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Mobilização neural no tratamento da cervicobraquialgia por
compressão do nervo radial: Revisão bibliográfica
Idalício Costa1
[email protected]
Dayane Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Traumato-Ortopedia com ênfase em terapia manual – Faculdade Ávila
Resumo
Este trabalho tem por objetivo de mostrar os benefícios da mobilização neural como
tratamento das cervicobraquilgias por compressão de nervo radial. A coluna cervical tem
anatomia e fisiologia totalmente diversas da coluna lombar e dorsal. Ela possui três funções:
(1) provê suporte e estabilidade à cabeça; (2) suas superfícies articulares dão mobilidade à
cabeça e (3) abriga e conduz a medula espinhal e artéria vertebral. A cervicobraquialgia
caracteriza-se por dor na região cervical com irradiação para o membro superior, onde a
causa dela é por compressão de uma ou várias raízes nervosas, e poderá ser unilateral ou
bilateral. A Mobilização Neural visa minimizar e ou anular a dor causada por uma disfunção
em um nervo periférico. É comum na apresentação clínica da disfunção de nervos periféricos
a dor em Membros Superiores e Inferiores. Essa dor pode ser descrita de diferentes formas:
“formigamento”, “choque”, “dormência”, diminuição de sensibilidade, “queimação”; sendo
descrita sempre no trajeto do nervo periférico envolvido. Verificando assim os benefícios da
mobilização neural como tratamento das cervicobraquilgias por compressão de nervo radial.
E através de uma revisão bibliográfica teve-se como objetivos identificar os tratamentos para
a cervicobraquialgia, esclarecer sobre a mobilização neural e mostrar os benefícios que a
mobilização neural pode proporcionar na reabilitação da cervicobraquialgia.
Palavras-chave: Coluna Cervical; Cervicobraquialgia; Mobilização Neural; Nervo Radial;
Tratamento Fisioterapêutico.
1. Introdução
A coluna vertebral é composta por 33 vértebras, sendo 24 móveis e 09 imóveis, e em seu
interior existe um canal por onde passa a medula espinhal ou nervosa. O esqueleto axial é
constituído junto com a coluna vertebral, a cabeça, o esterno e as costelas. As vértebras são
divididas em cervicais, torácicas, lombares e sacrococcígeas, e entre elas estão localizados os
discos intervertebrais, que são estruturas em forma de anel, constituídas por tecido
cartilaginoso e elástico cuja função é evitar o atrito entre uma vértebra e outra, amortecer o
impacto e permitir maior mobilidade entre as vértebras. Além disso, possui nervos músculos,
ligamentos e a medula.
A região cervical apresenta intensa mobilidade o que condiciona fadiga e degeneração de
estruturas regionais ricamente inervadas. Essas disfunções da degeneração do disco
intervertebral, fenômeno decorrente do avanço da idade ou de traumatismos é que reduzem a
capacidade amortecedora discal e causa sobrecarga do corpo vertebral e facetas articulares.
Como conseqüência, instalam-se osteófitos reacionais ou hérnias discais. Estas anormalidades
podem resultar em compressão da medula espinhal ou das raízes nervosas, caracterizando
dores na cervical, ombros e membros superiores, assim como alterações sensitivas e ou
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Fisioterapeuta, Pós-graduando em Traumato-Ortopedia com ênfase em Terapia Manual.
Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia de Ensino Superior e Mestrando em Bioética e Direito em Saúde.
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motoras nos dermátomos correspondentes, caracterizando assim a cervicobraquialgia.
A técnica fisioterapêutica mobilização neural também conhecida por neurodinâmica é,
essencialmente, a aplicação clínica da mecânica e da fisiologia do sistema nervoso e como
elas se relacionam entre si e são integradas à função do músculo esquelético. Esse método
parte do princípio que comprometimentos da fisiologia e da mecânica do sistema nervoso
(movimento, elasticidade, condução, fluxo axoplasmático) podem levar à disfunções do
sistema nervoso ou em estruturas musculoesqueléticas por ele inervadas, e que o
restabelecimento de sua biomecânica e fisiologia adequada, por meio do movimento e/ou
tensão, permite a recuperação da extensibilidade e da funcionalidade normal desse sistema e
das estruturas comprometidas (VÉRAS et al, 2011).
A mobilização neural vem sendo utilizada 1800, sendo progressivamente aperfeiçoada tanto
na teoria quanto na Pratica (MONNERAT, 2010). No final do século passado a técnica era
utilizada de forma cirúrgica e os alongamentos feitos de forma empírica, sem embasamento
cientifico. Somente há algumas décadas começou-se a identificar patologias ortopédicas e
reumatologicas que envolviam o Sistema Nervoso Periférico direta ou indiretamente. Notouse então que a maioria delas realmente provinham da agressão ao SNP, reproduzindo os
sintomas da enfermidade. Nesse momento surgiram estudos que deram uma quantidade maior
de informações sobre o sistema nervoso, fornecendo subsidio para o aparecimento da
mobilização neural (SCHMIDT, 2005).
Este estudo se justifica pelo fato de que a cervicobraquialgia é um sintoma relativamente
comum na população em certa etapa da vida, levando a um alto risco de afastamento desta
população por períodos longos ou mesmo uma invalidez permanente de uma população
economicamente ativa, proporcionando também um alto custo para a saúde pública brasileira.
São realizados diversos tipos de tratmentos fisioterapêuticos com intuito de aliviar a dor. E
notou-se que essa técnica tem bastante influência na coluna vertebral com isso ajudando no
alívio das dores. Foi realizada esta revisão bibliográfica para que haja uma maior informação
dessa técnica utilizada por fisioterapeutas e para que sirva de modelo na utilização de outros
estudos relacionados ao mesmo assunto.
Este estudo teve como intuito de demonstrar a eficácia da técnica de mobilização neural no
tratamento do quadro álgico e aumento da mobilidade articular em pacientes com
cervicobraquialgia. Tendo como objetivo geral identificar os benefícios da mobilização neurl
no tratamento da cervicobraquialgia por compressão do nervo radial. E teve como objetivos
específicos identificar os tratamentos para a cervicobraquialgia, esclarecer sobre a técnica de
mobilização neural, e mostrar os benefícios que a mobilização neural pode proporcionar no
tratamento de cervicobraquialgia. E com isso fazer com que a mobilização neural seja
utilizado como mais uma alternativa de tratamento fisioterapêutico nas disfunções da coluna
vertebral, mais precisamente na cervicobraquialgia.
2. Fundamentação Teórica
2.1. Anatomia da Coluna Vertebral
A coluna vertebral estende-se do crânio até o sacro sendo responsável por dois quintos do
peso corporal total sendo composta por tecido conjuntivo e pelas vértebras, mais a pelve e o
cóccix, constituindo, junto com a cabeça, esterno e costelas, o esqueleto axial (SOBOTTA,
2000).
A coluna vertebral consiste em 33 vértebras (24 são móveis), sendo: 07 cervicais, 12
torácicas, 05 lombares, 05 sacrais e 04 coccígeas; no adulto as vértebras sacrais unem-se no
osso sacro e as vértebras coccígeas formam o cóccix. O interesse e a curiosidade sobre a
coluna vertebral sempre fora despertado devido à sua mobilidade funcional e as suas funções
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“aparentemente antagônicas”. Ward um contemporâneo de Darwin, considerava a coluna
vertebral [como] “uma extraordinária peça de um mecanismo; suficientemente forte para
suportar pesos altíssimos, porém flexível e elástica;... compacta, para ser leve, porém capaz de
suportar..., choques, distensões e contorções de considerável violência: essa coluna... executa
funções aparentemente incompatíveis” (ALVARENGA, 2007).
Sob o plano funcional, a coluna vertebral se configura como uma estrutura dotada de
elasticidade, capaz de garantir, em oposição à gravidade, seja a posição ereta, seja o equilíbrio
de forças e resistências necessárias à locomoção e a qualquer outra forma de atividade
cinética final. Os dois requisitos mecânicos fundamentais da coluna vertebral são: a rigidez (a
eficiente estática antigravitacional) e a flexibilidade (a possibilidade de uma grande amplitude
de movimentos) (TRIBASTONE, 2001).
Apesar de ser uma estrutura complexa, a coluna vertebral serve de suporte ao tronco e à
cabeça; apresenta grande flexibilidade e é capaz de produzir movimentos do tronco em três
planos além de conferir proteção à medula espinhal. Sua estabilidade e resistência são
reforçadas, intrinsecamente, por ligamentos e discos intervertebrais e, extrinsecamente, pelos
grupos musculares (MOREIRA e RUSSO, 2005).
As vértebras compõem-se pelas seguintes estruturas: corpo, pedículos, lâmina e apófises. O
corpo vertebral encontra-se na porção anterior em relação ao eixo corporal. O corpo vertebral,
nesta posição, suporta as forças de carga e pressão e é composto por uma estrutura óssea
esponjosa, apresentando uma placa cartilaginosa na sua porção superior e inferior. Varia de
altura e de diâmetro conforme o segmento vertebral onde se localiza. Os corpos das vértebras
cervicais têm menor diâmetro e altura, sendo a porção mais alta da coluna na posição
ortostática (MONTENEGRO, 2008).
A coluna cervical tem anatomia e fisiologia totalmente diversas da coluna lombar e dorsal. As
necessidades funcionais são diferentes e, uma vez mais, são elas que determinam a anatomia e
a fisiologia (BIENFAIT, 2000). “A coluna cervical possui três funções: (1) provê suporte e
estabilidade à cabeça; (2) suas superfícies articulares dão mobilidade à cabeça e (3) abriga e
conduz a medula espinhal e artéria vertebral” (HOPPENFELD, 1999).
O corpo da vértebra com o seu platô superior tem duas proeminências planas transversalmente
de cada lado, os processos unciformes, ou úncus, entre os que se encaixam as faces articulares
correspondentes ao platô inferior da vértebra superior. Também se pode observar a superfície
da borda anterior do platô superior. Em conjunto, o platô superior é côncavo transversalmente
e convexo de diante para trás e, através do disco intervertebral, se articula com o platô inferior
da vértebra suprajacente. Este conjunto articular em forma de uma sela de montar a cavalo
permite, principalmente, movimentos de flexão-extensão; os movimentos laterais estão
limitados pela presença dos processos unciformes que “conduzem” os deslocamentos ânteroposteriores; na parte posterior da face lateral do corpo vertebral se implantam, por um lado, os
pedículos vertebrais, ponto de origem do arco posterior e, por outro, a raiz anterior da apófise
transversa. As apófises transversas cervicais se caracterizam pela sua forma e orientação:
escavadas como se fosse um sulco de concavidade superior, se dirigem para frente e para fora,
num plano que forma um ângulo de 60º com o plano sagital; além do mais, elas são levemente
oblíquas para baixo, formando uma inclinação de 15º. A extremidade póstero-interna do sulco
começa no forame intervertebral; a sua extremidade antero-lateral é flanqueada por dois
tubérculos, o anterior e o posterior, nos quais se inserem os músculos escalenos. Quanto ao
seu fundo, ele é perfurado pelo forame intervertebral pelo qual ascende à artéria vertebral. O
nervo cervical, após sair do canal vertebral pelo forame intervertebral, passa pelo sulco da
apófise transversa, de modo que cruza perpendicularmente a artéria vertebral para desembocar
entre os dois tubérculos da apófise transversa (KAPANDJI, 2000).
As vértebras cervicais podem girar aproximadamente 90 graus, fletir lateralmente 47 graus
para cada lado, fletir 40 graus e estender-se 24 graus. (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
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As apófises articulares estão situadas para trás e para fora do corpo da vértebra ao qual estão
unidas pelos pedículos; elas suportam as faces articulares, que se articulam com as faces
inferiores da vértebra suprajacente. O arco posterior completa-se com as lâminas; deste modo,
o arco posterior está constituído sucessivamente pelos pedículos, as apófises articulares, as
lâminas e a apófise espinhosa; O forame intervertebral é limitado abaixo pelo pedículo, para
dentro pelo corpo vertebral e o processo unciforme e, por fora, pela apófise articular
(KAPANDJI, 2000).
Cada vértebra cervical típica (C3 a C7) tem características específicas. A largura anterior é
maior que a posterior. Entre essas duas vértebras adjacentes, caudalmente a partir de C2, são
encontrados discos intervertebrais. Esses discos, são mais largos anteriormente do que
posteriormente. Cada disco é composto de um ânulo e de um núcleo. Cada disco apresenta
uma estrutura interna, o núcleo pulposo, agora simplesmente chamado de núcleo.
(CAILLET,2003).
A amplitude total de flexão é de aproximadamente 45° e de extensão é de 60°, dos quais 50°
ocorrem na parte superior da coluna cervical (CORRIGAN; MAITLAND, 2000). a amplitude
total de inclinação lateral pode ser de aproximadamente 45° (KAPANDJI, 2000).
A rotação ocorre nas articulações atlantoaxiais e cervicais inferiores, a amplitude total é de
aproximadamente 80° para qualquer um dos lados, dos quais cerca de 25° ocorrem na parte
superior da coluna cervical (CORRIGAN; MAITLAND, 2000).
As últimas cinco vértebras cervicais se diferenciam do resto das vértebras da coluna por
possuírem apófises unciformes, as quais se articulam entre si por meio das articulações
uncovertebrais (GABRIEL; PETIT; CARRIL, 2001).
Entre as patologias mais frequentes encontradas na região cervical, encontramos a cervicalgia
mecânica e a neuralgia cervicobraquial ou cervicobraquialgia (GABRIEL; PETIT; CARRIL,
2001).
A coluna cervical é uma parte da coluna vertebral de grande mobilidade, onde devido a esta
mobilidade ela sofra um processo degenerativo geralmente precoce, que afetará tanto a
articulação intersomáticas, interapofisárias e uncovertebrais como o disco (GABRIEL;
PETIT; CARRIL, 2001).
O disco intervertebral, por sua vez, é um dos principais fatores responsáveis pela flexibilidade
e elasticidade da coluna lombar. É formado por uma camada externa fibrosa concêntrica, o
anel ou ânulo fibroso, combinada delicadamente com uma parte cartilaginosa central, o
núcleo pulposo. A sustentação e estabilização do núcleo pulposo são realizadas por duas
placas cartilagíneas, remanescentes da cartilagem de crescimento do corpo vertebral. Além de
fornecer sustentação para a postura ereta e proteção para as estruturas nervosas, esta unidade
motora permite também a mobilização do tronco. O núcleo pulposo ao lado das curvaturas da
coluna vertebral tem a função de amortecedor de choques e comportamento hidrostático. Tais
estruturas podem ter seus fenômenos degenerativos acelerados em função do tipo de ocupação
profissional, embora os achados resultantes do envelhecimento da unidade motora incluam a
osteoporose, a doença degenerativa discal associada à idade, a reação osteofitária, os
espessamentos ligamentares, as alterações das articulações interfacetárias e o encurtamento e
insuficiência muscular (ANTÔNIO, 2002).
Santos e Silva (2003) acreditam que o disco intervertebral é o componente principal para a
estabilidade segmentária, e também a estrutura principal de suporte de carga. É uma estrutura
hidrodinâmica elástica, interposta a duas vértebras adjacentes. As nutrições do disco (anel e
núcleo) se dão por embebição: os vasos sanguíneos aproximam-se, mas não penetram na
placa externa, nem no disco. A embebição é assegurada pela compressão e relaxamento
intermitentes.
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2.2. Cervicobraquialgia
O sistema nervoso periférico e central são geralmente lesionados por compressão pelas
estruturas adjacentes ou estiramento. Quando há compressão, a deformação mecânica e a
isquemia levam à perda das propriedades mecânicas e funcionais das fibras nervosas devido a
vários mecanismos: obstrução local do movimento, inflamação e fibrosamento, proteção
reflexa muscular local, excesso de tensão ao longo de um trajeto da fibra, além de outros
mecanismos ainda não compreendidos. Como consequência, estruturas músculo-esqueléticas
podem estar comprometidas numa disfunção de origem neural (MARINZECK; PHTY, 2007).
As compressões acontecem por estenoses nos canais de conjugação, sejam determinadas por
saliências do anel fibroso, hérnias discais ou osteófitos, exercem ação sobre as raízes, pois
elas são fixas nos canais de conjugação, de modo que pequenas estenoses reduzem seu
“espaço vertebral” (HEBERT, 2003).
A dor na coluna cervical, com ou sem irradiação para o membro superior e outras estruturas,
tem uma prevalência alta na população (entre 28% e 34% das pessoas com mais de 25 anos).
(GROBER et al., 2000).
A cervicobraquialgia caracteriza-se por dor na região cervical com irradiação para o membro
superior, onde a causa dela é por compressão de uma ou várias raízes nervosas, e poderá ser
unilateral ou bilateral (TAUBE, 2002). A cervicobraquialgia é uma doença que acomete a
região cervical e é acompanhada por uma irradiação por todo o membro superior, podendo
acarretar perda de força, ormigamento e outros. A cervicalgia se caracteriza pela dor ao nível
da coluna cervical alta. Quando a dor nessa região se irradia para o ombro, braço e mão passa
a se denominar cervicobraquialgia, admitindo-se que o plexo braquial formado das
terminações C2 a C8 tenha sido alterado. Esta patologia atualmente tem sido de grande
incidência e atinge tanto aos jovens, aos adultos e aos idosos (GABRIEL; PETIT; CARRIL,
2001).
A degeneração do disco deve-se ao fato de que a coluna cervical possuir maior amplitude de
movimento do que as colunas lombar e dorsal (CORRIGAN; MAITLAND, 2000).
A cervicobraquialgia se caracteriza por dor na região cervical (pescoço), irradiada para os
membros superiores, causando alteração de sensibilidade, queimação, formigamentos, e até
diminuição da força muscular nos membros superiores, nas regiões dos ombros, braços,
antebraços e mãos, podendo ser uni ou bilateral, provocada por compressão das raízes
nervosas, mais comuns, entre as 4ª e 5ª vértebras cervicais, 5ª e 6ª vértebras cervicais
(GERARD, 2004).
O nervo radial é formado pelas raízes de C1-T1. O seu trajeto pelo braço contorna o úmero
numa goteira espiral entre as cabeças medial e lateral do tríceps e envia ramos para o
braquioradial, extensor radial longo do carpo, e quase sempre, para o braquial. Quando passa
sobre a abeça do rádio bifurca-se em um ramo superfcial que inverva a pele da região dorsal
do punho e da mão, a face extensora do polegar até a falange distal, a pele da falange
proximal do index e metade central do terceiro dedo (LIANZA, 2001).
Frequentemente, o quadro clínico das cervicobraquialgias é unilateral, sendo que a dor iniciase na região cervical baixa e irradia-se para o membro superior, com topografia radicular
usualmente associada a parestesias de um ou mais dedos. Muitos tratamentos manuais têm
sido propostos, dentre eles, a mobilização neural, que é uma técnica que procura restaurar o
movimento e a elasticidade do sistema nervoso, promovendo o retorno das funções normais
(BUTLER, 2003).
Frente às consequências que as disfunções neurais provindas da cervicobraquialgia podem
gerar ao indivíduo, busca-se recuperar a função mecânica quanto fisiológica do sistema
nervoso, restaurando comprimento e mobilidade do mesmo, e as disfunções em estruturas
musculoesqueléticas que recebem sua inervação, e segundo Marinzeck e Phty (2007) e Santos
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(2004) isto é possível através da técnica de mobilização neural, a qual trata-se de movimentos
passivos impostos ao tecido neural. Segundo Butler (2003), a mobilização do sistema nervoso
é aplicada para sinais e sintomas cujas origens podem ter comprometimento biomecânico ou
uma reação inflamatória.
2.2.1 Tratamentos
A fisioterapia é uma especialidade da ortopedia, a qual vem crescendo muito e está passando
por uma grande revolução. Esta é uma parte da ciência da saúde que estuda, previne e trata os
distúrbios cinéticos funcionais. A terapia manual é uma área da fisioterapia que vem
conquistando espaço devido ao seu sucesso. A terapia manual, portanto consiste na aplicação
de técnicas com as mãos, sobre o corpo do paciente, com o objetivo de promover o retorno à
função normal de seus pacientes (ESCOLA DE TERAPIA MANUAL E POSTURAL, 2004).
2.3. Mobilização Neural
Para que haja movimento os músculos têm que ser capazes de encurtar e alongar com
resistência mínima em todas as amplitudes de movimento, essa contração depende, além dos
impulsos motores pelo sistema nervoso, de três fatores, (a) elasticidade e completa
extensibilidade dos músculos, (b) amplitude completa das articulações e (c) um sistema
nervoso livremente móvel e extensível. O Sistema Nervoso, tanto central como periférico,
compreende em um só sistema, considerado contínuo como tecido, eletricamente e
quimicamente. Portanto, qualquer alteração ocorrida em uma parte dele ocasionará
repercussões em todo o sistema.
Não cabe ao sistema nervoso somente conduzir impulsos através de grandes amplitudes e
complexidades de movimento, mas também adaptar-se mecanicamente a esses movimentos
retraindo e alongando-se, podendo até mesmo limitar essas amplitudes em certas combinações
de movimentos (BUTLER, 2003).
O tecido conjuntivo do Sistema Nervoso protege os componentes neurais de modo a assegurar
que os impulsos sejam transmitidos ao mesmo tempo em que o ser humano assume as mais
diversas posturas com amplitudes, por vezes, extremas. Este tecido protege ainda os axônios
das forças compressivas. Graças aos mecanismos de desenvolvimento de tensão dentro do SN
e o seu movimento em relação as suas interfaces é permitido a ele, mover-se acompanhando
os movimentos do corpo (BESSA, 2004).
A tensão neural adversa é definida por Butler como uma série de “respostas mecânicas e
fisiológicas anormais das estruturas do sistema nervoso quando suas amplitudes normais de
movimento e capacidade de alongamento são testadas”. Quando comparado aos outros
tratamentos para desordens neuromusculares, os testes de tensão neural são relativamente
novos, pois começaram a ser reconhecidos como terapia somente a partir de 1970
(SCHACKLOCK, 2005).
O teste Neurodinâmico, ou teste de tensão neural é também denominado teste de estiramento
neural. São seqüências de movimentos, realizados para avaliar a mecânica e a fi siologia de
uma parte do sistema nervoso. Considera-se o teste positivo quando houver diminuição da
amplitude de movimento ou quando sintomas dolorosos e de alongamento profundo forem
reproduzidos, quando a resposta no lado envolvido variar unilateralmente entre respostas
normais, e quando houver diferenciação estrutural de uma fonte neurogênica. Sabe-se que
nem todos os sintomas provocados pelos testes podem ser considerados patológicos, como o
tecido neural também é inervado, o seu estiramento pode causar dor, sendo, portanto,
necessário que se conheça tais respostas e as diferenças entre indivíduos
sintomáticos e assintomáticos (BESSA, 2004; MAHMUD et al., 2006).
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O tratamento da tensão adversa, através da mobilização neural, é feito partindo da posição
tolerada pelo paciente estabelecida durante o teste. Realizam-se, ao final da amplitude,
oscilações lentas e consecutivas da extremidade envolvida por aproximadamente um minuto,
permitindo ao paciente um descanso de três minutos, podendo se repetir a aplicação por mais
duas vezes (BUTLER, 2003).
Os testes neurodinâmicos são divididos em testes para membros inferiores, tronco e membros
superiores, sendo que em cada teste pode-se isolar um nervo, como nos três testes para
membros superiores, ou mesmo colocar sob tensão toda a cadeia nervosa como, por exemplo,
no slump test ou teste de inclinação anterior (BUTLER, 2003).
Para membros superiores existem três testes que isolam o nervo mediano, ulnar ou radial,
avaliando restrições nestes nervos e estabelecendo a posição para o tratamento. O teste mais
explorado pelas pesquisas científicas é o ULNT 1, Upper Limb Neurodinamical Test, que
avalia as restrições do nervo mediano. Este engloba os movimentos passivos de depressão da
cintura escapular, abdução do ombro em aproximadamente 110º, rotação externa de ombro,
supinação do antebraço, extensão de punho e dedos seguindo com extensão de cotovelo. Esses
movimentos são realizados consecutivamente sem deixar que o segmento anterior retorne à
origem. Depois de mantida essa posição, orienta-se ao paciente que realize ativamente uma
inclinação lateral cervical para o lado oposto.
Nesta posição, caso confirmada a positividade do teste, é que se aplica a mobilização neural,
realizando-se oscilações com flexão e extensão de punho. Isso pode ser aplicado no membro
superior hemiplégico ou hemiparético a fim de manter a mobilidade e extensibilidade dos
nervos, evitando que comprometimentos motores, como a espasticidade, alterem a
neurodinâmica nervosa o que ocasionaria outros distúrbios como disfunções tróficas e
inflamação no tecido alvo do nervo (DVIES, 1998).
Para membros inferiores também são usados testes isolados, sendo que se pode tensionar
ainda toda a cadeia nervosa escolhendo o Slump Test ou o teste da elevação da perna
estendida, SLR. O SLR é realizado com o paciente em decúbito dorsal, posiciona-se a coluna
cervical em flexão mantida, e então eleva o membro inferior de enfoque em flexão de quadril
até o limite de tolerância do indivíduo. Pode-se aplicar a mobilização nesta posição
abrangendo nervo ciático, tendo tencionado toda a cadeia nervosa a nível medular ou ainda
isolar nervos tibial ou fi bular incluindo posições de inversão ou eversão do pé
(MAKOFSKY, 2006).
A aplicação dos testes neurodinâmicos é contra-indicada relativamente em casos de afecções
irritativas, infl amação, sinais medulares, malignidade, compressão de raízes nervosas,
neuropatia periférica e síndrome da dor regional periférica (MAKOFSKY, 2006).
Pode-se dividir a mobilização neural em quatro categorias, (a) direta, na qual os nervos
periféricos e/ou a medula espinhal são colocados em tensão por movimentos oscilatórios ou
brevemente mantidos, través das articulações que compõem o trajeto nervoso; (b) indireta, em
que os movimentos oscilatórios são aplicados às estruturas adjacentes ao tecido nervoso
comprometido; (c) tensionante, mobiliza-se simplesmente aumentando e diminuindo a tensão
no trato neural e (d) deslizante, em que se mobiliza o trato neural sem provocar o aumento da
tensão (BUTLER, 2003).
A Mobilização Neural visa minimizar e ou anular a dor causada por uma disfunção em um
nervo periférico. É comum na apresentação clínica da disfunção de nervos periféricos a dor
em Membros Superiores e Inferiores. Essa dor pode ser descrita de diferentes formas:
“formigamento”, “choque”, “dormência”, diminuição de sensibilidade, “queimação”; sendo
descrita sempre no trajeto do nervo periférico envolvido.
O tratamento com mobilização neural tem como objetivo tirar a dor e o desconforto do
paciente, agindo sobre a causa da dor, seja ela por inflamação ou por compressão do nervo
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periférico, assim como restabelecer o fluxo sanguíneo intraneural, possibilitar o bom
deslizamento do nervo dentro do canal neural, melhorar a condução do nervo.
Atua na raiz e no trajeto nervoso liberando-o de qualquer bloqueio (compressão ou aderência)
e desta forma eliminando a dor localizada e/ou irradiada como, por exemplo, lombociatalgias
e cervicobraquialgias. Também aplicado em LER / DORT e de forma preventiva em possíveis
casos de disfunções de ordem neurogênica.
Como recurso terapêutico da mobilização neural, procura restaurar o movimento elástico ao
sistema nervoso, promovendo o retorno as funções normais. A mobilização do sistema
nervoso, visa devolver a mobilidade do sistema nervoso. Deste modo a continuidade do
sistema assegura sua capacidade em se mover ou de ser influenciado por estruturas
circundantes (BUTLER, 2003).
O objetivo desta técnica é melhorar a neurodinâmica, restabelecendo a homeostasia dos
tecidos afetados nas síndromes compressivas (CERQUEIRA et. al., 2003).
A mobilização neural tem se mostrado de grande valia no tratamento das desordens
musculoesqueléticas, restaurando a mobilidade do sistema nervoso periférico (SNP) nos
segmentos corporais afetados e diminuindo o quadro álgico do paciente. Poucos estudos
esclarecem a influência da mobilidade do SNP na flexibilidade, sendo esta a proposta do
estudo, verificando a relação entre a mobilização do nervo mediano através do ULTT (TESTE
DE RAÍZES NERVOSAS) e a amplitude de movimento. A técnica de mobilização neural é
realizada através de movimentos oscilatórios ou brevemente mantidos direcionados aos
nervos periféricos e/ou medula espinal (MARINZECK, 2007).
A mobilização neural tem por objetivo restaurar a mobilidade natural do sistema nervoso
como método alternativo e eficaz para a cura de diversas patologias musculoesqueléticas,
possibilitando o funcionamento normal.
De acordo com Butler (2003) o sistema nervoso é contínuo e a falta de mobilidade neural em
algum segmento corporal transmite-se por todo o sistema e causa limitação em diferentes
articulações e movimentos.
Portanto, os efeitos da mobilização neural são o alívio de sintomas, resolução de patologias
específicas do SNP e maneira mais geral a facilitação do movimento. Segundo Butler (2003),
a mobilização do sistema nervoso aplica-se para sintomas originários de um
comprometimento biomecânico (patomecânica) ou uma reação inflamatória (fisiopatologia).
Observado que os movimentos em uma parte do corpo podem ser transmitidos para outro
local através de movimentos ou tensões, a mobilização do sistema nervoso procura restaurar
seu movimento e elasticidade. Promove assim o retorno de suas funções normais, já que o
comprometimento do sistema nervoso pode resultar em outras disfunções nele próprio ou em
estruturas músculo-esqueléticas que recebem sua inervação (SANTOS, 2004)
A mobilização é definida como uma técnica de movimentos passivos de uma forma em que o
paciente tenha em todo o tempo o controle sobre os movimentos (CORRIGAN; MAITLAND,
2000). Mesmo com o sistema nervoso alongado ou relaxado, estático ou dinâmico, os seres
humanos são capazes de movimentos amplamente especializados (BUTLER, 2003).
3. Metodologia
Trata-se de um estudo qualitativo bibliográfico com objetivo de apresentar os estudos e as
diferentes correntes teóricas já desenvolvidas pelos estudiosos relacionados ao tema
(ZANELLA, 2009). Contribuindo para o processo de síntese e análise dos resultados e
discussões de vários estudos, criando assim um corpo de literatura compreensível.
O levantamento bibliográfico propriamente dito foi realizado em bases de dados em saúde,
através dos sites Bireme (Biblioteca Virtual em Saúde), SciELO (Scientific Electronic Library
Online), MEDLINE (U. S. National Library of Medicine), PubMed (National Library of
Medicine edo National Institutes of Health); Science Direct; PEDro (Physiotherapy Evidence
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Database); LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). Como
estratégia de pesquisa utilizou-se os mesmos descritores em todos os bancos de dados.
Utilizando as palavras-chave como coluna cervical, cervicobraquialgia, mobilização neural,
nervo radial e tratamentos fisioterapêutico. Foi também efetuado, um levantamento manual de
capítulos texto de livros e periódicos nas bibliotecas das universidades localizadas na cidade
de Boa Vista – Roraima. Os livros, periódicos e artigos científicos foram adotados a partir do
ano de 1999 progredindo até o ano 2011 e que estivessem relacionadas ao tema.
4. Resultados e Discussão
A análise dos resultados do trabalho de Gasparoto e Figueiredo Neto (2007) mostra que a
mobilização neural pode ser uma técnica útil para o tratamento da cervicobraquialgia, uma
vez que melhorou o quadro álgico da paciente. O sujeito deste estudo apresentava os sintais
clínicos de cervicobraquialgia. A epicondilite medial com espessamento do tendão flexor
evidenciado na ressonância magnética há nove anos pode ser resultado de uma disfunção
somática, uma vez que ao ser realizado os testes de tensão neural, apresentou-se resultados
positivos e, ao final do tratamento, obteve-se resultados expressivos com o ganho de 20º na
flexão do punho, melhora na função global e melhora significativa na dor sendo utilizado
somente a mobilização neural. Disfunção somática é a debilitação ou alteração da função dos
componentes relacionados ao sistema somático (estrutura do corpo); da estrutura esquelética,
artrodial e miofascial e de elementos vasculares, linfáticos e neurais inter-relacionados
(GREENMAN, 2001). O sistema nervoso periférico e central são geralmente lesionados por
compressão pelas estruturas adjacentes ou estiramento. Quando há compressão, a deformação
mecânica e a isquemia levam à perda das propriedades mecânicas e funcionais das fibras
nervosas devido a vários mecanismos: obstrução local do movimento, inflamação e
fibrosamento, proteção reflexa muscular local, excesso de tensão ao longo de um trajeto da
fibra, além de outros mecanismos ainda não compreendidos (MARINZECK, 2007). Uma
lesão local em um nervo afeta todo o nervo, provavelmente pela diminuição do fluxo
axoplasmático. O nervo fica susceptível a lesões em outros locais, fenômeno esse conhecido
como double crush (MARINZECK, 2007).
Portanto, uma lesão nervosa implica em alterações de suas propriedades mecânicas e
fisiológicas que por sua vez, sustentam ou agravam a lesão. Tais lesões podem resultar em
disfunção nas estruturas que recebem sua inervação. Como conseqüência, estruturas músculoesqueléticas podem estar comprometidas numa disfunção de origem neural (MARINZECK,
2007).
Em estudo realizado com 26 pacientes com idades entre 21 e 72 anos foi utilizado a
mobilização neural e foram obtidos melhoras significativas no quadro álgico (JABERZADEH
et al., 2005) e também em 20 pacientes apresentando cervicobraquialgia, foi feita a
mobilização neural e se obteve melhoras significativas (COPPIETERS et al., 2003). Estudo
em paciente do sexo feminino, 42 anos, com sintomas de cervicobraquialgia, apresentou dor
no pescoço e ombro e parestesia envolvendo 4º e 5º dedos. Ao ser tratada com técnicas de
mobilização neural apresentou melhoras significativas já na 3ª sessão e no final do tratamento
a paciente apresentou melhora significativa (BRISMÉE, PHELPS e SINZER, 2005). Outro
estudo com paciente do sexo feminino de 44 anos, com queixa de cervicobraquialgia no lado
esquerdo, ao ser tratada com mobilização articular em região de C5 e C6 apresentou grande
melhora na função e no quadro álgico logo no primeiro mês de tratamento (COWELL e
PHILLIPS, 2002). Um estudo com 220 indivíduos que apresentavam diagnóstico de
cervicobraquialgia foram divididos em 2 grupos (controle e manipulado). O grupo que foi
manipulado apresentou significativas melhoras no quadro álgico (ALLISON, NAGY e
HALL, 2002). Nos estudos apresentados acima, onde se utilizou a mobilização neural,
mobilização articular e manipulação verificou-se que os mesmos corroboram com os
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resultados deste trabalho. Em todos os estudos e neste também, foi obtido melhoras no quadro
álgico. Alem disso, houve ganho de 20º na flexão de punho e melhora da função global, tendo
expressado melhora no seu dia a dia. É interessante lembrar também que a paciente na época
em que apresentou os sintomas, era estudante universitária e utilizava com freqüência o
computador o que pode ser postulado como uma das causas obtidas no laudo da ressonância
magnética que apresentou epicondilite medial. Durante a avaliação inicial e no decorrer do
tratamento foi sugerido para a paciente realização de exames atuais. Porém até a conclusão
deste estudo, a paciente não os realizou.
No estudo de Przyvara e Rezende (2008) teve uma amostra composta por 10 pacientes, sendo
sete do sexo feminino (70%) e três do sexo masculino (30%), com idade média de 49,5 anos.
Todos os pacientes selecionados para a amostra foram inclusos na pesquisa, não ocorrendo
desistências ou exclusão pelos pesquisadores. Pode-se observar que através da mobilização
neural do nervo mediano e radial teve-se aumento significativo das amplitudes de movimento
da coluna cervical, ao nível de 5%, entre o início e o final do tratamento. Nos movimento
rotacional e de inclinação lateral da coluna cervical foram realizados as médias bilaterais para
melhor tabulação dos dados. Fazendo uma comparação, entre o início e o final do tratamento,
das amplitudes de movimento do membro superior sintomático, notando-se diferença
significativa ao nível de 5% entre a primeira e a décima avaliação. Em relação à dor presente
no início e no final do tratamento, nota-se diferença significativa, ao nível de 5%, entre a
primeira e a décima avaliação, sendo que 100% do pacientes chegaram ao décimo
atendimento com 0 de dor na EVA.
Butler (2003) afirma que através da mobilização neural consegue-se garantir o funcionamento
adequado do sistema nervoso, pois esta técnica leva à manutenção do transporte axonal, o
qual é dependente do fluxo sangüíneo constante. O mesmo autor ainda afirma que vários
estudos buscam comprovar a influência da mobilização neural sobre o sistema nervoso,
garantindo melhora do fluxo sanguíneo, axoplasmático, com o objetivo de então devolver
suas capacidades fisiológicas e funcionais. Cita que os criadores do teste de tensão neural
acreditam que os movimentos corpóreos não só produzem aumento da tensão, mas também
são capazes de mover o nervo com relação a seus tecidos vizinhos. Através disso, o presente
estudo teve como objetivo verificar se a técnica de mobilização neural do nervo mediano e
radial é efetiva no tratamento da cervicobraquialgia de origem cervical, o que pode-se
comprovar a partir dos resultados obtidos, onde o nível de dor teve redução significativa, e as
amplitudes de movimento tanto da coluna cervical, quanto do membro superior sintomático
sofreram aumento significativo. Segundo Butler (2003), Marinzeck (2007) e Beleski (2004)
isso só é possível devido ao sistema nervoso ser considerado como único e contínuo, o que
vem sendo considerado por Butler desde 1991. Marinzeck (2007) afirma que o sistema
nervoso contém propriedades elásticas capazes de se alongar e encurtar conforme as tensões
impostas a ele. Estudo como de Beleski8, comprova a presença de tensão neural nos testes de
tensão neural do nervo mediano e radial em pacientes com cervicobraquialgias, o que passa a
justificar a teoria criada pelos criadores da técnica de tensão neural.
Marinzeck (2007) justifica a redução do quadro álgico, relatando que a mobilização neural
procura restaurar o movimento e elasticidade ao sistema nervoso, o que promove o retorno as
suas funções normais. Portanto, a técnica parte do princípio que se houver um
comprometimento da mecânica/fisiologia do sistema nervoso (movimento, elasticidade,
condução, fluxo axoplasmático) isso pode resultar em outras disfunções no próprio Sistema
Nervoso ou em estruturas músculo-esqueléticas que recebem sua inervação. O
restabelecimento de sua biomecânica/fisiologia (neurodinâmica) adequada através do
movimento e/ou tensão permite recuperar a função normal do Sistema Nervoso assim como
das estruturas comprometidas. Esse restabelecimento se dá através de movimentos
oscilatórios e/ou brevemente mantidos direcionados aos nervos periféricos e/ou medula.
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5. Conclusão
Após análise dos estudos sugere-se que a técnica de mobilização neural como um importante
meio auxiliar no tratamento da cervicobraquialgia. Através da mobilização neural os nervos
periféricos são colocados em tensão e movimentos oscilatórios são aplicados às estruturas
adjacentes ao tecido neural comprometido, produzindo efeitos benéficos nas estruturas
músculo-esqueléticas que recebem a inervação do Sistema Nervoso Central, restaurando
assim a sua função normal. Pois ela restaura o movimento, a elasticidade, a flexibilidde e a
mobilidade promovendo assim melhoras na sintomatologia.
Estes efeitos tonam-se ainda mais importantes nos casos onde ocorre uma compressão das
raízes nervosas, caracterizando dores na região cervical, ombros e membros superiores, assim
como alterações sensitivas ou motoras, pois com o uso da mobilização neural promove-se um
restabelecimento adequado da neurodinâmica, permitindo recuperar as funções das estruturas
comprometidas.
É de fundamental importância o diagnóstico da patologia, as suas causas, sinais e sintomas e o
nível de comprometimento das raízes nervosas. A eficácia da técnica de mobilização neural
está relacionada a uma avaliação criteriosa do paciente, antes da sua aplicação, que
corretamente aplicada traz excelentes resultados.
Apesar das poucas evidências clínicas, a mobilização neural mostra-se como uma técnica
inovadora, que num futuro próximo poderá servir como complementação do processo da
reabilitação de portadores de cervicobrquialgia. No entanto, os autores sugerem que novos
estudos sejam realizados, de preferências do tipo ensaios clínicos randomizados, pois o
número de pesquisas científicas é reduzido, para que possam explicar os benefícios e
limitações, especialmente sobre os efeitos desta técnica que a cada dia está sendo mais
utilizada nos diversos âmbitos da fisioterapia.
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