MARCELO CARDOSO HIDROTERAPIA DIMINUI
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MARCELO CARDOSO HIDROTERAPIA DIMINUI ATIVIDADE DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE Tubarão, 2006 MARCELO CARDOSO HIDROTERAPIA DIMINUI ATIVIDADE DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia com o requisito a obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia. Orientador temático: Aderbal Silva Aguiar Júnior Tubarão, 2006 DEDICATÓRIA Aos meus amigos Caiano Fornasari e Gustavo Zomer, que durante meus quatro anos de faculdade foram as pessoas com que convivi e aprendi a gostar. E a todos que de alguma forma ou de outra puderam contribuir para me ajudar na elaboração deste trabalho. AGRADECIMENTOS Para que este trabalho possa ter sido concluído, várias importantes para pessoas a sua foram conclusão. Agradeço ao professor Aderbal Silva Aguiar Júnior por ser o mentor principal, minhas colegas Anaelisa Speck e Carolina Mazucco que participaram juntas comigo no projeto Fisiologia do Exercício e que me ajudaram na coleta dos dados, e não poderia deixar de citar a Carolini, que sempre esteve comigo, nos bons e maus momentos, alem de ser minha namorada ela é a pessoa que mais amo nesta vida. RESUMO Espondilite Anquilosante (EA) trata-se de uma condição, não rara, e que afeta principalmente adultos jovens do sexo masculino. Seu quadro completo se caracteriza por anquilose das articulações sacro-ilíacas, artrite inflamatória das articulações sinoviais da coluna, e ossificação dos ligamentos espinhais. Nosso objetivo geral vai medir evolução da função e disfunção da EA e os objetivos específicos vão verificar as limitações funcionais, atividade da doença e o escore global da doença em pacientes acometidos de EA. Foram estudados 3 pacientes adultos com diagnóstico de EA em diferentes estágios da doença diagnosticados de acordo com os critérios de Nova Iorque para EA. Os pacientes receberam tratamento no projeto de extensão de fisiologia clínica do exercício, na piscina da Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL. Através do questionário BASDAI pode se verificar o índice de atividade da doença, onde o mesmo constatou que a progressividade da doença é diminuída significativamente através do exercício físico em piscina. Desta forma se estabilizarmos a atividade da doença estaremos evitando futuras complicações aos pacientes acometidos de EA. A hidroterapia no tratamento da EA mantém a função destes pacientes acometidos, pois a mesma pode ser controlada e mantida e diminui significativamente a atividade da doença. Palavras-chave: Espondilite, piscina, Fisioterapia. ABSTRACT Ankylosing Spondylitis is about a condition, not rare, and that it affects mainly adult young of the masculine sex. Its complete picture if characterizes for anchylosis of the sacro-ilíacas joints, inflammatory artrite of the sinoviais joints of the column, and ossificação of the spinal ligaments. Our general objective goes to measure evolution of the function and disfunção of the Ankylosing Spondylitis and the specific objectives go to verify the functional limitations, activity of the illness and props up it global of the illness in acometidy patients of Ankylosing Spondylitis. 3 adult patients with diagnosis of Ankylosing Spondylitis in different periods of training of the illness had been studied diagnosised in accordance with the criteria of New Iorque for Ankylosing Spondylitis. patients had received treatment in the project from extension of clinical physiology of the exercise, in the swimming pool of the Clinical School of Physioterapy of the UNISUL. Through questionnaire BASDAI the index of activity of the illness can be verified, where the same it evidenced that the progressive of the illness is diminished significantly through the physical exercise in swimming pool. In such a way to stabilize the activity of the illness we will be preventing future complications to the acometidy patients of Ankylosing Spondylitis. The hidroterapy in the treatment of the Ankylosing Spondylitis keeps the function of these acometidos patients, therefore the same one can controlled and be kept and significantly diminishes the activity of the illness. Key-words: Spondylitis, swimming, Physioterapy. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO..................................................................................................................8 2 ESPONDILITE ANQUILOSANTE...............................................................................10 2.1 Conceito..........................................................................................................................10 2.1.1 Etiologia ......................................................................................................................11 2.1.2 Diagnóstico ................................................................................................................12 2.1.3 Prognóstico...................................................................................................................13 2.1.4 Manifestações extra-articulares ...................................................................................14 2.1.5 Manifestções clinícas...................................................................................................15 2.1.6 Manifestações laboratoriais .........................................................................................16 2.2 Limitação na espondilite anquilosante........................................................................16 2.2.1 Limitação da rotação da coluna....................................................................................17 2.2.2 limitações cardiorrespiratórias ....................................................................................17 2.2.3 Limitações de atividades de vida diária.......................................................................17 2.3 Distúrbios funcionais....................................................................................................18 2.3.1 Função pulmonar..........................................................................................................18 2.4 Hidroterapia..................................................................................................................19 2.4.1 Efeitos fisiológicos ......................................................................................................19 2.4.2 Efeitos terapêuticos......................................................................................................20 2.4.2.1 Aumento do movimento articular.............................................................................20 2.4.2.2 Redução da sensibilidade à dor.................................................................................20 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA...............................................................................22 3.1 Tipo de pesquisa............................................................................................................22 3.1.1 Quanto à abordagem....................................................................................................22 3.1.2 Quanto ao procedimento utilizado...............................................................................23 3.2 Amostra .........................................................................................................................23 3.3 Protocolo de treinamento.............................................................................................26 3.4a Instrumentos utilizados para coleta de dados..........................................................26 3.4b Procedimento utilizados para coleta de dados ........................................................28 3.4c Procedimentos..............................................................................................................28 3.5Tratamento dos dados....................................................................................................28 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS......................................................................39 5 CONCLUSÃO..................................................................................................................32 REFERÊNCIAS..................................................................................................................33 ANEXO................................................................................................................................35 APÊNDICE..........................................................................................................................37 1 INTRODUÇÃO Espondilite Anquilosante (EA) trata-se de uma condição, não rara, e que afeta principalmente adultos jovens do sexo masculino. Seu quadro completo se caracteriza por anquilose das articulações sacro-ilíacas, artrite inflamatória das articulações sinoviais da coluna, e ossificação dos ligamentos espinhais. Por vezes acomete as articulações periféricas, e produz irite e aortite. Do ponto de vista clínico manifesta-se por dor e rigidez na região lombar com imobilidade progressiva da espinha e algumas vezes doença constitucional, perdendo assim a mobilidade dos músculos respiratórios, principalmente o diafragma o qual é o principal músculo da respiração. Na EA os objetivos consistem no alivio da dor, da inflamação, manutenção da postura e da função articular. O tratamento da EA envolve medidas educacionais farmacológicas, físicas ou reabilitacionais, radioterápicas e cirúrgicas, ( GOLDING, 1984 ). A EA é uma patologia severa que atinge as articulações, que dependendo da articulação acometida provoca alterações posturais graves, com perda da mobilidade e pode evoluir para a fixação das articulações ( anquilose ). Dependendo do grau de acometimento da articulação pode haver uma diminuição da qualidade de vida do paciente e uma diminuição global da funcionalidade. Os pacientes acometidos de EA tem como queixa principal a diminuição de atividades de vida diária, funções simples para algumas pessoas como amarrar sapatos são impossíveis para acometidos graves de EA. A função destes pacientes são diminuídas continuamente e progressivamente, desta maneira pode se dizer que ela diminui as atividades de vida diária continuamente e progressivamente. Diante do exposto pergunta-se quais são as principais alterações dos pacientes com EA no que se diz respeito a função e atividade da doença? A EA causa efeitos adversos em todo o sistema do nosso corpo, pois a doença é progressiva e acumulativa. Um dos efeitos mais importantes causados pela EA está na função destes pacientes, onde ocorre diminuição progressiva na função dos mesmos.. Os pacientes mais acometidos não conseguem subir escadas, amarrar sapatos, escovar os dentes e caminhar. Estes pacientes são gravemente atingidos pela doença, desta maneira este estudo tem o propósito de demonstrar que o exercício poderá manter a função destes pacientes e a atividade da doença diminuída. O objetivo geral é medir evolução da função e disfunção da EA. Os objetivos específicos são: BASFI verificar as limitações funcionais de pacientes com EA, segundo o questionário adaptado ao português, BASDAI verificar atividade da doença em pacientes com EA, segundo questionário adaptado ao português e BAS-G verificar o escore global da doença, segundo questionário adaptado ao português. 2 ESPONDILITE ANQUILOSANTE 2.1 Espondilite anquilosante De acordo com Salter (2001), espondilite anquilosante é uma forma de espondiloartrite crônica e que se caracteriza-se por um comprometimento das articulações sacroilíacas e vertebrais, podendo ocorrer ossificações nestas articulações. Trata-se de uma condição, não rara, e que afeta principalmente adultos jovens do sexo masculino. Seu quadro completo, se caracteriza por anquilose das articulações sacro-ilíacas, artrite inflamatória das articulações sinoviais da coluna, e ossificação dos ligamentos espinhais. Por vezes acomete as articulações periféricas, e produz irite e aortite. (GOLDING, 1999, p. 125). ¨Doença de natureza inflamatória, que acomete mas a bacia e a coluna vertebral, atingindo mais os indivíduos jovens do sexo masculino e levando a rigidez da coluna [...]¨. (CRUZ, 1980, p. 267). Salter (2001), relata que a entidade clínica espondilite anquilosante é uma forma de espondiloartrite crônica soro-negativa que é caracterizada por acometimento progressivo das articulações sacroilíacas e vertebrais com uma possível ossificação nestas articulações e ao seu redor. A espondilite anquilosante difere tanto da artrite reumatóide em relação a sua imunogenética, idade de início, incidência de sexo, distribuição clínica, aspectos radiográficos e resposta à terapia que é corretamente considerada uma doença separada do tecido conjuntivo mais do que uma expressão ou variante de doença reumatóide. (SALTER, 2001, p. 245). Para Moreira e Carvalho (2001), a EA é definida como uma doença inflamatória crônica que acomete principalmente as articulações sacroilíacas, em graus variáveis a coluna vertebral e com menor extensão as articulações periféricas. 2.1.1 Etiologia Diante dos relatos de Salter (2001), a causa precisa é desconhecida, mas ultimamente tem-se se relacionado a um fator genético, onde tem sido enfatizado pela descoberta que 96% de caucasianos que sofrem de espondilite anquilosante são portadores de um antígeno tissular herdado HLA-B27. Em algumas raças onde o HLA-B27 é extremamente raro, a espondilite anquilosante também é rara. Para Golnding (1999), a espondilite anquilosante acomete de 6 para cada 1000 adultos do sexo masculino. A maior freqüência é entre os 15 e 40 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade. A proporção entre homens e mulheres é de 5:1. “Foi encontrada alta incidência de infecções prostáticas na espondilite anquilosante quando comparadas ao controle [...].” (GOLDING, 1999, p. 126). Do ponto de vista etiopatogênico Cruz (1980), admite que fatores precipitantes como a colite ulcerativa ou outras doenças associadas, como infecções genitais ou até mesmo traumatismos e exposição a condições climáticas desfavoráveis possam precipitar o aparecimento de EA em indivíduos geneticamente predispostos, marcados com o HLAB27. Desta maneira acredita-se que a doença possa ser perpetuada por um mecanismo imunológico não identificado. Devido à notável associação ao HLA-B27, acredita-se que a EA ocorre em conseqüência a uma resposta imunológica, geneticamente determinada, a algum fator ambiental. Embora o HLA-B27 seja encontrado em cerca de 80 a 98% dos pacientes caucasianos portadores de EA, acredita-se que outros fatores, relacionados ou não com os antígenos leucocitários humanos, tenham participação na suscentibilidade individual à enfermidade. (MOREIRA; CARVALHO, 2001, p. 405). Sato (2004), diz que alguns agentes infecciosos, assim como a Klebsiella pneumoniae foram relacionados a EA. Ele acredita que a doença vem a ser considerada o estágio final de múltiplos episódios de artrite reativa à bactéria. Assim a base desta história é a reação cruzada da bactéria com o HLA-B27. 2.1.2 Diagnóstico Para Cruz (1980), o diagnóstico da espondilite anquilosante é baseado fundamentalmente em: sintomatologia clínica, alterações radiológicas e a determinação do HLA-B27. Relata ainda que nos quadros clínicos bem desenvolvidos o diagnóstico se torna fácil firma-se, e nos atípicos é que surgem as dificuldades. ¨A doença deverá ser suspeitada em todo indivíduo do sexo masculino, jovem e com dores lombares que piorem pela madrugada. Ou em todo indivíduo jovem com talalgia, esternalgia ou uveíte anterior aguda, sem causa definida, principalmente se for do sexo masculino¨[...] ( CRUZ, 1980, p. 284). De acordo com Golding (1999), afirmou que o diagnóstico é descrito com movimentos lombares limitados, dor na coluna lombar e toracolombar e expansão torácica diminuída. “O paciente, geralmente uma pessoa jovem, experimenta inicialmente uma dor lombar, de início gradual, que se agrava por movimentos súbitos, mas não é aliviada por repouso [...].” (SALTER 2001, p. 246). Snider (2000) diz que o antígeno HLA-B27 está presente em 90% dos pacientes com espondilite anquilosante, além de resultados negativos para o fator reumatóide (FR) e anticorpo antinuclear (AAN). O teste para o HLA é utilizado para para confirmar os diagnósticos clínicos e radiológicos. Na espondilite anquilosante, a velocidade de sedimentação dos eritrócidos (VSE) vem a ser habitualmente normal ou levemente elevada, a menos que a moléstia seja altamente sintomática. O exame radiográfico nos estágios iniciais revela estreitamento do espaço cartilaginoso sacroilíaco e esclerose subcondral. Uma cintigrafia óssea, embora não específica, pode ser positiva mesmo num estágio mais inicial. Eventualmente essas articulações podem ossificar. Mais tarde a ossificação do anel fibroso das sínfises intervertebrais produz a imagem radiográfica clássica de coluna de bambu. E estágios tardios, um tipo de osteoporose de desuso poderá aparecer e levar a fraturas patológicas de compressão com um aumento da deformidade da coluna resultante. (SALTER, 2001, p. 247). 2.1.3 Prognóstico Para Cruz (1980), o prognóstico de um portador de EA deve ser encarado com cautela, uma vez que a doença em qualquer estágio de sua evolução poderá sem razão até então inexplicáveis estabilizar. Cruz ressalta que estas evoluções poderão dar-se por surtos intercalados por períodos assintomáticos ou continuamente, embora quase que sempre com oscilações. Parece que a espondilite anquilosante não altera, de modo significativo a expectativa de vida, mas é certo que a capacidade funcional do paciente reduz gradativamente. Quando ocorre incapacidade, geralmente a rigidez dos quadris é o fator preponderante. De um modo geral, as formas escandinavas acarretam maior incapacidade, em sua maior parte relacionada com o acometimento coxofemural [...] ( CRUZ, 1980, p. 287). O prognóstico de acordo com Golding (1999), dos pacientes com EA é de evolução gradual, com rara progressão descontrolada da doença. Alguns pacientes referem pouca dor ou rigidez da coluna, outros relatam dor intensa, com comprometimento de suas capacidades. Com relação ao prognótico funcional Cruz (1980), relata que são decisivas algumas complicações que venham a ocorrer, mas que dependem de fatores como: idade ao início da doença, sexo, constipação, acometimento periférico e visceral. ¨A doença apresenta um curso clínico variável com exacerbações e remissões, sendo geralmente favorável [...]¨. (SATO, 2004, p. 254). Relata Sato (2004), que a pessoa pode permanecer ativa por muitos anos mesmo que provavelmente não reduza a expectativa de vida, podendo desta forma determinar incapacidade funcional grave, comprometimento da qualidade de vida e incapacidade para o trabalho. 2.1.4 Manifestações extra-articulares ¨Apesar da predisposição pelo acometimento articular, a EA é uma doença sistematizada [...].¨ (MOREIRA; CARVALHO, 2001 p. 407). Relatou Golding (1999), que as manifestações extra-articulações de maior acometimento é atrofia dos músculos, dilatação do anel aórtico e insuficiência, fibrose pulmonar que é rara, mas acomete principalmente os lobos superiores, que inicia com pneumonia irregular e leva a fibrose alveolar. De acordo com Moreira e Carvalho (2001), os olhos são afetados em cerca de 20 a 30% dos pacientes, ocorrendo assim uma uveíte anterior aguda, não-granulomatosa, unilateral e recidivante. ¨As manifestações cardiorespiratórias mais observadas são os distúrbios de condução do ritmo cardíaco, insuficiência aortica, pericardite, miocardite e uma fibrose pulmonar apical [...]”. (MOREIRA; CARVALHO, 2001 p. 408). ¨No aparelho genitourinário, a manifestação mais comum é a prostatite, representada clinicamente por uma piúria estéril [...]”.(MOREIRA; CARVALHO, 2001 p. 408). ¨A sindrome de cauda eqüina é complicação rara, possivelmente secundária a uma aracnoidite, e se traduz por um quadro insidioso de dor nas nádegas e nas faces internas das coxas e pernas [...].¨ (MOREIRA; CARVALHO, 2001 p. 409). As manifestações viscerais que acometem na EA, particularmente cardiorrespiratórias e neurológicas, embora possam preceder as manifestações clinicas articulares, geralmente ocorrem em fases evolutivas subseqüentes, e o perfeito controle da doença articular não tem relação com o aparecimento e a gravidade das articulações viscerais [...].¨ (MOREIRA; CARVALHO, 2001 p. 409). 2.1.5 Manifestções clinícas Para Cruz (1980), o quadro clínico de um portador de EA é altamente característio, mas o quadro visto à época do exame possui grandes variações. Os sintomas são dependentes da intensidade do processo, da rapidez de sua evolução e do estágio evolutivo em que ele se encontrar. A doença pode ser leve, de intensidade moderada ou grave. A sua localização pode ser na coluna ou em um de seus segmentos, nas articulações periféricas ou até mesmo fora do aparelho locomotor. Sua moléstia inicia-se geralmente pelas articulações sacroilíacas mas podem iniciar em qualquer segmento da coluna. Cruz afirma ainda que é possível em casos raros que a doença se manifeste inicialmente nos segmentos superiores e se expanda no sentido caudal. A queixa principal pode ser dor ou limitação de movimentos. A dor pode situarse em uma ou várias das estruturas. A limitação de movimentos pode ser referida em algum segmento da coluna ou em articulações periféricas, mais especialmente ao nível das coxofemurais, onde pode se verificar dificuldade para correr, agachar-se ou subir escadas ou rampas. ( CRUZ, 1980, p. 27). ¨De acordo com Moreira e Carvalho (2001) a progressão da doença é de forma ascedente na coluna vertebral, e na coluna torácica poderá ocorrer além da dor redução da expansibilidade e aumento da cifose [...].¨ (MOREIRA; CARVALHO, 2001, p. 406). Snider (2000), relata que é comum ocorrerem dores nas articulações da coluna vertebral e sacroilíaca. Diz ainda que é comum a entesopatia, ou dor e sensibilidade na inserção dos ligamentos e tendões ao osso. A queixa mais comum é a rigidez matinal, onde os pacientes acometidos precisam de pelo menos 30 minutos para se aquecerem. ¨ A rigidez matinal da coluna persiste durante todo o dia e, em contraste com a dor lombar mecânica, a dor da espondilite anquilosante melhora com o exercício físico[...].¨ (SALTER, 2001, p. 246). Pode ocorrer, no início da doença, dor nos calcanhares (talalgia), sendo algumas vezes, o primeiro sintoma, podendo ter caráter uni ou bilateralidade. A talalgia causa mais transtorno ao paciente porque interfere diretamente com a marcha, limitando-a, pois que se acentua durante a deambulação. A palpação do calcanhar há pontos determinador de dor, que tanto podem situar-se na superfície plantar como nas áreas posteriores. ( CRUZ, 1980, p. 272). Para Moreira e Carvalho (2001) as complicações mais comum do envolvimento vertebral costumam a ser subluxação, deformidades vertebrais e fraturas sedentárias a osteoporose. 2.1.6 Manifestações laboratoriais Para Moreira e Carvalho (2001), os achados laboratoriais na EA são inespecíficos e consistem de alterações que são comuns às doenças crônicas. ¨Podem ocorrer anemia normocitica e normocrômica ou hipocrômica, leucocitose leve, aumento de hemossedimentação e de proteína C reativa e elevações de fosfatase alcalina e de IgA [...].¨ (MOREIRA; CARVALHO, 2001, p. 409). 2.2 Limitação na espondilite anquilosante Para Cruz (1980), a limitação de movimentos é vista como a queixa principal dos pacientes acometidos com esponilite anquilosante. Relata ainda que a limitação não é somente percebida em alguns segmento da coluna, mas também em articulações periféricas. Moreira e Carvalho (2001), dizem que a limitação mais comum é nas grandes articulações, tais como coxofemorais, joelhos, ombros, tornozelos e metatarsofalangeanas, mas podem ocorrer eventualmente em qualquer articulação. 2.2.1 Limitação da rotação da coluna Nos revela Cruz (1980), que um indivíduo normal é capaz de girar ao longo do eixo do corpo cerca de 70º, sendo que a coluna lombar é responsável por 10º, desta maneira vimos que pacientes acometidos de espondilite anquilosante são incapazes de girar. O acometimento da coluna dorsal é associado com o acometimento já referido das articulações costovertebrais e costotransversais. Isso leva, naturalmente, à perda de movimentos nessas articulações e o tórax se enrijece, gradualmente. ( CRUZ, 1980, p. 276). ¨Em um paciente com espondilite anquilosante e comprometimento cervical a rotação parcial entre o epistrofeu e o atlas é preservada por um longo período [...].¨ (CRUZ, 1980, p. 276). Para Sato (2004), a distância occipito-parede, com o paciente em posição ereta e posicionado com o dorso na parede, observa-se o afastamento do occipito em relação à parede, demonstrando assim a limitação cervical adquirida gradativamente com o progredir da doença. 2.2.2 limitações cardiorrespiratórias Moreira e Carvalho (2001), ressaltam que as limitações cardiorrespiratórias são vistos distúrbios de condução do ritmo cardíaco, insuficiência aortica, pericardite, miocardite e fibrose pulmonar que com o desenlaçar da doença passa a ser bilateral. ¨O risco de insuficiência aortica aumenta com a idade, duração da doença e presença de artrite periférica em outra localização além de ombro e quadril [...]. Podem ocorrer ainda problemas ventilatórios decorrentes da restrição à movimentação da parede torácica causada pela inflamação das articulações e junções do tórax [...]¨. (SATO, 2004, p. 251). 2.2.3 Limitações de atividades de vida diária Hagen (2005), realizou um estudo com 152 pacientes, e revela que existe uma barreira na atividades de vida diárias de portadores de espondilite anquilosante, pois acabam que por limitar as atividades sociais destes indivíduos. 2.3 Distúrbios funcionais Outros distúrbios funcionais na espondilite anquilosante avançada foram bem descritos por Pierre Marie (1898), ¨Para levantar os pacientes... mantém os joelhos algo flexionados. Na verdade sem esse expediente, o tronco inclina-se notavelmente para a frente; como resultado dos quadris encurvados e fixos jogaria o paciente para cima...a flexão das articulações do joelho previne isso; e é compensada pela flexão dos quadris. Como resultado esses pacientes, em pé lembram a letra Z. quando eles necessitam permanecer nessa posição por algum tempo, são forçados a fazer uso de uma bengala... Na cama, não podem deitar como gostariam, pois se deitarem de maneira plana com suas costas, a coluna flexionada fixa tenderia a erguer para cima a pelve e os membros inferiores. A única posição na qual o paciente consegue dormir é de lado... O caminhar depende dos movimentos das articulações do joelho e do tornozelo, e os pacientes paracem bonecos de madeira¨. (GOLDING, 1999, p. 128). System (2002), realizou um estudo com 241 pacientes portadores de EA para saber os custos a mais que esses pacientes obtinham. Sendo custos diretos: hospitalizações, testes de diagnóstico, medicamentos, etc. Indiretos eram os dias de trabalho perdido. Os custos indiretos resultaram em 73, 6% e os diretos 26,4%, sendo que apenas 95 dos pacientes (33%) contribuíram aos indiretos. Assim conclui-se que a inaptidão funcional é o agravante de custos totais, desta maneira intervenções fisioterápicas que ajudem ou melhorem as habilidades funcionais diminuem os custos. 2.3.1 Função pulmonar De acordo com Sahin et al (2004), a função pulmonar é alterada principalmente pela restrição da caixa torácica, pois a mesma sofre um limitação no momento em que vai se expandir, mas revela em seu estudo que se houver manutenção de atividade física diária a função pulmonar pode ser mantida. 2.4 Hidroterapia Para Ruoti e colaboradores (2000), a água começou a ser usada como meio de cura há muitos séculos e a partir de 1890 a reabilitação aquática passou de uma modalidade passiva para uma em que envolvia a participação ativa do paciente. Koury (2000), relata que a hidroterapia é benéfica quando se deseja pouca ou nenhuma sustentação de peso, casos inflamatórios, dor, perda de função e limitação da amplitude de movimento. Campion (2000), diz que as atividades funcionais que são promovidas no solo devem ser também na água por causa da flutuabilidade. Cita ele que existem varias vantagens na água como alivio da dor, aumento da capacidade caridorespiratória, entre outras. 2.4.1 Efeitos fisiológicos De acordo com Ruoti e colaboradores (2000), uma simples imersão com a cabeça fora da água aumenta a freqüência respiratória e melhora a taxa de ventilação/perfusão dos pulmões. A força e resistência dos músculos ventilatórios podem ser melhoradas com treinamento, o que pode ajudar a prevenir doenças respiratórias. “À medida que a pele se torna aquecida, os vasos sanguíneos superficiais dilatan-se e o supromento sanguíneo periférico é aumentado [...].” (SKINNER; THOMSON, 1985, p.39). Os efeitos fisiológicos do exercício na água são semelhantes aos do exercício em terra, no seco. O suprimento sanguíneo aos músculos em funcionamento é aumentado, calor é dissipado com cada alteração química ocorrendo durante a contração, e a temperatura muscular se eleva. Há metabolismo aumentado nos músculos de dióxido de carbono. Estas alterações aumentam as alterações semelhantes suscitadas pelo calor da água, e ambas contribuem para os efeitos finais. (SKINNER; THOMSON, 1985, p.41). De acordo com Bates e Hanson (1998), o exercício em uma piscina aquecida é uma modalidade de tratamento para uma imensa variedade de patologias. Os efeitos para um paciente imerso em água aquecida, depende de sua postura e de qualquer elemento que possa alterar o estado neutro do corpo. Os elementos que possam influenciar o estado neutro do corpo incluem a temperatura da água, tempo de aula, intensidade de exercício e por ultimo a condição patológica do paciente. 2.4.2 Efeitos terapêuticos Bates e Hanson (1998), relatam que as modificações fisiológicas que ocorrem durante a imersão em água aquecida, oferecem muitas vantagens a diversos tipos de patologias. 2.4.2.1 Aumento do movimento articular Diz Bates e Hanson (1998), que as propriedades físicas da água apresentam um papel significante no movimento articular, pois podem melhorar ou manter o movimento articular. As propriedades da água diminuem as compressões sobre as articulações doloridas, e desta forma acabam que por ajudar na realização do movimento. 2.4.2.2 Redução da sensibilidade à dor Para Bates e Hanson (1998), na água aquecida os pacientes se sentem mais confortáveis e acabam que por ter um alívios da dor. Relatam que a flutuação age contra a gravidade e alivia o peso corporal, reduzindo assim a força de compressão sobre as articulações. A água providencia apoio para os membros lesionados, o que permite obter uma posição confortável sem aumentar a dor. O ciclo da dor é interrompido. Os efeitos estimulantes da água aquecida promovem o relaxamento dos músculos espásticos, o que reduz o tensionamento muscular. A água aquecida distrai a dor, bombardeando o sistema nervoso. O bombardeamento do estímulo sensorial viaja através de fibras que são mais largas e mais rápidas e têm uma maior condutividade que as fibras da dor. (KOURY, 2000). Para Ruoti e colaboradores (2000), o objetivo final de qualquer tipo de treinamento sendo ele na água ou não, tem por fins não somente boa saúde global, mas funcionamento eficiente na vida diária. 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA O delineamento da pesquisa, segundo GIL (1995, p. 70), “[...] refere-se ao planejamento da mesma em sua dimensão mais ampla [...]”, ou seja, neste momento, o investigador estabelece os meios técnicos da investigação, prevendo-se os instrumentos e os procedimentos necessários utilizados para a coleta de dados. O delineamento também considera o ambiente em que são coletado os dados e as formas de controle das variáveis envolvidas. Considera ainda, que o delineamento de pesquisa ocupa-se do contraste entre a teoria e os fatos e sua forma é a de uma estratégia ou plano geral que determine as operações necessárias para fazê-lo. 3.1 Tipo de pesquisa Este estudo pode ser classificado quanto: • ao procedimento: multi-caso • à abordagem: quantitativo 3.1.1 Quanto à abordagem A pesquisa em estudo é quantitativa porque vai analisar números. Para Richardson (1999) a pesquisa é quantitativa porque emprega técnicas estatísticas como média. Para Almeida e Ribes (2000) a pesquisa quantitativa é aquela que utiliza instrumentos de coleta de informações numéricas, medidas ou contatos, para fornecer resultados probabilístico, numérico e estatístico. 3.1.2 Quanto ao procedimento utilizado A pesquisa será do tipo multi-caso, que para Rauen (1999), é uma análise profunda e exaustiva de um ou mais objetos de estudo de modo a permitir o seu amplo e detalhado conhecimento. Tem como vantagens o estímulo a novas descobertas, a ênfase na totalidade e na simplicidade dos procedimentos. 3.2 Amostra Foram estudados 3 pacientes adultos com diagnóstico de EA em diferentes estágios da doença diagnosticados de acordo com os critérios de Nova Iorque para EA. Os pacientes estarão recebendo tratamento no projeto de extensão de fisiologia clínica do exercício, na piscina da Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL. A. Diagnóstico Clínico 1. Limitação da mobilidade lombar nos 3 planos: flexão, inclinação e extensão. 2. História ou presença de dor na junção dorsolombar ou na coluna lombar. 3. Limitação da expansibilidade torácica para 1cm ou menos no nível do 4º espaço intercostal. B. Graduação Radiográfica das Sacroilíacas Grau 0 – Ausência de sacroileíte. Grau 1 – Ausência de sacroileíte (pseudo-alargamento articular). Grau 2 – sacroileíte leve (esclerose periarticular). Grau 3 – sacroileíte moderada (erosão periarticular). Grau 4 – sacroileíte grave (anquilose articular). Espondilite Anquilosante Definida Sacroileíte bilateral grau 3 ou 4, e no mínimo 1 critério clínico. Sacroileíte unilateral grau 3 ou 4, ou sacroileíte bilateral grau 2 com critério clínico 1 ou ambos critérios clínicos 2 e 3. Espondilite Anquilosante Provável Sacroileíte bilateral grau 3 ou 4, sem outro critério clínico. Quadro 1 – Critérios de Nova Iorque para EA. Fonte : Meirelles, 1999 apud TAYLOR et al. ID 1: 39 anos de idade, pesando 57Kg, medindo 1,74cm de altura, apresentando índice de massa corporal (IMC) 0,19Kg/m², este paciente não teve dificuldades na realização dos exercícios e dos testes, mas é possuir de um quadro instável da doença. ID 2: 44 anos de idade, pesando 83Kg, medindo 1,53cm de altura, apresentando IMC 0,34 Kg/m², este paciente apresentou dificuldades na realização dos exercícios e dos testes, pois possui um grande acometimento nas aticulações sacroilíacas e coxofemorais. ID 3: 47anos, pesando 80Kg, medindo 1,60cm de altura, apresentando IMC 0,31 Kg/m², este paciente não apresentou dificuldades na realização dos exercícios e dos testes, apesar de possuir uma severa hipercifose. 3.3 Protocolo de treinamento O programa de treinamento foi realizado numa piscina, com duração de 12 semanas e três atendimentos semanais com duração de uma hora. Os pacientes realizaram alongamentos de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII), exercício de elevação de MMSS com auxílio de bastão, 3 vezes de 10 repetições cada, abdução de MMSS com auxílio de bastão pequeno sendo 3 vezes de 10 repetições cada, exercícios de subir e descer no step com caneleira de 1Kg em MMII, lúdico de arremesso de bola, com o objetivo de hiperextender a coluna vertebral, deambulação subaquática durante 10min, deambulação com caneleira de 1Kg, cada membro inferior com duração de 5 minutos (min), deambulação lateral durante 5 min, deambulação de costas durante 5 min, e ao final exercícios de rotação de tronco com auxílio do bastão, 3 vezes de 10 repetições para cada lado. 3.4a Instrumentos utilizados para coleta de dados Para coleta de dados será aplicado o índice de BATH, sendo um questionário adaptado ao português por Aderbal Silva Aguiar Júnior. (Apêndice A). O indíce de BATH providencia uma sinopse de: (1) Índice Bath de Metrologia para Espondilite Anquilosante (EA) [Bath AS Metrology Index (BASMI)], indicativo de limitação de movimento causada pela EA, (2) Índice Bath Funcional para EA [Bath AS Functional Index (BASFI)], indicativo de limitação de função causada pela EA, (3) Índice Bath de Atividade da Doença EA [Bath AS Disease Activity Index (BASDAI)], indicativo de disfunção causada pela EA, e o, (4) Índice Bath de Escore Global do Paciente [Bath AS Patient Global Score (BAS-G)], indicativo de severidade dos efeitos da EA na vida dos pacientes. Todos quatro índices foram estudados quanto a critérios de habilidade, velocidade, variabilidade, reprodutibilidade e sensibilidade. 3.4b Procedimento utilizados para coleta de dados A coleta foi realizada nas dependências da Clínica Escola de Fisioterapia de Tubarão. Conforme confirmado o diagnóstico clínico e radiológico de cada participante da pesquisa através dos registros da instituição. Após a aprovação para execução da pesquisa, inicia-se a coleta de dados, onde serão coletados pelo própria pesquisador, refletindo deste modo maior fidedignidade ao estudo. O primeiro contato com o participante foi para esclarecimento da pesquisa e assinatura do termo de consentimento (Apêndice B). Foram avaliados o pré e pós tratamento dos pacientes com EA que estarão participando do projeto de pesquisa de fisiologia clínica do exercício, em ambiente aquático. 3.4c Procedimentos O questionário de BATH foi aplicado na avaliação dos apacientes com EA antes e após o tratamento em piscina. Cada paciente recebeu um questionário e informações sobre como deveria preencher devidamente o mesmo. Foi realizado 24hs antes do tratamento e aplicado 48hs após o final do tratamento. 3.5Tratamento dos dados Usamos de estatística descritiva, descrevendo as variáveis em média ± erro padrão médio. O método estatístico utilizado foi o teste de distribuição de student pareado (p<0,05). 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS Tabela1. Efeitos do treinamento sobre índices de avaliação em portadores de EA. Os valores estão expostos em média ± erro padrão médio. Antes Depois BASMI 1 BASFI 1 BASDAI 1 BAS-G 1 BATH 1 4,3 ± 2,2 5,9 ± 3,0 3,8 ± 1,3 5,0 ± 1,7 19,1 ± 7,8 4,7 ± 2,4 NS 5,3 ± 2,9 NS 3,5 ± 1,3 S 2,7 ± 0,9 NS 16,2 ± 7,4 NS 1. valores adimensionais O resultado no BASMI antes foi de 4,3 ± 2,2 e depois de 4,7 ± 2,4 sendo o valor não significante. O BASFI antes foi de 5,9 ± 3,0 e depois 5,3 ± 2,9 sendo o valor não significante. O BASDAI antes foi de 3,8 ± 1,3 e depois 3,5 ± 1,3 sendo o valor significante. O BAS-G antes foi de 5,0 ± 1,7 e depois de 2,7 ± 0,9 sendo o valor não significante. O BATH antes do treinamento foi de 12 semanas de exercícios 19,1 ± 7,8 e depois de 16,2 ± 7,4 sendo o valor não significante (p<0,05). Para Ward MM (2005), queixa principal de pacientes com EA é a limitação de movimentos. A dor pode se situar em uma ou várias articulações causando desta maneira a limitação. A limitação de movimentos pode ser referida em algum segmento da coluna ou em articulações periféricas. No questionário de BATH, o índice mais alto de BASMI indica uma limitação de movimento ainda maior. Descrevendo as variáveis em média ± erro padrão médio, o projeto fisiologia de exercício mostrou que através do exercício em água foi possível manter os movimentos já existentes nestes pacientes, pois a EA é patologia degenerativa. Seckin (2000), afirma que a função de pacientes com EA é alterada, ocorrendo desta maneira uma limitação em suas atividades de vida diária. Seu estudo mostra que a tolerância ao exercício é semelhante em acometidos de EA e não acometidos. Isto porque a tolerância ao exercício não é influenciada pela limitação de movimentos do paciente, e sim pela manutenção de atividade física. moderada associada a um estilo de vida ativa. Analisando as variáveis do BASFI, que foram medidas em graus variáveis o índice funcional de cada paciente e mostra como resultados a inaptidão, chega-se ao resultado de que a função em pacientes com EA pode ser controlada e mantida. Avaliando os resultados antes e após o tratamento hidroterápico não houve ganhos e nem perdas, ou seja, a função pode ser mantida. Para isso basta apenas que os pacientes continuem se exercitando e que tenham em suas atividades de vida diária um estilo de vida mais ativo. De acordo com Muhammad, Davis e Reveille (2005), a EA é uma doença inflamatória, dolorosa, crônica e progressiva que afeta as articulações e ligamentos que normalmente permitem uma pessoa flexionar e extender. Com o passar do tempo as vértebras de uma pessoa podem fundir e causar perda completa de movimentos. Com o questionário BASDAI pode se verificar o índice de atividade da doença, onde o mesmo constatou que a progressividade da doença é diminuída significativamente através do exercício físico em piscina. Desta forma se estabilizarmos a atividade da doença estaremos evitando futuras complicações aos pacientes acometidos de EA. Gráfico mostrando que o treinamento na água pode diminuir atividade da doença. De acordo com Rudwalelt (2006), a dor em pacientes com espondilite anquilosante é um dos sintomas mais comuns, especialmente em sacroilíacas. Associa-se a rigidez matinal quando for mais intensa e duradoura a atividade da doença. Relatam que no inicio os pacientes irão apresentar quadros de piora e melhora, podendo desta maneira ficar livre dos sintomas por dias ou até meses. O BAS-G nos informa de um modo geral como os pacientes estiveram nos últimos meses, e nos mostra os efeitos da espondilite anquilosante através de um escore global. Quando a atividade da doença estiver agindo de forma ativa, ou seja, a meses, iremos saber isto com o BAS-G, pois os pacientes estarão apresentando sintomas que nos permitirão identificar a atividade da doença e sua limitação funcional.. Mas ele também nos permitirá visualizar há quanto tempo o paciente esta sem os sintomas da doença. Nos pacientes atendidos no projeto de fisiologia do exercício o BAS-G não demonstrou valor significante. 5 CONCLUSÃO ● A hidroterapia no tratamento da EA mantém a função destes pacientes acometidos, pois a mesma pode ser controlada e mantida. ● O exercício físico em piscina diminui significativamente a atividade da doença. ● Analisando o escore global da doença através do BAS-G, não foi encontrado nenhuma alteração significante, pois os resultados se mantiveram antes e após o tratamento hidroterápico. Sugestão: aumentar volume do tratamento. REFERÊNCIAS BATES, Andréa; HANSON,. Norm. Exercícios aquáticos terapêuticos. São Paulo: Manole, 1998. BETHLEM, Newton. Pneumologia. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2001. BUENO, F.S. Minidicionário da língua portuguesa. São Paulo: FTD, 1996, p. 174. CERVO, Amando Luiz; BERVIAN, Pedro Alcino. Metodologia Científica: para uso dos estudantes universitários. 3. ed. São Paulo: Makron Books do Brasil, 1983. CRUZ FILHO, Achiles. Clínica reumatológica. 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KHAN, Muhammad Assim; DAVIS, John C.; REVEILLE, John D. Guidelines in rheumatology: the diagnosis and management of ankylosing spondylitis. Mar. 2005.. RAUEN, Fábio José. Roteiros de investigação científica. Tubarão: Editora Unisul, 2002. RATTO, O. R., JARDIM, J. R. de B. Diagnóstico funcional. In: TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. SATO, Emilia Inque. Guia de reumatologia. Barueri: Manole, 2004. SAHIN, G.et al. Respiratory muscle strength but not BASFI score relates to diminished chest expansion in ankylosing spondylitis. 23 jun. 2004. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstrac t&list_uids=15168144&query_hl=14&itool=pubmed_docsum. Acesso em: 18 mar 2006. SALTER, Robert B. Distúrbios e lesões do Sistema Músculo Esquelético. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001. SERRA, Mª R. Gabriel; CARRIL, Mª L. de Sande; PETIT, J. Dias. Fisioterapia Aplicada a Traumatologia, Ortopedia e reumatologia. 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APÊNDICE ÍNDICE BATH ÍNDICE BATH Março 2004 NASS – National Ankylosing Spondylitis Society Versão no idioma português e adaptações de Aderbal Silva Aguiar Júnior Introdução Este trabalho providencia uma sinopse do: (1) Índice Bath de Metrologia para Espondilite Anquilosante (EA) [Bath AS Metrology Index (BASMI)], indicativo de limitação de movimento causada pela EA, (2) Índice Bath Funcional para EA [Bath AS Functional Index (BASFI)], indicativo de limitação de função causada pela EA, (3) Índice Bath de Atividade da Doença EA [Bath AS Disease Activity Index (BASDAI)], indicativo de disfunção causada pela EA, e o, (4) Índice Bath de Escore Global do Paciente [Bath AS Patient Global Score (BAS-G)], indicativo de severidade dos efeitos da EA na vida dos pacientes. Todos quatro índices foram estudados quanto a critérios de habilidade, velocidade, variabilidade, reprodutibilidade e sensibilidade. Bath AS Metrology Index (BASMI) Tabela 1: Guia de obtenção de Mensurações BASMI Mensuração Inclinação Lombar Posição Inicial Método De costas para a parede, joelhos esticados, escápulasglúteos-coxas contra a parede, ombros nivelados, pés paralelos afastados 30 cm. 1. Esticar braços, punhos, mãos e dedos. 2. Inclinar lateralmente o tronco, deslizando as mãos na coxa. 3. Coletar distância chão-ponta do 3º dedo. 4. Repetir no outro lado. Tragus-parede Notas Incentivar paciente a manter extensão de MMSS. Evitar qualquer flexão, rotação ou extensão de tronco. Pode ser necessário corrigir a discrepância de MMII, utilizando-se de um calço nos pés, e assim obter nivelamento pélvico. Manter-se na mesma posição acima, com a cabeça em posição neutra, com o máximo de alinhamento. Paciente em ortostatismo, com pés alinhados afastados 30 cm. Utilizar um lápis demográfico. Marca 1: ponto da coluna vertebral correspondente a altura das cristas ilíacas. Marca 2: 10 cm acima do pt 1. Marca 3: 5 cm acima do pt 2. 1.Paciente inclina-se para frente com joelhos estendidos. 2.Coletar distância entre pt 1 e pt 3. 3.Os valores acima de 15 cm representam a quantidade de movimento alcançado. Evitar flexão de joelhos. Distância Intermaleolar Paciente deitado em supino numa maca, com joelhos estendidos. 1.Mantendo joelhos estendidos e MMII encostados na maca. 2.Pedir ao paciente que afasta o máximo possível um pé do outro (abdução dos quadris). 3.Coletar distância entre os maléolos. Mensurar rapidamente a distância, pois é um movimento doloroso. Rotação Cervical Paciente deitado em supino numa maca, com a cabeça numa posição horizontal e cabeça neutra. Pode ser necessário utilizar travesseiros/apoios para esta posição. Anotar isto, para futuras re-avaliações. 1.Utilizar um goniômetro/inclinômetro. 2.Mensurar rotação de cabeça, para os dois lados. Evitar flexão de pescoço, pois aumenta ADM de rotação, causando um viés de medida. Flexão Lombar (Schober Modificado) Tabela 2 : calculando os escores para cada mensuração do BASMI. Classificação Leve Moderado escore 0 1 Severo 2 Rotação Cervical (Média direito & esquerdo) > 70º 20-70º < 20º Tragus-Parede (Média direito & esquerdo) < 15 cm 15-30 cm > 30 cm Inclinação Lombar (Média direito & esquerdo) > 10 cm 5-10 cm < 5 cm > 4 cm 2-4 cm < 2 cm Flexão Lombar (Schobers modificado) Distância Intermaleolar > 100 cm 70-100 cm < 70 cm Classificar como 0, 1 ou 2 para cada mensuração realizada. Assim, determina-se uma graduação de 0 a 10, este é o escore BASMI. Quanto maior o escore BASMI, maior será a limitação de movimento devido à EA. Bath AS Functional Index (BASFI) Favor marcar com um X nas linhas abaixo, que indica o seu nível de atividade, durante o ÚLTIMO MÊS. COMO VOCÊ ACHA? 1. Colocar suas meias ou sapatos sem ajuda de alguém ou sem auxílio (p.ex. calçadeira)? Fácil ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Impossível 2.? Fácil ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Impossível 3.? Fácil ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Impossível 4.? Fácil ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Impossível 5.? Fácil ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Impossível 6.? Fácil ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Impossível 7. Subir 12-15 degraus sem utilizar o corrimão ou auxílio (p.ex. um degrau de cada vez)? Fácil ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Impossível 8. Olhar para trás, sobre seus ombros, sem girar seu corpo? Fácil ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Impossível 9. Realizar atividades que necessitem de atividade física (p.ex. exercício físicos, jardinagem, marcenaria, esportes)? Fácil ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Impossível 10. Realizar TODAS as atividades em casa ou no trabalho? Fácil ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Impossível TOTAL DE ZERO A 100 TOTAL / 10 (ESCORE BASFI) Bath AS Disease Activity Index (BASDAI) a. Se no momento você está tomando alguma medicação para a Espondilite Anquilosante, favor dizer o nome e a dose do remédio. b. Favor marcar com um X na linha abaixo, indicando a eficiência de sua medicação na diminuição de seus sintomas (queixas e desconfortos). Sem efeito├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Muito efetivo Favor marcar com um X nas linhas abaixo, que indica o seu nível de habilidade para cada uma das seguintes atividades, durante a ÚLTIMA SEMANA. COMO VOCÊ ACHA? 1. Como você descreveria de um modo geral os níveis de fadiga/cansaço que tem sentido? Nenhum ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Muito Severo 2. Como você descreveria de um modo geral os níveis de dor no pescoço, costas e quadril que você tem sentido? Nenhum ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Muito Severo 3. Como você descreveria de um modo geral os níveis de dor/inchaço nas suas articulações além do pescoço, costas e quadril que você tem sentido? Nenhum ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Muito Severo 4. Como você descreveria de um modo geral o nível de desconforto que você sente quando seus pontos de dor são pressionados ou tocados? Nenhum ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Muito Severo 5. Como você descreveria de um modo geral o nível de desconforto que você sente quando levanta da cama depois de dormir? Nenhum ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Muito Severo 6. Quanto tempo sua rigidez matinal durou da última vez que você levantou da cama? Não teve ├─ 0 ──── ½ hora ─────── 1 hora ──────── 1½ hora ──┤2 horas ou mais MÉDIA DE 5 & 6 TOTAL DE 1 A 4 SOMADO A MÉDIA DE 5 & 6 (TOTAL ZERO A CINQUENTA) TOTAL / 5 (ESCORE BASDAI) Bath AS Patient Global Score (BAS-G) 1. Como você tem se sentido durante a última semana? Muito bem ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Muito mal 2. Como você tem se sentido durante os últimos seis meses? Muito bem ├─ 0 ── 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 ── 6 ── 7 ── 8 ── 9 ── 10─┤Muito mal TOTAL DE ZERO A 20 TOTAL / 2 (ESCORE BAS-G)
