Aspectos Atuais em Terapia Fonoaudiolgica

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Marchesan, I.Q.; Junqueira, P. – Atipia ou Adaptação: Como considerar os problemas
da deglutição? In: Junqueira, P.; Dauden, A.T.B.C. – Aspectos Atuais em Terapia
Fonoaudiológica. São Paulo, Ed. Pancast, Cap. 1, p.11-23, 1997.
Atipia ou Adaptação: Como considerar os problemas da deglutição?
Irene Queiroz Marchesan
Patrícia Junqueira
Dra. Irene Queiroz Marchesan
Diretora do CEFAC – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica
Titulação: Doutor em Educação pela UNICAMP Universidade de Campinas
Endereço: Rua Cayowaá, 664 CEP 05018-000 São Paulo – SP Brasil.
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I - Deglutição: Normalidade
A deglutição tem como função fundamental a propulsão do alimento da boca para
o estômago. Basicamente pode - se definir a deglutição como o ato de engolir, isto é, o
transporte do bolo alimentar ou de líquidos da cavidade oral até o estômago. Consiste
numa atividade neuromuscular muito complexa, que pode ser iniciada conscientemente, o
que se completa mediante a integração no sistema nervoso central de impulsos aferentes e
eferentes, organizados no centro da deglutição.
Considera - se que a deglutição ocorra em três fases sucessivas : oral, faringolaríngea e
esofágica.
Fase oral : Após a mastigação eficiente, o bolo alimentar é deslocado para um canal
transversal no dorso da língua. Os lábios se aproximam passivamente e os músculos
temporal, masseter e pterigóideo medial estabilizam a mandíbula em oclusão cêntrica (
dentes intercuspidados ) . A ponta da língua se levanta e encosta contra a papila
retroincisiva e face palatina dos incisivos superiores. Logo após, sua parte anterior
pressiona contra o palato duro, enquanto sua base se deprime. Nesse momento, produz-se
a contração do músculo milo - hióideo, que dispara o processo de deglutição. Como
conseqüência da contração do milo -hióideo, produz - se elevação maciça da parte
anterior da língua contra o palato duro, deslizando - se o bolo alimentar para trás,
seguindo um plano inclinado determinado pela posição da língua. Esses são os
movimentos chamados de ondulatórios da língua, que guiam o bolo em seu deslocamento
posterior. Finalmente, a parte posterior da língua dirige-se em sentido oposto e para cima
abruptamente. O músculo milo -hióideo está contraído, mas acrescenta-se à contração dos
músculos estiloglosso e palatoglosso. A pressão exercida pelo bolo alimentar nos pilares
anteriores da faringe, na base da língua e palato mole ( circunferência orofaríngea ),
determina a geração de impulsos nervosos que, por via aferente, iniciam a ação reflexa
que é conhecida como reflexo da deglutição, integrante da segunda fase desta.
Fase faringolaríngea : trata-se de um estágio involuntário no qual os músculos supra hióideos, faríngeos, laríngeos e linguais se contraem. Alonga-se a faringe ao mesmo
tempo que há parada respiratória. Na passagem do bolo alimentar da cavidade bucal para
a faringe, ele atravessa o anel ou circunferência orofaríngea, que regula a passagem de
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partículas de grande tamanho que não foram satisfatoriamente trituradas na mastigação.
Na faringe, o bolo alimentar está numa câmara comum para a respiração e a deglutição,
mas o trânsito pela faringe é muito rápido e acompanhado pelo fechamento das vias
respiratórias, o que orienta o trajeto do bolo para as vias digestivas, isto é, o esôfago.
Fase esofágica : quando o bolo alimentar passa para o esôfago, na altura da clavícula,
relaxa-se o músculo milo -hióideo, descendo o hióide. Voltando a laringe à sua posição
postural e reinicia-se a respiração normal, que foi interrompida durante um segundo, ou
menos, na fase faringolaríngea.
II - O Conceito de Atipia
Utilizamos “deglutição atípica “ quando encontramos alteração no processo de
deglutição da Fase oral .
A definição do termo “ deglutição atípica” é descrito por muitos autores.
Segundo HANSON & colab. ( 1969 ), a deglutição é considerada atípica quando existe
não só interposição lingual, como pressões exercidas pela língua em qualquer grau sobre
os arcos dentários. SEGÓVIA ( 1977 ) descreve como características da deglutição
atípica a ausência de oclusão dentária, a interposição lingual que pode ser lateral ou
anterior, a interposição labial para promover o selamento anterior, que será maior ou
menor dependendo do “overjet “apresentado. ALTMAN ( 1990 ) descreve que a
deglutição atípica caracteriza-se por qualquer desvio de padrão normal adulto de
deglutição. Pode ser definida como o pressionamento da língua contra a superfície
lingual dos dentes incisivos e caninos ou protrusão desta entre os dentes da arcada
superior e inferior durante o repouso e o ato de deglutir. PETRELLI ( 1992 ) considera
deglutição atípica quando há um pressionamento atípico da língua contra os dentes,
ausência de contração dos masseteres e da oclusão dental, intensa participação da
musculatura perioral e desvios de fonação principalmente dos fonemas T - D - L - N - S e
Z.
III Controvérsias
Há muito tempo observa-se controvérsias com relação ao uso do termo
deglutição atípica e época para início do tratamento. Atualmente esse assunto tem
merecido maior discussão pelos fonoaudiólogos que buscam um maior entendimento
dessa “patologia “ tão freqüente na clínica. Dúvidas como : idade para se iniciar a
terapia, relação tipo de oclusão/ deglutição, desenvolvimento do padrão de deglutição
com a idade, e até o que considerar como “deglutição normal ou atípica “ na avaliação
clínica , surgem no decorrer do atendimento aos pacientes com esse tipo de queixa.
Na revista a literatura encontramos algumas referências com relação a essas
dúvidas. Alguns autores , FLETCHER & colab.( 1961 ) , ANDERSEN ( 1963) HANSON
& colab ( 1969 ) , SEGÓVIA ( 1977 ) e ALTMAN ( 1990 ) afirmam que a ocorrência de
deglutição atípica diminue com o aumento da idade. TERRA ( 1996 ) , FLETCHER &
colab. (1961 ) , WARD ( 1961 ) , BEL & HALE ( 1963 ) , HANSON (1967 ) ,
SUBTELNY & SUBTELNY ( 1973 ) , ÀVILA ( 1987 ) , DOMINGOS ( 1994 ) ,
encontraram uma alta prevalência de deglutição atípica em crianças em fase de dentição
mista.
Podemos observar em nossa prática clinica que a fase da dentição mista é
certamente favorável a presença de deglutição atípica, pois nesta fase há condições
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anatômicas e fisiológicas que facilitam esta ocorrência. Basicamente devemos relevar os
seguintes aspectos :
As condições anatômicas, em especial da faringe, são muitas vezes as principais
causas que possibilitam as crianças a adquirir uma posição anteriorizada de língua.
Portanto essa postura normalmente desaparecerá com a puberdade, pois entre os 8 e os 12
anos de idade, pacientes portadores de hábitos de língua, tendem a atingir um padrão de
deglutição adulta normal. Isso é atribuído ao aumento do tamanho do espaço buco faríngeo, com o crescimento dos ramos mandibulares e com a diminuição da quantidade
de tecidos linfóide, pois nessa idade, ocorre normalmente uma involução da amígdalas e
adenóides ( SUBTELNY & SUBTELNY 1973 , GOMES & colab. 1975 , PROFFIT &
MASON 1975, SEGÓVIA 1977 e GARATTINI 1991 ).
O crescimento diferencial entre língua e cavidade bucal pode justificar a alta
prevalência de deglutição atípica em crianças na fase de dentição decídua. Pois a língua
segue a curva de crescimento dos tecidos de origem neural do corpo, crescendo de forma
estável e atingindo tamanho máximo aos oito anos de idade. Já a mandíbula tem um
crescimento mais lento, atingindo um platô entre os oito e doze anos de idade,
acompanhando o crescimento na puberdade e pós - puberdade. A língua, a maxila e a
mandíbula só terão uma relação de tamanho equilibrado quando se completar o
crescimento ósseo - muscular. A implicação clínica deste crescimento diferencial é uma
tendência natural da língua ser posicionada mais a frente na cavidade oral nos primeiros
anos de crescimento ( PROFFIT & MASON 1974 , NOGUEIRA 1989 ).
Outro aspecto fundamental que deve ser mencionado é a utilização do termo
deglutição atípica e a “conseqüência” dessa utilização , para os pacientes portadores de
maloclusões.
TERRA ( 1996 ) descreve uma prevalência de deglutição atípica nos portadores
de maloclusão do segmento dentário anterior de 95,4% , o que confirma a opinião de
outros autores como CLEALL ( 1965 ) , RICKETS ( 1968 ) , GARATTINI ( 1991 ) ,
PADOVAN ( 1996 ) , de que existe uma relação muito grande entre problemas
ortodônticos e o padrão de deglutição.
Alguns autores ( CLEALL 1965 , SUBTELNY & SUBTELNY 1973 ) relatam
ainda que os diferentes padrões dos movimentos da língua adaptam-se funcionalmente às
variações de maloclusão. Ou seja, a modificação funcional e a alteração anatômica
aparecem associadas.
Desta forma o Sistema Estomatognático deve ser avaliado como um conjunto de
estruturas que é capaz de realizar funções se adaptando às mudanças existentes.
O padrão de deglutição encontrado em indivíduos portadores de maloclusão
parece facilmente explicável pelos desvios encontrados na morfologia local de cada tipo
de oclusão. Para ocorrer a deglutição assim como as demais funções, estas se adaptam
as estruturas existentes.
IV - Deglutição Atípica ou Adaptada?
Quando e como trabalhar.
O conceito de deglutição adaptada não é novo. Se examinarmos alguns autores
como Ballard (1959 e 1965), Cleall (1965), Fränkel (1980), Milne e Cleall ( 1970),
Subtelny e Sakuda (1964), Tulley (1969), e Van der Linden (1990), observaremos que
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estes, entre outros autores, entendem que a interposição da língua é a conseqüência de um
relacionamento morfológico anormal e, portanto, um fenômeno adaptativo.
Não queremos passar a idéia de que os termos, “atípica” ou “adaptada”,
empregados para definir determinados modos de deglutição, são o importante neste
artigo. Não fará muita diferença se chamarmos a deglutição de atípica quando nosso
paciente interpõe a língua no momento da deglutição ou se a chamarmos de adaptada,
justificando a interposição por uma alteração que ele possa apresentar como, por
exemplo, uma mordida aberta anterior. O importante será, na verdade, sabermos se
devemos, ou não, trabalhar para corrigir aquela projeção detectada.
Como observamos anteriormente encontramos, na literatura, uma série de autores
que consideram normal a projeção da língua na dentição decídua e mista. Entendem esta
pseudo alteração como algo transitório e não patológico sendo, portanto, característica de
uma época de desenvolvimento normal da deglutição.
Assim sendo, antes de qualquer terapia, devemos sempre nos recordar da
normalidade. Normalidade esta que tem variações de acordo com a idade e que também é
dependente da forma encontrada, ou seja, das características anatômicas. Mesmo com
uma oclusão normal observa-se, em estudos videofluoroscópicos, que existem diferentes
pontos de apoio para a língua na fase oral da deglutição. O padrão de deglutição do
adulto também não é uniforme. A variação é pequena, mas existem diferenças. Estas
diferenças provavelmente são adaptativas, isto é, são ajustes para compensar possíveis
diferenças de cada face e, conseqüentemente, da cavidade oral.
A pergunta que devemos nos fazer é se devemos ou não tratar e, em caso
afirmativo, quando iniciar o tratamento? Antes de tratar a deglutição propriamente dita é
preciso observar que existem outras funções que devem ser avaliadas. Caso estejam
alteradas, e possam ser modificadas com um tratamento, devem ser cuidadas
anteriormente à deglutição.
A respiração, quando bucal, é a função que mais altera o posicionamento da
língua. A língua muda a sua posição quando existem bloqueios anteriores ou posteriores
para a passagem do ar. A língua toma uma posição para baixo e para a frente garantindo,
desta forma, a passagem do ar. No caso da respiração bucal, a mudança não é só da
língua pois, na medida em que ela ocupa o espaço mandibular (ou inferior da boca) e não
faz mais contato com o palato observamos que a própria mandíbula também vem para
baixo e para a frente. Quando o aumento é apenas das amígdalas palatinas, não
necessariamente encontramos os lábios abertos porém, a língua, com certeza, estará
posicionada mais anteriormente, freqüentemente entre os incisivos anteriores. Esta
postura compensatória da língua ocorre para garantir a função da respiração. Assim
sendo, não adiantaria o fonoaudiólogo tratar inicialmente do posicionamento da língua. O
primeiro passo seria encaminhar o paciente para um otorrinolaringologista e, após termos
certeza de que é possível a respiração pelas vias aéreas superiores, nós o treinaríamos a
usar o nariz para respirar.
Em geral, a mudança do hábito respiratório por si só pode ser suficiente para levar
a língua a uma posição adequada, sem a necessidade de um trabalho direto com esta
estrutura. Se, após o restabelecimento da respiração nasal ainda observamos que persiste
o mal posicionamento da língua, aí sim, devemos intervir diretamente sobre a língua para
que ela obtenha uma posição mais adequada.
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Além da função de respiração, será importante observarmos possíveis hábitos
inadequados que o paciente possa apresentar. Se há sucção de dedo, por exemplo, a
língua poderá estar mal posicionada pelo problema do hábito que, evidentemente, deverá
ser eliminado antes.
Resumindo o que expusemos, observamos que ao receber um paciente com a
queixa de “deglutição atípica”, não devemos limitar nosso exame na simples observação
de haver ou não projeção da língua entre os dentes ou contra os mesmos. Antes de mais
nada, devemos procurar as possíveis razões destas alterações para que possamos tratar
das causas e não da conseqüência pura e simples, que é a projeção.
Em primeiro lugar, devemos observar se a oclusão permite que a língua
permaneça na posição correta, de modo confortável. Se houver mordida aberta anterior,
ou se o padrão facial for muito alongado, dificilmente encontraremos a língua bem
posicionada. Nas Classes III, de Angle, poderemos observar que a língua ocupará o arco
inferior. Durante as trocas dentárias a projeção anterior é bastante freqüente, por ausência
dos dentes anteriores.
Em seguida, devemos observar a postura da cabeça. Quando encontramos uma
cabeça mal posicionada, seja inclinada para trás, para a frente ou para os lados, o
posicionamento da língua estará mais ou menos alterado, dependendo do quanto de
desvio encontrarmos no posicionamento da cabeça.
Caso existam alterações ósseas na face que causem assimetrias, também é
possível que exista mal posicionamento da língua pela alteração do espaço interno da
cavidade bucal.
Após a observação da forma da face, do tipo de arcada e do posicionamento da
cabeça e do pescoço, passamos para a observação da função respiratória. Quando há
problemas respiratórios encontramos uma forte tendência a um mal posicionamento de
língua, que procurará acomodar-se de tal modo que permita a respiração e,
conseqüentemente, a própria vida.
O tonus é outro fator importante pois, quando alterado, também pode modificar o
posicionamento e a mobilidade da língua, devendo portanto, ser trabalhado antes ou ao
mesmo tempo em que se trabalha diretamente com a língua.
Observar hábitos e padrões familiares também é importante, embora estes fatores
tenham menor influência. É interessante observar que há uma tendência natural das
pessoas imitarem o jeito de falar, de andar, de parar, de comer, etc., uma da outras,
quando convivem com muita proximidade ou quando existe uma relação maior de afeto
entre elas. Por isso, conversar com os pais, com os irmãos, ou com outras pessoas que
convivam com o paciente, poderá nos dar elementos que indiquem se o problema
postural, ou de alterações de funções, é apenas decorrente de uma imitação.
A observação de aspectos como idade, oclusão, postura corporal, tonus, hábitos,
outras funções orais e de possíveis comportamentos imitativos, pode nos indicar qual o
caminho terapêutico mais adequado para o trabalho com a posição da língua e das
funções que ela exerce, sem termos que, necessariamente, trabalhar diretamente com
ela. Na medida em que organizamos estes outros aspectos pode ser que a língua encontre
um lugar mais adequado, sem necessidade de intervenção direta. Se ao examinarmos o
paciente concluirmos que a postura inadequada da língua e a deglutição alterada, não são
conseqüências de fatores como a idade ou de outras alterações como as que já apontamos,
sendo o fator causal apenas um hábito inadequado, passamos para o trabalho direto com a
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língua. Este trabalho será de reposicionamento da língua no palato, tanto para postura
quanto para a realização das funções orais. Poderá ser simples, pois não haverá
impedimento mecânico e se houver participação do paciente, também poderá ser rápido.
Podemos modificar nossos hábitos em pouco tempo quando estamos interessados na
mudança e se acreditamos que estas mudanças serão benéficas para nós. Caberá ao
terapeuta ensinar como fazer as mudanças, e qual a importância delas para o paciente.
Caberá, ainda, ao terapeuta convencer o paciente de que tais mudanças são de fato
importantes para o equilíbrio do sistema estomatognático.
Se, ao contrário, constatarmos que a alteração da deglutição é conseqüência de
outras alterações caberá ao terapeuta descobrir quais são os problemas que estão levando
ao distúrbio da deglutição e tratá-los anteriormente. Se necessário, encaminhar primeiro
o paciente para outro profissional como ortodontistas, em caso de alterações oclusais, ou
otorrinolaringologistas, em casos de alterações respiratórias.
V - Considerações Finais
O objetivo deste texto não é o de ditar normas ou de mudar termos já
consagrados: “deglutição adaptada” no lugar de “deglutição atípica”. Nosso objetivo é o
de refletir sobre aspectos já solidificados em nossas práticas clínicas. O que tem sido
observado é que toda deglutição que não ocorra de uma determinada maneira,
considerada como padrão, tem sido classificada como atípica e tem sido trabalhada
mesmo quando constatamos que não há meios de modificá-la.
Queremos propor uma avaliação e um diagnóstico que nos levem a um trabalho
mais personificado, com maior objetividade, ou seja, mais adequado às características do
paciente. Quando as condições não forem favoráveis, não insistiremos perdendo um
tempo precioso que poderia estar sendo utilizado com outro tipo de terapia mais
adequada para aquele momento.
O trabalho, em qualquer condição, sempre será benéfico, mas as expectativas
finais devem estar ajustadas às reais possibilidades do indivíduo.
Finalmente, que nome usar? Atípica ou adaptada? Não importa. Importa é saber
que a língua se adapta à forma, que outras funções interferem no seu posicionamento, que
a idade traz modificações. Importa saber que cada um é um e, assim sendo, os
tratamentos padronizados, com terapia igual para todos, devem ser repensados.
VI - Bibliografia
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CLEALL, J. F.: Deglutition: A study of form and function. Am. J.Orthod. 51:560594, 1965.
FRÄNKEL, R.: Lip seal training in the treatment of the skeletal open bite. Eur. J.
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MILNE, J. M. , & CLEALL, J. F.: Cinefluorographic study of functional adaptation
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SUBTELNY, J. D., & SAKUDA, M.: Open-bite: diagnosis and treatment. Am. J.
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Maxilares. Ed. Qintessence, 1990.