Fulltext - iAH Interface de pesquisa 2.6.1

Ministério da Saúde
Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ/RJ
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
AVALIAÇÃO
DA
ASSISTÊNCIA
ÀS
DOENÇAS
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NA REDE BÁSICA DE
SAÚDE DO MUNICÍPIO DE ILHÉUS/BA
TANIA MARIA DE OLIVEIRA CORDEIRO
Orientadora:
Profª Drª Vera Lúcia Luiza
Auxiliar de Orientação:
Profª Maria Aparecida Patroclo
BRASÍLIA
OUTUBRO, 2008
1
TANIA MARIA DE OLIVEIRA CORDEIRO
Avaliação da Assistência às Doenças
Sexualmente Transmissíveis na Rede
Básica de Saúde do município de
Ilhéus/BA.
Dissertação apresentada à Escola Nacional de
Saúde Pública Sérgio Arouca para fins de obtenção
do título de Mestre em Vigilância em Saúde e
Avaliação de Programas de Controle de Processos
Endêmicos.
Área de concentração: Avaliação em Saúde
Orientadora:
Profª Drª Vera Lúcia Luiza
Auxiliar de Orientação:
Profª Maria Aparecida Patroclo
BRASÍLIA
OUTUBRO, 2008
2
Dedico este trabalho às minhas filhas
Lanna, Lara e Isadora que são a razão
do meu viver.
3
FICHA CATALOGRÁFICA
Cordeiro, TMO. Avaliação da Organização da Assistência às Doenças Sexualmente
Transmissíveis na Rede Básica de Saúde do município de Ilhéus/BA / Tânia Maria de
Oliveira Cordeiro – Salvador, 2008, 100p.
Dissertação (mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca /
Fundação Oswaldo Cruz
Área de concentração: Avaliação em Saúde
Orientadora: Prof. Dra. Vera Lúcia Luíza
Descritores: 1. Avaliação 2. Implementação 3. DST
4
AGRADECIMENTOS
À profª Drª Beth Moreira que nos fez pisar na zona do agrião
para aprendermos o que é Avaliação;
À profª Vera Lúcia Luíza pela inestimável orientação.
A
profª
Maria Aparecida
Patroclo, por acreditar na
construção desta dissertação.
À Martha Tostes, pelo incentivo e suporte durante o
desenvolvimento deste trabalho;
À Secretaria de Saúde do Estado da Bahia pelo apoio e
liberação;
À Secretaria de Saúde de Ilhéus, em especial, à Mariza
Lindote;
Aos colegas da Coordenação Estadual de DST/Aids e
Diretoria de Vigilância Epidemiológica pelo apoio e solidariedade;
À Leidijany, amiga e colega, pelo acolhimento e valorosa
colaboração.
5
Vale à pena existir
De tudo ficaram três coisas:
A certeza de que estamos começando,
A certeza de que é preciso continuar e
A certeza de que podemos ser interrompidos
antes de terminar
Fazer da interrupção um caminho novo,
Fazer da queda um passo de dança,
Do medo uma escola,
Do sonho uma ponte,
Da procura um encontro,
E assim terá valido a pena existir!
Fernando Sabino
6
RESUMO
Este estudo avalia a organização da assistência às Doenças Sexualmente Transmissíveis –
DST - na Rede Básica de Saúde do município de Ilhéus/BA. A análise proposta objetivou
avaliar o grau de implementação da assistência aos portadores de DST, utilizando como
parâmetro a conformidade das ações desenvolvidas nas Unidades de Saúde de Atenção
Básica - USAB com o preconizado no Manual de Controle das Doenças Sexualmente
Transmissíveis (BRASIL, 1999) e a aceitabilidade do uso do Protocolo de Abordagem
Sindrômica pelos profissionais de saúde, tendo como dimensões a serem avaliadas a
descentralização e a integralidade da atenção. Foi elaborado o Modelo Lógico da
intervenção, onde foram sistematizados os insumos, atividades, produtos e resultados
esperados, que conformam a organização dos serviços de assistência às DST de forma a
produzir impacto junto à população em geral, desde que associados a outras ações. A
avaliação foi conduzida por meio de estudo de caso, onde as unidades de observação foram
compostas por dez USAB do município. Para definir o grau de implantação foi utilizada
uma matriz de análise e julgamento, de acordo com as dimensões avaliadas. As dimensões
foram categorizadas em subdimensões e estas em critérios de acordo com os componentes
de contexto, insumo, atividade e produto. Para cada critério foram definidas pontuações,
cujo resultado subsidiou a aplicação de escores específicos classificando o grau de
implantação em: adequado, parcialmente adequado, insuficiente e incipiente. Os resultados
apontaram que o grau de implantação da assistência às DST na rede básica de serviços de
saúde do município de Ilhéus se mostrou insuficiente, denotando a necessidade de
estruturar adequadamente a assistência, de forma a garantir o imediato atendimento ao
portador de DST, em uma perspectiva de integralidade. Dessa maneira, recomenda-se aos
gestores do município um maior investimento na sensibilização e capacitação dos
profissionais para utilização do protocolo de abordagem sindrômica e para a prática do
aconselhamento individual e coletivo na rotina do serviço, além de garantir a oferta e
disponibilidade de medicamentos e preservativos e promover um acolhimento que esteja
aberto às perspectivas de diálogo e de escuta às suas demandas. A incorporação de práticas
educativas deve permear todas as atividades de modo que possa contribuir para a
construção de uma atenção realmente integral à saúde.
Palavras-chaves: Avaliação, Implementação, DST.
7
Abstract
This study evaluates the organization of the healthcare provided to patients with sexually
transmitted infections (STIs) within the basic healthcare network of the municipality of
Ilhéus in the state of Bahia. With the objective of assessing the degree of implementation
of the healthcare provided to STI patients, the parameters defined were conformity
between the actions developed in the healthcare units and those defined in the Manual for
the Control of Sexually Transmitted Infections (Brazilian Ministry of Health, 1999), and
use acceptability of the Protocol for Evaluation of Signs and Symptoms by healthcare
professionals. The dimensions analyzed were decentralization and integrality of healthcare.
A logical model was elaborated in which the materials, activities, products and expected
results were systematized according to the organization of the STI healthcare services in
such a way as to create an effect on the population in general when associated with other
actions. A case study was then conducted and date were collected in ten basic healthcare
facilities in the town. To define the degree of implementation, an analysis and judgement
matrix was used in accordance with the dimensions evaluated. The dimensions were
classified into sub-dimensions and then into criteria in accordance with the components of
context, inputs, activities and products. Scores were defined for each criterion and
subsequently used to classify the degree of implementation as: adequate, partially
adequate, insufficient or incipient. The results showed an insufficient degree of
implementation of STI care within the basic healthcare service network in the town,
indicating a need for adequate restructuration to guarantee immediate integral care for STI
patients. Municipal managers are therefore recommended to consider major investment in
the sensitization and training of health professionals in the use of the Protocol for
Evaluation of Signs and Symptoms and in the practice of individual and collective
counseling as part of the routine activities of the service. In addition, the offer and
availability of medication and condoms and promotion of a welcoming atmosphere in
which dialogue is encouraged and demands are heard should be ensured. The incorporation
of educational practices should permeate all activities to warrant constructing a truly
integrated healthcare service.
Key words: evaluation; implementation; STI.
8
Apresentação
A motivação para o desenvolvimento deste estudo partiu da minha experiência
como ex-coordenadora do programa municipal de DST/Aids e como técnica da Vigilância
Epidemiológica do município de Ilhéus. Na ocasião, ao proceder análise dos casos
notificados de DST, verificou-se que, apesar da alta prevalência dessas doenças no país, o
número de casos notificados no município nos últimos anos vinha sofrendo um declínio
significativo, dados supostamente incompatíveis com a realidade. Adicionalmente se
observou que muitas unidades de saúde vinham se mantendo silenciosas em relação à
notificação das DST.
Esse cenário provocou a necessidade de se realizar uma avaliação em relação à
organização dos serviços no tocante à assistência às DST.
Este trabalho apresenta os passos desse estudo. Nos capítulos 1 e 2 o tema é introduzido
apresentando justificativa, pressupostos e objetivos. Os capítulos de 3 a 5 trazem ao leitor
uma contextualização das DST, a pergunta de avaliação e os passos metodológicos.
Adotou-se como forma de sistematização do conteúdo a modalidade de artigo para
apresentar os resultados e discussões, o qual constitui o capítulo 6. Por fim, são colocadas
as lições aprendidas.
Por meio deste estudo, espera-se obter subsídios para contribuir com a melhoria da
qualidade da assistência aos portadores de DST e parceiros.
9
SUMÁRIO
Agradecimentos .................................................................................................................... 5
Resumo ................................................................................................................................. 7
Abstract ................................................................................................................................. 8
Lista de quadros E FIGURAS............................................................................................. 11
Lista de siglas...................................................................................................................... 12
Apresentação....................................................................................................................... 12
1
Introdução ................................................................................................................... 13
1.1
Justificativa ......................................................................................................... 16
1.2
Pressupostos do estudo: ...................................................................................... 17
2
Objetivos do estudo..................................................................................................... 17
2.1
Objetivo geral...................................................................................................... 17
2.2
Objetivos específicos .......................................................................................... 17
3
Marco Teórico............................................................................................................. 18
3.1
Contextualizando as DST ................................................................................... 18
3.2
Diretrizes para a organização da Assistência às DST......................................... 22
3.3
Concepções teóricas e metodológicas da avaliação............................................ 28
3.4
Modelo lógico e modelo teórico ......................................................................... 32
3.5
Assistência às DST no município de Ilhéus/BA ................................................. 36
4
Pergunta do estudo...................................................................................................... 34
5
Metodologia ................................................................................................................ 35
5.1
Desenho de Estudo.............................................................................................. 35
5.2
Unidades de Observação..................................................................................... 36
5.3
Estratégia da pesquisa ......................................................................................... 38
5.4
Modelo lógico do programa de DST .................................................................. 38
5.5
Análise dos dados ............................................................................................... 46
6
ARTIGO - Avaliação da Assistência às Doenças Sexualmente Transmissíveis na
Rede Básica de Saúde do Município de Ilhéus/BA ............................................................ 52
6.1
Resumo ............................................................................................................... 52
6.2
Abstract ............................................................................................................... 53
6.3
Introdução ........................................................................................................... 54
6.3.1
Contexto sócio-epidemiológico .................................................................. 57
6.4
Materiais e métodos ............................................................................................ 58
6.4.1
Tipo de estudo............................................................................................. 58
6.5
Resultados ........................................................................................................... 66
6.5.1
Descentralização ......................................................................................... 67
6.5.2
Integralidade ............................................................................................... 68
6.6
Discussão ............................................................................................................ 71
6.7
Conclusões e Recomendações ............................................................................ 77
6.8
Referências Bibliográficas .................................................................................. 80
7
Lições aprendidas........................................................................................................ 82
8
Referências bibliográficas........................................................................................... 85
Anexo 1. Mapa do interior do município............................................................................ 92
Anexo 2. Contexto externo – sede município..................................................................... 93
Anexo 3. Instrumentos de coleta de dados.......................................................................... 94
Anexo 5. Roteiro de observação ....................................................................................... 104
Anexo 6. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .................................................. 105
Anexo 7. Termo de Consentimento de Utilização de Dados Institucionais ..................... 107
10
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Quadro 1. Organização de serviços para atendimento a portadores de DST...................... 22
Quadro 2. Modelo lógico de avaliação ............................................................................... 41
Quadro 3. Dimensões, sub-dimensões, indicadores e fonte de verificação. ....................... 46
Quadro 4. Distribuição dos serviços de saúde, por localização geográfica (zona) do
município de Ilhéus/BA. ............................................................................................. 57
Quadro 5. Dimensões, sub-dimensões, indicadores e fonte de verificação. ....................... 59
Figura 1. Modelo lógico para organização de serviços de atendimento aos portadores de
DST ............................................................................................................................. 45
Figura 2. Modelo lógico para organização de serviços de atendimento aos portadores de
DST ............................................................................................................................. 79
Tabela 1 – Grau de Implantação por Subdimensão e pontuação observada e esperada por
componente. ................................................................................................................ 66
11
LISTA DE SIGLAS
AbS
Abordagem Sindrômica
ACS
Agente Comunitário de Saúde
AIDS
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
Anti-HIV
Anticorpos contra o vírus HIV
ARV
Antiretroviral
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
DIP
Doença Inflamatória Pélvica
DST
Doenças Sexualmente Transmissíveis
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humana
HPV
Papilomavírus Humano
IEC
Informação, Educação e Comunicação
ITR
Infecção do Trato Respiratório
OMS
Organização Mundial de Saúde
PN-DST/AIDS
Programa Nacional de DST e Aids
SINAN
Sistema de Informação de Agravos Notificáveis
SUS
Sistema Único de Saúde
UBS
Unidade Básica de Saúde
USAB
Unidade de Saúde de Atenção Básica
USF
Unidade de Saúde da Família
12
1 Introdução
Este estudo surgiu da necessidade de avaliar as ações de assistência às Doenças
Sexualmente Transmissíveis - DST - desenvolvidas na Rede Básica de Saúde do município
de Ilhéus, tendo como premissa que as mudanças sociais e de hábitos sexuais das últimas
décadas têm provocado alterações no perfil das DST, transformando seu controle em
desafio para a saúde pública, principalmente por suas repercussões médicas, sociais e
econômicas.
Objetivou, desta forma, avaliar o grau de implementação da assistência aos
portadores de DST nas unidades de saúde que compõem a Rede de Atenção Básica do
município, tendo enfoque nas ações programáticas empregadas na prevenção, controle e
assistência às DST, dentro da perspectiva da descentralização e integralidade da atenção.
Considerou-se que as unidades de saúde da atenção básica – USAB - oferecem
ambiente adequado para um conhecimento das necessidades da população a que se
destinam, facilitando o acesso à mesma. Observações empíricas demonstram que a maioria
da demanda destes serviços é composta por mulheres, sendo local de acesso destas ao
planejamento familiar e pré-natal, e, portanto um espaço privilegiado para a prevenção da
transmissão vertical da sífilis, do HIV e das outras DST.
As DST ocorrem com maior freqüência nos países em desenvolvimento, onde
constituem a segunda maior causa de perda de vida saudável entre mulheres de 15 a 45
anos (DALLABETTA et al.., 1997). Atualmente, tem sido ressaltada sua associação com
maior risco de infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) (CDC, 1998).
As DST só voltaram a ser consideradas um problema de saúde pública após a
epidemia de AIDS e, mesmo assim, não se consegue avançar na implementação de uma
política que dê conta de controlá-las.
Poucas referências de base populacional sobre DST foram identificadas e a maioria
dos estudos encontrados se concentra em grupos de alto risco, como trabalhadores do sexo,
e/ou em clínicas especializadas em DST (BACHMANN et al., 2000 apud CARRET et al.,
2004). Nos países em desenvolvimento, o grande percentual de jovens, o rápido aumento
13
da urbanização e o baixo status da mulher são alguns dos fatores contribuintes para o
crescimento dessas doenças (WHO, 2001).
Recentemente foi divulgado pelo Ministério da Saúde um estudo idealizado e
desenvolvido pelo Programa Nacional de DST/Aids (BRASIL, 2008) com o objetivo de
fornecer informação sobre a distribuição e freqüência das principais infecções bacterianas,
virais e parasitárias sexualmente transmitidas em diferentes sub-populações de menor e
maior risco, em seis capitais no Brasil, e obter indicadores epidemiológicos que pudessem
servir como linha de base para a avaliação de futuras intervenções.
A população-alvo do referido estudo foi constituída de pessoas sexualmente ativas
das cidades selecionadas, abordadas nas três sub-populações seguintes: gestantes, homens
trabalhadores de pequenas indústrias e pessoas de ambos os sexos que procuraram
assistência em clínicas selecionadas de DST.
Do total das gestantes estudadas, 11% tinham uma infecção bacteriana; 37%
apresentavam uma infecção viral; e 42 % pelo menos uma das DST analisadas. Dado que
estas gestantes eram supostamente assintomáticas para DST, infere-se que a elevada
prevalência dessas infecções possa estar desempenhando um papel importante na
morbidade e mortalidade materno-infantil, o que justifica o fortalecimento das ações de
vigilância e atenção a esse grupo de infecções nos serviços de atendimento pré-natal.
A circulação do papilomavírus humano (HPV) no grupo de gestantes estudadas foi
alta, em especial seus tipos de alto risco, sobretudo nas gestantes jovens e adolescentes, o
que demonstra a necessidade de intensificação das ações de prevenção e controle do câncer
de colo uterino.
Quanto à totalidade dos homens trabalhadores de indústrias, 5,2% tinha uma DST
bacteriana e, dado que se tratava de um grupo supostamente assintomático para DST,
ressalta-se a importância do desenvolvimento de programas de busca ativa dessas
infecções.
Os homens e mulheres que demandaram atendimento em clínicas de DST
apresentaram, no estudo referido, uma prevalência de 51,0% para todas as DST
investigadas, 14,4% para as bacterianas e 41,9% para as virais, evidenciando alta
probabilidade de infecção, sintomática ou não, por uma ou várias dessas doenças
sexualmente transmissíveis, mesmo que não tenha sido possível incluir todas as doenças.
Conforme os padrões internacionais estabelecidos pela OMS, as DST representam,
para o Brasil, um peso importante de morbidade, já que a taxa de prevalência de sífilis em
14
gestantes é maior do que 1%, a prevalência de DST curáveis é maior do que 5% e também
a prevalência de DST curáveis nos adolescentes ultrapassa 10% (BRASIL, 2008).
O problema é agravado pela grande quantidade de indivíduos que se automedica
com tratamentos inadequados, resultando em aumento da resistência antimicrobiana e
podendo levar a quadros subclínicos que os mantêm como elos fundamentais na cadeia de
transmissão das doenças (BRASIL, 1999). Outro aspecto que se relaciona à alta
prevalência das DST é que, na maioria das vezes, as orientações dadas aos pacientes não
contemplam atitudes capazes de prevenir a reincidência da doença e o tratamento dos
parceiros (SILVEIRA, 2002).
Com o propósito de orientar a Rede de Atenção Básica, através das Unidades
Básicas de Saúde – UBS e Unidades de Saúde da Família – USF, a organizar serviços para
atendimento aos usuários portadores de DST, o Ministério da Saúde elaborou um Manual
de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis (BRASIL, 1999). Esse Manual
constitui uma excelente ferramenta para os gestores na elaboração das suas rotinas.
Entretanto, a sua existência não garante que os serviços estejam implantados de acordo
com os protocolos preconizados.
Este estudo teve por objetivo avaliar o grau de implementação da Assistência aos
portadores de DST na Rede Básica de Saúde do município de Ilhéus, utilizando como
parâmetro a conformidade das ações desenvolvidas nas USAB com o preconizado no
Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis (BRASIL, 1999) e a
aceitabilidade do uso do Protocolo de Abordagem Sindrômica pelos profissionais de
saúde, tendo como dimensões a serem avaliadas a descentralização e a integralidade da
atenção.
Adicionalmente buscou identificar problemas e fazer recomendações concretas
para melhorar a assistência às DST nas Unidades de Saúde de Atenção Básica do
município a partir do planejamento de estratégias para melhor organização da rede de
atenção básica no que se refere ao acesso, diagnóstico, tratamento e notificação.
15
1.1 Justificativa
No Brasil, AIDS, HIV na gestante/criança exposta, sífilis na gestação e sífilis
congênita são as DST de notificação compulsória. A Bahia incluiu as demais DST na
relação de agravos de notificação obrigatória do estado.
Apesar do esforço empreendido pelo Sistema de Vigilância para estimular a
notificação das DST, há evidências de subnotificação dessas doenças, conforme aponta
Nascimento (2000) em trabalho realizado em um Centro de Saúde do município do Rio de
Janeiro.
Os serviços clínicos isolados contribuem de forma muito restrita para o controle
das DST e, certamente, não solucionarão o problema. É fundamental incorporar atividades
de educação para reduzir o risco, tornar os preservativos mais acessíveis, facilitar o acesso
aos serviços de saúde, oferecer consultas mais resolutivas, sensibilizar a equipe de saúde
para a notificação dos casos, realizar busca de parceiros e rastrear mulheres no pré-natal.
Sabe-se que a magnitude do problema é ainda maior devido à grande quantidade de
casos assintomáticos, bem como à tendência histórica de juvenilização e pauperização e às
mudanças no comportamento sexual da população. Casos sintomáticos freqüentemente não
são percebidos como patológicos pelos doentes e/ou não são diagnosticados pelos serviços.
É necessário um esforço coletivo para divulgar a situação das DST e capacitar os
serviços para atender os clientes. O sistema de saúde precisa estar preparado para
implementar estratégias de prevenção e pronto-atendimento com intervenção terapêutica
imediata, disponibilização de insumos, mantendo confidencialidade e ausência de
discriminação.
No contexto da atenção integral à saúde, o atendimento aos portadores de DST
deve ser organizado de forma a não se perder a oportunidade do diagnóstico, tratamento e
aconselhamento desses usuários, bem como contribuir para diminuir a vulnerabilidade a
esses agravos, utilizando conhecimentos técnico-científicos atualizados e os recursos
disponíveis mais adequados para cada caso.
Os princípios básicos para o controle das DST são interromper a cadeia de
transmissão e prevenir novos casos, o que ocorre quando se atua nos elos que formam essa
corrente, detectando precocemente os casos e seus (suas) parceiro (a)(s) e tratando-os
adequada e oportuna.
16
1.2 Pressupostos do estudo:
•
A adequada assistência aos portadores de DST na Rede Básica de Saúde contribui para
reduzir a prevalência desses agravos no município de Ilhéus.
•
O nível de adequação da assistência às DST nas USAB está condicionado à forma
como o serviço está organizado, considerando adequado o serviço de saúde que segue
as recomendações do Ministério da Saúde explicitadas no Manual de Controle das
Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST – 1999.
2 Objetivos do estudo
2.1 Objetivo geral
Avaliar o grau de implementação da assistência aos portadores de DST nas
Unidades de Saúde de Atenção Básica do município de Ilhéus, tendo em vista o processo
de descentralização e a integralidade da atenção.
2.2 Objetivos específicos
•
Caracterizar o nível de implementação da assistência às DST;
•
Descrever o índice de adequação da intervenção;
•
Verificar a influência do contexto organizacional na descentralização e na
integralidade da assistência aos portadores de DST.
17
3 Marco Teórico
3.1 Contextualizando as DST
Historicamente, as DST têm no silêncio seu principal aliado. Não falar sobre elas
ainda é a opção escolhida por muitos portadores. Vergonha, medo, invasão de privacidade
– enfim, falta de conhecimento e excesso de preconceito nunca faltou no país.
No Brasil, as DST ainda são “tratadas” nas farmácias, com palpites de vizinhos,
amigos e dificilmente o paciente portador de DST chega aos serviços de saúde: quando
isso ocorre, a espera é grande e a oferta de serviços é pequena (BRASIL, 2006).
Em 1999, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou um total de 340
milhões de casos novos por ano de DST curáveis em todo o mundo em indivíduos com
idade entre 15 e 49 anos, 10 a 12 milhões destes casos no Brasil. Outros tantos milhões de
DST não curáveis (virais), incluindo o herpes genital (HSV-2), infecções pelo
papilomavirus humano (HPV), hepatite B (HBV) e infecção pelo HIV ocorrem anualmente
(WHO, 2005).
Na maior parte dos países industrializados, as taxas de prevalência das DST são
consideradas baixas e as taxas de incidência de gonorréia e sífilis têm declinado. Nos
países em desenvolvimento, entretanto, as DST são freqüentemente observadas em níveis
epidêmicos e constituem a segunda causa de perda de anos de vida produtiva (saudável)
em mulheres dos 15 aos 45 anos de idade, depois apenas das causas de morbimortalidade
materna. Entre os homens, o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e as DST
contribuem juntos, com quase 15 % de toda a morbimortalidade neste grupo etário
(WORLD DEVELOPMENT REPORT, 1993).
Dentre mulheres com infecções não tratadas por gonorréia e/ou clamídia, 10 a 40%
desenvolvem doença inflamatória pélvica (DIP). Destas, mais de 25% se tornarão inférteis.
Para efeito de comparação, observa-se que a taxa de infertilidade por causas não
infecciosas é estimada em 3 a 7%. Dados de países desenvolvidos indicam que mulheres
que tiveram DIP têm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectópica.
Nos países em desenvolvimento, a gravidez ectópica contribui com mais de 15% das
mortes maternas (WHO, 2004). Abortos espontâneos, natimortos, baixo peso ao nascer,
18
infecção congênita e perinatal estão associados às DST não tratadas em gestantes
(GUTMAN, 1999).
Estudos mostraram que pessoas com DST e infecções do trato reprodutivo não
ulcerativas têm um risco aumentado de 3 a 10 vezes de se infectar pelo HIV, e que este
sobe para 18 vezes se a doença cursa com úlceras genitais (FLEMING & WASSERHEIT,
1999). Entre homens, a clamídia também pode causar infertilidade (ELLEY et al.., 2005).
Outras conseqüências associadas ao HPV incluem carcinoma de colo uterino, de pênis e de
ânus.
Evidências recentes sugerem que o herpes genital pode ser responsável pela maior
proporção de novas infecções por HIV (RODRIGUES et al.., 2002). Sua prevalência é
elevada no Brasil, apesar do baixo percentual de indivíduos que relatam sintoma prévio
(CARVALHO et al.., 1999).
Por outro lado, se o portador de HIV também é portador de alguma DST, mais
facilmente transmitirá o HIV aos seus parceiros sexuais. A concentração média de HIV no
líquido seminal é oito vezes maior em homens com uretrite, sem diferença na concentração
sanguínea. Após o tratamento, a concentração seminal volta a ser comparável (COHEN et
al.., 1997).
O HIV também está presente na secreção cérvico-vaginal numa freqüência duas
vezes maior entre mulheres com gonorréia, três vezes maior na presença de clamídia e
quatro vezes maior se existe ulceração no colo uterino ou na vagina (GHYS et al.., 1997).
A vaginose bacteriana, uma infecção do trato reprodutivo (ITR) de origem endógena,
dobra o risco de infecção pelo HIV (SEWAMKAMBO et al.., 1997) e tem importantes
implicações no período gestacional, com aumento do risco de prematuridade e infecção
puerperal (LEITICH et al.., 2003).
Afora isso, a inter-relação entre a infecção pelo HIV e as demais DST tem sido
comprovada nos últimos anos. Tanto as doenças ulcerativas – como herpes genital, sífilis e
cancróide, citado por Wasserheit (1992) – quanto as DST não ulcerativas – clamídia,
gonococo e trichomonas, segundo estudo concluído por Laga et al. (1993) – constituem
fator de risco para contrair ou transmitir o HIV.
As USAB respondem atualmente por um grande número de consultas médicas e
outros procedimentos assistenciais, representando uma importante porta de entrada para o
19
sistema de atenção à saúde no Brasil. A esse papel assistencial articulam-se ainda
demandas sanitárias, como a vigilância e controle de doenças, bem como riscos de
adoecimento, além da educação em saúde.
A Rede de Atenção Básica constitui, portanto, uma forma tecnologicamente
específica de atenção que envolve síntese de saberes e complexa integração de ações
individuais e coletivas, curativas e preventivas, assistenciais e educativas (SCHRAIBER et
al.., 1996).
Em 1991, a Organização Mundial de Saúde (OMS) introduziu o conceito de
Abordagem Sindrômica – AbS - para atendimento do portador de DST em países em
desenvolvimento (NADAL & CARVALHO, 2004). O método consiste em incluir a
doença dentro de síndromes pré-estabelecidas, baseadas em sintomas e sinais, e instituir
tratamento imediato sem aguardar resultados de exames confirmatórios.
O sucesso da Abordagem Sindrômica exige monitoramento e avaliação constante
das atividades previstas nos protocolos (úlceras genitais, corrimento uretral, corrimento
vaginal e cervicite, dor pélvica) bem como supervisão e treinamento do pessoal envolvido.
No Brasil, desde 1993, o Programa Nacional de Controle das DST/Aids recomenda esta
abordagem para tratamento dos doentes com alguma DST (NADAL & CARVALHO,
2004).
Sabe-se que as estratégias de prevenção primária (uso do preservativo) e secundária
(diagnóstico precoce e tratamento precoce) podem permitir o controle das DST e suas
conseqüências. As ações nessa direção existem no país de forma pulverizada, com
importantes diferenças regionais (BRASIL, 2006).
A pactuação entre os três níveis de governo estabelece que a aquisição dos
medicamentos para as DST é de responsabilidade dos estados e municípios e a aquisição
de preservativos é compartilhada com o nível federal, sendo 80% de responsabilidade
deste nas regiões sul e sudeste e 90% nas regiões norte, nordeste e centro-oeste (BRASIL,
2006).
Apesar dos avanços na atenção básica nos últimos anos, muitas unidades de saúde
têm capacidade resolutiva restrita e trabalham com agendamento de consultas, destinando
pouco ou nenhum espaço para atendimento à demanda espontânea, não reconhecendo a
20
DST sintomática como uma prioridade, perdendo-se uma oportunidade de tratamento
(BRASIL, 2006).
Essa forma de organização restringe a acessibilidade aos serviços, levando os
homens portadores de DST a continuar procurando prontos socorros, farmácias,
curandeiros ou automedicação. As mulheres, frequentemente assintomáticas, não são
rastreadas ou orientadas no seu atendimento ginecológico. Finalmente, os serviços que
atendem DST tendem a ser clínicas especializadas, o que estigmatiza a população que as
procura.
Pela sua magnitude, transcendência, vulnerabilidade às ações e factibilidade de
controle, as DST devem ser priorizadas pelos serviços de saúde de atenção básica.
A assistência às DST deve ser realizada de forma integrada pelas Unidades de
Saúde da Família, Unidades Básicas de Saúde e serviços de referência regionalizados. O
primeiro, pelas suas características, pode facilitar o acesso ao cuidado e a busca de
parceiros sexuais, enquanto as UBS e os últimos devem exercer um papel fundamental no
tratamento adequado e seguimento clínico.
É importante que as USAB se constituam na principal referência para o portador de
DST incorporando a triagem, o aconselhamento e o manejo sindrômico na rotina dos
serviços.
É fundamental que haja participação e controle das ações pelas organizações da
sociedade civil no acesso aos serviços, no cumprimento da pactuação para aquisição de
medicamentos, na disponibilidade de insumos laboratoriais, de preservativos e de outros
insumos.
Embora o indivíduo seja o foco das intervenções visando à mudança
comportamental, todo evento no âmbito da transmissão das doenças infecciosas é
multipessoal, permeado por diferentes variáveis estruturais e contextuais, que envolvem da
formação de parcerias à estrutura das famílias e grupos, além de fatores de cunho
macrossocial, como as influências sobre os comportamentos, atitudes e práticas dos
padrões culturais e configurações políticas, econômicas e sociais (BRASIL, 2006).
21
3.2 Diretrizes para a organização da Assistência às DST
O Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis (BRASIL, 1999),
elaborado pelo Ministério da Saúde, orienta a organização de serviços de assistência às
DST. Esse Manual, além de outras ações importantes (Quadro 1), recomenda o uso do
protocolo de Abordagem Sindrômica, que define o tratamento pelo conjunto de sinais e
sintomas e não a partir dos exames complementares, possibilitando uma maior cobertura e
interrompendo a cadeia de transmissão.
Quadro 1. Organização de serviços para atendimento a portadores de DST.
AÇÃO
Atenção aos portadores de
DST no Sistema Único de
Saúde (SUS)
Oferta de medicamentos para
DST
Consulta com Profissionais de
Saúde
Comunicação e tratamento dos
parceiros (indivíduos com
quem o paciente se relacionou
nos últimos 30 dias).
Oferta de preservativos
ATIVIDADE
Atendimento adequado, com privacidade e agendamento
da consulta o mais rápido possível.
Disponibilidade de medicamentos para o tratamento
oportuno.
Anamnese e Exame Físico minucioso;
Orientação/Aconselhamento (oferta e realização da
triagem sorológica para Sífilis, HIV, além de Hepatite B
e C), redução de risco, adesão ao tratamento;
Coleta de material para exames;
Prescrição e orientação para o tratamento;
Vacina contra Hepatite B para indivíduos < 30 anos.
Utilização de cartões para agendamento e comunicação a
(o) parceiro (a) é recomendável.
O uso de preservativos, masculinos ou femininos, por
pessoas sexualmente ativas é o método mais eficaz para
a redução do risco de transmissão do HIV e de outros
agentes sexualmente transmissíveis. O preservativo é o
único método que oferece dupla-proteção, sendo eficaz
tanto para a redução do risco de transmissão do HIV e
outras DST, quanto para contracepção.
Fonte: Adaptado do Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST (BRASIL, 1999).
Para Santos et al. (2005) uma estrutura genérica de programa de doenças
transmissíveis deve considerar como dimensões estratégicas: interrupção da transmissão,
manejo de caso e promoção de vida com qualidade e ter como componentes: vigilância
epidemiológica e ambiental (sistema de informação em saúde), assistência (clínica,
22
laboratorial e farmacêutica), prevenção (atividades de Informação Educação e
Comunicação - IEC) e componente inovador.
Segundo os autores, uma das principais vantagens do modelo proposto em seus
componentes verticais é facilitar a focalização dos componentes a serem avaliados, a
definição dos seus respectivos indicadores: estrutura, processo e resultados de curto, médio
e longo prazo, aumentando sua validade potencial de construção/conteúdo.
Fluxogramas específicos, já desenvolvidos e testados, são instrumentos que
auxiliam o profissional na determinação do diagnóstico sindrômico e na implementação do
tratamento (BRASIL, 1999). Este tipo de abordagem, embora não permita o diagnóstico
etiológico, apresenta-se como uma alternativa viável e de baixo custo para inquéritos
epidemiológicos de DST, uma vez que possibilita a identificação dos casos sintomáticos.
A abordagem sindrômica prevê que se considere “caso” sempre que, pelo menos
um dos seguintes sinais ou sintomas estiver presente: corrimento uretral em homens,
corrimento muco purulento cervical ou corrimento vaginal associado a hiperemia, e/ou
edema da mucosa vaginal, úlcera genital de origem não traumática e dor pélvica à
descompressão ou defesa muscular abdominal ou dor a mobilização do colo ou anexos ao
toque vaginal combinado (BRASIL, 1999).
O processo de construção da estratégia de prevenção e controle das
DST/HIV/AIDS na comunidade e rede básica de saúde deve ser desenvolvido sobre os
pilares da descentralização e da integralidade da assistência.
O processo de descentralização na área da saúde é um movimento que começou a
se estruturar ao longo da década de 1980. Porém, ganhou contornos mais definitivos na
Constituição federal de 1988 e na Legislação infraconstitucional subseqüente (Lei 8.080,
de 19/09/90, Lei 8.142, de 28/12/90, Normas e Portarias regulamentadoras). Conforme
prevê o texto da Constituição Brasileira de 1988, três vetores compõem as diretrizes que
devem orientar esse processo: a descentralização da gestão, a integralidade da atenção e a
participação da população (BRASIL, 1988).
Especificamente no que diz respeito à gestão descentralizada, está prevista a
responsabilidade do município pela direção do Sistema de Saúde no âmbito do seu
território, com co-responsabilidade do Ministério da Saúde e da Secretaria Estadual de
Saúde.
23
A organização da gestão abordada conceitualmente pela Constituição Federal, Lei
8080 e pelas Normas Operacionais e Assistencial, também vem sendo tratada de forma
operacional com algumas tecnologias propostas de maneira transversal no país como um
todo, em diversos instrumentos legais: o processo de planejamento, que deve ser
materializado num Plano de Saúde, a pactuação de investimentos, materializada num Plano
Diretor de Investimentos – PDI, as prioridades de saúde, firmadas numa Agenda e com
efeitos monitorados por meio de metas instituídas em Pactos de Gestão e prestações de
contas que devem ser apresentadas em Relatórios de Gestão.
A descentralização do sistema de saúde é um movimento processual e que envolve
mudanças. De acordo com Elias (2001), para a ocorrência desse processo concorrem ao
menos três dimensões: política, relativa à autonomia de formular e realizar escolhas;
financeira que diz respeito à liberdade para alocação de recursos e de critérios de
aplicação; e administrativa, voltada para a liberdade de adoção de princípios e de diretrizes
para a organização da máquina administrativa. Minayo (2001) destaca outra dimensão
relevante do processo de descentralização: a percepção dos atores envolvidos.
Hartz (2005) afirma que, no contexto local do município, onde a descentralização
se efetiva, três componentes de governo constituem um sistema singular independente
denominado por Matus de “triângulo de governo”: a) projeto de governo, que se refere ao
conjunto de proposições elaboradas pelos dirigentes locais visando o alcance dos seus
objetivos; b) capacidade de governo, que corresponde aos recursos relacionados com a
condução e gerenciamento adequado das ações; c) governabilidade, que compreende as
condições necessárias à implantação das ações propostas, como respostas e antecipações,
considerando os obstáculos e oportunidades que o meio oferece a essas propostas
(MATUS, 1997). Sendo assim, será necessária uma relação sinérgica entre os três
componentes para a implantação de uma dada proposta.
A atuação conjunta dos três componentes pode resultar em melhor organização dos
serviços de saúde, viabilizando maior acesso e cobertura, além de promover condições
mais favoráveis a um maior controle sobre os prestadores privados com otimização do uso
dos recursos públicos, com vistas a assegurar maior integralidade e resolutividade.
Para Mendes (1998) a descentralização tem suas fortalezas, mas também apresenta
suas debilidades. As fortalezas estão relacionadas a uma maior eficiência na alocação de
recursos, provocada pela influência dos usuários, permitindo a inovação e adaptação do
24
planejamento e programação de acordo com as necessidades regionais e locais. Apresenta
maior qualidade e transparência; atribui responsabilidade e legitimidade ao gestor na
medida em que existe a participação da população no processo de tomada de decisão e, por
fim, pode qualificar melhor a integração entre organismos governamentais e não
governamentais, reafirmando a intersetorialidade.
As debilidades referem-se à possibilidade de enfraquecimento das estruturas locais,
às dificuldades de coordenação e incremento dos custos, à fragmentação dos serviços, à
escassez de recursos gerenciais, ao clientelismo local e a desestruturação de programas
verticais de saúde pública.
Considerando as características do estado brasileiro, em relação à sua extensa base
territorial e profunda desigualdade social, o processo de descentralização torna-se um
aliado importante na minimização da iniqüidade e na produção e oferta das ações de saúde
das realidades regionais e locais, na medida em que o planejamento, programação e
controle social estejam articulados, possibilitando corrigir distorções.
Para Giddens apud Bodstein (2002) o processo de descentralização dos serviços de
saúde para os municípios, apesar de todos os problemas e críticas constitui-se em um
avanço no caminho do diálogo entre as políticas públicas e a sociedade em direção ao
fortalecimento da cidadania e do controle social. Trata-se de acentuar a importância da
sociedade moderna de reinventar e ampliar espaços de diálogo político, de negociação e de
consenso a partir dos interesses e dos contextos locais.
A estruturação das estratégias de prevenção e controle das DST com base na
descentralização deve considerar as ações de planejamento e gestão dos recursos
financeiros, imprescindíveis para organização dos serviços
O conceito de integralidade é um dos pilares a sustentar a criação do Sistema Único
de Saúde. Princípio também consagrado pela Constituição Federal de 1988, seu
cumprimento pode contribuir muito para garantir a qualidade da atenção à saúde. Em
primeiro lugar, esse conceito prevê que, de forma articulada, sejam ofertadas ações de
promoção da saúde, prevenção dos fatores de risco, assistência aos danos e reabilitação,
segundo a dinâmica do processo saúde-doença.
A garantia do princípio da integralidade implica dotar o sistema de condições
relacionadas às diversas fases da atenção à saúde, ao processo de cuidar, ao
25
relacionamento do profissional de saúde com os pacientes. Os sistemas integrais de saúde
devem atender a algumas premissas básicas, quais sejam: a primazia das ações de
promoção e prevenção; a garantia de atenção nos três níveis de complexidade da
assistência médica; a articulação das ações de promoção, prevenção, cura e recuperação; a
abordagem integral do indivíduo e família (GIOVANELLA, 2000).
Na visão de Hartz (2004) o conceito de integralidade está relacionado ao de
integração de serviços através de redes assistenciais, reconhecendo a interdependência dos
atores e organizações, tornando-se necessário desenvolver mecanismos de cooperação e
coordenação próprios de uma gestão eficiente e responsável dos recursos coletivos, a quem
cabe responder às necessidades de saúde individuais em âmbito local e regional.
Segundo Pinheiro (2003), a integralidade do cuidado na atenção às pessoas deve
ser entendida como um princípio orientador de uma política de Estado para a Saúde – o
SUS - que tem no campo das práticas um espaço privilegiado para a materialização da
saúde como direito e como serviço. A Integralidade, como eixo norteador de uma política,
deverá ser construída cotidianamente, por constantes interações democráticas dos atores,
pautada por valores emancipatórios fundados na garantia da autonomia, no exercício da
solidariedade e no reconhecimento da liberdade de escolha do cuidado e da saúde que se
deseja obter.
A integração propriamente dita dos cuidados consiste em uma coordenação
permanente das práticas clínicas destinadas a um ser que sofre com problemas de saúde,
visando assegurar a continuidade e a globalidade dos serviços requeridos de diferentes
profissionais e organizações, articuladas no tempo e no espaço, conforme os
conhecimentos disponíveis.
Para Campos (2003), o principal desafio na busca do atendimento integral é
reestruturar a forma como os diversos estabelecimentos e organizações do setor saúde vêm
trabalhando. Para este autor, a mudança das práticas de saúde deve ocorrer em dois níveis.
O primeiro, institucional, da organização e articulação dos serviços de saúde. O segundo,
das práticas dos profissionais de saúde, no qual o médico é o ator primordial, sujeito
determinante do processo de estruturação das práticas integrais á saúde.
Inserindo-se nessa produção, Mattos (2001) desenvolve uma reflexão sobre a
integralidade na qual identifica três grandes conjuntos de sentidos usualmente empregados.
26
O primeiro aplicado a características de políticas de saúde ou de respostas governamentais
a certos problemas de saúde, remete à abrangência dessas respostas governamentais no
sentido de articular ações de alcance preventivo com as assistenciais. O segundo é relativo
a aspectos da organização dos serviços de saúde e o terceiro, voltado para atributos das
práticas de saúde.
Mais recentemente, o mesmo autor apresentou várias dimensões da integralidade
da prática que, por sua vez, se manifestam no cuidado e constituem um exercício de
seleção negociada do que é relevante para a construção de um projeto de intervenção
(MATTOS, 2004). Dentre elas, destacam-se:
Capacidade para responder ao sofrimento manifesto, que implica na organização dos
serviços e na postura adotada pelos profissionais, ao identificar, a partir do
conhecimento técnico, as necessidades de prevenção e as assistenciais, selecionando as
intervenções que serão ofertadas no decorrer de cada encontro;
Postura não reducionista diante da necessidade de ações e serviços de saúde
apresentada pelos sujeitos;
Capacidade de apreensão ampliada das necessidades de ações de saúde, voltadas para a
prevenção de sofrimentos futuros, contextualizando adequadamente as ofertas a serem
feitas, de modo a identificar os momentos propícios a essa oferta;
Reconhecimento e defesa da intersubjetividade inerente às práticas em saúde, que
envolvem uma dimensão dialógica ou de negociação, entre profissionais e usuários na
definição de projetos terapêuticos individualizados. Deve-se selecionar o que é
relevante para a construção de um projeto de intervenção, levando em consideração
não só os elementos extraídos do conhecimento profissional, mas trazidos pelo outro a
partir de seus sofrimentos, expectativas, temores e desejos.
Cabe aqui, uma breve e necessária consideração sobre a noção de cuidado que
permeia a presente reflexão citando Ayres (2001:71) que define o cuidado como algo que
precisa se expandir para a totalidade, pois “cuidar de alguém é mais que constituir um
objeto e intervir sobre ele. Para cuidar, há que se considerar e construir projetos; há que
se sustentar, ao longo do tempo, uma certa relação...”
Na mesma linha de pensamento, Alves (2005:42) afirma que: “O olhar do
profissional [...] deve ser totalizante, com apreensão do sujeito bio-psico-social. Assim,
27
seria caracterizada pela assistência que procura ir além da doença e do sofrimento
manifesto, buscando apreender necessidades mais abrangentes dos sujeitos”.
A incorporação do princípio da integralidade implica em integrar várias esferas,
destacando-se os “elos de ligação entre cuidado e integralidade, em decorrência da
intersubjetividade inerente às relações que se estabelecem entre os sujeitos, permitindo
definir o cuidado como lócus de signos da integralidade” (PINHEIRO & GUIZARDI,
2004: 32).
A organização dos processos de trabalho surge como principal questão a ser
enfrentada para mudança dos serviços de saúde, de forma a colocá-los operando de forma
centrada no usuário e suas necessidades. No modelo assistencial vigente, médicohegemônico, o fluxo assistencial de uma Unidade Básica é voltado para a consulta médica.
O processo de trabalho, neste caso, carece de interação de saberes e práticas, necessários
ao cuidado integral à saúde (MERHY, 1998).
Na integralidade, o modo de entender e abordar o indivíduo baseia-se na teoria
holística, integral. Para o holismo o homem é um ser indivisível e não pode ser explicado
por seus aspectos físico, psicológico e social, ou seja, avaliados separadamente. Imaginase, desta forma, que a integralidade começa pela organização dos processos de trabalho na
atenção básica, onde a assistência deve ser multi-profissional, operando através de
diretrizes como a do acolhimento e vinculação da clientela, com toda a equipe se
responsabilizando pelo cuidado, o que conferirá uma maior qualidade a atenção prestada.
A estruturação das estratégias de prevenção e controle das DST com base na
integralidade da assistência deve considerar as ações de Informação, Educação e
Comunicação – IEC, práticas assistenciais, prevenção e recuperação e o fluxo de
referência e contra-referência.
3.3 Concepções teóricas e metodológicas da avaliação
No século XX, os estudiosos e teóricos da avaliação apontavam uma mudança
significativa na percepção do avaliar. No que se refere à avaliação da aprendizagem, o
caminho indicado é “{...} a preocupação em superar o viés positivista e classificatório das
práticas avaliativas escolares” (HOFFMANN, 2002). Buscam superar as trilhas das
28
verdades absolutas, dos critérios absolutamente objetivos, dos padrões e estatísticas puras
para alcançar um senso de interpretação de valor sobre aquilo que se avalia.
No Brasil, nos últimos anos, vem crescendo o interesse pela avaliação de
programas, passando a fazer parte das preocupações dos gestores do setor público, ainda
que seus resultados tenham pouca influência nos processos de decisão (MOREIRA, 2002).
Há muitas formas de definir o conceito “avaliação”, percebido com intensa força
polissêmica quando se examina alguns trabalhos de autores que citamos neste estudo.
Avaliação também é definida como o acesso da dimensão para o qual se podem alcançar
objetivos específicos. O ato de coletar e promover informação para possibilitar tomada de
decisão para um funcionamento mais inteligente é outro conceito adotado por alguns
teóricos (WORTHEN, 1997).
Rossi & Freeman (1982) definem avaliação como “a aplicação de procedimentos
de pesquisa social na determinação da conceitualização, desenho, implantação e utilidade
de programas de intervenção social”.
Donabedian (1984) conceitua avaliação como “um processo que tenta determinar o
mais sistemática e objetivamente possível a relevância, efetividade e impacto das
atividades, tendo em vista seus objetivos”. Esta é uma ferramenta orientada para a ação e a
aprendizagem. É um processo organizativo que visa tanto melhorar as atividades que já
vem sendo desenvolvidas, bem como planejar o futuro e orientar a tomada de decisões.
Para Motta (1994) “avaliação é o processo de produzir informações sobre os
valores dos resultados da implementação de políticas e programas públicos. Consiste em
um exame crítico dos valores explícitos de uma política, para saber se continuam
congruentes com os objetivos previstos”.
Segundo Contandriopoulos (1997), a pesquisa avaliativa pode ser definida como
um julgamento de uma intervenção, usando métodos científicos que levem em
consideração a pertinência, fundamentos teóricos, produtividade, efeitos e os rendimentos,
assim como as relações existentes entre a intervenção e o contexto na qual se situa de
forma a produzir informações que permitam orientar na tomada de decisões. Este
julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas (avaliação normativa)
e de um procedimento científico (pesquisa avaliativa).
Para Bodstein (2002) programas e projetos de intervenção que, na prática, traduzem
uma orientação e uma decisão política previamente tomada, não garantem sua execução e
29
ou implantação, trazendo a indagação sobre em que medida uma determinada intervenção
foi ou não de fato implantada.
A análise de implantação, foco desta avaliação, consiste em especificar o conjunto
dos fatores que influenciam os resultados obtidos após a introdução de uma intervenção
relacionando a dinâmica interna do programa (relações entre objetivos, serviços, recursos e
efeitos) com o contexto onde é implantado. Visa, desta forma, identificar os processos
implicados na produção dos efeitos de uma intervenção.
Para Hartz (1999), a análise de implantação vem se contrapor ao modelo da caixa
preta (black-box experiment) cuja principal limitação é tratar a intervenção como uma
variável dicotômica, impermeável ao meio em que é implantada e os efeitos considerados
isoladamente, sem questionar outros mecanismos a eles associados.
A análise de implantação aumenta a validade externa das pesquisas avaliativas,
pois ela discrimina a contribuição dos componentes verdadeiramente implantados do
programa (grau de implantação) na produção dos efeitos; ela melhora a compreensão dos
elementos que favorecem ou inibem a eficiência dos programas (Hartz et al.., 1997). Do
ponto de vista metodológico, busca compreender primeiro os efeitos da interação, ou seja,
o papel ativo desempenhado por um conjunto de variáveis, que não a intervenção, na
determinação dos efeitos observados (DENIS & CHAMPAGNE, 1997). Desta forma, a
análise de implantação relaciona-se diretamente à capacidade de utilizar os resultados das
pesquisas avaliativas para tomar decisões sobre a generalização de uma intervenção em
outros meios.
A principal hipótese para explicar o grau da implantação/implementação é que ele é
maior, quanto maior for a coerência existente entre a natureza do programa e as
características do ambiente organizacional envolvido (SCHEIRER, 1987).
Para Hartz et al.. (1997:96): “A importância de avaliar a implantação revelase indispensável para se chegar a conhecer a totalidade das intervenções, no
que se relaciona à validade de seu conteúdo (intensidade com a qual as
atividades são realizadas e sua adequação em relação às normas existentes),
e aos fatores explicativos das defasagens observadas entre a planificação e a
execução das ações. Ela obriga a construir, a priori, a teoria do programa,
especificando sua “natureza” (componentes, práticas) e o contexto requerido
como etapas prévias aos resultados esperados.”
30
A avaliação normativa tem por finalidade comparar o desenvolvimento da
intervenção de acordo com regras estabelecidas anteriormente ou negociadas entre os
participantes e envolvidos na intervenção. Este tipo de avaliação é usualmente realizado
para prover aos gestores ou usuários julgamentos sobre a pertinência ou mérito de um
programa.
Para Contandriopoulos (1997) a avaliação normativa é a atividade que consiste em
julgar uma intervenção através da comparação dos recursos empregados e sua organização
(estrutura), os serviços ou os bens produzidos (processo) e os resultados obtidos, com
critérios e normas.
De acordo com Rossi & Freeman (1985) todas as avaliações normativas se apóiam
no postulado de que há uma forte relação entre o respeito aos critérios e às normas
escolhidas e os efeitos reais do programa ou da intervenção.
Para Scriven (1967) a avaliação normativa é dirigida e levada a público para o
julgamento sobre o valor ou mérito do programa em relação a critérios importantes. É a
determinação sistemática e objetiva do mérito ou custo de um objeto, fornece informações
ao pessoal do programa para que possam decidir sobre sua continuidade ou sobre a sua
utilização pelos consumidores.
Na concepção de Worthen et al. (2004) a avaliação somativa é “a identificação,
clarificação e aplicação de critérios defensáveis para determinar a avaliação do objeto
avaliado (preço ou mérito), qualidade, utilidade, efetividade ou significância em relação a
esses critérios”.
Este tipo de avaliação consiste em fazer um julgamento sobre uma intervenção,
comparando sua organização com os recursos utilizados, os serviços, os bens ou os
resultados produzidos e permite avaliar a adoção ou a tomada de decisões sobre o futuro de
um programa. Direciona-se ao consumidor em potencial, as fontes financiadoras, aos
responsáveis pela tomada de decisão, aos supervisores e ao pessoal do programa.
Entendemos avaliação a partir de uma ótica emancipatória, participativa e
colaborativa na qual os propósitos e critérios de julgamento são construídos por meio de
negociação entre diferentes atores sociais. A avaliação leva à ampliação de consciência
sobre determinado programa ou projeto, o que possibilita que escolhas e decisões maduras
possam ser feitas.
31
3.4 Modelo lógico ou modelo teórico da Avaliação
O desenho do Modelo Teórico de Avaliação deve explicitar os padrões e critérios
da avaliação quando se referirem à pertinência e mérito do programa.
Um modelo de avaliação geralmente explicita a pergunta ou perguntas que se quer
responder. Deixa claro a intervenção a ser avaliada, a abordagem que pretende utilizar, o
desenho de avaliação, os usuários potenciais da avaliação e a forma de disseminação dos
seus achados.
As abordagens são classificadas segundo três grandes critérios:
1. Foco e Usos previstos para a avaliação (Melhoria do Programa, Prestação de
contas, produção de conhecimento);
2. Envolvimento dos usuários no processo avaliativo (Nenhum, Parcial, Total);
3. Nível de inclusão do contexto no desenho, especialmente como tratamentos
para estudos de atribuição, isto é, aqueles que buscam as relações de causa e
efeito entre a intervenção e seus possíveis efeitos (Nexo Causal).
A construção de um modelo lógico ou teórico da intervenção é a estratégia de
operacionalização de um desenho de uma pesquisa científica. Este modelo descreve
teoricamente em um quadro, a funcionalidade de um programa através de uma síntese de
seus principais componentes. Resume o mecanismo de funcionamento do programa
através de uma seqüência de passos unindo o processo aos resultados, levando em
consideração a interação dos efeitos de seus componentes com o impacto do referido
programa.
Permite também mostrar a infra-estrutura necessária para a operacionalização do
programa. Ele denota os princípios que dizem respeito às condições para a sua efetividade
e fornecem uma estrutura de referência para avaliações (CDC, 1999).
Para Foulkes (1998), o modelo teórico da intervenção permite definir previamente
não apenas o que vai ser realizado, mas como e quando os objetivos precisam ser
alcançados. Para o autor os julgamentos qualitativos baseiam-se em evidências e não
apenas na agregação de números como na estatística.
Um modelo lógico pode ser composto por vários elementos, mas na grande maioria
as partes que o compõem são as atividades, os insumos (inputs), os produtos (outputs) e os
efeitos (outcomes) imediatos, de médio e longo prazo (HARTZ et al., 1997; CDC, 1999).
32
Este modelo permite definir um conjunto de indicadores que compreendam as atividades
do programa e seus efeitos esperados. Contudo, outros elementos podem ser mobilizados
no sentido de promover melhor compreensão do objeto da análise.
Para cada fase do modelo são construídos indicadores quanti-qualitativos para que
os dados e as informações existentes possam ser utilizados de modo sistemático, no
ajustamento do conceito em questão. Estabelecer uma relação entre os indicadores e o
modelo lógico agiliza o desenvolvimento de pequenas mudanças no desempenho do
programa ao invés de empregar uma medida de um único efeito (outcome). Como o
processo de avaliação é dinâmico, novos indicadores podem ser criados ou podem ser
ajustados aos indicadores já existentes (CDC, 1999).
A construção do modelo lógico favorece a seleção e aplicação de indicadores
múltiplos, na avaliação tanto da implantação, dos efeitos ou dos resultados de um
programa (CDC, 1999). A necessidade de elaborar modelos lógicos baseia-se em
considerar a modalidade de implantação em contextos e os mecanismos intervenientes
associados a esses efeitos.
Em síntese, pode-se dizer que a avaliação é formada de modelos lógicos que
possuem uma descrição de problemas, uma análise e um julgamento de valor sobre uma
intervenção. Este julgamento não se baseia apenas na realização de uma avaliação
normativa que utiliza critérios e normas, mas principalmente é resultante de uma pesquisa
avaliativa, que adota métodos científicos para a tomada de decisões.
De acordo com Hartz (1999) o modelo teórico de um programa deve explicitar
como o programa idealmente funciona, que argumentações teóricas dão suporte à hipótese
apresentada e que hipóteses alternativas serão afastadas. Para Mayne (2000) é necessário
mostrar consciência da complexidade da situação e compreensão de outros fatores que
desempenham papel importante na produção dos resultados (esperados e não esperados),
indicando as evidências que serão buscadas para demonstrar que o programa em questão
promoveu uma contribuição significativa..
Para Contandriopoulos (1994) a qualidade de um modelo teórico reside na sua
capacidade de dar conta dos fenômenos observados no mundo empírico.
Os modelos lógicos de programa podem ser entendidos como uma representação
gráfica das relações lógicas entre quatro componentes de um programa: as atividades do
33
programa, os efeitos da transferência dos serviços, os resultados intermediários e os
resultados finais. Esses modelos são muito utilizados para promover um entendimento
comum dos programas, auxiliarem no seu planejamento, testar as ligações lógicas entre
seus elementos e objetivos, explicitar o posicionamento da hierarquia das atividades em
programa de larga escala e auxiliar na estruturação da avaliação (HEYER, 2001).
4 Pergunta do estudo
Qual o grau de implementação da assistência a os portadores de DST na Rede
Básica de Saúde do município de Ilhéus?
34
5 Metodologia
A metodologia utilizada neste trabalho incorpora a avaliação normativa sobre os
diversos aspectos referentes ao grau de implementação do programa para conformar a
abordagem da pesquisa avaliativa, permitindo emitir juízo de valor por meio de estudo de
caso.
5.1 Desenho de Estudo
Este estudo tem como objeto a intervenção “assistência às Doenças Sexualmente
Transmissíveis na rede básica de serviços de saúde,” realizada no município de Ilhéus Bahia, no primeiro semestre de 2008 avaliada através de estudo de caso.
O estudo de caso é a estratégia de pesquisa preferida quando as questões que estão
sendo colocadas são “como?” ou “por quê?”, quando o investigador tem pouco controle
sobre os eventos e quando o foco é um fenômeno contemporâneo, inserido em um
contexto da vida real. Ele é ainda indicado quando o número de variáveis de interesse
excede o de unidades de observação (YIN, 2005).
Quando o estudo de caso é realizado em diferentes localizações geográficas,
denomina-se estudo multicêntrico, visto que ele permite a descrição e a explicação dos
elementos de sucesso da implantação, capturando a inevitável variabilidade encontrada
entre os centros estudados. Permite também analisar a dinâmica de interação entre os
atores envolvidos na implantação de uma intervenção, dentro do estudo de contexto
(HARTZ, 1999). Neste estudo a organização da assistência às DST foi avaliada no
contexto da descentralização das ações de saúde e da integralidade da atenção.
A avaliação foi estruturada a partir de Modelo Lógico, com base na proposta do
CDC (1999), que tem como essência a utilização de matrizes segundo o objeto de estudo.
Foram construídos três diferentes instrumentos para a coleta de dados primários levando
em conta as dimensões da descentralização e integralidade.
O estudo compreendeu a avaliação do processo e da estrutura de uma intervenção
em saúde utilizando a entrevista, a análise de documentos e observação dos serviços de
saúde locais.
35
5.2 Assistência às DST no município de Ilhéus/BA
O município de Ilhéus, localizado no Sul da Bahia, é a 4 ª cidade do estado em
população (220.000 habitantes), que se duplica durante o verão, quando a cidade recebe
um grande número de turistas que vem à procura do amplo litoral. Situa-se a 430 km de
Salvador, capital do Estado.
A sede do município tem um acesso facilitado por terra, ar e água (mar) e muitas
das pessoas que visitam a cidade vêm atraídas pelos livros do escritor Jorge Amado, que
divulgou São Jorge dos Ilhéus, nome adotado na época das capitanias hereditárias, em
vários países, pois nutria uma grande paixão por Ilhéus, tendo sido um dos seus mais
ilustres moradores.
A cidade dispõe do único aeroporto num raio de 250 km, fato que a caracteriza
também como um município de passagem para os turistas que se dirigem para Itacaré,
destino atualmente muito procurado para prática de eco-turismo, surf e uso aberto de
drogas químicas.
O Porto do Malhado é referência do Estado para o transporte de grãos,
principalmente a soja, o que implica em um grande movimento de caminhoneiros, que
costumam passar dias estacionados à espera do desembarque das mercadorias que
transportam. Por este Porto também, costumam chegar navios de passageiros, em sua
maioria proveniente de países da Europa e América do Norte.
Num esforço para reduzir as filas de caminhões estacionados no Bairro do Iguape
(Litoral Norte), o Governo Federal construiu um Porto Seco na Rodovia Ilhéus/Itabuna,
que não foi dimensionado para comportar a quantidade de veículos tipo carreta que
necessitam aguardar na fila a liberação para entrar na área portuária. Desta forma, os
caminhoneiros, homens provenientes de todas as partes do país, são levados a continuar
freqüentando o Litoral Norte, área que concentra o maior número de casas de prostituição
da cidade.
No que se refere à assistência às DST, sabe-se que no período de 2001 a 2004,
foram promovidas pela Coordenação Municipal de DST/Aids duas capacitações em
Aconselhamento e Abordagem Sindrômica para os profissionais da Rede Básica de Saúde
(ILHÉUS, 2002; ILHÉUS, 2005).
36
Apesar desse investimento, decisões das instâncias superiores da Gestão Local de
Saúde dificultaram a aplicação do protocolo de Abordagem Sindrômica na Rede de
Atenção Básica, optando pela não descentralização dos medicamentos de DST para as
USAB, cuja dispensação ficou concentrada no Centro de Referência Municipal em
DST/Aids, fato que dificulta o acesso do paciente aos medicamentos prescritos, visto que o
Centro de Referência localiza-se na Zona Central da cidade.
Diante do contexto apresentado, verifica-se que os dados do SINAN apontam para
um declínio no número de casos de DST notificados no período de 2001 (1.100 casos) a
2005 (887 casos), denotando falhas no sistema de saúde, visto que estas doenças são de
elevada prevalência no país, apesar do baixo percentual de indivíduos que revelam sintoma
prévio (CARVALHO et al., 1999). É importante destacar que desde 1977 a Bahia incluiu
as DST na listagem dos agravos de notificação compulsória (BAHIA, 1997).
5.3 Unidades de Observação
As unidades de observação foram as Unidades de Saúde de Atenção Básica –
USAB – constituídas pelas Unidades Básicas de Saúde – UBS – e Unidades de Saúde da
Família – USF - localizadas na Zona Urbana e no interior do município de Ilhéus. A rede
básica de serviços de saúde Ilhéus dispõe atualmente de 30 Unidades de Saúde de Atenção
Básica, sendo 11 UBS e 19 USF, distribuídas na sede e no interior do município.
Para este estudo foram selecionadas 10 Unidades de Saúde, 5 UBS e 5 USF. O
critério de inclusão das 10 Unidades privilegiou as UBS/USF com maior número de
notificações de DST no período de 2005 e 2006, de acordo com dados do SINAN
fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde de Ilhéus e a existência de uma equipe
mínima composta de: um médico clínico, um/a enfermeiro/a e um auxiliar de enfermagem
e/ou outro profissional de nível técnico vinculado à assistência e, pelo menos, um
profissional administrativo.
Com base nos critérios anteriormente mencionados as unidades que compõem o
estudo são: UBS Sarah Kubitscheck, UBS Iguape, UBS do Centro Social Urbano, UBS
Nélson Costa, UBS Zona Sul, USF Nossa Senhora da Vitória I, USF Nossa Senhora
daVitória II, USF Teotônio Vilela I, USF Couto/Santo Antônio, USF Salobrinho.
37
5.4 Estratégia da pesquisa
Os dados para este estudo foram coletados através de múltiplas fontes e estratégias
- análise documental, questionário estruturado com os atores envolvidos com a
organização dos serviços de assistência aos portadores de DST, profissionais de saúde,
gerentes das UBS e roteiro de observação. O instrumento de coleta foi testado em duas
Unidades de Saúde não incluídas no estudo, para eventual adequação de forma e conteúdo
com vistas à sua validação.
As Equipes de Saúde, Coordenação de Atenção Básica, Coordenação do Programa
de DST/Aids, Gerente das UBS, foram as fontes de informação.
A equipe da pesquisa foi formada por um Coordenador e uma auxiliar do 7º
semestre do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Santa Cruz – UESC,
devidamente treinada para aplicar os instrumentos.
Foram realizadas visitas em cada serviço de saúde de, no máximo, 2 a 3 dias de
duração, com contato prévio para agendar o dia e verificar horário de funcionamento e
rotina de atividades.
5.5 Modelo lógico do programa de DST
A Figura 1, pág. 45, apresenta o Modelo Lógico para Organização de Serviços de
Atendimento aos Portadores de DST, sistematizado a partir da proposta do Manual de
Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST (BRASIL, 1999).
Os insumos devem ser garantidos com recursos da municipalização das ações e
serviços de saúde repassados pelo governo federal aos municípios, com recursos da
contrapartida municipal, conforme ações programadas no Plano de Ações e Metas – PAM
para o período.
Os recursos financeiros devem assegurar uma estrutura mínima de atendimento,
que
consiste
basicamente
na
capacitação
de
Recursos
Humanos
(Equipe
Multiprofissional), protocolos de atendimento, material para exames, preservativos
masculino, recursos áudios-visuais, material educativo e informativo e medicamentos.
As atividades desenvolvidas pela equipe de saúde de um serviço de DST devem
contemplar a promoção de uma acolhida adequada, com triagem dos pacientes. Na triagem
efetuada por profissional, é imprescindível ouvir a queixa do paciente e investigar
38
sinais/sintomas de DST com imediato agendamento do usuário para a consulta. A equipe
deverá estar treinada em Aconselhamento e Abordagem Sindrômica e adotar essa conduta
no atendimento ao portador de DST.
Recomenda-se que o profissional tenha uma visão abrangente ao lidar com as
pessoas que utilizam os serviços e inclua a prevenção das DST durante a realização de
outros procedimentos, tais como: consulta de Pré-Natal, Prevenção do Câncer Uterino e
Planejamento Familiar.
A equipe de saúde deve realizar aconselhamento coletivo e individual, solicitar
exames esclarecendo a importância dos mesmos e fazer coleta de material para
colpocitologia oncótica, assim como encaminhar os adultos com idade abaixo de 30 anos
para vacinação contra Hepatite B.
Baseado no fluxograma referente à síndrome apresentada pelo portador de DST, o
profissional de saúde define a proposta terapêutica, fazendo esclarecimento e dando
orientações quanto à adesão ao tratamento, disponibilidade dos medicamentos e a adoção
de práticas sexuais mais seguras, informando que a Unidade dispõe de preservativos.
O processo de informação, educação e comunicação – IEC - em saúde envolve no
serviço de DST, a promoção de atividades educativas interativas em salas de espera,
escolas, associações, comunidade e distribuição de material para informar a população
sobre sinais, sintomas e vulnerabilidades às DST e a necessidade de busca por assistência
oportuna.
Quando houver necessidade o portador de DST, HIV, Hepatite B e C devem ser
encaminhadas para o Centro de Referência em DST/HIV/Aids e Hepatite.
Quando as atividades realizadas contemplam todos os critérios recomendados no
Manual tendo como suporte os insumos necessários, elas vão implicar em produtos
mensurados através de indicadores numéricos, que por sua vez produzirão resultados
evidenciados pelo aumento e melhoria da assistência, atingindo por fim o impacto
esperado que é o de redução da prevalência das DST, embora todo esse esforço inclua
apenas o portador sintomático (a ponta do iceberg).
Dessa forma, o papel dos serviços de saúde no manejo de casos de DST, mais do
que atender às pessoas sintomáticas que procuram os serviços, é promover a busca pelo
39
atendimento, através da melhoria da qualidade técnica da assistência dos profissionais, que
ainda dão ênfase ao diagnóstico etiológico.
Para ir além da ponta do iceberg, é necessária uma mudança de postura dos
profissionais que precisam incluir em seus discursos e práticas de assistência e prevenção
de AIDS o conteúdo de DST.
O Quadro 2, pág. 41, apresenta o Modelo Lógico da Avaliação contendo as
dimensões, subdimensões e critérios que possam responder a pergunta de avaliação deste
estudo, com as pontuações esperadas. Para definir a pontuação de cada critério, foi
utilizada a técnica de consenso do Comitê Tradicional, que na opinião de Souza, Vieira da
Silva e Hartz (2005) corresponde a uma discussão aberta sobre um determinado tema entre
especialistas selecionados e é bastante rica pela troca direta de opiniões e idéias, tanto
convergentes quanto divergentes, favorecendo a obtenção de um consenso sólido.
Para a técnica de consenso foram convidados os técnicos da Coordenação Estadual
de DST/Aids e cada dimensão e sub-dimensão foi amplamente discutida para que o critério
de pontuação fosse estabelecido de acordo com a sua relevância.
Na dimensão de Descentralização, foram priorizadas duas subdimensões que estão
fortemente relacionadas com a organização dos serviços de DST quais sejam:
planejamento das ações e gestão de recursos financeiros.
O Planejamento das ações refere-se à inclusão de metas, ações e atividades
relacionadas às DST nos instrumentos de gestão representados pelo Plano Municipal de
Saúde, Plano de Ações e Metas, Relatório de Gestão e a efetiva participação da sociedade
civil no processo de planejamento, considerando os anos de 2005 e 2006.
No tocante à gestão dos recursos financeiros, buscou-se identificar como os
recursos do incentivo para as ações de DST e AIDS incluindo a contrapartida municipal,
estão sendo utilizados para prover os insumos necessários ao desenvolvimento das ações
planejadas e à manutenção dos serviços.
A dimensão Integralidade é constituída de quatro subdimensões relacionadas à
organização dos serviços e ao processo de trabalho: Ações de IEC, práticas assistenciais,
ações de prevenção e recuperação em saúde e referência e contra-referência.
As ações de IEC compreendem o fortalecimento da cidadania e do controle social
visando à melhoria da qualidade e humanização dos serviços e ações de saúde e contribuir
40
para o acesso das populações socialmente discriminadas aos insumos e serviços de
diferentes níveis de complexidade.
As atividades de informação, educação e comunicação em saúde devem garantir a
apropriação por parte dos usuários e população de todas as informações necessárias para a
caracterização da situação demográfica, epidemiológica e socioeconômica e devem estar
voltadas para a promoção da saúde, que abrange a prevenção de doenças, a educação para
a saúde, a proteção da vida, a assistência curativa e a reabilitação.
O desenvolvimento de ações de IEC deve utilizar uma pedagogia crítica, que leve o
usuário a ter conhecimento de seus direitos; dar visibilidade à oferta de serviços e ações de
saúde do SUS; motivar os cidadãos a exercer os seus direitos e cobrar as responsabilidades
dos gestores públicos e dos prestadores de serviços de saúde.
Nesse sentido, as ações de IEC contempladas neste estudo incluem o
desenvolvimento de práticas educativas com metodologia participativa, através da
participação da equipe multidisciplinar em sua estruturação e execução, identificando as
estratégias utilizadas para divulgação junto à comunidade e aos usuários.
As práticas assistenciais foram caracterizadas pelo processo de trabalho adotado
pela equipe no atendimento ao portador de DST: triagem, aconselhamento, integração com
outros programas, agendamento da consulta, utilização do protocolo de abordagem
sindrômica, atuação multidisciplinar, conduta do profissional durante a consulta,
participação do Agente Comunitário de Saúde nas ações de DST.
As ações de prevenção e recuperação em saúde compreenderam a estratégia
adotada para distribuição do preservativo (quantidade, periodicidade, necessidade de
cadastramento) e integração com serviço de maior complexidade para garantir assistência
aos usuários.
Como referência e contra-referência foi considerado o fluxo utilizado pela USAB
para encaminhamento dos exames laboratoriais e conduta procedida pelos profissionais
para referenciamento do portador de DST para serviços de maior complexidade.
Quadro 2. Modelo lógico de avaliação
SUBDIMENSÃO
CRITÉRIOS
Dimensão: Descentralização
Planejamento das A assistência às DST está contemplada no Plano
ações
Municipal de Saúde
Pontuação
máxima
10
41
SUBDIMENSÃO
CRITÉRIOS
A Sociedade Civil participa da definição de
prioridades para assistência às DST na elaboração
do Plano de Ações e Metas anual no período de
2005 e 2006
Existe referência à necessidade da descentralização
das ações de DST para diferentes áreas/UBS do
município nas prioridades definidas no Plano de
Ações e Metas para o ano de 2005
Existe referência à necessidade da descentralização
das ações de DST para diferentes áreas/UBS do
município nas prioridades definidas no Plano de
Ações e Metas para o ano de 2006
O Relatório anual de Gestão 2005 e 2006 contêm
evidências em relação ao aumento da cobertura da
assistência às DST
No Plano de Ações e Metas para o período de 2005
e 2006 estavam previstas atividades de capacitação
em
Abordagem
Sindrômica
de
DST
e
Aconselhamento para os médicos das USAB
No Plano de Ações e Metas para o período de 2005
e 2006 estavam previstas atividades de capacitação
em aconselhamento com ênfase para AIDS e outras
DST para os enfermeiros das USAB
No Plano de Ações e Metas para o período de 2005
e 2006 estavam previstas a produção de material
informativo/educativo de DST
No Plano de Ações e Metas para o período de 2005
e 2006 estava previsto a aquisição de equipamentos
áudio visuais para as unidades que não dispunham
dos mesmos
No Plano de Ações e Metas para o período de 2005
e 2006 estava previsto a aquisição de equipamentos
áudio visuais para as unidades que não dispunham
dos mesmos
TOTAL
Gestão
recursos
financeiros
de Aquisição de equipamentos audiovisuais para as
USAB
Regularidade no fornecimento de medicamentos
para tratamento das DST
Disponibilidade de medicamentos para tratamento
das DST nas USAB de acordo com a pactuação
Regularidade na realização de exames através da
aquisição de Kit (reagentes).
Regularidade no fornecimento de preservativos
O quantitativo de preservativos distribuído permite a
cobertura de da população > 15 anos considerando
a dispensação de 12 unidades por pessoa
Fornecimento de material educativo/informativo de
acordo com o quantitativo solicitado pelas UBS
Houve aquisição de equipamentos áudio visuais
para as unidades que não dispunham dos mesmos
Pontuação
máxima
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 PONTOS
10
20
30
10
10
20
20
10
42
SUBDIMENSÃO
CRITÉRIOS
Nas USAB com o programa implantado existe
médico com responsabilidade pela assistência às
DST
Nas USAB com o programa implantado existe
enfermeiro com responsabilidade pela assistência às
DST
Pontuação
máxima
10
10
TOTAL
150 PONTOS
Dimensão: Integralidade
Ações de IEC – São realizadas atividades educativas de caráter
10
Informação,
coletivo na USAB
Educação
e A equipe participa na estruturação das atividades
20
Comunicação
coletivas de caráter educativo
Há realização periódica de atividades educativas em
10
DST na USAB
As diferentes categorias profissionais (médico, 2,5 por cada
enfermeiro, técnico de enfermagem e ACS) realizam categoria = 10
regularmente as atividades educativas em DST na
USAB e/ou comunidade
As ações educativas de caráter coletivo têm
10
metodologia participativa
Existem ações de caráter informativo com
5
distribuição de material na comunidade adstrita à
USAB
Os ACS transmitem informações sobre DST nas
10
visitas domiciliares
As USAB realizam estratégias de comunicação para
5
divulgar eventos sobre DST para a comunidade
A SMS utiliza estratégias de comunicação para
5
divulgar informações sobre DST para os
profissionais das USAB
TOTAL
85 PONTOS
Práticas
A USAB desenvolve ações de DST integrada a 0,5 por cada
assistenciais
outras ações de Atenção Básica (pré-natal, tipo de ação=
planejamento familiar, prevenção de câncer 2 pts/USAB =
ginecológico e serviços procurados pela população
20 pontos
masculina)
A USAB realiza a triagem dos usuários em
20
conformidade com o padronizado
Na triagem tem sido realizado o aconselhamento
10
(coletivo e individual)
A triagem dos usuários é realizada por profissional
10
da saúde
O tempo médio de espera entre a triagem e a
30
realização da consulta para o portador de DST é de
até 1 semana e minimamente de 15 dias
Na consulta ao portador de DST a equipe tem
30
utilizado o protocolo de abordagem sindrômica
Profissionais médicos utilizam o protocolo de
20
abordagem sindrômica na USAB*
Profissionais de enfermagem utilizam o protocolo de
20
abordagem sindrômica na USAB*
43
SUBDIMENSÃO
CRITÉRIOS
Na consulta ao portador de DST tem sido realizado o
Aconselhamento
A conduta do profissional no momento da consulta
ao portador de DST está em conformidade com o
padronizado*
Os ACS fazem regularmente suspeição de DST nas
visitas domiciliares
TOTAL
Ações de
prevenção e
recuperação em
saúde
TOTAL
Referência e
Contra referência
TOTAL
Existe na UBS cadastramento da população em
geral para recebimento de preservativos
Existe Mural com divulgação das datas de palestras
para cadastramento da população para recebimento
de preservativos
A população cadastrada pode ter acesso a
preservativos com periodicidade estabelecida
O acesso a preservativos é diário e em tempo
integral
O quantitativo de preservativo padronizado para a
dispensação à população cadastrada está adequado
para as necessidades segundo a percepção dos
profissionais
A USAB tem integração com o Centro de Referência
Municipal em DST/Aids p/ complementação da
assistência para alguns tipos de DST
A USAB colhe o material para todos os exames
necessários e encaminha para o Laboratório como
procedimento para a realização de exames para o
portador de DST
A conduta adotada pela USAB quando o paciente
necessita de assistência em outros serviços de
maior complexidade inclui a orientação, elaboração
de relatório e agendamento do atendimento
Pontuação
máxima
20
30
10
220 PONTOS
5
5
10
10
10
10
50 PONTOS
20
20
40 PONTOS
* (prescreve medicamentos pelo diagnóstico; solicita exames; colhe material p/ citologia oncótica; orienta prática de
sexo seguro; entrega cartão convite para comparecimento de parceiros; investiga presença de Hepatite B; encaminha p/
vacina Hepatite B; notifica caso para a VE; encaminha para outro serviço quando necessário)
44
45
Figura 1. Modelo lógico para organização de serviços de atendimento aos portadores de DST
Planos Municipais:
Plano Municipal de
Saúde
Plano de Ações e
Metas
Promoção de Triagem adequada dos
usuários
Treinamento dos profissionais em
Aconselhamento e Abordagem Sindrômica
Financiamento
Governamental
Inclusão da prevenção de DST na
Assistência ao Pré-Natal, na Prevenção
do Câncer Ginecológico e Planejamento
Familiar
Equipe
Multiprofissional
Realização de aconselhamento individual
e coletivo
Material para coleta
de
exames
Solicitação de exames e coleta de material
para colpocitologia oncótica.
Preservativos
PRODUTOS
Nº. de USAB com triagem padronizada
para usuários com suspeita de DST
Nº de profissionais capacitados na
USAB
em
Aconselhamento
e
Abordagem Sindrômica
Nº de USAB que fazem
aconselhamento no Pré-Natal,
prevenção do câncer ginecológico e
planejamento familiar
Nº de USAB com aconselhamento na
triagem
Nº de USAB com aconselhamento na
consulta a portadores de DST
RESULTADOS
% de USAB com triagem padronizada
para DST
% de profissionais capacitados na
USAB que atendem DST por Abordagem
Sindrômica
% de USAB com articulação da
prevenção das DST com outras ações
da Atenção Básica
%de USAB que realizam ações de
prevenção, diagnóstico e tratamento das
DST
Nº de colpocitologia oncótica realizada
em mulheres portadoras de DST
Tratamento dos casos de DST, uso de
carão convite para parceiros e notificação
ao SINAN
Nº. de casos tratados e notificados ao
SINAN
Distribuição de preservativos
Nº.de USAB com uso de cartão convite
para parceiros
% de USAB que fazem notificação dos
casos de DST diagnosticados
% de USAB que tem cadastramento de
usuários para receber preservativos
Medicamentos
Equipamento áudiovisual
Material
educativo/informativo
Desenvolvimento de atividades
educativas e distribuição de material
informativo.
Realização pelos ACS de ações de
DST
Protocolos, Diretrizes
e Manuais para DST
Referenciamento de portadores de
DST quando necessário.
Nº. de usuários cadastrados p/ receber
preservativos
% de USAB que utilizam cartão convite
para parceiros
Integração dos ACS as ações de
DST
Ações de DST a nível domiciliar e
comunitário
Nº. de USAB que realizam
atividades de IEC – Informação,
educação e comunicação
% de USAB que realizam atividades de
IEC
Nº. de USAB que atuam com
referência e contra-referência
IMPACTO
Redução da prevalência das DST
ATIVIDADES
Melhoria da qualidade da Assistência às DST
INSUMOS
% de USAB que atuam com referência e
contra-referência
Diagnóstico Sindrômico
Nº. de USAB adotando a
abordagem sindrômica para
tratamento das DST
% de USAB que adotam abordagem
sindrômica
45
46
5.6 Análise dos dados
A analise foi descritiva, privilegiando as dimensões que o trabalho de campo
indicou como criticas e relevantes para a adequada assistência as Doenças Sexualmente
Transmissíveis nas Unidades Básicas de Saúde.
Os dados foram reunidos num banco de dados e trabalhados em software EpiInfo, cujo método de tabulação e análise foi adequado às variáveis contidas nos
instrumentos de coleta de dados.
O Quadro 3 sumariza os indicadores e as respectivas fontes de dados, segundo as
dimensões, subdimensões e componente do modelo lógico ao qual cada um se refere.
O trabalho de campo foi desenvolvido com o apoio de uma auxiliar de pesquisa
devidamente treinada. O tempo desprendido para realização da entrevista e observação
do processo de trabalho foi de, aproximadamente, 20 horas para cada Unidade.
As experiências foram registradas em diário de campo de maneira a apreender
aspectos qualitativos. Todos os sujeitos que aceitaram participar da pesquisa assinaram
um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme a Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde.
Quadro 3. Dimensões, sub-dimensões, indicadores e fonte de verificação.
Componente
Critério
Descrição/Utilidade
Dimensão: Descentralização/Sub-dimensão: Planejamento
Insumo
D.P.1 - Assistência às DST
Existência de estratégia ou
contemplada no Plano Municipal de meta relacionada ao
Saúde
desenvolvimento de ações em
DST no PMS
Insumo
D.P.2 - Participação da Sociedade
Registro de presença de
Civil na definição de prioridades
representante da sociedade em
oficina de elaboração do PAM
Insumo
D.P.3 - Referência à descentralização Existência de estratégia ou
das ações de DST para as USAB no meta no PAM 2005
PAM.
Insumo
D.P.4 - Referência à descentralização Existência de estratégia ou
das ações de DST para as USAB no meta no PAM 2006
PAM.
Insumo
D.P.5 - Aumento da cobertura da
Evidências no Relatório de
assistência às DST no Relatório de
Gestão 2005 e 2006 em relação
Gestão 2005 e 2006
ao aumento da cobertura da
assistência às DST nas
Unidades de Saúde de Atenção
Básica
Fonte de verificação
Plano Municipal de
Saúde 2001/2004 e
2005/2008
Relatório da oficina para
a elaboração do PAM e
folha de frequência
Plano de Ações e Metas
2005
Plano de Ações e Metas
2006
Relatório de Gestão
referente as ações
desenvolvidas nos anos
de 2005 e 2006
46
47
Componente
Critério
Descrição/Utilidade
Atividade
D.P.6 - Realização de capacitação em Existência de programação de
Abordagem Sindrômica de DST e
atividades de capacitação em
Aconselhamento para Médicos
Abordagem Sindrômica de
DST e Aconselhamento para
Médicos no PAM 2005 e/ou
2006
Atividade
D.P.7 - Realização de capacitação em Existência de programação de
Abordagem Sindrômica de DST e
atividades de capacitação em
Aconselhamento para Enfermeiros
Abordagem Sindrômica de
DST e Aconselhamento para
Enfermeiros no PAM 2005
e/ou 2006
Atividade
D.P.8 - Produção de material
Previsão de produção de
informativo/educativo para DST
material informativo/educativo
de DST no PAM 2005 e 2006
Atividade
D.P.9 - Referencia à aquisição de
Previsão de aquisição de
equipamentos áudio visuais para as
equipamentos áudio visuais
unidades de saúde
para as unidades de saúde no
PAM 2005
Atividade
D.P.10 - Aquisição de equipamentos Previsão de aquisição de
áudio visuais para as unidades de
equipamentos áudio visuais
saúde
para as unidades de saúde no
PAM 2006
Dimensão: Descentralização / Sub-dimensão: Gestão de recursos financeiros
Insumo
D.F.1 - Aquisição de equipamentos
Aquisição de equipamentos
áudio visuais para as unidades de
áudio visuais para as unidades
saúde
de saúde
Insumo
D.F.2 - Suprimento regular de
Informação de interrupção no
medicamentos para tratamento das
fornecimento de medicamentos
DST
para tratamento das DST no
período de 2005/2006 por pelo
menos um dos entrevistados
devido à falta/insuficiência de
recursos financeiros
Insumo
D.F.3 - Fornecimento de
Evidência de disponibilidade
medicamentos para tratamento das
de medicamentos para
DST para as USAB de acordo com a tratamento das DST nas USAB
pactuação
Insumo
D.F.4 - Suprimento regular de kits
Evidência de interrupção no
(reagentes para HIV e Sífilis) para
suprimento de kits para
realização de exames para DST/HIV realização de exames para
DST/HIV no período de
2005/2006
Insumo
D.F.5 - Fornecimento regular de
Evidência de regularidade no
preservativos masculino
fornecimento de preservativos
masculino.
Produto
Insumo
D.F.6 - Percentual de cobertura da
população > 15 anos considerando a
distribuição de 10 unidades/pessoa
Registro de quantitativo de
preservativos distribuídos à
população > 15 anos e
estimativa dessa população na
área adscrita à unidade.
D.F.7 - Fornecimento de material
Existência de material
educativo/informativo de acordo com educativo/informativo para
o que foi solicitado pela Unidade de ações de DST na unidade de
Saúde
saúde
Fonte de verificação
Plano de Ações e Metas
2005 e 2006
Plano de Ações e Metas
2005 e 2006
Plano de Ações e Metas
2005 e 2006
Plano de Ações e Metas
2005
Plano de Ações e Metas
2006
Relatório de Gestão
Coordenação de
DST/Aids, Coordenação
de Atenção Básica
Gerentes das USAB,
Coordenação de
DST/Aids e
Profissionais de Saúde
Relatório de Gestão
2005 e 2006
Coordenação de
DST/Aids
Planilhas Mensais de
Distribuição de
Preservativos Gerentes
das USAB, Coordenação
de DST/Aids e
Profissionais de Saúde
Planilha Mensal de
distribuição de
preservativos
masculinos/ Relatório do
SIAB
Gerentes das USAB,
Coordenação de
DST/Aids e
Profissionais de Saúde
47
48
Componente
Critério
Insumo
D.F.8 - Equipamentos áudio visuais
adquiridos e descentralizados para
promover ações de DST nas unidades
de saúde
Atividade
D.F.9 - Unidade com Médico
responsável pela assistência às DST
Atividade
D.F.10 - Unidade com Enfermeiro
responsável pela assistência às DST
Dimensão: Integralidade / Sub-dimensão: IEC
Atividade
I.I.1 - Realização de atividades
educativas em DST de caráter
coletivo na unidade
Insumo
Atividade
Insumo
Insumo
Atividade
Atividade
Insumo
Insumo
Descrição/Utilidade
Existência de equipamentos
áudio visuais para ações de
DST na unidade de saúde
Fonte de verificação
Gerentes das USAB
Existência de profissional
médico responsável pela
assistência às DST
Existência de profissional
enfermeiro responsável pela
assistência às DST
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Existência de informações e
evidências de realização de
atividades educativas de caráter
coletivo na rotina da USAB
I.I.2 - Participação da equipe na
Existência de registros e
estruturação das atividades coletivas evidências de participação da
de caráter educativo
equipe na estruturação de
atividades educativas de caráter
coletivo
I.I.3 - Periodicidade da realização de Existência de registro e outras
atividades educativas em DST na
evidências que demonstrem a
unidade
frequência com que a equipe
realiza atividades educativas
em DST na unidade
I.I.4 - Categorias profissionais que
Existência de registro e outras
realizam regularmente atividades
evidências que demonstrem
educativas em DST na unidade e/ou quais categorias profissionais
comunidade
realizam regularmente
atividades educativas em DST
na unidade e/ou comunidade
I.I.5 - Metodologia participativa nas Evidências e/ou registros que
ações educativas de caráter coletivo
demonstrem a participação do
usuário durante a realização de
ações educativas de caráter
coletivo
I.I.6 - Ações de caráter informativo
Evidências e/ou informações
com distribuição de material
que demonstrem a distribuição
informativo na comunidade adscrita à de material informativo na
unidade
comunidade
I.I.7 - Agentes Comunitários de
Evidências e/ou informações
Saúde transmitem informações sobre que demonstrem que o ACS
DST nas visitas domiciliares
transmite informações sobre
DST durante as visitas
domiciliares
I.I.8 - Estratégias de comunicação
Evidências e/ou informações
utilizadas pela unidade de saúde para que apontem a utilização de
divulgação de eventos sobre DST
estratégias de comunicação
para a comunidade
para divulgação de eventos
sobre DST para a comunidade
I.I.9 - Estratégias de comunicação
Evidências e/ou informações
utilizadas pela Secretaria Municipal que apontem a utilização de
de Saúde para divulgação de
estratégias de comunicação
informações sobre DST para os
pela Secretaria Municipal de
profissionais da unidade
Saúde para divulgação de
informações sobre DST para os
profissionais da unidade
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Questionário com
Gerentes das USAB,
Coordenação de
DST/Aids e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB
Gerentes das USAB
Coordenação de Atenção
Básica e Coordenação de
DST/Aids
48
49
Componente
Critério
Descrição/Utilidade
Dimensão: Integralidade/ Sub-dimensão: Práticas Assistenciais
Insumo
I.PA.1 -Desenvolvimento de ações de Evidências e/ou informações
DST integrada a outros ações de
que demonstrem integração de
Atenção Básica pela Unidade
ações de DST com outras ações
de Atenção Básica na unidade
Atividade
I.PA.2 - Realização de triagem dos
Evidências e/ou informações
usuários em conformidade com o
que demonstrem que a triagem
padronizado
dos usuários é realizada em
conformidade com o
padronizado
Atividade
I.PA.3 - Realização de
Evidências e/ou registros que
aconselhamento durante a triagem
demonstrem que é realizado
aconselhamento durante a
triagem dos usuários
Insumo
I.PA.4 - Categorias profissionais que Evidências e/ou registros que
realizam triagem dos usuários
apontem quais categorias
profissionais realizam triagem
dos usuários na unidade
Insumo
I.PA.5 - Tempo médio de espera
Evidências e/ou informações
entre a triagem e a realização da
que demonstrem o tempo de
consulta para o portador da DST
espera que o portador de DST
enfrenta entre a triagem e a
realização da consulta
Atividade
I.PA.6 - Utilização do protocolo de
Evidências e/ou informações
abordagem sindrômica pela equipe
que demonstrem a utilização do
na consulta ao portador de DST
protocolo de abordagem
sindrômica na consulta ao
portador de DST
Insumo
I.PA.7 - Categorias profissionais que Evidências e/ou informações
utilizam o protocolo de abordagem
que demonstrem quais
sindrômica para DST na unidade
categorias profissionais
utilizam o protocolo de
abordagem sindrômica na
consulta ao portador de DST médico
Insumo
I.PA.8 - Categorias profissionais que Evidências e/ou registros que
utilizam o protocolo de abordagem
demonstrem quais categorias
sindrômica para DST na unidade
profissionais utilizam o
protocolo de abordagem
sindrômica na consulta ao
portador de DST - enfermeiro
Atividade
I.PA.9 - Realização do
Evidências e/ou registros que
aconselhamento na consulta ao
demonstrem a realização do
portador de DST
aconselhamento na consulta ao
portador de DST
Atividade
I.PA.10 - Conduta do profissional em Evidências e/ou registros que
conformidade com o padronizado no demonstrem que a conduta do
momento da consulta ao portador de profissional na consulta ao
DST
portador de DST está em
conformidade com o
padronizado.
Atividade
I.PA.11 - Suspeição de DST nas
Evidências e/ou registros que
visitas domiciliares realizadas pelos demonstrem que os ACS
ACS
durante as visitas domiciliares
regularmente detectam e
encaminham casos suspeitos de
DST
Fonte de verificação
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Profissionais de Saúde
Profissionais de Saúde
Profissionais de Saúde
Profissionais de Saúde
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB
49
50
Componente
Critério
Descrição/Utilidade
Fonte de verificação
Dimensão: Integralidade / Sub-dimensão: Ações de prevenção e recuperação em saúde
Atividade
I.A.1 - Existência de cadastramento
Registros e outras evidências
Gerentes das USAB
da população em geral para
de cadastramento da população
recebimento de preservativos na
em geral para recebimento de
unidade
preservativos na unidade
Insumo
I.A.2 - Existência de Mural com
divulgação das datas de palestras
para cadastramento da população em
geral para recebimento de
preservativos na unidade
Insumo
I.A.3 - Periodicidade de acesso ao
preservativo pela população
Atividade
I.A.4 - Freqüência da distribuição de
preservativos na unidade
Insumo
I.A.5 - Percepção dos profissionais
quanto a adequação do quantitativo
de preservativos distribuídos à
população
Evidência da existência de
Mural ou outra estratégia de
comunicação para divulgação
de palestras para cadastro da
população com vistas ao
recebimento de preservativos.
Evidências e/ou registros da
periodicidade com que a
população cadastrada tem
acesso ao preservativo na
unidade
Há evidências e/ou registros de
que o acesso ao preservativo é
diário e em tempo integral
Para o profissional de saúde o
quantitativo de preservativos
padronizados para dispensação
à população está adequado para
as suas necessidades?
Produto
I.A.6 - Integração com o Centro de
Evidências de integração entre
Referência Municipal em DST/Aids a unidade e o Centro de
p/ complementação da assistência
Referência em DST/Aids para
para alguns tipos de DST
complementação da assistência
para alguns tipos de DST
Dimensão: Integralidade / Sub-dimensão: Referência e Contra Referência
Atividade
I.R.1 - Procedimento adotado para a Evidências e/ou registros dos
realização de exames laboratoriais
procedimentos adotados para
para o portador de DST
garantir ao portador de DST a
realização dos exames
necessários/recomendados
Insumo
I.R.2 - Conduta adotada pela USAB Evidências e/ou informações da
para referenciar o paciente para
conduta adotada pela USAB
outros serviços de maior
e/ou pelo profissional quando o
complexidade
paciente necessita de
assistência em outros serviços
de maior complexidade
Gerentes das USAB
Gerentes das USAB
Planilha de distribuição
diária e/ou Livro de
Registro de Distribuição
Gerentes das USAB
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Coordenação de
DST/Aids
Gerentes das USAB
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Para o cálculo do grau de implantação foi construída uma matriz de julgamento
(Quadro 4), definindo uma pontuação agregada hierarquicamente a partir do indicador,
componente, dimensão e subdimensão. A atribuição do valor máximo esperado em cada
indicador, foi realizada por consenso entre os técnicos da Coordenação Estadual de
DST/Aids priorizando as subdimensões consideradas críticas para a organização de
serviços de assistência às DST.
50
51
Quadro 4. Pontuação esperada por dimensão, subdimensão e componentes do programa
DIMENSÃO
Componentes
Pontuação
máxima na
dimensão
Pontuação Esperada
Subdimensão: Planejamento
Insumo
50
100
Atividade
50
Descentralização Subdimensão: Gestão de recursos financeiros
Insumo
110
Atividade
20
150
Produto
20
Subdimensão: IEC
Insumo
50
85
Atividade
35
Subdimensão: Práticas Assistenciais
Insumo
100
220
Atividade
120
Integralidade
Subdimensão: Ações de prevenção e recuperação em saúde
Insumo
25
50
Atividade
15
Produto
10
Subdimensão: Referência e contra referência
Insumo
20
40
Atividade
20
Pontuação máxima total
250
395
645
O Quadro 5, pág. 55, constitui a Matriz de Julgamento que tem o objetivo de avaliar o
grau de implementação associado a alguns parâmetros relacionados às ações de controle
das DST, conforme sistematizadas no Modelo Lógico do Programa de DST.
Quadro 5. Matriz de julgamento
Dimensões e
Subdimensões
Planejamento das Ações
Financiamento
Ações de IEC
Práticas assistenciais
Ações de prevenção e
recuperação em saúde
Referência e contra
referência
Grau de Implementação
III –
I - Incipiente
II - Insuficiente
Parcialmente
adequada
DIMENSÃO DESCENTRALIZAÇÃO
<= 30%
>30% <=50%
>50% <=70%
<= 30%
>30% <=50%
>50% <=70%
DIMENSÃO INTEGRALIDADE DA ATENÇÃO
<= 30%
>30% <=50%
>50% <=70%
<= 30%
>30% <=50%
>50% <=70%
<= 30%
>30% <=50%
>50% <=70%
<= 30%
>30% <=50%
>50% <=70%
IV - Adequada
>70%
>70%
>70%
>70%
>70%
>70%
51
52
6 ARTIGO - Avaliação da Assistência às Doenças
Sexualmente Transmissíveis na Rede Básica de
Saúde do Município de Ilhéus/BA
6.1 Resumo
Estudo avaliativo onde se analisa o grau de implantação da assistência às Doenças
Sexualmente Transmissíveis – DST - na rede básica de saúde do município de Ilhéus,
tendo como parâmetro a conformidade com as ações preconizadas no Manual de
Controle das DST, publicado pelo Ministério da Saúde. Elaborado Modelo Lógico que
sistematiza os componentes envolvidos na organização de serviços de assistência aos
portadores de DST. Para coleta dos dados primários, foram elaborados questionário de
entrevista com questões estruturadas e roteiro de observação. Os dados secundários
foram constituídos de consultas a documentos. A partir dos dados coletados, procurouse identificar se a organização da assistência é orientada pelos princípios de
descentralização e integralidade, dimensões elegidas como de maior relevância no
estudo por meio de consenso com atores chave no município. Elaborou-se Modelo
Lógico de Avaliação, onde a dimensão de descentralização foi categorizada em duas
subdimensões: planejamento e gestão de recursos financeiros e a dimensão de
integralidade, foi constituída de quatro subdimensões: Informação, Educação e
Comunicação, práticas assistenciais, ações de promoção e recuperação em saúde,
referência e contra-referência. Foram definidos critérios de avaliação para cada
subdimensão, que receberam uma pontuação, conforme sua relevância para a
assistência. Para definir o grau de implantação, foi utilizada uma matriz de julgamento,
com escores específicos classificando os serviços em: adequado, parcialmente
adequado, insuficiente e incipiente. O grau de implantação da assistência às DST no
município de Ilhéus foi considerado insuficiente, embora algumas subdimensões
tenham alcançado diferentes resultados, destacando-se a subdimensão planejamento que
alcançou o maior escore, sendo considerada adequada. Os resultados apontam para a
necessidade de rever estratégias que possam melhorar a implementação da intervenção
em análise, prioritariamente os componentes considerados mais críticos.
Palavras chaves: Avaliação, implementação, DST.
52
53
6.2 Abstract
Evaluative study on the degree of implementation of healthcare provided to patients
with sexually transmitted infections (STIs) within the basic healthcare network of the
town of Ilhéus, using conformity with the actions described in the Manual for the
Control of STIs published by the Ministry of Health as a parameter. A logical model
was elaborated in which the components involved in the organization of healthcare
services for STI patients were systematized.
A structured questionnaire and an
observation script was developed for primary data collection. Secondary data were
obtained from documents revision. Based on the data collected, an analysis was made of
whether the organization of the healthcare provided follows the principles of
decentralization and integrality, dimensions considered the most relevant in this study.
A logical evaluation model was constructed in which decentralization was classified
into two sub-dimensions: planning and the management of financial resources, while
integrality was divided into four sub-dimensions: information, education and
communication, healthcare practices, and actions for the promotion and recuperation of
health, each of which received a score in accordance with its relevance to healthcare. A
judgement matrix was used to define the degree of implementation, with specific scores
classifying the services as: adequate, partially adequate, insufficient or incipient. The
degree of implementation of STI healthcare in the town of Ilhéus was considered
insufficient, although the different sub-dimensions achieved different results, and it
should be emphasized that the sub-dimension of planning obtained the highest score and
was considered adequate. Therefore, these results indicate a need to review strategies
that could improve implementation of the intervention under analysis, focussing on the
components considered most critical.
Key words: evaluation; implementation; STIs.
53
54
6.3 Introdução
Em 1999, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou um total de 340
milhões de casos novos por ano de DST curáveis em todo o mundo em indivíduos com
idade entre 15 e 49 anos, 10 a 12 milhões destes casos no Brasil. Outros tantos milhões
de DST não curáveis (virais), incluindo o herpes genital (HSV-2), infecções pelo
papilomavirus humano (HPV), hepatite B (HBV) e infecção pelo HIV ocorrem
anualmentei .
As doenças sexualmente transmissíveis (DST) ocorrem com maior freqüência
nos países em desenvolvimento, onde constituem a segunda maior causa de perda de
vida saudável entre mulheres de 15 a 45 anos. Atualmente, tem sido ressaltada sua
associação com maior risco de infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana
(HIV)ii,iii.
As dificuldades na coleta de amostras biológicas e os custos deste procedimento
dificultam a realização de estudos de base populacional sobre DST. Poucas referências
com taxas de incidência ou prevalência das DST foram identificadas e a maioria dos
estudos se concentra em clientela de clínicas especializadas em DST ou em grupos com
comportamento de alto risco, como trabalhadores do sexoiv.
Nos países em desenvolvimento, o grande percentual de jovens, o rápido
aumento da urbanização e as relações desiguais de poder e dependência econômica das
mulheres, que limitam o acesso destas a informações adequadas e atualizadas, são
fatores que contribuem para o crescimento das DSTi.
O problema é agravado pela grande quantidade de indivíduos que adotam
tratamentos inadequados, resultando em aumento da resistência antimicrobiana e
podendo levar a quadros subclínicos que os mantêm como elos fundamentais na cadeia
de transmissão das doençasiv. Outro aspecto que se relaciona à alta prevalência das DST
é que, na maioria das vezes, as orientações dadas aos pacientes não consideram
abordagens que contribuam para mudanças de atitudes capazes de prevenir a
reincidência da doença e o tratamento dos parceiros v.
A pactuação entre os três níveis de governo estabelece que a aquisição dos
medicamentos para as DST é de responsabilidade dos estados e municípios conforme
venha a ser definido no pacto. A aquisição de preservativos é igualmente compartilhada,
54
55
sendo de responsabilidade do nível federal 80% do quantitativo nas regiões sul e sudeste
e 90% nas regiões norte, nordeste e centro-oestevi. Porém, o grau de cumprimento desta
pactuação é algo a se esclarecer.
Com o objetivo de orientar a rede de atenção básica na organização dos serviços
para atendimento aos usuários portadores de DST, o Ministério da Saúde elaborou um
Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveisvii. Esse Manual constitui
uma excelente ferramenta para os gestores na elaboração dos processos sob sua
responsabilidade. Entretanto, a sua existência não garante que os serviços sejam
implantados de acordo com os protocolos preconizados.
Em 1991, a Organização Mundial de Saúde (OMS) introduziu o conceito de
Abordagem Sindrômica para atendimento ao portador de DST em países em
desenvolvimento. O método consiste em incluir as doenças dentro de síndromes préestabelecidas, baseadas em sintomas e sinais, e instituir tratamento imediato sem
aguardar resultados de exames confirmatóriosviii.
No contexto da atenção integral à saúde, o atendimento aos portadores de DST
deve ser organizado de forma a não se perder a oportunidade do diagnóstico, tratamento
e aconselhamento desses usuários, bem como contribuir para diminuir a vulnerabilidade
a esses agravos, utilizando conhecimentos técnicos e científicos atualizados e os
recursos disponíveis mais adequados para cada caso. Os princípios básicos para o
controle das DST são interromper a cadeia de transmissão e prevenir novos casos, o que
ocorre quando se atua nos elos que formam essa corrente, detectando precocemente os
casos e seus (suas) parceiro (a)(s) e tratando-os de forma adequada e oportunavi
Na Portaria 2.313ix é criado o incentivo fundo a fundo para o desenvolvimento
de ações de DST/AIDS em estados e municípios, cuja condição de habilitação é a
apresentação anual do Plano de Ações e Metas – PAM. Esse incentivo foi um reforço
adicional para organização de serviços e execução de ações em quatro grandes áreas
temáticas: promoção e prevenção, diagnóstico e assistência, desenvolvimento
institucional e parcerias com Organizações da Sociedade Civil – OSC..
O processo de descentralização na área da saúde é um movimento que começou
a se estruturar ao longo da década de 1980, ganhando contornos mais definitivos na
Constituição federal de 1988 e na Legislação infraconstitucional subseqüente (Lei
8.080, de 19/09/90, Lei 8.142, de 28/12/90, Normas e Portarias regulamentadoras).
55
56
Constitucionalmente, o SUS é organizado de acordo com as seguintes diretrizes: a
descentralização, com direção única em cada esfera de governo; o atendimento integral,
abrangendo atividades assistenciais curativas e, prioritariamente, as atividades
preventivas; e a participação da comunidadex.
Assim, o processo de descentralização é uma ferramenta importante para o
desencadeamento de várias intervenções no âmbito da saúde, sobretudo porque torna
concreto o acesso às ações de saúde por inúmeros sujeitos, antes excluídos da
assistência. Constitui-se ainda em um aliado importante na minimização da iniqüidade e
na produção e oferta das ações de saúde nas realidades regionais e locais, na medida em
que o planejamento, programação e controle social estejam articulados, possibilitando
corrigir distorções e privilegiar a realidade local.
A integralidade pode ser considerada tendo em vista a forma como os processos
de trabalho são organizados, na perspectiva de interação de saberes e práticas,
necessário ao cuidado integral à saúdexi,xii,xiii. A garantia do princípio da integralidade
implica dotar o sistema de saúde de condições relacionadas às diversas fases da atenção,
ao processo de cuidar, ao relacionamento do profissional de saúde com os pacientes. No
modelo assistencial vigente, médico-hegemônico, o fluxo assistencial de uma Unidade
Básica é voltado para a consulta médica. A organização dos processos de trabalho surge
como importante questão a ser enfrentada para mudança dos serviços de saúde, de
forma a colocá-los operando de forma centrada no usuário e suas necessidadesxii. Na
integralidade, o modo de entender e abordar o indivíduo baseia-se na teoria holística,
integral. Para o holismo o homem é um ser indivisível e não pode ser explicado por seus
aspectos físico, psicológico e social separadamente. Imagina-se, desta forma, que a
integralidade começa pela organização dos processos de trabalho na atenção básica,
onde a assistência deve ser multi-profissionalxiv.
Neste contexto, este estudo objetivou avaliar o grau de implementação da
Assistência aos portadores de DST na Rede Básica de Saúde do município de Ilhéus,
utilizando como parâmetro a conformidade das ações desenvolvidas nas Unidades de
Saúde de Atenção Básica - USAB com o preconizado no Manual de Controle das
Doenças Sexualmente Transmissíveisvii e a aceitabilidade do uso do Protocolo de
Abordagem Sindrômica pelos profissionais de saúde, tendo como dimensões a serem
avaliadas a descentralização e a integralidade da atenção.
56
57
6.3.1 Contexto sócio-epidemiológico
O município de Ilhéus, localizado no Sul da Bahia, com 220.000 habitantes em
2007, é a quarta cidade do estado em população, que se duplica durante o verão, quando
a cidade recebe grande número de turistas que vêm à procura do amplo litoral. Situa-se
a 430 km de Salvador, capital do Estado e a 28 km do município de Itabuna, outro
grande município do Estado, cuja população busca as praias de Ilhéus durante os finais
de semana e o período de verão.
Para efeito de organização, a sede do município é geograficamente dividida em
Zonas (Quadro 4), que concentram alguns equipamentos públicos e de uso coletivo.
Além disso, algumas zonas se caracterizam, do ponto de vista social e sanitário, como
áreas de risco para a população residente, por estarem próximas de pontos de
prostituição, tráfico de drogas, o que atrai mais violência e aumenta a vulnerabilidade da
população.
Quadro 4. Distribuição dos serviços de saúde, por localização geográfica (zona) do
município de Ilhéus/BA.
ZONA
CENTRO
NORTE
OESTE
SUL
INTERIOR
TIPO DE SERVIÇO
Clínicas Privadas
Hospitais Filantrópicos e Privados
Hospital Geral Público
Centro de Referência Municipal em DST/Aids*
Policlínica Municipal
Unidade Básica de Saúde
Centro Municipal de Assistência Especializada
Centro de Atenção Psicossocial – CAPS
Laboratórios de Análises Clínicas Contratados
Farmácia*
Hospital Privado/contratado ao SUS
Unidade Básica de Saúde*
Unidade de Saúde da Família*
Farmácia*
Unidade Básica de Saúde*
Unidade de Saúde da Família*
Farmácia*
Unidade Básica de Saúde*
Unidade de Saúde da Família*
Farmácia*
Unidade de Saúde da Família
QUANTIDADE
22
4
1
1
1
2
1
1
19
26
1
3
4
12
2
4
5
4
6
16
5
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde
Em 2004, o município de Ilhéus se habilitou na política de incentivo instituída
pelo Ministério da Saúde através da Portaria 2.313ix. Entretanto, desde 1999 já vinha
recebendo recursos oriundos do Projeto AIDS II. Esses recursos entre outras ações
57
58
destinavam-se à organização dos serviços de assistência para AIDS e outras DST,
incluindo-se aí a aquisição de medicamentos para tratamento das DST.
6.4 Materiais e métodos
6.4.1 Tipo de estudo
A modelagem utilizada neste trabalho incorpora a avaliação normativa sobre os
diversos aspectos referentes ao grau de implementação do programa para conformar a
abordagem da pesquisa avaliativa, permitindo emitir juízo de valor quanto à análise de
implantação por meio de estudo de caso.
Na concepção de Yinxv, o estudo de caso é a estratégia de pesquisa preferida
quando as questões que estão sendo colocadas são Como ou Por que, quando o
investigador tem pouco controle sobre os eventos e quando o foco é um fenômeno
contemporâneo, inserido em um contexto da vida real. É ainda indicado quando o
número de variáveis de interesse excede o de unidades de observação.
Com base no Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveisvii foi
proposto modelo lógico (Quadro 2) com vistas a permitir a identificação das relações
entre os componentes do programa de DST (insumos, atividades, produtos e resultados),
permitindo identificar e/ou formular indicadores quanto a estes diferentes aspectos.
Um modelo lógico descreve a seqüência de eventos, através de uma síntese dos
principais componentes do programa sistematizados em um quadro, para demonstrar
como o programa teoricamente funciona. A capacidade para resumir o mecanismo de
funcionamento do programa ligando o processo aos resultados através de uma seqüência
de passos é uma das vantagens do modelo, que considera ainda a interação dos efeitos
de seus componentes com o impacto do programaiii.
Duas dimensões foram tomadas como eixo para o estudo: a Descentralização,
aqui entendida como a capacidade local de produzir e ofertar ações de saúde, na medida
em que o planejamento, a gestão de recursos financeiros e o controle social estejam
articulados, possibilitando corrigir distorções e privilegiar a realidade local e a
Integralidade, compreendida na perspectiva de interação de saberes e práticas, através
da organização dos processos de trabalho necessários ao cuidado integral à saúde.
Foram tomadas como subdimensões da Descentralização o Planejamento e
Gestão de Recursos Financeiros e como subdimensões da Integralidade as Ações de
58
59
Informação, Educação e Comunicação – IEC, Práticas Assistenciais, Ações de
prevenção e recuperação em saúde, Referência e Contra Referência. A classificação dos
componentes do programa em insumos, atividades, produtos e resultados baseou-se em
Hartzxvi
Os dados utilizados neste estudo foram obtidos por meio de entrevistas, consulta
a documentos e observação.
Foram realizadas entrevistas com o Coordenador do Programa Municipal de
DST/AIDS e Coordenador da Atenção Básica e consultados relatórios gerenciais e
documentos oficiais como Plano Municipal de Saúde (PMS), Relatório de Gestão (RG)
e Plano de Ações e Metas (PAM).
Adicionalmente às medições realizadas no nível da Secretaria Municipal de
Saúde, para a obtenção dos demais dados foram selecionadas 10 das 30 USAB que
compõem a rede de serviços de atenção básica no município de Ilhéus, tendo sido
utilizado como critério o fato de serem as principais notificadoras de casos de DST nos
anos de 2005 e 2006. Em cada USAB foram entrevistados o gerente e os profissionais
de saúde indicados por este como responsável pela assistência aos portadores de DST.
De forma complementar, foi realizada observação da rotina dos serviços.
O Quadro 5 sumariza os indicadores e as respectivas fontes de dados, segundo as
dimensões, subdimensões e componente do modelo lógico ao qual cada um se refere.
O trabalho de campo foi desenvolvido com o apoio de uma auxiliar de pesquisa
devidamente treinada. O tempo desprendido para realização da entrevista e observação
do processo de trabalho foi de, aproximadamente, 20 horas para cada Unidade.
As experiências foram registradas em diário de campo de maneira a apreender
aspectos qualitativos. Todos os sujeitos que aceitaram participar da pesquisa assinaram
um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme a Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde.
Quadro 5. Dimensões, sub-dimensões, indicadores e fonte de verificação.
Componente
Critério
Descrição/Utilidade
Dimensão: Descentralização/Sub-dimensão: Planejamento
Insumo
Assistência às DST
Existência de estratégia ou
contemplada no Plano
meta relacionada ao
Municipal de Saúde
desenvolvimento de ações em
DST no PMS
Fonte de verificação
Plano Municipal de Saúde
2001/2004 e 2005/2008
59
60
Componente
Critério
Insumo
Participação da
Sociedade Civil na
definição de prioridades
Insumo
Referência à
descentralização das
ações de DST para as
USAB no PAM.
Insumo
Referência à
descentralização das
ações de DST para as
USAB no PAM.
Insumo
Aumento da cobertura da
assistência às DST no
Relatório de Gestão 2005
e 2006
Descrição/Utilidade
Registro de presença de
representante da sociedade em
oficina de elaboração do PAM
Existência de estratégia ou
meta no PAM 2005
Fonte de verificação
Relatório da oficina para a
elaboração do PAM e
folha de frequência
Plano de Ações e Metas
2005
Existência de estratégia ou
meta no PAM 2006
Plano de Ações e Metas
2006
Evidências no Relatório de
Relatório de Gestão
Gestão 2005 e 2006 em
referente as ações
relação ao aumento da
desenvolvidas nos anos de
cobertura da assistência às
2005 e 2006
DST nas Unidades de Saúde
de Atenção Básica
Atividade
Realização de
Existência de programação de Plano de Ações e Metas
capacitação em
atividades de capacitação em 2005 e 2006
Abordagem Sindrômica
Abordagem Sindrômica de
de DST e
DST e Aconselhamento para
Aconselhamento para
Médicos no PAM 2005 e/ou
Médicos
2006
Atividade
Realização de
Existência de programação de Plano de Ações e Metas
capacitação em
atividades de capacitação em 2005 e 2006
Abordagem Sindrômica
Abordagem Sindrômica de
de DST e
DST e Aconselhamento para
Aconselhamento para
Enfermeiros no PAM 2005
Enfermeiros
e/ou 2006
Atividade
Produção de material
Previsão de produção de
Plano de Ações e Metas
informativo/educativo
material informativo/educativo 2005 e 2006
para DST
de DST no PAM 2005 e 2006
Atividade
Referencia à aquisição de Previsão de aquisição de
Plano de Ações e Metas
equipamentos áudio
equipamentos áudio visuais
2005
visuais para as unidades para as unidades de saúde no
de saúde
PAM 2005
Atividade
Aquisição de
Previsão de aquisição de
Plano de Ações e Metas
equipamentos áudio
equipamentos áudio visuais
2006
visuais para as unidades para as unidades de saúde no
de saúde
PAM 2006
Dimensão: Descentralização / Sub-dimensão: Gestão de recursos financeiros
Insumo
Aquisição de
Aquisição de equipamentos
Relatório de Gestão
equipamentos áudio
áudio visuais para as unidades
visuais para as unidades de saúde
de saúde
Insumo
Suprimento regular de
Informação de interrupção no Coordenação de
medicamentos para
fornecimento de
DST/Aids, Coordenação
tratamento das DST
medicamentos para tratamento de Atenção Básica
das DST no período de
2005/2006 por pelo menos um
dos entrevistados devido à
falta/insuficiência de recursos
financeiros
60
61
Componente
Critério
Insumo
Fornecimento de
medicamentos para
tratamento das DST para
as USAB de acordo com
a pactuação
Insumo
Suprimento regular de
kits (reagentes para HIV
e Sífilis) para realização
de exames para DST/HIV
Insumo
Produto
Fornecimento regular de
preservativos masculino
Descrição/Utilidade
Evidência de disponibilidade
de medicamentos para
tratamento das DST nas
USAB
Fonte de verificação
Gerentes das USAB,
Coordenação de DST/Aids
e Profissionais de Saúde
Evidência de interrupção no
suprimento de kits para
realização de exames para
DST/HIV no período de
2005/2006
Evidência de regularidade no
fornecimento de preservativos
masculino.
Relatório de Gestão 2005
e 2006 Coordenação de
DST/Aids
Percentual de cobertura
Registro de quantitativo de
da população > 15 anos
preservativos distribuídos à
considerando a
população > 15 anos e
distribuição de 10
estimativa dessa população na
unidades/pessoa
área adscrita à unidade.
Insumo
Fornecimento de material Existência de material
educativo/informativo de educativo/informativo para
acordo com o que foi
ações de DST na unidade de
solicitado pela Unidade
saúde
de Saúde
Insumo
Equipamentos áudio
Existência de equipamentos
visuais adquiridos e
áudio visuais para ações de
descentralizados para
DST na unidade de saúde
promover ações de DST
nas unidades de saúde
Atividade
Unidade com Médico
Existência de profissional
responsável pela
médico responsável pela
assistência às DST
assistência às DST
Atividade
Unidade com Enfermeiro Existência de profissional
responsável pela
enfermeiro responsável pela
assistência às DST
assistência às DST
Dimensão: Integralidade / Sub-dimensão: IEC
Atividade
Realização de atividades Existência de informações e
educativas em DST de
evidências de realização de
caráter coletivo na
atividades educativas de
unidade
caráter coletivo na rotina da
USAB
Insumo
Participação da equipe na Existência de registros e
estruturação das
evidências de participação da
atividades coletivas de
equipe na estruturação de
caráter educativo
atividades educativas de
caráter coletivo
Atividade
Periodicidade da
Existência de registro e outras
realização de atividades
evidências que demonstrem a
educativas em DST na
frequência com que a equipe
unidade
realiza atividades educativas
em DST na unidade
Planilhas Mensais de
Distribuição de
Preservativos Gerentes das
USAB, Coordenação de
DST/Aids e Profissionais
de Saúde
Planilha Mensal de
distribuição de
preservativos masculinos/
Relatório do SIAB
Gerentes das USAB,
Coordenação de DST/Aids
e Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Questionário com
Gerentes das USAB,
Coordenação de DST/Aids
e Profissionais de Saúde
61
62
Componente
Critério
Insumo
Categorias profissionais
que realizam
regularmente atividades
educativas em DST na
unidade e/ou comunidade
Descrição/Utilidade
Existência de registro e outras
evidências que demonstrem
quais categorias profissionais
realizam regularmente
atividades educativas em DST
na unidade e/ou comunidade
Insumo
Metodologia participativa Evidências e/ou registros que
nas ações educativas de
demonstrem a participação do
caráter coletivo
usuário durante a realização de
ações educativas de caráter
coletivo
Atividade
Ações de caráter
Evidências e/ou informações
informativo com
que demonstrem a distribuição
distribuição de material
de material informativo na
informativo na
comunidade
comunidade adscrita à
unidade
Atividade
Agentes Comunitários de Evidências e/ou informações
Saúde transmitem
que demonstrem que o ACS
informações sobre DST
transmite informações sobre
nas visitas domiciliares
DST durante as visitas
domiciliares
Insumo
Estratégias de
Evidências e/ou informações
comunicação utilizadas
que apontem a utilização de
pela unidade de saúde
estratégias de comunicação
para divulgação de
para divulgação de eventos
eventos sobre DST para a sobre DST para a comunidade
comunidade
Insumo
Estratégias de
Evidências e/ou informações
comunicação utilizadas
que apontem a utilização de
pela Secretaria Municipal estratégias de comunicação
de Saúde para divulgação pela Secretaria Municipal de
de informações sobre
Saúde para divulgação de
DST para os profissionais informações sobre DST para
da unidade
os profissionais da unidade
Dimensão: Integralidade/ Sub-dimensão: Práticas Assistenciais
Insumo
Desenvolvimento de
Evidências e/ou informações
ações de DST integrada a que demonstrem integração de
outros ações de Atenção ações de DST com outras
Básica pela Unidade
ações de Atenção Básica na
unidade
Atividade
Realização de triagem
Evidências e/ou informações
dos usuários em
que demonstrem que a triagem
conformidade com o
dos usuários é realizada em
padronizado
conformidade com o
padronizado
Atividade
Realização de
Evidências e/ou registros que
aconselhamento durante a demonstrem que é realizado
triagem
aconselhamento durante a
triagem dos usuários
Fonte de verificação
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB
Gerentes das USAB
Coordenação de Atenção
Básica e Coordenação de
DST/Aids
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
Gerentes das USAB e
Profissionais de Saúde
62
63
Componente
Critério
Insumo
Categorias profissionais
que realizam triagem dos
usuários
Descrição/Utilidade
Fonte de verificação
Evidências e/ou registros que Gerentes das USAB e
apontem quais categorias
Profissionais de Saúde
profissionais realizam triagem
dos usuários na unidade
Insumo
Tempo médio de espera
Evidências e/ou informações
Gerentes das USAB e
entre a triagem e a
que demonstrem o tempo de
Profissionais de Saúde
realização da consulta
espera que o portador de DST
para o portador da DST
enfrenta entre a triagem e a
realização da consulta
Atividade
Utilização do protocolo
Evidências e/ou informações
Profissionais de Saúde
de abordagem sindrômica que demonstrem a utilização
pela equipe na consulta
do protocolo de abordagem
ao portador de DST
sindrômica na consulta ao
portador de DST
Insumo
Categorias profissionais Evidências e/ou informações
Profissionais de Saúde
que utilizam o protocolo que demonstrem quais
de abordagem sindrômica categorias profissionais
para DST na unidade
utilizam o protocolo de
abordagem sindrômica na
consulta ao portador de DST médico
Insumo
Categorias profissionais Evidências e/ou registros que
Profissionais de Saúde
que utilizam o protocolo demonstrem quais categorias
de abordagem sindrômica profissionais utilizam o
para DST na unidade
protocolo de abordagem
sindrômica na consulta ao
portador de DST - enfermeiro
Atividade
Realização do
Evidências e/ou registros que Profissionais de Saúde
aconselhamento na
demonstrem a realização do
consulta ao portador de
aconselhamento na consulta ao
DST
portador de DST
Atividade
Conduta do profissional Evidências e/ou registros que Profissionais de Saúde
em conformidade com o demonstrem que a conduta do
padronizado no momento profissional na consulta ao
da consulta ao portador
portador de DST está em
de DST
conformidade com o
padronizado.
Atividade
Suspeição de DST nas
Evidências e/ou registros que Gerentes das USAB
visitas domiciliares
demonstrem que os ACS
realizadas pelos ACS
durante as visitas domiciliares
regularmente detectam e
encaminham casos suspeitos
de DST
Dimensão: Integralidade / Sub-dimensão: Ações de prevenção e recuperação em saúde
Atividade
Existência de
Registros e outras evidências de
Gerentes das
cadastramento da
cadastramento da população em geral para USAB
população em geral para recebimento de preservativos na unidade
recebimento de
preservativos na unidade
63
64
Componente
Critério
Insumo
Existência de Mural com
divulgação das datas de
palestras para
cadastramento da
população em geral para
recebimento de
preservativos na unidade
Descrição/Utilidade
Fonte de verificação
Evidência da existência de Mural ou outra Gerentes das
estratégia de comunicação para divulgação USAB
de palestras para cadastro da população
com vistas ao recebimento de
preservativos.
Insumo
Evidências e/ou registros da periodicidade
com que a população cadastrada tem
acesso ao preservativo na unidade
Há evidências e/ou registros de que o
acesso ao preservativo é diário e em tempo
integral
Atividade
Periodicidade de acesso
ao preservativo pela
população
Freqüência da
distribuição de
preservativos na unidade
Insumo
Planilha de
distribuição
diária e/ou
Livro de
Registro de
Distribuição
Gerentes das
USAB
Para o profissional de saúde o quantitativo Profissionais
de preservativos padronizados para
de Saúde
dispensação à população está adequado
para as suas necessidades?
Percepção dos
profissionais quanto a
adequação do
quantitativo de
preservativos distribuídos
à população
Produto
Integração com o Centro Evidências de integração entre a unidade e
de Referência Municipal o Centro de Referência em DST/Aids para
em DST/Aids p/
complementação da assistência para alguns
complementação da
tipos de DST
assistência para alguns
tipos de DST
Dimensão: Integralidade / Sub-dimensão: Referência e Contra Referência
Atividade
Procedimento adotado
Evidências e/ou registros dos
para a realização de
procedimentos adotados para garantir ao
exames laboratoriais para portador de DST a realização dos exames
o portador de DST
necessários/recomendados
Insumo
Conduta adotada pela
USAB para referenciar o
paciente para outros
serviços de maior
complexidade
Gerentes das
USAB
Evidências e/ou informações da conduta
adotada pela USAB e/ou pelo profissional
quando o paciente necessita de assistência
em outros serviços de maior complexidade
Gerentes das
USAB e
Coordenação
de DST/Aids
Gerentes das
USAB
Gerentes das
USAB e
Profissionais
de Saúde
64
65
***Para o cálculo do grau de implantação foi construída uma matriz de
julgamento (Quadro 6), definindo uma pontuação agregada hierarquicamente a partir do
indicador, componente, dimensão e subdimensão. A atribuição do valor máximo
esperado em cada indicador, foi realizada por consenso entre os técnicos da
Coordenação Estadual de DST/Aids priorizando as subdimensões consideradas críticas
para a organização de serviços de assistência às DST
O grau de implantação foi então classificado de acordo com a pontuação obtida
nas seguintes possibilidades:
I – Incipiente ≤ 30%
II – Insuficiente 30% |- 50%
III – Parcialmente adequado 50% -| 70%
IV – Adequado ≥ 70%
Quadro 6. Pontuação esperada por dimensão, subdimensão e componentes do programa
DIMENSÃO
Componentes
Pontuação Esperada
Subdimensão: Planejamento
Insumo
50
100
Atividade
50
Descentralização Subdimensão: Gestão de recursos financeiros
Insumo
110
Atividade
20
150
Produto
20
Subdimensão: IEC
Insumo
50
85
Atividade
35
Subdimensão: Práticas Assistenciais
Insumo
100
220
Atividade
120
Integralidade
Subdimensão: Ações de prevenção e recuperação em saúde
Insumo
25
50
Atividade
15
Produto
10
Subdimensão: Referência e contra referência
Insumo
20
40
Atividade
20
Pontuação máxima total
Pontuação
máxima na
dimensão
250
395
645
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública e
todos os participantes - coordenadores, gerentes e profissionais de saúde dos serviços assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
65
66
6.5 Resultados
A pesquisa foi completada nas 10 unidades selecionadas ocorrendo que 5 eram
unidades de saúde convencionais e 5 unidades do Programa de Saúde da Família.
Foram analisadas 36 entrevistas de profissionais de saúde entre médicos,
enfermeiros, e gerentes das 10 unidades selecionadas para o estudo. Quando inquiridos
sobre o tempo de atuação profissional, 12 (33,3 %) responderam que atuam há mais de
5 anos. Em relação à categoria profissional, 13 (36,1 %) eram profissionais médicos e
23 enfermeiros, dentre eles 10 são gerentes de unidade que, além de exercerem a função
de gerência, realizam atendimento direto ao usuário.
A seguir serão descritos os resultados encontrados e o índice de implementação
por dimensão/subdimensão e componente do programa.
Na Tabela 1 é apresentado o escore obtido para o grau de implantação da
assistência às DST nas Unidades de Saúde de Atenção Básica do município de Ilhéus,
sistematizado por dimensão, demonstrando a pontuação observada e pontuação esperada
por cada subdimensão e componente. O escore obtido permitiu classificar a implantação
como insuficiente.
Tabela 1 – Grau de Implantação por Subdimensão e pontuação observada e esperada
por componente.
DIMENSÃO
Subdimensão: Planejamento
GRAU DE
IMPLANTAÇÃO
Componente
PO
PE
%
PO PE
%
Insumo
30
30,0
50
70 100 70,0
Adequado
Atividade
40
40,0
50
Descentralização Subdimensão: Gestão de recursos financeiros
Componente
PO
PE
%
PO PE
%
Insumo
26
17,3
110
Incipiente
44 150 29,3
Atividade
18
12,,0
20
Produto
0
0,0
20
Integralidade
Subdimensão: IEC
Componente
PO
PE
%
PO PE
%
Insuficiente
Insumo
23,8
28,0
50
40,1 85 47,2
Atividade
16,3
19,2
35
Subdimensão: Práticas Assistenciais
Componente
PO
PE
%
PO
PE
%
Insumo
40,5
100 18,4
83,5
220 38,0
Insuficiente
Atividade
43
120 19,5
Subdimensão: Ações de prevenção e recuperação em saúde
Componente
PO
PE
%
PO
PE
%
Insumo
8,75
Parcialmente
25 17,5
adequado
50 62,6
Atividade
12,5
15 25,0 31,3
Produto
10
10 100
66
67
Subdimensão: Referência e contra referência
Componente
PO
PE
%
PO
PE
%
Insumo
11
20 27,5
17
40 42,5
Atividade
6
20 15,0
∑ DOS COMPONENTES
285,9 645 44,3
GRAU DE
IMPLANTAÇÃO
PO: Pontuação Observada PE: Pontuação Esperada
Insuficiente
Insuficiente
6.5.1 Descentralização
Na análise dos Planos de Saúde do município para o quadriênio 2001/2004 e
2005/2008 verificou-se que estes contemplavam a assistência às DST. A participação
das ONG que atuam na prevenção e assistência às DST/AIDS na elaboração dos PAM
2005 e 2006 foi constatada. De acordo com a Portaria 2.313 (BRASIL, 2002), após
elaboração do PAM, o município deve submetê-lo à apreciação do Conselho Municipal
de Saúde, fluxo que vem sendo cumprido regularmente. Entretanto, ao analisar os
Planos de Ações e Metas (PAM) para os anos de 2005 e 2006, apenas o PAM/2005
apresentava como meta a descentralização da assistência às DST para as USAB.
Os Relatórios de Gestão referente aos anos de 2005 e 2006, não fazem menção
ao aumento de cobertura da assistência às DST, nem à descentralização da assistência
para as UBS e USF.
Estavam previstas atividades de capacitação em abordagem sindrômica para
médicos e enfermeiros no PAM 2005 e 2006 e produção
de material
informativo/educativo de DST. Quanto à previsão de aquisição de equipamentos áudiovisuais para as USAB, apenas o PAM 2005 contemplou esta atividade.
Considerando-se os componentes anteriormente descritos a subdimensão
planejamento teve um grau de implantação adequado.
A subdimensão Gestão de Recursos Financeiros para as ações de DST é
constituída pelos componentes insumo, atividade e produto.
Na avaliação do componente Insumo, constatou-se que, apesar de previsto no
PAM/2005, não houve aquisição de equipamentos áudio-visuais para as USAB nos anos
de 2005 e 2006 e que as unidades não dispõem desses recursos para o desenvolvimento
de
atividades
educativas.
Há
pouca
disponibilidade
de
materiais
informativos/educativos, que se resumem à presença de álbum seriado, folhetos e
cartazes na maior parte das unidades.
67
68
O fornecimento de medicamentos para tratamento das DST às USAB está
restrito aos itens da Farmácia Básica. Para ter acesso aos demais medicamentos, o
usuário deve se dirigir ao Centro de Referência em DST/AIDS local que centraliza a
dispensação
dos
medicamentos
para
tratamento
das
Doenças
Sexualmente
Transmissíveis. Há regularidade no suprimento de kits reagentes para exames de VDRL
e Anti-HIV para o Laboratório do Centro de Referência Municipal em DST/AIDS e no
fornecimento de preservativos masculino.
Na apreciação do componente Atividade observou-se que, das dez Unidades
estudadas, apenas duas não dispõem de um profissional médico responsável pela
assistência às DST. Uma delas é constituída por uma Equipe de Saúde da Família, cuja
gerente informou que os casos mais complexos de DST são encaminhados para o
Centro de Referência Municipal em DST/AIDS.
Quanto ao componente Produto, observou-se que o quantitativo de preservativos
distribuídos é registrado numa planilha. Entretanto, é insuficiente para atender à
demanda da população. Embora o estado oriente a distribuição do quantitativo de 12
unidades/pessoa/mês, o município optou por distribuir 10 unidades/pessoa, de forma
que cada USAB possa dispor de 1.000 preservativos/mês. Este quantitativo é suficiente
para atender apenas 100 usuários/mês.
O grau de implantação da subdimensão Financiamento foi considerado
incipiente.
6.5.2 Integralidade
A sub-dimensão Informação, Educação e Comunicação – IEC pode ser
entendida a partir da concepção de mobilização e processo transformador que requer
dedicação contínua, produção cotidiana de resultados, construção e apropriação do
conhecimento através da convocação de vontades, compartilhamento de interpretações e
significados que permitam a tomada de decisão e uma atuação em busca de um objetivo
comumxvii. Essa subdimensão é composta pelos componentes insumo e atividade.
Quanto ao componente Insumo, obteve-se que as atividades de IEC
desenvolvidas nas USAB não contam, em sua maioria, com a participação da equipe na
sua estruturação. Apenas em duas unidades (USF) foi informada e observada a
participação de toda a equipe na estruturação e desenvolvimento de atividades
educativas e informativas. A utilização de metodologia participativa nas ações de IEC
68
69
foi informada por 50 % das USAB. As atividades programadas são divulgadas por 90 %
das USAB através da utilização de murais e do trabalho dos ACS. Foi verificado que a
Secretaria de Saúde adotou como estratégia de comunicação do perfil de morbidade do
município a publicação semestral de um boletim epidemiológico.
Na apreciação do componente Atividade, observou-se que apenas metade das
USAB informou desenvolver rotineiramente atividades educativas de caráter coletivo
em DST. A freqüência com que essas atividades ocorrem variou entre mensal (90%) e
eventual (10 %). Ocorre distribuição de material informativo à população adscrita em
70 % das unidades, mas somente 50 % das USAB relataram que os ACS transmitem
informações sobre DST durante as visitas domiciliares.
Dada a análise dos componentes descritos anteriormente o grau de implantação
da subdimensão IEC foi considerado insuficiente.
A subdimensão Práticas Assistenciais é descrita a seguir de acordo com os
seguintes componentes: insumo e atividade.
Quanto ao componente Insumo, o desenvolvimento de ações de DST integradas
a outras ações de atenção básica, uma das estratégias fundamentais para construção da
integralidade da atenção, foi reportada de uma forma muito pontual apenas pelas
unidades que dispõem de Equipes de Saúde da Família, nas demais unidades não foi
informado/observado qualquer tipo de integração.
Em metade das USAB foi verificado que a triagem é realizada por profissional
de nível superior e, nas demais, é realizada por funcionário da recepção. Apenas três
unidades relatam agendamento imediato da consulta, as demais informam que o
agendamento é efetuado em um período inferior a uma semana. Em relação à categoria
profissional que utiliza o protocolo de abordagem sindrômica para assistência às DST,
somente em 30 % das USAB é utilizada por profissional médico e também pelo
enfermeiro.
Quanto ao componente Atividade, observou-se que em 50 % das unidades a
triagem é uma atividade realizada pelo enfermeiro que a executa em conformidade com
o padronizado no Manual de Assistência às DST, incluindo-se aí o aconselhamento,
desenvolvido apenas nas Unidades com Equipes de Saúde da Família (5 USAB). O
aconselhamento durante a consulta ao portador de DST é realizado por 70 % das
unidades de forma individual, não sendo realizado aconselhamento coletivo.
69
70
No que se refere à conduta do profissional no momento da consulta ao portador
de DST, somente em 30 % das USAB foi observado que a conduta está em
conformidade com o preconizado no Manual de Assistência às DST.
Apenas duas unidades informaram que os ACS durante as visitas domiciliares
detectam e encaminham pessoas com suspeita de DST.
Levando-se em conta os componentes acima descritos a subdimensão Práticas
Assistenciais teve um grau de implantação insuficiente.
A subdimensão Ações de Prevenção e Recuperação em Saúde é caracterizada
pelos componentes: contexto, atividade e produto.
No componente Insumo, em relação à existência de estratégia de comunicação
para divulgar palestras e/ou formas de cadastramento da população para receber
preservativos, em 50 % das USAB foi verificada e informada a existência de mural para
divulgação de datas. Quanto à periodicidade com que a população cadastrada tem
acesso aos preservativos 50 % informou que não há periodicidade estabelecida, ou seja,
é de livre demanda e as demais informaram que o acesso é mensal. O número de
preservativos distribuídos foi considerado inadequado por 100 % dos profissionais de
saúde, que acharam o quantitativo insuficiente para atender às necessidades da
população.
No componente Atividade observou-se que em 90 % das unidades foi informada
e verificada a realização de cadastramento da população para receber preservativos, mas
somente 80 % das USAB distribuem preservativos diariamente e em tempo integral.
No componente Produto, a integração com o Centro de Referência Municipal de
DST/AIDS foi relatada e observada em 100 % das USAB.
A subdimensão Ações de prevenção e recuperação em saúde apresenta um grau
de implantação parcialmente adequado.
A subdimensão Referência e Contra-Referência conta na sua composição com os
seguintes componentes: contexto e atividade.
O componente Insumo referiu-se à conduta adotada pela USAB frente a
necessidade de referenciar o paciente para assistência em outros serviços de maior
complexidade. Entre as 10 USAB, 90 % informam que orienta o paciente e encaminha
através de relatório e apenas 10 % informam que além de orientar e encaminhar,
asseguram o atendimento por meio de agendamento.
70
71
O componente Atividade nesta sub-dimensão foi relacionado ao procedimento
adotado pela USAB para realização de exames laboratoriais nos portadores de DST. Em
todas as unidades o procedimento adotado é o seguinte: entrega da solicitação ao
paciente, encaminhamento do mesmo à recepção da Unidade para que a solicitação seja
carimbada com a relação dos serviços contratados pelo município. A partir daí o
paciente deve procurar o serviço para agendamento do dia da coleta. O único material
colhido na unidade para realização de exame é a citologia oncótica. Para realização do
exame Anti-HIV e VDRL o usuário é encaminhado para o Laboratório do Centro de
Referência em DST/Aids.
O grau de implantação da subdimensão Referência e Contra-Referência
foi considerado insuficiente.
6.6 Discussão
A análise dos resultados permitiu diagnosticar alguns problemas que
consideramos como nós críticos da incorporação das ações de prevenção e assistência
das DST na rede de atenção básica que serão explicitados a seguir.
Observou-se que, no tocante à dimensão descentralização, o município de Ilhéus
apresenta um contexto favorável, embora ainda tímido, à organização da assistência às
DST, visto que os instrumentos de planificação representados pelo Plano Municipal de
Saúde (2001/2004 e 2005/2008) e pelo Plano de Ações e Metas/2005 contemplavam
metas e atividades com este objetivo. Para Souza, Hartz e Silvaxviii, a Secretaria
Municipal de Saúde deve usar de forma rotineira, as ferramentas do planejamento e da
avaliação. A oferta de serviços deve se adequar ao perfil epidemiológico da população e
estar organizada de forma hierarquizada. O Conselho Municipal de Saúde precisa ser
atuante, definindo prioridades e acompanhando as ações desenvolvidas.
Destaca-se ainda a participação da sociedade civil na elaboração do PAM. De
acordo com Benzaken et al.xix, o planejamento de um programa, notadamente no campo
da saúde sexual, não se restringe à perícia técnica e científica, mas resulta de debates
públicos sobre prioridades, valores e direitos, assim como da imaginação coletiva para
responder rapidamente aos desafios identificados na discussão dos resultados parciais e
em contextos locais.
71
72
Quando se analisa a gestão de recursos financeiros para as ações de DST,
verifica-se que, embora algumas ações tenham sido previstas inclusive com alocação de
recursos para o seu custeio, elas não formam executadas. Isso parece corroborar para
que as ações de assistência às DST ocorram de forma centralizada.
A aquisição de medicamentos para tratamento das DST restringe-se ao
percentual alocado no PAM como contrapartida e foi considerado insuficiente para
atender à demanda. Verificou-se que as Unidades de Saúde não dispõem dos
medicamentos pactuados para tratamento dessas enfermidades, de forma que o paciente
possa iniciar imediatamente o tratamento, sendo necessário que ele se desloque para o
Centro de Referência em DST/Aids, onde essa dispensação é centralizada, o que
dificulta o acesso do paciente, visto que dependerá dos meios de transporte coletivo para
chegar ao local. Isso faz com que muitos pacientes procurem as farmácias mais
próximas, onde a indicação terapêutica é uma prática comum.xx
Estudo realizado em sete estados brasileiros entre 2001 e 2002xxi com objetivo
de avaliar a qualidade do cuidado dos serviços ambulatoriais que assistem pacientes de
AIDS verificou que a alta disponibilidade de Antiretrovirais – ARV - contrasta com os
grandes problemas de provisão dos outros medicamentos, provavelmente porque cabe à
esfera federal a compra dos ARV e às esferas municipal/estadual a compra dos
medicamentos para infecções oportunistas e para tratamento das DST.
Para os autores desse estudo, o compromisso de manter o acesso universal à
terapia ARV, que tem diferenciado de forma positiva a luta contra a AIDS no Brasil,
parece pesar muito nesta situação. Já a provisão de outros medicamentos, bem como dos
demais recursos que dependem do sistema de saúde são diluídos no conjunto das
necessidades de saúde locais e atendidos segundo estruturas e compromissos
heterogêneos.
Na concepção de Naves et al.xxii a disponibilidade de medicamentos essenciais,
uma ferramenta importante para a efetividade das ações nos diversos níveis de atenção
do sistema de saúde, é considerada um elemento básico da atenção primária em saúde.
Para esse autor a dificuldade de acesso a serviços de saúde e aos medicamentos, a falta
de orientação para o uso racional de medicamentos ao usuário e a automedicação são
uma realidade no Brasil.
72
73
As conseqüências sanitárias e econômicas advindas do uso irracional de
medicamentos são relevantes, citando-se entre elas a perpetuação e complicação das
doenças, o sofrimento desnecessário e mortes, manutenção da cadeia de transmissão das
doenças, o aumento da incidência de reações adversas a medicamentos e admissões
hospitalares, fatores que conduzem a um aumento dos gastos com saúde e a uma
diminuição da credibilidade dos serviços e dos profissionais de saúdexxiii.
Apesar do esforço empreendido pela Coordenação Municipal da DST/Aids, o
número de profissionais capacitados em abordagem sindrômica e aconselhamento é
reduzido, tendo em vista a grande rotatividade de profissionais e a não adesão à
aplicação do protocolo, tornando seu uso bastante reduzido.
A abordagem sindrômica é mais realista e eficaz para controle das DST em
países em desenvolvimento pela simplicidade e baixo custo, um terço do valor do
tratamento após confirmação etiológica. O tratamento rápido e adequado das DST
diminui a incidência e a propagação do HIV. Sendo assim, cabe aos profissionais de
saúde a responsabilidade na divulgação e implantação desse tipo de atendimentoxxiv.
Apesar das USAB realizar alguns atendimentos e procederem a notificação dos
casos, a assistência aos casos de DST pelos profissionais é esporádica, o que pode ser
atribuído ao fato dos profissionais utilizarem o diagnóstico etiológico no momento da
consulta, retardando o tratamento e uma rápida resposta à queixa do paciente.
Detectou-se também que em duas unidades não havia médico com
responsabilidade pelo atendimento aos portadores de DST. Em uma delas, de acordo
com a informação do gerente da unidade, alegou-se que a decisão era decorrente do fato
de tratar-se de profissional com um vínculo empregatício mais antigo e com “vícios”
como o de escolher quais casos está disposto a atender. A outra unidade fica fora da
sede do município, contando com uma equipe de saúde da família, mas o profissional
médico encaminha todos os casos para o Centro de Referência em DST/Aids, atribuindo
essa conduta ao fato da unidade não dispor de medicamentos.
Em relação aos profissionais enfermeiros, embora capacitados em Abordagem
Sindrômica, 70 % alegaram como dificuldade para realizar a assistência, a inexistência
de uma Lei Municipal que lhes assegurem amparo legal para realização do atendimento,
ainda que de acordo com protocolo já estabelecido. Esse fato demonstrou uma
73
74
contradição entre a informação do gerente ao apontar o profissional como responsável
pela assistência e as ações que este profissional assume como de sua responsabilidade.
As Unidades não realizam coleta de material para realização de exames
laboratoriais, à exceção de material para exame de citologia. Verificou-se ainda que,
devido à oferta de exames anti-HIV e VDRL, o portador de DST busca atendimento
e/ou é referenciado para o Centro de Referência em DST/Aids.
Os preservativos, insumo indispensável para prevenção das DST, são
disponibilizados com regularidade para as dez unidades que compõem este estudo.
Entretanto, o quantitativo é insuficiente para atender à demanda, visto que a cota mensal
é de 1.000 unidades. A aquisição deste insumo é de responsabilidade tripartite, sendo
repassado pelo Governo Federal ao Programa Estadual de DST, que também efetua sua
compra e procede a distribuição para os municípios com Política de Incentivo. Cabe ao
município a responsabilidade pela aquisição, de no mínimo, 25 % do quantitativo
repassado pelo estado no ano anterior.
Na opinião dos profissionais o número de preservativos disponibilizados em
cada visita, é insuficiente para promover a cobertura da população > 15 anos, o que
pode provocar uma baixa adesão ao uso do preservativo durante as relações sexuais.
Para o Ministério da Saúdexxv o uso consistente de preservativo é a medida considerada
mais eficiente na interrupção da transmissão de doenças pela via sexual.
A avaliação das ações de assistência às DST no município, quando se trata do
princípio da integralidade, apresenta um quadro desanimador. Para MerhyxiiErro!
Indicador não definido. a organização dos processos de trabalho surge como principal
questão a ser enfrentada para mudança dos serviços de saúde, de forma a colocá-los
operando de forma centrada no usuário e suas necessidades. No modelo assistencial
vigente no município de Ilhéus, o fluxo assistencial das Unidades é voltado para a
consulta médica. O processo de trabalho instituído necessita de uma maior interação
entre o saber e a prática
A existência de recursos áudio visuais está limitada à disponibilidade de álbum
seriado e folhetos informativos, o que denota a pouca valorização dada às atividades
educativas, visto que não são viabilizadas as condições mínimas para essas atividades
como espaço físico, equipamentos (desde cadeiras e aparelhos de televisão e vídeo ou
DVD), bem como acesso a materiais educativos, audio-visual ou de apoio. As ações de
74
75
IEC, em sua maioria, ficam restritas ao desenvolvimento de palestras com periodicidade
variável, oportunidade em que ocorre distribuição de folhetos informativos.
Há pouca participação da equipe na estruturação das atividades de educação em
saúde e a responsabilidade pela sua realização geralmente fica a cargo do enfermeiro
que conta com a colaboração dos Agentes Comunitários de Saúde, os quais assumem a
divulgação junto à comunidade. Os médicos alegam não ter tempo e/ou que essa
atividade não lhes compete, demonstrando que não há integração entre as práticas
profissionais.
Segundo Albuquerque & Stotzxxvi são grandes as dificuldades das equipes de
saúde para efetivar uma prática cotidiana de promoção, incorporando ações educativas
no dia a dia dos serviços. As atividades de educação em saúde são conduzidas na
maioria das vezes, em conformidade com o programa da ocasião ou epidemia em pauta,
sem preocupação com a integralidade no processo educativo ou com a continuidade das
ações junto à comunidade de modo a trabalhar sua autonomia e conscientização.
A reconstrução do trabalho em saúde necessita de um ativo envolvimento da
gestão dos serviços, compreendida como um processo coletivo e interativo de
construção e reconstrução de subjetividades, identidades e projetos de equipe. Portanto,
um dos grandes desafios no cotidiano da atenção à saúde é pensar e operar essa
dimensão prática que transcende os objetos produzidos pelas ciências biomédicas,
incorporando-a ativamente aos objetivos e meios do projeto assistencial, e fazendo
sujeitos dessa incorporação profissionais e usuários dos serviços
xxvii‚xxviii
.Os ACS,
definidos como elo de ligação entre a comunidade e a Unidade de Saúde, têm uma
participação muito incipiente nas ações de assistência às DST. Apenas cinco unidades
informaram que estes transmitem informações sobre DST durante as visitas
domiciliares, mesmo assim restrito aos agentes com maior tempo de atuação. De acordo
com a Coordenadora de Atenção Básica, faz muito tempo que os ACS participaram de
oficinas e cursos de atualização o que faz com que suas atividades fiquem muito
restritas ao grupo materno-infantil.
É importante ressaltar que em 1998, o Ministério da Saúde lançou um Manual
específico para os Agentes Comunitários de Saúde com a temática de prevenção e
controle das DST/HIV junto à comunidadexxix
75
76
De acordo com Nunes et al.xxx os ACS por pertencerem à comunidade, servem
de tradutores bi-direcionais dos saberes do processo saúde-doença de um lado e de outro
das necessidades da população, sentindo-se orgulhosos de dominarem certos conteúdos
biomédicos que os diferenciam na comunidade, embora muitas vezes pouco satisfeitos
pela insuficiente capacitação que recebem.
Para Tomazxxxi o processo de qualificação do ACS ainda é desestruturado,
fragmentado, e, na maioria das vezes, insuficiente para desenvolver as novas
competências necessárias para o adequado desempenho de seu papel.
Levando-se em conta que as atividades desenvolvidas pela equipe de saúde de
um serviço de DST devem contemplar a promoção de uma acolhida adequada, com
triagem dos pacientes por um profissional e que, nesse momento, é imprescindível ouvir
a queixa do paciente e investigar sinais/sintomas de DST com imediato agendamento do
usuário para a consulta, a realidade do município de Ilhéus está muito distante de ser
considerada satisfatória.
As diretrizes para diagnóstico e tratamento precoces, incluindo a avaliação das
parcerias sexuais, são pouco conhecidas ou implementadas pelo sistema de saúde. Não
existe disponibilidade contínua e de fácil acesso dos medicamentos padronizados para
portadores de DST, bem como de preservativos. Pouco se valoriza a prevenção
especificamente dirigida ao controle das DST (disseminação da informação para
reconhecimento de sinais e sintomas, ações de educação e comunicação em saúde,
busca precoce por assistência, convocação de parceiros, campanha em mídia, etc).
Considerando ainda as ações e atividades preconizadas pelo Manual de
Organização da Assistência às DST como estratégia para possibilitar uma maior
cobertura e interromper a cadeia de transmissão, adotado como parâmetro para este
estudo, conclui-se que 70 % dos serviços estudados não desenvolvem as ações de
acordo com as recomendações.
Tendo em vista que os sistemas integrais de saúde devem atender a algumas
premissas básicas, quais sejam: a primazia das ações de promoção e prevenção; a
garantia de atenção nos três níveis de complexidade da assistência médica; a articulação
das ações de promoção, prevenção, cura e recuperação; a abordagem integral do
indivíduo e famíliaxxxii, o fato desses aspectos não terem sido abordados com
profundidade, constituem-se em limitações deste estudo. Ademais, os critérios de
76
77
julgamento aplicados são situacionais, dependentes do juízo de valor inerente aos atores
envolvidos em sua construção num determinado momento e local.
6.7 Conclusões e Recomendações
A metodologia utilizada permitiu identificar os nós críticos nas unidades e na
política de saúde do município, identificando governabilidades, o que possibilita propor
intervenções que objetivem melhorar o acesso da população, a qualidade do
atendimento, o funcionamento do serviço e a implementação das ações de DST na rede
básica de saúde.
O SUS propõe a hierarquização dos serviços, determinando que funcionem
como uma rede integrada, tendo a rede básica de saúde como porta de entrada no
sistema, de modo que os pacientes só sejam encaminhados à unidade de referência caso
o problema não possa ser resolvido naquele nível de complexidade.
No caso específico das pessoas com DST, a gestão de saúde deveria padronizar a
assistência na rede básica por meio da abordagem sindrômica, tendo em vista que, em
uma única consulta, seria possível prover diagnóstico, tratamento e aconselhamento
adequados. Desse modo, seriam evitadas as complicações advindas das DST não
tratadas e promover-se-ia a cessação imediata dos sintomas. Entretanto, para isso, os
profissionais da rede básica, necessitam urgentemente de treinamento específico e suas
unidades deveriam garantir um estoque de medicamentos e preservativos em quantidade
suficiente para atender à demanda.
A principal dificuldade na organização dos serviços é a falta de estrutura da rede
básica, no que diz respeito à oferta de medicamentos e preservativos em quantidade
adequada, além do número reduzido de profissionais capacitados adotando o manejo
sindrômico e o aconselhamento durante o atendimento.
O controle das DST no município de Ilhéus só vai ser possível se os gestores
levarem em consideração as metas e atividades planejadas, com garantia da aquisição e
disponibilização dos medicamentos e preservativos pactuados em número suficiente
para atender à população, facilitando aos usuários o acesso a estes e o treinamento e
sensibilização dos profissionais. Cabe também uma normatização local sobre o tipo de
assistência às DST que a rede básica de serviços irá adotar, para que haja uma
77
78
uniformidade de conduta a partir de uma definição da gestão e não da escolha individual
do profissional de saúde.
Igualmente importante é prover as USAB com recursos audiovisuais, que
permitam o desenvolvimento das atividades de educação em saúde, de forma integrada,
multiprofissional e participativa que privilegiem a interação comunicacional. É
necessária também a incorporação, na rotina dos serviços, da realização de práticas
educativas a partir dos interesses e necessidades dos usuários.
Espera-se dessa forma, contribuir para que a rede básica de serviços de saúde
possa incorporar paulatinamente as ações de prevenção e assistência das DST à sua
rotina, transformando a prática diária e levando a uma melhoria da qualidade das ações
oferecidas e a uma ampliação do acesso destas ações para a população em geral e para
as populações mais vulneráveis.
78
79
Figura 2. Modelo lógico para organização de serviços de atendimento aos portadores de DST
Planos Municipais:
Plano Municipal de
Saúde
Plano de Ações e
Metas
Promoção de Triagem adequada dos
usuários
Treinamento dos profissionais em
Aconselhamento e Abordagem Sindrômica
Financiamento
Governamental
Inclusão da prevenção de DST na
Assistência ao Pré-Natal, na Prevenção
do Câncer Ginecológico e Planejamento
Familiar
Equipe
Multiprofissional
Realização de aconselhamento individual
e coletivo
Material para coleta
de
exames
Solicitação de exames e coleta de material
para colpocitologia oncótica.
Preservativos
PRODUTOS
Nº. de USAB com triagem padronizada
para usuários com suspeita de DST
Nº de profissionais capacitados na
USAB
em
Aconselhamento
e
Abordagem Sindrômica
Nº de USAB que fazem
aconselhamento no Pré-Natal,
prevenção do câncer ginecológico e
planejamento familiar
Nº de USAB com aconselhamento na
triagem
Nº de USAB com aconselhamento na
consulta a portadores de DST
RESULTADOS
% de USAB com triagem padronizada
para DST
% de profissionais capacitados na
USAB que atendem DST por Abordagem
Sindrômica
% de USAB com articulação da
prevenção das DST com outras ações
da Atenção Básica
%de USAB que realizam ações de
prevenção, diagnóstico e tratamento das
DST
Nº de colpocitologia oncótica realizadas
em mulheres portadoras de DST
Tratamento dos casos de DST, uso de
carão convite para parceiros e notificação
ao SINAN
Nº. de casos tratados e notificados ao
SINAN
Distribuição de preservativos
Nº.de USAB com uso de cartão convite
para parceiros
% de USAB que fazem notificação dos
casos de DST diagnosticados
% de USAB que tem cadastramento de
usuários para receber preservativos
Medicamentos
Equipamento áudiovisual
Material
educativo/informativo
Desenvolvimento de atividades
educativas e distribuição de material
informativo.
Realização pelos ACS de ações de
DST
Protocolos, Diretrizes
e Manuais para DST
Referenciamento de portadores de
DST quando necessário.
Nº. de usuários cadastrados p/ receber
preservativos
% de USAB que utilizam cartão convite
para parceiros
Integração dos ACS as ações de
DST
Ações de DST a nível domiciliar e
comunitário
Nº. de USAB que realizam
atividades de IEC – Informação,
educação e comunicação
% de USAB que realizam atividades de
IEC
Nº. de USAB que atuam com
referência e contra-referência
IMPACTO
Redução da prevalência das DST
ATIVIDADES
Melhoria da qualidade da Assistência às DST
INSUMOS
% de USAB que atuam com referência e
contra-referência
Diagnóstico Sindrômico
Nº. de USAB adotando a
abordagem sindrômica para
tratamento das DST
% de USAB que adotam abordagem
sindrômica
79
80
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7 Lições aprendidas
A importância da avaliação de processo está relacionada, principalmente à
análise das atividades em execução, que contribuem para promover ajustes no curso do
programa ou no projeto em andamento. Essa forma de avaliação é particularmente
82
83
importante na área da saúde, tendo em vista que o processo de trabalho envolvido é
complexo e relevante na determinação dos resultados obtidos. Estes, por sua vez, podem
apresentar diferentes dimensões que vão além de algumas ações de saúde.
Este trabalho procurou identificar os intervenientes do processo envolvido na
organização da assistência às Doenças Sexualmente Transmissíveis que tem na rede
básica de saúde o seu lócus operacional. A contribuição para o campo da avaliação foi
elaborar um julgamento de valor sobre a implementação de serviços e ações de saúde, cuja
estruturação deveria basear-se nos princípios de descentralização e integralidade da atenção,
para promover efetivamente a redução da prevalência das DST e das conseqüências
econômicas, sanitárias e sociais advindas desta.
A factibilidade da utilização do modelo lógico construído neste estudo,
decorrente do seu baixo custo e da rapidez de sua aplicação em relação a outras
metodologias de avaliação, não pode deixar de ser considerada como importante. Os
instrumentos que compõem o modelo lógico de avaliação poderão ser replicados em
outras localidades, intra e intermunicipais, favorecendo a incorporação da avaliação
como mais uma ferramenta de gestão.
Em que pese positivamente os resultados alcançados para consecução dos
objetivos propostos, faz-se necessário tecer breves considerações para melhor
caracterizar o contexto em que esse estudo aconteceu.
A descentralização da gestão, ações e serviços de saúde, instituída através do
processo de municipalização, ainda não está dando conta de garantir que a atenção
básica seja de fato a porta de entrada ao sistema de saúde. É necessário haver um
amadurecimento na concepção e execução das políticas públicas de saúde,
principalmente no que se refere à utilização dos instrumentos de planificação, os quais
tem o propósito de nortear os investimentos e as prioridades na organização dos
serviços de forma a atender a demanda da população. Descentralizar é a efetiva
capacidade de buscar solução para os problemas e necessidades da comunidade.
A incorporação da integralidade como um princípio orientador para organização
dos processos de trabalho, permanece um grande desafio a ser enfrentado, tendo em
vista que a assistência ainda é centrada no médico e que este determina, na maioria das
vezes, que conduta vai adotar no momento de prestar o cuidado a quem dele necessita.
È imprescindível que o município defina, com o conjunto dos trabalhadores em saúde e
83
84
com a participação da sociedade civil, qual o modelo de atenção quer adotar para o
sistema de saúde do município, de forma que as unidades de atenção básica se
configurem em serviços resolutivos e de fácil acesso aos cidadãos.
Tendo como pano de fundo esse cenário, a organização da Assistência às DST
na rede básica de saúde do município de Ilhéus, não pode ser considerada isoladamente.
Para que o seu grau de implantação seja considerado adequado é imprescindível
reformular o “modus faciendi” atualmente em vigor.
84
85
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91
92
ANEXO 1. Mapa do interior do município
MAPA DO INTERIOR DO MUNICÍPIO
UBS
Posto de
Medicamentos
92
93
ANEXO 2. CONTEXTO EXTERNO
CONTEXTO EXTERNO – SEDE DO MUNICÍPIO
CR DST/AIDS
UBS/USF
FARMÁCIAS
ZONA SUL
ZONA OESTE
ZONA NORTE
CENTRO
93
94
ANEXO 3. INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA ÀS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE ILHÉUS/BA.
ENTREVISTA COM PROFISSIONAL DO SERVIÇO
A – IDENTIFICAÇÃO DO INSTRUMENTO:
A.1 – Nome da Unidade:
A.2 – Data:
A.3 – Entrevistador:
B – IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO:
B.1 – Entrevistado: (
)
B.2- Tempo de atuação nesta USAB: (
B.3 – Turnos de trabalho na Unidade (
)
)
1. Médico
2. Enfermeiro
3. Outro,
Especifique:
__________________
1. 0 a 2 anos
2. 2 a 5 anos
3. > de 5 anos
1. Todos os dias
2. 5 turnos/semana
2. 4 turnos/semana
3. 3 turnos/semana
4. 2 turnos/semana
5. 1 turno/semana
6. Outro
Especifique: ________________
C. CONTEÚDO:
C.1 – Você recebeu treinamento para:
Aconselhamento para DST/HIV/Aids (
)
Abordagem Sindrômica das DST
(
)
Vigilância Epidemiológica das DST/HIV/Aids(
)
C.2 – Em relação ao treinamento específico em
Aconselhamento, em que período você participou
do treinamento? ( )
C.3 – Em relação ao treinamento específico em
Abordagem Sindrômica, em que período você
participou do treinamento? ( )
C.4 – Em relação ao treinamento específico em
Vigilância Epidemiológica das DST/HIV/Aids, em
que período você participou do treinamento? ( )
C.5 – Você realiza aconselhamento em
DST/HIV/Aids? ( )
C.6 – Se NÃO realiza o Aconselhamento, por que
não o faz? (
)
1. Sim
2. Não
1. < 2001
2. 2001 a 2003
3. 2004 a 2006
4. NSA
1.Sim
2. Não
1. Não foi treinado
2. Não se sente seguro
94
95
3. Não gosta
4. Não tem tempo
5. Outro,
Especifique:
__________________
6. NSA
C.7 – Você utiliza rotineiramente o Protocolo da 1. Sim
Abordagem Sindrômica – AbS - para fazer o 2. Não
diagnóstico ao paciente sintomático de DST?
(
)
C.8 – Você utiliza rotineiramente o Protocolo da
Abordagem Sindrômica – AbS - para prescrição
de medicamentos ao paciente sintomático de
DST?
(
)
C.9 – Se foi treinado e NÃO utiliza o protocolo de 1. Não concorda
AbS, por que não o faz? (
)
2. Não tem tempo
3. Devido à falta de medicamentos
na Unidade
4. Não se sente seguro
5. Outro,
Especifique: ________________
6. NSA
1. Sim
C.10 – Você preenche a ficha de Notificação?
2. Não
(
)
C.11 – Quando atende um paciente sintomático 3. Às vezes
de DST você orienta quanto às práticas de sexo
seguro? (
)
C.12 – Você realiza coleta para exames de
prevenção do câncer do colo uterino nos
portadores de DST? (
)
C.13 – A Unidade dispõe regularmente de
medicamentos para tratamento de DST? (
)
C.14 – Se SIM, quais medicamentos? (
)
C.15 – Se NÃO, para onde referencia o paciente
de forma que ele tenha acesso ao medicamento?
(
)
1. Todos do elenco pactuado
2. Alguns do elenco pactuado
3. Apenas os itens da Farmácia
Básica
4. Outros,
Especifique: _______________
1. Secretaria Municipal de Saúde
2.Centro de Referência em
DST/HIV/Aids
3. Farmácia comercial
4. Não referencia
5.Outro,
Especifique:
__________________
C.16 – Você realiza atividades de educação em 1. Sim
2. Não
saúde de prevenção às DST/HIV/Aids? (
)
3. Às vezes
C.17 – As ações educativas de caráter coletivo
tem metodologia participativa? (
)
95
96
C.18 – Você costuma solicitar ao paciente que
peça ao parceiro (a) para vir à Unidade? (
)
C.19 – Se SIM, que método você utiliza para 1. Cartão convite
chamar o parceiro até a Unidade? (
)
2. Oral, através do paciente
3. Outro,
Especifique: _________________
C.20 – Com que freqüência você desenvolve 1. Todos os dias
ações educativas coletivas de DST na Unidade? 2. 1 vez por semana
(
)
3. Quinzenalmente
4. 1 vez por mês
5. Em datas comemorativas
6. Não realiza
6. Outro,
Especifique: _________________
C. 21 – Você acha que o quantitativo de 10 1. Sim
preservativos, padronizado para dispensação à 2. Não
população, está adequado às necessidades?
( )
C.22 – Para onde você encaminha o paciente
com HIV? (
)
1. Centro de Referência em
DST/HIV/Aids do município;
2. Centro de Referência em
DST/HIV/Aids de outro município;
3. Hospital
4. Serviço especializado na
capital;
5. Não encaminha
6. Outro, Especifique:
____________________
C. 23 - Qual é a sua conduta quando o paciente 1. Orienta o paciente quanto à
necessita de assistência em outros serviços de necessidade;
maior complexidade? (
)
2. Orienta o paciente e encaminha
através de Relatório;
3. Orienta o paciente, elabora
Relatório e agenda atendimento;
4. Não encaminha
5. Encaminha, mas não orienta
6. Outro,
Especifique:
__________________
96
97
AVALIAÇÃO
DA
ASSISTÊNCIA
ÀS
DOENÇAS
SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE
ILHÉUS/BA.
ENTREVISTA COM GERENTE DA UNIDADE
A – IDENTIFICAÇÃO DO INSTRUMENTO:
A.1 – Nome da Unidade:
A.2 – Data:
A.3 – Entrevistador:
B – IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO:
B.1 – Entrevistado: (
)
1. Médico
2. Enfermeiro
3. Outro
Especifique: __________________
B.2- Tempo de atuação: ( )
1. 0 a 2 anos
2. 2 a 5 anos
3. > de 5 anos
B.3 – Cargo: ( )
1. Chefe da Unidade
2. Responsável pelo turno
3. Profissional da equipe
4. Outro
Especifique: _______________________
C. CONTEÚDO:
C.1 – Esta Unidade oferece assistência aos 1. Sim
portadores de DST? (
)
2. Não
C. 2 - Na sua concepção nesta unidade há 1. Sim
triagem para DST conforme padronizado? (
)
2. Não
3. Não sabe
C.3 - Na triagem tem sido realizado o 1. Sim
aconselhamento? (
)
2. Não
3. Não sabe
C.4 - Quais as categorias profissionais que 1. Médico
realizam triagem dos usuários? (
)
2. Gerente da Unidade
3. Enfermeiro
4. Outro,
Especifique:
__________________
C.5 - Qual é o tempo médio de espera entre a 1. < 1 semana
triagem e a realização da consulta para o 2. 1 semana até 10 dias
portador de DST que você considera adequado?
3. 10 a 15 dias
(
)
4. > 15 dias
5. Outro,
Especifique: _________________
C.6 - Nesta Unidade existe médico com 1. Sim
responsabilidade pela assistência às DST? (
) 2. Não
C.7 – Nesta Unidade existe enfermeiro com 1. Sim
responsabilidade pela assistência às DST?
2. Não
(
)
C.8 – A Unidade dispõe de medicamentos para 1. Sim
97
98
tratamento de DST? (
)
2. Não
3. Às vezes
C.9 – Se SIM, quais medicamentos? ( )
1. Todos do elenco pactuado
2. Alguns do elenco pactuado
3. Apenas os itens da Farmácia
Básica
4. Outros
Especifique: _______________
C.10 – Se NÃO, para onde referencia o paciente
1. Secretaria Municipal de Saúde
de forma que ele tenha acesso ao medicamento? 2.Centro de Referência em
( )
DST/HIV/Aids
3. Não referencia
4. Farmácia comercial
5.Outro
Especifique:
__________________
C.11– A Unidade dispõe de preservativos
1. Sim
masculinos? (
)
2. Não
3. Às vezes
C.12 – A Unidade realiza coleta de exames?
1. Sim
(
)
2. Não
3. A UBS realiza coleta apenas do
material p/ citologia oncótica
C.13 – Se NÂO, qual é a conduta adotada? (
) 1. A Unidade agenda o dia e o
local e encaminha o paciente para
coleta;
2. O paciente recebe a solicitação
e se encaminha à Central de
Marcação para agendar dia e
local.
3. Outro,
Especifique:
__________________
C. 14 – A Unidade realiza vacinação para 1. Sim
Hepatite B? (
)
2. Não
C.15
–
A
Unidade
realiza
atividades 3. Às vezes
educativas/informativas com ênfase na prevenção
das DST? (
)
C.16 – Quem realiza as atividades educativas na 1. Médico
Unidade? (
)
2. Gerente da Unidade
3. Enfermeiro
4. Agente Comunitário de Saúde
5. Outro,
Especifique:
__________________
C.17 – Com que freqüência são desenvolvidas 1. Todos os dias
ações educativas na Unidade? (
)
2. 1 vez por semana
3. 1 vez por mês
4. Quinzenalmente
5. Em datas comemorativas
6. Outro,
Especifique: _________________
C.18 – A Unidade dispõe de materiais 1. Sim
educativos/informativos para ações de prevenção 2. Não
98
99
às DST/HIV/Aids? ( )
3. Às vezes
C.19 – Que tipo de material está disponível para 1. Aparelho de TV
o desenvolvimento de ações educativas? (
)
2. Aparelho de Vídeo
3. Aparelho de DVD
4. Fitas Educativas
5. Álbum seriado
6. Prótese peniana
7. Folhetos
8. Cartazes
9. Outros,
Especifique:
_________________
C. 20 - A Unidade possui
estratégia de 1. Sim
comunicação para divulgar eventos sobre DST 2. Não
para a comunidade? ( )
C. 21 - Se SIM, qual? ( )
1. Serviço de Rádio Comunitária
2. Serviço de Som Volante
3. Mural da Unidade
4. Afixação de cartazes na
Unidade e na comunidade
5. Outro,
Especifique:
__________________
C. 22 - Existe Mural com divulgação das datas de 1. Sim
palestras para cadastramento e dispensação de 2. Não
preservativos pela população em geral? (
)
C.23 – É feita distribuição de material informativo 1. Sim
à comunidade adscrita à Unidade? ( )
2. Não
C.24 - Os ACS transmitem informações sobre 3. Às vezes
DST nas visitas domiciliares? (
)
C.25
Os
ACS
fazem
regularmente
encaminhamento de pessoas com suspeita de
DST nas visitas domiciliares? (
)
C.26 - A Unidade desenvolve ações de DST
integrada a outros ações de Atenção Básica?
(
)
C.27 – Se SIM. Com quais ações? ( )
1. Pré-Natal
2. Planejamento Familiar
3. Prevenção Ca do Colo Uterino
4. Atenção à população masculina
5. Outra:
Especifique _________________
C.28 - Na UBS existe cadastramento da 1. Sim
população em geral para recebimento de 2. Não
preservativos? (
)
C.29 - A população cadastrada pode ter acesso 1. Mensal
aos preservativos com que periodicidade? (
)
2. Quinzenal
3. Semanal
4. Não há período definido
5.Outro,
Especifique:
__________________
C.30 - O acesso a preservativos é diário em
1. Sim
tempo integral? (
)
2. Não
99
100
C.31 - Se NÃO, qual é o período de entrega 1. 1/2 turno/semana
definido? (
)
2. 2 turnos/semana
3. 3 X semana
4. Outro,
Especifique :
_________________
C.32 - Esta USAB tem integração com o Centro
de Referência Municipal em DST/Aids p/
complementação da assistência para alguns tipos
de DST? (
)
C. 33 - Qual é a conduta adotada pela Unidade
quando o paciente necessita de assistência em
outros serviços de maior complexidade? (
)
1. Sim
2. Não
1. Orienta o paciente quanto à
necessidade;
2. Orienta o paciente e encaminha
através de Relatório;
3. Orienta o paciente, elabora
Relatório e agenda atendimento;
4. Não encaminha
5.Outra
Especifique:
__________________
100
101
AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA ÀS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE ILHÉUS/BA.
ENTREVISTA COM COORDENADOR
A – IDENTIFICAÇÃO DO INSTRUMENTO:
A.1 – Nome da Coordenação:
A.2 – Data:
A.3 – Entrevistador:
B – IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO:
B.1 – Entrevistado: (
)
1. Médico
2. Enfermeiro
3. Outro,
Especifique: _______________________
B.2- Tempo de atuação: (
)
1. 0 a 2 anos
2. 2 a 5 anos
3. > de 5 anos
C. CONTEÚDO:
C.1 – Na sua opinião a Assistência às DST no 1. Sim
município está descentralizada? (
)
2. Não
3. Parcialmente
C.2 – Se NÃO, qual o motivo? ( )
1. Falta profissional
2. Falta medicamento
3. Profissionais não são capacitados
4. Faltam insumos de prevenção
5. Não é prioridade de governo
6. Outro,
Especifique: __________________
C.3 – Na sua opinião o município dispõe de
recursos financeiros para promover assistência às
DST? (
)
C.4 – Se SIM, você acha que o recurso é
suficiente? (
)
C.5 - Houve interrupção no fornecimento de
medicamentos para tratamento das DST no período
de 2005 devido à falta/insuficiência de recursos
financeiros? (
)
C.6 - Houve interrupção no fornecimento de
medicamentos para tratamento das DST no período
de 2006 devido à falta/insuficiência de recursos
financeiros? (
)
C.7 - Houve interrupção na realização de exames por
falta de Kit (reagentes) no período de 2005 devido à
falta/insuficiência de recursos financeiros? (
)
C.8 - Houve interrupção na realização de exames por
falta de Kit (reagentes) no período de 2006 devido à
falta/insuficiência de recursos financeiros? (
)
C.9 - Houve regularidade no fornecimento de
preservativos no período de 2005 ? (
)
C.10 - Houve regularidade no fornecimento de
preservativos no período de 2006? (
)
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
101
102
C.11 - Houve aquisição de equipamentos áudio
visuais para as unidades que não dispunham dos
mesmos? (
)
C.12 – O município produz e adquire material
informativo/educativo em quantidade suficiente para
atender à demanda das unidades? (
)
C. 13 – A Secretaria de Saúde utiliza alguma
estratégia
de
comunicação
para
divulgar
informações sobre DST para os profissionais de
saúde? (
)
C.14 – Se SIM, Qual? (
)
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
1. Página eletrônica
2. Boletim
3. Jornal
4. Mural
5. Outro,
Especifique: ____________________
C.15 – Em sua opinião há integração entre o Centro 1. Sim
de Referência em DST/Aids e as Unidades de 2. Não
Saúde de Atenção Básica? (
)
102
103
ANEXO 4. ANÁLISE DOCUMENTAL
PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE – 2005/2006
PLANO DE AÇÕES E METAS - 2005 E 2006
RELATÓRIO DE GESTÃO - 2005 E 2006
ROTEIRO DE ANÁLISE
1. A assistência às DST está contemplada no Plano
Municipal de Saúde ?
2. A Sociedade Civil participou da definição de prioridades
para assistência às DST na elaboração do Plano de Ações
e Metas anual no período de 2005 ?
3. A Sociedade Civil participou da definição de prioridades
para assistência às DST na elaboração do Plano de Ações
e Metas anual no período de 2006?
4. Nas prioridades definidas no Plano de Ações e Metas
para o ano de 2005 existe referência à necessidade da
descentralização das ações de DST para diferentes
áreas/UBS do município?
5. Nas prioridades definidas no Plano de Ações e Metas
para o ano de 2006 existe referência à necessidade da
descentralização das ações de DST para diferentes
áreas/UBS do município?
6.O Relatório anual de Gestão 2005 contém evidências em
relação ao aumento da cobertura da assistência às DST?
7.O Relatório anual de Gestão 2006 contém evidências em
relação ao aumento da cobertura da assistência às DST?
8. No Plano de Ações e Metas para o período de 2005
estavam previstas atividades de capacitação em
Abordagem Sindrômica de DST e Aconselhamento para os
médicos das UBS?
9. No Plano de Ações e Metas para o período de 2006
estavam previstas atividades de capacitação em
Abordagem Sindrômica de DST e Aconselhamento para os
médicos das UBS?
10. No Plano de Ações e Metas para o período de 2005
estavam previstas atividades de capacitação em
aconselhamento com ênfase para AIDS e outras DST para
os enfermeiros das UBS?
11. No Plano de Ações e Metas para o período de 2006
estavam previstas atividades de capacitação em
aconselhamento com ênfase para AIDS e outras DST para
os enfermeiros das UBS?
12. No Plano de Ações e Metas para o período de 2005
estavam
previstas
a
produção
de
material
informativo/educativo de DST ?
13. No Plano de Ações e Metas para o período de 2006
estavam
previstas
a
produção
de
material
informativo/educativo de DST ?
14. No Plano de Ações e Metas para o período de 2005
estava prevista a aquisição de equipamentos áudio visuais
para as unidades que não dispunham dos mesmos?
15. No Plano de Ações e Metas para o período de 2006
estava prevista a aquisição de equipamentos áudio visuais
para as unidades que não dispunham dos mesmos?
EVIDÊNCIAS
(
(
(
(
OBSERVAÇÕES
) Sim
) Não
) Sim
) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
(
(
(
(
(
(
) Sim
) Não
) Sim
) Não
) Sim
) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
103
104
ANEXO 5. ROTEIRO DE OBSERVAÇÃO
ROTEIRO DE OBSERVAÇÃO
1. Acolhimento ao usuário;
2. Forma de agendamento na Unidade;
3. Registro de procedimentos nos prontuários;
4. Arquivamento de Fichas de Notificação;
5. Atividades de Aconselhamento;
6. Disponibilidade de Medicamentos para DST;
7. Dispensação de Medicamentos para DST;
8. Disponibilidade de preservativo Masculino;
9. Existência de recursos audiovisuais;
10. Existência de materiais educativos;
11. Coleta de material para citologia oncótica;
12. Realização de vacinação contra Hepatite B em < 30 anos e contatos;
13. Utilização de cartão com agendamento para comunicação ao parceiro;
14. Realização de exames para Sífilis, teste Anti-HIV, Hepatite.
Aspectos a serem observados durante a consulta:
1. Utilização do protocolo de Abordagem Sindrômica para os pacientes
com queixas ou sintomas de DST;
2. Realização de exame físico no paciente;
3. Orientação quanto ao uso de práticas seguras na relação sexual;
4. Orientação quanto à importância do atendimento ao parceiro sexual e/ou
de uso de drogas;
5. Orientação quanto ao uso correto do preservativo;
6. Orientação quanto à situação de risco do usuário e medidas de
prevenção específica;
7. Orientação quanto à importância da adesão à terapêutica prescrita.
104
105
ANEXO 6. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
105
106
FIOCRUZ
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ – FIOCRUZ
Escola Nacional de Saúde Pública
Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Escola Nacional
de Saúde Pública
Sergio Arouca
Avaliação da Assistência às Doenças Sexualmente Transmissíveis na Rede
Básica de Saúde do município de Ilhéus/BA
Coordenador de Programa/Gerente da UBS/Profissional de Saúde
Você está sendo convidado (a) a participar de uma pesquisa que visa avaliar o grau de
implementação da assistência aos portadores de Doenças Sexualmente
Transmissíveis (DST) nas Unidades Básicas de Saúde deste município. As
informações obtidas serão usadas para a melhoria dos serviços prestados por esta e
por outras unidades e para subsidiar a dissertação de mestrado da pesquisadora
principal. Esta pesquisa é apoiada pela Secretaria Municipal de Ilhéus e pela
Coordenação Estadual de DST/Aids.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em participar de entrevista estruturada e
não são previstos riscos relacionados a sua participação no processo. Caso concorde
em participar, um(a) entrevistador(a) da equipe conduzirá a entrevista. As perguntas
estão impressas e suas respostas serão anotadas.
Serão feitas perguntas sobre o nível de organização dos serviços e sobre o
atendimento aos portadores de DST. Não existem respostas certas ou erradas. Você
poderá se recusar a responder ou interromper a entrevista a qualquer momento.
Sua participação neste estudo poderá beneficiar a outros no futuro, ajudando no
desenvolvimento de melhores serviços de saúde para a população.
Todas as suas respostas serão mantidas em SIGILO. O instrumento não registrará
seu nome, e suas respostas serão vistas somente pela equipe de pesquisa e todos os
questionários e registros serão guardados em lugar seguro, sob a responsabilidade da
pesquisadora.
A sua decisão de não participar não irá, de forma alguma, afetar a sua atuação no
serviço de saúde.
Fica entendido que você pode perguntar o que quiser antes de assinar este
documento. Caso tenha mais dúvidas durante o estudo, poderá ligar para Tânia
Cordeiro telefone (73) 3086-1409. As informações acima foram lidas por você ou para
você por um membro da equipe.
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na
pesquisa e concordo em participar.
_______________________________ _______________________________
__
__
Sujeito da pesquisa
Entrevistador
Local:
Data: ____/______/_______
Endereço: Av. ACM, s/n – Iguatemi – Salvador/BA Centro de Atenção à Saúde Prof. José Maria de
Magalhães Neto CEP: 41.820-000
Telefone: (71) 3270-5706 ou 5819
Comitê de Ética em Pesquisa/ Escola Nacional de
Saúde Pública Sérgio Arouca
Endereço: Rua Leopoldo Bulhões, 1480, sala 314,
ENSP/Fiocruz, Manguinhos, Rio de Janeiro CEP.
21041-210 - Telefone: (21) 2598-2863
106
107
ANEXO 7. TERMO DE CONSENTIMENTO DE UTILIZAÇÃO DE
DADOS INSTITUCIONAIS
107
108
Escola Nacional
de Saúde Pública
Sergio Arouca
FIOCRUZ
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ – FIOCRUZ
Escola Nacional de Saúde Pública
Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP
Termo de Consentimento de Utilização de Dados Institucionais
Em função da realização da pesquisa que visa avaliar o grau de
implementação da assistência aos portadores de Doenças Sexualmente
Transmissíveis - DST na Rede Básica de Saúde do município, apoiada pela
Coordenação Estadual de DST/Aids, solicita-se o acesso às Unidades Básicas
de Saúde e as Unidades de Saúde da Família, assim como a dados e
documentos disponíveis em arquivos institucionais com o intuito de utilizá-los
na realização da pesquisa.
A qualquer momento o consentimento institucional de autorização de uso dos
dados pode ser retirado. Tal atitude não trará nenhum prejuízo na relação com
a pesquisadora ou com a Fundação Oswaldo Cruz.
O objetivo deste estudo é avaliar o grau de implementação da assistência aos
portadores de DST na Rede Básica de Saúde do município de Ilhéus, tendo em
vista o processo de descentralização e a integralidade da atenção. Para isto,
será necessário caracterizar o nível de implementação da assistência às DST,
descrever o índice de adequação da intervenção e verificar a influência do
contexto organizacional na integralidade da atenção.
Todos os dados acessados terão o propósito de auxiliar o processo avaliativo
da assistência às DST. Não haverá riscos relacionados ao acesso aos dados
institucionais, que serão trabalhados pela própria pesquisadora e não serão
divulgados em hipótese alguma sem a prévia autorização.
108
109
Os benefícios relacionados à pesquisa dizem respeito à contribuição para a
melhoria da assistência e, conseqüentemente, para o fortalecimento das ações
do programa municipal de DST/AIDS.
As informações obtidas por meio desta pesquisa serão confidenciais e
assegura-se o sigilo sobre sua autoria. A privacidade dos autores será
assegurada, considerando que todos os dados secundários relevantes obtidos
por meio desta autorização serão consolidados e guardados exclusivamente
pela pesquisadora.
Em caso de concordância com os itens acima, a Secretaria Municipal de Saúde
receberá uma cópia deste termo que deverá ser arquivado, na qual consta o
telefone e o endereço da pesquisadora, podendo tirar suas dúvidas sobre o
projeto ou sobre os dados utilizados, agora ou a qualquer momento.
_________________________________
Tânia Maria de Oliveira Cordeiro
Pesquisadora
Endereço: Av. ACM, s/n – Iguatemi – Salvador/BA - Centro de Atenção à
Saúde Prof. José Maria de Magalhães Neto CEP: 41.820-000
Telefone: (71) 3270-5706 ou 5819
Comitê de Ética em Pesquisa/ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio
Arouca
Endereço: Rua Leopoldo Bulhões, 1480, sala 314, ENSP/Fiocruz, Manguinhos,
Rio de Janeiro CEP. 21041-210 - Telefone: (21) 2598-2863
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de utilização de dados
institucionais na pesquisa e concordo com sua utilização.
_________________________________
Secretaria Municipal de Saúde
109
110
110
111
.
111