QUALIDADE EM SAÚDE

PREVENÇÃO E CONTROLE DAS
INFECÇÕES RELACIONADAS A
ASSISTÊNCIA A SAÚDE
“TOLERÂNCIA ZERO”
Enf Monalisa Barbosa
NCIH/HBD/SES/DF
27/5/2009
www.paulomargotto.com.br
Abordagem





IRAS no contexto da segurança
Comparação tradicional de taxas externa e
interna
Qualidade em saúde
Concepção da “tolerância zero”
Tendências:
 Segurança
 Bundle
 Prevenção PAV
 ISC
 Cateter
 Sepse
How Hazardous Is Health Care?
(Leape)
DANGEROUS
(>1/1000)
100,000
REGULATED
HealthCare
ULTRA-SAFE
(<1/100K)
Driving
Total lives lost per year
10,000
1,000
Scheduled
Airlines
100
Mountain
Climbing
Bungee
Jumping
10
1
1
10
100
European
Railroads
Nuclear
Power
Chemical
Manufacturing
Chartered
Flights
1,000
10,000
Number of encounters for each fatality
100,000
1,000,000
10,000,000
Mudança de PARDIGMA



Segurança do paciente é um problema grave.
Habitualmente não é uma falha individual
Falha no sistema
...Conseqüentemente, algumas infecções hospitalares são
inevitáveis e outras não. Assim, altas taxas de infecção hospitalar
necessariamente não significam má qualidade de assistência
médica, podendo refletir também a prevalência aumentada de
pacientes graves na clientela e a inevitabilidade de emprego de
métodos de diagnóstico e de tratamento agressivos e
imunossupressivos...
Quantificação das IHs nos EUA
2002




Aproximadamente 1,7 milhões de
infecções com 98000 mortes
5 infecções por 100 admissões(1 em cada
20)
9 IH por 1000 pacientes-dia
2 Infecções por 100 procedimentos
cirúrgicos
Klevens et al. in press
Panorama da Saúde no Brasil






Aumento dos custos ( tecnologia, honorários,
exames e procedimentos);
Falta de planejamento
Falta de fiscalização
Código de defesa do consumidor
Negligência na avaliação sistemática da qualidade;
Ambiente de alta concorrência, caracterizado por
custos progressivos, cuja eficácia é
questionada;
Panorama Atual







•
•
Excede a tragédia do WTC em 14 vezes ou
1 tragédia de WTC a cada 25 dias.
7.000 mortes por ano decorrentes dos erros de
medicações.
A incidência de efeitos adversos por medicamentos varia
entre 2-7%.
Aproximadamente 56% dos erros ocorrem durante a
prescrição
Gastos de 2 bilhões de dólares/ ano.
A perda anual de recursos por erros evitáveis está entre 17
e 29 bilhões de dólares
Crit Care Clin 21 (2005) 1-9. Pronovost.
Contemporary Crit Care 1 (2003) 1-8. Berenholtz.
O que diz o Institute of Medicine






A segurança do paciente é um problema
grave.
Geralmente não é por culpa dos
profissionais de saúde
Maioria dos eventos adversos é por falha
do sistema/processo
Cada sistema é desenhado para alcançar
os resultados desejados
Se o resultado é ruim é porque meu
sistema tambem é ruim
A solução não está em alta tecnologia
Primórdios da qualidade em saúde



Código de Hammurabi – 2000 ac
“ Se o cirurgião fez uma profunda incisão
no corpo de um homem e lhe causar a
morte, ou se abrir um fenda no olho e
destruiu o olho do homem, ele terá o
braço cortado”
O juramento de Hipócrates
“ primum non noscere”
O trabalho de Florence Nightingale
“Medidas de higiene, ventilação, dieta”
QUALIDADE EM SAÚDE

“ O grau pelo qual os serviços de
saúde AUMENTAM, para indivíduos e
populações a probabilidade de
resultados DESEJADOS, e que são
consistentes com o atual
conhecimento profissional” ( Inst.
Med, 1994 – EUA )
QUALIDADE ASSISTENCIAL
UM CAMINHO CONTÍNUO E SINCRÔNICO
Habilidade
Atitude
Conhecimento
WHO
World Health Organization
“First, do no harm... ”
Attributed to Hippocrates circa
470-360 B.C.
WORLD
ALLIANCE FOR
PATIENT SAFETY
FORWARD PROGRAMME
World Health Organization
20 Avenue Appia
CH- 1211, Geneva 27
Switzerland
Tel. +41 (0)22 791 40 24
Fax +41 (0)22 791 13 88
Email: [email protected]
Porque usar qualidade?



Clientes insatisfeitos
Concorrência
Melhores serviços a menor custo
Quais os benefícios?




Qualidade dos produtos melhorada
Custos reduzidos
Diminuir erros
Aumento da autonomia dos trabalhadores
CICLO PDCA
L
PLAN
ACT
O que fazer
Como fazer
Como melhorar da
Próxima vez
CHECK
As tarefas estão de
acordo com o plano?
DO
Fazer o que esta
planejado
“TOLERÂNCIA ZERO”




Política criminal ... Punição para
mínimos delitos independente da
culpabilidade individual ou condições
atenuantes
Assédio sexual
Dirigir alcoolizado
Uso indequado da internet no
trabalho
Nº de prisões X crimes em NY
1984 a 2000
Rudolf Giuliani
Teoria das Janelas Quebradas
The 5 Million Lives Campaign
Devemos aplicar Tolerância Zero
para as Infecões hospitalares?
http://www.mcn.ilstu.edu/downloads/aebp/Bierbaum_ZeroTolerance.pdf
Dra Marisa Santos
Iniciativas Nacionais
Surgical Care Improvement Project (SCIP)
US National Voluntary Initiative
of Federal Government in partnership with
national organizations
National Goal
To reduce preventable surgical
morbidity and mortality by 25% by
2010
“Bundle”
Pacote de medidas
O que é?


Grupo de intervenções relacionadas a um
processo de doença que, quando
executadas em conjunto, resultam em um
resultado melhor do que individualmente.
Melhores práticas. (Medicina baseada em
evidências)
“Bundle”







Seleção das Medidas;
Monitorar o resultado prévio;
Monitorar a adesão;
Monitorar o resultado das medidas;
Reajuste constante;
Envolvimento do staff;
Recursos da Tecnologia da informação;
“Bundles”





Infecção da corrente sanguinea
associada a cateter
Pneumonia associada a Ventilação
Mecânica
Infecção de Sítio Cirúrgico
Sepse
ITU
Times de Resposta Rápida
ERA PÓS ANTIBIÓTICO???
Resistência bacteriana - um dos maiores desafios
ao Controle de Infecções em Serviços de Saúde;

“...a emergência da resistência microbiana é o
sinal mais evidente que nós não temos levado a
sério
a ameaça das doenças infecciosas” (OMS, relatório
de 2000)

Resistência às drogas - como este problema está
minando a possibilidade de se tratar muitas
doenças
infecciosas (OMS, Relatório de 2000);

Utilização criteriosa dos antimicrobianos - nosso

QUAL A SITUAÇÃO ATUAL?
Surto de PAC !!
Prescritores de Antibióticos Compulsivos
PAC
Definição

Meio ambiente e controle de
resistência
Papel???

ERV
. superfície + até 58 dias,tecido >1 semana
Noskin et al Am J Infect Control 2000,28,311-3
Bonilla et al. Infect Control Hospital Epidemiol 1996,17,770-2
.surtos associados a termómetro,ECG,máquina de diálise
. UTI – quartos ptes com ERV(+):60% superfícies(+)
. Leitos,bancadas,mesa de cabeceira
Boyce. J Hosp Infect 2007,65:50-54
. Mesmo clone pt e ambiente;
. Diminuição ambiente associada a diminuição colonização e infecção
RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA:
ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO
Microrganismo
susceptível
Patógeno
Microrganismo
resistente
Prevenir
Infecção
Prevenir a
transmissão
Infecção
Resistência
microbiana
Saber
utilizar
ATB
Diagnóstico
Tratamento
efetivos
Uso de
antimicrobiano
s
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
ansmissão
12 passos para prevenir a
resistência microbiana: adultos
hospitalizados
12 Bloquear
11 Isolar o patógeno
10 Cessar ATB na cura
9 Dizer não a vanco
8 Não tratar colonização
7 Não tratar contaminação
6 Apoio de especialistas
5 Dados locais
4. Praticar o controle de
timicrobianos
3.Identificar o patógeno
2. Retirar procedimentos invasivos
1. Imunização
Prevenir a transmissão
Uso sábio de
antibióticos
Diagnóstico e tratamento
efetivos
Prevenir infecção
“Bundle”
Cateter

Componentes:




Barreira estéril máxima: capote, gorro,
máscara, luvas, campos amplos
Uso de clorexidina para preparo do
campo
Preferir subclávia para > 5 dias de
punção
Avaliar necessidade de manutenção
diária
Considerar na implantação



Educação padronizada
Empowerment da enfermeira beiraleito
kit da punção
Prevenção de Infecção Relacionada
a Cateter Vascular
Recomendação para Inserção de
Cateter Central e PICC
(Categoria IA)
Barreira Estéril Máxima:
•Avental estéril de mangas
longas
• Luvas estéreis
• Campo estéril longo
• Máscara
• Gorro
“Bundle”
Pneumonia associada a VM




Cabeceira 30-45o
Prevenção TVP
Prevenção úlcera gástrica
Despertar diário
Protocolo de cuidados orais
( Clorexidine )
CDC Guidelines:
Prevention of Healthcare-Associated
Pneumonia

Prevention or modulation of
oropharyngeal colonization
 Develop and implement
a comprehensive oral
hygiene program (that
might include use of an
antiseptic agent) for
patients in acute-care
settings or residents in
long-term--care facilities
who are at risk for healthcare--associated
pneumonia (II).
Guidelines for preventing health-care associated
pneumonia, 2003, Recommendations of CDC and HICPAG
Prevenção da aspiração



Higiene oral diária com anti-séptico
Aspiração sub-glótica
Reposicionar o tubo (D, E, Frente)
Prevenção da aspiração




Inserir o cateter até resistência
Tracionar 1cm
Aspirar por 10s
Não instilar solução salina
Raymond SJ AJCC,1995
Infecção de Sítio Cirúrgico




Antibioticoprofilaxia 30-60’
Não remoção pêlos (ou
tricotomia<2h)
Controle da glicemia
Normotermia para cirurgias colon
CATS Decrease
Surgical Site Infection
Hair Removal:
If hair must be removed from the
surgical site, clippers are the best
option. Never use a razor.
Clippers
Prophylactic Antibiotic:
Antibiotics consistent with national guidelines
should be administered within 1 hour of
incision time and discontinued within 24
hours, in most cases.
Antibiotics
Normothermia:
Colorectal surgery patients should be
normothermic (96.8-100.4°F) within the
first hour of surgery.
Temperature
Glucose Control:
Cardiac surgery patients should have
controlled 6 a.m. serum glucose (≤200
mg/dl) on postoperative Day 1 and Day 2.
Sugar
www.medqic.org
www.hsag.com
Será que funciona?
Não sei ...
Se a Vida é curta
ou longa demais para nós ...
Mas sei que nada do que vivemos
Tem sentido
Se não tocarmos o coração das pessoas
Cora Coralina
OBRIGADA!!!!
QUALIDADE EM SAÚDE

“ O grau pelo qual os serviços de
saúde AUMENTAM, para indivíduos e
populações a probabilidade de
resultados DESEJADOS, e que são
consistentes com o atual
conhecimento profissional” ( Inst.
Med, 1994 – EUA )
Panorama da Saúde no Brasil
Aumento dos custos ( tecnologia,
honorários, exames e procedimentos
 Falta de planejamento
 Falta de fiscalização
 Código de defesa do consumidor
 Negligência na avaliação sistemática
da qualidade

Avaliação da Qualidade em Saúde

Estrutura – Recursos físicos, humanos,

Processo – Atividades profissionais

Resultado – Produto final- satisfação
materiais, mão de obra qualificada
mudanças no estado de saúde
“Donabedian”
O que diz o Institute of
Medicine






A segurança do paciente é um problema grave;
Geralmente não é por culpa dos profissionais de
saúde;
Maioria dos eventos adversos é por falha do
sistema/processo;
Cada sistema é desenhado para alcançar os
resultados desejados;
Se o resultado é ruim é porque meu sistema também
é ruim;
A solução não está em alta tecnologia ;
Qualidade em saúde

Visa assegurar ao paciente que toda a
organização estará voltada para maximizar
os cuidados e beneficios e diminuir os
riscos inerentes à ação médico-terapêutica
Quinto neto & Gastal
Porque usar qualidade?



Clientes insatisfeitos
Concorrência
Melhores serviços a menor custo
Quais os benefícios?




Qualidade dos produtos melhorada
Custos reduzidos
Diminuir erros
Aumento da autonomia dos trabalhadores
Primórdios da qualidade em saúde

Código de Hammurabi – 2000 ac
“ Se o cirurgião fez uma profunda incisão no
corpo de um homem e lhe causar a morte, ou se
abrir um fenda no olho e destruiu o olho do
homem, ele terá o braço cortado”


O juramento de Hipócrates
“ primum non noscere”
O trabalho de Florence Nightingale
“Medidas de higiene, ventilação, dieta”
Ferramentas da Qualidade

Técnicas que utilizamos com a finalidade de
definir, mensurar, analisar e propor soluções para
problemas que interferem no bom desempenho
dos processos de trabalho
Ferramentas da Qualidade

Ciclo PDCA

“5s”

Diagrama de causa e efeito, etc
CICLO PDCA
L
PLAN
ACT
O que fazer
Como fazer
Como melhorar da
Próxima vez
CHECK
As tarefas estão de
acordo com o plano?
DO
Fazer o que esta planejado
Diagrama de causa e efeito
4P ou 6M (Ishikawa)
Pessoal
Políticas
Falta equipamento
Falta roupa
Manutenção deficiente
Atraso equipe
Falta circulante
Atraso técnico
RX
Atraso entre cirurgias
Atraso elevadores
Prontuário incomp
Falta tricotomia
Demora p;chegar
no CC
Processo
Sala ocupada
Sala não preparada
Grandes distâncias
Planta
•Máquina
•Matéria prima
•Mão de obra
•Método
•Medição
•Meio ambiente
ACREDITAÇÃO

Acreditar =
Confiar
Segurança
“ Um procedimento de avaliação dos recursos
institucionais, voluntário, periódico e reservado
que tende a garantir a qualidade da assistência
por meio de padrões previamente aceitos”
REALIDADE ATUAL DOS CIH



Processo de trabalho é limitado,não atendemos a demanda;
Temos todos os
recursos(evidências,diretrizes,regulamentações) mas não
sabemos avaliar se e como estão incorporados na prática
assistencial;
Incorporação de novas práticas que visem qualificar e
quantificar as práticas de prevenção e controle de IH na área
assistencial- não cabe mais postura punitiva e inspecionista!!!
CVE/SP/2006
MUDANÇAS PARADIGMAS





Prioridade para infecções decorrentes da assistência - IRAS
Comparação tradicional de taxas (externa e interna);
Concepção da “tolerância zero”;
Gestão pela qualidade - ferramentas;
Tendências no cenário:
 Indicadores ;
 Pacotes,checklists,bundles:
 VM,
 Cirurgia
 CVC
 SVD ,……….
...Conseqüentemente, algumas infecções hospitalares são
inevitáveis e outras não. Assim, altas taxas de infecção hospitalar
necessariamente não significam má qualidade de assistência
médica, podendo refletir também a prevalência aumentada de
pacientes graves na clientela e a inevitabilidade de emprego de
métodos de diagnóstico e de tratamento agressivos e
imunossupressivos...
QUALIDADE E CONTROLE DE INFECÇÃO:
ABORDAGEM
Cliente
Gestão pela
qualidade
Estratégia
administrativa
Participante
Envolvimento
Centralizador
Disseminador
Epidemiologia
Centrada na exceção
Centrada no habitual
Enfoque
Estatística, tecnologia Recursos humanos
problema
treinamento
Política
institucional
Administração
Controle de
infecção
Imposição legal
PILARES DA PREVENÇÃO E
CONTR0LE DE IH

GESTÃO DE INFORMAÇÕES;

GESTÃO DE PESSOAS;

GESTÃO DE PROCESSOS;
INDICADORES - CONCEITO



Exame sistemático e independente dos fatos obtidos através da
observação,mediação, ensaio, ou outras técnicas apropriadas, de uma
atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequação e
conformidade aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes
e determinar se as ações e seus resultados, estão de acordo com as
disposições planejadas;
MARCADORES DE QUALIDADE;
NUMERADOR=evento que está sendo medido;
DENOMINADOR=população sob avaliação de risco;
CONJUNTO DE INDICADORES PARA DESCREVER UM CENÁRIO
INDICADORES - Classificação
Estrutura –
Indicadores de
características dos estrutura
recursos
Recursos físicos, humanos,
materiais, higiene
ambiental,disponibilidade de
EPIs,higiene de mãos e
isolamentos;
Processo-avaliação Indicadores de processo
de desempenho
Procedimentos
invasivos,controle de bactérias
multiresistentes,higiene de mãos
e aconselhamento de
antimicrobianos;
Resultados- quão
frequentemente
um evento
acontece
Indicadores
epidemiológicos
Maior volume,maior risco e
maior custo utilizando metas e
comparativos com outros
setores;
INDICADORES-Características



O resultado é uma avaliação válida quando estreitamente
relacionado com processos de assistência que possam ser
mudados;
Avaliação processual motiva os profissionais a concentrar-se
em ciclos de melhoria e precisa estar sempre relacionada
com um resultado;
Estrutura não assegura qualidade assistencial;
A VANTAGEM DE UM SOBRE OUTRO DEPENDE DO EVENTO A
SER MEDIDO;
INDICADORES - Fundamentação





Evidência científica;
Diretrizes/guidelines;
Estudos científicos;
Revisão sistemática de literatura;
Combinação de fundamentação científica
com técnicas de consenso...
INDICADORES-Finalidade


Diagnóstico da situação e qual sua conformidade
com relação à melhor prática esperada;
Avaliações internas subsequentestreinamento,feedback e ajustes das metas de
conformidade;
JORNADA DE MELHORIA É PARA SEMPRE....
www.bundle.com.br