Renata Maya Cavalcante

Pró-Reitoria de Pós Graduação
Latu Sensu em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva
Trabalho de Conclusão de Curso
ANEXO 3 - MODELO DE CAPA PARA O ARTIGO
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA
CURSO DE FISIOTERAPIA
A GESTANTE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
E SUAS PRINCIPAIS DOENÇAS
Autores: Renata Maya Cavalcante
Orientador: Thais Borges
TÍTULO DO ARTIGO
Brasília - DF
2013
RENATA MAYA CAVALCANTE
A GENTANTE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA E SUAS PRINCIPAIS
PATOLOGIAS.
Monografia apresentada ao curso de Pós
Graduação Latu Senso em Fisioterapia em
Unidade de Terapia Intensiva da Universidade
Católica de Brasília para Obtenção do certificado
de Especialista em Fisioterapia em Unidade
de Terapia Intensiva.
Orientador: Prof. Thais Borges.
A GESTANTE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA E SUAS PRINCIPAIS
PATOLOGIAS.
The Pregnant Woman in Intensive Care Unit and Their Main Pathologies.
Renata Maya Cavalcante, Thais Borges.
RESUMO
A ventilação mecânica ou suporte ventilatório classifica-se em: ventilação mecânica
invasiva (VMI) e ventilação mecânica não invasiva (VNI), ambos técnicas muito
utilizadas dentro da unidade de terapia intensiva (UTI) por sua diversidade de pacientes,
como as gestantes. Este paciente requer cuidados especiais por suas inúmeras mudanças
fisiológicas e anatômicas que acontecem durante o período gestacional; além das
patologias as quais todos pacientes estão sujeitos. No presente estudo veremos o
comportamento que devemos ter com a gestante dentro da UTI e como ventila-los
apropriadamente em diversas patologias.
Unitermos: gestantes, unidade de terapia intensiva, ventilação mecânica, cuidados
na UTI, ventilação mecânica em gestantes.
ABSTRACT
Mechanical ventilation or ventilatory support are classified as: invasive mechanical
ventilation (IMV) and noninvasive ventilation (NIV), both techniques widely used in
the intensive care unit (ICU) for its diversity of patients, such as pregnant women. This
patient requires special care for its numerous physiological and anatomical changes that
occur during pregnancy; beyond the pathologies which all patients are subjected. In this
study we will see the behavior that we have with the mother in the ICU and fans as
them appropriately in various pathologies.
Keywords: pregnant women, intensive care unit, mechanical ventilation, ICU care,
mechanical ventilation in pregnant women.
INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório, consiste em
normalizar o processo de ventilação de um indivíduo com insuficiência respiratória
aguda ou crônica agudizada. Tem por objetivos a manutenção das trocas gasosas,
reverter ou evitar a fadiga muscular, aliviar o trabalho respiratório, reduzindo o
desconforto respiratório deste paciente. A VM classifica-se em: ventilação mecânica
invasiva (VMI) e ventilação mecânica não invasiva. Em ambas a ventilação é
conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas, a diferença entre elas
está na forma de liberação desta pressão. Na VMI usa-se um tubo e na VNI uma
máscara.1,2
Dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) existem pacientes com
grande variedade de patologias e estados clínicos, dentre eles gestantes. Suas inúmeras
mudanças fisiológicas e mecânicas pedem cuidado malicioso durante o uso da VMI e
VNI.2
Durante a gestação normal acorrem ajustes fisiológicos e anatômicos que
acarretam acentuadas mudanças no organismo materno, incluindo a composição de
elementos figurados e humorais do sangue circulante. Muitas dessas mudanças iniciamse desde o momento da nidação e se entendem por todo o período gestacional até o
término da lactação. O conhecimento de tais mudanças é necessário para uma adequada
avaliação do “processo-doença” induzido pela gestação. 1
Este tipo de paciente requer cuidados delicados 24 horas por dia, por isso,
necessitam ser internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Apesar de todo
paciente ser único e ter suas peculiaridades, as gestantes passam por inúmeras mudanças
fisiológicas que pedem ainda mais atenção e cuidado. 1,2
A ventilação mecânica (VM) pode ser o principal mecanismo entre a vida e a
morte de um paciente, mas também pode causar lesões e sequelas se usada de maneira
inadequada. A VM não segue um princípio de ventilação, esta depende dos sinais e
sintomas clínicos do paciente e sua patologia. 1,2
Este é um estudo de revisão bibliográfica, onde veremos o comportamento que
devemos ter com a gestante dentro da UTI e como ventilar, apropriadamente, a gestante
dentro da UTI em diversas patologias.
METODOLOGIA
O presente estudo caracterizou-se como uma pesquisa bibliográfica, a partir de
referências teóricas publicadas em artigos, livros, dissertações e teses, como foi
realizado no trabalho em questão.
Utilizou-se a seguinte estratégia de busca: levantamento em três bancos de dados
Bireme, Scielo e MedLine com as palavras-chave – gestantes, unidade de terapia
intensiva, ventilação mecânica em gestantes e cuidados na unidade de terapia intensiva.
A busca foi realizada de setembro de 2012 a janeiro de 2013, os critérios de
inclusão dos estudos foram a abordagem direta do tema nos idiomas inglês, português e
espanhol. Incluíram-se também artigos estudo de caso e estudos de revisão com temas
relacionados de forma direta com o assunto proposto neste artigo.
RESULTADOS
Foram selecionados 24 artigos cujos temas estavam relacionados aos descritores
utilizados na pesquisa, porém, destes foram selecionados 8 artigos, de 2001 a 2012, que
deram ênfase no principal ponto de discussão deste trabalho: o manejo clínico da
gestante dentro da UTI e suas patologias.
MUDANÇAS DO ORGANISMO DURANTE A GRAVIDEZ
Ocorrem diversas modificações adaptativas no organismo materno, sendo elas
fundamentais para a abordagem em terapia intensiva a discussão destas modificações na
fisiologia
cardiovascular,
respiratória,
renal
e
gastrintestinal.
As
mudanças
cardiocirculatórias tem o objetivo de maximizar o fluxo uteroplacentário e suprir as
perdas decorrentes do parto, ocorrendo um aumento progressivo no volume sanguíneo,
atingindo cerca de 40% no terceiro trimestre. O aumento do volume sanguíneo
acompanha-se de aumento do débito cardíaco de 30-50%, que ocorre em função do
aumento da frequência cardíaca, do aumento no volume sistólico e da diminuição da
resistência periférica.2,3
O útero aumentado pode comprimir a aorta e principalmente a veia cava inferior,
o que causa diminuição do retorno venoso. A função pulmonar na gestação é afetada
por mudanças nas vias aéreas, na caixa torácica e na mecânica respiratória, deve-se
tomar cuidado extra na inserção de sondas naso-gástricas e intubações. O útero
gravídico eleva o diafragma causando diminuição progressiva da capacidade
respiratória residual funcional (CRF), em torno de 10-25% no termo. Há, também, um
aumento significante na ventilação, iniciando no primeiro trimestre e alcançando 2040% no termo, esta mudança ocorre pelo aumento da produção de CO 2 e aumento da
frequência respiratória devido a progesterona sérica, que age estimulando os centros
respiratórios ou aumentando a sensibilidade dos mesmos a PCO2. 3
As mudanças da fisiologia pulmonar ocorrem em resultado do ambiente
hormonal, a progesterona estimula o centro respiratório, levando ao aumento do volume
corrente e do volume-minuto, resultando em uma alcalose respiratória moderada com
diminuição dos valores basais de PaCO2 para cerca de 30mmHg compensados pelo
aumento da excreção renal de bicarbonato. O consumo de oxigênio aumenta 20 a 30%
devido as maiores necessidades metabólicas.3,4
CUIDADOS COM A GESTANTE DENTRO DA UTI
O manejo ideal da paciente em estado crítico implica na necessidade frequente
da utilização de procedimentos radiológicos, administração de medicamentos,
ventilação mecânica, monitorização hemodinâmica invasiva e de procedimentos de
ressucitação cardiorrespiratória. Embora a exposição à radiação, durante a gravidez,
possua riscos a formação do feto, este não deve ser omitido a mãe.2,3
Embora
mudanças
fisiológicas
respiratórias
na
gestação
sejam
bem
compreendidas, existem poucos estudos a respeito dos efeitos da ventilação mecânica
prolongada na gravidez. O processo de intubação é crítico nestas pacientes, o edema de
vias aéreas resultam em maior susceptibilidade ao trauma mecânico, deve-se preferir a
via orotraqueal a nasotraqueal. 3
O fornecimento de oxigênio para a placenta e o feto é dependente do conteúdo
de oxigênio arterial materno e do fluxo sanguíneo uterino. Normalmente, os vasos
uterinos estão dilatados ao máximo; desta forma, uma redução no débito cardíaco
materno afeta diretamente o fluxo uteroplacentário. 3
DISCUSSÃO
H1N1
O vírus influenza H1N1 é resultante da recombinação genética de alguns vírus
(suíno, aviárioe humano), sendo antigenicamente distinto de outros vírus circulantes;
pertence a família dos Ortomixovírus e é composto por RNA de hélice única. O vírus
influenza apresenta alta transmissibilidade e rápida variação antigênica. Além disso,
alguns animais, como aves e suínos, são tidos como reservatórios. As manifestações
clínicas da infecção pelo vírus influenza H1N1 são semelhantes às da gripe comum, e
por estes motivos muitas vezes confundidos. O paciente pode apresentar febre, tosse,
mialgia, fadiga, cefaleia, rinorréia, vômitos e diarréia. Foram observados diferentes
graus de gravidade, desde assintomáticos até casos graves, resultantes em pneumonia e
síndrome respiratória aguda grave; o período de incubação parece ser de dois a sete
dias, aparentemente os pacientes excretam o vírus cerca de um dia antes de
apresentarem os sintomas e até sete dias após o início dos sintomas, ou até resolução
completa da infecção.4
Dentre grupos de maior risco para infecção pelo vírus H1N1 incluem gestantes,
crianças com menos de dois anos, idosos, pacientes com imunossupressão e indivíduos
com doenças crônicas. Mais de 10% do total de mortes provocadas pela epidemia da
gripe ocorreram entre gestantes, ainda que maioria delas fosse saudável.4
Em pandemias passadas causadas pelo vírus influenza A, provocaram um grande
número de mortes e revelaram que a mortalidade entra as gestantes foi maior que entre
as mulheres fora do período gestacional. Na Argentina, dentre os 1.262 casos
confirmados de influenza A/H1N1, até julho de 2009, 415 (32%) ocorreram em
mulheres em idade reprodutiva (15-40 anos), com 23 óbitos entre gestantes. Estudos
sugerem, ainda, que a exposição pré-natal, mesmo que sem complicações maternas,
pode ter consequências na vida adulta dos indivíduos. 4
MALÁRIA
A malária é uma doença infecciosa parasitária causada pelo protozoário
Plasmodium de transmissão vetorial, com elevada incidência em regiões tropicais.
Qualquer demora no tratamento da malária por P. falciparum, que é a forma mais grave
da doença, pode significar piora importante no estado clínico do paciente, com
aparecimento de diversas complicações potencialmente letais.5
Nas grávidas, a imonudepressão associada ao período gestacional eleva a
mortalidade. Nestas pacientes, o quedro pode incluir desde a anemia severa até o
choque séptico, passando pela hipoglicemia severa, assim como aumento da
morbimortalidade do produto gestacional traduzido por aumento da incidência de
abortos e malária congênita.5
Em estudo realizado em 2010, no Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, analisou
três pacientes gestantes diagnosticadas com Malária, apresentando: quadro de febre com
temperatura axilar maior que 38ºC, anemia grave e dispneia. A admissão à UTI ocorreu
entre o segundo e o quarto dia de internação hospitalar, associado ao quadro de
insuficiência respiratória aguda e leucocitose acima de 17.000 células por ml, choque
periférico e edema pulmonar agudo não cardiagênico causado por insuficiência prérenal aguda revertida com ressucitação hídrica adequada, congestão pulmonar loga a
admissão com evolução para o quadro de SARA posteriormente com PaO2 < 70
mmHg; suporte respiratório invasivo foi utilizado por meio de ventilação mecânica
controlada com PEEP de 10 mmHg. Para as três gestantes, foi necessário o uso de
aminas vosoativas (noradrenalina e dobutamina) devido ao choque periférico causado
pela sepse. Infecções nasocomiais foram diagnosticadas nas três pacientes e todas elas
apresentaram infecção pulmonar associada a ventilação mecânica, sem agente isolado.5
Devido a evolução grave das gestantes, optou-se pela interrupção da gravidez,
via cesárea, entre o sétimo e o nono dia de internação na UTI. As gestantes foram a
óbito entre o 13 º e o 21 º dias de UTI. Os fetos nasceram vivos e também evoluíram
para êxito letal devido a prematuridade e baixo peso alguns dias após o nascimento. 5
Em conclusão, o estudo mostrou as principais doenças concormitentes que a
Malária traz a paciente gestante, para tentar no futuro aperfeiçoar o tratamento para este
tipo de paciente.5
HIPERTENSÃO PULMONAR
A gravidez em mulheres com hipertensão pulmonar é responsável por alta
mortalidade, entre 30 e 56% por casos. As mudanças fisiológicas que ocorrem durante a
gravidez e o período de parto dificilmente são toleradas por estas pacientes. Algumas
condições agudas associadas à gestação se complicam ainda mais se associadas a
hipertenção pulmonar, como embolia pulmonar e embolia por líquido amniótico.
Grande parte dos óbitos ocorre durante o trabalho de parto ou após um mes após.
Desenvolvimentos recentes, realizados para o tratamento de hipertensão pulmonar, e
acredita-se que os avanços na abordagem multidisciplinar tiveram grande impacto na
diminuição da mortalidade materna. No entanto, a gestão dos pacientes críticos com
hipertensão pulmonar ainda é desafiadora. 6,7
Durante a gestação virtualmente todo sistema do organismo é afetado durante a
gestação, a mudança mais significativa é o aumento do volume sanguíneo, que chega a
um aumento de 50% do volume em mulheres gestantes saudáveis, tendo um pico
durante 20-32 semanas de gestação. 6
Recentemente a sobrevida na gravidez e na hipertenção pulmonar atualmente é
atribuída aos novos tratamentos, a intervenção multidisciplinar e a qualidade do serviço.
Hipertenção pulmonar na gravidez e o cuidado crítico clínico é complexo e requer
colaboração de vários profissionais da saúde entre, obstetras, anestesistas,
cardiologistas, pneumologistas e intensivistas. Não há um protocolo de atendimento
para estes pacientes, resultados de sucesso são fortemente dependentes de uma
abordagem metódica individualizada para cada paciente desenvolvido por uma equipe
multidisciplinar, dentro de uma unidade de tratamento intensivo. 6,7
Em conclusão, Hipersão Pulmonar na gravidez traz grande mortalidade, o
manejo destes pacientes na UTI é um desafio pelas individualidades de cada gestante, e
a preocupação do feto. Durante a última década, avanços em suportes para hipertensão
pulmonar e cardiopulmonar surgiram para melhoria do tratamento, mas a sua aplicação
em grávidas é baseado em evidências limitadas e dados retirados a partir de pacientes
não grávidas. Melhorando a sobrevida materna e fetal nos últimos anos é atribuível para
uma melhor compreensão da hipertensão pulmonar, terapias avançadas e adaptação da
equipe multidisciplinar. 6,7
SEPSE E CHOQUE SÉPTICO NA GESTAÇÃO
Sepse é uma das grandes causas de morbimortalidade em todo o mundo. Nos
Estados Unidos, é a causa de 2 a 11% de todas as admissões hospitalares. Estudos
brasileiros mostram diferenças regionais nas taxas de mortalidade, o que se justifica
pela heterogeneidade populacional, bem como pelas diferenças no acesso a saúde.
Trata-se também de uma das cinco principais causas de mortalidade materna.
Entretanto, alguns fatores contribuem para melhor prognóstico da sepse em obstetrícia,
como o sítio de infecção mais comum ser a pelve (região passível de intervenção
cirúrgica) e a maior sensibilidade dos principais microorganismos a antibioticoterapia
de amplo espectro. Os termos relacionados a sepse foram utilizados arbitrariamente por
muitos anos, o que dificulta comparações e investigações epidemiológicas.
8
O conhecimento sobre a fisiopatologia da sepse vem crescendo muito nos
últimos anos, mas ainda existem muitas questões a serem respondidas. A gravidade do
quadro depende de inúmeros fatores, dentre os quais a virulência do organismo agressor
e fatores relacionados ao hospedeiro, tais como idade, genética, sítio da infecção e
presença de comorbidades. Na gestação e puerpério, algumas manifestações do quadro
de sepse podem ser modificadas pelas alterações sistêmicas e locais observadas neste
período.8
Apesar do grande avanço na compreensão da imunopatologia da sepse, o
conhecimento a respeito do tratamento progride lentamente. As diretrizes para
tratamento de tais condições permanecem em contínuo aprimoramento, uma vez que sua
fisiopatologia ainda não está totalmente esclarecida. O reconhecimento e a instituição
precoce do tratamento da sepse e seus espectros são cruciais para o prognóstico materno
e fetal. A prioridade do tratamento deve ser dada a gestante, especialmente na fase
inicial, uma vez que o bem-estar fetal depende, principalmente, da melhora dos
parâmetros maternos. Se a gestante esta hemodinamicamente instável, a realização do
parto pode aumentar a chance de morte, exceto em casos em que o foco infeccioso é
intra-uterino. 8
Uma vez elucidado o foco infeccioso, devem ser verificadas a possibilidade de
intervenção local, ou seja, drenagem de abscessos, desbridamento de tecido necrótico ou
mesmo remoção cirúrgica do órgão acometido, se possível nas primeiras seis horas do
diagnóstico. No caso de pacientes com coriomnionite associada à sepse grave ou choque
séptico, o parto deve ser o mais precoce possível, independentemente da idade
gestacional. A via de parto é de determinação obstétrica, sendo o parto vaginal o mais
recomendável, no caso de cesáreas de urgência (devido a instabilidade hemodinâmica
ou sofrimento fetal não-responsivo a ressucitação materna) é indicada a realização de
anestesia geral. O parto não é indicado para fins terapêuticos se o foco infeccioso não
for a gestação.8
A VM apresenta basicamente dois benefícios: melhora a troca gasosa e diminui
o esforço respiratório. Sua maior indicação é a insuficiência respiratória aguda (IRpA),
geralmente presente no curso do choque séptico. Uma vez identeficada a IRpA, o
suporte ventilatório deve ser iniciado precocemente. Como parâmetros de ventilação
mecânica são recomendados: volume corrente de 6 ml/kg (peso presumido), pressão de
platô ≤ 30 cmHg, hipercapinia permissiva (objetivando manter padrões de volume
corrente e pressão de platô seguros) e uso da pressão expiratória final (PEEP) ˃ 5
cmH2O, a fim de evitar colapso alveolar à expiração. Na gestação é observada elevação
da PaCO2 e redução dos níveis séricos de bicarbonato, essa alcalose respiratória
compensada é essencial para a difusão de O2 para o feto, no qual foi possível observar
um mecanismo inverso ao da mãe (elevação do bicarbonato sérico). A hipercapnia
permissiva, quando prolongada, promove um desbalanço nesse mecanismo, com
consequente acidose metabólica fetal.8
Pacientes em VM devem ter seu leito elevado de 30 a 45 graus, a fim de
minimizar os riscos de aspiração e pneumonia. O uso de cateter de artéria pulmonar
atualmente não é recomendado, pois os parâmetros por ele fornecidos são conflitantes e
não existem medidas comprovadas para melhorá-los. Em pacientes ventilados e com
lesão pulmonar, após estabilização hemodinâmica, a administração de fluidos deve ser
criteriosa, a fim de diminuir o ganho de peso e, assim melhorar a oxigenação. A
extubação deve ser considerada quando presentes os seguintes critérios: resolução da
causa da insuficiência respiratória, suspensão da sedação até Glasgow ˃ 10, com drive
respiratório presente, estabilidade hemodinâmica, sem uso de drogas vasoativas (exceto
dobutamina), pH entre 7,30 e 7,60; com eletrólitos normais, estabilização hídrica
(balanço hídrico zero ou negativo), baixos parâmetros ventilatórios e necessidade de O 2
que pode ser suprida por mascada ou cânula nasal. 8
A extubação deve ser precedida de desmame da ventilação mecânica, que se
traduz pelo processo do suporte ventilatório oferecido ao paciente. O método mais
comum de desmame é o tubo T. Por meio desta peça, acoplada entre o tubo traqueal e o
sistema de ventilação, é verificada a existência de respiração espontânea por intervalos
progressivamente maiores. O teste pode ser realizado várias vezes no mesmo dia ou
uma vez, diariamente. Se positivo por 30 minutos ou mais, indica possibilidade de
extubação.8
Decisões quanto ao momento do parto são sempre polêmicas. De maneira geral,
se o feto não é viável, o objetivo do tratamento é a recuperação materna, já em
gestações de termo, o parto pode ser realizado assim que a paciente estiver estável.
Entre esses extremos é situada a zona de maior conflito, na qual pesam o diagnóstico
infeccioso, o prognóstico materno e a decisão da família. 8
Em conclusão, sepse durante a gestação é um evento dramático e ainda de alta
mortalidade, cuja fisiopatologia permanece em contínua investigação. As alterações
fisiológicas da gestação podem mascarar ou mesmo agravar o quadro clínico, após o
diagnóstico deve ser procedido a estabilização hemodinâmica da paciente, utilizando os
parâmetros fornecidos pelo tratamento precoce guiado por metas. Na sepse grave e
choque séptico, é fundamental que a paciente seja internada em unidade de terapia
intensiva (UTI). A identificação do foco infeccioso é imprescindível e deve ser feita
entre as causa obstétricas e não obstétricas, se a causa infecciosa for relacionada à
gestação, torna-se necessária a realização do parto, nas demais, podem ser considerados
procedimentos pouco ou menos invasivos para eliminação do foco. A participação do
obstetra junto ao médico intensivista é de essencial importante para um melhor
diagnóstico e tratamento e estabelecer relação com a paciente e informa-la sobre o
status fetal e, por fim, manter contato com os familiares e decidir o melhor momento
para intervenções.8
CONCLUSÃO
Dentro da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) a equipe multidisciplinar tem que
estar preparada para lidar com qualquer patologia e paciente que venha a ser internado,
no caso, específico, das gestantes além da patologia temos que raciocinar em cima de
todas as mudanças fisiológicas que o carpo da mulher está passando, e o mais
importante, o feto que esta sendo gerado. Estas mudanças interferem, muitas vezes, na
linha de tratamento da doença, as vezes com a necessidade de interromper a gestação
para salvar a vida da mãe.
Patologias, aqui discutidas, causam repercussões cardiorrespiratórias, muitas
vezes necessitando do suporte ventilatório, como a ventilação mecânica invasiva (VMI).
Infelizmente a literatura ainda é pobre quando se liga com gestantes, por isso é
importante o conhecimento aprofundado das mudanças fisiológicas que a gestação
provoca e da fisiopatologia da doença que posso atacar este paciente, possibilitando,
assim, um melhor tratamento sem prejudicar a mãe e o feto.
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