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Schwartsmann CR, Boschin LC, Moschen GM, Gonçalves RZ, Ramos ASN, Gusmão PDF, Jacobus LS
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ARTIGO ORIGINAL
Classificação das fraturas trocantéricas: avaliação
da reprodutibilidade da classificação AO*
Trochanteric fracture classification: a reproducibility
evaluation of the AO classification
CARLOS ROBERTO SCHWARTSMANN1, LEONARDO CARBONERA BOSCHIN2, GUSTAVO MUNARO MOSCHEN2, RAMIRO
ZILLES GONÇALVES2, ÁLVARO SANTOS NOVAES RAMOS2, PAULO DAVID FORTIS GUSMÃO2, LUCAS SENGER JACOBUS3
RESUMO
Objetivo: Avaliar a reprodutibilidade da classificação AO
entre diferentes observadores e estabelecer uma comparação entre elas. Métodos: Foram selecionadas 50 imagens
radiográficas de fraturas trocantéricas do fêmur. Estas
foram classificadas por 19 observadores, sendo 10 ortopedistas e nove residentes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia. O sistema de classificação utilizado foi o AO. A
avaliação da reprodutibilidade foi através do índice estatístico de Kappa. Após avaliação em separado de cada classificação, todas foram agrupadas e submetidas ao teste t
de Student para avaliar diferenças estatísticas entre si.
* Trabalho realizado no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre
(RS), Brasil.
1. Professor Titular de Ortopedia da Fundação Faculdade Federal de Ciências
Médicas de Porto Alegre – FFFCMPA – Porto Alegre ( RS), Brasil; Chefe
do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa
Casa de Porto Alegre Porto Alegre ( RS), Brasil.
2. Assistente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (RS), Brasil.
3. Acadêmico de Medicina da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre – FFFCMPA – Porto Alegre ( RS), Brasil.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Carlos Roberto Schwartsmann, Rua
Leopoldo Bier, 825 – Bairro Santana – 90620-100 – Porto Alegre (RS), Brasil.
Tel.: (51) 3214-8074 (manhã), (51) 3217-6422 (tarde). Tel./ fax: (51) 32148285. E-mail: [email protected]
Recebido em 19/10/05. Aprovado para publicação em 25/7/06.
Copyright RBO2006
Rev Bras Ortop. 2006;41(7):264-7
Resultados: Quando avaliada a classificação AO, as médias e desvios-padrão foram de 0,34 e 0,14, respectivamente. A reprodutibilidade da classificação AO foi estatisticamente fraca. Conclusão: Os autores sugerem o uso da
classificação AO simplificada como de escolha para a prática clínica da avaliação das fraturas trocantéricas.
Descritores – Fraturas; Fraturas do quadril/radiografia; Fraturas do
quadril/ classificação
ABSTRACT
Objective: To assess the reproducibility of AO classification
among different observers, while establishing a comparison
among the observations. Methods: Fifty radiographic
images of femoral trochanteric fractures were selected. They
were rated by 19 observers, including 10 orthopaedic
surgeons and nine Orthopaedics and Traumatology Unit
residents. The AO classification system was employed.
Reproducibility assessment was performed by Kappa
statistic coefficient. After separate evaluation of each
classification, all ratings were grouped and submitted to
Student’s “t” test to assess the presence of statistical
differences among the findings. Results: Regarding AO
classification, means and standard-deviations were 0.34 and
0.14, respectively. AO classification reproducibility was
statistically weak. Conclusion: Authors suggest the choice of
a simplified AO classification for clinical practice when
evaluating trochanteric fractures.
Keywords – Fractures; Hip fractures/radiography; Hip fractures/
classification
Classificação das fraturas trocantéricas: avaliação da reprodutibilidade da classificação AO
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INTRODUÇÃO
As fraturas do quadril são primariamente classificadas em
intra e extracapsulares de acordo com a inserção da cápsula
articular no fêmur proximal. As fraturas extracapsulares correspondem a pelo menos metade das fraturas do quadril, divididas em fraturas trocantéricas (também chamadas de inter
ou transtrocantéricas) e subtrocantéricas (abaixo do nível do
pequeno trocânter)(1). Vários sistemas de classificação têm sido
usados para classificar fraturas trocantéricas do fêmur. Os sistemas mais usados são a classificação de Tronzo, Evans e o
sistema de classificação AO(2-6).
Uma classificação tem valor quando, através dela, podemos definir a gravidade, o tratamento e o prognóstico de uma
lesão. Diversos estudos necessitam de uma classificação para
comparação de resultados, complicações e métodos de tratamento e, para isso, essa classificação deve ser, acima de tudo,
reprodutível por observadores diferentes(7).
O objetivo deste trabalho é avaliar a reprodutibilidade das
classificações AO e AO modificada para fraturas trocantéricas
utilizando o coeficiente de concordância Kappa.
MÉTODOS
Foram utilizadas 50 imagens radiográficas de fraturas trocantéricas do fêmur aleatoriamente selecionadas no arquivo
do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre. Estas foram classificadas
por 19 observadores, 10 ortopedistas (sendo dois especialistas em quadril) e nove residentes em Ortopedia e Traumatologia (três do 3o ano, três do 2o ano e três do 1o ano). Utilizaramse apenas radiografias em incidência ântero-posterior (AP),
realizadas sem nenhuma forma de tração, previamente a redução, sem restrição à rotação. Pacientes que apresentavam
fratura patológica ou outras deformidades (cirurgias prévias,
osteoartrose, necrose avascular, etc.) não foram incluídos na
amostra.
Com a finalidade de minimizar o viés devido a dificuldades
de interpretação da classificação, foi realizada uma explanação das classificações pelos autores.
Além disso, o protocolo a ser preenchido continha as imagens da classificação analisada com seus nove tipos (figura
1).
As imagens radiográficas foram individualmente numeradas e projetadas em seqüência de um a 50. Cada imagem foi
analisada durante 30 segundos, para avaliar a classificação
AO.
Figura 1 – Classificação AO alfanumérica
Fonte: Muller ME, Nazarian S, Koch P. Classification AO des fractures. Berlin: Springer-Verlag; 1987.
Os dados coletados foram analisados e interpretados por
um estatístico utilizando o teste de concordância de Kappa e,
após, foram agrupados e comparados usando o teste t de Student.
RESULTADOS
As séries de radiografias foram analisadas pela classificação completa do grupo AO (nove tipos) e pela classificação
simplificada, sem subgrupos (três tipos).
Como resultado da avaliação da classificação AO completa
com a totalidade dos observadores, encontramos um índice
Kappa de 0,34 (± 0,14) (gráfico 1). A análise isolada do grupo de residentes foi de 0,52 (± 0,21) (gráfico 2). A análise
isolada dos ortopedistas foi de 0,30 (± 0,14) (gráfico 3).
Quando a classificação AO foi simplificada (sem subgrupos), obtivemos os seguintes índices: todos observadores 0,60
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Gráfico 1 – Variação dos índices de Kappa
entre todos os observadores
Gráfico 2 – Avaliação dos índices de Kappa entre os médicos residentes
Gráfico 3 – Avaliação dos índices de Kappa entre ortopedistas
Gráfico 4 – Avaliação dos índices de Kappa para a classificação AO modificada entre todos os observadores
Gráfico 5 – Avaliação dos índices de Kappa para a classificação AO modificada entre médicos residentes
Gráfico 6 – Avaliação dos índices de Kappa para a classificação AO modificada entre ortopedistas
(± 0,13) (gráfico 4); somente os residentes, 0,64 (± 0,10) (gráfico 5) e somente os ortopedistas, 0,59 (± 0,16) (gráfico 6).
Ao compararmos as médias e dispersões (com intervalo de
confiança de 95%) dentre os grupos observados (gráfico 7),
podemos observar que nos grupos nos quais a modificação da
classificação AO foi utilizada, as médias foram estatisticamente
mais altas do que as demais, com exceção do subgrupo entre
residentes, que teve dispersão muito grande.
DISCUSSÃO
Diversos autores já expressaram sua opinião de que ao avaliar a confiabilidade da concordância entre observadores há
necessidade de incorporar a concordância devida ao acaso na
avaliação(8-9).
A primeira fórmula, com este objetivo, foi utilizada por
Cohen, em 1960, o índice estatístico de Kappa (10).
Kappa é um coeficiente de concordância que corrige o erro
devido ao acaso e é usado para determinação da variação intra
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Gráfico 7 – Análise comparativa dos grupos avaliados, demonstrando médias e intervalos de confiança de 95%
e interobservador, sendo utilizado quando dois observadores
classificam separadamente uma amostra de objetos empregando a mesma escala de categoria. Altman interpretou isso
Classificação das fraturas trocantéricas: avaliação da reprodutibilidade da classificação AO
como a concordância proporcionalmente correta das chances(11).
O coeficiente de Kappa pode variar de –1 (discordância
completa) a +1 (concordância completa). Não há definição
precisa dos níveis de concordância aceitáveis. Os valores de
concordância e reprodutibilidade mais usados são subdivididos em três tipos: pobre (0 a 0,5), bom (0,51 a 0,75) e excelente (0,76 a 1)(12).
Landis classificou como: pobre (abaixo de 0), discreta (00,2), fraca (0,21-0,4), moderada (de 0,41-0,6), substancial
(0,61-0,8), quase perfeita (0,81-1).
A proporção simples do número de casos classificados na
mesma categoria também poderia ser usada. Essa medida é
facilmente compreendida e tem a virtude da simplicidade. No
entanto, não é uma medida adequada de concordância, pois
está ignorando os casos em que a concordância ocorreu devido ao acaso(8).
Todos os sistemas de classificação das fraturas deveriam
ser reprodutíveis entre diferentes observadores, assim como o
mesmo observador em diferentes ocasiões(13-14). Além disso,
deveriam sugerir o tratamento e prognóstico(15).
Encontramos alguns artigos que avaliaram a reprodutibilidade da classificação AO e Evans. Pervez et al avaliaram 88
fraturas trocantéricas entre cinco observadores. Cada observador avaliou as fraturas independentemente em duas ocasiões. Para a classificação de Evans, o valor Kappa foi 0,52
intra-observador e 0,34 interobservador. Para a classificação
AO com subgrupos, foi 0,42 intra-observador e 0,33 interobservador. Para a classificação AO sem subgrupos, foi 0,71 e
0,62, respectivamente. Concluíram que a classificação AO com
subgrupos e Evans não são aceitáveis e recomendam o uso da
classificação AO sem subgrupos(14).
Schipper et al estudaram 20 fraturas por 15 observadores.
Para a classificação AO com subgrupos, o valor Kappa intraobservador foi de 0,48 e interobservador foi de 0,33. Quando
retirados os subgrupos, foi de 0,78 e 0,67, respectivamente.
Concluíram que a classificação AO sem subgrupos tem boa
reprodutibilidade, mas isso não se repete quando acrescentados os subgrupos(16).
No presente estudo da classificação AO completa, obtivemos entre todos os observadores um índice Kappa de 0,34 (±
0,14), que segundo Svanvhol é “pobre” e segundo Landis é
de concordância “fraca”.
Isso significa que, apesar de as classificações serem muito
usadas na teoria, na prática seu valor é muito discutido e até
mesmo considerado nulo.
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Entretanto, ao analisarmos a classificação AO simplificada
(sem subgrupos), obtivemos índice Kappa de 0,60 (± 0,13).
Pela classificação de Landis, ela se enquadra como “moderada ou “substancial” e, pela classificação de Svanholm, “boa”.
CONCLUSÃO
Dos dados obtidos na presente pesquisa, avaliando 50 radiografias de fraturas trocantéricas, podemos concluir que,
assim como na literatura internacional, a classificação AO completa, com nove subtipos, apresentou inaceitáveis índices de
reprodutividade Kappa 0,34 ± 0,14.
Entretanto, a classificação AO simplificada, com apenas três
subtipos, pode ser considerada boa ou substancial, com Kappa 0,60 ± 0,13.
Sendo assim, sugerimos a classificação AO sem subgrupos
como de escolha para a prática clínica da avaliação das fraturas trocantéricas.
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