VIAS DE ACESSO EM CIRURGIA INTRODUÇÃO: A cirurgia é, sem

VIAS DE ACESSO EM CIRURGIA
INTRODUÇÃO:
A cirurgia é, sem dúvida, o ramo mais antigo da medicina. Certamente, alguma
prática era realizada na antiguidade, porém de maneira empírica, sem conhecimentos
anatômicos e fisiológicos, com desconhecimento da anti-sepsia e assepsia, e até
mesmo do sistema circulatório (descrito por William Harvey, 1578-1657), da ligadura
para hemostasia, esta última utilizada pela primeira vez na Escola de Alexandria, por
volta do século III a.C. A dissociação entre a Medicina exercida por monges e a Cirurgia
executada por barbeiros tornou a técnica operatória estéril por muitos anos. Além
disso, princípios religiosos retardaram o conhecimento minucioso da anatomia, que
somente passou a ser estudada com profundidade a partir do século XIII.
O desconhecimento total da fisiologia do espaço pleural retardou, em muito, o
progresso das vias de acesso torácico. Somente em 1872, W.S. Playfair, um obstetra e
pediatra, criou um sistema de drenagem semelhante ao atual, mais tarde aperfeiçoado
por F. Cresswell Hewett, praticamente igual ao usado heje em dia, porém com uma
solução própria, em vez do soro fisiológico. Apesar disso, a toracotomia só foi
padronizada após a Segunda guerra Mundial. Isso diferenciou o progresso da via de
acesso abdominal em relação ao acesso torácico.
Habitualmente, conhecendo-se a natureza da doença cirúrgica opta-se por uma
das diferentes vias de acesso existentes, algumas vezes podendo-se associá-las para
obter vantagem na exposição das áreas a serem exploradas. O cirurgião deve escolher
a via de acesso com sabedoria, evitando complicações desnecessárias e lembrando
que o resultado estético é importante para o paciente, sendo este alcançado com o
uso de fios adequados a cada passo do fechamento da incisão e com o manuseio
cuidadoso dos tecidos.
Ao efetuar um corte na pele, observa-se que, graças a tensão dos tecidos
adjacentes, as margens da ferida tendem a separar-se. Tal tensão pode transformar
uma ferida linear em uma cicatriz indesejável. Da mesma forma, a mínima tensão
sobre uma incisão pode resultar em uma cicatriz pouco perceptível. Tais observações
orientam a escolha das incisões para obtenção de cicatrizes com características
estéticas mais aceitáveis.
Kraissl (1951), baseado nos estudos de Langer (1861), definiu as chamadas
“linhas de força da pele” como sendo sulcos, dobras ou pregas cutâneas resultantes da
contração muscular subjacente. Como regra, essas linhas de força são perpendiculares
à direção da contração muscular ou à direção da resultante da contração de grupos
musculares subjacentes à pele. Em geral, as incisões colocadas sobre as linhas de força
ou paralelas a elas resultam em cicatrizes menos perceptíveis, enquanto incisões
perpendiculares às linha de força determinam cicatrizes de qualidade discutível, tanto
do ponto de vista estético quanto do funcional.
Distribuição das linhas de força de Kraissl.
Distribuição das linhas de força na face anterior do tórax feminino.
Descreveremos algumas das vias de acesso em cirurgia, indicando seu uso mais
apropriado.
INCISÕES CERVICAIS:
Via de acesso de “Y”
A via de acesso em “Y”, posterior ao conduto auditivo externo e
aproximadamente 2 cm acima da apófise mastóide, descendo até o ângulo da
mandíbula. Anteriormente, esta incisão situa-se na frente da orelha e desce
verticalmente, encontrando a incisão inicial.
Incisão em Y; nervo facial e glândula parótida no detalhe.
Elevam-se os retalhos cutâneos e identifica-se o grande nervo auricular, em
íntima relação com a carótida. O nervo facial é encontrado anteriormente à apófise
mastóide. A partir de sua identificação e dissecção de seus ramos, torna-se mais fácil a
mobilização dos lobos superficial e profundo da glândula parótida.
Via de acesso transversa em colar, descrita por Theodor Kocher
Descrita para acesso à glândula tireóide, estendendo-se da borda medial do músculo
esternocleidomastoideo direito à borda medial do músculo contralateral. Em casos de
dissecções radicais, como em algumas neoplasias malignas, pode ser feito um
prolongamento superior na borda anterior do esternocleidomastoideo que permite
cuidadosa dissecção de linfonodos.
VIAS DE ACESSO AO TÓRAX:
A via de acesso ao tórax, TORACOTOMIA, compreende a ultrapassagem do
gradil costoesternal, com penetração nas estruturas intratorácicas. Assim, todas as
incisões em que não haja penetração na cavidade torácica seriam por conseqüência
vias de acesso extratorácicas.
As toracotomias com grandes secções musculares devem ser, sempre que
possível, evitadas, por causarem transtornos dolorosos no pós-operatório. Sob este
aspecto, a videotoracoscopia apresenta vantagem sobre a cirurgia aberta.
As toracotomias podem ser divididas em:
Anteriores;
Laterais- Antero-lateral e póstero-lateral;
Posteriores - paravertebral e interescápulo-vertebral;
Axilares- vertical e transversal;
Esternotomia mediana;
Paraesternais- vertical e transversa;
Combinadas, com prolongamento transesternal ou posterior;
Combinadas com incisões abdominais.
A-anterior; B- póstero-lateral; C- paravertebral; D- axilar vertical; E- esternotomia.
Toracotomia anterior
Incisão básica utilizada em urgência, normalmente quarto, quinto ou sexto espaço
intercostal, podendo ser prolongada, de acordo com a necessidade, em Antero-lateral,
Antero-posterior ou mesmo transesternal. É mais estética e causa menos transtorno
funcional.
À esquerda oferece acesso a: aurícula esquerda, ventrículo esquerdo, arco aórtico e
seus ramos, aorta torácica descendente, tronco da artéria pulmonar, hilo pulmonar
esquerdo e pulmão esquerdo.
À direita oferece acesso a: átrio direito, veia cava superior, aorta ascendente, artéria
pulmonar direita, hilo pulmonar direito e pulmão direito.
Toracotomia anterior esquerda.
Toracotomia anterior direita.
Toracotomia postero-lateral esquerda – As toracotomias póstero-laterais são as
incisões usuais para acesso a cavidade torácica, permitindo amplo trabalho no
hemitórax escolhido, bem como ao mediastino do mesmo lado da incisão. A esquerda
temos acesso a: átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, arco aórtico e seus ramos, aorta
torácica descendente, tronco da artéria pulmonar e artéria pulmonar esquerda, hilo
pulmonar esquerdo e pulmão esquerdo.
postero-lat esquerda mostrando acesso
Postero-lateral esquerda mostrando
Ao coração, hilo pulmonar E e pulmão
acesso a aorta
Toracotomia póstero-lateral direita.
Oferece acesso a: atrio direito, veia cava superior , hilo pulmonar direito, pulmão
direito, veia azigos, esofago torácico e traqueia.
Veia azigos , veia cava superior, traqueia, esogafago, pulmão direito.
Toracotomia combinada com acesso abdominal (Toracofrenolaparotomias)
A esquerda oferece acesso a: Lobo esquerdo do fígado, aorta toracica descendente e
aorta abdominal acima do tronco celíaco, terço inferior do esôfago.
Secção do hemidiafragma esquerdo.
esôfago laçado, cárdia, aorta, pulmão
Esquerdo.
A direita oferece acesso a: lobo direito do fígado, veias hepáticas e segmentos
retrohepaticos e torácicos da veia cava inferior.
Secção do hemidiafragma direito
acima o diafragma, abaixo o lobo direito
Tracionado mostrando as veias supra-hepa
Ticas.
Esternotomia mediana – permite acesso as estruturas cardíacas, aorta descendente e
ramos do arco aortico, arteria pulmonar e ramos, veia cava superior.
VIAS DE ACESSO AO ABDOME (LAPAROTOMIAS)
A melhor via de acesso é aquela em que o cirurgião está mais familiarizado.
Não se pode priorizar a estética em detrimento da comodidade e facilidade da
execução do propósito cirurgico, principalmente em cirurgias de emergencia, em que o
acesso rápido a cavidade é fator primordial. As incisões devem obedecea a princípios
anatômicos, preservando, sempre que possível, a musculatura e a inervação, evitandose ao máximo, a sua secção.
DEFINIÇÕES:
Laparon = flanco + tomia = corte. “Secção do flanco”.
O termo foi adotado como abertura cirúrgica da cavidade abdominal a partir de 1880.
Para os puristas o melhor termo seria CELIOTOMIA (celio = abdome).
#DEISCÊNCIA: ruptura de um plano de sutura (parcial ou total).
#EVISCERAÇÃO: ruptura de todos os planos de sutura com exposição visceral.
#EVENTRAÇÃO: hernia incisional. Houve ruptura do plano aponeurótico, porém a
pele se manteve íntegra.
O cirurgião ao praticar uma laparotomia, terá de praticar a diérese de algumas das
seguintes estruturas da parede abdominal, dependendo, é claro, do tipo de
laparotomia:Pele, TCSC, Fáscia de Camper e de Scarpa, Musculatura (músculo reto
anterior do abdome e piramidais, m. oblíquo externo, m. oblíquo interno, m.
transverso do abdome), Fáscia transversalis, Peritônio.
Vantagens das incisões verticais: Abertura e fechamento mais rápido, lesam poucos
vasos e nervos, excelente exposição, ampliação fácil, não exigem secção da m. do reto
anterior do abdome.
Vantagens das incisões transversas: São paralelas às linhas de força e mais estéticas,
sutura sem tensão, facilitam o fechamento do peritônio e da bainha do m. reto.
Podemos dividir o acesso abdominal em incisões:
Longitudinais (medianas, pararretais e transversais- As incisões medianas são usadas
preferencialmente em explorações de urgências. São de rápido acesso e permitem
uma visão ampla da cavidade. Sua cicatrização é mais demorada (aproximadamente 8
meses). Podem ser supra- e/ou infra-umbilicais. Quando prolongadas, devem
contornar o umbigo pela esquerda para não seccionar o ligamento redondo.
Transversais- São limitadas quanto a visualização do campo operatório, mais
sangrativas e exigem fechamento com vários planos de sutura. Algumas muito
utilizadas são as de Davis e Pfannestiel. Em crianças, a incisão preferida é a transversal,
por permitir melhor campo operatório, segurança no fechamento, apresentar melhor
índice de complicação pós-operatória (por ex. evisceração) e por oferecer resultado
estético melhor.
Oblíquas: Poupam a inervação abdominal, em alguns casos, quando acompanham
trajetos nervosos. As principais são as de McBurney, Kocher, Clairmont, Druner,
Leclerc, Auvert e as incisões para cirurgias de hernias inguinais, paralelas a arcada
crural.
Combinadas: São prolongamentos das incisões anteriores, com intuito de permitir
melhor visualização do órgão a ser tratado. Incluem, neste caso, prolongamentos para
o tórax, região lombar e lado oposto do abdome.
Videolaparoscópicas.
#DAVIS E McBURNEY- Apendicectomias sem peritonite generalizadas.
#KOCHER E CLAIRMONT- Exploração de vias biliares em pacientes obesos. A incisão
de PRIBAM corresponde a incisão de Kocher subcostal esquerda.
#PFANNENSTIEL, KUSTNER E CHERNEY- Usadas em operações pélvicas.
1-subcostal;2-transretal;3-mediana-umbilical;4-pararretal interna;
mediana infra-umbilical; 7- pararretal externa infra-umbilical.
5-McBurney;6-
1-transretal superior;2- transretal superior bilateral em arco(CHEVRON);3subcostal;4- tranretal superior retilínea;5- Davis; 6- Pfannenstiel; 7-Oblíqua, paralela
a arcada inguinal(“inguinotomia”); 8- Kustner.
1-Subcostal direita (Kocher); 2- Oblíqua lateral(Clairmont); 3- Subcostal esquerda
(Pribam).
1-Leclerc; 2- Druner; 3- Auver.
Mediana xifo-púbica
paramediana direita infra- Incisão de BABCOCK para
(trans-umbilical)
umbilical(JALAGUIER)
apendicectomias
Obliqua subcostal(KOCHER)
Incisão combinada(MERCEDES)
#A incisões de Devis e McBurgeny são usadas pra apencicectomias sem peritonite
generilzada. A incisão transversal de Devis é realizada no encontro do terço externo
com os dois terços intenos de uma linhna do umbigo a espinha iliaca anterior, com
abertura das folhas da b ainha do reto abdominal. A incisão de McBurney é obliqua
para baiso e para dentro, com abertura das folhas da bainha do reto abdominal. A
incisão obliqua de McBurney e obliqua para baixo e para dentro, quase horizontal,
com cerca de 7 cm, com seu ponto médio 2cm acima e medialmente da iliaca anteroseperior. Deve-se ter cuidado para não lesar os nervol ileo-inguinal e ab dominogenital.
#As incisões de Kocher e Clairmont saõ usadas para a exploração das vias biliares em
pacientes obeso com ângulo costo-esternal aberto e com incisões previas em linha
médial.
Bibliografia:
1- Mathias I, Filho IM, Marsico GA. Vias de acesso em cirurgia. In: Marques RG,
editor. Tecnica operatoria e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2005. p. 401-07.
2- Margarido NF. Laparotomias. In: Utiyama EM, Rasslan S, Birolini D, editores.
Procedimentos basicos em cirurgia. Sao Paulo: Manole; 2008. p. 52-74.
3- Aun F, Birolini D. Critical maneuvers in trauma surgery. Aun F, Birolini D,
editores. Sao Paulo: Editora Pedagogica e Universitaria Ltda; 1982.
4- Simoes JC. Tecnica operatoria e cirurgia experimental. Simoes JC, editor.
Curitiba: Ediame; 2000.