Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA
Secretaria da Saúde do Estado da Bahia
Diretoria de Vigilância Epidemiológica
Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria
A doença foi descrita no século V a.C por Hipócrates e as epidemias foram descritas
por Aécio no século VI. A bactéria foi observada pela primeira vez em membrana
diftérica por Klebs em 1883 e cultivada por Löffler em 1884. A antitoxina diftérica foi
descoberta no final do século XIX, e o toxóide foi desenvolvido na década de 1920.
De distribuição universal, muitos casos clínicos da difteria são mais prevalentes em
zonas temperadas, mais frequentemente no inverno e primavera2.
Todos os profissionais de saúde médicos, enfermeiros, bioquímicos e biomédicos,
de unidades de saúde públicas e privadas, têm a responsabilidade da notificação de
todo caso suspeito de Difteria às autoridades municipais de saúde, que deverão
providenciar imediatamente a investigação epidemiológica e adotar as medidas de
controle
pertinentes.
Este protocolo tem como objetivo sistematizar, para os profissionais de saúde do
Estado da Bahia, o fluxo da investigação epidemiológica da Difteria e as medidas de
controle desse agravo, segundo o Guia de Vigilância Epidemiológica preconizado
pelo Ministério da Saúde, 7ª Ed.
Descrição:
A Difteria é uma doença toxi-infecciosa, aguda, transmissível, imunoprevenível,
causada por bacilo toxigênico que frequentemente se aloja nas amígdalas, faringe
laringe, nariz, e ocasionalmente, em outras mucosas e na pele1 e permanece
endêmica em países em desenvolvimento com baixas coberturas vacinais3.
Características gerais
Agente Etiológico: o Corynebacterium diphtheriae é um bacilo gram-positivo,
produtor da toxina diftérica, quando infectado por um fago. Raramente, outras
espécies de Corynebacterium (C.ulcerans e C.pseudotuberculosis) podem produzir a
toxina da difteria. O Corynebacterium ulcerans pode causar difteria respiratória como
doença4. Ambas espécies podem causar a doença em animais.
Reservatório: O portador assintomático e o doente são os principais reservatórios
Modo de Transmissão: a transmissão ocorre, principalmente, pelo contato direto de
pessoa doente com pessoa suscetível, através de gotículas de secreção da
orofaringe eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. Também pode ocorrer, com
baixa frequência, a transmissão por objetos recentemente contaminados com
secreções do doente, pois o agente dificilmente sobrevive fora do hospedeiro.
Período de Incubação: Em geral, de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.
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Período de Transmissibilidade: Em média, até 2 semanas após o início dos
sintomas. A antibioticoterapia adequada erradica o bacilo diftérico da orofaringe, de
24 a 48 horas após a sua introdução, na maioria dos casos (Figura 1).
DIFTERIA
Período de
Incubação
1 a 6 dias ou mais
Período
Prodrômico
Estado geral
comprometido
Palidez
Dor de garganta
Febre baixa
Prostração
Período de
Doença
Complicações
Aumento das
Do início da doença
amígdalas
até a 6ª ou 8ª
Hiperemia da faringe
semana
Instalação das
pseudomembranas
Maior transmissibilidade
até 2 semanas após o início dos sintomas
Gotículas
Miocardite
Neurite
Insuficiência
respiratória
Complicações renais
Portador assintomático e disseminador – forma respiratória e cutânea
elimina o bacilo por 6 meses ou mais
Figura 1
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade é geral. O indivíduo torna-se imune
à doença nas seguintes situações:
 Através dos anticorpos maternos adquiridos via transplacentária, que protegem o
bebê nos primeiros meses de vida;
 Através da vacinação com toxóide diftérico (cf. através do calendário de
vacinação).
Atenção!
A difteria não confere imunidade permanente, o esquema de vacinação do
doente deve ter sequência após a alta hospitalar.
A proteção pelo soro antidiftérico (SAD), utilizado por ocasião do
tratamento, é temporária e de curta duração em média 2 semanas.
Manifestações clínicas
A presença de placas pseudomembranosas, branco-acinzentadas, aderentes, que
se instalam nas amígdalas e invadem estruturas vizinhas, é a manifestação clínica
típica. As placas podem se localizar na faringe, laringe e fossas nasais, sendo
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menos freqüentemente localizadas na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva,
pênis (pós-circuncisão) e cordão umbilical.
Formas clínicas
1. Difteria nasal anterior
O início pode ser semelhante ao resfriado comum e é geralmente caracterizado por
eliminação de secreção nasal, contendo muco e pus que pode tornar-se tingido de
sangue. A pseudomembrana esbranquiçada geralmente se forma no septo nasal. A
doença é geralmente bastante leve por causa da má absorção sistêmica aparente
de toxina neste local, e pode ser rapidamente curada pelo uso antitoxina diftérica e
antibioticoterapia3.
2. Faringoamigdaliana ou faringotonsilar (angina diftérica)
É a forma mais comum. Nas primeiras horas da doença, observa-se discreto
aumento de volume das amígdalas, além da hiperemia de toda a faringe. Em
seguida ocorre a formação das pseudomembranas características, aderentes e
invasivas, constituídas por placas esbranquiçadas ou amarelo-acinzentadas,
eventualmente de cor cinzento-escura ou negra, que se tornam espessas e com
bordas bem definidas. Essas placas estendem-se pelas amígdalas, recobrindo-as e,
frequentemente, invadem as estruturas vizinhas, podendo ser observadas nos
pilares anteriores, úvula, palato mole e retrofaringe, adquirindo aspecto necrótico. O
estado geral do paciente agrava-se, com a evolução da doença, em virtude da
progressão das pseudomembranas e da absorção cada vez maior de toxina (Figura
2).
Figura 2
3. Difteria hipertóxica (difteria maligna)
Denominação dada aos casos graves, intensamente tóxicos, que, desde o início,
apresentam importante comprometimento do estado geral. Observa-se a presença
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de placa de aspecto necrótico, que ultrapassa o limite das amígdalas,
comprometendo as estruturas vizinhas (Figura 3).
Figura 3
Há um aumento do volume dos gânglios da cadeia cervical e edema periganglionar,
pouco doloroso à palpação, caracterizando o pescoço taurino (Figura 4).
Figura 4
4. Nasal (rinite diftérica)
É mais freqüente em lactentes, sendo, na maioria das vezes, concomitante à angina
diftérica. Desde o início observa-se secreção nasal serossanguinolenta, geralmente
unilateral, podendo ser bilateral, que provoca lesões nas bordas do nariz e no lábio
superior.
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5. Laríngea (laringite diftérica)
Na maioria dos casos a doença, inicia-se na região da orofaringe, progredindo até a
laringe. É uma forma muito comum o Brasil. Os sintomas iniciais, além dos que já
são vistos na faringe diftérica, são: tosse, rouquidão, disfonia e dificuldade
respiratória progressiva, podendo evoluir para insuficiência respiratória aguda. Em
casos raros, pode haver comprometimento isolado da laringe, o que dificulta o
diagnóstico.
6. Cutânea
Apresenta-se sob a forma de úlcera arredondada, com exsudato fibrinopurulento e
bordas em demarcadas, que, embora profunda, não alcança o tecido celular
subcutâneo. Devido a pouca absorção da toxina pela pele, a lesão ulcerada de
difteria pode tornar-se subaguda ou crônica e raramente é acompanhada e
repercussões cutâneas. No entanto, seu portador constitui-se reservatório e
disseminador do bacilo diftérico, daí sua importância na cadeia epidemiológica da
doença (Figuras 5 e 6).
Figura 5
Figura 6
7. Outras localizações
Apesar de raro, o bacilo diftérico pode acometer a vagina (ulcerações e corrimento
purulento), o ouvido (processo inflamatório exsudativo do duto auditivo externo) e
conjuntiva ocular (a infecção pode ser inaparente ou manifestar-se sob a forma de
conjuntivite aguda, com eventual formação da membrana).
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico diferencial da difteria deve ser feito com as patologias a seguir:
 Difteria cutânea – impetigo, ectima, eczema, úlceras;
 Difteria nasal – rinite estreptocócica, rinite siflítica, corpo estranho nasal;
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 Difteria amigdaliana ou faríngea – amidalite estreptocócica, angina monocítica,
angina de Paul Vincent, agranulocitose;
 Difteria laríngea – crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, inalação de
corpo estranho.
Diagnóstico laboratorial
Realizado mediante a identificação do Corynebacterium diphtheriae através de
cultura de material, colido com técnica adequada, das lesões existentes (ulcerações,
criptas das amígdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que são as
localizações mais comuns, ou de outras lesões cutâneas, conjuntivas, genitália
externa, etc., mesmo sem as provas de toxigenicidade.
A técnica da cultura para o isolamento do Corynebacterium diphtheriae das lesões
existentes é considerada como “padrão-ouro” para o diagnóstico laboratorial da
difteria.
Em relação à pesquisa de toxigenicidade da cepa, que é de interesse clínico e
epidemiológico, a mesma poderá ser feita tanto in vivo quanto in vitro, sendo a prova
de Elek o teste mais utilizado.
A bacterioscopia não tem valor diagnóstico da difteria, devido à baixa especificidade
do método. A visualização do Corynebacterium diphtheriae é dificultada pela
presença de diversos agentes próprios da flora natural ou patogênica: além disso, o
bacilo diftérico pode apresentar-se com morfologia alterada, dificultando sua
caracterização1.
Coleta de secreção de nasofaringe
Material necessário
 2 swabs descartáveis, estéreis (1 para nariz e outro para garganta);
 2 tubos com meio de cultura PAI (1 para nariz e outro para garganta). Na
impossibilidade de se utilizar este meio, pode-se utilizar o de Loeffler;
 1 abaixador de língua descartável;
 Óculos;
 Máscaras descartáveis;
 Luvas descartáveis;
 Sacos plásticos;
 Fita crepe;
 Etiqueta para identificação dos tubos.
Condições para a coleta
 Observar as condições do meio de transporte, principalmente sua data de
validade. O meio deve ser amarelo claro, com consistência firme e sem áreas
liquefeitas ou ressecadas (Figura 7).
 Antes de iniciar a coleta, observar se o algodão que veda os tubos não está
molhado e se as demais características dos meios estão adequadas.
Contrariamente, os meios devem ser inutilizados.
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Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria
 Os swabs utilizados não deverão apresentar sinais de violação da
embalagem, umidade do algodão ou qualquer outra anormalidade que possa
indicar contaminação. Verificar, sempre, o prazo de validade da embalagem.
Procedimento de coleta
 A coleta do material deverá ser realizada na suspeita de caso de difteria.
 A coleta deverá ser realizada, preferencialmente, antes do início do
tratamento com antimicrobiano, mas deverá ser sempre feita.
 Retirar os meios de transporte da geladeira e deixa-los atingir a temperatura
ambiente.
 Identificar um tubo como nariz e outro com garganta (Figura 7)4.
Figura 7
 Introduzir um swab na narina do paciente até a nasofaringe e girá-lo. Com o
mesmo swab, fazer idêntico procedimento na outra narina (Figura 8).
Figura 8
 Coletado o material das duas narinas, semear imediatamente em toda
superfície do meio de transporte PAI, girando-o e fazendo o movimento de zigzag, a partir da base até o ápice no tubo indicado (Figura 9).
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Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria
Figura 9
Atenção!
Os swabs não devem permanecer dentro dos respectivos tubos (Figura 10).
Figura 10
 O segundo swab será utilizado para coletar ao redor da superfície da
garganta, passando ao redor da mesma, pelas amígdalas e úvula (Figura 11).
Figura 11
8
Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria
Atenção!
Caso seja verificada a presença de placa pseudomembranosa, o swab deve
ser passado cautelosamente ao redor da mesma, tomando-se o cuidado de
não removê-la. A remoção da pseudomembrana leva ao aumento da
absorção de toxina.
 Coletado o material da garganta, semear imediatamente em toda superfície do
meio de transporte PAI, girando-o e fazendo o movimento de zig-zag, a partir da
base até o ápice no tubo indicado (Figura 12).
Figura 12
Atenção!
Os swabs não devem permanecer dentro dos respectivos tubos (Figura 13).
Figura 13
 Os tubos com o material coletado devem ser bem vedados, acondicionados em
sacos plásticos para não ficarem soltos na caixa térmica.
 Após lacrar a caixa colocar o remetente e o destinatário e identificar com o
símbolo de risco biológico4 (Figura 14).
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Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria
Figura 14
Recomendações adicionais1









Coleta dos casos suspeitos não deverá ser realizada em domicílio, mas sim
no hospital e sob acompanhamento médico;
Por ser doença de transmissão respiratória, é necessário o uso de
máscaras para conferir proteção ao profissional que realiza a coleta. A
máscara deverá ser utilizada tanto para a coleta de caso suspeito quanto de
comunicantes.
Não deverá ser feita nenhuma improvisação do material. É imprescindível
que o meio de transporte e swab estejam obedecendo rigorosamente às
condições de uso do material no momento da coleta;
A coleta deve ser feita com técnica adequada e correta para a obtenção de
bons resultados;
Uma coleta adequada evita grande número de bactérias da microbiota
normal da orofaringe, o que aumenta consideravelmente a positividade do
resultado;
O meio PAI deve ser armazenado em geladeira a temperatura entre +2°C e
+8°C e não nos compartimentos da porta;
Os tubos com o meio PAI devem ser acondicionados em sacos plásticos
fechados para evitar a entrada de umidade;
O swab deve ser armazenado em temperatura ambiente, em local seco;
Todo material descartável utilizado na coleta deverá ser acondicionado em
saco plástico, vedado com fita crepe, identificado como contaminado e
recolhido no lixo hospitalar4 (Figura 15).
Figura 15
 Os swabs devem ser conservados em local seco, lacrados, não violados e
mantidos a temperatura ambiente, observando-se o prazo de validade.
 Observar se o algodão que veda os meios de cultura não está úmido. Esta
condição contribui para a contaminação do meio.
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Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
A difteria é doença de notificação e investigação obrigatória em todo território
nacional (cf. Portaria GM/MS 104 de 25.01.2011)1.
Vigilância, investigação oportuna, tratamento dos casos e controle dos portadores
entre os comunicantes contribui para a interrupção da cadeia epidemiológica da
doença. As informações obtidas pela vigilância são utilizadas para caracterizar as
pessoas infectadas ou áreas onde efetivas medidas de controle devem ser focadas
para reduzir a incidência da doença2 (Figura 16).
Todo caso suspeito deve ser notificado imediatamente, para que seja
desencadeada a investigação e adoção das medidas de controle pertinentes
e incluído no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).
Caso Suspeito
Notificação Imediata
Coleta de material para cultura
Preenchimento da
ficha de investigação
epidemiológica
Vacinação seletiva
com DTP + Hib, na
área de residência,
escola, creche,
trabalho
Investigação imediata
Busca ativa de outras
casos na área de
residência, escola,
creche, trabalho
Investigação dos
comunicantes
Coleta de secreção naso e orofaríngea e de
lesões de pele
Verificar situação dos comunicantes e vacinar,
se necessário
Realizar quimioprofilaxia dos comunicantes,
conforme orientado no Guia
Figura 16 – Roteiro de Investigação epidemiológica da Difteria1
Fonte: SVS/MS
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Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria
Objetivos



Investigar todos os casos suspeitos e confirmados com vistas à adoção de
medidas de controle pertinentes para evitar a ocorrência de novos casos;
Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das
cepas isoladas para o laboratório de referência nacional, para estudos
moleculares e de resistência bacteriana a antimicrobianos;
Acompanhar a tendência da doença, para detecção precoce de surtos e
epidemias.
Definição de Caso
Caso suspeito:
1- Qualquer indivíduo, independente da idade e estado vacinal, apresenta quadro
agudo de infecção da orofaringe, com presença de placas aderentes ocupando
amígdalas, com ou sem invasão de outras áreas da faringe (palato e úvula) ou
outras localizações (ocular, nasal, vaginal, pele, etc.), com comprometimento do
estado geral e febre moderada;
Caso Confirmado:
Pelo critério laboratorial:
1- Cultura com prova de toxigenicidade - todo caso suspeito de difteria com
isolamento do C. diphtheriae e provas de toxigenicidade positiva;
2- Cultura sem prova de toxigenicidade - todo caso suspeito de difteria com
isolamento do C. diphtheriae mesmo sem prova de toxigenicidade positiva.
Pelo critério clínico-epidemiológico:
1- Caso suspeito com resultado negativo ou exame não realizado, mas que seja
comunicante de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente;
2- Caso suspeito com resultado negativo ou exame não realizado, mas que seja
comunicante íntimo de portador, indivíduo no qual se isolou o C. diphtheriae.
Pelo critério clínico:
Quando forem observados os seguintes sinais e sintomas:
 Placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas;
 Placas suspeitas na traquéia ou laringe;
 Simultaneamente, placas em amígdalas, toxemia importante, febre baixa desde o
início do quadro e evolução, em geral arrastada;
 Miocardite ou paralisia de nervos periféricos, que pode aparecer desde o início
dos sintomas sugestivos de difteria ou até semana após.
Pelo critério anatomopatológico (necropsia)
Quando a necropsia comprovar:
 Placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas;
 Placas na traquéia e/ou laringe.
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Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria
Morte pós-clínica compatível
Óbito de paciente em curso de tratamento de amigdalite aguda e no qual se constata
miocardite.
Caso descartado: Caso suspeito não confirmado por nenhum dos critérios descritos
anteriormente.
Condutas frente a um Caso Suspeito de Difteria
 Assistência médica ao paciente

Hospitalização imediata em unidade de saúde com capacidade para prestar
atendimento adequado, oportuno e de qualidade, devido à gravidade da
doença.

Tratamento específico: administração do soro antidiftérico (SAD) o mais
rapidamente possível, com a finalidade de inativar a toxina circulante e
possibilitar a circulação de anticorpos, em quantidade suficiente para
neutralizar a toxina produzida pelos bacilos.

O soro antidiftérico não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido. Por
isso, sua administração deve ser feita o mais precocemente possível, frente a
uma suspeita clínica bem fundamentada.

As doses do SAD não dependem do peso e da idade do paciente e sim da
gravidade e do tempo da doença (Quadro 1).
Forma clínica
Dosagem
Leve (nasal, cutânea, amigdaliana)
40 mil UI, diluído em 100ml de soro
fisiológico a 0,9%, EV.
Laringoamigdaliana ou mista
60 mil a 80 mil UI, diluído em 100ml de
soro fisiológico a 0,9%, EV.
Graves ou tardias (4 dias de doença)
80 a 120 mil UI, diluído em 100ml de
soro fisiológico a 0,9%, EV.
Quadro 1- Esquema de administração do soro antidiftérico (SAD).
Importante!
A administração do soro antidiftérico deverá observar as normas gerais do
Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, a saber:
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Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria
Descrição do fármaco

Adrenalina 1:1. 000

Prometazina injetável
Dose
0,01 ml/kg, máx. 0,5 ml até 3 vezes a cada 20 min.
0,5 a 1 mg/kg, IM.
Hidrocortisona
5mg/kg/dose a cada 4 ou 6 horas IV
 Proteção individual para evitar disseminação da bactéria;
 Os doentes com difteria devem ser mantidos em isolamento respiratório durante 14
dias após a introdução da antibioticoterapia apropriada.
 Antibioticoterapia: utilizada como medida auxiliar da terapia específica com o
objetivo de interromper a produção de exotoxina, pela destruição dos bacilos
diftéricos e sua disseminação.
Pode ser utilizar durante 14 dias conforme orientação a seguir:
1. eritromicina – deve ser administrada por via oral, na dose de 40 a 50 mg/kg/dia
(dose máxima de 2g/dia), ou;
2. penicilina G cristalina – deve ser administrada por via endovenosa, na dose de
100 mil a 150 mil UI/kg/dia, em frações iguais de 6 em 6 horas, ou;
3. penicilina G procaína – deve ser administrada por via intramuscular, na dose de
50 mil UI/kg/dia (dose máxima de 1.200.000UI/dia), em frações iguais de 12 em 12
horas.
Quando houver melhora do quadro, a penicilina G cristalina pode ser substituída
pela penicilina G procaína para completar os 14 dias de tempo total de tratamento.
A clindamicina constitui boa alternativa à eritomicina e às penicilinas, na dose de 20
a 40mg/kg/dia, em frações iguais de 8 em 8 horas. Por via endovenosa, durante 14
dias.
Tratamento sintomático
O tratamento de suporte consiste em: repouso no leito, manutenção do equilíbrio
hidroletrolítico através infusão endovenosa, dieta leve, nebulização, manutenção de
vias aéreas permeáveis através da aspiração de secreções, administração de
medicamentos conforme prescrição médica.
Tratamento das complicações diftéricas
A observação do paciente com difteria deve ser contínua porque as complicações
podem ocorrer desde o início da doença até, na maioria dos casos, a 6ª ou 8ª
semana, quando os sintomas iniciais já desapareceram. Podem estar relacionadas
com a localização e a extensão da membrana, a quantidade de toxina absorvida, o
estado imunitário do paciente, a demora no diagnóstico e o início do tratamento.
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Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria
Miocardite
Responsável pelo maior número de óbitos e pode ocorrer a partir da 2ª semana da
doença decorrente da ação direta da toxina no miocárdio ou da intoxicação do
sistema de condução cardíaco. Podem ocorrer alterações de frequência e ritmo
cardíaco, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, aparecimento de sopro e
sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC). O eletrocardiograma (ECG) pode
apresentar alterações de repolarização, estrassístoles, taquicardia ou bradicardia,
distúrbio de condução A-V e corrente de lesão.
O tratamento baseia-se no repouso absoluto no leito, por pelo menos 3 semanas,
dieta com restrição de sódio, uso de cardiotônicos e diuréticos e acompanhamento
com ECG.
Neurite
São manifestações tardias e transitórias, decorrentes da ação da exotoxina no
sistema nervoso periférico que causam as neurites periféricas. Podem ocorrer entre
a 2ª e a 6ª semana de evolução, ou até alguns meses depois. A forma mais comum
e característica é a paralisia do véu palatino, com desvio unilateral da úvula,
ocasionando voz anasalada, engasgo e regurgitação de alimentos pelo nariz, que
pode levar a broncoaspiração. Alguns casos apresentam paresia ou paralisia
bilateral e simétrica das extremidades, com hiporreflexia. A paralisia do diafragma e
dos músculos intercostais pode levar a insuficiência respiratória e pode exigir a
instalação de aparelhos de respiração assistida. O agravamento precoce da
insuficiência respiratória com sinais progressivos de obstrução alta ou quando o
paciente já busca assistência com insuficiência alta instalada constitui indicação de
traqueotomia para evitar hipóxia severa.
Renais
A depender da gravidade do caso, pode-se detectar presença de albuminúria em
diferentes proporções. Na difteria grave, pode se instalar nefropatia tóxica com
importantes alterações metabólicas e, mais raramente, insuficiência renal aguda.
Geralmente, quando há miocardite , pode ocorrer também insuficiência renal grave.
Indica-se tratamento conservador e diálise peritoneal.
Prognóstico
Depende do estado imunitário do paciente, da precocidade do diagnóstico e da
instituição do tratamento.
São fatores de mau prognóstico:

Tempo de doença sem instituição do tratamento – pior se acima de 3 dias;

Presença de edema periganglionar;

Presença de manifestações hemorrágicas;

Presença de placas extensas na orofaringe;

Miocardite precoce;

Presença de insuficiência renal.
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Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria
CONTROLE DA FONTE DE INFECÇÃO – Medidas gerais para pacientes
hospitalizados
Isolamento
Recomenda-se isolamento tipo respiratório por gotículas, durante 14 dias, após a
introdução da antibioticoterapia. O ideal é suspender as medidas relativas às
precauções respiratórias somente quando duas culturas de secreções obtidas da
narina e da faringe, em meios específicos, forem negativas.
Quarto privativo
O paciente com difteria deve ser mantido em aposento exclusivo ou compartilhado
por mais de um paciente com o mesmo diagnóstico. A porta do quarto deve ser
mantida fechada.
Lavagem de mãos
Deve ser feita antes e após o contato com o paciente, após o manuseio de materiais
utilizados pelo mesmo e após retirada das luvas e máscara.
Uso de máscara
Recomenda-se o uso de máscara comum para todos os que entram no quarto. Após
o uso, deve ser descartada em recipiente apropriado e o indivíduo deve lavar as
mãos.
Limpeza e desinfecção
Recomenda-se desinfecção concorrente e terminal dos objetos contaminados com
as secreções nasofaríngeas. A solução indicada é o hipoclorito de sódio a 1%. Após
a desinfecção, os objetos devem ser enxaguados em água corrente. Objetos de
metal podem ser desinfetados com álcool etílico a 70%.
Medidas de controle
Imunização
A vacinação com o toxóide diftérico é a medida de controle mais importante da
difteria. O emprego sistemático dessa vacina, com altas coberturas vacinais ao
longo do tempo, além de diminuir a incidência dos casos clínicos, determina
importante redução do número de portadores induzindo a chamada “imunidade
coletiva”.
Os indivíduos adequadamente imunizados neutralizarão a toxina produzida pelo
bacilo diftérico, responsável pelas manifestações clínicas da doença. A vacinação
normalmente é feita de forma sistemática, com a aplicação do imunobiológico na
rotina dos serviços de saúde, ou em forma de campanhas de vacinação ou, ainda,
de bloqueio, realizada diante da ocorrência de um caso suspeito da doença.
Considera-se adequadamente vacinados:

Quem recebeu imunização básica com a vacina adsorvida difteria, tétano,
pertussis e Haemophilus influenzae b conjugada (Tetravalente/DTP+Hib), o
início da vacinação aos 2 meses de vida com 3 doses de 0,5 ml, intra16
Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria

muscular, para cada dose, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo
de 30 dias; vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (DTP) ou vacina
adsorvida difteria, tétano e pertussis acelular (DTPa) (mínimo de três doses) o
início da vacinação aos 2 meses de vida até 6 anos, 11 meses e 29 dias, com
3 doses de 0,5 ml, intra-muscular, para cada dose, com intervalo de 60 dias
entre as doses, mínimo de 30 dias , sendo necessário o 1º reforço entre 6 e
12 meses após a última dose, preferencialmente aos 15 meses e o 2º reforço
entre os 4 e 6 anos, 11 meses e 29 dias. A imunidade adquirida por alguns
anos vai diminuindo à medida que a pessoa envelhece. A eficácia é de 80%
para o componente difteria, 99% para o componente tétano e 75 a 80% para
coqueluche;
Quem recebeu 3 doses da vacina adsorvida difteria e tétano (dT adulto), a
partir dos 7 anos de idade; cada dose de 0,5 ml via intra-muscular, com
intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias. A eficácia conferida é
de 80% para o componente difteria e 99% para o componente tétano.
Observações:
1. Vide calendários de vacinação da criança, do adolescente, do adulto e do idoso e
do indígena em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21462.
2. Eventos adversos vide Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos
Adversos Pós- Vacinação.
3. Conservação e armazenamento dos imunobiológicos.
Vacinação do caso pós-alta
Como a difteria nem sempre confere imunidade e a reincidência não é incomum, os
doentes serão considerados suscetíveis e, portanto, deverão ser vacinados logo
após a alta, conforme orientação do Quadro 2.
História vacinal
Não vacinados
Vacinação incompleta
Vacinação
completa
Menores de 7 anos
< 1 ano
≥ 1 ano
Iniciar o esquema com
DTP + Hib
(
tetravalente)
Completar o esquema
com DTP + Hib
(tetravalente)
Aplicar 1 dose de
DTP + Hib
(tetravalente),
completar com DTP
7 anos ou mais
Iniciar o esquema com dT
Completar o o
Completar o esquema com dT
esquema com DTP
Aplicar uma dose de DTP como reforço
Aplicar uma dose de dT como
reforço
Quadro 2 – Esquema para imunização de pacientes pós a alta, segundo estado vacinal.
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Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria
Controle dos comunicantes
Vacinação os comunicantes
 Os comunicantes domiciliares e escolares adultos e crianças, não vacinados,
inadequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhecida deverão
receber uma dose da vacina DTP (em crianças menores de 7 anos) ou de
vacina dT (em crianças com 7 anos ou mais e adultos) e serem orientados
como proceder para completar o esquema de vacinação.
 Nos comunicantes, adultos ou crianças, que receberam a mais de 5 anos o
esquema básico ou dose de reforço, deverá ser administrada uma dose de
reforço de DTP (em crianças menores de 7 anos) ou dT (em crianças com 7
anos ou mais e adultos).
Pesquisa de portadores entre os comunicantes





Coletar material de naso e orofaringe e de lesão de pele dos comunicantes,a
fim de realizar cultura de C. diphtheriae. Considerando o curto período de
incubação da doença (de 1 a 6 dias) e visando garantir uma margem de
segurança, recomenda-se a coleta de material de pessoas que tiveram
contato com o caso (suspeito ou confirmado) nos últimos 10 a 14 dias.
Para comunicantes que trabalhem em profissões que envolvam a
manipulação de alimentos, ou contato freqüente com grande número de
crianças nos grupos de maior risco ou com pessoas imunodeprimidas,
recomenda-se o afastamento de seus locais de trabalho até que se tenha o
resultado da cultura. Se positivo, o afastamento deverá ser de 48 horas após
a administração do antibiótico.
Os comunicantes com resultado de cultura positiva deverão ser reexaminados
para confirmar se são portadores ou caso de difteria, e devem ser tratados ou
receber a quimioprofilaxia, conforme o parecer médico que os reexaminou.
Comunicantes não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado
vacinal desconhecido, nos quais não se coletou material para realização da
cultura, recomenda-se a quimioprofilaxia.
Se, por motivos operacionais, não for possível coletar material dos
comunicantes, recomenda-se priorizar: os que têm contato com crianças
(professores, atendentes de creche, profissionais de enfermagem, etc.);
pessoas que apresentam diminuição da imunidade; manipuladores de
alimentos; pessoas não vacinadas, inadequadamente vacinadas ou com
estado vacinal desconhecido.
Atenção!
Todos os comunicantes suscetíveis deverão ser mantidos em observação durante 7
dias, contados a partir do momento da exposição.
O soro antidiftérico não deve ser administrado com finalidade profilática.
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Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria
Controle dos portadores
São portadores de difteria aqueles que alojam o C. diphtheriae na nasofaringe ou na
pele (no caso da difteria cutânea), sem apresentarem sintomatologia.
A identificação dos portadores de difteria é extremamente importante para o controle
da disseminação da doença, uma vez que esses casos são mais freqüentes do que
os de difteria clínica e responsável pela transmissão da maioria dos casos de difteria
na comunidade. Para que se diagnostique o estado do portador nos comunicantes
de um paciente com difteria, é necessário coletar amostras das secreções nasais, de
orofaringe e de lesões de pele de todos os comunicantes, para realização do exame
laboratorial indicado (cultura). Caso o resultado do exame seja positivo, fica
caracterizado o estado de portador, que pode evoluir para difteria.
Vacinação dos portadores



Os portadores do C. diphtheriae, com idade até 6 anos, 11 meses e 29 dias,
não vacinados ou com situação vacinal desconhecida, deverão receber 1
dose da vacina Tetravalente (DTP+Hib) – para que possa ser oferecida pelo
menos uma dose contra o Haemophillus influenzae b e completar o
calendário vacinal com a vacina DTP;
Os portadores do C. diphtheriae, com idade até 6 anos, 11 meses e 29 dias
inadequadamente vacinados (com esquema vacinal incompleto), mas que
receberam pelo menos 1 dose da vacina Tetravalente (DTP+Hib) ou de DTP,
devem completar o calendário vacinal com a vacina DTP;
Nos comunicantes, adultos ou crianças, que receberam a mais de 5 anos o
esquema básico ou dose de reforço deverá ser administrada uma dose de
reforço de DTP (em crianças até 6 anos, 11 meses e 29 dias) ou de dT (em
crianças com 7 anos ou mais e adultos).
Quimioprofilaxia de portadores
Medicamento de escolha – Eritromicina de acordo com a orientação a seguir:


Crianças – 40 a 50 mg/kg/dia (máxima de 2 gramas/dia, divididas em 4 doses
iguais, durante 7 dias por via oral;
Adultos – 500mg, de 6 em 6 horas, durante 7 dias, por via oral.
Medicamento alternativo - penicilina G benzatina.
Devido às dificuldades operacionais para o uso da eritromicina, em função da dose
indicada, tempo de uso e o fato da pessoa não apresentar sintomas, a penicilina G
benzatina constitui alternativa para ela.
A penicilina G benzatina deve ser aplicada em unidade de saúde adequada para
atender a ocorrência de um possível caso de choque anafilático. Recomenda-se a
aplicação em dose única por via intramuscular, nos seguintes esquemas:
 Crianças com menos de 30 kg: 600 mil UI;
 Adultos e crianças com 30 kg ou mais: 1200 mil UI.
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Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria
Controle do estado de portador
Duas semanas depois de completado o esquema com antibiótico, deverá ser colhida
nova amostra de secreção de orofaringe, para cultura em meios apropriados para C.
diphtheriae. Se o resultado for positivo, deverá ser feito tratamento adicional com
eritromicina durante 10 dias. Se não houver resposta, outros antimicrobianos ativos
contra o bacilo diftérico (clindamicina, rifampicina, quinolona, por exemplo) deverão
ser utilizados, supondo-se ou confirmando-se ter havido (o que é raro) resistência à
eritromicina.


Recomendação fundamental no controle da difteria!
Avaliar a cobertura vacinal;
Realizar bloqueio vacinal na área de residência, local de trabalho,
escola, creche de ocorrência do caso ou de identificação de
portadores.
Ações de educação em saúde



As pessoas devem ser informadas quanto à importância da vacinação como
medida de prevenção e controle da difteria;
Dar ênfase à necessidade de administrar o número de doses preconizado
pelo calendário vigente;
Alertar a população para procurar os serviços de saúde, caso observe
manifestações clínicas compatíveis com a definição de caso suspeito de
difteria.
REFERÊNCIAS
1. BRASIL. Difteria. Guia de Vigilância Epidemiológica/ Ministério da Saúde,
Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica.
Vol.3, p.21-44 (Série A. Normas e Manuais Técnicos) – 7ª ed. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2009.
2. BRASIL. Soros heterólogos. Manual de vigilância epidemiológica de eventos
adversos pós-vacinação/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 2ª ed. Brasília: Ministério da
Saúde, 2008.
3. CDCP. Diphiteria. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/diptheria_t.htm.
Acesso em 13.01.2012.
4. CDC 24/7: Saving Lives. Protecting People. Saving Money Through Prevention.
Search. Diphtheria.The Pink Book: Course Textbook - 12th Edition (April 2011).
5. LACEN. Diagnóstico laboratorial da Difteria. Apresentação PowerPoint.
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Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Difteria
Contatos para orientações e dúvidas:
1. DIVEP - Vigilância Epidemiológica da SESAB - (71) 3116- 0043/ 0033
2. LACEN - Laboratório Central de Saúde Pública – (71) 3356- 2299
3. Hospital Couto Maia – (71) 3316- 3084
4. CEVESP - Coordenação Estadual de Vigilância de Emergências de Saúde Pública (71) 9994-1088 / (71) 3116- 0018
5. CIEVS - Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde da SMS de Salvador (71) 2201- 8614/9982- 0841
Notas Técnicas e boletins disponíveis no site: www.suvisa.saude.ba.gov.br
E-mail GT DTP/ DIVEP: [email protected]
Elaboração: Merylin Corrêa Pessanha Lino
Raimunda Maria Campos dos Santos
Revisão: Orgali Maria Gomes Soares Marques
Colaboração: Catia Regina Freitas
GT DTP / COVEDI/ DIVEP / SESAB, atualizado em março de 2012.
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