sociedade brasileira terapia intensiva

SOCIEDADE BRASILEIRA TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
INSTITUTO BRASILEIRO TERAPIA INTENSIVA - IBRATI
PROGRAMA MESTRADO PROFISSIONALIZANTE TERAPIA INTENSIVA
JOSIANE CRISTINA DOS SANTOS
O DESAFIO PARA CONTROLE E PREVENÇÃO DA
MULTIRRESISTÊNCIA BACTERIANA EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA
SÃO PAULO - SP
2015
JOSIANE CRISTINA DOS SANTOS
O DESAFIO PARA CONTROLE E PREVENÇÃO DA
MULTIRRESISTÊNCIA BACTERIANA EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA
Artigo de revisão submetido ao
Instituto
Brasileiro
de
Terapia
Intensiva, como parte dos requisitos
para a conclusão do Mestrado
Profissionalizante
Intensiva.
Orientador: Profª Drª Claudia Conforto de Sá
SÃO PAULO
2015
em
Terapia
RESUMO
O presente estudo propõe que o tratamento das infecções está se tornando um
desafio crescente no mundo moderno, em consequência do aumento significativo da
resistência bacteriana aos antibióticos existentes no mercado. Este estudo tem por
método realizar uma revisão dessertativa por meio de pesquisa em bases de dados:
Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências de Saúde (LILACS), Biblioteca
Virtual em saúde (BIREME), Página oficial/TESES do Instituto Brasileiro de Terapia
Intensiva (IBRATI), e em outras publicações relevantes, para demonstrar os desafios
da multirresistência bacteriana em unidade de terapia intensiva (UTI). Os resultados
mostraram que atualmente essa problemática ameaça a sociedade devido faltar
resposta terapêutica. Demonstraram também que no ambiente de UTI a transmissão
de bactérias multirresistentes é grande, devido os principais fatores serem: baixa
adesão à medidas de prevenção e uso excessivo de antibióticos por conseqüência
de tratamento das infecções consideradas graves. Como conclusão acredita-se que
com a compreensão deste estudo ocorra uma reflexão quanto a aplicação eficaz de
medidas de prevenção a fim de evitar a propagação desse tipo de bactéria, com a
esperança de melhor indicação e utilização mais segura dos antibióticos.
PALAVRAS CHAVE: bactérias multirresistentes, infecção, antibióticos, unidade de
terapia intensiva (UTI)
ABSTRACT
This study suggests that the treatment of infections is becoming an increasing
challenge in the modern world as a result of significant increase in bacterial
resistance to existing antibiotics on the market. This study has the method conduct a
dessertativa review through research in databases: Latin American and Caribbean
Health Sciences (LILACS), Health Virtual Library (BIREME), official Page / THESES
the Brazilian Institute for Therapy Intensive (IBRATI), and other relevant publications,
to demonstrate the challenges of bacterial multidrug resistance in intensive care unit
(ICU). The results showed that currently this issue threatens society because of lack
therapeutic response. They also show that in the ICU setting the transmission of
multidrug-resistant bacteria is great, because the key factors are: poor adherence to
prevention and overuse of antibiotics consequently treatment of infections considered
serious. As a conclusion it is believed that with the understanding of this study occurs
reflection as the effective implementation of preventive measures to avoid the spread
of this type of bacteria, with the hope of better indicators and safer use of antibiotics.
KEYWORDS: multiresistant bacteria , infection, antibiotics, intensive care unit (ICU )
Sumário
1.INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 5
2.OBJETIVO.............................................................................................................................6
3.METODOLOGIA....................................................................................................................7
4.RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................................................................8
4.1-CONTROLE E PREVENÇÃO DA MULTIRRESISTÊNCIA BACTERIANA EM
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA......................................................................................................8
4.2-INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA A SAÚDE................................................................9
4.3-IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTES COLONIZADOS......................................................................10
4.4-A IMPORTÂNCIA DA LAVAGEM DAS MÃOS COMO MEDIDA DE
PREVENÇÃO.......................................................................................................................................11
4.5-UTILIZAÇÃO DE PRECAUÇÃO DE CONTATO.............................................................................12
4.6-USO CRITERIOSO DE ANTIMICROBIANOS.................................................................................13
5.CONCLUSÃO......................................................................................................................14
6.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................................15
5
1-INTRODUÇÃO
A resistência bacteriana constitui um problema de saúde pública mundial que
desperta a atenção de órgãos governamentais nacionais e internacionais como a
Organização Mundial de Saúde (OMS), o Centro de Controle de Doenças (CDC), a
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e associações de controladores
de infecções hospitalares, além da Indústria farmacêutica internacional. (OLIVEIRA,
DAMASCENO, RIBEIRO, 2009)
As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) são reservatórios freqüentes das bactérias
multirresistentes. A transmissão interpacientes é amplificada em UTI, em função da
menor adesão à higienização das mãos, associada ao excesso de trabalho, sendo
que os principais fatores associados à transmissão de bactérias multirresistentes
são o risco intrínseco de transmissão de agentes infecciosos entre pacientes e o uso
excessivo de antimicrobianos, gerando a necessidade de tratar agressivamente
infecções graves. Muitas vezes, empregam-se antimicrobianos de amplo espectro
como primeira escolha, e submetem-se os pacientes a tratamentos muito
prolongados. O uso de antimicrobianos, por sua vez, leva à pressão seletiva, que
promove a seleção de bactérias e fungos usualmente resistentes à maioria dos
antimicrobianos, estes microorganismos permanecem como colonizantes de
pacientes e fazendo parte da microbiota ambiental, os quais por sua vez, serão
agentes
de
infecções
subseqüentes.
Da
mesma
forma,
estas
bactérias
multirresistentes perpetuam-se no ambiente pela transmissão entre pacientes,
muitas vezes por meio das mãos da equipe multiprofissional. (BRASIL,2004).
Medidas gerais de controle tais como a higienização de mãos, a identificação de
pacientes colonizados e a utilização de precauções de contato, além do uso
criterioso de antimicrobianos podem evitar a disseminação de micro-organismos
através dos profissionais de saúde e visitantes.
A despeito desta multirresistência antimicrobiana os pesquisadores, em âmbito
mundial, estão conscientes desta problemática que ameaça a sociedade,
particularmente a indústria farmacêutica, que se encontra sem resposta terapêutica.
(LIMA, ANDRADE E HAAS, 2007)
6
2-OBJETIVO
O presente estudo tem como objetivo apresentar uma revisão bibliográfica
sobre os desafios da multirresistência bacteriana em UTIs, analisando a
problemática relacionada ao tema, bem como a análise da importância de medidas
de controle e prevenção do aparecimento de infecções provocadas por bactérias
multirresistes e a utilização segura de antibióticos.
7
3-METODOLOGIA
Revisão bibliográfica por meio de pesquisa em bases de dados: Literatura
Latino-americana e do Caribe em Ciências de Saúde (LILACS), Biblioteca Virtual em
saúde (BIREME), Página oficial/TESES do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva
(IBRATI), e em outras publicações relevantes, com palavras chave: bactérias
multirresistentes, infecção, antibióticos, unidade de terapia intensiva (UTI). Foram
localizados 50 artigos, destes utilizados 10. O Estudo contou com artigos e livros
com publicações de 2004 a 2014.
8
4- RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1- CONTROLE E PREVENÇÃO DA MULTIRRESISTÊNCIA BACTERIANA
Os avanços da farmacologia, uso indiscriminado de antibióticos e das
tecnologias em saúde influenciaram no desenvolvimento de microrganismos
resistentes. (BORGES, 2014).
Do ponto de vista epidemiológico, segundo o Centro de Controle e Prevenção
de Doenças (CDC) de Atlanta, nos Estados Unidos, microrganismos resistentes são
aqueles resistentes a uma ou mais classes de antimicrobianos. Sob a perspectiva
laboratorial, entende-se como o crescimento de uma bactéria in vitro na presença de
concentrações séricas de antibiótico ou quando se mostram resistentes a duas ou
mais classes de drogas que interfeririam em suas funções de crescimento e, às
quais seriam habitualmente sensíveis. Percebe-se que medidas rotineiramente
adotadas, como a auditoria em antimicrobianos, a higienização das mãos, o
isolamento dos pacientes e a educação em serviço nem sempre tem trazido a
contribuição esperada para o controle da resistência bacteriana (OLIVEIRA; SILVA,
2008). Esses cuidados devem ser incorporados nas atitudes dos profissionais, para
não se acarretar mais um problema ao paciente: a infecção hospitalar. (OLIVEIRA et
al., 2012).
9
4.2 - INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA A SAÚDE
As infecções relacionadas à assistência em saúde (IRAS) são aquelas
adquiridas durante a prestação dos cuidados de saúde e representam um dos mais
importantes problemas de saúde pública no mundo. (OLIVEIRA, DAMASCENO,
RIBEIRO, 2009). No Brasil estima-se que aproximadamente 5 a 15% dos pacientes
hospitalizados e 25 a 35% dos pacientes admitidos em Unidades de Terapia
Intensiva adquiram algum tipo de infecção relacionada à assistência a saúde sendo
ela, em geral, a quarta causa de mortalidade. (OLIVEIRA et al., 2012)
As infecções relacionadas à assistência à saúde constituem um problema
grave e um grande desafio, exigindo ações efetivas de prevenção e controle pelos
serviços de saúde. As infecções nesses serviços ameaçam tanto os pacientes
quanto os profissionais e podem acarretar sofrimentos e gastos excessivos para o
sistema de saúde. Ainda, podem resultar em processos e indenizações judiciais, nos
casos comprovados de negligência durante a assistência prestada. (BRASIL, 2014)
Exemplos de IRAS, são as infecções do sítio cirúrgico (ISC), as pneumonias
hospitalares, como as pneumonias associadas a ventilação mecânica (PAV),
infecções do trato urinário associadas a cateter (ITU), infecções da corrente
sanguínea associadas a cateter venoso (IPCS). Outras infecções adquiridas no
ambiente de assistência como diarreia por Clostridium difficile, surtos de infecções
virais adquiridas em hospitais, também são IRAS, exceto aquelas em que o período
de incubação é mais extenso do que o período de admissão.
10
4.3 - IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTES COLONIZADOS
Nos últimos anos, as infecções relacionadas à assistência à saúde, causadas
por micro-organismos multirresistentes, têm demonstrado grande importância nos
hospitais brasileiros. A definição de multirresistência, entretanto, é muito variável e
depende da complexidade de cada hospital. Geralmente, um micro-organismo é
considerado multirresistente quando apresenta resistência a duas ou mais classes
de antimicrobianos. Os principais microrganismos multirresistentes que causam
infecções relacionadas à assistência à saúde são: MRSA, VRE, cepas produtoras de
β-lactamases de espectro estendido (ESBLs, extended-spectrum β-lactamases) e
bactérias Gram-negativas resistentes aos carbapenens. Diferentemente dos
hospitais americanos, VRE não representa um problema tão importante no nosso
meio. Acinetobacter spp. e P. aeruginosa resistentes aos carbapenens, entretanto,
se tornaram particularmente problemáticos em hospitais latino-americanos, incluindo
o Brasil. (BRASIL, 2014)
Entre as medidas a ser tomada em prol da assistência de qualidade prestada
ao paciente e racionalidade de antimicrobianos consiste em detecção de
confirmação microbiológica laboratorial. Destaca-se a relevância das culturas, pois
favorecem a elaboração de prevalências locais/setoriais e de protocolos de
esquemas iniciais, com menor espectro de ação e maior resolutividade. O uso
inadequado dos medicamentos anti-infecciosos é relacionado como um dos
principais fatores contribuintes para o aumento da resistência. (FREITAS, 2014)
O Laboratório de Microbiologia, que tem como objetivo não apenas apontar o
responsável por um determinado estado infeccioso, mas também indicar, através do
monitoramento de populações microbianas, qual o perfil dos micro-organismos que
estão interagindo com o organismo humano, possibilitando a indicação de
tratamentos mais adequados. Para o desempenho satisfatório dessa função, é
fundamental que os laboratórios de microbiologia possuam estrutura capaz de
estabelecer informações sobre a melhor amostra biológica, reconhecer a microbiota
e os contaminantes, identificar micro-organismos associados à infecção ou com
propósitos epidemiológicos, obter resultados rápidos em casos de emergência,
realizar o transporte rápido das amostras e manter uma educação contínua em
relação aos aspectos da infecção relacionada à assistência à saúde. (BRASIL, 2010)
11
4.4 - A IMPORTÂNCIA DA LAVAGEM DAS MÃOS COMO MEDIDA DE
PREVENÇÃO
A higienização das mãos é reconhecida, mundialmente, como uma medida
primária, mas muito importante no controle de infecções relacionadas à assistência à
saúde. Por este motivo, tem sido considerada como um dos pilares da prevenção e
controle de infecções dentro dos serviços de saúde, incluindo aquelas decorrentes
da transmissão cruzada de micro-organismos multirresistentes. (BRASIL, 2014)
Portanto, o controle das infecções requer esforços conjuntos de todos os
envolvidos na assistência em saúde com estratégias que contemplem suas múltiplas
facetas. Cabe ressaltar, também, a importância da orientação dos pacientes,
familiares e visitantes quanto às precauções utilizadas para minimizar a
disseminação de patógenos, com destaque para a higienização das mãos
(OLIVEIRA, DAMASCENO, RIBEIRO, 2009).
Higienização das mãos: embora recomendada a mais de um século por
Semmelweis, Florence entre outros, este ato ainda constitui uma medida atual de
grande eficácia no que se refere à prevenção e controle das infecções hospitalares.
É também um pilar fundamental para a redução da disseminação da resistência
bacteriana. (OLIVEIRA; SILVA, 2008)
Há na literatura evidências convincentes de que a promoção e melhoria da
higienização das mãos podem reduzir as taxas de infecção nos serviços de saúde14. Este achado reforça a idéia de que a higienização das mãos é uma das medidas
mais importantes para redução da transmissão cruzada de microrganismos e,
conseqüentemente, das taxas de infecção. (BRASIL, 2014)
Embora sejam necessários mais estudos que analisem de forma cuidadosa o
custo-efetividade das estratégias de promoção de higienização das mãos,
especialmente no cenário nacional, é claro até o momento, que elevar a adesão a
esta medida pode reduzir infecções e conseqüentemente os custos, na maioria dos
serviços de saúde. (BRASIL, 2014)
12
4.5 - UTILIZAÇÃO DE PRECAUÇÃO DE CONTATO
Pesquisas mostram que a efetividade da precaução de contato tem sido
reafirmada. Entretanto, a proximidade entre pacientes não isolados ou a não adoção
de EPI específico durante o cuidado destes representa um importante fator de risco
para a continuidade da disseminação. O uso de luvas e capotes são amplamente
recomendados durante o contato com mucosas, secreções e excreções dos
pacientes, além do isolamento por contato para pacientes infectados ou colonizados
por bactérias resistentes. Tais medidas são também conhecidas como barreiras de
proteção e fazem parte das precauções padrão preconizadas pelo CDC (Centro de
Controle e Prevenção de Doenças). Outro aspecto a ser destacado é que o
isolamento do paciente reduz consideravelmente o contato efetivo dos profissionais
responsáveis pelo cuidado em saúde e a possibilidade destes atuarem como
carreadores de micro-organismos resistentes. (OLIVEIRA; SILVA, 2008)
Sumarizando a questão da resistência bacteriana no que se refere à sua
disseminação, pode-se apontar a sua relação com o comportamento do profissional
no tocante à adoção as precauções-padrão e por vias de transmissão, a importância
da utilização de roupas e jalecos privativos ao momento da assistência, ou seja, do
contato direto com o paciente, e a participação do ambiente nesse contexto .
(OLIVEIRA, DAMASCENO, RIBEIRO, 2009)
13
4.6 - USO CRITERIOSO DE ANTIMICROBIANOS
No ambiente hospitalar, os antimicrobianos, além de afetar o paciente que o
utiliza, atingem também a microbiota ambiental do hospital. O uso abusivo contribui
para o aumento da morbidade, mortalidade, prolongamento do tempo de internação
e elevação dos custos do tratamento. A utilização de medidas que visam à redução
do emprego de antibióticos é acompanhada da diminuição das taxas de resistência,
mas a grande problemática reside em promover mudanças das práticas na
prescrição médica. (FREITAS,2014)
Quando se aborda o tema resistência bacteriana, deve-se ter em mente dois
eixos norteadores de sua ocorrência. O primeiro tem como referência a emergência
dos micro-organismos resistentes, consequência do uso indiscriminado de agentes
antimicrobianos, que tem preocupado enormemente a comunidade científica. Tal
preocupação fundamenta-se, em parte, na dificuldade da indústria farmacêutica em
responder com fármacos mais potentes de maior espectro em face do rápido
desenvolvimento da resistência e transferência genética entre bactérias, também
referida como pressão seletiva aos antimicrobianos. No segundo eixo norteador da
ocorrência da resistência bacteriana, tem-se a baixa conformidade dos profissionais
na adoção de protocolos/recomendações de controle de infecção. Nesse sentido, a
literatura tem sido unânime em afirmar que caminhos para o controle da
disseminação da resistência bacteriana perpassam essa vertente, bem como o
comportamento dos profissionais de saúde, a adoção às recomendações do controle
de infecções e as precauções padrão e por vias de transmissão. (OLIVEIRA,
DAMASCENO, RIBEIRO, 2009)
A resistência microbiana é um grave problema mundial, estando associada ao
aumento do tempo de internação, dos custos do tratamento e das taxas de
morbidade e mortalidade dos pacientes. O uso indiscriminado e incorreto dos
antimicrobianos na comunidade e no ambiente hospitalar é reconhecidamente um
importante fator de risco para o aparecimento e a disseminação da resistência
microbiana. (BRASIL, 2010)
14
5-CONCLUSÃO
Embora os avanços da tecnologia e do conhecimentos nos dias de hoje sejam
significativos, o desafio ainda é grande para aqueles que controlam as infecções,
bem como para os profissionais que prestam assistência aos pacientes. Acredita-se
que medidas importantes a serem tomadas como lavagem das mãos, isolamento de
pacientes colonizados e o uso criterioso de antimicrobianos possam contribuir de
maneira eficaz para o controle da multirresistência bacteriana em unidade de terapia
intensiva.
A
melhor
maneira
multirresistentes é a prevenção.
de
controlar
o
aparecimento
de
bactérias
15
6-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BORGES, M.L.S.A. Infecções relacionadas à assistência em saúde (IRAS) e
Resistência bacteriana em unidades de tarapia intensiva (UTI). Página oficial
Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva (IBRATI). TERESINA/PI – 2014 Disponível
em: http://www.ibrati.org/sei/
Brasil. Agencia Nacional de Vigilância- ANVISA. Infecção Relacionada a Assistência
a Saúde. Modulo 2. Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares. BrasíliaDF. 2004
Brasil. Agencia Nacional de Vigilância- ANVISA. MANUAL DE MICROBIOLOGIA
CLÍNICA PARA O CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA
À SAÚDE, 2010
Brasil. Agencia Nacional de Vigilância- ANVISA. Segurança
Higienização das mãos. Manual. Brasília-DF. 2014
do
Paciente
FREITAS, D.E. Antimicrobianos na UTI: eficácia e segurança. Página oficial
Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva (IBRATI). João Pessoa/PB – 2014 Disponível
em: http://www.ibrati.org/sei/
Goodman & Gilman's. (2008). Manual of Pharmacology and Therapeutics. Nova
infections. Oxford Journals, 38, 864-865. Iorque: McGraw Hill Jornadas bioMérieux.
LIMA, M.E.; ANDRADE, D.;HAAS, V.J.; Avaliação Prospectiva da ocorrência de
Infecção em Pacientes Críticos de Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira
de Terapia Intensiva,2007:19:3 342-347.
Oliveira, Adriana Cristina; PAULA, Adriana Oliveira; IQUIAPAZA, Robert Aldo and
LACERDA, Ana Clara de Souza.Infecções relacionadas à assistência em saúde e
gravidade clínica em uma unidade de terapia intensiva. Rev.Gaúcha
Enferm. [online].2012,vol.33,n.3,pp.89-96.ISSN1983-1447.
http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472012000300012. Pankey,G.,Sabath,L.(2013).
Clinical relevance of bacteriostatic versus.
16
OLIVEIRA, A. C.; DAMASCENO, Q. S.; RIBEIRO, S. M. Infecções relacionadas à
assistência em saúde: desafios para a prevenção e controle. Revista Mineira de
Enfermagem, v. 13, n.3: p.445-50. 2009.
OLIVEIRA, A. C; SILVA, R. S. Desafios do cuidar em saúde frente à resistência
bacteriana: uma revisão. Revista Eletrônica de Enfermagem [Internet]. V.10, n. 1:
p. 189-97. 2008. Disponível em:<http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n1/v10n1a17.htm>.