QUESTOES (inventadas): Bloqueadores neuromusculares

QUESTOES (inventadas):
Bloqueadores neuromusculares...
1. Mecanismo da acetilcolina
A acetilcolina é um neurotransmissor sintetizado a partir da colina e da acetilcoenzima A, pela
ação da colina-acetiltransferase A, formando acetilcolina e liberando coenzima A. É degradada
pela acetilcolinesterase, em metabolitos inativos: colina (reabsorvida) e acido acético. Ela age
nos receptores colinérgicos:
- nicotínicos: nas pregas das junções neuromusculares (neurônio motor + célula muscular) e
nos gânglios pos-sinapticos do sistema parassimpático
- muscarinicos: nas células alvo do sistema parassimpático e neurônios pos-ganglionares
simpáticos que são colinérgicos. Bloqueados por atropina e escopolamina
2. Relaxamento operatório
 anestesia inalatoria profunda
 bloqueio de nervos regionais
 bloqueadores neuromusculares
3. Classificação dos bloqueadores neuromusculares
Despolarizantes
Não despolarizantes
Agem como agonistas parciais, promovendo leve
Agem como competidores pelo
despolarização nos receptores nicotínicos pos
receptor, impedindo a ligação da
sinápticos.
acetilcolina. Não promovem a
- bloqueio fase I: abertura canais, bomba de sódio e
despolarização, levando a paralisia
potássio, despolarização da placa terminal,
flácida desde o inicio. São revertidos
propagação, despolarização generalizada
por inibidores da acetilcolinesterase,
- bloqueio fase II: exposição continuada aos BNM,
que promovem aumento da Ach.
incapacidade de repolarizacao da membrana,
Ex. Atracurio, Cistracurio, Pancuronio,
bloqueio canal, dessensibilizacao, relaxamento
Alcuronio, etc.
Ex. Succinilcolina
Inicio de ação de 1-4 min, no mínimo.
Inicio de ação 45 segundos
- Atracurio e Cistracurio tem latência
Promove fasciculacao inicial no tórax e abdome,
de 2-4 min, com duração de 30-60min
seguida por paralisia flácida (2 min), que desaparece
- Pancuronio tem latência de 4-9min e
de 6-10min
duração de 120-190min (prolongada)
CI em: sepse, IRA, politraumatizados, doenças
desmielinizantes, queimados, paraplégicos.
Efeitos colaterais: dor muscular, paralisia prolongada,
hipercalemia, bradicardia, aumento PIO, HipertMalig
Succinilcolina, Atracurio e Cisatracurio promovem também liberação de histamina, provocando
broncoespasmo, hipotensão arterial e aumento de secreção brônquica e laríngea.
4. Reversão dos bloqueadores neuromusculares
A reversão é feita com 2 classes de drogas:
- drogas anticolinesterase:
 neostigmina – 0,04-0,08mg/kg
 fisostigmina
 piridostigmina
- drogas antimuscarinicas
 atropina – 0,01-0,02 mg/kg
 escopolamina – 0,01-0,02 mg/kg

glicopirrolato
Anestésicos locais...
5. Classificação
 aminoesteres: procaína, cloroprocana, benzocaina, tetracaína
 aminoamidas: lidocaína, prilocaina, bupivacaina
6. Mecanismo de ação
Os anestésicos locais são bases fracas, lipossolúveis, ionizados ou não. Em pH fisiológico
predomina a forma ionizada. Eles agem por meio do bloqueio reversível da transmissão do
impulso nervoso (doloroso, sensitivo, motor e autonômico simpático e parassimpático). Não há
formação de potencial de ação, impedindo o desencadeio do impulso e sua propagação. Isso ocorre
porque o anestésico liga-se reversivelmente aos receptores responsáveis pela permeabilidade ao
Na+. O cátion ocupa os canais de Na+ enquanto a forma não ionizada se difunde pelo axoplasma.
O bloqueio interno nos canais de Na+ é feito pela lidocaína e bupivacaina, enquanto a benzocaina
age por meio da fluidificação da membrana fosfolipidica e bloqueio do canal lateralmente. As
biotoxinas realizam o bloqueio externo do canal de Na+
7. Características comuns
Todo anestésico apresenta:
a) Radical aromático – anel de benzeno (parte lipofílica) responsável pela passagem do anestésico
pela membrana celular
b) Cadeia intermediaria – determina se o anestésico é Ester ou amida. É responsável pela potencia
(duração da ação, influenciada pela lipossolubilidade, já que o anestésico tem que penetrar em
meio hidrofóbico) e toxicidade, alem de determinar o sitio de inativação da droga.
c) Grupamento amina – responsável pelo tempo de latência (velocidade). É a parte ativa da
molécula. Pode tornar-se ionizada pela adição de um hidrogênio.
8. Concentração mínima
A concentração mínima é a concentração de anestésico necessária para causar um bloqueio do
impulso nervoso, ou seja, impedir a transmissão do impulso por no mínimo 3 nodos sucessivos.
É afetada por:
 Diâmetro da fibra (tipo, mielinização, diâmetro) – fibras mais grossas exigem maior
concentração anestésica para serem bloqueadas
 pH – quanto mais acido, mais antagoniza o efeito anestésico
 concentração de Ca+ - hipocalemia e hipercalcemia antagonizam o bloqueio
9. Termino da ação (absorção, distribuição, metabolização e excreção)
a) Absorção – determina duração da ação. Influenciada por:
 local das injeções: proporcional a vascularização (IV>traqueal> intercostal>caudal >
paracervical > epidural > plexo braquial > isquiático > SC) e inversamente proporcional a
multiplicidade de injeções (tecido esgota capacidade de transportar a solução naquele local)
 dose total
 associação com vasoconstritor: diminui velocidade de absorção, prolonga tempo de acao
 propriedades farmacológicas: amidas tem melhor distriuicao do que os ésteres. Alguns
ligam-se fortemente a tecidos, alguns tem pp vasodilatadoras próprias (neocaina)
b) distribuição
 perfusão tecidual:


c)

fase alfa: altamente perfundidos – cérebro, pulmões, rins, fígado e coração
fase beta: moderadamente perfundidos – músculos e intestino
massa tecidual: músculo retem anestesico
coeficiente tecido/sangue
metabolização
ésteres: metabolizados no plasma por colinesterases plasmáticas (pseudocolinesterase),
com meia vida de 1 minuto, exceto tetracaína (8min – met. Hepática). Pode causar alergia
pelo metabolito para amino-benzoico (alérgico)
 amidas: hidrolisadas no fígado (enzimas microssomiais), com meia vida de 2-3horas. Umas
parte sofre n-alquilacao plasmática antes. Responsável por intoxicação sistêmica
(convulsão, PCR)
d) excreção
 in natura pela via renal
 metabolizado: fezes e urina
10. Reações adversas
 Hipersensibilidade: rara (tipo I, IV, anafilaxia). Ocorrem mais pelos ésteres. Preservativos
adicionados também podem desencadear alergia
 Metahemoglobinemia: causada por prilocaina em altas doses (100mg/kg), convertendo
hemoglobina em metahemoglobina (cianose). Tto com azul de metileno.
 Intoxicação aguda: causada mais pelas amidas. E a reação da disseminação sistêmica do
anestésico, podendo cursar com quadro brando ou quadro grave. Se deve, geralmente, a
negligencia e desconhecimento das doses máximas permitidas, mas também pode ocorrer
por absorção maciça ou injeções venosas.
Podem causar: convulsões Tonico-clonicas, parada cardíaca, parada respiratória,
insuficiência respiratória, coma, dificuldade de articulação da fala, calafrios, abalos
musculares e tremores dos músculos da face e extremidades
 Reação ao vasoconstritor: ocorre quando ha dose excessiva. Dose ideal: 1:200.000
11. Tratamento e profilaxia dos efeitos tóxicos
a) Profilaxia
 boa oxigenação
 medicamentos – bzd
 disponibilidade de ventilação mecânica
 respeito as doses máximas
 veia canalizada
b) tratamento corretivo
 assistência ventilatoria (02 a 100%)
 benzodiazepínicos
 cardiotonicos
 vasoconstritores/vasopressores e hidratação
 corticóide
 antiarrítmicos
 aspiração
 hidratação venosa
 difenidramina (50mg EV) ou prometazina
12. Usos
 Bupivacaina: epidural, caudal, espinhal, infiltração local, bloqueio de nervo periférico.
Potencia/lipossolubilidade, e duração/lig.proteica – grandes




Lidocaína: epidural, caudal, espinhal, infiltração local, bloqueio de nervo periférico,
tópico/geléia. Potencia/lipossolubilidade, e duração/lig.proteica – pequenas
Procaína: epidural, infiltração local, bloqueio de nervo periférico
Potencia e duração curtas
Cloroprocaina: epidural e caudal, infiltração, bloqueio nervo periférico. Potencia e duração
curtas
Cocaína: topica
Bloqueio peridural...
13. Planos de ultrapassagem
 Pele
 Subcutâneo
 Ligamento supraespinhoso
 Ligamento interespinhoso
 Ligamento amarelo
14. Extensão da medula
 nascimento: L3
 adulto: L1 (60%) > T12 (30%) > L2
 cauda eqüina – abaixo de L2 – permite punção lombar sem risco à medula
15. Limites do espaço peridural
 estende-se desde o forame magno ate a membrana sacrococcígea (cathelin)
 atrás: lig amarelo
 a frente: ligamento longitudinal posterior
 internamente: dura mater
 conteúdo: artérias espinhais, veias do plexo venoso extradural (mais proeminente na parte
postero lateral), vasos linfáticos, raízes nervosas, tecido adiposo e conjuntivo
 comunicação: espaços paravertebrais pelos buracos de conjugação
 pressão negativa: aumenta com a flexão, diminui de cima pra baixo, varia com a respiração
e fica positiva a manobra de valsalva
16. Efeitos do bloqueio
a) Cardiovasculares: extensão do bloqueio simpático: diminui FC, PA, DC, - IAM, PCR. Quando
se associa vasoconstritor, melhora PA e FC
b) Respiratórios: não afeta, porque por mais que afete os nervos intercostais o
comprometimento motor e compensado pelo diafragma. A capacidade vital e a capacidade
residual funcional são preservadas. PaO2 aumenta
c) Endócrinos: reduz catecolaminas, glicemia, insulina e resposta orgânica ao estresse, mas
cortisol mantem-se
d) Temperatura: suspensão temporária do controle termorregulador – tremores e calafrios
- imediatos: solução fria que sensibiliza sensores térmicos locais ou esfria o plexo venoso,
sensibilizando sensores centrais
- tardios: perda de calor pela vasodilatacao periférica
- como evitar: aquecimento do paciente (evitar campo descoberto ou molhado), da solução
anestésica, das soluções hídricas, derivados da fenotiazida.
17. Técnica (bandeja, agulha, vias de abordagem, solução anestésica)
a) bandeja estéril: cubas para solução degermante e solução anestésica, anestésicos, seringas
5/10/20ml, agulha para infiltração e aspiração de soluções, agulha da peridural
b) agulha: marcas de profundidade, bordo superior rombo, grande calibre (calibre interno
passam quase todos os cateteres), ponta levemente curvada
c) vias de abordagem: espaços L2-3, L3-4, L4-5. Botão anestésico: dérmico e intraespinhoso.
Pode ser mediano ou paramediano (1cm medial e inferior da espinha ilíaca
posteroinferior). Via alternativa: de Taylor (L5-S1)- maior espaço interlaminar da coluna.
Paciente sentado ou em decúbito lateral
d) solução anestésica:
 dose: 2ml cada segmento, respeitar dose máxima. Idosos50%, Grávidas 30%, dose teste.
 volume e concentração: garante disseminação, duração e qualidade do bloqueio
 vasoconstritor: reduz velocidade de absorção, previne reação tóxica, prolonga duração,
aumenta FC e PA
18. Provas de identificação do EPD
I.
Prova de perda de resistência – Dogliotti
Ar na seringa. Quando ultrapassa ligamento amarelo, o ar sai
II.
Sinal da gota pendente – Gutierrez (pressão negativa)
Anestésico na seringa. Quando ultrapassa ligamento amarelo o liquido sai
III.
Ausência de deformação da bolha de ar
20ml de anestésico 2ml de ar – injeta-se apos perfurar o lig amarelo e a bolha de ar não
se deforma
IV.
Método de Moore
1ml de anestésico e 4ml de ar. Injeta-se. Aspira. Se o bisel tiver bem posicionado, não
volta liquido. O Maximo eh metade do volume injetado (0,5ml)
V.
Passagem livre do cateter, sem resistencia
19. Ação anestésica
Bloqueio de condução. Sensibilidade fibras autonômicas > dor e tato > motor
 amielinicas c: dor, temperatura e nocicepcao
 mielínicas b: pré-ganglionares e autonômicas
 mielínicas a: adelta – dor, temperatura, ágama – tônus muscular e reflexos, abeta – motor,
tato e pressão, a alfa – propriocepcao e motricidade
20. Intensidade do bloqueio motor
 Grau III (100%) – não flexiona joelhos nem pés
 Grau II (66%) – não flexiona joelhos, mas mexe os pés
 Grau I (33%) – flexiona joelhos e pés
 Grau zero – movimentos livres dos MMII
21. Distribuição: influenciada por
 Posição
 Idade
 Ateroesclerose
 Concentração e volume
 Altura
 Velocidade da injeção
 Local da injecao
 Obstáculo ao retorno venoso (gravidez, tumor abdominal, tosse, manobra valsalva)
22. Indicações
 procedimentos cirúrgicos
 combinada com anestesia geral ou raquianestesia
 tto dor crônica (analgesia prolongada)


tto dor aguda (corticóide, anestésico)
analgesia pos operatória (opioides)
23. Contra indicações
a) Absolutas (5)
 Recusa do paciente
 Infecção no local da puncao
 Septicemia
 Choque hipovolêmico
 Coagulopatia – heparinizacao plena
b) Relativas (7)
 Paciente não colaborativo
 Hipovolemia – risco de hipotensão arterial
 Cirurgia de coluna
 Deformidade na coluna
 Doenças neurológicas previas
 Hipertensão craniana – herniacao cerebral
 Cardiopatia de baixo debito
24. Complicações
a) Anestésico (5)
 absorção maciça – intoxicação aguda: cefaléia, sabor metálico, secura da boca, vertigens,
visão turva, dislalia, convulsões, tremores, etc.
 Macrodoses
 injeção venosa – punção venosa pela agulha ou introdução do cateter na luz venosa
 injeção inadvertida – troca de solução no EPD
 alergia – broncoespasmo, prurido, hipotensão, edema de quinck
b) técnica (6)
 raquianestesia total – 20ml de solução pode causar disseminação e afetar todos os
metâmeros, com instalação imediata – apneia, queda PA, FC, PCR, etc
 peridural total – superdosagem pode simular uma raquianestesia, com excessiva
disseminação. Em idosos e ateroescleroticos pode prolongar efeito
 lesão medular (cervical ou torácica) – dor ou perda de sensibilidade em MMII, abdome,
flanco. Podem ser passageiros ou definitivos
 Ruptura do cateter – anomalia da coluna, degola, introdução excessiva ou prolongada
 Hematoma – compressão da medula e paraplegia. Acomete coagulopatas, uso de
anticoagulante, punções paramedianas, repetição exagerada das punções, deslocamento do
cateter no EPD
 Abscesso – infecção do local da punção ou material contaminado
Bloqueio subaracnoide...
25. Planos de ultrapassagem
Pele, SC, ligamento supraespinhoso, ligamento interespinhoso, ligamento amarelo, duramater,
aracnoide
26. Limites e conteúdo
 Entre a aracnóide e a pia mater
 Suprimento sanguineo: 2/3 anteriores (espinhal anterior) e 1/3 posterior (espinhais
psteriores)
 Liquor:
-
2ml/kg
incolor, incoagulável, cristalino
produção diária 500ml
produzido pelos plexos coróides (III, IV, ventrículos laterais) – 25% ventrículos, 75%
espaço subaracnoide
reabsorvido pelas granulações subaracnoides (seio longitudinal, emergências raquidicas)
densidade: 1003-1010
pressão: sentado 35-55cmH20 e decúbito dorsal 7-15cmH20
27. Técnica
 Agulha: Escala de gauge (quantidade de agulhas /diâmetro externo que completam 1
polegada) quanto maior o gauge, maior o diâmetro e menos agulhas completam 1pol
 Falha: menor incidência em ponta cônica e em maiores calibres
 Posição: sentado, decúbito lateral ou decúbito ventral
28. Soluções anestésicas e sua dispersão no LCR
 agentes: bupivacaina, lidocaína, ropivacaina
 bupivacaina: menor neurotoxicidade que a lidocaína, alta lipossolubilidade e ligação
protéica, descartando necessidade de vasoconstritor
 dispersão:
- baricidade: isobárica (PE=LCR), hiperbarica e hipobarica
- volume e concentração
- velocidade da injeção
- local de injeção
- temperatura
- posição
- barbotagem (aspira com liquor e injeta)
 conceitos
- densidade: massa/volume do anestesico
- peso especifico: densidade do anestésico/da agua
- baricidade: densidade do anestésico /do liquor
 adjuvantes: opioides (EC: depressão respiratória, prurido, NVPO) – morfina 200-300x mais
potente que fentanil e sufentanil
 substancias:
- LCR: 1003-1010
- Lidocaína 2% 1006
- Lidocaína 5% glicose 7,5% 1033
- Bupivacaina 0,5% 1005
- Bupivacaina 0,5% em glicose 8,25% 1027
29. Indicações
 procedimentos cirúrgicos
 baixo (S1-5) – genitália externa, períneo, anus, uretra, cervix, cistoscopia, hemorroida
 médio (T10) – apêndice, hérnias, próstata, ginecológicas, ext. inferior
 alto (T7-8) – estomago, abdome superior, vias biliares
 pediatria – extraperitoneal abaixo de T10, CI em neonato prematuro (risco de dep. Resp)
30. Contraindicacoes
a) Absolutas (6)
 Recusa do paciente
 Infecção do sitio da ferida
 Sepse
 Coagulopatia – heparinizacao plena
 Hipovolemia
 Hipertensão craniana – herniacao cerebral
b) Relativas (3)
 Deformidade da coluna
 Paciente não cooperativos
 Doenças neurológicas preexistentes
31. Comparação BPD e BSA
Fator
SA
Tempo e punção
Menor
Dor operatória
Menor
Bloqueio motor incompleto
Menor
Bloqueio simpático incompleto
Menor
Lombalgia
Menor
Latencia
Menor
Sinais de localizacao
Gotejamento de LCR
Alterações ventilatorias
Imediatas/graves
Repetição do bloqueio
Pode
Punção intravascular
Rara
Hipertonia vagal
Intensa
Nível de anestesia
Regulável
Cefaléia
Igual
Satisfacao
Igual
PD
Provas de resistência
Tardias/progressivas
Não pode
Frequente
Moderada
impreciso
Igual
Igual
Recuperação pos anestésica...
32. Regras comuns
 SRPA próximo ao CC
 Transporte responsabilidade do anestesiologista
 Monitorizacao durante o transporte
 Monitorizacao continuada na SRPA
 Transferência com relatório de encaminhamento (verbal ou escrito)
 Supervisão da SRPA e alta - anestesiologista
33. Regras não comuns
 numero de leitos por SRPA
 relação enfermeiros/leitos
 regulamento especifico para paciente ambulatorial ou obstetrico
34. SRPA
a) Transporte: deve ser feito por um anestesiologista que realizou o ato. Ele e responsável da
sala de SO ate a SRPA, onde seguira monitorizando ou passara as informações para o
anestesiologista de plantão (relato verbal/escrito dos medicamentos utilizados e das
técnicas realizadas), chegando com copia da ficha anestésica. Deve ser feito apenas se a
SRPA tiver condições de recebimento. Senão deve permanecer na SO, sob monitorizacao,
ate ser liberado pelo anestesiologista. Crianças, idosos e obesos tem maior risco de
dessaturacao. Ficar atento, monitorizar durante o transporte, maioria das vezes sem O2.
b) Espaço físico: deve ser o mais próximo da SO minimizando riscos de transporte, o numero
de leitos não é regra, mas normalmente deve-se ter 1,5 leitos por SO. Em grande demanda, 2
leitos por SO.
É obrigatória uma SRPA em locais onde se realizam procedimentos cirúrgicos, obstétricos,
endoscópicos, exames de imagem (TC, RM, Hemodinâmica). As salas devem ter condições
mínimas de segurança.
Deve ter: O2, ar comprimido e vácuo, iluminação, rede elétrica, distancia entre leitos, no de
leitos
c) Equipamentos:
- Monitorizacao mínima: observação clinica individualizada, estetoscópio, termômetro,
esfigmomanometro, O2, vácuo, tomadas elétricas, suporte para infusão EV
- Monitorizacao básica: monitor cardiaco, oximetro de pulso, intrumentos de ressucitacao,
desfibrilador
- manta termica
- medicamentos e apositos
d) Recursos humanos: 1 anestesiologista de plantão, em media 1 enfermeiro para 2-3 leitos,
podendo chegar de 1:1 em casos críticos. Pessoal deve ter treinamento apropriado.
e) Admissão: deve ser feita pelo anestesiologista, com copia da ficha anestésica, passando para
o anestesiologista de plantão. Deve ser feita reavaliação ao chegar na SRPA. Monitorizacao
constante e periódica avaliação. Sinais vitais e escala de recuperação registrados na ficha
35. Estágios de recuperação
 Estagio I – recuperação dos reflexos respiratórios, da estabilidade cardiocirculatória, da
força muscular
 Estagio II – estada na SRPA: monitorizacao clinica (temperatura, nível de consciência, dor) e
instrumental (PA não invasiva, cardioscopia, oximetria)
 Estagio III – paciente ambulatorial: capacidade de deambulação, micção espontânea,
tolerância a ingestão de liquidos, cefaléia, náusea e vômitos controláveis por medicamentos
VO
36. Tabela de Aldrete e Kroulik
a) Atividade muscular
 0 – não movimenta nenhum membro, nem sobre comando
 1 – movimenta 2 membros
 2 – movimenta 4 membros
b) Respiração
 0 – apneia
 1 – dispnéia ou limitação da respiração
 2 – respiração profunda ou tosse livre
c) Circulação
 0 – PA >50% da pré-anestesica
 1 – PA em 20-49% da pré anestésica
 2 – PA em <20% da pré anestésica
d) Consciência
 0 – não responde
 1 – desperta, se solicitado
 2 - LOTE
e) Saturação de O2
 0 – não mantem PaO2 >90% nem com O2
 1 – consegue manter PaO2 >90% sob O2
 2 – consegue manter PaO2 >92% em ar ambiente
37. Complicações
1. respiratórias
 hipoxemia
 obstrução respiratória
 edema de glote
 broncoespasmo
 laringoespasmo
2. cardiovasculares (segundo grupo de complicações – monitorizacao PA, FC, ECG)
 hipotensão arterial: causada por hipovolemia, redução da pré-carga, redução da
contratilidade, redução da RVS
 hipertensão arterial: a mais comum na SRPA, nos primeiros 30min pos admissão. Leva a
insuficiência ventricular E pelo aumento da demanda de O2 pelo miocardio, podendo
levar a IAM e arritmias
 arritmias: taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, extrassistoles ventriculares,
supraventriculares
3. endócrinas
 glicose: hiperglicemia (estresse, trauma) e hipoglicemia (pancreatite, IR, alcoolismo,
choque hemorrágico)
 isuficiencia adrenal aguda (glicocorticóides exógenos)
4. temperatura
Hipotermia – menor que 36o, em 60-80% dos pacientes
Causas
- defeito nos mecanismos de termorregulacao
- soluções anestésicas frias
- externas: baixa temperatura da SO ou infusão venosa de liquidos frios
Resposta: piloerecao, cianose, vasoconstricao, tremores
5. dor
Conduta: analgesia continua, segura e suficiente
Analgésicos – AINE – opioides – infiltração local da ferida com anestésicos locais
6. náuseas e vômitos
Mais comum, causam desconforto e retardam alta
Geralmente em mulheres, obesos, historia de NVPO, jovens, anestesia geral, cirurgia em
crianças.