APNEIA POSICIONAL

Relato de caso: Sucesso no tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva
do Sono grave com terapia posicional
Salvia, VF, Dolci RLL, Marçal GJ, Xavier SD, Dolci JEL.
A Síndrome da Apneia obstrutiva do sono (SAOS) caracteriza-se por
eventos de redução ou cessação do fluxo aéreo durante o sono com duração
mínima de 10 segundos, que podem estar associadas a queixas de
hiperssonolência diurna e fadiga decorrente da fragmentação do sono.
Atualmente, a SAOS é considerada um problema de saúde pública por causar
sonolência excessiva diurna, risco acentuado de acidentes de trânsito e de
trabalho além de complicações cardiovasculares (Phillipson, 1993; Bittencourt
et al, 2003b).
Em 1996, Bagnato et al. estudaram a prevalência de ronco entre 1000
habitantes da cidade de São Paulo e verificaram que, em homens de 20 a 40
anos, era de 26,5% e aumentava para 36% nos homens acima de 40 anos; já
nas mulheres, na primeira faixa etária, era de 8,9%, subindo para 24,5% na
segunda faixa etária. Assim como o ronco, a SAOS é mais prevalente em
homens que em mulheres e a prevalência aumenta em ambos os sexos com o
avanço da idade, independentemente do peso (Owens et al, 2008).
Em alguns casos, a apneia pode ocorrer predominantemente ou
exclusivamente no decúbito supino, chamada de apneia posicional. É definida
como um aumento do índice de apneia e hipopnéia (AIH: número de apneias e
hipopnéias por hora de sono) em 50 % na posição supina em relação ao
decúbito lateral.
Os mecanismos causadores da piora da SAOS na posição supina ainda
não estão totalmente esclarecidos, porém acredita-se que na posição lateral
ocorra uma menor redução de colapso da faringe e a língua não fique
ocupando uma posição tão posteriorizada. (Cartwright et al, 1985)
A apneia posicional é mais freqüente em pacientes com obstrução leve a
moderada, geralmente em jovens e com índice de massa corpórea normal
(Sherman et al, 2005).
Existe controvérsia na literatura quanto a prevalência de apneia
posicional, variando de 9 a 60 % (Oksenberg et al, 2006). Um recente estudo
com 574 pacientes com SAOS diagnosticados pela polissonografia (PSG) foi
encontrado 55,9% de pacientes com apneia posicional e a prevalência foi maior
entre a SAOS leve e moderada (65-69%), quando comparada com a SAOS
severa (Mador et al, 2005)
Os pacientes com apneia posicional parecem apresentar alterações
respiratórias mais leves e, com isso, apresentam sono menos fragmentado,
além de estar em maior alerta durante o dia e Escala de Epworth menor
(Ramachandran et al, 2005)
A escolha do melhor tratamento para pacientes com SAOS depende de
fatores como idade, peso, achados do exame clínico e a gravidade da apneia . O
tratamento da SAOS pode ser divido em cirúrgico e não cirúrgico. O tratamento
não cirúrgico inclui a perda de peso caso haja obesidade, medidas gerais de
higiene do sono, o uso de CPAP (continuous positive airway pressure) e os
aparelhos intra-orais. Para o tratamento específico da apneia posicional, pode-se
optar por um tratamento que visa unicamente não permitir que o paciente
permaneça em decúbito supino, chamado “terapia posicional”. Uma das formas
mais tradicionais deste tratamento é a colocação de bola de tênis presa nas
costas do paciente, seja no pijama ou em uma cinta ao redor da região torácica
do paciente. Assim, toda vez que o paciente ficar na posição supina, sentirá
pressão nas suas costas e imediatamente mudará de decúbito.
RELATO DE CASO
SSR, 58 anos, sexo feminino, natural de São Paulo, do lar. Sua queixa
principal era apresentar roncos relatados pelo esposo e muita fadiga diurna.
Negou apneia testemunhada e apresentava sonolência excessiva diurna
(Escala de Epworth= 15). No exame físico, tinha peso de 91 Kg e altura de
1,71m (Índice de massa corpórea de 31). O exame físico otorrinolaringológico
mostrou Malampati modificado IV, amígdalas grau I, palato não redundante e
nariz sem alterações. Na polissonografia que foi pedida, foi observada
presença de SAOS grave (AIH=46.5/hora) e as apneias e hipopnéias eram
concomitantes a posição supina, como pode ser visto a seguir.
RESUMO POLISSONOGRAFIA PRÉ TRATAMENTO (24/06/09)
Desde modo, foi indicada a terapia posicional para a paciente com o uso
da bola de tênis em uma faixa presa às costas, além de medidas de higiene do
sono e perda de peso.
Após 5 meses de tratamento, não houve mudança significativa do índice
de massa corpórea da paciente. No entanto, paciente relatou importante
melhora das queixas diurnas bem como melhora das queixas de roncos
relatadas pelo esposo. Foi então solicitada nova polissonografia com o uso da
bola de tênis, que pode ser vista abaixo.
RESUMO POLISSONOGRAFIA PÓS TRATAMENTO (23/11/09)
Neste segundo exame, houve importante diminuição do AIH, para valor dentro
da faixa de normalidade (3,8/hora) sendo que a paciente durante todo o exame
não permaneceu no decúbito supino.
Segue abaixo a tabela na qual é possível comparar os valores antes e após o
tratamento posicional
ANTES TRATAMENTO APÓS
TRATAMENTO
POSICIONAL
POSICIONAL
Eficiência do Sono
69,2%
76,5%
Estágio 1
1,6%
5,4%
Estágio 2
39,8%
61,6%
Estágio 3
3,3%
5%
Estágio 4
28,2%
22,2%
REM
27,1%
5,8%
Microdespertares
26,8/ hora de sono
15,4/ hora de sono
IAH
46,5
3,8
Número total de eventos
224
17
Tipo de eventos
Todos obstrutivos
16
obstrutivos
e
1
central
Saturação basal
93%
93,3%
Saturação média
92,3%
92,7%
Saturação mínima
86%
90%
DISCUSSÃO
No caso relatado, a paciente não relatou nenhum desconforto com a
terapia posicional. No entanto, em estudo prospectivo realizado por Oksenberg
et al, em 2006, foram avaliados 78 pacientes com apneia posicional sendo que
apenas 50 (61%) iniciaram o tratamento utilizando a técnica da bola de tênis.
Após 6 meses de acompanhamento, 19 (38%) conseguiram usar a bola de
tênis durante todo o período, 12 (24%) utilizaram a bola de tênis por poucos
meses, porém conseguiam manter o decúbito lateral mesmo na ausência da
bola de tênis e 19 (38%) usaram por poucos meses, porém não conseguiam
manter o decúbito lateral depois disso. As principais razões para não terem
seguido o condicionamento foram: a queixa de o tratamento ser desconfortável,
queixa de que a bola de tênis escapava durante a noite, com isso, o paciente
mantinha a posição supina e alguns referem não ter sentido melhora do sono
com essa terapia posicional.
Ainda segundo Oksenberg et al. (2006) a terapia posicional apresentou
dados estatisticamente significativos quanto à diminuição dos roncos noturnos,
qualidade de vida e alerta diurno. A maioria dos pacientes apresentou uma
diminuição significativa dos eventos de apneia e hipopneia em posição supina,
com isso, ocorrendo uma redução do índice de apneia e hipopneia (AIH). A
média do AIH dos pacientes apresentou um decréscimo importante de 46,5
para 19,4, principalmente às custas da diminuição do tempo despendido em
posição supina além da melhora da saturação mínima de 81% para 90%. Com
o uso da bola de tênis, houve diminuição importante do tempo na posição
supina de 259 para 42 minutos. Nesse relato a paciente apresentou diminuição
do AIH para 3,8/hora, sendo que durante todo o exame não permaneceu no
decúbito supino.
Em um estudo comparando 2 semanas da terapia posicional e o uso de
CPAP em 13 pacientes com SAOS leve posicional, averiguou-se que o CPAP
foi mais efetivo em reduzir os eventos respiratórios e as dessaturações, mas a
terapia posicional teve uma eficácia similar em relação à qualidade do sono,
alerta diurno, qualidade de vida e humor (Jokic R et al 1999)
O tratamento mais efetivo para SAOS moderada e grave é, sem dúvida, a
terapia com CPAP. No entanto, devido à baixa aderência ao CPAP, novas
formas de tratamento clínico para SAOS vêm sendo usadas após análise
individualizada do paciente. Assim, a terapia posicional pode ser uma opção
simples e eficaz de tratamento para pacientes com SAOS posicional como
relatado no caso acima.
(1)Cartwright R, Lloyd S, Lilie J, et al. Sleep position training as treatment for
sleep apnea syndrome: a preliminary study. Sleep 1985; 8:87–94
(2)Oksenberg A, Silverberg DS, Arons E, Radwan H. Positional vs
nonpositional obstructive sleep apnea patients: anthropomorphic, nocturnal
polysomnographic, and multiple sleep latency test data. Chest 1997;112:62939.
(3) Mador MJ, Kufel TJ, Magalang UJ, et al. Prevalence of positional sleep
apnea in patients undergoing polysomnography. Chest 2005;128:2130–2137.
(4) Jokic R, Klimaszewski A, Crossley M, et al. Positional treatment
vs. continuos positive airway pressure in patients with positional obstructive
sleep apnea syndrome. Chest 1999;115:771–781.