Indiry Caroline Ferreira Si
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Universidade Federal da Bahia Instituto Multidisciplinar em Saúde Campus Anísio Teixeira Discente: Indiry Caroline Ferreira Silva Docente: Katiene Azevedo Curso: Medicina FICHA DE ANAMNESE DADOS DE IDENTIFICAÇÃO Nome: Indiry Caroline Ferreira Silva Data de atendimento: 28/08/2016 Idade: 26 anos Sexo: Feminino Profissão: Estudante Estado Civil: Solteiro Peso: 68 Kg Altura: 1,55m IMC: 28,3 Kg/m² QUEIXA PRINCIPAL Apresenta dor na face anterior da coluna com irradiação ao MMII direito. Referi sentir dor ao deitar, sentar e deambular. Refere formigamento e cãibra em MMII. DOENÇA ATUAL Como surgiu o sintoma: No final de junho ao realizar consulta com ortopedista relatou que apresentava dor lombar com irradiação para o MMIID. Foi solicitada Ressonância Magnética pelo médico. No entanto, a paciente não pode iniciar tratamento medicamentoso pois havia desenvolvido dengue e com isso houve alterações de alguns exames. Foi solicitado novos exames bioquímicos depois de 60 dias. Há cerca de 15 dias vem sentindo piora no quadro de dor lombar. Sendo submetida a tratamento medicamentoso. Aguarda ressonância. Suspeita de Diagnóstico: Lombalgia? Aguarda ressonância para posterior diagnóstico. Uso de Medicação: Faz uso de Mionevrix (Carisoprodol 250mg Dipirona 250mg+ Associação) de 12 em 12 horas. Milgamma (Benfotiamina 150 mg) 2 comprimidos por dia durante cinco dias. Depois 1 a cada dia. Arcoxia (etoricoxibe), MSD 90mg 1 comprimido por dia durante 7 dias. Dexalgen (fosfato dissódico de dexametasona 1,5 mg/mg; dipirona sódica 500 mg/ml e hidroxocobalamina 5mg/ml) 6 injeções de dois em dois dias. Alergias: Não apresenta alergias Tabagismo: Não Uso de álcool: Não HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA No início do ano a paciente começou a apresentar dores lombares com irradiação para o MMIID. Relata que sentia pequenos choques na face anterior do pé. No entanto não procurou médico. Teve dengue clássica e usou muitos medicamentos. Após a cura da dengue teve de procurar um especialista que ao verificar seu exame apontou que não poderia iniciar tratamento. Após um período já com os exames adequados procurou novamente o especialista que após exame físico pediu a ressonância em caráter de urgência. Está em aguardo do exame. E foi submetida a tratamento medicamentoso. Doenças da Infância: Papeira, Catapora. Sem história de escarlatina ou febre reumática. Lista de Doença do Adulto: CLÍNICA: Em 2007, apresentou um cisto na mão direita. Em 2016 apresentou dengue clássica. Cirúrgica: Nenhuma. GINECOLÓGICA/ OBSTÉTRICA Primeira menarca aos 15 anos. Fluxo menstrual adequado. Relata não apresentar nenhuma alteração. Psiquiátrica: Nenhuma Manutenção de Saúde. IMUNIZAÇÕES: Adequada HISTÓRIA FAMILIAR Pai apresenta obesidade. Faz uso de anti-hipertensivo para prevenção devido ao histórico familiar e apresenta colesterol alto realizando tratamento com Sinvastatina. Mãe não apresenta nenhum tipo de doença cardiovascular. As irmãs também são saudáveis. O avô paterno de 88 anos é diabético e hipertenso, mas realiza o controle por meio de medicamentos. Em 2014 teve início de infarto sendo conduzido ao hospital onde realizou tratamento. É acompanhado frequentemente por cardiologista. A avó paterna sofre de Alzheimer e apresenta DPOC. O avô materno morreu aos 53 anos vítima de Câncer. A avó materna é hipertensa e diabética. Sua tia por parte de pai faleceu em setembro de 2015, aos 47 anos, em casa, vítima de um mal súbito. Apresentava hipertensão mas escondia da família e não se tratava. Nenhum caso de Câncer na família. HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL: Nascida e criada em Vitória da Conquista, terminou sua primeira graduação em 2014. Graduou-se em Nutrição mas não exerceu a profissão. Depois desse período continuou estudando e atualmente faz o curso de Medicina. É católica. Não tem marido, nem filhos. Mora com os pais e com as irmãs. Não exerce atividade remunerada. Exercício e dieta: Atualmente ela faz dieta. Mas não desempenha atividade física em virtude da dor lombar que vem apresentando. Não faz uso de suplementos alimentares. Não consome chás frequentemente. Consome café 3 vezes ao dia. Bebe cerca de 1,5 de água por dia. ANAMNESE Geral: Engordou cerca de 6 kg nos últimos 3 anos. Realizou dieta e atividade física e perdeu esse mesmo peso. Apresentando atualmente cerca de 68 kg. PELE Pele apresenta-se um pouco ressecada. Com textura normal e boa elasticidade. Temperatura normal. Não se observa presença de lesões mas pequenas machas (pintas) no rosto podem ser observadas. Apresenta um pouco de acne. CABEÇA, OLHOS, ORELHAS, NARIZ E GARGANTA CABEÇA Cabelos aparecem um pouco ressecados e com quebra. Couro cabeludo com descamação. Crânio normal. Face normal. Normocefálica/ atraumática. Não apresenta tonteira ou sensação de “vazio na cabeça”. OLHOS Olhos com coloração normal, acuidade visual adequada. Não faz uso de óculos. Não apresenta dor. Relata um pouco de ressecamento e às vezes luzes piscando principalmente quando se submete demais a luz. Não apresenta lacrimejamento excessivo. Não soube relatar o último exame. ORELHAS A acuidade auditiva apresenta-se adequada. Não relata zumbido, vertigem, otalgia, infecção, secreção ou redução da audição. NARIZ Nariz e seios paranasais normais. Apresenta pequena congestão ao deitar e logo cedo. Não apresenta gripes frequentes, secreção, prurido nasal, ou epistaxe. GARGANTA Os lábios apresentam-se levemente ressecados. A mucosa oral normal. Gengivas sem sangramentos ou lesões. Dentes normais. Língua normal e se ferimentos. Palato, tonsilas, faringe normais. Não apresenta dor de garganta frequente. PESCOÇO Pescoço sem massas ou pulsações incomuns. Traqueia sem desvio. Glândula tireoide normal. Não apresenta nódulos, sem presença de bócio. Não relata dou ou rigidez de nuca. TÓRAX Tórax simétrico sem dor a palpação. DORSO Apresenta dorso normal. RESPIRATÓRIO Relata não apresentar tosse, escarro, hemoptise, dispneia, sibilos, pleurisia. Não soube informar sobre a última radiografia torácica. Relata nunca ter apresentado asma, bronquite, enfisema, pneumonia ou tuberculose. CARDIOVASCULAR Relata não apresenta nenhum problema cardíaco. Não apresenta também Hipertensão Arterial Sistêmica, Dor ou desconforto torácico, palpitações ou edema. GASTROINTESTINAL Relata não apresentar dificuldade de deglutição e pirose. O apetite se apresenta normal. Não refere náusea. Movimentos intestinais normais. Não houve mudança de hábitos intestinais. Apresenta Constipação Não refere dor ao defecar. Não apresenta hemorroidas. Não relata dor abdominal ou intolerância alimentar. Não relata problemas no fígado, vesícula ou hepatite. VASCULAR PERIFÉRICO Relata apresentar formigamento nas pernas e cãibras principalmente ao ficar na mesma posição. Apresenta dor ao deambular ou sentar na lombar. Não apresenta edema em panturrilhas, pernas ou pés. Nem alterações de cor nas pontas dos dedos ou artelho no tempo frio. URINÁRIO Apresenta diurese normal e não apresenta dor ao urinar. Refere infecção urinária já tratada. Não apresenta Hematúria. Nem Cálculo renal. GENITAL Relata que a idade da primeira menarca foi aos 15 anos. A regularidade é mensal. Não ocorre sangramentos entre a menstruação. Não apresenta secreção vaginal. Última menstruação em 21/08/2016. MUSCULOESQUELÉTICO Apresenta dor nas costas e lombalgia. Refere dor muscular na região lombar irradiando para a o MMIID. Não refere dor nas articulações. A cerca de 1 ano fazia exercícios na academia mas parou devido à falta de tempo. PSIQUIÁTRICO Ausência de história de depressão ou outros transtornos. HEMATOLÓGICO Não apresenta anemia. Diz não apresentar sangramento e nem ter realizado transfusões sanguíneas prévias. ENDÓCRINO Não apresenta problemas na tireoide, intolerância ao frio ou calor. Ausência de fome ou sede excessiva. Não apresenta poliúria. EXAME FÍSICO A Sra I. C. F. S. é uma mulher baixa, adulta jovem, animada e que responde com clareza as questões. Sinais Vitais: Peso: 68 kg, Altura: 1,55; IMC: 28,3 Kg/m². PA: 12/8; Frequência Respiratória adequada. Hipótese diagnóstica Lombalgia? Lombociatalgia? Formulação de Hipóteses Lombalgia- Mulher de 26 anos com quadro de dor lombar irradiando para MMIID e formigamento. A lombalgia apresentada pode ser causada pela má postura, excesso de peso verificada na paciente com IMC: 28,3 Kg/ m² sendo classificada com Sobrepeso e Hérnia de disco a ser investigada pela ressonância magnética. É comum a presença de rigidez matinal relatada por I.C.F.S. que melhora com a movimentação. Há também transtorno funcional impedindo o paciente de deambular, recostar ou deitar-se sem sentir dor. Esses sintomas são correlacionados ao quando de Lombalgia comum. Lombociatalgia secundária a Hérnia de Disco: Na primeira consulta a paciente relatou que apresentara dor na coluna com irradiação para a MMIID e que havia pequenos choques na face anterior do pé. Na segunda consulta relatou que carregava muito peso na mochila e também se exercitava na academia pegando alguns pesos e que depois disso começou a sentir esses sintomas. Essa sintomatologia sugere lombociatalgia secundária a hérnia de disco. Em certas condições especialmente nos movimentos bruscos de flexão e de torção da coluna, o núcleo pode romper o anel fibroso, herniando-se. O seu contato com a raiza nervosa pode determinar compressão ao nível da emergência da raiz ou no seu trajeto no buraco de conjugação. As hérnias ocorrem em indivíduos na faixa etária dos 30 aos 40 anos, a paciente apresenta 26 anos. Os esforços físicos com a coluna em má posição e os micro traumas repetidos podem ter propiciado o surgimento da hérnia de disco. O sintoma principal também relatado pela paciente é a dor intensa no local da suposta hérnia com irradiação para os membros inferiores verificado na paciente. A dor apresentada pela paciente é exacerbada pela tosse, pelo espirro e pela movimentação da coluna. No exame físico realizado, o sinal de Lasègue foi positivo. Ele consiste na elevação do membro inferior estendido sobre a bacia, o que acarreta estiramento do nervo ciático. Surgiu dor ao ângulo de 60º e bloqueio e dor até 30º o que sugere hérnia discal. A partir da sintomatologia apresentada pela paciente podese inferir que esta pode estar apresentando um episódio agudo de lombociatalgia secundária à hérnia de disco. Em tempo, aguarda ressonância para o fechamento do diagnóstico. Epondiloartrose Devido a paciente apresentar os sintoma de dor na região lombar com irradiação para MMIID e formigamento, esta pode estar apresentando a Espondiloartrose. Os principais sintomas são a dor e a limitação dos movimentos. Devido, por exemplo, a obstrução dos forames de conjugação, levando a compressão radicular com dor irradiada para os membros podendo ocorrer a cervicalgia, dorsalgia e lombalgia. Na espondiloartrose sacrolombar, além de lombalgia, costuma haver dor irradiada para membros inferiores (lombociatalgia). Na paciente também é observada parestesias (dormência, formigamento) e, nos casos mais avançados, podem surgir sintomas de compressão nervosa. Lista de problemas: Sobrepeso Lombalgia Lombociatalgia Espondiloartrose Conduta Paciente I.C.F.S. apresenta queixas de dor irradiada para MMIID e formigamento. Iniciou tratamento medicamentoso com o uso de Mionevrix (Carisoprodol 250mg Dipirona 250mg+ Associação) de 12 em 12 horas. Milgamma (Benfotiamina 150 mg) 2 comprimidos por dia durante cinco dias. Depois 1 a cada dia. Arcoxia (etoricoxibe), MSD 90mg 1 comprimido por dia durante 7 dias. Dexalgen (fosfato dissódico de dexametasona 1,5 mg/mg; dipirona sódica 500 mg/ml e hidroxocobalamina 5mg/ml) 6 injeções de dois em dois dias. Foi modificado o tratamento medicamentoso sendo orientada a manter o uso de Milgamma (Benfotiamina 150 mg) 1 comprimido a noite + Prebictal 75mg (Pregalina) de 12 em 12 horas + Musculare 10 mg (Cloridrato de Ciclobenzaprina) 1 cápsula uma vez ao dia sendo orientada a tomá-lo as 20:00 horas e com intervalo de 1 hora tomar o Prebictal. Orientou-se a realização de tratamento fisioterápico com 10 seções para reabilitar a lombociatalgia Direita. Foi solicitada Ressonância magnética da região lombosacral para o fechamento do diagnóstico. Após 8 dias retornar para nova consulta. Referência Bibliográfica 1. BATES: Propedêutica Médica/ Lyyn S. Bickles, Peter G. Szilagyi;[ Revisão técnica Nephtali Segal Grinbaum; tradução Fernando Diniz Mudim... [et al]- [ Reimpr.]- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. Cap. 1 . Págs: 03-23. 2. PORTO & PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 7.ed. Guanabara Koogan, Seção 3 Coluna Vertebral. Págs : 1131-1149.2009.
