A Ética das Guidelines

Volume XII Nº5 Setembro/Outubro 2010
Editorial / Editorial
A Ética das Guidelines*
The Ethics of the Guidelines
As guidelines constituem uma excelente ponte entre a medicina baseada na evidência e a prática clínica.
A adesão a essas normas pode contribuir para melhorar a qualidade dos cuidados, para reduzir variações não apropriadas na prática clínica e para melhorar a relação custo-efectividade nos cuidados de
saúde. Para além disso, as guidelines poderão servir para sustentar uma melhor alocação de recursos.
Em síntese, são estas as principais razões para defender o uso das guidelines. Cabe, no entanto, à ética
médica analisar, clarificar e avaliar este tipo de argumentos segundo uma perspectiva moral.
De uma forma muito sintética pode dizer-se que as guidelines clínicas são “decisões genéricas, ou seja,
recomendações destinadas a um conjunto de doentes e não a um doente concreto”[11]. Muito embora
a demarcação não seja sempre clara, a distinção entre guidelines “proscritivas” ou reguladoras e “prescritivas”, tem sido utilizada com diversos fins de análise. As primeiras estão normalmente associadas
com o racionamento dos cuidados de saúde e as segundas estão associadas ao encorajamento de
uma melhor prática clínica. Umas e outras têm sido alvo de críticas e a sua adesão tem sido descrita
como muito baixa, sobretudo entre os clínicos gerais (ver, por exemplo, Treweek et al.[12]). Uma revisão
recente[13] sobre as atitudes dos clínicos gerais face às guidelines identificou um conjunto de barreiras
à sua implementação, barreiras que são semelhantes entre os diferentes estudos analisados e entre os
países envolvidos e, mesmo, entre os estudos de natureza qualitativa ou quantitativa.
Essas barreiras podem-se organizar em 6 categorias: (1) questionamento do conteúdo das guidelines;
(2) a aplicação da evidência na prática; (3) a preservação de uma boa relação médico-doente; (4) a
responsabilidade profissional; (5) questões de natureza prática e (6) o formato das guidelines. Particularmente, no que respeita às guidelines proscritivas, os resultados desses estudos mostram que os
médicos estavam muito preocupados sobre o modo como as considerações de natureza económica
influenciaram o desenvolvimento das guidelines, e se relacionavam com as preocupações clínicas,
sobre a confiança nas autoridades relativamente à utilização mais eficaz dos recursos poupados com
estas medidas e sobre a questão das dificuldades de aplicação dos princípios do racionamento numa
relação face a face. Para além disso, os clínicos gerais mostraram-se muito cépticos quanto à qualidade
das análises de custo-efectividade, nomeadamente o facto de saberem se os custos das mudanças
de práticas de rotina estabelecidas teriam sido ou não incluídas nas análises. Estas preocupações são
muito provavelmente bem fundamentadas, já que alguns estudos (por exemplo, a revisão de Grimshaw
et al.[14]) sugerem que os custos do processo de implementação raramente são incluídos nas guidelines
baseadas em estudos de efectividade. Isto, para além do facto de a evidência quanto à contribuição
das guidelines para a redução de custos ser muito limitada[15].
Em síntese, a questão das guidelines é, antes de mais, uma questão que levanta problemas de natureza
ética.
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Comunicação apresentada no VI Congresso Nacional de Psiquiatria realizado no Estoril de 6-8 Dezembro de 2010.
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Comecemos, então, por analisar as relações entre as guidelines e os princípios éticos. Muitas guidelines
recomendam tratamentos que se mostraram eficazes, oferecendo a base para uma evidência que sustente o requerimento ético fundamental - actuar para o bem do doente. Outras recomendam a cessação
de práticas que se mostraram ser prejudiciais para os doentes; neste caso seguem o requisito ético da
não maleficência. Para além disso, as guidelines podem sustentar o respeito pela autonomia do doente
ao fornecer evidência acerca dos riscos e benefícios das diferentes intervenções. Por fim, o seu uso
para acabar com a desigualdade do acesso ao tratamento poderá favorecer o princípio ético da justiça.
Ou seja, numa análise muito geral poder-se-ia pensar que o uso de guidelines seria o resultado de um
requisito ético, dado que o seu uso sustentaria uma prática médica segundo os princípios éticos.
No entanto, a situação é mais complexa do que este desenho geral que tracei.
Vejamos, então, com mais pormenor, o uso das guidelines às luz dos princípios éticos.
1. Princípio da beneficência e não maleficência
Actuar para o bem dos doentes e evitar prejuízos para os mesmos têm sido identificados como benefícios
importantes do uso das guidelines. Como fins éticos em si, eles são irrepreensíveis. Mas, vejamos o que
significam, na prática, estes dois princípios.
Melhoria da qualidade dos cuidados - na verdade, as guidelines baseadas na evidência podem ser
usadas, de muitas maneiras, para melhorar a qualidade dos cuidados; no entanto, o seu uso mais
promovido tem sido, não neste sentido, mas como um instrumento de controlo[1,2]. Isto é, elas têm sido
usadas em muitos países para definir os critérios para um controlo da prescrição, medindo a medida em
que a sua implementação vai ocorrendo. Por exemplo, uma guideline sobre o uso de um determinado
grupo de fármacos para o tratamento de 1ª linha da depressão major poderá definir uma prática que
pode ser controlada e constituir uma medida da adesão dos clínicos a essa norma (como acontece, por
exemplo, em Inglaterra). A finalidade de melhorar a depressão não levanta problemas. O que nos levanta
problemas no atingimento desse desiderato é o carácter de auditoria, baseado em critérios derivados da
guideline, o qual corre o risco de reduzir os ideais acerca da qualidade da prática médica aos aspectos
do cuidado que são mais facilmente mensuráveis. Estes tipos de objectivos de auditoria contribuem,
naturalmente, para a qualidade do cuidado, mas essa qualidade não se esgota neles. Aspectos como
a comunicação médico-doente, a participação dos doentes na escolha dos cuidados, a continuidade
dos cuidados, a equidade e a acessibilidade aos cuidados, são igualmente importantes. No entanto,
não figuram normalmente nas recomendações das guidelines. Para além disso, a sua auditoria é muito
difícil. Quer os juízos sobre a importância relativa de cada um destes aspectos dos cuidados médicos,
quer a qualidade atingida nas consultas individuais, requerem mais informação do que aquela que é
veiculada por uma auditoria. Mesmo que estas auditorias conduzidas pelas guidelines possam ter um
papel importante, embora limitado, para a qualidade dos cuidados médicos, devemo-nos sempre questionar em que medida essa possibilidade é realizável na prática. E, a este respeito, a evidência não é
nada animadora. Muitos estudos com clínicos gerais indicam uma fraca adesão às guidelines ou efeitos
muito limitados nos seus resultados relativos à melhoria dos doentes[3-5].
2. Redução da variação inadequada dos cuidados médicos
Um dos benefícios frequentemente referidos do uso de guidelines é a redução da variação inaceitável
na prática médica, baseado no postulado segundo o qual as variações são devidas a práticas médicas
inadequadas. No entanto, existem imensas causas para esta variação, muitas das quais não têm que ver
com uma prática inadequada (como, por exemplo, as diferenças individuais, as diferenças nos recursos
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disponíveis, ou o papel do doente na escolha dos tratamentos). Tendo isto em mente, devemo-nos
interrogar por um lado, se estas variações são, necessariamente, um reflexo de práticas inadequadas e
por outro, se o uso de guidelines poderá reduzir estas variações. É certo que a medição destas variações
é uma tarefa extremamente difícil, sendo muitas vezes reduzida ao tipo de prescrição. E, mesmo, esta
medida identifica com mais facilidade os excessos de prescrição do que a sub-prescrição, ou mesmo o
tratamento de doentes errados, a menos que os doentes, eles próprios, se queixem. Isto, porque uma
guideline está desenhada para uma dimensão populacional e não para o nível individual (por exemplo,
pode-nos dar a expectativa quanto ao número de prescrições para um medicamento determinado, mas
nada nos diz se o atingimento deste nível reflecte ou não uma adesão à guideline).
De qualquer modo, enquanto não se conseguir avaliar adequadamente se as variações dos cuidados se
devem a más práticas ou a outro tipo de razões, a utilidade das guidelines para atingirem o critério da
prática uniforme é discutível. Isto, para não falarmos da quebra da autonomia do médico e do sentido
do paternalismo coercivo que o princípio da uniformidade enforma, desviando a autoridade da relação
médico-doente para uma alegada superioridade da guideline.
3. Melhoria da efectividade, custo-efectividade, eficiência
As guidelines baseadas na evidência encerram um potencial de melhoria dos resultados ligados ao sistema
da saúde ao promoverem por um lado, intervenções cujo benefício está demonstrado e, por outro, ao
desencorajarem intervenções sem eficácia. Ora, este postulado assenta na assunção segundo a qual a
identificação ou a demonstração da efectividade não são problemáticas. No entanto, como muitos têm
demonstrado, a efectividade é uma designação comparativa cuja avaliação está sempre dependente
de um número elevado de outros factores, tais como o balanço entre os efeitos desejados e os efeitos
secundários, a gravidade da doença, as consequências do não tratamento e a disponibilidade de outros
tratamentos[6]. As guidelines baseadas na evidência assentam nos ensaios clínicos controlados e randomizados, os quais nos podem dizer se uma intervenção, como por exemplo, um novo fármaco, atrasa
a progressão de uma demência numa média de tempo superior ao tratamento corrente. Isto significa
que este tratamento é efectivo? Não se pode responder a esta questão sem termos informação sobre
outras variáveis, como os efeitos secundários ou a sua aceitação pelos doentes. A evidência e, em
consequência, uma guideline, nada nos diz sobre a efectividade de um tratamento se não se incorporar
alguma avaliação sobre a importância relativa dos outros factores. Isto já sabemos! Mas o que se passa
na maioria dos casos é que este tipo de avaliações não são explicitadas, levando à apresentação da
efectividade como uma conclusão objectiva, em vez de ser apresentada como o resultado de decisões
acerca de valores[7].
Mas tudo isto se complica quando considerações de natureza económica entram em jogo. Então aí é
legítimo perguntarmos: as guidelines servem para aumentar a efectividade clínica ou a eficiência económica? Na verdade, as intervenções efectivas podem não ser nem efectivas quanto aos custos, nem
tão pouco eficientes[8-9]. A efectividade e a eficiência podem ser incompatíveis em situações em que
intervenções efectivas mas caras competem com intervenções menos efectivas mas mais baratas. Ora,
uma tomada de decisão desta natureza envolve um juízo moral guiado pela adesão a valores muito específicos e centrados no indivíduo. Os postulados de natureza económica nas questões da saúde estão
assentes em raciocínios utilitários, valorizando o bem das populações. Seguir as orientações de uma
guideline centrada no custo-eficácia poderá desvalorizar os melhores interesses do indivíduo concreto
em favor do bem comum. Claro que não há uma solução fácil para este problema. Teremos, todos isso
sim, que pugnar por processos de tomada de decisão em que a questão dos custos esteja presente,
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mas que não culpabilize os agentes do cuidado quando as pessoas necessitam de tratamentos caros.
Em termos éticos, as guidelines encerram um potencial de fornecer informação explícita acerca dos
custos das diferentes intervenções, o que ajuda nas tomadas de decisão mas não resolve, por si só, a
questão ética da partilha adequada de recursos entre as pessoas.
4. Justiça: as guidelines como instrumentos de racionamento
O racionamento é inevitável em saúde, dado os recursos limitados. As guidelines podem contribuir para
esse racionamento oferecendo orientações claras acerca da efectividade ou eficiência. No entanto,
temo-nos de interrogar de que modo as decisões acerca do racionamento devem ser feitas e em que
medida é correcto as guidelines conterem decisões encobertas de natureza económica.
No nosso país existem grandes desigualdades no fornecimento de cuidados de saúde, cujas razões
são complexas e muitas delas estão para lá da arena da saúde. É aqui que a organização dos serviços
de saúde e a distribuição dos cuidados de saúde nesses serviços podem ter um papel definitivo na
redução dessas desigualdades. Isto cria um imperativo moral para que as guidelines incluam postulados
específicos quanto à equidade, indicando os efeitos esperados pelo seguimento dessas recomendações
e as consequências do seu não seguimento.
As questões da justiça quanto ao racionamento dos cuidados fazem emergir as tensões entre as necessidades individuais e as das populações: como pode um clínico atender às necessidades do seu doente
concreto e, ao mesmo tempo, estar preocupado com as necessidades das populações? É certo que
os clínicos têm de ter uma responsabilidade moral que os guie no uso adequado dos recursos públicos,
mas a questão é a de se saber como melhor exercer esta responsabilidade. Em sistemas com recursos
limitados, onde imperam guidelines muito restritivas, o clínico fica muito limitado nas suas decisões
prescritivas. Então, para que essas guidelines sejam moralmente aceites, os critérios do racionamento
devem ser claramente explicitados e dirigidos para as questões da equidade.
5. Respeito pela autonomia do doente e a sua participação nas tomadas de decisão
O respeito pela autonomia do doente é um dos princípios fundamentais da ética médica, demonstrado
na prática pela facilitação da escolha das intervenções pelo doente. Ora, existe uma tensão entre o
uso de guidelines e o respeito pela escolha do doente. As guidelines raramente oferecem informação
suficiente ou opções para facilitar uma escolha genuína. Se um clínico segue uma norma, o doente é
livre de recusar a intervenção recomendada, mas a capacidade de escolha entre alternativas aceitáveis
está coartada por várias e diferentes maneiras.
Sendo assim, então teremos de analisar o processo de construção das guidelines no sentido da incorporação dos princípios éticos nesse processo.
A Construção de Guidelines
O desenvolvimento de guidelines segue vários processos que envolvem e podem interferir em diferentes
dimensões éticas, tais como: (1) a escolha dos tópicos, (2) a própria composição do grupo de trabalho,
(3) a definição dos benefícios e dos riscos a serem incluídos nos resultados, (4) a avaliação da evidência
e (5) a formação de recomendações.
(1) A selecção de um tópico envolve alguma priorização, dado que a construção de guidelines consome
tempo e dinheiro. Têm sido sugeridos vários critérios para este processo, mas a informação pública
sobre a sua aplicação é escassa, sobretudo as suas preocupações éticas, tais como a equidade. Uma
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preocupação com a equidade requer a definição de tópicos que visem as condições consideradas
como os maiores problemas de saúde mental dos grupos mais desprotegidos. Os dados epidemiológicos devem ser integrados, através da consulta a grupos relevantes, de modo a enquadrar de forma
adequada os tópicos a serem tratados. Pode acontecer que não haja evidência para as prioridades
definidas, particularmente para o tratamento de doenças em certos grupos sócio-económicos. Neste
caso, será importante documentá-lo e torná-los prioridades para o financiamento de investigações.
(2) Os efeitos da composição de um grupo de trabalho sobre as recomendações finais estão bem
documentados[10]. Os membros do grupo representam os seus interesses profissionais, pelo que a
constituição de grupos multidisciplinares poderá diminuir este risco.
(3) e (4) Quer a definição dos benefícios e dos riscos que funcionarão como resultados significativos da
aplicação das guidelines, quer a avaliação da investigação relativamente a estes critérios são processos que requerem juízos de interpretação. Mais uma vez, a composição de grupos multidisciplinares,
a atenção à equidade e a inclusão positiva das perspectivas dos consumidores, contribuirão para o
desenvolvimento de guidelines eticamente robustas.
(5) A elaboração de recomendações é a parte final deste processo. A natureza das recomendações
deve reflectir o propósito da guideline, onde devem estar presentes a identificação clara de todo o
conjunto de dados e de considerações levadas em conta, incluindo as considerações económicas
que influenciaram o grupo.
Por fim, resta-nos a questão da implementação das guidelines. Isto requer uma grande discriminação
acerca dos seus propósitos. Uma norma que documente uma nova evidência acerca de efeitos secundários de uma prática implementada em larga escala, tem um forte impacto moral e requer um conjunto
de esforços concertados com vista a alterar a prática clínica. Pelo contrário, uma norma que informe os
clínicos e os doentes acerca de um conjunto de opções para o tratamento de um problema, deve ser
vista como um instrumento pedagógico que melhore a escolha informada por parte dos doentes. Isto
é, diferentes propósitos requerem diferentes estratégias de implementação, dependendo da natureza
do problema. Se uma norma visa diminuir a variabilidade da prática médica, precisamos primeiro de
compreender porque é e como é que essa variabilidade ocorre, para depois desenvolver caminhos que
identifiquem as variações não aceitáveis à luz dos conhecimentos actuais.
Precisamos também de reconhecer a tensão entre o bem individual e o bem das populações através
de discussões acerca dos limites eticamente aceitáveis da escolha dos doentes, os quais serão mais
aceitáveis quanto mais resultarem de um processo partilhado de discussão entre o médico e o doente
ou familiar, dos resultados das investigações e dos tópicos das guidelines.
A título de conclusão, podemos dizer que as guidelines são instrumentos potencialmente poderosos para
promover a melhoria dos cuidados médicos, quer nos indivíduos quer nas populações. Mas apenas a
inclusão destas considerações de natureza ética poderão aproximá-las da actualização dessa
potencialidade. Caso contrário poderão não ser mais do que instrumentos de coacção sobre
a livre prática médica.
João Marques-Teixeira
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