REFLETINDO SOBRE A SAÚDE DOS JOVENS Desafios e

REFLETINDO SOBRE A SAÚDE DOS JOVENS
Desafios e contradições na atenção básica
Autoras:
Mónica Franch (PPGSA-UFRJ)
Márcia Reis Longhi (PPGA-UFPE)
Sessão temática 07: Cultura, políticas e atendimento de saúde
REFLETINDO SOBRE A SAÚDE DOS JOVENS
Desafios e contradições na atenção básica
Neste trabalho, iremos discutir de que forma o Programa Saúde da Família vem
incorporando as demandas dos(as) jovens em suas áreas de atuação. Partindo de uma
experiência etnográfica de observação participante durante dois meses em duas
unidades de saúde da família do município do Recife1, várias questões são levantadas:
de que forma os/as profissionais e trabalhadores do PSF compreendem a questão
“idade” e/ou “curso da vida” em seu cotidiano? Quais as representações dominantes
sobre os jovens, e como se articulam com as questões de gênero e classe? Existem
particularidades na intervenção com jovens e que direção apontam? Quais os desafios e
contradições, enfim, que poderão permear a adoção de abordagens baseadas na
especificidade dos jovens como parte das políticas de atenção básica do PSF?
O ensaio está dividido em três partes. Na introdução, situamos o leitor a respeito
do debate público sobre a saúde dos jovens no Brasil e algumas de suas implicações
conceituais e práticas. Igualmente, traçamos um breve histórico sobre o Programa Saúde
da Família, apoiando-nos em algumas leituras para melhor compreender os princípios
dessa proposta. A segunda parte discute os resultados da pesquisa em dois momentos.
Em primeiro lugar, situamos alguns marcos para compreender de que forma o PSF
insere os jovens e a questão da juventude em suas práticas a partir da análise da
organização dos serviços e de algumas representações sobre a população jovem. A
seguir, trazemos dois casos que nos permitem compreender, de uma forma dinâmica, os
desafios e ambigüidades presentes na abordagem de “problemas de jovens” num
programa voltado à saúde de “famílias”. Na terceira e última parte, resgatamos as
questões mais significativas em forma de questões abertas para um debate mais amplo.
I. INTRODUÇÃO
1
A pesquisa Relações de Gênero no Programa Saúde da Família do Recife foi uma iniciativa da
Coordenadoria da Mulher e da Secretaria de Saúde da Prefeitura do Recife, realizada em parceria com o
Núcleo de Família, Gênero e Sexualidade – FAGES da UFPE (responsável pela parte de pesquisa), o SOS
Corpo e a Faculdade de Medicina da USP. A pesquisa foi coordenada por Adriana Araújo (da
Coordenadoria da Mulher) e teve como consultores: Lilia Schraiber (FMUSP), Ana Paula Portella (SOS
Corpo) e Russell Parry Scott (FAGES). O objetivo do estudo foi compreender como se apresentam as
representações de gênero das/os trabalhadoras/es das equipes do PSF e suas influências nos mecanismos
potencialmente promotores das desigualdades entre homens e mulheres nas situações do cotidiano da
assistência e do trabalho em saúde. Para este trabalho, foi feito um recorte olhando-se para aquelas
situações que revelavam questões sobre a juventude.
a) A saúde dos jovens em discussão
Para quem se interessa pela temática da juventude, não resta dúvida de que
vivemos um momento singular. Pela primeira vez na história do Brasil, está se
discutindo a criação de um Plano Nacional ou Estatuto da Juventude, que incluirá
mecanismos legais e institucionais para a população de 15 a 29 anos2. Essa iniciativa,
que começou oficialmente em abril de 2003, com a instalação de uma comissão especial
na Câmara dos Deputados destinada a acompanhar e estudar propostas de políticas
públicas para a juventude, significa que o Estado passou a perceber a juventude como
um segmento portador de demandas, características e direitos específicos, que se
traduzem na necessidade de ações permanentes em várias áreas3. Algumas prefeituras e
governos já criaram, inclusive, departamentos, secretarias ou coordenadorias da
juventude que oferecem programas exclusivos para jovens.
Muitos fatores têm contribuído para o que, servindo-nos das reflexões de Remi
Lenoir (1996), podemos entender como uma “institucionalização” da juventude.
Segundo a análise do sociólogo Pierre Bourdieu (1986), determinadas fases da vida
somente são reconhecidas quando colocam “problemas sociais”. E “problemas” não
faltam quando se pensa na juventude brasileira. Gravidez na adolescência, violência e
desemprego são os mais citados, gerando grande número de artigos e de matérias
jornalísticas em que pouco se pergunta se os jovens sentem esses problemas como
“seus” problemas4. A criação ou adequação de instituições a tais problemas, o
surgimento dos “especialistas” e de “porta-vozes” são processos salientados tanto por
Bourdieu (1986) como por Lenoir (1996) e que podem ser rastreados na conjuntura
atual no Brasil. No caso brasileiro, porém, um aspecto interessante do debate sobre
políticas públicas de juventude tem sido a participação de grupos organizados que não
apenas se preocupam com a “causa” dos jovens como também são freqüentemente
formados por jovens.
2
Ou de 15 a 24; as fronteiras cronológicas da “juventude” são diferentes para os vários atores envolvidos
nesse debate, o que é uma interessante mostra do caráter construído e, portanto, arbitrário da classificação
da juventude. Remetemos, a esse respeito, aos clássicos trabalhos de Bourdieu (1983) e Ariès (1978)
como referências básicas para essa questão.
3
Ver: www.conferenciadejuventude.com.br; www.projetojuventude.org.br; Novaes e Vanucchi (2004).
4
Idêntica observação foi feita pelo sociólogo português José Machado Pais (1993) para a juventude do
seu país. Helena Abramo (1994, 1997) apresenta muito bem de que forma, no Brasil, os jovens costumam
ser tematizados a partir dos problemas que colocam para a sociedade. Ver também Alvim (2000, 2002).
Embora o campo da saúde não tenha sido dos mais prioritários nesse debate5,
vários passos já têm sido dados na direção de uma Política Nacional de Atenção à Saúde
de Adolescentes e Jovens, que ampliará o escopo do Programa de Saúde do Adolescente
(PROSAD), oficializado pelo Ministério da Saúde em 1989 para o atendimento da
população entre 10 e 19 anos. Assim, recomendações relativas ao campo da saúde
fazem parte de dois documentos chave no debate sobre políticas públicas para jovens: o
Documento de Conclusão do Projeto Juventude, uma iniciativa do Instituto Cidadania
(organização não governamental do Partido dos Trabalhadores); e o Relatório
Preliminar elaborado pela Comissão Especial da Câmara dos Deputados acima referida.
Em fevereiro de 2004, foi realizada em Brasília uma oficina com a presença de técnicos
do Ministério da Saúde, gestores municipais e estaduais, entidades e sociedades
profissionais da área da saúde, movimentos sociais e organizações não governamentais,
incluindo movimentos de jovens e adolescentes, para a elaboração de uma proposta de
política de saúde para esse segmento. Alguns meses depois, face à falta de sinais de
avanço do processo, alguns participantes da oficina elaboraram um manifesto em favor
da implementação da proposta e da manutenção da Área de Saúde do Adolescente e do
Jovem no Ministério da Saúde, ameaçada de dissolução6. Outros fóruns também tem
servido para a discussão dessa temática7 e, por fim, algumas publicações trazem análises
críticas, discutem experiências e propõem diretrizes para inclusão dos jovens nas
políticas públicas (Valadão, 2003; Calazans, 1999; Cannon e Bottini, 1998).
Essas reivindicações se apóiam no argumento de que os adolescentes e jovens,
além de representar quase uma terceira parte da população brasileira, são portadores de
necessidades específicas decorrentes não apenas de processos bio-psicológicos
associados ao desenvolvimento físico e mental (lógica dominante no PROSAD), mas de
características que seriam próprias ao seu momento de vida:
Os jovens têm necessidades particulares no campo da saúde, não somente na linguagem, mas
também no conteúdo e na forma de atenção. Tais necessidades ocorrem num momento do ciclo
de vida particularmente saudável do ponto de vista de constituição biológica. Nessa etapa,
grande parte dos problemas de saúde decorre dos modos de viver a vida, dos hábitos e
comportamentos dos jovens em sua busca de definição identitária e satisfação pessoal. (Projeto
Juventude, 2004:50)
5
O que diferencia claramente esse processo das lutas dos movimentos feministas e de mulheres, por
exemplo, em que a reivindicação de um programa específico para a saúde das mulheres foi um dos
carros-chefe nas mobilizações dos anos 80 e 90.
6
Dados extraídos de conversa com um dos coordenadores do Instituto PAPAI, organização não
governamental com sede em Recife, que, desde 1998, vem assessorando o governo e participando das
movimentações em prol de um Plano Nacional de Saúde do Adolescente e Jovem.
7
No dia 27/04/04, por exemplo, aconteceu uma oficina temática sobre a saúde dos jovens no Instituto
Cidadania (www.projetojuventude.org.br).
O deslocamento da ênfase bio-psicológica para uma outra abordagem centrada
nos cenários sócio-culturais da juventude é, talvez, uma das principais características do
movimento que atualmente articula atores diversos em prol da construção de uma
política para a saúde do jovem e, de forma mais geral, de políticas públicas para a
juventude. Isso resulta principalmente evidente ao comparar os documentos atuais com
os discursos que cercaram o surgimento e a implementação do PROSAD, onde as
questões sociais ficavam, de algum modo, a tiracolo dos aspectos biológicos e
psicológicos, que as determinavam. Contrariamente, os novos atores dessa discussão
tentam deixar claro que a especificidade da juventude no campo da saúde não se dá
somente, nem prioritariamente, por força da biologia e da psicologia particulares da
puberdade e da adolescência (Projeto Juventude, 2004:50).
Assim, a mudança de um programa de saúde do “adolescente” para um outro
que inclua o “jovem” é mais do que uma simples extensão etária. Implica a adoção de
novos paradigmas, mais próximos ao campo das ciências sociais, campo este que
informa o conceito de “juventude” a partir da posição social dos sujeitos,
diferentemente do conceito de “adolescência”, oriundo da psicologia e apropriado pela
biomedicina na sua descrição de processos físicos e psicológicos ligados ao
amadurecimento sexual dos indivíduos (Calazans, 1999) . Do ponto de vista dos atores
envolvidos nessa luta pela redefinição do significado social da juventude (os
“especialistas” de Bourdieu e Lenoir), a questão deixou de ser monopólio de psicólogos
e hebiatras para incorporar massivamente cientistas sociais (sociólogos e antropólogos),
educadores a ativistas8.
Quando consideramos o conteúdo das ações de saúde que estão sendo propostas,
alguns temas têm continuidade desde o PROSAD (saúde sexual e reprodutiva), outros
perdem seu caráter prioritário (como a questão da puberdade) e alguns ganham destaque
a partir dos novos “problemas sociais” que a juventude vem colocando, nomeadamente
a questão da violência, as DST/Aids e a gravidez na adolescência. Novas perspectivas
também são incorporadas neste momento, tomando-se como exemplo a perspectiva dos
direitos sexuais e reprodutivos que tenta nortear boa parte da abordagem ao problema
“gravidez na adolescência”. O enfrentamento dessas questões sem incorrer na lógica do
controle, na estigmatização dos comportamentos juvenis e na essencialização da
8
Ver Alvim (2002) para uma análise da forma como a categoria “juventude” foi sendo colocada para as
ciências sociais e na academia a partir dos anos 90. Ver também: Alvim, Franch e Paim (2004).
juventude como uma fase da vida “naturalmente” ligada à transgressão e ao risco
parece-nos um dos principais desafios do empreendimento atual, nem sempre
satisfatoriamente resolvido9.
Em termos de lógica do sistema de saúde, as propostas enfatizam necessidade de
abordagens e até de espaços institucionais próprios para o atendimento aos jovens –
“centros da juventude”, no Projeto Juventude; “espaços específicos”, no documento da
Comissão Especial. Essa é uma perspectiva que parece até certo ponto contraditória
quando pensamos num outro programa que vem assumindo protagonismo crescente
enquanto estratégia de saúde pública no Brasil: o Programa de Saúde da Família.
Criado pelo Ministério da Saúde em 1994, o PSF figura entre as estratégias de
saúde recomendadas pelo Banco Mundial para os países em desenvolvimento, por se
tratar de um programa de baixo custo e alta resolutividade. Surgido, num primeiro
momento, de forma ligada à saúde materno-infantil, como uma estratégia de redução da
mortalidade infantil, o PSF atualmente aumentou seu escopo de atuação e cobre, não
sem dificuldades, um amplo leque de demandas de saúde da população. Entretanto,
como seu próprio nome indica, a forma prioritária de acesso ao sistema de saúde não é
feita pelas pessoas de forma individual mas como membros de famílias fixadas num
determinado território. A articulação destas duas lógicas de atendimento – uma lógica
que repousa nas necessidades familiares e uma lógica baseada na existência de grupos
de indivíduos com interesses e necessidades específicas a partir de seu momento de vida
– é o substrato de fundo da nossa discussão.
Antes de nos determos no campo propriamente dito e nas reflexões sobre o
cruzamento entre políticas para juventude e PSF, faremos um breve histórico do
momento político e de suas implicações para a criação desse programa.
b) O Programa Saúde da Família – história e origens
9
Um exemplo dessas contradições aparece no Relatório da oficina realizada em Brasília para elaboração
da proposta nacional de Saúde dos Jovens, cujo primeiro objetivo é Assegurar os direitos sexuais e
reprodutivos por meio da atenção integral à saúde reprodutiva de adolescentes e jovens de ambos os
sexos, de acordo com as especificações e vulnerabilidade por faixa etária e diferentes grupos
populacionais (Ministério da Saúde, 2004:22) e o décimo, Contribuir para a redução dos índices de
gravidez na adolescência com especial atenção à faixa etária de 10 a 14 anos de idade.
O PSF reafirma os princípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS) –
universalização, descentralização, integralidade e participação da comunidade. O
trabalho está ancorado nos princípios da integralidade e da hierarquização, o que
significa dizer que tem a função de dar conta do primeiro nível de ações e serviços do
sistema local de assistência, a atenção básica, e ao mesmo tempo estar integrado aos
outros níveis de assistência, de maior complexidade, para oferecer atenção integral à
saúde, através do sistema de referência e contra–referência.
A territorialização é outro princípio do PSF. As unidades são responsáveis por
um território de abrangência definido, as famílias são cadastradas e passam a ser
acompanhadas pelos profissionais da Unidade de Saúde, que fica responsável por todas
as demandas de saúde de todos os integrantes das famílias de sua área, até o
encaminhamento para a rede de serviço de maior complexidade, quando se fizer
necessário. No entanto sua efetivação não se deu de forma linear e progressiva.
O PSF foi criado em meio a um cenário nacional caracterizado por
ambigüidades geradoras de tensões entre os diferentes segmentos representativos da
sociedade. Levantaremos alguns elementos relevantes para a compreensão da lógica das
políticas de saúde e para a contextualização do PSF nos dias de hoje.
A Constituição de 1988 orienta o Estado Brasileiro para a garantia dos direitos
sociais. Apesar disso, os governos da década de noventa caminharam no sentido
contrário devido, principalmente, a influências determinantes das agências financeiras
internacionais, conforme colocado anteriormente. Enquanto os princípios norteadores
do SUS defendiam uma maior descentralização do sistema de saúde e a efetiva
participação da sociedade civil organizada, através das conferências e conselhos de
saúde, algumas determinações, com a primeira Norma Operacional Básica do SUS
(NOB – 91), dificultaram a efetivação destes processos, pois orientavam a implantação
e a operacionalização do SUS através de uma lógica de estímulos à concorrência pela
alta produtividade dos processos clínicos mais rentáveis, lógica esta aplicada igualmente
aos serviços públicos e privados. Essa medida oficializou o retorno da mercantilização
da assistência e da dicotomia preventivo-curativo que caracterizam o modelo médicoassistencial privatista, contrariando as orientações da Constituição Federal de 1988 e das
leis Orgânicas da Saúde sobre o SUS (Lages, 2002).
Tais mudanças na orientação do sistema de saúde tiveram influência decisiva do
Banco Mundial, instituição financeira multilateral que consegue direcionar políticas de
Estado a partir da negociação condicionada de empréstimos para países em
desenvolvimento, fato especialmente visível na América Latina após as crises de
endividamento externo (Franch, Batista e Camurça, 2003). A publicação, em 1986, do
documento Financing Health Services Developing Countries pelo Banco Mundial
reforçou a política de mercantilização da saúde pública, dentro da inspiração neoliberal.
Foi na década de 1990 que algumas determinações do governo Federal deram
efetivas condições para o PSF se constituir e se ampliar a partir de um convênio firmado
entre Ministério da Saúde, estados e municípios, com exigências de contrapartidas e
critérios de seleção de municípios (áreas citadas pelo Mapa da Fome), obedecendo aos
seguintes fatores: interesse da comunidade, necessidades locais de saúde, oferta de
serviços, estudo da demanda, existência de apoio diagnóstico terapêutico e disposição
da administração municipal (Viana e Paz, 1998:21).
Em 1995, já no governo de Fernando Henrique Cardoso, o PSF foi transferido da
Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) para a Secretaria de Assistência a Saúde
(SAS) do próprio Ministério da Saúde. Isto significou, segundo Viana e Paz (1998) a
superação da idéia de programa vertical, além de ter propiciado um debate sobre a
substituição dos convênios, como mecanismo de financiamento.
Com a vigência da NOB-96, o processo de descentralização foi incrementado,
os gestores municipais e/ou estaduais foram estimulados a utilizar a Programação de
Pactuação Integrada (PPI) para integralizar as ações de saúde e a grande desigualdade
na alocação de recursos financeiros começou a diminuir, contribuindo com a expansão
do PACS e do PSF.
A partir de 1996, o Banco Mundial, através do projeto REFORSUS, fez
investimentos na área de saúde, processo em que o PACS e PSF foram integrados,
possibilitando a expansão destes programas que tinham como linhas principais o fato de
serem voltados para as famílias e o ambiente comunitário, a prioridade dada às áreas de
exclusão social e o cadastramento dos usuários.
Pode-se perceber que através de avanços e recuos o PSF tem se firmado como
um programa de saúde que vem de encontro com a necessidade de atenção básica da
população ao mesmo tempo em que reforça as representações sociais sobre o espaço da
saúde pública junto as famílias menos favorecidas.
Historicamente, a medicina aparece ora como uma parceira, ora como um juiz
dos cuidados que as famílias pobres dedicam a suas crianças. Existe uma extensa
literatura (Ariès, 1978; Badinter, 1985; Donzelot, 1980) sobre as relações existentes
entre, por um lado, o processo de nuclearização da família, a valorização da infância e a
inserção de instituições sociais, principalmente no campo da medicina, da administração
pública e da educação e, por outro lado, o processo de acentuação das distâncias entre as
diferentes classes sociais, principalmente a partir do século XVIII. Naturalmente, este
não foi um processo que se deu de forma linear e simplificada e não é este o espaço para
seu detalhamento. Nosso interesse neste momento é mostrarmos, através de algumas
ilustrações, que a saúde esteve, pelo menos nos últimos dois séculos, atrelada a
mecanismos de diferenciações sociais e a avaliações morais da sociedade.
Donzelot (1980), em seu livro A polícia das famílias, faz uma esclarecedora
leitura da inserção das disciplinas como a medicina, entre outras, na ordem familiar, a
partir de olhares diferenciados para os distintos segmentos sociais. Nas classes
burguesas, a medicina passa a assumir um status privilegiado dentro do espaço familiar,
adquirindo a mulher-mãe um novo poder no seu lar: o de mãe e enfermeira, que irá zelar
pela saúde da família e, principalmente das crianças. Já nas classes populares, é a
administração pública quem irá interceder no sentido de proteger (ou arrumar uma
solução para) as crianças em abandono. Criam-se instituições com o objetivo de cuidar
destas crianças, os chamados “hospícios para menores abandonados”. Com o passar do
tempo, esta medida passa a ser criticada, pois os jovens egressos destas instituições
começam a ser protagonistas de problemas sociais. A maternagem passa a ser vista
como solução e acentua-se a vigilância sobre a mulher. Alguns estudos brasileiros
(Venâncio, 1999; Rizzini, 1997) mostram que aqui o processo se deu de forma bastante
similar àquele identificado por Donzelot:
A culpabilização da família pelo abandono, negligência ou delinqüência dos filhos permaneceu
na história, sendo reforçada muitas vezes pelo corpo técnico das instituições de atendimento ao
menor e pela própria literatura especializada, que passam a atribuir à pobreza a causa da
desestruturação familiar em que vivem as famílias. Abordava-se a família do menor
institucionalizado ou abandonado a partir do parâmetro dominante da família nuclear das classes
média e alta, o que inevitavelmente tornava a família das camadas populares desorganizada ou
desestruturada”. (Rizzini, 1997:50).
A família nuclear torna-se uma aliada das instituições que têm o papel de zelar
pelo bem-estar público e a mulher-mãe assume um lugar de destaque no bom resultado
desta tarefa.
As medidas provenientes do meio médico, sobretudo imbuídas de caráter
moralizador e higienista, são retratadas em alguns estudos. Desta forma, as análises
demonstram como a puericultura e a filantropia se configuravam num projeto de
assistência à infância (Levy, 1996). Novamente a família, e dentro dela prioritariamente
a mãe, é a responsável pelo crescimento “saudável” ou não das crianças.
Através da análise de algumas situações observadas durante trabalho de campo
em duas unidades de saúde da família veremos que a lógica “policialesca” ou tutelar em
muitos momentos reaparece de maneira re-atualizada. Também veremos como diversas
fases de vida são visualizadas ou não na dinâmica de atendimento preconizada pelo
PSF.
II. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
a) Práticas e representações sobre os jovens e o curso da vida
Atualmente, existem em Recife 52 unidades de saúde da família. Cada uma
dessas unidades costuma abrigar duas equipes, cuja composição básica é: um(a)
médico(a), um(a) enfermeiro(a), um(a) auxiliar de enfermagem, uma equipe de seis
agentes comunitários de saúde (ACS), um(a) dentista e um(a) auxiliar de consultório
odontológico. Uma primeira via de ter acesso à forma como o Programa compreende as
questões de idade/curso da vida de seus usuários é olhando-se para as atividades dos
diferentes membros da equipe, conforme descritas no quadro abaixo 10:
Quadro 1. Atividades e público destinatário
Profissional
Atividade
Médica
Pré-natal
Planejamento familiar
Grupo de hipertensos
diabéticos
Intercorrências
Visitas a acamados
Enfermeira
10
Puericultura
Público
Todas as gestantes têm 2 a 3 visitas com a médica.
Gestantes de risco: adolescentes, gemelares, mulheres acima de
35, hipertensas e diabéticas.
Mulheres de todas as idades.
e Homens e mulheres com hipertensão ou diabete – em geral
idosos.
Homens e mulheres de todas as idades com reclamações de
saúde variadas.
Homens e mulheres que não podem ir até o posto – em geral
idosos.
Atendimento a crianças até cinco anos.
Nas equipes observadas pelas autoras. As atividades da dentista não foram incorporadas porque numa
das unidades o consultório odontológico ainda estava em fase de implantação.
Prevenção ao câncer de colo
de útero
Pré-natal
Visita a puérpera
Grupo de adolescentes
Grupo de gestantes
Auxiliar
de Curativos
enfermagem
Farmácia – distribuição de
remédios e camisinhas
Coleta de sangue
Vacinas
Algumas
intercorrências:
hipertensão, conjuntivite..
ACS
Visitas domiciliares
Mulheres após a primeira relação sexual.
Gestantes acima de 18 anos.
Mãe e criança
Não especificado – geralmente só meninas.
Gestantes de todas as idades
Homens e mulheres de todas as idades.
Homens e mulheres de todas as idades.
Homens e mulheres de todas as idades.
Gestantes e crianças
Homens e mulheres de todas as idades.
Em geral, as mulheres informam do estado de saúde de toda a
família.
As ACS apóiam todas as ações de médicas e enfermeiras, sobretudo quando acontecem nas
comunidades – grupos educativos e visitas.
De um modo geral, pode-se dizer que a classificação dos usuários no PSF se dá
por critérios que em determinadas circunstâncias têm a ver com o curso da vida –
crianças, adolescentes, mulheres em idade reprodutiva; em outras com o ciclo familiar
e, portanto, com a posição dos sujeitos na família – gestantes, mães, filhos; e em outras
de acordo com patologias que costumam coincidir com momentos do ciclo de vida –
hipertensos e diabéticos, que pelo geral são idosos. As intercorrências e os curativos, a
princípio, fogem das classificações, embora a observação etnográfica permite apreender
outras categorias acionadas pelos profissionais e/ou pelos próprios usuários na hora do
atendimento – homens trabalhadores, crianças, idosos, etc. Todas as categorias,
entretanto, abrigam-se sob a categoria maior de “família”, que resume o princípio do
programa e está ligada à territorialização e cadastramento da população.
Como não poderia deixar de ser, as categorias criança e mulher são priorizadas
no atendimento, o que pode ser visto pelo número de atividades que, direta ou
indiretamente, lhes é reservado – puericultura, pré-natal, visita a puérperas,
planejamento familiar, vacinas, prevenção e grupo de gestantes. Essa ênfase, reflexo
programático da intenção tutelar do Estado na sua relação histórica com a população
pobre, ultrapassa a organização das atividades, transformando as unidades de saúde da
família em “lugares de mulheres” e o cuidado com a saúde em “assunto de mulheres11”.
Assim, uma realidade facilmente observada é que as unidades são freqüentadas
11
Essas questões estão melhor trabalhadas no relatório de pesquisa Relações de Gênero no Programa
Saúde da Família em Recife (2004). É importante esclarecer que a Prefeitura do Recife está trabalhando
para mudar essa situação, como atesta a própria realização da pesquisa, que subsidiou um programa de
capacitação para introduzir mudanças nas ênfases do Programa.
prioritariamente por mulheres – mulheres com seus filhos para as consultas médicas,
mulheres na “prevenção” e no planejamento familiar, mulheres gestantes fazendo o prénatal sem a presença dos parceiros, mulheres também fazendo a mediação com o
serviço de saúde, preenchendo documentos, pegando remédios, etc.
Os homens que freqüentam a unidade são em menor número e na sua maioria
idosos que fazem tratamento para diabetes ou para pressão alta e participam dos únicos
grupos verdadeiramente mistos que existem – os grupos de hipertensos. Os homens que
aparecem nas intercorrências o fazem, freqüentemente, respaldados pela identidade
social de trabalhadores, motivados amiúde pela necessidade de atestado médico e, em
geral, evitam o interior do posto optando por ficar do lado de fora, entre seus iguais.
Eles também fazem tratamento dentário, pegam medicamentos e camisinha na farmácia
ou vão em busca de algum curativo, mas o universo é predominantemente feminino,
tanto entre as profissionais como entre as usuárias. As visitas domiciliares partilham a
mesma lógica observada no posto, pois as mulheres (mães e donas-de-casa) são
escolhidas como as mediadoras da saúde familiar, cabendo a elas passar as informações
sobre todo mundo.
O recorte de geração não está tão claramente delimitado como o de gênero. As
mulheres que procuram a unidade têm idades variadas e este é um dado que muitas
vezes não é visibilizado. A categoria “jovem” não é significativa para o atendimento,
nem na organização do serviço nem nas práticas observadas. O mesmo não se pode
dizer em relação à categoria “adolescente” que informa práticas e juízos de valor e é
sempre acionada no feminino. Assim, embora a atividade “grupo de adolescentes” não
tenha, a princípio, uma definição por gênero, os profissionais subentendem que o grupo
deve ser formado por adolescentes do sexo feminino e, com raras exceções, somente
convidam meninas para participar das reuniões.
As “adolescentes” formam o grupo sobre o que mais recaem críticas e visões
moralizantes, sobretudo relacionadas ao comportamento sexual e a uma das suas
manifestações – a gravidez na adolescência, erigida como “problema social” (Bourdieu,
1986) que o serviço de saúde tem o dever de combater12. Do ponto de vista
programático, a gestação de adolescentes é incluída na classificação “de risco” e, por
isso, cabe à médica e não à enfermeira fazer todo o acompanhamento do pré-natal. O
“risco” médico tanto implica a inadequação do corpo da adolescente para a gravidez, daí
12
Ver, a esse respeito, Cabral (2002) e Calazans (1999).
podendo decorrer complicações na gestação e parto, como problemas para a criança.
Nesse sentido, supõe-se que a maturidade biológica para a gravidez coincide com a
maioridade legal, independentemente da complexão física de cada indivíduo13.
Mais importantes parecem, no entanto, os critérios morais e de caráter
“psicológico” que tornam a gravidez – e, em geral, a atividade sexual– especialmente
problemáticas antes dos 18 anos.
Pergunto por que algumas crianças nascem com baixo peso e a ACS diz que pode ser por parto
prematuro, por complicações na gravidez, por susto ou deslocamento de placenta (...), entre
outros casos. Também responsabiliza as mães pelo problema: “Outra coisa que influi muito é que
muitas mães, por mais que você oriente, elas são um pouco teimosa”. A teimosia nesse caso se
refere ao fato das mulheres não quererem fazer o pré-natal ou começar a fazer quando já estão
com a gravidez muito adiantada – cinco meses. Diz que isso acontece “principalmente com mãe
adolescente”, porque elas tentam esconder a gravidez das mães. Sendo ACS, “você atrai
confiança” dessas moças, que “se perdem com 12, 13 anos” e ficam com medo dos pais. Conta
que teve uma adolescente na área dela que colocava um prato na barriga para não deixar “o
bucho” aparecer. (Trecho de diário de campo)
A inadequação das jovens ao papel de mãe-cuidadora estimulado pelo PSF
parece ter um peso considerável na hora de considerar precoces as gestações em
adolescentes. Essa mesma dificuldade torna as jovens também objeto de crítica no que
diz respeito à (não) adoção das práticas contraceptivas que o serviço estimula:
A dentista comenta (não é a primeira vez nem será a última), que o problema da área é a
“natalidade infantil” pois as mães têm 3, 4 filhos. A enfermeira responde: “Depois que a gente
chegou está mais esclarecido, que a gente começou a fazer o planejamento familiar. As mulheres
aqui têm um filho, quando engravida de novo, chega chateada”. [...] Uma ACS comenta que, na
área dela, uma adolescente de 14 anos está grávida do terceiro filho. A enfermeira corrige e
contextualiza – “Está com 15 anos e na terceira gestação. Quando a gente chegou, ela já tinha
dois filhos”. (Trecho de diário de campo)
Cruzamos com dois adolescentes – uma moça, o irmão dela e a filha dela, uma criança que já
anda. A enfermeira os cumprimenta já reclamando quando observa a menina sem calçado:
“Descalça?” A moça justifica pelo não gosto da criança a enfermeira diz que é ela quem tem que
forçar a criança a andar calçada. A enfermeira pergunta também se está tomando alguma coisa
para evitar filhos e a jovem diz que toma “remédio”. Quando a moça se afasta, me dizem que
essa adolescente “fica emprenhando” e depois não quer cuidar dos filhos, “é uma dor de cabeça
pra gente”. (Trecho de diário de campo)
Relacionado com o tema da gravidez-problema, o comportamento sexual das
jovens é outra das questões em que a idade transparece. Em todas as categorias
profissionais, a tônica dominante é a apreensão do comportamento das adolescentes a
partir da rubrica da promiscuidade e da precocidade. No caso das enfermeiras e
médicas, essa compreensão adquire um forte caráter de julgamento classista,
13
Não iremos entrar no mérito da discussão a respeito da adequação ou não do corpo adolescente para a
gestação. Apenas lembrar que essa é uma discussão em aberto, em que critérios como a idade (não é a
endossando visões da pobreza em relação à sujeira, à promiscuidade e à desordem
moral, material e simbólica (Fonseca, 2000).
Prevenir a gravidez na adolescência e disciplinar a atividade sexual das jovens
são, portanto, os principais objetivos da única atividade específica para jovens, o grupo
de adolescentes, embora as motivações possam se modificar muito de profissional para
profissional. Em alguns casos, a intenção moralizante é evidente, enquanto em outros há
a idéia de que prolongar a adolescência é algo positivo para o desenvolvimento de
aptidões e para a própria felicidade:
A ACS menciona também o grupo de adolescentes, que ela desejaria muito formar na sua área.
[...] “não só pra prevenção” mas também para “mostrar o mundo lá fora”. Nesse grupo,
aconteceriam atividades de “dança, folclore, artesanato”. Pergunto qual a motivação para ela
pensar nesse grupo e ela exemplifica [...]: “Eu tenho uma mãezinha que está com 13 anos e com
o segundo filho. Era pra ela estar curtindo a vida agora!” (trecho de diário de campo)
A enfermeira passa instruções à ACS a respeito de uma jovem que esteve se consultando ontem,
“fez a prevenção”. A enfermeira quer que essa jovem faça parte do grupo de adolescentes [...].
Quando a ACS sai da sala, a enfermeira começa a me contar a história dessa jovem [...] A
enfermeira diz que quer que Alba esteja no grupo de adolescente porque “depois que elas iniciam
a vida sexual, ninguém segura mais. Infelizmente é assim.” Essa menina teria vindo junto com a
mãe para fazer exame de virgindade. A história começou porque a jovem comentou com uma
amiga que não sabia se era mais virgem e essa amiga espalhou por toda a rua, tendo chegado a
ouvidos da mãe, que decidiu trazer a menina para a médica [...].A jovem afirmava não saber se
era mais virgem. Tem 13 anos de idade e começou a ter atividade sexual com 12 [...] A
enfermeira aconselhou: “a mulher não deveria transar antes dos 18 por conta do sistema
reprodutivo, que ainda não está preparado” [...] Agora, a enfermeira quer que a jovem participe
do grupo de adolescentes para “segurar até os 19 anos” – ou seja, para que a menina não tenha
filhos antes dos 19 anos.
Os adolescentes do sexo masculino não são, entretanto, objeto de atenção, nem
de crítica ou de intervenção a esse respeito. Sua sexualidade é naturalizada e não está
em questão, cabendo às mulheres tomarem precauções para não engravidarem nem
pegarem alguma DST. Usualmente, comentários sobre a sexualidade masculina são
feitos de forma jocosa e o contato do serviço médico é dado pela distribuição de
preservativos ou quando há uma queixa de DST.
A condição adolescente ou juvenil não aparece em mulheres que, embora pela
sua idade pudessem ser consideradas como tais, comportam-se como “mães”. É o caso
de Mariana14, uma jovem de 18 anos que, ao assumir todos os papéis que o serviço
espera das mulheres (sobretudo priorizar o cuidado da saúde dos filhos acima de tudo),
recebe sempre um atendimento preferencial:
Hoje Mariana veio novamente à unidade e já viramos quase amigas. Enquanto chega a vez dela,
ficamos conversando um tempo. Mariana parece ter uma relação muito próxima com o pessoal
mesma coisa 10 anos ou 18) e a complexão física fazem diferença.
14
Todos os nomes utilizados são fictícios.
do posto. Já a encontrei em várias ocasiões e, contrariamente a Rosa e à outra “paciente odiosa”
que chegam fazendo escândalo, ela sempre aparece sorrindo, muito simpática. Com esse jeitinho
meio manso, Mariana sempre consegue encaixes e atendimento. Hoje, por exemplo, ela veio
solicitar um encaixe para a filha dela e conseguiu sem problemas. A menina de Mariana
continua com o mesmo problema que trouxe a jovem há alguns dias até o consultório da
enfermeira, em horário de citologia. Por isso a trouxe hoje novamente. Conversamos um pouco
sobre como foi seu pré-natal. Começou a ser acompanhada no posto de saúde mas ela teve logo
pressão alta e foi encaminhada para a maternidade Bandeira Filho, onde foi acompanhada até o
momento do parto. Teve bastantes problemas com a filha – acho que nasceu de baixo peso (não
consigo lembrar) e a trouxe inúmeras vezes a ser visitada desde que nasceu. (Trecho de diário de
campo)
Observar as consultas de puericultura é um bom exercício para perceber de que
maneira as questões de idade, posição da família, gênero e classe são apreendidas pelo
Programa. A consulta é totalmente centrada na criança e a mulher está ali enquanto mãe
apenas, recebendo instruções para o cuidado do filho. O pai, sua idade, trabalho, relação
com as crianças raramente aparecem e nunca enquanto responsável pelo cuidado da
criança. Da mesma forma que a ênfase na gravidez das adolescentes parece indicar que
elas engravidam sozinhas, as consultas às crianças apontam que os pais não têm nada a
ver com o cuidado da criança.
Ainda em relação às representações das idades, um aspecto que chamou nossa
atenção foi a escassa presença do tema da violência em relação aos jovens, tema este
que está na pauta de todos os debates sobre juventude devido às alarmantes taxas de
morbi-mortalidade por causas externas entre os 15 e os 24 anos, e que também foi
erigido como “problema social”, sobretudo pela imprensa sensacionalista. Quando se
fala em violência, ela é geralmente atribuída aos “homens”, sem que a idade pareça
fazer diferença. O contato do PSF com essas questões é muito limitado – curativos em
casos de ferimentos leves, mães que adoecem porque os filhos se envolvem com a
criminalidade ou atendimento por intercorrência a “rapazes” de fama duvidosa. Tratase, antes, de conseguir manter-se na área o mais longe possível de perigos do que de
tomar a problemática para si, até porque ela não é compreendida como um problema de
saúde, menos ainda como responsabilidade da atenção básica.
A violência envolvendo mulheres jovens, entretanto, apareceu nas duas áreas
provocando situações complexas em que o serviço é chamado a intervir mas esbarra
numa série de barreiras de várias ordens. A discussão de alguns casos permitirá
apreender melhor as contradições e desafios postos no atendimento do PSF em relação
aos jovens.
b) Jovens em ação – casos para a reflexão
A história de Luiza
Luiza é uma jovem de 16 anos que freqüenta uma das unidade de saúde da
família pesquisadas e que apareceu em dois momentos bem diferenciados da
observação. Vamos relatar estes momentos, pois eles se mostram ilustrativos sobre
como a comunidade e os profissionais do PSF lidam com a questão geração,
dependendo da demanda.
Luiza estava na recepção da unidade do PSF aguardando para ser atendida pela
enfermeira – que todos chamam de doutora. Ela na verdade estava lá por causa de seu
filho, um garoto de um ano e meio, que ela segurava nos braços. Ele, nas palavras da
mãe, estava bastante gripado e ela queria que a doutora desse uma olhada. O fato de ser
bastante jovem – posteriormente ela me disse que tinha 16 anos – e ter uma criança nos
braços despertou minha curiosidade e fez com que eu me aproximasse. Luiza conta que
a doutora acompanhou sua gravidez e agora cuidava de seu filho. Falou que estava
muito satisfeita com o atendimento. Como meu foco de interesse, naquele momento, era
sua pouca idade tentei puxar a conversa para este aspecto, mas não encontrei muita
ressonância. A jovem disse que era casada e que seu marido a ajudava a cuidar do filho.
Não tinha família, mas a sua sogra também a ajudava e foi quem a acompanhou na
maternidade. Durante a conversa ficou claro que sua preocupação naquele momento era
a necessidade de arrumar um trabalho e ao mesmo tempo cumprir seu papel de mãe.
Não queria deixar o filho na creche, pois achava que ela poderia cuidar, mas ao mesmo
tempo parecia insatisfeita em não ter seu próprio dinheiro para comprar o que julgasse
necessário. Quando mãe e filho entram para a consulta uma das técnicas da unidade me
chama e eu penso que ela irá fazer algum comentário com relação à questão que estava
prendendo minha atenção, isto é, a pouca idade da jovem. O que ela queria me contar é
que o marido da jovem tinha uma doença que provavelmente iria deixa-lo cego. Ali
Luiza era uma mãe cuidando de seu filho.
Um fato ocorrido algumas semanas depois fez com que esta jovem voltasse à cena,
agora num contexto totalmente diferenciado. Novamente a cena se deu na sala de
recepção. Uma senhora chega para fazer um curativo e sua chegada mobiliza as
profissionais, cria um rebuliço na sala e aos poucos eu vou me dando conta do que
estava acontecendo. Resumindo, aquela senhora era a sogra de Luiza. Após uma
discussão familiar Luiza feriu a sogra e a cunhada com uma faca e este era o motivo do
burburinho causado.
A partir deste acontecimento desencadeou-se uma discussão que possibilitou
percebermos as construções sociais do grupo a partir de determinados estímulos. Entre
as ACSs as opiniões transitavam entre a doença mental, a responsabilidade legal e o fato
de ser menor de idade. Se para uma delas a jovem deveria ser presa, a outra achava que
era problema para o conselho tutelar enquanto uma terceira defendia a tese de
internação, pois se tratava de um caso de loucura. Durante o almoço o assunto volta a
ser foco de discussão, agora através da fala da enfermeira que foi procurada pela família
que queria ser orientada em como agir. Enquanto a cunhada agredida queria ir prestar
queixa na delegacia, a sogra, preocupada com o filho e o neto, resistia a aceitar esta
decisão. A enfermeira em questão pediu para a família pensar com mais calma, pois
apesar do que Luiza havia feito ser crime, ela era menor de idade. Além disso, para a
família nada mudaria e elas precisavam pensar na harmonia familiar. Ainda durante o
almoço a enfermeira comentou a dificuldade de lidar com menor infrator, pois o Estado
não oferece alternativas para estes casos. Comenta como é difícil encontrar um local
para estes jovens. Fala de algumas ONGs que desenvolvem trabalhos sócio-educativos
com jovens infratores. Outra técnica comenta que Luiza era menina de rua e foi o
marido que a tirou desta vida.
Luiza era a princípio uma mãe cuidando de seu filho e neste papel sua idade não
ganhava visibilidade. Diante de uma situação específica, a idade ganha grande
relevância e vêm à tona opiniões que misturam determinações legais com valores
morais. A partir do momento em que Luiza comete um ato passível de julgamento legal
sua idade passa a ser um elemento decisivo nas discussões. Retornam as idéias do
menor que ora é vítima da sociedade, ora é protegido pela lei e ora é visto a partir do
prisma da doença mental. É interessante observarmos que neste momento retomam o
dado de ela ter sido moradora de rua, como uma explicação para seu comportamento.
Lógica familiar se mistura com as estratégias legais e a unidade de saúde passa a ter um
papel determinante como mediadora na medida que é procurada pela família para
orienta-la na melhor decisão a tomar.
Mila: uma história em aberto...
A história que será narrada a seguir nos faz pensar no papel que a unidade da
Saúde da Família tem para a comunidade e as ambigüidades geradas pelos seus
princípios norteadores, entre eles a territoriedade. Possibilita ainda refletirmos sobre os
limites de atuação quando gênero, geração e violência se misturam gerando demandas
não previsíveis.
Mila é uma jovem de 14 anos, conhecida por todos/as profissionais da unidade não
apenas porque costuma freqüentar o posto costumeiramente, mas principalmente porque
é protagonista de uma história incômoda e não resolvida.
Nos momentos iniciais do trabalho de campo sua história vem a tona. Mila, sempre
sorridente, conta que seu pai é muito violento. Recentemente a espancou, deixando-a
toda marcada e com hematomas. Foi nesta ocasião que ela resolveu procurar a
Delegacia da Criança e do Adolescente. Pergunto se ela já falou sobre isto com os
profissionais do PSF. Ela diz que sim e que a doutora ficou de lhe dar o número de
telefone do conselho tutelar. Com freqüência Mila retornava a unidade, nem sempre
para retomar sua relação com seu pai. O que aparecia sempre como pano de fundo eram
as condições precárias de sobrevivência, pois o pai estava desempregado, e a difícil
condução da realidade: ela querendo sair, conhecer coisas novas, ser mais independente
e o pai se opondo, violentamente ou não, aos seus anseios.
Sua história era de domínio público. Através de profissionais soube como o fato se
passou: quando Mila chegou machucada, após a “pisa” do pai, a médica que a atendeu
ligou para o distrito sanitário que recomendou que ela ligasse para o centro de referencia
da área, que por sua vez disse que ela deveria ligar para a Delegacia da Criança e do
Adolescente, pois ali eles só atendiam os casos com violência sexual. Foi o que ela fez.
Naquela mesma noite Mila foi à casa de uma das ACS (moradora da área) saber se a
médica havia denunciado seu pai. No dia seguinte, quando a enfermeira da área de Mila
soube da visita da menina, convenceu a médica a ir com ela a delegacia retirar a queixa.
Ela ficou com medo da reação do pai da garota que tem fama de ser violento e de andar
armado pela comunidade. Elas realmente foram à delegacia e a partir deste momento a
história ficou em suspenso e cada um construiu sua própria explicação para o fato.
O medo era um sentimento disseminado e geralmente personificado na figura
masculina, símbolo da força bruta “não domesticada”. O sentimento de insegurança não
era injustificado já que a comunidade em questão ficava isolada e não dispunha de
nenhum tipo de segurança pública permanente. No entanto, este dado revela o papel que
as unidades muitas vezes assumem nas comunidades carentes de assistência social, onde
a população outorga aos profissionais papéis que em muito extrapolam o do cuidado
com a saúde. Esta realidade possibilita que opiniões pessoais pesem em decisões que
deveriam ser norteadas por determinações das políticas públicas.
O medo era um sentimento comum a todos/todas, mas as interpretações para o
ocorrido eram diferenciadas de acordo com o status e o local de quem o analisava.
Algumas profissionais, apesar de reconhecerem a seriedade do problema, questionavam
a postura de Mila, deixando no ar a possibilidade de ela estar mudando a história ou, o
que é pior, estar dando chance para a violência ocorrer. Neste caso os argumentos
transitavam entre ela não atender as recomendações do pai, mesmo sabendo que ele era
violento, e ela ter um jeito meio estranho, meio infantilizado, que despertava em alguns
uma certa desconfiança sobre sua conduta. Outras diziam que ela era uma ótima jovem,
educada e estudiosa, mas que quem deveria tomar uma atitude (no caso, a supervisora
da unidade) não fazia nada. Outras fechavam a questão dizendo que era preciso
pesquisar melhor o que estava acontecendo. Após a denuncia e retirada da mesma na
delegacia a única atitude concreta que foi tomada foi fornecerem a jovem o número do
telefone do Conselho Tutelar e da Delegacia da Criança e do Adolescente para que ela,
se acontecesse novamente, comunicasse o ocorrido.
Este caso foi discutido também dentro do grupo de pesquisa e foi possível
constatar que os instrumentos governamentais existentes para este tipo de problema são
ainda bastante frágeis. Existe a Delegacia da Criança e do Adolescente, mas em
situações deste tipo eles encaminham para o Conselho Tutelar. No Conselho Tutelar, a
criança ou adolescente deve ir acompanhada de um adulto, de preferência os
responsáveis, e feita a denuncia o Conselho irá, após alguns dias, verificar o que está
acontecendo e, se for o caso, tomar medidas legais de punição. Existem ainda alguns
centros de referencia contra a violência contra crianças e adolescentes quando esta for
acompanhada de violência sexual. A Casa Clarice Lispector, criada pela Coordenadoria
da Mulher, também atende mulheres vítimas de violência, mas apenas aquelas maiores
de idade.
O que podemos verificar é que existe a preocupação pública com a questão da
violência contra crianças e adolescentes, mas os instrumentos criados para combatê-la
ainda não são satisfatórios, pois esbarram na lógica familiar que é construída de forma
hierárquica e dentro da ótica da moralidade que não corresponde à lógica dos direitos,
que norteiam os trabalhos. O caso que trouxemos mostra que vários elementos e várias
representações estão presentes na avaliação feita e em muitos momentos o cruzamento
das categorias gênero/idade/grupo social possibilita que se criem lógicas explicativas
moralistas e muitas vezes paralisantes.
O fato de Mila ser uma jovem é determinante para algumas avaliações. Seu
comportamento é colocado em questão e o reconhecimento da autoridade paterna age
como atenuante para o comportamento do mesmo. Neste momento, concepções sobre
adolescência enquanto um problema são acionadas mesmo que não de maneira
deliberada. Cabe perguntarmos o que aconteceria se Mila fosse uma criança.
Provavelmente, a situação não daria margem para tantas dúvidas e comentários porque a
criança, além de ser prioridade no atendimento, é vista como um ser inocente sobre o
qual a maldade do adulto pode se impor. Assim, nas duas unidades escutamos histórias
sobre denúncias que haveriam sido feitas aos órgãos competentes por maus tratos a
crianças. Também podemos nos perguntar o que teria acontecido se Mila fosse adulta.
Num episódio observado de violência contra uma mulher adulta por parte do parceiro,
não encontramos ambigüidades – a violência foi remetida ao âmbito do privado e o
serviço não se sentiu responsabilizado pela proteção à mulher.
As precárias condições de vida também são vistas como justificativa para ações
de desequilíbrio dos responsáveis, ou para reforçar a incapacidade dos mesmos de
cuidar dos próprios filhos, reeditando representações históricas sobre a “incapacidade”
dos pobres em educar seus filhos.
Em alguns momentos Mila é vista como uma menina infantil e irresponsável e
em outros é considerada madura o bastante para resolver, sozinha, seu problema.
Quando lhe fornecem o número do telefone do Conselho Tutelar também entregam a ela
a responsabilidade pela condução do problema. Neste momento Mila não é vista como
uma jovem e sim como uma mulher adulta enfrentando violências próprias das relações
de gênero, mesmo que no caso em questão a relação é entre pai e filha.
O que nos chama atenção na história de Mila é a indefinição na condução do
problema, fruto da ambígua e intrincada combinação de lógicas diferenciadas – por um
lado a lógica familiar, hierárquica e moralizante; por outro a lógica dos direitos sexuais
e de gênero, individualista e universal – e representações construídas a partir de um
olhar dicotômico e preconceituoso sobre as classes populares. Ser uma jovem, neste
caso parece ser um elemento problematizador, pois evidencia a falta de instrumentos
para lidar com temáticas juvenis.
III. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Temos observado, por parte de alguns segmentos da sociedade, uma mobilização
no sentido de dar maior visibilidade à juventude enquanto categoria analítica (Alvim,
2002; Alvim, Paim e Franch, 2004; Abramo e Freitas, 2000). Conforme já foi colocado
na primeira parte do trabalho, existem frentes diferenciadas que estão debruçadas sobre
a construção de políticas públicas direcionadas para a juventude e estas iniciativas se
respaldam nas inúmeras demandas observadas por parte da população jovem do país.
Concomitantemente, estamos acompanhando o crescimento do Programa Saúde
da Família em todo território nacional o que vem referendar sua eficácia e comprovar o
seu sucesso. A pesquisa realizada em algumas unidades deste programa, no Recife,
sinaliza que a população mais pobre realmente encontra no PSF um grande aliado no
atendimento à saúde. Como já foi relatado anteriormente os moradores das comunidades
passaram a ter acesso a alguns programas que garantem a cobertura do que é chamado
de atenção básica. Apesar das ambigüidades e limitações, o PSF tem se mostrado uma
resposta satisfatória a demandas específicas de grande parte da população.
O que procuramos refletir e problematizar ao longo do trabalho foi:
1. A juventude teria igual visibilidade em todos os segmentos de políticas
públicas?
2. Como a saúde tem incorporado – ou não – a demanda da população
jovem? E se tem, de que forma e em que contextos isto tem se dado?
3. A lógica do Programa Saúde da Família é condizente com as políticas
para juventude que vem sendo desenvolvidas?
Procuramos levantar algumas lacunas nesta relação – PSF/JUVENTUDE - pois
acreditamos que somente ganhando visibilidade as mesmas passarão a fazer parte do
campo de preocupações e conseqüentemente do campo de possibilidades de criação de
estratégias de solução.
O PSF foi construído a partir de uma lógica territorial e familiar, o que quer
dizer que existe a proposta de interação e articulação com a comunidade criando-se uma
relação de parceria. Por outro lado, os programas oferecidos por ele reafirmam uma
lógica compartimentalizada de atendimento, permitindo que algumas demandas sejam
mais visibilizadas do que outras.
Além disso, a profunda desigualdade na distribuição de rendas no nosso país,
que leva um enorme contingente populacional a viver em condições de extrema pobreza
e cristaliza as desigualdades sociais, faz com que a lógica tutelar com as famílias pobres
permaneça. As famílias reforçam esta relação, pois atribuem aos profissionais da
unidade autoridade para resolver toda sorte de problemas, mas muitas vezes esta relação
de proteção assume contornos perversos quando entra no campo do julgamento.
A mulher-mãe continua sendo a figura chave na parceria com a instituição
saúde. Ela é vista (e se vê) como a responsável pelo cuidado da saúde da família,
reforçando, conforme já foi discutido, o enfoque para os papéis familiares. Nesta
dinâmica, o jovem fica muitas vezes sem espaço e os/as profissionais não o enxergam
ou não sabem como incorporá-lo na estrutura previamente montada. A mesma lógica dá
relevância a um personagem, a adolescente, que é preciso transformar em mulher-mãe
através da ação disciplinadora do Programa. E tira de foco o jovem do sexo masculino,
porque não é aos homens, afinal, que o serviço se destina.
Acreditamos que é necessário um aprofundamento nas discussões sobre o
cruzamento entre juventude e saúde, para que esta categoria passe a ser efetivamente
visibilizada e incorporada nos programas de saúde.
As discussões que vêm sendo travadas indicam alguns caminhos. Pudemos ver
que está existindo um deslocamento do enfoque bio-psicológico para uma abordagem
social na medida em que o foco deixa de ser o adolescente e passa a ser o jovem. No
entanto, isto não é um consenso e nem podemos afirmar que seja uma tendência
generalizada dos elaboradores de políticas públicas de saúde. O que é possível perceber
é que algumas demandas estão tendo um peso maior do que outras – como gravidez
“precoce”, violência e DST/AIDS – naturalmente por sua repercussão social e dando o
tom das soluções propostas.
Algumas das bandeiras do debate atual poderão ajudar a superar as dificuldades
e impasses que apresentamos neste trabalho – a intersetorialidade, especialmente
necessária porque, como vimos, o PSF não pode dar conta da demanda que enfrenta; a
participação efetiva da população juvenil no planejamento e implementação de ações,
escutando o que eles têm a dizer e o que é importante para eles; a perspectiva de direitos
substituindo a abordagem controlista. Mas isso precisará ser feito também em contato
com os profissionais que estão na ponta até porque, de outro modo, a proposta corre o
risco de se tornar uma rubrica vazia de conteúdo, o que é um pouco o caso do trabalho
com adolescentes atualmente.
Finalizando, gostaríamos de reforçar o argumento que pensar em políticas para
juventude não é apenas fazermos uma ampliação da faixa etária. É construir novos
paradigmas que percebam os indivíduos inseridos nas relações familiares, mas inseridos
também em uma lógica social que atribui status e cria identidades que vão além do
desenvolvimento biológico e da posição dentro do espaço doméstico.
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