leucoplasia pilosa

13
LEUCOPLASIA PILOSA
Karem López Ortega
Fabiana Martins e Martins
Este texto é produto de parte de Monografia de conclusão de Curso de
Especialização em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais da
FUNDECTO-FOUSP em 2004.
1 INTRODUÇÃO
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), causador da
síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids), é uma epidemia que perdura por 20
anos, e atinge atualmente cerca de 40 milhões de pessoas em todo o mundo
(UNAIDS, 2003).
A principal característica da infecção pelo HIV é a diminuição progressiva da
imunidade celular e o conseqüente aparecimento de infecções oportunistas e
neoplasias malignas. A cavidade bucal encontra-se entre os diversos órgãos e
sistemas que podem ser afetados, apresentando uma ampla variedade de
manifestações, como a candidíase, a leucoplasia pilosa, ulcerações da mucosa,
eritema gengival linear, periodontite necrosante, sarcoma de Kaposi e linfoma nãoHodgkin, entre outras (GREENSPAN; GREENSPAN, 1996; ORTEGA, 2000).
É incontestável a importância da identificação das lesões orais no controle da
imunodepressão provocada pelo HIV.
14
Uma das manifestações orais mais freqüentes causadas pelo HIV é a
leucoplasia pilosa (LP). Esta lesão foi notada pela primeira vez durante a década de
80, no início da epidemia de AIDS (GREENSPAN et al., 1984).
Segundo EC-Clearinghouse (1993) a LP juntamente com a candidíase oral
(CO) e o sarcoma de Kaposi (SK), figura entre as lesões fortemente associadas à
imunodepressão causada pelo HIV (anexo A) e faz parte da categoria B1 na
classificação do CDC (anexo B).
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Histórico
Desde os primeiros relatos, a LP despertou um grande interesse em alguns
pesquisadores, particularmente no grupo norte-americano sediado em São
Francisco, na Universidade da California. Esse grupo desenvolveu uma linha de
pesquisa importante e sua expressiva produção científica originou diversos
conhecimentos.
Foram
explorados
temas
como
etiologia,
epidemiologia,
características clínicas, histológicas e moleculares. O resultado mais importante
dessas pesquisas talvez tenha sido a identificação de duas características clínicas
dessa lesão: a de representar um marco da imunossupressão no paciente
soropositivo, e a de poder sugerir ao clínico a necessidade de investigação
sorológica da infecção pelo HIV quando identificada em um paciente normorreativo
(GREENSPAN;
GREENSPAN,
1997;
GREENSPAN; GREENSPAN, 1991b).
GREENSPAN;
GREENSPAN,
1991a;
15
De outubro de 1981 a junho de 1985, 13 (11%) de 123 pacientes com uma
lesão branca em borda lateral de língua, vistos em São Francisco (Califórnia – EUA),
também foram diagnosticados como portadores da síndrome da imunodeficiência
adquirida (AIDS). Inicialmente acreditava-se que essa lesão poderia ser uma forma
clínica da candidíase oral. Oitenta (73%) dos 110 pacientes, que não apresentavam
AIDS na época do diagnóstico da lesão foram acompanhados. Desses, 20
desenvolveram AIDS entre 1 e 33 meses após o diagnóstico (média de 7.5 meses).
Testes sorológicos para identificar anticorpos contra o vírus HIV, foram executados
em 78 amostras de sangue dos 123 pacientes, sendo 99% positivos. O único
resultado negativo também foi negativo para o teste Western Blot. Todos os casos
estavam dentro dos critérios definidores de AIDS do Center for Diseases Control
(GREENSPAN et al., 1984).
Finalmente em outubro de 1984 Greenspan e colaboradores publicam no The
Lancet um trabalho onde descrevem o início de uma nova forma de leucoplasia oral.
Encontrada principalmente em borda lateral da língua, era relatada em homens
homossexuais. Muitos dos pacientes apresentavam evidências de imunossupressão
e a candidíase era freqüentemente encontrada nas lesões. As características
histológicas eram similares as das verrugas encontradas em pele e havia evidência
imunocitoquímica do antígeno do core do papilomavirus em 77% dos casos (ainda
que não pudesse ser encontrado o Papiloma Vírus Humano (HPV) na microscopia
eletrônica). Os autores ainda afirmaram que esse tipo de leucoplasia poderia
preceder a AIDS, já que alguns pacientes haviam apresentado pneumonia
provocada por Pneumocystes carinii (PCP) cerca de 33 meses após o diagnóstico
de LP. Etiologicamente poderia estar associada ao HPV e a algum tipo de herpes
vírus (GREENSPAN et al., 1984).
16
Em 1986, os pesquisadores notaram que, apesar da nova lesão realmente
fazer parte do espectro clínico que envolve o paciente portador do HIV, algumas
mudanças já podiam ser vistas no quadro epidemiológico. As pesquisas
aumentaram sua freqüência, intensidade e variedade com a finalidade de
caracterizar amplamente a nova lesão (SILVERMAN et al., 1986; HOLLANDER et
al., 1986; GREENSPAN et al., 1986).
2.2 Características clínicas
Clinicamente a LP foi identificada como uma placa branca, indolor, cuja
superfície apresenta-se corrugada e que não pode ser removida à raspagem. Essa
placa apresenta um aspecto aveludado e é caracterizada pela formação de estrias
verticais. Atinge preferencialmente a borda lateral da língua. Mais raramente outros
locais da mucosa bucal e da orofaringe podem ser afetados. Quando esta localizada
em língua, pode ser uni ou bilateral, eventualmente estendendo-se pelo ventre ou
dorso (SCHIODT et al., 1987; KABANI et al., 1989; NARANI; EPSTEIN, 2001).
Quando a proliferação tecidual é muito intensa, pequenas projeções podem ser
evidenciadas surgindo das placas, fato que conferiria à lesão um aspecto similar a
pelos (SCHIODT et al., 1987).
2.3 Etiologia, características histológicas e diagnóstico
Em 1985, foram empregados outros meios para definir o agente etiológico da
LP. A microscopia eletrônica evidenciou tanto partículas virais similares as do
papilomavirus como partículas similares as da família dos herpes vírus. A
imunofluorescência foi negativa para citomegalovirus (CMV) e para o vírus varicelazóster (VZV). Mas a maioria dos espécimes mostraram intensa coloração nuclear
nas células epiteliais para o antígeno do capsídeo do vírus Epstein-Barr (EBV). A
hibridização in situ confirmou a presença de moléculas do DNA do EBV nas células
17
epiteliais levando os pesquisadores a concluírem que o EBV estaria replicando-se
dentro das células epiteliais da LP (GREENSPAN et al., 1985; GREENSPAN, 1985).
Histologicamente
o
epitélio
da
mucosa
atingida
apresenta-se
com
hiperparaqueratose e com projeções semelhantes aos pelos. Completam o quadro
histológico acantose, células vacuolizadas que lembram coilócitos e ausência de
inflamação no tecido conjuntivo. Adicionalmente, hifas de cândida e bactérias podem
ser vistas regularmente na superfície do epitélio. Lesões que clinicamente
apresentam-se com características mais homogêneas, sem projeções superficiais
visíveis, também deixam de apresentar, histologicamente, projeções do epitélio
semelhantes a pelos. Não puderam ser identificadas correlações entre a extensão
clínica da lesão, sua severidade ou as características de sua superfície e o
desenvolvimento da AIDS. Da mesma forma, nenhum padrão histológico pode
identificar um subgrupo de pacientes como tendo maior risco para desenvolver a
AIDS (SCHIODT et al., 1987; KABANI et al., 1989).
Uma vez que as alterações epiteliais descritas são inespecíficas, a
identificação do EBV na lesão é necessária para o diagnóstico conclusivo
(GREENSPAN; GREENSPAN, 1989).
Assim, postulava-se que o diagnóstico da LP deveria ser feito por biópsia
incisional com técnicas de hibridização in situ para a identificação do DNA viral
infectando os queratinócitos (De SOUZA et al., 1990; De SOUZA et al., 1989;
MABRUK et al., 1995).
A citologia esfoliativa também provou ser um meio eficaz no diagnóstico da
LP. As características citológicas das células epiteliais coradas pelo PAS (periodic
acid Schiff) ou pelo Papanicolaou foram indicativas do diagnóstico da LP
(BERTAZZOLI, 1996). Mas a citologia esfoliativa também pode ser utilizada com
18
técnicas de imunocitoquímica e hibridização in situ para a identificação do DNA viral
(NAHER et al., 1991; LANGFORD et al., 1992).
O Ministério da saúde do Brasil (1993) chama a atenção quanto a importância
do cirurgião dentista na identificação dessa lesão durante o exame clínico, e
relaciona as lesões que são o diagnóstico diferencial da LP(figura 2.1).
Líquen plano
Língua geográfica
Nevus branco esponjoso
Leucoplasia
Candidíase hiperplásica crônica
Candidíase pseudomembranosa aguda
Reação liquenóide
Lesões brancas de origem traumática
Queratose nicotínica
Figura 2.1: Diagnóstico diferencial da LP (Ministério da saúde do Brasil, 1993)
2.4 Epidemiologia
Os primeiros relatos sobre a LP descreviam uma lesão que incidia sobre uma
população de homens adultos, homossexuais e soropositivos para o HIV
(GREENSPAN et al., 1984).
Pesquisas posteriores confirmaram esses achados e colocaram a LP como a
segunda manifestação bucal mais freqüente da imunodepressão causada pelo HIV,
com uma incidência de cerca de 28% (SILVERMAN et al., 1986).
Cada país apresenta sua própria prevalência (GREENSPAN; GREENSPAN,
2002) e alterações que podem ser vistas entre os diferentes continentes nas tabelas
1, 2, 3 e 4
19
Tabela 2.1 – Prevalência e caracterização da leucoplasia pilosa em diferentes estudos desenvolvidos
nos Estados Unidos da América
AUTOR
(ANO)
CIDADE
Silverman
et al.
(1986)
Lamster et
al.
(1994)
Begg et al.
(1996)
Shiboski et
al.
(1996)
Patton et
al.
(2000)
Greenspan
et al.
(2001)
São
Francisco
PRESENÇA DE
% DE
QUALQUER
PACIENTES
EM AIDS MANIFESTAÇÃO
BUCAL
164 (100%)
91%
N
(% DE
HOMENS)
LP#
ARV
21%
-
Nova
Iorque
160 (83%)
11% UDI
13% HSH
70%
64%
29%
29%
c/ ARV
s/ARV
Nova
Iorque
São
Francisco
164 (83%)
10%
-
-
418 (50%)
16% H
20% M
-
23% UDI
29%HSH
22% H
13% M
Carolina
do Norte
299 (73%)
40%
38%
12%
HAART
42%
São
Francisco
577 (0%)
-
-
6%
-
-
N = número de pacientes; LP = leucoplasia pilosa; ARV = antirretrovirais; UDI = usuários de drogas
injetáveis; HSH – homem que faz sexo com homem; H – homens; M – mulheres; HAART – terapia
antirretroviral altamente ativa; IP – inibidor de protease
# = Referente ao número total de indivíduos pesquisados.
20
Tabela 2.2 – Prevalência e caracterização da leucoplasia pilosa em diferentes estudos desenvolvidos
na América Latina
AUTOR
(ANO)
PAÍS
RamirezAmador
(1993)
RamirezAmador
(1998)
RamirezAmador
(2003)
Gillespie;
Mariño
(1993)
Gillespie;
Mariño
(1993)
Gillespie;
Mariño
(1993)
México
PRESENÇA DE LP#
% DE
N
QUALQUER
PACIENTES
(% DE
EM AIDS MANIFESTAÇÃO
HOMENS)
BUCAL
164 (100%)
100%
65%
33%
México
160 (83%)
79%
75%
30% 67% c/
ARV
México
164 (83%)
71%-
63%
22% 44% c/
ARV
Argentina
418 (50%)
-
-
3%
-
Chile
299 (73%)
-
-
20%
-
Peru
577 (0%)
-
-
25%
-
Santana et
Cuba
15%
Colombia
21%
al.
(1991)
Estrada
(2001)
Tovar et al.
Venezuela
66%
(2002)
N = número de pacientes; LP = leucoplasia pilosa; ARV = antirretrovirais.
# = Referente ao número total de indivíduos pesquisados.
12%
ARV
-
21
Tabela2.3 – Prevalência e caracterização da leucoplasia pilosa em diferentes estudos desenvolvidos
na Europa
AUTOR
(ANO)
PAÍS
Grécia
Kolokotronis et
al
(1994)
Husack et al. Alemanha
(1996)
Marcenes et al. Inglaterra
(1998)
Alemanha
Sabine et al.
(1998)
Margiotta et al.
Itália
(1999)
CeballosEspanha
Salobreña
(2000)
Diz-Dios et al. Espanha
(2000)
Reino
Tappuni;Fleming
Unido
.
(2001)
Eyeson et al.
(2002)
Inglaterra
N
(% DE
HOMENS)
43 (90%)
PRESENÇA DE LP#
% DE
QUALQUER
PACIENTES
EM AIDS MANIFESTAÇÃO
BUCAL
25%
60%
18%
ARV
-
71 (91%)
70%
-
15%
-
51 (90%)
33%
76%
45%
406
100%
ARV
54%
ARV
18%
104 (64%)
35%
36%
154
(71%)
100%
53%
70
30%
28%
284 (81%)
-
30%
15%
46%
203 (76%)
29%
50%
10% HAART
76%
26% HAART
100%
3% HAART
65%
4% c/ ARV
30%
8% s/ ARV
70%
10% HAART
69%
N = número de pacientes; LP = leucoplasia pilosa; ARV = antirretrovirais; HAART – terapia
antirretroviral altamente ativa; IP – inibidor de protease
# = Referente ao número total de indivíduos pesquisados.
22
Tabela 2.4 – Prevalência e caracterização da leucoplasia pilosa em diferentes estudos na África e
Ásia
AUTOR
(ANO)
PAÍS
PRESENÇA DE LP# ARV
% DE
N
QUALQUER
(% DE PACIENTES
HOMENS) EM AIDS MANIFESTAÇÃO
BUCAL
96 (59%)
44%
7%
-
Índia
Anil;
Chalacombe
(1997)
China
32 (100%)
Tsang;
Saramanayake
(1999)
Ranganathan
Índia
300 (68%)
et al (2000)
Kerdpon et al. Tailândia
132 (70%)
(2004)
Sul
102 (26%)
Norte
Wanzala et al. Quênia
269 (0%)
(1989)
Wanzala;
Quênia
337 (0%)
Pindborg
(1995)
Arendorf et
África 485 (65%)
al. (1997)
do Sul
Matee et al. Tanzânia
192
(2000)
(32%)
22%
75%
11%
c/
ARV
37%
72%
3%
-
67%
44%
-
77%
70%
13%
17%
24%
3%
-
-
56%
19%
-
65%
-
6%
s/
ARV
N = número de pacientes; LP = leucoplasia pilosa; ARV = antirretrovirais.
# = Referente ao número total de indivíduos pesquisados.
21% 30%
38% 33%
0,4% -
23
Tabela 2.5 - Prevalência e caracterização da leucoplasia pilosa em diferentes estudos no Brasil
PRESENÇA DE LP#
% DE
QUALQUER
PACIENTES
EM AIDS MANIFESTAÇÃO
BUCAL
3%
ARV
AUTOR
(ES)
(ANO)
CIDADE
N
(% DE
HOMENS)
Gillespie;
Mariño
(1993)
Magalhães
(2000)
Rio de
Janeiro
269 (85%)
São Paulo
241 (0%)
-
46%
9%
c/
ARV
São Paulo
1200 (73%)
-
-
15%
Pernambuco
161 (76%)
-
35%
9%
c/
ARV
c/
ARV
70%
Ortega
(2000)
Pinheiro et
al.
(2004)
-
N = número de pacientes; LP = leucoplasia pilosa; ARV = antirretrovirais.
# = Referente ao número total de indivíduos pesquisados.
Além de diferentes incidências nos continentes outras alterações no
comportamento da LP puderam ser verificadas com o passar dos anos.
Em 1986, foram evidenciadas alterações relacionadas à categoria de
exposição para o HIV e ao sexo do paciente portador da LP. Nesse ano Greenspan
et al. (1986) descreveram 2 casos em mulheres, 1 em paciente hemofílico e 1 em
paciente transfundido, demonstrando que provavelmente a LP não se restringia ao
grupo de homens homossexuais (GREENSPAN et al., 1986).
Até então, a LP não figurava entre as manifestações bucais da infecção pelo
HIV em crianças (LEGGOTT et al., 1987). Em 1988, Greenspan et al. descrevem o
primeiro caso de LP em crianças com idade abaixo de 13 anos. Outros autores
confirmaram essa possibilidade em levantamentos epidemiológicos de populações
24
infantis soropositivas para o HIV. Ainda que aparecendo com uma incidência
reduzida (MAGALHÃES et al., 2001).
Em 1989 é descrito o primeiro caso de LP em um paciente soronegativo para
o HIV. O paciente era transplantado renal e fazia uso de drogas imunossupressoras
e o diagnóstico da LP foi confirmado através de biópsia e hibridização in situ
(GREENSPAN et al., 1989).
As pesquisas epidemiológicas apresentadas nos anos seguintes mostraram
que a LP apesar de ser mais prevalente em homens também encontrava-se
presente em mulheres e também era uma das manifestações bucais mais
prevalentes nesse grupo (SHIBOSKI et al., 1996, ORTEGA, 2000). Esta diferença na
prevalência pôde ser explicada pelas seguintes hipóteses (SHIBOSKI et al., 1996):
ƒ
A uma diferença na manifestação do EBV no epitélio oral;
ƒ
Hábitos: medicações utilizadas, uso de drogas, tabagismo, etilismo;
ƒ
Devido a contaminação da população masculina ter sido de maneira
precoce em comparação as mulheres, resultando em cargas virais
mais elevadas.
Variações na incidência da LP são correlacionadas as categorias de
transmissão relacionadas ao HIV. Apesar da lesão ser encontrada em todas as
categorias de transmissão, sendo a segunda mais prevalente em cada uma delas,
alguns
autores
apontavam
uma
preferência
pelas
categorias
sexuais
(particularmente as de homens que faziam sexo com homens) (FEIGAL et al., 1991;
HILTON et al., 1997).
Independentemente do sexo, categoria de transmissão e idade a LP foi
considerada como um marcador da alteração imunológica e um preditor do
desenvolvimento da AIDS (GREENSPAN et al., 1987).
25
Em 1987, Greenspan et al., investigaram a relação entre a LP, o HIV e a
presença ou o desenvolvimento da AIDS. Os estudos mostraram que a
probabilidade de desenvolver a AIDS era de 48% em 16 meses e chegava a 83%
em 31 meses. Esses dados foram confirmados em 1991 (GREENSPAN et al., 1991).
A LP também foi associada à diminuição na contagem de células CD4+,
sendo sua prevalência inversamente proporcional a essa contagem (FEIGAL et al.,
1991).
Alguns estudos relataram maior prevalência dessa lesão em pacientes
fumantes (PALACIO et al., 1997; ORTEGA, 2000).
Com a introdução das novas terapias antirretrovirais que utilizavam inibidores
de protease, postulou-se que poderia haver uma diminuição na incidência dessas
lesões, fato que deverá ser comprovado através de novas pesquisas (GREENSPAN;
GREENSPAN et al., 2001; GREENSPAN et al., 2004).
2.5 Tratamento
Normalmente a LP não requer tratamento específico, mas questões estéticas
podem levar o paciente a solicitar a solução do quadro clínico (GREENSPAN et al.,
1990).
O tratamento da LP pode ser sistêmico ou local (GREENSPAN et al., 1990).
O tratamento sistêmico da LP baseia-se no fato da lesão ser causada por um
vírus da família herpesviridae (herpes hominis vírus), o EBV (GREENSPAN et al.,
1990; WALLING; FLAITZ; NICHOLS, 2003)
As drogas utilizadas no tratamento sistêmico da LP e suas posologias
encontram-se na figura 2.2 (GREENSPAN et al., 1990; WALLING; FLAITZ;
NICHOLS, 2003; ITIN; LAUTENSCHLAGER, 1997)
.
26
Droga utilizada
Quantidade em mg
Posologia
Aciclovir
800 mg
5 vezes/dia
Desciclovir
250 mg
3 vezes/dia
Famciclovir
500mg
3 vezes/dia
Valaciclovir
1000 mg
3 vezes/dia
Figura 2.2 – Medicamentos utilizados no tratamento sistêmico da LP (Barr,1995)
A terapia antiviral sistêmica geralmente resolve a lesão num período que varia
de 1 a 2 semanas. Essas drogas inibem a replicação do EBV, mas não eliminam a
fase latente da infecção. A recidiva acontece de 1 a 4 meses após o tratamento
(GREENSPAN
et
al.,
1990;
WALLING;
FLAITZ;
NICHOLS,
2003;
ITIN;
LAUTENSCHLAGER, 1997).
Os tratamentos tópicos envolvem a aplicação local de agentes queratolíticos
(LOZADA-NUR; COSTA, 1992), cujo esquema terapêutico é verificado na figura 2.3.
O tratamento tópico com a podofilina a 25% geralmente causa dor local,
desconforto e alteração no paladar. A podofilina tem efeitos celulares tóxicos, mas
seu mecanismo de ação na resolução da lesão é desconhecido. A lesão costuma
recidivar passadas algumas semanas do tratamento (LOZADA-NUR; COSTA, 1992).
O uso tópico de ácido retinóico (tretinoina) tem sido relatado por alguns
autores. Esse ácido é conhecido por inibir a replicação viral in vitro e induzir a
diferenciação das células do epitélio, há um estímulo na descamação da camada
basal. Mas, assim como os antivirais e a podofilina, a LP também recidiva algumas
semanas depois do tratamento (LOZADA-NUR; COSTA, 1992).
27
Figura 2.3 – Esquemas de tratamento de uso local para a LP, segundo Barr (1993).
A excisão cirúrgica pode ser uma alternativa no tratamento de pequenas
lesões de LP. Já foram utilizadas manobras cirúrgicas convencionas e a crioterapia
(HERBST et al., 1989).
Os medicamentos antirretrovirais também podem produzir regressão da LP. A
combinação de terapias no tratamento de pacientes com infecção avançada pelo
HIV, suprime a carga viral a níveis abaixo do detectado e eleva a contagem de
linfócitos T CD4+. Conseqüentemente, o sistema imunológico do paciente com
HIV/AIDS melhora de forma significativa e observa-se usualmente a regressão total
da LP e de outras manifestações bucais ligadas a imunodepressão (BROCKHEIMER
et al., 1989).
Mesmo antes da instituição desse protocolo para o tratamento da doença do
HIV e da certeza da reconstituição imunológica causada pelos ARV, alguns estudos
associaram o uso dessa classe farmacológica de drogas a remissão da LP. Phelan e
Klain, em 1988, evidenciaram a regressão completa de uma lesão de LP, com 19
meses de duração, após seis semanas utilizando o AZT (zidovudina). No estudo de
Logan et al. (2001), os 91 pacientes que estavam fazendo terapia com AZT
28
apresentaram prevalência de LP significativamente menor, quando comparados com
a prevalência no total da amostra (KATZ, 1991).