Informe Técnico Difteria 2010

INFORME TÉCNICO SOBRE DIFTERIA
ASSUNTO: Orienta quanto às condutas a
serem adotadas frente a possível ocorrência
de casos de Difteria em Joinville.
Considerando que o Brasil está atualmente enfrenta um surto de difteria, produzida
por uma subespécie que circula no continente Asiático, principalmente na Índia que vive uma
epidemia.
Considerando que se trata de uma doença que ocorre frequentemente em países
subdesenvolvidos com condições sócio econômico e sanitário baixo ou em locais onde a
cobertura vacinal é inferior a 80% e uma taxa de letalidade que pode ser superior a 20%,
torna-se necessário a adoção de medidas interventivas que evitem a ocorrência de surto
ou epidemias em nosso pais.
Considerando que o número de casos notificados de difteria vem reduzindo
anualmente desde 1990 com uma taxa de incidência de 0,45 para cem mil habitantes,
passando no 2000-2006 para uma taxa de 0,03/100.00 habitantes. Em 2007 ocorreram no
Brasil somente 7 casos da doença (0,003/100.000 hab.) Esta redução foi decorrente da
utilização da vacina DPT. O estado de Santa Catarina não apresenta nenhum caso de
difteria nos últimos 10 anos (2000-2009)
Considerando que o Brasil tem alcançado nos últimos anos as coberturas vacinais
propostas sendo que em 2008 a cobertura de DTP foi de 98%. Ainda que tenhamos a
cobertura vacinal, torna-se necessário que todos os serviços de saúde, públicos e
privados, estejam atentos para identificar casos suspeitos de difteria para o tratamento
oportuno de acordo com o que preconiza o Ministério da Saúde no Guia de Vigilância
Epidemiológica (2009).
O Serviço de Vigilância Epidemiológica/ Gerência de Unidades de Vigilância
em Saúde/ Secretaria Municipal de Saúde recomenda a rede pública e privada de
saúde de Joinville que estejam alerta para uma possível ocorrência de casos,
principalmente de pessoas que tenham viajado para as áreas em que estejam ocorrendo
casos ou para países com epidemia de difteria e adotem as medidas de controle descritas
a seguir.
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
A difteria é uma doença transmissível aguda, toxiinfecciosa, imunoprevinível,
causada por bacilo gram positivo, toxigênico, Corynebacterium diphtheriae.
Frequentemente se aloja nas amígdalas, faringe, laringe, nariz e, ocasionalmente, em
outras mucosas e na pele. É caracterizada por placas pseudomembranosas típicas.
Também conhecida por “crupe.” A ocorrência de casos se dá durante todo o ano,
entretanto observa-se um aumento no número de casos durante o outono e inverno e
pode afetar as pessoas não imunizadas de qualquer idade, raça ou sexo.
A transmissão se dá pelo contato direto de uma pessoa doente ou portador, com
pessoa susceptível (não vacinada), através de gotículas de secreção respiratória
eliminada por tosse, espirro ou pela fala. O período de incubação pode variar de 1 a 6
dias enquanto que o período de transmissão pode ocorrer em média até duas semanas
após o início dos sintomas
Esta doença se caracteriza por:
.
sintomas
Prostação e palidez
febre
Dor de garganta
Placas
características
Comprometimento do estado geral.
Leve a moderada (37,5°C e 38,5°C),
Discreta (independente da quantidade de placas)
Cor branco-acinzentada que se instalam nas
amigdalas e estruturas vizinhas (laringe, faringe e
fossas nasais).
Outros locais: conjuntiva, pele e cordão umbelical,
vulva e pênis (após circuncisão)
A difteria pode ser classificada em diferentes formas clínica cujas características
apresenta-se a seguir:
● Faringoamigdaliana: forma mais comum, desenvolve-se uma faringite de 1 a 2 dias e
na dependência do estado imune do hospedeiro, pode apresentar uma pseudomembrana
aderente e um acentuado comprometimento do estado geral, com prostração, palidez e
taquicardia. A membrana apresenta aspecto consistente e homogêneo e uma coloração que
vai do branco-acinzentado ao cinza-enegrecido. Os bordos são nítidos e a tentativa de
removê-las causa sangramento. Nos casos mais graves há intenso edema do pescoço, com
grande aumento dos gânglios linfáticos dessa área (pescoço taurino) e edema periganglionar
nas cadeias cervicais e submandibulares. A presença de dor de garganta acentuada e febre
elevada, deve alertar para a coinfecção com outras bactérias, como Streptococcus pyogenes.
● Nasal: mais freqüente em lactentes e caracteriza-se pela presença de coriza
serossanguinolenta, posteriormente mucupurulenta e fétida, que causa escoriações por onde
escorre, nas narinas e lábio superior.
● Laríngea (laringite diftérica): além dos sintomas apresentados na forma
faringoamigdaliana, ocorre tosse, rouquidão disfonia e dificuldade respiratória progressiva;
● Cutânea: se apresenta sob a forma de úlcera arredondada, com exsudato
fibrinopurulento e bordas bem demarcadas e, embora profunda, não alcança o tecido celular
subjacente.
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● Outras formas: vaginal (corrimento purulento);
ouvido (processo inflamatório exsudativo do duto auditivo
externo);
conjuntiva ocular (conjuntivite aguda com eventual formação
de membrana).
Deve-se suspeitar de difteria àqueles pacientes que apresentam quadro agudo de infecção
na orofaringe, com presença de placas aderentes ocupando as amígdalas, com ou sem
invasão de estruturas adjacentes (ou outras localizações: ocular, nasal, vaginal, pele etc.),
com comprometimento do estado geral e febre moderada.
Neste
caso,
deve-se
manter o paciente em isolamento e encaminhá-lo ao atendimento hospitalar para que
receba o tratamento adequado.
DIAGNÓSTICO
O diagnostico inicial clínico-epidemiológico deverá ser feito pelas unidades básicas de
saúde (unidade de saúde convencional, Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde e
Unidade Saúda da Família) e Prontos Atendimentos (Norte, sul e Leste)- .
Somente
após o exame clínico médico, quando os sintomas forem compatíveis com a doença,
associado à história epidemiológica do caso (contato prévio com um caso índice, situação
vacinal, ter viajado para uma área epidêmica nos últimos trinta dias) esse deverá ser
encaminhada para a rede hospitalar pública ou privada. Casos com idade até 14 anos, 11
meses e 29 dias deverão ser referendados ao Hospital Materno Infantil Jessér Amarante de
Faria se público ou para um hospital particular de escolha dos pais ou responsáveis. Já os
casos com idade superior a 15 anos deverão ser encaminhados ao Hospital Regional Hans
Dieter Schmidt e Hospitais ou para um hospital privado.
O referido hospital deverá notificar imediatamente o caso via telefônica, em papel ou
on line ao Serviço de Vigilância Epidemiológica para a investigação oportuna do caso e
contatos e coleta do swab Swab nasal e orotraqueal para identificação e isolamento do
Corynebacterium diphtheriae através da cultura de material colhido com técnica adequada
das lesões existentes, exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, ou de outras lesões
cutâneas, conjuntivas, genitália externa, etc., que será encaminhado ao Laboratório Central
de Saúde Pública – LACEN Florianópolis.
No hospital onde o caso foi internado deverá ser realizada o diagnóstico
clínico/epidemiológico do caso, indenpendente do resultado do swab. Todas as medidas de
controle descritas abaixo deverão ser adotadas sem ter que esperar-se a confirmação
laboratorial.
Várias alterações laboratoriais, como leucocitose, trombocitopenia leve e proteinúria
são comuns, mas não são sensíveis e nem específicos para difteria. As alterações
eletrocardiográficas são inespecíficas e incluem alterações do segmento ST, diferentes graus
de bloqueio atrioventricular e arritmias. Um ECG pode ser normal mesmo na presença de
miocardite. As enzimas cardíacas podem detectar miocardite, e os níveis de troponina sérica
correlaciona-se com a gravidade da doença.
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TRATAMENTO
A difteria é uma doença potencialmente letal e necessita de assistência médicohospitalar imediata. O tratamento específico da infecção e da doença consiste no emprego
de soro antidiftérico e de antibiótico.
O soro é de origem heteróloga e deve ser aplicado sempre em ambiente apropriado
para identificação e combate de eventuais reações. De acordo com o Programa Municipal de
Imunização a aplicação do referido soro são feitos no Hospital Municipal São José e no
Hospital Regional Hans Dieter Schmidt.
Antes da aplicação do soro deverá ser realizado o teste de sensibilidade para
proteína heteróloga. Caso o teste de sensibilidade seja positivo, deve ser feita a
dessensibilizacão.
Esquema de administração do Soro Anti Diftérico - SAD:
FORMA CLÍNICA
DOSAGEM
Leve (nasal, cutânea, amigdaliana)
40 mil UI, EV
Laringoamigdaliana ou mista
60 mil a 80 mil UI, EV
Graves ou tardias (4 dias de doença)
80 mil a 120 mil UI, EV
O soro antidiftérico deve ser administrado de preferência por vista endovenosa,
diluída em 100ml de soro fisiológico, em dose única.
O tratamento medicamentoso da difteria é o antibiótico e deve ser considerado
como medida auxiliar da terapia especifica, objetivando interromper a produção de
exotoxina pela destruição dos bacilos diftéricos e sua disseminação.
Utiliza-se:
Antibioticoterapia para tratamento da Difteria
MEDICAMENTO
DOSE
VIA DE ADMINISTRAÇÃO
Eritromicina
40 a 50 mg/kg/dia
Via oral, dose máxima de
2,0g/dia
penicilina G cristalina
100mil a 150 mil UI/kg/dia,
em frações iguais de
6/6hrs
administrada EV
penicilina G procaína
50 mil UI/kg/dia em
frações iguais de 12/12h,
sendo a dose máxima de
1.200.000 UI/dia)
Via intramuscular
Além do tratamento específico, deve ser realizado o tratamento sintomático ou de
suporte, que consiste em repouso no leito, manutenção do equilíbrio hidroletrolítico, dieta
leve, nebulização ou vaporização, aspiração de secreções com freqüência.
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TESTE DE SENSIBILIDADE E DESSENSIBILIZAÇÃO
A administração do soro antidiftérico deve ser precedida da prova intradérmica de
sensibilidade, da seguinte forma:
1.
Diluir 0,1ml do SAD em 100ml de soro fisiológico ou soro glicosado a 5% e fazer a
injeção intradérmica (com agulha de insulina, 0,1ml da solução) na região interna do
antebraço; após 20 minutos, realizar leitura.
2.
Reação (+) = nódulo eritematoso mais ou igual a 3 cm de diâmetro.
Caso o teste intradérmico seja positivo, deve-se proceder a dessensibilização
antes da administração do SAD (ver tabela abaixo):
DESSENSIBILIZAÇÃO:
N° da dose:
Diluição do SAD em
soro fisiológico
Volume de cada
injeção
Via de
administração
1
1:1000.
0,1 ml
ID
2
1:1000.
0,3 ml
ID
3
1:1000.
0,6 ml
SC
4
1:100.
0,1 ml
SC
5
1:100.
0,3 ml
SC
6
1:100.
0,6 ml
SC
7
1:10.
0,1 ml
SC
8
1:10.
0,3 ml
SC
9
1:10.
0,6 ml
SC
10
Não diluído
0,1 ml
SC
11
Não diluído
0,3 ml
SC
12
Não diluído
0,6 ml
IM
13
Não diluído
1,0 ml
IM
CUIDADOS PARA A PRESCRIÇÃO DO SORO HETERÓLOGO
O soro antidiftérico está disponível nas farmácias do Hospital Municipal São José e
no Hospital Regional Hans Dieter Schmidt. Os demais hospitais deverão solicitar o soro
através de suas farmácias aos hospitais citados acima.
Com relação à prescrição do soro antidiftérico, alguns cuidados devem ser
tomados, descritos a seguir:
1.
Dieta zero até o término da soroterapia.
2.
Instalar acesso venoso com cateter em Y.
3.
Hidrocortisona 500mg (ou 10mg/kg) IV 30 minutos antes do teste
intradérmico.
4.
Cimetidina 300mg (ou 10mg/kg) IV 30 minutos antes do teste intradérmico.
5.
Prometazina 50mg (ou 0,5 mg/kg) IV 30 minutos antes do teste
intradérmico.
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6.
7.
8.
9.
10.
11.
Teste intradérmico
Teste positivo: dessensibilização ao SAD
Teste negativo
Soro antidiftérico (conforme doses na tabela 1).
Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgência à beira do leito.
Sinais vitais a cada 10 minutos.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
A difteria é uma doença de notificação e investigação obrigatória em todo território
nacional. Esta deverá ser feita ao Serviço de Vigilância Epidemiológica da Secretaria
Municipal de Saúde via telefone/fax e o envio on line ou em papel da Ficha Individual de
Notificação do Caso, para a realização oportuna da Investigação Epidemiológica do Caso e
adoção de medidas de controle pertinentes.
Para a adoção imediata da interrupção da cadeia de transmissão assim como o
controle do caso torna-se necessário definir-se o que é um caso.
Caso Suspeito- Toda pessoa que independente da idade e estado vacinal apresenta
quadro agudo de infecção da orofaringe, com presença de placas aderentes ocupando as
amigdalas, com ou sem invasão de outras áreas da faringe (palato e úvula) ou outras
localizações (ocular, nasal, vaginal, pele, etc.) com comprometimento do estado geral e febre
moderada.
Caso Confirmado- Todo caso suspeito com isolamento do Corynebacterium
diphtheriae e provas de toxigenicidade positiva ou todo caso suspeito com isolamento do
Corynebacterium diphtheriae mesmo sem prova de toxigenecidade positiva.
Caso descartado - Caso suspeito não confirmado por nenhum dos critérios descritos
anteriormente.
Vigilância Epidemiológica do Caso Índice Pós Alta
Na alta hospitalar deverá ser avaliada a situação vacinal do caso. Se a idade for inferior a
37 anos, intervalo de tempo em que foi preconizado a obrigatoriedade da aplicação da
vacina DTP e DT, solicitar a carteira vacinal e realizar a dose de reforço, se necessário.
Caso o paciente não tenha carteira vacinal e a comprovação de que tenha realizado as três
doses de DTP, este deverá ser encaminhado a unidade de saúde próxima a sua residência
para receber as doses de vacinas, de acordo com o esquema padronizado pelo Ministério da
Saúde.
Vigilância Epidemiológica de Contatos
Todos os contatos intra e extra domiciliares necessitam ser investigados imediatamente pela
alta contagiosidade da difteria, pelo Serviço de Vigilância Epidemiológica quando deverá ser
realizado o swab oronasofaringeo. Fazer o exame clínico dos casos na busca de sinais e
sintomas compatíveis com a doença. Se for detectado comunicante sintomático o mesmo
deverá entrar no fluxo como caso suspeito.
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Também há a necessidade de checar-se a situação vacinal dos contatos. Em caso de
esquema em atraso ou da inexistência da comprovação do recebimento das 3 doses de DTP
na infância, deverá ser realizado o esquema vacinal com DT pelo setor de imunização..
Proteção Específica
Tendo em vista a possibilidade de um surto de difteria no país, é de fundamental
importância a investigação da história vacinal dos pacientes nas unidades básicas de saúde,
bem como a orientação e continuação do esquema de imunização dos mesmos. Deve-se
realizar a busca passiva mediante a demanda espontânea dos postos de saúde e realizar a
vacinação quando necessário.
A susceptibilidade é geral. A imunidade pode ser adquirida pela passagem de
anticorpos maternos via transplacentária, que protege o bebê nos primeiros meses de vida,
ou através de infecções inaparentes atípicas que confere imunidade em diferentes graus. A
imunidade também pode ser adquirida ativamente através da vacinação com toxóide
diftérico.
A doença normalmente não confere imunidade permanente, devendo o paciente
continuar o esquema vacinal após alta hospitalar.
A vacinação com toxóide diftérico é a medida de controle mais importante da difteria.
O emprego sistemático desta vacina, com altas coberturas vacinais ao longo do tempo, além
de diminuir a incidência de casos clínicos determina importante redução do número de
portadores, induzindo a chamada imunidade coletiva.
As crianças deverão receber a vacina DTP-Hib (contra Difteria, tétano, coqueluche e
haemophilus influenzae) aos 2 meses, aos 4 meses e aos 6 meses de vida. O primeiro
reforço, através da vacina DT (contra difteria e tétano) deverá ser feito aos 15 meses e o
segundo reforço entre os 4 e os 6 anos de idade. A partir de então o reforço deverá ser
realizado a cada 10 anos.
Já os adultos que não receberam a vacina durante a infância devem ser vacinados
em 3 doses, com intervalos de 30 a 60 dias entre cada dose. Deverá ser realizado um
reforço a cada 10 anos.
CONTROLE DA FONTE DE INFECÇÃO
Todos os casos serão atendidos nos hospitais da rede pública e privada de saúde,
quando deverão ser adotadas medidas de controle de infecção:
. Isolamento respiratório – o paciente deve ser mantido em quarto isolado ou em
aposento exclusivo ou compartilhado por mais de um paciente com o diagnóstico de difteria
mantendo a distância mínima entre os leitos de 1,5 metro por 14 dias do início da
antibioticoterapia ou até apresentar 2 culturas negativas de swab nasal e orofaringe. A porta
de quarto deve ser mantida fechada e com plaqueta de isolamento.
. EPIs - Há indicação de uso de máscara comum para todos as pessoas que entram
no quarto, devendo ser descartada em recipiente apropriado
com a subseqüente
higienização das mãos.
Não é necessário o uso de máscara para paciente em isolamento hospitalar. Entretanto deve
ser utilizada a máscara para os pacientes suspeitos que são encaminhados ao hospital
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assim como para os pacientes internados que necessitam transitar no espaço hospitalar para
realização de exames.
. Higienização das mãos – deve ser realizada antes e após o contato com o
paciente, e manuseio de materiais utilizados pelo mesmo.
. Limpeza e Desinfecção - Recomenda-se desinfecção concorrente terminal dos
objetos contaminados com as secreções nasofaríngeas. A solução indicada é o hipoclorito
de sódio
Joinville, 31 de agosto de 2010.
Dr. Tarcísio Crócomo
Secretário Municipal de Saúde
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FLUXO DE ATENDIMENTO DA DIFTERIA
C aso suspeito de D ifteria
Atendimento em U nidade de saúde (EAC S,
convencional, ESF, PA, hospital) público ou privado
Encaminhar imediatamente o caso
a um dos hospitais (públicos ou privados
N otificar os casos suspeitos ao SVE
(Serviço de Vigilância Epidemiológica)
SVE realiza a investigação epidemiológica
do caso e coletao material SW AB
oronasofaríngeo
Encaminhar material SW AB ao
LAC EN /Florianópolis
Iniciar tratamento
R eceber laudo do LAC EN e encaminhar
R esultado +
R esultado -
C onfirmar o caso
no SIN AN
D escartar o caso
R epassar o resultado do
SW AB às
U nidades N otificadoras
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Alta