Diagnostico clinico das neuro infeccoes
Propaganda
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAS NEURO-INFECÇÕES Todos os segmentos do Sistema Nervoso Meninges Cérebro Medula Raízes ANTONIO PEREIRA GOMES NETO Nervosas SANTA CASA DE BELO HORIZONTE Nervos Periféricos FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS Junção Neuro-Muscular Músculos JUN/2003 MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Nossas endemias Manifestações clínicas decorrentes da disfunção da estrutura nervosa acometida. Complexidade das patologias do Sistema Nervoso Vetores da Doença de Chagas Transfusão sanguínea Neurocisticercose Esquistossomose Malária 1 MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Agudas Agudas pós-infecciosas Sub-agudas Mecanismos fisio-patológicos Natureza dos diferentes agentes infecciosos Crônicas MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Ação cito-patogênica do germe sobre a célula do Sistema Nervoso Central MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Reativação Polomielite Leucoencefalopatia Herpes Multifocal Progressiva Mecanismos imunológicos interferindo na defesa contra o agente infeccioso Mielopatia pelo HTLV-1 de Lyme Encefalomielite Pós-Infecciosa Doença de germes persistentes Agentes não-convencionais, específicos dos Sistema Nervoso Central Prions 2 MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Seja qual for a maneira de instalação da manifestação neurológica, uma etiologia infecciosa será sempre possível, mesmo MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Possibilidades Contexto Localização MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Exames complementares Imagem Líquor – TC e RMN – Vírus, bactéria, fungo ou parasita Sorologia PCR neurológica da infecção ou complicação do tratamento? Contexto não havendo contexto infeccioso nítido infeccioso evidente infeccioso ausente ⇒ história de contágio ou de viagem a zona endêmica MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Sede anatômica Sistema Nervoso Central Encéfalo Medula Sistema Nervoso Periférico 3 Etiologia das mielites e mielo-radiculites agudas e sub-agudas MANIFESTAÇÕES MEDULARES Mielopatias Agudas e Sub-Agudas Mielite Transversa Aguda Mielite Focal – Síndrome Brown-Sequard Mielo-radiculite MANIFESTAÇÕES MEDULARES MANIFESTAÇÕES MEDULARES Herpes Mielopatias VIRAIS simples Tipos 2e1 Mielite ou Mielo-radiculite necrosante Raro agudas e sub-agudas Tipo 2 – reativação do vírus nos gânglios sensitivos 4 MANIFESTAÇÕES MEDULARES Herpes Zoster Citomegalovírus Mielite Raro População Mielite geral x Imunodeprimidos aguda complicando uma primo-infecção S.Brown-Sequard Líquor MANIFESTAÇÕES MEDULARES – 2 semanas depois – PCR MANIFESTAÇÕES MEDULARES transversa Maioria : paciente imunodeprimidos nos estágios finais da SIDA Raramente isolado Viremia Líquor : VCR MANIFESTAÇÕES MEDULARES Poliomielite Anterior Aguda Picornavírus Epstein-Barr Programas sistemáticos de vacinação citopatogênico direto sobre os neurônios do corno anterior da medula Maioria das infecções : assintomáticas Sinais inespecíficos seguidos de paralisia assimétricas 1/3 dos casos sintomáticos : Meningite asséptica não paralítica Efeito Infecção aguda Encefalomielite 5 MANIFESTAÇÕES MEDULARES Poliomielite MANIFESTAÇÕES MEDULARES Anterior Aguda Paralisia flácida assimétrica, arreflexia secundária, monoparesia ⇒ tetraparesia Paralisia bulbar Ausência de distúrbios sensitivos Pleocitose no Líquor Cultura do vírus nas fezes Sem tratamento Síndrome agudas e sub-agudas Pós-Poliomielite MANIFESTAÇÕES MEDULARES Abscesso Mielopatias BACTERIANAS MANIFESTAÇÕES MEDULARES epi-dural Contigüidade : Osteomielite, pós-op. col. vert. Septicemia : endocardite Rápida evolução Sugere compressão medular Febre, dor radicular, paraparesia, distúrbios sensitivos e esfincterianos RMN : lesão extra-medular Tratamento cirúrgico + antibióticos Abscesso intra-medular Contexto RMN infeccioso : tumor medular 6 MANIFESTAÇÕES MEDULARES Neuroborreliose – Doença de Lyme Burgdoferii Fase aguda ou crônica Radiculite hiperálgica Nervos cranianos Raramente : encefalomielite sub-aguda ou crônica à distância da infecção aguda 1/1000 infecções Monofásica Bandas Oligoclonais Esclerose Múltipla? MANIFESTAÇÕES MEDULARES Neuro-Sífilis Borrélia MANIFESTAÇÕES MEDULARES Neuro-Sífilis 1,5% dos casos Sífilis secundária aguda brutal : trombose da art. espinhal anterior Mielite crônica : paraparesia espástica progressiva Lesão dos cornos anteriores : amiotrofia e arreflexia - ELA Mielite MANIFESTAÇÕES MEDULARES Tuberculose medular Países Goma sifilítica (lesão pseudo-granulomatosa) : compressão medular Tabes Dorsalis : rara, lesão das raízes e cordões posteriores Sorologia HIV subdesenvolvidos Pacientes transplantados Infiltração meníngea ⇒ mielo-radiculite sub-aguda ou crônica Isolada ou complicação da meningite sob tratamento Fisiopat. : Infiltrado giganto-celular Pequenas e médias artérias Proliferação endotelial : Trombose 7 MANIFESTAÇÕES MEDULARES Tuberculose MANIFESTAÇÕES MEDULARES medular Paralisia flácida radicular Aracnoidite espinhal Mielite aguda Abscesso para-vertebral Abscesso epi-dural Espondilodiscite ⇒ Abscesso para-vertebral Dor MANIFESTAÇÕES MEDULARES Esquistossomose Endêmica no Brasil 10% das mielopatias não traumáticas, não tumorais Dor lombar Parestesias nos membros inferiores Dificuldade urinária Aguda ou sub-aguda Mielo-radiculite – 70% Mielite – 30% Mielopatias PARASITÁRIAS agudas, sub-agudas e crônicas MANIFESTAÇÕES MEDULARES Esquistossomose – Critérios de presunção diagnóstica Epidemiologia Ovos viáveis clínico Líquor inflamatório linfomononuclear Eosinoraquia Hipergamaglobolinoraquia Diagnóstico diferencial rigoroso Quadro 8 MANIFESTAÇÕES MEDULARES MANIFESTAÇÕES MEDULARES Neurocisticercose Toxoplasmose Endêmica no Brasil Cisticercos no canal raquiano Compressão Mielite medular Mielite aguda ou sub-aguda Pacientes imunodeprimidos pelo HIV Associação freqüente com encefalite toxoplasmica inflamatória MANIFESTAÇÕES MEDULARES MANIFESTAÇÕES MEDULARES HTLV-1 Indivíduos Mielopatias VIRAIS crônicas imunocompetentes em zona endêmica para o vírus Casos esporádicos : contato sexual, sanguíneo 4ª década : mulheres > homens Início insidioso : lombalgia, parestesias, urgência urinária, paraparesia Evolução lenta mas severa 9 MANIFESTAÇÕES MEDULARES MANIFESTAÇÕES MEDULARES HTLV-1 HIV Paraparesia espástica sensitivos, sem sinais objetivos Síndrome periférica Parestesias em meias Arreflexia Amiotrofia Sinais extra-neurológicos Sintomas MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Agudas e sub-agudas Mais frequente de origem viral EUA : 20.000 por ano 75% sem etiologia Herpes simples tipo 1 – 10% das encefalites Raiva, Arbovírus, Enterovírus, Sarampo, Rubéola Febre, distúrbio da consciência, convulsões, sinais focais variados, paralisia de nervos cranianos Evolução e prognóstico Causa e rapidez do tratamento Mielopatia 46% das autopsias Associado Fase vacuolar – substância branca a demência e lesão do SN Periférico tardia da doenças Paraparesia espástica Polineuropatia sensitiva nos MMII MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Etiologia Viral Bacteriana Parasitaria Fungica 10 Etiologia das meningo-encefalites MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Meningo-encefalites VIRAIS agudas e sub-agudas MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Herpes simples tipo 1 1/3 em menores de 20 anos Em seguida à primo-infecção (bulbo olfatório) Herpes simples tipo 1 Fronto-temporal do vírus : gânglio trigeminal necro-hemorragica sinais clínicos Distúrbio do comportamento / personalidade Alteração da consciência Alucinações Reativação Encefalite MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Epilepsia Sinais olfativas, visuais, auditivas, psicosensoriais focal focais incluindo afasias e distúrbios mnésicos 11 MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Herpes TC Afecções que podem simular meningo-encefalite herpética simples tipo 1 e RMN : lesão fronto-temporal uni ou bilateral Líquor Eletroencefalograma PCR Aciclovir MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Herpes simples tipo 2 MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Herpes Zoster Recém-nascido Meningo-encefalite Canal Assintomática do parto Septicemia Lesões C.I.D. severa cutâneas, digestivas, pulmonares benigna Varicela Meningite Ataxia asséptica cerebelar 12 MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Citomegalovírus Epstein-Barr 1 - Mononucleose Imunocompetentes Imunodeprimidos a 5% dos casos Fenômenos do tronco cerebral Ataxia, dismetria, nistagmo Sistema Apatia imuno-alérgicos Lesões Confusão Meningo-encefalites BACTERIANAS agudas e sub-agudas mental Delirium Sonolência Sinais focais mnésicos Distúrbios cognitivos → demência RMN : atrofia Distúrbios nervoso periférico – Poliradiculoneurite MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS : assintomáticos : clínica polimorfa MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Causas numerosas Aguda, simulando encefalite herpética Sub-aguda, semelhante à TBC cérebro-meningea 13 MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Meningo-encefalite tuberculosa 0,11/100.000 HIV → aumento da incidência Febre, cefaléia., síndrome meningea inflamatório na base do crânio → paralisia de nervos cranianos : VI, II, III, VII Infiltrado Hidrocefalia Reação inflamatório → vasculite MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Meningo-encefalite Sub-aguda Febre MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Meningo-encefalite Imunocompetente fungica x imunodeprimido Transplantes Diabetes Corticoterapia prolongada Antibiótico-terapia Hemopatias de largo espectro HIV Meningo-encefalites fungicas fungica ou crônica ausente, início insidioso Bradicinesia, Paralisia dist. comportamento, confusão mental de nervos cranianos Hidrocefalia 14 MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Meningo-encefalites parasitárias Invasão Meningo-encefalites PARASITÁRIAS MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Meningo-encefalites do sistema nervoso Forma adulta ou larvária Morte do parasita Reação inflamatória Meningite basal Granuloma cerebral Abscessos Meningo-encefalites parasitárias parasitárias Cisticercose Esquistossomose Malária 15 MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Pan-Encefalite Esclerosante Sub-aguda pós- Sarampo Meningo-encefalites CRÔNICAS MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Pan-Encefalite Esclerosante Sub-aguda pós- Sarampo Rigidez, Mutismo ataxia cerebelar, sinais piramidais acinético Disautonomia Morte RMN → 1 a 3 anos 6 a 15 anos após primo-infecção vezes mais freqüentes nos não vacinados Insidioso, distúrbio de comportamento Sinais oftalmológicos : corioretinite, neurite óptica Demência progressiva Movimento anormais, mioclonias 10 MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Outras encefalites crônicas HIV Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva : Papovavírus Encefalopatias espongiformes : Prions : atrofia do tronco cerebral e cortex 16 MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS MANIFESTAÇÕES MENINGOENCEFALÍTICAS Encefalomielite - ADEM Aguda ou sub-aguda Evolução monofásica Criança ou adolescente Desmielinização Acometimento Pós-Infeccioso ou Pós-Vacinal MANIFESTAÇÕES NEUROMUSCULARES Nervo Raiz periférico nervosa pós-varicela Coréia de Sydenhan MANIFESTAÇÕES NEUROMUSCULARES Sífilis : neurite-ópitca Hanseníase Mononeuropatia Plexos Junção Ataxia Mononeurite neuro-muscular Músculo múltipla Polinuerite Doença de Lyme, Difteria, Brucelose 17 MANIFESTAÇÕES NEUROMUSCULARES MANIFESTAÇÕES NEUROMUSCULARES Poliradiculoneurite Síndrome de Guillain-Barré Infecção de vias aéreas Gastroenterite Citomegalovírus Epstein-Barr HIV Campylobacter Jejuni Mycoplasma Pneumoniae Vacinação Botulismo Clostridium Junção botulinum neuro-muscular Paralisia óculo-motora e bulbar Disautonomia MANIFESTAÇÕES NEUROMUSCULARES Miosite viral aguda Polimiosite e Dermatomiosite sub-agudas Eosinofilia HIV : parasitária e HTLV-1 Doença de Lyme 18
