Dr ANA ISABEL VIEIRA

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XXIII Congresso Médico da
Paraíba
Terapêutica da
Dengue Hemorrágica
Dra Ana Isabel Vieira Fernandes
Infectologista
Dengue no Brasil
Dengue Hemorrágica
1995
1996
1997
Casos
2
114
1
69
9
46
1998
10
1999
3
20000
2001
Óbitos
105
72
51
29
Fonte: CENEPI - FUNASA/MS - www.funasa.gov.br
682
Manifestações Clínicas da Dengue
e Febre Hemorrágica do Dengue
Síndromes Clínicas da Dengue
′
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′
Febre não diferenciada
Dengue Clássica
Febre hemorrágica da Dengue
Síndrome do Choque da Dengue
Dengue com Complicações
Febre não diferenciada
′
′
Pode ser a mais comum manifestação do Dengue
Estudos prospectivos mostram que 87% do grupo
estudado era assintomático ou oligossintomático
DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections
in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.
Dengue Clássica
′
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′
Febre
Cefaléia
Dores musculares e em articulações
Náuseas e vômitos
Exantema
Manifestações Hemorrágicas
Manifestações Hemorrágicas da Dengue
′
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′
′
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Hemorragias na pele: Petéquias, púrpuras e
equimoses
Sangramento gengival
Sangramento gastrintestinal:
hematêmese, melena e hematoquezia
Hematúria
Metrorragia
Prova do Laço
′
′
Insuflar o manguito a um ponto médio,
entre as pressões ssistólica e diastólica por
5 minutos
Teste Positivo: 20 ou mais petéquias a
cada 6cm2
Pan American Health Organization: Dengue and Dengue
Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and
Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 12.
Prova do Laço Positiva
Petéquias
Hemorragia gengival
Hemorragia conjuntival
Exantema
Definição de Caso clínico de Febre
Hemorrágica da Dengue
4 Critérios Necessários
′
′
′
′
Febre ou história recente de febre
Manifestações hemorrágicas
Baixa contagem de plaquetas (100.000/mm3
ou menos)
Evidências de Extravasamento capilar
•
•
•
Elevação do hematócrito (20% ou mais do nível
basal)
Baixa albumina
Derrame pleural ou outras efusões
Quatro Graus de FHD
′
Grau 1
• Febre e sintomas constitucionais não-especificos
• Prova do laço positiva, caracteriza apenas uma
manifestação hemorrágica
′
Grau 2
′
Grau 3
• Grau 1 + sangramentos espontâneos
• Sinais de falência circulatória (pulso rápido e fino,
hipotensão,pele fria e úmida)
′
Grau 4
• Choque profundo (Pulso e PA imperceptíveis)
Derrame Pleural
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL
AND PREVENTION
Sinais de Alerta na FHD
′
′
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Dor abdominal - intensa e contínua
Vômitos persistentes
Hipotensão postural e Hipotensão arterial
Pressão diferencial < 20mmHg (PA convergente)
Hepatomegalia dolorosa
Hemorragias importantes
Extremidades frias, cianose
Pulso rápido e fino
Agitação e/ou letargia
Diminuição da diurese
Mudança abrupta de febre para hipotermia com
sudorese e prostração
Aumento repentino do hematócrito
Fonte: Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
Definição de Caso Clínico para a
Síndrome do Choque da Dengue
′
′
4 critérios para FHD
Evidências de falência circulatória, manifesta
pelos seguintes achados:
• Pulso rápido e fino
• Diminuição da Pressão arterial (≤
( 20 mm Hg) ou
•
′
hipotensão para a idade
Pele fria e úmida e confusão mental
Choque – Falência circulatória
Dengue com Complicações
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′
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′
′
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Alterações neurológicas
Disfunção cardio-respiratória
Insuficiência Hepática
Plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3
Hemorragia Digestiva
Derrames Cavitários
Leucometria igual ou inferior a 1.000/mm3
Óbito
Manifestações Neurológicas
′
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′
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′
′
Delírio
Sonolência
Coma
Depressão, irritabilidade, psicose maníaca
Amnésia
Demência
Sinais meníngeos
Paresia, paralisias
Encefalite
Patogênese da Doença
Fatores de Risco para ocorrência de FHD
•Densidade vetorial
•Densidade populacional
•Suscetíveis
•Circulação viral
Fatores
Ambientais
Infecção Secundária
Doença de base
Sexo
Idade
Etnia
Genética
FHD
Fatores
Virais
•Sorotipo
•Cepa
•Seqüência
Fatores do
Hospedeiro
Patogênese da Síndrome do Choque
Inicialmente
Dengue
tipo 1 infecta
monócitos
Doença febril branda
Recuperação
com anticorpos
para tipo 1
Posteriormente
Vírus tipo 2
infecta monócitos
diretamente
Dengue
tipo 2
Sindrome do choque hemorrágico
pela febre da Dengue, doença
grave, choque, hemorragia, 10%
de mortalidade
Produção de citocinas
geralmente aumentada (dano
vascular, homorragia e choque)
Infecção geralmente aumentada
dos monócitos com vírus do tipo 2
Anticorpo potencializa a infecção
Complexo vírusanticorpo penetra no
monócito via receptor Fc
Recomendações gerais para o
Tratamento Médico
′
Considerações Epidemiológicas
′
Diagnóstico
Tratamento
Acompanhamento
′
′
• Estação do Ano
• História de viagem
Estadiamento e Tratamento
Estadiamento e Tratamento
′
Grupo A
• Caracterização
ƒ Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e
sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária,
exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica
compatível
ƒ Ausência de manifestações hemorrágicas (espontâneas ou
induzidas)
ƒ Ausência de sinais de alerta.
• Conduta
ƒ Atendimento em UBS
ƒ Solicitar sorologia de acordo com situação epidemiológica
ƒ Solicitar exames inespecíficos para :
Î
Gestantes , idosos, HAS, DM, DPOC, Anemia falciforme, doença
renal crônica, cardio-vascular, ácido-péptica, auto-imune
Estadiamento e Tratamento
′
Conduta Terapêutica para grupo A
• Hidratação oral
ƒ 60 a 80ml/kg/dia
• Sintomáticos
ƒ Antitérmicos e analgésicos
ƒ Antieméticos
ƒ Antipruriginosos
• Orientar sobre SINAIS DE ALERTA
• Retorno no primeiro dia sem febre
• Adoção do CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO
Estadiamento e Tratamento
′
Grupo B
• Caracterização
ƒ Febre …
ƒ Manifestações hemorrágicas, sem repercussão hemodinâmica
ƒ Ausência de Sinais de alerta
• Conduta
ƒ UBS, podendo necessitar de leito de observação
• Conduta diagnóstica
ƒ Exame específico obrigatório
ƒ Exame inespecífico: hematócrito, hemoglobina, plaquetas e
leucograma
ƒ Coleta e resultado no mesmo dia
Estadiamento e Tratamento
′
′
′
′
′
Grupo B
Conduta Terapêutica
Hidratação oral até resultado dos exames
Sintomáticos
Hidratação venosa se Hto > 10%
• Crianças >42
• Mulheres> 44
• Homens>50
• Plaquetopenia abaixo de 50.000 cél/mm3
• Volume líquido 80ml/kg/dia
ƒ 1/3 solução salina e 2/3 solução glicosada
Estadiamento e Tratamento
′
Grupos C e D
• Caracterização
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Febre …
Presença de algum sinal de alerta e?ou
Choque
Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes
• Conduta
ƒ Iniciar HV e encaminhar para Unidade de referência
ƒ Exames específicos – obrigatório
ƒ Exames inespecíficos ( Hto, Hb, Plaquetas, leucograma,
gasometria, eletrólitos, transaminases, albumina,Rx de
tórax,USN de abdome)
Estadiamento e Tratamento
′
Grupos C
• Paciente sem Hipotensão
• Hidratação EV 25ml/kg em 4 horas e depois 8 e 12
horas
′
Grupo D
• Paciente com hipotensão
• Hidratação EV 20ml/kg/hora
• Albumina 3ml/kg/hora
Tratamento da FHD
′
′
Correção dos distúrbios eletrolíticos e metabólicos
Sedativos
• Evitar drogas hepatotóxicas
Critérios Para Alta Hospitalar
′
′
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′
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′
Ausência de febre durante 24h, sem uso de
tratamento contra a febre e retorno do apetite
Melhora clínica visível
Boa diurese
Hematócrito normal e estável por 24h
Plaquetas em elevação e ≥ 50.000/mm
Nenhuma dificuldade respiratória causada por
derrame pleural ou ascite
Fonte: Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever:
Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 69.
Obrigada.
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