ficha de notificação protetiva de suspeita / confirmação de violência

FICHA DE NOTIFICAÇÃO PROTETIVA DE SUSPEITA / CONFIRMAÇÃO DE
VIOLÊNCIA CONTRA CRIANÇAS E ADOLESCENTES
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1 IDENTIFICAÇÃO DA VÍTIMA
NOME*
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DATA DE NASCIMENTO*
/
SEXO*
MASCULINO
/
FEMININO
COR / RAÇA
ESCOLARIDADE
BRANCA
PRETA
PARDA
AMARELA
INDÍGENA
NOME DO CÔNJUGE / COMPANHEIRO(A)
SEM INFORMAÇÃO
SITUAÇÃO DO CÔNJUGE / COMPANHEIRO(A)
VIVO
FALECIDO
DESCONHECIDO
SEM INFORMAÇÃO
DEFICIÊNCIA / TRANSTORNO
NÃO
SEM IDENTIFICAÇÃO
SIM. INFORME O TIPO DE DEFICIÊNCIA/TRANSTORNO: _______________________________________________________________
GRAU DE DEPENDÊNCIA
LEVE
MODERADA
GRAVE
SEM IDENTIFICAÇÃO
AUTO REFERENCIADA
ENDEREÇO (RUA, AV, PÇA, ETC.)*
BAIRRO*
CIDADE*
DIAGNÓSTICO MÉDICO
N.º*
COMPLEMENTO*
UF*
CEP*
REFERÊNCIAS PARA LOCALIZAÇÃO*
TELEFONE RESIDENCIAL*
TELEFONE CELULAR*
REALIZA ALGUMA ATIVIDADE REMUNERADA?
NÃO
SIM. QUAL?____________________________________________________________________________________________________________________________
1.1 FILIAÇÃO
NOME DA MÃE*
VIVA
FALECIDA
DESCONHECIDA
SEM INFORMAÇÃO
FALECIDO
DESCONHECIDO
SEM INFORMAÇÃO
NOME DO PAI*
VIVO
NOME DA PESSOA COM QUEM VIVE A VÍTIMA*
VÍNCULO COM A VÍTIMA*
NOME DO CUIDADOR
1.2 DADOS DO RESPONSÁVEL LEGAL
NOME*
SEXO
MASCULINO
COR / RAÇA
BRANCA
FEMININO
ESCOLARIDADE
PRETA
PARDA
AMARELA
INDÍGENA
SEM INFORMAÇÃO
ENDEREÇO (RUA, AV, PÇA, ETC.)*
BAIRRO*
CIDADE*
N.º*
COMPLEMENTO*
UF*
CEP*
CMDCA - 01001009 G / I / E
REFERÊNCIA PARA LOCALIZAÇÃO*
TELEFONE RESIDENCIAL*
TELEFONE CELULAR*
REALIZA ALGUMA ATIVIDADE REMUNERADA?
NÃO
SIM. QUAL? ______________________________________________________________________________________________________________________________
VÍNCULO DO RESPONSÁVEL LEGAL COM A VÍTIMA*
NÃO TEM
SEM INFORMAÇÃO
SIM. INFORME O TIPO DO VÍNCULO ______________________________________________________________
25/06/2015 - GERINI
2 CARACTERIZAÇÃO DA VIOLÊNCIA*
TIPO DE VIOLÊNCIA
ABANDONO
RETENÇÃO / DESTRUIÇÃO DE DOCUMENTOS
RACISMO
AMEAÇA
EXPLORAÇÃO SEXUAL
VIOLÊNCIA DE GÊNERO
CÁRCERE PRIVADO
ABUSO SEXUAL
HOMOFOBIA
EXPLORAÇÃO DO TRABALHO
VIOLÊNCIA FÍSICA
BULLYING
TRABALHO INFANTIL
VIOLÊNCIA PATRIMONIAL
TRAJETÓRIA DE VIDA NA RUA
NEGLIGÊNCIA
VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA
AUTOMUTILAÇÃO
INSTITUCIONAL / LOCAL: _____________________________________________________________________________________________________________________________
OUTRA (ESPECIFICAR): ______________________________________________________________________________________________________________________________
DESCRIÇÃO SUMÁRIA DO OCORRIDO
DATA DE RECEBIMENTO DO CASO
/
VIOLÊNCIA OCORRIDA NA DATA DE
/
/
MUNICÍPIO DE OCORRÊNCIA
/
SEM INFORMAÇÃO DA DATA DA OCORRÊNCIA
REGIONAL
CENTRO-SUL
BARREIRO
VENDA NOVA
NOROESTE
NORTE
OESTE
LESTE
PAMPULHA
NORDESTE
3 IDENTIFICAÇÃO DO SUPOSTO AGENTE VIOLADOR
PARA CADA SUPOSTO AGENTE VIOLADOR, ACRESCENTAR O FORMULÁRIO COMPLEMENTO DE NOTIFICAÇÃO PROTETIVA DE SUSPEITA / CONFIRMAÇÃO DE VIOLÊNCIA
CONTRA CRIANÇA E ADOLESCENTES)
NOME DO SUPOSTO AGENTE VIOLADOR
DATA DE NASCIMENTO
/
SEXO
COR / RAÇA
MASCULINO
/
FEMININO
BRANCA
PRETA
PARDA
AMARELA
INDÍGENA
SEM INFORMAÇÃO
REALIZA ALGUMA ATIVIDADE REMUNERADA?
NÃO
SIM. QUAL?
ENDEREÇO (RUA, AV, PÇA, ETC.)
BAIRRO
CIDADE
TELEFONE RESIDENCIAL
N.º
COMPLEMENTO
UF
CEP
TELEFONE CELULAR
REFERÊNCIAS PARA LOCALIZAÇÃO
VÍNCULO DO RESPONSÁVEL LEGAL COM A VÍTIMA*
NÃO TEM
SEM INFORMAÇÃO
SIM.INFORME O TIPO DO VÍNCULO______________________________________________________________
TEM ACESSO À VÍTIMA?*
NÃO
SIM
DE QUE FORMA?
ESCOLARIDADE
SEM INFORMAÇÃO
4 ENCAMINHAMENTO DADO AO CASO*
5 DADOS DA INSTITUIÇÃO NOTIFICADORA*
NOME DA REGIONAL OU INSTITUIÇÃO
DATA
N.º DA NOTIFICAÇÃO NA REGIONAL (PARA CONTROLE INTERNO)
ASSINATURA DO GERENTE RESPONSÁVEL OU RESPONSÁVEL PELA INSTITUIÇÃO / CARIMBO DA INSTITUIÇÃO
/
/
6 OBSERVAÇÕES
1 – OS CAMPOS ASSINALADOS COM “*” SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO;
2 – PARA ORIENTAÇÕES A RESPEITO DO PREENCHIMENTO DESTE FORMULÁRIO, VIDE DOCUMENTO “ORIENTAÇÕES DE PREENCHIMENTO E INSTRUTIVO DA FICHA DE
NOTIFICAÇÃO PROTETIVA DE SUSPEITA / CONFIRMAÇÃO DE VIOLÊNCIA CONTRA CRIANÇAS E ADOLESCENTES;
3 – ACRESCENTAR FOLHAS, SE NECESSÁRIO.