Corynebacterium - ICB-USP

Corynebacterium
Os Corynebacterium são bacilos Gram-positivos em forma de clava, que
tendem a formar arranjos em paliçadas e/ou letras chinesas.
O gênero das corynebacterium compreende um número relativamente grande
de espécies. Esses gêneros se diferenciam basicamente uns dos outros através do
tipo de substrato fermentado por elas, como exemplo a bactéria C. hofmannii a qual
pode ou não consumir a maltose em seu processo de fermentação.
As corynebacterium são aeróbias ou anaeróbias facultativas, imóveis e
catalase – positivas e ubíquas em vegetais e animais e normalmente colonizam a pele,
as vias aéreas superiores, o trato gastrintestinal e o trato urogenital dos seres
humanos.
Corynebacterium diphtheriae
É divida em três biótipos diferentes que são denominados de gravis, mitis e
intermedius. A diferenciação entre estas variedades é feita através dos caracteres
coloniais e testes bioquímicos de cada espécie. O termo gravis é associado a formas
graves da doença, o termo mitis, associado ao estágio leve da doença, enquanto o
termo intermedius, associado à forma intermediária da doença.
Características Culturais
As amostras para isolamento de C. diphtheriae devem ser coletadas da
nasofaringe e garganta e inoculadas em meios de cultura não seletivos, bem como em
meios desenvolvidos especificamente para este microrganismo (ex. ágar-cisteínatelurito, ágar-telurito-soro, meio de Löffler).
A bactéria assume cor cinza a preta, característica em ágar-telurito,
enquanto a morfologia microscópica é mais bem observada em meio de Löffler. Em
ágar-cisteína-telurito, as colônias gravis são grandes, irregulares e acinzentadas; as
colônias intermedius são pequenas, achatadas e acinzentadas; as colônias mitis são
pequenas, redondas, convexas e pretas. A identificação precisa de C. diphtheriae
baseia-se em resultados de testes bioquímicos específicos.
Produção e Ação Lesiva da Toxina Diftérica
A ação lesiva da difteria está atribuída diretamente a uma exotoxina
secretada pelas bactérias, como uma cadeia polipeptídica única. Esta cadeia é
clivada por uma protease originando dois fragmentos A e B.
O fragmento A, é mais leve que o B, e é o responsável pela lesão bioquímica,
mas só atinge o citoplasma celular quando associado ao fragmento B.
Existem três regiões funcionais na molécula de toxina: uma região que se liga
ao receptor, uma região de translocação na subunidade B e uma região catalítica na
toxina. O receptor da toxina é o fator de crescimento epidérmico de ligação da
heparina, presente na superfície de muitas células eucarióticas, particularmente
células cardíacas e nervosas. Esta localização explica os sintomas cardíacos e
neurológicos observados em difteria grave.
A interação da toxina com a célula do hospedeiro seguem algumas etapas: a)
fixação da toxina ao receptor celular através do fragmento B; b) endocitose da
toxina, formando uma vesícula com a toxina; c) translocação do fragmento A que
inativa a síntese protéica, provocando a morte celular.
Período de incubação
Período decorrido entre o momento em que o invasor penetra no organismo e
aquele em que aparece os primeiros sintomas da infecção. De 1 a 6 dias podendo ser
mais longo.
Período de transmissibilidade
2 semanas. O portador pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais.
Período da doença
Durante este período, além dos sintomas decorrentes da localização afetiva do
processo infeccioso, aparece como manifestação geral a febre. Pode afetar
amídalas, faringe, laringe, narina, outras mucosas e pele, formando placas
pseudomembranosas.
Características Clínicas
São devidas a uma toxina diftérica Corynebacterium diphtheriae. Agindo nas
membranas mucosas do trato respiratório e pode espalhar-se para a corrente
sangüínea causando miocardite e neuropatia.
Os primeiros sinais da difteria são: dor de garganta, febre baixa
dificuldade de respiração que pode ser acompanhada por rouquidão e tosse. Se a
obstrução respiratória for grave e não for aliviada prontamente, por exemplo,
através de traqueotomia, a criança pode ir ao óbito por obstrução respiratória.
A miocardite é uma complicação potencialmente séria. Quando a toxina
diftérica invade a corrente sangüínea e afeta o músculo do coração (miocárdio),
pode ocasionar um colapso no sistema respiratório e conseqüentemente a morte.
Complicações
Pode se dar pela localização e extensão da membrana, quantidade de toxina
absorvida, estado imunitário do paciente ou demora no diagnóstico.
Período de convalescença
Trata-se do período de recuperação, que se inicia após o desaparecimento
dos sintomas. Durante este período pode ainda haver eliminação do organismo
virulento, representando ainda fonte de infecção.
Epidemiologia da doença
A difteria é uma doença de distribuição mundial e ocorre principalmente em
áreas urbanas pobres, onde o nível de vacinação e atendimento são precários. A
difteria é mais freqüente em crianças com idade inferior a dez anos. É endêmica no
Brasil, mas há registros de surtos em outras regiões.
O C. diphtheriae é mantido na população através do estado portador
assintomático na orofaringe ou na pele de pessoas imunes, ou seja, o homem é o
reservatório natural e único do bacilo diftérico. É transmitida por gotículas
respiratórias liberadas no ar por tosse ou espirro, ou contato cutâneo.
Detecção do poder toxinogênico
Teste de Elek - reação de imunoprecipitação em gel com um soro antitoxina
específico, um ensaio de neutralização em cultura de tecido que utiliza uma
antitoxina específica, ou ensaio de neutralização in vivo, em que o microrganismo
solado do paciente é injetado por via subcutânea em cobaias.
Diagnóstico Bacteriológico
Realizado a partir do material retirado das lesões existentes (ulcerações,
criptas das amídalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, localizações mais
comuns, ou de outras, conforme o caso, por meio da swab, antes da administração de
qualquer terapêutica antimicrobiana.
O exame bacterioscópico pelo método de Gram, ou outros métodos, para
demonstrar granulações metacromáticas tem apenas valor presuntivo. As
manifestações clínicas são mais úteis para o diagnóstico etiológico.
A cultura deve ser feita por semeadura da secreção nos meios de Loeffler.
Um esfregaço poderá ser feito após 8-12 horas de incubação.
O teste em cobaia consiste na inoculação de uma suspensão bacteriana, por
via subcutânea, em um animal protegido com antitoxina, por via intraperitoneal, e
noutro desprotegido. Em casos positivos, o animal não protegido apresenta-se,
dentro de 24 horas, inapetente, com os pêlos eriçados e, às vezes, dispnéico e morre
até o quarto dia. A necropsia registra infiltração hemorrágica e edema gelatinoso
que atinge músculos e folhetos parietais do peritônio. As supra-renais apresentamse aumentadas de volume, congestas hemorrágicas.
Tratamento
Deve ser iniciado mesmo antes da comprovação bacteriológica, compreende
medidas gerais e específicas. O paciente deve ser internado, isolado liberado
somente após a cura bacteriológica (10 dias de antibioticoterapia e pelo menos dois
exames negativos a partir do material de faringe). Deve ser imediata notificação ao
Serviço de Saúde Publica local, para as devidas providências; alerta às pessoas que
tiveram contato com o doente (vigilância de 7 dias).
Tratamento específico - administração, em dose única, em unidades de soro
antidiftérico, que dependam da gravidade e do tempo de doença, preferencialmente
por via endovenosa (80 mil a 100mil unidades antitóxicas). Nos casos mais brandos
usa-se a via intramuscular (20mil a 50 mil unidades). A eritromicina, é uma
alternativa eficaz para pacientes alérgicos a penicilina.
O tratamento de suporte compreende o repouso no leito, manutenção do
equilíbrio hidroeletrolítico, dieta líquido-pastosa, nebulização ou vaporização
traqueotomia no caso de insuficiência respiratória alta; diuréticos, digitálicos,
marca-passo na miocardite; prótese respiratória na polineurite e diálise peritoneal
na insuficiência renal aguda.
Vacinação
A vacina empregada é o toxoide precipitado por alume ou absorvido por gel
de hidróxido. E a vacina tríplice ou DTP continua a ser a principal arma contra a
difteria, no entanto, caso a doença se estabeleça, recomenda-se o imediato
isolamento do enfermo, para tratá-lo com o soro antidiftérico, que inativa a toxina
produzida pelo bacilo. As medidas profiláticas também recomendam a observação de
todos que estiveram em contato com o enfermo, que devem ser investigados por
meio de exames laboratoriais.
A vacina tríplice ou DTP protege também contra outras doenças causadas por
bactérias. como a coqueluche e o tétano. Existem dois tipos de vacina tríplice, que
diferem no componente da coqueluche ou B. pertussis: Vacina Tríplice de Células
Inteiras - fabricada com a bactéria B. pertussis inteira. Tem boa eficácia, mas
apresenta efeitos adversos mais freqüentes e mais intensos. Vacina Tríplice
Acelular - produzida com partes da bactéria, mantendo a capacidade de produzir
imunidade e diminuindo a freqüência e a intensidade dos efeitos adversos. Pode ser
aplicada em associação com outras vacinas, como a contra poliomielite (Salk), o Hib
(Haemophilus influenzae) e a hepatite B. Deve ser administrada a partir dos dois
meses de idade, em três doses com intervalo de dois meses, e dois reforços, entre
15 e 18 meses, e entre quatro e seis anos. Vacina tríplice bacteriana acelular do
adulto - Seu uso está indicado para a profilaxia de difteria, tétano e coqueluche em
indivíduos acima de 10 anos de idade.
Prova de Schick
Avalia o grau de suscetibilidade à difteria baseada na região produzida pela
injeção intracutânea de uma quantidade mínima de toxinas.
Prova schick positiva = reação local = suscetibilidade.
Prova schick negativa = ausência de reação local = imunidade.
Interpretada como reação alérgica às proteínas do bacilo diftérico.
Prova de Moloney
Hipersensibilidade ao toxoide.