Conheça a lista do Choosing Wisely do HSR

1
“Cada pessoa que se dedica ao doente,
com todo o seu humano, intelecto e coração,
é sacerdote verdadeiro de si mesmo e do próximo”.
D. Luigi M. Verzé
Fundador do Monte Tabor
2
O QUE É CHOOSING WISELY?
Em 2012, o American Board of Internal Medicine iniciou nos
Estados Unidos a campanha Choosing Wisely, que poderia ser
traduzido como “usando de sabedoria nas escolhas” ou “escolhendo
sabiamente”. Esta iniciativa surge da percepção da falta de
sabedoria na utilização exagerada ou inapropriada de recursos em
saúde. Choosing Wisely é uma campanha que vai ao encontro do
paradigma Less is More.
Seria impositivo e mal recebido se o American Board of Internal
Medicine iniciasse uma campanha contra condutas normalmente
adotadas por especialidades médicas. Desta forma, ao invés de
criticar os especialistas, foi solicitado a cada especialidade que
apontassem condutas médicas correntes que não deveriam estar
sendo adotadas. Isto obrigou os próprios especialistas a refletirem e
contraindicarem suas próprias condutas fúteis. Agora, eles tinham a
responsabilidade da autocrítica.
Hoje, o Choosing Wisely se expandiu oficialmente para outros
países, como Canadá, Inglaterra, Alemanha, Itália, Holanda, Suíça,
Austrália, Nova Zelândia e Japão. Estes países estão agrupados no
denominado Choosing Wisely International, coordenado por Dra.
Wendy Levinson. Esta iniciativa serve de inspiração para qualquer
país que insiste em imitar o padrão americano de consumo de
recursos pseudocientíficos. O Brasil é um deles.
Outro aspecto enfatizado pelos organizadores é que as
recomendações do Choosing Wisely não têm o intuito primário de
economizar recursos, mais sim de melhorar a qualidade da assistência,
que deve ser embasada em evidências, aumentando a probabilidade
de benefício e reduzindo o risco de malefício à saúde dos indivíduos.
3
Sendo assim, o Choosing Wisely recomenda o que não devemos
fazer. Traz um paradigma interessante, pois normalmente somos
treinados a discutir o que devemos fazer. Os guidelines falam
muito mais no que devemos fazer, do que não devemos fazer. E as
recomendação do não fazer (recomendação grau III), normalmente,
se limitam a condutas comprovadamente deletérias. No entanto,
além da prova do dano, há outras razões para não adotarmos
condutas. Ou colocado de outra forma, não significa que temos que
fazer algo só porque não é deletério.
O ônus da prova está no desempenho (eficácia) e utilidade
(relevância) de uma conduta. Assim, os seguintes motivos podem
justificar que não se adote certas condutas:
1) Terapia prejudicial - isso é óbvio, portanto não é o foco principal
do Choosing Wisely.
2) Terapia desconhecida quanto à sua eficácia (não há
demonstração) - há tantos exemplos de condutas que fogem à
plausibilidade extrema, porém são adotadas, sistematicamente,
baseadas em crenças.
3) Terapia comprovadamente ineficaz, embora segura - isso
também se faz, pois muitas vezes ensaios clínicos negativos não são
valorizados por irem de encontro a nossas crenças.
4) Testes diagnósticos ou prognósticos aplicados em situações
inúteis (fúteis), trazendo resultados potencialmente prejudiciais
(overdiagnosis).
O pensamento choosing wisely é de vanguarda, combatendo o
paradigma da mentalidade do médico ativo, onde fazer mais é
sempre melhor. Algo muito prevalente, porém provavelmente
obsoleto em 10-20 anos. Resta cada um saber que caminho escolher:
um caminho reflexivo, de vanguarda ou o caminho tradicional e
ultrapassado.
4
Certa feita, um dos líderes do Choosing Wisely nos Estados Unidos
comparou essa iniciativa ao filme de Indiana Jones, onde o herói
procura o Santo Graal. Na cena final, há vários cálices e apenas uma
chance de escolher o cálice correto, aquele que seria o Santo Graal.
O guardião dos cálices avisa aos personagens: Choose Wisely. O
primeiro a escolher, de forma óbvia, escolhe o cálice mais bonito e
precioso. Mas como sabemos, em ciência, nem sempre o plausível
é o verdadeiro. Aquele não era o Santo Graal e o vilão se dá mal,
sendo transformado em caveira. Por outro lado, Indiana Jones é um
cientista, e usa sua mente científica para fazer a escolha mais sábia.
Ele escolhe o cálice mais simples, mais condizente com os valores de
Cristo. E acerta, conseguindo a conquista do Santo Graal.
Como médicos, precisamos pensar sabiamente. Usar recursos sem
comprovação científica ou de forma exagerada nos aproxima do
vilão do filme e distancia de Indiana Jones, o nosso herói. Ser herói
não é usar da mentalidade ativa, indicar procedimentos, exames,
tratamentos fúteis ou incertos. Ser herói é saber quando não fazer
as coisas, assumir nossas incertezas, alternando com momentos de
postura mais ativa.
5
CHOOSING WISELY NO HOSPITAL SÃO RAFAEL
A reflexão coletiva promovida pelo Choosing Wisely converge para
uma mudança de paradigma em prol da qualidade assistencial e
segurança do paciente. Desta forma, a Coordenação de Pesquisa
alinhou-se com o Núcleo de Qualidade deste Hospital para lançar
de forma pioneira no Brasil o primeiro Choosing Wisely realizado em
uma unidade hospitalar terciária.
Inicialmente, fizemos uma primeira reunião de sensibilização com
os líderes de grupos assistenciais do Hospital. Em seguida, este
tema foi debatido em um dos Encontros da Qualidade, que envolve
potencialmente todos os colaboradores. Neste encontro, falamos do
princípio menos é mais em medicina, corroborado pelo pensamento
gerencial lean, que foi apresentado por nosso líder estratégico
Jaime Gama.
Após estas sensibilizações, cada grupo assistencial foi orientado
a reunir suas equipes e trazer 2 recomendações (“não fazer”)
referentes a suas especialidades. Estas recomendações foram
apresentadas e debatidas em uma tarde no auditório Luigi Faroldi,
com presença maciça do corpo clínico. Esta discussão envolveu
também a alta gestão do hospital (Laura Ziller, Presidente, Alfredo
Martini, Diretor Geral, Liliana Ronzoni, Diretora Médica), além dos
demais gerentes estratégicos e do capelão do HSR, Padre Bento
Viana.
Após esta discussão, os líderes foram orientados a revisar as
recomendações para gerar suas versões finais, apresentadas neste
documento.
6
Vale salientar que estas recomendações não têm o intuito de cercear
as condutas médicas. A expectativa é que o próprio processo de
criação tenha influenciado a mente de nossos colaboradores em prol
do paradigma da escolha sábia.
O presente documento se presta a registrar nossa experiência,
promovendo uma contínua reflexão a respeito da necessidade de
diferenciar atos médicos úteis de fúteis.
Luis Correia
Coordenador de Pesquisa do HSR
7
RECOMENDAÇÕES
Anestesiologia
Responsável: Luiz Teixeira
1) Evitar realização de exames laboratoriais em pré-operatório de pacientes
candidatos a cirurgia de baixo risco e classificados como ASA I ou II.
Justificativa: conduta não reduz risco de complicações cirúrgicas, promovendo
overdiagnosis, atraso ou impedimento inapropriado do procedimento cirúrgico.
2) Evitar utilização de rotina de catéter de artéria pulmonar durante cirurgia
cardíaca para paciente sem risco elevado de instabilização hemodinâmica.
Justificativa: procedimento que pode gerar complicações, sem
confirmação de benefício em geral, devendo ser reservado para
pacientes com claro benefício potencial.
Arritmologia
Responsáveis: Alessandro Rabelo e Ricardo Sobral
1) Não realizar exame de imagem do encéfalo como investigação de síncope
em pacientes sem alterações neurológicas ou trauma crânioencefálico.
Justificativa: baixa probabilidade pré-teste de causa neurológica,
predispondo ao overdiagnosis de achados incidentais.
2) Não indicar desfibrilador implantável para prevenção de morte
súbita em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica avançada,
menos de 6 meses de expectativa de vida, sem perspectiva de
transplante cardíaco ou uso de dispositivos de assistência circulatória.
Justificativa: expectativa de vida limitada por falência cardíaca, que pode ocorrer
em período superponível à morte súbita , representando apenas uma troca do
mecanismo de morte, à custa de choques que podem levar a desconforto extremo.
8
Cardiologia
Responsável: Márcia Noya
1) Não realizar pesquisa não invasiva de doença coronariana obstrutiva como
rastreio de indivíduos assintomáticos e com função ventricular preservada.
Justificativa: overdiagnosis, pois não há benefício de estratégia de revascularização.
2) Não realizar de rotina intervenção coronária percutânea em
indivíduos assintomáticos e com boa função ventricular esquerda.
Justificativa: ausência de benefício clínico.
Cirurgia Geral
Responsável: Paulo Amaral
1) Não realizar tomografia de abdome de rotina para “afastar
apendicite” em pacientes com baixa probabilidade pré-teste.
2) Evitar ampla gama de exame laboratoriais não alinhados à suspeita clínica.
Justificativas: Overdiagnosis por incidentalomas.
Cirurgia Pediátrica
Responsável: Soraya Fernanda
1) Evitar exames pré-operatórios de rotina, em crianças de baixo risco cirúrgico.
Justificativa: conduta não reduz risco de complicações cirúrgicas,
promovendo overdiagnosis, atraso ou impedimento inapropriado do
procedimento cirúrgico.
2) Evitar esquemas antibiótico excessivamente amplos em relação
ao que se espera do patógeno para o quadro infeccioso.
Justificativa: evitar resistência bacteriana por uso indiscriminado de antibiótico.
9
Cuidados Paliativos
Responsável: João Gabriel
1) Evitar sedação profunda para controle de sintomas que não sejam
refratários aos tratamentos habituais.
Justificativa: A manutenção do estado vigil e participativo permite
melhor avaliação do resultado de medidas habituais, que podem ser
suficientes.
2) Evitar contenção física como primeiro recurso no controle da
agitação em pacientes frágeis com delirium.
Justificativa: não existe evidência da eficácia da utilização de
contenção física nessas situações. Contenções físicas podem levar a
piora da agitação e delirium e acarretar lesões graves. Abordagens
comportamentais e organizacionais, envolvendo observação
constante, modificações do ambiente da internação e a participação
de familiares no cuidado podem ser mais seguros e eficazes.
Contenções físicas devem ser utilizadas como último recurso, após
avaliação de um profissional de saúde qualificado, da maneira menos
restritiva e pelo menor tempo possível.
Enfermagem
Responsável: Margareth Trabuco e Lúcia Ferreira
1) Evitar excesso de itens de prontuário, gerando dados redundantes
por atividade consumidora de tempo.
Justificativa: a preocupação está na burocratização da assistência
em detrimento da qualidade.
2) Evitar reesterilização de materiais com utilidade expirada.
10
Farmácia
Responsável: Sandra Hernandes
1) Não prescrever laxantes em pacientes constipados sem antes
avaliar os medicamentos prescritos que causam obstipação e que
poderiam ser retirados ou substituídos.
2) Não administrar Plasil® (metoclopramida) a pacientes pediátricos.
Fisioterapia
Responsável: Thelso Silva
1) Não realizar hemogasometria após o teste de respiração
espontânea indicar boa condição para o desmame.
Justificativa: este procedimento doloroso não influencia no sucesso do desmame.
2) Não aplicar ventilação mecânica não invasiva na unidade de internação.
Justificativa: esta conduta por retardar a assistência respiratória
intensiva e promover riscos ao paciente, que serão tratados sem a
adequada vigilância.
Gastro-hepatologia
Responsável: André Lyra
1) Não solicitar TC de crânio em pacientes cirróticos com
encefalopatia hepática, sem déficit localizatório, antes de completar
24h a 48h de terapia.
Justificativa: desnecessário, podendo gerar overdiagnosis por
incidentalomas; habitualmente os pacientes melhoram dentro de 48h
após iniciadas medidas para encefalopatia.
11
2) Não solicitar TC de abdome na pancreatite aguda dentro das
primeiras 48h, exceto se houver dúvida diagnóstica.
Justificativa: exame não agrega valor diagnóstico, podendo haver
complicação do contraste.
Ginecologia/Obstetrícia
Responsável: Omar Darzé
1) Evitar a remoção de ovários na histerectomia em mulheres prémenopáusicas sem risco para câncer de ovário.
Justificativa: Há evidências de estudos observacionais de que
a menopausa cirúrgica possa afetar negativamente a saúde
cardiovascular. A conservação dos ovários antes da menopausa
é particularmente importante, principalmente entre aquelas com
história pessoal ou familiar de doença cardiovascular ou acidente
vascular cerebral. A decisão de realizar o procedimento deve ser
individualizada e após consentimento apropriado.
2) Não tratar pacientes que têm displasia leve de colo uterino
(NIC 1) com menos de dois anos de duração.
Justificativa: a displasia leve de colo uterino (NIC 1), esáa, na
maioria das vezes associada com uma infecção transitória do
vírus do papiloma humano (HPV), que, normalmente, irá regredir
em menos de 12 meses e, portanto, não requer tratamento.
Geralmente, são mulheres jovens, em idade reprodutiva, e
os procedimentos de excisão podem resultar em resultados
obstétricos adversos.
12
Infectologia
Responsável: Ana Verena Mendes
1) Não tratar bacteriúria assintomática.
Justificativa: overtreatment.
2) Não coletar cultura de ponta de cateter sem critério clinico de infecção.
Justificativa: culturas positivas sem contextualização clínica e sem
benefício de tratamento.
Medicina Intensiva
Responsável: Paulo Benigno
1) Não sedar profundamente pacientes em terapia intensiva, sem
indicação específica.
Justificativa: risco de overdiagnosis e overtreatment de condições
não necessariamente relacionadas ao sintoma.
2) Evitar transfusão de concentrado de hemácias com base apenas em
hemoglobina moderadamente baixa, na ausência de instabilidade clínica.
Justificativa: ausência de benefício clínico, restando risco das
transfusões.
Medicina Interna
Responsável: Rogério Passos
1) Não solicitar exames de imagem para pacientes com dor lombar
inespecífica.
Justificativa: risco de overdiagnosis e overtreatment de condições
não necessariamente relacionadas ao sintoma.
13
2) Não solicitar exames laboratoriais de rotina, em intervalos
regulares, a menos que exista uma questão clínica específica a ser
respondida.
Justificativa: risco de overdiagnosis e overtreatment de condições
não necessariamente relacionadas ao sintoma.
Medicina Nuclear
Responsável: Lucas Vieira
1) Não utilizar PET / CT para rastreamento de neoplasia (indivíduos
assintomáticos).
Justificativa: a probabilidade de encontrar neoplasia em adultos
saudáveis é excessivamente baixa. Imagens duvidosas em exames
sem indicação clínica são possivelmente achados inofensivos e que
levam a mais exames, biópsia ou cirurgia desnecessária.
2) Não utilizar PET/CT cerebral na avaliação de pacientes com demência
sem que o paciente tenha sido encaminhado/avaliado por um especialista.
Justificativa: sem evidência objetiva de demência, o benefício
potencial do PET não justifica custo ou exposição à radiação. Alguns
subtipos de demência têm padrões de imagem semelhantes no
PET/CT. A avaliação clínica e da imagem em conjunto permitem um
diagnóstico confiável e melhor planejamento de conduta.
14
Nefrologia
Responsável: Paulo Benigno
1) Não utilizar anti-inflamatórios não hormonais em pacientes
hipertensos, diabéticos, cardiopatas ou nefropatas.
Justificativa: narcóticos e acetaminofen podem ser tão eficazes e
são menos tóxicos.
2) Não utilizar cateter venoso periférico com intuito único de manter
acesso venoso, em pacientes internados com insuficiência renal ou
transplantados renais.
Justificativa: evitar infecção de corrente sanguínea neste tipo de
pacientes susceptíveis a complicações infecciosas.
Neurologia
Responsável: Aroldo Bacelar
1) Não indicar monitoração invasiva da pressão intracraniana em
pacientes com acidente vascular cerebral.
Justificativa: não há confirmação científica de que este
procedimento invasivo mude o desfecho de pacientes em coma de
qualquer etiologia.
2) Não proceda trombólise endovascular mecânica sem antes
realizar a intravenosa com rtPA, exceto quando esta última esteja
contraindicada.
Justificativa: não há evidência de benefício do tratamento mecânico
como alternativa primária.
15
Ortopedia
Responsável: Marcus Ferracini
1) Evitar exame de imagem para pesquisa de dor lombar com < 6
semanas, na ausência de sinais de alerta.
Justificativa: Overdiagnosis e overtreatment de condições não
necessariamente relacionadas ao sintoma.
2) Não utilizar Condroitina ou Glucosamina para tratamento de
artrites sintomáticas de quadril e joelho.
Justificativa: O efeito destes tratamentos não superam o placebo.
Patologia Clínica
Responsáveis: Luciana Estrella e Agnaluce Moreira
1) Não repetir exame laboratorial devido a resultado alterado e
dissociado de suspeita clínica.
Justificativa: estes exames usualmente consistem de falso positivo e
eventuais confirmações de sua veracidade definiriam overdiagnosis
por incidentaloma.
Pediatria
Responsável: Roberto Salponik
1) Evitar dosagem seriada de VHS/PCR em crianças com pneumonia
comunitária.
Justificativa: desconforto de punção, sem benefício clínico de
monitoramento neste tipo de pneumonia.
16
2) Evitar utilização de rotina de corticoterapia em bronquiolite aguda
Justificativa: ausência de benefício clínico em casos não
complicados, restando o malefício de efeitos adversos.
Pneumologia
Responsável: Guilherme Montal
1) Não realizar angiotomografia de tórax para avaliar suspeita
diagnóstica de tromboembolismo pulmonar em pacientes de baixa
probabilidade clinica, mesmo se D-dímero positivo pelo método Elisa.
Justificativa: baixa probabilidade pré-teste implicará em resultados
falso positivo, assim como o teste muito sensível implicará em
diagnósticos de tromboembolismo subsegmentar, de relevância
clínica questionável (overdiagnosis).
2) Não realizar screening com tomografia de tórax de baixa dose
para pacientes de baixo risco para câncer de pulmão.
Justificativa: a baixa probabilidade pré-teste implicará em resultados
falso positivo, assim como o teste muito sensível implicará em
diagnósticos de tromboembolismo subsegmentar, de relevância
clínica questionável (overdiagnosis).
17
19
20
ASCOM-HSR | 0716