A falência das listas de espera de cirurgias eletivas
Propaganda
A FALÊNCIA DAS LISTAS DE ESPERA DE CIRURGIAS ELETIVAS COMO FORMA DE EFETIVAÇÃO DO PRINCÍPIO DA INTEGRALIDADE SANITÁRIA Angelo Mazzuchi Santana Ferreira1 Área do tema: especializada – saúde pública INTRODUÇÃO Para dar vazão à demanda, o Sistema Público de Saúde organiza listas de espera de cirurgias eletivas, fazendo-o com base em critério cronológico e, com o fim de garantir a impessoalidade e, a efetividade no atendimento dos usuários do serviço. Ocorre, porém, que por uma série de fatores, com o passar dos anos, essas listas deixaram de cumprir o objetivo de prestação integral de saúde e, transmudaram-se em “buracos negros” do sistema de saúde, onde os usuários que precisam de cirurgias eletivas lá são inseridos e, esquecidos, dependendo de sorte ou, influência de terceiros, os chamados “PAFs ou PAFUNCIOs” - Parente ou Amigo de Funcionário (JUNIOR, TOMITA e KOS, 2005, p.257) ou, os “Pacientes do Promotor” como dizem ironicamente alguns Secretários e Diretores de Saúde. Estas listas não possuem qualquer fiscalização e, transparência e, uma vez lá, o enfermo não consegue mais sair, porque não é chamado e, não pode se insurgir já que, embora remota e incerta, o Gestor acena com a possibilidade de tratamento, não lhe negando formalmente o direito, mantendo-o num limbo e, a dificuldade quanto à informação é de tal ordem, que em 2010 o Ministério Público precisou propor cautelares para ter acesso às listas de espera de Cascavel, já que contra suas requisições, o Gestor Estadual de Saúde impunha “sigilo”, condição destoante com o poder requisitório do Ministério Público em nível de inquérito civil, que só encontra limite nas chamadas “reservas judiciais constitucionais” (MOARES, 2003, p.1069). Pretende este trabalho, abordar os vícios das listas de espera, possíveis causas e, conseqüências, lançando ao debate a falência deste sistema da forma como está sendo gerenciado. 1. AS LISTAS DE ESPERA E O PRINCÍPIO DA INTEGRALIDADE Dado ao tratamento dúbio que o Constituinte deu à integralidade, dizendo-a no art. 196, um Princípio, ao reconhecer que consistente no “acesso universal e igualitário” e, no art. 198, I, uma Diretriz, torna-se imperativo definir a natureza jurídica deste instituto, para o que nos valemos de Kelsen (1996) que ao discorrer sobre o Imperativo Hipotético e, o Imperativo Categórico de Kant, disse: “[...] um imperativo hipotético é aquele que ordena uma determinada ação ou omissão como um meio para um fim, e imperativo categórico é aquele que ordena uma determinada ação ou omissão como um fim, e não como um meio para um fim. Ambos os imperativos manifestam um dever-ser” (p.19). Ficaremos, por amor à brevidade, apenas com essa posição para sustentar, não de forma peremptória, mas apenas de an passam, que a integralidade da saúde, determinada pelo texto constitucional, é um princípio, constituindo o meio para o fim, que é a prestação da saúde de que todos necessitam, porque admitir a Integralidade como diretriz, implicaria na ancoragem do conceito de prestação de saúde e, ainda que a priori, tivéssemos a vantagem de um ponto fixo e rígido, um fim em si mesmo, o que evitaria grandes 1 Angelo Mazzuchi Santana Ferreira, promotor de justiça, lotado desde 2001 na 9ª. PJ/Saúde Pública/Cascavel, especialista pela Escola Superior do Ministério Público do Rio Grande do Sul e, mestre em Processo Civil e Cidadania pela UNIPAR/Umuarama/PR. digressões, na prática passaríamos a ter um processo de engessamento do Sistema Público de Saúde, o que é impraticável nesta fase de estruturação da saúde pública. Sendo a Integralidade um Princípio, tão somente baliza as políticas sanitária, o que permite que se converta num eficiente meio de auto-correção, de sorte que mesmo quando houver um mau gerenciamento da política sanitária, esta poderá receber o tempero devido em sua execução, pois terá necessariamente, que buscar a integralidade, o que gera um instrumento de amplo espectro no objetivo finalístico do sistema de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003) e, ainda que induza ao questionamento judicial, o processo neste caso, cumpre mais do que um papel de solucionador de conflitos individuais, pois ao questionar regras postas, produz micro-fraturas na pretensa estabilidade e com isso, oxigena o debate sanitário, fazendo com que novas soluções sejam encontradas, um processo evolutivo decorrente da atividade de controle difuso e incidental da constitucionalidade, de forma que a função do Estado-Julgador, ao se pautar pela aplicação da lei das leis, acaba por não se resolver primordialmente na composição e harmonização de interesses individuais em conflitos de ordem interpessoal, mas se estende à busca de soluções solidárias voltadas à tutela do bem comum e da própria coletividade, impostas pela premência das inovações do welfare state, ou Estado de bem-estar social (AZEVEDO,1998). O processo judicial, gerado pela discussão pautada no Princípio da Integralidade, não deve ser visto como um problema e sim, como um convite ao devir, uma necessidade, gerador não de instabilidade, mas de evolução e movimento, um processo solidarista no dizer de Dinamarco (1998): Já se notou que é indispensável um processo também solidarista, comandado por juiz bem consciente da missão interventiva do Estado na ordem econômico-social e na vida das pessoas. Nesse progressivo embate pela crescente efetividade instrumental do processo e pelo alargamento das vias de acesso ao Judiciário, o juiz moderno, nessa nova ordem, vivendo na sociedade que está e recebendo os influxos das novas tendências, procura espaço neste iter de busca de uma sociedade melhor através do exercício da sua sagrada missão (p. 24). 2. A INTEGRALIDADE VIOLADA PELO ATUAL SISTEMA DE LISTAS DE ESPERA O cidadão apresenta um universo de necessidades sanitárias ao longo de sua vida, e integralidade justamente significa fazer frente a essa multiplicidade de anseios, na melhor dicção doutrinária: “[...] o Brasil optou por um sistema público e universal de saúde, que deve garantir atendimento integral para todos os cidadãos, não cabendo, em nenhuma hipótese, a limitação de seus atendimentos a um “pacote” mínimo e básico de serviços de saúde, destinado à parcela mais pobre da população” (CONNAS, 2011, s/p) Situação das mais comuns vem a ser, a necessidade de uma cirurgia que pode aguardar agendamento, ditas assim eletivas como define a Portaria MS/GM 1919/10: “procedimento executável em ambiente ambulatorial ou hospitalar, com diagnóstico estabelecido e com possibilidade de agendamento prévio, sem caráter de urgência ou emergência.” (s/p). É certo que a finalidade das listas de espera, é prover atendimento integral de forma impessoal e, em tempo razoável, mas por diversos razões, algumas das quais veremos nesse trabalho, tem sido corriqueiro pacientes aguardarem por anos, sem qualquer perspectiva de quando e “se” serão chamados, flagrante violação ao direito, que na boa dicção doutrinária: “reside em proteger quem espera um comportamento conforme a norma” (CAMPILONGO, 2000, p. 97). 3. A GESTÃO DAS LISTAS DE ESPERA Para uma visão mais ampla do problema, é interessante sabermos quem e como gerencia as listas. A Portaria GM nº 1.559/08 normatizou a Gestão da Regulação do Acesso à Assistência, definindo que o controle dos leitos disponíveis se dá por meio de Complexos Reguladores, formados por Centrais de Regulação, com atribuições de regulação de internações hospitalares, garantindo o acesso aos leitos e aos procedimentos hospitalares eletivos2, o que se organiza segundo pactuação - Portaria GM 399/06, ficando de regra, a cargo do Estado, com poucos municípios como Maringá, Londrina e Curitiba, regulando mediante Centrais de Leitos próprias, o acesso a tais serviços. O Decreto 7.508/11, em seu art. 9º. listou as “portas de entrada” desses serviços, com o fim de limitar os fluxos e, permitir maior controle, mas na prática pouco ou nada mudou, inclusive porque houve o reconhecimento de duas fontes que até então havia uma certa recalcitrância em aceitar: a do inciso IV – serviço especial de acesso aberto, que são aqueles que atendem pessoas acometidas por agravos laborais nos termos do inciso VII, do art. 2º e, as urgências, que incluem uma grande gama de serviços. O fato, porém, é que o Gestor Estadual de Saúde não tem cristalizado um fluxo geral de acesso aos leitos e serviços cirúrgicos hospitalares eletivos, provavelmente por decorrência da própria imaturidade do sistema, o que causa o inchamento das listas, concorrendo para serem pouco efetivas. Vejamos os fluxos mais comuns, atualmente. 3.1. A UBS como porta de entrada: uma vez atendido nas Unidades Básicas de Saúde, o usuário é encaminhado para avaliação por especialista nos ambulatórios da rede especializada, a chamada Central de Especialidades, ambulatório de média complexidade componente da rede de serviços disponibilizados pela atenção primária, onde recebe um diagnóstico mais preciso e, quando a terapêutica inclui uma cirurgia eletiva, é contrarreferenciado para a UBS de origem, que encaminha via Secretaria Municipal de Saúde para a Central Estadual de Leitos, onde então, é inscrito numa das Listas de Espera, assim organizadas por especialidades, e passa a esperar até ser chamado para se submeter ao tratamento hospitalar de que necessita. 3.2. Ambulatórios de Hospitais de Pequeno Porte: com base na Política Nacional de Hospitais de Pequeno Porte (Portaria Ministerial GM/MS n. 1.044/04)3, estes estabelecimentos devem manter ambulatórios com médicos de plantão que, quando avaliam a necessidade de tratamento cirúrgico eletivo, referenciam o paciente diretamente à Central Estadual de Leitos, para que se dê a solicitação de reserva de vaga, caso em que há a inserção do nome na Lista de Espera daquela especialidade cirúrgica. 3.3. Sistema de Urgência: sói ocorrer que após o atendimento de urgência, o paciente é liberado com diagnóstico de problema crônico e, prescrição de tratamento cirúrgico eletivo, caso em que o serviço lhe dá alta mas, ao mesmo tempo, encaminha seu nome para a Central de Leitos, que o insere numa Lista de Espera. 3.4. Serviços Privados: certos planos de saúde não cobrem este ou aquele procedimento e, visando “complementar” o atendimento que não querem ou, não podem prestar, encaminham o enfermo para atendimento SUS, o que gera a inserção dos mesmos nas Listas de Espera, situação que constitui ingerência indevida do serviço privado, no público, como bem define Weichert (2004): [...] embora a Constituição admita a prestação de serviços de assistência à saúde pela iniciativa privada, o cidadão não goza de ampla liberdade para, em um mesmo atendimento ou tratamento (quando internado), ser parcialmente atendido pelo sistema público e, na outra parcela, utilizar serviços privados. Essa prática conduz a graves distorções e à preterição da isonomia no atendimento, pois possibilita ao paciente contratar serviços privados para o início do tratamento e, no correr do tempo, se valer de pontuais serviços públicos, burlando os mecanismos habituais de acesso e prejudicando o paciente que, desde o início, optou pelo atendimento estritamente público. Vale dizer, a cada tratamento o paciente tem a faculdade de 2Vide - Portaria GM nº 1.559/08 - Arts. 5º, 7º 8º, § 1º; I, V; 9º I, § 1º II Vide - CONASS - Para Entender a Gestão do SUS - 2011 - Livro X- Regulação em Saúde /Conselho Nacional de Secretários de Saúde – Brasília: CONASS, 2011. 1ª Edição 3 utilizar o serviço público, mas não pode 'mesclar' a assistência pelo SUS com a assistência privada, a seu bel prazer. Da mesma forma, o princípio da universalidade não autoriza os prestadores privados a se utilizarem gratuitamente de insumos ou serviços públicos (p. ex., hemocomponentes), pois essa prática implicaria em subsídio público à iniciativa privada, vedado pela Constituição (art. 199, § 2º). Em síntese, podemos afirmar que os recursos do SUS destinam-se, com absoluta prioridade, ao paciente do sistema público de saúde, e não podem, por meio de subterfúgios ou equivocada interpretação da universalidade, ser destinados ao atendimento privado (que constitui um sistema à parte)."(p. 260). 4. CAUSAS DO INCHAÇO, INEFETIVIDADE E DEMORA DAS LISTAS DE ESPERA 4.1. Falta de Leitos: a procura por cirurgias eletivas pode ser maior do que a capacidade instalada desse serviço na média complexidade, mas isso não elide a responsabilidade do Gestor de Saúde, uma porque a oferta pode e deve ser ampliada, outra porque de qualquer forma, não afasta o direito de quem espera a cirurgia, é o mesmo que se diz da falta de orçamento, como assevera Schwartz e Gloeckner (2003), “ora, se a prestação exercida é a sanitária, a escusa de falta de previsão orçamentária em nada afasta o direito do titular, pois enquanto uma constitui uma obrigação de fazer, a provisão de fundos implica em pecúnia, coisa fungível, que se relaciona com a obrigação de dar” (p.96). 4.2. Falta de controle dos Leitos: a Regulação se dá pelas Centrais de Leitos, serviços que devem controlar e fiscalizar o acesso aos leitos. Hoje, porém, são os próprios hospitais que definem quem e quando vão atender, as Centrais de Leitos cada vez mais se convertem em “banco de dados” com telefonistas que se limitam a ligar para os prestadores e, perguntar se podem ou não, receber este ou aquele enfermo. É imperativo que os Gestores passem a realizar criteriosas auditorias operacionais diárias, regulares e, por agentes públicos treinados e dotados de poder de polícia, com condições para autuar e multar hospitais que estejam manejando leitos em prejuízo ao sistema público, omissão que, por sinal, pode constituir dentre outras coisas, improbidade administrativa (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003, p.132-134). 4.3. Falta de controle sobre a prescrição do serviço: sabe-se que muitos dos pacientes inseridos nas listas, poderiam receber terapias menos invasivas, mas ao prescrever cirurgias desnecessárias, cria-se uma clientela privada forçada, já que muitos pacientes, sabedores da ineficácia das listas, acabam procurando serviços particulares que ofertam atendimento “mais barato e, facilitado”. Esta é uma situação corriqueira, mas de difícil demonstração e, não vemos outra maneira de coibir tal prática, senão por meio de auditorias a cargo dos gestores de saúde. 4.4. Falta de rastreamento: uma vez inseridos nas listas, as Secretarias Municipais de Saúde deixam de acompanhar seus pacientes, o que podem e devem fazer por meio da equipe da estratégia saúde da família, evitando que fiquem entregues à própria sorte após listados. 4.5. Falta de transparência: as Listas são de difícil acesso até mesmo para o Ministério Público, já que não são organizadas, não há ordem, senha, controle, transparência e visibilidade, da forma como são realizadas, é impossível saber se pacientes inseridos muito depois, são atendidos antes, razão porque estas Listas se converteram em “cabos eleitorais”, ambientes para “favores”, os pacientes acabam sendo chamados aleatoriamente, bastando que qualquer médico afirme que houve um agravamento, que “urgenciou” ou, simplesmente, que quer atender tantos pacientes de determinada patologia. 4.6. Falha na implantação da Rede de Atenção às Urgências: A Portaria 2048/03, ao estabelecer o fluxo de atenção às urgências, previu três níveis de serviços: móvel; pré-hospitalar fixo e, hospitalar, direcionados por meio de Centrais de Regulação de Urgências 4 ocorreu, porém, que só os serviços móveis foram implementados, não se dando o mesmo quanto às UPAS-24 horas, de sorte que hoje as ambulâncias encaminham pacientes diretamente para os hospitais, gerando uma ocupação desordenada de leitos, o que poderia ser evitado se as UPAS tivessem sido instaladas, pois constituem filtros efetivos aos casos que precisam de atenção hospitalar, separando-os daqueles que não necessitam imediatamente ou, precisam de atendimento ambulatório, de mais a mais, estas UPAS devem estar equipadas com “Salas de Estabilização”5, que permitem significativa organização do acesso a leitos de alto-custo. 5. DIREITOS VIOLADOS PELA FORMA ATUAL COM QUE AS LISTAS DE ESPERA SÃO MANTIDAS 5.1. Direito de acesso à saúde: A proteção da saúde pressupõe o atendimento integral e, eficiente, consoante art. 196 e seguintes da CF/88 mas, a longa espera e, sem qualquer perspectiva de atendimento, implica em situação análoga a não-prestação do serviço de saúde e, mesmo uma indicação célere de cirurgia, sem sua realização com a mesma rapidez, implica na prestação apenas parcial da atenção de saúde, o que fere a integralidade do serviço. 5.2. Direito de uma administração sanitária eficaz: os art. 376 e 74, inciso II da CF/887 definem como primados para a atuação da administração pública, que esta seja eficaz, produzindo o efeito desejado, o bom resultado, otimizando recursos e, compatibilizando a capacidade disponível, com a demanda existente mas, as listas de espera estão muito longe disso, na verdade se converteram num expediente para ludibriar os usuários do SUS, que inseridos nas listas, esperam que lhes chamem, sem qualquer controle ou previsão e, quando se insurgem, lhes é dito que como os tratamentos que aguardam não são de urgência, não precisam ser prestados no menor tempo possível!! 5.3. Direito ao Tratamento Digno: este não existe quando alguém que se vê necessitado de um tratamento, permanece por anos em uma espera sem qualquer perspectiva. Quem assim se encontra, indiscutivelmente está sendo vítima violência por omissão do Poder Público, a mesma condição a que se propõe o Ministério da Saúde a combater, reconhecendo que qualquer forma de violência constitui problema de saúde pública.8 5.4. Direito de informação: o direito à informação está assegurado na CF/88 art. 5º. XIV e, LXII e, especificamente quanto ao direito à informação precisa a respeito de tratamento de saúde, temos a Lei Estadual/Pr 14.254/03, que tem o seguinte teor: “artigo 2º. são direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado do Paraná: X - receber informações claras, objetivas e compreensíveis sobre: d) ações terapêuticas; f) duração prevista do tratamento proposto; XXXI- ser tratado com dignidade e respeito [...].” De mais a mais, vem sendo reafirmado em diversos momentos sanitários, como na decisão de setembro de 2006 da Corte Interamericana de Direitos Humanos, destacando que: “as exceções a este direito sim é que precisam ser previstas pela lei e, só podem ser toleradas quando amplamente justificadas para a proteção 4 5 Vide - MINISTÉRIO DA SAÚDE. Regulação médica das urgências. Brasília-DF: Editora MS, 2006, p. 110 e seguintes. Vide - Portarias MS/GM nos. 1600/11 e 1601/11 sobre Rede de Urgência e UPAS 6Vide - CF/88 - Art. 37. A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência e, também, ao seguinte. 7 Art 74, II - comprovar a legalidade e avaliar os resultados, quanto à eficácia e eficiência, da gestão orçamentária, financeira e patrimonial nos órgãos e entidades da administração federal, bem como da aplicação de recursos públicos por entidades de direito privado 8Vide - MINISTÉRIO DA SAÚDE. Painel de indicadores do SUS no. 5 – Prevenção da violência e cultura de paz. Brasília-DF: 2008, p. 10 de um interesse reconhecido como legítimo perante o direito internacional” (REYS, 2006, p. 88-92) e, nesse mesmo sentido, diz a doutrina: Também interessa ao direito sanitário, de forma muito especial, o direito do paciente em ter acesso às informações existentes nas instituições de saúde sobre sua pessoa, assim como o seu direito de ter acesso a todas as informações necessárias para a compreensão de sua doença, bem como do possível ou possíveis tratamentos para a sua cura. O Princípio da informação obriga a todos os profissionais da saúde a esclarecerem com o máximo de clareza possível , ao paciente, todas as questões que dizem respeito ao seu diagnóstico, tratamento e prognóstico (AITH, 2007, p.256) 5.5. Direito a atendimento em prazo razoável: Segundo Canotilho (1998) o Princípio da Razoabilidade é um sucedâneo da Proibição do Excesso, ou seja, a administração pública deve agir de forma moderada, sem excessos. Não se advoga o atendimento imediato, nem mesmo rápido e sim, que não exceda a um prazo minimamente razoável de espera, que não haja excesso. Na falta de um paradigma melhor, cumpre que nos valhamos da regulamentação antevista pela Agência Nacional Saúde Suplementar - ANSS para esse mesmo assunto, apenas que por serviços privados. Vejase a esse propósito, o teor da Resolução Normativa no. 259/11 da ANSS: art. 3º - “A operadora deverá garantir o atendimento [...] nos seguintes prazos: XIII - atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis [...]” Talvez possa parecer pouco tempo, mas é um paradigma e, serve para destacar o que pode ser razoável, certamente, um ano não o é, principalmente se considerarmos que no serviço privado, o máximo é de 21 dias. 6. O CENÁRIO DAS LISTAS DE ESPERA NO PARANÁ Não se conhece o número real de pacientes em espera de cirurgias eletivas no Paraná, o próprio Secretário Estadual de Saúde disse, em recente entrevista para a Folha de Londrina, que [...] acredita que a atual fila de espera tem cerca de 40 mil nomes [...] (FOLHA DE LONDRINA, 2008, s/p)”, número com o qual arriscamos não concordar, porque segundo dados obtidos de forma fragmentária, com a imprensa, na Central de Leitos de Londrina havia no início destes anos, mais de 16.000 pacientes; na Central Estadual em Maringá, falava-se em maio deste ano, em mais 6.000; em Cascavel obtivemos no final de 2010 algumas das Listas de Espera e, computamos mais de 5.000 usuários nas principais especialidades; no sudoeste há notícias de outros 5 a 6 mil pacientes; em Curitiba, anunciava-se em 2008, cerca de 27.000 pessoas,9 de forma que só com base nos números acima, que apenas dão uma pálida idéia do que nos aguarda, já teríamos cerca de 60.000 pacientes esperando cirurgias eletivas no Paraná. É claro que este não é um problema local, a imprensa divulgou recentemente, que nas sete maiores capitais do país, 171 mil pessoas aguardam para serem operadas, muitas há mais de cinco anos,10 esse número não reflete sequer a maioria dos pacientes listados, porque não inclui as centrais de leitos das maiores cidades do interior do país, não nos parece exagero pensar no dobro deste volume. No Paraná, a Secretaria Estadual de Saúde acena com duas medidas interessantes: mutirões e, Central Estadual de Leitos on line e, ao tempo deste artigo, as proposituras estavam no campo das possibilidades, nada de concreto se tinha, mas é interessante que saibamos do que se tratam. 9 Vide- GAZETA NEW - domingo, 3.7.11; Gazeta do Paraná, 14.4.11; Gazeta do Povo de 25.8.08 Vide- O GLOBO / O País, 23 / 05 / 2010 10 Os mutirões são programas federais, por meio dos quais o MS repassa recursos rubricados aos Estados, para realização de grande volume de cirurgias eletivas em determinadas especialidades, de uma só vez, por tempo certo. Esta medida excepcional e, temporária, tem vantagens e desvantagens: a principal vantagem, é que permite desafogar as listas de espera, dando espaço para a reorganização geral. A maior desvantagem, é que os hospitais prestadores destes serviços ganham muito com os mutirões, pelo volume, acumulação de recursos e, principalmente pelo custeio de cada procedimento, que costuma ser remunerado 50% a maior do que em condições ordinárias, o que desestimula o atendimento regular e permanente destes pacientes, favorecendo o acúmulo nas listas já que estas constituem verdadeiras “reservas financeiras” para os hospitais. Já a Central On Line é um sistema moderno, adotado nos principais sistemas públicos de saúde do mundo, a exemplo da Inglaterra, que tinha em 2004, somente 500 pacientes em fila de espera11 e, mais recentemente, Portugal12 que iniciou sua Central On Line e única, em novembro de 2010. Este sistema permite mais transparência e controle, já foi implantado em alguns estados brasileiros, mas de forma bastante precária e recente, não havendo ainda, dados para aferir os resultados. CONSIDERAÇÕES FINAIS Para que tenhamos o cumprimento do Princípio da Integração, é indispensável que o sistema de listas de espera para cirurgias eletivas seja revisto profundamente, que passe a ser composto por pacientes que realmente necessitem deste serviço, que sejam lá inseridos com prazo para atendimento e, que haja transparência, publicidade e, acima de tudo, fiscalização pelos gestores, pacientes e, órgãos externos, como o controle social e, o Ministério Público e, quanto a esse último, é fundamental que tenha conhecimento dos fluxos e, acesso aos mesmos, acompanhando o agir dos gestores de forma a atuar extra-judicialmente ou, judicialmente, quando detectar desvios gerais ou pontuais nas listas. REFERÊNCIAS AITH, Fernando. Curso de direito sanitário – a proteção do direito à saúde no Brasil. São Paulo: Editora Quartin Latin, 2007. AZEVEDO, Plauto Faraco de. Do Direito ambiental - Reflexões sobre seu sentido e aplicação. Direito ambiental em evolução. Curitiba: Juruá, 1998. CAMPILONGO, Celso. O Direito da sociedade complexa. São Paulo: Max Limonad, 2000. CANOTILHO. JJ Gomes. Direito constitucional e teoria da constituição. 2ª. edição, Portugal/Coimbra: editora Almedina, 1998. CONASS - Para entender a gestão do SUS - Livro IV - Assistência de média e alta complexidade no SUS. 1ª Edição, Brasília-DF: Editora Oficial da União, 2011. ______. Para entender a gestão do SUS - Livro X- Regulação em Saúde. 1ª Edição, Brasília-DF: Editora Oficial da União, 2011. DINAMARCO, Cândido R. O Poder judiciário e o meio ambiente. Revista dos Tribunais, v.77, n.631, maio. 1988. JUNIOR, K. M. de A. S.; TOMITA, S.; KOS, A. O. de A. O problema da fila de espera para cirurgias otorrinolaringológicas em serviços públicos. Revista Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. 11 12 Vide - REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA , no. 71, PARTE 1, MAIO/JUNHO 2005, p. 259 Vide- PORTAL DA SAÚDE - Ministério da Saúde de Portugal, dados de 23.12.2009 – WWW.portaldasaude.pt vol.71 no.3; parte 1, maio/junho 2005. (online). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S003472992005000300001&script=sci_arttext. Acesso em: Set. 2011. JORNAL FOLHA DE LONDRINA. Londrina, PR, 2008. KELSEN, Hans. Teoria geral da norma. Tradução de José Florentino Duarte, 1a. ed. trad, Porto Alegre: Sérgio Antônio Fabris Editor, 1996. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Direito sanitário e saúde pública. Brasília-DF: Editora Oficial da União,2003. ______. Regulação médica das urgências. Brasília-DF: Editora Oficial da União, 2006. ______. Painel de indicadores do SUS no. 5 – Prevenção da violência e cultura de paz. Brasília-DF: Editora Oficial da União, 2008. MOARES, Alexandre de. Constituição do Brasil interpretada. 2. ed. São Paulo: Atlas, 2003. REYES, C. et. al. Série C nº 151. Chile, 19 de setembro de 2006, SCHWARTZ, Germano A.; GLOECKNER, Ricardo Jacobsen. A Tutela antecipada no direito à saúde. Porto Alegre: Sérgio Antônio Fabris editor, 2003. WEICHERT, Marlon Alberto. Saúde e federação na constituição brasileira. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2004.
