervo facial (Fig. 7 e 8).
Durante 2 a 3 semanas persistiu edema residual,
sendo que nos dois casos supracitados, o mesmo durou 8 semanas. A cicatriz mostrou-se de boa qualidade
e bem tolerada pelos pacientes. (Fig. 9).
Figura. 5 Síntese com
parafusos
tipo Le-screw
Figuras, 7 e 8 - Conservação do nervo facial
Figura. 6 pós-operatório imediato
82
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura. 9 Aspecto da
cicatriz
DISCUSSÃO
As fraturas do côndilo mandibular podem ser tratadas de forma cruenta ou incruenta. A angulação da
fratura em visão póstero-anterior maior que 900, segundo alguns autores é indicação para tratamento aberto3, assim como o côndilo fora da cavidade glenóide3 .
No caso de fraturas bilaterais, está indicado também o
tratamento aberto em pelo menos um dos lados. As
demais bpodem ser tratadas com bloqueio maxilomandibular, ou seja, de forma incruenta.
Existem algumas opções para acesso cirúrgico ao
côndilo mandibular entre elas o pré-auricular, o
retromandibular, o submandibular, e a incisão de
ritidectomia. O pré-auricular é o mais usado13. Porém
para fraturas baixas localizadas no subcôndilo, o cirurgião terá dificuldade para tratamento6. Outro inconveniente deste acesso é o risco significativo de lesão do
nervo facial.
O acesso submandibular Risdon, apresenta menor risco de lesão iatrogênica do nervo facial, porém a
visualização da fratura apresenta-se de forma
tangencial dificultando o tratamento.
Para abordagem posterior, o acesso retromandibular, também conhecido como acesso de Hinds,
consiste em boa opção. Deve-se lembrar que as fraturas abordadas são as subcondilares, pois segundo a
técnica, é importante deixar 1,5 cm abaixo do lóbulo
da orelha para evitar a injúria do nervo facial13. O campo restrito que oferece esta técnica é também um dos
inconvenientes.
Anastassov, (1997), tratou 7 pacientes usando
uma técnica chamada ritidectomia que mostrou-se nova
opção de acesso cirúrgico com ótima exposição da fratura, bom resultado estético, porém possuía maior
morbidade cirúrgica e de lesão do nervo facial.
No acesso descrito neste trabalho aborda-se o
côndilo mandibular póstero-anteriormente, deslocando
a parótida do músculo esternocleidomastoideo, tendoArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
se assim, acesso ao ramo ascendente da mandíbula
evitando-se a lesão do nervo facial, por este apresentar-se envolto pela glândula parótida. Ampliando-se a
incisão, caso haja necessidade pela dificuldade da abordagem da fratura, esta pode ser feita tanto caudal quanto cranialmente, até a emergência do nervo facial entre a mastóide e a apófise estilóide no forame
estilomastóideo (como a técnica para a parotidectomia),
abordando-se até, em certos casos, a cabeça do
côndilo. Pela porção caudal à dissecção do periósteo
do masseter conseguimos rebaixar toda a mandíbula
do lado comprometido facilitando o tratamento da fratura.
Este acesso apresenta alguns inconvenientes e
por isso deve ser utilizado em casos selecionados, principalmente em fraturas com grande deslocamento ou
que necessitem de uma abordagem ampla para a correção. A extensão da incisão pode ser considerada
como o primeiro inconveniente, sendo feita como na
parotidectomia, pré e retroauricular podendo ser prolongada caudalmente próximo ao bordo anterior do
músculo esternocleidomastoideo. Algumas vezes, é
necessário o sacrifício do nervo grande auricular por
apresentar-se entre o acesso, assim como na cirurgia
de parótida (Fig. 3). O edema pós-operatório é proveniente da desinserção da musculatura mastigatória, do
ramo ascendente da mandíbula, juntamente com a
secção de uma grande parte da drenagem linfática que
é dirigida à região jugulocarotideana alta. Nos casos
em que o deslocamento é pequeno, o edema reduz-se
rapidamente. Se a incisão é ampliada, este edema pode
durar por semanas e até mesmo por um ou dois meses, sendo necessário a colaboração da fisioterapia para
realizar drenagem linfática.
No fechamento da ferida operatória, deve-se
reinserir o periósteo descolado para que a anatomia
seja refeita automaticamente. A parótida é colocada
na posição original e suturada.
CONCLUSÃO
A técnica descrita mostrou-se boa opção para o
tratamento das fraturas complexas do côndilo da mandíbula em casos selecionados, permitindo boa exposição da área a ser reparada e pequena morbidade ao
nervo facial.
REFERÊNCIAS
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madibular fractures. J Cranio- Maxillofacial Surgery.1997;25:9-14.
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dislocated condylar process fractures. J Oral Maxillofac Surg.
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tempormandibular joint after concervative treatment of
condylar fractures. Dentomaxillofac Radiol.1987;16:91.
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Retromandibular approach in fractures of the mandibular
condyle. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1997 Dec.;98(5):28894.
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14-Rego A.Tumores do pescoço. Livraria Atheneu.1976;14448.
15-Costa E,Pitanguy I, Lopes da Cruz R.Tratamento das
fraturas da região condilar da mandíbula. Analise de 137
casos e revisão de literatura mundial. Rev. Bras.
Cir.1980;70:343.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
RECONSTRUÇÃO IMEDIATA PÓS-QUADRANTECTOMIA
COM RETALHO MÚSCULOFÁSCIOCUTÂNEO GRANDE
DORSAL DESEPIDERMIZADO
1.BEZERRA, FRANCISCO JOSÉ FONTENELE. MD;
MEMBRO TITULAR DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA (SBCP)
CHEFE DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL DO CÂNCER DO CEARÁ (ICC)
2.DE MOURA, ROSELY MORAES GONÇALVES. MD;
Cirurgiã plástica especialista pela sociedade brasileira de cirurgia plástica (sbcp)
DIVISÃO ONCOLOGIA CIRÚRGICA DO HOSPITAL DO CÂNCER DO CEARÁ (ICC)
Rua desemb. garcia 323 - 1º andar
Bairro: Rodolfo Teófilo - Fortaleza, Ceará - Brasil - Fone: 085 288 44 00/ 288 45 08
Cep 60430-230 - e-mail:[email protected]
DESCRITORES:
reconstrução mamária
câncer mamário
retalhos cirúrgicos
RESUMO
Relatamos o emprego do retalho musculofasciocutâneo grande dorsal desepidermizado na reparação imediata dos defeitos provocados por um tipo de
cirurgia conservadora do câncer mamário, no caso,
quadrantectomia súpero-lateral da mama.
Nossa casuística consistiu de dez pacientes, operadas durante o ano de 2002, submetidas a quadrantectomia por carcinoma ductal mamário, no serviço de
cirurgia plástica reparadora do hospital do câncer do
ceará.
Houve resultados considerados bons por todas as
pacientes e pela equipe médica.
Quando realizam-se quadrantectomias súpero-laterais como tratamento conservador do câncer de
mama, fazemos a opção por reconstrução imediata com
retalho musculofasciocutâneo grande dorsal desepidermizado ou retalhos fasciocutâneos (plug-flap, tóracoaxilares, rombóides) em casos de mamas volumosas
e ressecções menores.1
O retalho musculofasciocutãneo grande dorsal
desepidermizado promove uma restauração adequada do volume ressecado na quadrantectomia 9 independente da “Agressividade” da abordagem cirúrgica
do mastologista), mínima seqüela de área doadora, breve período de internação hospitalar e mínima
morbidade no pós-operatório imediato e tardio.
ABSTRACT
CASUÍSTICA E MÉTODOS
We report use of undermined distal latissimus dorsi
musculocutaneous flap in immediate breast reconstruction after upper quadrantectomy in breast cancer.
In 2002 year, ten patients were treated in ceara
institute cancer - icc (brazil) with quadrantectomy and
concomitant plastic surgery.
The final cosmetic result was considering good for
both medical team and patients.
Dez pacientes do sexo feminino, faixa etária variando de 35 a 59 anos, portadoras de carcinoma ductal
de quadrante súperolateral de mama, submetidas a
quadrantectomias + linfadenectomia axilar ipsilateral.(figura 1) e posterior reconstrução mamária imediata com retalho músculofásciocutâneo grande dorsal
desepidermizado por incisão contra-lateral em fuso, no
dorso correspondente à mama operada.
(figuras 2 e 3)
Figura 1
INTRODUÇÃO
As cirurgias conservadoras da mama possibilitam
igual controle da doença às mastectomias radicais, tratando do tumor adequadamente sem no entanto promover a mutilação de uma mastectomia radical.
É necessário um controle local da doença com a
terapia adjuvante (radioterapia), onde muitas vezes
implica numa maior morbidade de métodos de reconstrução mamária que envolvam o auxílio de implantes
mamários de silicone (expansores ou próteses) a serem expostos a um tratamento radioterápico no pósoperatório.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
85
Figura 2
Figura 3
Figura 6
RESULTADOS
Houve reparação da perda tecidual promovida
pela quadrantectomia sem deformidade mamária e do
complexo aréolo-mamilar em todos os casos operados. figuras 7 e 8.
Figura 7a
Referido retalho foi transferido por túnel subcutâneo axilar e reposicionado no defeito criado pela
quadrantectomia e posterior fixação por planos com
sutura inabsorvível mononylon 3-0 e sutura absorvível
monocryl 3-0 e 4-0. figuras 4 , 5 e 6.
86
Figura 4
Figura 7b
Figura 5
Figura 8a
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 8b
Figura 8c
Figura 8d
CONCLUSÃO
A reconstrução imediata pós-quadrantectomia
com retalho musculofasciocutâneo grande dorsal
desepi-dermizado proporcionou reparação adequada do
defeito, sendo de fácil execução e com ausência de
morbidade importante no pós-operatório.
REFERÊNCIAS
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na Reparação Imediata da Quadrantectomia Súpero- Lateral da Mama. Rev Bras Mastol; 10(4); 185-91; 2000
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4. Petit JY; Garusi C; Greuse M; Rietjens M. One hundred
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Oncology (Milan). Tumori; 88(1): 41-7, 2002 Jan-Feb.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
87
DISTRAÇÃO ÓSSEA MANDIBULAR E ORTOPEDIA
MANDÍBULO-MAXILAR
VACCARI-MAZZETTI, M.P. (MD); MAURO L.D.L. (DDS); MARTINS D.M.F. (MD); PASSINI, A.P. (MD);
KOBATA, C.T. (MD); ROCCO, M. (MD); BROCK, R.S.; LABONIA, C. (MD).
Faculdade de Ciências Médicas de Santos – UNILUS / Hospital Infantil
Darcy Vargas / Hospital dos Defeitos da Face – São Paulo, S.P.
Av. Ceci, 475
CEP: 04065-000
Planalto Paulista – São Paulo – SP
e-mail: [email protected]
DESCRITORES:
Distração óssea, mandíbula, ortopedia.
RESUMO
INTRODUÇÃO
O tratamento da hipoplasia mandibular era realizado através de enxertos ósseos, osteotomias e procedimentos combinados. Atualmente podemos realizar os processos de distração óssea, mais simples e
de menor morbidade.
Procuramos avaliar a influência da ortopedia
maxilo-mandibular associada ao procedimento de alongamento ósseo (distração óssea) no crescimento facial,
através de estudos cefalométricos em dois grupos de
pacientes portadores de hipoplasia mandibular. O primeiro foi submetido a distração óssea associada a ortopedia maxilo-mandibular pré e pós-operatórias e outro grupo com distração óssea e ortopedia pós-operatória.
O primeiro grupo apresentou um melhor crescimento facial em relação ao segundo, mediante os estudos cefalométricos, permitindo concluir pela melhora de resultados na técnica quando associada a ortopedia maxilo-mandibular.
As perdas ósseas apresentam um desafio técnico
para sua reparação, devido a dificuldade de obtenção
de material orgânico idêntico ao deficitário. Nesse aspecto, CODIVILLA (1905)1 idealizou uma técnica que
permitia um alongamento de um osso endocondral ,
reparando assim perdas ou deficiências ósseas através de uma força mecânica gradualmente aplicada
sobre os ossos, após uma osteotomia oblíqua realizada entre os pontos de alongamento.
Segundo ILIZAROV (1970)6, o processo de alongamento ósseo obedecia os seguintes princípios: realização de uma osteotomia que interrompesse a camada cortical dos ossos, respeitando o máximo possível
a irrigação hemática medular e periostal, tendo sido
denominada de “compactotomia”. Após dois ou três dias
o paciente já poderia andar e com cinco ou seis dias,
era iniciado o processo de alongamento de 0,5 mm no
primeiro dia, com aumento gradual de alongamento de
até 1,25 mm por dia, chegando a um máximo de 40
mm. No final do processo de alongamento os fixadoresalongadores deveriam ser mantidos por um período de
40 a 50 dias.
SNYDER e col. (1973)16 realizaram o primeiro trabalho experimental com distração óssea para uso em
cirurgia craniomaxilofacial, produzindo o alongamento
da mandíbula em cães. Seu trabalho não apresentou
um estudo mais profundo sobre a nova possibilidade
técnica, realizando apenas observações macroscópicas
e radiológicas que permitiram concluir que a mandíbula realmente poderia ser alongada.
MCCARTHY e col. (1992)9, realizaram posteriormente, um ensaio clínico da técnica de alongamento
ósseo, com fixadores externos no tratamento da
hipoplasia mandibular, em pacientes portadores de
Microssomia Hemifacial.
A maior casuística clínica, na atualidade, pertence ao grupo do México, com as publicações de MOLINA
ABSTRACT
The treatment of mandibular hypoplasia was
realized with bone grafts, mandibular osteotomies and
other complex procedures, but acttually we could
performe a mandibular elongation by bone distraction.
This present study involve bone lengthening by
distraction associated orthopaedic of maxilla and
mandible. We investigated the facial growth with
cephalometric studies in two patient´s groups with mandibular hypoplasia. One group was treat with mandibular distraction associated with orthopedic pré and post
operation, other group with mandibular distraction with
orthopedic post operation .
The results showed a better facial development in
the first group, and we conclued that mandibular
distraction associated orthopaedics procedures of
maxilla and mandibula can improve the facial growth.
88
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
& ORTIZ-MONASTÉRIO (1995) 10, ORTIZMONASTÉRIO E MOLINA (1997)13 e ORTIZMONASTÉRIO e
col. (1997)14, onde a principal patologia tratada é a
Microssomia Hemifacial, porém com a presença de
outras que cursam com hipoplasia mandibular, como a
Atrofia Hemifacial, Síndrome de Pierre-Robin e
Síndrome de Treacher-Collins.
As alterações provocadas no crescimento facial
não se limitam somente ao osso mandibular, havendo
um crescimento de partes moles (MOLINA & ORTIZMONASTÉRIO, 1995)10 e dos outros ossos faciais, principalmente a maxila e a órbita, quando o tratamento é
realizado precocemente, entre 18 e 24 meses de idade
(VACCARI-MAZZETTI e col., 1998; HOLLIER e col.,
1999)17,5.
Outro fator que interfere no crescimento e desenvolvimento facial nos pacientes portadores de
hipoplasia mandibular é a realização de ortopedia dos
maxilares em conjunto com o tratamento ortodôntico
(LOPES & FERNADES, 1998)7.
VACCARI-MAZZETTI e col. (2000)18 realizaram o
processo em dois pacientes com hipoplasia mandibular graus IIB e III de Pruzansky, com adequados resultados, mostrando melhora do tamanho do ramo mandibular e na forma do segmento neoformado (côndilo).
OBJETIVO
O objetivo do nosso trabalho foi realizar uma avaliação de nossa casuística, associando ortopedia e
ortodontia mandíbulo-maxilar pré e pós-operatória, para
uma melhora do crescimento facial nos pacientes portadores de hipoplasia mandibular submetidos a distração óssea mandibular, em comparação com aqueles
que não realizaram no pré-operatório.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram selecionados quatro pacientes portadores
de hipoplasia mandibular unilateral, com tipo II A da
classificação de Pruzansky, em idades compreendidas
entre três e 12 anos, todos foram submetidos ao processo de distração óssea mandibular, unilateral,
unidirecional, acompanhando o vetor de crescimento,
de acordo com o déficit pré-existente.
Os pacientes foram submetidos a estudos
cefalométricos em radiografias com posições frontais
(póstero-anteriores) e laterais, com avaliações do traçado à Ricketts, no pré e pós-operatórios.
Para avaliar o crescimento mandibular foram realizadas medidas, nas radiografias laterais, dos seguintes pontos: côndilo-pogônion (Co-Po), côndilo-menton
(Co-Me) e côndilo-gônion (Co-Go). As medidas foram
expressas em milímetros e comparadas em porcentagem, com os valores normais para a idade do paciente, no pré e pós-distração.
Para avaliação do crescimento facial, incluindo o
crescimento da mandíbula e da maxila, foram utilizadas radiografias frontais com medidas entre os seguinArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
tes pontos: Zigomático em projeção orbital (Zo),
Zigomático em projeção mandibular (Zl), Orbital (O),
Jugal (J) e Gônio (G). As medidas foram expressas em
milímetros e comparadas em porcentagem, com a medida contra-lateral do paciente, no pré e pós-distração.
Utilizou-se anestesia geral inalatória com Fluotane
e medicação pré-anestésica de ½ ampola de atropina
intra-muscular, com média de 120 minutos por procedimento.
Através de acesso intra-oral, foram colocados os
distratores no ramo mandibular hipoplásico, previamente infiltrado com solução de xylocaína 0,5% e adrenalina
1:200.000 U, com posterior levantamento do periósteo
da área hipoplásica e marcação da linha de
corticotomia. Foi realizada a corticotomia na tábua
externa da madíbula, com extensão para as bordas do
osso, em área previamente marcada, através de desgaste com brocas em motor de alta rotação “ultrapower”, com posterior colocação de dois pinos intraósseos através da pele, um cranial e outro caudal a
corticotomia, com distância mínima ideal de 0,6 mm e
máxima de 12 mm em relação à corticotomia. Após
esta fixação dos pinos, o trilho para o alongamento é
colocado externamente. O fechamento da mucosa intraoral, após revisão da hemostasia, foi feito com fio
agulhado de Vicryl 4-0, em sutura contínua.
O processo de alongamento ósseo (distração óssea) se inicia no quinto dia de pós-operatório a nível
ambulatorial, com 1 mm de alongamento por dia. O
total do alongamento é limitado pela necessidade de
crescimento e pela oclusão do paciente, pois todo processo irá provocar uma mordida aberta posterior e um
cruzamento da mordida que não deverá ultrapassar 5
mm, para que possa ser corrigida posterirmente com a
ortodontia.
Os pacientes foram divididos em dois grupos:
aqueles que realizaram ortopedia e ortodontia pré e
pós-operatórias, denominamos GRUPO A, e aqueles
que não realizaram, por impossibilidade do paciente,
denominamos GRUPO B.
DESCRIÇÃO DOS CASOS
GRUPO A
Caso 1: D.I., 2 anos e 4 meses, sexo masculino,
portador de Microssomia Hemifacial com hipoplasia
mandibular à direita foi submetido a distração unilateral, unidirecional à direita com alongamento de 17 mm
em vetor diagonal para proporcionar estímulo ao crescimento mandibular, e um espaço para o desenvolvimento da maxila.
Caso 2: P.R.R.S., 12 anos, sexo feminino, portador de Microssomia Hemifacial com hipoplasia mandibular à direita foi submetido a distração unilateral,
unidirecional à direita com alongamento de 19 mm em
vetor diagonal para proporcionar estímulo ao crescimento mandibular, e um espaço para o desenvolvimento da maxila que se encontrava hipoplásica.
89
GRUPO B
Caso 3: F.F.O., 9 anos, sexo feminino, portadora
de Microssomia Hemifacial com hipoplasia mandibular à direita foi submetida à distração unilateral,
unidirecional à direita com alongamento de 18 mm em
vetor diagonal para proporcionar estímulo ao crescimento mandibular, e um espaço para o desenvolvimento da maxila. A evolução do tratamento foi acompanhada através de radiografias panorâmicas (figuras 1,
2, 3 e 4).
Caso 4: P.S.S., 13 anos, sexo masculino, portador de Atrofia Hemifacial com hipoplasia mandibular à
esquerda, foi submetido a distração unilateral,
unidirecional à esquerda com alongamento de 12 mm
em vetor vertical para proporcionar além do alongamento um espaço para o desenvolvimento da maxila,
que também se encontrava hipoplásica.
RESULTADOS
Os resultados serão expressos em 12 tabelas, que
apresentam medidas obtidas das distâncias entre pontos cefalométricos, e a seguir as fotografias e radiografias. A tabela 1 mostra o crescimento mandibular do
caso 1, em que observamos melhora das medidas para
ramo e corpo.
A tabela 2 mostra o crescimento mandibular do
caso 2 em que observamos melhora das medidas para
ramo e corpo, com a quase normalização do corpo.
A tabela 3 mostra o crescimento mandibular do
caso 3, em que observamos melhora das medidas para
ramo e corpo, sem atingir a normalidade em relação
ao corpo.
A tabela 4 mostra o crescimento mandibular do
caso 4, em que observamos melhora das medidas para
ramo e corpo.
A tabela 5 demostra os valores que exemplificam
o crescimento facial do caso 1, onde podemos observar um maior crescimento do lado afetado em relação
ao lado normal.
Na comparação da tabela 6 verificamos que as
diferenças do caso 1 diminuíram em relação as duas
hemifaces no pós- distração.
A tabela 7 demostra o crescimento facial do caso
2, onde podemos observar um maior crescimento do
lado afetado em relação ao lado normal.
Na comparação da tabela 8 verificamos que as
diferenças do caso 2 diminuíram em relação as duas
hemifaces no pós- distração.
A tabela 9 demostra o crescimento facial do caso
3, onde podemos observar um equilíbrio do crescimento.
Na comparação da tabela 10 verificamos que as
diferenças do caso 3 diminuíram na maioria das medidas em relação as duas hemifaces no pós- distração.
A tabela 11 demostra o crescimento facial do caso
4, onde podemos observar um crescimento mais importante do lado afetado.
Na comparação da tabela 12 verificamos as diferenças de crescimento do caso 4.
90
DISCUSSÃO
CONVERSE e col. (1979)3, chamavam a atenção
para os objetivos do tratamento das hipoplasias mandibulares: restauração da forma, tamanho e posição
da mandíbula, associada a restauração da deficiência
de tecidos moles, principalmente ao nível do mento.
Estes objetivos podem ser conseguidos através da técnica de alongamento ósseo para os ossos da face, em
especial a mandíbula.
Para ENLOW (1982)4 o crescimento ósseo facial
encontra-se influenciado por um complexo de forças,
com atenção para os estímulos promovidos pela ação
muscular sobre o osso, principalmente em fases de
crescimento.
Em nossa casuística, não possuímos medidas objetivas que permitam avaliar os tecidos moles, mas os
resultados podem ser observados nos pacientes fotodocumentados no pré e pós-distração, que ao nosso
ver, demostram uma melhora nesse sentido. Outros
autores já observaram tal fato (MCCARTHY e col.,
1992; MOLINA & ORTIZ-MONASTÉRIO, 1995)9,10.
O processo de distração óssea está em perfeita
harmonia, tanto com os objetivos do tratamento expostos acima como a presença de um estímulo adequado, pois além do estímulo mecânico direto sobre o
osso, ocorre um alongamento e desenvolvimento das
partes moles, incluindo músculos, nervos e vasos
(McCARTHY e col., 1992; MOLINA & ORTIZMONASTÉRIO, 1995) 9,10.
DELAIRE (1970) preconizava o início do tratamento da hipoplasia mandibular em idades precoces, entre
quatro e seis anos, utilizando enxertos ósseos nas crianças e nos pacientes adultos, o ideal eram as
osteotomias mandibulares.
MULLIKEN & KABAN (1987)11 também adotavam
o início do tratamento em idade precoce, nas crianças
com menos de cinco anos e graus leves de hipoplasia.
Indicavam e adotavam o uso da ortopedia maxilo-mandibular, com resultados satisfatórios quanto ao crescimento facial.
LOPES & FERNANDEZ (1998)7 apresentaram
resultados satisfatórios utilizando a ortopedia maxilomandibular no tratamento das hipoplasias mandibulares em pacientes portadores de Microssomia
Hemifacial, com os melhores resultados naqueles pacientes tratados em idade precoce.
Em relação ao tratamento precoce, VACCARIMAZZETTI e col. (1998)18 em estudo realizado no grupo de ORTIZ-MONASTÉRIO, concluíram que o tratamento das hipoplasias mandibulares realizado com distração óssea entre as idade de 18 a 24 meses de idade, promovia um melhor crescimento mandibular e uma
melhor simetria facial, pois evitava os transtornos de
crescimento sobre a maxila e a órbita, causados por
uma mandíbula hipoplásica.
HOLLIER e col. (1999)5 realizaram uma revisão
de 14 pacientes submetidos à distração óssea com
menos de quatro anos de idade. Previram que seriam
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
necessárias outras distrações, porque o crescimento
do lado afetado é mais lento que o lado normal. Para
evitar tal situação, aventaram a possibilidade de uma
hiper-correção e concluíram tratar-se de técnica segura com bons resultados quanto a forma e aparência do
esqueleto craniofacial, com uma morbidade mínima.
Tendo em vista as vantagens do tratamento precoce e da ortopedia maxilo-mandibular, acreditamos
ser ideal, sempre que possível, o início do tratamento
precoce acompanhado de ortopedia maxilo-mandibular, além do acompanhamento ortodôntico, indispensável nas distrações mandibulares em virtude das alterações de oclusão advindas do processo de alongamento ósseo.
Em relação as partes ósseas, o exame radiológico permite uma avaliação objetiva da deficiência mandibular (CALDARELLI & VALVASSORI, 1979)2, permitindo a utilização da classificação de PRUZANSKY
(1969)15. Também utilizamos pontos cefalométricos que
permitiram avaliar o crescimento da mandíbula em
corpo e ramo e também o crescimento facial, como
um todo. Quando avaliamos o crescimento facial, o
lado contra-lateral foi utilizado como referência, pois o
objetivo do tratamento foi a simetria facial, como já
utilizaram VACCARI-MAZZETTI e col. (1998)17.
Em relação ao crescimento mandibular e facial,
observamos que o grupo A apresentou porcentagens
melhores de crescimento mandibular que o grupo B,
porém seu desenvolvimento mandibular e sua simetria facial foram semelhantes ao do grupo B, indicando
que a eficiência de crescimento na mandibula e na
maxila provocados pela distração óssea foi maior naqueles pacientes que se submeteram ao estímulo de
crescimento realizado pela ortopedia maxilo-mandibular.
Notamos, em todos os casos, desde uma leve
melhora até uma importante remodelação do côndilo,
em especial no caso 1, demostrando que a distração
pode não só atuar sobre o tamanho da mandíbula como
também sobre a forma dos côndilos.
Os casos do grupo B, em especial o caso 4, não
apresentavam grandes deficiências e portanto não possuíram grandes porcentagens de melhora, o que nos
deixou a hipótese de aventar futuramente um tratamento ortopédico maxilo-mandibular antes da indicação da operação.
O estímulo ortopédico em nossos pacientes foi
iniciado precocemente, com idade inferior aos 18 meses de idade, em um caso, e aos quatro anos, em outro. Acreditamos que, o ideal no tratamento dos pacientes com hipoplasias mandibulares, é a ortopedia
maxilo-mandibular iniciada antes do 18 meses e a distração óssea realizada entre os 18 e 24 meses de idade.
Não observamos, em nossa série, complicações
com o procedimento, indicando ser baixa a incidência ,
como também relataram MOLINA & ORTIZMONASTÉRIO (1995)10.
Não realizamos um estudo estatístico porque o
tamanho da amostra, com dois pacientes em cada grupo, não permite nenhuma análise estatística
conclusiva.Uma amostra maior não foi possível, devido a baixa freqüência das deformidades envolvidas.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Nosso trabalho, apesar da não permitir uma análise estatística, demonstrou resultados clinicamente
significativos.
CONCLUSÃO
Concluímos que não foi possível realizar uma
comparação significativa estatisticamente entre os dois
grupos, porém os resultados clínicos foram significativos, permitindo observar um melhor crescimento
maxilo-facial dos pacientes submetidos a distração
osteogênica da mandíbula.
REFERÊNCIAS
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limbs, the muscles and tissues which are shortened through
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91
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17.VACCARI-MAZZETTI, M.P.; MOLINA, F.; GARCILAZO,
M.: Facial Growth in mandible elongation and hemifacial
Tabela 1:
Medidas
Crescimento Mandibular no Caso 1.
Pré-distração (mm)
Côndilo-Pogonion
Côndilo-Menton
Côndilo-Gonion
Pós-distr.
Côndilo-Pogônion
Côndilo-Menton
Côndilo-Gônion
Pós-distração (mm)
74
71
40
Tabela 2:
Medidas(mm)
microsomia. Braz. J. Craniomaxillofacial Surg. 1: 12-5, 1998.
18.VACCARI-MAZZETTI, M.P.; LOPES, L.D.; HARO, J.P.M.;
BENAVIDES, C.A.A.: Distracción osea en casos severos de
hipoplasia mandibular. XIII Congresso Iberolatino Ameri-
Valores Normais
76
75
45
NÃO DISPONÍVEIS
NÃO DISPONÍVEIS
NÃO DISPONÍVEIS
Crescimento Mandibular no Caso 2.
Pré-distração
(mm)
92
93
38
Pós-distração
(mm)
109
106
45
Valores Normais
%
Pré-distr. Pós-distr. Pré-distr.
111,5
110,0
53,1
114,3
113,5
55,4
86,1
89,1
77,7
100,0
98,4
87,9
Martins, R.D.; Janson, G.R.P.; Almeida, R.R.; Pinzan, A.; Henriques, J.F.C.; Freitas, M.R.: Atlas de crescimento
facial. Livraria Santos Editora – 1ª edição, 1998, 280 p.25
Tabela 3:
Medidas(mm)
Pós-distr.
Côndilo-Pogônion
Côndilo-Menton
Côndilo-Gônion
Crescimento Mandibular no Caso 3.
Pré-distração
(mm)
98
77
48
Pós-distração
(mm)
105
104
54
Valores Normais
%
Pré-distr. Pós-distr. Pré-distr.
102,6
100,3
48,1
102,6
100,3
48,1
95,5
76,8
100,0
100,0
100,0
100,0
Martins, R.D.; Janson, G.R.P.; Almeida, R.R.; Pinzan, A.; Henriques, J.F.C.; Freitas, M.R.: Atlas de crescimento
facial. Livraria Santos Editora – 1ª edição, 1998, 280 p.25
Tabela 4:
Medidas(mm)
Pós-distr.
Côndilo-Pogonion
Côndilo-Menton
Côndilo-Gonion
Crescimento Mandibular no Caso 4.
Pré-distração
(mm)
107
105
51
Pós-distração
(mm)
111
109
54
Valores Normais
%
Pré-distr. Pós-distr. Pré-distr.
113
112
54
113
112
54
94,7
93,7
94,4
98,2
97,3
100,0
Martins, R.D.; Janson, G.R.P.; Almeida, R.R.; Pinzan, A.; Henriques, J.F.C.; Freitas, M.R.: Atlas de crescimento
facial. Livraria Santos Editora – 1ª edição, 1998, 280 p.25
92
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Tabela 5:Crescimento Maxilofacial A.P. no Caso 1.
Medidas (mm)
Zo
ZI
J
O
O
Zo
Pré-distração (mm)
Afetado Normal
G
G
G
J
G
J
32
22
18
23
37
19
39
24
28
23
46
22
Pós-distração (mm)
Afetado Normal
41
22
20
34
50
27
% de crescimento
Afetado Normal
42
26
25
34
53
27
28,1
Zero
11,1
47,8
35,1
42,1
7,6
8,3
-10,7
47,8
15,3
22,7
Tabela 6: Comparação do Crescimento contra-lateral no Caso 1.
Medidas (mm)
Zo
ZI
J
O
O
Zo
G
G
G
J
G
J
Diferença pré-distração
Afetado / Normal
%
(mm)
7
2
10
Zero
9
3
Diferença pós-distração
Afetado / Normal %
(mm)
21,8
9,1
55,5
—24,3
15,8
1
4
5
Zero
3
Zero
2,4
18,2
25,0
—6,0
—-
Diferença%
- 19,4
9,1
- 30,5
—- 18,3
- 15,8
Tabela 7:Crescimento Maxilofacial A. P. no Caso 2
Medidas (mm)
Zo
ZI
J
O
O
Zo
G
G
G
J
G
J
Pré-distração (mm)
Afetado
Normal
47
29
28
33
60
25
60
39
39
35
72
28
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Pós-distração (mm)
Afetado
61
36
35
36
70
32
Normal
62
36
39
38
73
33
% de crescimento
Afetado
Normal
29,8
24,1
25,0
9,1
16,7
28,0
3,3
- 7,69
Zero
8,57
1,38
17,85
93
Tabela 8: Comparação do Crescimento contra- lateral no Caso 2.
Medidas (mm)
Zo
ZI
J
O
O
Zo
G
G
G
J
G
J
Diferença pré-distração
Afetado / Normal
%
(mm)
13
10
11
02
12
03
Diferença pós-distração
Afetado / Normal
%
(mm)
27,6
34,5
39,3
6,10
20,0
12,0
1
Zero
4
2
3
1
Diferença %
1,6
Zero
11,4
5,5
4,3
3,2
- 26,0
- 34,5
- 27,9
- 0,5
- 15,7
- 8,9
Tabela 9:Crescimento Maxilofacial A .P. no Caso 3.
Medidas (mm)
Pré-distração (mm)
Afetado
Zo
ZI
J
O
O
Zo
G
G
G
J
G
J
47
36
38
18
48
26
Normal
51
35
34
19
51
29
Pós-distração (mm)
Afetado
49
38
38
25
60
18
% de crescimento
Normal
Afetado
58
39
44
24
68
19
6,5
5,5
Zero
38,8
25,0
- 30,7
Normal
13,7
11,4
29,4
26,3
25,0
- 33,3
Tabela 10: Comparação do Crescimento contra- lateral no Caso 3.
Medidas (mm)
Zo
ZI
J
O
O
Zo
G
G
G
J
G
J
Diferença pré-distração
Afetado / Normal
%
(mm)
5
-1
-4
1
3
3
Diferença pós-distração
Afetado / Normal
%
(mm)
10,8
-2,8
-10,5
5,5
6,2
11,5
9
1
6
-1
8
1
Diferença %
18,4
2,6
15,8
-4,0
13,3
5,5
7,5
5,4
26,3
-9,5
7,1
-6,0
Tabela 11: Crescimento Maxilofacial A .P. no Caso 4.
Medidas (mm)
Pré-distração (mm)
Afetado
Zo
ZI
J
O
O
Zo
94
G
G
G
J
G
J
53
40
36
27
60
20
Pós-distração (mm)
% de crescimento
Normal
Afetado
Normal
Afetado
Normal
55
41
36
29
64
21
56
45
38
27
61
21
55
45
36
29
65
22
5,7
12,5
5,5
Zero
1,6
zero
Zero
9,7
Zero
Zero
1,6
4,7
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Tabela 12:Comparação do Crescimento contra- lateral no Caso 4.
Medidas (mm)
Zo
ZI
J
O
O
Zo
G
G
G
J
G
J
Diferença pré-distração
Afetado / Normal
%
(mm)
2
1
1
2
4
1
Diferença pós-distração
Afetado / Normal
%
(mm)
3,8
2,5
2,8
7,4
6,7
5,0
-1
Zero
-2
2
4
1
- 1,8
Zero
- 5,3
7,4
6,5
4,7
Diferença %
- 5,6
- 2,5
- 8,1
Zero
- 0,1
- 0,2
Foto 1
Foto 2
Foto 3
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Foto 4
95
Síndrome de Goldenhar
Goldenhar Syndrome
VACCARI-MAZZETTI, M. P. (MD); MARTINS, D. M. F. (MD); MAURO, L. D. L. (DDS); ROCCO, M. (MD);
BROCK, R. S. (MD); PASSINI, A. P. (MD); KOBATA, C. T. (MD); LABONIA, C. (MD)
Faculdade de Ciências Médicas de Santos – UNILUS / Hospital Infantil Darcy Vargas
Hospital dos Defeitos da Face – São Paulo, S.P.
Av. Ceci, 475
CEP: 04065-000
Planalto Paulista – São Paulo – SP
e-mail: [email protected]
DESCRITORES:
Síndrome de Goldenhar, microssomia hemifacial, displasia oculoauricullo
vertebral, dermóide epibulbar, coloboma.
RESUMO
A síndrome de Goldenhar é caracterizada pela
presença de pelo menos dois dos seguintes achados:
hipoplasia ótica, microssomia hemifacial, fissura lateral facial, dermóide epibulbar e/ou coloboma de pálpebra superior e anomalias vertebrais. Também recebe a
denominação de síndrome facioauriculovertebral ou
síndrome oculoauriculovertebral. Relatamos dois casos da síndrome de Goldenhar que evidenciaram os
seguintes sinais: assimetria facial, coloboma palpebral,
dermóide epibulbar, microtia, apêndices pré-auriculares,
hipoplasia ou aplasia de mandíbula e/ou arco
zigomático. Nossos pacientes apresentaram sinais
relacionados com a síndrome de Goldenhar, permitindo assim o diagnóstico de mais dois casos à literatura.
ABSTRACT
The Goldenhar syndrome is diagnosed in the
presence of at least two of the following: optical
hypoplasia, hemifacial microsomia, facial cleft,
epibulbar dermoid and colobomata of lids and also vertebral anomalies. This syndrome is also called oculoauriculovertebral syndrome or facioauriculovertebral
syndrome. We relate two cases of Goldenhar syndrome,
that had facial asymmetry, colobomata of lids, epibulbar
dermoid, microtia, hypoplasia of mandible and zygoma
and also pre-auricular tags. Both cases showed
Goldenhar syndrome features. It allows us to add two
more cases to the literature.
INTRODUÇÃO
A síndrome de Goldenhar foi descrita pela primeira
vez por von Arlt em 1845(13). Mas foi GOLDENHAR
(1952)(3) quem relatou três casos novos e revisou a literatura tendo analisado outros 41 casos que apresen96
taram proeminência frontal, músculos faciais
hipoplásicos, coloboma de pálpebra inferior, apêndices fibromatosos pré-auriculares únicos ou múltiplos,
fístulas de fundo cego, malformações do ouvido médio, hipoplasias maxilares ou da mandíbula, alterações
dentárias, macrostomia unilateral, malformações da
língua e alterações na coluna vertebral como
hemivertebras ou hipoplasias vertebrais.
Após o estudo de Goldenhar, a síndrome passou
a ser conhecida por síndrome de Goldenhar. GORLIN
et al. (1963) também a denominaram de síndrome
oculoauriculovertebral(6).
MATHOG e LEONARD (1980) descreveram as
deformidades de mandíbula e de orelha como sendo
as mais importantes características da síndrome de
Goldenhar, incluindo também defeitos específicos da
órbita e coluna vertebral como sendo patognomônicos
dessa condição que é considerada uma das síndromes
congênitas mais comuns do primeiro e segundo arcos
branquiais(10).
GORLIN et al. (1963) descreveram a síndrome
de Goldenhar apresentando ainda manifestações neurológicas como epilepsia e retardo mental, manifestações orais como macrostomia e mal oclusão dentária
e manifestações cardíacas como tetralogia de Fallot e
defeito do septo ventricular(6).
Para JONES et al. (1998) essa síndrome é bastante rara. Sua freqüência varia entre 1:3000 a 1:5000,
sendo sua verdadeira incidência difícil de ser definida,
já que existem inúmeras outras síndromes com características e alterações muito semelhantes a ela(7).
O sexo mais acometido, segundo JONES et al.
(1998), com uma discreta predominância, é o masculino na freqüência de 3:2(7).
Mc KENZIE (1958) divulgou a possibilidade da
existência de um suprimento arterial anômalo que levava a uma falência no desenvolvimento embrionário
normal(11). Outros mecanismos atrativos foram proposArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
tos por POSWILLO (1974), entre eles uma possível
hemorragia na área correspondente ao primeiro e segundo arcos branquiais, causando distúrbios na evolução normal destas estruturas(12).
MATHOG et al. (1980) relataram que apesar de
muitas crianças com Goldenhar apresentarem uma
aparência grotesca, muitas delas possuem uma inteligência normal ou um retardo mediano. Diante disto, a
intervenção cirúrgica é importante para que essas crianças possam se desenvolver e ter uma vida produtiva. Assim, nas duas últimas décadas, grandes avanços foram alcançados no setor de técnica cirúrgica,
criando possibilidades para a correção das inúmeras
deformidades de Goldenhar(10).
OBJETIVO
Este estudo tem como finalidade revisar de forma objetiva a literatura e descrever dois casos clínicos
com características que permitem o diagnóstico de
síndrome de Goldenhar, anomalia rara que tem grande impacto social e psicológico para o paciente e seus
responsáveis, envolvendo um tratamento complexo que
deve ser realizado por equipe multidisciplinar.
RELATO DE CASOS
CASO 1
M.B.A., 4 anos, masculino, natural e procedente
de São Paulo, S.P. Apresenta ao exame assimetria
facial, na hemiface esquerda nota-se microtia, apêndices pré-auriculares, dermóide bulbar, depressão de
hemiface direita em área de arco zigomático e do ramo
mandibular.
Foi submetido a estudo radiográfico, com radiografias simples de face nas incidências póstero-anterior e perfil, além de panorâmica de mandíbula. Radiografias da coluna vertebral constataram a presença de
escoliose na região cervical. A tomografia computadorizada foi feita com reconstrução tridimensional,
evidenciando uma agenesia do ramo mandibular direito e hipoplasia do arco zigomático direito.
O paciente encontra-se em tratamento com cirurgias plásticas programadas. (Figuras 1, 2)
CASO 2
M.E.C.S., 8 anos, masculino, natural e procedente do estado de Piauí. Apresenta ao exame físico
assimetria facial e fronte proeminente, anoftalmia,
coloboma palpebral, dermóide bulbar, microtia e apêndices pré-auriculares em hemiface direita, hipoplasia
severa da mandíbula e do arco zigomático. Possui ainda linha baixa de implante capilar e área de alopécia à
direita.
Foram realizados exames de imagem como radiografias simples de face, nas incidências póstero-anterior, perfil e panorâmica de mandíbula. A radiografia
de coluna vertebral mostra uma escoliose na região
cervical. A tomografia com reconstrução tridimensional
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
revela uma agenesia de ramo mandibular e hipoplasia
da maxila e do arco zigomático, todos do lado direito.
O paciente encontra-se em tratamento com cirurgias plásticas programadas. (Figuras 3, 4)
DISCUSSÃO
Em 1990, GORLIN et al. fizeram a caracterização da síndrome através da presença necessária de
pelo menos duas das seguintes características:
hipoplasia óptica, microssomia hemifacial e fenda facial
lateral(5). Os casos relatados apresentaram alterações
que permitiram seu diagnóstico.
LAL (1997) definiu que as características da
síndrome de Goldenhar são geralmente unilaterais
embora 5 a 8% podem ser bilaterais. (9) JONES et al.
(1998) e GORLIN (1977) enfatizaram que a
unilateralidade é mais freqüente, sendo essas características mais comuns do lado direito(7,4). Apenas um
paciente apresentou o padrão epidemiológico descrito
acima.
Com relação à transmissão congênita, GORLIN
et al. (1963) não revelaram nenhuma evidência de hereditariedade, enquanto que SUMMITT (1969) relatou
a síndrome como sendo de transmissão autossômica
dominante. Nos casos relatados não foi realizada a
pesquisa genética.(6,16)
As principais manifestações encontradas na
síndrome de Goldenhar dividem-se em:
ESQUELÉTICAS
GORLIN et al. (1963) descreveram alterações
esqueléticas como assimetria de crânio com presença
de bossa frontal, occipitalização do atlas, vértebras
cuneiformes, sinostose cervical completa ou parcial
ou bloqueio de duas ou mais vértebras, aumento do
número de vértebras torácicas ou lombares,
hemivertebras, espinha bífida, lombarização da primeira vértebra sacral, aplasia de vértebra sacral, escoliose
cérvico-torácica, costelas anormais, fóvea sacral, cintura metópica acentuada, orifício do osso no vértex,
fontanelas anteriores abertas. Manifestações ósseas
orais como a micrognatia também tem sido observada, estando presente em 60% dos indivíduos afetados
(6)
. Ambos os pacientes relatados apresentaram
micrognatia como uma das alterações faciais.
Para SHOKEIR (1977) as alterações incluem ainda displasia esquelética e costelas supranumerárias ou
a ausência destas. (13)
Dentre as manifestações esqueléticas orais,
GORLIN et al. (1963) (6) e SHOKEIR (1977) (13) relataram que na mandíbula e no zigoma ocorre agenesia
ou hipoplasia. A hipoplasia hemifacial unilateral ocorre
freqüentemente segundo THOMAS (1980). Em alguns
casos elas são mais severas, com aplasia do ramo e
do côndilo da mandíbula (17).
Hipoplasia maxilar pode estar presente em grau
leve de acordo com os relatos de GORLIN et al. (1963),
SHOKEIR (1977) e THOMAS (1980). (6,13,17)
97
Nossos dois pacientes apresentaram hipoplasia
de maxila e arco zigomático sendo o primeiro caso à
esquerda e o segundo à direita, agenesia mandibular
do lado acometido, com uma classificação de Pruzanski
grau III, que resultaram em um afundamento de
hemiface e assimetria facial importante. Além de apresentarem escoliose cérvico-torácica e sinostose cervical
parcial, demonstrando ser a coluna cervical a mais atingida.
OCULARES
GORLIN et al. (1963) relataram o dermóide
epibulbar e/ou o lipodermóide de aspecto branco leitoso a amarelo, achatado ou elipsoidal e usualmente
sólido ao invés de cístico. A superfície é normalmente
lisa, mas pode ser granular ou coberta por finos pêlos. (6)
SHOKEIR (1977) referiu o coloboma palpebral,
principalmente na junção do terço médio com a região
interna da pálpebra superior, microcórnea, catarata e
microftalmia ou anoftalmia.(13)
GORLIN et al. (1963) relataram o coloboma unilateral da pálpebra superior como um achado comum,
ocorrendo em aproximadamente 60 % dos pacientes
acometidos por essa síndrome. O defeito normalmente ocorre entre o terço médio e proximal da pálpebra .
Raramente ocorrem colobomas nas pálpebras superior e inferior, ou envolvimento bilateral das pálpebras
superiores. (6)
GORLIN et al. (1963) descreveram que o
dermóide é encontrado na margem da córnea, no
quadrante externo inferior, enquanto que o lipodermóide
é freqüentemente encontrado no quadrante externo
superior. Relataram que alguns pacientes têm tido
ambos, o dermóide e o lipodermóide, no mesmo olho.
Geralmente são bilaterais, mas aproximadamente 1/3
dos pacientes têm lesões unilaterais. (6)
O segundo caso que relatamos tem a característica rara de apresentar colobomas nas pálpebras superior e inferior, além da anoftalmia.
AURÍCULO-AUDITIVAS
Apêndices auriculares bilaterais são achados comuns segundo GORLIN et al. (1963) e SHOKEIR (1977)
(6,13)
. Eles podem ser estruturas simples, sésseis ou
pedunculares e comumente são múltiplos. Os apêndices estão normalmente situados na frente do tragus ou
em uma linha entre esta estrutura e o ângulo da boca,
entre a linha de fusão do maxilar e do processo mandibular como descritos por GORLIN et al. (1963) (6).
SHOKEIR (1977) (13) relatou além dos achados
acima, microtia e anotia, atresia de canal auditivo externo e surdez, fatos também encontrados nos estudos
de GORLIN et al. (1963)(6).
Nossos pacientes apresentam microtia importante de grau acentuado. O paciente com implante baixo
da linha capilar, apresenta apêndices auriculares múltiplos e em localização muito baixa, comparado ao
usual.
Além disso, os pacientes relatados não apresentam surdez, como acima referido, porém apresentam
ausência do meato auditivo externo.
98
ORAIS
Dentre as manifestações orais, GORLIN et al.
(1963) notaram a presença freqüente de fenda labial e
palatina, palato ogival, além de outras anomalias como
língua e úvula bífidas, freio lingual duplo, filtro alargado, mal oclusão e/ou mordida aberta e malformação
dentária. (6)
Para THOMAS (1980), a fissura oral transversa é
responsável pela macrostomia. A macrostomia, que
tem sido observada em aproximadamente 40% dos
casos de síndrome de Goldenhar, é normalmente observada em associação com a hipoplasia da mandíbula, também descrita por SHOKEIR (1977) (17,13) .
NEUROLÓGICAS
Nas manifestações neurológicas citadas por
GORLIN et al. (1963) (6), um leve grau de retardo mental tem sido observado em algumas crianças com a
síndrome de Goldenhar, assim como epilepsia. Segundo SHOKEIR (1977) (13), retardo mental pode ocorrer
em 10% das crianças afetadas, o que vem de encontro
ao nosso achado, pois em nossos pacientes não existe
deficiência mental.
Segundo STICKEL et al. (1979), o sucesso da
correção das deformidades orofaciais depende, inicialmente, de um acurado diagnóstico clínico. Para estabelecer esse diagnóstico é necessário um estudo
radiográfico que inclui: raio-X panorâmico, estudo
cefalométrico da cabeça, uma série de fotografias da
face e dentição. (15)
Para diagnosticar nossos casos foram realizadas
radiografias de face nas incidências póstero-anterior,
perfil e panorâmica de mandíbula, além de radiografia
de coluna vertebral e tomografia computadorizada com
reconstrução tridimensional.
Segundo FRANCESCHETI et al. (1949),
MATHOG et al. (1980) e WINER-MURAM et al. (1984)
a síndrome de Goldenhar pode ser diferenciada com
outras síndromes de caráter hereditário como
Franceschetti-Zwahlen-Klein, Treacher-Collins,
Rokitansky-Kuster-Hauser e Microssomia Hemifacial
devido a alterações crânio-faciais e vertebrais compatíveis com aquelas presentes na displasia oculoauriculovertebral. (2,10,20)
Para o tratamento, novas técnicas cirúrgicas associadas à atuação de uma equipe multidisciplinar foram propostas por STICKEL et al. (1979). (13)
Pouco depois, MATHOG et al. (1980) descreveram os principais critérios que devem ser obedecidos
para que a reconstrução na síndrome de Goldenhar
seja bem sucedida. Segundo esses autores, a correção da deformidade deve estabelecer simetria e suporte para as partes moles que estão associadas a
porção inferior da face, permitir a estabilização e fixação óssea para que se tenha o adequado posicionamento dos dentes e da língua, criar uma articulação que permite a apropriada abertura e fechamento
da boca e a mobilização lateral do côndilo de modo
natural. Em crianças, a reconstrução deve permitir ainda
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
o adequado crescimento e desenvolvimento harmônico do terço inferior da face. (10)
O tratamento é complexo e composto principalmente pelas reconstruções a seguir:
Reconstrução de partes ósseas:
Desde o desenvolvimento da cirurgia crânio facial,
diversas técnicas cirúrgicas estão sendo utilizadas no
tratamento da microssomia hemifacial.
VACCARI-MAZZETTI et al. (2000)19 demonstraram a possibilidade de alongamento ósseo, através de
distração óssea, em casos com acometimento grave
dos ramos mandibulares. (Figuras 5, 6, 7, 8)
VACCARI-MAZZETTI et al. (1998)18 concluíram
que as distrações ósseas realizadas em idades mais
precoces, entre 18 e 24 meses apresentam um crescimento mandibular mais intenso do que as reconstruções mais tardias, entre sete e nove anos. (18)
Para a reconstrução da órbita e maxila, MATHOG
et al. (1980) usaram enxertos de cartilagem, osso e
pele, sendo usados também, implantes inorgânicos
como Silastic®. Para a reconstrução da mandíbula são
usados diversos materiais como fios, pinos, placas
metálicas e de plástico (Silastic®, Teflon® e acrílico),
mas por serem substâncias heterólogas têm grande risco de extrusão. Por isso, podem também, ser usados
enxertos do osso ilíaco, clavícula e costela autógena. (10)
Reconstrução de deformidades auriculares:
Para CARVALHO et al. (1999) o tratamento dessas deformidades consiste na remoção cirúrgica dos
apêndices pré-auriculares e dermóides epibulbares.
Deve-se ressaltar também, a importância de uma avaliação otológica precoce como medida preventiva, pois
sabe-se que a perda auditiva neurosensorial e a
disfunção do nervo facial são comuns em pacientes
com microssomia hemifacial. A falha no diagnóstico
destes problemas pode resultar em sérias conseqüências, incluindo perda sensorial significante e conseqüentemente atraso na fala e compreensão da linguagem. (1)
Reconstrução de deformidades orais:
Segundo KAHL – NIEKE et al. (1998), os problemas dentários desses pacientes são bem mais acentuados, visto que alterações nas bases ósseas podem
levar a alteração do posicionamento dentário e conseqüentemente da oclusão. Fissuras de lábio e /ou palato geralmente vêm acompanhadas de agenesias
dentárias, principalmente os incisivos laterais superiores, levando a uma maior dificuldade para restabelecer a harmonia estética e funcional do paciente. Assim, é necessário uma criteriosa avaliação e um planejamento adequado para restabelecimento intregral
da saúde bucal. (8)
Para essas deformidades, segue-se basicamente
dois princípios terapêuticos: ortodôntico - ortopédico
cirúrgico e não cirúrgico, que obedecem aos seguintes
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propósitos: melhorar a relação maxilo – mandibular,
restaurar a oclusão dentária, expandir tecidos moles e
aumentar o ramo mandibular cirurgicamente através
de aparelhos funcionais. (8)
Os pacientes relatados encontram-se em tratamento com cirurgias plásticas programadas que incluem a técnica de alongamento ósseo com uso de
fixadores e distratores ósseos e as correções das demais deformidades oculoauriculares.
CONCLUSÃO
Nossos pacientes apresentaram manifestações
clínicas compatíveis com a síndrome de Goldenhar,
permitindo assim a inclusão de mais dois casos à literatura.
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Foto 5
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Foto 2
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RINOPLASTIA ABERTA PARA TRATAMENTO DA PONTA
NASAL EM CIRURGIAS PRIMÁRIAS
Dr. Marco Aurélio K. Reggazzo
Curitiba - PR.
DESCRITORES:
Nasal
RESUMO
INTRODUÇÃO
A incisão transcolumelar para realização da
rinoplastia aberta foi descrita, há muito tempo. Esta
via de acesso tem sido muito utilizada em rinoplastias
primárias e secundárias, nos últimos anos, por oferecer uma ampla exposição das estruturas nasais e, com
isto, facilitar o diagnóstico e a definição da ponta, em
rinoplastias. O objetivo deste trabalho é demonstrar que
a rinoplastia aberta é uma excelente opção, como via
de acesso, para tratamento da ponta nasal, em cirurgias primárias.
Foram operados 154 pacientes, no período entre
1995 e 2002. Destes, a maioria do sexo feminino
( 79.22%). Todos foram submetidos à rinoplastias primárias abertas, pelo autor. A cirurgia associada, mais
comumente realizada, foi a septoplastia. As técnicas
para tratamento da ponta variaram entre redução ou
aumento da projeção, através da manipulação das cartilagens ou pela utilização de enxertos.Procurou-se,
sempre, preservar ao máximo a estrutura nasal e função respiratória.
Os resultados demonstraram que, caso a caso,
através da definição e projeção adequada da ponta,
buscou-se harmonia e equilíbrio, nos narizes operados.
Não houve uma cirurgia para todos os narizes. Houve
planejamento e individualização cuidadosos, de todos
os pacientes operados. As maiores variações ocorreram em relação ao tratamento da ponta nasal.
Através da rinoplastia aberta, pôde-se fazer o diagnóstico visual da deformidade e buscou-se a técnica
que se julgou adequada, para cada caso.
A rinoplastia aberta como via de acesso, pela sua
ampla exposição, contribuiu sobremaneira para proporcionar resultados satisfatórios, no tratamento da ponta, em narizes primários.
Incisões externas em rinoplastia, para realizar as
chamadas rinoplastias abertas, não são propriamente
novidade, em Cirurgia Plástica. Rethi1 descreveu uma
incisão transcolumelar para exposição da ponta nasal,
em 1934 (figura 1).
Entretanto, houve maior seguimento e desenvolvimento dos princípios de Joseph2, que, em sua técnica, preconizava a via de acesso endonasal.
As incisões externas ficaram muito tempo restritas à contribuição de alguns poucos autores, como
Sercer3,4, que estendeu a exposição da ponta, inicialmente descrita por Rethi, à pirâmide nasal, denominando esta manobra de “decorticação nasal”.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura1: ilustração da incisão de Rethi1, em seu
trabalho original.
Padovan3,5 incluiu a septoplastia associada à exposição externa e introduziu o conceito na América do
Norte, no início dos anos 70. Desde então, Goodman6,7
publicou e promoveu as vantagens desta via de acesso, em vários artigos.
Na década de 80, houve grande desenvolvimento técnico com a publicação de trabalhos importantes,
de vários autores, como: Anderson8, Adamson 9,
Gruber10, Vogt11, Daniel12,13, Johnson14, que preconizavam a rinoplastia aberta.
101
Finalmente, nos últimos anos, a rinoplastia aberta tornou-se muito utilizada, podendo-se dizer que houve verdadeira popularização32 deste procedimento.
A publicação de diversos livros15-20 e inúmeros trabalhos21-25,27-30 , sobre o tema, contribuiu sobremaneira
para o desenvolvimento técnico da cirurgia de nariz.
No Brasil, Sperli29 denominou a via de acesso
aberta como exo-rinoplastia. Ishida e Cols30 publicaram
trabalho sobre reconstrução total das cartilagens alares, através da via de acesso aberta. Outros autores,
como Zanini20, têm contribuído para o desenvolvimento técnico, da rinoplastia aberta.
Temos utilizado a via de acesso externa, em
rinoplastias, desde 1995, por acreditarmos que o fator
diferencial entre as vias de acesso aberta e fechada,
está na exposição das estruturas a serem tratadas, principalmente da ponta nasal.
“The nasal tip is the most important determinant
of a refined nose. Yet the predictable construction of a
refined tip continues to challenge us”. Esta frase, escrita por Sheen32, em seu livro (pág.83), define bem a
importância do tratamento da ponta nasal, em
rinoplastias.
Os objetivos da cirurgia da ponta nasal devem
ser as seguintes:18 “obter uma projeção satisfatória, seja
por redução ou aumento, através da manipulação das
cartilagens ou pela utilização de enxertos.”
O objetivo deste trabalho é demonstrar que, através da rinoplastia aberta, conseguimos obter resultados seguros e satisfatórios, no tratamento da ponta
nasal, em cirurgias primárias.
Em relação à função respiratória, do total de 154
pacientes, 33 (21,42%) referiam não respirar bem pelo
nariz, 22 (14,28%) afirmaram episódios de rinite alérgica e 15 (9,74%) referiam ter sofrido trauma anterior.
Ao exame clínico externo, do total de 154 pacientes, 32 apresentaram laterorrinia e destes, 11 referiam
trauma anterior.
Da casuística total de pacientes, em 83 (53,89%),
foi realizada somente rinoplastia e 71 (46,10%) sofreram algum tipo de cirurgia combinada, simultaneamente
(tabela I). Destes, a maioria (33,80%), foi submetida à
septoplastia associada e o restante a cirurgias estéticas, conforme tabela abaixo.
Nº DE PACIENTES
TIPO DE CIRURGIA
%
13
FACE
18.30
06
BLEFAROPLASTIA
8.35
05
OTOPLASTIA
7.04
05
MAMAPLASTIA REDUTORA
7.04
04
PROTESE DE MAMA
5.64
05
LIPOASPIRAÇÃO
7.04
02
LASER FACIAL
2.81
01
OTOPLASTIA+PROTESE DE MAMA
1.40
01
LIPOASPIRAÇÃO+PROT. DE MAMA
1.40
CASUÍSTICA E MÉTODO
01
LIBERAÇÃO DE FREIO LABIAL
1.40
Foram submetidos a rinoplastia primária aberta
um total de 154 pacientes, todos operados pelo autor,
com idades variando de 14 a 70 anos, com média de
21,09 anos (gráfico I), no período entre fevereiro de
1995 a junho de 2002.
01
LIPOASPIRAÇÀO+ABDOME
1.40
01
LIPOASP.+BLEFAROPLASTIA
1.40
01
FACE + PROTESE DE MAMA
1.40
01
FACE + MAMA + ABDOME
1.40
Do total de 154 casos operados, 7 (4,5%) foram
submetidos à reoperação. Estas foram realizadas em
torno do 6º mês de pós-operatório, em todos os casos.
Um paciente (0,64%) foi submetido a uma revisão de
cicatriz na columela e um paciente (0,64%) foi submetido à 3ª cirurgia, após a reoperação.
Do total de pacientes, 122 eram do sexo feminino
e 32 do sexo masculino (gráfico II).
feminino
masculino
102
TÉCNICA CIRÚRGICA BÁSICA
Todos os pacientes foram submetidos à anestesia
geral, com intubação orotraqueal. Em todos os casos,
fizemos infiltração na área a ser operada, com a solução de 20 ml de lidocaína a 2%, 100 ml de solução
salina a 0,9% e 1 ampola de adrenalina. A infiltração
foi realizada no subcutâneo, empiricamente, de acordo com o tamanho da área a ser operada. Aguardouse entre 20 a 30 minutos após a infiltração, para se
iniciar a cirurgia.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Seqüência Cirúrgica:
Foto 1: paciente sob anestesia
geral e intubaçào orotraqueal
Foto 2: infiltração com
solução vasoconstritora
Foto 4 e 5 : realiza-se encurtamento da cartilagem
quadrangular com lâmina 15 Obs: quando há necessidade, neste tempo faz-se a ressecção da espinha nasal
Foto 3: inicia-se cirurgia
com incisão transfixante
pré-septal, com lâmina 11
Foto 6 : sutura-se a incisão com
pontos transfixantes, de Catgut 3.0
anterior e / ou septoplastia.
Foto 7: demarca-se a incisão
transcolumelar e marginal
Foto 8 e 9: incisa-se com lâmina 15, toda extensão da marcação
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
103
Foto 10 e 11: disseca-se o retalho com tesoura Foto 12: complementa-se a dissecção de toda pirâmide nasal ,
com tesoura
Foto 13 e 14: trata-se o dorso nasal, com raspas e tesoura.
Foto 16: inicia-se o tratamento
da ponta. Disseca-se o espaço
entre as “crus medialis”,
das cartilagens alares.
104
Foto 15: com ampla exposição, pode-se
observar o dorso nasal
Foto 17 e 18: introduz-se um enxerto de cartilagem autóloga,
tipo strut”,” que é fixado entre as “crus medialis”com pontos
transfixantes de prolene 5.0 .
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Foto 19: complementa-se o
tratamento das alares com a
ressecção cranial destas, sob
visão direta
Foto 20; realiza-se a liberação
de mucosa na região do dômus
Foto22 e 23: os segmentos são suturados, com prolene 60
Foto 21; quando há necessidade, resseca-se o seg mento maior ou menor, dependendo da projeção desejada
Foto 24; se se desejar maior projeção,
pode-se fixar, com pontos, o enxerto
autólogo à ponta. Este pode ser tipo
“Sheen, Peck ou Johnson”
Foto 25 e 26:
fratura com
complementação
externa
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
105
Foto 27: sutura da incisão transcolu –
melar, com pontos de nylon 6-0 e da
incisão marginal, com catgut 5-0.
Foto 28; tamponamento e fixação
com micropore.
O tratamento da ponta variou de caso a caso.
Procurou-se, além da estruturação máxima, uma projeção adequada, seja por redução ou aumento, individualmente, de acordo com cada paciente. Em relação
à estruturação da ponta, utilizamos sempre os enxertos tipo “strut” ( ilustração 1) fixos entre as “crus medialis”
das alares. Procuramos também ressecar o menos
possível das “crus lateralis” das alares, deixando, sempre, no mínimo 5 mm de largura.
Foto 29: curativo gessado
que permanece por uma
semana
- Enxertos autólogos de cartilagem, fixos com pontos de prolene 6-0. Estes enxertos podem ser dos tipos que denominamos de:
1. “Sheen”, utilizado como pequeno escudo ( ilustração 4), tendo a mesma função de projeção do enxerto descrito por Sheen, pela via endonasal.
Ilustração 4:
Ilustração 1
As técnicas, mais freqüentemente utilizadas para
tratamento de ponta nasal, foram:
- Ressecção de segmento do dômus, com sutura
subseqüente da solução de continuidade, com pontos
de prolene 6-0 (ilustrações 2 e 3)
2.“Peck”, tipo (“umbrella graft”), utilizado nos casos nos quais se desejava projeção maior ( ilustração
5 e 6). Muitas vezes utilizou-se este enxerto de cartilagens auriculares, fixas por pontos.
Ilustrações 5 e 6:
Ilustrações 2 e 3:
Ilustração de “umbrella graft”,
originalmente decrita por Peck
106
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
3. “Jonhson”, enxerto de cartilagem septal, tipo
escudo, um pouco maior que o de Sheen, fixo mais
baixo na “crus mediallis” (Ilustação 7), porém com função semelhante. Foi pouco utilizado em nossos casos.
- Suturas na região dômus, tipo “Daniel”. Esta técnica foi utilizada nos casos nos quais não se desejava
grande mudança na projeção de ponta, mas uma melhor definição desta (Ilustração 8).
Ilustração 7:
Ilustração 8:
Evidentemente, houve variação destas técnicas de tratamento da ponta, principalmente quando havia assimetria
e mau posicionamento das cartilagens alares.
3 RESULTADOS
Caso 1
Paciente com laterorrinia e desvio de septo.Rinoplastia realizada, conforme técnica básica descrita.
Septoplastia associada. Tratamento de ponta, com enxerto tipo Sheen, fixa por pontos de prolene 6-0.
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107
Caso 2
Nariz primário com mau-posicionamento das alares. Assimetria importante de ponta. Rinoplastia aberta, com
resecção da parte do dômus e inversão das alares. Buscou-se a redefinição e simetrização da ponta.
Caso 3
Nariz com projeção excessiva da ponta. Tratamento conservador do dorso, com rinoplastia aberta para reduzir projeção da ponta, através da ressecção de segmento na região do dômus e sultura dos segmentos cartilaginosos,
com pontos de prolene 6-0.
108
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Caso 4
Rinoplastia aberta combinada com ritidoplastia. Técnica cirúrgica básica, como descrito, e tratamento de
ponta, através de enxerto tipo “Sheen”
Caso 5
Rinoplastia aberta associada à septoplastia. Tratamento conservador do dorso, estruturação da ponta, procurando-se melhorar ao máximo função respiratória, juntamente com a forma.
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109
Caso 6
Cirurgia realizada de acordo com a técnica básica descrita. Enxerto tipo “Peck” ( fixo com suturas) na ponta,
para maior projeção. Na foto frontal de pós-operatório, pode-se observar a definição da ponta, através dos pontos
luminosos, descritos por shenn.
Caso 7
Paciente com assimetria de ponta. Ao perfil, observa-se projeção de espinha nasal e septo. Rinoplastia aberta, com
encurtamento do septo caudal, resseção de espinha nasal. Tratamento de ponta, através de suturas tipo “Daniel”.
110
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Caso 8
Nariz traumático, com desvio severo de septo e completa desestruturação da ponta. Rinoplastia aberta, com
septoplastia. Reestruturação de ponta, através de suturas e enxerto tipo “Sheen”, fixo por pontos.
Caso 9
Rinoplastia aberta. Resultado sub-ótimo. Um dos casos que reoperamos. Não houve a projeção da ponta
adequada. O enxerto tipo “Johnson”, que posicionamos na ponta, parece ter descido.
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111
Caso 10
Paciente com nariz com mau-posicionamento das alares, ponta excessivamente projetada e baixa. Rinoplastia com
ressecção de segmento das alares na região “crus mediallis” e sultura dos segmentos, com reestruturação de ponta.
Caso 11
Rinoplastia associada com ritidoplastia. Buscou-se rejuvenescimento, através do equilíbrio e harmonia das
estruturas faciais.
112
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Caso 12
Nariz com projeção importante das “crus medialis” e “midle crus” , submetido a um tratamento conservador de
dorso e completa reestruturação da ponta.
Caso 13
Nariz com pele muito espessa, com uma ponta muito baixa. Realizada rinoplastia aberta, com enxertos de
cartilagem auricular tipo “umbrella” de Peck, para aumentar projeção de ponta.
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113
Caso 14
Rinoplastia aberta, utilizando-se a seqüência básica descrita. No resultado, buscou-se equilíbrio entre dorso e ponta.
4 DISCUSSÃO
Segundo Daniel19, rinoplastia á a mais difícil de
todas as cirurgias estéticas, por três razões:
- anatomia altamente variável;
- procedimento deve corrigir forma e função;
- resultado final é altamente visível e deve encontrar a expectativa do paciente.
Acreditamos, como ele, que nunca é uma operação fácil. O que se deve buscar é a harmonia e equilíbrio.
Este conceito em Rinoplastia foi consolidado por
Sheen32, através de seus trabalhos, que muito contribuíram para a evolução desta cirurgia.
Sheen32 considera a definição de ponta nasal como
a parte mais difícil, em uma rinoplastia. Conceito com
o qual concordamos. Em seu livro Aesthetic Rhinoplasty
(Mosby), publicado em 1987, dizia que a via de acesso
externa era desnecessária, em rinoplastias primárias
e/ou secundárias (pág. 324), porque conseguia obter o
resultado máximo, sem necessidade da utilização da
incisão transcolumelar.
No artigo33 publicado em 2000, por Sheen, este
nos diz que a via de acesso externa está relacionada
com melhor exposição e, portanto, pode ser melhor
para os casos de rinoplastia nos quais haja mauposicionamento da “crus lateralis” das cartilagens alares.
Ora, se Jack Sheen, com sua enorme experiência, teve humildade e sabedoria de rever um conceito,
parece-nos, realmente, que esta cirurgia, denominada
114
rinoplastia, é sempre um desafio ao cirurgião que a
realiza.
Alguns autores, como Johnson15, por exemplo,
descreveram e utilizam a rinoplastia aberta, como técnica. Outros16-19, com os quais concordamos, consideram a rinoplastia aberta uma cirurgia que tem uma via
de acesso transcolumelar ou externa, pela qual expomos visualmente as estruturas e decidimos qual técnica utilizar, para aquela deformidade.
Não há uma cirurgia para todos os narizes. Cada
rinoplastia deve ser planejada individualmente, baseando-se na análise detalhada dos desejos e deformidades do paciente.
Assim como diversos autores10,13,19,29, concordamos que a via de acesso externa esteja ligada a uma
melhor exposição das estruturas nasais. O que permite um diagnóstico preciso, e com isto, um tratamento
simétrico das estruturas da ponta, além de uma precisa aplicação de enxertos, através de fixação destes,
com sutura, na posição desejada.
Como desvantagem, temos a cicatriz na columela
e um edema de ponta, teoricamente, mais prolongado.
O tempo de cirurgia aumentado, a nosso ver, não constitui desvantagem, pois, se se gosta de realizar esta
cirurgia, o tempo é fator secundário. A cicatriz externa
transcolumelar já apresentou mais restrições e críticas,
por diversos autores26,32.Hoje, sabe-se que a região
médio-columelar é uma região de boa cicatrização,
desde que se respeite os princípios cirúrgicos básicos.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Entetanto, a forma de utilizá-la não é consenso. Alguns a utilizam em V ou V invertido, outros em “degrau” ,outros ainda em pequeno v. Cabe aí, a experiência e
maneira com qual, cada um, se sente mais confortável.
Preferimos a forma em V aberto. Tivemos que
revisá-la, especificamente, em apenas um, de nosso
casos. Acreditamos, que possa ter havido falha na
coaptação dos bordos, neste caso.
Não deixamos de realizar as rinoplastias com
acesso exclusivamente endonasal. Porém, utilizamos
esta via de acesso, apenas em casos nos quais a ponta intrínseca está próxima do ideal. Nos casos secundários e primários, nos quais desejamos definir a ponta, utilizamos, sempre, a incisão externa.
Iniciamos a cirurgia pela incisão columelar quando acreditamos que haja necessidade de encurtamento e/ou tratamento de espinha nasal anterior, como preconiza Aston31, em seu trabalho, e sempre que fazemos septoplastia, a realizamos através desta incisão.
Parece-nos, que estes tratamentos são facilitados, por
este acesso. Há autores16,17 que realizam estas manobras, pela via aberta.
Septoplastia é fundamental ser realizada em conjunto com a rinoplastia, se houver indicação. De acordo com Daniel19, ao menos 35% dos pacientes que
negam dificuldade respiratória têm algum tipo de deformidade pré-operatória que, se não corrigida, resultará em obstrução pós-operatória. O fato de termos
realizado septoplastias, em 15,58% dos nossos casos,
não indica toda atenção que damos à função respiratória, pois em muitos casos, realizamos apenas a luxação
do septo com pinça de Ash e estes, não foram considerados na estatística.
Realizamos o tratamento do dorso antes do tratamento de ponta. Acreditamos, que a relação dorso/ponta é crucial nos resultados de rinoplastia. Ao contrário
do que algúns27 apregoam, preferimos tratar o dorso
antes da ponta.
Procuramos adaptar a projeção de ponta ao dorso, de forma equilibrada. As idéias de adaptar o dorso
à ponta, parece-nos mais um conceito antigo da cirurgia endonasal, a qual, já referimos, utilizamos, somente em casos, nos quais a ponta já está definida.
O tratamento da ponta pode ser realizado de muitas formas. As que utilizamos, mais comumente, visam reduzir ou aumentar projeção ou ainda,
reposicionar as estruturas.
O enxerto tipo “strut” é utilizado e fixo com pontos
transfixantes, em todos os casos. Parece-nos necessário, na rinoplastia aberta, algum tipo de suporte na
columela. Este é posicionado como uma verdadeira
estaca ou como o cabo da “umbrella” de Peck35 , quando desejamos maior projeção da ponta (vide caso 13).
Pode ser utilizada cartilagem septal (obtida do encurtamento ou da septoplastia ou do dorso) ou auricular,
caso não haja qualidade e/ou quantidade de cartilagem, para o enxerto.
A ressecção cranial, das cartilagens alares, segue o conceito coerente de muitos autores16,18,32,35 : ressecar pouco. Deixamos, ao menos, 5 mm de largura
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
“crus lateralis”.
Acreditamos ser fundamental termos estas
estruturadas, para evitarmos o colapso da ponta e da
válvula nasal interna.
Quando há mau-posicionamento ou deformidade
das alares, fazemos a inversão uni ou bilateral (casos
2 e 10) e sutura das estruturas, na posição.
Na região do dômus, importa se queremos mais
ou menos projeção de ponta. Nos casos que queremos
reduzir, fazemos ressecção e sutura das cartilagens.
O acesso aberto permite visualização precisa de simetria, entre as estruturas da ponta.
Em casos nos quais desejamos mais projeção, os
enxertos tipo Sheen32,, Peck35ou Johnson15 funcionam
muito bem, de acordo com cada caso. Atualmente, utilizamos, com maior freqüência, os tipos Sheen e Peck.
Utilizamos muito pouco o enxerto de ponta, como descrito por Johnson. Tivemos complicações em uma paciente (caso 9), no qual o enxerto literalmente “desceu”, no pós-operatório.
Consideramos, que a rinoplastia aberta, permite
a fixação com pontos, destes enxertos na posição desejada, oferecendo segurança sobre o resultado da
cirurgia.Parece-nos, que a cirurgia aberta é mais visual, enquanto a fechada é mais tátil.
Consideramos, que rinoplastia é cirurgia difícil e
complexa e que a definição da ponta nasal é fundamental, para o resultado desta cirurgia.
A rinoplastia aberta, pela exposição das estruturas nasais, pode ser uma excelente escolha como via
de acesso, para tratamento de ponta nasal, em cirurgias primárias.
“Quid bene diagnoscit bene curat”. “Faça um bom
diagnóstico e você fará uma boa cura”.
CONCLUSÃO
Concluímos, que a rinoplastia aberta, devido à
exposição que oferece, é uma excelente via de acesso para tratamento da ponta, em rinoplastias primárias.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Reconstrucción de cara según las unidades estéticas
Andrés Saravia, MD,
Residente de Cirugía Plástica, Servicio de Cirugía Plástica y Quemados,
Profesor Dr. Jorge de Vecchi, Hospital de Clínicas,
Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay.
Palabras clave:
unidad estética, subunidad estética, reconstrucción facial.
RESUMO
A face apresenta elevações e depreções, que
marcam luzes e sombras, por causa dos tecidos
subjacentes, limitando as unidades esteticas (unidades
topograficas ou regionais) que devem ser sabidas e
respeitadas quando a reconstrução de um defeito
cutaneo é planejada.
São a testa, as palpebras superiores e inferiores,
o nariz, as bochechas, o lábio superior e o lábio inferior, o queixo, o subqueixo, e o pescoço.
Algumas destas são subdividida também, em as
chamadas subunidades esteticais.
Existem também os princípios estabelecidos para
o reconstrução das subunidades. Cada deles apresenta múltiplas posibilidades tecnicas de acordo com a
unidade, subunidade, o defeito, os tecidos disponíveis,
e a experiência do cirurgião. Os exemplos clínicos dos
pacientes tratados em nosso serviço que seguem estes
princípios e os resultados obtidos, estão neste trabalho.
ASTRACT
The face presents elevations and depressions, that
mark lights and shades because of underlying tissues,
delimiting aesthetic units (topographic or regional units)
that must be known and respected when the
reconstruction of a cutaneous defect is planned.
They are the forehead, the superior and inferior
eyelids, the nose, the cheeks, superior lip and inferior
lip and chin.
Some of these are subdivided as well, in which
have been called aesthetic subunits.
Principles for the reconstruction of the subunits
have also been established
Each one of them presents multiple technical
possibilities according to the unit, subunit, the defect,
tissues available and surgeon´s experience.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Clinical cases of patients treated in our service
following these principles and results obtained, are
shown in this work
INTRODUCCIÓN
La percepción visual del ser humano generalmente
se saltea las superficies de la cara que son suaves,
planas, expansivas, prestando atención a las áreas que
presentan elevaciones y depresiones. Percibimos el
color, textura y cambios del contorno porque sorprende
al ojo en su escaneo inconsciente y hace que se detenga
en lo que está fuera del patrón normal, tendiendo a ser
indiferentes con lo que es normal, o simula lo normal, o
sea lo esperado.
La cara está dividida por elevaciones y
depresiones, en suaves superficies cóncavas y convexas, que marcan luces y sombras, determinadas por
las estructuras óseas y los tejidos blandos subyacentes
a la piel.1
Se delimitan de esta manera las denominadas
unidades estéticas faciales que a su vez se subdividen
en subunidades. Burget ha preferido denominarlas topográficas o regionales.
Estas son:
· la frente que se extiende desde la línea de
implantación pilosa a las cejas y a los lados hasta las
arcadas cigomáticas, en la que se describen 4
subunidades: la central, laterales (o temporales),
supraciliares y entrecejo (o glabelar).
· Párpados superiores
· Párpados inferiores
· Nariz, que se le describen 9 subunidades: dorso,
paredes laterales, punta, columela, alas nasales (con
la base del ala), y triángulos blandos.
· Mejilla (4 , 5 ) que se subdivide en 3 zonas: zona I
(o suborbitaria), zona II (o preauricular) y zona III (o
central, o bucomandibular).
117
· Labio superior
· Labio inferior
· Mentón
· Región submentoniana
· Cuello
Estas dos últimas regiones no son incluidas como
unidades estéticas de cara por algunos autores. (figura 1)
Al describirse esta división en unidades y
subunidades estéticas, se han planteado principios que
se deben tener en cuenta al planear una reconstrucción
de un defecto cutáneo en cara. Algunos de ellos son:
· Si el defecto a crear en la resección superará el
50% de la superficie de la subunidad comprometida, se
debe resecar el resto de piel adyacente, para reconstruir el defecto como unidad o subunidad estética y no
sólo llenar un defecto.
· Deben utilizarse las arrugas y línea de
implantación pilosa o hacer coincidir las cicatrices con
el límite de la unidad o subunidad..
· Los injertos o colgajos deben diseñarse con molde diseñado a partir de la unidad o subunidad
contralateral para lograr más precisión en el contorno y
tamaño del tejido repuesto.
Figura 1: unidades y subunidades estéticas de cara. Tomado de 3
Objetivos
Aplicar en diferentes casos clínicos los principios
de las unidades y subunidades estéticas, en la
reconstrucción de defectos de cobertura, generados por
la resección de un cáncer cutáneo y hacer una
evaluación de los resultados logrados en cada caso en
lo morfológico y en lo funcional.
Método
En el servicio de Cirugía Plástica del Hospital de
Clínicas, se han realizado reconstrucciones de defectos
cutáneos, a punto de partida de resecciones de
neoplasias, siguiendo el concepto y principios de las
unidades y subunidades estéticas.
Dado que la extensión del trabajo no lo permite,
se presentan a continuación algunos de los casos clínicos seleccionados para este trabajo.
Reconstrucción de una subunidad nasal: Al
plantear la reconstrucción nasal se debe recordar las
diferentes características de la piel según la zona: en
dorso y paredes laterales, la piel es delgada, lisa y
flexible. A nivel de punta y alas, la piel es rígida y con
abundancia de glándulas sebáceas.
118
También es importante tener en cuenta que 5 de
las subunidades son convexas: punta, dorso, columela,
ala nasal (incluyendo la base) y hay 4 que son cóncavas:
las paredes laterales y los triángulos blandos.
La subunidad dorsal se extiende desde el punto
más profundo de la raíz, el sellion (punto más profundo
del ángulo frontonasal), a la depresión por encima de
la punta nasal (supratip).
La subunidad de pared lateral corre lateralmente
desde el borde del dorso para formar una concavidad
continua hasta la unidad mejilla.
La subunidad del triángulo blando es una faceta
deprimida entre el borde caudal arqueado del cartílago
alar y el margen de la narina
La subunidad columelar tiene una base ancha
conteniendo el pie de la crura interna de los cartílagos
alares. Esta se estrecha cuando se avanza anteriormente. La columela anatómica, que va más arriba de
los ápices de las narinas, es más larga que la subunidad
columelar, que termina en la unión entre la columela y
el lóbulo nasal o punta.
La subunidad alar (que incluye la narina) está
marcada por el surco alar, en forma de C, que es llano
hacia medial y profundo hacia fuera, que lo separa de
la pared lateral nasal, punta, mejilla y labio.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Caso clínico I:
Caso clínico II:
Paciente de 89 años con un EEC de dorso nasal,
que fue resecado con un margen oncológico de 0,8
cm, con lo que se incluyó algo menos de la mitad del
dorso nasal y se realizó la reconstrucción por medio de
un colgajo glabelar prolongado, 2 cuyo diseño es el de
un triángulo basado lateralmente; se incide la piel desde la base del defecto, hasta el área glabelar y desde
allí hacia abajo, al otro lado de la nariz; se eleva
subcutáneo en la región glabelar e incluyendo el SMAS
nasal en el dorso de nariz. (figuras 2 y 3)
Paciente joven, EBC de nariz que compromete
dorso nasal, pared lateral nasal izquierda, punta, ala
nasal izquierda y triángulos blandos (figura 4). Se
resecan estas subunidades en su totalidad porque
presentaban, en el caso de punta, ala nasal y triángulos
blandos, afectada más del 50% de su superficie y dorso y pared lateral en su totalidad se incluyeron para
lograr un mejor resultado estético. Requirió un segundo tiempo quirúrgico para seccionar el pedículo del
colgajo.
En la figura 5 se muestra el resultado a los 4 meses, en que se planteó un tercer tiempo para afinamiento
del ala nasal izquierda para mejorar la funcionalidad.
Figura 2: se observa el EEC en dorso nasal y la
demarcación de la resección con margen de 0,8 cm,
que incluye algo menos de la totalidad del dorso nasal
y el colgajo glabelar prolongado proyectado para la
reconstrucción.
Figura 4:se observa que lesión invade las
subunidades estéticas de la nariz de dorso, pared lateral nasal izquierda, punta y ala nasal izquierda.
Figura 3: resultado a las 8 semanas de
postoperatorio. Se destaca que no hay colgajos cruzando líneas naturales
Reconstrucción de más de una subunidad
estética: Se han presentado en nuestra experiencia
casos clínicos más complejos, involucrando a más de
una subunidad estética, por ejemplo a nivel nasal.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 5: se observa la reconstrucción con 4
meses de evolución. Se resecaron en su totalidad las
subunidades de dorso, pared lateral nasal izquierda,
punta y ala nasal izquierdas y se reconstruyó el defecto
con un colgajo paramediano frontal.
119
Combinación de más de unidad estética:
Caso clínico III:
Paciente de 57 años, con EBC de zonas I y II de
mejilla izquierda que en el margen de resección
involucra también al párpado inferior izquierdo (figura
6). Se plantea la reconstrucción por separado de la
mejilla mediante un colgajo de rotación a pedículo
medial (“en hacha”) y para la reconstrucción de párpado
inferior se avanzó el párpado remanente de sector
medial y un colgajo en V-Y pediculado sobre el borde
caudal, desde el sector lateral del párpado (figura 7).
Figura 9:esquema de las zonas de mejilla. Tomado de 4
Caso clínico IV:
Figura 6: defecto generado en la resección de EBC,
que incluye zonas I y II de mejilla y párpado inferior.
Paciente de 45 años, que presentó un Epitelioma
Basocelular de región de canal lagrimal derecho, que
en la demarcación de la resección, con un margen
oncológico de 0,5 cm, quedaban incluidos el sector alto
de la zona I de mejilla (figura 9 y 10), pared lateral
nasal, párpado inferior, párpado superior y el canto interno derechos.
Se resecó espesor completo de ambos párpados,
en una extensión de 1/4 del párpado inferior y 1/5 del
superior; canto interno incluyendo en profundidad hasta ligamento cantal anterior; y pared lateral nasal y
mejilla hasta periostio inclusive.
Ante la complejidad de este defecto se planteó
una reconstrucción, que respetando los principios de
las subunidades estéticas incluyó: para reconstruir la
unidad párpado inferior, una cantolisis externa, avance
del párpado inferior, cantopexia transnasal; para reconstruir la pared lateral nasal se utilizó un colgajo glabelar
prolongado, 1 , 5 al que se fijó el párpado superior
remanente; para reconstruir zona I de mejilla se avanzó
un colgajo en V-Y de surco nasogeniano.(figura 11)
Figura 7: se observa el colgajo de rotación de mejilla y
el avance y colgajo en V-Y de párpado inferior.
Figura 8: se observa el colgajo de rotación de mejilla y
el avance y colgajo en V-Y de párpado inferior.
120
Figura 10: EBC ulcerado en canal lagrimal. Se constata el compromiso de pared lateral nasal, párpado inferior y mejilla, que al resecar con margen oncológico
de 0,5 cm incluye párpado superior y canto interno.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
hemos constatado un mejor resultado morfológico, funcional y estético y con mayor aceptación del paciente,
que cuando por error de técnica o táctica, o dificultad
de un caso en particular no se han seguido estos
principios.
Por esto recalcamos nuevamente la importancia
del conocimiento y respeto de las unidades estéticas y
sus principios.
Resumen
Figura 11: 7 días de evolución. Se aprecia que los
colgajos no han cruzado las líneas de unión de unidades estéticas, por lo que el resultado, a corto plazo es
satisfactorio.
RESULTADOS
En el Caso I obtuvimos un buen resultado
morfológico y estético, con el colgajo glabelar prolongado, en la reconstrucción de dorso nasal. Se evitó el
efecto alfiletero que se puede producir con
reconstrucciones parciales de la subunidad.
En el Caso II se siguió el principio de resecar las
subunidades estéticas comprometidas en más del 50%,
reconstruyéndose múltiples subunidades con un colgajo
paramediano frontal, respetándose las subunidades
contralaterales sanas, que a su vez sirvieron de molde
para las afectadas.
En el Caso III se logró un muy buen resultado
morfológico y funcional y con satisfacción del paciente.
En el Caso IV a corto plazo se ha logrado un buen
resultado morfológico y mediano en lo funcional al lograr reconstruir por separado las subunidades,
persistiendo actualmente con epífora.
CONCLUSIONES
Respetando los principios de las unidades y
subunidades estéticas (o topográficas o regionales),
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
La cara presenta elevaciones y depresiones, que
marcan luces y sombras por causa de los tejidos
subyacentes, delimitándose unidades estéticas (o topográficas o regionales) que se deben conocer y
respetar cuando se planea la reconstrucción de un
defecto cutáneo. Estas son la frente, los párpados superiores e inferiores, la nariz, las mejillas, labio superior y labio inferior y mentón. A su vez algunas de estas
se subdividen en lo que se han llamado subunidades
estéticas. Existen también principios establecidos para
la reconstrucción de las subunidades. Cada una de ellas
presenta múltiples posibilidades terapéuticas según la
unidad, subunidad, el defecto, tejidos disponibles,
experiencia del cirujano.
Se han presentado en este trabajo casos clínicos
de pacientes tratados siguiendo estos principios y los
resultados obtenidos.
REFERENCIAS
Burget, Gary C.: Aesthetic Reconstruction of the Nose, Mosby
1 Jackson, Ian T.: Colgajos locales en la recontrucción de
cabeza y cuello, Salvat, 1990
3 Menick, Frederick J.: Principles of Subunit Reconstruction
of the Forehead. Plast Reconstr Surg 5 V1: 12-17, 1998
4 Roth, Douglas A.: Cheek Surface Reconstruction: Best
choices according to zones. Plast Reconstr Surg 5: 26-36,
1998.
5 Weinzweig, Jeffrey: Secretos de la Cirugía Plástica, Mc
Graw-Hill Interamericana, 1999
121
FASCITIS NECROTIZANTE POR MUCORMICOSIS
Segal, Boris MD. Varinia, Scanniello MD.
Hospital de Clínicas
Cátedra de Cirugía Plástica y Centro de quemados
Profesor Dr. Jorge DeVecchi
RESUMEN
Las fascitis necrotizantes por mucormicosis,
refiere a un tipo poco frecuente de micosis, del orden
mucoral, que afecta generalmente a pacientes con
patologías favorecedoras y se caracteriza por una
tendencia a la difusión rápida siendo frecuentemente
fatal.
Como objetivo hemos elaborado un algoritmo de
diagnostico que nos oriente en la detección temprana
de esta enfermedad, para lo cual nos apoyamos en
una revisión desde 1976 a la fecha y la experiencia en
la atención de un caso atendido en el Hospital de Clínicas.
Analizamos los factores predisponentes del
huésped, la presentación clínica de las fascitis
necrotizantes por mucorales y los tratamientos realizados en las distintas series, con lo cual elaboramos
un algoritmo diagnóstico que nos alerta de solicitar un
estudio directo y cultivo para hongos, posibilitando un
diagnóstico y tratamiento precoz combinado médico y
quirúrgico, lo cual mejora en forma importante la
sobrevida de los pacientes.
ABSTRACT
The necrotizing fasciitis caused by mucormicosis,
is a seldom type of mycosis, that belongs to the order
mucoral. It generally affects patients with predisposal
pathologies and it is characterized by its fast diffusion,
being frequently fatal.
We have define as an objective of this paper, to
develop a diagnosis algorithm to guide us in the early
detection of this illness. As information sources , we
used a revision carry out in the “Clínicas Hospital” from
1976 up to date and the experience of a case treated
in this Hospital which we a added to the mentioned
review. The above mentioned has been report as a case
of this illness.
122
We analyzed the guest predisposal factors, the
clinic evidence of the necrotizing fasciitis caused by
mucorales and the treatments followed in the different
series. With this information we elaborated a diagnosis
algorithm that alert us to ask for a direct study and a
fungus cultivation to allow an early diagnosis and
treatment. This treatment has to be a combination of
medical and surgical treatments which lead to an
important increase of the survival of the patients.
INTRODUCCIÓN
Las fascitis necrotizantes pertenecen a una entidad
nomológica caracterizada por una inflamación aguda y
extensa de causa infecciosa del tejido celular
subcutáneo con tendencia a la difusión rápida inicialmente en el plano subcutáneo, pero luego, dependiendo
de la topografía sigue las fascias musculares,
mediastino o fosas isquiorrectales, etc.1
En general estas infecciones son originadas por
bacterias que penetran la barrera cutanea o más raramente por vía hematógena.
Nos referimos a las fascitis provocadas por
zygomicosis4 , siendo este un término nuevo que refiere
a un tipo poco común pero frecuentemente fatal de
micosis causadas por zygomycetes. Esta clase a su
vez se subdivide en dos ordenes los mucorales, que
son a los cuales nos refreiremos en éste trabajo y los
entamophtorales.
Las mucormicosis que son los hongos del orden
mucoral, causan la mayor cantidad de enfermedades
humanas caracterizadas por un curso rápidamente
evolutivo con invasión de vasos sanguíneos y
destrucción tisular, afectando en general a individuos
con factores predisponentes.
Estas abarcan desde infecciones cutáneas hasta
sepsis, siendo la forma más común la afectación
rinocerebral, particularmente a diabéticos. 2 3 6 7
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
OBJETIVO
El motivo del presente trabajo es identificar a
tiempo, una patología que de no ser tratada precozmente puede en un alto porcentaje desencadenar en la
muerte del paciente.
El objetivo es elaborar un algoritmo diagnóstico
que nos genere la sospecha clínica de estar ante la
presencia de una fascitis necrotizante a mucormicosis,
fomentando su diagnóstico y tratamiento en etapas
tempranas.
Además sumaremos a la casuística un caso atendido en el Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela del
Uruguay.
MATERIAL y METODO
Realizamos una revisión acerca de las publicaciones en esta patología y en el paciente atendido por
nuestro servicio, enfocándonos en las mucormicosis
que originaron una fascitis necrotizante y recopilamos
aquellos datos que a nuestro criterio por frecuencia nos
pueden orientar una sospecha clínica de presentar una
fascitis necrotizante por mucorales.
Hemos revisado publicaciones que datan desde
1976 hasta la actualidad, siendo muy escasas las series
de pacientes por fascitis necrotizantes por este hongo.
Analizamos factores favorecedores o predisponentes para esta enfermedad, el diagnóstico y
tratamiento instituido.
Caso Clínico
Mujer de 50 años con antecedentes de diabética
tipo II e hipertensión arterial que ingresa a la emergencia
del Hospital de Clínicas por accidente de transito,
politraumatizada grave en coma, cursando shock
hipovolémico, fractura expuesta de cuello de pie
izquierdo grado II con herida longitudinal de 15cm
próximal al maleolo lateral y otra de10cm proximal al
maleolo medial, erosión leve en pierna derecha sector
anterior.
Internada en Unidad de cuidados intensivos se
dejó con férula de yeso en la pierna fracturada, antibiótico terapia con Penicilina y Gentamicina i/v, que se
suspenden a los dos días cambiándolo por Imipenem i/
v por instaurar fiebre y hemocultivos positivos a
Acinetobacter.
A partir del 5º día se realiza diagnóstico de fascitis
necrotizante de ambos miembros inferiores intentando
detener el proceso con resecciones reiteradas del tejido
necrotico y antibiótico terapia en pierna izquierda por
progresión de una lesión pálida, con epidermolisis junto con áreas equimóticas y negras por necrosis.
En pierna derecha una erosión leve, que palideció
instalando rubor y calor perilesional extendiéndose
rápidamente hacia el sector proximal una lesión
equimótica (Fig.1).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 1- Fascitis necrotizante en ambas piernas.
Al 8º día debridamiento de todo la piel necrosada
en ambas piernas con diagnostico de fascitis
necrotizante de ambos miembros inferiores con necrosis
de piel, celular subcutáneo y en algunos sectores músculo que se enviaron para cultivo bacteriológico y
micologico por la
Respuesta al tratamiento antibiótico (Fig.2).
Figura 2- Luego de reseccion en pierna derecha.
Al 13º día los cultivos fueron positivos a mucormicosis (Fig.3) y se comenzó con Amfotericina B i/v.
Evolucionando favorablemente, granulando las
áreas cruentas, siendo injertadas en la evolución.
Figura 3- Cultivo de mucoral en la placa de Petri
en nuestro paciente
123
Vimos que en gran frecuencia esta patología afecta
a personas con un terreno favorecedor, que la misma
evoluciona rápidamente produciendo una fascitis
necrotizante que puede llegar incluso a desarrollarse
en hueso y terminar por el fallecimiento del paciente
con la enfermedad diseminada de no instaurarse
rápidamente el tratamiento antimicótico y debridamiento precoz.
Figura 4- Estudio directo en músculo de pierna
biopsiado a nuestro paciente, en el que se ven las hifas
de mucormicosis invadiendo el músculo.
RESULTADOS
Hemos encontrado algunos elementos que nos
pueden orientar en la realización de un algoritmo diagnóstico de esta patología.
Factores predisponentes
Las zigomicosis habitualmente ocurren en un
huésped susceptible si bien puede ocurrir en individuos
inmunocompetentes sin patologías previas, lo habitual
es que la infección se presente como una enfermedad
oportunista en pacientes con factores de riesgo
subyacentes4 ,6,7.
Los favorecen la infección por esta micosis la diabetes, enfermedades hematológicas u oncológicas,
pacientes trasplantados, neonatos de alto riesgo8 , pacientes que fueron sometidos a cirugía cardiaca o general, quemados, pacientes sometidos a trauma prolongado4 , pacientes que reciben corticoterapia.
Tabla 1- Factores predisponentes
4
Inmunosupresión
Metabólicas
Discontinuidad en piel o
tejidos blandos
Micelañas
Neutropenia
Cetoacidosis
traumatismos
Drogas de abuso
Corticoterapia
diabética
Trasplantados
Descontrol diabético
Infección por
HIV
Acidosis metabólica
crónica
Las mucormicosis en tejidos blandos ocurren por
inoculación primaria o por vía hematógena.
Puede ser muy invasiva localmente tomando no
solo la piel y el tejido celular subcutáneo, sino que
también invade grasa, las fascias, músculo y huesos,
pudiendo desencadenar en una fascitis necrotizante.
DIAGNÓSTICO
No existen manifestaciones clínicas específicas
de mucormicosis, pero si existen elementos sugestivos que pueden alertarnos de la existencia de la misma,
como ser la existencia de factores predisponentes ya
mencionados, mala respuesta al tratamiento antibiótico y quirúrgico, con persistencia de leucocitosis elevadas.9
El diagnóstico de fascitis es clínico y se confirma
por estudio histopatológico directo y cultivo para hongos,
debiendo estar informado el laboratorista acerca de la
sospecha clínica.
124
Prematuridad
neonatal
Desnutrición
TRATAMIENTO
Se basa en el diagnóstico temprano y una
combinación de cirugía para resecar todos los tejidos
desvitalizados y tratamiento médico, intentando revertir
los factores favorecedores, e instituyendo el
antimicótico de elección, que es la Amforeticina B a
altas dosis.
El tratamiento quirúrgico es la clave del manejo
de la mucormicosis, ha habido estudios clínicos con
pacientes tratados solo médicamente, siendo el resultado mucho peor que la combinación de cirugía y
tratamiento médico.
Nuestra paciente evolucionó en forma favorable
granulando las áreas cruentas, siendo injertadas posteriormente. Fig.4
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
CONCLUSIONES
Figura 4- Postoperatorio alejado, luego de
injertada en ambos miembros inferiores.
Referencias Bibliograficas
1 Enciclopedia Médico Quirúrgica E45-150 “Cirugía de las
necrosis, celulitis e infecciones cutáneas”
2 Fungal Disease of the lung 2nd edition 1993p 149-70
Zygomycosis of the respiratory tract
3 Infectious Disease of North America 1989; 3:19-41
4 Infectious Disease Clinics of North America Dec 2002 16:4
895-914
5 JAMA , MArch 9, 1979 Vol. 241, nº 10 1032-1033
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Debemos insistir en descartar este diagnóstico
ante un paciente con factores favorecedores, una mala
evolución de una fascitis necrotizante en la que no se
identifica germen bacteriano o no responde al
tratamiento antibiótico.
Ninguno de estos elementos certifican un diagnostico sino que los mismos son una orientación para
no pasar por alto este diagnóstico, en una enfermedad
poco frecuente.
Como conclusión final hemos elaborado el
siguiente algoritmo diagnóstico:
6 Journal of Neurology Sci 1996; 143: 19-30 Rhinocerebral
and systemic mucormicosis: Clinical experience with 36 cases
7 Surv Ophthalmology 1994; 39:3-22 Survival factors in rhinoorbital-cerebral mucormycosis
8 Pediatrics 1986; 78:100-2 “Neonatal zigomicosis necrotizing
cellulitis”
9 The Journal of Trauma Vol.27 Nº4 April 1987 “Primary
cutaneous mucormicosis in trauma patients”
125
SISTEMA MÚSCULO APONEURÓTICO SUPERFICIAL
NASAL
Dr.Segal Boris MD; Dra. ScannielloVarinia MD;
Giachero Virginia MD.
Cátedra de Cirugía Plástica y CENAQUE Hospital de Clínicas, Prof.Dr.Jorge De Vecchi.
Cátedra y Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Prof. Dr.Víctor Roman Soria.
Av. Gral Flores 2125. CP 11800. Montevideo. República Oriental del Uruguay.
e-mail: [email protected]
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
La constitución anatómica del sistema músculo
aponeurótico superficial (SMAS) de la cara ha sido
motivo de controversia desde la descripción inicial en
1976 de Mitz y Peyronie. Por lo que basados en el
trabajo de Letourneau decidimos realizar un trabajo de
revisión de los conceptos del SMAS y aplicarlo a la
región superficial de cara perteneciente a la nasal.
Aplicando luego el concepto de SMAS quirúrgico en
20 cadáveres frescos y formolados al 10% ,de ambos
sexos, pertenecientes a la Cátedra de Anatomía .
No existe una descripción unánime desde el punto
de vista histológico del SMAS nasal, pero creemos
importante destacar que existe una estrecha relación
anatomo-funcional entre los músculos superficiales de
la nariz y sus fascias. A su vez existe un plano avascular
entre el SMAS nasal y el plano adiposo profundo que
nos permite definir el SMAS quirúrgico.
Los clásicos libros de anatomía2 ,7,11-16 describen a
la pirámide nasal como formada por tres niveles: piel y
músculos cutáneos, un esqueleto osteocartilaginoso y
una capa mucosa. No mencionan al sistema músculo
aponeurótico superficial de la cara (SMAS).
En textos específicos de Cirugía Plástica 1
describen a la anatomía de la cara como dispuesta en
una serie de seis planos concéntricos que de la
superficie a la profundidad son: piel, tejido celular
fasciocutáneo o capa fascioadiposa, sistema músculo
aponeurótico superficial, músculos de la mímica, fascia
profunda y por último el plano del nervio facial, conducto
parotídeo, bolsa adiposa de Bichat, arteria y vena facial.
El SMAS posee una historia larga y controvertida ,
existiendo todavía desacuerdo a cerca de su
composición. Sus relaciones con los tejidos adyacentes,
es considerado de manera diferente por distinguidos
autores; lo que nos motivo a realizar un trabajo de
revisión de los conceptos del SMAS y basados en la
descripción de Letourneau8 aplicarlo a la región superficial de cara perteneciente a la nasal.
ABSTRACT
The anatomy of the superficial muscloaponeurotic
system (SMAS) of the face have been a motive of
controversy from the original description by Mitz and
Peyronie. Based on Letourneau work, we decide to
make a revision work about the SMAS applied at the
nasal region. We use the concept of surgical SMAS in
20 fresh and preserved cadavers at 10%, both sexes,
from the Anatomy University .
There is not a unanimous description of the
histology about the SMAS of the nose. Otherwise we
want to emphasize that there is a close relationship
between the superficial muscles of the nose and their
sheath. There is an avascular layer between the SMAS
of the nose with the deep fatty layer that we can define
it as a surgical SMAS.
Key word: SMAS anatomy, SMAS histology, SMAS
physiology, SMAS nasal, nasal muscle.
126
OBJETIVOS
Aclarar los conceptos: histológico, anatómico, funcional y quirúrgico del SMAS nasal. Aplicar los
conceptos quirúrgicos del SMAS nasal en disecciones
cadavéricas.
MÉTODO
Se realizó un trabajo de revisión a cerca del SMAS ;
y disecciones en 20 cadáveres adultos, frescos y
formolados al 10%, de uno y otro sexo, mostrando el
concepto quirúrgico del SMAS nasal (figuras 1 y 2).
La descripción inicial del sistema músculo
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
aponeurótico superficial de la cara fue realizada en
1976 por Mitz y Peyronie9 quienes consideraban al
SMAS como formando parte de la fascia superficial o
capa facioadiposa de la cara.
En 1984 Joset y Levet6 lo definen como un sistema músculo aponeurótico histológicamente distinto de
la capa fascioadiposa superficial a él. Destacan que se
halla en continuidad con el platisma y carece de
inserción ósea directa. Para éstos autores los músculos que formarían parte del SMAS son el platisma, la
porción superficial del orbicular de los labios y la porción
orbitaria del orbicular de los párpados.También
describen que el SMAS posee variaciones dependiendo
del área de la cara: a nivel del párpado inferior: no está
cubierto por la capa facioadiposa, en la parte superior
de la mejilla y en la parte inferior del párpado inferior el
SMAS se continúa con la porción orbitaria del orbicular
de los párpados; en la región premaseterinica varía de
una capa muscular continua a una capa con un
contenido más fibroso; en la porción externa de la
porción medio facial y la mejilla el SMAS puede ser
una lámina discontinua de tejido muscular y fibroso.
Presentando una extensión anterior que se extiende
desde el platisma al depresor ángulo oris, y a la porción
superficial del orbicular de los labios; y una extensión
superior en continuidad en la región temporal con la
fascia temporoparietal. En la región malar es más fino
y el epimisio del elevador del labio superior forma parte de él.
En 1993, Gosain3 combina disecciones anatómicas
con sus respectivos estudios histológicos en mejilla,
parotida, región temporal y párpados; y lo define como
un plano tisular compuesto por tejido fibroso o muscular distinto al plano de la fascia superficial.
En 1996 Yaron 1 7 realiza un estudio de las
propiedades mecánicas y la micro estructura del SMAS
en 48 especimenes y define al SMAS desde el punto
de vista histológico en base a preparados microscópicos como un tejido que contiene fibras colágenas y elásticas, células adiposas y un fluido intersticial con
propiedades visco- elásticas. Compara el SMAS virgen
con el reoperado y encuentra en el microscopio
electrónico que las fibras colágenas del SMAS virgen
muestran una apariencia similar a la de la dermis, pero
en mayor número y concentración; y en el SMAS
reoperado ve cierto paralelismo de las fibras colágenas
como en la dermis estirada.
Horay y Deffrennes4 describen que del sistema
muscular de la cara participa en la mímica y desempeña
un importante papel en la respiración nasal y en determinadas condiciones en la forma de la nariz.
Existiendo músculos que acortan y dilatan la nariz: piramidal, elevador común, dilatador propio del ala
que se contraen durante el esfuerzo y la oclusión
forzada de los párpados.
Músculos constrictores constituidos por el transverso y el mirtiforme.Y un músculo que tira la punta
abajo y atrás el depresor septi nasi. Clasifica a los
músculos nasales en 2 grupos: extrínsecos e intrínsecos.
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Entendiendo por músculos intrínsecos aquellos que
tienen su origen e inserción en el área perinasal. Destaca que el procerus, y el músculo transverso nasal
forman el SMAS de la nariz. El mirtiforme es el primer
músculo dilatador del ala y es el responsable del alaeteo
del ala.De los músculos extrínsecos el elevador del labio
superior es el más importante dilatador. El zigomático
menor y el orbicular secundariamente proveen una
estabilidad a la pared lateral.
Ortiz Monasterio1 0 describe la existencia de un
plano fibromuscular: compuesto de tejido fibroso y
muscular. El SMAS comúnmente se refiere a lámina
completa formada por los músculos faciales, y su
aponeurosis de interconexión, que es la distribuidora
de fuerzas y resultan de la contracción de múltiples
músculos. El plano muscular está cubierto por una
fascia superficial y otra profunda. Define histológicamente al SMAS como una condensación de fibras
colágenas, dispuestas en una lámina que envaina la
musculatura nasal, y así funcionalmente los músculos
nasales y su fascia actúen como una unidad. En áreas
de déficit muscular, éste plano se condensa y se dispone
formando fibras colágenas. Menciona los trabajos de
Griesman y otros autores que han clasificado funcionalmente los músculos nasales en 4 grupos:
Elevadores o acortadores: que acortan la nariz y
dilatan las narinas: procerus, músculo elevador del labio
superior y del ala, músculo anomalus nasi.
Depresores o alargadores: alargan la nariz y
dilatan las narinas, músculo dilatador posterior del ala,
músculo depresor del septo nasal.
Compresores: alargan la nariz y disminuyen las
narinas: transverso nasal y compresor menor de la
narina. Dilatador: músculo dilatador anterior de la nariz.
Esta musculatura nasal moviliza los cartílagos
nasales y juega un rol importante en la fisiología nasal.
Su influencia en la válvula nasal es de particular
importancia.
Describe que los pedículos vasculo- nerviosos
principales abordan los músculos superficiales de la
cara por su cara profunda. El plano adiposo profundo
consiste en un tejido areolar graso que separa el plano
fibromuscular de las fibras longitudinales y de los ligamentos de la nariz. Éste plano no tiene septos fibrosos
y constituye un plano quirúrgico avascular de fácil de
disección. Y por último a una lámina fibrosa longitudinal desde el cartílago alar superior al inferior; consiste
en periostio y pericondrio y tejido fibroso conectivo en
una sola vaina. El periostio cubre los huesos nasales
propios, el proceso frontal del maxilar, y el sector nasal
del hueso frontal. El pericondrio, envuelve los cartílagos
de la nariz.
Howard5 en 2002 describe a cerca de la anatomía
nasal es generalmente dividida en 2 subunidades: los
tejidos blandos y el sector osteocartilaginoso. La musculatura perinasal juega un rol vital en el mantenimiento
de la competencia de la válvula nasal, si bien los tejidos
blandos se involucran menos frecuentemente en los
desórdenes de la ventilación, como ocurre en los pacientes con parálisis del nervio facial.
127
Los músculos de la nariz lo divide en dos grupos.
Un grupo intrínseco de siete pares de músculos que
tienen sus dos inserciones dentro del área perinasal. Y
un grupo muscular extrínseco formado por tres pares
de músculos. El grupo intrínseco incluye: el procerus,
que asciende el dorso y desciende los cartílagos
laterales. La porción transversa del músculo transverso provee rigidez al muro lateral y también puede ser
un músculo dilatador. La porción alar es dilatadora. El
resto de los músculos intrínsecos de la nariz son de
dudosa importancia en la ventilación. De los músculos
extrínsecos, el elevador del labio superior es el más
importante dilatador. El zigomático menor y el orbicular
de los labios secundariamente proveen estabilidad al
muro lateral.
válvula nasal; y en acortadores y alargadores que
modifican el largo nasal elevando o descendiendo el
tercio inferior de la nariz.
Desde el punto de vista quirúrgico los pedículos
vasculonerviosos principales abordan a los músculos
superficiales de la nariz por su cara profunda, y entre
éstos y el plano adiposo profundo existe un plano de
decolamiento avascular4 ,10 .
CONCLUSIONES
No existe consenso en la constitución histológica
del SMAS nasal.
Desde el punto de vista anatómico es posible la
disección de las partes blandas nasales en seis planos
identificables.
Desde el punto de vista anatomo-funcional existe una estrecha relación entre los músculos superficiales
de la nariz y sus fascias respectivas.
El SMAS quirúrgico está constituido por los músculos superficiales dela nariz y sus vainas respectivas
y separadas en profundidad de un plano adiposo profundo avascular que nos permite el levantamiento fácil
del mismo.
REFERENCIAS
Figura1. Colgajo de SMAS nasal en cadáver formolado
Figura 2. Colgajo de SMAS nasal en cadáver fresco.
RESULTADOS
Desde el punto de vista histológico algunos los
autores concuerdan que está formado por tejido conjuntivo fibroso y adiposo9 ,17. Para otros ciertos músculos de la cara forman parte del SMAS anátomohistológico3 ,4,6.
Desde el punto de vista anatómico desde la
superficie a la profundidad se distinguen los siguientes
planos: piel, panículo adiposo superficial, plano
fibromuscular, panículo adiposo profundo, plano del
pericondrio o periostio dependiendo el sector nasal o
también denominada fascia fibrosa longitudinal 1 ,4 ,8,10.
Desde el punto de vista anátomo-funcional existen
autores4 ,5,8,10que concuerdan que el SMAS nasal está
formado por los músculos de la nariz y sus respectivas
vainas fibrosas actuando en conjunto de tal manera
que se pueden agrupar en : dilatadores y compresores
que actúan modificando la motilidad de las alas y la
128
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
ANATOMIA QUIRURGICA DE LOS COLGAJOS
AXIALES DE LA PLANTA DE PIE
Dra. Scanniello Varinia MD, Dra. Borgno Laura MD,
Dr. Segal Boris MD
Cátedra de Cirugía Plástica y CENAQUE Hospital de Clínicas, Prof.Dr.Jorge De Vecchi
Cátedra y Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Prof. Dr.Víctor Roman Soria.
Av. Gral Flores 2125. CP 11800. Montevideo. República Oriental del Uruguay.
e-mail: [email protected]
RESUMO
Se presenta un trabajo de revisión teórica y la
realización práctica en piezas cadavéricas de la
anatomía de los pedículos vasculonerviosos plantares,
para conocer las variaciones que puedan poner en
riesgo el levantamiento de los colgajos axiales de la
planta del pie.
Se destaca la escasa variación anatómica salvo
a nivel del origen de las arterias plantares y el nivel de
bifurcación del nervio tibial posterior. Se concluye que
el conocimiento exacto de las estructuras anatómicas
es fundamental para la seguridad del procedimiento.
ABSTRACT
The authors present a theoretic revision and
practical work based on preserved cadavers on the
anatomy of the plantar neurovascular pedicles with the
purpose of knowing the variations that can put in risk
axial plantar flaps. We emphasized the poor anatomic
variation, except at the origin of the plantar arteries and
the bifurcation level of the posterior tibial nerve.
We concluded that the precisely anatomy
knowledge and the cadaveric practice is essential for
the security of the procedure.
INTRODUCCIÓN
Frente a defectos anatómicos de la planta del pie,
la mejor opción es la utilización de los tejidos propios
de la planta ya que se trata de tejidos especializados
tanto histológica como estructuralmente, que les
confieren estabilidad y resistencia difíciles de suplir.
Cuando nos enfrentamos a grandes defectos de
la planta de pie, utilizamos colgajos axiales
fasciocutáneos basados en la arteria plantar medial o
la arteria plantar lateral.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Dadas las altas exigencias de conocimientos
anatómicos y técnicas que éstos colgajos demandan y
basados en el estudio de Hidalgo y Shaw5 se decide
realizar este estudio con el fin de permitir un acto
quirúrgico más seguro.
OBJETIVOS
Los objetivos del presente trabajo son:
· Revisión de los pedículos plantares lateral y
medial, su proyección, origen, trayecto y relaciones con
los nervios plantares de forma tal de conocer sus
variaciones .
· Demostración práctica de la anatomía quirúrgica
de los colgajos axiales de planta de pie en cadáveres
formolados.
REVISION ANATOMICA
Basados en el estudio de Hidalgo y Shaw5 la
irrigación arterial de la planta del pie depende de cuatro
sistemas vasculares diferentes, las arterias plantares
lateral y medial , la peronea y la pedia.
El territorio plantar medial depende de tres sistemas como son la arteria plantar medial, la plantar lateral y el sistema dorsal dependiente de la pedia que
llega a la planta a través de sus perforantes o por el
borde medial.
Muchos estudios anatómicos3 ,6,8-11 mencionan el
punto de división de la arteria tibial posterior en plantar
medial y lateral a nivel del borde posterior del
sustentaculum tali, pero el mismo puede estar 1cm
proximal a éste o más raramente distal al mismo a
escasos milimetros2 .
Tanto la arteria plantar medial como la lateral,
nacen de la tibial posterior en el canal calcaneano en
el sector del borde medial del pie, en un punto que
responde al cruzamiento de dos líneas1 1:
129
¬Una línea vertical que continúa el borde posterior del maléolo medial
¬Una línea algo horizontal, que pasa por el tubérculo del escafoides y la apófisis menor del calcáneo
(línea escafoido calcaneana) que se prolonga atrás
hacia el talón, hasta encontrar la línea precedente.
Desde este punto ellas se dirigen a los tabiques
aponeuróticos de la planta, la plantar medial al tabique
medial y la plantar lateral al tabique lateral, siguiéndolos
de atrás-adelante en todo su trayecto.
Ambas arterias presentan en su trayecto dos
porciones diferentes:
1.una porción oblicua de atrás adelante y de medial
a lateral, que se extiende del punto del origen de la
arteria al punto donde se encuentra con el tabique
correspondiente
2.una porción postero-anterior que responde al
tabique medial o lateral.
La porción oblicua de la plantar medial responde
a una línea que se encuentra a la misma distancia del
tubérculo del escafoides y de la apófisis menor del
calcáneo: la porción postero-anterior, por la línea repere
del tabique medial.
La porción oblicua está dada por la línea que reúne el punto de origen de la arteria en la base de la
apófisis posterior del quinto metatarsiano; la porción
postero-anterior por la línea repere del tabique lateral.2
A.La arteria plantar medial, es más pequeña que
la lateral y ocupa la logia medial.
Se proyecta en una línea que se extiende desde
el centro del talón posteriormente al sesamoideo medial
del hallux, la cara lateral del abductor del hallux marca
la línea a lo largo de que las perforantes emergen y
sobre las cuales el colgajo está centrado2 .
Transcurre de atrás adelante entre el aductor y el
flexor corto del hallux, cruza por debajo del tendón del
flexor largo de los dedos separada de la logia media
por el tabique medial en el espesor del que se encuentra.
Ella llega así a la cabeza del primer metatarsiano donde termina y se anastomosa con la colateral medial del
hallux. Es difícil definir su terminación, ya que es muy
delgada y no se bifurca jamás, terminaría en un tronco
común con las colaterales plantares del hallux y la
colateral plantar medial del segundo dedo, o en la arcada plantar o dando la colateral plantar medial del
hallux.
La plantar medial viene así a reforzar, una, dos o
tres y excepcionalmente la totalidad de los interoseos.
Así se encuentra creando un verdadero sistema superficial subaponeurótico que se superpone al sistema profundo formado por la plantar lateral.
La más lateral de las ramas terminales se
anastomosan con una rama de la plantar lateral, formando así una verdadera arcada homóloga a la de la
mano de concavidad posterior denominada “arcada
plantar superficial” descrita por Dubreuil Chambardel
en 1905, pero dado lo delgado del calibre de las
arteriolas que lo forman pierden relevancia clínica.1 ,9
A veces las dos arterias plantares se anastomosan
130
mutuamente entre la aponeurosis y el flexor corto plantar, formando esta arcada.
Ramas colaterales
En el curso de su trayecto, abandona un gran número de colaterales que se agotan en los músculos
abductor, flexor corto, en la aponeurosis plantar, el tejido
graso, los huesos de la región, la articulación
tibiotarsiana, astrágalo-escafoidea, escafo-cuneana e
intercuneanas y la piel.1 ,11
En determinados casos al brindar ramas a los
tegumentos vecinos termina a nivel de la articulación
metatarso falángica del dedo hallux.
B.La arteria plantar lateral es continuación de la
tibial posterior, es más voluminosa que la precedente.
Se dirige de atrás adelante y lateralmente a la
extremidad posterior del quinto metatarsiano. Allí toma
bruscamente una dirección transversal hacia la
extremidad posterior de los metatarsianos para llegar
a terminar a la parte posterior del primer espacio
interóseo, pudiendo formar el arco plantar con la arteria
pedia dorsal.
Se le pueden considerar dos porciones: una
oblicua y una transversal.5
a.La porción oblicua, se relaciona con la saliencia
de la cara interna del calcáneo, describe una curva de
concavidad superior.
b.La porción transversal, al contrario, aplicada
sobre la concavidad marcada de la bóveda plantar,
describe una curva de convexidad superior.
En su porción oblicua, la arteria transcurre entre
el borde profundo del abductor del hallux y la cara
medial del accesorio del flexor plantar y el cuadrado
plantar.
Atraviesa el grupo plantar medio y el septo lateral
de la planta para aparecer en el grupo lateral a la altura
de la extremidad proximal del quinto metatarsiano, ella
se hace relativamente superficial y recubre solamente
las fibras oblicuas externas de la aponeurosis plantar
media.
En su porción transversal, la arteria esta profunda, aplicada sobre la cara inferior de la cabeza de los
metatarsianos, separándose de ellos por los interóseos
plantares. Esta recubierta por el aductor oblicuo.4
Aplicada contra el esqueleto de la bóveda, vuelve
al grupo medio que atraviesa hasta la extremidad superior del primer espacio interóseo donde se
anastomosa por inosculación con la arteria dorsal del
pie o arteria pedia. Constituye en este segundo segmento la arcada plantar profunda, situada debajo de
las inserciones del abductor oblicuo, luego del flexor
corto del hallux que lo separa de los tendones del flexor
común de los dedos.6
La arteria plantar lateral está acompañada por dos
venas y el nervio plantar lateral, que la aborda por fuera
de la tibial posterior y la cruza por su cara profunda, en
su origen, se ubica luego sobre su sector medial y
describe una curvatura acompañando a la arteria9 .
Las ramas superficiales de la arteria la abandonan
cuando se hace profunda, y sus ramas profundas, por
el contrario la acompañan hasta su terminación.
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Ramas colaterales
En su primera porción, da ramas inferiores
calcaneanas cutáneas para el abductor del hallux, el
flexor corto de los dedos, el abductor del quinto dedo y
la piel; ramas superiores que se distribuyen al accesorio
del flexor largo, a los huesos y articulaciones del tarso2 .
En su segunda porción, el arco plantar profundo
da ramos osteoarticulares por su concavidad.
Por su convexidad origina:
Las ramas anteriores que son la colateral lateral
del quinto dedo, cuarto, tercero, segundo y primer
interóseos plantares que transcurren en los espacios
interóseos y terminan proporcionando las arterias
colaterales de los dedos, análogas a las colaterales de
los dedos de la mano. Estas arterias se anastomosan
con las interóseas dorsales por las perforantes anteriores.
Por su cara superior la arcada plantar profunda
origina las arterias perforantes posteriores, en número
de tres, que alcanzan a las interóseas dorsales con las
cuales se anastomosan, formando la arcada dorsal del
tarso.
La perforante posterior del primer espacio está
constituída por la propia arteria pedia, anastomosada
por inosculación con la plantar lateral, constituyendo
su rama terminal. 3 ,4,6,9,10
RELACIONES DE LOS NERVIOS PLANTARES Y LOS
PEDICULOS VASCULARES
La división del nervio tibial posterior en plantar
medial y lateral es proximal a la división de la arteria
en el 90% de los casos2 .
1.Nervio plantar medial
El nervio plantar medial, se dirige oblicuamente
abajo y adelante, acompañando a la arteria y las venas
plantares mediales9 a lo largo del lado medial del pie,
para luego cruzarla por su cara profunda y colocarse
lateralmente a ella, pasa en un canal músculo fibroso
subyacente al abductor del hallux que está comprendido
entre las expansiones medias a inferiores del ligamento anular medial del tarso, a nivel del canal calcaneano
la expansión media separa el nervio del flexor común
del hallux , mientras que la expansión inferior o lamina
interfasicular lo separa de los vasos y nervios plantares laterales, que se encuentran en el ángulo de
separación de los dos nervios plantares9 .
Abandona este canal y transcurre horizontalmente de atrás delante en la planta del pie, superficial con
relación a los tendones flexores del hallux y se desliza
entre el flexor corto del hallux que se encuentra
medialmente y el fascículo medial del flexor corto plantar lateralmente. A nivel de la base de los metatarsianos,
se divide en dos ramas terminales que se anastomosan
con el nervio plantar lateral. 8
2.Nervio plantar lateral
Este nervio aparece por debajo de la arteria plantar lateral para hacerse algo más medial en relación
con ella 5 . Transcurre en la gotera calcaneana, superficialmente responde al aductor del hallux que lo recubre,
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y profundamente al cuadrado carnoso de Silvio sobre
el que se apoya, por delante y arriba se separa de los
vasos plantares mediales por una expansión fibrosa
que se separa de la cara profunda de la vaina del
aductor del hallux, por detrás responde a los vasos plantares mediales.
En la planta del pie, ocupa la logia plantar media
y camina oblicuo adelante y lateralmente paralelamente
al tendón del flexor corto de los dedos, pero por fuera
de el, en un plano más superficial, está comprendido
entonces entre el flexor corto plantar superficialmente
y el cuadrado carnoso profundamente.
Se divide a nivel de la extremidad posterior del
cuarto espacio intermetatarsiano para dar sus dos ramas terminales, una superficial y otra profunda8
MATERIAL Y METODOS
Se utilizaron 4 miembros inferiores de ambos sexos, formolados al 10% del Departamento de Anatomía
de la Facultad de Medicina (Montevideo-Uruguay)
I.Disección anatómica de los pedículos
vasculonerviosos plantares y sus relaciones en planta
de pie.
Se realiza una incisión medioplantar antero-posterior de planta de pie desde el sector posterior del talón
a la base del tercer dedo y dos incisiones laterales de
descarga a nivel de articulación metatarsofalángica.
Se procede al levantamiento de la piel y la
almohadilla plantar hasta el plano de la aponeurosis
plantar superficial.
Apertura mediana de la aponeurosis plantar superficial y desinserción de la misma del flexor corto
plantar, sección de inserción proximal del flexor corto
plantar y el aductor del hallux. (Fig. 1) Disección de los
pedículos vasculo nerviosos plantar medial y lateral
desde su origen hasta su terminación.
Figura 1- Sección proximal del flexor corto plantar e
identificación de los tabiques plantares .
II.Realización de colgajos axiales plantares lateral y medial
Basados en el trabajo de Mathes y Nahai7 se
procedió a su realización:
a)Colgajo axial plantar lateral: se procede al marcado de la isla cutánea de aproximadamente 7 por 12
cm, tomando como referencia el tubérculo calcaneano,
los bordes laterales y mediales del tobillo siendo la
131
superficie plantar el área de elevación del colgajo. La
base del colgajo se localiza medialmente y se centra
sobre los vasos plantares en relación con el tubérculo
medial del calcáneo.
Se comienza la incisión cutánea a través del tejido
subcutáneo, la fascia plantar y el flexor corto plantar,
de lateral a medial y de distal a proximal
Se procede a la elevación del colgajo de lateral a
medial y el pedículo vascular se identifica en la cara
profunda del colgajo. (Fig. 2)
Figura 2. Levantamiento del colgajo axial
músculo cutáneo plantar lateral.
a)Colgajo axial plantar medial: se procede al marcado de la isla cutánea de aproximadamente 6 por 12
cm, tomando como referencia el primer metatarsiano
y el calcáneo en su eje mayor. La línea medioplantar
del pie y las superficies del hueso navicular determinan
los limites del territorio cutáneo
Se comienza la incisión cutánea en el borde
diseñados y se extiende hasta la fascia plantar para
exponer el flexor corto lateralmente y el aductor del
hallux medialmente.
En el sector distal del colgajo inmediatamente
posterior a la articulación metatarso falángica, el aductor
del hallux y el flexor corto son separados para exponer
la arteria plantar medial. El pedículo vascular es
seccionado distalmente para permitir la elevación del
colgajo. (Fig. 3)
Figura 3. Levantamiento del colgajo axial
plantar medial fasciocutáneo
132
RESULTADOS
Con respecto al origen de los pedículos vasculares
plantares, los diferentes autores3 ,4,6,8-11 lo refieren en el
canal calcaneano a nivel del borde medial del pie;
Cormak y Lamberty describen su origen en el sector
posterior del sustentaculum tali, con variaciones
proximales de hasta 1 cm y distales de milímetros2 .
Ambos pedículos presentan un trayecto oblicuo
hasta alcanzar cada uno el tabique intermuscular
correspondiente y un trayecto postero anterior hasta
su terminación.
El pedículo plantar medial se proyecta en una línea
que se extiende desde el centro del talón posteriormente al sesamoideo medial del hallux.
En el 90% de los casos la división del nervio tibial
posterior es proximal al pedículo vascular.
El nervio plantar medial se ubica primero en la
cara medial de la arteria para cruzarla por detrás y
colocarse externamente a ella y el nervio plantar lateral por el contrario aparece debajo del pedículo vasculo
nervioso para luego ubicarse internamente en la
mayoría de los casos.1 ,3,4,6,8-1 1
CONCLUSIONES
De la revisión bibliográfica no surgen variaciones
respecto al trayecto y las relaciones vasculonerviosas
de los pedículos estudiados salvo una ligera variación
en el origen de las arterias plantares en relación con el
sustentaculum tali.
Esto sugiere que con un entrenamiento cadavérico y un conocimiento adecuado de la anatomía de la
planta del pie, en la realización de los colgajos axiales,
el riesgo de encontrar una variación sustancial que
comprometa la técnica es lejana.
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11 Testut L, Jacob O: Traitê d´Anatomie Topographique. Tome
II. Paris. Ed. Odoin et Fils. 1914. 1116-1118
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRECOZ EN
OSTEOMIELITIS DE MANO POR MORDEDURAS
HUMANAS
Dra. Morales Loulo Silvia Verónica MD , Dra. Scaniello Varinia -MD
Cátedra de Cirugía Plástica y Centro de Quemados - Profesor De Vecchi Jorge
Facultad de Medicina, Hospital de Clínicas, Av.Italia s/n, tel.:4872020
Correo electrónico personal [email protected]
MORDEDURAS HUMANAS - OSTEOMIELITIS - CIRUGÍA PRECOZ
RESUMEN
Hemos visto, que las mordeduras humanas
poseen ciertas características particulares, que pueden
interferir en su manejo; y son responsables de su
morbilidad, de ahí la importancia de nuestro tema.
Nuestros objetivos, consisten en la identificación
del tratamiento más eficiente, en el manejo inicial de
las osteomielitis de mano por mordeduras humanas y
su rehabilitación; y la presentación de casos clínicos
del Servicio.
La metodología que utilizamos, está constituída
por una revisión bibliográfica sobre el manejo de estas
lesiones.
De las conclusiones ha las que hemos arribamos ,
destacamos que la mayoría de los autores enfatizan la
importancia del tratamiento temprano, con administración antibiótica enérgica y cirugía precoz.
As feridas produzidas pelas mordidas dos humanos, possuem particularidades que podem intervir no
seu tratamento e na evolução das suas proprias feridas, além de ser as responsavels do seus danos e complicações. Encontra-se aqui à importança do nosso
tema.
Os nossos objetivos são: identificar o tratamento
que seja mais eficaz na precocidade do tratamento da
“ostemyelitis” das mãos, pelas mordidas humanas, e a
sua reabilitação aliás da apresentação de casos clínicos do nosso serviço.
A metodología escolhida foi uma revisão da bibliografia sobre o tratamento de estas feridas.
Concluímos que, o maior numero de autores
ressaltao a importância da precocidade do tratamento,
com atibióticos enèrgicos e uma cirugia precoce.
We have seen that human bites have some
features which may interfere in their treatment, are
responsible for their morbility and show the importance
of our topic. Our objectives are discovering the best
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treatment for hand osteomielitys caused by human bites,
its rehabilitation and showing some of our cases.
Our methodology si based in a bilbliografhy
revision of the treatment for this illness.
From our conlusions, we spotlight that the mayority
of the authors emphasize the importance of early
treatment using properly antibiótics and sugery.
INTRODUCCIÓN
Hotagen(9) fue el primero en describir una
infección del dedo índice en una niña de 7 años, secundaria al hábito “of biting her finger”
La primera descripción de las injurias “a puño cerrado” fue realizada por Peters, seguida por Hennessy y
Fletcher (8), quienes describieron la primer infección
de mano por una mordedura.
Según Freeland (5), la incidencia de mordeduras
humanas de la mano es desconocida, sin embargo es
un problema común de la práctica médica y responsable
de una significativa morbilidad, de allí nuestro interés
particular por este tema.
Mc. Carthy (12), afirma que el 25 – 30 % de las
infecciones de mano, se originan por mordeduras y más
de la mitad, ocurren por golpe de puño contra los dientes
de un contrario.
Para De Smet L y col. , estas lesiones usualmente afectan la mano dominante y en la topografía de la
articulación del tercer metacarpiano sobre todo.
El manejo terapéutico de las infecciones de mano
por mordeduras humanas ha mostrado variantes con
el correr de los años y con los diferentes autores.
Tom Faciszewski y Don A. Coleman (4), clasifican
clínicamente las mordeduras humanas en dos grupos,
según el tiempo transcurrido entre la injuria y la consulta médica. Así tenemos las llamadas “heridas
tempranas”, aquellas en que se inició el tratamiento en
las primeras 18 a 24 horas desde el momento en que
ocurrió la lesión, ; y “heridas tardías”, en las que
133
transcurrieran más de 24 horas. La importancia de dicha
clasificación según el autor, radica en que tanto la
presentación clínica, el tratamiento a instituir y la
incidencia de complicaciones variará en relación al
tiempo transcurrido entre la injuria y la intervención
terapéutica; influyendo además factores locales y/o
generales del huésped.
Este tipo particular de lesiones por mordeduras
humanas, presenta ciertas dificultades en el manejo
clínico, fundamentalmente por tres motivos, los cuales
son: la demora en la consulta; el mecanismo lesivo y el
inóculo bacteriano.
La demora en la consulta, conlleva al retraso del
inicio del tratamiento, que en general sucede, por el no
reconocimiento de la gravedad de la lesión por parte
del propio paciente.
En cuanto al mecanismo lesivo, el mismo crea un
medio ideal para el desarrollo bacteriano. Cuando
ocurre el impacto del puño contra el o los dientes, la
piel penetra subsecuentemente en tres espacios que
pueden ser violados y que yacen a lo largo de una línea,
los que de la superficie a la profundidad son: el espacio
dorsal subcutáneo; el subtendinoso (entre el plano
extensor y la cápsula); y el espacio articular. Mark H.
González y Paul Papierski (7), afirman que la
penetración profunda puede no ser aparente en el curso de la exploración de la herida pues el área donde
fue penetrado el tendón extensor puede migrar
próximalmente en ésta, siendo la misma creada en
flexión y explorada casi siempre en extensión. Por ello
en general, para no cometer errores Mc. Carthy (12)
recomienda examinar inicialmente la mano en la
llamada “posición de apretón”, recreando así el mecanismo lesivo.
Faciszewski y col.(4), describen que cuando los
tejidos lesionados son extendidos, el tendón extensor
y la piel se desplazan y sellan una herida inoculada
que contiene tejidos traumatizados y líquido sinovial
en un ambiente anaerobio. Una vez allí, las bacterias
comienzan a producir toxinas y enzimas proteolíticas,
desencadenándose una respuesta inflamatoria e
inmunológica celular a nivel de la sinovial y del sistema reticuloendoletial.
Todo ello produce un exudado purulento que, como
lo describe Freeland (5) se va acumulando
progresivamente, alcanzando el volumen máximo articular con aumento de la presión intra articular y que
por efecto mecánico directo sobre el cartílago, retarda
la difusión de oxígeno necesaria para la nutrición del
mismo. Dicho autor alega que cuando la concentración
de los gérmenes en la sinovial es mayor a diez a la
cinco organismos por centímetro cúbico y en presencia de pus en la articulación, estamos frente a la llamada
“artritis séptica”. Si la misma continúa su curso evolutivo
natural, con mayor incremento del exudado con erosión
capsular de la sinovial y la formación del seno y contigua
propagación, se llegará al compromiso del propio hueso,
estando así en presencia de una “osteomielitis”, la que
se define como la infección del hueso.
134
Los principales factores que se han involucrado
en el desarrollo de osteomielitis son: diferir el inicio del
tratamiento más allá de las primeras 24 hrs, y realizar
un inadecuado tratamiento inicial.
Por último, la tercer particularidad de estas injuria
se refiere a las características del inóculo, muy virulento tratándose de la saliva humana, con más de 42
especies bacterianas diferentes, en combinación
además con los gérmenes de la piel. Entre todas ellas
se destacan: estreptococos, staphylococus aureus,
eikenella corrodenes, incrementándose la incidencia por
gram negativos, anaerobios y flora polimicrobiana.
En cuanto a la propagación de la infección, su
estudio ya data de los trabajos de Mason y Koch (4),
los que inyectaban sulfato de bario en manos de cadáveres, y examinaban bajo estudio radiológico, los
potenciales sitios de difusión de la infección, con
detallada disección posterior, identificando los distintas estructuras violadas.
OBJETIVOS
Identificar el tratamiento más eficiente en el manejo terapéutico inicial, de los osteomielitis de mano,
por mordeduras humanas y su rehabilitación, analizando
las distintas opciones terapéuticas.
Presentación de casos clínicos del servicio,
analizando el tratamiento efectuado y realizar un estudio
comparativo con la revisión bibliográfica expuesta.
MÉTODO
Se trata de un trabajo de revisión, acerca de las
osteomielitis de mano por mordeduras humanas, ocasionadas por golpe de puño con impacto directo de éste
contra los dientes de un opositor.
Carr M. (2) califica las mordeduras humanas como
heridas de alto riesgo de infección y las toma como un
posible modo de transmisión de enfermedades, como
por ejemplo la hepatitis B; vincula además el estado
dentario del agresor en relación directa con el riesgo
de infección. Recomienda asimismo la asociación antibiótica de amoxicilina – ácido clavulénico.
Para Krause M.(11), el manejo de las heridas por
mordeduras humanas, consiste en la irrigación profusa
con soluciones de lavado a grandes volúmenes y el
debridamiento de tejidos desvitalizados. Para este autor si la herida está infectada, el tratamiento antibiótico
también se efectúa con amoxicilina- ácido clavulánico.
Para Hennessy PH (8), las recomendaciones antibióticas incluyen penicilina para cubrir gérmenes
anaerobios y a Eikenella Corrodens, junto a
cefalosporinas para las especies de estafilococos.
Luego del debridamiento quirúrgico, a las veinticuatro
horas del mismo, inician la movilización de la mano
lesionada y en pacientes sin fiebre ni signos sugestivos de infección, continúan con antibióticos vía oral.
Morrey y col. (13) mencionan la terapia antibiótica intravenosa hasta que los signos locales y sistémicos
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estén resueltos y frente a una herida limpia. La
administración de éstos por vía parenteral u oral pueden
usarse hasta completar un total de dos a cuatro semanas, prefiriendo este autor la vía intravenosa.
Mc. Carthy (12) administra en la mayoría de las
osteomielitis agudas antibióticos intravenosos por un
período de cuatro a seis semanas.
Nelson (14) y Norden (15) insisten en que la
medicación debe ser llevada a cabo por un mínimo de
cuatro semanas.
Para Bunzli WF, Wright DH (1), el manejo de estos
pacientes consiste en tratamiento antibiótico, cuidado
de la herida e intervención quirúrgica si es necesario.
Mientras que Ugino (18) y Waldvogel (19)
mencionan que ocasionalmente en casos agudos y
estadíos tempranos, la osteomielitis puede responder
sólo a tratamiento antibiótico junto con inmovilización
y elevación del miembro, Freeland y col. (5) casi
siempre llevan a cabo la cirugía cuando la osteomielitis
es sospechada, para asegurar al organismo la
recuperación y buen resultado con evacuación completa del pus y de los tejidos necróticos.
Chuinard y D’Ambrosia (3) han enfatizado
también, la importancia del debridamiento quirúrgico
para estas heridas, atribuyendo dicho énfasis en la
capacidad de penetración profunda que presentan estas injurias debido al mecanismo lesional descrito anteriormente y a la apariencia oculta que pueden llegar
a presentar.
Goldstein EJ (6) insiste en que el manejo consiste
en un tratamiento médico agresivo y quirúrgico
temprano; el cual puede minimizar, sino prevenir las
complicaciones ulteriores.
Kelly IP y Cunney RJ (10) atribuyen la significativa morbilidad de las mordeduras humanas al
inadecuado manejo inicial; por lo cual ellos proponen
un tratamiento protocolizado en el cual todas los pacientes sean referidas a un centro Hospitalario para el
debridamiento quirúrgico adecuado.
Para Freeland y col.(5), el tratamiento es médico
quirúrgico, afirman que la incisión y el drenaje alivia
por un lado, la presión intra articular y de este modo
mejora la circulación sinovial. Las incisiones, las
recomiendan realizar rectas o mínimamente curvas,
pues la necrosis del colgajo es más factible que ocurra
cuando existe infección; para las articulaciones
carpometacarpianas, las incisiones son dorsales y
adyacentes a los tendones extensores, para las
metacarpofalángicas, recomiendan una incisión dorsal
entre los tendones o adyacentes a éstos y para la
metacarpofalángica del pulgar e interfalángicas la
incisión será medioaxial de dorso. Este autor luego de
irrigar y debridar adecuadamente la articulación, sutura primariamente las incisiones realizadas, mientras
deja las heridas abiertas. Durante el postoperatorio
ferula la mano en posición de función y aplica medidas
físicas mientras el paciente continúa con antibióticos
intravenosos, que se ajustarán al resultado del cultivo
si fuera necesario, comenzando con movimientos
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cuando la sepsis articular y la celulitis adyacente sean
resueltas, en general dentro de las cuarenta y ocho
horas de la cirugía.
Phair IC y col. (16) también recomiendan una
exploración quirúrgica temprana para identificar y tratar las injurias que presenta la articulación.
Así mismo, Katherine Tonta (17) infiere que el
tratamiento debe ser precoz y adecuado, con un
correcto aporte antibiótico exploración quirúrgica completa, elevación de la mano e inicialmente
inmovilización.
Casos clínicos:
Caso I : Paciente de 33 años, sexo masculino,
diestro, carpintero con antecedentes personales de fumador, que consulta por herida de dorso de mano por
mordedura humana, de 12 días de evolución, efectuada
por golpe de puño.
Inicialmente fue visto por móvil, quien lo lavó y
suturó. Al cuarto día consultó en puerta de hospital,
donde se le retiran los puntos colocándosele mecha
yodoformada e iniciándose tratamiento ATBi/v en base
a cefradina por cuarenta y ocho horas y luego v/o, hasta completar siete días. A los doce días consulta en
nuestro servicio, presentando intenso dolor, limitación
en la movilidad de los dedos, fundamentalmente del
cuarto dedo. A la inspección presenta edema de mano,
herida anfractuosa de dorso a nivel de la cabeza del
cuarto metacarpiano, exudado seropurulento, actitud
de caída en flexión del cuarto dedo y limitación a la
flexión del resto
La radiografía muestra imagen radiolúcida mal
delimitada en cabeza 4º MCP con interrupción de la
cortical a ese nivel. Con este cuadro clínico y la
Radiografía mencionada hicimos diagnóstico positivo
de osteomielitis de articulación MCF de cuarto dedo.
Se comienzan antibióticos intravenosos empíricos, se
lleva a block y del balance operatorio se observa lesión
puntiforme en tendón extensor del cuarto dedo, el cual
está en continuidad y lesión de la cápsula articular y de
la cabeza del cuarto metacarpiano, la cual se reseca;
así como la base de la primera falange, ya que
presentaba erosión.
135
Iniciamos antibióticos parenterales empíricos y se
lo interviene quirúrgicamente, resecándose tejidos
desvitalizados, comprobándose el tendón extensor en
continuidad; se constata cabeza de tercer MCP con
geodas, friable resecándose la misma. Por presentar
opacidad del cartílago de la base de la primera falange
se reseca dicha carilla articular. Se deja drenaje y se
comienza movilización en cuarenta y ocho horas, luego
de ser retirado el mismo.
Se realiza lavado profuso y se deja drenaje para
lavados en el postoperatorio inmediato, tratándolo con
penicilina ciprofloxacina completando seis semanas.
Se inició movilización a las 48-72 horas, luego de haber
retirado el drenaje sin signos sugestivos de infección.
Se continuó con tratamiento fisiátrico.
Caso II
Paciente de 39 años, sexo masculino, diestro, s/
AP; que doce días antes del ingreso presentó
traumatismo de mano no hábil de mecanismo no claro.
En el examen se constató herida en dorso de cabeza
de tercer MCP, exudado seropurulento, importante
edema e impotencia funcional. De la radiografía se
destaca disminución del espacio articular de la MCF
de tercer dedo, sin otros elementos a resaltar.
136
Destacamos las características particulares de los
pacientes de estos casos clínicos, que pueden en cierta
forma llegar a interferir en la interpretación de los
mismos. Por un lado, se trata muchas veces de pacientes con un entorno y psiquismo particular, suelen
ocultar frecuentemente el verdadero mecanismo
lesional que le originó la herida motivo de consulta,
tratándose de agresiones físicas contra un opositor lo
que puede motivar cierto “ocultamiento” por parte del
paciente; además pueden presentar en su historia previa antecedentes penales lo que también fomentaría el
enmascaramiento al que nos referimos previamente.
Por otro lado, todos los caracteres mencionados
antes, interfieren también en el correcto seguimiento
de la evolución de estos pacientes, dado que una vez
dados de alta resulta muy difícil que vuelvan a los controles en policlínica, perdiendo por tanto, contacto con ellos.
Destacamos que son dos situaciones que de inicio no presentaron un manejo adecuado. A ambos se
les realizó tratamiento insuficiente, con terapia antibiótica, sin ningún tipo de limpieza quirúrgica, habiéndolos
recibidos en nuestro servicio con una evolución de 12
días en ambas situaciones, lo que como hemos visto
en nuestra revisión, el porcentaje de secuelas se
incrementa en relación directa al tiempo transcurrido
entre la lesión y el inicio de la terapéutica. Ello ya nos
condicionaba una rehabilitación postoperatoria más
exigente y la posibilidad de un pronóstico funcional más
dudoso.
Destacamos que en el postoperatorio inmediato,
una vez que se reanudó la movilización de la mano
afectada en cada paciente, el rango de movimiento se
mantuvo inicialmente, algo limitado por un lado por el
dolor que obligó a iniciar un plan de analgesia reglada.
En la evolución fue mejorando el alcance de
movilidad del dedo comprometido; no pudiéndose comArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
pletar la valoración , dada la pérdida de contacto posterior con cada paciente.
RESULTADOS
En cuanto al manejo de las osteomielitis por mordedura humana, todos están de acuerdo con el
tratamiento antibiótico precoz de las mismas, variando
la duración, vía de administración y clase de fármaco.
Para exponer nuestros resultados dividiremos con
fines didácticos a los mismos en: los referentes al manejo antibiótico, el quirúrgico y el correspondiente al
período postoperatorio.
Con respecto al manejo antibiótico:
Carr M (2) y Krause (11), recomiendan el uso de
la combinación amoxicilina – ácido clavulánico.
Hennessy PH (8) por su parte, utiliza penicilina en
asociación con cefalosporinas, comenzando con la vía
parenteral y luego vía oral.
Morrey (13) prefiere la vía intravenosa durante un
lapso de dos a cuatro semanas.
Mc. Carthy (12) los administra por esta misma vía,
variando el tiempo de administración de cuatro a seis
semanas.
En tanto, Nelson (14) y Norden (15) tratan las
osteomielitis agudas, con antibióticos, durante cuatro
semanas.
Con respecto al manejo quirúrgico:
Si bien vimos que Ugino (18) y Waldvogel (19),
mencionaron que en ocasiones, algunos estadíos muy
tempranos de osteomielitis, pueden responder sólo a
terapia ATB asociado con inmovilización y elevación
del miembro, prácticamente la mayoría de los autores,
están de acuerdo en que el tratamiento es médico
quirúrgico.
Chuinard y D’Ambrosia (3) son partidarios de la
cirugía frente a este tipo de afección, así como Freeland
y col.(5), los cuales explican las incisiones más
adecuadas.
Goldstein (6) insiste en la cirugía temprana para
reducir las complicaciones o incluso evitarlas.
Phair y col (16) mencionan también la importancia
del abordaje quirúrgico precoz, para obtener el mejor
resultado postoperatorio, que como ya hemos visto,
cuanto mayor el tiempo transcurrido entre la injuria y el
inicio de la terapéutica, las secuelas serán más serias,
siendo más pobres los resultados finales.
Con respecto al manejo postoperatorio:
Todos los autores son contestes en afirmar que el
inicio de la movilización digital y de la mano comience
precozmente, dentro de las primeras cuarenta y ocho
horas, luego de la cirugía, una vez hayan remitido los
signos sugestivos de infección e inflamatorios.
Las mordeduras humanas de mano, conllevan una
elevada morbilidad por el tipo particular de injuria, dado
por un lado, por el mecanismo lesional descrito anteriormente; las características del inóculo bacteriano y la
consulta tardía, y el mal manejo inicial en general.
Lo recomendado por los distintos autores es un
tratamiento médico agresivo que consiste en terapia
antibiótica enérgica, parenteral (por lo menos al inicio)
y un tratamiento quirúrgico temprano, en vías a realizar el correcto debridamiento de todos los tejidos
desvitalizados, continuado con movilización activa y
pasiva en el postoperatorio inmediato, en cuanto
mejoren los signos infecciosos e inflamatorios.
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human bite.-Pharmacotherapy,1998,Mar-Apr,18(2):227-34
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(19)Waldvogel FA.Vasey II : Osteomyelitis : The past decade
N Engl J. Med.303:360, 1980
CONCLUSIONES
Como conclusiones, con respecto al tratamiento
quirúrgico precoz en osteomielitis por mordeduras humanas, hemos visto en nuestra revisión que:
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137
CIRURGIA ONCOLGICA CRANIOFACIAL – USO ESTÉTICO
DE RETALHOS E ENXERTOS
Autor: Dr. Greco, Athos Jr. – M.D.,D.D.S. – Membro Titular Especialista da SBCP – Preceptor de Cirurgia Craniofacial.
Dr. Fuchs, Leandro – M.D.-Ex-Residente R3.
Dr. Gemelli dos Santos, Wellington – M.D.-Residente R3.
Instituição: Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles.
Endereço: Rua Visconde do Herval, 725/704 – CEP 90.130-151- Bairro Menino Deus
Porto Alegre, RS – Brasil.
E-mail: [email protected]
Descritores:
Cirurgia Craniofacial, Oncologia, Retalhos, Enxertos.
RESUMO
A incidência de carcinomas de pele e lábio representa parcela significativa dos procedimentos cirúrgicos reconstrutivos. O presente estudo pretendeu analisar os aspectos epidemiológicos envolvidos e as soluções cirúrgicas.
Os autores revisaram retrospectivamente os prontuários dos pacientes com tumores da área craniofacial
atendidos no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital
Ernesto Dornelles, cujas reconstruções se fizeram através de retalhos e enxertos, entre novembro de 2000 e
novembro de 2002. Foram avaliados os dados referentes à epidemiologia e o manejo cirúrgico.
Dentre os 12 casos estudados, 10(83,3%) eram
do sexo masculino. A idade variou entre 56 e 94
anos(média de 76,5 anos).
O conhecimento dos fatores epidemiológicos inerentes aos carcinomas de pele e lábio faz-se importante para o reconhecimento do impacto e do modo de
ocorrência destas neoplasias em nosso meio.
ABSTRACT
The incidence of skin and lip carcinomas makes
them an important part of the reconstructive surgeries.
This paper intented to analyze the epidemiologic aspects
and the surgical management.
The authors reviewed all cases of skin and lip carcinomas of which flaps and skin grafts were required
for reconstructions, attended between november 2000
and november 2002 in the Plastic Surgery Service at
Ernesto Dornelles Hospital, Porto Alegre, RS, Brazil.
Epidemiologic data and surgical management were
analyzed.
From 12 cases reviewed 10(83,3%) were
masculine. The age changed from 56 to 94 yearsold(average 76,5 y/o).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
The knowledge of skin and lip carcinomas
epidemiology is vital to perceive the importance and
impact of this kind of pathology. The understanding of
these factors allow adequate patient management and
rehabilitation.
INTRODUÇAO:
O carcinoma basocelular é um neoplasma maligno, derivado das células basais da pele, com baixo potencial metastático. É o carcinoma mais comum da região craniofacial, tendo preferência pelo andar médio
da face. Aproximadamente 500.000 novos casos são
diagnosticados anualmente nos Estados Unidos, representando 80% de todos os carcinomas de pele1. Estas
neoplasias resultam da exposição crônica à radiação
ultravioleta e incidem mais freqüentemente nos homens
brancos entre 50 e 80 anos2. Por causa da importância
da luz ultravioleta na etiologia destes neoplasmas, a
maioria ocorre na pele das regiões anatômicas expostas ao sol. As pessoas cuja ocupação obriga à exposição crônica à luz ultravioleta, o risco de desenvolvimento de carcinomas basocelulares é maior que nas
outras. É uma neoplasia de adulto da raça branca, especialmente àqueles de compleição clara. Devido à sua
natureza destrutiva, progressiva e lenta, porém
inexorável, o óbito usualmente é o resultado daqueles
casos avançados com invasão local de estruturas vitais. Pacientes com história de carcinoma basocelular
precisam ser avaliados periodicamente, pois existe 30%
de chance de uma segunda lesão desenvolver após 3
anos do tratamento inicial 2.
Com relação aos carcinomas espinocelulares ou
epidermóides de lábio, os mesmos apresentam uma
relação de quase 30 casos por 100.000 homens com
mais de 75 anos2. Incidem principalmente em homens
da raça branca, embora já se tenha incidências em
homens não brancos e mulheres1.
7
A etiologia do câncer do lábio está intimamente
ligada também à exposição solar, embora também
possam originar-se em locais do lábio onde
cigarros,charutos ou cachimbos são mantidos de forma contínua. Alguns autores acreditam também em
fatores intrínsicos como subnutrição e anemia por deficiência de ferro1.
A metástase é um evento mais tardio que acomete menos de 2% dos pacientes. Quando ocorre, os
linfonodos mais envolvidos são os da região
submentoniana1.
A evolução dos pacientes foi favorável em 11
(91,6%) casos, ocorrendo óbito em 1 (8,4%) dos eventos estudados devido à ocorrência de acidente vascular
encefálico no pós-operatório tardio que evoluiu para
infecção respiratória e insuficiência de múltiplos órgãos
e sistemas, secundária à sepse.
No que concerne ao seguimento dos pacientes,
dentre os 11 pacientes operados não houve nenhuma
perda de seguimento. O número de consultas variou
entre um e três retornos, com média de tres consultas
por paciente.
OBJETIVOS:
CONCLUSÕES:
O presente estudo pretendeu analisar os aspectos epidemiológicos dos carcinomas de pele e lábio,
bem como as reconstruções cirúrgicas pós-ablativas
através de retalhos e enxertos, atendidos no Serviço
de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles.
Observamos, através dos resultados em nosso
estudo, que:
1.- Os dados epidemiológicos levantados, com
relação à distribuição por sexo, idade, raça e locais
anatômicos de incidência das neoplasias, estão em concordância com outros trabalhos similares;
2.- Dentre os 12 pacientes, 8(66,6%) foram submetidos à reconstrução através de retalhos.
Um paciente por absoluta indicação e 7 por aceitarem o melhor resultado estético como principal indicação;
3.- Dentre os 12 pacientes, 4(33,4%) foram submetidos à reconstrução através de auto-enxertia. Três
pacientes, por aceitarem ser procedimento mais fácil e
1 paciente, por conveniência de menor risco cirúrgico;
4.- Foram estabelecidas margens de segurança
em todas as ressecções, conforme comprovação
anatomopatológica, respeitando desta forma princípios oncológicos;
5.- A evolução dos pacientes foi favorável em
11(91,6%) casos, ocorrendo 1 óbito no pós-operatório
tardio devido à acidente vascular encefálico, evoluindo para infecção respiratória e insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas, secundária à sepse;
6.- No que concerne ao seguimento dos pacientes, dentre os 11(91,6%) pacientes operados, não houve nenhuma perda de seguimento. O número de consultas variou entre 1 e 3 retornos, com média de 3 consultas por paciente;
7.- O follow-up mais tardio tem aproximadamente 18 meses e o mais recente 6 meses, sem sinais
clínicos de recidiva;
8.- Acreditamos que sómente campanhas educacionais através dos diversos órgãos de divulgação da
imprensa, universidades, escolas, clubes, condomínios, etc.de forma contínua podem contribuir para melhor conscientização quanto aos malefícios da exposição solar crônica;
9.- Quando não se consegue fechar um defeito
pós-ablativo primariamente, lança-se mão de soluções
cirúrgicas mais elaboradas, e o cirurgião plástico precisa reunir conhecimentos da forma e função da região, bem como, da biologia tumoral.
10.Embora as reconstruções através de enxertos
sejam mais fáceis de serem realizadas e possam apre-
CASUÍSTICA/MÉTODO:
O estudo envolveu o período compreendido entre
novembro de 2000 e novembro de 2002, foi realizado
no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto
Dornelles e dele participaram 12 pacientes. Para tanto
procedeu-se à análise retrospectiva dos prontuários dos
pacientes admitidos no Serviço no período em questão.
Foram estudados os dados referentes ao sexo,
idade, raça, patologia, estagiamento clínico, tratamento cirúrgico e seguimento.
Os dados são apresentados em números absolutos e em percentuais.
RESULTADOS:
Dentre os 12 prontuários analisados, 10 (83,3%)
pacientes eram do sexo masculino e 2 (16,7%) do sexo
feminino. A idade variou entre 56 e 94 anos (média de
76,5 anos).
As ocorrências se deram em caráter ocupacional
(agricultores) em 8 (66,6%) casos e aleatórios (não se
conseguiu determinar a correlação com a ocupação)
em 4 (33,4%) casos (Tabela 1).
No primeiro grupo a média de idade foi de 77,5
anos e no segundo de 74,5anos.
A região anatômica envolvida pelos 10 carcinomas basocelulares predominantemente foi o têrço
médio da face em 8 (80%) dos casos, seguido pela
região do couro cabeludo em 2 (20%) casos. Com relação aos carcinomas epidermóides 2 (100%) casos
envolveram o lábio inferior, sendo ambos casos
estagiados como T2N0M0 (Estágio II) (Tabela 2).
Com relação ao tratamento cirúrgico, todas as 12
(100%) lesões foram ressecadas com margens de segurança, segundo confirmação anatomopatológica.
Seis (60%) casos de carcinomas basocelulares foram
reconstruídos com retalhos (Figs. 1A,B,C) e 4 (40%)
com auto-enxertos (Figs. 2A,B,C e D). Dois (100%) casos de carcinomas epidermóides foram reconstruídos
com retalhos (Figs. 3A,B,C e D).
8
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
sentar bons resultados estéticos, as reconstruções através de retalhos apresentam uma melhor côr e textura,
portanto, com resultado estético mais apurado.
BIBLIOGRAFIA:
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p.327-411.
Figura 1 A CA baso celular
de couro cabeludo com destruição óssea e consequente exposição meningéia.
Figura 1B Confecção dos
retalhos
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71202
Figura 1C Fechamento através dos retalhos
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
9
Figura 3A CA epidermóide
de lábio inferior
Figura 2A - CA baso celular de pálpebra inferior
Figura 2B - Defeito cirúrgico pós-ressecção
Figura 3B - Demarcação das incisões para confecção de retalhos
Figura 2C - Defeito cirúrgico reparado com autoenxerto de espessura total
Figura 3C - Reconstrução através da confecção
de retalhos
Figura 3D Pós- operatório
de 4 meses
Figura 2D - Pós-operatório de 6 meses
10
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GIGANTOMASTIA
Pianowski, R. T., MD2; Grillo, M. A., MD PhD1; Tenius, F. P., MD3;
Mansur, A.2; Loureiro, A.2; Bark, A.A.2; Freitas, R. S., MD PhD5;
Graf, R., MD PhD6; Cruz,GA O., MD4
1 – Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Mestre em Cirurgia Plástica pela FMUSP. Doutor em cirurgia pela UFPR.
Professor colaborador da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade do Paraná.
2 – Membro Aspirante da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Especializando do curso de Espacialização em Cirurgia Plástica da
universidade Federal do Paraná.
3 - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Professor colaborador da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade
do Paraná.
4 - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná.
5 - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Mestre em Cirurgia Plástica pela FMUSP. Doutor em Cirurgia pela FMUSP.
Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná.
6 - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Mestre em Cirurgia pela UFPR. Doutora em Cirurgia pela UFPR. Professora Substituta da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná.
Renato Teixeira Pianowski
R. Capitão Souza Franco, 881, 10 andar. - Curitiba – Paraná – Brasil. - CEP: 80730-420
Fone: 5541 336 2022 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES:
Mastoplastia; Mamaplastia; Mastoplastia redutora; Gigantomastia.
RESUMO
Mastoplastia redutora é um procedimento cirúrgico bastante requisitado por pacientes que apresentam
mamas grandes associadas a dores lombares. As grandes hipertrofias impõem técnicas que permitam
ressecções associadas ao tratamento da ptose que, na
maior parte dos casos, é acentuada. Neste estudo analisamos as técnicas empregadas em 231 casos de
mastoplastia redutora, realizados no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR no período de 1998 a 2002, das quais 13,8% foram considerados casos de gigantomastia.
ABSTRACT
Women with big breasts and back pain claim for a
reduction mammaplasty. Large volume breast
reductions need special atention for the nipple areolar
complex migration. In this study we analise the
techniques used in 231 reduction mammaplasties
performed at “Hospital de Clínicas da Universidade
Federal do Parana” from 1998 to 2002. 13,8% of the
cases where considered with very large hipertrophies.
INTRODUÇÃO
São realizadas 68.000 mastoplastias redutoras
anualmente nos Estados Unidos1.
Existem inúmeras diferentes técnicas de
mastoplastia redutora descritas na literatura. Todas
apresentam vantagens e desvantagens, demonstrando que ainda não existe a técnica ideal. A cirurgia,
muitas vezes, representa para estas pacientes a oportunidade de encontrar ou recuperar sua auto-estima e
de se integrar social, psicológica e fisicamente.
Permanece o desafio ao cirurgião plástico de
obter uma boa forma no contorno da mama, e ao mes138
mo tempo bom posicionamento do complexo aréolo
mamilar (CAM), sem causar comprometimento vascular
e nervoso sensitivo.
Este estudo tem com o objetivo realizar revisão
da literatura sobre as técnicas cirúrgicas existentes para
correção de gigantomastias e avaliar como foram abordados estes casos no Serviço de Cirurgia Plástica do
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Paraná.
PACIENTES E MÉTODOS
Foram realizadas 231 mastoplastias redutoras no
período de 1998 a 2002 no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Paraná.
As pacientes foram operadas por 6 diferentes cirurgiões.
A idade das pacientes variou de 15 a 65 anos com
a média de 34 anos.
Avaliando-se as técnicas utilizadas, percebemos
grande diversidade delas devido aos diferentes tipos
de mama (forma, volume e ptose) e a preferência de
cada cirurgião. Houve grande predomínio pela técnica
de Pitanguy8, 163 casos (70,5%), com média de volume ressecado de 670g e 658g para mamas esquerda e
direita respectivamente. A técnica de Thorek2, enxerto
do CAM, foi utilizada em 3 casos (1,3%) de
gigantomastia com ressecção de 1028g à esquerda e
1069g à direita. Nos outros casos, com redução média
em torno de 700g empregou-se a técnica do pedículo
súpero-medial em 23 pacientes (10%) e a técnica do
pedículo inferior areolado em 19 (8,3%). Para as pacientes em que havia um grau de ptose mais significativo que a hipertrofia, com ressecções médias de 300g,
optou-se por uma abordagem técnica que permitisse
cicatrizes de menor extensão. Realizou-se a técnica
de Lejour19 em 10 casos (4,3%) e a técnica sem deArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
marcação rígida da FMUSP20 em 13 pacientes (5,6%)
(Figura1 e Tabela 1).
Em sete cirurgias associou-se à mastoplastia, a
utilização de um retalho dermoglandular de base inferior que foi fixado à parede torácica com o objetivo de
melhorar a projeção do cone mamário. Esta técnica foi
aplicada em 2 pacientes onde foi utilizada a técnica de
Pitanguy8, 4 casos com a técnica de pedículo súperomedial e 1 com a técnica de Lejour19.
Adotando-se o conceito de gigantomastia para os
casos de redução igual ou maior que 1000g de tecido
mamário em cada lado, correspondendo a 32 pacientes (13,8%), ficamos restritos principalmente às técnicas de Pitanguy8, que foi realizada em 22 pacientes,
pedículo súpero-medial em 4, pedículo inferior em 3 e
Thorek2 em 3 casos.
Figura 1
Tabela 1
Pitanguy
Ped. súpero
medial
Ped. inferior
Thorek
Lejour
Sem demarcação
rígida
Vol. médio
ressecado
mama esq.
670g
734g
836g
1208g
330g
332g
Vol. médio
ressecado
mama dir.
658g
738g
746g
1069g
364g
294g
DISCUSSÃO
É grande a satisfação das pacientes com
gigantomastia submetidas à mastoplastia redutora,
demonstrando o grande alívio alcançado capacitandoas a integrarem-se às suas atividades sem constrangimentos ou limitações. Os cirurgiões enfrentam dificuldades técnicas para a obtenção de bom contorno, projeção do cone mamário e ascensão com preservação
do CAM, mantendo a sensibilidade e a função da
lactação.
Em 1922, Thorek2 descreveu a utilização de enxerto de aréola nas grandes reduções de mamas, sendo técnica ainda empregada para casos severos. Vários relatos evidenciam particularidades negativas da
técnica, entre as quais: sofrimento parcial do enxerto;
falta de projeção do mamilo; perda de sensibilidade do
CAM, fazendo dela aplicação de exceção. Como opção para melhora dos resultados, há referência da utilização de colunas de tecido mamário laterais e mediais,
ou até prolongamentos desepitelizados destas, para
montagem das mamas e fixação na parede torácica
melhorando a projeção do cone mamário3. Cuidados
devem ser tomados com a espessura do enxerto, que
deve ser fino na região areolar, e mais espesso na região mamilar, para integração adequada e ao mesmo
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
tempo manutenção da musculatura sub mamilar para
continuidade da função de ereção do mamilo4. A observação clínica destas pacientes com gigantomastia
no pré-operatório, mostra freqüentemente que devido
ao peso excessivo das mamas ocorre distensão dos
filetes nervosos provocando hipoestesia do complexo
aréolo mamilar. No pós-operatório, estas pacientes referem melhora da sensibilidade do CAM, apesar do trauma cirúrgico, devido ao alívio da tensão dos filetes
nervosos4. O enxerto do complexo aréolo mamilar também apresenta recuperação da sensibilidade provavelmente devido à rica inervação dérmica da área
receptora5. Esta é reservada para casos severos, como
ressecções acima de 1000g de cada mama e ptose
com distância manúbrio-esternal ao mamilo maior que
35 cm4.
Wise6 , em 1956, criou a marcação em buraco de
fechadura para realização da mastoplastia, originando-se desta várias outras técnicas. Strombeck7 , em
1960, sugeriu a utilização de dois pedículos sendo um
medial e outro lateral para possibilitar a ascensão do
CAM. Pitanguy8, em 1962, baseado em um pedículo
dérmico superior desenvolveu a ressecção em quilha
e aproximação dos pilares mediais e laterais por meio
de suturas, criando uma forma cônica para as mamas.
Adeptos desta técnica associaram outras abordagens
139
no sentido de melhorar a projeção destas mamas e
permitir ascenção mais fácil do complexo aréolo
mamilar, principalmente nos casos de gigantomastia.
Skoog9, em 1963, propôs a utilização de pedículo
dérmico vascularizado súpero-lateral provocando a
transposição do complexo aréolo mamilar na tentativa
de diminuir a possibilidade de ptose e facilitar sua
ascenção apesar das grandes ressecções. Em 1976,
Silveira Neto10 descreve processo semelhante ao de
Skoog, porém, utilizando-se de pedículo súpero-medial
devido à nutrição arterial mamária ser provida principalmente pela artéria torácica interna e suas perfurantes
(60%). McKissock12, em 1972 sugeriu utilização de retalho vertical bipediculado obtendo baixa taxa de
necrose de complexo aréolo mamilar. Liacir Ribeiro13,
em 1975 sugeriu a utilização de um retalho dermo-glandular de base inferior areolado, sendo esta técnica
modificada e melhorada por Robbins14 e Courtiss15, em
1977 e Georgiade16, em 1979 que passaram a empregála como alternativa ao enxerto do CAM em casos de
gigantomastia e ptose severa. Baseado nos princípios
de Dartigues17 (1925) e Lassus18 (1981), Lejour19 em
1990, difundiu sua técnica empregando o pedículo superior associado à lipoaspiração e redução central da
mama, com descolamento de pele do pólo inferior e
obtenção de cicatriz reduzida, com incisão apenas vertical, mas com indicação para hipertrofias não tão severas.
Como instituição pública, o Hospital de Clínicas
da Universidade Federal do Paraná, possui grande
demanda de pacientes com hipertrofia mamária e
gigantomastia, sendo estas abordadas na grande maioria das vezes pela técnica de Pitanguy8, apresentando variações na forma de ressecar o tecido mamário
para cada caso com o intuito de conseguir uma forma
cônica e ascensão do CAM. Para os casos em que se
optou pelo pedículo súpero- medial10 ou inferior13 utilizou-se a marcação e pontos de referência da técnica
de Pitanguy8. Empregou-se a técnica de Thorek2 como
exceção, sendo indicada para pacientes mais idosas e
que por algum motivo clínico necessitavam cirurgia de
elaboração mais rápida, sendo esta, uma das características positivas desta técnica.
CONCLUSÃO
Conclui-se que deve-se individualizar a indicação
da técnica de mastoplastia redutora a cada paciente
para que se obtenha resultado perto do ideal em termos de forma, volume e facilidade de migração do
CAM. Tudo isto em conjunto com avaliação criteriosa
da localização e extensão das cicatrizes.
140
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6-Wise RJ. A preliminary report on a method of planning the
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1970;53:69-72.
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20-Ferreira, M. C.; Ishida, J.; Gemperli, R.; Besteiro, J. M.;
Monteiro Jr., A. A.; Tuma Jr., P. Mastoplastia redutora com
cicatrizes reduzidas: Técnica cirúrgica. Rev. Hosp. Clin. Fac.
Med. S. Paulo (Supl.): 22, 1995.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
NEUROFIBROMATOSE
(Doença de Von Recklinghausen)
RELATO DE CASO**
Cruz, G.A.O. MD; Freitas, R.S. PhD;
Mansur, A.E.C. MD;
Kantor, D.C. MD; Gessner, A. MD
**Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná
DESCRITORES:
Neurofibromatose, Von Recklinghausen, Deformidade, Craniofacial.
KEY WORDS:
Neurofibromatosis, Von Reckli-nhausen, Deformity, Craniofacial
RESUMO
A neurofibromatose I é a forma clássica da doença, descrita em 1882, por von Recklinghausen, transmitida por herança autossômica dominante. Caracteriza-se pela presença de manchas café-com-leite, nódulos fibromatosos (neurofibromas), nódulos de Lisch
na íris e efélides axilares. S.T.N.C, 30 anos, feminina,
procurou o serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de
Clinicas com deformidade crânio-facial centrada em
órbita direita, que evoluiu com aumento progressivo
da área comprometida associada a amaurose. Ao exame, observou-se importante deformidade hemicraniofacial direita, com lesão neurofibromatosa comprometendo as regiões da fossa temporal superficial, frontal, órbito-palpebral, jugal, labial e mandibular com aspecto de gota gigante multilobulada, tracionando e deformando todas as estruturas da face. Apresentava,
ainda, macroqueilia, mordida aberta, ausência de ramo
ascendente mandibular direito e paralisia facial direita.
Diversas lesões nodulares café-com-leite disseminadas pela superfície cutânea foram encontradas. Os
exames complementares realizados, radiografia de face
e crânio, tomografia computadorizada e ressonância
magnética crânio-facial, demonstraram continuidade da
lesão com o tecido cerebral e grande número de fístulas
artério-venosa volumosas, denotando associação com
deformidade vascular grave. De acordo com estes resultados, foi decidido não submeter a paciente a tratamento cirúrgico, devido ao potencial risco de óbito, bem
como a pouca melhora estético funcional a se conseguir com a operação.
ABSTRACT
In 1882, Von Recklinghausen described neurofibromatosis type I, an autossomal dominant inherited
disease, with clinical features of “cafe-au-lait” spots,
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
neurofibromas, freckling in the axillary or inguinal
regions, optic glioma, Lisch nodules in iris and distinctive
osseous lesions. STNC, a 30 year old female, was
attended by Plastic Surgery staff at the “Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Paraná - Brazil
with a craniofacial deformity centred at the right orbit,
with progressive regional increase in size and with
impaired of visual acuity. Physical findings: prominent
hemicraniofacial deformity due to a neurofibroma
involving superficial temporal fossa, frontal, orbital, labial, jugal and mandibular regions with the aspect of
multilobuleted giant drop, tractioning and deforming all
the structure of her face. Macrocheilia, mandibular teeth
didn’t touch maxillary teeth, absence of ascendant mandibular ramus, right facial palsy and “cafe-au-lait” spots
were documented. Image Findings: facial and cranial
x-rays, CT and MRI showed that the lesion compromised
in continuity with cerebral tissue and the presence of
huge arteriovenous fistulas. Management: Due to high
risk of death during and/or after the surgery, the patient
received clinical and psychological treatment and
orientation.
INTRODUÇÃO
A neurofibromatose é uma doença do grupo das
Neuromesoectodermoses cujas manifestações são
malformações tumorais e manchas pigmentares ou
angiomatosas principalmente nos tecidos ectodérmicos
(pele e sistema nervoso), pode também ocorrer com
menor freqüência nos mesodérmicos e raramente nos
endodérmicos. Podem ainda cursar com malformações
ósseas e ou displasias viscerais.1
Em 1982, Riccardi descreveu oito formas de
Neurofibromatose de acordo com aspectos clínicos e
de hereditariedade.
O tipo I é a forma clássica da doença, descrita em
1882, por Von Recklinghausen e representa 90% de
141
todos os casos. É transmitida por herança autossômica
dominante com penetração incompleta e expressividade variável. Caracteriza-se pela presença de
manchas café com leite, nódulos fibromatosos ou
neurofibromas, nódulos de Lisch e efélides axilares.
O tipo II também é de herança autossômica dominante. Caracteriza-se por poucas lesões café com
leite e ou neurofibromas, ausência de nódulos de Lisch
e pela presença de neuroma do acústico, bilateral, em
mais de 90% dos casos.
O tipo III é autossômica dominante e representa
uma combinação dos dois tipos descritos anteriormente.
O tipo IV abrange as neurofibromatoses difusas.
O tipo V, ou neurofibroma segmentar, não é hereditário e é caracterizado por manchas café com leite
distribuidas em um único dimídio ou neurofibromas
confinados a um segmento ou dermátomo.
O tipo VI manifesta-se por múltiplas manchas café
com leite e ausência de neurofibromas.
O tipo VII é o que se desenvolve após aos 30
anos de idade e a definição por hereditariedade é incerta.
Quando as manifestações clínicas não se encaixam na classificação anteriormente descrita, o paciente é enquadrado ao grupo denominado VIII.3
A neurofibromatose tipo I ou Doença de von
Recklinghausen é atribuída à mutação de um dos alelos
do braço longo do cromossomo 17 e é responsável pela
codificação de uma proteína de ativação de GTPase
que atua como supressor tumoral. O desenvolvimento
do neurofibroma ocorre quando há perda do cromossomo ou recombinação mitótica que elimina o alelo
normal. A incidência na população é de um para 3.000
indivíduos.11
Os neurofibromas podem ser múltiplos e distribuídos em qualquer topografia do organismo; internamente ou na superfície. O seu tamanho é variável, podendo formar desde pequenos nódulos até massas
pendulares como um molusco fibroso pedunculado e
ou multilobulado.
As lesões café com leite são máculas de cor acastanhada com bordas geralmente lisas e localizadas
freqüentemente sobre estruturas nervosas. Histologicamente representam proliferação axonial de células de Schawnn e de fibroblastos.1
A neurofibromatose clássica pode apresentar
manifestações neurológicas como retardo mental, crises convulsivas e tumores intracranianos. O retardo
mental advém de heterotipia cortical e de outras
malformações da citoarquitetura cerebral. As crises
convulsivas podem ser do tipo focal ou generalizada,
relacionadas também com a presença de tumores
intracranianos. Manifestações ósseas como a
cifoescoliose, deformidades de crânio e órbita, rarefações ósseas na coluna, pelve ou crânio e lesões de
condensação óssea são observadas em alguns pacientes.1
O diagnóstico clínico é realizado pela observação das lesões de pele, nódulos subcutâneos e
hamartomas de íris (nódulos de Lish). Quando existe
142
seis ou mais manchas cutâneas com diâmetro superior a 1,5cm sem outras manifestações é sugestivo da
doença. Outras alterações associadas a estas manchas
confirmam o diagnóstico. Deve-se pesquisar também
a presença de efélides axilares.5,10
O tratamento é sempre que possível cirúrgico através da ressecção dos tumores e reparação estéticofuncional da região. E ainda tratamento clínico conforme as manifestações principalmente relacionadas ao
sistema nervoso central.1
Este estudo objetivou descrever o quadro clínico
e a evolução de uma paciente com doença de von
Recklinghausen com manifestação crânio-órbitária por
apresentar forma grave e deformidade complexa.
RELATO DO CASO:
S.T.N.C, 30 anos, sexo feminino procurou o serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas com
deformidade crânio facial centrada na órbita direita.
Desde o nascimento apresenta lesões café com leite
em região lombar e massa tumoral na região da
hemiface direita que evoluiu com aumento progressivo da área comprometida associado à alteração visual. Aos 12 anos de idade foi submetida a ressecção
cirúrgica parcial em outro serviço. Desde então, conforme informação da paciente, houve grande aumento
da lesão residual, com deformidade progressiva de toda
a hemiface direita.
Ao exame, observou-se importante deformidade
hemicrânio-facial direita com a presença de lesão
neurofibromatosa comprometendo as regiões da fossa
temporal superficial, frontal, órbito-palpebral, jugal, labial e mandibular com o aspecto de gota gigante
multilobulada deformando e tracionando para baixo
todas as estruturas da face (fotos 1 e 2).
Encontrou-se também macroqueilia, mordida
aberta, ausência do ramo ascendente mandibular direito e paralisia facial direita e diversas lesões nodulares
café com leite disseminadas em toda a superfície
cutânea.
Foto 1: Neurofibromatose tipo I – Doença de Von
Recklinghausen. Paciente com neurofibroma hemifacial
direito centrado na órbita direita.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Foto 2: Neurofibromatose tipo I – Doença de Von
Recklinghausen. Paciente em perfil demonstrando a
deformidade comprometendo mandíbula, boca e lábios.
O exame radiológico de face e crânio, tomografia
computadorizada crânio-facial em cortes coronais e
axiais e a ressonância magnética crânio-facial demonstraram continuidade da lesão com o tecido cerebral,
ausência de segmento da calota e base craniana e
fístulas arterio-venosas de grande calibre entre a região superficial e o cérebro, denotando a associação
com deformidade vascular grave neste caso (fotos 3,
4 e 5).
Foto 4: Ressonância Magnética em corte axial:
Continuidade da lesão com o tecido cerebral e a presença de inúmeros grandes vasos com fistulas arteriovenosas. Deslocando o conteúdo orbital para fora e
para baixo.
Foto 5: Ressonância Magnética em corte sagital:
Expansão do tumor para fossa cerebral anterior, média e posterior, sem possibilidade de ressecção cirúrgica radical. E fistulas arterio-venosas.
Foto 3: Tomografia Computadorizada de crânio e
face demonstrando a continuidade da lesão facial com
o tecido do SNC e a ausência dos ossos do crânio e
órbita.
Decidiu-se, de acordo com estes resultados, não
submeter a paciente a tratamento cirúrgico, devido ao
potencial risco de óbito, bem como a pouca melhora
estético-funcional a se conseguir com a operação.
A paciente foi encaminhada ao serviço de genética e psicologia para aconselhamento genético e
integração psicossocial.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
143
DISCUSSÃO
Após a história de Joseph Merrick, conhecido
como “Homem Elefante” houve crescente ansiedade
do público leigo e dos pacientes com diagnóstico de
neurofibromatose tipo I, por associarem a doença com
este caso extremo. Estudos recentes demonstram que
a maioria das pessoas com esta patologia, em torno
de 60% dos casos, apresentam alterações leves, alterações corrigíveis em 20% e alterações severas em
apenas 20%.8,9,10
Por muito tempo, o tratamento se limitava a medidas de camuflagem. Com o advento das técnicas de
cirurgia crânio-facial, como o acesso intracraniano,
tornou-se viável a reparação de deformidades ósseas
nas regiões posterior e superior da órbita.6
Segundo Jackson3,4, a variação específica da
neurofibromatose tipo I localizada na região órbito-temporal pode ser considerada como uma síndrome separada quando objetiva-se o seu tratamento cirúrgico. A
abordagem, nestes casos, é difícil e depende do tipo e
da severidade do envolvimento orbitário e da viabilidade do globo ocular. Quando o globo ocular não apresenta-se comprometido opta-se por cirurgia conservadora, devendo ser sempre consideradas as alterações
ósseas da região. Com base nesta afirmação, os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com o
tratamento:
1.Envolvimento de partes moles da órbita, com
visão preservada;
2.Significante envolvimento ósseo e de partes
moles, com visão preservada;
3.Significante envolvimento ósseo e de partes
moles, com amaurose ou ausência de globo ocular.
Segundo Grabb2, o melhor tratamento cirúrgico é
a excisão completa da lesão. As excisões parciais e
repetidas do tumor favorecem a evolução com retardo
da estabilização do crescimento das lesões.
Hemorragias graves podem ocorrer durante a cirurgia e são de difícil resolução, devido a extrema
friabilidade dos tecidos comprometidos. Outros fatores
que contribuem para o sangramento são, a intensa
vascularização, presença de fístulas artério-venosas e
vasos de grande calibre que não obedecem a
vasoconstricção devido à resistência oposta pelo tecido tumoral.
Poole observou que o tecido neurofibromatoso
quando submetido a ressecção parcial, pode evoluir
com cicatrização lenta devido a escassez de fibras
colágenas. Essas observações apresentam-se como
importantes fatores causadores de complicações, en-
144
tre os quais, o risco da deformidade facial pós-operatória progressiva. Isto torna o resultado estético-funcional bastante insatisfatório.6
Snyder relatou que as reconstruções órbito-temporais na neurofibromatose apresentam resultados estético-funcionais não duradouros e frustrantes na sua
evolução. Isto, devido grande absorção dos enxertos
ósseos utilizados nas reconstruções orbitais e também
a falta da possibilidade da manutenção da sustentação
dos tecidos submetidos à intervenção.11
Na decisão quanto ao tratamento, cirúrgico ou não,
deve-se levar em consideração o grau de complicações potenciais, o distúrbio do comportamento psicosocial causado pela doença ao paciente e seus familiares, o risco operatório aumentado e, fundamentalmente, os resultados habitualmente não satisfatórios em
seu aspecto morfo-estético-funcional. O tratamento
conservador, nos quadros clínicos de agressiva deformidade, deve ser considerado, frente a todas as possíveis complicações e aos resultados freqüentemente
insatisfatórios.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Síndrome de Pai - características clínicas e relato de caso
FREITAS, R.S. PhD, GAIA, S. MD; BUSATO, L.S. MD,
BARBOSA, R.P.X.G.M., PhD ; ALONSO, N, PhD.
Trabalho realizado no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal (CAIF)
Curitiba - Paraná - Brasil
Endereço para correspondência
e-mail: [email protected]
Descritores:
fissura mediana de lábio; lipoma; disgenesia de corpo caloso; sindrome de Pai.
RESUMO
A síndrome de Pai é uma desordem congênita
rara primeiramente descrita em 1987. As principais
características clínicas são a presença de fissura mediana do lábio superior, lipoma intracranial de corpo
caloso e pólipos cutâneos, principalmente em asa nasal. Na literatura médica somente seis casos desta
síndrome foram descritos. Apresenta-se o relato de mais
um caso completo da síndrome, enfocando-se a reparação labial e nasal.
ABSTRACT
Pai syndrome is a rare congenital disorder first
described in 1987. The main clinical features are median
cleft of the upper lip, intra-cranial lipoma and cutaneous
polyps. In literature only six cases of this syndrome have
been described. We present the report of another complete case of syndorme, foccusing the lip and nose
repair.
INTRODUÇÃO
As fissuras medianas do lábio superior são anomalias congênitas raras. Fogh-Andersen 1 (1965) relatou apenas 8 pacientes afetados pela fissura mediana
de 3988 pacientes vistos em um centro de fissurados.
As síndromes envolvendo fissuras medianas do lábio
superior podem ser forma de apresentação de outras
deformidades. Entre elas, encontra-se uma síndrome
congênita rara que inclui a fissura mediana, presença
de tumoração de região nasal que na histopatologia
demonstra ser tecido adiposo recoberto por pele e
tumoração em região de corpo caloso com diagnóstico
de lipoma. Estas características compreendem a
síndrome de Pai, primeiramente descrita em 1987 e,
numa revisão de literatura, encontramos somente seis
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
casos relatados. Neste estudo será descrito outro caso
completo da síndrome e discutido aspectos da reparação cirúrgica.
RELATO DO CASO
Uma menina nascida em 1993, a termo, de parto
normal, foi atendida com 5 anos no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal (C.A.I.F.) em
Curitiba-PR. A paciente já tinha sido atendida em outro serviço, no qual realizaram a reconstrução labial e
a ressecção parcial da tumoração nasal. A mãe relatou
uma gravidez sem complicações e negava a ingestão
de drogas ou exposição a Raios-X durante a mesma.
Não havia história familiar de anomalias congênitas.
Na avaliação inicial evidenciou-se a presença de
cicatriz mediana de lábio superior com bom aspecto e
a presença de tumoração em narina direita que acometia a região do soft triangle (Figura 1). Na ponta nasal apresentava deformidade caracterizada pelo maior
diâmetro de narina direita, com entalhe de sua borda.
Na palpação, falha óssea alveolar mediana foi notada,
com bifidez de freio labial. A tomografia computadorizada foi realizada a qual revelou a presença de
lipoma em corpo caloso com pequenas calcificações
em suas bordas. A paciente era neurologicamente normal, apenas apresentando problemas de relacionamento social (Figura 2).
Em 1998, foi realizada a liberação do freio labial
e rotação de retalho mucoperiosteal. Realizou-se, em
1999, a reconstrução nasal com rotação da asa nasal
para posição mais inferior com o uso de retalho cutâneo
de pedículo inferior, pode-se cobrir o defeito deixado
pela rotação da asa nasal (Figura 3). Associou-se a
ressecção do tumor nasal em narina direita, cujo
anatomopatógico confirmou o diagnóstico de tecido fibroso denso recoberto por pele (Figura 4).
145
Figura 1- Foto frontal e inferior pré operatória. Observar a correção labial e tumoração em narina direita
Figura 2 – A: Fissura mediana alveolar; B: lipoma de corpo caloso na tomografia
Figura 3 – Fotos pós-operatória. A: vista frontal; B: vista inferior; e C: 6 meses de PO
146
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 4: Estudo anatomo-patológico da
tumoração nasal
DISCUSSÃO
As fissuras medianas do lábio superior são extremamente raras. No Centro de Atendimento Integral ao
Fissurado Lábio Palatal, em 4040 pacientes tratados
com deformidades faciais, encontramos somente 6
casos, desde o ano de 1992. Isto também já foi evidenciado por outro autor (Fogh-Andersen, 1965). Em
dois de nossos pacientes encontramos a fissura mediana associada a microcefalia, retardo mental e
arrinencefalia, constituindo o que se denomina de
holoprosencefalia.
Há uma discussão se estas fissuras devam ser
classificadas embriologicamente como fissuras medianas verdadeiras ou fissuras medianas falsas acompanhadas por arrinencefalia. Millard e Willians 2 (1968)
não diferenciam entre verdadeira e falsa e afirmam que
qualquer fissura vertical congênita através do centro
do lábio superior, não importando sua extensão, deve
ser classificada como fissura mediana do lábio e classificam todos em dois grupos: 1- agenesia do processo
frontonasal associado a anomalias cerebrais , 2- fissura
menos severas do elemento médio.
Wiemer et al. 3 (1978) relataram que as fissuras
medianas podem ser divididas em aquelas com
hipoteleorbitismo e com hiperteleorbitismo, por serem
uma falha da migração mesodérmica para a fusão dos
processos frontonasal e maxilar.
Rudnick-Schönemborn e Zerres 4 (1994) relataram que defeitos genéticos comuns na diferenciação
mesodérmica podem ser responsáveis pela combinação de tumores cutâneos ou lipomas. Na verdade, ocorre impedimento da penetração mesodermal e subseqüente proliferação de pele compensatória, os quais
ocorrem no mesmo estágio embriológico, resultando
em uma fissura nasal média (deficiência) e formação
de massas dérmicas (excesso) 5 ,6,7.. As hipóteses de
Rudnick-Schönemborn e Zerres podem responder com
sucesso a série de sintomas, ou seja, à fissura mediana do lábio superior, à massa cutânea polipóide e ao
lipoma do corpo caloso como uma síndrome.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
As massas nasais na infância também são raras
e por isso devem ser investigadas. Incluem-se, como
diagnóstico diferencial, o glioma, cisto dermóide nasal,
teratoma, hemangioma e cisto do ducto nasolacrimal 8.
Lipomas no sistema nervoso central são muito
infreqüentes, ocorrendo 4 casos a cada 14.000
tomografias de crânio realizadas, a maioria no corpo
caloso11. Pascual-Castroviejo e Pascual-Pascual 9
(1985), em sua série, demonstraram 8 pacientes com
displasia frontonasal, e todos apresentavam lipoma de
corpo caloso. Nenhum de seus pacientes apresentavam convulsão. Os lipomas de corpo caloso são
tumorações assintomáticas, mas podem estar associados com convulsões, aumento da pressão
intracraniana, demência e hemiparesia 8. . A resseção
cirúrgica do lipoma caloso é tecnicamente difícil devido a vascularização da lesão com proximidade às artérias anteriores cerebrais e aderências da cápsula ao
cérebro.
Pai et al 10 (1987) afirmaram que a herança genética não é significante. Por outro lado, RudnickSchönemborn e Zerres (1994) apontaram a possibilidade de herança autossômica dominante, devido ao
pai de seu paciente apresentar coloboma no olho direito, fissura palpebral e hidrocefalia. Não encontramos
em nosso paciente história familiar de outra deformidade facial ou mesmo corporal associada. Acreditamos que na Sindrome de Pai não há outro relato na
literatura de familiares de pacientes acometidos de
deformidades craniofaciais para que se possa associála a herança autossômica dominante.
As fissuras medianas do lábio superior são um
grande desafio para correção, visto que é necessária a
reconstrução, ou pelo menos a mimetização, do arco
de cupido que está ausente nesta deformidade. A adesão simples dos dois segmentos lateriais permite a
correção da continuidade do esfincter oral, com resultado estético insatisfatório. Pode-se utilizar excisões
em V e e sutura simples dos três planos (Nakamura et
al., 1985); X-Y ou com a técnica do “forked flap”
(Mishima et al., 1999). Nosso paciente já tinha realizado a correção labial com 6 meses de idade, apresentando-se com cicatriz de boa aparência, que não necessitava reparo.
O entalhe da asa nasal com o alargamento da
narina, pela presença do tumor cutâneo, pode ser
corrigida com transposição de retalhos. Permite a continuidade da asa nasal, e para evitar pequeno entalhe
residual da região cictricial, resultante da contração da ferida, realizamos pequeno retalho em borda nasal tipo V-Y.
CONCLUSÃO
A síndrome de Pai é uma entidade congênita rara,
com apenas seis casos descritos na literatura, que inclui uma fissura mediana do lábio superior, lipoma
intracranial de corpo caloso e pólipos cutâneos, principalmente de asa nasal. Relatou-se um novo caso, no
qual a paciente apresentava as entidades da síndrome,
147
sendo o lipoma de corpo caloso revelado por uma TAC,
com perfil neurológico normal. Seu crescimento e desenvolvimento estava dentro dos limites normais, não
havendo a ocorrência de convulsões. Propôs-se alteração na técnica usual de reconstrução destes
colobomas nasais, associando pequeno retalho V-Y na
borda alar, evitando o entalhe residual.
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Neurology
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Microssomia craniofacial e perda auditiva:
avaliação audiométrica em 15 casos
Busato, L.S. MD; Groth, A.K. MD;
Alonso, N. PhD; Gomes, D.T.; Freitas, R.S. PhD
CAIF – Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal
Curitiba – PR
Endereço: [email protected]
DESCRITORES:
assimetria facial; audiometria; surdez
RESUMO
Microssomia craniofacial é uma síndrome congênita que afeta as estruturas derivadas do primeiro e
segundo arcos branquiais, acometendo mais
freqüentemente a mandíbula e a orelha. A perda auditiva na microssomia craniofacial se deve às
malformações das estruturas auriculares, no entanto
não existem estudos mostrando correlação entre o grau
da microssomia craniofacial e o grau de comprometimento auditivo. Foram selecionados aleatoriamente 15
exames audiométricos em pacientes portadores de
microssomia craniofacial entre 2001 e 2002. Todos os
exames foram realizados com o aparelho Midimate 602
e Audiotest 227. Foram avaliados 15 pacientes, 8 mulheres e 7 homens, com média de idade de 8,5 anos,
sendo 1 caso bilateral. Quatorze pacientes apresentavam microtia, e destes, 11 não apresentavam conduto
auditivo externo. O tipo de perda auditiva mais freqüente foi a condutiva, em 12 casos. A média do déficit
auditivo foi de 63,76dB. A malformação dos componentes auditivos é frequente e o acompanhamento com
exames audiométricos pode detectar precocemente
déficits auditivos levando a uma melhor reabilitação.
Com a realização de exames audiométricos na avaliação de pacientes portadores de microssomia
craniofacial propicia-se melhor desenvolvimento
psicossocial destes pacientes.
ABSTRACT
Craniofacial microsomia is a congenital syndrome
affecting the structures derived from first and second
branchial archs. Most commonly the ear and jaws are
involved. Hearing loss in this syndrome is due to
auricular structures malformation, however there is not
proved correlation between the severity of malformation
and hearing loss. Fifteen audiometry performed in 2001
and 2002 were randomly selected between patients with
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
craniofacial microsomia. All tests were performed with
Midimate 602 e Audiotest 227 device. Fifteen patients
were evaluated, 8 women and 7 men, the mean age
was 8,5 years and one case was bilateral. Fourteen
patients had microtia and eleven external auditory canal agenesia. The most common hearing loss was
conductive. Hearing deficit mean was 63,76 dB. Auditive
components malformation is frequent is this syndrome
and audiometry evaluation may improve rehabilitation
in patients in which hearing loss in early detected.
Audiometry should be employed in craniofacial
microsomia initial evaluation leading to better
psicosocial development.
INTRODUÇÃO
A microssomia craniofacial é uma síndrome congênita envolvendo a hipoplasia do esqueleto facial e
dos tecidos moles, podendo manifestar-se em qualquer
das estruturas derivadas do primeiro e segundo arco
branquial variando amplamente o espectro das deformidades, bem como o grau de acometimento das estruturas afetadas. A incidência desta síndrome não é
uniformemente aceita e podemos encontrar na literatura a variação de 1 para 3000 até 1 para 5642 nascidos vivos, e se considerar os pacientes que apresentam apenas apêndices pré-auriculares ou microtia isoladamente, esta incidência é maior. O acometimento
bilateral varia em torno de 10 a 15%.
As duas estruturas mais comprometidas nesta
síndrome são a mandíbula e a orelha. Pode também
acometer outros ossos faciais, músculos da mastigação,
nervos periféricos, principalmente o nervo facial, e
partes moles da região jugal.
As orelhas estão acometidas em 90% dos pacientes, apresentando diversos graus de acometimento.
O primeiro arco branquial é responsável pela formação da raiz da hélice e trágus e o segundo arco pela
hélice, anti-hélice, concha e lóbulo. O primeiro sulco
branquial dá origem ao meato auditivo externo e a
149
membrana timpânica, a primeira bolsa faríngea a tuba
auditiva e a cavidade do ouvido médio e a cápsula ótica forma o meato acústico interno e o ouvido interno.
Meurmann em 1957, propôs uma classificação em
três graus. No grau I, a orelha é malformada e menor,
mas mantém a forma; no grau II, a orelha é rudimentar, podendo-se identificar algumas estruturas; e no grau
III, a orelha é muito deformada com ausência de todas
as estruturas auriculares.
Os déficits auditivos podem ser caracterizados de
três maneiras. O déficit condutivo se refere àqueles
com bloqueio da condução sonora até o ouvido interno. O déficit neurossensorial corresponde a problema
na percepção sonora, podendo estar relacionado ao
ouvido interno e demais vias neurológicas. E ainda o
déficit misto com a associação de ambas deficiências
antes citadas.
Não encontramos trabalho que correlacionasse o
acometimento auditivo com o grau da microssomia
craniofacial ou mesmo com o tipo de malformação
auricular. Llano-Rivas et al. (1999) dividiram estes pacientes em dois grupos, um grupo com microtia isolada e um segundo grupo de pacientes com associação
das demais alterações craniofaciais da síndrome. Não
encontraram diferença significativa entre os grupos no
que se referia a qualificação e quantificação da perda
auditiva.
Carvalho et al (1999) referiram déficit auditivo em
74 de 99 pacientes (75%) com microssomia craniofacial
estudados. Obteve déficit do componente condutivo em
73 destes casos. Em 11 pacientes (11%) a perda auditiva foi do tipo neurossensorial. Estes resultados vão
de encontro ao trabalho de Rahbar et al (2001), onde
86% dos pacientes estudados apresentavam perda
auditiva do tipo condutiva e 10% do tipo neurossensorial. Este grupo de pacientes apresentava
hipoplasia moderada ou atresia do ouvido médio em
90% das vezes e, em 75% dos pacientes, havia
malformação dos ossículos do ouvido médio.
A perda auditiva na microssomia craniofacial geralmente se apresenta por estenose ou atresia do conduto auditivo externo e pela malformação das estruturas do ouvido médio, com proporção de cavidades
médias hipoplásicas e ossículos malformados e/ou
anquilosados semelhante. Os ossículos malformados
e/ou anquilosados produzem o mesmo déficit auditivo
que naquelas orelhas onde não se formaram estas estruturas. Seu tratamento cirúrgico geralmente não traz
resultados satisfatórios e duradouros.
Em decorrência desta grande associação entre
perda auditiva, microssomia craniofacial e a dificuldade do tratamento desta patologia, utilizamos em nosso
serviço o acompanhamento audiométrico em todos os
pacientes portadores de microssomia craniofacial. Temos tratado no Centro de Atendimento Integral ao
Fissurado Lábio Palatal (CAIF) 105 pacientes com
microssomia craniofacial desde 1996, e evidenciamos
que 90% de nossos pacientes eram portadores de
malformação de ouvido externo. Foram selecionados
15 destes pacientes com audiometrias realizadas nos
últimos dois anos para estudo do tipo de déficit auditivo e o grau de acometimento, comparando com o lado
contralateral.
150
PACIENTES E MÉTODOS
Foram selecionados aleatoriamente quinze exames audiométricos em pacientes portadores de
microssomia craniofacial no período de março de 2001
a dezembro de 2002. A média de idade foi de 8.5 anos,
sendo 07 pacientes do sexo masculino e 08 pacientes
do sexo feminino. Todos os pacientes foram submetidos a audiometria com aparelho Midimate 602 e
Audiotest 227, onde se realizou mensuração do limiar
de detecção da voz, índice de reconhecimento da fala,
limiar da recepção da fala, timpanograma e
mascaramento com técnica de Hood.
Consideraram-se, como parâmetros de classificação de audição normal,os valores de 0 a 15 dB NA,
déficit leve a variação de 16 a 40 db NA, déficit moderado 41 a 55 dB NA, moderadamente severo 56 a 70
dB NA, severo 71 a 90 dB NA e déficit profundo valores acima de 91 dB NA, todos parâmetros em relação
ao limiar da voz aferido entre 500 Hz, 1000 Hz e 2000
Hz. O tipo de perda auditiva foi classificado como
condutiva, neurosensorial ou mista.
RESULTADOS
Foram avaliados 15 pacientes portadores de
microssomia craniofacial sendo 1 caso bilateral.
Quatorze casos eram de microtia (93,3%) e onze casos não apresentavam conduto auditivo externo
(68,75%).
O lado mais acometido neste grupo foi o esquerdo com 10 casos (62,5%) e o tipo do déficit auditivo foi
predominantemente condutivo com 12 casos (75%) e
misto em 04 casos. Os pacientes que não apresentavam conduto obtiveram um déficit auditivo médio de
62,7 Db e o grupo que apresentava conduto obteve um
déficit auditivo médio de 64 Db, que através do teste T
de comparação de amostras não apresentou
significância estatística. Neste grupo não evidenciamos
déficit auditivo no ouvido não afetado.
Gráfico 1: Valores aferidos nas audiometrias.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Tabela 1- Resultados das audiometrias considerando o lado acometido, o grau de acometimento e o
tipo de déficit.
DISCUSSÃO
O tratamento da microssomia craniofacial desperta grande interesse. Envolve equipe multidisciplinar em
sua abordagem e devido a grande variedade de apresentação, há grande dificuldade em se desenvolver um
plano de tratamento sistemático e unificado.
Vento et al (1991) propuseram uma classificação
na tentativa de padronizar os estudos sobre a síndrome
e notaram que, mesmo em pacientes com deformidades mais severas, não era possível correlacionar a
perda auditiva com o grau da deformidade. Em nossa
casuística de 105 casos, foram selecionados 15 pacientes com anomalias de orelha. Temos tratado estes
pacientes no Centro de Atendimento Integral ao
Fissurado Lábio Palatal (CAIF) em Curitiba desde 1996,
e evidenciamos que 90% de nossos pacientes eram
portadores de malformação de ouvido externo. Não
houve diferença estatisticamente significante entre os
pacientes com conduto auditivo e sem conduto auditivo.
As audiometrias realizadas nos últimos dois anos
para estudo do tipo de déficit auditivo e o grau de acometimento foram comparadas. Todos os pacientes apresentaram déficit auditivo sendo um paciente com déficit auditivo leve, quatro pacientes com déficit moderado, seis pacientes com déficit moderadamente severo,
quatro pacientes com déficit severo e um com déficit
profundo. Carvalho et al (1999) referiram déficit auditivo em 75% dos pacientes. Em relação ao tipo de déficit, Rahbar et al (2001) referiram 86% dos pacientes
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
com déficit auditivo do tipo condutivo enquanto que
em nosso estudo obtivemos déficit auditivo condutivo
em 75% dos casos e déficit auditivo misto em 25% dos
pacientes (Tabela 1).
O lado esquerdo foi o mais acometido em 62,5%
dos pacientes, porém, Grabb (1965) e Pruzansky (1989)
afirmam que não há concordância sobre o lado mais
afetado.
Podemos afirmar que a malformação auricular
está freqüentemente associada com malformação dos
componentes auditivos (porção externa, média e interna) e que o acompanhamento com exames
audiométricos é necessário para fornecimento de subsídios na detecção de déficits auditivos; propiciando
reabilitação auditiva precoce, seja por utilização de
aparelhos de audição de condução aérea ou óssea ou
mesmo pelo tratamento cirúrgico.
Caldarelli et al (1980) afirmaram que a avaliação
audiométrica e o tratamento multidisciplinar quando
iniciados no primeiro ano de vida podem demonstrar a
gravidade do déficit, auxiliando no desenvolvimento
psicossocial destas crianças.
Baseado nestes estudos, acreditamos que a utilização de exames audiométricos e tratamento
multidisciplinar propiciam melhor reintegração e desenvolvimento psicossocial dos pacientes portadores desta grave deformidade.
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Reconstrução de orelha pós condrite por piercing: relato
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Trabalho realizado no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal (CAIF)
Curitiba -Paraná
Endereço:
[email protected]
Descritores:
reconstrução de orelha; condrite; piercing
RESUMO
A prática do uso do piercing auricular
transcartilaginoso por razões de vaidade tem aumentado em popularidade. Não muito raramente, uma complicação pode acontecer, com infecção do pertuito resultando em pericondrite e abscesso subpericondral.
Isto pode evoluir para a perda da cartilagem e a deformidade conhecida como orelha em couve-flor, semelhante a de lutadores de Jiu Jitsu, sendo casos de difícil reconstrução. Apresentamos o relato de um caso de
reconstrução auricular pós condrite com o uso de cartilagem costal devido ao piercing.
ABSTRACT
The practice of transcartilagenous auricular
piercing for vanity purposes has been increasing in
popularity. However, a infection in this site results in
auricular perichondritis. A subperiostal abscess
associated with perichondritis often leads to loss of
cartilage and to a deformity known as “cauliflower ear”,
which has a poor chance of good reconstruction. We
present a case report of an auricular reconstruction after
chondritis due to ear piercing using a rip cartilage.
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, houve aumento notável do número de jovens que estão usando brincos em uma posição mais alta no pavilhão auricular, transfixando a
cartilagem, o que levou ao aumento significativo do
número de complicações associadas1. O piercing corporal é atualmente procedimento popular bem estabelecido, particularmente na cultura jovem.
O piercing quando transfixa a cartilagem pode levar a infecção deste pertuito resultando em uma
pericondrite. Se não tratada imediatamente pode evo152
luir com necrose isquêmica da cartilagem subjacente
resultando na sua degeneração com formação de
fibrose e perda de seus contornos 2. Esta deformidade
é conhecida como “orelha em couve-flor” 3 .
O tratamento da pericondrite auricular deve ser
imediato para se tentar prevenir esta deformidade, pois
uma vez instalada, as chances de um boa reconstrução são diminuídas.
Apresentamos a seguir o relato de caso de reconstrução de pavilhão auricular deformado por
pericondrite após a colocação de piercing com o uso
de cartilagem costal.
RELATO DO CASO
C.R.K.,17 anos, atendida no Centro Integrado de
Assistência ao Fissurado Labio-Palatal (CAIF) em
Curitiba-Paraná. Apresentava deformidade do pavilhão
auricular direito devido a infecção após a colocação de
um piercing, no terço superior da orelha, há 2 anos. A
paciente refere ter colocado sob cuidados de asepsia,
sendo o piercing de aço cirúrgico.
Dois dias após a colocação, houve o aparecimento de sinais flogísticos, com dor, edema, hiperemia e
calor local. Fez tratamento com antibiótico e após 4
meses realizou drenagem em outro serviço.
Foi submetida a reconstrução da orelha em janeiro de 2003 utilizando-se uma cartilagem costal modelada, retirada da oitava costela à esquerda. Associouse a drenagem a vácuo por cinco dias. Curativos moldando as curvaturas permaneceram por três dias, quando foi aberto.
Apresentamos a paciente com dois meses de evolução.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 1: Visão frontal e de perfil no pré operatório
Figura 2: Orelha reconstruída e contralateral, 2 meses de pós-operatório
DISCUSSÃO
A pericondrite é inflamação do pericôndrio da cartilagem auricular e pode estar associada a inflamação
da cartilagem. Se não tratada adequadamente pode
evoluir para necrose afetando parte ou toda a cartilagem com considerável deformidade, resultante de sua
degeneração com formação de fibrose e perda de seus
contornos.
Dentre os fatores que contribuem para a formação da pericondrite estão a escassez de tecido celular
subcutâneo entre a pele e a cartilagem e a pobre irrigação sangüínea da cartilagem auricular, o que a torna
mais susceptível a infecções bacterianas. Pacientes
vítimas de queimaduras são acometidos freqüentemente de condrites, e a prevenção com pasta
de sulfadiazina de prata é ato corrente em centro de
queimados.
O tratamento deve ser cirúrgico e instituído rapidamente, preferencialmente quando confirmado o diagnóstico.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Em 1963, Stroud4 relatou técnica para o tratamento
da condrite auricular em pacientes queimados em que
a área infectada era ressecada na região da orelha,
englobando pele, pericôndrio e cartilagem, para posterior enxertia de pele. Relatou também que as deformidades a longo prazo não eram significativas.
Dowling5, em 1968, tratou 147 condrites auriculares
em pacientes queimados realizando incisão na região
da hélix, descolando a região anterior e posterior da
orelha e ressecando a cartilagem necrosada e infectada.
Apfelberg6, em 1974, utilizou instilação local de
antibiótico em condrites pós queimaduras e obteve bons
resultados.
Não encontramos relatos de reconstrução auricular
em pacientes com deformidades resultantes da colocação de piercing auricular.
CONCLUSÃO
A reconstrução do pavilhão auricular com o uso
de cartilagem costal possibilita a correção dos contor153
nos auriculares, tendo-se o cuidado da liberação da
fibrose e ressecção dos resquícios da cartilagem.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Microssomia craniofacial: experiência de 105
casos em 7 anos
Freitas, R.S. PhD; Mansur, A.E.C. MD; Grillo, M.A.PhD;
Graf, R. PhD; Alonso, N. PhD.; Cruz, G.A.O.
Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal (CAIF)
Curitiba - Br.
Endereço: [email protected]
Descritores:
microssomia craniofacial; fissura facial; deformidade facial; micrognatia; microtia
RESUMO
A Microssomia Craniofacial é deformidade com
grande variedade de apresentações clínicas. Tratamos
105 casos em 7 anos, entre 1996 a 2002. Os casos
foram revisados enfocando as suas alterações
anatômicas. A idade de início do tratamento foi entre 0
e 5 anos em 39%, 6 a 10 anos em 27,6% e após 10
anos em 33,4%. Em 44,8% o lado comprometido foi o
direito, o esquerdo em 38% e bilateral em 17,2%. O
pavilhão auricular era normal em 10%; microtia
correspondeu a 81% das deformidades auriculares,
anotia a 12,6%, orelha constricta a 6,3%, question ear
a 4,2%, duplicidade a 4,2% e ausência do lóbulo a 1
%. Em 65,7% dos pacientes o meato acústico estava
ausente e em 2,8% havia atresia. De acordo com a
classificação de Pruzanski, foram de 35,2% as alterações mandibulares de Grau I, 21,9% de Grau IIA, 16,1%
de Grau IIB e 3,8% de Grau III. Em 22,8% a mandíbula
apresentava-se normal. Paralisia facial foi encontrada
em 11,4% e macrostomia em 22,8%. Em 10% dos pacientes apresentavam alterações oftalmológicas,
dentre elas, 3 casos dermóide epibulbar. Em 21,9%
foram identificadas outras deformidades faciais, com
5 casos de hipoplasia de partes moles, 9 de fissuras
lábio-palatais e 2 de atrofia do masséter.
ABSTRACT
Hemifacial Microsomia is a deformity with a great
variety of clinical feature. We have been treating 105
cases in last 7 years. The revision is focusing over the
anatomic disorders. The patients looked for treatment
between 0 – 5 y.old in 39%, 5 – 10 in 27,6% and after
10 years old in 33,4%. In 44,8% of the patients the
deformities were at right side and 38% in the left, and
in 17,2% was bilateral. Normal ear was seen in 10%. In
patients with auricular deformities microtia was seen in
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
81%, anotia 12,6%, lop and cup ear in 6,3%, question
ear in 4,2%, duplicity in 4,2% and absence of lobulus in
1%. In 65,7% of the patients the meatus was absence
and 2,8% with atresic meatus. According to classification
of Pruzanski, 35,2% of mandibular deformities were
grade I, 21,9% grade IIA, 16,1% grade IIB and 3,8%
grade III. Mandible was normal in 22,8%. Facial palsy
was found in 11,4%, and macrostomy in 22,8%. Around
10% of our patients had ocular deformities, and 3 of
them had epibulbar dermoids. Others facial
malformation occurred in 21,9%, included: soft tissue
hipoplasia in 5 cases, cleft lip and/or palate in 9 cases,
and masseter atrophy in 2 cases.
INTRODUÇÃO
Microssomia Craniofacial é malformação congênita que se caracteriza por assimetria crânio facial com
grande variedade de apresentações clínicas. Esta
síndrome tem relação com o desenvolvimento embrionário do 1o e 2o arcos branquiais. Na literatura, não
existe descrita uma única causa específica, sendo por
isso considerada de etiologia multifatorial (CONVERSE, 1973 e LAPA, 1984).
Os pacientes podem apresentar deformidades
envolvendo a mandíbula, ouvido externo, arco
zigomático, maxila, osso temporal, músculos palatais,
músculos da mastigação, músculos faciais, língua, glândula parótida, lábios e órbita (GRABB, 1965). As deformidades acometem principalmente a mandíbula e ouvido externo, sendo que a mandíbula se apresenta com
diferentes graus de hipoplasia de um dos ramos, côndilo
e em casos graves, da articulação têmporo-mandibular (COUSLEY, 1993).
Sua incidência é rara variando de 1:4000
(POSWILLO, 1973) a 1:5642 nascidos vivos (GRABB,
1965). Após as fissuras labiais e palatinas, é a
155
malformação congênita mais freqüente (MURRAY,
1984). Quase sempre são unilaterais, mas podem ser
bilaterais variando de 4% (DAVID, 1987),
6%(COUSLEY, 1993) a 30% ( EDGERTON; MARSH,
1977).
Este estudo tem como objetivo revisar todos os
casos de pacientes tratados no CAIF – Curitiba – PR Brasil, do período de 1996 a 2002.
Figura 1: Paciente com 2 anos de idade, com
hipoplasia mandibular, duplicidade de orelha e
macrostomia à direita
Figura 2: Paciente com 3 anos de
idade, com
hipoplasia mandibular, anotia e
anoftalmia à
esquerda
METODOLOGIA
Foram revisados todos os pacientes que procuraram o CAIF, de janeiro de 1996 a dezembro de 2002.
Foram documentados quanto à idade, sexo, estruturas
anatômicas envolvidas e outras alterações corporais
associadas. Em 4000 pacientes ,em tratamento no
CAIF, encontramos 105 pacientes com microssomia
craniofacial, o que corresponde a 2,6 %, ou seja, 1 caso
de microssomia para cada 36 fissuras lábio palatais
atendidas neste centro.
RESULTADOS
Foram tratados 105 casos de microssomia
craniofacial no período de sete anos (1996-2002).
Trinta e nove por cento dos pacientes apresentavam idade entre 0 e 5 anos, 27,6% entre 6 e 10 anos e
33,4% mais de 10 anos. Em relação ao sexo, 58% eram
masculinos e 42% femininos. Em 47 pacientes (44,8%)
a malformação estava presente do lado direito, em 40
pacientes (38%) do lado esquerdo e bilateral em 18
casos (17,2%) (Figuras 1 e 2).
Pavilhão auricular normal foi evidenciado em 10%.
Entre as alterações auriculares, a microtia correspondeu
a 81%, anotia a 12,6%, orelha constricta 6,3%,
duplicidade 4,2%, question ear 4,2% e ausência do lóbulo 1%. O meato acústico estava ausente em 65,7%
dos pacientes e atrésico em 2,8%.
De acordo com a classificação de Pruzanski modificada, analisando as deformidades mandibulares,
obteve-se 35,2% de casos classificados como grau I;
21,9% como grau IIA; 16,1% como grau IIB e 3,8%
como grau III. Em 22,8% dos pacientes, as mandíbulas se apresentavam normais.
Paralisia facial foi observada em 11,4% e
macrostomia em 22,8%. Ao redor de 10% dos pacientes apresentavam deformidades da região
orbitopalpebral e, entre estes, três pacientes apresentavam dermóide epibulbar, que também estava associada a fusão de vértebras cervicais, o que caracteriza
a síndrome de Goldenhar.
Outras deformidades faciais foram encontradas
em 23 casos (21,9%), entre elas, hipoplasia de tecidos
moles em cinco pacientes fissuras labiais e/ou palatinas
em nove (8,5%) e atrofia do músculo masséter em dois.
Dentre os casos de fissuras, cinco eram palatinas e
quatro lábio-palatinas.
156
Outras alterações corporais associadas foram
observadas em 13 pacientes (12,3%), entre as quais
dois casos de malformação cardíaca, três casos de
deformidade na mão, um caso de torcicolo congênito,
um caso de rim em ferradura e um caso de diferença
do comprimento de membro inferior.
DISCUSSÃO
A microssomia craniofacial é a segunda mais freqüente malformação facial, primado pelas fissuras lábio palatais. No estado do Paraná, encontrou-se em
estatística da Secretaria de Saúde a incidência de um
caso de fissura lábio palatal para 564 crianças em idade escolar. Acredita-se que a incidência da microssomia
craniofacial é de um caso para cada 5000 nascidos
vivos, o que corresponde a um caso de microssomia
craniofacial a cada dez casos de fissura. COUSLEY
(1993) revisou seus pacientes tratados de 1975 a 1991
(16 anos) e encontrou 95 portadores desta síndrome.
Temos tratado no CAIF 4000 portadores de deformidades craniofaciais, com 3800 fissuras lábio palatais e
105 pacientes com microssomia craniofacial. Isto resulta em 1 caso de microssomia craniofacial a cada 38
pacientes fissurados. Esta incidência menor pode ser
devido ao fato do CAIF ser um centro com somente 10
anos de fundação e que ainda é apenas reconhecido
como Centro de Excelência no tratamento da fissura
lábio palatal. Porém, quando se compara a outros estudos com tempo de abrangência maior e menor núArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
mero de casos, observa-se que nossos números são
bastante expressivos (GRABB,1965 e COUSLEY,
1993).
O termo microssomia craniofacial implica no
envolvimento facial isolado, entretanto, malformações
de outros órgãos e vísceras podem ocorrer. Encontramos dois pacientes portadores de malformações cardíacas, três pacientes com malformações de mão e
somente um caso de rim em ferradura. É bastante freqüente que os pediatras e neonatologistas, ao se depararem com recém-nato portador de deformidade
auricular, investiguem malformações renais. A
microssomia craniofacial é hoje considerada como parte
do amplo espectro de deformidades faciais, que inclui
a Síndrome de Goldenhar. Em nossa casuística evidenciamos 3 casos completos desta síndrome, que inclui a presença de dermóide epibulbar e fusão de vértebras cervicais.
DAVID et al. (1987) referiram predominância de
incidência de casos unilaterais, sendo mais comum do
lado direito. COUSLEY (1993) observou que seis por
cento de seus pacientes eram bilaterais, 54% do lado
direito e 40% do lado esquerdo. Encontramos 17 % de
bilateralidade, com maior freqüência em casos unilaterais para lado direito (45%).
CONVERSE et al. (1979) enfatizaram que “a deformidade nesta síndrome varia em extensão e grau
de comprometimento” e que é difícil se classificar as
deformidades. Muitos autores vêm propondo classificações para esta síndrome, como LAURITZEN et al.
(1985), DAVID et al. (1987) e VENTO et al. (1991).
Temos utilizado para malformações mandibulares a
classificação de PRUZANSKI (1969) modificada por
KABAN et al. (1981) e para as deformidades auriculares
a classificação de Tanzer. Muitos autores utilizam a classificação de MEURMANN (1985) para avaliação de
orelhas malformadas. Acreditamos que esta classificação é menos auto-explicativa que a classificação
utilizada (Tanzer).
Acreditamos que a mandíbula hipoplásica pode
ser melhor comparada por esta classificação. Um terço de nossos pacientes apresentava deformidades leves de mandíbula (grau I), o que permitiu, a nível
terapêutico, o uso de ortopedia e ortodontia agressiva
estimulando o crescimento ósseo tanto de maxila como
de mandíbula, com aparelhos como o Bionator, para
se evitar cirurgia em idades precoces. Casos mais severos (grau IIA e IIB) foram pacientes que necessitaram abordagem cirúrgica com o uso de distração
osteogênica quando possível. E nos pacientes com grau
III (4 casos) realizou-se a enxertia óssea com uso de
costela ou crista ilíaca. Isto vem enfatizar que a avaliação precisa da deformidade mandibular através de
radiografia panorâmica de mandíbula, telerradiografia
de perfil e tomografia computadorizada, especialmente da tomografia tridimensional, deve ser feita em crianças pequenas para sua programação terapêutica
(POOLE, 1989).
A deformidade auricular é outra malformação basArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
tante freqüente, que pode variar desde ausência de
ouvido externo e conduto auditivo externo (anotia), até
a presença de orelhas normais passando por microtia
e hipoplasias parciais. GRABB (1974) já referia que
algumas vezes a síndrome se apresentava sem alterações relevantes de mandíbulas, apenas com mordidas
cruzadas. Encontramos em 10% de nossa casuística
orelhas normais, semelhante a COUSLEY (1993) que
encontrou 89% de malformações de orelha em sua
experiência. Entre as alterações auriculares observadas, a grande maioria dos pacientes apresentava
microtia sem a presença de conduto auditivo. Nestes
pacientes, temos indicado a reconstrução auricular ao
redor dos 6 anos de vida, se possível após tratamento
da mandíbula com ortopedia dos maxilares ou mesmo
após a distração osteogênica.
A macrostomia e outras alterações de partes moles da face pode ser classificada em 3 graus (MURRAY
et al., 1984). As formas leves incluem os mínimos defeitos sem fissuras faciais ou mesmo paralisia facial.
As formas moderadas são a expressão parcial da deformidade. E as formas severas envolvem deficiências maiores de partes moles, com distorção auricular,
déficit nervoso, principalmente do nervo facial e
macrostomia. Encontramos 11% de paralisia de nervo
facial, 22,8% de macrostomia, 8,5% de fissura lábio
palatal, 5% de hipoplasia severa de partes moles e 2%
de hipoplasia de masséter.
Os ramos do nervo facial podem estar mais superficiais se a glândula parótida for hipoplásica, e em
casos graves pode haver paralisia do nervo ou trajeto
anômalo (DAVID et al., 1987). Alguns relatos referem
que o nervo facial está envolvido em 21 a 30% dos
pacientes. Nossa casuística mostrou-se inferior.
DAVID et al. (1987) encontrou 8 casos de
macrostomia em 47 pacientes com microssomia
craniofacial. Praticamente um quarto de nossos casos
apresentava macrostomia. Ela foi abordada preferencialmente ao redor de 6 meses de vida, com plastia
em Z na maioria dos pacientes. Em casos com deformidades graves mandibulares, onde é difícil predizer a
futura posição da comissura labial após o tratamento
ortognático, lato sensu, optou-se por esperar a correção da simetria facial para realização da cirurgia
reconstrutora da macrostomia.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
INCLUSÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA POR VIA
PERIMAMILAR – RELATO DE CASO
Bark, A.A.J. MD; Pianowski, R.T. MD; Loureiro, A.L.R. MD; Graf, R.M. PhD;
Freitas, R.S. PhD, Cruz, GAO
Serviço de Cirurgia Plástica e Reconstrutora do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná
Endereço: [email protected]
Descritores:
mamaplastia; prótese; aréola
RESUMO
Mamaplastia de aumento é cirurgia amplamente
realizada em todo o mundo, com tendência atual de
redução de cicatrizes. Em casos onde a aréola é grande e não há ptose mamária, pode-se utilizar a via
transareolomamilar, com redução da aréola e cicatiz
na base do mamilo. Apresentamos o relato de um caso
de inclusão de prótese mamária com redução do complexo aréolo-mamilar e cicatriz perimamilar.
ABSTRACT
Augmentation mammaplasty is a very common
surgery performed around the world. This paper presents
a case report where we used a surgical access
positioning the scar around the nipple.
INTRODUÇÃO
Mamaplastia de aumento é cirurgia amplamente
realizada em todo o mundo. Há várias maneiras de se
introduzir o implante mamário, dependendo da forma
da mama, da presença de flacidez associada e da preferência de cada cirurgião. A técnica mais utilizada é
pela incisão no sulco inframamário, seguida das técnicas com incisão inframamilar, transmamilar e axilar.
Havendo ptose mamária associada, a preferência é pela
incisão periareolar. Em ptoses mais severas usa-se a
incisão vertical, em L ou em T invertido, de acordo
com o grau da ptose. Na presença de complexo areolomamilar extremamente grande e o ponto A (parte mais
alta da aréola) em posição ideal, pode-se optar pela
incisão perimamilar, isto é, realizar a ressecção da pele
entre a aréola e o mamilo permanecendo 2 cm de aréola
externamente, evitando a cicatriz entre a aréola e a
pele da mama, minorando sua aparência. Há poucos
relatos a respeito da redução do complexo aréolomamilar.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
A aréola é pigmentada e circular, medindo entre
15 e 60 mm de diâmetro. A aréola alargada pode ser
de origem étnica, familiar, pós-gestacional ou por
herniação do tecido mamário pelo complexo areolomamilar (CAM).
Com a tendência atual de redução de cicatrizes,
em alguns casos, nos quais o CAM é desproporcionalmente aumentado, ou se deseja diminuí-lo,
pode-se usar a via perimamilar. Nos casos de
pseudoptose, onde o ponto A se encontra em posição
ideal, existe a possibilidade de reduzir o CAM e deixar
a cicatriz na base do mamilo.
O contorno da aréola é tão importante quanto o
formato mamário, especialmente nos casos que evoluem com discromias ou hipertrofias cicatriciais.
Posicionando a cicatriz na base do mamilo, esta pode
tornar-se praticamente imperceptível, ou menos visível que a cicatriz periareolar.
Este estudo relata um caso de inclusão de prótese
mamária com redução do CAM e cicatriz perimamilar.
MATERIAL E MÉTODOS
Paciente multípara, 42 anos de idade, apresentando hipoplasia mamária. Ao exame físico aréola grande, ponto “A” em posição correta, 19 cm da fúrcula
esternal.
Marcou-se 2 cm internamente ao bordo externo
da aréola em todo o seu contorno. Marcou-se um círculo na linha de transição entre aréola e mamilo (figura
1). Foi realizado decorticação entre os dois círculos
(figura 2). Incisou-se derme e subcutâneo no semicírculo inferior (figura 3).
159
Figura 1: Marcação da incisão inicial
Figura 4: Plano subfascial preparado
para receber o implante mamário.
Figura 2 : Decorticação da área entre
a incisão inicial e a base do mamilo
Figura 5: Aspecto após colocado o
implante e fechado o plano glandular
Figura 3: Incisão da derme e tecido
celular subcutâneo
Em seguida, foi realizada a incisão da glândula
mamária, até se alcançar a fáscia superficial do músculo peitoral maior, incisou-se paralelo às fibras musculares e foi descolado a fáscia do músculo fazendo
um plano subfascial em toda a extensão onde se programou colocar o implante mamário (figura 4). Após
revisão da hemostasia e colocação de dreno de aspiração fechada, introduziu-se o implante mamário. Utiliza-se, como precaução para contraturas capsulares,
as seguintes manobras: troca de luvas, lavagem com
soro fisiológico das luvas para a retirada do talco e
nova antissepsia da pele mamária próximo à incisão
(figura 5). Por fim, foi realizada a sutura por planos e
fez-se uma sutura em bolsa (“round block”) ao redor do
mamilo (figuras 6 e 7).
160
Figura 6: Sutura em bolsa (“round blok”)
e cicatriz ao redor do mamilo
Figura 7: Vista de perfil do
pós-operatório imediato.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 8: Pré e pós-operatório de 6 meses. Visão anterior
Figura 9: Pós-operatório de 6 meses. Visão oblíqua direita.
Figura 11: Pós-operatório de 6 meses com cicatriz perimamilar praticamente imperceptível
As figuras 8 e 9 demonstram o pré e o pós operatório de 6 meses da paciente submetida à mamaplastia
de aumento com incisão perimamilar e colocação de
implante de gel de silicone coesivo, texturizado, formato anatômico, de 205 gramas. As figuras 10 e 11
mostram a cicatriz perimamilar com 4 e 6 meses de
evolução, respectivamente.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
161
DISCUSSÃO
REFERÊNCIAS
Muitas incisões são descritas na literatura para a
realização de mamaplastias de aumento. Em pacientes jovens ou naquelas que não apresentam ptose
mamária, podemos optar pela incisão inframamária,
transareolomamilar, infraareolar ou transaxilar. Esta
última, de preferência deve ser realizada por
videoendoscopia. Lay (1998) descreveu a incisão
perimamilar para a redução de aréolas alargadas em
pacientes orientais, o que nos motivou a realização de
mamaplastia de aumento por esta incisão. Acreditamos que, a indicação para esta técnica deve ser para
pacientes que apresentem aréolas grandes ou
alargadas, com ponto A em posição adequada e desejo de aumento mamário. O plano de colocação do implante pode ser aquele de preferência do cirurgião, pois
abordado o plano retroglandular pode-se criar o espaço neste plano, aprofundar-se para o espaço retrofascial
ou retromuscular. O importante é que a cicatriz final
fique entre a aréola e o mamilo, entre peles semelhantes, deixando cicatriz final imperceptível.
1.GÓES JCP. Periareolar Mammaplasty: Double Skin
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CONCLUSÃO
Em pacientes que apresentam aréola alargada,
com ponto A em posição correta, isto é, de 18 a 20 cm
da fúrcula esternal, podemos realizar a mamaplastia
de aumento por via perimamilar. A redução do CAM,
através desta incisão, tem a vantagem de deixar a cicatriz na base do mamilo, evitando uma cicatriz
alargada ou hipertrófica ao redor da aréola, além de
facilitar a correção de mamilos hipertróficos.
Neste caso, a inclusão do implante mamário na
base do mamilo com redução do CAM, resultou numa
cicatriz perimamilar praticamente imperceptível, mantendo aspecto natural da transição da aréola com a
pele da mama.
162
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
FRATURA DE ÓRBITA:
CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO
Fernando Pundek Tenius, MD(1)
Álvaro Fagotti Filho,MD(2)
Marcos Artigas Grillo,MD,PhD(4)
Gilvani Azor de Oliveira e Cruz,MD(3)
1] Professor colaborador da disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Cirurgião Plástico do Hospital do Trabalhador – UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica – SBCP
2] Médico Residente em Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas – UFPR
3] Professor Adjunto e Coordenador da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR. Membro Titular da SBCP.
4] Professor colaborador da disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR. Mestre e Doutor em cirurgia. Membro titular da SBCP.
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paraná.
Fernando Pundek Tenius
Rua Padre Agostinho 2885 B 3 Ap 2303 - Curitiba – PR
CEP 80710-000
Fone: 041 322 0899
e-mail: [email protected]
DESCRITORES:
Órbita. Fratura. Fratura de face. Fratura orbital.
RESUMO
Foram avaliados clinicamente, 111paciente de
acordo com os métodos de fixação de fraturas
orbitárias. Técnicas de fixação rígida, semi-rígidas e
com fio de Kirschnner foram avaliadas. Um tratamento
baseado na classificação dessas fraturas foi apresentado. Parâmetros clínicos, como anormalidades na posição do globo ocular (distopia e enoftalmia), projeção
do malar e teste de sensibilidade foram avaliados. O
presente estudo confirma que podemos usar material
de baixo custo com bons resultados .
ABSTRACT
We evaluated 111 pacientes to assess clinically
the results of fixation methods on orbital and zygoma
fractures. Rigid plate fixation, wire techniques and
fixation with Kirschnner were used. A treatment guidline
based on classification of orbital fractures is presented.
The major clinical parameters assessed were globe
position abnormalities (enophthalmus and dystopia),
malar projection and cheek sensation. The present study
confirms that we can use low-cost material with good
results.
aloplásticos e a melhoria dos materiais de síntese, como
as micro-placas de titânio, sistema 1.0 e as placas
absorvíveis de Lactosorb, trouxeram importante avanço nas reconstruções(2,3,4,5).O’Sullivan e Panchal(6), em
1997, publicaram artigo questionando o papel dos métodos tradicionais quando comparados aos mais modernos. A superioridade da fixação, rígida, com placas
e parafusos, foi mostrada em uma serie de 101 pacientes em 1995 por Rohrich e Watumull(7). Porém, estes modernos materiais podem apresentar certas limitações. Complicações próprias dos materiais aloplásticos, infecção extrusão e outras, assim como o alto
custo, são elementos a serem considerados, principalmente em populações de baixas condições socioeconômicas de países em desenvolvimento, como o
nosso.
OBJETIVO
Este estudo tem como objetivo classificar as fraturas de órbita e avaliar a efetividade do tratamento
com materiais de baixo custo, de modo a ser realizado
em hospitais previdenciários, aonde nem sempre é possível o uso de materiais modernos, sem prejuízo do
resultado final.
INTRODUÇÃO
MÉTODO
O tratamento das fraturas da órbita apresentaram
grande progresso nas últimas décadas. Sullivan e
Nigyen(1 ) enfatizam a melhora tecnológica dos métodos propedêuticos e os avanços nas técnicas cirúrgicas como principais responsáveis pela melhoria dos
resultados estéticos e funcionais. A tomografia computa-dorizada com reconstrução tridimensional e ressonância nuclear magnética permitiram um melhor entendimento das relações anatômicas e funcionais. A
substituição dos enxertos autólogos pelos materiais
Foram analisados 111 pacientes operados pelo
autor, no período de janeiro de 2000 a janeiro de 2003,
no Pronto Socorro do Hospital do Trabalhador – UFPR.
Treze do sexo feminino e 98 do sexo masculino e a
idade variou de 14 a 65 anos, com média de 26 anos.
As fraturas foram classificadas, segundo a American
Academy of Ophtalmology (8),em fraturas de parede
lateral, supra-orbitária, rebordo orbitário inferior,
assoalho, parede medial e fraturas nasoetmoidais. Foi
considerada fratura complexa orbital quando havia
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
163
grande perda de substância ou fratura de duas ou mais
paredes(9). As fraturas do tipo Le Fort II e III, que fazem
parte da classificação citada, não foram incluídas neste estudo. Após o exame clínico, os pacientes foram
submetidos aos métodos propedêuticos, com radiografias nas incidências de Water, Hirtz e perfil, bem como
a tomografia computadorizada, em cortes coronais e
axiais. Após a regressão do edema, entre 4 e 15 dias,
os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico. Nas fraturas de parede lateral, o acesso é na cauda do supercílio e a síntese com fio de aço.(Aciflexâ
n°0) em forma de anel ou de oito. Nas fraturas de parede lateral, tipo tripartite frature com diástase frontozigomática, foram realizadas incisões na cauda do
supercílio e subciliar (Figura 1). A síntese foi realizada
com sistema miniplaca 2.0 ou Aciflexâ n°0. Quando
não havia diástase, a técnica de Matsunaga foi utilizada. Esta técnica consiste na redução da fratura com
gancho de malar e sustentação com fio Kirschnner n.
1,5 transmalar e fixação no palato duro. O acesso
transconjuntival e a aplicação de cartilagem autóloga
de concha auricular foram utilizadas para reconstrução
das paredes orbitais inferior e medial. Quando possível, o acesso às fraturas era realizado pelo próprio
ferimento resultante do trauma. Todos os pacientes foram submetidos a exames radiográficos de controle,
no pós operatório, e alta hospitalar com acompanhamento ambulatorial. Estes pacientes foram avaliados
clinicamente quanto à posição do globo ocular ( diplopia
e enoftalmia ), projeção do malar e retorno da sensibilidade cutânea.
Figura 1. Desenho mostrando diástase fronto-zigomática
RESULTADOS
O tipo de fratura, assim como o tratamento utilizado, variou para cada caso. Vide tabela abaixo:
TABELA 1
164
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Dos 55 pacientes operados com a redução com
gancho e Kirschnner para fixação, três (5,4%) tiveram
que ser reoperados por perda da redução. Essa complicação foi constatada clinicamente na primeira semana da operação. Os pacientes foram reoperados e
a redução cruenta da fratura e fixação com fio de aço
n° 0, se fizeram necessárias.
Dois pacientes foram reoperados, com fratura de
assoalho orbitário, por persistência da diplopia. Em um,
pela persistência do encarceramento muscular à
cominução do assoalho com o seio maxilar, o músculo
foi liberado e a cominução fechada com enxerto de
cartilagem autóloga de concha de orelha. O outro, com
idêntica suspeita, foi reoperado sem sucesso e no estudo de tomografia computadorizada mostrou lesão do
músculo reto inferior tendo sido encaminhado ao serviço de oftalmologia. Das nove fraturas complexas,
duas tiveram que ser revisadas cirurgicamente devido
à persistência da enoftalmia. Nas duas foi utilizado o
implante de cartilagem costal homóloga de banco. Dois
pacientes sofreram enucleação ocular devido ao trauma primário. Houve 1 caso de infecção do implante de
cartilagem que foi tratado clinicamente.
DISCUSSÃO
A classificação proposta pela American Academy
of Ophtalmology(8), por se tratar de uma abordagem
anatômica, pode determinar melhor o tratamento específico para cada tipo de fratura, assim como o material mais adequado para a fixação.
O presente estudo foi realizado em hospital público, o que impossibilitou o uso de microplacas (sistema
1.5 ou 1.0 mm) pois não são fornecidas pelo Sistema
Único de Saúde. Havia à disposição miniplacas (sistema 2,0). Por esse motivo, nas fixações das fraturas de
rebordo orbital, demos preferência para o uso de fios
de aço (Aciflexâ n°0). O sistema 2.0 foi reservado para
fraturas de maior complexidade ou de regiões mais
inferiores, que não o rebordo. As fraturas de parede
lateral foram ainda sub divididas em, parede lateral pura
e as chamadas tripartite frature, e tiveram o seu tratamento individualizado. Nas primeiras, foi realizada a
síntase com Aciflexâ n°0. Nas tripartite frature com
diástese da sutura frontozigomática, foi realizada suspensão, com gancho de malar, seguida da síntese com
Aciflex n°0, na região frontozigomática e rebordo orbital
inferior. Nos casos em que havia cominução da crista
maxilomalar, foi também utilizada a fixação com fio de
Kirschnner segundo a técnica de Matsunaga, e nos
casos sem cominução da crista, somente a síntese com
Aciflexâ foi realizada. Quando não houve deslocamento
da fratura frontozigomática, foi realizada somente suspensão com gancho de malar e fixação com fio de
Kirschnner. Existem controvérsias sobre a ação do
músculo masseter no deslocamento inferior do malar
nas fraturas orbitais. Manganelo, L.(10), em 1982, salientou a não influência do masséter no deslocamento
do malar e sim, o sentido do trauma. Rohrich, R. e Hollier,
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
L., em 1992 (6) enfatizaram o músculo masséter como
importante vetor de força no deslocamento de fraturas
instáveis de malar(11). Desta forma, a ação do músculo
masséter foi anulada através da fixação com fio de
Kirschnner e foram obtidos bons resultados, sendo necessária a reoperação em 5,4% dos pacientes. Na reconstrução das paredes orbitais foi utilizada cartilagem
autóloga de concha auricular, em todos os casos. Nas
reoperações, devido à enoftalmia, foi utilizada cartilagem autóloga costal, e quando não foi possível a sua
utilização, devido a idade avançada do paciente, cartilagem homóloga de banco foi a escolha. A opção por
este material foi devido ao baixo custo e o baixo índice
de complicações.
CONCLUSÕES
Resultados satisfatórios podem ser alcançados no
tratamento das fraturas de órbita, com materiais de baixo custo.
Classificar o tipo de fratura é importante na escolha do tratamento.
Fraturas com diástase frontozigomática ficam sujeitas à ação do músculo masséter e devem ser tratadas com síntese nesse ponto.
Fraturas sem diástase frontozigomática podem ser
tratadas somente com redução, com gancho de malar,
e sustentação com fio de Kirschnner.
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165
Rejuvenescimento do braço: sistematização de
tratamento
Fischer , MD1 - Bark Jr A, MD1
Pianowski R, MD1 - Loureiro ALRS,MD1
Freitas R, PhD 2 - Cruz GAO, MD 3
1.Medico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora da UFPR.
2.Professor do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora da UFPR; Doutor em Cirurgia Plástica pela USP.
3.Professor e Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora da UFPR.
Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora do
Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paraná.
RESUMO
Este estudo avaliou 10 pacientes operadas com o
objetivo de rejuvenescimento do braço, no período de
março a novembro de 2002, no Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná. Os pacientes foram
divididos em quatro grupos conforme o grau de flacidez
e o volume de tecido celular subcutâneo do braço, segundo a classificação de TEIMOURIAN (1998). O tratamento cirúrgico foi individualizado para cada grupo.
O primeiro grupo (duas pacientes) apresentava
adiposidade moderada e flacidez mínima e foi submetido a lipoaspiração com bons resultados. O segundo
grupo, (duas pacientes) apresentava moderada
adiposidade e moderada flacidez de pele e optou-se
pela realização de lipoaspiração do braço seguido de
sutura externa formando uma prega de pele na axila.
As pregas axilares evoluíram com resultado estético
insatisfatório, necessitando reoperação após 6 meses
com ressecção do excesso de pele, além de serem
mais dolorosos que os demais grupos. O terceiro grupo (3 pacientes) apresentava flacidez moderada e
adiposidade intensa, onde se indicou lipoaspiração seguido de braquioplastia com ressecção pele e fechamento em forma de “T”, obtendo-se bons resultados.
O quarto grupo (duas pacientes) apresentava mínima
adiposidade e intensa flacidez de pele e foram submetidas a braquioplastia tradicional com ressecção do
excesso de pele evoluindo com cicatrizes extensas,
porém de boa qualidade.
ABSTRACT
This study has availed 10 operated patients looking
for the arm rejuvenation, in the period from march to
november of 2002 in Hosp. das Clínicas da Universidade Federal do Paraná. The patients were divided in
four groups according to the flaccid level and to the
166
arm loose tissue volume, due to the TEIMOURIAN
classification (1998).The surgical approach was
individualized for each group. The first group( two
patients) presented moderate adiposity and a few flaccid
and underwent to liposuction with good results. The
second group(two patients) presented mild adiposity and
skin limpness, and decided a arm liposuction followed
by a extern suture forming a skin ridge in the axilla.
The axillary rigde developed with unsatisfactory. The
third group (two patients) consists of patients who have
excess fat and a fair amount of loose skin, decided a
liposuction followed by a resected skin defect with the
T excision with good results. The fourth group (two
patients) consist of patients who skin laxity and depletion
of subcutaneous fat making brachioplasty the procedure
of choice, with extensive scars and visible, but tolerate.
INTRODUÇÃO
As alterações estéticas do braço têm-se tornado
queixa freqüente dos pacientes e o seu tratamento nem
sempre é de fácil indicação para o cirurgião, devido a
diversas técnicas cirúrgicas descritas para diferentes
quadros clínicos que se apresentam. As alterações
teciduais que ocorrem no braço foram estudadas por
diferentes autores que demostram a progressão da
flacidez de pele devido a perda da estrutura de sustentação de pele e do tecido celular subcutâneo e também o aumento da adiposidade do braço com o aumento da idade e conseqüentemente evoluindo para
ptose deste conjunto 2,14.
Tradicionalmente, este problema tem sido resolvido com redução de pele e da adiposidade excedente. Braquioplastia e dermolipectomia de membro são
procedimentos indicados para promover o rejuvenescimento do braço2,3,4,5,7,14,20. As primeiras braquioplastias
iniciaram-se em 1954 por Correia –Ituraspe ,
Fernadez14. Desde então, o procedimento tem sofrido
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
modificações com o objetivo de melhorar a cicatriz e o
contorno do braço. Algumas técnicas descritas de
braquioplastias são as a plástica em “Z”3, em “W”15,
incisão em “S”4, retalhos quadrangulares e fechamento em “T”16, desepitalização da pele com fechamento
do retalho dobrado sobre si mesmo5 e suspensão de
pele utilizando o sistema facial6. O interesse das modificações tem sido essencialmente a melhoria da qualidade estética da cicatriz e evitar retrações e alargamentos da mesma5 .
O advento da lipoaspiração17 facilitou a remoção
do excesso de adiposidade acompanhado de cicatrizes menores e com baixo índice de complicações10,
porém estes pacientes podem apresentar aumento da
ptose e flacidez em até 15% necessitando de
braquioplastia10 .
Muitos dos pacientes que buscam o rejuvenescimento do contorno do braço apresentam, ao exame
físico, varias alterações como a flacidez de pele, diminuição da massa muscular e de massa adiposa que
geram uma desproporção com o resto do corpo1. Somado a isto, temos a idade avançada do paciente e
aqueles que tiveram grandes emagrecimentos que dificultam a indicação e resultado. E estas diversas alterações estéticas encontradas nos braço dos pacientes
e as variadas opções de técnicas cirúrgicas é que torna o tratamento cirúrgico complexo1.
Este estudo de rejuvenescimento do braço foi
desenvolvido no Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora da Universidade Federal da Paraná, no período
de março a novembro de 2002, com pacientes que procuraram o serviço em busca de tratamento das alterações estéticas do braço.
O objetivo deste trabalho é propor o rejuvenescimento do braço utilizando a classificação de Teimorian1
com seus respectivos tratamentos e avaliar os resultados funcionais e estéticos do método. A técnica de
Teimorian1 consiste em dividir em quatro grupos as alterações estéticas que ocorrem do braço. No primeiro
grupo se encontram as paciente que apresentam moderada adiposidade e uma flacidez mínima que se indica uma lipoaspiração somente; no segundo grupo são
as pacientes que apresentam uma adiposidade e
flacidez moderada também e se realiza uma
lipoaspiração seguido de uma sutura externa pregueando a pele na axila. No terceiro grupo encontram-se
as pacientes que apresentam uma adiposidade intensa e um moderada flacidez de pele e se realiza uma
lipoaspiração seguido de uma braquioplastia com
ressecção triangular de pele e fechamento em “T” mantendo a cicatriz reduzida; e no quarto e último grupo
encontram-se as pacientes com intensa flacidez de pele
e reduzida adiposidade onde se indica uma braquioplastia conservadora com ressecção de fuso de
pele e formando uma cicatriz retilínea e longa na face
interna do braço.
ções estéticas no braço. Foram divididas em quatro
grupos, conforme classificação do TEIMOURIAN, que
leva em consideração a intensidade de flacidez e a
adiposidade no subcutâneo de cada paciente. Para cada
grupo foi indicado a técnica cirúrgica diferente como
preconizada por TEIMOURIAN1.
Inicialmente, as pacientes foram informadas sobre a cirurgia a ser realizada, tempo de recuperação,
as cicatrizes e sua posição no braço, possíveis complicações e da necessidade de reoperações. No centro
cirúrgico, as pacientes foram demarcadas nas áreas
onde seriam lipoaspiradas e ressecadas. O tipo de
anestesia aplicada nos pacientes foi a geral inalatória
em todos os casos, complementada com infiltração do
tipo úmida, acrescida de anestésico local de lidocaína
a 2% e marcaina a 0.75% diluída em 200ml de solução
fisiológica e 1 ml de adrenalina a 1/1000 unidades.
Grupo 1.
No primeiro grupo foram incluídos duas pacientes que apresentavam moderada quantidade de
adiposidade no subcutâneo e mínima flacidez de pele
do braço. As pacientes deste grupo ainda possuiam
tônus e elasticidade da pele preservados. A técnica de
lipoaspiração foi a tipo úmida, com anestésico local,
com cânula para lipoaspiração do tipo mercedez de
4mm para plano profundo, e outra de 3 furos com 3
mm para refinamento no plano superficial, acopladas
a seringa de 60ml para criar o vácuo.
A incisão na pele, de 3 mm, realizada cm acima
do olécrano na porção posterior do braço, para a entrada da cânula. Foi aspirado a porção posterior ,lateral e
medial, não ultrapassando o sulco braquial lateral e
medial (FIGURA 1 ), respectivamente para não lesar
estruturas mais importantes e obter o resultado esperado de retirar gordura da tela subcutânea. Finalizouse a cirurgia com um ponto de fio Mononylon 5.0 na
ferida e seguido de curativo com gazes e algodão hidrófilo e enfaixamento compressivo com atadura de
algodão.
FIGURA 1 - Áreas lipoaspiradas no braço na região das setas e limitando-se a aspirar na porção anterior aos traços A e B.
CASUÍSTICAS E MÉTODOS
No período de março a novembro de 2002 foram
selecionadas e operadas dez pacientes no serviço de
Cirurgia Plástica e Reparadora da UFPR, com alteraArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Fonte: McCarty, 1990
167
Grupo 2.
No segundo grupo, foram enquadradas as pacientes que apresentavam moderada quantidade de
adiposidade no subcutâneo e moderada flacidez de pele
do braço. Duas pacientes se encaixaram neste grupo,
sendo realizado inicialmente lipoaspiração como descrito no primeiro grupo, e o resultante imediato no peroperatório é de uma flacidez ainda maior de pele necessitando de um tratamento complementar. A pele
flácida resultasse da lipoaspiração é tratada por sutura
com 5 a 6 pontos em forma de “U”, com fios absorvíveis
tipo Vicryl 3.0 , com 4 a 5 cm de distância do ponto de
entrada ao de saída, no sentido longitudinal, na região
axilar. Quando se tenciona os pontos, forma-se uma
dobra de pele, que produz um tubo de pele na axila,
paralela à implantação de pelos e com efeito de “lifting”
no braço pela tração do excesso de pele (FIGURA 2).
Esta sutura permaneceu de 3 a 4 semanas,quando
então os pontos foram sendo dissolvidos ou então retirados e a prega de pele se aplainou, deixando cicatrizes dos pontos na pele. Finalizou-se a cirurgia com o
curativo e enfaixamento compressivo sobre algodão
hidrófilo.
FIGURA 2 - Manobra de sutura externa formando
a prega de pele e posicionando-a junto a axila.
FIGURA 3 - Ressecção em forma de
“T” de base larga da pele no braço
Fonte: Teimourian. 1998.
Grupo 4 .
No quarto grupo, foram agrupadas duas pacientes que apresentavam intensa flacidez de pele e mínima adiposidade subcutânea. As pacientes eram mais
idosas de que a dos outros grupos ou tinham história
de grande perda de massa ponderal. Foram submetidas a braquioplastia tradicional1,2,7, com incisão em forma de fuso, retilínea, na face interna do braço, sob o
sulco braquial, que iniciava na axila e prosseguia até o
cotovelo, seguido de descolamento de tecido flácido,
feito o pontos de marcação tipo “crossmarkings” e ressecando parcelado a porção de pele flácida em excesso (FIGURA 4). Não foi realizada a técnica de
decorticação. O fechamento foi em dois planos e o
enfaixamento compressivo com algodão hidrófilo e atadura de algodão.
Todas as pacientes foram orientadas a troca da
curativo diária e a manter o uso de malha elástica ou
enfaixamento compressivo por 30 dias e retornos semanais, no ambulatório, para acompanhamento, até a
cicatrização completa das feridas.
FIGURA 4 - Braquioplastia com
ressecção extensa de pele.
Grupo 3
No terceiro grupo, foram reunidas as pacientes
que apresentaram um excesso de adiposidade e uma
moderada flacidez. Três pacientes se encaixaram neste grupo e foram submetidas inicialmente a lipoaspiração, seguido de incisão e ressecção de pele flácida
em excesso em forma de “T” de base larga, na face
interna do braço, sob sulco braquial que se estende até
metade do braço, seguido de fechamento em dois planos (FIGURA 3). Nesta sutura final realizou-se uma
tração na sutura, objetivando franzir e diminuir a extensão da ferida. Terminou-se a cirurgia com curativo
e enfaixamento compressivo com algodão hidrófilo e
atadura de algodão1.
168
Fonte : McCarty 1990.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Tendo realizado o tratamento cirúrgico em dez
pacientes, que foram divididas em quatro grupos seguindo a classificação e técnica do TEIMOURIAN, encontrou-se os seguintes resultados:
Os pacientes do primeiro grupo, que apresentavam moderada adiposidade e mínima flacidez de pele,
foram apenas lipoaspiradas no braço deixando mínima cicatriz e sendo retirado de 100 a 150 ml de tecido
adiposo. Estas pacientes se beneficiaram muito com a
lipoaspiração, pois a elasticidade ainda estava preservada e ocorreu boa retração da pele que adquiriu nova
posição no braço. É particularmente importante avaliar adequadamente o turgor e tônus da pele no préoperatório e no per-operatório, com o teste de
pinçamento, para assegurar que haverá boa retração
de pele e conseqüentemente bom resultado estético.
Os pacientes deste grupo geralmente são mais jovens,
em torno de 25% dos candidatos10, e a lipoaspiração é
o procedimento de escolha 4,8,10,11 e, nos nossos casos
operado objetivemos bons resultados (FIGURA 5).
As pacientes do grupo dois, que apresentavam
moderada adiposidade e flacidez, foram submetidas a
lipoaspiração de 150 a 180 ml de cada braço, seguida
de sutura externa, formando uma prega na axila1. No
pós operatório imediato, as pacientes se queixaram de
dor, edema e desconforto na prega de pele da axila.
Foram beneficiadas pelo efeito de retração da pele
causado pela lipoaspiração superficial. Ao completar
3 a 4 semanas, alguns pontos já haviam se soltado e
outros foram retirados, com melhora da prega de pele.
Ao exame do local da prega de pele nos retornos, em
semanas seguintes, notou-se que o efeito de lifting da
pele foi insatisfatório ou inexistente gerando resultados pobres. Os dois casos necessitaram de reoperação
sob anestesia local, para ressecção de pele para se
obter o resultado esperado, três meses após a primeira cirurgia. Alguns autores referem, que os pacientes
que se enquadram neste grupo poderiam se beneficiar
apenas com uma lipoaspiração 11,10. Apenas 7.7%10 dos
casos necessitariam de braquioplastia e 84 % pacientes ficaram satisfeitos com a lipoaspiração isolada apesar de pequena flacidez10.
Os pacientes não apresentaram complicações,
mas há o risco, devido a sutura ser sobre a área de
implantação dos pêlos, onde possui muitas glândulas
apócrinas e pode causar obstrução da drenagem e infecção local2 (FIGURA 6).
Figura 5. Fotos de paciente do grupo 1. Pré e pós operatório de 3 meses
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
169
Figura 6 - Fotos de paciente do grupo 2 . Pré e pós operatório de 2 meses
No grupo três, as pacientes possuiam excesso de
tecido adiposo e moderada flacidez de pele no braço.
Foram submetidas a lipoaspiração de 150 a 200ml,
seguida de uma ressecção de pele em forma de “T” de
base larga, até a metade do braço sem qualquer
decorticação(FIGURA 7). Os resultados iniciais foram
satisfatórios, com boa retração da pele, com cicatriz
reduzida até metade do braço e pouco visível. No pós
operatório tardio, observou-se um descenso da cicatriz que foi tracionada distalmente formando um “Y”.
Este defeito ocorreu devido a mudança dos vetores
causada pela sutura que franzia e reduzia a ferida2,4.
Nestes casos poderia ser realizado uma braquioplastia
tradicional, sem tração da ferida ou decorticação, com
fechamento invaginando a derme7,8.
No quarto grupo, duas pacientes apresentavam
excessiva flacidez de pele e mínima adiposidade, sendo realizada braquioplastia1 tradicional. Em um caso,
foi necessário realizar lipoaspiração prévia de 150 ml
para cada lado(FIGURA 8). As pacientes são
notadamente mais idosas que nos demais grupos e aceitaram bem a cicatriz alongada e aparente1,8(FIGURA
170
9). Alguns autores orientam a lipoaspirar sempre, mesmo para retirar pequenas quantidades de tecido gorduroso, para se obter melhor retração de pele2,7,8,11. Há
outros autores que orientam a não ressecar toda a pele,
e sim realizar um fuso de decorticação e fechar envelopando a derme2 e em alguns casos deve-se incluir o
antebraço e tórax na incisão para tratar toda a flacidez
local2. No caso que foi realizado a lipoaspiração associada ocorreu deiscência de sutura no sexto dia com
cicatrização por segunda intenção. Não houve recidiva da flacidez de pele ou a necessidade de se reoperar
estas pacientes, que ficarem satisfeitas com o resultado.
Em todos os casos apresentados não houve complicações maiores como: necrose, abcessos, hematomas ou lesão de estruturas nervosas ou vasculares
importantes. Na literatura, cita-se, como a complicação mais freqüente, o seroma em 38.5% dos casos
que realizaram lipoaspiração do braço10.
A forma de tratamento, nos casos do grupo 1 e 4,
existe um consenso entre os autores2,6,5,7,8,10,11,20 .Nos
demais grupos ainda possui condutas divergentes2,7,8,11
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 7 - Fotos de paciente do grupo 3. Pré e pós operatório de 3 meses
Figura 8 - Fotos de paciente do grupo 4. Pré e pós operatório de 3 mêses.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
171
CONCLUSÃO
As alterações estéticas no braço ocorrem principalmente devido a flacidez de pele e aumento de
adiposidade, que evoluem gradativamente, particularmente com o envelhecimento. Estas alterações de
ptose de pele e acúmulo de gordura no subcutâneo
variam de paciente para paciente e podem ser classificadas em até quatro grupos diferentes, com sua respectiva técnica cirúrgica para tratamento conforme preconiza o trabalho do Dr. Teimouriam. Nos pacientes do
primeiro grupo foi realizado uma lipoaspiração somente e apresentaram bons resultados e esta conduta é
consenso com outros autores . O grupo dois apresentou bom resultado da lipoaspiração com diminuição da
adiposidade porém, o resultado prega de pele na axila
foi insatisfatório devido a pós operatório doloroso e
desconfortável, que apresentou pouco efeito de lifting,
após a liberação das suturas, necessitando de
reoperação. No grupo três, as pacientes foram submetidos a lipoaspiração seguido de braquioplastia com cicatriz reduzida em forma de “T” até a metade do braço. Houve boa retração da pele e a cicatriz ficou reduzida, porém ocorreu um descenso da cicatriz no pós operatório mais tardio. No grupo 4, as pacientes foram submetidas a braquioplastia tradicional, com cicatriz extensa, porém bem toleradas e se corrigiu o excesso de
ptose de pele, como progamado. Algums autores citam a necessidade de lipoaspirar o subcutâneo para
melhorar a retração da pele, outros orientam a
decorticar a pele apenas e fechar a ferida envelopando a derme para se obter melhores resultados.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
ESTUDO DE DOPPLER FLUXOMETRIA EM
RETALHO DE ABDOMINOPLASTIA
Fischer M, MD1. - Bark Adel,MD 1
Loureiro ALRS, MD1 - Pianowski R,MD1
Graf Ruth, MD, PhD 2 - Grillo MA,MD,PhD3
Furuta M.MD 4 - Cruz GAO. MD.5
1.Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora da UFPR.
2.Professora do Serviço de Cirurgia e Reparadora Plástica da UFPR; Doutora em Cirurgia Plástica pela UFPR.
3.Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora da UFPR; Doutor em Cirurgia Plástica pela UFPR.
4.Médico Angiologista do Servico Ecografia Vascular da UFPR.
5.Professor e .Chefe do Serviço Cirurgia Plástica e Reparadora da UFPR.
Universidade Federal do Paraná - Hospital de Clínicas
Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora
RESUMO
A abdominoplastia tem-se difundido mundialmente, tanto esteticamente como de forma reparadora, e
novas técnicas estão surgindo com o objetivo de
minimizar as complicações isquêmicas do retalho e
melhorar o contorno corporal. No período de janeiro a
julho de 2002, vinte e uma pacientes, do sexo feminino, com idade variando entre 39 e 54 anos, apresentando alteração no abdome do tipo III e IV de BOZOLA,
foram submetidas a abdominoplastia associada à
lipoaspiração do abdome e flancos e descolamento
apenas da porção central para plicatura da diástase
muscular de acordo com a técnica de Saldanha(2001).
Foi realizado um estudo com doppler fluxometria colorida dos vasos epigástricos superiores, inferiores e suas
perfurantes músculo cutâneas, no pré-operatório e no
décimo quinto dia de pós-operatório, avaliando a
vascularização da parede abdominal superior e inferior, contabilizando os ramos perfurantes, calibre e fluxo
sangüíneo dos vasos. Este estudo comprovou, através
de doppler fluxometria, a preservação dos vasos
perfurantes na região periumbilical e hipocôndrio e o
aumento do calibre dos vasos em 9% e do fluxo
sangüíneo em 56%. A manutenção da irrigação
sangüínea do retalho foi demonstrada clinicamente,
através da boa evolução da cicatriz e ausência de complicações, como necrose da borda do retalho e seroma .
ABSTRACT
Abdominoplasty surgery has spread universally,
both as aesthetic and reconstructive procedures, and
new techniques are appearing with the goal of
minimizing ischemic complications of the flap and
bettering body contour. From January 2002 to July 2002,
twenty one female patients, range of 30 to 54 years,
presenting abdominal alterations classified as type III
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
and IV of Bozola, were submitted to abdominoplasty
combined with abdominal and flank lipossuction and
central portion undermining for muscular diastasis
plication according to Saldanha’s technique. Ecodoppler fluxometry of the superior and inferior epigastric
vessels and of their cutaneous muscular perfurans was
done preoperatively and 15 days after the surgery,
assessing the superior and inferior abdominal wall
circulation, counting the number of perfurans vessels,
the diameter and vessels flow. This study showed,
through eco-doppler fluxometry, perfurans vessel
preservation at the periumbelical and hypocondric areas
and enhancement of vessels diameter (9%) and vessels
flow (56%). Blood flow maintenance was demonstrated
clinically through the good scar evolution and absence
of complications, as flap necrosis and seroma.
INTRODUÇÃO
A cirurgia plástica do abdome, ou abdominoplastia,
apresenta uma elevada incidência de complicações,
entre as quais variados graus de sofrimento do retalho,
até necrose de extensões variadas8. Tem-se procurado diferentes abordagens para evitar o aparecimento
destas complicações1,4,5,10 e , a nosso ver, a base de
todo sucesso está na boa circulação do retalho.
A parede abdominal inferior é irrigada por três
ramos da artéria femoral. Eles são, de cima para baixo: a artéria circunflexa ilíaca superficial, artéria
epigástrica superficial e artéria pudenda superficial
externa6. A artéria epigástrica superficial se anastomosa
com a artéria contra-lateral e todas as três têm
anastomoses com as artérias profundas. As artérias
profundas situam-se entre o músculo transverso abdominal e o músculo oblíquo interno 6-7. Elas são a 10ª e
11ª artérias intercostais posteriores, o ramo anterior da
artéria subcostal, os ramos anteriores das quatro artérias lombares e a artéria circunflexa ilíaca profunda. A
173
bainha do músculo reto abdominal é nutrida pela artéria epigástrica superior, que nasce na artéria torácica
interna, e pela artéria epigástrica inferior, que se inicia
na artéria ilíaca externa, imediatamente acima do ligamento inguinal. A artéria epigástrica superior penetra
na extremidade proximal da bainha do reto, na face
profunda do músculo, ao nível da sétima cartilagem
costal, através do trígono esternocostal. Um ou mais
ramos da artéria direita podem alcançar o fígado através do ligamento falciforme. Ramos músculocutâneos11 perfuram a bainha anterior do reto para irrigar a pele que a cobre. As artérias perfurantes estão
mais próximas da borda lateral do reto do que da linha
alba11. A artéria epigástrica inferior origina-se da artéria ilíaca externa, próximo ao ponto inguinal médio e
ascende por trás da borda medial do ânulo profundo,
formando a borda lateral do trígono inguinal. Localizase, primeiro, no tecido conectivo pré-peritoneal e posteriormente penetra na bainha,na altura ou acima do
nível da linha semilunar, correndo entre o músculo e o
folheto posterior da bainha.Anastomoses entre as artérias epigástricas superior e inferior determinam uma
circulação colateral entre as artérias subclávia e ilíaca
externa. A artéria circunflexa profunda do íleo se origina da artéria ilíaca externa, corre sobre a face profunda da parede abdominal anterior, paralela e posterior
ao ligamento inguinal e ao longo da crista ilíaca, entre
os músculos transverso do abdome e oblíquo interno 6-7-11 .
A evolução histórica do estudo da mecânica do
fluxo sangüíneo percorre o tempo, desde Leonardo da
Vinci e Leonhard Euler até o presente momento, com
o crescente desenvolvimento do seu conhecimento biológico e da análise matemática. Nas últimas três décadas, métodos quantitativos têm proporcionado entendimento mais completo e preciso do fluxo sangüíneo
e, nas últimas décadas, a investigação diagnóstica não
invasiva do sistema vascular expandiu-se além das
expectativas2,3 .
A ultra-sonografia associada ao dopplerfluxometria conceitua-se como o campo de estudo da
detecção, avaliação e quantificação do fluxo sangüíneo,
combinado à tecnologia do ultra-som com o efeito
Doppler. A evolução tecnológica do exame de ultrasom com o efeito de doppler-fluxometria colorida tem
facilitado, em muito, a avaliação dos problemas
vasculares em diversas especialidades, incluindo a cirurgia plástica, que utiliza destes recursos para identificar e descrever os pedículos vasculares de retalho
como do músculo grande dorsal e de alguns retalho,
fáscio-cutâneos da perna, e para evidenciar vasos
perfurantes nos membros inferiores e peri-umbilicais
do retalho do músculo reto abdominal 2-3..
O perfeito conhecimento da dinâmica vascular,
nos diferentes níveis das estruturas músculos-cutâneas,
constitui a premissa necessária na dissecção de qualquer retalho músculo-cutâneo 7,11, para evitar sua
necrose total ou parcial que representa um resultado
inaceitável ao cirurgião plástico. Nas últimas décadas,
apenas informações clínicas nos têm guiado na escolha da técnica mais adequada à cirurgia programada.
174
A abdominoplastia tem-se difundido mundialmente, tanto esteticamente como de forma reparadora. Sua
execução pode levar a complicações de difícil tratamento para o cirurgião e a estigmas para o resto da
vida do paciente. Entre as complicações, a necrose
parcial ou total do retalho dermogorduroso abdominal
leva a seqüelas importantes, com tratamento oneroso
e pouco satisfatório tanto para o paciente quanto ao
cirurgião 8. O número de complicações vem aumentando nos últimos tempos, parte em função dos avanços anestésicos, que têm permitido que pacientes com
diversos fatores de risco operatórios, incluindo os
vasculares, sejam operados. Nos últimos anos, novas
técnicas visam minimizar as complicações isquêmicas
na abdominoplastia. Entre as novas técnicas, destacase a abdominoplastia sem descolamento de retalho
abdominal, associada à lipoaspiração de toda a parede abdominal e flancos1, o que preserva a maior parte
do suprimento sangüíneo da parede abdominal 1. O
estudo através do doppler-fluxometria é um importante método, não invasivo, para a avaliação da viabilidade dos vasos que nutrem o retalho abdominal2,3, não
existindo na literatura médica relato de sua utilização
em abdominoplastias.
Este trabalho tem como objetivo estudar a preservação das artérias perfurantes músculo-cutâneos,
originários das artérias epigástricas superiores e inferiores profundas, que nutrem a parede abdominal, utilizando o exame de doppler-fluxometria colorida, em
pacientes que realizaram abdominoplastia com
lipoaspiração, sem descolamento amplo do retalho
abdominal.
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período de janeiro a julho de 2002, vinte e uma
pacientes do sexo feminino, com idade variando entre
39 e 54 anos, com deformidades no abdome do tipo III
e IV pela classificação de BOZOLA9, foram submetidas a cirurgia pela técnica de SALDANHA1, que consiste em abdominoplastia associada à lipoaspiração do
abdome e flancos com ressecção de fuso de pele e
tecido celular subcutâneo de abdome inferior, descolamento da porção central entre os bordos mediais dos
músculos reto abdominais e infra-umbilical e, sua
plicatura. Todas as pacientes autorizaram a cirurgia
mediante consentimento informado.
Foi realizado o estudo com doppler fluxometria
colorida da parede abdominal antes do procedimento
cirúrgico e no 15o. dia de pós-operatório. Esse estudo
avaliou a vascularização da parede da região abdominal superior e inferior, e suas artérias epigástricas superiores, inferiores profundos e suas perfurantes músculo cutâneas 2,3. As artérias e ramos perfurantes músculo cutâneas da parede abdominal foram identificados e descritos quanto a sua quantidade, diâmetro transverso, fluxo e sua posição com relação a linha mediana e a cicatriz umbilical no pré-operatório e pós-operatório. O doppler fluxometria colorida foi realizado pelo
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Serviço de Ecografia Vascular do Hospital de Clínicas
com o aparelho Sonos 5500 da HP Hewlett Packard.
Foram realizados também, os exames de hemograma
completo, coagulograma, parcial de urina e cardiológico
pré-operatórios de rotina, além da avaliação préanestésica.
A demarcação do abdome foi realizada antes da
cirurgia, com a paciente na posição supina, desenhando-se a linha média, a linha inferior supra-púbica, estendendo-se lateralmente em direção às espinhas
ilíacas ântero-superiores, procurando-se adequá-las sobre cicatrizes prévias (cesareanas) e pregas naturais
da pele excedente. O desenho da linha superior, que
passa pela cicatriz umbilical e representa o limite superior a ser ressecado, foi realizado de acordo com a
técnica de BAROUDI, em guidão de bicicleta. Foram
demarcadas as regiões a serem aspiradas do abdome
superior até sulco submamário superiormente e linha
superior a ser ressecada, ao nível da cicatriz umbilical
e continuando lateralmente até flancos.
A anestesia foi peridural em todas as pacientes e
remarcaram-se as medidas para comprovação de simetria do tecido a ser retirado.
A infiltração da área aspirada foi de 1:1, isto é,
infiltração super-úmida. A lipoaspiração foi realizada
pela técnica tradicional1,4,5, com cânulas de 3,5 e 3 mm,
tipo Mercedes, iniciando-se profundamente e
complementando-se superficialmente no abdome e
flancos, isoladamente. Após a lipoaspiração, procedeuse à incisão na linha inferior demarcada previamente e
descolamento do retalho no plano entre o tecido adiposo
e a aponeurose até a cicatriz umbilical, que foi incisada
circularmente. Acima desta, o descolamento foi realizado na linha média até 1,5 cm sobre os bordos mediais
dos músculos reto abdominais, até alcançar o apêndice xifóide. Foi realizada a plicatura da aponeurose dos
músculos reto abdominais, com fio não absorvível de
mononylon 2-0® e pontos separados, em toda a sua
extensão. A paciente foi colocada em posição semisentada e foi realizada a tração do retalho abdominal,
com a ressecção do excesso do retalho previamente
demarcado. Procedeu-se à recolocação da cicatriz
umbilical em sua nova posição, com sutura dos planos
aponeutótico, derme umbilical e derme do retalho para
a sua nova posição. Foram realizados pontos separados entre o tecido adiposo do retalho descolado e a
aponeurose abdominal, segundo preconiza BAROUDI12
para fixar o retalho à aponeurose, reduzindo a tensão
do retalho e evitando seromas. A sutura da ferida operatória foi realizada por planos, com fio absorvível de
monocryl 3-0®, iniciando-se no plano aponeurótico para
manter a posição baixa da cicatriz final. Sutura
intradérmica com fio absorvível de monocryl 4-0® e
cola cirúrgica Dermabond®. Foi realizado drenagem
de aspiração em todas as pacientes, curativo
compressivo e mantido posição de Fowler.
O curativo foi realizado após 24 horas da cirurgia,
retirado o dreno, se o débito encontrava-se abaixo de
50 ml e caso contrário mantido por mais um dia.
RESULTADOS
Para este estudo, foram selecionadas pacientes
classificadas segundo BOZOLA9, tipo III e IV, isto é,
com flacidez abdominal, podendo ou não chegar a abdome em avental, adiposidade, principalmente em abdome superior, cicatriz umbilical situada em posição
baixa e excesso de tecido cutâneo para se conseguir
descer o retalho sem tensão. Em todas as pacientes
foi realizado lipoaspiração tradicional com infiltração
super-úmida de abdome superior e flancos 1,4,5, o
descolamento da incisão inferior até a cicatriz umbilical ao nível da aponeurose muscular e, acima da cicatriz umbilical, o descolamento foi realizado somente
entre os bordos mediais dos músculos reto abdominais1, preservando-se os vasos perfurantes destes
músculos, que irão nutrir o retalho dermogor-duroso
abdominal, minimizando a possibilidade de necrose
deste e seromas.
O exame de doppler fluxometria, realizado no préoperatório e repetido 15 dias após o procedimento cirúrgico, identificou a presença de perfurantes permeáveis acima de 1 mm de calibre, com fluxo, principalmente na região periumbilical 2,3. Através do estudo
com doppler fluxometria foram identificados os números e o calibre das perfurantes, no pré operatório e no
pós operatório, mostrados na TABELA 1( FIGURA 1 e
2), e foi medido o fluxo médio dos ramos perfurantes,
no pré operatório e no pós operatório, mostrados na
Tabela 2 e representados na Figura 3.
TABELA 01 - Resultados do número médio e calibre médio das perfurantes encontradas
do pré e pós operatório através do exame de doppler fluxometria.
Número médio de
perfurantes no
pré operatório
Número médio de
perfurantes no
pós operatório
direita
esquerda
direita
esquerda
5,36
4,92
3,0
3,10
média total
5,14
Calibre médio de
perfurantes no
pré operatório
milímetro
Calibre médio de
perfurantes no
pós operatório
milímetro
direita
esquerda
direita
esquerda
1,52mm
1,58mm
1,68mm
1,69mm
média total
média total
média total
3,05
1,55mm
1,68mm
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
175
TABELA 2 - Resultado do fluxo médio das perfurantes no pré e no pós operatório em mililitro por minuto.
Fluxo médio das perfurantes
no pré operatório.
ml/min.
direita
esquerda
21,1ml/min.
22,5ml/min.
direita
esquerda
34,2ml/min.
média total
média total
21,8ml/min.
34.3ml/min.
No pós-operatório de 7 e 14 dias, observou-se
edema de toda a área operada, incluindo abdome e
flancos. Nenhuma paciente apresentou deiscência da
ferida operatória ou necrose do retalho distal. 3 pacientes apresentaram pequena deiscência ao nível da
sutura da cicatriz umbilical, provavelmente devido à
tensão e edema no pós-operatório imediato, que resolveu-se com curativos, dentro de 2 semanas em média.
Não houve nenhum caso de seroma. Após 1 a 2 meses de PO, houve regressão do edema, com melhora
do contorno corporal em todas as pacientes ( FIGURAS 4, 5 e 6).
FIGURA 1 - Exame de doppler fluxometria
visualizando uma artéria perfurante no
pós operatório.
FIGURA 2 - Exame de doppler fluxometria
visualizando uma artéria perfurante no
pós operatório.
176
fluxo médio das perfurantes
no pós operatório.
ml/min.
34,5ml/min.
FIGURA 3 - Exame de doppler fluxometria
visualizando a medição do fluxo de uma artéria
perfurante no pós operatório.
DISCUSSÃO
A abdominoplastia sem descolamento, preconizada por Saldanha1 foi utilizada neste trabalho, em
pacientes com alterações abdominais tipo III e IV da
classificação de BOZOLA. A lipoaspiração demonstrou
ser um grande auxílio que resultou em melhora do contorno corporal principalmente na região epigástrica,
local contra-indicado de lipoaspiração em abdominoplastia com descolamento tradicional. A lipoaspiração
não provocou a lesão das perfurantes acima de 1 mm
como foi demonstrado pelo exame de doppler
fluxometria no pós-operatório e permitiu que o retalho
deslizasse mais livremente durante a sua tração1,5.
No acompanhamento pós-operatório as pacientes apresentaram boa evolução da cicatrização, ausência de seromas e edema que permaneceu em média
de 30 dias. Não houve nenhum caso de necrose do
retalho, provavelmente devido a boa perfusão dos tecidos, pela preservação das perfurantes peri-umbilicais
e do hipocôndrio.
O descolamento da porção central supraumbilical
permitiu a realização da plicatura adequada da
aponeurose sem a destruição das perfurantes uma vez
que o descolamento limitou-se às margens mediais dos
bordos dos músculos reto abdominais1. Na região inferior à cicatriz umbilical, a plicatura também foi realizada além de pontos de fixação do retalho à aponeurose,
descrito por BAROUDI12, facilitando o deslizamento do
retalho inferiormente, auxiliando na manutenção da
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
cicatriz final mais baixa e evitando a formação de
seromas no pós-operatório.
No estudo do doppler fluxometria realizado no préoperatório foram encontrados em média 5,36 ramos
perfurantes a direita e 4,92 a esquerda e 3 ramos á
direita e 3.10 a esquerda em média no pós operatório
dos pacientes o que mostra a diminuição dos ramos,
mas comprova a persistência dos ramos acima da área
descolada e sob o músculo reto abdominal distribuídos
na região periumbilical e hipocôndrios. Houve um aumento do calibre dos ramos persistentes passando de
1.55 milímetros no pré-operatório para 1.69 milimetros
(9%) no pós-operatório (TABELA 1). O fluxo médio
encontrado no pré-operatório foi de 21.8 mililitros/minuto de sangue e 34,1 mililitros/minuto no pós-operatório evidenciando um aumento de 56% no volume
sangüíneo (TABELA 2). Este aumento do fluxo se refere ao efeito vaso dilatador causado pelo trauma cirúrgico local e pela diminuição do total dos ramos
perfurantes sobrecarregando os vasos restantes. No
exame doppler-fluxométrico, as perfurantes podem ser
e visualizadas acima da região umbilical (FIGURAS 1
e 2) e o seu trajeto orientado em direção caudal dos
ramos perfurantes causado pelo tração de retalho indica a perfusão da porção distal do retalho. A medida do
fluxo é mostrada no exame (FIGURA 3) comprovando
a perfusão do vaso no pós operatório. A manutenção
desta viabilidade sangüínea no retalho eleva o nível
de segurança da cirurgia contra as complicações locais. Todos os casos evoluíram clinicamente bem com
ausência de complicações como necrose de retalho e
seroma, muito comuns em abdominoplastias clássicas
com amplos descolamentos, como comprovado nas
figuras 4 e 5.
FIGURA 4 - Fotos da paciente de pré e pós
operatório de 1 meses de lipo-abdominoplastia
pela técnica do SALDANHA (2001).
FIGURA 5 - Fotos pré e pós operatório após
20 dias de lipo-abdominoplastia pela
técnica do SALDANHA (2001).
CONCLUSÃO
Esse estudo comprovou, através de doppler
fluxometria colorida, a preservação dos artérias
perfurantes na região peri-umbilical e hipocôndrio após
abdominoplastia com lipoaspiração e sem descolamento amplo. Houve um aumento do calibre das artérias em 9% do total e, do fluxo em 56% nos ramos
perfurantes identificados. Esse aumento pode ter ocorrido devido a fisiopatologia do trauma cirúrgico que gera
vaso dilatação e diminuição dos ramos perfurantes
menores. A lipoaspiração realizada em todo o abdome
superior e flancos melhorou o contorno corporal.
Além do exame de doppler-fluxometria foi
verificada, clinicamente, a boa evolução de todas as
pacientes devido a manutenção da perfusão sangüínea.
Também foi observada a ausência de complicações
como necrose de retalho e seroma, muito comuns em
abdominoplastias clássicas com amplos descolamentos.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
177
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
FIXAÇÃO COM PARAFUSOS ABSORVÍVEIS NO
TRATAMENTO DA REGIÃO FRONTAL COM
VIDEOENDOSCOPIA
Autores
Vinicius Julio Camargo, M.D.
Javier De Benito, M.D.
Instituto Dr. Javier De Benito
Cirurgia Plástica Estética e Reparadora
Barcelona - Espanha
Correspondências:
Vinicius Julio Camargo
R. Goianazes 510/604 - Centro
Pato Branco – PR
85501-020
E-mail: [email protected]
Descritores:
endoscopia;frontal; fixação; parafusos
RESUMO
São utilizados muitos métodos para obter a fixação dos tecidos moles no tratamento da região frontal
com videoendoscopia (EAFL). Porém, nenhum deles
pode ser considerado como sendo o melhor. Desde
quando iniciamos a fazer EAFL, utilizamos a fixação
com parafusos. Depois de notar que a fixação externa
temporária com parafuso metálico apresentava alguns
efeitos negativos, começamos a usar a fixação interna
com parafusos absorvíveis (biodegradáveis).
O propósito deste estudo é transmitir nossa experiência e comentar alguns pontos importantes relativos
a este método. Nós avaliamos os casos submetidos a
cirurgia endoscópica da face nos últimos quatro anos.
Foram operados noventa e nove pacientes. Em trinta
e oito utilizou-se a fixação externa com parafusos metálicos, e em sessenta e um, a fixação interna com
parafusos absorvíveis. Nesse grupo, constatou-se significativa redução nas complicações inerentes ao método, com a mesma qualidade no resultado.
Evidencia-se que, mesmo ainda demandando um
custo considerável, o emprego de parafusos internos
absorvíveis constitui-se numa opção prática, efetiva e
segura para a fixação da região frontal na cirurgia
endoscópica.
.
ABSTRACT
Many methods are used to obtain the fixation of
the soft tissues in the treatment of the front area with
videoendoscopia (EAFL). However none of them can
be considered as the best. From when we began to
pratice EAFL, we used the fixation with screws. After
noticing that the fixation temporary with metallic screw
it presented some negative effects, we start using the
fixation interns with absorbable screw (biodegradable).
The purpose of this study is to transmit our
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
experience and to comment on some relative important
points to this method. We evaluated the submitted cases the surgery endoscopic asssisted frontal lifting in
the last four years. Ninety nine patients were operated.
In thirty eight the fixation was used with metallic screws
and in sixty one a the fixation interns with absorbable
screw. In that group, significant reduction was verified
in the inherent complications to the method, with the
same quality in the result.
It is evidenced that, still demanding a considerable
cost, the job of internal screws is constituted in a
practical option, it executes and it holds for the fixation
of the front area after endoscopic surgery .
INTRODUÇÃO
Há aproximadamente dez anos a técnica
endoscópica foi introduzida na cirurgia estética da face.
Durante esse período, muitos autores foram importantes para o seu desenvolvimento e aprimoramento, como
Aiache (1) , Chajchir (2) , Isse (6-8) , Ramirez (13-14) e
Vasconez(16).
Neste tempo, a principal vantagem oferecida pelo
lifting frontal assistido pela vídeo endoscopia (EAFL)
foi no rejuvenescimento do terço superior da face; com
mínima cicatriz no couro cabeludo, o método nos permite elevar as sobrancelhas mal posicionadas, atenuar a redundância de pele nas pálpebras superiores e
reduzir as rugas da região frontal e sulcos da glabela
pela ressecção ou desinervação dos músculos
corrugadores, próceros e depressores dos supercílios.
Entretanto, ainda há considerável debate sobre
os vários métodos de fixação para manter os tecidos
moles na posição desejada. Os métodos mais usados
11
atualmente incluem a confecção de túneis ósseos e a
colocação de parafusos que necessitam ser retirados
depois de determinado período.
Nosso propósito é transmitir o conhecimento obtido após utilizar a fixação externa com parafusos metálicos e a fixação interna com parafusos absorvíveis
comentando alguns aspectos relevantes que envolvem
cada um desses modos de fixação.
MÉTODO
Durante os últimos quatro anos (maio 1998 – dezembro 2001) utilizou-se o equipamento endoscópico
em noventa e nove pacientes que buscavam uma face
rejuvenescida, reduzindo o que é um importante sinal
de envelhecimento facial: as rugas frontais e glabelares
e a ptose dos supercílios. Os objetivos cirúrgicos da
ritidoplastia frontal por via endoscópica foram definidos seguindo esses sinais, como demonstrado na tabela 01. A mais freqüente indicação foi corrigir a ptose
do supercílio (90,4%); correção das rugas frontais e
glabelares corresponderam a 23% e 57,7 %, respectivamente.
Tabela 01: OBJETIVOS CIRÚRGICOS
A vídeo endoscopia frontal foi realizada isoladamente ou associada a procedimentos da face ou pescoço,
como blefaroplastia, rinoplastia, implantes de mento, ritidoplastia (em plano subcutâneo, com retalho de SMAS ou
“deep plane”) e correção das bandas platismais (tabela 2).
Tabela 02: PROCEDIMENTOS ASSOCIADOS
12
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
TÉCNICA CIRÚRGICA
Antes da cirurgia, todos os pacientes são marcados em posição sentada. Se há alguma assimetria da
sobrancelha, ou algum outro importante detalhe
anatômico, nós costumamos discutí-lo com o paciente
e programar a sua correção. A quantidade de elevação
necessária é determinada e o vetor de tração desenhado. É importante marcar as emergências dos nervos supratroclear e supraorbitário. Eles estão situados
a 1,7cm e 2,7 cm da linha média, respectivamente, ao
nível da sobrancelha(6).
Geralmente sob sedação ou anestesia geral, três
incisões são marcadas no couro cabeludo: uma incisão na linha média, 1 cm posterior à linha de implantação Anterior do cabelo (com 1,5 cm de comprimento) e
duas incisões laterais, entre 4,5 e 5,5 cm da linha média. Duas incisões temporais de 2,5cm de comprimento e situadas a cerca de 3 cm da linha capilar da região
temporal são realizadas também. Então, esse locais
são infiltrados com solução salina contendo lidocaína
0,5% e adrenalina (1: 200.000). As regiões frontais,
parietais e glabelares são infiltradas em plano
subperiostal, enquanto na fossa temporal até a margem orbital a solução é injetada sob a fáscia
temporoparietal.
As incisões são feitas, atingindo o plano
subperiostal. Com o elevador de periósteo, um amplo
descolamento é realizado, incluindo as regiões anteriores e as regiões posteriores, tão longe quanto possível. Este descolamento não requer endoscopia. As incisões temporais são realizadas; o plano abaixo da
fascia temporal é dissecado com tesoura . O endoscópio
é inserido e o ligamento frontoparietal é totalmente liberado com um dissector ou com bisturi lâmina n° 15;
é interessante proceder essa liberação de lateral, para
medial, com o propósito de não elevar a fascia temporal profunda. A veia sentinela é identificada em ambos
os lados e coagulada. Uma ampla dissecção do
periósteo das bordas superior e lateral da órbita é realizada. As estruturas das regiões supraorbitais e
supratrocleares e os músculos glabelares são identificados após liberação do periósteo na margem
supraorbitária. Miotomia dos corrugadores, próceros e
depressores dos supercílios são feitas preservando as
estruturas neurovasculares. Após completa liberação
da região frontal, o ponto de fixação é determinado
usando as medidas feitas antes de iniciar a cirurgia.
Fixação: Atualmente, nós realizamos uma fixação temporária com a implantação de parafusos
absorvíveis (6 mm X 2mm) junto à linha mediana e
nas incisões paramedianas. Antes de inserí-los, um
orifício deve ser confeccionado com uma broca e modelado no tamanho apropriado para receber cada
parafuso(a,b). Nós recomendamos irrigar a área descolada e o local do orifício com bupivacaína, para reduzir a dor no pós operatório imediato. Depois de prontos os orifícios, os parafusos podem ser inseridos (c,d).
Uma sutura inabsorvível fixa a camada periosteogaleal
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
aos parafusos localizados em cada uma das incisões,
pois correspondem aos pontos de fixação (e). A sutura
de sustentação temporal é realizada para fixar a fáscia
temporoparietal à fáscia e músculo temporal profundo.
Esta sutura traciona a fáscia temporoparietal posteriormente e deixa a área de dissecção temporal novamente estável e melhor posicionada. As incisões são
fechadas com grampos metálicos (f) ou fios
inabsorvíveis, os quais são retirados uma semana após
a cirurgia.
Figura: a
Figura: b
Figura: c
13
DISCUSSÃO
Figura: d
Figura: e
O princípio que ainda deixa margem a discussões e controvérsia no tratamento da região frontal com
vídeo endoscopia é o método de fixação das partes
moles. Os mais conhecidos e recentemente métodos
publicados são: túneis ósseos(11), Mitek (5), K-Wire(9), cola
de fibrina(10), suportes biodegradáveis(12) e parafusos
metálicos(14) ou absorvíveis(4).
Desde que iniciamos com a endoscopia no tratamento da região frontal, os métodos utilizados foram
a fixação externa usando parafusos de titânio e, numa
segunda fase, fixação interna com parafusos
biodegradáveis.
Enquanto se usava os parafusos externos, a recuperação geralmente tinha algum problema. Os pacientes apresentavam dor no período em que estavam
com os parafusos ou no momento em que os retirávamos. Além disso, a presença dos parafusos sendo percebida no couro cabeludo causava desconforto e preocupação, mesmo quando orientados no pré operatório.
Nosso índice de complicações nesse grupo de paciente foi 29,1%. As mais importantes foram: alopécia, dificuldade em retirar os parafusos e extrusão da sutura
inabsorvível (nylon) usada para sustentar os tecidos
moles.
Então, buscou-se outro método de fixação, que
preservasse as estruturas no local desejado por tempo
suficiente para obter os mesmos resultados no tratamento da região frontal, porém com menor índice de
complicações.Em nossas mãos, os parafusos
absorvíveis têm sido muito úteis, oferecendo boa fixação e reduzindo significativamente (índice: 11,4%) a
ocorrência de sinais desfavoráveis (como alopécia, sinais inflamatórios, desconforto no couro cabeludo e a
necessidade de removê-los). Abaixo, estão alguns aspectos comparativos entre os parafusos utilizados mais
freqüentemente (Tabela 03).
Tabela 03 – ASPECTOS COMPARATIVOS
Figura: f
14
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Felizmente, existem diferentes recursos disponíveis para realizar a fixação da região frontal, e ninguém pode estabelecer precisamente qual o melhor.
Entretanto, acreditamos que os parafusos absorvíveis
são de grande utilidade e têm posição de destaque entre
esses recursos. Embora incorrendo ainda um custo
considerável, este é um método de fixação prático, efetivo e seguro.
REFERÊNCIAS
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15
Rinoseptoplastia aberta para tratamento de deformidade
nasal na fissura unilateral
GAMBORGI,M.A.L..MD1; PACE,D.T. MD2; GAIA,S. MD2; MARI,V.P. MD2;
PEREIRA,R.G.MD3; ROGENSKI,C.C. MD3.
Trabalho realizado no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio-Palatal-(C.A.I.F.)
Endereço para correspondência ( autor)
Rua Visconde do Rio Branco,390-B – Mercês - Curitiba/PR
CEP: 80410-000
e-mail: [email protected]
Palavras-chave:
nariz;rinoplastia;fissura labial;unilateral;adulto.
1.Cirurgião plástico do C.A.I.F.
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
2.Médicos Residentes de cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru - PUCPR. Curitiba - PR.
3.Otorrinolaringologistas do C.A.I.F. Curitiba-PR
RESUMO
A correção das deformidades nasais associadas
à fissura unilateral tem-se demonstrado de difícil solução cirúrgica. As características do nariz fissurado são
bem conhecidas com mais de vinte alterações
anatômicas. Nos últimos vinte anos, muitas técnicas e
táticas foram desenvolvidas para corrigir a deformidade nasal associada à fissura unilateral. Apresentamos
nossa experiência na correção da deformidade nasal
em fissurados labiais unilaterais com rinoseptoplastia
aberta tardia em 69 pacientes e os resultados estético
e funcional.
ABSTRACT
The correction of nasal deformities in unilateral
cleft lip has been demonstrated of hard surgery solution.
The characteristics features of cleft lip nose are wellknown with more than 20 abnormal anatomical
components. Within the last twenty years, many
techniques had been developed to correct the
associated nasal deformity associated with unilateral
cleft lip. We present our experience in the correction of
unilateral cleft lip nasal deformity with delayed open
rhinoseptoplasty in 69 patients and the cosmetic and
functional results.
INTRODUÇÃO
Após a comprovação de vários autores de que o
tratamento primário da deformidade pode e deve ser
realizado no mesmo tempo da queiloplastia primária,
muitas das deformidades tornaram-se de mais fácil
correção. No entanto, ainda hoje, muitos pacientes adultos apresentam todas as deformidades associadas à
fissura unilateral, o que exige técnicas e táticas cirúrgicas associadas e variadas.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Independente da hora que vai ser reparado, a
complexidade das alterações anatômicas encontradas
no nariz, do paciente fissurado continua como um desafio cirúrgico e na maioria das vezes não é solucionado em apenas um procedimento.
As características do nariz fissurado são bem conhecidas, com mais de vinte alterações anatômicas.
Resultam do desenvolvimento incompleto da maxila
no lado fissurado que leva à tensão muscular anormal
e, conseqüentemente, à distorção da estrutura
cartilaginosa do nariz com desenvolvimento das anormalidades típicas do nariz fissurado.
A deformidade nasal clássica do fissurado labial
unilateral é o mau posicionamento da cartilagem alar,
no lado fissurado, com a crus medialis deprimida e
desviada, com a columela para o lado normal. O domus
está disposto ventralmente, deixando uma ponta
assimétrica, com vários graus de bifidez. A crus lateralis
está disposta caudalmente e forma com a crus medialis
um ângulo obtuso, que resulta em uma asa nasal achatada e com aumento de comprimento horizontal. A parte
caudal do septo cartilaginoso é desviada para o lado
não fissurado levando a assimetria dos orifícios
narinários. Outros achados incluem um dorso convexo
com depressão da ponta nasal.
O presente trabalho objetiva mostrar nossa experiência em correção tardia do nariz fissurado unilateral
através de uma rinoseptoplastia aberta.
PACIENTES E MÉTODO
Foram operados 69 pacientes, no período de 48
meses, com idade média de 18,8 anos, 37 do sexo
masculino e 32 do sexo feminino, dos quais 33 apresentavam fissura unilateral pré-forame e 36 ,fissura unilateral transforame, submetidos a rinoplastia aberta tardia.
Excluímos as rinoplastias no tratamento primá179
rio, ou seja, realizadas no mesmo tempo cirúrgico das
queiloplastias, ais quais realizamos aos três meses de
idade pela técnica de Millard associada à manobra de
McComb, e as rinoplastias secundárias fechadas.
TÉCNICA OPERATÓRIA
A cirurgia inicia-se com o paciente sob anestesia
geral e realiza-se infiltração de solução adrenérgica
( 1:100.000). O tratamento do septo é realizado pela
equipe da otorrinolaringologia, utilizando-se a técnica
de Metzeubaumer para correção do septo caudal, e
quando haja necessidade de enxertos cartilaginosos
para restauração da estrutura nasal, utiliza-se as técnicas de Cottle ou Killian (turbinectomia parcial para correção de hipertrofia compensatória dos cornetos).
Realiza-se a marcação da via de acesso para a
rinoplastia aberta tipo Rethi ( fig. 2) com ressecção de
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
RESULTADOS
Nos 69 pacientes operados pela técnica de
rinoseptoplastia aberta, em nossas mãos, não houve
até o momento casos de necrose ou infecção.Houve
uma melhora significativa da função respiratória e es-
180
pele na prega alar,semelhante à marcação de Tajima
( fig.3), e descolamento clássico para a incisão marginal. O tratamento do dorso e fratura são realizados
conforme a necessidade.
Prossegue-se com a dissecção das cartilagens
alares bilaterais, com ressecção do 1/3 posterior, como
descrito por Joseph. Realiza-se 1 ou 2 pontos
interdomus, para o tratamento da ponta nasal e enxerto de cartilagem tipo Sheen (fig.4).
Fechamento da incisão marginal com vicryl 5-0,
e da pele com nylon 6-0. Realiza-se o tamponamento
que é retirado em 24 horas, micropornagem e
moldagem com gesso, a qual permanece por 1 semana.
Em alguns casos, pode-se realizar a correção secundária do lábio, técnica de Millard ou Spina, sendo
esta indicação baseada na melhoria estética do lábio
com correção de cicatrizes e reposicionamento da
musculatura do assoalho nasal.
tética, conseguindo-se boa simetria das cartilagens alares e melhora do assoalho narinário, nos casos de
queiloplastia secundária associada ao procedimento
nasal.
Em relação à cicatriz externa na columela, não
houve sofrimento de pele ou queixa estética por parte
dos pacientes.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Fig.5.Fissura unilateral transforame E. Pré-operatório.
Fig. 6. Pós-operatório.
Fig.7. Pré-operatório.
Fig. 8. Pós-opertaório
Fig.9. Fissura pré- forame incompleto.Pré-operatório.
Fig.10. Pós-operatório
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
181
Fig.11. Pré-operatório
Fig.12. Pós-operatório.
DISCUSSÃO
CONCLUSÃO
Na literatura, há diversas técnicas para a correção desta deformidade nasal, as quais podem ser agrupadas naquelas que adotam como tratamento a excisão
de pele e da cartilagem, por meio de incisões externas
localizadas na parte nasal do lado da fissura. Quando
a deformidade é muito acentuada , há a necessidade
de vias de acesso externas que possibilitem a
visualização direta da deformidade na ponta nasal.,
como as técnicas de Erich, Figi, Potter e Rethi.
Outro grupo, são daquelas que utilizam a elevação e
fixação da cartilagem hipoplasiada na cartilagem
contralateral, nas cartilagens laterais superiores , nos
ossos nasais através de pontos capitonados, como nas
técnicas de Berkelet,Reynolds e Horton , Mc Indoe e
Rees, Spina e McComb.
Há também aquelas que utilizam retalhos
cartilaginosos para diminuir a cartilagem normal e aumentar a hipoplasiada, entre elas estão as técnicas de
Erich,Barsky,Humby e Kazanjian.
Entretanto, o uso de enxertos cartilaginosos séo
o meio mais utilizado para se conseguir um melhor resultado da ponta nasal, como utilizado na técnica aqui
apresentada , os enxertos de Sheen.
A todos estes procedimentos pode-se adicionar
uma rinoplastia típica, com tratamento de dorso, fratura dos montantes maxilares e elevação da ponta nasal.
A deformidade do septo nasal deve ser corrigida
para a retificação da convexidade do septo cartilaginoso
do lado da deformidade e reposicionar a cauda do septo.
As rinoseptoplastias abertas permitem uma
visualização direta das cartilagens e avaliação do grau
de deformidade. As cicatrizes externas, neste caso a
técnica de Rethi, mostram-se muito satisfatórias após
sua maturação , sem queixas estéticas dos pacientes.
Apesar de haver atualmente um consenso do tratamento primário das deformidades nasais ao mesmo
tempo da queiloplastia, muitos cirurgiões não realizam
este tratamento por receio ou desatualização, fazendo
com que muitos pacientes permaneçam com esta deformidade até a idade adulta.
Através de nossa experiência, constatamos que
a rinoseptoplastia aberta tardia nos oferece uma abordagem direta das alterações anatômicas e sua melhor
correção estética e funcional.
182
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
MAMAPLASTIA REDUTORA E MASTOPEXIA COM
CICATRIZ VERTICAL E RETALHO DE PAREDE TORÁCICA
Ruth Graf, M.D., PhD. 1 - Luiz Roberto Reis de Araujo, M.D., MsC.2
Ronald Rippel, M.D., MsC.2 - Lincoln Graça Neto, M.D., MsC.2
Daniele Tanuri Pace, M.D.3 - Thomas Biggs,M.D.4
1. PhD em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Professora do Departamento de Cirurgia Plástica da UFPR.
Membro Titular da SBCP (Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica . Member of International Society of the Aesthetic
Plastic Surgery. Corresponding Member of American Society for Aesthetic Plastic Surgery.
2. Mestrado em Cirurgia pelo Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
Membro Especialista da SBCP.
3. Residente de Cirurgia Plástica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná.
4. Clinical Professor of Baylor University, Saint Joseph Hospital, Houston-Texas. President elected of International
Society of the Aesthetic Plastic Surgery.
Ruth Graf - Rua Solimões, 1184
80810-070 - Curitiba-Paraná - Brazil
Fone 55 41 335-7237 - Fax 55 41 335-9394
E-mail: [email protected]
DESCRITORES:
mamaplastia; mastopexia; cirurgia mamária.
RESUMO
A cirurgia mamária sofreu grandes modificações
nos últimos anos, visando a diminuição das cicatrizes
e a melhora e manutenção da sua forma, no pós operatório tardio. Empregando-se a filosofia da técnica
periareolar à técnica de cicatriz vertical, podemos reduzir o comprimento da cicatriz, evitando o seu prolongamento abaixo do sulco submamário e compensando
o excesso de pele em torno da aréola. No período de
março de 2001 a julho de 2002, 53 pacientes foram
submetidas à mamaplastia redutora e/ou mastopexia
utilizando-se a técnica de cicatriz vertical associado
ao retalho de parede torácica mantido sob uma alça de
músculo peitoral maior. O objetivo da utilização da combinação destas duas técnicas foi o de proporcionar um
bom resultado sob o ponto de vista estético: cicatriz
reduzida, báscula mínima e preenchimento do pólo
superior mamário.
ABSTRACT
Breast surgery has been greatly modified in the
past few years looking for shortening of scars and
improvement and maintenance of breast shape in the
late post-operative period. Working with the philosophy
of periareolar technique and vertical scar technique
altogether, its possible to reduce scar length, avoiding
the area below the inframammary crease by compensating skin excess around the areola. From March 2001
to July 2002, 53 patients were submitted to reduction
mammaplasty and/or mastopexy with vertical scar
technique associated to the chest wall based flap kept
under a bipedicled flap of pectoralis major muscle. The
goal of this combination is to achieve a good result under
the aesthetic view: reduced scar, minimal breast descent
and good upper pole fullness.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
INTRODUÇÃO
Em 22 anos de experiência realizamos mamaplastias redutoras iniciando com a técnica do T invertido1-2. Após este período inicial, passamos a utilizar uma
incisão oblíqua ou em forma de L3-9, que eliminava o
componente medial da cicatriz, que na maioria das
vezes era de pior qualidade. Muitos autores10-19 esforçaram-se para reduzir o tamanho da cicatriz utilizando
uma incisão vertical, que se estende até o sulco
submamário ou o ultrapassa, mas que apresentava
como inconveniência, pele redundante ao nível do sulco. Técnicas com incisão periareolar20-22 permitem a
retirada de pele excedente, mas não proporcionam uma
projeção areolar, ao menos que se utilize uma tela sobre o tecido mamário. Atualmente, empregando-se a
filosofia da técnica periareolar à técnica de cicatriz
vertical, podemos reduzir o comprimento da cicatriz
evitando o seu prolongamento abaixo do sulco
submamário e compensando o excesso de pele em
torno da aréola. Observamos, em todas estas técnicas, que a forma da mama após a sua báscula permaneceu com perda de preenchimento do seu pólo superior. Alguns autores23-25 utilizam retalhos da porção inferior da glândula mamária para preencher o pólo superior ou a aréola para obtenção de uma melhor forma
mamária. Associado à evolução da cicatriz, utilizamos
desde 1994, um retalho de parede torácica que é mantido por uma alça do músculo peitoral maior e suturado
numa posição mais superior que favorece a manutenção do preenchimento do pólo superior da mama. Com
o objetivo de se obter um melhor resultado a longo
prazo devemos pensar em redefinir a forma mamária
com os tecidos internos e não com a sutura da pele,
evitando assim tensão exagerada sobre a cicatriz.
Observamos que a utilização do retalho torácico mantido sob a alça muscular favorece a manutenção desta
redefinição da forma mamária associada à cicatriz vertical, mantida acima do sulco submamário.
183
MATERIAL E MÉTODOS
No período de março de 2001 a julho de 2002, 53
pacientes foram submetidas à mamaplastia redutora
e/ou mastopexia utilizando-se a técnica de cicatriz vertical associada, ao retalho de parede torácica, mantido
sob uma alça de músculo peitoral maior.
DESCRIÇÃO DA CIRURGIA
A. MARCAÇÃO
1.Marca-se inicialmente uma linha mediana da
fúrcula esternal ao apêndice xifóide;
2.Marca-se a linha média mamária que vai do
ponto médio clavicular até a aréola e desce verticalmente cruzando o sulco submamário (ponto M) que
dista 12 cm ou mais da linha médio-esternal;
3.Na linha média mamária, mede-se 20 cm da
clavícula ou 22 cm da fúrcula esternal, onde será o
futuro ponto superior da aréola, o ponto A;
4.Com pinçamento manual horizontal marca-se 2
pontos (B e C) tendo como referência central a linha
vertical inferior à aréola, que reflete o tecido cutâneo
em excesso da mama;
5.Tendo os 3 pontos como referência, desenhase uma linha curva em torno da aréola, de forma oval
semelhante à técnica periareolar. A porção mais medial
desta linha, dista, em média, 9 cm da linha médioesternal e, a porção mais lateral, dista, em média 12
cm da linha axilar anterior;
6.Marca-se o ponto D, 2 a 4 cm acima do ponto M;
7.Unem-se os pontos BD e CD numa linha curva
de cerca de 5 a 7 cm (figuras 1 e 2).
B. TÉCNICA CIRÚRGICA
1.Inicia-se com a manobra de Swartzman e
decortica-se toda a área dentro do desenho feito previamente;
2.Incisa-se a derme em toda a sua extensão, até
1,5 a 2 cm acima dos pontos B e C, deixando-se intacta
somente a porção superior da aréola que será o seu
pedículo (figura 3);
3.Incisa-se horizontalmente, 1 cm abaixo da aréola
perpendicularmente ao plano muscular, alcançando
este, na altura do 4o. espaço intercostal;
Figura 3 – Decorticação e incisão da derme em torno
da marcação, até 2 cm acima dos pontos B e C.
4.Incisa-se de maneira oblíqua a porção superior
do retalho, mantendo-se tecido nos pilares, lateral e
medialmente;
5.Faz-se o descolamento do tecido mamário para
cima até o 2o. espaço intercostal, separando a glândula do músculo peitoral;
6.Descola-se o retalho inferiormente até alcançar
o sulco submamário original, ampliando sua base
medial e lateral, confeccionando-se assim um retalho
torácico, com base nas artérias do 5o. e 6o. espaços
intercostais, com cerca de 6 a 8 cm de largura e 4 cm
de espessura (figura 4);
Figura 1 – Esquema da técnica vertical, com o ponto
A, 20 cm da clavícula, pontos B e C, pontos de
pinçamento bimanual, ponto D, 2 cm acima do sulco
submamário.
Fig 2 – Marcação da técnica vertical, durante a cirurgia.
184
Fig 4 – Descolamento do retalho de pedículo torácico
(visão lateral).
7.Divulsiona-se uma fita de músculo peitoral de 2
cm de largura, logo acima da base do retalho torácico,
utilizando 2/3 superficiais do músculo, largo suficiente
para dar passagem para o retalho torácico, sem compressão (figura 5);
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Fig 5 – Confecção do retalho bipediculado muscular.
8. Após a passagem completa do retalho torácico
através da alça muscular (figura 6), sutura-se a área
doadora muscular com dois pontos separados e, em
seguida, sutura-se o retalho de parede torácica com
sutura contínua iniciando-se lateralmente, alcançando
o 2o. espaço intercostal, e terminando medialmente. O
tamanho deste retalho pode equivaler a uma prótese
de 100 a 200 g dando assim volume para o polo superior da mama (figura 7);
Fig 6 – Passagem do retalho por baixo da cinta de
retalho muscular.
Fig 7 – Sutura do retalho superiormente à parede
torácica.
9.Após a fixação deste retalho, pode-se retirar tanto tecido mamário quanto for necessário, fazendo-se
uma cunha medial e retirando-se tecido da base da
mama para se chegar ao tamanho desejado (figura 8);
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Fig 8 – Ressecção do excesso de tecido mamário.
10.Sutura-se a porção superior da glândula ao plano muscular, na altura do 2o. espaço intercostal e unemse os pilares medial e lateral, dando forma à mama;
11.Sutura-se derme e pele por planos, unindo-se
os pontos BC, e continua-se a sutura, unindo-se as colunas numa cicatriz vertical;
12.Fixa-se o ponto D ao plano profundo para que
o final da sutura vertical se mantenha na altura no novo
sulco submamário (figura 9);
Figura 9 – Sutura do ponto D superiormente após fechamento das colunas.
13.Faz-se uma sutura intradérmica na incisão
vertical com o objetivo de encurtar seu comprimento e
faz-se a sutura areolar em forma de “round block” para
compensar a pele ressecada em torno da aréola (figura 10).
Fig 10 - Sutura final da mama com encurtamento da
incisão vertical e “round block” ao redor da aréola.
15.Utiliza-se dreno de aspiração contínua.
185
RESULTADOS
No período de janeiro de 2001 a julho de 2002, 53
pacientes foram submetidas à associação de
mamaplastia vertical e o uso do retalho de base
torácica, associado ao retalho bipediculado de músculo peitoral maior. Após um seguimento de até 18 meses, todas as pacientes declararam-se satisfeitas com
os resultados obtidos. A técnica vertical foi utilizada
em pacientes com graus variados de hipertrofia e
flacidez mamária (figuras 10 a 18), sendo que os melhores resultados foram obtidos naquelas pacientes
onde o grau de flacidez foi menor, como pode ocorrer
em qualquer técnica utilizada. Obtivemos bons resultados também, em pacientes com grandes hipertrofias,
porém com boa qualidade cutânea. Em casos de ptose
mamária acentuada, o ponto D deve ser marcado numa
distância maior em relação ao ponto M, até 4 cm, mantendo a pele e tecido celular subcutâneo da porção inferior da mama como parte da parede torácica. O novo
sulco submamário se tornará mais elevado, diminuindo a compensação de pele na cicatriz vertical. Durante
os primeiros 2 meses de pós-operatório observou-se
que há uma acomodação da sutura vertical não sendo
necessário a ressecção horizontal do excesso de pele
no limite inferior da cicatriz. Em um caso, houve excesso de pele no sulco submamário e foi submetido à
revisão cirúrgica no 6o. mês de PO, para a realização
de pequena cicatriz horizontal no sulco submamário.
Fig 13 – Mesma paciente da figura 9, vista oblíqua.
Fig 14 –Pós operatório de 4 meses após mamaplastia
redutora e mastopexia com cicatriz vertical associada
a retalho torácico com cinta muscular.
Fig 11 – Paciente de 28 anos de idade apresentando
hipertrofia e flacidez mamária.
Fig 15 – Paciente de 37 anos de idade apresentando
hipertrofia e flacidez mamária
Fig 12 –Pós operatório de 4 meses após mamaplastia
redutora e mastopexia com cicatriz vertical associada
a retalho torácico com cinta muscular.
Fig 16 – Pós operatório de 1 ano após mamaplastia
redutora e mastopexia com cicatriz vertical associada
a retalho torácico com cinta muscular.
186
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Fig 17 – Mesma paciente da figura 9, vista oblíqua
Fig 18 – Pós operatório de 1 ano após mamaplastia
redutora e mastopexia com cicatriz vertical associada
a retalho torácico com cinta muscular.
DISCUSSÃO
A preocupação com a extensão da cicatriz proporcionou o aparecimento de novas técnicas e Lejour1216
descreveu a técnica com cicatriz vertical que vem
sendo utilizada amplamente. Observamos que a
báscula mamária era muito freqüente. Passamos então a utilizar a técnica de Ribeiro24 que corresponde a
um retalho de pedículo inferior, modificada por Daniel25
que associou um retalho bipediculado do músculo peitoral maior que mantém o retalho de Ribeiro numa posição superior. Desde 1994, passamos a utilizar estes
retalhos associados à mamaplastias em T invertido,
em L ou oblíquas e atualmente em cicatriz vertical.
Modificamos para um retalho com pedículo baseado
totalmente na vascularização torácica, liberado amplamente de todas as estruturas ao seu redor. A associação da mamaplastia vertical com o uso do retalho de
base torácica, associado ao retalho bipediculado de
músculo peitoral maior, tem sido utilizada por nós nos
últimos 53 casos devido ao bom resultado que é mantido num pós-operatório tardio. O pólo superior da mama
permanece com mais volume e a cicatriz mamária vertical permanece acima ou ao nível do novo sulco
submamário, com uma báscula mamária mínima. O
comprimento do retalho torácico depende da distância
entre a aréola e o sulco submamário. O seu limite superior encontra-se a 1 cm abaixo do bordo inferior da
aréola e os limites laterais se estendem até os contornos mamários lateral e medial. Sua base se estende
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
até o sulco submamário e varia de 6 a 8 cm de largura
por 4 cm de espessura, com pedículo vascular nos
vasos intercostais dos 4o. e 5o. espaços. A alça muscular encontra-se logo acima da base deste retalho, medindo 2 cm de largura por 8 a 10 cm de extensão e
devendo ser liberado no sentido das fibras musculares
englobando somente os 2/3 superficiais do músculo
peitoral maior para manter intacta toda a cadeia
ganglionar entre os músculos peitoral maior e menor,
responsável pela drenagem linfática mamária. É possível utilizar esta associação de técnicas para
mastopexia somente ou para redução mamária quando a ressecção do tecido mamário excedente é removido das colunas ou da base da mama após ser suturado
o retalho torácico. Em casos de grandes hipertrofias
ou ptoses mamárias, o ponto D deve ser marcado numa
distância maior em relação ao ponto M, até 4 cm, mantendo a pele e tecido celular subcutâneo da porção inferior da mama como parte da parede torácica. O novo
sulco submamário se tornará mais elevado, diminuindo a compensação de pele na cicatriz vertical. A pele
excedente no ramo vertical, observada durante a cirurgia foi compensada fazendo-se a sutura intradérmica
com o encurtamento da cicatriz vertical. Durante os
primeiros 2 meses de pós-operatório observou-se que
há uma acomodação desta sutura não sendo necessário, a ressecção horizontal do excesso de pele no limite inferior da cicatriz, como preconizado na técnica de
Marchac26. Com o objetivo de reduzir ainda mais o comprimento da cicatriz vertical, a compensação do excesso de pele se dá na sutura periareolar em forma de
“round block”. A complicação inerente ao uso do retalho de base torácica pode ser esteatonecrose da sua
porção distal, que deve ser resolvida com aspirações
seriadas ou ressecção cirúrgica deste tecido. As vantagens observadas no pós-operatório, tardio incluem:
O preenchimento do polo superior da mama com a
paciente na posição supina e a manutenção da posição da mama com a paciente em decúbito dorsal; A
projeção da mama foi constante em todos os casos
com as pacientes em posição supina. A aréola manteve sua posição, com báscula mínima; A cicatriz, na
posição vertical, não ultrapassando o novo sulco
submamário, tem melhor qualidade devido à menor tensão sobre a mesma, pois a forma da mama é dada
pela sutura dos tecidos internos e das colunas da glândula mamária e não devido à sutura da derme.
CONCLUSÃO
Um resultado ideal, estético após uma mamaplastia requer uma forma apropriada e uma cobertura
adequada da pele com um complexo areolomamilar
no ápice da projeção mamária. Usando-se técnicas
mais antigas, a forma da mama era dada pela sutura
dérmica que com o passar do tempo sofria uma báscula
de todo o tecido mamário.
Com a utilização da técnica de cicatriz vertical
que não se estende além do sulco submamário, asso187
ciada ao uso de um retalho torácico, fixado por uma
alça de músculo peitoral, obtivemos uma báscula mínima que forneceu um melhor resultado estético a longo prazo.
Com esta técnica, o tecido mamário é dividido e
reposicionado para o local desejado, mantendo a forma da mama e não dependendo do fechamento
dérmico para se obter o contorno final.
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AVALIAÇÃO DO PESO DE CARTILAGEM DESIDRATADA
E HIDRATADA
Marco Antonio Gebran Dallegrave (1),
Daniele Tanuri Pace (2),
Alfredo Benjamim Duarte da Silva (3),
Rogério Bittencourt (4).
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cajuru PUC – PR.
1)Residente do 2º ano em Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru – Pr
2)Residente do 3º ano em Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru – Pr
3)Cirurgião Plástico,Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Professor Adjunto Serviço de Cirurgia Plástica do
Hospital Universitário Cajuru – Aliança Saúde PUC-PR
4)Cirurgião Plástico,Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do
Hospital Universitário Cajuru – Aliança Saúde PUC-PR
Descritores:
Cartilagem; banco de cartilagem; enxerto cartilaginoso
Subject heading:
Cartilage; cartilage bank; cartilage graft.
RESUMO
INTRODUÇÃO
A cartilagem de banco pode ser utilizada para tratamento cirúrgico do lagoftalmia, reconstrução nasal e
auricular, reconstrução do assoalho da órbita e cirurgia
do mento. Este trabalho tem como objetivo avaliar o
peso da cartilagem desidratada e hidratada e a variação do peso após a implantação de ambas as cartilagens em dorso de ratos. Foram utilizados 10 ratos
Norvergicus submetidos a dois implantes de cartilagens
conservadas em álcool etílico a 70%, obtidas de cadáveres. Uma cartilagem a ser implantada permaneceu
em solução com a álcool 70% e outra, em solução fisiológica (NaCl 0,9%), por 24 h antes do procedimento
cirúrgico. O peso médio inicial era de 0,5 g e após a
hidratação passou a pesar 1,2 g em média. As cartilagens foram então implantadas no dorso dos ratos e
após 8 dias retiradas e pesadas novamente para avaliação estatística do ganho de peso.
A cartilagem de banco pode ser utilizada para tratamento cirúrgico do lagoftalmia, reconstrução nasal e
auricular, reconstrução do assoalho da órbita e cirurgia
do mento. Mikhelson (1819) estudou o volume de cartilagem implantada; O’Connor e Pierce (1938) foram
os primeiros autores a sugerir o uso de cartilagem conservada em merthiosalina; Straith (1941) observou implantes de cartilagens com seguimento pós-operatório
de 5 anos; e Souza (1997) estudou o uso de cartilagem
homógena preservada em álcool absoluto para correção de deformidades faciais. A cartilagem de banco é
conservada em frascos estéreis com álcool a 70% por
um prazo indeterminado. Esta solução provoca uma
desidratação da cartilagem e determina um menor peso
deste material. Alguns trabalhos referem que antes de
utilizarem as cartilagens nos procedimentos cirúrgicos,
colocam as mesmas em solução fisiológica (NaCl 0,9%)
por 24h, para promover um processo de hidratação da
cartilagem e aumento do seu peso. (1)
Este trabalho tem como objetivo avaliar o peso
da cartilagem desidratada e hidratada e a variação do
peso após a implantação de ambas as cartilagens em
dorso de ratos.
ABSTRACT
The cartilage bank can be used for lagoftalmia
surgical treatment, nose and ear reconstruction and low
jaw surgery. This study has the objective of evaluating
the weight of hydrated and dehydrate cartilage and the
variation of weight after the implementation of both
cartilages on the back of mice. Ten Norvergicus mice
were submitted to the implanting of cartilages obtained
from corpses and that were kept in alcohol etilic 70%.
One of the cartilage to be implanted was kept in a
solution with alcohol 70% and the other one in
SF (NaCl 0,9%) for 24 h before the surgery procedure.
The medium initial weight was 0.5 g and after the
hydratation it medium weighted 1.2 g. The cartilages
were then implanted on the back of mice and taken out
8 days later and weighted again for statistic evaluation
on weight increase.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
MÉTODOS
O trabalho foi realizado no Laboratório de Fisiologia da Universidade Tuiuti do Paraná. Foram utilizados 10 ratos Norvergicus, machos, com peso entre 200300g, sem patologias prévias. Os ratos foram submetidos à anestesia inalatória com éter etílico e submetidos a dois implantes de cartilagem conservadas em
álcool etílico a 70%, obtidas de cadáveres de pacientes doadores de órgãos, previamente submetidos a exames e de acordo com as normas do sistema nacional
de doação de órgãos (Banco de Órgãos), medindo 1 x
189
0,5 cm. As cartilagens foram previamente pesadas em
balança modelo Urano ( U.D 2000/ 0,2 l ) – Urano Indústria de Balança e Equipamentos Eletrônicos Ltda.,
de acordo com as especificações estabelecidas pelo
INMETRO, na portaria nº 101. O peso médio inicial, de
cada cartilagem, foi de 0,5g. Uma cartilagem a ser implantada permaneceu em solução com álcool a 70% e
a outra em solução de soro fisiológico a 0,9% por 24
horas antes do procedimento cirúrgico, as quais foram
novamente pesadas e apresentavam o peso médio de
1,2g (conforme figura nº 1). As cartilagens foram implantadas no dorso dos ratos através de uma incisão
longitudinal, de 3 cm, na pele e colocadas no plano
subfascial, uma de cada lado; lado direito cartilagem
desidratada – lado esquerdo cartilagem hidratada, (conforme figura nº 2). A incisão foi suturada com nylon 50 com sutura contínua. Após 8 dias, as cartilagens foram retiradas dos ratos e pesadas.
Tabela 1: Peso da cartilagem conservada
em Álcool e Hidratada
Figura nº 1 : Tamanho da cartilagem Hidratada e Desidratada
Foram implantadas em cada rato, uma cartilagem
conservada em álcool 70% (desidratada) com peso
médio de 0,5g e uma cartilagem conservada em soro
fisiológico a 0,9%, por 24h (hidratada), com peso médio de 1,2g. Após 8 dias, as cartilagens foram retiradas
e novamente pesadas, todas apresentando peso médio de 1,8g (tabela 2).
Tabela 2: Peso da cartilagem após 8 dias
de implantação em dorso dos ratos.
Figura n° 2 : Implante das cartilagens hidratada e Desidratada em dorso dos ratos.
Estatisticamente falando, observou-se os seguintes resultados em relação às cartilagens:
RESULTADOS
Inicialmente todas as cartilagens apresentavam
o peso médio de 0,5g. As cartilagens que foram colocadas em soro fisiológico a 0,9%, por 24h, antes do
procedimento cirúrgico, obtiveram um ganho ponderal
de 0,7g, com peso final médio de 1,2g (tabela 1).
190
Os resultados foram expressos em média +/- erro
padrão da média (EPM), sendo as comparações das
médias do grupo de Cartilagem Desidratada e Cartilagem Hidratada realizadas por meio de análise de
variância, seguido do teste não paramétrico de MannWhitney; e comparações das médias antes e depois
das implantações em dorso dos ratos seguido do teste
não paramétrico de Wilcoxon, sendo considerado significativo quando p< 0,05.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
DISCUSSÃO
Deformidades do contorno craniofacial resultantes de perda, má formação ou deficiência de cartilagem representam um desafio à cirurgia reparadora.
Enxertos de cartilagem autógena apresentam indicação para correção de pequenos defeitos faciais e as
principais áreas doadoras são a orelha e o septo nasal.
O volume de cartilagem proporcionado por estas regiões, entretanto, é pequeno. A remoção de cartilagem
torácica, que permite a obtenção de grandes volumes,
representa uma cirurgia de grande porte, sujeita a complicações como pneumotórax, hemotórax, cicatrizes
inestéticas além de, na maioria das vezes, ter a desaprovação dos pacientes, principalmente do sexo feminino (4).
Pacientes vítimas de trauma, que tiveram lesão
do nervo facial e que evoluíram com lagoftalmia, convivem com um problema constante de irritação do globo ocular e podem evoluir com úlcera de córnea pelo
não fechamento da pálpebra superior. Estes pacientes
necessitam correção cirúrgica e uma das alternativas
é implantação de peso de ouro que proporciona o fechamento da pálpebra superior. A desvantagem de se
usar ouro é o custo elevado do material, lembrando
que a grande maioria dos pacientes não apresenta condições financeiras compatíveis com o investimento
necessário (3).
Reconstrução de pavilhão auricular pode ser realizado com o uso de implante aloplástico ou enxerto de
cartilagem autógena. O uso de implante aloplástico
acarreta os riscos de qualquer implante, como infecção, durabilidade e rejeição. Os enxertos autógenos
apresentam uma maior durabilidade e em mãos experientes, a forma auricular esculpida na cartilagem apresentam um ótimo resultado. A desvantagem refere-se
à morbidade dos sítios doadores (5).
Tendo em vista as desvantagens de utilização de
enxertos, diversas pesquisas têm sido realizadas para
se conseguir um tecido ou um material que possa exercer a função da cartilagem, como por exemplo, a matriz sintética e implantes de condrócitos (6, 7, 8).
A cartilagem tem como principal componente os
condrócitos, células cartilaginosas, que são responsáveis pela nutrição da cartilagem através do tecido de
difusão, o pericôndrio. Os condrócitos apresentam um
baixo índice metabólico com mínimo consumo de oxigênio se aproximando bastante de condições anaeróbias. Eles desenvolvem sua função de nutrir produzindo colágeno, elastina e polissacarídeos, que se encontram ao redor da matriz dando sustentação e volume a
cartilagem, que é composta de 20% de matriz e 80%
de água. A cartilagem de banco, conservada em álcool a 70%, desidratada, é composta apenas de matriz,
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não tendo sustentação, apresentando um menor volume e conseqüentemente, um menor peso (6).
Quanto à alteração da cartilagem, Souza (1997)
observou que a cartilagem homógena conservada em
álcool absoluto, quando utilizada no dorso nasal, sofre
um processo lento e constante de reabsorção. Em 85%
dos casos houve calcificação do implante, o que segundo alguns autores é indicativo de regressão e
reabsorção da cartilagem. No entanto, estes implantes, mesmo calcificados, apresentaram estabilidade em
alguns casos, enquanto implantes não calcificados demonstraram reabsorção significativa. A impressão foi
de que, nos casos em que não houve calcificação do
implante, a reabsorção se processava mais rapidamente (4).
Quanto à conservação da cartilagem, Straith
(1941) mostrou um trabalho com cartilagem conservada em merthiolate com segmento de 5 anos em 49
pacientes (3). Segundo este estudo, 32% dos pacientes não mostraram perda do volume colocado inicialmente, concluindo apenas que o merthiolate não é um
método seguro de esterilização, pelo aumentado índice de contaminação apresentado neste estudo.
Mikhelson (1819) observou preservação do volume do
implante de cartilagem quando conservado em soro
fisiológico 0,9 % à temperatura de 3°C a 6°C (1).
Situações específicas, por exemplo o tratamento
da lagoftalmia, exigem o conhecimento do comportamento do peso da cartilagem implantada, além do volume. Porém não existem dados de literatura consistentes sobre ganho ponderal de cartilagem implantada, dificultando o planejamento cirúrgico e o resultado
final.
Nosso estudo evidenciou a tendência de ganho
ponderal geral, de cartilagem implantada, de 2,7 vezes.
CONCLUSÃO
Podemos concluir que a utilização de cartilagem
de banco, tanto preservada em álcool a 70% (desidratada) quanto preservada em soro fisiológico 0,9%
(hidratada), apresentam mesmo ganho ponderal no pósoperatório. A hidratação da cartilagem realizada previamente ao procedimento proporciona um ganho
ponderal de peso e de volume que é somado ao ganho
após a sua implantação Este aumento representa o
mesmo aumento obtido pela cartilagem desidratada,
de 2,7 vezes percentuais do seu peso inicial. Assim,
toda cartilagem de banco, independente de estar
hidratada ou não, irá ter um aumento previsível, facilitando a visualização do resultado final.
Achamos que outros estudos devem ser realizados com intuito de verificar a proporção peso e volume
das cartilagens implantadas.
191
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Estudo comparativo experimental na formação de
neuromas: Anastomose epineural em “looping” com fio
de sutura e cola de fibrina.
Busato,L.S. MD; Groth,AK. MD; Busato,T.S.MD;
SilvaAB.D.Phd; Bittencourt,R.C.MD.
Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
Disciplina de Cirurgia Experimental e Técnica Operatória PUC –PR
Endereço: [email protected]
Rua Padre Agostinho 227 ap 503 Mercês CEP 80410-020
Curitiba – Paraná
Descritores:
neuroma, microcirurgia, anastomose epineural, cola de fibrina
RESUMO
INTRODUÇÃO
Neuromas podem ocorrer em todas as especialidades cirúrgicas, limitando os pacientes em suas atividades diárias. Até a presente data, não há técnica que
seja uniforme e bem sucedida na prevenção e tratamento dos neuromas. Neste estudo, realizou-se
anastomose epineural em “looping” utilizando fio de
sutura (GSA) e cola de fibrina (GFB) em nervo ciático
posterior de ratos. A anastomose epineural foi realizada no lado esquerdo, enquanto que o lado direito serviu como controle, realizando-se apenas a secção do
nervo contralateral (GCA e GCB). A mensuração do
neuroma foi realizada através de cortes histopatológicos. Demonstrou-se que o grupo GFB apresentou menor formação de neuromas em relação ao GCB
e GSA (p<0,05). Não obstante ser impossível extrapolar
estes resultados para humanos, acreditamos que ambas
as técnicas de anastomose epineural são viáveis para
futuros estudos clínicos.
A formação dos neuromas pode ocorrer em todas
as especialidades cirúrgicas, acarretando desconforto
ao paciente com limitação de suas atividades diárias e
profissionais. São mais comuns em extremidades, usualmente associados a trauma direto sobre o nervo, podendo também, através de compressão, processo infeccioso, tumores e reação inflamatória, ser produzidos por lesão nervosa indireta.
Virchow foi o primeiro autor a definir neuroma
como um tumor de origem nervosa, seguido de
Wood(1829) que definiu histologicamente a patologia,
bem como Lewis (1920), Snyder (1965) e Fischer
(1983).
Caracterizam-se por fibras nervosas desorganizadas envoltas por fibroblastos, podendo apresentar
fibras mielinizadas ou não, formando fascículos. Células de Schwann também são presentes e em número
aumentado.
O neuroma apresenta mecanismo doloroso que
não é bem definido, sendo que alguns autores relatam
o estímulo como puramente físico. Seltzer e Devor
(1979) documentaram a produção espontânea de potencial elétrico em neuromas, associados a fibras
nociceptoras, e verificaram que estes impulsos são mais
freqüentes quando associados à isquemia, estimulação
e à compressão.
Os neuromas mais comuns e limitantes (dolorosos) são os formados em cotos de amputação, em que
se apregoa, na tentativa de prevení-los, inúmeras técnicas como, o encurtamento com ressecção do nervo,
sepultamento em diversos tecidos( músculos,
periósteo), evitar áreas de preensão ou estímulo mecânico, bem como evitar áreas de cicatrizes, tendões
ou próximos a superfície.
Estes métodos também são citados na literatura
ABSTRACT
Neuromas may occur virtually in all surgical
specialties causing an important activity limitation in
patients lives. Until now there is no technique that has
proven success in neuromas prevention and treatment.
In the present study looping epineural anastomosis was
performed with suture line (GSA) and fibrin glue (GFB)
in posterior sciatic nerve. While epineural anastomosis
was done on the left side, the right side was used as
control, by just transecting the nerve (GCA and GCB).
The neuroma measurement was achieved by
histopathology. It was showed that GFB group presented
less neuromas formation compared to GCB and GSA
(p<0,05). Although these results cannot be projected to
humans, we believe that both epineural anastomosis
techniques should be further studied in clinical trials.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
193
como forma de tratamento dos neuromas, associados
ou não, a técnicas não cirúrgicas, como escleroterapia
( álcool, fenóis), corticoterapia, bloqueio anestésico e
estimulação elétrica transcutânea na tentativa de
dessensibilização.
Todas estas formas de tratamento não apresentam resultados ou aceitação de forma uniforme na literatura mundial, sendo que inúmeros trabalhos apresentam resultados limitados e com altos índices de recidiva da patologia, quer por dificuldades técnicas, quer
por falha no método utilizado. Esta pluralidade de formas de tratamento e autores envolvidos na busca da
melhor técnica denota a dificuldade do manuseio da
patologia, onde é válido citar os autores abaixo descritos com suas técnicas utilizadas.
Snyder (1965)- Violeta de Genciana + formaldeído
Brown (1973)- retalho abdominal para neuromas
palmares
Mass ( 1983)- Sepultamento periostal
Switzer(1983)- Revestimento com silicone
Gorkish (1984)- União central com enxerto
Kon ( 1987) – União central com epineurotomia
Vários autores citam técnicas de ressecção do
neuroma e implantação em tecidos circunjacentes como
periósteo, músculo e medula óssea, encontrando de
forma uniforme limitações às técnicas e aos resultados, muito variáveis, com alto índice de recidiva e
reintervenção.
Low (1999) descreve técnica de anastomose
epineural do coto distal sobre o próprio nervo em
¨looping¨, onde encontrou neuromas menores e melhor orientação de suas fibras nervosas, quando comparados com o grupo controle, corroborando o estudo
de Sunderland (1986) que afirma a importância do
epineuro na prevenção do crescimento lateral dos
axônios em regeneração.
Jou (1999) utilizando cola de fibrina em nervos
periféricos lesados em ratos demonstrou através de
estudo em microscopia eletrônica, uma menor formação dos neuromas em relação ao grupo controle.
Baseados nestes estudos, desenvolvemos um trabalho experimental, onde buscamos comparar a formação de neuromas utilizando a técnica de anastomose
epineural sobre o próprio nervo lesado (¨looping¨), com
dois métodos diferentes de síntese: fio de sutura e cola
de fibrina, avaliando os resultados através de cortes
histopatológicos.
sua emergência, com ressecção de 0,5 cm do coto
distal, evitando a reanastomose destas fibras e utilizados como grupos controle (GCA e GCB).
No grupo A, foi realizada nos membros inferiores
esquerdo, a secção do nervo ciático, a 1,5 cm de sua
origem e a técnica de anastomose epineural em
¨looping¨ utilizando fio de sutura(GSA) onde realizouse 04 (quatro) pontos cardeais com mononylon 10.0.
No grupo B, foi realizada nos membros inferiores esquerdo, a secção do nervo ciático, também a 1,5 cm
de sua origem, e a anastomose epineural em ¨looping¨
utilizando cola de fibrina (GFB).
Fotos 01 –02- 03- 04
Foto 01 Material utilizado
Foto 02 Exposição do nervo ciático com a
seta indicando a porção proximal
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi realizado em 20 (vinte) ratos Wistar,
com peso variando de 250-300g, que foram submetidos a anestesia inalatória com éter etílico e dissecção
do nervo ciático através de incisão dorsal na região
proximal dos membros inferiores. Estes animais foram
divididos em dois grupos (grupoA e grupo B) com 10
(dez) animais em cada grupo. Em ambos os grupos,
foi realizado nos membros inferiores direito, a exposição do nervo ciático e lesão do mesmo, a 1,5 cm de
194
Foto 03 Secção do nervo ciático a
1,5 cm de sua emergência
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Testou-se a hipótese nula de diâmetro médio do
nervo quando do uso do fio de sutura igual ao diâmetro
médio do nervo quando do uso de cola de fibrina. A
hipótese alternativa, foi de diâmetros médios diferentes. Para avaliação destas hipóteses, considerou-se o
modelo de análise de covariância, considerando-se
como covariável o diâmetro médio do nervo da perna
controle. O nível de significância considerado foi de 5%.
Na tabela 02 são apresentados os diâmetros médios e os desvios padrões para cada um dos grupos e
para as pernas teste e controle.
Foto 04 ¨looping¨ epineural
Após um período de 8 semanas, os animais foram sacrificados, com sobredose de anestésico
inalatório, quando através do mesmo acesso cirúrgico
realizou-se a dissecção dos nervos e secção dos mesmos, a 1,2 cm de sua emergência, com identificação
em grupos (fig 05 ). As peças foram submetidas a inclusão em bloco de parafina onde realizaram-se os
cortes histopatológicos de cinco micras. Estas peças
foram submetidas a técnica de coloração com
Hematoxilina-Eosina e Tricrômico de Mallory com
mensuração do maior diâmetro do tecido nervoso encontrado em aumento de 40 vezes com régua de 120
micras.
O resultado do teste indicou a rejeição da hipótese nula no nível de significância de 5% (p=0,0192).
Desta forma, pode-se dizer que existe diferença significativa entre os diâmetros médios do nervo em relação ao uso do fio de sutura ou de cola fibrina. O gráfico
01 ilustra os resultados do estudo
Fig 05 Rato 06, grupo Fibrina B
RESULTADOS:Após realizado as mensurações em
cada grupo obteve-se os seguintes resultados expostos na tabela 01( em milímetros):
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Testou-se a hipótese nula de diâmetro médio do
nervo quando do uso do fio de sutura igual ao diâmetro
médio do nervo controle correspondente. A hipótese
alternativa foi de diâmetros médios diferentes. Para
avaliação destas hipóteses, adotou-se o teste t de
Student para amostras pareadas. O nível de
significância considerado foi de 5% Gráfico 02
O resultado do teste indicou a não rejeição da hipótese nula, no nível de significância de 5%
(p=0,07644).
Testou-se a hipótese nula de diâmetro médio do
nervo quando do uso da cola fibrina igual ao diâmetro
médio do nervo controle correspondente. A hipótese
alternativa foi de diâmetros médios diferentes. Para
avaliação destas hipóteses, adotou-se o teste t de
Student para amostras pareadas. O nível de
significância considerado foi de 5%. (Gráfico 02)
O resultado do teste indicou a rejeição da hipótese nula no nível de significância de 5% (p=0,0090).
195
Baseados nestes resultados, podemos afirmar que
houve diferença estatisticamente significativa do grupo da cola de fibrina entre o grupo controle e o grupo
com fio de sutura, bem como , o grupo do fio de sutura
não apresentou diferença estatisticamente significativa em relação ao grupo controle.
DISCUSSÃO
A melhor estratégia com resultados satisfatórios
para prevenção e tratamento dos neuromas ainda é
motivo de estudos clínicos e experimentais, demonstrando uma área com grande potencial de desenvolvimento científico. Van Beek e Zook (1982) demonstraram que de 3 a 5 dias após ocorrer a lesão nervosa,
inicia-se a projeção de axônios no sítio da lesão, bem
como das células de Schwann, sendo seguido a partir
do 7º dia de proliferação de fibroblastos de forma
desordenada, principalmente por não existirem
microtúbulos a orientarem este crescimento, formando um emaranhado de tecido nervoso chamado de
neuroma, podendo ser originário de um nervo sensitivo, motor ou misto.
O crescimento axonal é mais ativo quanto mais
próximo do neurônio, tendendo a serem maiores quando proximais e menores quando periféricos. Petropoulos
e Stefanko(1961) demonstraram em cães, que o grau
de anisomorfismo é diretamente relacionado ao tamanho do neuroma, com marcante desarranjo quando
comparado com neuromas menores. Yuksel (1997) demonstrou em ratos, que a regeneração axonal só é inibida completamente quando o corpo neuronal é
destruído e encontrou resultados satisfatórios no uso
de enxertos epineurais, convergindo com Sunderland
(1978) que afirma que o epineuro e perineuro normais
previnem o crescimento lateral dos axônios em regeneração.
Bora e Didizian (1992) mensuraram o colágeno e
a mielina na porção proximal de nervos lesados em
ratos e mostraram que o reparo epineural resulta em
mais colágeno na periferia do reparo ao contrário do
reparo perineural que demonstrou um processo
cicatricial mais desarranjado, propiciando segundo os
autores, uma maior probabilidade de formação de
neuromas.
Menovsky (2001) relata um estudo comparativo
196
entre laser de CO2, cola de fibrina e sutura
microcirúrgica no reparo de nervos periféricos, em ratos, não encontrando diferença significativa entre os
métodos de anastomose e recuperação motora do
membro estudado, ressaltando a eficácia dos três métodos por ele utilizado.
Jou (1999) demonstrou, em estudo experimental
com análise morfológica e morfométrica, com utilização de microscopia eletrônica para leitura das peças,
que nervos periféricos lesados produziam maior grau
de dismorfismo, durante seu processo cicatricial, quando comparados com cobertura por cola de fibrina.
Suri (2002) comparou o reparo de nervos periféricos em ratos com anastomose com fio de sutura e com
utilização de cola de fibrina, mostrando um resultado
funcional semelhante entre os grupos, porém com maior
atividade inflamatória e granulomas de corpo estranho
no grupo onde utilizou fio de sutura.
Os resultados encontrados neste grupo experimental mostraram um melhor resultado da anastomose
com cola de fibrina em relação a anastomose com fio
microcirúrgico.
CONCLUSÃO
Baseados no presente estudo podemos concluir
que a técnica de anastomose epineural microcirúrgica
em ¨looping¨ utilizando fio de sutura não demonstrou
diferença significativa em relação ao grupo controle,
não se apresentando como forma de prevenção ou de
tratamento dos neuromas, diferentemente da mesma
técnica epineural microcirúrgica em ¨looping¨com utilização de cola de fibrina que apresentou resultados estatisticamente significativos em comparação ao grupo
do fio de sutura e grupo controle.
Não obstante ser impossível extrapolar estes resultados para humanos, acreditamos que ambas as
técnicas são viáveis para futuros estudos clínicos.
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20 - Van Beek, A. L; Zook, E. G: Nerve regeneration evidence
for early sprout formation. J. Hand Surg; 7:79, 1982
197
OTOPLASTIA: REVISÃO DE UMA CASUÍSTICA
Autor: Tasch, Patricia MD
Co-autores: Scwartzman, Gilberto MD; Albers, Deivis H. MD;
Alvarez, Suhira MD; Chrisóstomo, Paulo H. MD;
Torres, Aryadne MD; Wobeto, Rodrigo MD
Instituição: Residência de Cirurgia plástica do Hospital Cristo Redentor
R. Domingos Rubbo,20 – Porto Alegre – RS email: dhalbers @hotmail.com
DESCRITORES:
otoplastia , orelha proeminente
KEY WORDS:
otoplasty, proeminent ear
RESUMO
Concorre à cirurgia plástica, a remoção cirúrgica
da orelha proeminente, restituindo a harmonia da forma e reintegrando o indivíduo ao convívio social .
Referenciamos a técnica de Stenströn, defendida em
1963, que modificou o conceito do comportamento da
cartilagem conchal quando escarificada , conceito este
fundamentado em Gibson. Relatamos uma seqüëncia
de quarenta e sete ( 47 ) casos realizados no Hospital
cristo Redentor, com técnica mista ( Stenströn associada a rotação conchal), com obtenção de excelentes
resultados.
ABSTRACT
Plastic surgery is credited with the correction of
the protruding ear, making beneficial changes on
patient’s self – image.
We make reference to the Stenströn technique
that was described in 1963 and brought a new concept
on conchal cartilage’s physical and phisiological
changes.We also consider the use of this technique
associated to conchal rotation procedures.
Fourty seven ( 47 ) cases have been treated by
this method at Hospital Cristo redentor, wich is described
herein.
INTRODUÇÃO
Orelha saliente, também comumente referida
como orelha em abano ,protui excessivamente da superfície temporal da cabeça. Esta protusão é definida,
em termos de distâncias e ângulos. A orelha externa
normal forma um ângulo de aproximadamente 21o a
25o com o couro cabeludo temporal.Quando este ângulo se torna mais obtuso ( maior que 25o ) pode causar orelhas mais aparentes nas vistas posterior e anterior.(1)
198
Embora DIEFFENBACH geralmente tenha os créditos por ter realizado a primeira correção de uma orelha proeminente em 1845, sua técnica foi usada para
correção de uma deformidade pós-traumática. A primeira otoplastia eletiva foi realizada por ELY em
1881(1).
O plano cirúrgico final, para otoplastia, é uma seleção de procedimentos, baseados em parte no diagnóstico anatômico da deformidade e em parte na preferência pessoal do cirurgião(2). Cada paciente necessita de avaliação individual para determinar qual técnica é melhor para as necessidades específicas da deformidade. Nem toda orelha proeminente necessita de
excisão de concha, sutura de Mustardé ( conchoescafóidea), suturas conchoescafóideas ou abrasão da
superfície anterior da antihélice. A maioria, entretanto ,
necessita de alguma combinação destas técnicas para
conseguir os objetivos desejados da otoplastia. A maioria dos procedimentos de otoplastia inclui uma manobra para recriar o sulco da anti-hélice(1).
Dentro das inúmeras técnicas desenvolvidas ao
longo dos tempos desde DIEFFENBACH, STENSTRON (1963) é um dos procedimentos mais populares
e foi um dos pioneiros em aplicar o princípio de Gibson
na otoplastia, através de uma incisão pós-auricular,
quando uma raspa de orelha é usada para modelar a
superfície anterior da anti-hélice e recriar o sulco da
mesma. (1,3,4,5)
OBJETIVOS
A otoplastia tem como objetivo a produção de uma
dobra bem definida de anti-hélice, redução da concha
e um ângulo conchoescafóide de 90o .
A extensão em que cada um desses objetivos é
buscada depende da gravidade de características específicas da deformidade .
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
O objetivo deste trabalho é demonstrar uma
casuística de correção de orelha proeminente pela técnica de raspa associada a rotação e fixação de concha
(Stenströn com rotação/fixação de concha).
gião anterior da anti-hélice e o descolamento deverá
ser estritamente sobre a anti-hélice, o suficiente somente para entrar com a raspa. (fig. 3).
MÉTODOS
A técnica utilizada em nosso serviço, consiste
numa combinação de técnicas já descritas anteriormente, visando a correção dos ângulos escafo-conchal e
céfalo-conchal alterados, na orelha em abano.
Realizamos anestesia local com solução de
xilocaína 1 % com adrenalina 1:200.000, na quantidade de 10 ml para cada orelha. A anestesia é realizada
no sulco retroauricular, na pele retroauricular e na antihélice. Excisamos o excesso de pele de forma fusiforme,
fazendo com que a cicatriz fique no sulco retroauricular
(fig.1). Nos casos em que o lóbulo é proeminente certificamos a excisão em cauda de peixe.
Fig. 1: Marcação da incisão fusiforme
no sulco retroauricular
A seguir, ressecamos o tecido sobre a mastóide e
sobre a região temporal no polo superior da orelha, para
expor o periósteo da região temporomastoideana e
então, dissecamos o retalho cutâneo na região
retroauricular até a borda da hélice para ampla exposição da concha, anti-hélice e escafo (fig. 2 ).
Fig. 3: Descolador introduzido na anti-hélice.
A raspagem é feita sensitivamente, o necessário
para desfazer o mecanismo de mola (memória) da cartilagem auricular e evitar fragmentar a mesma . Com a
raspa, confecciona-se a anti-hélice, crura superior e
crura inferior (fig. 4).
Fig. 4: Visão da raspa.
Após a raspagem, faz-se a rotação da concha através de um ponto com mononylon 4.0, que transfixa a
cartilagem conchal e o periósteo, prendendo-a à
mastóide, com o cuidado de manter uma distância
céfalo-auricular em torno de 1,5 a 2 cm.
Nos casos em que há risco de estenose do conduto auditivo, após a rotação da concha muito
hipertrofiada, opta-se também por ressecção elíptica
da cartilagem conchal, plicatura e fixação á mastóide (Fig. 5 ).
Fig. 2: Exposição da região mastóide e polo
superior. Nota-se o retalho cutâneo dissecado.
O próximo passo é a confecção da anti-hélice.
Para tal, utilizamos o conceito descrito por Stenströn ,
o qual fundamenta-se na tendência da cartilagem
auricular se encurvar na direção oposta ao lado
escarificado. Inicialmente, descolamos a pele da reArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Fig. 5: Primeiro ponto com fixação da
concha à mastóide.
199
O próximo ponto é feito no polo superior da orelha, transfixando a cartilagem no escafo, o mais alto e
adjacente a crura superior, e no periósteo descolado
previamente. A distância céfalo-auricular novamente
é regulada com a tensão do ponto para ficar em torno
de 1,5 cm (fig. 6).
Utilizamos antibioticoterapia e antiinflamatórios de
rotina, por 5 dias, e bandagem de pano diariamente
por 14 dias.
RESULTADOS
Quarenta e sete pacientes foram submetidos à
correção de orelha proeminente, por técnica de
STENSTRON associada a rotação/fixação de concha,
no Hospital Cristo Redentor.
A idade média foi de 17 anos, tendo o paciente
mais jovem 6 anos e o mais velho 32 anos. Trinta e
oito pacientes são do sexo feminino e 9 do sexo masculino. Tivemos excelentes resultados utilizando a técnica anteriormente descrita ( Fig. 9,10 e 11 ).
Fig. 6: Segundo ponto fixando o pólo
superior ao periósteo.
O último ponto é feito entre os dois anteriores, no
terço médio da orelha.Transfixamos a cartilagem na
escafa (ou seja, lateral ao sulco formado pela raspagem na anti-hélice) e novamente no periósteo temporal. A tensão do ponto deverá manter a distância céfaloauricular neste nível, em torno de 1,5 a 2 cm (fig.7).
Fig. 9: Pré e pós-operatório de 13 meses.
Fig. 7: Terceiro ponto no terço médio da orelha.
A hemostasia deverá ser realizada com muita
atenção utilizando eletrocauterização, com bipolar, para
evitar complicações.
O fechamento da pele é realizado com mononylon
4.0, com sutura intradérmica.
O curativo é feito moldando as depressões da orelha, com algodão úmido, e oclusão com apósitos com
compressão leve por 2-3 dias (Fig. 8 ).
Fig. 10: Pré e pós-operatório de 11 meses.
Fig. 8: Modelagem com algodão úmido.
Fig.11: Vista lateral mostrando a nova anti-hélice
200
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Ocorreram 6 (12 %) complicações pós operatórias , sendo duas por abertura de polo superior, uma por
deiscência de sutura retroauricular e um hematoma.
Todos com tratamento ambulatorial. Um paciente foi
internado para tratamento de condrite por hematoma
pós-trauma e subseqüente abscesso e condrite, evoluindo com perda da cartilagem da concha.
CONCLUSÃO
Concluímos o sucesso da obtenção de excelentes resultados estéticos , reintegração do paciente ao
convívio social e baixo índice de complicações,
corrigíveis ambulatorialmente.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
REFERÊNCIAS
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Plast Reconstr Surg 4:88-103, 1997.
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CHM (edds): Grabb and Smith´s lastic Surgery , 5th ed.
Philadelphia, Lippincott-raven,1997,pp431-438.
3.La Trenta GS:Otoplasty.In Rees TD, LaTrenta
GS(eds):Aesthetic Plastic Surgery, 2 nded. Philadelphia,WB.
Saunders,1994,pp891-924.
4. Stenstron SJ, heftner J:the Stenstron otoplsty. Clin Plast
Surg 5:465-470,1978
5.Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica , Estética e
Reconstrutiva Regional São Paulo Cirurgia plástica : 145150.
201
Mamaplastia vertical com lipoaspiração
Autores:
Schwartzmann G, MD - Pellini E, MD
Chrisóstomo PH, MD
Co-autores:
Albers D, MD - Alvarez SS, MD
Tatsch P, MD - Torres AO, MD - Wobeto R, MD
Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor
Rua Domingos Rubbo, 20
Porto Alegre – Brasil
e-mail: [email protected]
DESCRITORES:
mamaplastia vertical; lejuor, redução mamária; mamaplastia com lipoaspiração
KEY WORDS:
vertical mammaplasty; lejour, reduction mammaplasty;mammaplasty with lipossuction
RESUMO
Os autores apresentam os resultados obtidos em
mamaplastia redutora, utilizando a técnica de Lejour.
ABSTRACT
The authors report the results of mammaplasty
reduction using Lejour procedure.
INTRODUÇÃO
A primeira descrição de mamaplastia redutora foi
feita por Paulus Aegineta ( 625-690 d.C.), para correção de ginecomastia usando incisão no sulco
submamário(1).
A seqüela cutânea deixada pela maioria das técnicas constituem um problema tanto para o paciente
quanto para o cirurgião.
Desde a virada do século, os cirurgiões têm tentado diminuir o tamanho das cicatrizes, sem prejudicar
a vascularização e a forma da mama. Dartigues propôs, em 1924, o uso de uma incisão única vertical subareolar para correção de ptoses mamárias não muito
pronunciadas. Lütsch, em 1923, introduziu os fundamentos da futura mamaplastia vertical associando uma
incisão peri-areolar à cicatriz vertical. Em 1977, Lassus,
desenvolveu a técnica de Lütsch e aplicou em mamas
ptosadas e hipertrofiadas (2,15). Lejour, na década de
90, desenvolveu grande experiência com a técnica de
mamaplastia vertical. A cirurgiã belga demonstrou, que
a vantagem maior da técnica, não era a cicatriz reduzida, e sim, a sua adaptação a vários tamanhos e formas de mama, bem como, resultados satisfatórios e
duradouros.(3,10,16-19).
Embora a mamaplastia vertical seja efetiva em
reduzir as cicatrizes, a técnica não encontrou aceitação na América do Norte. Vários cirurgiões apresenta202
ram modificações à técnica original, a fim de torná-la
reprodutível (4-9, 11-14).
OBJETIVOS
Os autores analisam os resultados obtidos em sua
casuística de mamaplastias redutoras utilizando a técnica de Lejour.
MÉTODOS
O estudo é prospectivo, realizado no período de
novembro de 2001 a agosto de 2002, no Hospital Cristo Redentor.
As pacientes arroladas na pesquisa são aquelas
encaminhadas aleatoriamente ao nosso hospital, pelos postos de saúde, com indicação de mamaplastia
redutora. Todas são submetidas a avaliação clínica, ortopédica e nutricional.
A equipe adota como critérios de exclusão, anormalidades clínicas que impeçam o ato anestésico-cirúrgico.
A estratégia de amostragem utilizada é consecutiva, ou seja, a técnica foi utilizada em todas as pacientes no período em questão. A marcação da técnica
operatória na pele é demonstrada na figura 5.
As variáveis principais analisadas são: adequação da técnica aos diferentes tipos de mama, complicações trans e pós-operatórias, extensão das cicatrizes e formato da mama.
A lipoaspiração da mama é realizada de acordo
com avaliação pré-operatória da equipe cirúrgica, tendo como principal indicação, o tratamento do pólo axilar.
Em todos os casos foram usados drenos tubulares
de aspiração ativa, exteriorizados pela incisão e com
permanência média em torno de 3 dias.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 7: Detalhe da marcação da técnica cirúrgica.
Figura 8: D.E., 27 a , pré e pós-operatório de 6 meses
Figura 1: E.S., 25 a , pré e pós-operatório de 3 meses
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
203
Figura 2: N.P. , 56 a , pré e pós-operatório de 2 meses
Figura 3: N.P. 56 a , Pré e pós-operatório de 2 meses.
Figura 4: Detalhe da cicatriz pós-operatória após 5 meses
204
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 5: M.P., 30 a, Pré e pós operatório de 4 meses
Figura 6: E.R. 53 a, pré e pós-operatório de 2 meses.
Figura 9: Cicatriz pós-operatória.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
205
Figura 10: Complicações pós operatórias.
RESULTADOS
Foram analisados 30 casos consecutivos operados pela técnica de Lejour.
O volume aspirado variou de 0 a 910.
A ressecção glandular variou de 0 a 1684.
A cicatriz formada pela ressecção do tecido glandular e pele redundante foi medida, antes e após a acomodação da pele. Variando de 8cm a 25cm inicial
média de 16,2cm ) e 4cm e 9cm final ( média de 6,8cm ).
O tempo médio de permanência dos drenos foi
de 2,64 dias.
Complicações: 3 pacientes evoluíram com
seroma, 3 pacientes com deiscência de sutura ( figura
10 ) e 1 paciente com deiscência de aréola.
Alguns casos operados por esta técnica, com fotos pre´e pós-operatórias são mostrados nas figuras
de 1, 2 , 3, 5, 6 e 8. A cicatriz pós-opertória é vista em
detalhe nas figuras 4 e 9.
A análise estatística foi realizada utilizando-se o
índice de correlação de Pearson.
CONCLUSÃO
A técnica de mamaplastia vertical, associada ou
não a lipoaspiração, apresentou excelente adaptação
a qualquer tipo de mama.
As complicações encontradas são compatíveis
com aquelas encontradas em outras técnicas.
O benefício da redução das cicatrizes é evidente,
sem prejudicar um bom resultado final para o formato
da mama. O grau de satisfação, tanto das pacientes
como da equipe cirúrgica, estimula ao aprimoramento
e desenvolvimento da técnica.
REFERÊNCIAS
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mammaplasty. From Luis Dartigues (1869-1940) to Claude
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late results. Plast Reconstr Surg. 1999; 104(3):771-81.
4.Hall-Findlay EJ. A simplified vertical reduction
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Surg. 1999; 104(3):748-59.
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Aesthetic Plast Surg. 1999; 23(3):213-7.
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breast reduction surgery with vertical scar. Hanchir Mikrochir
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7.Restifo RJ. Early experience with SPAIR mammaplasty: a
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8.Hammond DC. Short scar periareolar inferior pedicle
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9.Palumbo SK; Shifren J; Rhee C. Modifications of tehe Lejour
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10.Lejour M. Pedicle modification of the Lejour vertical
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11.Leone MS; Franchelli S; Berrino P; Santi PL. Vertical
mammaplasty: a personal approach.. Aesthetic Plast
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12.Orak F; Yücel A; Senyuva C. Wineglasses pattern for vertical mammaplasty. Aesthetic Plast Surg.1997;21(3):180-6.
13.Chen TH; Wei FC. Evolution of the vertical reduction
mammaplasty: the S approach. Aesthetic Plast
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Lejour M. Incidence of calcifications in the breast after surgical
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18.Lejour M. Evaluation of fat in breast tissue removed by
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19.Lejour M. Vertical mammaplasty as secondary surgery
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
UTILIZAÇÃO DA FÁSCIA DO MÚSCULO GRANDE PEITORAL
PARA SUSTENTAÇÃO DA PRÓTESE MAMÁRIA
EM MAMAPLASTIA DE AUMENTO
PECTORALIS MAJOR MUSCLE FASCIA USE FOR
BREAST IMPLANT SUSTENANCE IN AUGMENTATION
MAMMAPLASTY
Wagenführ, Jorge Jr. - M.D
1
Médico Cirurgião Plástico
Endereço: Rua Amâncio Moro, nº 65 - Alto da Glória – Curitiba / Pr
Cep: 80030-220 - Tel. (41) 252-0926 - Fax: (41) 353-6497
Instituição onde foi realizado: Clinica de Cirurgia Plástica Milton Daniel
Rua Av. Visconde de Guarapuava, nº 4742 - Batel – Curitiba / Pr
Cep: 80240-010 - Tel: (41) 244-5560 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES:
Prótese mamária; Subfacial; Contratura Capsular
RESUMO
O autor teve o objetivo de apresentar uma alternativa quanto ao posicionamento da prótese, de modo
que o resultado fosse o mais natural possível, reduzindo as possibilidades de contraturas e de visibilidade da
prótese em mulheres com pouco tecido cutâneo.
No período de um ano e sete meses, foram realizadas 57 mamaplastias de aumento, com próteses
texturizadas de gel coesivo, perfil natural, volume das
próteses de 155 a 325cc com média de 222,88cc, com
esta técnica.
Consistiu numa incisão periareolar inferior, com
incisão da glândula mamária até a aponeurose do músculo peitoral maior. No polo superior da mama foi realizado descolamento retroglandular. Foi feita incisão da
fáscia do músculo grande peitoral horizontalmente ao
nível da aréola e, no polo inferior, o descolamento
subfascial, sendo que esta fáscia serviu como sustentação da prótese mamária.
Os resultados proporcionaram grande índice de
satisfação por parte das pacientes e do cirurgião, reduzidas complicações, contratura capsular (Baker II) de
0,87%, naturalidade das mamas ao movimento dos
braços e firmeza oferecida pela cinta de fáscia localizada no polo inferior.
Concluiu-se que é alternativa solucionadora aos
problemas encontrados pelos cirurgiões que trabalhavam com o posicionamento retroglandular da prótese
e que se deparavam com a escassez de tecido cutâneo,
sub-cutâneo e glandular das pacientes magras. É alternativa também para os cirurgiões que queiram utilizar esta técnica em substituição das demais.
ABSTRACT
The author wanted to present an alternative to the
positioning of the prosthesis, so that the result could be
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
the most natural possible, reducing the possibility of
contractures and visibility of the prosthesis in women
with little coetaneous tissue.
In the period of one year and seven months, 57
augmentation mamoplasties were accomplished with
texturized prostheses of cohesive gel, natural profile,
volume of the prostheses from 155 to 325cc with
average of 222,88cc, with this technique.
It consisted of a periareolar inferior incision with
incision of the mammary gland to the aponeurosis of
the pectoralis major. In the superior pole of the breast
there was retroglandular dislocation. It was made an
incision of the fascia of pectoralis major horizontally at
the level of the areola and, in the inferior pole, the
subfascial divultion, and this fascia served as support
to the mammary prosthesis.
The results provided a great satisfaction index on
the part of the patients and of the surgeon, reduced
complications, capsular contracture (Baker II) of 0,87%,
naturalness of the breast to the movement of the arms
and firmness offered by the fascia ribbon in the inferior
pole.
In conclusion, it is an alternative solution to the
problems found by the surgeons who worked with the
retroglandular positioning of the prosthesis and who
came across the shortage of cutaneous, sub-cutaneous
and glandular tissue in thin patients. It is also an
alternative to the surgeons who want to use this
technique in substitution to the others.
INTRODUÇÃO
A inclusão das próteses texturizadas, no sítio
subglandular, torna a mama mais natural, pois ela fica
mais projetada, mais móvel, reduz a contratura capsular
sem perturbar significativamente os controles radiológicos. 1, 2
Em 1963, Cronin e Gerow 3 propuseram duas téc207
nicas cirúrgicas: a inclusão da prótese sub ou
retroglandular e a inclusão da prótese sub ou retromuscular, com várias vias de abordagens: transaréolomamilar, periareolar, axilar, inframamária e
tuneilização em abdominoplastias.4
Os primeiros a empregar a prótese subpeitoral
foram Dempsey e Latham5, em 1968. Muitas publicações indicaram vantagens, como a maior naturalidade
das mamas, e desvantagens, 6 como o deslocamento
de próteses ao movimento de braços ou ombros.7 Recentemente, foi apresentada a técnica de inclusão de
prótese mamária submuscular, enfatizando a manobra
de liberação costal do Músculo Peitoral Maior, denominada Manobra da Espátula, que reduz para menos de
1,5% as retrações das cápsulas.8
As diferentes opções de localização da prótese
mamária objetivam reduzir a incidência de contratrura
capsular no período pós-operatório tardio e impedir distúrbios de sensibilidade da aréola para que, no final, as
mamas tenham bom resultado estético e apresentem
a naturalidade desejada. 6 A incidência de bons resultados, com poucas contraturas capsulares, deve-se
também ao preparo eficiente da pele, da hemostasia,
do descolamento no plano adequado e dos cuidados
pós-operatórios. 1
Qual seria a melhor colocação da prótese: ântero
ou retromúsculo grande peitoral?
A Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Plástica9 apresentou o Fórum: Mamaplastia de aumento, no qual vários autores de renome nacional e internacional relataram como posicionam a prótese. Pontes,10 Pitanguy,11 Erfon12 e Sperli13 preferem a colocação ântero-muscular. Rebelo 14 , que emprega o
poliuretano, opta pela colocação retromuscular, na tentativa de diminuir a contratura capsular. A colocação é
retromuscular em caso de insuficiência de tecido para
proteção da prótese,10 de tecido cutâneo escasso11, com
pouco revestimento ou com hipomastias acentuadas,
pois libera o músculo em sua porção inferior e interna
para impedir a artificialidade em caso de contração da
musculatura13. Porém, na colocação retromuscular, a
parte inferior da prótese sempre fica desprotegida do
músculo, por isso não é aconselhável em pacientes
com músculo peitoral muito tênue, mesmo utilizando
próteses salinas.13
Hodgkinson15 afirma colocar a prótese quase sempre na posição retromuscular. Desse modo, libera a
porção inferior da origem esternal do músculo e descola a borda livre do músculo grande peitoral, com a
liberação ocasional do serrátil, objetivando promover
a cobertura parcial do pólo superior do implante. Esta
é também a preferência de Biggs,16 especialmente porque o implante fica camuflado em mulheres magras e
há menos contratura fibrosa capsular. No entanto, a
preferência pela colocação da prótese retromuscular
encontra restrição por parte de Hochberg,17 se o músculo for pequeno ou atrófico. Considera que as pacientes se queixam porque, então, os implantes não se
apresentam encobertos pelo músculo, no pólo inferior,
e os enrugamentos ficam perceptíveis. Baroudi18 diz
intercalar os posicionamentos ântero-muscular e
retromuscular, seguindo orientação da literatura.
208
Deste modo, constata-se que a colocação da
prótese ou é ântero-muscular ou retromuscular. A colocação retromuscular tem restrições nos casos de pacientes com escassez de tecido cutâneo, sub-cutâneo
e glandular.
A abordagem videoendoscópica, que vem sendo
utilizada nos últimos anos, tem se mostrado segura,
mas necessita de equipamentos especiais de alto custo. O plano de descolamento subfascial tem o objetivo
de obter resultados estéticos melhores, especialmente
no pólo superior da mama, sem demarcações das bordas da prótese, 19 e diminuir a contratura capsular. Portanto, continuam as dificuldades da colocação da
prótese: ântero-muscular ou, nos casos de pouca pele
da paciente, retromuscular, para não deixar a prótese
visível e não ter efeitos artificiais.
Aqui se situa a importância da presente técnica.
Há um ano e sete meses, o autor se perguntava: por
que não encontrar um novo posicionamento para a
prótese que resultasse em maior naturalidade da mama
e com reduzidas ocorrências de contraturas? Por que
não colocar a prótese subfacial, atrás da fáscia, na parte
inferior, de modo a sustentar a prótese? Surgiu, assim,
a técnica que utiliza a fáscia do músculo grande peitoral para a sustentação da prótese mamária. Na parte
superior procede-se normalmente o descolamento
retroglandular, ou seja, ântero-muscular.
Tem o objetivo de oferecer uma alternativa, que
soluciona as dificuldades encontradas pelos cirurgiões
ao utilizarem o implante ântero-muscular nos casos de
mulheres com escassez de tecido cutâneo, sub-cutâneo
e glandular, que teriam a prótese visível e com dobras,
de modo que o resultado seja o mais natural possível,
portanto satisfatório, reduzindo as possibilidades de
contraturas e de visibilidade da prótese, além de poder
substituir as demais técnicas.
CASUÍSTICA E MÉTODO
A técnica de mamaplastia de aumento, por meio
da utilização da fáscia do músculo grande peitoral para
a sustentação da prótese, foi utilizada em 57 pacientes
no período de um ano e sete meses. As próteses utilizadas foram as texturizadas, com gel coesivo de perfil
natural.
Através da marcação prévia seguiu-se: linha vertical entre as mamas, nos sulcos sub-mamários e região periareolar inferior (Foto 1).
FOTO 1 - DEMOSTRAÇÃO DA MARCAÇÃO
NO TRANS-OPERATÓRIO
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
As pacientes foram submetidas à anestesia
peridural com sedação.
Técnica operatória: incisão periareolar inferior. Foi
praticada dissecção do tecido glandular até a região
anteromuscular. No pólo superior da mama dissecção
ampla a este mesmo nível. Em seguida, incisão da
aponeurose do músculo peitoral maior horizontal, ao
mesmo nível da altura do mamilo. A partir deste ponto,
foi feito um descolamento sub-aponevrótico do pólo
inferior da mama (Foto 2) e, em seguida, a hemostasia.
A prótese mamária foi introduzida no lado direito, com
aproximação do sub-cutâneo e sutura de pele (Foto 3).
Foi realizada técnica do lado oposto (Foto 4). Finalmente, foi feito o curativo com micropore.
RESULTADOS
No período de um ano e sete meses, foram realizadas 57 mamaplastias de aumento com próteses
texturizadas de gel coesivo, perfil natural.
As pacientes tinham idade entre 16 e 48 anos com
média de 32,51 anos.
O volume das próteses variou de 155 a 325cc com
uma média de 222,88cc.
Foram realizadas 56,14% cirurgias concomitantes:
lipoaspiração, abdome, rinoplastia, otoplastia, miniabdome e face (Gráfico 1).
FOTO 2 - DEMONSTRAÇÃO DO MÚSCULO GRANDE PEITORAL SENDO QUE A APONEVROSE
ESTÁ LOCALIZADA LOGO ABAIXO DO
AFASTADOR INFERIOR
PACIENTE 1 – HIPOMASTIA – implantação de
próteses mamarias de 235 ml.
FOTO 1 – PRÉ-OP.
FOTO 3–PRÓTESE IMPLANTADA NA MAMA DIREITA
FOTO 2 – PÓS-OP. DE UMA SEMANA
FOTO 4 – PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
209
PACIENTE 2 – HIPOMASTIA COM PTOSE MAMÁRIA – implantação de próteses mamárias de 235 ml .
FOTO 3 – PRÉ-OP
FOTO 4 – PÓS-OP. DE DUAS SEMANAS
PACIENTE 3 – HIPOMASTIA COM PTOSE MAMÁRIA – implantação de próteses mamarias de 195 ml.
FOTO 5 – PRÉ-OP.
FOTO 6 – PÓS-OP. DE TRÊS SEMANAS
PACIENTE 4 – HIPOMASTIA – implantação de próteses mamárias de 255 ml.
FOTO 7 – PRE-OP.
FOTO 8 – POS-OP. DE 4 SEMANAS
PACIENTE 5 – PACIENTE COM “PECTUS ESCAVATUM” - implantação de prótese
mamária de 175 ml na mama esquerda e 195 ml na mama direita
FOTO 9 – PRÉ-OP
210
FOTO 10 – PÓS-OP
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
PACIENTE 6 – HIPOMASTIA – implantação de próteses mamarias de 235 ml.
FOTO 11 – PRE-OP
FOTO 12 – POS-OP
PACIENTE 7 – HIPOMASTIA – paciente com pouca cobertura de pele, tecido celular sub-cutâneo e
tecido glandular. Implantação de próteses mamárias de 215 ml.
FOTO 13 – PRÉ-OP
FOTO 14 – PÓS-OP
PACIENTE 8 – HIPOMASTIA – paciente com pouca cobertura de pele, tecido celular
sub-cutâneo e tecido glandular. Implantação de próteses mamárias de 175 ml
FOTO 15 – PRÉ-OP
DISCUSSÃO
Alguns autores utilizaram próteses salinas13 e de
poliuretano14. Concordando com outros autores,12 na
presente técnica foram utilizadas próteses texturizadas
de gel de silicone coesivo, de perfil natural.
Na literatura foram indicadas vias de acesso
transareolomamilar, periareolar, axilar, inframamaria,
tuneilização em abdominoplastias.5 No presente estudo, optou-se pela via de acesso periareolar inferior.
Sempre foram utilizados dois planos de
posicionamento de prótese. Um, no pólo superior,
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
FOTO 16 – PÓS-OP
retroglandular (ântero-muscular) e outro, no polo inferior, subfascial, mas também ântero-muscular. A prótese
submuscular tinha a desavantagem de se deslocar com
o movimento dos braços e dos ombros, denotando
artificialidade, enquanto a prótese retroglandular, colocada atrás da glândula, mas na frente do músculo, apresentava-se natural. Nos casos de pouca cobertura da
prótese pela pouca quantidade da pele, como citaram
Pontes10, Pitanguy11 e Sperli13, as desvantagens da
posição retroglandular são as dobras, a visibilidade da
prótese e a falta de estética. Para resolver esse
impassse, a prótese era colocada atrás do músculo
211
(retromuscular), como afirmaram Hodgkinson15, Biggs16,
com restrições por parte de Hochberg17 se o músculo
fosse pequeno e atrófico. Em outras palavras, não
havia concordância entre os autores quanto à melhor
colocação da prótese.
Considerando que a musculatura peitoral se contraía ao movimento dos braços e a prótese se deslocava por estar atrás do músculo, se a prótese fosse
posicionada na frente do músculo e atrás da fáscia não
se deslocaria com o movimento dos braços. Então, a
presente técnica introduziu uma alternativa: é subfascial
somente no polo inferior, visto que no polo superior foi
realizado somente o descolamento retroglandular.
O índice de contratura capsular foi reduzido a
0,87%, pela ocorrência de um caso, apenas uma mama,
de contratura capsular Baker II, resolvida por compressão manual externa não evasiva e sem novas ocorrências no período de um ano. Um caso de hematoma
com reoperação para hemostasia. Não houve complicações anestésicas.
O índice de satisfação foi ótimo, tanto por parte
das pacientes quanto do cirurgião, pela aparência natural das mamas, por cicatrizes pouco perceptíveis e
pela volta das pacientes às atividades normais em poucos dias.
Esse novo posicionamento contribuiu na resolução dos pontos discordantes entre os autores, pois, com
o descolamento da fáscia, esta serviu de cinta para
sustentar a prótese, não ocorrendo seu deslocamento
ao movimento dos braços pelo músculo que age abaixo da prótese, que é recoberta por esta fáscia, e evita
a artificialidade estética.
A presente técnica, portanto, ao oferecer uma alternativa quanto ao posicionamento da prótese, soluciona as dificuldades encontradas pelos cirurgiões que
utilizam implante retromuscular, especialmente em
mulheres com escassez de tecido cutâneo, sub-cutâneo
e glandular que, normalmente, apresentariam dobras
de pele e efeitos estéticos artificiais, além de oferecer
alternativa de substituir as demais técnicas.
CONCLUSÃO
A presente técnica traz resultados bastante
satisfatórios para as pacientes e para o médico, como
naturalidade, complicações reduzidas principalmente
no tocante à contratura capsular e à presença de dobras, mesmo em pacientes com pele fina ou com tecido cutâneo escasso. Como a prótese é colocada no
polo inferior, subfascial, não tem o achatamento da
prótese submuscular e tem aspecto natural no polo sup e r i o r.
Embora requeira maior atenção técnica, não aumenta significativamente o tempo cirúrgico. Diminui a
morbidade, o que não ocorre nos casos das próteses
212
retromusculares, e o pós-operatório tem boa evolução,
resultando no fácil retorno da paciente às atividades
normais.
Desse modo, a técnica apresenta uma alternativa
para o posicionamento da prótese, solucionando as
dificuldades encontradas pelos cirurgiões que utilizam
o implante ântero-muscular, em mulheres com escassez de tecido cutâneo, sub-cutâneo e glandular que
teriam a prótese visível e com dobras. É alternativa
também para os cirurgiões que queiram utilizar esta
técnica em substituição das demais.
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Bras. Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20
11.Pitanguy, I. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev. Soc.
Bras. Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20
12.Baroudi R. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev. Soc.
Bras. Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20
13.Erfon J. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev. Soc. Bras.
Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20
14.Sperli A. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev. Soc.
Bras. Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20
15.Rebello C. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev. Soc.
Bras. Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20
16.Hodgkinson D. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev.
Soc. Bras. Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20
17.Biggs T. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev. Bras. de
Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20
18.Hochberg J. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev. Soc.
Bras. Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
VANTAGENS DA RITIDOPLASTIA CÉRVICO-FACIAL COM
DESCOLAMENTO SUBCUTÂNEO AMPLO
Wagenführ, Jorge Jr. - M.D
1
Médico Cirurgião Plástico
Rua Amâncio Moro, nº 65 - Alto da Glória – Curitiba / Pr
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DESCRITORES:
Ritidoplastia, descolamento subcutâneo amplo
RESUMO
Considerando-se que, a maior parte da literatura
sobre o tratamento de envelhecimento facial, referiase à técnica com SMAS (Sistema Músculo Aponeurótico
Superficial), o autor realizou 31 cirurgias com a
“ritidoplastia cérvico-facial com descolamento subcutâneo amplo” e a propõe como uma opção de recurso a ser utilizado. Essa técnica tem se revelado segura
e simples e com menores riscos de lesões nervosas.
Pode ser utilizada pelo cirurgião iniciante, pela facilidade de execução, e pelo cirurgião experiente como
técnica alternativa. Houve redução do tempo cirúrgico
e, em conseqüência, menos hematomas e edemas e
um maior tempo para ocupar-se com vetores de tração, cicatrizes resultantes e demais estigmas da face
operada. As complicações foram incomuns, os resultados satisfatórios e prolongados, tanto em pacientes
jovens como em idosos.
INTRODUÇÃO
A descrição do desenvolvimento das bordas
faciais subcutâneas e das incisões periauriculares,
objetivando a aparência mais jovem, teve início com
Bettman1, em 1929, e permaneceu popular por décadas2. Hoje é usualmente aceita a necessidade de manipulação de SMAS.
Recentemente, devido aos melhoramentos na
aparência do envelhecimento ou do pescoço gordo de
uma face padrão levantada, tem sido algumas vezes
desapontador, tanto para o paciente quanto para o cirurgião, o uso de técnicas mais profundas e extensivas
que têm sido desenvolvidas (3, 4, 5, 6, 7). Com esses métodos mais agressivos, pelos quais o cirurgião eleva o
SMAS (sistema músculo-aponeurótico superficial) incluindo platismal e sub-platismal, a dissecção é mais
profunda na face e no pescoço e aumenta o risco de
ferimento do nervo facial e de outras complicações,
especialmente quando o cirurgião é inexperiente7.
As causas mais freqüentes de complicações estão relacionadas com o ferimento do nervo facial (paralisia do nervo)8, sendo descritos também infecção,
alopécia, equimose prolongada9, hematoma e necrose
de pele 9, 10. Complicações secundárias foram relatadas10 como aspiração, hipertrofia de cicatriz, extrusão
da sutura, sangramento incisional posterior, parotidite,
erupção cutânea, otite média, alopécia, trauma e paralisia das cordas vocais. Dentre as incidências de paralisia do nervo facial descritas9, a maior porcentagem
das ramificações envolvidas(4%) refere-se à ramificação mandibular (quadro 1).
O presente estudo, relativo a 31 cirurgias, realizado em Curitiba-PR, teve o objetivo de verificar se a
ritidoplastia cérvico-facial com descolamento subcutâneo amplo possui vantagens nos resultados finais
em relação à técnica SMAS.
QUADRO 1 – INCIDÊNCIA DA PARARALISIA DO NERVO FACIAL
FONTE: STARK (1977).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
213
STARK (1977)9 afirma que, das incidências de necrose de pele, as mais freqüentes foram relatadas por Mcgregor e
Greenberg (1971) (3%), Regnault (1972)(3%) e Mcdowell (1972)(2%) (quadro 2).
QUADRO 2 – INCIDÊNCIA DE NECROSE DE PELE
FONTE: STARK (1977).
As ocorrências mais freqüentes de hematomas foram relatados por Conley (1971) (10%), por McGregor e Greenberg
(1971) (8%), por Pitanguy, Cansancao e Garcia (1971) (7%) e por Conway e Lacy
(1967) (7%) (quadro 3).
QUADRO 3 – INCIDÊNCIA DE HEMATOMA
FONTE: STARK (1977).
TÉCNICA CIRÚRGICA
Paciente em decúbito dorsal sob sedação;
antissepsia local com iodo povidona; colocação dos
campos de proteção indireta. Realizamos incisão submentoneana com bisturi n. 0 15, efetuando a
lipoaspiração da gordura inframandibular e submentoneana com cânula de 3 milímetros, sutura com
dois pontos de mononylon 6 zeros. Na região cérvicofacial, realizamos incisão com bisturi n.0 15 ao nível da
região pré-auricular, orientando a incisão em direção
superior ao tragus, contornando a orelha e o lóbulo,
anterior e posteriormente.
Na região posterior, ultrapassando o lóbulo ao nível da concha auricular, a incisão sobe em torno de
1cm acima da concha até a metade da orelha onde,
posteriormente, a incisão desce justaposta à raiz do
cabelo. Na região temporal, realizamos incisão a partir
da região superior da orelha, até aproximadamente
14cm, paralelamente à linha anterior de implantação
do cabelo. O descolamento na região cérvico-facial é
feito com bisturi, até mais ou menos 1cm de bordo.
Na região cervical utilizamos tesoura Metzembaum curva, para realizar descolamento subcutâneo
amplo, ao nível de todo o pescoço até o bordo da mandíbula e ao nível da prega entre o pescoço e a região
sub-mandibular.
Na região facial realizamos descolamento, com
limites: a) superior, iniciando na região pré-auricular,
demarcando uma linha imaginária entre a parte superior da implantação da orelha e a cauda da sobrancelha; b) mediano: até o sulco nasogeniano e a região do
bigode chinês, distando em torno de 2cm da comissura
214
labial; inferior: unindo ao descolamento na região
cervical. Na região temporal, realiza-se incisão até a
aponeurose do músculo temporal e um descolamento
sub-periostal.
Realizamos, em seguida, uma incisão pequena,
reposicionando em torno de 1cm acima da região préauricular superior da orelha. Tracionamos e damos um
ponto com mononylon 4 zeros. Executamos a
ressecção, colocando um ponto entre a ressecção e o
ponto final da sutura da tração temporoparietal; damos
um ponto separado e realizamos sutura contínua com
mononylon 4 zeros por fora da pele, tipo contínuo sem
ancorar. Essa sutura é realizada com o fio até chegar
ao nível superior. Realizamos tração póstero-superior
da região temporoparietal.
Para a tração realizada na parte superior, fazemos ressecção de triângulo de pele na região entre o
lóbulo da orelha e a concha auricular na parte posterior
alta. Fazemos uma sutura com mononylon 6 zeros e
colocamos dreno de Penrose. Para a sutura na região
anterior da orelha, na região pré-auricular não realizamos tração; de 3 a 4mm de distância da região préauricular; a pele acomoda-se sobre a orelha para que
não ocorra a tensão. O posicionamento do lóbulo deve
ser aquele em que foi realizada ressecção da pele da
região facial a esse nível.
Desengorduramos a região pré-auricular, suturamos com cinco pontos dérmicos separados com
monocryl 5 zeros, repetindo os mesmos procedimentos com sutura intradérmica. Do lado esquerdo, os
mesmos procedimentos. Terminamos com microporagem ao nível da região do pescoço, da região
submandibular e com a colocação de gase na região
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
posterior da orelha, enfaixando com atadura de crepe
de 15cm. Procedimentos auxiliares como lipoaspiração
submentoneana, blefaroplastia, preenchimento do sulco nasogeniano e aumento dos lábios foram os mais
freqüentes no presente estudo. O preenchimento do
sulco glabelar e a excisão de lesões também foram
expressivas. A lipoaspiração de outras regiões, a revisão de cicatrizes, a rinoplastia, a mamaplastia de aumento e a lipectomia abdominal ocorreram com menor freqüência (quadro 4).
QUADRO 4 – PROCEDIMENTOS AUXILIARES
FONTE: Estudo com 31 pacientes, Curitiba, PR
COMPLICAÇÕES
Paciente 1 - Pré –operatório
Trans operatório
As complicações encontradas foram menos sérias: uma epidermólise pequena em área pós-auricular;
uma hipertrofia de cicatriz em couro cabeludo, tratada
com retoque e uma hipertrofia de cicatriz retro-auricular
tratada com corticóide.
RESULTADOS
Resultados satisfatórios, redução de tempo cirúrgico de quatro para duas horas, ausência de complicações graves e de estigmas de faces operadas.
Abaixo apresentamos as fotos dos casos citados:
Paciente 1 – Marcação cirúrgica no trans-operatório
Paciente 1- Pós-operatório
1º dia
Pós-operatório 3º dia
Demonstração do descolamento facial amplo
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
215
Paciente 2 - Pré-operatório Pós-operatório 7° dia
Paciente 5 - Pré-operatório
Pós-operatório
Paciente 3 - Pré-operatório Pós-operatório 10° dia
Paciente 6 - Pré-operatório
Pós-operatório
Paciente 7 - Portadora de paralisia facial.
Paciente 4 - Pré-operatório Pós-operatório 20° dia
Pré-operatório
216
Pós-operatório
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Paciente 8 - Pré-operatório
Pós-operatório
CONCLUSÕES
As análises comparativas entre a prática SMAS e
a ritidectomia com descolamento subcutâneo amplo
indicam diferenças significativas no resultado final com
redução do tempo cirúrgico, menores riscos de lesões
nervosas e menor formação de hematomas e edemas,
podendo ser utilizada pelo cirurgião iniciante, pela facilidade de execução; e pelo cirurgião experiente, como
técnica alternativa, sendo proposta como técnica simples e segura.
REFERÊNCIAS
DISCUSSÃO
A prática utilizada neste estudo realiza deslocamentos amplos, utiliza dreno, e o tempo de cirurgia
reduzido, previne o aparecimento de hematomas. Ao
invés de grampos no couro cabeludo, utiliza-se sutura
em toda a incisão, garantindo uma melhor qualidade
final à cicatrização e à aparência da pele. Assim como
a sutura intra-dérmica absorvível na região pré-auricular
e intra-dérmica retro-auricular.
Há vantagens evidentes na utilização desses procedimentos como a inexistência de complicações primárias, poucas complicações secundárias que ocorreram nos primeiros cinco pacientes, conseqüentemente
riscos menores e melhor recuperação.
A diminuição do tempo real da cirurgia, de quatro
para duas horas, que depende do planejamento anterior e treinamento da equipe auxiliar e anestesista.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
1.Bettman Ag. Plastic and cosmetic surgery of the face.
Northwest Med. 1929;19:205.
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Surg.1977; 59:843.
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experience with 577 patients. Plast. Reconstr. Surg.1980;
65 (3): 283-297.
217
Enxerto de Pele Parcial sobre Alça Intestinal –
Relato de Caso
Mueller, Susana Fabíola1
Franciosi, Luiz Fernando 2
Leonardi, Dilmar Francisco3
Castro, Marcelo Antônio Almeida4
Mestre em cirurgia; membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). Médica preceptor do Serviço de
Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles (MEC / SBCP); Porto Alegre - RS.
2
Membro Titular da SBCP; membro Titular da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reparadora (SBMR); médico preceptor do
Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles (MEC / SBCP) e do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital
Cristo Redentor (Grupo Hospitalar Nossa Senhora da Conceição).
3
Mestre em cirurgia; doutoramento em cirurgia; médico preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre; Membro Titular da SBCP.
4
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles (MEC / SBCP).
Trabalho realizado no Setor de Queimados do Hospital de Pronto Socorro (HPS) de Porto Alegre, RS.
1
Correspondência : Marcelo Antônio Almeida de Castro
Hospital Ernesto Dornelles - Avenida Ipiranga, 1801,
Azenha, Porto Alegre – RS. CEP: 90160-093 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES:
Enxerto de pele; defeito de parede abdominal
Skin graft ; abdominal wall defect
RESUMO
O tratamento das lesões da parede abdominal de
espessura total, com ausência de fáscia, tecido muscular e pele, pode ser realizado com material sintético,
retalhos ou enxertos.
Neste trabalho, relata-se o caso de um paciente
com queimaduras de 2o grau no abdômen. Esta lesão
instalou-se justo sobre uma hérnia pré-existente aonde, segundo informações obtidas com a história
pregressa e a constatação no exame físico, havia uma
ausência de elementos da parede abdominal. A evolução da queimadura ocasionou uma exposição de alça
intestinal.
A alça intestinal exposta apresentou uma fístula
na qual foi introduzida uma cânula na intenção de
orientá-la e evitar o seu extravasamento para o interior
da cavidade abdominal. Com a existência de tecido
queimado circundando a exposição da alça intestinal e
também devido as péssimas condições clínicas apresentadas pelo paciente, optou-se pela realização de
um enxerto de pele parcial colocado diretamente sobre a alça intestinal exposta.
Desta forma, conseguiu-se uma proteção temporária, evitando a erosão e o aparecimento de novas
fístulas. O paciente evoluiu satisfatoriamente. Ao terminar o tratamento das queimaduras, foi transferido a
outro hospital aonde realizou o tratamento definitivo e
com sucesso, da fístula e da hérnia.
ABSTRACT
The treatment of the lesions of the abdominal wall
of total thickness with fascia absence, muscular tissue
and skin, it can be accomplished with synthetic material, flaps or grafts.
In this work we told about a patient’s case with a
2nd burn degree in the abdomen. This damage settled
218
fair on a pre-existent hernia the one where, according
to information obtained with the past history and the
verification in the physical exam, there was an absence
of elements of the abdominal wall. The evolution of the
burn caused a show of intestinal loop.
The exposed intestinal loop presented a fistula,
which a stem was introduced in the intention to guide
and to avoid your exit for the interior of the abdominal
cavity. With the existence of burned tissue surrounding
the show of the intestinal loop and also due the terrible
clinical conditions presented by the patient, we choose
for the accomplishment of a partial skin graft placed
directly on the exposed intestinal loop.
INTRODUÇÃO
São múltiplas as formas de problemas localizados na parede abdominal. Pode-se constatar a ausência de musculatura, fáscia e até mesmo da pele. Não
raro, observa-se a concomitância de infecção ativa ou
contaminação. A utilização de material sintético, na
solução deste problema, pode encontrar indicação desde que não se tenha a presença de infecção. Também
deve-se contra-indicar a utilização de tais materiais na
presença de fístula entérica. Nestes casos, é mais prudente a utilização de retalhos locais com a reconstrução dos elementos pertencentes a parede abdominal.2-7
Existem ocasiões em que, mesmo os retalhos locais, não podem ser utilizados. Entidades responsáveis por lesão nos tecidos vizinhos, podem trazer grande dificuldade na solução de tais problemas. Nestas
ocasiões, pode-se optar por um tratamento temporário. Pode-se utilizar, com sucesso, o enxerto de pele
parcial, colocado diretamente sobre as alças intestinais expostas. Este procedimento protege o conteúdo
abdominal exposto até que as condições locais e o
quadro clínico do paciente permitam uma solução definitiva.3-4
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
OBJETIVO
DISCUSSÃO
Este trabalho visa ressaltar a indicação do enxerto de pele parcial sobre alças intestinais expostas, em
situações em que estejam contra-indicados outros procedimentos, como retalhos e a utilização de materiais
não orgânicos.
O caso descrito anteriormente, requer a participação de uma equipe médica composta por especialidades distintas. A reconstrução da parede abdominal
com exposição de alça intestinal e a presença de uma
fístula decorrente da erosão requerem que sejam analisados vários aspectos. Há que se considerar também,
as precárias condições clínicas apresentadas pelo paciente em questão, por ocasião da sua internação
hospitalar.
As áreas queimadas circunvizinhas à exposição
da alça intestinal contra-indicavam qualquer possibilidade de se usar retalhos regionais e a mobilização de
estruturas profundas na reconstrução integral da parede danificada. Tão pouco poder-se-ia pensar na utilização de material sintético. Sabe-se que, o uso destes
materiais na vigência de infecção, induz a sua posterior remoção.2-7 Desta maneira, tornaram-se escassos os
procedimentos disponíveis.
O enxerto de pele parcial, utilizado para tratar este
caso, pode ser indicado nestas ocasiões. Sabe-se que
a sua integração requer que haja um substrato adequado. Existem relatos bibliográficos da indicação de
auto-enxertia sobre alças intestinais expostas com ou
sem tecido de granulação.3-4
Os enxertos de pele, utilizados como curativos
biológicos, podem ser considerados superiores aos curativos sintéticos. Produzem uma barreira evitando a
perda do vapor d’água, previnem a desidratação de
estruturas vitais, diminuem as perdas de proteínas e
eletrólitos no exsudato, previnem a contaminação
bacteriana e criam um bom tecido de granulação, diminuindo o tempo de cicatrização.5-6 Outra alternativa
que poderia ser utilizada como curativo biológico é o
enxerto dérmico de pele de porco liofilizada, por ser de
fácil manuseio, ter uma boa força de tensão e não apresentar atividade biológica ou imunológica contra o receptor.1
Figura 1 – Parede abdominal com queimadura de 2o
grau sobre hérnia incisional prévia ao acidente
CASO CLÍNICO
D.S., masculino, 60 anos, sofreu queimadura por
fogo, com comprometimento de 23% de superfície corporal. As áreas queimadas, diagnosticadas como sendo de 2o grau, acometeram os membros superiores,
tórax, abdômen e coxa direita.
O paciente informou ser tabagista crônico, etilista
e portador de uma hérnia abdominal incisional (figura 1).
Instalou-se o tratamento inicial de rotina, com hidratação,
e as áreas queimadas receberam a aplicação de
sulfadiazina de prata a 1%, duas vezes ao dia.
A evolução do quadro geral era preocupante. O
paciente apresentava-se francamente debilitado e com
anemia. Constatou-se a presença de manifestações da
síndrome de abstinência.
A queimadura localizada sobre a hérnia incisional
apresentou uma evolução desfavorável, com necrose
cutânea ocasionada pelo aprofundamento da queimadura, o que gerou a exposição de um segmento de
alça intestinal que imediatamente propiciou o aparecimento de uma fístula. O defeito da parede abdominal
era de aproximadamente 5 cm de diâmetro.
As condições clínicas apresentadas pelo paciente não permitiam a realização de um procedimento cirúrgico mais elaborado. Decidiu–se, então, orientar a
fístula através da colocação de uma cânula na alça
intestinal exposta. No mesmo tempo cirúrgico, foi realizado um enxerto de pele parcial retirado da coxa e
colocado diretamente sobre a alça intestinal exposta
(figura 2).
A evolução pós-operatória mostrou a total
integração do enxerto de pele. Evitou-se, desta maneira, mais erosões e a formação de novas fístulas. Com
a total recuperação das áreas queimadas, o paciente
foi transferido para outro serviço, onde foram tratadas
a fístula e a hérnia com sucesso.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 2 –Pós-operatório: enxerto de pele parcial sobre alça intestinal com cânula
CONCLUSÃO
O uso de enxerto parcial de pele pode ser uma
excelente alternativa terapêutica a ser utilizada na vigência de situações semelhantes à descrita anteriormente. O procedimento cirúrgico é rápido e apresenta
baixo índice de morbidade.
219
A lâmina de enxerto de pele colocada sobre a alça
intestinal exposta, mesmo com a presença de fístula
entérica, adere de forma adequada e pode assim ser
mantida até que o paciente encontre as condições clínicas e locais favoráveis a um procedimento cirúrgico
mais elaborado.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
A Cirurgia Plástica É Baseada em Evidências?
Valente, Denis Souto2 - Borile, Giuliano2
Dreher, Rodrigo2 - Chem, Eduardo3
Leonardi, Dilmar Francisco4 - Chem, Roberto Correa5
1. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de
Porto Alegre (SCP-CHSCPA- RS)
2. Médicos Residentes do SCP-CHSCPA – RS, MD.
3. Cirurgião Plástico, instrutor do SCP-CHSCPA – RS, MD.
3. Cirurgião Plástico, mestrado pela FFFCMPA, instrutor do SCP-CHSCPA – RS.
4. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UFRGS, Doutorado pela USP, Chefe do SCP-CHSCPA – RS.
Endereço para correspondência:
Denis Souto Valente – Rua Afonso Taunay 180-716, Porto Alegre-RS, CEP: 90520-540.
DESCRITORES:
tomada de decisões, cirurgia plástica
RESUMO
Dúvidas e questões, sobre o processo de decisões clínicas, precisam ser respondidas. Medicina baseada em Evidências surgiu para fornecer respostas,
através da busca sistemática de informações, através
da grande variedade de artigos de pesquisas na literatura e trazê-las para o uso na prática diária. Enquanto
as pesquisas clínicas e experimentais têm uma variedade de metodologias, desde pequenos estudos descritivos até grandes ensaios multicêntricos, todas são
vitais para descrever questões sobre a terapia de escolha em cada cirurgia que é realizada. Procurou-se,
pelo nível mais alto de evidência, em todos artigos originais publicados no periódico Plastic and Reconstructive Surgery, de Janeiro de 1998 até Dezembro de
2002. Os resultados mostraram 4063 artigos originais,
dos quais apenas 9 foram considerados do melhor nível de evidência de acordo com as regras do “The
Oxford Centre for Evidence Based Medicine”. Enquanto este conceito tem sido largamente utilizado entre as
especialidades médicas mais importantes, seu uso na
cirurgia plástica parece ainda não ter se tornado uma
realidade.
ABSTRACT
Doubts and questions about clinical decision
making need to be answered. Evidence-based medicine
aims to provide answers by systematically finding
information from the vast assortment of research papers
in the literature and bringing it together to use in
everyday practice. Although clinical and experimental
studies have a variety of methodologies, ranging from
small descriptive studies to large multi-centre trials all
are vital in describing questions about the therapy of
choice in every surgery we made. Were searched for
the highest level of evidence in all original articles
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
published in the journal Plastic And Reconstructed
Surgeryâ from January 1998 to December 2002. The
results showed 4063 original articles, of these only 9
were considered the best level of evidence by the rules
of “The Oxford Center for Evidence Based Medicine”.
Altough this concept have been largely utilized among
the most important medical specialities, its use in plastic
surgery area seems to have not became a reality yet.
INTRODUÇÃO
O conceito da Medicina Baseada em Evidências
(MBE) tem assumido um vulto importante dentro da
medicina moderna. Sua prática integra os aspectos clínicos com a melhor evidência disponível na literatura
visando à tomada de decisões, sejam de caráter diagnóstico ou terapêutico. Conceitualmente, utiliza-se o
poder de discernimento das pesquisas científicas, ao
invés de intuição, observação e suposições fisiopatológicas, como a base para o correto manejo e aferições de resultados de procedimentos médicos1.
Enquanto estudos clínicos, observacionais e experimentais, têm uma variedade de metodologias, desde pequenos estudos descritivos até grandes ensaios
multicêntricos, todos são vitais para descrever questões sobre a terapia de escolha, em cada cirurgia que
fazemos. Esta proposta metodológica consiste em identificar a evidência de maior validade para a questão a
ser debatida, fornecendo um maior grau de confiança
da informação utilizada. A avaliação crítica de artigos
científicos deve identificar a validade interna (controle
de erros aleatórios e sistemáticos), a validade externa
(resultados generalizáveis a outras amostras ou populações) e a relevância de seus resultados para a prática médica2.
O objetivo deste estudo é verificar qual o número
de artigos originais com um alto grau de evidência publicados num determinado periódico de cirurgia plástica.
221
MÉTODO
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica em todos os artigos originais publicados no periódico Plastic
and Reconstructive Surgery, no período de janeiro de
1998 dezembro de 2002, procurando artigos que tivessem em todo o seu texto, qualquer uma das seguintes
palavras: Randomized, clinical, trial ou meta-analysis.
Após a identificação e seleção destes artigos foi feita
uma leitura dinâmica visando identificar e classificar o
tipo de delineamento do estudo, para, então, definir
quais seriam os trabalhos com o nível mais elevado de
evidência científica, de acordo com as definições do
“The Oxford Center for Evidence Based Medicine”3.
RESULTADO
Foram publicados 4063 artigos originais, excluindo-se os relatos-de-caso, dentre os quais encontramos
quatro estudos delineados como meta-análise4,5,6,7, e
cinco trabalhos delineados como ensaio clínico
randomizado8,9,10,11,12.
DISCUSSÃO
Observa-se uma preocupação crescente de que
seja praticada uma renovação dos conhecimentos
médicos através dos conceitos da MBE, todavia ainda
não existem muitos trabalhos com elevado nível de
evidência em cirurgia e nas especialidades relacionadas13,14,15,16. Este estudo demonstrou tal efeito na cirurgia plástica, onde se encontrou um número reduzido
de artigos com o nível máximo de evidência, e, das
quatro meta-análises encontradas, uma demonstrou
não haver estudos suficientes para se obter uma conclusão no assunto em que ela se propunha a definir a
melhor conduta4.
As razões para a não elaboração de trabalhos clínicos randomizados são de várias ordens. Os cirurgiões alegam que cada cirurgia é única para cada paciente, havendo a possibilidade de revelarem-se patologias inesperadas com variações anatômicas diversas.
Há também dificuldades técnicas que acabam por exigir habilidade e intuição do cirurgião, e que não são
passíveis de serem ensinadas, apreendidas ou
reproduzidas de forma habitual, dificultando, assim,
descrevê-las em ensaios clínicos. A razão da insistência da elaboração de estudos randomizados e controlados, reside no fato deste tipo de delineamento adotar
uma metodologia rigorosa que minimiza o risco de erro
aleatório e sistemático, diminuindo a probabilidade de
obter-se uma conclusão errônea17,18.
O campo da cirurgia plástica se depara com uma
variável ainda mais complexa. Existe uma grande dificuldade em quantificar os resultados estéticos de uma
maneira numérica, para que se possa utilizar testes
estatísticos pertinentes para a elaboração de conclusões e definição de melhores condutas19. Sendo assim
permanece uma incerteza acerca da validade, e da
222
aplicabilidade para novos artigos científicos, dos conceitos que os avaliadores obtêm analisando, sem o
respaldo dos testes estatísticos que necessitam de escalas numéricas, seus resultados com determinado
procedimento cirúrgico.
Optou-se por utilizar o periódico Plastic and
Reconstructive Surgery devido à sua classificação como
a publicação de cirurgia plástica com o maior potencial
de impacto, de acordo com o Programa Quallis do
Cnpq.
CONCLUSÃO
Conclui-se que ainda são poucos os artigos com
alto nível de evidência publicados no periódico estudado.
Acredita-se que deve haver uma maior preocupação na divulgação, leitura e confecção de novos artigos com um rígido controle epidemiológico propiciando, desta forma, uma maneira de testar a aceitabilidade
e a efetividade de técnicas novas, e também de procedimentos consagrados, de uma maneira mais cientificamente adequada.
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223
ESTUDO MORFOLÓGICO DA REGENERAÇÃO AXONIAL
NA SÍNTESE TERMINOLATERAL DE NERVO PERIFÉRICO
DE RATOS COM ADESIVO DE FIBRINA E MICRO-SUTURA
Mueller, Susana Fabíola; MSc * - Taha, Murched Omar; PHD**
Fagundes, Djalma José; PHD*** - Juliano, Yara; PHD****
* Mestre em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP – EPM; Membro Titular da SBCP; Preceptora Serviço Cirurgia Plástica
Hospital Ernesto Dornelles; Professora UNILASALLE
** Professor Adjunto da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP - EPM
*** Professor Adjunto da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP - EPM e Coordenador do Programa de Pósgraduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP - EPM
**** Professora do Departamento de Medicina Preventiva, Disciplina de Bioestatística da UNIFESP – EPM.
Trabalho realizado no Departamento de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM.
Endereço autora: Rua Afonso Taunay, 115/504 – Boa Vista – Porto Alegre – RS – 90520-540
Email: [email protected]
DESCRITORES:
1. Adesivo de fibrina 2. Ratos 3. Nervo periférico
1. Fibrin glue 2. Rats 3. Peripherical nerve
RESUMO
Quando um nervo periférico é seccionado, com
freqüência, há um intervalo variável entre os cotos. Se
esta distância é muito grande ou o leito aonde serão
colocados os enxertos nervosos não é adequado, podese usar os reparos terminolaterais.
Existe, na literatura médica, uma expressiva quantidade de trabalhos experimentais sobre este tipo de
reparo que constatam resultados satisfatórios com a
utilização de fio de poliamida 9-0 e sem a retirada do
epineuro.
O objetivo deste trabalho é mostrar as alterações
morfológicas do reparo terminolateral comparando o
adesivo de fibrina ao fio de poliamida.
Criou-se dois grupos (A e B) com 11 ratos em cada
um deles.
No grupo A foi realizado, de um lado, o reparo
terminolateral entre o nervo tibial e o fibular com fio de
poliamida. No grupo B, no lado contra-lateral, realizouse o mesmo procedimento com adesivo de fibrina.
Os animais operados foram observados até o nonagésimo dia de pós-operatório. Sob microscopia óptica
contou-se o número de axônios regenerados e seu diâmetro.
Do ponto de vista morfológico não se encontrou
nenhuma diferença entre os tipos de sínteses empregados.
Pode-se, entretanto, inferir que o adesivo de
fibrina diminui o tempo operatório e não causa lesões
no nervo doador.
ABSTRACT
When a peripheral nerve is sectioned there is
frequently a gap between the stumps. If the distance
between them is too wide or there is a lot of fibrosis, we
can use the end-to-side repair.
16
In the medical literature, there are quite a few experimental papers about this kind of repair with good
results using nylon 9-0 without epineural removal.
The objective of the present paper is to show the
morphologic alterations of the end-to-side repair,
comparing the fibrin glue with the nylon.
For that purpose, we used two groups (A and B)
with 11 rats each.
In group A, it was conducted, on one side, an endto-side repair of the tibial and fibular nerves with nylon.
In group B, on the other side, we did the same procedure
using fibrin glue.
The operated animals were observed until the 90th
day after the surgery. With optic microscopy, we
counted the axons and their diameter.
Morphologically, there was not any statistical
difference between the two groups.
However, one can infer that the fibrin glue reduces
the operative time, and does not cause lesion in the
donor nerve.
INTRODUÇÃO
Pode ser observado, com freqüência, um intervalo variável entre os cotos de um nervo periférico
seccionado. Este intervalo pode ser traduzido como
uma perda de substância e é ocasionado por alguns
fatores que o tornam maior ou menor.
O nervo periférico é elástico e a sua secção ocasiona uma tração normal distanciando os cotos entre
si. 11
Além disto, tem-se a formação do glioma e do
neuroma que devem ser ressecados por ocasião da
reparação cirúrgica. Estes fatores somados, podem
ocasionar, um intervalo entre os cotos nervosos. Estes
são geralmente preenchidos por pontes de enxertos
nervosos com anastomose terminoterminal mundialmente consagrados.18
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Entretanto, quando a distância entre os cotos é
muito grande ou o local onde vão ser colocadas as
pontes de enxerto nervoso não são constituídas de um
tecido ideal, bem vascularizado e sem fibrose, tornando-se a realização da anastomose terminoterminal difícil, pode-se lançar mão de reparos terminolaterais.
Este tipo de reparo foi difundido por Viterbo em
1992 que, num trabalho experimental, realizou a
neurorrafia terminolateral entre o nervo tibial e fibular
de ratos sem a retirada do epineuro e com provas substanciais de um crescimento axonial. 19
Pode ser facilmente encontrado na literatura médica uma série significativa de trabalhos sobre os reparos terminolaterais aonde o material de síntese utilizado pelos autores foi o fio de poliamida.9,1
Com o intuito de reduzir as dificuldades da sutura nervosa e para minimizar a desorganização das fibras, Young e Medawar em 1940, descreveram a utilização do adesivo de fibrina para sutura dos nervos
periféricos. Para mostrar a sua eficiência, realizaram
anastomoses no nervo ciático de coelhos obtendo resultados semelhantes ao de uma sutura convencional. 20
Os adesivos a base de fibrina possuem a vantagem de agir no processo de hemostasia e na
estimulação de macrófagos que, por sua vez, produzem fatores que levam a angiogênese, proliferação de
fibroblastos, células endoteliais e a produção de
colágeno.10
Sendo um produto biológico causa uma mínima
reação tecidual e possui uma capacidade de
adesividade suficiente para manter afrontados os cotos nervosos periféricos até a regeneração dos axônios. 3
Considerando a já consagrada utilização do adesivo de fibrina e a eficiência das anastomoses
terminolaterais na cirurgia de nervos periféricos, pareceu válido realizar, em animais de experimentação, um
estudo comparativo entre a síntese nervosa com o
adesivo de fibrina e a sutura tradicional com fio cirúrgico.
Figura 1: Foto mostrando o nervo isquiático e seus
ramos.
Os animais pertencentes ao grupo A foram submetidos a uma secção do nervo fibular, no membro
pélvico direito. A secção foi realizada transversalmente a 0,5cm após a sua emergência do nervo isquiático,
gerando 2 cotos. O coto proximal foi atado com um nó
e fixado a musculatura adjacente com um ponto de fio
de poliamida 9-0, evitando-se, desta forma, a
reanastomose com o coto distal.
O coto distal foi usado como receptor de axônios
através de uma sutura com o nervo tibial ipsilateral,
em situação terminolateral, com fio de poliamida 9–
0.(Figura 2)
OBJETIVO
Avaliação morfológica da regeneração de axônios
de nervo periférico de ratos submetidos à síntese com
adesivo de fibrina e sutura com fio cirúrgico.
MÉTODO
Foram utilizados vinte e dois ratos machos (Rattus
norgevicus albinus), da linhagem Wistar com peso
variando entre 240 e 388 gramas e com idade média
de 3 meses.
Formou-se dois grupos A e B e, aleatoriamente,
cada um deles recebeu 11 animais. Os animais foram
anestesiados com éter sulfúrico e colocados em
decúbito ventral.
Através de uma incisão de 5 cm na face medial
do membro pélvico, dissecou-se, bilateralmente, o
nervo isquiático e seus ramos, o nervo fibular, o nervo
tibial e o nervo cutâneo caudal da sura. (Figura 1)
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 2: Foto mostrando a síntese terminolateral
com fio de sutura de poliamida 9-0.
No membro pélvico esquerdo repetiu-se todo o
procedimento só que se usou o adesivo de fibrina como
material de síntese.
Os animais do grupo B foram submetidos aos
mesmos procedimentos apenas invertidos – o que se
fez do lado esquerdo no grupo A se fez à direita no
B.(Figura 3)
17
Tabela 1 - Ratos submetidos a estudo comparativo do
adesivo de fibrina e da sutura no reparo término-lateral do
nervo periférico, segundo as médias dos valores do diâmetro das bainhas axoniais, para o lado sutura e o lado adesivo.
Animal
Figura 3: Foto mostrando a síntese terminolateral
com adesivo de fibrina.
Após uma cuidadosa revisão da hemostasia, fechou-se a pele com uma sutura do tipo contínuo com
fio de poliamida 5-0.
Uma vez recuperados totalmente da anestesia,
os animais foram identificados e devolvidos as suas
caixas. Receberam água e ração padrão “ad libitum’’.
No 900 dia de pós-operatório os animais foram
sacrificados com a inalação de uma dose letal de éter
sulfúrico.
Eram então identificados o nervo tibial e o fibular.
Ambos eram retirados e fixados sobre uma placa de
isopor e imergidos em formalina tamponada a 10%
sendo encaminhados para estudo histopatológico. O
patologista responsável pelas análises os corava pela
técnica da Hematoxilina – Eosina.
Os resultados obtidos foram avaliados estatisticamente, pelo Departamento de Bioestatística de Medicina Preventiva da UNIFESP – EPM, aplicando-se o
teste não-paramétrico de Wilcoxon.
RESULTADOS
A avaliação histológica das peças foi realizada
pelo Laboratório de Medicina Digital Ltda. (Porto Alegre, RS).
A observação dos cortes transversais do nervo
fibular após a anastomose, mostrou que houve crescimento axonial tanto no grupo da reparação com o fio
quanto no do adesivo.
O número de axônios regenerados e o seu diâmetro também não mostraram diferença significativa.
(tabelas 1 e 2) (Figuras 3 e 4)
Figura 4: Microfotografia mostrando o crescimento axonial na microsutura com fio, com aumento de
400 vezes, na coloração HE.
18
adesivo
sutura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
5,72
8,44
0
8,01
7,30
6,02
4,93
7,13
7,65
5,63
5,38
5,85
0
5,56
6,88
7,28
5,64
6,05
5,63
6,23
5,46
5,60
6,75
6,72
5,50
4,97
5,13
5,03
5,91
5,81
7,64
5,72
5,31
5,18
4,76
5,70
7,28
6,10
5,69
6,49
5,12
5,19
0
5,34
Média
Mediana
5,51
5,59
5,75
5,88
Tabela 2 - Ratos submetidos a estudo comparativo do
adesivo de fibrina e da sutura no reparo término-lateral do
nervo periférico, segundo as médias dos valores da contagem dos axônios, para o lado sutura e o lado adesivo.
Animal
adesivo
sutura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
43,67
79,00
0
35,33
83,00
75,67
57,67
83,00
83,67
60,67
53,33
70,67
0
59,33
54,00
65,33
64,67
59,00
47,67
54,33
49,00
49,00
83,33
82,33
58,33
40,00
41,33
84,00
70,00
58,00
81,00
57,67
56,33
65,33
47,67
60,67
68,00
64,67
66,67
56,00
52,67
53,00
0
49,00
Média
Mediana
55,81
58,33
58,90
58,16
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 5: Microfotografia mostrando o crescimento axonial com adesivo de fibrina com aumento de 400
vezes, na coloração HE.
DISCUSSÃO
Os primeiros relatos sobre sutura terminolateral
foram de Ballance em 1895, que a utilizou para tratamento da paralisia facial. Suturou o nervo facial no nervo espinhal acessório em posição terminolateral, obtendo bom resultado funcional, porém foi abandonada,
pois os movimentos da face ficaram dependentes dos
movimentos do ombro. 2
Em 1992, Viterbo realizou importante trabalho com
anastomose terminolateral em nervos ciáticos de ratos. As anastomoses eram realizadas, mantendo o
epineuro ou não na zona de sutura. Observou que havia regeneração axonial nas duas modalidades de
sutura e citou o fato do epineuro não se constituir numa
barreira para o crescimento axonial. 19
O crescimento axonial tem sido amplamente demonstrado em vários estudos experimentais com sutura terminolateral.
É consenso entre os autores que não realizaram
a retirada do epineuro, na zona de sutura, que o mesmo não impede a regeneração axonial. 9
O tipo de material utilizado neste tipo de
anastomose tem sido colocado como importante na
qualidade e quantidade de axônios regenerados.
No intuito de conseguir uma melhor coaptação
com menor traumas no nervo, vários materiais de síntese forma estudados. Em experimentos realizados
com adesivo de fibrina, o crescimento axonial apresentou taxa equivalente ao crescimento obtido com
microsutura. 20
Diferentemente dos autores pesquisados, constatou-se regeneração axonial com o uso de adesivo
de fibrina e sem a retirada do epineuro nas anastomoses
terminolaterais. 4
O adesivo de fibrina (ou fibrinogênio) é um concentrado liofilizado de proteínas plasmáticas humanas,
que apresenta altos teores de fibrinogênio, fibronectina
e fator XIII da coagulação. Esses componentes são
ativados pela trombina concentrada, diluída em cloreto
de cálcio, sendo que para potencializar a ação dos componentes é acrescentado a aprotinina que é agente
anti-fibrinolítico, cuja função é dar estabilidade ao coágulo formado.13
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Como um produto biológico, o adesivo de fibrina
não provoca reação inflamatória nem tecidual no local
da aplicação. Sua toxicidade e efeito carcinogênico
são desprezíveis. É biodegradável e apresenta um
lento mecanismo de liberação nos tecidos. Sua degradação não gera produtos tóxicos e cerca de 20% de
sua massa original é desintegrada por fibrinólise nas
72 horas seguintes à sua aplicação. 3,7,14,15
É indicado clínica e experimentalmente na
vedação das linhas de suturas vasculares7 , reforço nas
linhas de suturas por grampeadores no esôfago e retosigmóide onde não há serosa, nas suturas gastro-intestinais de alto risco, nas suturas de úlceras duodenais
perfuradas por laparoscopia, nas suturas mecânicas
do pulmão15, na fixação de enxertos cutâneos de espessura parcial16, na redução da hemorragia trans-operatória pela nebulização (spray) do vedante de fibrina
sobre o mediastino anterior durante cirurgia cardíaca15,
na eliminação de vazamentos de ar quando aplicado
nas fístulas broncopleurais8, nas superfícies pulmonares cruentas após decorticação ou ressecção do pulmão, na eliminação dos vazamentos de líquor cérebro-espinal da dura-máter 17 , na redução de
sangramento quando do desbridamento das escaras e
queimaduras16, na manutenção da continuidade de
nervos periféricos lesados por traumatismos6, nas cirurgias do tímpano, nas anastomoses microvasculares14, nas feridas de tensão mínima, como nas
blefaroplastias15, no trauma hepático5 e nos pacientes
com coagulopatias 14.
CONCLUSÃO
Analisando-se os resultados obtidos, pode-se concluir que o adesivo de fibrina foi eficaz na sutura
terminolateral nos nervos estudados. Quando comparado ao fio de poliamida, já amplamente investigado,
não mostrou diferença estatisticamente significante.
REFERÊNCIAS
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regeneration following end-to-side neurorraphy. British
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Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista. São
Paulo, 1992.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
ESTATÍSTICA DE ATENDIMENTO NO SERVIÇO DE
CIRURGIA PLÁSTICA DO COMPLEXO HOSPITALAR
SANTA CASA DE PORTO ALEGRE1
Valente, Denis Souto2 - Borile, Giuliano2
Dreher, Rodrigo2 - Grechi, Bianca2
Ribeiro, Vinicius Weissheimer3 - Chem, Roberto Correa4
1. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (SCP-CHSCPA- RS)
2. Médicos Residentes do SCP-CHSCPA – RS, MD.
3. Cirurgião Plástico, MD.
4. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UFRGS, Doutorado pela USP, Chefe do SCP-CHSCPA – RS.
Endereço para correspondência:
Denis Souto Valente – Rua Afonso Taunay 180-716, Porto Alegre-RS, CEP: 90520-540.
DESCRITORES:
recursos humanos em saúde, registros médicos, tomada de decisões, cirurgia plástica.
RESUMO
Atualmente, uma importante atenção tem sido dispensada para o controle hospitalar dos recursos financeiros e humanos envolvidos na atenção à saúde. A
quantificação correta do tipo de assistência que é dispensado para uma determinada população é uma ferramenta indispensável quando uma instituição planeja
ter um melhor gerenciamento de sua prestação de serviços. Através destas estatísticas os recursos financeiros e humanos poderão ser usados mais racionalmente. Este artigo mostra as estatísticas, de um serviço de
cirurgia plástica, em um hospital geral, e discute como
os registros médicos podem produzir mudanças na tomada de decisões.
ABSTRACT
Actually an important attention have been directed
for the hospitalar control of the finnancial resources and
manpower involved in health care. The correct
quantification of the kind of assistance that is dispended
to a specific population is an indispensable tool when
an institution plan to have a better management of their
prested work. By this statistics the finnancial resources
and manpower can have a more racionable use. This
article shows the statistics of a plastic surgery service
in a general hospital and discuss how medical records
can make changes in the decision making.
INTRODUÇÃO
O manejo dos recursos em saúde é essencial. Perante a sociedade, é garantia não apenas de uma força
de trabalho produtiva e capaz, mas também de um
mercado consumidor apto e saudável, permitindo o
desenvolvimento social. Lidamos com pacientes cada
vez mais exigentes e que dão especial atenção à maneira como são tratados pela equipe médica1.
224
Obviamente, falar em saúde sem levar em conta
aspectos econômicos e recursos humanos envolvidos,
seria uma visão muito simplista, frente à complexidade que representa o gerenciamento das instituições,
visto que o custo da assistência médica, em cirurgia,
tem que se mostrar condizente com o grau de benefício aos pacientes2.
O Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa (vinculado à Disciplina de Cirurgia
Plástica da Fundação Faculdade Federal de Ciências
Médicas de Porto Alegre) promove ações de ordem
diagnóstica e terapêutica, pela possibilidade de amparo por uma instituição que dispõe de equipamentos,
material e infra-estrutura capaz de agregar pacientes e
profissionais da saúde.
Desta forma, estabelecemos um estudo estatístico dos atendimentos previdenciários realizados pela
equipe, visando à otimização do tempo e dos recursos
humanos e financeiros empregados, promover um
aprendizado qualificado e um atendimento satisfatório
e personalizado aos pacientes, otimizando os recursos
empregados.
OBJETIVO
Este estudo visa mostrar as estatísticas de um
serviço de cirurgia plástica, em um hospital geral, e
discutir como os registros médicos podem produzir mudanças na tomada de decisões.
MÉTODO
Foi realizado um estudo retrospectivo, analítico –
quantitativo, através da revisão de prontuários eletrônicos de pacientes previdenciários, excluindo-se pacientes conveniados e privados da instituição ou dos diversos preceptores do Serviço. Foram contabilizados
atendimentos ambulatoriais e cirurgias realizadas.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
A análise dos dados incluiu: distribuição sazonal,
paralelo entre procedimentos estéticos e reconstrutivos,
comparações entre atendimentos pré-operatórios, pósoperatórios e curativos necessários após as cirurgias.
RESULTADOS
Totalizaram-se 8220 atendimentos ambulatoriais
de pacientes previdenciários, no Serviço de Cirurgia
Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto
Alegre, no ano de 2002.
A distribuição total evidenciou 1217 primeiras consultas, 4441 reconsultas, e 2562 curativos, perfazendo
uma média de 101,4 primeiras consultas por mês, 370
reconsultas por mês e 213,8 curativos por mês.
Ao estabelecermos um paralelo entre os atendimentos, o número maior foi de reconsultas (54%), seguidas pelos curativos (31%) e primeiras consultas
(15%).
A distribuição sazonal dos atendimentos (gráfico 1)
demonstrou picos superiores nos meses de Março, Abril,
Agosto e Setembro. Números estes, elevados às custas das reconsultas nos meses de Março e Abril e de
primeiras consultas nos meses de Julho e Agosto.
A média de atendimentos ambulatoriais foi de
682,5 ao mês, o que perfaz 61,5 atendimentos por turno de ambulatório.
Foram realizados 962 procedimentos operatórios
em centro cirúrgico, dos quais 79% cirurgias
reconstrutivas e 21% cirurgias estéticas.
A avaliação dos dados também demonstrou um
elevado percentual de encaminhamentos desnecessários para a equipe, provenientes ora de postos de saúde, ora de profissionais de outras especialidades da
própria instituição.
CONCLUSÃO
A análise detalhada dos dados nos permite dirigir
esforços para áreas necessitadas, propiciando um funcionamento adequado e uma melhor distribuição dos
recursos humanos para as áreas onde o Serviço pretende ampliar seu potencial de atuação.
Gráfico 1. Distribuição Sazonal dos Atendimentos.
DISCUSSÃO
Constatamos um número elevado de reconsultas
no Serviço (54%), em relação às primeiras consultas
(15%). Tendo em vista que: dentre as primeiras consultas 79% resultam em procedimentos cirúrgicos e
dentre as reconsultas o número convertido em procedimentos cai para 21%, procedemos a uma remodelação dos atendimentos pós-operatórios. Seguindo os
preceitos de gerenciamento3, passamos a utilizar através de uma maneira mais uniforme o intercâmbio com
postos de saúde (responsáveis pelos atendimentos primários e medicina preventiva). Tal fato permitiu a alteração de alguns de nossos acompanhamentos, principalmente em cirurgia reparadora, de 24 para 6 meses
de pós-operatório, reduzindo em 25% o número de
reconsultas para o ano de 2003.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
REFERÊNCIAS:
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networks, and the sophism “I Am a Patient, Not a Statistic.”
J Clin Oncol 2002; 20: 885 - 887.
2- Alley PG. Where should we be putting resources for surgery
in the future? Surgery 1999;353(suppl 1):1-2.
3- Krieger LM. Discount cosmetic surgery: Industry trends
and strategies for success. Plast Reconstr Surg
2002;110:614-9.
Grechi B, Valente D S, Borile G, Dreher R, Ribeiro V W, Chem R C. Medical Statistics of the Serviço de
Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa
de Porto Alegre.
225
ENXERTO DE COMPLEXO ARÉOLO-MAMILAR EM
GIGANTOMASTIA - RELATO DE DOIS CASOS1
Valente, Denis Souto2 - Borile, Giuliano2
Ely, Pedro Bins3 - Bins Ely, Jorge4
Neves, Rodrigo D´Eça5 - Chem, Roberto Correa6
1. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (SCP-CHSCPARS) e no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (SCP-HU-UFSC).
2. Médicos Residentes do SCP-CHSCPA – RS, MD.
3. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UNIFESP-Escola Paulista de Medicina, instrutor do SCP-CHSCPA – RS.
4. Cirurgião Plástico, Doutorado pela UNIFESP-Escola Paulista de Medicina.
5. Cirurgião Pl;astico, Chefe do SCP-HU-UFSC, MD.
6. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UFRGS, Doutorado pela USP, Chefe do SCP-CHSCPA – RS.
Endereço para correspondência:
Denis Souto Valente – Rua Afonso Taunay 180-716, Porto Alegre-RS, CEP: 90520-540.
Valente DS, Borile G, Ely PB, Ely JB, Neves RD, Chem RC. Enxerto De Mamilo Em Gigantomastia, Relato De Dois Casos.
DESCRITORES:
mamaplastia, cirurgia plástica.
RESUMO
OBJETIVO
Gigantomastia é uma patologia benigna, onde uma
ou ambas as mamas sofrem um crescimento excessivo em suas dimensões. Os autores apresentam um
relato de dois casos de gigantomastia idiopática, discutindo suas possíveis etiologias e os resultados da
terapia cirúrgica. Conclui-se que, a gigantomastia pode
ser satisfatoriamente tratada, com mamaplastia redutora, utilizando enxerto de complexo-aréolo-mamilar.
Objetiva-se apresentar o relato de dois casos de
gigantomastia, atendidos em dois Serviços Universitários de Cirurgia Plástica distintos, discutindo os aspectos técnicos e as opções terapêuticas, para o mais efetivo tratamento desta condição clínica.
ABSTRACT
Gigantomastia is a benign disorder of the breast
in which one or both of the breasts undergo a massive
increase in their proportions. The authors present a
report of two cases of idiopatic gigantomastia,
discussing its possible etiologies, and the results of
surgical therapy. Is concluded that gigantomatia may
be satisfactorily treated with reduction mammaplasty
using nipple-areolar graft.
INTRODUÇÃO
O correto manejo das patologias mamárias, certamente encontra-se entre as principais contribuições
que podem ser prestadas pela Cirurgia Plástica, para a
saúde feminina, dado o significativo papel exercido
pelas mamas na auto-estima e contorno corporal de
nossas pacientes.
Sabemos que a gigantomastia é conceituada
como uma patologia benigna, onde ambas ou uma das
mamas sofre um crescimento excessivo em suas dimensões. Esta afecção, usualmente acomete as pacientes na época da puberdade, com tendência a um
aumento progressivo de suas proporções. Sendo assim, temos como resultado pacientes jovens que podem sofrer diversos problemas sociais e psicológicos
oriundos deste grande volume mamário1.
226
MÉTODO
Relato retrospectivo de dois casos, através de
revisão de prontuários e arquivos fotográficos, com
revisão bibliográfica complementar em literatura especializada.
RESULTADO
Caso 1
Paciente feminina, branca, 34 anos, professora,
com queixas de gigantomastia surgida na puberdade,
com aumento de proporções durante a gestação, ocasionando enorme constrangimento social e dificuldade
de relacionamento conjugal, desejava diminuir as suas
mamas. Referia perda da sensibilidade mamilar. Ao
exame físico, foram observadas mamas flácidas, com
importante ptose, apresentando o complexo-aréolomamilar(CAM) na região inguinal (fotos 1 e 2).
Foi submetida a mamoplastia redutora com retalho de pedículo inferior e enxerto de CAM, tendo evoluído com total integração do enxerto (fotos 3 e 4) e
referindo satisfação com o resultado e melhora da sensibilidade mamilar três meses após a cirurgia.
Caso 2
Paciente feminina, negra, 57 anos, com queixa
de gigantomastia ocasionando dificuldades de higiene, desejava diminuir as suas mamas. Ao exame físico, observou-se mamas flácidas com ptose em grau
elevado, apresentando o CAM na região inguinal (fotos 5 e 6).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Foi submetida a mamoplastia redutora com retalho de pedículo inferior e enxerto de CAM, tendo evoluído com total integração do enxerto (fotos 7 e 8), sem
queixas ou intercorrências após a cirurgia.
Os resultados com a terapia clínica evitando a
mamoplastia redutora não têm sido considerados
satisfatórios, sendo assim esta cirurgia está indicada
quando for necessário o tratamento da gigantomastia1,9.
DISCUSSÃO
CONCLUSÃO
Inúmeras causas têm sido postuladas para o
surgimento da gigantomastia. As condições mais aceitas na atualidade são as de origem genética e uso de
drogas, como a penicilamina, neothetazone e
bucillamine. Todavia, a maioria dos casos, como os
que são aqui relatados, ainda têm a classificação de
idiopáticos, devido a dificuldade em estabelecer uma
relação causa-efeito2. Raramente, a gigantomastia pode
surgir no decorrer de uma gestação3.
Existe uma tendência à recidiva, em pacientes
submetidas à correção da gigantomastia, antes dos
dezessete anos de idade. Sendo assim, acredita-se que
a mamaplastia, para esta condição clínica, não deve
ser indicada precocemente1.
Quanto à técnica mais efetiva para o tratamento
desta condição, acredita-se que se deva utilizar o enxerto de CAM4. Todavia, existem evidências que indicariam uma melhor sensibilidade mamilar, com a utilização do CAM recebendo aporte neuro-vascular por
retalho de pedículo inferior5,6. Não observou-se diminuição significativa da sensibilidade mamilar referida
pelas pacientes que foram submetidas ao enxerto.
A literatura indica uma dificuldade na projeção do
CAM após o enxerto, causada principalmente, por uma
ausência de tecido mamário ocasionada pela alteração anatômica imposta pelo peso da gigantomastia,
resultando numa diminuição da quantidade de tecido
acima do sulco submamário esvaziando o pólo superior da mama7,8. Parece que a projeção do CAM, nas
pacientes que ora relatamos, se encontra num nível
satisfatório.
Observa-se que a gigantomastia pode ser seguramente tratada com a utilização de enxerto de CAM,
propiciando uma sensibilidade mamilar e uma projeção de CAM adequados no pós-operatório tardio, conforme foi observado nestes dois casos.
Foto 1e 2 - Caso 1, pré-operatório
Foto 3 e 4 - Caso 1, no 15° dia de pós-operatório.
Foto 5 e 6 - Caso 2, pré-operatório
Foto 7 e 8 - Caso 2, no 90° dia de pós-operatório.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
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227
MODIFICAÇÃO NOS NÍVEIS DE HEMOGLOBINA SÉRICA
APÓS RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM TRAM1
Valente, Denis Souto2 - Borile, Giuliano2
Oliveira, Cristiano Antunes2 - Ribeiro, Vinicius Weissheimer3
Ely, Pedro Bins4 - Chem, Roberto Correa5
1. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (SCP-CHSCPA- RS)
2. Médicos Residentes do SCP-CHSCPA - RS.
3. Cirurgião Plástico, MD.
4. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UNIFESP-Escola Paulista de Medicina, instrutor do SCP-CHSCPA – RS
5. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UFRGS, Doutorado pela USP, Chefe do SCP-CHSCPA – RS.
Endereço para correspondência:
Denis Souto Valente – Rua Afonso Taunay 180-716, Porto Alegre-RS,
CEP: 90520-540.
Valente DS, Borile G, Dreher R, Ribeiro V, Ely PB, Chem RC. Modificação nos Níveis de
Hemoglobina Sérica Após Reconstrução Mamária com TRAM.
DESCRITORES:
retalhos cirúrgicos, hemoglobinometria, neoplasias mamárias, reconstrução, cirurgia plástica.
RESUMO
Desde sua introdução por Hartrampf em 1982, o
Retalho Músculo Cutâneo Abdominal Tranverso de
Músculo Reto do Abdome(TRAM) se tornou um dos
elementos de escolha em reconstrução mamária
autógena após, ressecção oncológica.Várias comorbidades têm sido associadas com este procedimento.
Os autores realizaram um estudo prospectivo, de uma
série de 14 casos de reconstrução de mama com retalhos de TRAM consecutivos, durante o período de 1
ano, tentando estabelecer a mudança na hemoglobina
sérica após este tipo de reconstrução. Foi observada
uma diminuição na comparação entre a hemoglobinometria pré-operatória com a pós-operatória (21%).
Uma expressiva taxa de transfusão sangüínea também
foi encontrada (25%). Múltiplos fatores, como a seleção dos pacientes, experiência do cirurgião e manejo
pré e pós-operatório, podem contribuir para o sucesso
de qualquer tipo de reconstrução mamária autógena.
Entretanto, este estudo não foi realizado para procurar
os fatores que possam causar esta mudança nos níveis de hemoglobina e estudos adicionais devem ser
realizados visando identificá-los. Uma importante diminuição do nível de hemoglobina sérica foi
estabelecida.
ABSTRACT
Since its introduction in 1982, the transverse rectus
abdominis musculocutaneous (TRAM) flap has become
the standard therapy in autogenous breast reconstruction following oncological ressection. Various comorbidities were associated with this procedure. The authors
have made a prospective study of a serie of 14 consecutive TRAM flap breast reconstructions during a 1year period, trying to stabilish the ammount of seric
hemoglobin change following this kind of reconstruction.
228
It had been observed a decrease when were compared
the preoperative and postoperative hemoglobinometry
(21%). An expressive rate of blood transfusion were
also found (25%). Multiple factors such as patient
selection, surgical expertise, and preoperative and
postoperative management may contribute to the
success of any type of autogenous breast reconstruction. However, this study were not designed to look
for the factors that may cause this level of hemoglobin
change, and further studies must be made trying to
identify it. An important quantification of the decrease
in the seric hemoglobin level were stabilished.
INTRODUÇÃO
A neoplasia mamária tem se mostrado uma doença com uma incidência cada vez mais aumentada1,2.
Houve um grande avanço no tratamento desta condição, tendo-se nos dias atuais, uma ampla opção de
tratamentos que podem ser empregados3. Sendo assim, cada vez mais, a cirurgia plástica é solicitada a
realizar a reconstrução após estas cirurgias.
A reconstrução de mama, com a utilização da técnica do Retalho Músculo Cutâneo Abdominal Tranverso
de Músculo Reto do Abdome(TRAM), tem se mostrado uma alternativa factível e de aplicação com bons
resultados. Este retalho é uma das modalidades terapêuticas de primeira escolha para a reconstrução após
mastectomia, podendo ser empregada no mesmo tempo operatório da ressecção ou tardiamente a esta4,5,6.
OBJETIVO
Objetiva-se neste estudo, definir e quantificar se
a realização desta cirurgia acarreta alguma modificação nos níveis séricos de hemoglobina.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
MÉTODO
Foi delineado um estudo longitudinal prospectivo
durante o período compreendido de janeiro a dezembro de 2002. Todos os pacientes que foram submetidos à reconstrução mamária, neste Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, durante
este intervalo de tempo, com a técnica TRAM, tiveram
seus níveis de hemoglobina sérica medidos no pré-operatório e entre 18 até 22 horas após a conclusão do
procedimento operatório. A aferição de todos resultados foi realizada pelo mesmo laboratório.
Utilizou-se como critério de inclusão neste estudo: pacientes submetidas à mastectomia com
estadiamento oncológico passível de reconstrução,
condições clínicas que permitissem a realização deste
procedimento e cirurgias que fossem integralmente
realizadas por Médicos-Residentes sob orientação e
supervisão de instrutor.
Os critérios de exclusão foram os seguintes: qualquer sinal semiológico ou laboratorial de discrasia
sangüínea pré-operatória, realização de transfusão
sangüínea trans-operatória ou quaisquer intercorrências
trans-operatórias não inerentes à reconstrução.
Este estudo contou com 14 pacientes e o perfil
desta amostra encontra-se na Tabela 1.
RESULTADO
Obteve-se como média de hemoglobina pré-operatória a quantia de 12,6mg/dl. Já a média dos níveis
de hemoglobina pós-operatória ficou situado em 9,4mg/
dl. Encontrou-se como média da queda nos níveis
séricos de hemoglobina, o valor de 3,2mg/dl, o que
confere uma redução de 25% dos valores que obtivemos antes da realização desta cirurgia, (Gráfico 1).
Nota-se, que 21% dos pacientes necessitaram de
transfusão sangüínea após a realização da cirurgia e
aferição do valor da hemoglobina sérica.
DISCUSSÃO
Pode-se observar uma diminuição significativa nos
níveis da hemoglobina sérica após a reconstrução
mamária, com a técnica de TRAM. Tal fenômeno, embora fosse plenamente esperado, ainda não havia sido
quantificado. Todas as cirurgias foram realizadas com
a mesma equipe de anestesistas, o que evitaria uma
diferença entre as técnicas anestésicas que foram utilizadas. Todavia, a hemodiluição trans-operatória, por
ser um fenômeno individual ocasionado em grande
parte pela resposta metabólica ao trauma cirúrgico,
pode ser falsamente interpretada como uma maior diminuição nos valores séricos da hemoglobina, entretanto o tempo estabelecido para a aferição dos resultados minimiza este efeito, bem como a quantidade de
soluções cristalóides infundidas durante a cirurgia7,8.
Utilizou-se neste estudo, a curva de aprendizado
usual, em um período de formação profissional, visto
que os casos que entraram na constituição da amostra
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foram seqüenciais e de distribuição ao longo da atividade do grupo de especialização em Cirurgia Plástica.
Embora esta amostra tenha sido constituída por
um grupo não uniforme, em relação à técnica e ao tempo em que a cirurgia tenha sido realizada, não se pode
estabelecer uma comparação adequada entre as variáveis existentes nesta amostra heterogênea devido ao
reduzido número de pacientes.
Vislumbram-se, como principais perspectivas a
serem futuramente estudadas, as variáveis que propiciariam uma maior redução da hemoglobina pós-operatória para que se possa ter um embasamento científico adequado, visando que as melhores opções terapêuticas, para a aplicação segura desta técnica, sejam
estabelecidas.
CONCLUSÃO
Diminuíram de uma maneira constante os níveis
séricos de hemoglobina após a realização de reconstrução mamária com a técnica do TRAM.
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severe isovolemic anemia. JAMA 1998;279:217-21.
Tabela 1 . Amostra da população em estudo.
229
Gráfico 1 - Variações na Hemoglobina.
230
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MEDIASTINITE APÓS
CIRURGIA CARDÍACA1
Dreher, Rodrigo2 - Valente, Denis Souto2
Borile, Giuliano2 - Pavelecini, Michel2
Tostes, Francisco3 - Chem, Roberto Correa4
1. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar
Santa Casa de Porto Alegre (SCP-CHSCPA- RS)
2. Médicos Residentes do SCP-CHSCPA – RS, MD.
3. Cirurgião Plástico, instrutor do SCP-CHSCPA – RS, MD.
4. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UFRGS, Doutorado pela USP, Chefe do SCP-CHSCPA – RS.
Endereço para correspondência:
Denis Souto Valente – Rua Afonso Taunay 180-716, Porto Alegre-RS, CEP: 90520-540.
DESCRITORES:
retalhos cirúrgicos, mediastinite, reconstrução, cirurgia plástica.
RESUMO
Mediastinite após cirurgia cardíaca por esternotomia mediana é uma condição passível de ocorrer
no período pós-operatório. Importantes opções terapêuticas foram descritas e comparadas previamente. Este
estudo foi delineado, para relatar a experiência dos autores no tratamento da mediastinite, com a utilização
de tecidos autógenos, e para discutir as vantagens e
desvantagens de cada técnica.
ABSTRACT
Mediastinitis following cardiac surgery have
become a frequently condition in the immediative
postoperatory period. Many techniques to solve this
important problem were described previously comparing
these therapeutic tools. This study were delineated to
quantificate the author´s experience in the utilization of
autogenous tissues to perform the thoracic
reconstruction and to discuss the advantages and
disadvantages of each technique.
INTRODUÇÃO
Atualmente, devido aos avanços tecnológicos e o
aumento da expectativa de vida da população, um
número cada vez mais expressivo de pacientes é submetido à cirurgias cardíacas. Desde a descrição da
esternotomia mediana, por Julian et al.1 em 1957, esta
tem sido a via preferida para a abordagem do
mediastino. Com a divulgação e maior aplicabilidade
desta técnica, começaram a aparecer as suas complicações.
A mediastinite é uma complicação importante que
co-mpromete a recuperação pós-operatória e pode
ameaçar a vida do paciente. A freqüência de
mediastinite é de 0,4% a 6,9% das cirurgias cardíacas
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e pode se desenvolver entre o 3o dia de pós-operatório
até 1 ano após a cirurgia .Está relacionada com
comorbidades associadas, múltiplas reintervenções e
a utilização da artéria mamária interna na confecção
do bypass coronariano2. O tratamento da mediastinite
consiste no debridamento dos tecidos necróticos seguido por rotação de retalhos musculares, miocutâneos
ou de epíplon, com os objetivos de preencher o espaço morto resultante, servindo como uma ponte circulatória para a antibioticoterapia, fechamento de defeito e
a recuperação clínica do paciente3. Molina demonstrou,
que fazendo o desbridamento e o fechamento em um
só tempo cirúrgico, diminui-se a freqüência de
morbidade pós-operatória e a mortalidade nestes pacientes4.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é relatar a experiência
dos autores no tratamento da mediastinite, após cirurgia cardíaca, com retalhos que permitam um aporte
circulatório mediastinal adequado e discutir as vantagens e desvantagens de cada técnica.
MÉTODO
Delineou-se um estudo retrospectivo baseado na
análise de prontuários. Foram relacionados todos os
pacientes submetidos a tratamento cirúrgico após
mediastinite, realizados no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, no período compreendido entre agosto de 1994 e
janeiro de 2003. Do número total, selecionamos 50 pacientes. A análise estatística foi realizada através de
medida percentual.
231
RESULTADO
REFERÊNCIAS
Vinte pacientes (40%) foram submetidos à reconstrução com retalho do músculo peitoral maior bilateral
e músculo reto abdominal; vinte pacientes (40%), somente com o músculo peitoral maior (dezoito casos
bilateral e dois unilateral). Nos 10 pacientes restantes
(20%), o retalho de omento foi o procedimento de escolha (Gráfico 1).
1- Julian OC, Lopez-Belio M, Dye WS. The median sternal
incision in intracardiac surgery with extracorporeal circulation.
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12- Weinzweig N, Yetman R. Transposition of the greater
omentum for recalcitrant sternotomy wound infection. Ann
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DISCUSSÃO
O retalho muscular local foi a técnica mais realizada em nossa casuística, representando 80% dos
nossos casos. Roth preconiza que o uso do músculo
peitoral maior seja o retalho de escolha para a reconstrução da parede torácica5. Esta técnica é a que melhor preenche o espaço morto criado após o
debridamento da área esternal no mediastino superior
e se mostra resistente a infecção6. Nahai et al. utilizaram o retalho de músculo peitoral em 56% dos pacientes, em uma série de 211 casos7. Uma desvantagem
desta técnica é a impossibilidade de sua utilização,
quando a artéria torácica interna ipsislateral foi utilizada na confecção do bypass coronariano. Sendo assim,
não é uma técnica de escolha absoluta. Não obstante,
o retalho de músculo peitoral maior não é efetivo para
cobrir o terço inferior do defeito no mediastino, em alguns casos, sendo necessária a associação com outros retalhos. Na metade dos casos em que foi utilizado o músculo peitoral maior, houve a necessidade de
associação do retalho do músculo reto abdominal para
a total cobertura do defeito.
O retalho de omento foi utilizado em 20% dos
nossos casos. Carberry foi o primeiro a descrever o
retalho de omento para fechamento de defeitos na parede torácica8. O omento tem propriedade de adesão,
absorção, acelerar a cicatrização, neovascularização
e proteger contra infecção, além de preencher o espaço morto como os retalhos musculares9,10, 11, 12. O retalho de omento também parece apresentar um resultado estético mais satisfatório10. López-Monjardin et al.
demonstraram que o retalho de omento está associado a um menor índice de complicações sépticas, quando comparado com o retalho de músculo peitoral maior2. A grande crítica feita a este tipo de retalho é que,
para sua confecção, viola-se a cavidade peritoneal previamente estéril, tornando-a exposta à infecção do
mediastino10.
CONCLUSÃO
O tratamento da mediastinite após a cirurgia cardíaca, com a utilização de retalhos musculares ou de
omento, diminuiu a morbidade e a mortalidade dos
pacientes. As alternativas técnicas utilizadas neste estudo estão de acordo com a literatura. Apesar de já
terem sido descritos vários retalhos para a reconstrução da parede torácica, ainda não se encontrou o procedimento ideal. Futuros estudos devem concentrarse, não só na factibilidade e reprodutibilidade da técnica a ser empregada, mas também na alteração da
morbi-mortalidade associadas a mediastinite.
232
Omento
Músculo peitoral + reto
Músculo
Gráfico 1. Freqüência das técnicas utilizadas para reconstrução da parede torácica, no Serviço de Cirurgia
Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto
Alegre.
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CIRURGIA DA REGIÃO FRONTAL: UM ESTUDO COMPARATIVO
ENTRE AS TÉCNICAS VIDEOENDOSCÓPICA E CONVENCIONAL.
Borile, Giuliano2 - Valente, Denis Souto2
Rezende, Antonio3 - Rezende, Katia3
Chem, Eduardo3 - Chem, Roberto Correa4
1. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de
Porto Alegre (SCP-CHSCPA-RS)
2. Médicos Residentes do SCP-CHSCPA – RS, MD.
3. Cirurgião Plástico, instrutor do SCP-CHSCPA – RS, MD.
4. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UFRGS, Doutorado pela USP, Chefe do SCP-CHSCPA – RS.
Endereço para correspondência:
Denis Souto Valente – Rua Afonso Taunay 180-716, Porto Alegre-RS, CEP: 90520-540.
Borile G, Valente DS, Rezende A, Rezende K, Chem E, Chem RC. Cirurgia da Região Frontal:
Um Estudo Comparativo entre as Técnicas Videoendoscópica e Convencional.
DESCRITORES:
cirurgia endoscópica, cirurgia plástica.
RESUMO
O conceito de acesso minimamente invasivo, presente na técnica cirúrgica endoscópica, vem ao encontro dos preceitos básicos da cirurgia plástica, determinando menores seqüelas cicatriciais e retorno precoce
às atividades.O objetivo deste trabalho é discutir os
aspectos relacionados à via endoscópica em comparação as técnicas convencionais utilizadas para o tratamento das rugas da região frontal. Foram arrolados
2 grupos de pacientes operados nos períodos de: 1982
a 1985 (Grupo 1 n=50; técnica convencional) e 2000 a
2002 (Grupo 2 n=40; técnica endoscópica) através da
revisão de prontuários médicos, seguindo protocolo de
pesquisa e análise estatística pertinente. Como resultado, obteve-se 90 pacientes do sexo feminino com
idade média de 66,2 anos. Apresentaram complicações
globais em 26% no grupo I e 16% no grupo II. A complicação mais freqüente foi cicatrização inestética, seguida de hematoma (p>0,05). A maioria dos procedimentos (>80%), em ambos os grupos, foi combinado a
outras cirurgias complementares. O tempo de retorno
às atividades foi menor no grupo II (6,7dias) p<0,05.
Resultados estéticos foram considerados melhores no
grupo II (p<0,05). Em comparação à cirurgia a convencional, a videocirurgia demonstrou ser segura e factível,
produzindo menos seqüelas cicatriciais e permitindo
menor tempo de retorno às atividades.
ABSTRACT
The minimal invasive concept is one of the basic
principles of plastic surgery with reduced scars and
lesser recovery period. The aim of this article is discuss
related aspects to the endoscopic and regular surgery
techniques for the frontal wrinkles treatment. Two groups
where divided by surgical techniques: group 1 (n=50;
regular techinique) and group 2 (n=40; endoscopic
technique) This groups were analysed by research
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protocol and statistics of medical records. Eighty six
patients were white, female with mean age of 66,2 years.
Global complications were 26% in group 1 and 16% in
group 2. The more frequent complication was inesthetic
scars and hematoma (p>0,05). Most of procedures
(>80%) were combined with complementary surgeries.
Comparing with the regular technique, the endoscopic
surgery was feasible and safe, providing less scars and
reducing the recovery period.
INTRODUÇÃO
O conceito de acesso minimamente invasivo, presente na técnica cirúrgica endoscópica, vem ao encontro dos preceitos básicos da cirurgia plástica. Apesar
da cirurgia plástica não ter sido a precursora das especialidades, na incorporação das vias endoscópicas cirúrgicas, é provavelmente uma das especialidades com
maior demanda no sentido de minimizar as incisões de
acesso, devido ao caráter estético de muitos procedimentos. Inicialmente, obstáculos anatômicos e
tecnológicos limitavam a sua indicação, uma vez que
em cirurgia plástica a cavidade ótica deve ser criada
entre planos teciduais, devido à ausência de cavidades naturais. Atualmente, o investimento em pesquisa, treinamento e desenvolvimento de instrumental
adequado, determinaram a operacionalidade desta técnica1,2.
A cirurgia endoscópica de rejuvenescimento da
região frontoglabelar encontra ampla aceitação, uma
vez que, em pacientes selecionados, parece apresentar vantagens distintas em relação às técnicas previamente descritas. Os benefícios incluem incisões mínimas, com menores taxas de alopécia, cicatrizes, alterações sensitivas, tempo operatório e recuperação do
paciente3,4.
Dentre as inúmeras variações técnicas à disposição do cirurgião plástico, desde as ressecções elípticas,
o acesso coronal e a ritidoplastia subperiostal, percebe-se que a técnica endoscópica da região frontal,
233
giu como mais uma alternativa no arsenal terapêutico
para o tratamento das ptoses dos tecidos moles e das
rugas frontoglabelares, através do reposicionamento
dos tecidos3.
O objetivo deste trabalho é discutir os aspectos
relacionados a via endoscópica, em comparação com
as técnicas convencionais utilizadas para o tratamento
das rugas região frontal, através da avaliação dos resultados cirúrgicos obtidos pelos autores.
MÉTODO
Foram arrolados 2 grupos de pacientes operados
pela mesma equipe cirúrgica, nos períodos de 1982 a
1985 (Grupo 1) e 2000 a 2002 (Grupo 2), através da
análise de prontuários médicos e fotografias pré e pósoperatórias, seguindo protocolo de pesquisa. A análise
estatística foi realizada através dos testes T/Student e
Qui-quadrado.O intervalo de confiança utilizado foi de
95%.
TÉCNICA CONVENCIONAL
O primeiro grupo recebeu o chamado tratamento
convencional para a ptose dos tecidos da região
frontoglabelar. Esta terapia incluía ressecções elípticas,
abordagens coronais com tratamento dos tecidos moles (pele e músculos) e incisões de relaxamento na
gálea aponeurótica. O tecido redundante era ressecado e realizada sutura das margens da ferida, com fio
monofilamentar de nylon 4-0 e 5-0.
TÉCNICA ENDOSCÓPICA
O segundo grupo foi submetido ao tratamento
endoscópico da região frontal. Através de uma incisão
mediana e duas paramedianas, cerca de 2cm atrás da
linha do cabelo, o instrumental (ótica e descoladores)
é inserido. A dissecção subperiostal é unida, em ambos os lados, com os descolamentos temporais, e infe
riormente, até a borda superior da órbita e na linha média até a glabela. O periósteo é incisado em toda a sua
extensão horizontal, 1 cm acima da borda orbitária e
afastado, gerando um espaço de 1cm para deslocar os
tecidos moles quando tracionados. O tratamento da
musculatura restringe-se a enfraquecer os músculos
corrugadores, com ressecções parceladas entre as fibras do nervo supratroclear. Na região temporal, a dissecção é realizada acima da fáscia do músculo temporal, em direção da linha média da fronte e na crista
temporal entra no plano subperiostal. Inferiormente, a
dissecção é feita até a veia sentinela (tributária da veia
maxilar interna), a qual é laqueada com elétro-coagulação. O descolamento se aprofunda até encontrar o
periósteo da órbita lateral e inferior e a borda superior
do arco zigomático. Os tecidos da região temporal são
fixados, após a tração adequada no músculo temporal,
com 2 ou 3 pontos de Poliéster 2-0. A região
temporofrontal é suspensa superiormente e fixada com
1 parafuso de titânio, em cada lado.
Devido a variações individuais, alguns pacientes
receberam diferentes níveis de dissecção, fixação e
234
de tratamento local, sobre os tecidos envolvidos.
Em ambos os grupos, alguns pacientes receberam tratamentos complementares, no mesmo tempo
operatório ou subseqüentes, como blefaroplastia, revisão de cicatrizes e ritidoplastia cervicofacial.
RESULTADO
Quarenta pacientes foram submetidos à cirurgia
endoscópica da região frontal (grupo 2) e 50, à técnicas ditas convencionais (grupo 1), perfazendo um total
de 90 pacientes operados. Noventa e sete por cento
do sexo feminino e 3% do sexo masculino. A idade
média foi de 67,2 e 65,3 anos, respectivamente nos
grupos 1 e 2. Todos os pacientes submetidos aos procedimentos, em ambos os grupos, eram brancos. A
tabela 1 demonstra que a amostra (grupos I e II) é totalmente comparável do ponto de vista estatístico
(P>0,05).
A taxa de complicações global, dos casos, foi de
16% para o grupo endoscópico e 26% para o grupo
operado pela técnica convencional. A alopécia e alterações cicatriciais foram as complicações mais comuns
em ambos os grupos: 12% (grupo 1 ) e 10% (grupo 2).
Hematoma , infecção e alterações nervosas foram mais
freqüentes no grupo 1 (tabela 2).
Em relação ao tipo de anestesia, o grupo 1 apresentou o mesmo número de anestesias geral e local.
No grupo 2, a anestesia geral foi utilizada em 75% dos
casos.
Em ambos os grupos, o tempo médio de
internação foi o mesmo (24h) e o retorno às atividades
foi de 9,7 dias, no grupo 1, e 6,7 dias, no grupo 2. Esta
diferença foi significante do ponto de vista estatístico
(p<0,05).
Entre os casos operados, a maioria apresentou a
cirurgia em estudo (tratamento da região frontoglabelar)
combinada a procedimentos complementares, como
blefaroplastia, ritidoplastia do andar médio e inferior
da face e rinoplastia (tabela 3). Apenas 2% do grupo 1
realizou a ritidoplastia superior convencional sem procedimentos associados e 12,5% do grupo 2, a
videoendoscopia somente.
Os resultados estéticos foram avaliados através
da escala de Strasser5, na análise de fotos obtidas entre o 28º e o 32º dia pós-operatório (p>0,05), sendo
classificados como: excelente, bom, mediano e ruim
(tabela 4). O grupo 1 obteve mais resultados considerados bons e no grupo 2, prevaleceram resultados excelentes. Esta diferença foi estatisticamente significativa (p<0,05).
DISCUSSÃO
A introdução de novas técnicas para a cirurgia de
face sempre gera discussão e questionamentos, porém, a experiência recente mostra que, a via endoscópica tem provado sua utilidade e já exerce papel dominante, principalmente, na cirurgia da região frontal1,4,5.
A comparação com as técnicas convencionais é inevitável, porém benéfica, uma vez que ocasiona o debate
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e a realização de estudos com metodologias cada vez
mais corretas, visando estabelecer um parâmetro
confiável de análise, entre estas duas opções terapêuticas.
Os achados deste trabalho demonstram que pacientes submetidos somente a videocirurgia, ou a procedimentos combinados, retornaram em tempo menor
às suas atividades. Incisões menores, descolamentos
e dissecção sob visão ampliada diminuem a taxa de
complicações globais, com menor freqüência de hematoma, edema, equimoses e alterações nervosas. O
que permite uma recuperação mais rápida e segura
para o paciente3,4.
Em ambos os grupos, o tempo médio de
internação foi semelhante, independentemente da técnica anestésica empregada. A escolha do tipo de
anestesia foi individualizada de acordo com as indicações médicas pertinentes e discussão prévia com o
paciente. A videocirurgia mostrou-se factível, tanto com
anestesia local, quanto com geral, sem diferenças significativas no trans e pós-operatório1,3,6.
Destaca-se, que as frontoplastias, em ambas as
técnicas empregadas, quase nunca foram utilizadas isoladamente. A maioria dos casos foi acompanhada de
outros procedimentos, sendo a ritidoplastia do andar
médio e inferior da face o mais freqüente. Esse fato
demonstra que, em cirurgia de face, procedimentos
combinados contribuem para um conjunto mais adequado, sendo muitas vezes determinantes para um
resultado mais aprazível2,6,7.
A utilização da Escala de Strasser na mensuração
dos resultados estéticos é uma tentativa de padronização da informação, para efeitos de comparabilidade e
reprodutibilidade de resultados. Acredita-se, que, a maior taxa de resultados excelentes no grupo da
videoendoscopia se deve ao fato que o critério cicatrizes, tornava-se mais evidente no grupo da cirurgia convencional, enquanto o restante dos critérios se equivaleram em ambos os grupos8,9.
A cirurgia plástica estética da face foi o primeiro
campo onde a via endoscópica encontrou aplicação e
seus primeiros resultados satisfatórios. Dentre os diversos procedimentos realizados, inclusive terço médio e inferior da face, é na região frontal, que a via
endoscópica ganha a mais ampla aceitação.
CONCLUSÃO
A avaliação dos resultados deste trabalho evidencia que a via endoscópica, em comparação à cirurgia
convencional, já se consolidou como alternativa técnica em cirurgia da face, ratificando as consagradas vantagens da videocirurgia, em todas as demais especialidades. Esta via demonstrou ser segura e factível, sob
qualquer técnica anestésica ou procedimento cirúrgico
combinado proposto, produzindo um menor tempo de
retorno às atividades e incisões mínimas, com menor
seqüela cicatricial.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Tabela 1 - Amostra e Comparabilidade*
Tabela 2 - Freqüência de complicacões*
Tabela 3 - Procedimento Combinados mais Fre-
Tabela 4 - Escala de Strasser
ESCORE
In=50
II n=40
Excelente*
0
17
23
Bom*
01 - 04
24
16
Mediano
05 - 14
8
1
Ruim
>15
1
0
*p<0,05
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235
REINSERÇÃO DE MÚSCULO PEITORAL MAIOR APÓS
CIRURGIA CORRETIVA DE PECTUS EXCAVATUM¹
Oliveira, Cristiano Antunes2 - Valente, Denis Souto2
Borile, Giuliano2 - Dreher, Rodrigo2
Ely, Pedro Bins3 - Chem, Roberto Correa4
1. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (SCP-CHSCPA-RS)
2. Médicos Residentes do SCP-CHSCPA – RS, MD.
3. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UNIFESP-Escola Paulista de Medicina, instrutor do SCP-CHSCPA – RS.
4. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UFRGS, Doutorado pela USP, Chefe do SCP-CHSCPA – RS.
Endereço para correspondência:
Denis Souto Valente – Rua Afonso Taunay 180-716, Porto Alegre-RS, CEP: 90520-540.
Oliveira CA, Valente DS, Borile G, Pavelecini M, Ely PB, Chem RC. REINSERÇÃO DE MÚSCULO
PEITORAL MAIOR APÓS CIRURGIA CORRETIVA DE PECTUS EXCAVATUM.
DESCRITORES:
tórax em funil; relato de caso.
RESUMO
RESULTADO
É relatado um caso de desinserção esternal de
músculo peitoral bilateral, após cirurgia corretiva de
pectus excavatum, e o tratamento utilizado, discutindo
sua etiologia, manejo e opções terapêuticas.
Paciente masculino, 23 anos, operário, submeteu-se à cirurgia corretiva de pectus excavatum, no
Serviço de Cirurgia Torácica da Santa Casa de Porto
Alegre, em 2001, devido à queixa de insatisfação estética pela deformidade na parede torácica anterior. Evoluiu precocemente (primeiros 30 dias de pós-operatório) com desinserção da musculatura peitoral ao nível
esternal, motivo pelo qual foi encaminhado ao Serviço
de Cirurgia Plástica. Ao exame físico, apresentava afastamento significativo da porção medial dos músculos
peitorais, resultando numa depressão ao nível da linha
média pré-esternal (figura 1 e 2), com exacerbação da
deformidade, à contração muscular. Não apresentava
quaisquer outras queixas, exceto o aspecto inestético
da deformidade.
O paciente foi encaminhado para cirurgia, onde
se utilizou anestesia geral com intubação orotraqueal.
Por meio da mesma incisão transversa mediana utilizada para correção do pectus excavatum, após ampla
dissecção, visualizaram-se as porções mediais dos
músculos peitorais maiores, deslocadas lateralmente
de sua origem esternal (figura 3). Após descolamento
dos ventres musculares, com liberação das aderências cicatriciais adjacentes, foi obtida uma ampla
mobilização muscular em direção à linha média (figura
4), inclusive com sobreposição das extremidades
mediais dos músculos (figura 5), possibilitando a reparação do defeito, através da sutura entre os ventres
musculares, pela técnica de imbricamento e reinserção
dos mesmos ao periósteo esternal. Utilizou-se drenagem fechada sob aspiração devido ao descolamento
extenso, por um período de 24 horas. O paciente não
apresentou qualquer intercorrência durante ou após a
cirurgia, recebendo alta no 2º dia pós-operatório.
Observou-se resultado estético satisfatório, no período pós-operatório imediato (figura 6). E o paciente
mostrou-se plenamente satisfeito com o resultado obtido.
ABSTRACT
This paper reports a both side detachment sternum
pectoris major case after pectus excavatum surgery and
the surgical treatment, discussing its etiology,
management and therapeutics choices .
INTRODUÇÃO
O pectus excavatum, ou tórax em funil, é a mais
freqüente deformidade congênita da parede torácica,
com uma incidência de aproximadamente 1/125 a 1/
300 nascidos vivos¹. Caracteriza-se por apresentar um
esterno côncavo, deslocado posteriormente e cuja deformidade é progressiva com o passar dos anos². No
presente trabalho é relatado um caso de desinserção
esternal de músculo peitoral maior bilateral após tratamento cirúrgico para correção de pectus excavatum,
com ênfase na abordagem cirúrgica e técnica utilizada.
OBJETIVO
Este estudo visa demonstrar uma complementação da cirurgia para correção de pectus
excavatum, discutindo seus aspectos diagnósticos,
etiológicos e diagnósticos.
MÉTODO
Relato retrospectivo de um caso, através de revisão de prontuário e arquivo fotográfico, com revisão
bibliográfica complementar, em literatura especializada.
236
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
DISCUSSÃO
O pectus excavatum, ou tórax em funil, responde
por cerca de 90 % das deformidades congênitas da
parede torácica, com uma predominância masculina
de 2:1 a 3:11,4. Na maioria dos casos, é de ocorrência
esporádica e um achado isolado, embora tenham sido
relatados casos familiares e possa estar associada a
doenças cardíacas congênitas, Síndrome de Marfan e
outro defeitos esqueléticos1,6.
O defeito comumente inicia na junção manúbrioesternal e torna-se progressivamente mais profunda
em direção ao apêndice xifóide. A área mais severa da
depressão é justamente aquela situada acima do
xifóide. O manúbrio e a 1ª. e 2 ª. cartilagens costais
são tipicamente normais4.
A principal queixa do paciente, que procura auxílio médico, refere-se ao defeito estético, mas freqüentemente outros sintomas são relatados, como tolerância ao exercício diminuída, fadigabilidade, dispnéia ao
exercício, infecção de trato respiratório superior e inferior3,5,6. A deformidade pode claramente ser identificada
ao Raio X simples de tórax e a severidade radiologicamente determinada por tomografia compu-tadorizada
(TC de tórax ).
Tendo em vista a melhoria estética (e psicológica), o aumento subjetivo na tolerância ao exercício, as
alterações documentadas no status respiratório e cardíaco e a prevenção do desenvolvimento de escoliose,
a correção desta deformidade deve ser considerada
para todos os pacientes com moderado a severo comprometimento5,6.
A idade ideal para o reparo cirúrgico é de 3 a 5
anos, pois em até 40 % dos casos, pode haver uma
melhora espontânea da deformidade1 precocemente a
esta faixa etária. Reparo com bons resultados também
podem ser conseguidos em adolescentes e adultos jovens, como no caso aqui relatado. A mortalidade cirúrgica é rara (0 – 0,5%) e a morbidade geral é bastante
reduzida (5-6%)1,5,6.
A técnica utilizada, pelo Serviço de Cirurgia
Torácica, foi de turnover esternal, como popularizada
por Wada4, consistindo na remoção em bloco do esterno
e cartilagens costais envolvidas e refixação deste, após
rotação de 180º, com a face convexa agora voltada
anteriormente.
As principais intercorrências pós-operatórias consistem em seroma (6%), pneumonia (4%), pneumotórax
(1-5%) e infecção da ferida operatória (1-2%)1,4,5,6.
No caso ora relatado, apesar da correção efetiva
da deformidade osteocartilaginosa, o defeito secundário resultante do afastamento pós-operatório dos músculos peitorais, tornou-se tão ou mais estressante para
o paciente, do ponto de vista estético, do que a própria
lesão congênita.
Apesar de ser uma complicação pós-operatória
pouco freqüente, o caso relatado exemplifica como um
detalhe de menor importância na técnica cirúrgica
(reinserção de peitoral) pode prejudicar seriamente o
resultado estético do procedimento.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
O tratamento cirúrgico efetuado, através da mesma incisão previamente utilizada, associado a amplo
descolamento da musculatura peitoral, com sobreposição dos bordos mediais e sutura pela técnica
de imbricamento, associada a reinserção esternal do
músculo peitoral, mostrou-se adequado e efetivo, proporcionando satisfação e bem-estar ao paciente, razão primordial de toda cirurgia estética.
CONCLUSÃO
Observou-se que a cirurgia para correção de
pectus excavatum pode necessitar de complementação
pós-operatória por razões estéticas. O planejamento e
a realização desta cirurgia complementar devem ser
considerados individualmente.
REFERÊNCIAS
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their operative correction. Philadelphia, W.B. Saunders, 1977.
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pectus excavatum repair. J Thorac Cardiovasc Surg
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institutional experience of 664 patients. Ann Surg
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6-Fonkalsrud EW, Dunn JCY and Atkinson JB: Repair of
pectus excavatum deformities: 30 years of experience with
375 patients. Ann Surg 2000;231:443-51.
Figura 1 - Pré-operatório
Figura 2 - Pré-operatório
237
238
Figura 3 - Trans-operatório
Figura 4 - Trans-operatório
Figura 5 - Trans-operatório
Figura 6 - Pós-operatório imediato
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
O RETALHO DE SMAS NA PROFILAXIA DA SÍNDROME DE
FREY EM PAROTIDECTOMIAS1
Pavelecini, Michel2 - Valente, Denis Souto2
Borile, Giuliano2 - Fontana, Ciro3
Webster, Ronaldo4 - Chem, Roberto Correa5
1. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (SCP-CHSCPA- RS)
2. Médicos Residentes do SCP-CHSCPA – RS, MD.
3. Cirurgião da Equipe de Cabeça e Pescoço do Hospital Santa Rita do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, MD.
4. Cirurgião Plástico, instrutor do SCP-CHSCPA – RS, MD.
5. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UFRGS, Doutorado pela USP, Chefe do SCP-CHSCPA – RS.
Endereço para correspondência:
Denis Souto Valente – Rua Afonso Taunay 180-716, Porto Alegre-RS, CEP: 90520-540.
Pavelecini M, Valente DS, Borile G, Fontana C, Webster R, Chem RC.
O retalho de SMAS na profilaxia da síndrome de Frey em parotidectomias.
DESCRITORES:
cirurgia plástica, neoplasias parotídeas, retalhos cirúrgicos
RESUMO
A síndrome de Frey ocorre em 20-60% dos pacientes submetidos à parotidectomia. Os sintomas surgem, em média, em 8 semanas. Durante a mastigação
ou estimulação da salivação, há sudorese e
vasodilatação da pele pré-auricular, podendo haver dor
e sensação de queimação1,2. Na parotidectomia, fibras
nervosas parassimpáticas que inervam a glândula, assim como fibras simpáticas dirigidas às glândulas
sudoríparas e vasos cutâneos, são seccionadas. Não
havendo barreira entre as estruturas, ocorre uma
reinervação anômala3. O diagnóstico é clínico ou através do Teste de Minor4. A ênfase recente tem sido no
desenvolvimento de técnicas profiláticas, interpondose uma barreira mecânica, entre o leito parotídeo e a
pele, como materiais sintéticos (poliglactina, polidioxanona, PTFE), dura liofilizada, enxertos e retalhos
fasciais 1,2,3,4,5 . O retalho de SMAS (superficial
musculoaponeurotic system) é uma das opções cirúrgicas. Após a parotidectomia, é realizada dissecção
complementar do retalho, posicionando-se o mesmo
sobre o leito remanescente. Baseando-se em dados
da literatura, concluímos que o uso do retalho de SMAS
é efetivo na prevenção da síndrome. A técnica foi utilizada no SCPMR-CHSCPA, e de acordo com a experiência inicial, mostrou-se de execução factível, sem
maiores dificuldades na dissecção e, a nosso ver, sem
apresentar os inconvenites do uso de materiais sintéticos.
ABSTRACT
The Frey’syndrome occur in 20-60% of patients
after parotidectomy.The symptoms present with a
median delay of 8 weeks.Following mastication or
stimulation of salivation, there are excessive sweating
and flushing in the periauricular area, often
accompanied by discomfort or ache. During
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
parotidectomy parasympathetic nerve fibers of parotid
gland and sympathetic fibers to the sweat glands and
skin vessels are divided, leading to aberrant regeneration if no barrier is placed between the structures.
The diagnosis is based on clinical findings and the
Minor’s test.The recent emphasis has been the
development of prophylatic measures, creating a
physical barrier between the parotid bed and the skin,
including synthetic materials (polyglactin, polydioxanone, PTFE), lyophilized dura, grafts and fascial flaps.
The SMAS (superficial musculoaponeurotic system) flap
is one of the surgical options. After parotidectomy a
complementar dissection is taken, placing the SMAS
flap over the remanescent bed. Based on the literature
review, we conclude that the SMAS flap is efective in
the prevention of Frey’s syndrome. The technique was
used in our plastic surgery department. According to
initial experience has simple execution, without
important dificulties in the dissection of flap, and no
present the inconvenients of synthetic material implant.
INTRODUÇÃO
A síndrome de Frey, também chamada síndrome
aurículo-temporal, foi descrita em 1923, pela neurologista Lucie Frey1. Trata-se de uma condição em que
há sudorese e vasodilatação da pele da região préauricular durante a mastigação ou estimulação da
salivação, podendo ainda haver desconforto e dor em
queimação1,2. Embora não fazendo parte da síndrome
de Frey, mas sim da síndrome de epífora gustatória,
alguns pacientes podem apresentar lacrimejamento
simultaneamente aos sintomas acima descritos, condição conhecida como “lágrimas de crocodilo”3.
A síndrome pode resultar de traumas penetrantes
da face com lesão da parótida, siringomielia,
linfadenitite tuberculosa, osteotomia subcondilar ou dissecção cervical radical, mas ocorre principalmente após
239
parotidectomias4. Nesta situação, a síndrome costuma
surgir em média 8 semanas após a cirurgia, podendo
variar de 5 semanas a alguns meses2. A teoria aceita
para explicar o fenômeno é a da reinervação anômala.
Durante a parotidectomia, fibras nervosas parassimpáticas que se dirigem à glandula, através do nervo
auriculo-temporal, assim como fibras simpáticas pósganglionares, que inervam as glândulas sudoríparas
da pele pré-auricular, são seccionadas. Não havendo
barreira entre o leito parotídeo e a pele sobrejacente,
formam-se regenerações aberrantes, de forma que a
inervação, que originalmente deveria suprir a glândula
parótida acaba por suprir a pele e glândulas sudoríparas.
Sudorese gustatória e vasodilatação ocorrem como conseqüência1,2,4,5,6. A incidência da síndrome varia de acordo com a forma em que é feito o diagnóstico e como
os estudos foram conduzidos, mas se situa entre 20 a
60%2.
O diagnóstico costuma ser feito clinicamente, graduando-se a intensidade dos sintomas, podendo ser
firmado objetivamente pelo teste de Minor. Neste teste, uma solução alcoólica de iodo é aplicada na pele a
ser testada. Após a secagem, amido é colocado sobre
a região e havendo secreção das glândulas sudoríparas
estimulada pela salivação, a água produzida irá alterar
a cor da mistura amido-iodo para azul2,5.
Uma variedade de tratamentos foram sugeridos
para a síndrome de Frey já estabelecida, entre eles a
aplicação de agentes tópicos, bloqueio do gânglio estrelado e, mais recentemente, a injeção de toxina
botulínica1,3,4,7,8,9,10.
Contudo, a abordagem atual desta situação, tem
sido o desenvolvimento de medidas associadas à
parotidectomia, com objetivos profiláticos. Independente do método usado, o objetivo principal é o de interpor-se uma barreira física entre o leito parotídeo remanescente e a pele sobrejacente. Assim, várias técnicas
têm sido sugeridas, como a inclusão de materiais sintéticos (poliglactina, polidioxanona, politetrafluoretileno –
PTFE), enxertos (enxerto dermogorduroso e de tensor
da fáscia lata, aloenxerto de derme e aloenxerto de
dura liofilizada) e retalhos (retalho de esternocleidomastóideo, retalho do sistema músculoaponeurótico superficial da face – superficial
musculoaponeurotic system - SMAS, retalho facial baseado na artéria temporal superficial – STAFF)1,2,5,6,11,12.
OBJETIVO
O presente trabalho se propõe a avaliar o uso do
retalho de SMAS na prevenção da síndrome de Frey e
apresentar a experiência inicial dos autores na aplicação desta técnica.
RELATO DE CASO
Masculino, 30 anos, branco, com diagnóstico de
adenoma pleomórfico de glândula parótida, recidivado,
já submetido a 2 ressecções prévias. Investigação pré240
operatória mostrando lesão nodular, sem evidências
de invasão de lobo profundo da parótida. Foi submetido a dermoparotidectomia, com preservação do nervo
facial. Realizada reparação com retalho de SMAS e
avançamento cutâneo. Evolução pós-operatória dentro da normalidade. Embora o período de acompanhamento pós-operatório seja relativamente curto para se
avaliar o desenvolvimento da síndrome de Frey, não
se observou sudorese gustatória. Figuras( 1, 2 e 3).
DISCUSSÃO
O sistema músculo-aponeurótico superficial da
face é derivado da fáscia da região peri-auricular e
cervical e é uma extensão do músculo platisma. O uso
deste retalho, na prevenção da síndrome de Frey após
parotidectomias, tem sido descrito em diversos trabalhos. Após a parotidectomia, é realizada uma dissecção complementar, entre os planos profundos e o
SMAS. O retalho é então avançado, procurando-se cobrir completamente a região parotídea (Figs. 1, 2 e 3).6
Bonanno, em 1992, publicou seus primeiros resultados, através de um trabalho prospectivo envolvendo 55 pacientes submetidos à parotidectomia eletiva e
aplicação do retalho de SMAS. Em todos os pacientes
não se observou o desenvolvimento da síndrome de
Frey. O mesmo autor, em 2000, divulgou novos resultados, englobando então um total de 160 pacientes submetidos ao mesmo procedimento, com um período de
seguimento entre 5 e 22 anos. A investigação para
síndrome de sudorese gustatória foi realizada clinicamente e através do teste de Minor. Não foram encontrados casos de síndrome de Frey. Consideraram também, como benefício do uso do retalho, ainda que com
menor impacto, a melhora estética da depressão ocasionada pela falta da glândula5,6.
Allison e Rappaport12, em 1993, em seu trabalho
envolvendo 120 pacientes submetidos a parotidectomia
com interposição de retalho de SMAS, descrevem o
surgimento da síndrome de Frey em apenas um paciente e resultados positivos no teste do amido-iodo, ainda que sem sintomas, também em um paciente.
Yu e Hamilton avaliaram 35 pacientes submetidos a parotidectomia, combinando incisão de
ritidectomia e interposição de retalho de SMAS, entre
1980 e 1990. Todos os pacientes foram avaliados através de questionário para sintomas de sudorese
gustatória ou vasodilatação pré-auricular, assim como
satisfação estética. Seis por cento (2 de 35) tiveram
queixas compatíveis com síndrome de Frey. Noventa
e quatro por cento dos pacientes (33 de 35) referiram
mínima deformidade ou ausência de deformidade do
contorno facial. Dos 35 pacientes, 20 foram submetidos ao teste de Minor, sendo que 3 deles tiveram resultado positivo. Contudo, um destes pacientes não
apresentava os sintomas13.
Há diversos outros trabalhos semelhantes na literatura corroborando os achados acima descritos14,15 16,
17
. Há evidências de que o retalho é efetivo na prevenArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
ção da síndrome de Frey pós-parotidectomias, acrescentando ainda bons resultados na melhora do aspecto estético secundário à retirada da glândula. Na nossa
experiência inicial, a aplicação do retalho de SMAS se
mostrou factível, com uma dissecção não envolvendo
maiores dificuldades. Considerando-se os bons resultados descritos na literatura, parece-nos que o uso da
técnica é uma alternativa adequada a ser associada às
parotidectomias. Salientamos ainda que, por se tratar
de material homólogo, outra vantagem é que não se
acrescenta ao procedimento os inconvenientes do uso
de materiais sintéticos.
Figura 1 - Dissecção do retalho de SMAS.
Figura 2 - Mobilização do retalho.
Figura 3 - O retalho já fixado sobre o leito parotídeo.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
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musculoaponeurotic system plication in parotid surgery
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60(11):1284-97.
241
CONDUTA NO TRAUMA DA GENITÁLIA MASCULINA
PACE, DANIELE TANURI1; GAIA, SIBILA2; MARI,
VAGNER PEREIRA3; BITTENCOURT, ROGÉRIO4
1. MD, residente do terceiro ano do Serviço de Cirurgia do Hospital Universitário Cajuru
2. MD, residente do segundo ano do Serviço de Cirurgia do Hospital Universitário Cajuru
3. MD, residente do primeiro ano do Serviço de Cirurgia do Hospital Universitário Cajuru
4. MD, chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
Hospital Universitário Cajuru – PUC
Avenida São José, 300 - Cep 80050
Curitiba – Paraná - e-mail: [email protected]
Descritores:
trauma, genitália masculina, pênis, bolsa escrotal, enxerto de pele.
RESUMO
INTRODUÇÃO
O trauma da genitália masculina tornou-se mais
freqüente em ambientes de trabalho, como em indústrias, nas quais os operários sofrem acidentes com máquinas de alta velocidade e, no ambiente urbano, devido ao grande número de acidentes automobilísticos.
Estes tipos de lesões requerem hospitalização imediata, cirurgias e um suporte psicológico intenso. O objetivo deste trabalho é revisar nossa conduta nos casos
de trauma de pênis e bolsa escrotal. No período de
1986 a 2003, foram atendidos 10 pacientes com lesões de genitália, no Hospital Universitário Cajuru, submetidos a cirurgias e acompanhamento pós-operatório. A conduta cirúrgica adotada variou desde o enxerto de pele ao reimplante microcirúrgico. Os pacientes
foram acompanhados no pós-operatório e apresentaram uma aparência estética satisfatória e micção e função erétil normal.
As lesões da genitália masculina são causadas
por injúria com máquinas de alta velocidade, na indústria e na agricultura e também pelo grande número de
acidentes automobilísticos. Em pacientes politraumatizados graves, as lesões da genitália fazem parte de
lesões maiores, e as medidas para salvar a vida do
paciente devem ser tomadas primariamente.
A grande maioria das lesões ocorre por avulsão,
com perda significativa de pele do pênis e da bolsa
escrotal. Owens1, em 1942, descreveu 13 casos de
avulsão pênis-escrotal; Kubacek2, em 1957, descreveu
60 casos, dos quais 22 foram avulsão combinada, de
pênis e bolsa escrotal e Gonzalez-Ulloa3, em 1963,
descreveu 28 casos. Este tipo de lesão ocasiona um
grande distúrbio emocional e preocupação com a função peniana relacionada à função sexual e fertilidade.
Apesar de muitos autores concordarem com a
necessidade de reparo primário, as técnicas operatórias diferem muito. Alguns autores mostraram resultados satisfatórios com o uso de enxerto de pele no pênis e na bolsa escrotal. Entre eles, Balakrishnan4 em
1956; Campbell 5 , em 1957; Alton 6 , em 1963 e
Manchanda, Singh, Keswani e Sharma7, em 1967. Por
sua vez, Cottle8, em 1924, inseriu o testículo abaixo da
pele da coxa e o pênis na região inguinal. Já Douglas9,
em 1951, realizou um retalho cutâneo de coxa para
cobertura do pênis e Kubacek2, em 1957, realizou um
retalho cutâneo da região púbica. A pele avulsionada
foi reposicionada como um enxerto de pele total para
cobertura da bolsa escrotal, por Gibson10, em 1954, e
Alton6, em 1963. A pele da bolsa escrotal também foi
utilizada para cobertura do pênis, por Banham11, em
1948 e por Casson12, em 1971.
ABSTRACT
The trauma of the male genitalia are frequent
events in the work enviroment of industries where the
high velocity machinery are responsible for this injuries, and in the cities with a great number of car crashes.
These injuries are both physically and mentally
traumatic and require hospitalization, surgeries and
psychological support. The purpose of this study is to
review our approach taken in injuries of the genitalia
and to present our experiences. During the period of
1986 and 2003, at Hospital Universitário Cajuru, we
have taken cared of ten patients with injuries in the
genitalia. The surgical condut addopted varied from skin
graft until reimplant. Later on during the postoperative,
all the patients had an acceptable appearance and normal mictural and erectile function.
242
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
MATERIAL E MÉTODO
Foram atendidos e operados, 10 pacientes do sexo
masculino com trauma de genitália, no período de 1986
a 2003, no Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná, na cidade de Curitiba.
O mecanismo de injúria, desses pacientes, foi: aprisionamento da roupa em máquinas de alta velocidade no
ambiente de trabalho, em 5 pacientes; acidente automobilístico em 3 pacientes; aprisionamento da pele no
zíper da calça, em 1 paciente e mordedura de cão no
pênis, em 1 paciente. A topografia das lesões foi: pênis, em 5 pacientes; bolsa escrotal em 1 paciente e
lesão combinada de pênis e bolsa escrotal, em 4 pacientes (figura 1). A conduta cirúrgica adotada foi: enxerto de pele em pênis, em 7 casos, sendo que em 6
casos foi enxerto de pele total e em 1, enxerto parcial;
reposicionamento da pele e sutura primária, em 2 casos e reimplante microcirúrgico, em 1 caso. Foi utilizado sonda vesical, em todos os pacientes. Realizou-se
curativo oclusivo com gaze e chumaço, em todos os
pacientes, sendo fixados com pontos de mononylon 30 para assegurar a não mobilização do enxerto. A troca do curativo foi realizada no quinto dia de pós-operatório.
RESULTADOS
Nas lesões de pênis, tivemos dois casos com
avulsão parcial da pele, a qual encontrava-se com bom
aspecto que foi reposicionada e suturada sem tensão.
Em um caso, a pele encontrava-se muito descolada e
aderida somente ao sulco coronal. Foi optado, neste
caso, por reposicionamento e sutura, mas esta pele
evoluiu com necrose, sendo necessário desbridamento
cirúrgico e enxertia de pele total. Nos outros casos de
avulsão, realizamos enxerto de pele total no pênis. Foram realizadas zetaplastias nas linhas de sutura dos
enxertos, sempre dispostas circunferencialmente e na
base do pênis. A área doadora dos enxertos foi a face
medial do braço esquerdo e foram realizadas
zetaplastias nas linhas de sutura neste local (figura 2).
Nas lesões da bolsa escrotal, em um caso, aproveitamos a pele avulsionada como enxerto, que evoluiu inicialmente com epidermólise e posterior
integração total (figura 3, 4 e 5). Os testículos, quando
achavam-se separados, foram reposicionados e, quando possível, cobertos com a pele da parte posterior da
bolsa escrotal. Nos casos em que não existia pele, os
testículos foram aproximados com pontos de
mononylon 5-0, deixando-se livre os epidídimos, e foram realizados curativos diariamente. Ocorreu a formação de tecido de granulação unindo-os e possibilitando a enxertia de pele parcial.
No paciente que apresentou amputação completa, ao nível da base peniana, foi realizada anastomose
microcirúrgica da artéria dorsal do pênis, sutura da
uretra e aproximação dos corpos cavernosos. Este
paciente evoluiu com retração de todo o pênis, em diArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
reção a àrea cruenta pubiana e fístula local, porém com
integridade do órgão, que foi reparado em outro tempo
(figura 6, 7 e 8).
Todos os pacientes ficaram com sonda vesical,
sendo que o que teve amputação total, fez cistostomia
além do uso da sonda.
Em um caso, o paciente foi submetido a
oxigenoterapia hiperbárica, com o intuito de preservar
a pele descolada.
A longo prazo, encontramos resultado estético
satisfatório e função erétil normal. A fertilidade não foi
testada em nenhum paciente.
DISCUSSÃO
O mecanismo de injúria da genitália masculina
mais freqüente corresponde ao aprisionamento da roupa, em máquinas de alta velocidade, em indústrias e
na zona rural, seguido de acidentes automobilísticos13.
Em crianças, encontramos como causas, o aprisionamento do pênis e bolsa escrotal no zíper da roupa e
mordedura de cão.
De acordo com a força e duração da tração, diferentes graus de avulsão da pele são encontrados15. A
lesão mais comum, é a avulsão da pele do pênis, podendo ser parcial ou total, seguida do desenluvamento,
onde a pele encontra-se descolada em toda a extensão do órgão, no sentido da base para a extremidade
peniana.
Como a pele do pênis é frouxa até o sulco coronal,
o plano anatômico de dissecção pelo trauma, ocorre
entre a fáscia de Buck e o tecido areolar frouxo que
circunda esta fáscia, até o sulco coronal, local que a
pele encontra-se mais fixa. Desta maneira, o segmento avulsionado inclui essas estruturas, assim como as
veias subcutâneas e a fáscia dartos. Como a fáscia de
Buck está preservada, os corpos cavernosos e esponjoso e a uretra estão íntegros, assim como a artéria,
veia e nervo dorsal do pênis14.
No tratamento cirúrgico adotado, nas lesões de
pênis, pequenas áreas cruentas podem ser tratadas com
desbridamento e sutura primária, pois a pele é elástica, enquanto que, lesões maiores, podem ser tratadas
com enxerto de pele. Realizamos o reposicionamento
da pele avulsionada e sutura primária em dois casos,
sem complicações. A conduta adotada nos outros casos foi enxerto de pele total, o mais precoce possível.
O enxerto de pele total apresenta menor retração secundária, mas segundo alguns autores14,15, o enxerto
de pele parcial em malha, apesar de possuir retração
maior, apresenta um bom resultado estético e funcional. O enxerto de pele total deve ser circunferencial e
deve-se realizar zetaplastias, na linha de sutura e na
base do pênis, para evitar retrações e facilitar a ereção
completa do órgão. Horton 14 relata que, após o
desenluvamento peniano, com remanescência de pele
prepucial, a mesma deve ser retirada, pois a drenagem linfática superficial encontra-se comprometida
ocasionando um edema da parte distal do pênis. Tive243
mos um caso de edema da parte distal do pênis, no
qual não foi ressecada a pele distal.
O mecanismo de ação, das lesões combinadas
do pênis e da bolsa escrotal, ocorre porque a fáscia de
Colles comunica a parte inferior do pênis com a parte
anterior da bolsa escrotal e uma tração da pele peniana
pode causar avulsão da pele em ambos os locais14. A
pele da parte posterior da bolsa escrotal está
freqüentemente íntegra, e quando possível, pode ser
esticada para cobertura primária dos testículos. Os testículos, geralmente estão intactos e o reflexo
cremastérico é muitas vezes responsável pela não lesão testicular. O linfedema da bolsa escrotal não é comum, pois a presença da drenagem linfática perianal é
muito eficiente. Os métodos de reconstrução da bolsa
escrotal incluem enxerto de pele total ou parcial, sendo que, o enxerto de pele parcial, pode acarretar um
menor tamanho da bolsa escrotal. Realizamos enxerto
de pele parcial em bolsa escrotal e, apesar de ter reduzido o tamanho das mesmas, não houve queixas de
dor pelos pacientes ou migração para o canal inguinal.
Quando ocorreu separação dos testículos, a aproximação anterior da túnica albugínea, unindo-os em um bloco único, apresentou um bom resultado, pois permitiu
a enxertia de pele após a granulação do tecido, em
toda a área, semelhante ao trabalho descrito por
Rodriguez16. Alguns autores preconizam o sepultamento, tanto dos testículos quanto do pênis, em lojas na
região inguinal ou pubiana, como forma de preservar
as funções destes órgãos, ou o uso de retalhos
cutâneos, fásciocutâneos ou musculares17. Em 1 caso,
na emergência, realizamos a implantação do pênis abaixo da pele da região suprapúbica temporariamente, que
foi retirado e submetido ao enxerto de pele (figura 9).
Este tipo de procedimento foi realizado em caso de
emergência, para não deixar exposto o pênis, entretanto, nos dias atuais sabemos que não existe essa
necessidade, pois o curativo é suficiente para a proteção do pênis até o paciente ser submetido ao enxerto
de pele.
As lesões mais graves da genitália masculina incluem lesões da uretra e amputação total ou parcial do
pênis e testículos. Em nosso trabalho, tivemos um paciente submetido ao reimplante microcirúrgico. O tempo de evolução do trauma, no caso 6 horas, e o grau
de lesão determinaram as condições do reimplante, que
mostrou-se satisfatório.
O uso da oxigenoterapia hiperbárica mostrou-se
importante na tentativa de preservar a pele descolada
que poderia vir a sofrer, entretanto, quando parte do
pênis apresenta pele íntegra não avulsionada, pode
ocorrer edema, tornando necessária a ressecção desta pele.
244
CONCLUSÃO
Podemos concluir, em nossos casos, que o enxerto de pele total, para cobertura peniana e de pele
parcial, para cobertura da bolsa escrotal, apresentaram resultados estéticos e funcionais satisfatórios.
REFERÊNCIAS
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Figura 1: paciente com desenluvamento da pele do pênis, com
pequena quantidade de pele
prepucial remanescente aderida ao
sulco coronal e avulsão total da
pele da bolsa escrotal e exposição
dos testículos.
Figura 2: Área doadora de enxerto
de pele total na face medial do
antebraço esquerdo
Figura 3: Paciente em préoperatório de avulsão parcial
da pele do pênis e bolsa
escrotal
Figura 4: Paciente submetido a
Figura 5: Paciente no pós-operatório Figura 6: Amputação peniana total
enxerto de pele total em pênis, com do enxerto de pele total em pênis.
com desenluvamento do pênis.
zetaplastia na linha de sutura.
Evoluiu com epidermólise da pele
avulsionada da bolsa escrotal que
foi reposicionada e suturada
primariamente.
Figura 7: Paciente em pósoperatório de
reimplante microcirúrgico.
Figura 8: Paciente com resultado
final do reimplante microcirúrgico do
pênis.
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Figura 9: Paciente submetido a
sepultamento peniano em região
inguinal.
245
EFEITO DA VASCULARIZAÇÃO VENOSA AMPLIADA
NA VIABILIDADE DO RETALHO PERFURANTE
ABDOMINAL: MODELO EXPERIMENTAL
Groth, Anne Karoline – Médica Residente em Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
Zimmermann, Elise – Acadêmica de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Busato, Luciano Sampaio – Cirurgião Plástico
Jeziorowski, Alan – Cirurgião Plástico
Silva, Alfredo Duarte da– Cirurgião Plástico do Hospital Universitário Cajuru
Bittencourt, Rogério – Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Curitiba - Paraná
Endereço para correspondência: Anne Karoline Groth
[email protected] - Rua Maranhão, 208 Água Verde CEP 80610-000 - Curitiba- PR
Trabalho realizado na Disciplina de Técnica Operatória da Pontifícia Universidade Católica do Paraná
DESCRITORES
Retalhos cirúrgicos; Ratos; Sobrevivência de tecidos; Projetos de Pesquisa; Modelos animais
RESUMO
Os retalhos perfurantes são baseados nas artérias perfurantes musculocutâneas e têm sido progressivamente mais utilizados, por apresentarem vantagens
em relação ao retalho musculocutâneo. O retalho da
artéria epigástrica inferior profunda (DIEP) foi considerado um grande avanço na reconstrução mamária
autóloga e, devido a sua aplicação clínica crescente,
observou-se perda de parte do retalho maior do que a
perda no retalho do músculo reto abdominal (TRAM),
possivelmente por congestão venosa. O objetivo deste estudo é comparar a viabilidade do retalho perfurante
abdominal, em ratos, ao retalho abdominal com
vascularização venosa ampliada. Vinte ratos Wistar
foram divididos em 2 grupos: grupo A – retalho
perfurante abdominal baseado em uma única perfurante
e grupo B – retalho perfurante abdominal baseado em
uma única perfurante e com a manutenção da veia
epigástrica inferior contralateral ao pedículo. A viabilidade foi medida através do peso e área. Observou-se
uma área de viabilidade de 67.89 ± 25,19% para o grupo A e de 91.4 ± 10.98% para o grupo B, com diferença estatisticamente significativa (p=0,0156).
Os retalhos miocutâneos e perfurantes apresentam um papel importante na cirurgia plástica. Este estudo demonstra, com sucesso, que há um aumento da
viabilidade do retalho perfurante de reto abdominal, em
ratos, com vascularização venosa ampliada.
ABSTRACT
Perforator flaps are based on musculocutaneous
perforators arteries, and its use has progressively
increased in the last years. Deep inferior epigastric artery
flap (DIEP) is considered an advance in autologus breast
reconstruction and due to its increasing clinical use it
was observed partial flap necrosis, possibly caused by
venous congestion.
246
The aim of the present study is to compare the
viability of abdominal perforator flap in the rat to the
abdominal perforator flap associated with an additional
venous drainage (venous superdrainage). Twenty
Wistar rats were divided in 2 groups: Group A – abdominal perforator flap and group B – abdominal perforator
flap perforator associated with venous superdrainage
(inferior epigastric vein contralateral to the pedicle).
Viability was measured through area and weight. Area
viability for Group A was 67.89 ± 25,19% and 91.4 ±
10.98% for group B, p value=0,0156.
Musculocutaneous and perforators flaps are
important tools in plastic surgery. The present study
shows successfully that rat abdominal perforator flap
viability is increased by venous superdrainage.
INTRODUÇÃO
Com o objetivo de melhorar os resultados em cirurgia plástica, vários tipos de retalhos foram desenvolvidos e aperfeiçoados.
Inicialmente, utilizavam-se os retalhos ao acaso,
porém estes apresentavam taxas de necrose elevadas. Os retalhos axiais foram desenvolvidos de maneira a incluir uma artéria específica no seu pedículo,
e desta forma, aumentar sua viabilidade. 5
Em 1982, com o estudo clássico de Mathes e
Nahai os retalhos musculocutâneos se tornaram mais
populares, basicamente devido à grande vascularização
do músculo, que confere, a estes retalhos, maior
confiabilidade e uma capacidade de tratar grandes defeitos. 7
No final da década de 80, Koshima e Soeda introduziram um novo tipo de retalho, baseado nas artérias
perfurantes musculocutâneas, composto exclusivamente de pele e tecido gorduroso, mostrando que a exclusão do músculo era possível, se as artérias perfurantes
fossem preservadas. 5
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Os retalhos perfurantes são uma evolução dos
retalhos musculocutâneos, por apresentarem várias
vantagens: preservação de tecido muscular; redução
da morbidade da área doadora e sua versatilidade do
retalho. 5
Na reconstrução de mama, o retalho do músculo
reto abdominal (TRAM), após sua publicação por
Hartrampf, se tornou a forma mais comum de reconstrução autóloga, devido a sua versatilidade e benefício
adicional de causar uma melhora no contorno abdominal. 2
Com o objetivo de minimizar a necrose e perda
de parte do TRAM, desenvolveu-se uma técnica de
vascularização ampliada, supercharging, em que além
do pedículo do retalho, eram realizadas anastomoses
microvasculares com vasos secundários, para aumentar o fluxo arterial ou o retorno venoso. 2
Devido a morbidade relacionada à área doadora
com a utilização do TRAM, vários estudos demonstraram, como importante diminuição da força abdominal,
presença de hérnias e dor lombar, passou-se a empregar para a reconstrução de mama, com frequência cada
vez maior, os retalhos perfurantes, principalmente o
retalho perfurante da artéria epigástrica profunda inferior (DIEP).
Com a utilização clínica crescente, desta nova
modalidade de retalhos, alguns trabalhos sugeriram
uma maior incidência de necrose na zona mais afastada do pedículo (zona IV), nas pacientes submetidas à
reconstrução mamária com DIEP quando comparadas
ao TRAM, tendo sido levantada a possibilidade de uma
maior necrose no DIEP por congestão venosa. 1, 3, 11, 12
O modelo experimental em ratos, do retalho abdominal baseado em perfurante, foi descrito por Oksar
e col. em 2001, no qual uma retalho abdominal era
baseado em apenas uma perfurante do reto abdominal
do rato, com viabilidade do retalho de 70%.8
De acordo com a constatação clínica, de uma
maior necrose por congestão venosa no DIEP, desenvolvemos um modelo experimental de retalho perfurante do reto abdominal, no rato, com vascularização
venosa ampliada, com o intuito de comprovar experimentalmente se a congestão venosa implica em diminuição da viabilidade do DIEP.
OBJETIVO
Comparar a área de sobrevida do retalho
perfurante abdominal em ratos à área de sobrevida do
retalho perfurante abdominal com vascularização venosa ampliada.
MATERIAL E MÉTODO
Foram utilizados 20 ratos machos WistarTECPAR, pesando entre 220 e 330 gramas. A anestesia
foi realizada com ketamina 100mg/kg e xylazina 35mg/
kg intramuscular e realizada tricotomia na região abdominal. Os animais foram divididos em 2 grupos. Toda
a dissecção foi realizada com microscópio e material
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microcirúrgico.
TÉCNICA CIRÚRGICA
GRUPO CONTROLE – GRUPO A
Foi confeccionado um retalho abdominal cutâneo
cujas bordas são: superiormente, uma linha horizontal
passando pelo xifóide; inferiormente, uma linha horizontal passando pelas espinhas ilíacas anterosuperiores
e lateralmente, linhas verticais na linha axilar posterior
(FIGURA 1). O retalho foi elevado, até a fáscia do músculo reto abdominal, baseado em uma única artéria
perfurante do músculo reto abdominal à direita (FIGURA 2) e as demais perfurantes à direita e à esquerda
foram ligadas. Foi então suturado ao seu leito original,
com fio mononylon 5-0.
GRUPO VASCULARIZAÇÃO AMPLIADA – GRUPO B
Neste grupo, foi realizado o mesmo procedimento cirúrgico que o descrito no grupo controle, com a
exceção de que a veia epigástrica superficial inferior
contralateral (i.e. à esquerda) foi preservada (FIGURA 3),
sendo o retalho elevado baseado na artéria perfurante
do reto abdominal e drenado pela veia epigástrica inferior (FIGURA 4). O retalho foi suturado sobre seu
leito original. (FIGURA 5).
AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
Após o procedimento cirúrgico, todos os animais
foram colocados em gaiolas e fornecido água e ração
ad libitum. Os animais foram sacrificados, no 7º pósoperatório Os retalhos foram fotografados e pesados.
A viabilidade do retalho, através do peso, foi obtida da seguinte maneira: o retalho foi ressecado da área
receptora e pesado após a porção necrosada ser
ressecada, foi pesado somente o segmento viável. Os
valores foram obtidos através da seguinte fórmula10:
Viabilidade Do Retalho =(Peso Da Área Viável/
Peso Total Do Retalho)X100
A viabilidade do retalho, através da área, foi obtida através do software Adobe Photoshop®, no qual as
fotografias dos retalhos foram importadas, transformadas em bitmap e através de uma escala superimposta,
o número de pixels da área viável e da área necrosada
foram manualmente contados e aplicados na seguinte
fórmula:
Viabilidade Do Retalho =(N° De Pixels Da Área
Viável/N° Total De Pixels)X100
ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística foi realizada através do teste
ANOVA, admitindo-se como estatisticamente significativo, valor de p<0,05.
247
RESULTADOS
A viabilidade do retalho foi avaliada de duas maneiras: através do peso e da área do segmento viável
do retalho. Os resultados são apresentados na tabela 1.
No grupo A, houve uma predominância de necrose
na porção mais contralateral ao pedículo (FIGURA 6 )
enquanto no grupo B, 4 animais apresentam 100% de
viabilidade do retalho (FIGURA 7).
A análise estatística da viabilidade do retalho através do peso evidenciou diferença estatisticamente significativa (p=0,0271) e a análise da viabilidade, através da área, também mostrou diferença estatisticamente significativa (p=0,0156) entre os grupos A – retalho
abdominal perfurante- e grupo B – retalho abdominal
perfurante com vascularização venosa ampliada.
DISCUSSÃO
Os retalhos TRAM e DIEP se mostraram
confiáveis métodos de reconstrução de mama autóloga,
sendo que os DIEP apresentam menor morbidade da
área doadora e menor dor pós-operatória. 4
O TRAM monopediculado é dividido em 4 zonas:
a zona I é aquela superior ao músculo elevado, a zona
II é imediatamente além da linha média, a zona III é
adjacente a zona I na sua margem lateral e a zona IV é
adjacente a margem lateral da zona II. 2
Devido ao fato do DIEP apresentar uma
vascularização menos robusta que o TRAM, estudos
mostraram que a drenagem venosa na zona IV é particularmente problemática.4
Para resolver este problema, foi relatada a
anastomose da veia epigástrica superficial à veia
toracodorsal, torácica lateral ou intercostal, em pequenas séries clínicas. (11, 12) Com esta técnica, o sistema venoso superficial foi incorporado à drenagem venosa do DIEP. O uso de dois diferentes sistemas venosos parece garantir a viabilidade do DIEP, em casos
em que as perfurantes são muito pequenas ou as veias são lesadas durante a dissecção. 12
Os resultados de Tutor et al. e Wechselberger et
al. 11, 12 levam a crer que há um aumento da viabilidade
do retalho DIEP com vascularização ampliada, na prática clínica, porém nenhum estudo experimental havia
sido realizado e as séries relatadas apresentavam pequeno número de casos.
O estudo da fisiologia e hemodinâmica dos retalhos, em modelos animais, leva a obtenção de dados
importantes para a adequada aplicação clínica destes
retalhos. 3
A escolha do animal mais apropriado para o estudo experimental é um dos passos mais importantes de
um projeto. 6 O rato é o animal mais adequado para o
estudo de retalho, por ser barato, resistente e de fácil
manuseio. Diversos retalhos foram descritos nestes
animais, e entre eles, mais recentemente, os retalhos
perfurantes. 3, 8 Os vasos perfurantes do reto abdominal do rato são pouco variáveis, quatro perfurantes pro248
venientes de cada reto abdominal, e assemelham-se
bastante às perfurantes do reto abdominal, no ser humano. 8
No nosso estudo, a segunda perfurante cranial foi
escolhida, por apresentar diâmetro superior às outras.
Desta forma, realizamos a comparação entre o grupo
A, cujo retalho de pele abdominal foi elevado baseado
nesta única perfurante, e o grupo B, em que foi mantida
a veia epigástrica inferior contralateral.
A análise estatística revelou diferença estatisticamente significativa entre os grupos, demonstrando uma
superioridade do grupo do retalho abdominal baseado
em uma única perfurante e com vascularização venosa ampliada sobre o grupo em que não se realizou a
vascularização venosa ampliada.
CONCLUSÃO
Os retalhos musculocutâneos e os retalhos
perfurantes apresentam um papel importante na cirurgia plástica. Com a ajuda de modelos animais, o conhecimento da anatomia e fisiologia destes retalhos
tem aumentado significativamente. 6
O uso de retalhos baseados em perfurantes é um
novo conceito em cirurgia plástica e o DIEP é considerado um avanço importante na reconstrução de mama
autóloga.4
A congestão venosa no DIEP é incomum, porém
pode ser catastrófica, ocorrendo em casos em que as
perfurantes são muito pequenas ou em que as veias
são lesadas durante a dissecção. 12
O desenvolvimento deste modelo experimental
permite a análise de outros fatores, como agentes
farmacológicos ou fatores de crescimento, no padrão
de viabilidade de retalhos.
Este estudo demonstra, com sucesso, que há um
aumento da viabilidade do retalho perfurante de reto
abdominal com vascularização venosa ampliada em
ratos.
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11.Tutor E.G., Auba C., Benito A., Rábago G., Kreutler W.
Easy Venous Superdrainage in DIEP Flap Breast
Reconstruction Through the Intercostal Branch. J. Reconstr.
Microsurg. 2002;18(7);595-8.
12.Wechselberger G., Schoeller T., Bauer T., Ninkovic M.,
Otto A., Ninkovic M. Venous Superdrainage in Deep Inferior
Epigastric Perforator Flap Breast Reconstruction. Plast.
Reconst. Surg. 2001;108(1):162-6.
)
Á
Figura 2 - Vasos Perfurantes do Músculo Reto
Abdominal (seta indicando 2º perfurante)
249
Figura 3 - Vasos Epigástricos Inferiores
Figura 4 - Retalho Elevado Baseado nos Vasos
Perfurantes e Com Vascularização Ampliada
(Veia Epigástrica Inferior)
Figura 5 - Aspecto PO Imediato - Sutura do
Retalho Sobre o Próprio Leito
Figura 6 - Aspecto 7º PO Grupo A
(Necrose Contralateral ao Pedículo)
Figura 7 - Aspecto 7º PO Grupo B
(Viabilidade 100%)
250
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
LIPOASPIRAÇÃO ULTRASSÔNICA EM GINECOMASTIA
Nigro MVAS, MD , MSc1 - Ayub Fo RJ, MD1
Romanel VC, MD1 - Mima C, MD1
Rey SD, MD1 - Muniz LP, MD1
Graf RM, MD, PhD2
1.Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
2. Doutora em Cirurgia Plástica pela UFPR. Professora da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR.
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Visiting Professor e membro da International Society of the
Aesthetic Plastic Surgery. Membro Correspondente da American Society for Aesthetic Plastic Surgery.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA :
Rua Solimões , 1184. CEP: 80810-070
Tel : ( 041) 335-7237 - Fax : ( 041) 335-9394
e-mail : ruthgraf @ bsi.com.br - Curitiba – PR
Descritores:
Ginecomastia, lipoaspiração, lipoaspiração ultrassônica, contorno corporal, cicatrização.
RESUMO
A lipoaspiração ultrassônica vem se tornando bastante indicada no tratamento das ginecomastias, devido à boa qualidade dos resultados obtidos. O presente
estudo relata 11 casos de ginecomastia glandular e
glândulo-gordurosa, no período de 1999 a 2002, submetidos à lipoaspiração ultrassônica e lipoaspiração
convencional complementar, com cânulas de médio e
pequeno calibres. Foi utilizado o equipamento Lisonix
2000, numa amplitude de 5, ou seja, 50% da potência
do aparelho, com cânulas de 32 cm de comprimento e
3 mm de diâmetro.
O volume médio aspirado, pela lipoaspiração
ultrassônica, foi de 222 ml na mama direita e de 225
ml na mama esquerda, enquanto que o volume aspirado por lipoaspiração convencional foi de 200 ml e de
205 ml, respectivamente, totalizando em média, 852
ml por paciente. O tempo médio de lipoaspiração
ultrassônica foi de 7 minutos e 12 segundos.
Podemos concluir que, a lipoaspiração
ultrassônica tem sua indicação, tanto em ginecomastia
gordurosa quanto glandular, com uma evolução pósoperatória mais rápida, sem a necessidade de uma incisão na aréola e ressecção cirúrgica da glândula mamária.
ABSTRACT
The ultrasound assisted liposuction is becoming
more popular in treating gynecomastias. This paper
reports 11 cases of fatty-glandular breasts treated from
1999 to 2002 at private clinic, which were undertaken
to ultrasound-assisted lipoplasty and complementary
conventional liposuction, with small and medium
canulas. Lisonix 2000 was used with 32 cm length
canulas and diameter of 3 mm.
The medium volume aspirated by ultrasoundassisted lipoplasty in the right breast was 222 ml and
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
225 ml were aspirated from the left breast, while the
volume aspirated by conventional liposuction was 200
ml and 205 ml, respectively, with a total of 852 ml per
patient. The medium time of liposuction for each side
was 7 minutes and 12 seconds.
The ultrasound-assisted lipoplasty is indicated
either in fatty or glandular gynecomastia, with better
results when compared with conventional liposuction.
It has a faster recovery period without the need for glandular tissue resection.
INTRODUÇÃO
A hipertrofia do tecido mamário no homem é uma
entidade clinica comum e que muitas vezes não possui uma causa definida. Pode ser uni ou bilateral, apresentando-se com consistência glandular, glândulo-gordurosa, ou gordurosa1. O tipo glandular e glândulo-gordurosa geralmente necessitam de ressecção, associada ou não à lipoaspiração, enquanto que a forma gordurosa pode ser tratada somente por lipoaspiração.
A lipoaspiração ultrassônica destrói seletivamente o tecido gorduroso, o qual é então removido por cânulas aspirativas. O tecido mamário permanece intacto,
em sua maior parte2, sem destruição celular induzida
pela lipoaspiração ultrassônica.
Devido a uma arquitetura constituída por menor
quantidade de tecido glandular, o uso da lipoaspiração
ultrassônica, na ginecomastia, parece ser uma boa indicação, quando comparado com a lipoaspiração convencional3.
Neste trabalho, o uso da lipoaspiração ultrassônica
comprovou sua eficácia na destruição do tecido glandular, em 10 pacientes com ginecomastia glândulogordurosa, e somente em um paciente, foi necessária,
a retirada cirúrgica complementar do tecido glandular.
251
PACIENTES E MÉTODOS
Foram analisados, retrospectivamente, 11 pacientes masculinos portadores de ginecomastia, operados em clínica particular, entre 1999-2002. Estes pacientes foram submetidos apenas à lipoaspiração
ultrassônica, associada à lipoaspiração convencional
complementar do liquido gorduroso produzido, sem a
comple-mentação do procedimento de ressecção cirúrgica. Para tanto, foi utilizado o equipamento Lisonix
2000, com cânulas de 32 cm de comprimento e 3 mm
de diâmetro (figura1). Utilizou-se, ponta tipo Golf, para
lipoaspiração profunda e ponta Roma ou Bala, para
lipoaspiração superficial (figura2).
Figura 1. Cânula e manopla de
lipoaspiração ultrassônica.
perficial e profundo, com maior dificuldade no tecido
glandular. O tempo maior do uso do ultrassom foi na
destruição do tecido glandular, que foi realizada até a
planificação da área. Foi estabelecido o término do tratamento quando havia perda da resistência do tecido
com a cânula em movimento, inclusive no tecido, glandular, e presença de maior quantidade de sangue no
líquido aspirado. Foi utilizada lipoaspiração convencional com cânulas de 3,0 a 3,5 mm, evacuando o líquido remanescente. Foram tratadas as regiões axilares
e laterais das mamas quando indicadas, assimetrias,
deformidades e abaulamentos. O curativo foi feito de
modo compressivo, com chumaços de algodão e ataduras não sendo utilizados drenos após os procedimentos. No pós-operatório imediato (24 horas), o curativo
foi substituído por modelador, sendo o mesmo utilizado, pelo paciente, por 2 meses.
Os pacientes foram liberados para trabalho e atividades físicas após 1 semana, sendo posteriormente
encaminhados para a realização de drenagem linfática.
RESULTADOS
Figura 2. Cânulas com ponta tipo Golf (inferior)
e ponta Roma ou bala (superior).
Os pacientes foram marcados em pé, com de círculos identificando os locais de maior volume mamário, tanto na área da ginecomastia gordurosa quanto
na área da ginecomastia glandular. Foi utilizada a
anestesia peridural com sedação, em todos os pacientes, realizada entre os espaços T6-T12. Os pacientes
foram submetidos à infiltração com soro fisiológico a
0,9% com adrenalina 1:500.000, no plano subcutâneo.
Os volumes infiltrados foram anotados para possibilitar a infiltração de igual volume no lado contralateral.
Aguardou-se, em torno de 10 minutos, pelo efeito
vasoconstritor da adrenalina.
Foi realizada uma incisão, em cada sulco
inframamário, na região lateral da mama e colocados
protetores e compressas úmidas, ao redor do local do
acesso, para evitar queimaduras na pele. A
lipoaspiração ultrassônica foi utilizada nos planos su252
Foram analisados 11 pacientes portadores de
ginecomastia, operados em clínica particular, durante
o período de 1999-2002. Em todos os casos, a
lipoaspiração ultrassônica foi realizada seguida de
lipoaspiração convencional. A média de volume
infiltrado nas mamas foi de 354 ml na mama direita e
de 360 ml na mama esquerda. Este menor valor ocorreu porque um dos pacientes foi operado somente em
um lado. O volume médio aspirado pela lipoaspiração
ultrassônica foi de 222 ml na mama direita e de 225 ml
na mama esquerda, enquanto que o volume aspirado
por lipoaspiração convencional foi de 200 ml e de 205
ml, respectivamente, totalizando em média, 852 ml por
paciente. O tempo médio de lipoaspiração ultrassônica
por lado, foi de 7 minutos e 12 segundos (tabela 1). A
média da porcentagem de líquido sobrenadante foi de
75% para lipoaspiração ultrassônica e de 63% para
lipoaspiração convencional.
Houve um número pequeno de complicações,
sendo as mais freqüentes a equimose e dor leve, com
resolução em aproximadamente uma semana. Um
paciente apresentou edema na mama direita por três
semanas. Em um paciente observou-se persistência
de volume mamário após a resolução do edema, sendo o mesmo, posteriormente, submetido à ressecção
da glândula.
Tabela 1 – Lista dos pacientes em relação ao volume infiltrado, volume aspirado por lipoaspiração
ultrassônica (vlus), volume aspirado por lipoaspiração
convencional (vlc), e duração da lipoaspiração
ultrassônica (tempo em minutos).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 5. Mesmo paciente da figura 3.
TABELA 01
Pacientes
PO
VOLUME
VLUS
INFILTRADO
VLC TEM-
DIR
ESQ
DIR
ESQ
DIR
ESQ
1
400
400
250
250
200
200
5:56
2
450
450
250
250
300
300
6:08
3
300
300
250
250
200
200
4:48
4
200
200
150
150
100
100
8:00
5
400
400
250
250
250
250
6:40
6
250
250
200
200
200
200
5:35
7
500
500
450
450
400
400
9:48
8
650
650
300
300
50
50
13:23
9
300
*
200
*
150
*
4:50
10 250
250
50
50
11 200
200
100
100
200 200
150
150
6:24
5:32
Figura 6. pós-operatório de 6 meses; observar
aplainamento da mama após lipoaspiração
ultrassõnica com uma única cicatriz
no sulco submamário.
Figura 7. perfil do mesmo paciente da figura 1.
*Obs: procedimento realizado somente em um lado pelo
fato do paciente apresentar síndrome de Proteus
Figura 3. Paciente apresentando
ginecomastia glandular.
Figura 8. Pós-operatório de 6 meses com
resolução completa da ginecomastia.
Figura 4. Pós-operatório de 6 meses após
lipoaspiração ultrassônica associada à
lipoaspiração convencional.
Figura 9. Paciente com ginecomastia
adiposo-glandular.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
253
Figura 10. Pós-operatório de 6 meses após
lipoaspiração ultrassônica associada à
lipoaspiração convencional.
Figura 11. Mesmo paciente da figura 9.
Figura 12. Observar cicatriz única no
sulco submamário.
Figura 13. Mesmo paciente da figura 9.
Figura 14. Resolução completa da ginecomastia
adiposo-glandular.
254
DISCUSSÃO
A experiência com a utilização da lipoaspiração
ultrassônica vem sendo incrementada com a evolução
técnica. Esta modalidade tem se tornado uma opção
terapêutica para áreas consideradas fibrosas, como as
ginecomastias, onde a lipoaspiração convencional tem
um papel limitado. O procedimento através do ultrassom remove a gordura de forma diferente da lipoaspiração convencional.
O ultrassom consiste na transformação de energia elétrica em vibrações mecânicas que causam efeitos térmicos e efeitos micromecânicos (acústico), chamado de cavitacional, com ciclo de compressão e expansão, causando a formação de microcavidades no
tecido adiposo, que implodem, resultando em destruição celular e liquefação da gordura. O efeito térmico
nas células gordurosas é disperso nos tecidos vizinhos
infiltrados por líquido à temperatura ambiente.
Há dois pontos fundamentais na prevenção da
injúria térmica: a energia ultrassônica só deve ser aplicada em meio úmido, ou seja, após infiltração adequada do subcutâneo e a cânula deve estar sempre em
movimento. O contato repetido da cânula com a pele,
pode levar à lesão de espessura total da pele, com
posterior retração e deformidade. A pele não deve ser
pinçada ou pressionada durante a utilização do
ultrassom.
Esses princípios, impõem a necessidade de aprendizado especializado por parte do cirurgião. É importante o conhecimento das propriedades físicas do aparelho, a maneira precisa de sua manipulação, bem
como o treinamento adequado da técnica. Só assim,
torna-se possível, a obtenção de resultados satisfatórios.
A emulsificação da gordura causada pela
ultrassom é muito eficiente e devido ao diâmetro relativamente pequeno da cânula ultrassônica, a taxa de
evacuação é limitada. Ácidos graxos livres são fatores
irritantes, aumentando a possibilidade de seromas e
complicações inflamatórias pós-operatórias. Torna-se
imperativo a retirada deste material liquefeito através
de cânulas convencionais de pequeno e médio calibre.
Com isso, acresce-se tempo cirúrgico ao procedimento.
Devido à destruição celular seletiva, o método
ultrassônico produz maior preservação de vasos e conseqüentemente menor sangramento e menor queda do
hematócrito. Segundo Zocchi1, a relação entre a diminuição de um ponto no hematócrito e a quantidade de
gordura aspirada, é de 1/1.400 ml na lipoaspiração
ultrassônica, enquanto na convencional esta relação é
de 1/150 ml.
Goes e Landecker4 citam a grande capacidade de
retração da pele induzida pela lipoaspiração ultrassônica
através da estimulação da contração do colágeno
dérmico. Isto permite uma boa acomodação da pele
pós-operatória, contribuindo para a melhora do contorno, nas cirurgias de redução mamárias e tratamento
das ginecomastias. Graf5 refere Zocchi que relata que
a lipoaspiração superficial pode resultar em até 40%
maior contração de pele, em relação as outros métodos.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
As alterações histológicas dos tecidos gorduroso
e mamário foram estudados por Wagenback et al2.
Amostras de tecidos, provenientes de dez (10) pacientes submetidos a lipoaspiração US para redução mamária, foram fixada em formalina e embebidas em parafina, seccionadas e coradas por hematoxilina-eosina.
A análise se deu através de microscopia óptica. Tecido
não tratado e tecido submetido a lipoaspiração convencional serviram de controle. Os estudos revelaram grande destruição de estrutura celular dos
adipócitos, na lipoaspiração ultrassônica, inclusive em
áreas mais distantes dos canais de aspiração. Em contraste, o tecido mamário permaneceu intacto, a integridade da parte glandular foi perfeitamente visível. Não
houve diferença entre as áreas tratadas pela
lipoaspiração convencional, ultrassônica ou áreas não
tratadas no tecido mamário. Os autores, também observaram, que os vasos sangüíneos não foram afetados pelo ultrassom. Consideraram a técnica segura para
cirurgias mamárias.
Em relação ao tecido nervoso, Haward e Rohrich6,
em 1999, estudaram os efeitos do ultrassom em ciático
de animais experimentais, até a amplitude máxima.
Concluíram que, em todos os níveis de amplitude, não
houve comprometimento funcional tardio das áreas
aplicadas.Trott et al.7 descreveram que a hipoestesia é
transitória e mais prolongada, nos pacientes em que o
tempo de ultrassom foi mais prolongado.
Outra vantagem da técnica em discussão é a mínima incisão necessária como acesso cirúrgico, produzindo assim, cicatrizes reduzidas. Evita todas as complicações inerentes à incisão periareolar, como
retrações, deformidades areolares, alteração da sensibilidade, formação de cicatrizes queloidianas e possibilidade de necrose do retalho8.
Após a redução do tecido adiposo, a lipoaspiração
ultrassônica foi também realizada até a destruição total da glândula, não havendo necessidade de ressecção
cirúrgica, evitando assim incisões periareolares. O tempo de recuperação foi mais curto quando utilizada a
lipoaspiração como tratamento único da ginecomastia,
pois não houveram incisões maiores, nem grandes
descolamentos, que poderiam levar à formação de
hematomas e seromas.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
CONCLUSÃO
A lipoaspiração ultrassônica, principalmente
ginecomastias cujo parênquima apresenta predomínio
gorduroso, é uma excelente indicação de tratamento
das ginecomastias, atingindo melhores resultados que
a lipoaspiração clássica. Mostrou-se adequada também
nas ginecomastias glandulares, onde a lipoaspiração
ultrassônica foi capaz de destruir o tecido glandular,
levando a fibrose e retração cutânea, com resultados
estéticos superiores à cirurgia convencional com cicatrizes periareolares e até mamárias.
Apresenta como vantagens:
1.A destruição seletiva de adipócitos;
2.Destruição do tecido mamário glandular;
3.Preservação vascular e nervosa;
4.Diminuição do sangramento;
5.Expressiva contração do colágeno e retração
da pele pós-operatória;
6.Redução das cicatrizes.
REFERÊNCIAS
1.Zocchi M. Ultrasonically assisted lipectomy. Adv. Plast.
Reconst. Surg. 1995; 11:197.
2.Wagenbach KJ, Riabikhien AW, Galla TJ. Effect of
ultrasonic assisted lipectomy on breast tissue: histological
findings. Aesth Plast Surg 2001; 25 (2): 85-8.
3.Maillard GF, Scheflan M, Bussien R. Ultrasonically assisted
lipectomy in aesthetic breast surgery. Plast.Reconst.Surg.
1997; 100(1):238-41.
4.Goes JC, Landecker A. Ultrasound-assisted lipoplasty in
breast surgery. Aesth Plast Surg. 2002; 26(1):1-9.
5.Graf RM, Auersvald A, Damásio RC, Araújo LR, Rippel R,
Neto LG, Bigarelli LH, Franck CL. Lipoaspiração ultrassônicaanálise de 348 casos. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica.
2002; (no prelo).
6.Rohrich RJ, Beran SJ, KenKel JM, Adams WP, DiSpalto F.
Extending the role of liposuction in body contouring with
ultrasound-assisted liposuction. Plast.Recont.Surg. 1998;
101(4):1090-102.
7.Trott SA, Rohrich RJ, Kenkel IM, Adams WPJR, Robinson
JBJR. Sensory changes after traditional and ultrasoundassisted liposuction using computer-assisted analysis. Plast.
Reconstr. Surg. 1999; 103(7):2016-25.
8.Morselli PG. Pull-through: a new technique for breast
reduction in gynecomasty. Plast.Reconst.Surg. 1996;
97(2);450-4.
255
EFEITO DA ESTREPTOQUINASE E ALOPURINOL EM UM
MODELO DE REIMPLANTE DE MEMBRO APÓS ISQUEMIA
QUENTE. ESTUDO EXPERIMENTAL EM RATOS
Dimas André Milcheski, MD - Kalus Werner Fels, MD Hugo Alberto Nakamoto, MD - José Carlos Faes, MD Marcus Castro Ferreira, PhD
Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Correspondência:
Dimas André Milcheski - Rua Oscar Freire, 2121, ap 504 - Pinheiros, São Paulo, SP - Cep 05409-011
[email protected]
Descritores:
reperfusão, isquemia, não reperfusão, reimplante
RESUMO
A isquemia prolongada leva a alterações na
microcirculação tecidual e à liberação de radicais livres do oxigênio, conhecidos como fenômeno de não
reperfusão. Foi testado o efeito da administração de
alupurinol e de estreptoquinase, em um modelo experimental, de reimplante de membro após isquemia
quente em ratos.
Foi realizada a amputação, com preservação de
vasos e nervos do membro posterior direito, em 110
ratos. Os grupos GM1, GM2, GM3, GM4 e GM5 foram
submetidos a isquemia quente de 0, 2, 4, 6 e 8 horas.
As taxas de viabilidade dos membros isquêmicos, após
7 dias de avaliação, foram 100%, 80%, 63,6%, 50% e
20%, respectivamente. Os grupos GE1, GE2 e GE3
foram tratados com estreptoquinase, alopurinol e com
estreptoquinase e alopurinol combinados, após isquemia
de 6 horas. As taxas de viabilidade foram 66,7%, 70%
e 70%, respectivamente. Os resultados foram analisados estatisticamente, pelo teste do Qui-quadrado, e considerados significantes quando p< 0,05.
Os grupos GM1, GM2, GM3, GM4 e GM5 foram
diferentes entre si, exceto os grupos GM3 e GM4. GE1,
GE2 e GE3 resultaram em uma viabilidade de membros maior que GM4, mas não em relação ao GM3.
Os resultados sugerem um aumento da viabilidade de membros isquêmicos, após 6 horas e utilização
do alopurinol e estreptoquinase. A utilização do
alopurinol combinado com estreptoquinase não apresentou efeito sinérgico.
ABSTRACT
Prolonged ischemia leads to alterations in the
microcirculation and oxygen free radicals production,
event called no reflow phenomenon. It was tested the
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
effectiveness of streptoquinase and allopurinol in a new
limb replantation model after warm ischemia.
Amputation with preservation of vessels and
nerves of the right hind limb was proceeded in 110 rats.
The model groups MG1, MG2, MG3, MG4 and MG5
were submitted to 0, 2, 4, 6 and 8 hours of warm
ischemia. The viability limb rates in each model group
after 7 days of evaluation were 100%, 80%, 63, 6%,
50%, 20%. The experimental groups EG1, EG2 and
EG3 were treated with streptoquinase, allopurinol and
both drugs after 6 hours of ischemia. Limb viability rates
were 66.7%, 70% and 70%. Results were submitted to
Q-square statistical analysis and p<0.05 was considered
statistically significant.
MG1, MG2, MG3, MG4 and MG5 were statistically
different except for MG3 and MG4. EG1 had a better
limb viability rate than MG4, but not than MG3. EG2
had a better result than MG4, but not than MG2 and
MG3. EG3 had a better limb viability rate than MG4,
but not than MG2 and MG3.
The results suggest that the administration of
allopurinol and streptoquinase after 6 hours of warm
ischemia may be helpful to improve limb salvage.
Administration of streptoquinase and allopurinol
combined did not result a synergic effect.
INTRODUÇÃO
O primeiro reimplante, com sucesso, do polegar
foi relatado em 1968, por Komatsu e Tamai. 1 A
microcirurgia permitiu anastomoses de vasos, com dois
milímetros ou menos de diâmetro, e o primeiro
reimplante microcirúrgico foi descrito em 1975, por
Bowen e Poole2, no Reino Unido. Desde então, o
reimplante de membro tem sido exaustivamente estudado, em modelos experimentais de ratos, cães e
primatas, e aplicados clinicamente, em diversos centros médicos.3
21
A viabilidade e resultado funcional final, do segmento reimplantado, dependem da prevenção de efeitos deletérios da anóxia. Os tecidos do membro a ser
reimplantado têm diferentes resistências, diante da
anóxia. O músculo esquelético, em particular, é menos tolerante à isquemia, e suas consequências
anatômicas, metabólicas e fisiopatológicas foram bem
estudadas 4. O tempo de isquemia se torna essencial
para o microcirurgião, diante de um membro amputado. A busca da melhor viabilidade dos membros levou
diversos autores a tentarem vários modelos de perfusão
do membro amputado, hipotermia e infusão de drogas
anticoagulantes.
O membro isquêmico continua sendo um verdadeiro desafio para o microcirurgião. Além da patência
das anastomoses microcirúrgicas, a circulação distal e
periférica são igualmente importantes para a viabilidade dos retalhos microcirúrgicos e membros amputados. A isquemia leva à obstrução do fluxo sangüíneo
para tecidos periféricos, o que é conhecido como fenômeno de não reperfusão. Esta obstrução tem caráter
progressivo com formação de trombos na microcirculação, agregação plaquetária, edemas celular e
tecidual. A progressão deste fenômeno leva à
irreversibilidade das lesões e inviabilidade do membro
ou retalho microcirúrgico5.
Recentemente, o interesse científico tem sido
voltado para o possível papel dos radicais livres do
oxigênio, na patogênese da lesão tecidual após
reperfusão e a prevenção desta lesão por agentes
farmacológicos. Resultados promissores foram obtidos
com o uso de agentes antioxidantes e similares, em
diferentes tecidos. Estes resultados sugerem possível
benefício na prevenção dos efeitos da isquemia
tecidual.
A hipótese de que os radicais livres estão envolvidos na necrose de retalhos, foi primeiramente demonstrado por Manson6, em 1983. Utilizando um modelo de obstrução venosa induzida, em retalhos
fásciocutâneos em ratos, os autores demonstraram que
os radicais livres eram formados após a reperfusão e
que agentes como o alopurinol poderiam evitar a produção destas substâncias tóxicas. Surgiam, desta forma, fortes indícios do papel relevante da formação dos
radicais livres na necrose derivada da isquemia e
reperfusão.
400 gramas. Os animais foram mantidos no biotério,
acondicionados em gaiolas individuais, alimentados
com ração comercial para ratos (Nuvilab CR1 – Nuvital
Nutrientes LTDA.) e água filtrada ad libitum, período
claro/escuro de 12/12 horas e temperatura ambiente
de 23° C (Figura 1).
Os animais foram anestesiados com tiopental
sódico (50mg/Kg) intraperitonial. Tricotomias foram
realizadas, nas regiões inguinais direita e esquerda e
femoral direita. O procedimento de amputação unilateral do membro posterior direito foi realizado, preservando os vasos e nervos femorais e nervo ciático. Todos procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo
mesmo cirurgião.
Fig. 1- Animal posicionado na mesa cirúrgica,
após tricotomia
Incisão vertical da pele e tecido celular subcutâneo, em região inguinal direita, foi realizada.A dissecção sob microscópio cirúrgico Karl Kaps (modelo D35614 ASSLAR) e aumento de 16 vezes dos vasos
femorais comuns com seus ramos e nervo femoral, foi
procedida (Figura 2).
OBJETIVO
O presente trabalho pretende testar o efeito da
administração de alopurinol e de estreptoquinase em
um modelo de reimplante de membro, após isquemia
quente em ratos.
MATERIAL E MÉTODO
Foram utilizados 110 ratos (Ratus norvergicus)
machos, de linhagem Wistar, com idade de 16 a 20
semanas e com massa corporal variando entre 290 e
22
Fig.2- Dissecção dos vasos femorais e seus ramos
Seccionou-se, com prévia eletrocauterização, a
musculatura do terço médio da coxa (músculos
extensores, flexores e adutores), mantendo o nervo
ciático identificado e intacto. A osteotomia do fêmur,
em terço médio foi realizada com serra simples e manual (figura 3).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Fig. 3- Amputação com preservação de vasos e nervos
Procedeu-se a síntese óssea com fixação
intramedular do fêmur, com segmento de 2 cm de agulha 30X7 e cola instantânea de éster de cianoacrilato.
Aplicou-se o clipe microvascular atraumático nos
vasos femorais, antes da emergência dos vasos
epigástricos superficiais caudais, evitando-se incluir o
nervo femoral (figura 4).
Fig. 4- Posicionamento do clipe vascular
Observou-se a interrupção dos fluxos arterial e
venoso, dos vasos femorais, através do teste de
ordenhamento negativo. Os animais foram submetidos
a tempos de isquemia quente, a partir do pinçamento
dos vasos. Durante este período, os animais foram
mantidos em gaiolas individuais, a uma temperatura
ambiente de 25°C, obtida através de lâmpada
halogênica de 45 W e 127 V, mantida a 30 cm da gaiola.
Após o período de isquemia, os ratos foram novamente anestesiados com tiopental sódico. Doses
sucessivas de 10mg/Kg foram utilizadas até que fosse
encontrada a menor dose necessária, para uma
anestesia adequada. Realizou-se incisão vertical em
região inguinal esquerda, com dissecção dos vasos
femorais e seus ramos. Realizou-se a canulação da
veia epigástrica superficial caudal, com agulha 29G. A
sutura vertical da pele do membro posterior direito foi
aberta e retirado o clipe vascular.
Foi observado a patência dos vasos femorais, pelo
teste de ordenhamento positivo e ausência de trombos.
A presença de trombos e ausência de fluxo nos vasos
femorais foram critérios de exclusão, do animal, do experimento.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
No momento da reperfusão, foram injetadas soluções (soro fisiológico, estreptoquinase ou alopurinol),
com volume total de 1 ml, na veia epigástrica superficial caudal esquerda, nos grupos modelos e experimentais.
Os animais foram divididos em grupos modelos e
experimentais. Os 5 grupos modelos, com 10 a 11 ratos cada, foram submetidos a tempos de isquemia de
0, 2, 4, 6 e 8 horas (GM1, GM2, GM3, GM4, GM5)
respectivamente.
1.Grupo modelo 1 (GM1): 10 ratos foram submetidos ao procedimento cirúrgico, com 0 hora de
isquemia.
2.Grupo modelo 2 (GM2): 10 ratos foram submetidos a isquemia de 2 horas.
3.Grupo modelo 3 (GM3): 11 ratos foram submetidos a isquemia de 4 horas.
4.Grupo modelo 4 (GM4): 10 ratos foram submetidos a isquemia de 6 horas.
5.Grupo modelo 5 (GM5): 10 ratos foram submetidos a isquemia de 8 horas.
O grupo modelo 4 foi utilizado como controle dos
grupos experimentais.
Os 3 grupos experimentais receberam a administração intravenosa de solução de estreptoquinase, ou
alopurinol ou, estreptoquinase e alopurinol associados
(GE1, GE2 e GE3 respectivamente).
1.Grupo experimental 1 (GE1): Foi injetado 1ml
de solução contendo 20000 UI/Kg de estreptoquinase
em bolus, após reperfusão, em 12 ratos.
2.Grupo experimental 2 (GE2): Foi injetado 1 ml
de solução, contendo 45 mg/Kg de alopurinol em bolus
após reperfusão, em 10 ratos.
3.Grupo experimental 3 (GE3): Foi injetado 1 ml
de solução, contendo 45 mg/kg de alopurinol e 20000
UI/Kg de estreptoquinase, após reperfusão, em 10 ratos.
A estreptoquinase (Streptase R 1500000 UI –
Hoechst Marion Roussel) foi diluída em soro fisiológico a 0,9%. O alopurinol (AllopurinolR - Sigma-Aldrich)
foi diluído em hidróxido de sódio 1 N, até a solução
total. A esta solução alcalina foi adicionado ácido clorídrico 1 N, até início de precipitação do alopurinol, sinalizando máxima solubilidade. Uma gota final de
hidróxido de sódio 1 N foi adicionado, para dissolver o
precipitado, e acrescentada água destilada, para se obter o volume final necessário.
Os animais foram excluídos dos grupos, se evoluíram para óbito durante o procedimento cirúrgico ou
antes de 7 dias de pós-operatório (20 ratos), trombose
arterial depois da retirada do clipe vascular (3 ratos),
trombose venosa após retirada do clipe vascular (2
ratos), clipe vascular não funcionante (1 rato) e
extravasamento na injeção de drogas (1 rato). Foram
excluídos 27 ratos.
Os animais foram observados diariamente por um
período de 7 dias. A viabilidade dos membros foi determinada através de exame clínico e os membros foram classificados como membros viáveis ou não viáveis. O membro não viável foi definido pela necrose
total do membro.
23
O membro viável foi definido por sobrevivência
total do membro ou sobrevivência total e presença de
necrose parcial apenas de pele, próximo à sutura, com
presença de músculo viável subjacente e crescimento
de pelos.
Os animais foram sacrificados, após 7 dias, através de superdose de éter inalatório.
Os resultados foram transformados em porcentagem de viabilidade do membro, por grupo. Os grupos
foram comparados entre si e analisados estatisticamente pelo teste do Qui-quadrado. O nível de significância
adotado foi de 5% (p< 0,05).
RESULTADOS
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Foram submetidos ao procedimento cirúrgico, um
total de 110 animais. O tempo médio de duração do
procedimento de amputação e reimplante foi de 33
minutos (variando de 15 a 45 minutos). Vinte e um
animais evoluíram para óbito durante o procedimento
cirúrgico ou até o sétimo dia de pós-operatório levando
a uma mortalidade perioperatória de 19%. Um animal
era do grupo GM2, 5 do grupo GM3, 2 do grupo GM4,
5 do grupo GM5, 2 do grupo GE1 e 4 do grupo GE2.
*UXSRV
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* P
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* P
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Tabela I. Grupos modelos. * p<0,0005 + p<1,13° p<0,05
Quatro animais evoluíram com complicações
vasculares durante o procedimento: 2 tromboses venosas (GM2 e GM3) e 2 tromboses arteriais (GM3 e
GE1). Um animal foi excluído por extravasamento do
fluido injetado (GE1) e outro por mal-funcionamento
do clipe microvascular, identificado no teste de
ordenamento (GE2).
Nos membros viáveis, foi observada sobrevivência total dos tecidos ou necrose parcial de pele próximo à cicatriz circular, que foi definida como secundária à lesão tecidual cirúrgica, e por desenluvamento da
pele distal. Nestes casos com necrose parcial da pele,
a musculatura subjacente estava íntegra e não foram
considerados como lesão secundária ao fenômeno de
não reperfusão.
Não foi observada autofagia em nenhum membro viável, fato observado, na maioria dos membros
não viáveis. A autofagia ocorreu a partir do 4° dia de
pós-operatório, após a necrose total do membro.
GRUPOS EXPERIMENTAIS
O grupo experimental 1(estreptoquinase) evoluiu
com taxa de viabilidade dos membros de 66,67% e foi
diferente estatisticamente dos grupos GM1, GM2, GM4
e GM5 (p<0,05). Não foi observada diferença estatística entre os grupos GE1 e GM3.(Tabela II e Gráfico II)
GRUPOS MODELOS
O grupo GM1 foi submetido a 0 hora de isquemia
e foi observado 100% de viabilidade dos membros. O
grupo GM2 evoluiu com uma taxa de viabilidade dos
membros de 80%, o grupo GM3, com 63,6%, o grupo
GM4, com 50% e o grupo GM5 evoluiu com 20% de
viabilidade dos membros. Os grupos GM1 e GM2, GM2
e GM3, GM3 e GM5, GM4 e GM5 foram diferentes
estatisticamente, com p<0.05. Os grupos GM3 e GM4
não foram diferentes estatisticamente.(Tabela I e Gráfico I)
24
Tabela 2. Grupos experimentais e Grupo modelo 4. *
p<0,05 +p<0,05 °p<0,05
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
DISCUSSÃO
MODELO DE REIMPLANTE APÓS ISQUEMIA
O grupo experimental 2 (alopurinol) evoluiu com
taxa de viabilidade dos membros de 70% e foi diferente estatisticamente dos grupos GM1, GM4 e GM5
(p<0,05). Não foi observada diferença estatística entre
os grupos GE2 e GM2, GE2 e GM3. (Tabela II e Gráfico III) Os GE1, GE2 e GE3 não foram diferentes estatisticamente (p<0,05).
O grupo experimental 3 (alopurinol e estreptoquinase) evoluiu com taxa de viabilidade dos membros de 70% e foi diferente estatisticamente dos grupos GM1, GM4 e GM5 (p<0,05). Não foi observada
diferença estatística entre os grupos GE3 e GM2, GE3
e GM3 (Gráfico IV). Os GE1, GE2 e GE3 não foram
diferentes estatisticamente (p<0,05).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Várias causas, para o fenômeno de não reperfusão,
têm sido propostas. Ames et al7, em 1968, foram os
primeiros autores a descreverem o fenômeno de não
reperfusão. Descreveram áreas de não reperfusão no
cérebro e atribuíram estas áreas à obstrução arterial
secundária ao edema de células endoteliais. May et al5
sugeriram que a estase, perda de fluido intravascular,
meio ácido e exposição do colágeno da subíntima poderiam levar à trombose, após o reimplante. Vários investigadores postularam a presença de microtrombos
e a alteração do sistema fibrinolítico, em vasos submetidos a isquemia prolongada, como fator contribuinte no processo da não reperfusão.8 Urbaniak et al9 agruparam os múltiplos fatores responsáveis pelo fenômeno da não reperfusão, em 3 grupos: isquemia, lesão da
íntima vascular e respostas sistêmicas e locais. Esta
tríade da não reperfusão, interage entre si, levando à
alterações histológicas e metabólicas na microcirculação: constrição de arteríolas, edema endotelial e
leucocitário, estase regional, adesão e migração de
leucócitos, hemorragia focal, agregação plaquetária,
produção de radicais livres do oxigênio e acidose.
Vários modelos têm sido utilizados e desenvolvidos, para estudo deste fenômeno. Membros posteriores de gatos, submetidos à isquemia de 6 horas, por
torniquete, evoluíram para necrose em 33% e 100%
quando submetidos a períodos maiores de isquemia.
Swartz et al10 relataram 100% de necrose, em membros posteriores de ratos, submetidos à isquemia de 6
horas.
O procedimento cirúrgico constou de amputação
parcial, mantendo o pedículo vascular e nervoso do
membro, semelhante ao modelo utilizado por
Concannon et al11. A manutenção do pedículo vascular
evitou anastomoses microvasculares e uma nova variável para o estudo da isquemia. A manutenção dos
nervos evitou a perda de sensibilidade e autofagia do
membro, não sendo observado nenhum caso de
autofagia nos membros viáveis. Os membros não viáveis evoluíam com necrose, perda de sensibilidade e
autofagia, na maioria dos casos. A autofagia foi observada a partir do 4° dia do pós-operatório, com necrose
total do membro. Concannon et al11 também observaram autofagia em membros não viáveis e viáveis, com
lesão nervosa.
Foi observada uma mortalidade de 18,2%, no período peri-operatório. Em 15 animais, a causa foi complicações anestésicas e, em 5 animais, a causa foi infecção no pós-operatório. Esta taxa é semelhante às
observadas por Ferreira et al12, que relataram 25,5%
de óbitos por complicações anestésicas e infecção maciça no período pós-operatório. Esta baixa mortalidade
para uma cirurgia de grande porte e que simula uma
situação de emergência cirúrgica, foi secundária aos
cuidados com reposição volêmica, hemostasia com
eletrocautério bipolar e utilização de cola instantânea,
na síntese óssea.
25
Os grupos modelos foram submetidos a períodos
de isquemia de 0(GM1), 2(GM2), 4(GM3), 6(GM4) e 8
horas(GM5) e observou-se, conforme dados da literatura, uma resposta de tudo ou nada na viabilidade dos
membros isquêmicos. As taxas de viabilidade dos
membros foram de 100%, 80%, 63,6%, 50% e 20%,
respectivamente. Os grupos GM1 e GM2, GM2 e GM3,
GM4 e GM5 foram estatisticamente significantes e os
grupos GM3 e GM4 não foram diferentes. Estes resultados sugerem uma curva de tempo de isquemia e viabilidade dos membros, tornando o modelo de isquemia
confiável.
Trabalhos anteriores utilizaram o tempo de
isquemia de 5 e 6h para estudar a eficácia de agentes
antioxidantes e terapia com oxigênio hiperbárico em
reimplantes de membro.11 No presente trabalho, os GM3
e GM4 não foram diferentes e adotou-se o tempo de 6
horas de isquemia, para o estudo da eficácia da
estreptoquinase, alopurinol e uso combinado das duas
drogas. Este grupo apresentou uma taxa de viabilidade de 50%, o que permitiu avaliar variações na taxa de
viabilidade, nos dois sentidos (melhora ou piora).
EFICÁCIA DA ESTREPTOQUINASE
Estreptoquinase é um agente fibrinolítico ativador
indireto do plasminogênio. Ativa o sistema fibrinolítico,
como um pró-ativador que converte o plasminogênio
em plasmina, protease capaz de hidrolisar a plasmina
e lisar o coágulo.13
A trombose microvascular é componente importante do fenômeno de não reperfusão. A estase
sangüínea, lesão endotelial por isquemia e exposição
do subendotélio ativam a cascata de coagulação, culminando na formação de fibrina e agregação
plaquetária. Drogas fibrinolíticas têm sido utilizadas,
na microcirurgia, na prevenção de trombose, em
anastomoses. Urokinase, heparina e prostaglandina E1
fizeram parte do protocolo de reimplante de Vertos e
Tsavissis14, que usaram estreptoquinase e dextran de
baixo peso molecular, rotineiramente, após reimplantes.
Fibrinolíticos podem ser utilizados terapeuticamente,
para reduzir os efeitos da lesão por isquemia.
Não existe um consenso na literatura, sobre a função dos agentes trombolíticos no salvamento de retalhos microcirúrgicos e reimplantes isquêmicos. Várias
drogas foram testadas e os resultados são conflitantes.
A estreptoquinase e rt-PA foram utilizadas, com sucesso, em relatos clínicos de reimplantes e modelos experimentais de trombose.
No presente trabalho, o grupo GE1 recebeu,
intravenosamente, o fármaco estreptoquinase, na dose
de 20000U.I./Kg, após isquemia quente de 6 horas. Esta
dose foi escolhida baseada em doses utilizadas para
fibrinólise sistêmica, na prática clínica. Esta dose também foi utilizada por Busnardo et al15, em 1997, para
estudo da trombose em anastomoses microcirúrgicas.
A taxa de viabilidade dos membros isquêmicos
foi de 66,7% e foi diferente significativamente, do gru26
po GM4 (isquemia 6 horas). Este resultado sugere uma
melhora na viabilidade dos membros isquêmicos, após
utilização da estreptoquinase. O GE1 evoluiu com uma
taxa de viabilidade significativamente maior que GM5
e significativamente menor que GM1 e GM2, porém,
não diferente da taxa de viabilidade de GM3 (isquemia
de 4 horas). Este resultado sugere, que os membros
submetidos a 6 horas de isquemia e tratados com
estreptoquinase, evoluíram com viabilidade dos membros semelhante aos membros submetidos á isquemia
de 4 horas apenas.
EFICÁCIA DO ALOPURINOL
Os radicais superóxido e hidroxila, metabólitos do
oxigênio extremamente reativos, são formados em situações de isquemia e reperfusão. Podem causar lesão na membrana celular diretamente, através da
peroxidação lipídica, ou através da degradação do
colágeno intracelular. Estes radicais livres, derivados
do oxigênio, podem desempenhar um importante papel na etiologia microvascular do fenômeno da não
reperfusão, através da lesão citotóxica direta no
endotélio vascular.16
O alopurinol atua como inibidor da enzima xantina
oxidase, que exerce importante papel na formação de
radicais livres, durante a reperfusão. O alopurinol não
permite a conversão das hipoxantinas derivadas do ATP,
em ácido úrico, reação onde o O2 é transformado em O2-. 31
Existem várias referências na literatura sobre os
efeitos benéficos do alopurinol e outros agentes
antioxidantes, em modelos de isquemia e reperfusão,
em retalhos fáciocutâneos, em ratos e porcos.16,17
Neste estudo, o grupo GE2 foi submetido à
isquemia dos membros, por 6 horas, e tratados com
alopurinol intravenoso, na dose de 45mg/Kg. Esta dose
também foi utilizada por Concannon11 e administrada,
intravenosamente, de forma semelhante à utilizada.
A taxa de viabilidade dos membros, no grupo GE2,
foi de 70% e foi significativamente maior que o GM4,
sugerindo uma melhora na viabilidade dos membros
isquêmicos com utilização do alopurinol. A taxa de viabilidade dos membros de GE2 foi significativamente
maior que a do grupo GM5 e significativamente menor
que a do grupo GM1, porém não foi diferente da taxa
de sobrevivência dos grupos GM2 e GM3. Este dado
sugere, que os membros isquêmicos por 6 horas e que
receberam alopurinol, evoluíram com taxa de viabilidade semelhante aos membros submetidos à isquemia
de 2 e 4 horas. Quando comparados os GE1 e GE2,
não foi encontrada diferença estatística, sugerindo não
haver diferença entre os benefícios encontrados com
a utilização da estreptoquinase e alopurinol.
Os dados são semelhantes aos da literatura.
Concannon et al observaram uma taxa de viabilidade
de 60% em membros isquêmicos de ratos, por 6 horas, e administração de alopurinol. Ferrari et al18 observaram redução na pressão compartimental de membros amputados, em ratos, com isquemia de tempos
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
variados e administração de alopurinol. Waikakul et al19
utilizaram alopurinol em reimplantes digitais, em humanos, com evidências de melhores resultados.
EFICÁCIA DO USO COMBINADO DO ALOPURINOL E
DA ESTREPTOQUINASE
O uso combinado do alopurinol e da estreptoquinase apresentou taxas de viabilidade semelhantes ao grupo que utilizou apenas o alopurinol, não havendo, portanto, efeito sinérgico, entre as duas drogas.
CONCLUSÕES
1.O fármaco estreptoquinase levou a uma melhora
na taxa de viabilidade de membros isquêmicos
reimplantados, após 6 horas, de 50%, para 66,7%, e
mostrou uma evolução semelhante ao grupo de
isquemia de 4 horas.
2.O fármaco alopurinol levou a uma melhora na
taxa de viabilidade de membros isquêmicos
reimplantados após 6 horas de 50% para 70% e mostrou uma evolução semelhante, no grupos de isquemia
de 4 e 2 horas.
3.A utilização do alopurinol combinado à
estreptoquinase não apresentou efeito sinérgico.
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27
REFINAMENTOS EM ABDOMINOPLASTIA
CONVENCIONAL
Ayub Fo RJ, MD1 - Romanel VC, MD1 - Nigro MVAS, MD , MSc1 - Rey SD, MD1
Mima C, MD1 - Balderrama, CMSR, Mima C, MD1 - Graf RM, MD, PhD2
1.Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
2.Doutora em Cirurgia Plástica pela UFPR. Professora da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR.
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Visiting Professor e membro da International Society of the
Aesthetic Plastic Surgery. Membro Correspondente da American Society for Aesthetic Plastic Surgery.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA :
Rua Solimões , 1184. CEP: 80810-070 - Tel : ( 041) 335-7237
Fax : ( 041) 335-9394 - e-mail : ruthgraf @ bsi.com.Br - Curitiba – PR
Descritores:
Abdominoplastia; dermolipectomia; lipoaspiração; contorno corporal; onfaloplastia.
RESUMO
Abdominoplastia é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns, na cirurgia plástica e proporcionalmente, o que mais traz litígio no relacionamento médico-paciente. Os motivos que levam a isto, dependem
de fatores como, a análise e a indicação da cirurgia,
características clínicas do paciente, cuidados intra-operatórios e relacionamento médico-paciente.
Visando reduzir o índice de complicações e obter resultados mais previsíveis, os autores têm como
objetivo descrever detalhadamente os pontos críticos
na execução da técnica da abdominoplastia, em uma
série de 134 pacientes, que foram avaliados retrospectivamente, de março de 2001 a março de 2002.
Os cuidados com a execução da abdominoplastia
foram divididos em 5 etapas: fatores prévios à cirurgia, fatores locais, marcação, cuidados intra-operatórios e pós-operatórios.
Dos 134 pacientes analisados, 11 pacientes (8,2%)
apresentaram intercorrências ou complicações pósoperatórias, sendo elas: seroma em abdome inferior e
flanco direito (1,4%), hematoma em região epigástrica
(0,7%), sofrimento periumbilical (2,9%), necrose na
região mediana inferior (2,9%), esteatonecrose em região inferior do abdome (1,4%) e cicatriz hipertrófica
na cicatriz supra-púbica (0,7%).
Os autores concluem que a abdominoplastia pode
deixar de ser uma cirurgia com elevado índice de complicações se forem observados cautelosamente os cinco
critérios descritos neste trabalho. Foi observado, nesta
casuística, menor índice de complicações previamente à utilização destes critérios.
ABSTRACT
Abdominoplasty is one of the most common
procedures performed by plastic surgeons and also
leads to legal problems at the same incidence.
256
The factors involved in this problem are: case
analysis and surgery indication, clinical patterns, intra
operative care and physician-patient relationship.
In an attempt to reduce complications and to
predict results, the authors have as its main goal to
describe the critical steps during abdominoplasty in 134
patients, retrospectively studied from march 2001 to
march 2002.
Five points were undertaken including previous
co-morbidities, local factors, surgical markings and,
finally, per and post operative care.
Eleven of 134 patients (8,2%) had postoperative
complications including seroma at the inferior abdomen
and flanks (1,4%), epigastric hematoma (0,7%),
periumbilical ischemia (2,9%), median inferior necrosis
(2,9%), fat necrosis at inferior abdomen (1,4%) and
supra-pubic hypertrophic scar (0,7%).
The authors conclude that abdominoplasty can be
performed with fewer complications if the five points
described in this paper were cautiously followed. The
number of complications decreased after the use of
these criterions.
INTRODUÇÃO
A abdominoplastia é um dos procedimentos cirúrgicos mais freqüentes da prática do cirurgião plástico
e, proporcionalmente, o que mais traz litígio no relacionamento médico-paciente. Os fatores que levam ao
descontentamento são muitas vezes previsíveis, como
por exemplo, seromas, necroses, cicatrizes inestéticas,
entre outros1,2. Estes problemas dependem de fatores,
como a análise e a indicação da cirurgia, características clínicas do paciente, cuidados intra-operatórios e
relacionamento médico-paciente3,4. É conhecido o fato
de que alguns profissionais abandonaram esta cirurgia, tendo em vista o número de intercorrências e insatisfações dos pacientes e do próprio cirurgião. Mas, frenArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
te a estes desafios, devemos buscar um entendimento
de onde possamos interferir nos fatores previsíveis e
como administrá-los, para que esta técnica não seja
um sofrimento, mas sim, um procedimento que traga
satisfação na sua execução e no pós-operatório tardio.
Com o passar dos últimos 20 anos, somaram-se
experiência e aprendizado que nos levaram a organizar, de uma forma lógica, a avaliação completa de um
paciente candidato à abdominoplastia3,4,5.
Neste sentido, os autores compilaram os pontos
críticos, na execução da técnica da abdominoplastia
em 134 pacientes consecutivos, por um período de 12
meses, seguindo o organograma descrito neste trabalho, o qual visa reduzir o índice de complicações e obter resultados mais previsíveis.
PACIENTES E MÉTODO
Foram avaliados, retrospectivamente, 134 pacientes consecutivos, de março de 2001 a março de 2002,
submetidos à abdominoplastia. Apresentavam idade
média de 43,5 anos (19 a 62 anos). A mesma técnica
cirúrgica foi empregada em todos os pacientes, com
exceção de 6 pacientes que não foram submetidos à
lipoaspiração de flancos pela não indicação e 10 pacientes onde houve a necessidade de confecção de
neoumbigo.
Todos os pacientes foram atendidos, quanto às
queixas de flacidez abdominal e examinados para comprovação da indicação de abdominoplastia clássica.
Foram realizados exames de laboratório e submetidos
à avaliação cardiológica e anestésica pré-operatoriamente.
Procuramos dividir em 5 etapas os cuidados com
a execução da abdominoplastia: fatores prévios à cirurgia; fatores locais; marcação; cuidados intra-operatórios e pós-operatórios.
1.Fatores prévios à cirurgia: deve-se considerar,
antecipadamente, todos os elementos que podem interferir na cirurgia. Entre eles, os mais freqüentes são:
o aspecto psicológico, ansiedade, stress e motivação
do paciente. Fatores como análise laboratorial podem
indicar anemia, hipoproteinemia, desidratação. Outros
fatores que limitam a indicação são o tabagismo, doenças vasculares (exemplo: Síndrome de Raynaud,
Diabetes), doenças do colágeno e problemas de cicatrização como quelóides.
2.Fatores locais: A existência de cicatrizes abdominais é um fator que pode trazer comprometimento à
cirurgia, principalmente paramedianas e as oblíquas
supra-umbilicais (Kocher). Os pacientes obesos ou com
índice de massa corporal acima de 30 não são bons
candidatos à abdominoplastia. Lipoaspiração prévia de
todo o abdome traz dificuldades na elasticidade do retalho podendo limitar o resultado. O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida aumentou a freqüência de
hérnias incisionais e eventrações, que em alguns casos podem ser sub-clínica e de diagnóstico dificultado
pelo grau de flacidez cutânea e da parede muscular,
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devendo o cirurgião estar atento na execução do
descolamento da parede e possível necessidade da
correção da hérnia. Em nulíparas, deve-se considerar
junto com a paciente, a indicação e o futuro resultado,
com o esclarecimento da presença da cicatriz.
3.Marcação: O desenho da área a ser incisada e
ressecada deve ser feito de acordo com a experiência
de cada profissional. Em nossos pacientes, no dia anterior à cirurgia, foi realizada a marcação das incisões
da adominoplastia e da lipoaspiração de flancos. A incisão limitou-se à região suprapúbica estendendo-se
em direção às espinhas ilíacas ântero superiores (EIAS),
geralmente 2 centímetros superior a elas, procurandose adequá-la sobre cicatrizes cirúrgicas prévias (cesarianas) e pregas naturais da pele excedente, em conjunto com o modelo e localização da roupa íntima ou
de banho da paciente (figura 1). O desenho da linha
superior, que passa pela cicatriz umbilical, foi realizado de acordo com técnica descrita por Baroudi, em
guidão de bicicleta. Foram marcadas também, as regiões dos flancos a serem aspiradas, o que ocorreu na
maioria dos pacientes (126 casos).
Figura 1 - Marcação da área a ser ressecada, 2 cm
acima das EIAS (x).
1.Cuidados intra-operatórios: com relação à
profilaxia anti-trombótica, nós temos instituído de rotina, uma dose de 20 mg de heparina de baixo peso
molecular, 2 horas após o início da cirurgia, isto pelo
fato da anestesia utilizada ser a peridural e haver o
risco de hemorragia no local da punção6. Com o paciente em decúbito dorsal, sob anestesia peridural com
sedação ou anestesia geral, a cirurgia é iniciada com
uma incisão sobre a marcação prévia. Nos casos de
indicação de lipoaspiração dos flancos, esta é realizada antes da abdominoplastia, utilizando a técnica superúmida, variando conforme a indicação, usando
lipoaspiração tradicional, ultrassônica ou vibrolipoaspiração, injetando-se SF 0,9% com o adrenalina
1:200.000, previamente.
Um dos fatores mais importantes, no ato cirúrgico, é a área a ser descolada (figura 2). O limite lateral,
por nós utilizado, é uma linha imaginária que vai das
EIAS ao apêndice xifóide, formando um triângulo de
base inferior; o limite superior é o apêndice xifóide e o
bordo inferior dos últimos arcos costais.
257
Figura 2. Descolamento em forma
triangular até apêndice xifóide.
Figura 6. Sutura do retalho à aponeurose
acima da cicatriz umbilical.
A cicatriz umbilical foi, na maioria das vezes,
desinserida do retalho descolado. Durante e após o
descolamento, a hemostasia deve ser rigorosa. A
plicatura xifo-púbica das aponeuroses dos músculos
reto-abdominais não deve ser muito tensa, principalmente em pós obesidade mórbida. Utilizamos pontos
separados de sutura inabsorvível de nylon 2-0 (figura 3 e 4)
Neste momento, solicita-se para ser feita a flexão
da paciente e inicia-se a sutura, com pontos separados
de fio absorvível, dos pontos de tensão progressiva,
entre o retalho e a aponeurose, no sentido crânio-caudal, descritos por Baroudi, após a colocação de drenos
de sucção (figura 5). Após complementada a sutura do
apêndice xifóide até a cicatriz umbilical, passa-se para
a fixação da cicatriz umbilical. Demarca-se a sua distância simétrica, entre as EIAS e sua altura,numa linha
paralela, em torno de 2 a 4 centímetros da linha formada
pelas EIAS. A cicatriz umbilical é moldada previamente
em forma triangular de base invertida, sendo suas arestas
fixadas na aponeurose, com fio inabsorvível de nylon 4-0
(figura 7).
Figura 3. Bordos mediais dos músculos
reto abdominais.
Figura 7. Tração do retalho e marcação da nova
localização da cicatriz umbilical em forma de Y.
Figura 4. Plicatura muscular
(observar vascularização do retalho)
Figura 5. Marcação dos pontos de
Baroudi em número de 30 a 40.
258
A seguir, marca-se a nova posição da cicatriz
umbilical no retalho, feita por transferência de
sobreposição, utilizando-se uma agulha que perfura
perpendicularmente o retalho, visando a direção do
umbigo.
O excedente do retalho dermogorduroso é ressecado após nova conferência da sua marcação, podendo a ressecção ser ampliada (figura 8).
Figura 8. Ressecção do excesso do
retalho abdominal.
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Continua-se então, com os pontos de tensão progressiva entre o retalho e a aponeurose no sentido crânio-caudal, descritos por Baroudi, em número de 30
aproximadamente, com distribuição simétrica entre o
hemiabdomen direito e esquerdo, utilizando sutura
absorvível de monocryl 3-0. Nesse momento, fixa-se
a cicatriz umbilical no retalho, com pontos dérmicos de
sutura nos vértices, com monocryl 3-0 (figura 9).
Figura 12. Sutura final.
Figura 9. Fixação da cicatriz umbilical
O curativo pode ser feito com micropore ou cola
cirúrgica, gazes, chumaços de algodão e faixa de crepe, sendo colocado modelador de malha elástica, no
primeiro dia de pós-operatório. Em oito pacientes foi
realizada neonfaloplastia, por apresentarem hérnias
umbilicais de difícil correção.
Continua-se com os pontos de fixação do retalho
abaixo da cicatriz umbilical (figura 10) e inicia-se a sutura da incisão supra-púbica, em três planos: profundo,
fixando-se a fáscia de Scarpa à aponeurose o mais
inferior possível, para manter a cicatriz final na posição desejada e com menos tensão; subdérmico e
dérmico, com monocryl 3-0 e intradérmico, com
monocryl 4-0 (figura 11 e 12).
Figura 10. Fixação abaixo da cicatriz umbilical
Figura 11. Fixação do retalho à aponeurose
inferiormente
5.Cuidados pós-operatórios: A manutenção do
anticoagulante só é realizada em pacientes com ASA
2 ou mais, de acordo com protocolo mundial. A posição deve ser semi-fletida (Fowler), para evitar tensão
no retalho. Utilizamos a sondagem vesical contínua
para evitar retenção urinária e mobilização do paciente nas primeiras 12 horas. O dreno de sucção foi retirado em 24 a 72 horas, quando o débito foi inferior a 30
ml/dia. A alta é dada após 24 horas do procedimento
cirúrgico, com orientação de que a paciente mantenha-se semi-fletida, por um período de 7 dias. O repouso relativo deve alternar posições sentada, deitada
e pequenas caminhadas. Recomendamos utilização de
modelador, por 2 meses. Se foi utilizada a cola cirúrgica, esta é retirada com 14 dias e aplicado micropore
que deve ser trocado a cada 4 a 7 dias, por um período
de 2 meses. As revisões são feitas no 3o. dia de PO,
seguido do 7o e 14o dia e depois, revisões mensais, até
a alta do paciente. Recomendamos fisioterapia após o
7o dia de PO. As revisões cirúrgicas, para sofrimentos
de retalho, são realizadas após o 3o. mês e revisões de
cicatrizes ou lipoaspiração, após o 6o mês. Em 10 pacientes (7,4%) foi realizado neonfaloplastia.
RESULTADOS
Na análise das intercorrências e complicações
pós-operatórias, pudemos observar dois pacientes
(1,4%) com pequeno seroma em abdome inferior e
flanco direito, um paciente (0,7%) com pequeno hematoma em região epigástrica, quatro pacientes (2,9%)
com sofrimento periumbilical, quatro pacientes (2,9%)
com necrose na região mediana inferior (figura 13), dois
pacientes (1,4%) com esteatonecrose em região inferior do abdome e um paciente (0,7%) com cicatriz
hipertrófica na cicatriz supra-púbica. O índice de revisões cirúrgicas, como correção de cicatrizes ou pequena
lipoaspiração, foi de 6,4% (8 pacientes).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
259
Figura 13. Necrose da porção inferior
do retalho . 21° . dia de PO.
DISCUSSÃO
Na filosofia de análise global, de uma cirurgia de
abdominoplastia, podemos observar que a soma destas 5 etapas facilitou o entendimento, seja do paciente
como do profissional, na indicação, realização e manejo pós-operatório3,5. Cada vez mais consideramos o
aspecto psicológico, ansiedade e stress, fatores
limitantes à cirurgia, podendo muitas vezes contra
indicá-la, se julgarmos necessário. Síndrome de
Raynauld, doenças do colágeno e Diabetes aumentam
o risco de necroses de retalho por vasculite periférica,
e isto deve ser esclarecido aos pacientes, previamente. Utilizamos de rotina, um termo de consentimento
prévio com exposição de todos os fatores de risco inerentes ao procedimento cirúrgico. Cicatrizes
hipertróficas em região supra-púbica, nem sempre são
contra-indicações absolutas. Nestes casos, procuramos
observar cicatrizes em outras áreas. Se estas forem
de boa qualidade, consideramos a viabilidade da indicação cirúrgica. O tabagismo também é um fator
limitante, porém para pacientes que fumam menos que
20 cigarros, orientamos a suspensão por 30 dias, e
esclarecemos que existe um risco maior de possibilidade de necrose ou cicatrizes inestéticas.
Em relação às cicatrizes pré-existentes na parede abdominal, como incisões subcostais e para-medianas, esclarecemos e discutimos com os pacientes a
possibilidade de necrose. Se as cicatrizes tiverem evolução menor que 12 meses, contra-indicamos a cirurgia. O índice de massa corporal acima de 30 é considerado um fator que aumenta o risco de complicações
intra e pós-operatórias. Por este motivo, evitamos operar estes pacientes. A lipoaspiração prévia da parede
abdominal, causa uma fibrose do subcutâneo que dificulta a tração do retalho e aumenta a possibilidade de
se ter que utilizar um pequeno T. A lipoaspiração
ultrassônica causa uma fibrose ainda maior, e devemos esclarecer a possibilidade da mudança da posição da cicatriz, previamente. Nas nulíparas, a possibilidade de uma futura gestação pode comprometer o
resultado da abdominoplastia.
A marcação da posição da cicatriz tem uma tendência a acompanhar as mudanças sociais, sendo atualmente utilizadas as cicatrizes mais altas lateralmente3.
Os cuidados intra-operatórios são de fundamental importância, tais como o posicionamento do paciente na mesa operatória para evitar desvios e
260
assimetrias das cicatrizes, principalmente as umbilicais;
os pontos de fixação do retalho, descritos por Baroudi1,
foram realmente um grande marco na redução da formação de seromas e hematomas e na diminuição da
tensão sobre as cicatrizes. A sutura da fáscia de Scarpa,
na porção inferior do retalho em direção à aponeurose
do púbis mantém a cicatriz em posição mais baixa,
evitando a sua tração superior e alargamento da cicatriz. A redução da tensão sobre a cicatriz umbilical, com
pontos subdérmicos até a aponeurose e a cicatriz umbilical melhorou consideravelmente a qualidade da mesma. Nos casos de neonfaloplastia, utilizamos a técnica
descrita por Franco e Rebello7,8. A drenagem contínua
fechada, pôde ser reduzida, a 24 a 48 horas, com a
utilização dos pontos acima descritos.
A profilaxia da trombose venosa profunda e
tromboembolismo pulmonar deve ser indicada, conforme os critérios de indicação de profilaxia destas patologias, baseados no consenso brasileiro de profilaxia
de fenômenos embólicos venosos6. A dose de heparina
de baixo peso molecular que tem sido utilizada, é de
20 mg/dia/subcutâneo, iniciado 2 a 4 horas após o bloqueio peridural ou na indução anestésica, quando se
utiliza anestesia geral. Esta dose é indicada para pacientes de baixo risco e mantida no pós-operatório por
um período de até 7 dias. Para pacientes de risco moderado, a dose é de 40 mg /dia/subcutâneo.
Os cuidados pós-operatórios devem ser bem orientados, se possível com manual de instruções para
os primeiros 30 dias.
Observamos que, com o passar dos anos, houve
uma redução no índice de complicações, até alcançarmos os índices atuais, que consideramos satisfatórios
para a extensão e porte do procedimento (figuras 14 a
19). Uma vez que, os pacientes são previamente orientados das possibilidades destas intercorrências, a
condução do tratamento tem sido facilitada, com a compreensão por parte dos mesmos. Na ocorrência de complicações, o profissional deve estar presente em todos
os momentos, procurando dar a assistência médica
necessária e um apoio psicológico adequado.
Dos 134 pacientes analisados, apenas 15 pacientes (11,2%) tiveram intercorrências. Nos dois pacientes que apresentaram pequeno seroma em abdome inferior e flanco direito, provavelmente foi relacionado
com a movimentação precoce ou à lipoaspiração de
flancos. O paciente (0,74%) que apresentou pequeno
hematoma que permaneceu localizado em epigástrico,
foi resolvido com aspirações seqüenciais. Os quatro
pacientes (2,98%) que evoluíram com sofrimento
periumbilical, provavelmente devido à tensão na linha
média, foram tratados com curativos diários com pomada de colagenase e cicatrização por segunda intenção. Os quatro pacientes (2,98%) que apresentaram
necrose na região mediana inferior, na borda da cicatriz do retalho, foram tratados com Bufedil® ou Trental®,
curativos diários, desbridamento mecânico e
antibioticoterapia, quando indicado. Após cicatrização
por segunda intenção, realizou-se ressecção e ressutura
da cicatriz comprometida.
As duas pacientes (1,48%) que desenvolveram
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esteatonecrose em região inferior do abdome foram
tratadas com ressecção da área e ressutura. A paciente (0,74%) que apresentou cicatriz hipertrófica na cicatriz suprapúbica foi tratada com infiltração de
triancinolona e compressão com placas de silicone.
Uma paciente teve agitação no pós-operatório imediato, ocasionando a formação de um hematoma que evoluiu para necrose ampla, margeando a borda da cicatriz do retalho, com 1,5 cm de largura e, aproximadamente 5 cm de comprimento, na região mediana da
cicatriz. Após a delimitação da necrose, esta foi
ressecada e a borda do retalho ressuturada, com diminuição da distância da cicatriz umbilical à cicatriz supra-púbica.
Figura 18. Mesma paciente da figura 14.
Figura 19. Pós-operatório mostrando bom
aspecto e localização da cicatriz.
Figura 14. Paciente de 38 anos de idade,
apresentando flacidez abdominal.
CONCLUSÃO
Figura 15. Pós-operatório de 1 ano de
abdominoplastia e lipoaspiração de flancos.
A abdominoplastia pode deixar de ser uma cirurgia com elevado índice de intercorrências e complicações, se forem observados, cautelosamente, os cinco
fatores descritos neste trabalho:1- fatores prévios à cirurgia,2- fatores locais, 3-marcação, 4-cuidados intraoperatórios, 5- pós-operatórios.Observou-se, na
casuística de 134 pacientes consecutivos, intercorrências menores que as encontradas pelos autores, previamente a utilização destes critérios.
REFERÊNCIAS
Figura 16. Perfil, da mesma paciente da figura 14,
observando grande flacidez abdominal.
Figura 17. Pós-operatório de 1 ano,
observando retificação da parede abdominal.
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1.Baroudi R, Ferreira C A. Seroma : How to avoid it and how
to treat it. Aesth. Surg. J. 1998; 18:439.
2.Pollock H, Pollock T. Progressive tension suture: A tecnic
to reduce local complications in abdominoplasty. Plas.
Reconst. Surg. 2000;105(7):2583-8.
3.Matarasso A. Abdominoplasty. Clin. Plast. Surg. 1989; 16:
289.
4.Pitanguy I. Abdominal lipectomy: An approach to it through
and analysis of 300 consecutive cases. Plas. Recons. Surg.
1967; 40(4): 384-391.
5.Nahas FX. A pragmatic way to treat abdominal deformities
based on skin and subcutaneous excess. Aesth. Plast. Surg.
2001; 25:365-71.
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cuidados de UTI no pós-operatório e que condutas devem
ser tomadas para prevenir complicações cardiovasculares?
Rev. Soc. Cardiol. Estado de São Paulo. 2000; 10:282-8.
7.Franco T, Franco D. Neoomphaloplasty: An old and new
technique. Aesth. Plast. Surg. 1999; 23(2):151-4.
8.Massiha H, Montegut W, Phillips R. A method of
reconstructing a natural- looking umbilicus in abdominoplasty.
Ann. Plast. Surg. 1997; 38(3): 228-31.
261
RETALHO TRANSVERSO LOMBAR PARA TRATAMENTO
DE ESCARA EM REGIÃO SACRAL
Muniz, L.P. – MD* - Prestes, M.A. - MD
Ayub Filho, R.J. - MD - Balderrama,C.M.S.R. - MD
Daru Rey S.- MD - Mima, C.E. – MD - Nigro, M.V.A.S. - MD
Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba - Paraná
Rua Augusto Stellfeld, 1908 – Curitiba - Paraná
e-mail: [email protected]
Descritores:
úlcera de decúbito; retalhos cirúrgicos; úlceras sacrais; retalhos musculocutâneos.
RESUMO
INTRODUÇÃO
Realizou-se um estudo sobre o retalho transverso lombar, descrevendo sua anatomia, técnica operatória, aplicações clínicas e complicações.
Baseado em dissecções anatômicas, este retalho
é descrito como sendo do tipo axial, em sua porção
proximal, nutrido pelos ramos perfurantes das artérias
lombares e intercostais e, em sua porção distal, como
sendo do tipo randomizado, baseado nos plexos
vasculares subdérmicos, que cruzam a linha média da
região lombar.
Por ser um retalho de fácil execução, com um
ótimo aporte sanguíneo e não inviabilizar futuras cirurgias, ele é indicado como primeira opção para o tratamento das úlceras de pressão da região sacral e das
lesões localizadas na linha média e adjacências do terço inferior da região lombar.
A incidência das úlceras de pressão, nos hospitais gerais em países desenvolvidos, tem se mostrado
elevada. Mesmo com o conhecimento da etiologia e
com os cuidados especializados na prevenção destas
lesões, a incidência chega a 2,5%. 11
A maioria dos trabalhos descritos relata, que cerca de 20 a 30% de todas as úlceras de pressão são da
região sacral.2 Porém, em nosso meio, a incidência
evidenciada é de 40 a 50%,1 provavelmente em decorrência da falta de recursos e da ausência de um programa para a completa reabilitação social desses pacientes. Como consequência, o número de recidivas é
muito elevado, independente do tipo de tratamento ou
técnica utilizados1, razão pela qual a indicação e opção do tratamento cirúrgico dessas lesões devem ser
muito criteriosas, para não inviabilizar futuras cirurgias, em caso de recidivas.
As úlceras de pressão da região sacral têm sido
tratadas por uma variedade de métodos, que vão desde a ressecção com fechamento primário, enxerto de
pele e retalhos locais randomizados de avanço, rotação ou transposição4 até os retalhos miocutâneos.14
Em 1970, GER E COLS8 utilizaram a transposição do retalho muscular do músculo glúteo maior com
enxerto de pele e, em seguida, MINAMI E COLS14
(1977) utilizaram o retalho miocutâneo do músculo
glúteo maior, com muito êxito.
Ainda na década de 70, DIBBELL 7 (1974) e
DANIEL5 (1976) utilizaram retalhos em ilha, com
pedículo neurovascular intercostal, para levar sensibilidade à região sacral, em pacientes paraplégicos jovens, com resultados não satisfatórios.
Em 1978, HILL E COLS9 descreveram o retalho
transverso lombosacral, demonstrando através de estudos anatômicos, que o terço proximal do retalho é do
tipo axial e, os dois terços distais, devem ser considerados do tipo randomizados.
ABSTRACT
This is a study concerning transverse lumbar flap
that describes its anatomy, surgical technique, clinical
applications and complications.
Based upon anatomical dissections, this flap is
described as with an axial pattern on its proximal portion,
irrigated by perfurating branches of lumbar and intercostal arteries, and on its portion as with random pattern
due to an uninterrupted subdermal vascular plexus
across the midline of back.
Being of simple execution, with a good blood
supply and not interfiring in possible future operations,
it can be indicated as first option for the treatment of
sacral pressures sores as well as for lesions located on
midline and nearby of the lower third of lumbar area.
262
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Em 1980, VYAS E COLS20 descreveram o retalho
toracolombosacral para o tratamento das úlceras de
pressão da região sacral, com fechamento primário da
área doadora.
BUCHANAN E COLS3 (1983) descreveram a utilização dos dois músculos glúteo maior, realizando a
plicatura desses músculos sobre a úlcera da região
sacral, com o inconveniente das suturas se posicionarem sobre a linha média.
JAMRA E COLS10 (1984) relataram um caso de
fechamento da úlcera de pressão da região sacral com
a utilização de retalho muscular do músculo vasto lateral.
RAMIREZ E COLS15,16 (1984), baseando-se nos
estudos de BUCHANAN, utilizaram dois retalhos
miocutâneos em ilha, dos músculos glúteo maior, para
o tratamento das úlceras de pressão da região sacral.
Em 1985, MASQUELET E COLS12 descreveram
o mesmo retalho miocutâneo do músculo glúteo maior
em duas ilhas, chamando-o de retalho em borboleta.B
Ainda em 1985, REES E COLS18 descreveram o
retalho miocutâneo em ilha, do músculo glúteo maior,
utilizando apenas um músculo e a porção superior deste
músculo, para pacientes não paraplégicos.
RAWAT E COLS17 (1991) descreveram o retalho
transverso lombar, baseado apenas na última artéria
perfurante lombar. Relatam a utilização do retalho uni
ou bilateralmente, dependendo do tamanho da lesão e
o fechamento da área doadora.
Este estudo, tem como objetivo, descrever o retalho transverso lombar anatômica e cirurgicamente,
assim como sua aplicação clínica e complicações, no
tratamento das úlceras de pressão, da região sacral.
MÉTODO
2.1 Estudo anatômico
O suprimento sangüíneo da pele e tecido subcutâneo da região lombar, compreendida entre a crista
ilíaca póstero-superior e margem inferior da última costela, é predominantemente segmentar, baseado em
ramos perfurantes das artérias lombares e intercostais.13
Com a finalidade de estudo da anatomia do retalho, realizou-se dissecção de cadáveres formalizados,
evidenciando-se os ramos perfurantes das artérias lombares, no trígono lombar ( Fig. 1).
Figura 1. Ramos perfurantes das artérias
lombares no trígono lombar.
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Os ramos perfurantes posteriores das artérias lombares (ramo dorsal medial e lateral), através do trígono
lombar, e os ramos perfurantes das artérias intercostais, principalmente o ramo dorsal lateral, são os principais responsáveis pelo aporte sangüíneo, desta região.9
Contribuem modestamente, para vascularização
da região lombar, os ramos perfurantes miocutâneos
da artéria glúteo maior, um número variável de artérias perfurantes dos músculos paraespinhosos (Fig. 2)
na linha média e ainda, pequenas artérias perfurantes
dos músculos sacroespinhosos.9
Figura 2. Ramos de artérias perfurantes através
dos músculos paraespinhosos, na linha média
Os ramos perfurantes das artérias lombares, especialmente da 3a vértebra lombar, assim como os ramos perfurantes das artérias intercostais mais baixas,
se encontram em uma linha, na borda lateral do músculo sacroespinhoso e emitem um ramo direto, que irá
nutrir a região adjacente de pele e tecido subcutâneo,
da região lombar. Este ponto corresponde, a mais ou
menos 2 a 5 cm da linha média, e é a base do retalho
transverso lombar (Fig. 3, 4).
Figura 3 – Retalho transverso lombar descolado,
mostrando vasos que nutrem a base do retalho
263
Figura 4 - Vasos que nutrem a base do retalho
transverso lombar, a 3 cm da linha média
Baseado nos estudos anatômicos, considerou-se
o retalho transverso lombar como do tipo axial, em seu
terço proximal, e randomizado, em seus dois terços
distais.
2 Técnica Operatória
Realizaram-se retalhos transverso lombar, em dois
pacientes que apresentavam úlceras de pressão em
região sacra. Tratavam-se de pacientes não paraplégicos, os quais foram submetidos a preparo pré-operatório, com estabilização do quadro nutricional, tratamento de anemias e infecções.
Cumprida a rotina pré-operatória, realizou-se
desbridamentos dos tecidos desvitalizados das lesões
a fim de se obter um tecido de granulação livre de infecções, e uniforme (Fig. 5).
Figura 5 – Paciente 1: com úlcera lateral à linha
média, antes do desbridamento
Optou-se pela anestesia com bloqueio peridural,
por se tratarem de pacientes que deambulam. Podese utilizar, nesses pacientes, anestesia geral, a critério
do anestesiologista.
Após desbridamento dos tecidos necrosados da
lesão e, quando necessário, curetagem das superfícies ósseas comprometidas do osso sacro e do cóccix,
planeja-se o retalho, dispondo das reais proporções da
área a ser coberta (Fig. 6).
264
Figura 6 – Paciente 1: com úlcera lateral à linha
média, após desbridamento
Com o auxílio de moldes, simulou-se a transposição do retalho, que orientarão quanto ao seu tamanho
e forma, cuja proporção comprimento/largura pode chegar até 21/2:1.13
A partir da borda superior da lesão, marcou-se o
retalho com azul de metileno, orientado transversalmente sobre a região lombar, podendo se estender
superiormente até a 1° vértebra lombar e, transversalmente, da linha axilar anterior até a 2 a 5 cm da linha
média contralateral, dependendo da extensão da lesão a ser tratada.9,13,16
Incisou-se a pele e o tecido subcutâneo até a fáscia
lombosacral e iniciou-se o descolamento entre a fáscia
e o tecido subcutâneo, pela porção distal do retalho.
No inicio do descolamento, ao nível do trígono lombar,
as primeiras artérias perfurantes mais calibrosas são
encontradas (Fig. 1). À medida em que se aproxima da
linha média, eleva-se a fáscia dos músculos
paraespinhosos (Fig. 7), onde as artérias perfurantes
aparecem em maior número. Atingindo a linha média,
o descolamento passa a ser mais cauteloso, quando, a
2 ou 3 cm desta linha, se pode visualizar os vasos que
nutrem a base do retalho (Fig. 4).
Figura 7 – Paciente 1: descolamento do retalho,
mostrando elevação dos músculos paraespinhosos,
próxmo à linha média
Após hemostasia rigorosa, transpôs-se o retalho
sobre a área receptora e realizou-se sutura em dois
planos, evitando-se espaço morto e qualquer tipo de
tensão (Fig. 8) . Quando necessário, incisão relaxadora
de até 2 cm pode ser efetuada no ponto mais alto da
base do retalho. Drena-se, de rotina, com dreno de sucção ou laminar.
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No paciente 1, a área doadora foi fechada primariamente e utilizou-se dreno de sucção (Fig. 8).
Figura 8 – Paciente 1: área doadora fechada primariamente, drenagem com dreno de sucção
No paciente 2, cuja área da lesão era maior (Fig. 9),
aproximou-se as bordas da área doadora do retalho
com pontos separados, para reduzir a área a ser enxertada (Fig. 10). A enxertia de pele de espessura
média, pode ser efetuada neste mesmo tempo cirúrgico, ou posteriormente, dependendo das condições locais. No caso aqui descrito, o enxerto foi realizado no
mesmo tempo cirúrgico e utilizou-se dreno laminar (Fig.
10)
Figura 9– Paciente 2: extensa úlcera de
pressão da região sacral
Figura 10 – Paciente 2: retalho suturado
sobre a área receptora
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 11 – Paciente 2: área doadora aproximada e
enxertada. Notar diminuição sa área de enxertia
após os pontos de aproximação.
Os drenos foram mantidos por 48 horas e realizou-se antibioticoprofilaxia.
Os pacientes permaneceram, por 30 dias, sem
realizar decúbito dorsal.
RESULTADOS
Ambos pacientes evoluíram sem complicações
significativas, no pós-operatório.
O paciente 1, no pós-operatório tardio, possuía
excelente integração do retalho (Fig. 12).
Figura 12 – Paciente 1: pós-operatório tardio
O paciente 2 apresentou boa aceitação do procedimento cirúrgico, sem recidiva de úlceras de pressão,
como evidenciado no pós-operatório de 10 meses (Fig. 13).
Figura 13 – Paciente 2: pós-operatório tardio
265
DISCUSSÃO
A multiplicidade de trabalhos publicados sobre o
tratamento das úlceras de pressão da região
sacral1,2,3,6,7,8,9,10,11,12,14,15,16,17,18,19,20 demonstra a grande
dificuldade na escolha do tratamento mais adequado,
para esses tipos de lesões.
A enxertia de pele pode ser utilizada apenas em
pacientes portadores de úlceras rasas, recobertas de
tecido de granulação, e que deambulam, ou em pacientes com estado geral muito comprometido, portadores de úlceras extensas, sem exposição óssea4, com a
finalidade principal de cobrir a área cruenta, diminuindo a perda de líquidos até que, com a melhora do estado geral, possam ser submetidos à cirurgia definitiva.
Os retalhos cutâneos locais randomizados, assim
como a ressecção da lesão e sutura direta4, só podem
ser utilizados quando não há cicatrizes nas regiões vizinhas, com o inconveniente de deixarem cicatrizes
sobre áreas de pressão e do índice de recidiva ser bastante elevado.
Os retalhos musculares do músculo glúteo maior
podem ser utilizados no tratamento de todas as úlceras de pressão da região sacral,8 com o inconveniente
da área enxertada localizar-se sobre a área de pressão
e, quando bilateralmente,3 as suturas situarem-se também sobre áreas de pressão. Deve-se considerar também que, em pacientes que deambulam, pode-se utilizar apenas as porções superiores desses músculos.13
Os retalhos miocutâneos do músculo glúteo maior são excelentes para o tratamento das úlceras de
pressão da região sacral,14,15,16,19 porém são cirurgias
que apresentam maior sangramento, são de mais difícil execução e também possuem certa restrição para
pacientes que deambulam.18
O retalho toracolombosacral de VYAS20 é muito
extenso e, por estar aderido à linha média, possui pouca mobilidade, além de deixar cicatrizes sobre áreas
de pressão.
O retalho transverso lombar pode ser utilizado
como primeira opção para o tratamento não só das úlceras de pressão da região sacral, como também para
a maioria das lesões localizadas na linha média e regiões adjacentes do terço inferior da região lombar,13 por
se tratar de um retalho com ótimo aporte sangüíneo,
além de ser de boa espessura, o que garante uma boa
cobertura das lesões.
Pode ser utilizado para cobertura de lesões localizadas na linha média e regiões adjacentes do terço
inferior da região lombar, como: úlceras profundas com
ou sem exposição óssea, em pacientes que deambulam
ou paraplégicos; úlcera profunda, com regiões laterais
à lesão com cicatrizes; recidivas de úlceras já tratadas
com retalhos cutâneos laterais locais e recidivas das
úlceras da região sacral, tratadas com retalhos musculares ou miocutâneos do músculo glúteo maior.
As complicações deste retalho são as mesmas
inerentes a qualquer procedimento cirúrgico: infecção,
hematoma, seroma e necrose. Pode-se dividir as complicações do retalho transverso lombar em:
266
a)Complicações menores:
- epidermólise – principalmente na borda inferior
do retalho;
- deiscência de sutura – também na borda inferior
do retalho;
- hematomas e seromas;
- perda parcial, e mais raramente perda total, do
enxerto de pele.
b)Complicações maiores:
- infecção do retalho;
- perda parcial do retalho;
- perda total do retalho – não há relato ou situação experimentada desta complicação.
Suas principais vantagens são:
- pode ser confeccionado de acordo com as dimensões das lesões;
- fácil e rápida execução;
- perda sangüínea mínima;
- a área doadora do retalho a ser enxertada, não
se localiza sobre áreas de pressão e, em alguns casos,
pode ser fechada primariamente;
- as regiões glúteas permanecem intactas para
que, em caso de recidiva da lesão, retalhos dessas regiões possam ser utilizados;
- pode ser utilizado para recidiva de lesões tratadas com retalhos musculares ou miocutâneos do músculo glúteo maior;
- pode ser utilizado em pacientes que deambulam,
sem nenhuma restrição;
- possui um bom arco de rotação.
CONCLUSÃO
O retalho transverso lombar pode ser indicado,
como primeira opção, para o tratamento de úlceras de
pressão da região sacral e para o tratamento de lesões
localizadas na linha média e regiões adjacentes do 1/3
inferior da região lombar, pois preenche todos os requisitos para os quais se destina e, principalmente, por
ser de fácil execução e não inviabilizar futuros procedimentos operatórios, em caso de recidiva dessas lesões.
REFERÊNCIAS
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267
RECONSTRUÇÃO PENO- ESCROTAL APÓS
SÍNDROME DE FOURNIER
Rey, S.D. - MD , Ayub Filho, R.J. - MD
Balderrama,C.M.S.R. - MD , Mima, C.E. – MD
Muniz, L.P. – MD , Nigro, M.V.A.S. - MD , Lopes, S.L. – MD
Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba - Paraná
Rua Augusto Stellfeld, 1908 – Curitiba - Paraná
e-mail: [email protected]
Descritores:
reconstrução escrotal, reconstrução do pênis, síndrome de Fournier,
avulsão de pele penoescrotal, traumatismo penoescrotal.
RESUMO
A reconstrução do escroto, com adeqüada proteção dos testículos, representa um desafio após
síndrome de Fournier. Os autores relatam o caso, de
um paciente de 20 anos, apresentando lesão extensa
acometendo escroto e pênis, devido a síndrome de
Fournier. O tratamento do pênis consistiu de enxerto
de pele, disposto de forma helicoidal, para evitar
retrações. O escroto foi reconstruído utilizando-se um
retalho fasciocutâneo de região supéro-medial da coxa,
de pedículo inferior, 43 dias após o primeiro
desbridamento. O resultado mostrou-se satisfatório, funcional e esteticamante, apesar do tratamento não estar finalizado.
ABSTRACT
Scrotal reconstruction with adequate protection of
the testicles remains the challenge following Fournier’s
gangrene.The author report on a 20-years-old man
presented with an extensive defect of the scrotum and
penile caused by Fournier’s gangrene.The penile
coverage was gained by grafts helicoidally placed to
avoid retractions.The scrotum was reconstructed using
a fasciocutaneous supermedial thigh inferiored based
flap, 43 days after the first debridement.The results were
satisfactory both functionally and cosmetically, although
the treatment is not complete.
INTRODUÇÃO
As lesões de genitais externos masculinos, afirmam RIBERTI et al (1994), são lesões graves, que podem resultar em perda da virilidade. Diversos agentes
causais são descritos.
Os autores observam, ser a lesão traumática dos
genitais externos masculinos, evento freqüente em
268
países industrializados. Os casos mais freqüentes desse
tipo de lesão são representados pelos acidentes de trabalho, em âmbito industrial ou agrícola, lesões
provocadas por materiais explosivos, acidentes de trânsito e auto-mutilação.
A necrose de Fournier constitui-se de fasceíte
necrotizante, que acomete genitália masculina e se trata
de síndrome rara, que geralmente acomete homens
idosos, com doenças associadas, particularmente diabetes. Esta lesão está presente em jovens, quando associada a deficiências imunológicas, bem como em
casos de doença de Cronh (JIANG et al, 2000).
Quanto à opção terapêutica, a integridade
anatômica da túnica vaginal do escroto e da fáscia de
Buck do pênis, permite obter um resultado reparador
satisfatório, com métodos simples, como enxerto de
pele (BOUKIND et al, 1995)
Nas lesões mais extensas, que afetam estruturas
mais profundas, o reparo é mais complexo, devido à
necessidade de se reconstituir localmente a quantidade de tecido saudável. Os objetivos do reparo do
escroto, segundo BERETTA et al (1994), são:
1.proteção dos testículos, para manutenção das
funções sexuais e reprodutivas,
2.cobertura do pênis, que permita elasticidade,
3.reconstrução estética do escroto com adequado posicionamento dos testículos.
Variados retalhos e alternativas para reconstrução são descritos. Os retalhos musculocutâneos e os
retalhos fasciocutâneos da coxa são os mais utilizados
para reconstrução total do escroto.
O presente estudo tem por objetivo relatar um caso
de reconstrução penoescrotal, após lesões extensas,
devido a Síndrome de Fournier, utilizando retalho
fasciocutâneo supèro-medial da coxa, de pedículo inferior.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
RELATO DE CASO
A.C.S., 20 anos, presidiário, admitido no serviço
de emergência, apresentando Síndrome de Fournier.
Relatava história de 1 semana de dor em região
perianal, evoluindo com febre e piora progressiva da
dor. O paciente encontrava-se séptico e ao exame diagnosticou-se Síndrome de Fournier, com lesão extensa
acometendo escroto, pênis e região inguinal esquerda
(Fig. 1). O paciente foi internado e levado ao centro
cirúrgico, onde foi submetido a desbridamento, pelo
serviço de cirurgia geral. Durante o desbridamento evidenciou-se a necessidade de realizar orquiectomia esquerda, devido à inviabilidade deste testículo, sendo
preservado o contralateral. Iniciou-se, no pós-operatório imediato um esquema antimicrobiano com
clindamicina e ceftriaxona, por 21 dias. O paciente foi
submetido a desbridamentos e curativos, em centro
cirúrgico, durante 9 dias, necessitando de suporte
nutricional através de dieta enteral. Para esclarecimento
diagnóstico, foi solicitado exame para HIV, porém o
paciente não autorizou sua realização.
Figura 1 – Extensão da lesão, pós-síndrome de
Fournier, com adequado tecido de granulação
e ausência de infecção.
Figura 2 – Pré-operatório
O retalho foi idealizado a partir da quantidade de
tecido viável, pele, adjacente a ferida. Observava-se
uma extensa área comprometida com perda de pele,
tecido celular subcutâneo, gordura e fáscia, ao nível
do pênis, escroto, períneo e região inguinal esquerda
(Fig. 2).
A região mais inferior do hipogástrio também se
apresentava comprometida, recoberta com tecido de
granulação. O retalho foi confeccionado com cerca de
10cm de largura e 25cm de comprimento, na região
pubiana e súpero-medial da coxa. A incisão abrangeu
pele, tecido celular subcutâneo e fáscia muscular, permanecendo um pedículo inferior. Após as incisões, foi
realizado um deslizamento deste retalho inferiormente, confeccionando uma bolsa próxima ao pedículo do
mesmo (Fig. 3).
Figura 3 – Retalho de região súpero-medial da
coxa, de pedículo inferior
No 150 PO, iniciou-se tratamento com oxigenoterapia hiperbárica, apresentando boa evolução da ferida cirúrgica. Após 14 sessões de câmara hiperbárica
e no 430 dia de internamento, realizou-se a rotação de
retalho pelo serviço de cirurgia plástica
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
269
O retalho apresentou sangramento adequado, sem
evidência de possível isquemia. Realizou-se
desbridamento de todo tecido de granulação que
recobria testículo e cordão espermático, o que permitiu maior elasticidade dessas estruturas, permitindo
adeqüado posicionamento da bolsa confeccionada. O
deslizamento do retalho resultou em área cruenta na
região pubiana, que recebeu enxerto de pele parcial,
tratamento este também utilizado na lesão de região
inguinal esquerda. Para evitar a retração do testículo,
e como alternativa à orquidopexia, optou-se por um
ponto de reparo fixando o retalho, superior ao testículo. Devido ao descolamento, optou-se por utilizar drenagem laminar, durante 24 horas
Figura 4 – Enxerto de pele em pênis
O pênis foi recoberto com enxerto de pele parcial
de espessura média, disposto de maneira helicoidal e
fixado no leito receptor (Fig. 4 e 5).
Figura 5 – Aspecto do retalho e da enxertia
de pele em pênis.
270
No 20 PO da rotação de retalho, para reconstrução de escroto e enxertia de pele espessura parcial em
pênis, foi realizado retoque do enxerto, no leito doador
do retalho. Necessitou ainda de 4 curativos em centro
cirúrgico, recebendo alta hospitalar no 200 PO da rotação de retalho, para acompanhamento ambulatorial.
Apresentava um resultado satisfatório funcional e estético. Também se observou melhora psicológica, com
diminuição da agressividade, haja visto tratar-se de paciente presidiário.
DISCUSSÃO
Em 1883, Fournier relatou os primeiros 5 casos
de fasceíte necrotizante de períneo como idiopáticos.
Atualmente, sabe-se que a causa se deve a patologias
urológicas, perianais ou colorretais, sendo o abscesso
perianal o mais comum. A maioria dos pacientes tem
severas doenças associadas, particularmente estados
de imunossupressão como diabetes, infecção por HIV
e desordens mieloproliferativas (BOUKIND et al, 1995).
O paciente deste relato apresentou-se, no pronto atendimento, com 1 semana de evolução e não autorizou
pesquisa quanto a HIV, assim, não foi possível definir
a etiologia do abscesso, nem a justificativa de sua evolução.
O manejo da Síndrome de Fournier inclui
desbridamento cirúrgico precoce, antibioticoterapia de
amplo espectro e oxigenoterapia hiperbárica (JIANG
et al, 2000). Tais medidas foram obedecidas, na admissão e conduta inicial, deste relato.
A reconstrução dos genitais externos, após
Síndrome de Fournier, representa um grande desafio.
O reparo é importante devido a razões funcionais, estéticas e psicológicas, lembram YU et al (2001).
Nessas lesões, a gravidade da ferida cirúrgica não
deve menosprezar a importância da alteração psicológica, uma vez que reflete nas relações sexuais e sociais do indivíduo. Por tais razões, RIBERTI et al (1994)
orientam a busca de um tratamento que consiga restabelecer as funções endócrinas e urinárias, bem como
reparar a morfologia da melhor maneira possível. Juntamente ao atendimento cirúrgico oferecido ao paciente, este recebeu apoio psicológico, fisioterápico e de
terapia ocupacional.
A cirurgia reparadora dos genitais externos objetiva, assim, obter no pênis uma função urinária normal
e uma atividade sexual satisfatória, e no tratamento da
lesão do escroto, a manutenção de um ambiente
cutâneo adequado, a fim de proteger a produção
hormonal pelas células de Leydig e a espermatogênese.
Os procedimentos convencionais para reconstrução de perda total do escroto são, o enxerto de pele e
a inserção dos testículos em bolsos criados, na extremidade superior e medial da coxa (CHADHA &
SARAIYA, 1991; HALLOCK, 1990). Contudo, grandes
progressos foram conseguidos com retalhos nos últimos anos e, atualmente, pode-se optar, entre variados
retalhos, pelo mais apropriado.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
MURAKAMI et al (2001) lembram que a técnica
de inserção dos testículos na coxa é útil para proteção
temporária dos testículos e não permanente. Afirmam
também, que convencionalmente, o escroto é
reconstruído usando enxerto de pele, o qual pode ser
efetivo, quando a túnica dartos está preservada. Porém, em casos de Síndrome de Fournier, as estruturas
(testículos e cordão espermático) apresentam-se cobertas por tecido de granulação, retraídas e os testículos estão rígidos. Caso se utilize enxerto de pele nessas condições, este irá contrair e provocar severas
distorções. Para utilizar enxerto de pele, torna-se necessário um desbridamento, o que acarreta em
sangramento e risco de lesões em testículos e cordões
espermáticos.
Assim, a primeira opção na reconstrução de tecidos do escroto consiste no enxerto cutâneo de espessura parcial. Porém, apesar de ser uma técnica de fácil
execução, tem como resultado um escroto de dimensões inadequadas e cujo efeito estético é insatisfatório,
devido ao aspecto liso e brilhante dos enxertos
(RIBERTI et al, 1994; TAN et al, 1996).
YU et al (2001) afirmam que os enxertos de pele
não são recomendados para períneo, devido à contaminação freqüente, causando perda do enxerto.
Nos casos de acometimento de estruturas mais
profundas à fáscia de Buck ou para se obter melhor
resultado estético, utilizam-se retalhos. Várias técnicas são descritas, entre elas, o posicionamento subcutâneo dos testículos na raiz de ambas as coxas e posterior mobilização medial dos testículos, reconstruindo
um novo escroto, técnica esta descrita por Horton. O
resultado final, é de um escroto de dimensões adequadas, porém sem a aparência exata de um escroto normal.
A presença de diversas técnicas descritas sugere, conforme DATUBO-BROWN (1990), que nenhum
procedimento isolado apresenta resultado satisfatório
para todos os tipos e diferentes graus de lesão.
Afirmam ainda, ser uma vantagem dos retalhos
fasciocutâneos sobre os miocutâneos, o fato de serem
menos espessos, com menos tecido subcutâneo, permitindo menores temperaturas no novo testículo e
melhor resultado estético.
HALLOCK (1990) defende a utilização de retalho
fasciocutâneo medial da coxa para reconstrução de
lesões extensas, podendo-se utilizar o contralateral,
caso necessário. Porém, DATUBO-BROWN (1990)
contesta, afirmando apresentar esse retalho uma
vascularização pobre e sugere, como melhor alternativa, o retalho súpero-medial da coxa, por apresentar
melhor vascularização, através de ramos superficiais
da artéria pudenda externa, perfurantes
musculocutâneas e artéria circunflexa femoral medial.
MASAHIRO et al (2001) utilizaram um retalho
baseado em ambas artérias epigástricas inferiores. Tal
retalho, utiliza pouco músculo reto abdominal, tem boa
vascularização, porém apresenta inconvenientes, como
a necessidade de enxerto da área doadora e a possibilidade da formação de hérnias da parede abdominal,
como descrito.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
O retalho ântero-lateral da coxa, estudado por YU
et al (2001), é considerado uma boa opção para reconstrução do escroto, uma vez que possui boa
vascularização, baseada na artéria circunflexa femoral
medial e perfurantes. Porém, há grande variabilidade
anatômica nessa região, o que dificulta sua realização.
BOUKIND et al (1995) compararam retalho
musculocutâneo (gracilis), retalho fasciocutâneo da
coxa e retalho inguinal. Avaliaram os resultados quanto a qualidade estética do neoescroto e da área doadora, bem como o tempo de hospitalização. Obtiveram
melhores resultados com o retalho inguinal.
RIBERTI et al (1994) descrevem um caso de reconstrução de escroto através de expansor de pele,
colocado em períneo e inserção de testículos em
abdome.Após 78 dias de expansão seqüencial,
reconstituiu-se o escroto.
BERETTA et al (1994) desaconselham o uso de
expansores de pele em períneo. Afirmam, que tal método, possui o risco de comprimir estruturas do pedículo
vasculonervoso dos testículos, além de ser pouco tolerado pelo paciente. Tais autores propõem o uso de
expansores de pele em abome inferior por tratar-se de
área com menor risco de infecção secundária e por
ofertar possibilidade de pele saudável em quantidade
adequada.
RIBERTI C. et al (1994) descrevem um caso de
avulsão cutânea do pênis, acometendo a pele e o músculo dartos, sendo realizada enxertia de pele de espessura parcial, fixada com sutura, com boa evolução.
Afirmam que a aderência do enxerto ocorre, a partir de
96 horas pós-enxertia, se o leito receptor recebeu preparo adequado e que essa região apresenta menor risco de retração, sendo assim desnecessário enxerto de
pele total. O paciente pode reiniciar atividade sexual
em 8 a 10 semanas, sem transtornos importantes. Segundo BERETTA G.et al (1994) o enxerto de pele em
pênis deve ser disposto de modo helicoidal e suturado
em torno do órgão e utilizaram enxerto de pele total.
No paciente relatado neste estudo, utilizou-se enxertia
de pele, dispondo-o de forma helicoidal e sendo realizada fixação do enxerto com sutura no leito receptor.
Optou-se por um retalho fasciocutâneo súperomedial da coxa, de pedículo inferior, por constituir-se
em proposta para acomodar os testículos em uma situação emergencial podendo, posteriormente, e dependendo da avaliação funcional do testículo, optar por
uma outra técnica mais funcional.
Apesar de tratar-se de um retalho ao acaso e sem
pedículo vascular bem definido, obteve-se um excelente resultado, sem sinais de sofrimento ou edema do
retalho, no pós-operatório.
Em um segundo tempo cirúrgico pretende-se, após
avaliação da função testicular com espermograma,
realizar melhora do aspecto do retalho e da pube, área
doadora.
271
CONCLUSÃO
Observou-se, assim, que o retalho fasciocutâneo
súpero-medial da coxa, de pedículo inferior, constituise em uma opção terapêutica de seqüelas graves por
Fournier, pois apesar de não apresentar uma
vascularização bem definida, não apresentou sinais de
isquemia ou edema e resultou em adequado reparo
funcional e estético.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
RINOPLASTIA, COM RECONSTRUÇÃO DE ALARES E
OSTEOTOMIA MAXILO ORBITAL, PARA PACIENTE COM
DISPLASIA FRONTO NASAL
Marcus Vinicius Collares 1 ; Rinaldo de Angeli Pinto2 ;Luís Carlos Acevedo Rangel3;
Sergio Pablo Pimentel Vela4.
Trabalho realizado no serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
1: Professor da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da UFRGS, responsável pela Unidade de Cirurgia Crâniomaxilofacial do
Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 2: Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 3. Cirurgião Plástico e Crâniomaxilofacial 4. Médicos estrangeiros alunos do
Curso de Capacitação e Aperfeiçoamento em cirurgia Crâniomaxilofacial do Serviço de Cirurgia Plástica do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Endereço para correspondência: Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Serviço de Cirurgia Plástica.
Rua Ramiro Barcelos, número 2350, Caixa Postal 1247.
CEP 90035003- Porto Alegre-RS
Fone: 316-8262 com Sra. Heloísa
Endereço eletrônico: [email protected]
INTRODUÇÃO
Nos casos de rinoplastia, para pacientes com
displasia fronto nasal e deformidade nasal mínima, é
importante um adequado planejamento cirúrgico. O
objetivos deste trabalho são demonstrar a utilidade da
rinoplastia maxilo orbital (ampliada), na correção do
hiperteleorbitismo, hipoplasia maxilar e redução da largura nasal e mostrar a utilidade do enxerto de cartilagem auricular, tipo Max Pereira, nos casos de agenesia
de alares.
RELATO DE CASO
Paciente de 23 anos, com queixa estética do nariz. No exame físico, apresentava displasia fronto nasal 0-14 de Tessier, nariz largo, ponta bífida, sem projeção, columela curta, hipotrofia de alares e hipoplasia
de terço médio da face.
Foi realizadas uma rinoplastia ampliada com reconstrução completa das alares, com cartilagem de
orelha, tipo Max Pereira.
DISCUSSÃO
Alterações nasais mínimas, em pacientes com
malformações congênitas, podem confundir o cirurgião
na escolha da técnica adequada, optando muitas vezes, por rinoplastias convencionais, que pode levar a
um resultado insuficiente.Nos casos de pacientes com
displasia fronto nasal, a rinoplastia ampliada corrige as
alterações mais freqüentes, diminuindo a largura nasal
e a distância intercantal, projetando mais o terço médio, em comparação com uma osteotomia lateral
conven-cional.A desvantagem é o aumento da
morbidade, pela incisão coronal, levando áreas de maior
descolamento.No transcirúrgico encontrou-se agenesia
de alares e optou-se por cartilagem auricular para sua
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
reconstrução, convertendo-se em uma ferramenta de
muita utilidade, para os cirurgiões, nestes casos.
CONCLUSÃO
Este resultado demonstra a importância da abordagem de pacientes com malformações congênitas,
tipo displasia fronto nasal, de uma forma diferente, onde
além do componente nasal da malformação, existem
outras alterações: como hiperteleorbitismo grau I de
Tessier, hipoplasia terço médio e agenesia de
alares.Obtendo-se um resultado adequado, com uma
rinoplastia ampliada e enxerto de cartilagem auricular,
tipo Max Pereira.
REFERÊNCIAS
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of the alar Cartilage Using autogenous Ear Cartilage.Plast.
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hypertelorism repair: Spatial relationship of the globe and
the bony orbit. Ann. Plast. Surg. 25: 124, 1990.
273
RECONSTRUÇÃO DE UMBIGO APÓS RESSECÇÃO DE
FOCO DE ENDOMETRIOSE
Rosa Maria Blotta1
Susana Fabíola Mueller2
Carla Jeanine Sulzbach3
1 – Membro titular da SBCP, Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do HED – Porto Alegre, RS.
2 – Membro titular da SBCP, Mestre em Cirurgia Experimental pela UNIFESP, Preceptor do Serviço de
Cirurgia Plástica do HED – Porto Alegre, RS.
3 – Membro residente da SBCP, Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HED – Porto Alegre, RS.
Descritores:
Reconstrução de umbigo, endometriose umbilical, neo-onfaloplastia.
RESUMO
MATERIAL E MÉTODO
Várias técnicas têm sido utilizadas para reconstruir a cicatriz umbilical, mas nenhuma tem mostrado
ser a ideal para todos os casos. Os autores apresentam um caso de reconstrução imediata de umbigo, utilizando uma técnica de simples execução, realizada
após ressecção de foco de endometriose .
A ressecção da tumoração foi realizada em formato circular,abrangendo a cicatriz umbilical e tecido
periumbilical. As bordas do defeito resultante foram
desengorduradas, para facilitar sua fixação na aponeurose muscular subjacente, através de pontos com fio
inabsorvível. O leito foi deixado cruento, para que sofresse uma posterior epitelização, proveniente das margens.
Após o procedimento cirúrgico, foram realizados
curativos diários, até completa epitelização, o que ocorreu em aproximadamente 21 dias.
ABSTRACT
Various techniques have been used to reconstruct
umbilical scar, however none have appeared to be the
ideal for all cases. The authors present a case of imediat
reconstruction of umbilicus making use of an simple
technique wich was done after resection if umbilical
endometriosis.
CASO
Figura 1 – O defeito após ressecção da
tumoração umbilical.
INTRODUÇÃO
O umbigo é uma cicatriz deprimida, localizada na
linha média, ao nível das cristas ilíacas superiores e
com diâmetro em torno de 1,5 a 2 cm. Ele é essencial
ao contorno do abdome e sua ausência proporciona
um aspecto não natural, causando embaraço e insatisfação ao paciente, o que justifica a sua reconstrução1,2.
A correção de patologias congênitas (gastrosquise,
extrofia de bexiga, onfalocele), as herniorrafias umbilicais, laparotomias e também as ressecções tumorais
(melanoma, sarcoma, endometriose) se encontram
entre as causas de ausência da cicatriz umbilical.
Os autores apresentam dois casos de ressecção
total de tumoração umbilical, cujo posterior exame
mostrou tratar-se de foco de endometriose extrapélvico, nos quais foi realizada a reconstrução imediata, com a utilização de retalhos locais.
274
Figura 2 - A peça cirúrgica.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 3 - Pós-operatório imediato
Figura 4 - 21° PO com completa epitelização.
Sugawara10, em 1995, descreveu um retalho triangular de pele, marcado a aproximadamente 2 a 3
cm abaixo do local desejado. As bordas do retalho foram suturadas entre si e fixadas na linha alba, para
criar uma nova depressão umbilical. A área doadora
foi fechada primariamente.
Em 1998, Yotsuyanagi11 descreveu a utilização de
2 retalhos verticais, em paciente com cicatriz mediana, confeccionando um tubo e suturando primariamente
as áreas doadoras. Na mesma intervenção, foi realizada uma revisão de cicatriz. O resultado final foi uma
cicatriz de profundidade adequada.
A experiência de diferentes autores mostra, que
o uso de retalhos de pequeno tamanho, pode resultar
em um neo-umbigo de profundidade insuficiente, assim como a não fixação na aponeurose, pode causar o
apagamento da depressão.
Em muitas técnicas as cicatrizes resultantes ultrapassam os limites do umbigo, tornando-se muito
aparentes, principalmente na reconstrução imediata,
em que a necessidade de tecido é geralmente maior.
CONCLUSÃO
DISCUSSÃO
A endometriose umbilical é uma forma rara de
manifestação desta doença, e tem seu diagnóstico,
geralmente, feito pela história clínica, ecografia e pelo
exame anatomopatológico3,4. O tratamento é essencialmente cirúrgico e a ressecção total do umbigo resulta em um defeito de difícil correção5.
Reconstruir a cicatriz umbilical é um procedimento freqüentemente complexo, já que seu objetivo é criar um umbigo de aparência natural, mantendo uma
depressão suficiente e com mínimas cicatrizes.
As técnicas descritas para esse fim, utilizam-se
de retalhos locais ou mesmo de combinações destes
com enxertos de pele, e também de enxertos compostos de cartilagem conchal 2,6,7,8 .
Callia9, em 1965, propôs uma umbilicoplastia através do desengorduramento em determinada região
escolhida no retalho abdominal, com confecção de uma
bolsa no contorno da região e sutura do fundo da bolsa à aponeurose, pressupondo a realização de uma
abdominoplastia concomitante.
Talita Franco7, em 1985, após uma análise de
várias técnicas descritas até então, propôs a confecção de dois retalhos, um de pedículo superior e o outro inferior, os quais seriam fixados à aponeurose e as
áreas cruentas restantes, recobertas por dois enxertos
de pele total, mantendo um curativo de Brown por 5
dias.
Na técnica em íris2, preconizada por Miller em
1992, são mobilizados quatro retalhos, de igual tamanho, cujas pontas são suturadas entre si e na
aponeurose subjacente, resultando em quatro cicatrizes orientadas radialmente, o que evitaria a possibilidade de estenose .
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Na tentativa de atingir um aspecto o mais natural
possível, nas reconstruções de umbigo, deve-se levar
em consideração todas as técnicas disponíveis, adaptando a que for mais adequada a cada caso. O procedimento utilizado pelos autores mostrou-se satisfatório
na tentativa de minimizar a cicatriz, não necessitando
de enxertia e foi de simples execução, apesar do tempo mais prolongado de pós-operatório.
REFERÊNCIAS
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female umbilicus. Plast Reconstr Surg. 2000; 105:389-393.
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Reconstruction of the umbilicus using a single triangular flap.
Ann Plast Surg.1995; 34:78.
11 - Yotsuyanagi T, Nihei Y, Sawada, Y. A simple technique
for reconstruction of the umbilicus, using two twisted flaps.
Plast Reconstr Surg. 1998; 102:2444-2446.
275
ESTUDO ANATÔMICO E MORFOMÉTRICO DO
RETALHO PERITONEAL DA ARTÉRIA EPIGÁSTRICA
INFERIOR PROFUNDA
Briceño,N.C.Q.1, Cruz,D.P2, Lotierzo,P.H.3 ,
Ishida,L.H.4 , Faria,J.C.M.5 , Ferreira,M.C.6
Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (DCP-HCFMUSP) e Serviço de Verificação de Óbitos da Capital - Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (SVOC-FMUSP)
1.Médico Estagiário Estrangeiro da Disciplina de Cirurgia Plástica do HCFMUSP.
2.Médico Residente da Disciplina de Cirurgia do HCFMUSP.
3.Médico Residente da Disciplina de Cirurgia Plástica do HCFMUSP.
4.Médico pós-graduando da Disciplina de Cirurgia Plástica do HCFMUSP
5.Médico assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica do HCFMUSP.
6.Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica do HCFMUSP.
Endereço para correspondência: Diana Pinheiro Cruz
Rua Borges Lagoa,71 Apto.54 V.Mariana. 04038-030 - São Paulo – SP Tel.:(011) 5549-2533
E-mail: [email protected]
DESCRITORES:
retalho peritoneal, artéria epigástrica.
RESUMO
As reconstruções de defeitos de mucosa, nas regiões da cabeça e pescoço e região vaginal, assim
como as lesões em mão e membros inferiores secundárias à ressecção de tumores, traumas e infecções,
entre outros, constituem um desafio para o cirurgião
plástico.
Em 1990, Mixter descreveu a utilização do retalho composto fascioperitoneal, baseado no ramo
perfurante peritoneal da artéria epigástrica inferior profunda (AEIP). Este retalho pode ser dissecado junto
com o músculo reto abdominal e/ou associado a uma
ilha de pele. O peritônio tem grande capacidade de
metaplasia escamosa e é resistente à exposição à secreções gástricas e radiação.
Foi realizado um estudo anatômico em 17 cadáveres, totalizando 34 regiões anatômicas, com os objetivos de determinar os parâmetros de dissecção deste retalho e o território vascular anatômico do ramo
peritoneal da AEIP. Assim mesmo, foi realizado o estudo morfométrico do vaso.
O retalho peritoneal da AEIP possui um pedículo
vascular constante, de localização anatômica relativamente fixa, com um bom arco de rotação, e pode ser
dissecado em dimensões que permitem a cobertura de
defeitos de mediano e grande porte.
ABSTRACT
The reconstruction of mucosal defects in the
regions of head and neck, and vaginal region, and
secondary hand and lower limb defects after tumor
resection, trauma and infections, among others,
represent a challenge for the plastic surgeon.
In 1990, Mixter described the use of the composed
fascioperitoneal flap, based in the peritoneal branch of
276
the deep inferior epigastric artery (DIEA). This flap can
be dissected together with the rectus abdominis muscle
and/or associate to a skin island. Peritoneum has great
capacity of squamous metaplasia and is resistant to
gastric secretions and radiation exposure.
An anatomical study in 17 cadavers was carried
through, totalizing 34 anatomical regions, with the
objective to determine the dissection parameters of this
flap and the anatomical vascular territory of the DIEA
peritoneal branch. A morphometric study of the vessels
was also done.
The peritoneal branch of the DIEA has one
constant vascular pedicle, with relatively permanent
anatomical localization, with a good arc of rotation, and
can be dissected in dimensions that allow coverage of
medium and great size defects.
INTRODUÇÃO
A reconstrução dos defeitos de mucosa tem sido
um grande desafio para o cirurgião plástico. Reconstruções de vagina, pós-ressecção tumoral ou secundarias a anomalias congênitas, requerem cobertura com
retalhos de características particulares, que suportem
um médio local de pH variável e secreções de conteúdo e viscosidade diferentes.
Nas reconstruções da cabeça e pescoço, que geralmente incluem a cobertura associada de defeitos da
mucosa oral e/ou a reconstrução esofágica, o tecido
ideal para sua reconstrução seria a própria mucosa,
nem sempre suficiente para cobertura. O substituto
adequado para este tipo de defeitos seria um retalho
fino e com grande propriedade de metaplasia
escamosa.
A reconstrução da mão necessita de retalhos finos que permitam um melhor resultado funcional. O
retalho livre de fáscia temporal é o mais utilizado, enArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
tretanto, possui limitações de tamanho em defeitos de
grande porte.1
O retalho composto de peritônio e fáscia posterior da aponeurose do músculo reto abdominal é uma
opção para a cobertura dos defeitos supracitados. Sua
vascularização é determinada pelo ramo perfurante
peritoneal da artéria epigástrica inferior profunda (AEIP)
que atravessa a aponeurose posterior do m. reto abdominal irrigando o peritônio. Este retalho pode ser composto somente pela fáscia e peritônio, ou associado a
uma porção de músculo reto abdominal (músculoperitoneal) e/ou a uma ilha de pele (músculo-cutâneoperitoneal).2
O peritônio é uma membrana serosa, com um revestimento de mesotélio, que tem uma grande capacidade de metaplasia escamosa. Esta característica lhe
confere vantagens na substituição da mucosa oral,
nasal, uretral e vaginal.3
Em 1990, Mixter descreveu a utilização do retalho peritoneal para a reconstrução de defeitos intraorais
em 5 pacientes, evidenciando cicatrização primária do
peritônio e resistência às secreções intraorais e ácido
gástrico.2
Höckel, em 1994, descreveu o retalho TRAMP
(Tranversus and Rectus Abdominis Musculoperitoneal
Flap) como uma opção na reconstrução vulvovaginal. 4
Em 2000, Salgado e colaboradores 5 utilizaram o
retalho para a cobertura de defeitos em dorso da mão
e pé. O peritônio permitiu uma boa excursão tendinosa,
quando comparado a outros retalhos.
Apesar dos relatos da utilização deste retalho na
literatura, a descrição anatômica é insuficiente. Em
1997, Winters e cols. 3 realizaram o estudo anatômico
do retalho em cadáveres, com o intuito de determinar
o território vascular da artéria epigástrica inferior profunda e a possibilidade de aplicação clínica do retalho.
Informações em relação à localização do vaso, características do pedículo, trajeto, e diâmetro externo do
vaso, entre outras, não foram determinadas.
Este estudo visa rever a anatomia macroscópica
da região, para a posterior aplicação clínica do retalho,
e associar o conhecimento da anatomia microscópica
obtida, através do estudo morfométrico do vaso.
OBJETIVOS
I.Verificar se a localização do ramo perfurante
peritoneal da artéria epigástrica inferior profunda (AEIP)
é constante e estabelecer parâmetros anatômicos em
cadáveres, reprodutíveis na programação pré-operatória do retalho.
II.Determinar as características anatômicas do
pedículo, para a transferência microcirúrgica.
III.Avaliar a eficácia dos métodos de medição
macroscópica, através da comparação do diâmetro
externo do vaso medido com paquímetro digital com o
diâmetro externo do mesmo, obtido através da
morfometria.
IV.Determinar o território vascular anatômico do
ramo perfurante peritoneal da artéria epigástrica inferior profunda (AEIP).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
MATERIAIS E MÉTODOS
DISSECÇÃO EM CADÁVER:
As dissecções anatômicas foram realizadas no
Serviço de Verificação de Óbitos da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (SVOC-SP).
Foram utilizados cadáveres adultos, não formolizados,
com tempo de óbito inferior a 12 horas. Foram dissecados 17 cadáveres, bilateralmente, totalizando 34 regiões anatômicas, com idade média de 62,3 anos, peso
médio de 63,5 kg e estatura média de 1,71 m, sendo
12 do sexo masculino e 5 do sexo feminino.
Com o cadáver em decúbito dorsal horizontal,
foram demarcados os parâmetros anatômicos: projeção cutânea do apêndice xifóide, projeção cutânea do
pube e cicatriz umbilical. Realizada uma incisão mediana desde o apêndice xifóide até o pube, circundando
lateralmente a cicatriz umbilical. Foi realizada incisão
da fáscia anterior do músculo reto abdominal, expondo o músculo, e dissecando-o a partir da linha média,
em sentido lateral, até exposição da fáscia posterior
do músculo reto abdominal, na região periumbilical. O
limite lateral foi a borda lateral do m. reto abdominal.
Figura 1.- Afastamento do músculo reto abdominal,
no sentido lateral, até a identificação do ramo peritoneal
da AEIP (seta) localizado junto à linha média em direção à cicatriz umbilical.
Com auxílio de paquímetro digital de resolução
0,01 mm e exatidão de ± 0,02 mm, foram avaliados os
seguintes parâmetros anatômicos:
A.-Número de perfurantes de cada lado da cicatriz umbilical.
B.-Localização da emergência do vaso perfurante
peritoneal da AEIP, na aponeurose posterior do músculo reto abdominal: foi determinado como ponto de
referência, o cruzamento da linha alba com uma linha
perpendicular à mesma, ao nível da cicatriz umbilical
(considerado ponto “0”) . A posição do vaso foi anotada em um sistema de abscissas e ordenadas, divididas de 1 cm x 1 cm.
C.-Identificação do trajeto do ramo perfurante
peritoneal da AEIP: foi identificado o trajeto do vaso
desde a fáscia posterior do m.reto abdominal até sua
origem na artéria epigástrica inferior profunda. (Figura 2)
277
Figura 2.- AB: Identificação do trajeto do ramo
perfurante peritoneal da AEIP, desde a fáscia posterior
do m.reto abdominal até a origem da AEIP
D.- Diâmetro externo do ramo peritoneal da AEIP,
antes da sua passagem através da fáscia posterior da
aponeurose do m. reto abdominal.
E.- Comprimento do vaso, desde a fáscia posterior da aponeurose do m. reto abdominal até a face posterior do m. reto abdominal.
F.- Realizada dissecção submuscular do vaso, até
a bifurcação da AEIP, no ramo lateral e medial, com
ligadura dos ramos musculares encontrados. Medido o
comprimento do vaso, desde a fáscia posterior da
aponeurose do músculo reto abdominal até a bifurcação na AEIP.
G.- Comprimento do vaso, desde a fáscia posterior do músculo reto abdominal até a origem da AEIP.
Em 4 cadáveres, foram retiradas amostras do vaso
perfurante peritoneal, para estudo morfométrico.
Após as medições, foi realizada dissecção do
vaso, reparo do mesmo com fio de algodão 4-0, ligadura da porção proximal do vaso, e cateterização da
porção distal do vaso com jelco No. 24.
Pelo vaso previamente cateterizado com jelco, foi
administrado um corante: 1 ml de azul de metileno, 10
ml de acetato de polivinila e 5 ml de água, e avaliados
os seguintes parâmetros:
H.- Território anatômico do ramo peritoneal da
AEIP: o território anatômico foi definido nos sentidos
cranial, caudal, lateral e medial, a partir da cicatriz umbilical.
I.- Comprimento pós-fáscial do ramo perfurante
peritoneal da AEIP: foi realizada incisão da fáscia posterior da aponeurose do m. reto abdominal, para identificação do trajeto e medição do comprimento pósfáscial do vaso.
ANÁLISE MORFOMÉTRICA DO RAMO
PERITONEAL DA ARTÉRIA EPIGÁSTRICA INFERIOR PROFUNDA (AEIP)
Associado ao estudo anatômico, foi realizado o
estudo morfométrico, em 4 cadáveres dos 17 dissecados, totalizando 8 vasos. As amostras foram analisa278
das por um patologista do Departamento de Anatomia
Patológica, do nosso serviço.
Foi realizada retirada da amostra do vaso, para
estudo morfométrico. Esta amostra esteve representada, pela porção distal do vaso, no local correspondente à medição do diâmetro externo com paquímetro digital. Foram obtidas amostras de aproximadamente 1,5
cm e identificadas, em sua extremidade distal, com
ponto simples de fio nylon 6.0.
As amostras foram fixadas em paraformaldeído
tamponado a 10 %, por 12 horas, e depois, em álcool
etílico 70%. Posteriormente foram parafinadas perpendicularmente ao plano de corte. Para validar as medições histológicas do vaso, foi realizada a comprobação
do seu corte transversal, através da verificação de dois
critérios: a disposição longitudinal do núcleo nas células musculares da túnica média, em toda a extensão
do vaso e a observação da espessura simétrica da túnica média, em 4 pontos diametralmente opostos. Posteriormente, foram realizados cortes de 5 micrômetros
que foram corados pelos seguintes métodos:
hematoxilina-eosina (HE) e Verhoeff.
O método hematoxilina-eosina (HE) permite avaliar a estrutura dos vasos e possíveis alterações
degenerativas de suas paredes. O método de Verhoeff
permite a coloração das fibras elásticas maduras, que
indicam a presença ou ausência de elastose da túnica
média.
O estudo foi conduzido de forma duplo-cega, as
lâminas foram avaliadas pelo mesmo observador, que
não participou da coleta da amostra e não sabia a identificação do vaso.
As imagens foram observadas através de microscópio Zeiss Axioplan. Essas imagens foram capturadas e enviadas por uma câmera de vídeo analógica a
um computador com placa digitalizadora de imagens
Oculus TCX. Através do monitor de vídeo trinitron, foram visualizadasas imagens e o software Optimas 4.10
foi utilizado para o estudo das amostras.
Foram coletados os seguintes dados:
A.- Diâmetro externo do vaso: corresponde à distância entre a luz do vaso e a camada elástica externa
da túnica média, não incluindo adventícia.
B.- Área total do vaso: corresponde a área de
secção transversal do vaso na lâmina , limitada pela
adventícia.
C.- Área da túnica intima: representa a área da
luz do vaso.
D.- Espessura da túnica média: componente muscular da parede do vaso.
E.- Área da adventícia: camada mais externa de
tecido conjuntivo.
F.- Avaliação do tipo de estrutura local que envolve o vaso.
RESULTADOS
DISSECÇÃO EM CADÁVER:
Os dados anatômicos revelaram os seguintes resultados:
A.- Número de perfurantes de cada lado da cicatriz umbilical: em 100% dos casos, foram enconArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
tradas perfurantes bilateralmente. Sendo que, em 3 cadáveres (17,7%), foram achadas 2 perfurantes de características macroscópicas similares, num mesmo lado.
B.- Localização da emergência do vaso
perfurante peritoneal da AEIP na aponeurose pos-
terior do músculo reto abdominal: num sistema de
coordenadas X / Y a partir da cicatriz umbilical, foi anotada a localização média que no eixo X foi de 1,51 ±
0,87 cm e no eixo Y de 1,59 ± 1,35 cm.
Gráfico 1.- Localização das perfurantes peritoneais da AEIP num sistema de
coordenadas X / Y a partir da cicatriz umbilical.
C.- Identificação do trajeto do ramo perfurante
peritoneal da AEIP: em 100 % dos casos, o trajeto
encontrado foi entre a fáscia posterior do m. reto abdominal e a face posterior do músculo (submuscular), em
direção à AEIP. O ramo peritoneal sempre se encontrou entre a cicatriz umbilical, superiormente, e a arcada de Douglas, inferiormente.
D.- Diâmetro externo do ramo peritoneal da
AEIP, medido antes da sua passagem através da
fáscia posterior da aponeurose do m. reto abdominal: o diâmetro externo médio encontrado foi de 1,51±
0,49 mm.
E.- Comprimento do vaso, desde a fáscia posterior da aponeurose do m. reto abdominal até a
face posterior do m. reto abdominal: o comprimento
médio encontrado foi de 3,55 ± 1,33 cm.
F.- Comprimento do vaso, desde a fáscia posArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
terior da aponeurose do m. reto abdominal até a
bifurcação na AEIP: o comprimento médio foi de 5,03
± 1,84 cm .
G.- Comprimento do vaso, desde a fáscia posterior do m. reto abdominal até a origem da AEIP: o
comprimento médio encontrado foi de 9,38 ± 3,31 cm .
H.- Território anatômico do ramo peritoneal da
AEIP:
- cranial à cicatriz umbilical: a média da distância do território anatômico cranial à cicatriz umbilical
foi de 5,78 ± 3,52 cm.
- caudal à cicatriz umbilical: foi encontrado um
território anatômico de 5,14 ± 1,44 cm. - lateral à cicatriz umbilical: o território anatômico encontrado foi de
4,46 ± 1,64 cm.
- medial à cicatriz umbilical: foi encontrado um
território anatômico de 2,67 ± 1,36 cm.
279
I.-Comprimento pós-fascial do ramo perfurante
peritoneal da AEIP: O comprimento médio encontrado foi de 3,25 ± 1,62 cm. Em 100% dos casos, foi encontrado um trajeto em direção à cicatriz umbilical.
2. -Análise Morfométrica do Ramo Peritoneal
da AEIP
Os achados foram os seguintes:
A.-Diâmetro externo do vaso: o diâmetro externo médio encontrado foi de 0,304 ± 0,074 mm.
B.- Área total do vaso: a área total média do
vaso foi de 0,114 ± 0,049 mm².
C.- Área da túnica intima (=à área da luz): a
área média foi de 0,044 ± 0,022 mm.²
D.- Espessura da túnica média do vaso: foi
encontrada uma espessura média de 61,44 ± 42,34
micrômetros.
E.- Área da adventícia: a área média foi de 0,082 ±
0,038 mm².
F.- Avaliação do tipo de estrutura local que
envolve o vaso: foi encontrado, em 100% dos casos,
a presença de grande quantidade de tecido conjuntivo
frouxo, em toda a região que envolve o vaso.
DISCUSSÃO
Mixter e col. 2 descreveram o retalho peritoneal
da AEIP, em 1990, para a reconstrução de lesões
intraorais. Desde então, alguns autores o têm utilizado
na reconstrução de defeitos nas regiões vulvovaginal,
mãos e pés, secundários à ressecção de tumores, radioterapia, traumas e infecções necrosantes.4,5,6,7
A anatomia da região é de fundamental importância para a compreensão do retalho. A artéria epigástrica
inferior profunda (AEIP) é ramo da artéria ilíaca externa, tem um trajeto ascendente e irriga o músculo reto
abdominal e a pele acima deste. Secundariamente,
emite um ramo perfurante peritoneal, que em nosso
estudo resultou constante e de localização anatômica
relativamente fixa.
O retalho peritoneal é um retalho fascioperitoneal
que pode ser dissecado junto a uma porção de músculo reto abdominal e/ou a uma ilha de pele. 2 É
vascularizado pelo ramo perfurante peritoneal da AEIP,
o qual é constante, considerando que em nosso trabalho foi encontrado em 100% dos casos bilateralmente,
e em 17,7 % dos casos associado a um vaso adicional,
de calibre e localização similar ao principal.
O comprimento médio do vaso, até a face posterior do m. reto abdominal, foi de 3,55 ± 1,33 cm, até a
bifurcação na AEIP foi de 5,03 ± 1,84 cm e até a origem da AEIP foi de 9,38 ± 3,31 cm, o que mostra que
pode ser dissecado até a origem da AEIP, se necessário, para alcançar um pedículo maior, conferindo um
maior arco de rotação e segurança na transferência
microcirúrgica.
Apesar dos relatos na literatura em relação à localização periumbilical do vaso (até 1 cm periumbilical),
pode-se evidenciar, neste estudo, que a emergência
280
da perfurante peritoneal pode-se apresentar até 7,0 cm
lateral à cicatriz umbilical, sempre caudal à mesma,
entre ela e a arcada de Douglas.
Na avaliação morfométrica, o diâmetro externo
do ramo perfurante peritoneal da AEIP, medido antes
da sua passagem através da fáscia posterior do m. reto
abdominal, foi de 0,304 + 0,074 mm, o qual mostra,
que nesse nível, não existe relação entre o diâmetro
externo do vaso medido com auxílio do paquímetro
digital e o diâmetro externo determinado histologicamente, o que valida a eficácia da metodologia empregada neste estudo.
O pequeno diâmetro obtido através da
morfometria do vaso dificulta a anastomose microcirúrgica nesse nível, porém não exclui a possibilidade
de transferência microcirúrgica em regiões do vaso mais
proximais à origem da AEIP.
Outro aspecto analisado no estudo foi a determinação do território anatômico do ramo perfurante
peritoneal da AEIP. Uma vez determinada a anatomia
vascular surge a dificuldade de se determinar a forma
de distribuição da sua vascularização. O termo “território vascular do retalho” pode ser classificado em três
tipos:
I.o território anatômico: pode ser delimitado seguindo-se e dissecando-se o eixo vascular, tanto quanto
possível, no espécime injetado;
II.o território dinâmico: que é o que corresponde
a uma artéria cutânea sob condições fisiológicas, sendo menor do que o anatômico;
III.o território cirúrgico: considerado o território
de maior importância e o mais fidedigno, pois representa a aplicabilidade clínica do retalho. Esse território
é, portanto, um sítio potencial resultante da combinação de dois fatores: a geometria básica, derivada do
fluxo sangüíneo no retalho, que aumenta pela supressão da pressão periférica; e um elemento de extensão
territorial, feito possivelmente por microanas-tomoses,
que não oferecem resistência ao suprimento vascular
obtido a partir do pedículo do retalho principal. 9
Em nosso trabalho foi determinado o território
anatômico, apesar de não ser o melhor método de avaliação vascular de um retalho, porém possibilita avaliar de forma subjetiva a capacidade vascular do vaso
estudado em relação aos tecidos por ele irrigados. O
objetivo desta avaliação é criar um substrato teóricoanatômico para guiar o planejamento da forma e direção do retalho.
Da observação na dissecção do vaso, pode-se
inferir que a vascularização é subfascial e irriga também a gordura pré-peritoneal.
O território anatômico encontrado foi de 10,9 cm
de comprimento x 7,13 cm de largura a partir da linha
média. A dissecção de retalhos maiores tem a potencial desvantagem de herniação abdominal no pós-operatório. 5
A espessura do retalho varia dependendo da associação ou não ao tecido muscular e/ou cutâneo, permitindo a sua utilização em variadas regiões
anatômicas.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Outro achado anatômico importante, em relação
a este retalho, é o trajeto pós-fáscial do ramo peritoneal,
que em 100% dos casos, tinha trajeto direcionado ao
umbigo, em concordância com o estudo realizado por
Stokes10, em 1998, em relação à anatomia arterial
vascular do umbigo; em 12 cadáveres concluiu que
existem três fontes de suprimento sangüíneo da cicatriz umbilical, sendo que o principal, provem deste ramo
perfurante peritoneal da AEIP. O conhecimento desta
anatomia permite inferir, que caso o retalho seja dissecado com seu eixo maior em direção ao umbigo, ele
manterá um padrão axial de vascularização.
A utilização de retalhos cutâneos, no tratamento
dos defeitos de mucosa na região da cabeça e pescoço, tem a desvantagem de apresentar menor
maleabilidade e presença de fâneros, que podem prejudicar funcionalmente o trato digestivo.11
Nas reconstruções da mucosa do trato urinário a
presença de anexos dérmicos predispõe à formação
de cálculos, ao nível da região reconstruída. 12
Segundo Mixter2, o peritônio oferece uma grande
capacidade de metaplasia escamosa. Esta transformação é realizada precocemente e é resistente ao contato com ácidos gástricos e radiação, inclusive.
Retalhos cutâneos, em pacientes com lesões no
dorso da mão, habitualmente resultam em cicatrização com fibrose e diminuição da excursão tendinosa,
ocasionando um maior déficit funcional. Todas as amostras do vaso estudado possuíam uma grande quantidade de tecido conjuntivo frouxo, em toda sua circunferência, o que lhe confere uma melhor excursão
tendinosa e portanto uma apropriada recuperação funcional.
Em nosso Serviço, existe pouca experiência clínica em relação à utilização deste retalho. Já foi utilizado na reconstrução de defeitos da região da cabeça
e pescoço sem complicações. Entretanto, a casuística
é muito baixa para chegar a conclusões em relação à
aplicação clínica do retalho, no presente trabalho.
CONCLUSÕES
I.O retalho músculo peritoneal apresenta um
pedículo vascular constante e de localização anatômica
relativamente fixa, sempre caudal à cicatriz umbilical
e cranial à arcada de Douglas, o que facilita sua localização intraoperatória.
II.O comprimento do pedículo permite um bom
arco de rotação.
III.O tamanho do retalho permite sua utilização
na reconstrução de defeitos de dimensões moderadas,
nas regiões da cabeça e pescoço, região vaginal, dorso da mão e membros inferiores.
IV.O diâmetro externo do ramo peritoneal da AEIP
no nível analisado, obtido através do estudo
morfométrico, dificulta a transferência microcirúrgica
do retalho. Porém, caso haja necessidade, é possível
a dissecção proximal do vaso, até conseguir um maior
calibre do mesmo.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
V.Não existe uma relação entre os achados obtidos com o paquímetro digital e os achados
morfométricos do vaso.
VI.O ramo peritoneal da AEIP possui trajeto pósfáscial constante, direcionado à cicatriz umbilical.
VII.O tecido conjuntivo frouxo encontrado em toda
a extensão externa do vaso confere uma melhor excursão tendinosa, nos casos de reconstrução de mão.
REFERÊNCIAS
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281
MICROCIRURGIA DE TUMOR ORBITAL GUIADA POR
IMAGEM (NAVEGAÇÃO) - RELATO DE CASO
CRUZ, G.A.O. (Prof. Dr.)1, AGUIAR, L.R. (Prof. Dr. med.)2, da SILVA, L.L.G. (acad)3,
MATTOS, F.M.G. (Dr.)4, da SILVA, A.P.G. (Prof. Dr.)5
1.Prof. Dr. Gilvani Azor de Oliveira e Cruz - Professor adjunto, coordenador do serviço de cirurgia plástica – Hospital de Clínicas da UFPR. Chefe
do serviço de cirurgia craniomaxilofacial do Hospital Universitário Cajuru – PUCPR
2.Prof. Dr. med. Luiz Roberto Aguiar - Professor adjunto de neurocirurgia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná e chefe do serviço de
Neurocirurgia do Hospital Universitário Cajuru – PUCPR.
3.Acad. Larissa Luvison Gomes da Silva - acadêmica da PUCPR 5o. período.
4.Dr. Fernando M. G. Mattos, médico residente de neurocirurgia do Hospital Universitário Cajuru – PUCPR.
5.Prof. Dr.Antonio de Pádua Gomes da Silva - professor da Disciplina de Patologia da PUCPR
e neuropatologista do Hospital Universitário Cajuru – PUCPR.
Hospital Universitário Cajuru
Serviços de Cirurgia Craniomaxilofacial, Neurocirurgia e Patologia
Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Av. São José, 300 - 80.050-350 Curitiba – PR. - [email protected]
DESCRITORES
tumor orbital, descompressão orbital, cirurgia guiada por imagem, navegação cirúrgica.
RESUMO
MÉTODO
Descrição de caso de tumor orbital extraconal
subperiostal superior, produzindo proptose e desvio
caudal do globo ocular, sem interferência nos movimentos oculares, com dezoito meses de evolução, em
paciente feminina, com 39 anos de idade.
Ausência de alterações ósseas, ao R, TC e RM,
demonstrava presença de massa tumoral medindo 3 x
1,5 cm, extraconal, sobre o músculo elevador da pálpebra e sob o periósteo, no segmento orbital superior
direito.
Cirurgia programada, com sistema de navegação
(cirurgia guiada por imagem) com superposição de
imagens, de TC e RM.
Ressecção completa da lesão, sem comprometimento neurológico ou funcional do globo, e excelente
resultado estético.
Paciente T.A.B., 39 anos, feminina, do lar. Vinha
apresentando, há cerca de dezoito meses, queixa de
turvação visual no olho direito e aumento de volume
na região orbital. Há quatro meses, passou a apresentar diplopia. Ao exame: proptose do olho direito com
desvio lateral e inferior (figura 1).
Figura 1: Fotos pré-operatórias da paciente, onde se
observa a proptose ocular direita, com desvio do
globo, inferiormente, e hemiptose palpebral.
INTRODUÇÃO
O trabalho propõe-se a relatar a experiência de
cirurgia de descompressão orbital, para a cura de
proptose ocular, causada por tumor extraconal superior, usando a técnica de cirurgia guiada por imagem,
com o uso de microscópio Zeiss NC4 Multivision e o
sistema de Navegação BrainLab. A cirurgia foi realizada no Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, em Curitiba. Usou-se o
acesso segundo Krönlein, com orbitotomia lateral, através de incisão cutânea em Y horizontal pálpebro-temporal direita.
OBJETIVO
Descrição da técnica de cirurgia com orbitotomia
e ressecção microcirúrgica do tumor, guiada por imagem (navegação cirúrgica), técnica inédita no sul do
Brasil.
282
A investigação com ressonância magnética nuclear mostrou processo expansivo nodular sólido, na
região orbital extraconal direita, deslocando inferiormente, o músculo reto-superior, com características de sinais que sugerem predominantemente hemangioma
cavernoso, entre as possibilidades diagnósticas. Seqüência angiográfica apresentava-se dentro dos padrões de normalidade. Foi realizado estudo específico
de órbitas, com protocolo para neuronavegação, que
evidenciou a presença de lesão expansiva no interior
da cavidade orbital, nos compartimentos extraconal,
que com o seu efeito expansivo, desloca inferiormente
o músculo reto superior e, anteriormente, a glândula
lacrimal insinua-se para o ápice orbitário. Esta lesão
apresenta contornos bem delimitados e não apresenta
sinais de infiltrar a gordura (figura 2).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 2: RMN de órbita, reconstrução coronal com
Gadolinium (A,B,C) e axial T1(D), onde se observa lesão expansiva extraconal, deslocando inferiormente o
músculo reto superior, expandido-se até o ápice orbital
da fossa temporal superficial. Após o descolamento e
elevação da periórbita, e com a utilização do marcador
da neuronavegação, foram marcadas as linhas da
osteotomia, o mais alto possível, incluindo o rebordo
orbital superior lateral, sem o risco de lesão da fossa
cerebral anterior. A ressecção da parede lateral foi realizada utilizando-se serra oscilatória (Synthes, Genebra)
Figura 4: Processo de demarcação de pontos
antropométricos no crânio, controlado
pela neurona-vegação.
Na estação de planejamento do sistema
VectorVision (BrainLab, Munique) foi realizada a fusão
de imagens da TC e RM. Em seguida, a lesão foi delimitada, a partir das imagens da RM, permitindo a reconstrução volumétrica (tridimensional). Os dados foram transferidos para a unidade de trabalho, na sala
de cirurgia (figura 3), permitindo a navegação, com uma
margem de erro de 0.7mm. Os dados de posição do
crânio, em relação à estrela de referência, fixada no
suporte de Mayfield, foram determinados com a utilização do software “Z-touch” (BrainLab, Munique), utilizando-se o respectivo emissor de infravermelho (figura 4).
Figura 3: Sala cirúrgica equipada com microscópio
Zeiss NC4 e neuronavegação BrainLab
Neste momento, o microscópio cirúrgico Zeiss
NC4 MultiVision foi inserido no campo operatório, permitindo a sobreposição holográfica da imagem gerada
pelo computador, resultante da composição TC e RM.
Com esta orientação da posição do tumor, foi realizada a abertura da periórbita diretamente sobre a massa,
e com utilização dos instrumentos da navegação, dissecou-se todo o tumor, que foi ressecado integralmente, até o nível do ápice orbital, sem nenhuma lesão de
estruturas.
Figura 5: Imagens do planejamento da
neuronavegação, mostrando a lesão expansiva.
A: reconstrução 3D; B: reconstrução axial; C: reconstrução coronal; D: reconstrução sagital
Paciente submetida a anestesia geral, com
intubação oro-traqueal e a cabeça posicionada com
discreta flexão e rotação para a esquerda, fixada no
suporte de Mayfield, com a estrela de referência da
navegação posicionada à esquerda do suporte.
Infiltrada a região órbito-palpebral direita com
lidocaína 0,5% diluída 1:200.000. Realizada incisão de
pele, como uma cantotomia lateral extendida, na região têmporo-bipalpebral, com forma de Y horizontal,
seguida do afastamento dos bordos, com exposição
da fáscia temporal superficial, a partir de cuja delimitação foi possível o descolamento do músculo temporal
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Reconstituição da periórbita, com Vicryl 4-0. Reposição da parede lateral e síntese dos tecidos afastados, com nylon 6-0. A reposição exata do tendão cantal
lateral levou à reconstituição absoluta da estrutura
orbital (figura 7).
283
Figura 6: Fusão de imagens de CT e RMN,
com a localização da lesão.
Figura 9: Estudo anátomo-patológico da lesão,
técnica de coloração tricrômica de Mallory.
Figura 7: Imagem pós-operatória imediata, mostrando o resultado estético da incisão lateral da órbita
Figura 8: Estudo anátomo-patológico da lesão,
técnica de coloração: hematoxilina-eosina.
A: aumento 100X B: aumento 200X
DISCUSSÃO
O estudo anátomo-patológico da lesão evidenciou
formação tissular, medindo 3,5 x 2,5 x 1,0 cm. Apresentava formato discóide, tendo superfície externa regular, focalmente com aderências fibrosas e tecido
fasciculado avermelhado. Ao corte, tecido brancoavermelhado, ora compacto e finamente granuloso ora
finamente fasciculado, de consistência elástica. Cortes histológicos demonstram partes moles representadas por tecido fibro-adiposo e muscular esquelético. A
formação tissular discóide apresentava na periferia, fina
faixa de tecido conjuntivo fibroso. Éra constituída por
proliferação compacta de pequenas estruturas e fendas vasculares de paredes delgadas e revestidas por
camada de células endoteliais. Por entre elas, presença de número reduzido de células fusiformes curtas e
curvas, com núcleos alongados e basófilos (figura 8).
Na coloração pelo tricrômico de Mallory (figura 9), havia predomínio de proliferação conjuntiva e coloração.
Ausência de mitoses atípicas. Ausência de necrose.
Presença de hemorragia focal, na periferia, cápsula de
tecido conjuntivo fibroso, preservada. Diagnóstico
anátomo-patológico: neoplasia vascular – Hemangioma
Cavernoso.
284
Hemangioma cavernoso é o tumor orbital mais
comum no adulto. Acomete mais freqüentemente mulheres e incide geralmente nas 3a. e 4a. décadas da
vida3. Trata-se de um hamartoma pleomórfico, havendo subtipos anatomo-patológicos: capilar, angioblástico
e teleangiectásico2. Este tumor costuma manifestar-se
por uma proptose lenta e progressiva. O acometimento visual é raro. Existem evidências de alguma influência hormonal, pois os sintomas exacerbam-se na gravidez10. Costuma ter localização intraconal, embora tenha sido descrito tumores fora do cone muscular7.
O tratamento do hemangioma cavernoso é cirúrgico, seja por razão de diminuição de acuidade ou
diplopia, ou por razões estéticas, sendo possível, na
maioria das vezes, a extirpação total8,1. Nem sempre o
tamanho do deslocamento ocular representa o tamanho exato do tumor, refletindo a expansão insidiosa
desta lesão e a compressão progressiva de estruturas
normais da órbita8. Algumas lesões, com expansão para
o ápice orbital, como era o caso desta paciente, podem apresentar-se aderente às estruturas mais profundas e sua remoção acabar tornando-se dificultosa, ou
propiciar lesões nervosas ou musculares. A utilização
da técnica de navegação mostrou-se particularmente
útil, no momento da delimitação do local de realização
das osteotomias, permitindo localizá-las na porção mais
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
alta possível, sem penetração da cavidade craniana.
Esta delimitação, por vezes, é realizada um pouco mais
abaixo do que o necessário para a exposição de um
campo operatório ideal, pelo risco de adentrar na fossa
craniana, visto que, nesta localização, a órbita confere
uma conformação côncava, profunda, variável de paciente para paciente9. A aquisição de poucos milímetros a mais, na dissecção óssea, permite durante o tempo microcirúrgico, uma menor retração das estruturas
e melhor e direta visualização da lesão5.
A precisa determinação das dimensões ânteroposterior, laterais e do volume do tumor no planejamento pré-operatório e a disponibilidade desta imagem,
na binocular do cirurgião, em tempo real, permitiu uma
precisa localização e dissecção do tumor, com mínima
retração, e absoluta preservação anátomo-fisiológica
do músculo elevador da pálpebra, o que nem sempre
é possível.
Após a retirada da lesão, observava-se que o seu
volume correspondia exatamente ao volume e medidas previamente determinados no planejamento, o que
conferia segurança, de que toda a lesão havia sido
ressecada.
O tratamento de lesões, ocupando espaço na região orbital, apresenta relativo risco de déficit neurológico pós-operatório ou insatisfatório resultado cosmético (quando se realiza acessos “radicais”) ou ainda de
persistência de lesão residual (nos acessos dito “conservadores”)6. A utilização de orientação topográfica
intraoperatória (sistema de navegação ou cirurgia guiada por imagem) tem um especial papel. O impacto
maior, da utilização desta tecnologia, ocorreu nos diferentes passos da cirurgia (orbitotomia, abertura da
periórbita e ressecção da lesão, especialmente na porção do ápice orbital, onde se mostrava mais aderida).
Os sistemas mais modernos, como o utilizado
neste serviço, operam sem a necessidade de uma ligação mecânica ou elétrica entre a região operatória e
a estação de trabalho, na sala de cirurgia. Para tal,
emissão e detecção de luz infravermelha, por um sistema especial de câmeras, permitem uma máxima flexibilidade do cirurgião, não interferindo com qualquer
tipo de movimento ou manobra. A utilização de injeção das imagens de neuronavegação, na binocular do
microscópio cirúrgico, e a possibilidade de comando
de todas as atividades do sistema de navegação, através do “joy-stick” de comando do microscópio, a
tecnologia “follow-me”, que determina movimentação
e foco robotizados e automatizados, assim como a inserção do próprio microscópio, como uma ferramenta
de navegação, representam o que há de mais avançado em aplicação de ciências da computação em cirurgias e caracterizam, o que virão a ser, as salas de cirurgia do futuro4,6.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 10: A: Cabeça do microscópio cirúrgico
com a estrela de navegação posicionada.
B: controle pelo cirurgião de travas eletromagnéticas
do microscópio e do sistema de navegação
através de “joy-stick”.
CONCLUSÃO
O uso da navegação, cirurgia guiada por imagem
é um método eficaz e moderno, capaz de dar segurança próxima de 100%, na precisão da exerese de
neoplasias, como as de órbitas e de SNC, com baixos
índices de complicações e resultados altamente promissores.
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285
Avaliação de 5 anos de Mamoplastia Redutora :
Achados Anátomo-Patológicos
Cristiane Ueno¹
Simone Cristina Orpheu¹ - Gean Paulo Scopel¹ - Diana Pinheiro Cruz2
Dr. Márcio Paulino Costa3 - Prof. Dr. Marcus Castro Ferreira4
1: MÉDICOS RESIDENTES DE CIRURGIA PLÁSTICA- HCFMUSP
2: MÉDICA RESIDENTE DE CIRURGIA GERAL- HCFMUSP
3: MÉDICO ASSISTENTE DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA- HCFMUSP
4: PROFESSOR TITULAR DA DISCIPLINA DE CIRURGIA PLÁSTICA-FMUSP
DISCIPLINA DE CIRURGIA PLÁSTICA -HOSPITAL DAS CLÍNICAS - HCFMUSP
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – FMUSP
Endereço para correspondência
Simone Cristina Orpheu - Rua Teodoro Sampaio 342 apto 92 –Pinheiros São Paulo SP .Cep 05404000
E-MAIL: [email protected]
Descritores:
reduction mammoplasty, breast cancer.
RESUMO
A mamaplastia redutora pode ser avaliada através de parâmetros, tais como seu aspecto funcional,
estético e psicológico, porém o aspecto anátomo patológico, é relegado ao segundo plano. Constitui um
dos procedimentos mais solicitados, no exercício da
Cirurgia Plástica atual, e está em ascendência, provavelmente, por um aumento do grau de satisfação das
pacientes com o passar dos anos. Em vista disso, torna-se imperativo o estudo anátomo patológico do produto da mamaplastia redutora, visando identificar pré
malignidade ou mesmo malignidade.
Discussões sobre carcinomas ocultos, em
mamaplastia redutora, não são muito freqüentes em
nosso meio. No entanto,o risco inerente do achado de
lesões pré malignas, e malignas em resultados anátomo
patológicos deste tipo de cirurgia, determinou o desenvolvimento deste protocolo de pesquisa, no Serviço de
Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, da Universidade de São Paulo
( FMUSP).
Os resultados deste estudo e uma breve revisão
bibliográfica visam ressaltar a nós,cirurgiões plásticos,
a importância da pesquisa e detecção de câncer de
mama, mesmo em cirurgia redutora de mama.
ABSTRACT
There is so many paramethers to analize the breast
reduction surgery. Unfortunately, pathological findings
have been left in a second level.Reduction mammoplasty is one of the most performed operations in
the field of Plastic Surgery. Since last decade there was
an improvement at frequence of this procedure maybe
for the psychological gain in self steem and for the high
satisfaction index.
286
To dianosis breast cancer and pre malignant
conditions is basic to know their occurrence rates, so
same in aesthetic surgery is fundamental the
histhopathological study of the specimens ressected.
The occult breast cancer is not a theme very talked
about in our scientific meetings. However it”s a risk to
our patients. The authors have developed this study in
the Medicine College of São Paulo University to
recognize occurrence and rates of that findings.
Results and review of the literature intend to remind
us, plastic surgeons, the value of an opportunity to early
detection of breast cancer either in reduction
mammoplasty.
INTRODUÇÃO
Paciente portadoras de hipertrofia mamária, geralmente, vêem na cirurgia plástica de mamas, um alívio para os sintomas associados, como: dor lombar,
cervicalgia progressiva podendo levar a seqüelas
desabilitantes como, cifoses, escoriações em ombros
decorrentes do peso das mamas sobre as alças do sutiã, intertrigo crônico, perda da auto-estima, medo de
manter relação sexual e limitação em atividades físicas.
A mamaplastia redutora oferece a sensação de
alívio destes sintomas, em 85 a 95% destas pacientes,
além da melhora dos sintomas de intertrigo e limitação
física. É de consenso geral destas pacientes, que a
cirurgia leva a um apreciável grau de satisfação.7
A mamaplastia redutora tem papel significativo
na ajuda da detecção de câncer de mama. Apesar do
progresso na detecção precoce de câncer de mama,
pela divulgação do auto exame e mamografia de rotina, em mulheres acima de 45 anos, o câncer de mama
ainda continua sendo a primeira causa de morte, em
mulheres.12
Estimativas para o ano 2002, das taxas brutas de
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
incidência e mortalidade por 100.000 e de número de
casos novos e de óbitos por câncer, em mulheres, segundo localização primária(Brasil)12. Casos Novos no
Estado e Taxa Bruta = 36.090 (40,66) Casos Novos na
Capital e Taxa Bruta = 14.735 (72,40) Casos e Taxa
Bruta de óbitos no Estado= 9.115 (10,25 ) Casos e Taxa
Bruta de óbitos na Capital= 3695 (17,96 )
O primeiro e grande estudo de detecção de câncer de mama, em mamaplastia redutora, foi realizado
em 1959 por Snyderman e Lizardo, onde foram avaliados 5008 pacientes, e encontrados 19 pacientes onde
detectou-se malignidade, antes,durante ou imediatamente após a cirurgia de redução mamária.2 Cerca de
35 anos após este estudo, Jansen et al estudaram 2576
pacientes, tendo observado 4 casos de carcinoma a
partir do produto de mamaplastia , tendo a incidência
de detecção de câncer diminuído pela metade(0,16%),
em relação ao estudo anterior (0,38%). 3Este mesmo
estudo, desenvolveu-se no Canadá, onde foram avaliadas 27500 pacientes, num período de 13 anos, sendo
encontrados 105 casos de câncer.9
A popularização dos métodos de screening para
detecção precoce de câncer de mama, a facilidade de
acesso a exames diagnósticos e a maior acurácia da
detecção de câncer, através destes exames, têm diminuído a incidência deste, no produto de cirurgia para
redução de mama, no entanto, também induz-nos a
dar menor valor aos resultados anátomo patológicos
dos espécimes cirúrgicos.11,8
Este estudo enfatiza a necessidade de exame
cuidadoso da glândula mamária ressecada, durante a
mamaplastia redutora. Este tecido deve ser sempre submetido ao exame anátomo patológico e seu resultado
deve ser sempre checado. Procuramos identificar os
achados anátomo patológicos e listá-los.
a mamoplastia redutora como forma de simetrização
de mama pós-reconstrução mamária e pacientes cuja
avaliação do mastologista sugeriu a possibilidade de
algum risco de malignidade ou suspeita deste, através
da avaliação pré-operatória.
RESULTADOS
Entre os meses de janeiro de 1998 e janeiro de
2003 ( 5 anos ), 348 pacientes foram submetidas à
mamaplastia redutora, após avaliação no Ambulatório
de Hipertrofia Mamária do Serviço de Cirurgia Plástica, do Hospital das Clínicas da FMUSP, sendo excluídas as pacientes que apresentavam algum dos critérios de exclusão já listados.
Dentre estas pacientes, a técnica de escolha para
redução mamária foi o pedículo súpero-medial ou técnica sem demarcação rígida, correspondendo em 100%
dos casos a ressecção de tecido da base da mama e
ressecção em cunha.
A idade média, das pacientes avaliadas, foi 34,9
anos, variando de 16 a 69 anos, com predomínio da
faixa etária de 20 a 50 anos (Gráfico 1).
Todas as pacientes foram submetidas à USG de
mamas, mamografia e avaliação do mastologista, sendo submetidas à cirurgia, apenas as pacientes que apresentavam todos os exames normais e avaliação liberando a paciente para o procedimento.
A média de redução foi de 433g à direita e 425g à
esquerda, por paciente tendo estes pesos variado, de
50 a 1600 g, para mama direita, e 40 a 1425 g, para
mama esquerda.
Gráfico 1: distribuição do número de pacientes e
faixas etárias.
MATERIAL E MÉTODO
Foi realizada uma revisão retrospectiva de prontuários de pacientes submetidas à mamaplastia redutora, no período de janeiro de 1998 a janeiro de 2003,
no Ambulatório de Hipertrofia Mamária do Serviço de
Cirurgia Plástica, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP).
Foram avaliados os seguintes dados :
1- Identificação do paciente
2- Idade
3- Data da cirurgia
4- Ultrassonografia (USG) de mamas pré-operatória (sim ou não)
5- Mamografia pré-operatória (sim ou não)
6- Avaliação, do mastologista, pré-operatória
7- Peso das peças (produto da mamaplastia )
8- Resultado anátomo-patológico das peças
Excluíram-se deste estudo, as pacientes submetidas à ressecção de tumorações benignas, detectadas
em exame de rotina de mama e que realizaram a
mamaplastia como “reparação”, pacientes submetidas
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
287
Todos os diagnósticos foram dados, a partir dos
resultados anátomo-patológicos das peças ressecadas
na cirurgia e enviadas ao serviço de Patologia do Hospital das Clínicas de São Paulo, da FMUSP.
As pacientes foram agrupadas, de acordo com a
faixa etária e achado histológico, como podemos observar, nos gráficos 1 e 2 .
Através do gráfico 2, podemos visualizar os tipos
de diagnósticos anátomo-patológicos encontrados, sendo mais prevalente o diagnóstico de fibrose, caracterizada pela fibroesclerose ou fibroadenose ( 81% e 29%
dos espécimes cirúrgicos, respectivamente) , a alteração macro e microcística das mamas( 23%), a
metaplasia apócrina (18%) e a hiperplasia epitelial sem
atipias ( 10 %). Diagnóstico de tecido mamário normal ,
sem outros comemorativos, correspondeu a 7 % dos
achados. Foram encontrados 03 casos de lesão maligna, cujo diagnóstico evidenciou carcinoma ductal
invasivo.
Analisando-se os dados histológicos, percebemos
que muitos nomes dados a diagnósticos são meros sinônimos, como no caso de involução própria da idade,
o que caracterizamos como tecido normal a nomenclatura de tecido adiposo, em pacientes com idade mais
avançada. Fibrose se encontra em grupo distinto, por
estar presente em tecido característico da involução
da idade, bem como em fibroadenomas, fibroesclerose
e fibroadenose.
Figura 1: Fibroesclerose da mama.
Gráfico 2: Frequência dos achados
anátomo-patológicos
Figura 2: Papiloma intraductal (seta).
Figura 3: Carcinoma ductal invasivo.
288
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
DISCUSSÃO
Crikelair e Malton, em 1959, publicaram um relato de caso, sobre achado de carcinoma em espécime
decorrente de mamaplastia redutora.1 Após este relato, passou-se a dar maior ênfase à descrição dos espécimes decorrentes de mamaplastia redutora, porém,
desconhece-se ainda, a verdadeira incidência de lesões malignas ou pré-malignas, nestes espécimes.
Em 1960, Snyderman e Lizardo publicaram um
estudo a partir de 5008 reduções mamárias, com achado de 0,38% de incidência de lesões malignas 2 e, em
1998, Jansen e colaboradores publicaram um estudo
com avaliação de 2576 pacientes e incidência de 0,16%
de carcinomas.3 Em 1999, realizou-se um grande questionário, dentre os serviços de cirurgia plástica no Canadá, sendo avaliadas 27500 mulheres, com achado
de 105 casos de carcinoma, o que novamente enfatiza
o decréscimo na incidência deste diagnóstico.9
Como podemos observar, mesmo após décadas,
mesmo com o avanço, em termos de avaliação
diagnóstica, informação médica e de pacientes, ainda
encontramos casos de lesões malignas e/ou pré-malignas, em espécimes decorrentes de cirurgia mamária redutora, e continuamos desconhecendo a incidência destas lesões em mamaplastias. 4,6
Assim como nos demais centros médicos, a
chance de detecção de câncer de mama, em pacientes que serão submetidas à mamaplastia redutora, ou
lesões precursoras, é mínima. Obtivemos incidência
de 0,8 % de lesão maligna.2,7,9.
As razões para o decréscimo da taxa de lesões
malignas detectadas, decorrem principalmente, de maior conscientização da população, sobre o câncer de
mama e meios de detecção deste, acrescido de maior
conscientização na busca de resultados histológicos.5
Apesar da mamaplastia redutora não ser medida
profilática para os carcinomas, é uma oportunidade
importante para avaliação do tecido mamário, o que
faz desta, parte das oportunidades de detecção de câncer oculto.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Este estudo reafirma a necessidade e a importância da avaliação rotineira dos espécimes decorrentes
de mamaplastia e do encaminhamento da paciente a
um especialista em patologia mamária11 ,caso detectese alguma alteração, em exame histológico.
REFERÊNCIAS
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“Breast J 2003 Mar;9(2):120-5
12.INCA - Ministério da Saúde - Copyright © 1996-2003
289
QUEILITE ASSOCIADA À SÍNDROME DE
MELKERSSON ROSENTHAL
Collares, M. V. M. MD, PhD (1)
Pinto, R. D. A. MD (2) - Portinho, C. P. MD (3)
Souza, R. M. MD (3) - Simon, T. K. MD (3)
1 Professor do Curso de Pós-graduação em Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Chefe da Unidade de
Cirurgia Craniomaxilofacial do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
2 Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Chefe do Serviço de
Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
3 Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Serviço de Cirurgia Plástica – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Porto Alegre, RS, Brasil.
Serviço de Cirurgia Plástica – Hospital de Clínicas de Porto Alegre, 6o andar, sala 600.
R. Ramiro Barcelos, 2350, Porto Alegre, RS, Brasil, CEP 90000.
Descritores:
queilite, Melkersson Rosenthal, corticóide, queiloplastia, tratamento.
RESUMO
A síndrome de Melkersson Rosenthal é uma patologia incomum, que se caracteriza por uma tríade
clássica, constituída por, edema facial crônico intermitente (predominantemente labial), língua fissurada e
paralisia facial. Somente 10 a 25% dos pacientes apresentam a tríade clássica. Vários tratamentos têm sido
propostos pela literatura, predominantemente com o
uso de drogas (em uso tópico, intralesional e sistêmico).
Os autores relatam o caso de um paciente de 35 anos,
branco, que apresentava quadro de edema labial superior indolor intermitente, há cerca de 8 anos. Na história patológica pregressa, destacava-se o fato de ter
apresentado paralisia facial, aos 16 anos de idade, com
resolução completa. No exame físico, além do edema
labial endurecido e indolor a palpação, observou-se uma
língua fissurada. A biópsia de lábio foi sugestiva de
queilite não específica. Foi iniciado tratamento com
triancinolona intralesional, três sessões, com pouca
melhoria. Foi indicado então, o tratamento cirúrgico de
ressecção de mucosa labial e porção de músculo
orbicular edemaciado, obtendo-se um bom resultado.
O anatomopatológico da lesão evidenciou infiltrado
inflamatório crônico, sugestivo de queilite não específica. O paciente foi submetido, posteriormente, a duas
novas sessões de corticoterapia intralesional, para
manutenção dos resultados. O objetivo deste relato é
mostrar a importância desta síndrome como uma causa de edema labial e apresentar o resultado terapêutico
da associação de corticoesteróides intralesionais ao
tratamento cirúrgico.
INTRODUÇÃO
A síndrome de Melkersson Rosenthal é uma patologia rara caracterizada por: paralisia facial recorren290
te, edema recorrente de face, e língua fissurada (1,2).
Vários tratamentos têm sido propostos, pela literatura,
predominantemente o uso de drogas do uso tópico,
intralesional e sistêmico.
OBJETIVO
O objetivo deste relato é mostrar a importância
desta síndrome como uma causa no diagnóstico de
edema labial e apresentar o resultado terapêutico da
associação de corticoesteróides intralesionais a tratamento cirúrgico.
MÉTODO
Paciente masculino, branco, 35 anos, apresentando quadro de edema labial superior, indolor, intermitente, há cerca de 8 anos. Na história patológica
pregressa, apresentava paralisia facial aos 16 anos de
idade, com resolução completa. No exame físico, além
do edema labial endurecido e indolor à palpação, observamos uma língua fissurada.
O estudo histopatológico do material obtido revelou processo inflamatório crônico, sugestivo de queilite
não específica. Diante da possibilidade diagnóstica de
síndrome de Melkersson Rosenthal, foi instituída
corticoterapia intralesional com triancinolona na, dose
de 5mg/sessão, em três sessões. Ocorreu mínima regressão do edema labial. Foi indicado então, o tratamento cirúrgico de ressecção de mucosa labial e porção de músculo orbicular edemaciado, obtendo-se um
excelente resultado. O paciente foi submetido, posteriormente, a duas novas sessões de corticoterapia
intralesional, para manutenção dos resultados. O
anatomopatológico da lesão evidenciou infiltrado inflamatório crônico, sugestivo de queilite não específica.
O resultado obtido foi satisfatório (Figuras 1-6). Em um
seguimento de 6 meses, não houve recidiva de edema
labial.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
DISCUSSÃO
A associação de paralisia e edema facial foi descrita inicialmente, por Melkersson, em 1928. Em 1931,
Rosenthal associou a estes sintomas, a língua fissurada.
Esta tríade foi denominada síndrome de Melkersson
Rosenthal (3). Trata-se de uma síndrome rara, com
incidência estimada de 0,08%(4). Muitos autores referem ser a síndrome completa, rara (apenas 10-25%
dos casos), sendo a apresentação monossintomática
ou seqüencial, mais comum (2,4). O edema labial recorrente (denominado queilite granulomatosa de
Meischer) é uma das variantes monossilomáticas da
síndrome, sendo o mais consistente achado, ocorrendo em ordem decrescente de freqüência, em lábio superior, inferior e bochechas(1,2). O edema pode progredir, gradualmente, a um quadro de edema persistente. A paralisia facial, indistingüível da paralisia de
Bell, pode preceder o edema em semanas, meses ou
muitos anos, ocorrendo em cerca de 30% dos pacientes. (2) A língua fissurada está presente em 20-40%
dos pacientes. Os sintomas se apresentam, geralmente, na segunda década da vida, sem prevalência de
raça ou sexo(2).
A etiologia e patogênese da síndrome de
Melkersson Rosenthal são desconhecidas. A possibilidade de herança autossômica dominante, com
penetrância incompleta, tem sido sugerida (2).
Os achados da biópsia da mucosa podem mostrar granulomas sarcóides não-caseosos, compostos por
células epitelióides, com raras células gigantes
multinucleadas. Muitos granulomas localizam-se adjacentes aos vasos linfáticos dilatados, podendo também
se localizar em seus lúmens, chegando até mesmo à
sua oclusão completa (2,4,5). A ausência dos
granulomas não exclui a possibilidade do diagnóstico
da síndrome, pois nos estágios iniciais, podem ser evidenciados apenas linfedema e infiltrado linfocítico
perivascular (2).
Várias drogas e esquemas terapêuticos têm sido
utilizados no tratamento, tais como: AINEs; corticóide
tópico, sistêmico e intralesional; dapsona; clofazimina
em baixa dosagem; sulfasalazina; hidroxicloroquina;
penicilina; tetraciclina; eritromicina; clindamicina;
difenildramina; irradiação de feixe externo e
queiloplastia, associada com corticoesteróides
intralesionais em pós-operatório, sendo este último, o
tratamento que parece oferecer o melhor resultado (410). No caso apresentado, a utilização de queiloplastia
associada com corticoesteróides intralesionais; em pré
e pós-operatórios; obteve um excelente resultado.
Figura 1. Pré-operatório – frente
Figura 2. Pré-operatório – perfil
Figura 3. Pré-operatório – detalhe lábio
CONCLUSÃO
O uso da associação de corticóide intralesional,
no pré e pós-operatório, com tratamento cirúrgico
(queiloplastia) possibilita um resultado estético
satisfatório, nos casos de queilite associada à síndrome
de Melkersson Rosenthal.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
291
Figura 4. Pós-operatório – frente
Figura 5. Pós-operatório – perfil
REFERÊNCIAS
1.Zimmer WM, Rogers RS 3d, Reeve CM: Orofacial
manifestations of Melkersson-Rosenthal syndrome. A study
of 42 patients and review of 220 cases from the literature.
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2.Rogers RS 3 rd. Melkersson-Rosenthal syndrome and
orofacial granulomatosis. Dermatol Clin 1996, 14:371-9.
3.Lüscher E. Syndrom von Melkersson-Rosenthal. Schweiz
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4.Cockerham KP, Hidayat AA, Cockerham GC, Depper MH,
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5.Glickman LT, Gruss JS, Birt BD, Kohli-Dang N. The surgical
management of Melkersson-Rosenthal syndrome. Plast
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6.Sussman GL, Yang WH, Steinberg S. MelkerssonRosenthal syndrome. Clinical, pathologic, and therapeutic
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7.Podmore P, Burrows D. Clofazimine – an effective treatment
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10.Williams PM, Greenberg MS: Management of cheilitis
granulomatosa. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991 Oct;
72(4): 436-9
Figura 6. Pós-operatório – detalhe lábio
292
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
MACROGLOSSIA FUNCIONAL: ABORDAGEM CLÍNICA.
Collares, M. V. M. MD, PhD (1)
Pinto, R. D. A. MD (2) - Portinho, C. P. MD (3)
Souza, R. M. MD (3) - Simon, T. K. MD (3)
1 Professor do Curso de Pós-graduação em Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Chefe da Unidade de
Cirurgia Craniomaxilofacial do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
2 Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Chefe do Serviço de
Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
3 Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Serviço de Cirurgia Plástica – Hospital de Clínicas de Porto Alegre, 6o andar, sala 600.
R. Ramiro Barcelos, 2350, Porto Alegre, RS, Brasil, CEP 90000.
Serviço de Cirurgia Plástica – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Porto Alegre, RS, Brasil.
Descritores:
macroglossia, fonoterapia, cirurgia.
RESUMO
Macroglossia é um distúrbio relativamente raro,
que pode causar sintomas significativos, tais como, distúrbios respiratórios, dificuldades alimentares, de fala,
e deformidade estética. Várias causas de macroglossia
foram descritas por vários autores, incluindo as
síndromes de Beckwith-Wiedemann, malfor-mações
vasculares, tumores e Down. O diagnóstico clínico pode
ser estabelecido, quando a margem lingual ultrapassa
a arcada dentária ou se houverem marcas dos dentes,
na língua. Segundo Bell e colegas, existem 3 tipos de
macroglossia: verdadeira, relativa e funcional. Várias
formas de tratamento são propostas na literatura, sendo a cirurgia a forma mais comumente utilizada. Os
autores relatam um caso de uma criança com
macroglossia funcional, submetida, com sucesso, a um
programa de tratamento fonoterápico.
INTRODUÇÃO
Macroglossia é um distúrbio relativamente raro,
que pode causar sintomas significativos, tais como, distúrbios respiratórios, dificuldades alimentares, de fala,
e deformidade estética 10,11 . Várias causas de
macroglossia foram descritas por vários autores, incluindo as síndromes de Beckwith-Wiedemann,
malformações vasculares, tumores e Down 4,10,11,17. O
diagnóstico clínico pode ser estabelecido, quando a
margem lingual ultrapassa a arcada dentária ou se
houverem marcas dos dentes, na língua. Segundo Bell
e colegas, existem 3 tipos de macroglossia: verdadeira, relativa e funcional 3. A macroglossia funcional ocorre quando há hipotonia da língua, a qual não se adapta
à cavidade oral. Várias formas de tratamento são propostas na literatura, sendo a cirurgia, a forma mais
comumente utilizada 2,3,5,7,8,9,13,14,16. Existem várias técnicas cirúrgicas para redução da língua, sendo os reArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
sultados aceitáveis sob o ponto de vista estético e funcional. Existem poucos relatos do uso da terapia
fonoaudiológica, isoladamente, com sucesso 12.
OBJETIVO
O objetivo deste relato é mostrar a importância
da fonoterapia como forma de tratamento, na
macroglossia funcional.
MÉTODOS Paciente masculino, negro, com 2 anos de idade,
foi trazido ao Serviço de Cirurgia Craniomaxilofacial,
do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, com queixas e
sintomatologia compatíveis com o diagnóstico de
macroglossia (Fig. 1). O paciente tinha anormalidade
na fonação e deglutição, além do hábito de manter sua
língua, em repouso, entre os dentes superiores e inferiores, na maior parte do tempo. Havia também deformidade estética. O paciente não apresentava dificuldades ventilatórias. Após avaliação diagnóstica, estabeleceu-se o diagnóstico de macroglossia funcional. O
paciente também apresentava uma mordida cruzada
classe III. Não apresentava história familiar da patologia, não sendo possível estabelecer o diagnóstico
etiológico da patologia. Não havia sido submetido a
tratamento prévios, fonoaudiológicos, ortodônticos ou
cirúrgicos.
O paciente foi então submetido a um programa
de tratamento fonoaudiológico, visando restabelecer a
tonicidade e funcionalidade da musculatura lingual, com
o objetivo de obter melhoria do quadro da macroglossia
funcional. Após 2 anos de terapia, o paciente apresentava uma melhoria significativa do quadro, não apresentando mais dificuldades de fala e deglutição, e com
melhora da deformidade estética (Figs 2-4). O paciente não foi submetido a tratamento cirúrgico da
293
macroglossia, pois houve um excelente resultado com
o tratamento fonoterápico. Permaneceu com mordida
cruzada classe III, a qual deverá ser tratada posteriormente. Figura 1. Pré Tratamento Fonoterápico – Frontal
DISCUSSÃO
Macroglossia é um distúrbio relativamente raro e
que pode causar sintomas significativos. Segundo Bell
e colegas, existem 3 tipos de macroglossia: verdadeira, relativa e funcional 3. O diagnóstico de macroglossia
verdadeira é realizado quando há desproporção entre
o volume da língua e o tamanho da cavidade oral 7. A
condição é normalmente associada a linfangioma,
amiloidose ou síndromes do tipo Beckwith-Wiedemann
ou Von Recklinghausen 4,9-11 . O diagnóstico de
macroglossia relativa pode ser difícil de ser realizado 6.
Normalmente há mordida aberta 2. Prognatismo mandibular pode ou não estar associado 2,13,15. De acordo
com Proffit e Mason, a acomodação da língua entre
os dentes superiores e inferiores pode causar mordida
aberta e indica a necessidade de terapia 12. Eles ressaltam que a posição de repouso da língua, entre os
dentes superiores e inferiores, é mais significante para
o desenvolvimento da mordida aberta do que a posição da língua durante a fala ou deglutição. Várias formas de tratamento são propostas na literatura, sendo
a cirurgia, a forma mais comumente utilizada
2,3,5,7,8,9,13,14,16
. Existem várias técnicas cirúrgicas para
redução da língua, sendo os resultados aceitáveis, sob
o ponto de vista estético e funcional.
Austermann e Matchens também consideraram
a postura da língua mais importante do que o tamanho 1.
No caso apresentado, a paciente tinha postura de repouso anormal e respondeu satisfatoriamente ao tratamento fonoterápico.
Figura 2. Pós Tratamento Fonoterápico - Frontal
CONCLUSÃO
Embora pareça que haja poucas indicações para
o tratamento fonoterápico, quando a macroglossia está
presente, este procedimento pode ser utilizado em pacientes com macroglossia funcional, adequadamente
avaliados, do ponto de vista diagnóstico, previamente
a terapias mais agressivas, tais como a cirurgia.
294
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Figura 3. Pós Tratamento Fonoterápico - Perfil
Figura 4. Pós Tratamento Fonoterápico –
Frontal com exposição da língua
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
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295
Avaliação Quantitativa da Sensibilidade Cutânea do
Abdome após Abdominoplastia
Klaus Werner Fels, MD - Dimas André Milcheski, MD
Marcelo Cunha, MD - Gustavo Pinós Sturz, MD
Leandro Rodrigues, MD - Rolf Gemperli, LD
Marcus Castro Ferreira, PhD
Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Correspondência:
Dimas André Milcheski
Rua Oscar Freire, 2121, ap 504 - Pinheiros –São Paulo – SP - Cep 05409-011
[email protected]
Descritores:
abdominoplastia, sensibilidade, limiar cutâneo de pressão
RESUMO
ABSTRACT
Alterações da sensibilidade cutânea são comuns
após diversos procedimentos em Cirurgia Plástica.
Embora estudos anteriores analisem resultados estéticos, associações de procedimentos e novas técnicas
em abdominoplastias, poucos são aqueles que avaliam o efeito do descolamento na sensibilidade cutânea.
O presente estudo tem a finalidade de analisar e
quantificar a sensibilidade cutânea após abdominoplastia clássica.
Foram utilizados dois grupos de pacientes. Um
grupo controle de dez pacientes não operadas, sem
patologias prévias e outro grupo de vinte e cinco pacientes submetidas a abdominoplastia clássica.
A superfície abdominal foi dividida em nove regiões. A avaliação da sensibilidade dolorosa foi realizada através de testes com agulhas. A sensibilidade
térmica através de tubos de ensaio contendo água resfriada e aquecida. O tato superficial foi testado utilizando-se o Pressure-Specified Sensory Device(PSSD)*
que é um dispositivo capaz de determinar o limiar
cutâneo de pressão. A análise estatística foi realizada
através do teste “t de Student”, o nível de significância
adotado foi p<0.05.
Os resultados demonstraram diminuição da sensibilidade nas três modalidades. A análise estatística
revelou diferença significante (p>0,05) entre os grupos
em todas as regiões testadas. As regiões mais centrais
do abdome, mesogastro e hipogastro, foram aquelas
que apresentaram maior anestesia térmica e dolorosa
e maiores limiares cutâneos de pressão.
Changes in cutaneous sensibility are common after
diverse surgical procedures in Plastic Surgery. Although
previous studies analyze aesthetic results in abdominoplastys, few are those that evaluate the effect of
the flap elevation in cutaneous sensibility. The present
study it has the purpose to analyze and to quantify
cutaneous sensibility after classic abdominoplasty.
Two groups of patients had been studied, one
group of ten patients was not operated. Another group
of twenty and five patients were submitted to classic
abdominoplasty.
The abdominal surface was divided in nine regions.
The evaluation of painful sensitivity was carried
through tests with needles. Thermal sensitivity through
small tubes filled with cooled and warm water. The superficial touch was tested using the Pressure-Specified
Sensory Device (PSSD) that it is a device able to determine the cutaneous threshold of pressure. Statistics
analysis was carried out through Student t test with a
significance level of p<0.05.
The results had demonstrated reduction of
sensitivity in the three modalities. Statistics analysis
disclosed significant differences (p>0,05) between the
groups in all tested regions. Central areas in abdominal
wall had been those that had presented greater thermal
and painful anesthesia and greater cutaneous pressure
thresholds.
EUA
28
* Sensory Management Services, Lutherville, MD,
INTRODUÇÃO
A preocupação com a estética corporal e mais
especificamente com a região do abdome reporta-se
desde a mais remota antigüidade.1,2
Pacientes submetidas a abdominoplastia
freqüentemente se queixam de diminuição ou ausência de sensibilidade cutânea na área descolada que
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
persiste durante meses ou em alguns casos definitivamente. Na maioria dos procedimentos realizados pela
Cirurgia Plástica existe priorização da forma resultante em relação à presença ou ausência de sensibilidade
no local operado. Poucos relatos abordaram o problema da diminuição ou recuperação da sensibilidade após
abdominoplastias.
Estudos anteriores sobre a sensibilidade cutânea
após mamoplastias e cirurgias na mão, utilizaram diversos tipos de testes. Aqueles que empregaram os
filamentos de nylon de Semmes-Weinstein3-5 forneceram apenas uma estimativa média do limiar cutâneo
de pressão. Cada filamento é produzido em diâmetro
calibrado de maneira que o mesmo se dobre a partir
de uma determinada força aplicada. As medidas são
valores logarítmicos e assim não podem ser somados
ou divididos por testes estatísticos. Precisam ser convertidos em unidades de força ou pressão. Não há como
recalibrar os monofilamentos ou assegurar a exatidão
das medidas, especialmente após o seu uso freqüente. Outras limitações seriam a incapacidade de avaliar
os receptores de adaptação rápida (corpúsculos de
Paccini e Meissner) e a densidade das fibras através
do teste de discriminação de dois pontos.
O Pressure-Specified Sensory Device (PSSD)*,
consiste de aparelho que incorpora um transdutor de
pressão acoplado a um computador capaz de determinar os limiares cutâneos de pressão (LCP).3,6-7 O PSSD
permite avaliação contínua para se determinar o LCP
e apresenta sensibilidade aproximada de 2 mg. Podem
ser realizados o teste de um ponto estático (fibras Ab de adaptação lenta – receptores de Merckel e terminais de Ruffini) e o teste de um ponto dinâmico (fibras de adaptação rápida – corpúsculos de Meissner e
Paccini), quando houver movimentação do transdutor.
Os testes de dois pontos estático e dinâmico
fornecem uma estimativa da densidade das fibras e
não têm aplicação no estudo da sensibilidade da região abdominal.3
Os estudos iniciais sobre a aplicação e validação
do PSSD foram descritos por Dellon avaliando a sensibilidade cutânea da mão.3,6-7
* NK Biotechnical Corporation, EUA)
OBJETIVO
mado de seis meses. O tempo médio foi de 6.8 meses,
com variação de 4 a 10 meses.
Foi constituído, na mesma época do exame um
grupo controle composto por 10 pacientes do sexo feminino com idade entre 22 e 47 anos, e cuja faixa etária
era semelhante ao grupo operado, com média de 31,2
anos. O índice de massa corpórea variou de 20,1 a
26,7.
Foram excluídas todas as pacientes que apresentassem cirurgia ou cicatriz abdominal prévia ou presença de doença sistêmica como diabetes ou
neuropatias que pudessem influenciar nos resultados.
A cirurgia de abdominoplastia foi indicada após
avaliação clínica rigorosa nas quais sempre foi observada a presença de excesso cutâneo, diástase dos
músculos reto-abdominais infra e supra-umbilical.
A anestesia empregada em todos os casos foi a
geral.
Em todas as cirurgias empregou-se a mesma técnica operatória e foram executadas pelo mesmo cirurgião. A incisão foi demarcada previamente no abdome
inferior a aproximadamente sete centímetros da rima
vulvar estendendo-se lateralmente até as espinhas
ilíacas ântero-superiores, transversalmente.(Figura 1)
Figura 1: Incisão transversal em abdome inferior
Empregou-se o bisturi elétrico para o
descolamento do retalho dermogorduroso. O plano de
dissecção foi supra-aponeurótico e os limites se estendiam até os gradeados costais lateralmente e apêndice xifóide superiormente.(Figura 2)
Figura 2: descolamento estendendo-se até a margem costal e apêndice xifóide
O objetivo deste estudo foi determinar valores
normais dos limiares cutâneos de pressão da região
abdominal e compará-los aos valores da sensibilidade
após abdominoplastias estéticas clássicas. A avaliação foi realizada empregando-se o PSSD para a avaliação do tato superficial e testes clássicos para avaliar
dor e temperatura.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram avaliadas 25 mulheres entre 29 e 56 anos
de idade, com média de 37.3, que haviam sido submetidas a abdominoplastias e com pós-operatório aproxiArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
29
A plicatura aponeurótica mediana para correção
da diástase dos músculos reto-abdominais foi realizada em todos os casos utilizando fio inabsorvível de
nylon.(Figura 3)
O abdome foi dividido em nove regiões para organizar a avaliação. (Figura5)
Figura 3: plicatura mediana para correção da
diástase do músculo reto-abdominal
Figura 5. demarcação das zonas de estudo na
superfície abdominal
A ressecção do excesso cutâneo foi máxima desde que não determinasse tensão excessiva na linha de
sutura.(Figura 4)
Figura 4: preparo para a ressecção do excesso
cutâneo
Drenagem a vácuo em sistema fechado foi utilizada em todos os casos sempre até que o débito diário
totalizasse menos do que 50 mililitros. A alta foi dada
após dois a três dias do procedimento.
Avaliação da sensibilidade
Os exames foram realizados em todas as pacientes do grupo controle e naquelas submetidas a
abdominoplastia clássica. As pacientes permaneciam
confortavelmente em decúbito dorsal horizontal sobre
a mesa de exame, em ambiente fechado e silencioso.
Os olhos das pacientes permaneciam fechados durante o exame para melhor concentração.
A sensibilidade térmica foi testada utilizando-se
tubos de ensaio contendo água aquecida (aproximadamente a 40°Celsius) e resfriada (aproximadamente
4° C). Para testar sensibilidade dolorosa uma agulha
30x 7 foi utilizada.
Para testar o tato superficial utilizou-se o PSSD,
empregando-se o teste de “um ponto dinâmico”.(Figura 6) 8,9
A paciente segura uma campainha que é disparada assim que o limiar de pressão é atingido, o teste foi
repetido 10 vezes nas diferentes zonas e uma média é
obtida (quantificado em gramas por mm2).
Figura 6: visualização da manobra do examinador durante o teste de “1 ponto dinâmico’’
Figura 4: Aspecto final após ressecção e sutura
A posição semi-sentada do leito no pós-operatório foi utilizada em todos os casos. Não houve necessidade de transfusões sanguíneas.
30
As pacientes operadas foram comparadas com o
grupo controle em todas as modalidades sensoriais. O
teste t de Student foi utilizado para a análise estatística com um nível de significância determinado em 0,05.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
RESULTADOS
Os resultados obtidos foram divididos quanto à
sensibilidade térmica e dolorosa bem como tato superficial.
A- Sensibilidade térmica e dolorosa
Tabela 2 – Resultados obtidos quanto ao tato superficial no grupo controle
TABELA II
Com os testes realizados em 25 pacientes, determinou-se o número de respostas positivas obtidas, que
estão apresentados na tabela 1.
Tabela 1– Número de pacientes com resposta
positiva quanto à dor e temperatura nas diversas zonas no grupo operado
TABELA I
Dor
(presença)
Temperatura
(presença)
Threshold Standard Minimum Maximum Significance
averange Deviation
(operated X
(g/mm2)
control)
Zone 1
1.12
0.24
0.56
1.34
0.0261
Zone 2
1.11
0.26
0.55
1.40
<0.001
Zone 3
1.13
0.25
0.56
1.39
0.0057
Zone 4
1.10
0.26
0.53
1.32
0.0026
Zone 5
1.11
0.26
0.53
1.42
<0.001
Zone 6
1.13
0.26
0.55
1.39
0.0015
Zone 1
24
23
Zone 7
1.11
0.27
0.50
1.33
<0.001
Zone 2
21
18
Zone 8
1.11
0.25
0.51
1.42
<0.001
Zone 3
24
23
Zone 9
1.12
0.27
0.51
1.35
<0.001
Zone 4
23
22
Zone 5
8
7
Zone 6
22
21
Zone 7
21
19
Zone 8
5
4
Zone 9
20
18
Pôde-se observar que a sensibilidade térmica estava ausente, principalmente nas zonas centrais do
abdome, em 72% e 84% dos pacientes, nas zonas 5 e
8, respectivamente.
A sensibilidade dolorosa estava ausente em 68%
e 80% dos pacientes, nas zonas 5 e 8, respectivamente.
As áreas 2,7 e 9 apresentaram índices de
anestesia intermediários: dor em 16%, 20% e 24% das
pacientes e temperatura em 28%, 24% e 28% das pacientes, respectivamente.
Um número menor de pacientes apresentou alterações nas zonas1, 3,4 e 6.
2- Tato superficial
Quando se obteve os resultados quanto ao tato
superficial, observou-se que o grupo controle apresentava limiar cutâneo de pressão médio de 1.11 gramas/
mm2, variando de 1.10 a 1.13, semelhante entre as
diferentes regiões. Os resultados estão relacionados
na tabela 2.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
No grupo operado observou-se diminuição variável dos limiares cutâneos de pressão. Todas as pacientes relataram algum grau de diminuição na sensibilidade tátil principalmente nas zonas 5 cujo limiar era de
7,45g/mm2 e na zona 8 com limiar de 13.39 g/mm2.
Os resultados estão listados na tabela 3.
Tabela 3 – Resultados obtidos quanto ao tato superficial no grupo operado
Threshold Standard Minimum Maximum Significance
averange Deviation
(operated vs
(g/mm2)
controls)
Zone 1
1.45
0.42
1.02
2.48
0.0261
Zone 2
3.85
1.08
2.05
5.80
<0.001
Zone 3
1.50
0.49
1.08
2.80
0.0057
Zone 4
1.60
0.45
1.06
2.90
0.0026
Zone 5
7.45
4.14
3.51
19.59
<0.001
Zone 6
1.63
0.42
1.06
2.85
0.0015
Zone 7
1.97
0.45
1.61
3.31
<0.001
Zone 8
13.39
5.25
4.60
25.20
<0.001
Zone 9
2.06
0.47
1.41
3.20
<0.001
31
DISCUSSÃO
O estudo da inervação da parede abdominal tem
sido objeto de análise por diversos autores.10 Os ramos anteriores do sexto até o décimo segundo nervos
intercostais cursam acompanhando os vasos em um
plano entre o músculo oblíquo interno e o transverso
abdominal. Penetram a fáscia do oblíquo interno, dividem-se em dois ramos, e adentram a bainha posterior
do músculo reto abdominal resultando na inervação
segmentar motora. A inervação sensitiva ocorre através de diversos ramos perfurantes que se distribuem
em direção à pele.
Durante o processo cirúrgico da abdominoplastia,
inevitavelmente ocorre a secção dos nervos em um
plano entre a aponeurose e o tecido celular subcutâneo. Se ocorrer a lesão pela tração excessiva ou aquecimento decorrente do uso do bisturi elétrico, por exemplo, ocorre uma neuropraxia e a recuperação será total.8-9
O presente estudo avaliou pacientes submetidas
a abdominoplastias clássicas estéticas, em que se utilizou um método de avaliação inédito, o PSSD. O aparelho foi anteriormente utilizado na avaliação da sensibilidade cutânea da mão6. Como muitas pacientes submetidas a abdominoplastias queixavam-se de diminuição da sensibilidade cutânea na área submetida a
abdominoplastias, resolveu-se testar, qualitativamente e quantitativamente esta variável. Uma vez padronizado o procedimento cirúrgico, mantendo-se rigorosamente a metodologia, dividiu-se o abdome em diversas zonas, para melhor análise dos resultados.
Pudemos observar que todas as zonas avaliadas
foram denervadas em algum grau e esta diminuição
pôde ser quantificada.
Verificou-se de forma inquestionável que ocorre
a perda significativa da sensibilidade cutânea após as
abdominoplastias clássicas em diversas zonas.
A sensibilidade dolorosa, referida “em pontada”,
e a sensibilidade térmica obedeceram exatamente ao
mesmo padrão de diminuição. Isto de fato já era esperado, pois ambas são conduzidas pelo mesmo tipo de
fibras nervosas, do tipo A-δ (finas mielinizadas).
Quanto ao tato superficial, conduzido por fibras
nervosas do tipo A-β (grossas mielinizadas), verificouse uma diminuição global dos limiares cutâneos de pressão, obedecendo ao mesmo padrão: diminuições maiores nas zonas 5 e 8 (mesogastro e hipogastro), intermediárias nas zonas 2, 7 e 9 e menores nas demais (1,
3, 4 e 6), todas estatisticamente significantivas.(p<0,05).
Não foram encontradas áreas de anestesia tátil
no presente estudo. Ocorreu anestesia térmica e dolorosa nas zonas 5 e 8 na maioria das pacientes. Este
dado demonstra evidência clara de que as pacientes
no pós-operatório de abdominoplastias clássicas devem se precaver em relação ao risco de lesões nestas
áreas, como por exemplo, queimaduras.
Spear11 em estudo semelhante, analisou as áreas
doadoras de retalhos miocutâneos do músculo reto ab-
32
dominal, utilizando o teste de Semmes Weinstein
(fibras A β de adaptação lenta) em pacientes com pósoperatórios de um ano ou mais. Para a análise da sensibilidade dolorosa utilizou agulhas finas e para sensibilidade térmica utilizou cilindros metálicos.
Spear, embora utilizando uma análise estática,
encontrou um padrão semelhante de redução de sensibilidade. Obteve valores de limiares cutâneos de pressão de 5 a 11 gramas /mm2, ao avaliar o grupo controle. Os limiares do grupo operado variaram de 36 a 339
g/mm2.
Ainda não existe uniformidade nos valores dos
limiares cutâneos de pressão na região abdominal. O
LCP para um ponto dinâmico é usualmente pouco
menor que aquele para um ponto estático3.
Os LCP encontrados com o PSSD foram menores do que aqueles encontrados com o teste de
Semmes-Weinstein. Estes dados podem ser indicativos
de que o teste de Semmes-Weinstein forneça valores
superestimados.
Mofid12, em 2002, utilizando o PSSD para a avaliação da sensibilidade cutânea das mamas após
mamoplastia redutora, encontrou LCP com valores em
média 10 unidades (g/mm2) menores do que o teste de
Semmes-Weinstein. Salientou que os valores encontrados para sensibilidade cutânea das mamas em estudos prévios foram conflitantes, provavelmente devido a erros inerentes ao próprio exame. O teste é pouco
reprodutível e varia muito dependendo do examinador, bem como com as características do filamento
(variações de elasticidade decorrentes da umidade, da
temperatura e do fabricante).
Nabedian13 também em 2002 encontrou resultados semelhantes avaliando a sensibilidade cutânea
após mamoplastias.
Pode-se concluir que existe perda de sensibilidade cutânea abdominal - dor, temperatura e tato superficial - após abdominoplastia estética clássica. A diminuição está presente após um tempo médio de 6,8
meses. A diminuição da sensibilidade ocorreu em maior intensidade no hipogastro e mesogastro, indício de
que a extensão do descolamento foi o fator
determinante principal. O Pressure Specified Sensory
Device mostrou-se adequado na avaliação e
quantificação da sensibilidade tátil após
abdominoplastia clássica.
Trata-se de um estudo inédito na avaliação da
sensibilidade cutânea da parede abdominal após
abdominoplastias clássicas, valores normativos para a
sensibilidade tátil abdominal e os valores dos LCP pósoperatórios foram determinados. O PSSD apresenta
menor margem de erro e parece ser o método atualmente disponível mais adequado para a avaliação e
seguimento destas pacientes.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
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NO PERÍODO NEONATAL
Pinto, R. D. A., MD (1)
Collares, M. V. M., MD, PhD (2) - Portinho, C. P. (3)
Souza, R. M. (3) - Simon, T. K. (3)
1 Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Chefe do Serviço de
Cirurgia Plástica do HCPA.
2 Professor do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia da UFRGS. Chefe da Unidade de Cirurgia Craniomaxilofacial do Serviço de
Cirurgia Plástica do HCPA.
3 Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do HCPA.
Serviço de Cirurgia Plástica – Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Rua Ramiro Barcelos 2350/600E
Porto Alegre – RS – CEP 90035-003.
DESCRITORES:
espinha bífida, meningomielocele, cirurgia, retalho fascicutâneo.
RESUMO
As meningomieloceles são defeitos congênitos de
fechamento do canal medular, com gravidade variável. A etiologia é incerta e a herança é multifatorial. Os
defeitos são encontrados, principalmente, na região
lombossacra e há hidrocefalia, em 80-90% dos casos.
O objetivo deste trabalho foi estudar uma série de pacientes, operados por meningomielocele, no período
neonatal, de janeiro de 2001 a janeiro de 2003. Foram
incluídos 22 pacientes no estudo, sendo 12 (54,5%)
masculinos e 19 (86%) de etnia caucasiana. A maioria
dos pacientes era a termo (37,5±1,3 semanas) e com
peso adequado para idade gestaciacional (2960,
5±609,6 gramas). Foi realizada cesárea, em 16 casos
(72,7%). O fechamento foi executado da seguinte forma: primário, em 5 casos (23%); “skin-over-skin”, em
6 casos (27%); bipediculado fsciocutâneo bilateral, em
5 casos (23%); bipediculado fasciocutâneo unilateral,
em 1 caso (5%); fasciocutâneo com pedículo superior,
em 2 casos (9%); bilobado fasciocutâneo, em 1 caso
(5%) e fasciocutâneo em “S”, em 2 casos (9%). Houve
DVP, em 18 casos (81,8%). As complicações ocorridas
foram: deiscência de sutura (23%); necrose parcial
(18%) e fístulas (14%). A técnica “skin-over-skin” e os
retalhos fasciocutâneos são alternativas efetivas para
o fechamento de meningomieloceles, no período
neonatal.
INTRODUÇÃO
As meningomieloceles são defeitos congênitos de
fechamento do canal medular com graus variados de
envolvimento medular, Elas são o defeito neonatal, do
sistema nervoso central (SNC), mais encontrado em
neurocirurgia pediátrica. A etiologia é incerta e a herança é multifatorial. Os defeitos estão mais comumente
encontrados na região lombossacra. Em 80 a 90% dos
296
casos, existe hidrocefalia associada. Todos os pacientes possuem uma malformação associada, denominada malformação de Arnold-Chiari, em que a medula e
a ponte estão desviadas posteriormente.
Noventa por cento dos pacientes com
meningomielocele sobrevive14, daí a importância de
investimento, em um tratamento adequado e em tempo hábil. Alguns autores estudaram, inclusive, o fechamento por cirurgia experimental, in utero, mas cujos
resultados e pesquisa não pareceu trazer vantagens,
até o momento.2
O fechamento do orifício deve ser feito em pelo
menos duas etapas: do sistema nervoso central, propriamente dito (dura-máter) e dos tecidos sobrejacentes,
como músculo, fáscia, gordura e pele. Para os defeitos
pequenos, pode ser realizado fechamento primário. Já
para defeitos maiores, ou mesmo naqueles em que a
pele redundante é de má qualidade, o fechamento primário pode ser impossível ou trazer risco de complicações pós-operatórias locais (deiscência de sutura,
necrose de bordas e fístula líquórica). Há relatos de
fechamento, também, com periósteo dos processos
transversos lombares, o que permitiria um fechamento
mais seguro.3
Desta patologia podem decorrer várias complicações, como: déficit neurológico distal à malformação,
infecção do SNC e óbito subseqüente. O retardo mental, existente nestes pacientes, costuma ser adquirido,
devido à infecção no SNC. Um estudo, realizado por
Brau e cols. (1990)2, demonstrou que as complicações
com os retalhos, costumam ocorrer, significativamente mais em pacientes que desenvolvem ventriculite.
Um outro fator importante a se considerar, é a
pressão liquórica, que mesmo com um fechamento adequado da meningomielocele, pode levar a fístulas, se
não for tratada farmacológica (ex.: acetazolamida) ou
cirurgicamente (derivação ventrículo-peritoneal).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
Assim, há muitos casos em que o fechamento
adequado das camadas não-meníngeas deve ser feito
através de retalhos locais. Diversos retalhos foram
descritos até hoje, na literatura. Muitos autores têm
apresentado bons resultados com retalhos músculocutâneos de grande dorsal, seja isolado ou em associação com outros retalhos músculo-cutâneos.1,4-6,7,9,11,13
Outros autores mostraram, também, resultados
satisfatórios, com retalho de Limberg, simples ou múltiplo.9,10,12 Os retalhos com pedículos inferiores têm risco maior de complicações circulatórias, por apresentarem uma vascularização menos definida – ou mais
randômica - do que aqueles com pedículos superiores.1 A necrose pode ocorrer em até 20% dos casos.
As “orelhas” dos retalhos podem ser deixadas e desaparecem com o tempo.
ram realizadas antes dos retalhos, 2 (9%), no mesmo
procedimento e a imensa maioria, 20 (91%), após os
retalhos.
As complicações mais comuns dos retalhos foram: deiscência de sutura (5 [23%]), necrose parcial (4
[18%]) e fístulas (3 [14%]). Não houve infecção de ferida operatória nen necrose total de retalho nos casos
estudados. Houve reintervenção em 9 (41%) casos.
Houve 2 óbitos na população em estudo, ambos por
sepse.
Os retalhos fasciocutâneos em “S” e os fechamentos primários foram os casos que apresentaram maior
necessidade de reintervenção (100 e 60%, respectivamente). Uma segunda reintervenção ocorreu em apenas 2 casos, um, de fechamento primário e outro, de
retalho fásciocutâneo superior.
OBJETIVO
CONCLUSÕES
Avaliar uma série de pacientes operados de
meningomielocele, no período de janeiro de 2001 a
janeiro de 2003.
A atuação conjunta, das equipes de neurocirurgia
e cirurgia plástica, pode beneficiar o paciente portador
de meningomielocele grande, cujo fechamento primário torna-se é difícil com maiores riscos de complicações.
O tempo de fechamento precoce é importante para
prevenir complicações. A cirurgia realizada, nas primeiras horas de vida, tem sido possível, graças à combinação harmônica entre as equipes de obstetrícia,
neurocirurgia e cirurgia plástica. Um dos maiores trabalhos realizados, por Brau e cols. (1990), em Porto
Rico, apresentou uma média de 6,6 dias para correção
de 128 casos operados seqüencialmente. Todos os
pacientes, de nosso estudo, foram operados dentro da
primeira semana de vida, para correção da
meningomielocele. O alto índice de cesáreas (72,7%)
correspondeu ao planejamento temporal ocorrido entre as equipes, de maneira que, logo após o nascimento, os recém-nascidos fossem encaminhados à cirurgia.
A DVP nem sempre foi realizada na primeira semana, porque o quadro clínico de hidrocefalia e hipertensão intracraniana (HIC) iniciou-se mais tarde, em
alguns casos. Além disso, houve manejo conservador
com acetazolamida, em vários casos. A presença de
HIC pode precipitar fístulas e deiscência de sutura, ainda mais se aparecer logo nos primeiros dias após a
cirurgia no dorso.
O número relativamente pequeno, de pacientes
incluídos, ainda não permite estratificações significativas. À medida que novos pacientes forem inseridos,
espera-se obter uma amostra significativa, para uma
análise estatística mais acurada, sobre as diferenças
entre os retalhos. Ainda assim, e de acordo com a literatura, os retalhos fásciocutâneos parecem ser uma
boa opção para tratamento cirúrgico das meningomieloceles rotas, no período neonatal. Destes, os
mais seguros parecem ser aqueles confeccionados lateralmente ou superiormente, na região do grande
dorsal. A circulação abaixo das cristas ilíacas é
randômica e pode ser insuficiente, de acordo com o
retalho confeccionado.14 A técnica de “skin-over-skin”,
utilizada isolada ou com retalhos associados, também
permite um fechamento com um grau considerável de
segurança, na experiência dos autores.
MÉTODO
O trabalho consistiu de uma série de casos, sendo retrospectivo e histórico. Os pacientes incluídos foram operados conjuntamente – equipes de cirurgia plástica e neurocirurgia - entre janeiro de 2001 e janeiro de
2003. Foram excluídos pacientes que haviam sido operados somente pela equipe de neurocirurgia.
RESULTADOS
Foram operados, no período de janeiro de 2001 a
janeiro de 2003, 22 pacientes com meningomielocele.
Doze pacientes eram do sexo masculino (54,5%)
e 19 (86%) eram de etnia caucasiana (86%). Treze
pacientes eram procedentes de Porto Alegre, 7, da
Grande Porto Alegre e 2, de outras regiões do Rio Grande do Sul. O peso médio foi 2960,5 ± 609,6 g. A idade
gestacional, ao nascer, foi de 37,5 ± 1,3 semanas. As
mães tinham uma idade média de 21,4±11,8 anos.
Dezesseis pacientes tiveram parto por cesárea (72,7%).
Nove pacientes eram nulíparas, sendo que destas 6
(66,6%) foram submetidas à cesárea e 3 (33,3%) tiveram parto normal.
Os antibióticos utilizados, em ordem de freqüência, foram: vancomicina (18 [82%]); amicacina (15
[68%]); ampicilina (11 [50%]); gentamicina (11 [50%]);
cefotaxima (10 [45%]); ceftazidima (6 [27%]); cefalexina
(2 [9%]); meropenem (2[9%]); e penicilina cristalina (1
[5%]).
Os retalhos utilizados para fechamento estão
listados na tabela A e apresentados nas Figuras 1, 2 e
3. As complicações ocorridas foram as seguintes:
deiscência de sutura em 5 casos; necrose, em 4 casos; e fístula, em 3 casos. Dois casos foram a óbito.
Houve necessidade de reintervenção, em 8 casos
(36%).
Foi realizada derivação ventrículoperitoneal
(DVP), em 18 casos (81,8%) . Nenhuma das DVP foArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
297
Tabela A – Retalhos utilizados para fechamento de menigomielocele rota e variáveis associadas.
Retalho
N(%)
Complicações
Reint.
Motivo de
DVP(n)
(n)
(n[%])
reintervenção
[%]
Descência(1),
fistula(1),
necrose (1),
óbito (1).
3(60%)
Descência(1),
fistula(1),
necrose (1),
3 (60%),
Fechamento
6
primáriocom
“skin - over - skin”
Descência(1),
fistula(1),
1 (16,7%) Fistula(1),
5(83%)
Bipediculado
fasciocutâneo
bilateral
5
Fistula(1),
necrose (1),
óbito (1).
2 (40%)
Fistula(1),
necrose (1),
3 (60%)
Bipediculado
fasciocutâneo
unilateral
1
Descência(1),
0
Não houve
1 ( 100%)
fasciocutâneo
pedículo sup.
2
Necrose (1),
1 (50%)
Necrose (1),
2 ( 100%)
Biolado
fasciocutâneo
Fasciocutâneo
1
Nenhuma
0
Não houve
Não houve
2
Descência(2),
2 ( 100%) Descência(2),
Fechamento
primário
5
(23%)
“S”
Necrose (2),
DVP = derivação ventrículo-peritoneal.
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298
2 ( 100%)
Necrose (2),
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Buncke HJ, Sullivan KM, Adzick NS. Fetal reconstructive
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McCarthy JG. Plastic Surgery. W.B. Saunders Co., 1990. C.
78, pp. 3780-88.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
RITIDOPLASTIA FACIAL ENDOSCÓPICA
Carlos Casagrande 1
Carlos Samuel Miceli Colman 2
Cláudia Alves Silva 2
2
1
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Endereço para correspondência:
Carlos Casagrande
Rua 23 de Março, 62 • Itaguaçú • 88085-000
Florianópolis - SC • Fone: (48) 249 1295
e-mail:[email protected]
Descritores:
Lifting Endoscópico, Rejuvenescimento Facial, Fixação com Agulha.
RESUMO
O Lifting endoscópico teve seus relatos iniciais
em 1992, na Universidade do Alabama - EUA (6). Desde então, vem sofrendo crescente aperfeiçoamento e
hoje, é uma técnica bem estabelecida e com resultados comprovados.
Aplicamos a vIdeocirurgia no lifting frontal
endoscópico para o rejuvenescimento da região frontal isoladamente. No lifting do terço médio limitado
aborda a região infraorbitária para o rejuvenescimento
também desta área. Ampliando a dissecção
caudalmente, realizamos o lifting do terço médio
completo com a elevação de todas as estruturas da
região malar e tratamento do sulco nasogeniano.
Os métodos de fixação, para reposicionamento
das partes moles, representam um aspecto técnico com
múltiplas técnicas descritas. Descrevemos uma opção
de fixação direta, através de uma agulha de introdução transcutânea.
Cento e setenta pacientes submetidos ao lifting
frontal endoscópico sub periostal, fixados com agulha,
foram estudados. Demonstramos que o método de fixação direta possibilita maior liberdade no reposicionamento da região frontal e periorbitária inferior. No
terço médio facial é possível realizar o tratamento somente com incisão temporal, prescindindo de incisões
intraorais ou faciais, para fixação dos tecidos. Assim
diminuímos traumas e facilitamos a execução do procedimento, com resultados satisfatórios, a longo prazo.
MATERIAL E MÉTODOS
Cento e setenta pacientes, com indicação de rejuvenescimento facial, foram tratados com lifting
endoscópico. Destes, em todos os casos realizamos o
tratamento frontal, e, em 80%, abordagens do terço
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
médio. O tratamento inicia na avaliação pré-operatória
imediata onde estabelecemos, com o paciente, o novo
posicionamento do supercílio. Realizamos a demarcação de alguns reparos anatômicos importantes para
orientar a dissecção. A marcação pré-operatória objetiva a delimitação das zonas nas quais transitam estruturas anatômicas importantes para a dissecção. São
elas:
Nervos supratroclear, a 1,4cm, e supra orbitário,
a 2,4cm, laterais à linha média glabelar. Nervo facial,
ramo frontal, demarcados por uma linha imaginária que
une um ponto, 2cm acima do supercílio, até o tragus.
Num ponto, a 1,5cm lateralmente ao canto lateral do
olho e 1,3cm, acima deste ponto, localiza-se a veia
sentinela que demarca também o trajeto do ramo temporal. O arco zigomático, rebordo orbitário e a crista
do osso temporal são os reparos ósseos da dissecção.
Devemos prever também, os vetores de tração para o
reposicionamento do supercílio (Fig 1)
Quando realizamos o tratamento do terço médio,
demarcamos o rebordo orbitário inferior, a posição do
nervo infraorbitário, o sulco gengival superior e a borda medial do músculo masseter. Para fixação demarcamos, normalmente, dois pontos para cada hemiface
que corresponderão à posição das bolsas de gordura
malar e da gordura suborbicular.Para elevação do
supercílio medial, demarcamos o ponto que corresponderá à tração ou elevação desta região.
A anestesia, preferencialmente utilizada, foi o bloqueio nervoso regionail da face e sedação. Realizouse também, a infiltração local, com anestésico e
adrenalina, nos pontos das incisões do couro cabeludo
e ao nível da transição do terço superior para o médio
da face.
Os orifícios de entrada do endoscópio constam
de duas incisões temporais, de 2cm aproximadamente, a 2cm da linha de implantação do cabelo, duas inci299
sões de 1cm, paramedianas, ao nível da linha de implantação do cabelo na direção das pupilas e outra, na
região mediana igual às paramedianas. (Fig. 2)
Através da incisão temporal, procede-se a dissecção, no plano acima da fáscia intermediária. O limite
de dissecção inferior é o arco zigomático. Medialmente,
é necessária a dissecção do rebordo orbitário superior
e lateral, e no plano subperiostal, a liberação do ligamento que une a cauda do supercílio ao rebordo
orbitário. Concluído o descolamento temporal, disseca-se a região frontal, num plano sub periosteal. Unimos as duas áreas pela lise da inserção periosteal, na
linha temporal anterior. Descola-se o periósteo do rebordo orbitário superior medial para liberar o supercílio
comple-tamente.Disseca-se a musculatura glabelar prócero, corrugador, depressor do supercílio, fazendose a miomectomia.
Quando realizamos o tratamento do terço médio
associado, a dissecção prossegue caudalmente, na região temporal, com a coagulação da veia sentinela.
Transposto este ponto de orientação, iniciamos o
descolamento, no plano subperiostal, da região malar.
Inicialmente visualizaremos a gordura sub orbicular e
o rebordo orbitário lateral. Com o descolamento medial
visualizaremos o nervo infraorbitário. No lifting do terço médio limitado a dissecção está concluída neste ponto.
Para tratamento de todo o terço médio da face,
prosseguimos a dissecção, com a liberação da inserção malar das fibras do músculo masseter. O limite
inferior é o sulco gengival superior, onde realizamos a
lise do periósteo.
Completada a dissecção, iniciaremos a fixação.
O método utilizado, tanto na região frontal como
no terço médio da face, é a fixação direta, com agulha
(uma técnica pessoal). Confeccionamos uma agulha
reta, fina, com orifício na extremidade, com os princípios da agulha de Reverdaim. (Fig.3).
Nos pontos onde demarcamos os vetores para
elevação dos tecidos, introduziremos, de forma
percutânea, a agulha. Após introduzir a agulha na pele,
observamos, com o endoscópio, sua penetração na cavidade óptica e conduzimos a ponta da mesma até a
exteriorização, na incisão temporal. Introduzimos o fio
a ser utilizado no orifício. A agulha retrocede sem sua
exteriorização na pele (Fig.4,5 e 6). Depois de um pequeno trajeto pelos tecidos moles, levamos novamente a agulha ao exterior, na incisão temporal.
Retiramos o fio da agulha e permanecemos então, com o ponto fixado ao retalho a ser elevado. Devemos ter o cuidado de não transfixar as estruturas
nervosas da região, que já estão demarcadas na pele.
Fixamos, primeiro, os tecidos da região do terço
médio da face. No lifting do terço médio limitado colocamos, normalmente, um ponto ao nível do SOOF. No
lifting do terço médio completo colocamos dois pontos: um, ao nível das bolsas de gordura malar, e outro
ao nível do SOOF; e, um terceiro na bolinha de “bichat”,
se desejarmos uma elevação mais intensa. Na região
frontal os pontos são colocados onde achamos necessária a elevação do supercílio. Normalmente, colocamos
um ponto na direção do canto lateral do olho, outro ao
nível da cauda do supercílio, e um terceiro, ao nível do
300
pé do cabelo.
Uma vez posicionados, suturamos todos os pontos ao nível da fáscia temporal profunda. A ordem de
fixação é inversa a dissecção, iniciando pela região do
terço médio e depois o terço superior. O fio utilizado é
o mononylon incolor 3.0.
Quando necessária à fixação do corpo do
supercílio, utilizamos a técnica de fixação direta com
agulha, que nesta localização, denominamos fixação
em duplo ”V”. A fixação em duplo “V” inicia-se pela
introdução, transcutânea, da agulha, no ponto desejado para elevação.Exteriorizamos, pela incisão mediana (central), onde retemos um dos cabos do
fio.Levamos a agulha até a incisão temporal,onde retiramos o outro cabo do fio.Permanecemos assim, com
um cabo na incisão mediana e outro, na temporal.O
processo se repete no lado contralateral. Na região da
incisão medial, suturamos cada extremidade dos fios,
de um e de outro lado, entre si, na gálea aponeurótica.
As extremidades dos fios, do lado direito e esquerdo,
serão fixadas a fáscia temporal correspondente, com a
tensão (elevação) necessária, para cada caso.(Fig.7)
Para complementação do tratamento, utilizamos
o Laser de Erbium e CO², para correção do fotoenvelhecimento cutâneo e promoção da contração do
excesso cutâneo da pálpebra inferior. Raramente há
necessidade de ressecção de excesso cutâneo da pálpebra inferior, o que preferimos reavaliar com seis meses de pós-operatório.Quando indicado, realizamos a
ressecção somente de pele, ao invés do retalho
miocutâneo.A retirada de bolsas é tranconjuntival ,
quando necessária.
RESULTADOS
No seguimento pós-operatório de 3 a 24 meses,
os pacientes relatam, como maior ganho com o procedimento, o resultado natural do método. O aspecto estético de maior satisfação mencionado é a abertura na
região lateral orbitária, pela elevação da cauda do
supercílio, e também, a proeminência das regiões
periorbitária e malar.
Dos cento e setenta casos estudados, 94% foi do
sexo feminino. Em 100% realizamos o lifting frontal
endoscópico e com extensão em algum grau ao terço
médio, em 80% dos casos.Terço médio completo foi
realizado em 45% dos casos.
Edema prolongado, com duração maior de 1 mês,
foi observado em 5% dos casos e ocorreu ao nível do
terço médio da face. Houve melhora espontânea, com
auxílio de tratamento fisioterápico, em todos os casos.
A média do tamanho das incisões temporais foi
de 2,3cm e, nos portais superiores, de 1,3cm.
O método de fixação utilizado, em 100% dos casos, foi a fixação direta com agulha (FDA).Em dois
casos, ocorreram depressões no local da introdução
transcutânea da agulha, por ter ocorrido apreensão da
derme profunda, no terço médio.Foram corrigidos com
subincisão e/ou injeção de substâncias de preenchimento. Recidiva da ptose dos tecidos moles do terço
médio com resultado insatisfatório, ocorreram em 2
casos.Nestes pacientes, houve dissecção insuficiente
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
das inserções do músculo masseter da região malar.
A fixação da cauda,região medial do supercílio e
região orbitária lateral foi realizada, também, pelo método de fixação direta com agulha.
A fixação da ptose do terço medial do supercílio
foi realizada, em 40% dos casos, através da fixação
direta com agulha em duplo “V”.
Paresia de lábio superior ocorreu em 1 caso e se
restabeleceu em 30 dias. Paresias de região frontal
ocorreram em 4% dos casos e todas foram temporárias.
Blefaroplastia superior com ressecção de pele foi
realizada em 20 % dos casos e, nestes casos, observamos que a cicatriz foi bastante reduzida, na sua
extenção, chegando no máximo, ao nível do canto externo do olho.
Resurfacing com laser de Erbium, associado ao
procedimento vídeo endoscópico, foi realizado em 48%
dos casos.Ao nível da pálpebra inferior, utilizamos o
laser, em 90 % dos casos, mesmo em peles tipo IV,onde
realizamos resurfacing limitado a pele palpebral.
O lifting cervical ou cervico-facial foi associado
em 42% dos casos.
DISCUSSÃO
Muitos pacientes que solicitam plásticas faciais
ou blefaroplastias apresentam alterações frontais e das
sobrancelhas, que são mais importantes em relação
ao seu aspecto estético geral, do que as alterações
pelas quais busca correção.O músculo frontal termina
abruptamente ao longo da linha de fusão temporal (crista do osso temporal) e é uma expansão da gálea
aponeurótica, que começa ao nível da linha de implantação dos cabelos e se estende até a derme da porção
supra orbitária. Sua função é elevar as sobrancelhas.
Todo o segmento do supercílio, não sustentado pelo
frontal sofrerá um descenso maior, levado pelas partes moles da região temporal (3). Devido a este aspecto anatômico, a queda da cauda do supercílio é, normalmente, mais acentuada. Os músculos da região
medial, prócero ,corrugador, e porção orbitária do
orbicular têm a função de tracionar, para medial e para
baixo, o supercílio, tendo, portanto, um papel importante na queda da parte medial das sobrancelhas.
Muitas vezes, quando a queixa é o excesso de
pele palpebral, temos na verdade um pseudoexcesso
de pele, pela ptose do supercílio, em função das alterações anatômicas e da própria ação da gravidade
(1).Com freqüência, a ptose da região frontal e sobrancelhas é o principal componente do excesso cutânea.
A face envelhece em todas as suas estruturas,
partes moles e também óssea. O descenso dos tecidos faz com que acentue o sulco nasogeniano, ocorram depressões ao nível periorbitário e a gordura
periorbitária é tracionada, fazendo com que apareçam
bolsas palpebrais inferiores.
A principal vantagem da abordagem subperiostal,
é o reposicionamento de todas as estruturas faciais.
Em 1992, na Universidade do Alabama (EUA),
originou-se o primeiro trabalho com relação ao uso da
vídeo cirurgia aplicada à plástica facial. Outros autores descreveram técnicas vídeo endoscópicas aplicaArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
das ao lifting frontal, como Vasconez (1994), Core
(1994), Ramírez e Isse. (6, 7, 8). As vantagens do uso
da vídeo cirurgia são as incisões mínimas, o
sangramento mínimo. A magnificação de imagens permitidas pela técnica, nos possibilita a visualização adequada das estruturas importantes da região, com maior precisão cirúrgica e menor morbidade. O fato de
não realizarmos ressecção cutânea, e sim,
reposicionamento de estruturas, não deixa tensão ao
nível das cicatrizes, sem alargamentos ou alopécias.
Além destas vantagens, a mais importante, é o tratamento das causas de envelhecimento facial, através
das miotomias da musculatura depressora,
descolamentos do supercílio com liberdade total no
reposicionamento e acesso ao terço médio da face. No
terço médio, tratamos o sulco nasogeniano promovemos a restauração da proeminência malar, a correção
das depressões periorbitárias e das bolsas de gordura
da pálpebra inferior, através de incisão temporal.
Inúmeros métodos de fixação são citados, na
vídeo cirurgia como miniplacas de titâneo (8), e túneis
em direção occipital (9). Na técnica clássica
subperiostal, a região temporal é fixada com sutura de
fio monoylon, unindo a gálea do retalho ao nível do
orifício de entrada do endoscópio à fascia têmporoparietal.
Pelas dificuldades técnicas de executar este passo e a limitação de tração, somente em um ou dois
pontos, a nossa proposta é o uso da fixação direta
transcutânea. A vantagem é que podemos colocar os
pontos de tração, exatamente onde planejamos a elevação da região frontal e do terço médio da face, com
agilidade, sem acrescentar morbidade.
CONCLUSÕES
A vídeo cirurgia é uma técnica, recentemente, aplicada ao rejuvenescimento facial. Muitos detalhes técnicos dificultavam o procedimento e resultados. Hoje,
o aumento de experiência com o método e sistematização da técnica, nos permitem indicações mais
precisas.As incisões mínimas não são a única e principal vantagem do método, e sim, a possibilidade de tratamento das causas do envelhecimento facial, com resultado natural. Visualização direta das estruturas, com
segurança na dissecção e índices de complicações desprezíveis, fazem do método, um grande avanço no nosso arsenal terapêutico.
O acesso à região central da face, na técnica convencional, é difícil e de grande risco, pela inervação
ramificada e superficial, desta zona. A vídeo cirurgia
nos permite a observação direta e segura, no plano
subperiostal, e o tratamento desta área, apenas com
incisão temporal, quando utilizamos o método de fixação direta com agulha.
A vantagem da fixação direta com agulha, além
da praticidade, é a colocação dos pontos exatamente
na área a ser elevada, com resultado mais previsível.
A espessura dos retalhos, pelo descolamento mais
profundo subperiostal, nos dá a segurança com relação à circulação e permite o uso de técnicas esfoliativas
na pele, como o LASER de Erbium
301
O método de fixação direta, aqui proposto, é uma
contribuição para facilitar a execução do procedimento e para auxiliar na obtenção de um resultado estético, ainda mais amplo e satisfatório, na vídeo cirurgia
facial.
No rejuvenescimento facial devemos considerar
todos os métodos, fazendo a indicação adequada para
cada um deles. Somente assim, poderemos conseguir
o melhor resultado.
REFERÊNCIAS
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Carthy 1ª ed.:1498 - 1513.
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1996, vol 97:1321 - 1333.
4.KNIZE, DM. An anatomically based study of the mechanism
of eyebrow ptosis. Plast Reconst Surg. 1996, vol 97:1321 1333.
5.FRANKEL, AS. The effect of blepharoplasty on eyebrow
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6.VASCONES L. O. Endoscopy in Plastic Surgery. Clinic of
Plastic Surgery. 1995, vol 22 Nº4: 1 - 34.
7.RAMIRES O. M. Lifting subperióstico endoscópico facial y
de lãs cejas Clínicas de Cirurgia Plástica. 1995, vol 22 Nº 4
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8.GRADY B. CORE. Endoscopic forehead lift. Clinic of Plastic
Surgery. 1995, Vol 22 Nº4 :35-52
9.ISSE, NG. Endoscopic facial rejuvenation. Clinic of Plastic
Surgery. vol 24 :214-231
10.WEINSTEN, C. Carbom dioxide Laser resurfacing
conbined with endoscopic forehead lift, laser blepharoplasty
and transblepharoplasty corrugator muscle resection.
Dermatol Surg. 1998, 24:1-6
Figura 3 - Introdução percutânea da agulha
Figura 4 - Técnica de fixação em duplo “V”
Figura 5 - Pré e pós-operatório de lifting endoscópio
frontal e terço médio, associado a cérvico-facial
convencional.
Figura 1 - Marcação Pré-operatória.
Figura 6 - Pré e Pós-operatório: Ritidoplastia
endocópica frontal e terço médio
Figura 2 - Incisões de acesso
302
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
ENDO-OTOPLASTIA
Refinamentos no Tratamento Fechado da Orelha em Abano.
Autor: Osvaldo João Pereira-Filho, M.D.
Co-autores: Jorge Bins-Ely, M.D., M.Sc. PhD.
Alfredo Spautz Granemann, M.D. - Stella Crescenti Abadía, M. D.
Lee Kuang Lee, M.D. - Alexandre Bufon, M.D.
Clinica Jane Cirurgia Plástica
Centro Humanitas do Hospital Florianópolis
[email protected]
Rua Deputado Antônio Edu Vieira, 1414
Pantanal – Florianópolis - Cep 88040 –001
Descritores:
Orelha em abano, Orelha Proeminente, Otoplastia
RESUMO
Otoplastia, referente ao tratamento da orelha proeminente (em abano), possui muitas controvérsias,
refletido pelas múltiplas propostas de tratamento. A
maioria destas táticas cirúrgicas poderiam ser classificadas como abordagem aberta, consistindo da
ressecção de uma elipse de pele, reposicionamento
da anti-hélix e tratamento da concha hipertrófica.
O propósito deste estudo é demonstrar a
efetividade do tratamento fechado da orelha em abano (Endo-otoplastia). A técnica incorpora a classificação de Egloff et al.(1). De acordo com esta, quatro variações de orelha em abano são evidenciadas: Tipo Ianti-hélix ausente, concha hipertrófica; tipo II: anti-hélix
normal, concha hipertrófica; tipo III: anti-hélix ausente,
concha normal; tipo IV- qualquer das variações anteriores, associada a um lóbulo lateralizado ou hipertrófico.
(Fig.1)
O tratamento é realizado através de um
microincisão(4-5mm), situada na confluência da crus
superior e a hélix, na borda externa, no pólo superior
da orelha. É utilizada anestesia local tumescente, 1/
800.000 norepinefrina, com infiltração de 8 a 10 cc de
cada lado. O envelope cutâneo é descolado de acordo
com as estruturas a serem tratadas, utilizando-se o
descolador de periósteo ou de Freer anteriormente e
tesoura de Metzembaum, na face auricular posterior,
nos casos do tratamento da hipertrofia conchal, presentes nos grupos I, II e IV .
A mola cartilaginosa da anti-hélix é atenuada anteriormente, utilizando-se raspa nasal reta fina
unidirecional, sistematizada num ritmo ternário. Isto é,
com a raspa sobre a superfície anterior da anti-hélix, o
cirurgião conta mentalmente 1,2,3, iniciando na cauda
da anti-hélix até o terço médio, medianiza-se o vetor e
raspa-se á partir deste ponto até o terço superior da
anti-hélix-crus superior, cranialmente, também contanArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
do 1,2,3, sempre em movimentos proximais. Esta seqüência é repetida três vezes, a raspa é limpa e todo o
conjunto é repetido cinco vezes, perfazendo a fórmula
[(1,2,3...1,2,3).3].5. Isto deixará uma antihélix em forma de “C”.
Nas variações I,II e IV, em que existe hipertrofia
conchal, o descolamento cutâneo é estendido á face
retro-auricular, possibilitando a ressecção de uma elipse
de concha, reduzindo-se assim o “conchal show”(2) .
Todos os passos cirúrgicos anteriores são realizados
pela mesma micro-incisão no pólo superior, exceto no
tipo IV, quando um lóbulo hipertrófico e gorduroso encontra-se lateralizado, compromentendo a harmonia da
orelha. Neste caso, uma pequena incisão trapezóide é
realizada, possibilitando a medianização do lóbulo, que
foi indicado neste estudo em 10 por cento dos pacientes. A anti-hélix é estabilizada por dois a três pontos
transcutâneos, tomando toda a superfície do tecido
cartilaginoso.
Entre janeiro de 1998 á Julho de 2002, foram operados 195 pacientes (n=382) orelhas - 8 casos unilaterais, através da endo-otoplastia externa, sendo 130
pacientes do sexo feminino e 65 masculino, com a
média de idade de 22,7 anos(variando de 7 a 65). Destes, 79 eram do grupo I, 3 do grupo II, 93 do grupo III,
e 20 do grupo IV, respectivamente. A avaliação quantitativa foi feita através de medidas pré e pósoperatória(mínimo seis meses) do posicionamento do
pólo superior, médio e inferior em relação á superfície
cefálica. A avaliação estética efetivou-se com base nas
fotografias do pré e pós-operatório e entrevistas com
pacientes, analizados pela equipe. 98 por cento dos
pacientes mostraram-se satisfeitos ou muitos satisfeitos com o procedimento. As complicações foram poucas, consistindo eventualmente da exposição dos nós
dos pontos usados na estabilização da anti-hélix, que
esteve presente em 9 pacientes(4,6%)(n=12 orelhas).
Registrou-se também 3 casos(1,5%) de hematoma bila303
teral, em pacientes do grupo I, em que anti-hélix e concha foram tratados simultaneamente.
Revisão cirúrgica foi necessária em 3 pacientes(1,5%), para corrigir moderada assimetria pós-operatória, usando-se a mesma abordagem da endootoplastia.
Deste modo a endo-otoplastia proposta neste estudo, confirma uma vez mais os princípios da modelagem cartilaginosa pós-operatória evidenciados por
Gibson and Stenström(3). Além disso, os conceitos da
neochondrogenesis(4) e a dinâmica pós-operatória da
retração do envelope cutâneo auricular previamente
descolado, ajudam a explicar a estabilização da orelha
operada, não se fazendo necessária a ressecção de
pele.
Concluindo, o tratamento fechado da orelha em
abano - endo-otoplastia, através de um pequeno acesso cirúrgico, localizado no pólo superior da orelha na
confluência da crus superior com a hélix, mostrou-se
efetivo no seu propósito. A técnica é orientada conforme o diagnóstico (graduações I,II,III e IV), progredindo
de acordo com a deformidade. Ela é avalizada pelo
boa configuração anatômica da orelha obtida, aliada a
ótima taxa de satisfação dos pacientes e pequena ocorrência de complicações. Além disso, o procedimento
preserva a anatomia auricular(não se remove pele),
podendo ser reproduzida facilmente e é mais
ergonômica, evitando tensão na articulação cervical do
cirurgião, como pode acontecer com as técnicas que
acessam o tratamento da orelha, via retro-auricular.
ABSTRACT
Otoplasty, concerning the treatment of prominent
ear, involves some controversy reflected by the plethora
of techniques proposed in the literature. Most of them
could be classified as “open approach”, with a resection
of an ellipse of skin, subsequently repositioning the antihelix and repairing the auricle.
The purpose of this study is to evaluate a
systematic treatment, named here as Refined Closed
Treatment of the Prominent Ear (External endootoplasty). The technique embodies the variations
proposed by Egloff et all(1). According to this grading,
four variations are classified: Type I – absent anti-helix,
and hypertrophic concha; Type II - normal anti-helix
and prominent concha; Type III - absent anti-helix, but
normal concha; Type IV - variation I,II or III associated
with a lateral or a prominent fat lobule. The strategy
proposed in this study is performed through a microincision (4-5mm) located externally at the upper pole
of the auricle just at the intersection of the cranial site
of the projected anti-helix - the upper crus and the
helix. After a tumescent local anesthetic infiltration
1:800.000 norepinephrine, 8 to 10 cc on each side, the
anterior skin over the anti-helix is undermined, utilizing
a customer periosteal nasal elevator through the same
access. The break of the auricular cartilage spring is
achieved by scratching through a predictable
systematized sequential pattern, where a ternary rhythm
rasping is performed on the anterior surface of the anti304
helix, utilizing a typical nasal rasp with thin teeth. In the
prominent ear grade I,II, and IV , the undermining is
extended over the anterior and posterior auricular
surface and a small crescent of the hypertrophic concha is ressected, reducing the “conchal show”(2). All
the foregoing steps are done by that single microaccess, except in the grade IV, when a divergent fat
lobule is present. In this case, additional posterior
trapezoid re-section covering the lobule cutaneous
tissue is done, providing lobular medianization. In our
investigation this maneuver was indicated in 10 percent
of the patients.
The balanced cephalo-auricular angle is stabilized
through two to three transcutaneous stitches covering
the whole surface of the cartilaginous tissue. From
January 1998 to July 2002, 195 patients (n= 382 ears),
with eight unilateral cases, underwent to the external
endo-otoplasty. There were 130 female and 65 male
patients, with a mean age of 22.7 (age range, 7 - 65).
79 patients belonged to group I, 3 to the grade II, 93 to
grade III, and 20 to IV respectively. Quantitative
assessment was done through preoperative and
postoperative measurements (minimum six months)
through the auricle from the upper, medium and lower
poles of the ear to the cephalic surface. Aesthetic
assessments were performed on the basis of
preoperative and postoperative photographs, personal
interview, analyzed by the team and the senior author.
A patient satisfaction grading applied showed that more
than 98 percent of the cases scored very satisfied, or
satisfied. Complications were rare, consisting mostly
of sinus around of the knots in the stitches, present in 9
patients(4,6%)(n=12 ears). There were 3(1,5%) cases
of bilateral hematoma, which belonged to variation I,
where anti-helix and concha were treated
simultaneously. Surgical revision was done on three
patients(1,5%) to correct moderate asymmetry. In this
strategy, Gibson and Stentensön’s (3) principles of
cartilage shape is once more confirmed, beyong this,
the neochondrogenesis concepts (4), and the shrinkage
dynamics of the auricular skin envelope, previously
undermined, helps to explain the long-term stabilization
of the corrected ear.
In conclusion, the refined closed treatment
(endootoplasty), utilizing a minimal surgical access,
were shown to be effective. The technique is diagnose
orientated, progressing step-by-step according the
prominent ear grading. It is supported by the nice
anatomic external ear configuration achieved, high rate
of patient satisfaction and a low rate of minor
complications. Additionally, it preserves the auricular
anatomy (no skin is removed), the lesser auricular nerve
and posterior auricular muscle are untouched. The
procedure can be easily mastered, with a low learning
curve, and is more ergonomic, avoiding tension in the
cervical articulation of the surgeon, that usually occurs
in the procedures that addresses the prominent ear
treatment posteriorly.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
PACIENTES E MÉTODOS
Técnica cirúrgica
O paciente é posicionado em posição supina, com
ambas as orelhas livres para comparação trans-operatória. O cirurgião posiciona-se cranialmente ao paciente. As medidas fisionômicas da hélix ao crânio, do pólo
superior, médio e inferior da orelha são registradas. A
concha é avaliada utilizando-se um paquímetro, a partir do plano facial sobre o tragus até a concha, obtendo-se um paralelo a partir da borda externa da projetada antihélix, com o objetivo de se avaliar o “conchal
show” evidenciado por Vermeylen and Monballiu tendo-se 11 mm como limite. Após o diagnóstico, conforme as graduações I,II,III e IV de Egloff et al. o tratamento fechado segue um ritual cirúrgico. Inicialmente
a anti-hélix é evidenciada após leve toque da hélix sobre o crânio com o dedo indicador. Sistematicamente
ela é a primeira estrutura a ser tratada, exceto na orelha grau II(anti-helix normal, concha hipertrófica). A
anestesia utilizada é local, xylocaína 0,5%, norepinefrina 1:800.000, com infiltração de 8 a 10 cc para
cada orelha. O acesso cirúrgico é uma microincisão
única de 4-5mm, com lâmina 15, situada na confluência da antihélix-crus superior com a borda inferior externa da hélix. Através deste pequeno acesso cirúrgico
o descolamento cutâneo é realizado por sobre toda a
anti-hélix até a concha anteriormente, utilizando-se um
descolador nasal de periósteo, ou mesmo uma tesoura Metzenbaum.
Raspando a antihélix
A raspagem da anithélix é realizada com uma raspa nasal fina reta unidirectional. – manufaturada pela
Thab® instrumentos, SP.(Fig.4). A raspagem é feita
em ritmo ternário, contando-se mentalmente1,2,3...
num vetor que parte da cauda da antihélix até sua
porção média, medianiza-se a raspa e parte-se deste
ponto em movimento proximal até a crus superior, também contando-se 1,2,3. Após realizar-se três vezes esta
manobra, limpa-se e raspa-se, repete-se toda seqüência cinco vezes, perfazendo a fórmula [(1,2,3...1,2,3).3].
5.(Fig.2 e 3, acima).
Sob consetimento informado, coletamos em 14
pacientes o equivalente a 23 biópsias auriculares da
parte mais cranial da anti-hélix, antes e após a
sequência de raspagens. A análise histológica em todas as amostras revelou que só as camadas mais superficiais da espessura cartilaginosa é removida, não
ultrapassando a cinqüenta por cento da espessura total (Fig. 5). Clinicamente observa-se uma redução na
resistência cartilaginosa, ao pressionarmos a hélix contra a mastóide. A anti-hélix é estabilizada com dois
pontos de mononylon incolor, no estilo dos pontos
escafo-conchal de Mustardée.O primeiro é posicionado
no terço médio da antihélix, com o nó logo abaixo da
crus inferior e o outro localizado no terço superior com
o nó situado na fossa triangularis. Nos casos de pacientes com pele delgada, posiciona-se os nós
posteriormente.(Fig 2,direita, acima). Em pacientes com
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
cartilagem mais espessa e resistente, um terceiro nó é
aplicado no terço inferior da anti-hélix.
Nas variações I,II e IV, a hipertrofia conchal é tratada também através da mesma microincisão (Fig.2 e 3,
plano médio). Primeiramente, utilizando-se uma tesoura
Metzembaum, o tecido cutâneo retroauricular conchal
é descolado, incluindo-se a parte posterior ao lóbulo. A
ponte cartilaginosa sob a crus inferior é transposta,
conectando-se o espaço retro-auricular ao ânteroconchal, deixando-se livre o molde cartilaginoso para
ser trabalhado. Com um paquimetro, avalia-se o grau
de hipertrofia conchal(Fig. 3, esquerda). Se a hipertrofia
conchal excede a 11 mm, resseca-se o excedente. Em
geral uma peça fusiforme de 2 a 3 cm de comprimento
por 2 a 3 mm de largura é suficiente para reduzir-se o
conchal “show”. Duas agulhas trans-cutâneas dão maior previsibilidade á manobra. A ressecção dá-se com a
tesoura de Metzembaum inserida pela microincisão no
espaço retroauricular, trespassando o túnel sob a crus
inferior, adentrando-se ao espaço ântero-conchal.
Retroage-se a tesoura e com sua face côncava, para
baixo secciona-se o limite externo da concha. Depois,
iniciando-se com a face convexa e seguindo com a
face côncava, para baixo secciona-se a parte medial
da concha próximo ao canal auditivo. Com uma pinça
Kelly grande retira-se o fragmento cartilaginoso. O degrau cartila-ginoso próximo ao canal auditivo é nivelado com a mesma raspa reta uitilizada na raspagem da
antihélix, repetindo-se a mesma sequência sobre essa
estrutura, ou seja [(1,2,3...1,2,3).3].5 .(Fig. 2 e 3, direita).
Lóbulo
Na variação IV, em que há a presença de um lóbulo, lateralizado, hipertrófico, faz-se uma ressecção
trapezóide na face retro-lobular, incluindo-se o tecido
gorduroso lobular. Duas ou três suturas internas
aproximan os bordos, medianizando-se o lóbulo(Fig 2,
a baixo).
Nos casos em que há lateralização do lóbulo por
hipertrofia conchal distalmente,uma ressecção da concha mais caudal nas proximidades do anti-tragus, com
sutura dos limites conchais remanescentes pode evitar a ressecção trapezóide retro-lobular externa. Nestes casos o descolamento cutâneo retro-auricular estende-se até ao lóbulo.
No pós-operatório, os pacientes são motivados a
usarem faixa elástica protegendo as orelhas por trinta
dias. No homem com cabelo curto, nenhuma proteção
é utilizada durante o dia. Na mulher com cabelo curto,
idem. Na população feminina com cabelos longos, no
período pós-operatório estimula-se o uso de tiara, ou
um penteado que cubra as orelhas, também por trinta
dias.
RESULTADOS
Os resultados foram gratificantes na maioria das
orelhas analisadas. O segmento pós-operatório, consistindo de exame clínico, fotos e questionário
acessaram 94%, das pacientes. Nas crianças, o questionário foi realizado diretamente com os pais ou res305
ponsáveis. 98% responderam estarem satisfeitos ou
muito satisfeitos. (Tabela I and II). Um paciente pertencente ao grupo I referiu estar insatisfeito. Ele teve um
hematoma bilateral, e admitiu ter tomado no pós-operatório analgésico contendo ácido acetil-salicílico. Entretanto, a avaliação clínica relativo a este caso revelou boa evolução após 4 meses de pós-operatório. O
paciente não retornou para segmento complementar.
Uma configuração anatômica auricular foi conseguida
na maioria dos casos. As taxas de complicações foram baixas. A complicação mais freqüente foi a exposição tardia do nó nas suturas cartilaginosas, registrados
em 9 pacientes (4.6 %) envolvendo 12 orelhas no período de dois a seis meses. Inicialmente indicávamos fio
inabsorvível monofilamentado branco 5-0 sc-20
Ethicon®, São José dos Campos, São Paulo, SP, com
os nós localizados anteriormente. Ao passarmos para
o uso do fio PDS 5-0 – ½ O 26 mm Ethicon®
Sommerville New Jersey 08 876-0151- com nó posterior em pacientes com cobertura cutânea delgada, houve uma dramática redução desta complicação. Não
registrou-se nenhum caso de infecção ou cicatriz patológica. Hematoma ocorreu em três pacientes (1,5%),
bilateralmente em dois casos, os quais foram tratados
conservadoramente sem seqüelas. Uma harmônica
anti-hélix foi uma constante. Sómente em três casos(1,5%), pertencente a série inicial, registrou-se algum contorno irregular ao longo desta estrutura. Três
casos apresentaram óbvia assimetria, (1,5%), que foram tratados pela mesma abordagem e sistematização da endo-otoplastia. Todas as complicações relatadas foram facilmente corrigidas sem deformidade ou
seqüela permanente.
Satisfação do paciente:
Com o objetivo de mensurar o grau de satisfação
dos pacientes, estabelecemos um questionário similar
ao de Caouette-Laberge et al.(5)(Tabela I)
Casos selecionados são apresentados para ilustrar a variedade de indicações e resultados obtidos
neste artigo.
DISCUSSÃO
O entendimento global da orelha proeminente, é
importante para classificar o diagnóstico e definir plano cirúrgico. De acordo com Mc Dowell(6), o objetivo
básico na otoplastia deveria ser: “1. toda protusão no
terço superior deverá ser corrigido; 2. Visto de frente, a
hélix de ambas as orelhas deverá ser vista além da antihélix, 3. A hélix deverá ter um contorno harmônico e
suave; 4. O sulco pós-auricular não deverá ser
distorcido ou diminuído; 5. A orelha não deverá ser
posicionada muito junto a cabeça, especialmente em
crianças”. De acordo com Vuyk(7), “orelhas normais”,
são frequentemente assimétricas. O ângulo auriculocefálico varia de 25 a 30 graus. Os parâmetros acima
são corroborados por Georgiade et cols.(8).
Na nossa opinião a estratégia do tratamento
fechado(endo-otoplastia ) proposta neste estudo, é
306
versátil em alcançar os critérios na harmonia
auricular.(Fig. 1, abaixo). Para obtê-la com sucesso, o
cirurgião deverá ter uma imagem mental do seu objetivo. O primeiro passo é o diagnóstico, isto é, definir
qual alteração anatômica deverá ser tratada. Neste
artigo, incorporamos a classificacão proposta por Egloff
et al. Eles definiram quatro variações: Grau I- ausência de anti-hélix e concha hipertrófica; Grau II- antihélix
normal, mas concha hipertrófica; Grau III- anti-hélix
ausente, concha normal e o Grau IV- qualquer das formas anteriores, associada a um lóbulo hipertrófico,
lateralizado.(Fig.1, acima).
O conceito do “conchal show”, adiciona orientações objetivas referente a protusão auricular. Em nossa série, os graus I e III corresponderam a mais de
70% dos pacientes. Ambos tinham falta de anti-hélix.
Esta é uma das razões que posicionamos a micro-incisão justamente ao final da crus superior da anti-hélix.
A importância da anti-hélix têm sido demonstrado desde Luckett, em 1910(9). Observando-a numa
orelha normal, podemos ver três vetores mecânicosdois horizontais e um vertical, que devem ser criados
em orelhas em que ela se encontra total ou parcialmente ausente, present nos tipos I, III e IV. Eis a causa, porque neste estudo, propusemos raspar a anti-helix
em dois vetores, resultando desta forma uma anti-hélix
em forma de “C”(Fig. 2 and 3, acima). Para esse intento, utilizamos uma raspa reta fina unidirectional modelo Asperly – Thab® instrumentos) originalmente usada
para nivelar o dorso nasal. Em nosso julgamento, esta
raspa é superior á aquelas creditadas destinadas ao
enfraquecimento da mola cartilaginosa. Ela é mais larga, reta, tornando possível enfraquecer a anti-hélix
uniformemente, evitando transpassar a espessura
cartilaginosa. Uma única raspa é suficiente para tratar
ambas orelhas.(Fig. 4). A curvatura natural da antihélix
é controlada pelo ângulo da mão do cirurgião. A raspagem é ampla, tomando anti-hélix e crus superior, estendendo-se levemente á escafa, e a rima da hélix.
Para atenuar a mola cartilaginosa Stenström propôs escarificá-la com pinça Adson. Mas ele também
sugeriu a ressecção posterior de uma elipse de pele
para ajudar a estabilizar a nova anti-hélix(10).
Pitanguy(11) indicou a confecção de uma ilha de cartilagem, que no pós-operatório tardio, poderia deixar algumas irregularidades, limitando seu aspecto natural.
Mustardeé propôs suturas transcartilaginosas, mas
numa avaliação tardia ele confirmou a alta taxa de
recorrência(12). De qualquer forma há uma limitação
em alcançar o ponto adequado da raspagem
cartilaginosa. Nesse estudo, sistematizamos o enfraquecimento cartilaginoso, com a raspa reta, fina,
unidirectional, descrita anteriormente, usada para
nivelamento do dorso nasal. A raspagem inicia-se da
parte caudal até o terço médio da antihélix, contandose mentalmente 1,2,3, com movimentos proximais, e
em seguida curvando-se o punho medialmente, raspase deste ponto até a crus superior saindo levemente
da incisão, também contando-se 1,2,3. Repete-se três
vezes, como num ritmo ternário de valsa. Limpa-se a
raspa e repete-se esta sequência cinco vezes, perfazendo a fórmula [(1,2,3...1,2,3).3].5. (Fig. 2 and 3, aciArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
ma). Esta manobra contribuirá para se deixar uma
antihélix natural em forma de “C”. Nas quase 400 antihélix raspadas de acordo com este plano, sómente em
quarto casos, pertencentes á série inicial, irregularidades parcias ocorreram. Esta manobra é segura. Para
confirmá-la, sob consentimento dos pacientes, colhemos biópsias cartilaginosas cranial á crus superior, antes
e após a raspagem proposta segundo este programa
nesse estudo. A análise histológica revelou que sómente
20 a 30 por cento da espessura cartilaginosa é
removida.(Fig. 5). Nesta fase obtemos a máxima curvatura de acordo com o princípio de Stenström. “Se a
cartilagem é raspada num lado, ela curva-se na direção contrária, e esta tendência cresce próximo as camadas mais profundas.” (13). Clinicamente uma
antihélix natural é conseguida. Entretanto, a raspagem
não deve ultrapassar a mais da metade da espessura
da cartilagem, sob o risco de promover-se uma antihhélix irregular e delgada. De acordo com Davis e Gibson
(1956) a distorção da cartilagem poderia ser explicada
por algumas propriedades inerentes a cartilagem.(14).
Se a orelha for classificada no grupo III (Falta da
antihélix, concha normal), terminamos o ato cirúrgico
após a estabilização da anti-hélix na posição anatômica
com sutura transcartialginosa tipo Mustardée´.(Fig. 2
acima á direita; Fig.3 abaixo).
Todas os fios utilizados no estudo funcionaram
adequadamente. Inicialmente elegemos o fio
monofilamentado incolor inabsorvível – Ethicon®, São
José dos Campos, SP, Brazil. Basicamente duas suturas são necessárias, uma na parte cranial da anti-hélix –
crus superior com o nó situado na fossa triangularis, e
uma segunda sutura localizada na parte media da antihélix, com o nó localizado sob a crus inferior. As suturas lembram os pontos de Mustardée. Em pacientes
com tecido cartilaginoso muito espesso, uma terceira
sutura é indicada na parte caudal da antihélix. Essas
suturas são realizadas através da pele, englobando toda
a espessura da anti-hélix.Ela é mais fácil e previsível
do que as suturas realizadas por via retro-auricular nas
abordagens abertas.O fio entra e sai pelo mesmo
pertuito. Para os iniciantes uma lente de aumento de
duas vezes pode ser de valor. Como complicação tivemos 9 pacientes (4,6%), que registraram cistos sobre
os nós no período de três a seis meses. A observação
clínica mostra que após seis a oito semanas, a estabilidade da cartilagem é alcançada(15). Assim, as suturas podem ser retiradas, sem desestabilizarem a antihélix. Contornamos esta complicação situando os nós
posteriormente, especialmente nos pacientes
pediátricos. Recentemente passamos a indicar o fio 5-0
PDS (polydioxanone), sintético, absorvível- Somerville,
New Jersey, Ethicon®, que mantém 50% da sua força
por trinta dias no pós-operatório. Com essas evoluções
da técnica, não registrou-se a exposição dos nós. Colocação criteriosa na camuflagem das suturas, previne
pele residual de ser incorporada no nós. Estudos
Histológicos em cadáver realizado por Fritish(16) utilizando utilizando 3-0 sutura de poliéster, não demonstrou sepultamento de epitélio escamoso na sutura.
O princípio da pericondriogênesis é importante
para explicar a estabilização da antihélix, após a rasArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
pagem do pericôndrio anterior, explicando a redução
na recorrência da cartilaginosa. Weinzweig et al., utilizaram coelhos New Zealand brancos de seis meses
para investigar sua histomorfologia, proliferação
cartilaginosa e se a recorrência estava relacionada ou
com o método da otoplastia ou com relação à duração
da fixação da sutura. Afirmaram que:“A anti-hélix apresentava-se o melhor formato no grupo, aonde as suturas permanentes foram inseridas após a raspagem
anterior. Existe limitações em reproduzir estes achados na espécie humana. De modo a esclarecer melhor esta dinâmica cartilaginosa, colhemos pequenas
elipses de cartilagem cranialmente á crus superior,
antes e após a raspagem e seis semanas do pós-operatório. A investigação preliminar, mostrou tecido
fibrocartilaginoso jovem ao redor da área tratada, que
poderia contribuir para a estabilização tardia da antihélix. Muraoka et al. (17), num estudo experimental,
dobrou e fixou a cartilagem de coelhos de cinco semanas. Relataram que a espessura da cartilagem era
máxima após 6 semanas e levemente maior que a cartilagem de controle de 12 semanas.
Rohrich et al., comparando técnicas de otoplastia
tendo como modelo coelhos, ratificou a importância das
suturas na modulação da antihélix.(18). Aliada á raspagem anterior, obtém-se resultados superiores na quebra da mola cartilaginosa.Elliot registrou uma taxa de
8% de recorrência, quando apenas a sutura foi utilizada.(19)
Embora alguns autores indiquem cinco a seis suturas para confeccionar a anti-hélix, em nosso experimento, apenas duas suturas são suficientes para dar
estabilidade á anti-hélix. Faz-se exceção, quando a
cartilagem é muito espessa, tipo orelhas em taça. Nestes casos adiciona-se uma terceira , excepcionalmente uma quarta sutura na parte caudal da anti-hélix.
Nos casos em que a orelha pertence aos graus I,
II, ou IV, a hipertrofia conchal deverá ser tratada também. Vermeylen and Monballiu (2) definen “conchal
show”, como a distância em milimetros entre um ponto
onde uma linha antero-posterior é desenhada desde a
parte superior do antitragus a partir do malar se encontra com a parede conchal, e a distância em mm até a
anti-hélix. Medidas em 100 pacientes que não procuraram correção para as orelhas- 51 sexo masculino,
49 feminino, com uma média de idade 34 anos, registrou-se um conchal “show” médio de 10mm. Entre 8 e
11 mm, foi considerado adequado. Abaixo de 8mm e
acima de 11 mm foi considerado inaceitável. Em nosso estudo consideramos um limite de 11 mm. Excesso
acima deste valor foram ressecados. (Fig. 6 and 7).
Em nosso experimento, a redução da concha realizada nos grupos I, II e IV, compreendeu 102 pacientes
(50%). O tratamento da concha através do procedimento fechado evita incovenientes que pode ocorrer com a
fixação da concha á mastóide, como o estreitamento
do meato externo ou enrugamento da pele anteriormente. Além disso, preserva-se os ramos do nervo
occipital menor.
Na orelha em abano tipo I (anti-hélix ausente e
hipertrofia da concha), a correção só da antihélix, sem
excisão da concha – o conchal “show”, produz uma
307
orelha com um contorno desproporcional. A concha
anormal ou hipertrófica é ressecada de modo fusiforme.(Fig.2 e 3, plano médio). A pele previamente descolada sobre a superfície anterior e posterior da concha retrairá, adaptando-se sem dobras sobre a superfície conchal remanescente.. Em geral, o grupo III(falta
antihélix) esteve presente em nosso estudo em 93
pacientes(42%)(Fig. 8 e 9). Isto reforça o conceito de
que procedimentos que abordam apenas a anti-hélix,
são limitadas em tratar por completo a orelha proeminente. Jammet et cols. Revendo 140 casos, registraram: grupo I: 56%, grupo II 15% e III 15%. Outras
malformações associadas:14%(macotia, microtia, alterações de lóbulo, hélix, anti-hélix, síndrome do primeiro arco). (20)
Na orelha em abano grau IV, há a presença de
um lóbulo divergente do plano sagital da face, que pode
estar associado á uma concha hipertrofiada ou antihélix ausente. A caudal anti-hélix é corrigida ao suturarse o segmento caudal da hélix á concha com uma ou
duas suturas transcutâneas internas. Ás vezes, pode
ser necessário excisar um pequeno segmento cutâneo
retroauricular entre a mastóide e o lóbulo. Contudo,
achamos mandatório a ressecção de um pequeno fragmento dermogorduroso em pacientes com lóbulos
adiposos lateralizados. Isto contribui na harmonização
do lóbulo lateralizado, como salienta Spira, ao indicar
a sutura dermo-mastoídea. (21). Isto promoverá uma
medianização satisfatória do lóbulo. É importante evitar a obliteração do sulco retrolobular.(Fig.1, direita, e
2, abaixo). (Fig.10)
Nas variações com presença de hipertrofia
conchal, como ocorre nos grupos I e II, com hélix caudal lateralizada, uma alternativa é a ressecção de uma
crescente de concha estendendo-se até próximo ao
antitragus. Aqui , uma ou duas suturas transcutâneas
internas distalmente, unindo-se as bordas conchais remanescentes, pode promover uma melhora do lóbulo
moderadamente lateralizado, evitando-se assim, a
ressecção aberta retro-lobular. Para tornar superior a
retração do envelope cutâneo, nestes casos o
descolamento cutâneo posterior deverá incluir toda
superfície retrolobular.
Quanto a indicação do tratamento cirúrgico, concordamos com Wright,(22), em que o melhor momento se dá quando o universo psicológico e social do paciente se encontra comprometido. Neste momento a
criança mostra-se motivada, podendo se realizar procedimento cirúrgico ambulatorialmente.
Nos pacientes pediátricos, achamos prudente ser
mais conservador na ressecção da concha, principalmente se são limítrofes as medidas do conchal “show”,
uma vez que aos três anos a orelha já alcançou 85%
do seu tamanho quando adulta.(23). Como a face continuará a crescer, uma melhor proporção acontecerá
no adulto. Quando já estiver estabilizado o crescimento facial, nas variações I, II ou IV, em que há presença
de hipertrofia conchal, para se conseguir o balanço do
componente auricular, entretanto, antihélix e concha
deverão ser tratadas conjuntamente.
Muitas são as vantagens da endo-otoplastia. Ela
preserva a anatomia auricular, evitando resseccção de
308
pele. Os pontos cartilaginosos tomam facilmente toda
a espessura da cartilagem, dando sólida estabilidade á
tubulização da anti-hélix. Há preservação dos ramos
do nervo e músculo retroauricular. Previne-se sobretudo, cicatrizes patológicas, de especial relevância em
pacientes étnicos. Simplifica-se o procedimento, obtendo-se maior rapidez, uma vez que a curva de aprendizado é baixa. Além do mais, o cirurgião observa o
transcorrer do procedimento, de uma posição anterior
e não do campo retro-auricular. Desta forma, o procedimento é mais ergonômico ao exigir menos da articulação cervical do cirurgião. Todos os passos básicos
são tratados pela minima incisão de 4-5mm no polo
superior da orelha, na confluência da hélix com a crus
superior. A retração pós-operatória do envelope cutâneo
auricular previamente descolado, promove com sua
dinâmica, a estabilização da nova anatomia auricular,
com melhor adaptação da pele sobre a superfície posterior e anterior da orelha. Mesmo na variação IV, em
que há a presença de um lóbulo lateralizado, podemos
promover a medianização satisfatória, ao descolar a
pele em toda superfície conchal e retro-auricular,
ressecção ampliada da hipertrofia conchal, se
hipertrófica, até ao antitragus e uma ou duas suturas
unindo-se as partes remanescentes da concha na no
pólo caudal da mesma. Apenas nos casos muito severos de lóbulo hipertrófico e gorduroso é que faz-se uma
pequena ressecção trapezóide retro-lobular. O tratamento fechado proposto neste estudo evolui passo a
passo de acordo com o diagnóstico. Desta forma, a
estratégia da endo-otoplastia é universal, evitando-se
abordagem que dão resultados limitados na otoplastia,
ao interpretarem a antihélix como única estrutura anormal na orelha em abano.
O fato de que a endo-otoplastia ser feita ás cegas, não é um fator limitante ao procedimento. A prática clinica referente a esta técnica nos ensinou que que
o cirurgião acumula facilmente destreza caso a caso,
consistindo portanto numa curva baixa de aprendizado. A palpação bidigital funciona bem no tratamento
da concha, uma vez que a pele descolada é fina, facilitando a “visão digital”. Os residentes podem ganhar
habilidade rapidamente após poucos casos tratados.
Para os que se iniciam na técnica, uma segunda incisão pode ser realizada na superfície posterior através
da incisura intertragínea, para tratamento da concha
hipertrófica. (Fig. 2, centro, á direita).
As complicações foram raras e facilmente tratadas. No início, exposição do nó do fio ocasionalmente
aparecia, após alguns meses. Com o uso de fio
monofilamentado 6-0 e ou 5-0 nas cartilagens mais
espessas, e mais recentemente fio inabsorvível PDS
5-0, ambos manufaturados pela Ethicon®, registramos
a rarefação desta complicação. Após dois meses, se
aparecerem, podem ser removidos, sem comprometer
a estabilidade da anti-hélix. Na endo-otoplastia, devido ao amplo descolamento, o hematoma é uma complicação potencial. Contudo como as principais artéria
retroauriculares são preservadas, o débito sangüineo
é mantido predominantemente pelos capilares da pele
descolada. Na nossa série de 195 patientes (n= 382
orelhas), hematomas estiveram presentes em três paArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003
cientes(1.5%), sendo dois casos bilaterais, e um unilateral. Todos resolveram conservadoramente, apenas
pela compressão com faixas elásticas. Em dois casos
houve história de uso pós-operatório de analgésicos
que promoviam baixa adesividade plaquetária.
Assimetria moderada foi registrada em três pacientes
(1,5%). Embora em alguns casos discreta assimetria
estivesse presente. Saliente-se que mesmo as orelhas
anatomicamente normais, raramente são simétricas,
segundo Webster(25). Todavia não registramos complicações maiores como, infecções, cicatrizes patológicas, contorno irregular da antihélix, ou orelha em “
telefone”. As poucas complicções registradas foram
facilmente tratadas, através da mesma micro-incisão
prévia. Significante contribuição da endo-otoplastia por
microincisão proposta neste estudo é a dramática redução de complicações técnicas de uso corrente da
especialidade(26,27). As recentes – tais como dor,
sangramento, prurido, infecção, condrite, são
minimizadas. As tardias – alterações da sensibilidade,
contornos irregulares, alterações estruturais (contornos
irregulars, tubo da anti-hélix muito estreita, escafa larga, estreitamento do conduto auditivo) são evitadas.
Hélix escondida, ou muito corrigida, são melhor controladas no tratamento fechado. Pois, preserva-se a
estrutura auricular, além do mais a padronização na
raspagem proposta aqui - [(1,2,3...1,2,3).3].5 com o uso
da raspa reta fina unidirecional, similar a usada na raspagem do dorso nasal, promove um antihélix de contorno harmônico e natural. A abordagem fechada, reduzindo as chances de cicatrizes patológicas, torna-se
uma boa opção para os pacientes étnicos. (Fig. 6 and