Nº 2 – Edição: Abril/Maio/Junho 2014

Revista
Geriatria &
Gerontologia
EDITORIAL
É normal todo idoso apresentar incontinência urinária?
Órgão Oficial de Publicação Científica
Sociedade Brasileira de
Geriatria & Gerontologia
ARTIGOS ORIGINAIS
Avaliação das unidades de alimentação e nutrição em instituições de longa permanência
para idosos
Prevalência da incontinência urinária em idosos de Porto Alegre-RS
Adesão ao tratamento medicamentoso da hipertensão em um programa de saúde
da família
Aspectos fonoaudiológicos e qualidade de vida na doença de Parkinson: estudos
de casos
Avaliação da compreensão de ícones como recurso no preenchimento do diário de atividades físicas por idosos
ARTIGO DE REVISÃO
Protocolos de prevenção da incontinência urinária em idosas: revisão crítica da literatura
ISSN 1081-8289
Volume 8
Número 2
Abr/Mai/Jun 2014
EDITORIAL
É normal todo idoso apresentar incontinência urinária?..............................................................
95
ARTIGOS ORIGINAIS
Avaliação das unidades de alimentação e nutrição em instituições de longa permanência para
idosos | Jamile Almeida Lopes, Ingrid Cardoso Fideles, Adriana Lima Mello, Anna Karla Carneiro
Roriz, Vanessa Everlin Matos Faria, Magali Teresópolis Reis Amaral, Lílian Ramos Sampaio........
98
Prevalência da incontinência urinária em idosos de Porto Alegre-RS | Luís Henrique Telles da
Rosa, Cislaine Machado de Souza, Caroline Helena Lazzarotto de Lima, Elenice da Silveira
Bissigo Boggio, Fernanda Cecília dos Santos, Cristiane Carboni, Kalina Durigon Keller, Patrícia
da Silva Klahr, Patricia Viana da Rosa.........................................................................................
104
Adesão ao tratamento medicamentoso da hipertensão em um programa de saúde da família |
Tracy Kelly Dias, Antonio C. M. Godinho Netto, André Luiz Teixeira, Gabriela Soares, Flávia Passos
de Almeida, Juliana Chaves Costa, Plínio Santos Ramos, Djalma Rabelo Ricardo.......................
110
Aspectos fonoaudiológicos e qualidade de vida na doença de Parkinson: estudos de casos |
Gabriela Ribeiro Schilling, Arlete Hilbig, Maria Cristina Cardoso..................................................
116
Avaliação da compreensão de ícones como recurso no preenchimento do diário de atividades
físicas por idosos | Rosemary Rauchbach, Neila Maria de Souza Wendling, Anderson Paulo
Scorsato, Ayrton Scorsato Neto, Estélio Henrique Martin Dantas................................................
124
ARTIGO DE REVISÃO
Protocolos de prevenção da incontinência urinária em idosas: revisão crítica da literatura |
Mariana Gagliardi Pinceli, Ana Silvia Moccellin ...................................................................
131
INSTRUÇÕES AOS AUTORES..................................................................................................
136
ISSN 1081-8289
Volume 8
Número 2
Abr/Mai/Jun 2014
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EDITORIAL
É normal todo idoso apresentar incontinência urinária?
No estudo SABE (Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento - Cad. Saúde Pública, 2009, 25(8):1756), a
prevalência de incontinência urinária (IU) em idosos
residentes na cidade de São Paulo foi de 11,8% para
os homens e 26,2% para as mulheres. Nesses idosos,
os fatores associados à IU foram depressão (odds
ratio = 2,49), sexo feminino (2,42), idade avançada
(2,35) e limitação funcional importante (2,01). Nesta
edição, Rosa et al. avaliaram 401 idosos (65 anos ou
mais) residentes em um bairro na cidade de Porto
Alegre e encontraram uma frequência maior de IU
– 32%, sendo 15,5% para os homens e 37,9% para
as mulheres. Foi identificado também um impacto
negativo na qualidade de vida, sobretudo dos 90 aos
99 anos. Pinceli et al. fazem uma revisão da literatura
e encontram que sessões de treinamento da bexiga e
da musculatura do assoalho pélvico, além da modificação de comportamento, foram intervenções benéficas na prevenção da IU. O envelhecimento é acompanhado de modificações na musculatura pélvica e
no aparelho urinário, o que contribui para o aumento
de risco da IU. No entanto, essa não deve ser considerada uma manifestação “normal” do envelhecimento. Muitas vezes, é dada pouca importância a
essa questão na rotina assistencial, justamente porque
o idoso interpreta como um fenômeno inevitável e
constrangedor. É possível haver causas agudas de IU
(infecção urinária, medicamentos, hiperglicemia,
hipercalcemia, impactação fecal, etc.) e crônicas (IU
de esforço, urgência, transbordamento, funcional e
mista), sendo que algumas delas são evitáveis ou tratáveis. O tratamento é comportamental e, dependendo
da causa, pode-se também indicar fármaco ou tratamento cirúrgico. Percebemos que a prevalência é alta
e, quando abordamos a questão, temos a possibilidade
de avaliar, tratar e modificar o impacto que ela causa
nas atividades e na qualidade de vida dos idosos.
Maysa Seabra Cendoroglo
Editora-chefe
Base Editorial
Av. Copacabana, 500 sala 609/610, Copacabana
22020-001 – Rio de Janeiro.
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Revista Geriatria & Gerontologia
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João Macêdo Coelho Filho – Fortaleza, Brasil (UFC)
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REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA | 97
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Comissão de Comunicação
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Claudia Burlá (RJ)
Johannes Doll (RS)
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Toshio Chiba (SP)
Comissão de Título de Geriatria
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Adriano Cesar Gordilho (BA)
Karlo Edson Carneiro Santana Moreira (PA)
Livia Terezinha DEVENS (ES)
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Maria do Carmo Lencastre de M.E C. D.Lins (PE)
Paulo José Fortes Villas Boas (SP)
Rodolfo Augusto Alves Pedrão (PR)
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Comissão de Título de Gerontologia
Presidente: Cláudia Fló (SP)
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Tulia Fernanda Meira Garcia (CE)
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Comissão de Formação Profissional e Cadastro
Geriatria Veronica Hagemeyer Santos (RJ)
Gerontologia Maria Celi Lyrio Crispim (RJ)
Comissão de Informática
Coordenador: Rodrigo Martins Ribeiro (RJ)
Representante Institucional
COMLAT-Diretora da Área de Educação
Marianela Flores de Hekman (RS)
CNA Elizabete Viana de Freitas (RJ)
CNDI Jussara Rauth (RS)
Comissão Científica de Geriatria
Presidente: Maria Alice Vilhena de Toledo (DF)
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Ana Lúcia de Sousa Vilela (RJ)
Daniel Apolinário (SP)
Edgar Nunes de Moraes (MG)
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Jussimar Mendes de Aquino (MS)
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Marco Polo Dias Freitas (DF)
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Comissão Científica de Gerontologia
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Ligia Py (RJ)
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de Assuntos e Eventos Científicos
Leila Auxiliadora José Sant’Ana (MT)
Ligia Py (RJ)
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Comissão de Publicações
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2o Vice-Presidente: Ana Elizabeth Lins
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BAHIA
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Diretor Científico: Lucas Kuhn Prado
CEARÁ
MARANHÃO
PARANÁ
Presidente: Jacira do Nascimento Serra
2o Vice-Presidente: Adriano Filipe Barreto Grangeiro
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Marques Júnior e Margareth de Pereira de Paula
Presidente: Debora Christina de lacantara Lopes
2a Vice-Presidente: Rosemary Rauchbach
Diretor Científico: Breno Barcelos Ferreira
MATO GROSSO DO SUL
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Diretora Científica: Marta Dreimeier
Presidente: Alexsandra Siqueira Campos
2a Vice-Presidente: Luisiana Lins Lamour
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PERNAMBUCO
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Diretor Científico: Jarbas de Sá Roriz Filho
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Diretora Científica: Janine Nazareth Arruda
MATO GROSSO
RIO DE JANEIRO
DISTRITO FEDERAL
MINAS GERAIS
RIO GRANDE DO SUL
PARÁ
SANTA CATARINA
PARAÍBA
SÃO PAULO
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2o Vice-Presidente: Vicente de Paula Faleiros
Diretor Científico: Leonardo Pitta
ESPÍRITO SANTO
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Diretora Científica: Daniela Souza Gonçalves Barbieri
GOIÁS
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Presidente: Rodrigo Ribeiro dos Santos
2a Vice-Presidente: Marcella Guimarães Assis
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Presidente: Karlo Edson Carneiro Santana Moreira
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2a Vice-Presidente: Maria Angélica dos S. Sanchez
Diretor Científico: Tarso Lameri Sant’Anna Mosci
Presidente: Ângelo José Bos
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Presidente: Paulo Cesar dos Santos Borges
2a Vice-Presidente: Silvia Maria Azevedo do Santos
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Presidente: Renato Moraes Alves Fabbri
2a Vice-Presidente: Valmari Cristina Aranha
Diretora Científica: Maisa Carla Kairalla
Artigo
original
98
| REVISTA
GERIATRIA & GERONTOLOGIA
Avaliação das Unidades de Alimentação
e Nutrição em Instituições de Longa
Permanência para Idosos
Jamile Almeida Lopesa,b,
Ingrid Cardoso Fidelesb,c, Adriana Lima Mellob,c,
Anna Karla Carneiro Rorizb,c, Vanessa Everlin Matos Fariab,c,
Magali Teresópolis Reis Amarald,e, Lílian Ramos Sampaioa,b
R e s um o
Palavras-chave
Checklist.
Instituições de
longa permanência para idosos.
Legislação sobre
alimentos.
Objetivo: Avaliar as condições estruturais e higiênico-sanitárias das Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN)
nas instituições de longa permanência para idosos (ILPI) na cidade de Salvador, Bahia. Métodos: Utilizou-se o
instrumento adaptado da lista de verificação das Boas Práticas de Fabricação – checklist, da RDC n° 275/02. Os itens
avaliados subdividiram-se em cinco blocos e as ILPI foram classificadas segundo o percentual de atendimento dos
itens investigados. Resultados: Das 14 ILPI avaliadas, apenas uma atingiu adequação em mais de 75% dos itens
analisados, e a grande maioria das instituições atendeu a menos de 50% dos itens da lista de verificação. O bloco
5, referente à documentação das boas práticas, apresentou 79,5% de não conformidade, seguido pelo bloco 3, dos
manipuladores, com 56,1%, evidenciando a necessidade da oferta de treinamento em boas práticas. A ausência de
nutricionista foi identificada na maioria das ILPI. Conclusão: Grande parte das UAN avaliadas apresentou aspectos
estruturais e higiênico-sanitários inadequados, o que poderá influenciar no estado de saúde e nutrição dos idosos.
Há necessidade de elaboração e validação de um checklist específico para as ILPI.
Evaluation of Food and Nutrition
Unities in Homes for the Aged
a bs t ract Keywords
Checklist. Homes
for the Aged.
Food legislation.
Objective: This study had the objective of evaluating the structural and hygienic and sanitary conditions of Food
and Nutrition Unities (FNUs) in Homes for the Aged (HAs) on the City of Salvador-Ba. Methods: For data collection was used the instrument adapted from the Check List of Good Manufacturing Practices of RDC number 275/02.
The evaluated items were subdivided in 5 blocks and the LTEIs were classified according to assistance percentage of
the investigated items. Results: From the 14 evaluated HAs, only one was classified in group 1, reaching adequacy
in more than 75% of the analyzed items and the majority of institutions complied with less than 50% of the checklist
items. Block 5 referring to Good Practices documentation had higher noncompliance value with 79.50%, followed
by Block 3, of handlers, with 56.10%, evidencing the need to offer training in good practices. The absence of the professional nutritionist was identified in most of the HAs. Conclusion: Most of the evaluated FNUs had inadequate
structural and hygienic and sanitary aspects, which may influence the health and nutritional state of the elderly. It is
needed to elaborate and validate an specific check-list for HAs.
Programa de Pós-graduação em Alimentos, Nutrição e Saúde.
Centro de Estudo e Intervenção na Área de Envelhecimento da UFBA.
c
Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia.
d
Universidade Estadual de Feira de Santana.
a
b
Dados para correspondência
Lílian Ramos Sampaio – Endereço: Avenida Araújo Pinho, 32 – Canela. Cep: 40.110-150. Salvador – BA.
Tel/fax: (71) 3283-7719. E-mail: [email protected]
Alimentação em instituições geriátricas | 99
INTRODU ÇÃO
O cenário caracterizado pelo envelhecimento das populações configura um importante desafio a ser cumprido
pelos serviços de saúde e pela sociedade, principalmente
nos países em desenvolvimento. No Brasil, de acordo com
dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), o número de idosos passou de 15,5 milhões,
em 2001, para 23,5 milhões em 2011, correspondendo a
24,5% da população brasileira com 60 anos ou mais.1-4­­
O aumento na expectativa de vida, aliado à nova estrutura das famílias brasileiras (com redução do número
de membros), a inserção da mulher no mercado de trabalho e seu acúmulo de funções têm propiciado a oferta
e demanda crescentes de instituições de longa permanência para idosos (ILPI).5,6
De acordo com a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa),7 ILPI são instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinadas a domicílio coletivo de pessoas com idade igual
ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, em
condição de liberdade, dignidade e cidadania.
Dos aspectos que devem ser considerados com relação à atenção à saúde dos idosos institucionalizados,
a nutrição requer destaque, uma vez que parece ser influenciada pelas modificações sociais, econômicas, psicológicas e pela alimentação ofertada nas instituições, a
qual pode interferir na qualidade de vida dos indivíduos,
bem como na sua reabilitação a curto prazo.8,9
Nesse contexto, a qualidade da alimentação oferecida
aos idosos institucionalizados é um dos fatores determinantes da sua condição de saúde, sobretudo porque,
nessa fase, ocorrem mudanças fisiológicas importantes e
maior índice de morbidade.10,11 De acordo com a Portaria
n° 810/89, do Ministério da Saúde, que estabelece normas para o funcionamento de instituições destinadas ao
atendimento de idosos, a produção das refeições oferecidas a eles é de responsabilidade da própria instituição,12
considerando os aspectos culturais locais e todas as etapas da cadeia produtiva da UAN (manipulação, preparação, fracionamento, armazenamento e distribuição).13
A avaliação das condições estruturais e higiênico-sanitárias pode ser feita por meio da lista de verificação das Boas
Práticas, mais conhecida como checklist, da RDC nº 275/02,14
a qual permite o levantamento dos pontos que apresentam
inconformidade, facilitando, assim, a tomada de decisões, medidas de prevenção e correção necessárias que possam, de alguma forma, comprometer a qualidade dos alimentos e, consequentemente, a saúde da coletividade.15,16 Diante do exposto,
este artigo objetiva avaliar as condições estruturais e higiênicosanitárias das UAN das ILPI na cidade de Salvador, Bahia.
MÉTODOS
Este artigo trata-se de um estudo transversal, parte de um
projeto maior intitulado “Avaliação Multidimensional
dos Idosos Residentes em Instituições de Longa
Permanência na cidade de Salvador-BA”, com coleta de
dados primários em ILPI públicas e privadas e situadas
na zona urbana de Salvador.
Das 18 instituições selecionadas, 14 participaram do
presente estudo, representando oito distritos sanitários
dos 10 em Salvador que possuem ILPI. Houve a recusa
de duas instituições; duas outras foram excluídas, pois o
preparo da alimentação era realizado fora dali, por uma
empresa terceirizada.
A coleta de dados foi realizada nas UAN das ILPI entre os meses de novembro de 2012 e outubro de 2013, pela equipe do Centro de Estudo e Intervenção na Área de
Envelhecimento (CEIAE) da Universidade Federal da Bahia.
Foi utilizada a lista de verificação das Boas Práticas
de Fabricação em estabelecimentos produtores/industrializadores de alimentos – mais popularmente conhecida como checklist, que compõe a RDC n° 275, de 21 de
outubro de 2002,14 adaptada para ser aplicada nas ILPI
neste estudo. O checklist foi aplicado por meio de visitas
periódicas realizadas nas instituições por nutricionista e
estagiários de Nutrição, com a complementação de anotações feitas por observações das condições estruturais,
da cadeia produtiva das refeições nas UAN e entrevistas
com responsáveis pela instituição para obter algumas
informações impossíveis de serem obtidas apenas pela
observação da área física.
Nesse checklist adaptado, não foram incluídos os itens
4.3, 4.5 e 5.2.8 e seus subitens por não serem pertinentes
para ILPI. As opções de respostas foram SIM, quando o
item foi conforme; NÃO, quando o item não foi conforme e NÃO SE APLICA, nos casos em que o quesito não
se fez presente na ILPI.
Sendo assim, foram avaliados 148 itens divididos
em cinco blocos: bloco 1 – Edificações e Instalações (79
itens); bloco 2 – Equipamentos, Móveis e Utensílios (21
itens); bloco 3 – Manipuladores (14 itens); bloco 4 –
Produção e Transporte do Alimento (19 itens); e bloco
5 – Documentação (15 itens). Para cada instituição foi
utilizada a seguinte fórmula, para a obtenção do percentual de atendimento às normas:17
% atendimento = Total de SIM × 100
Total de itens – Itens NÃO SE APLICA
Conforme atendimento dos itens investigados, as
ILPI foram classificadas em: grupo 1 (76-100% de atendimento); grupo 2 (51-75% de atendimento); grupo 3 (050% de atendimento), conforme critérios estabelecidos
pela RDC n° 275/2002.14
Todos os dados foram processados com o auxílio
do Programa Microsoft Excel versão 2007 e apresentados sob a forma de frequência simples. Este trabalho foi
aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Nutrição da
UFBA (CEPNUT), registrado sob o n° 11/12.
100 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
Para a realização do estudo, foi solicitada previamente
a autorização das ILPI, concedida por seus respectivos diretores e/ou responsáveis administrativos. Todos os dados
foram devolvidos às instituições sob a forma de relatórios
impressos, apresentações e discussões presenciais.
RESULTADOS
As 14 UAN avaliadas foram codificadas para fins de apresentação dos resultados com letras do alfabeto de A a N.
Os percentuais de adequação e classificação das UAN das
ILPI, segundo checklist, são apresentados na Tabela 1.
Com relação à natureza jurídica, as ILPI foram classificadas em Instituição Filantrópica Religiosa (1 ILPI),
Filantrópicas Leigas (4 ILIPs) e Privadas (9 ILPIs).18
Os percentuais de adequação das UAN analisadas variaram de 19 a 78,4%, com média de 48,32%. As UAN
das instituições B, I e N foram as que apresentaram piores resultados, atingindo valores de 29,7; 23,3 e 19%, respectivamente. Essas UAN foram as que menos atenderam aos itens do checklist aplicado. A instituição D foi a
que apresentou maior percentual de adequação dos itens
avaliados, com 78,4% (Tabela 1). Essa instituição é de
caráter privado e possui nutricionista como responsável
técnico em período integral.
De acordo com a porcentagem de atendimento aos
itens analisados, observa-se que 57,2% das instituições
avaliadas se encontravam no grupo 3, o que significa que
atendiam a menos de 50% das especificações previstas
nas normas da legislação, seguida por 35,7% no grupo 2
e 7,1% no grupo 1, representado por apenas uma instituição, atendendo de 76 a 100% das especificações, considerado ideal para um serviço de alimentação e nutrição.
De acordo com a natureza jurídica, as Instituições
Filantrópicas Leigas apresentaram percentual de adequação entre 0 e 50% (grupo 3) e a Instituição Filantrópica
Religiosa no grupo 2. Entre as Instituições Privadas, 44,4%
faziam parte dos grupos 3 e 2 e apenas 11,2% do grupo 1.
Buscando uma melhor caracterização dos resultados
com relação à adequação das UAN, os dados foram analisados em função dos blocos de categorização dos itens
avaliados, conforme Figura 1. Nele, foi possível observar
que o bloco 2, que trata da avaliação dos equipamentos,
móveis e utensílios, foi o que apresentou maior percentual médio de conformidade, obtendo 59,2% de adequação. Na maioria das instituições avaliadas, foi possível
observar equipamentos de fácil manuseio e conservação.
Em contrapartida, as inadequações mais frequentes foram observadas nos blocos 3 e 5.
O bloco 3, referente aos manipuladores, apresentou
56,1% de inconformidade. Observou-se que os manipuladores conversavam e por vezes cantavam durante
a manipulação dos alimentos, utilizavam adornos, não
realizavam lavagem das mãos na troca de atividades, e,
na maioria das instituições, os manipuladores não faziam uso de uniforme adequado para a atividade e nem
de equipamentos de proteção individual (EPI). Além
disso, observou-se que a maioria das instituições não
disponibilizava material educativo acerca da higienização das mãos e não havia programas de capacitação
nem a supervisão de um responsável técnico. Metade das
instituições visitadas não realizava acompanhamento do
estado de saúde dos manipuladores.
O bloco 5, referente à documentação relacionada às
boas práticas de manipulação, com a inclusão do Manual
de Boas Práticas (MBP) e Procedimentos Operacionais
Tabela 1 Caracterização das Unidades de Alimentação e Nutrição de Instituições de Longa Permanência para Idosos, segundo o distrito sanitário,
a natureza jurídica e adequação às boas práticas de manipulação. Salvador, BA. 2013
Distrito
sanitário
Instituição*
Natureza jurídica
Conforme
Não conforme
Não se aplica
Adequação (%)
Classificação**
01
A
Filantrópica leiga
55
74
19
42,6
Grupo 3
B
Privada
36
85
27
29,7
Grupo 3
02
C
Filantrópica religiosa
73
59
16
55,3
Grupo 2
D
Privada
109
30
09
78,4
Grupo 1
E
Privada
94
39
15
70,7
Grupo 2
03
04
05
06
07
08
F
Filantrópica leiga
45
91
12
33,1
Grupo 3
G
Privada
82
49
147
62,6
Grupo 2
H
Privada
81
56
11
59,1
Grupo 2
I
Privada
31
102
15
23,3
Grupo 3
J
Privada
48
81
19
37,2
Grupo 3
K
Privada
99
33
16
75,0
Grupo 2
Grupo 3
L
Privada
59
73
16
44,7
M
Filantrópica leiga
61
72
15
45,9
Grupo 3
N
Filantrópica leiga
25
107
16
19,0
Grupo 3
* As 14 UAN avaliadas foram classificadas com letras do alfabeto de A a N.
**Grupo 1 (76-100%), grupo 2 (51-75%), grupo 3 (0-50%), de acordo com classificação da RDC n° 275/2002 – Anvisa.13
Alimentação em instituições geriátricas | 101
Bloco 05 - Documentação
20,5%
Bloco 04 - Produção e transporte do alimento
25,6%
79,5%
Bloco 01 - Edificações e instalações
47,7%
Não conforme
0,5%
56,1%
59,2%
Bloco 02 - Equipamentos, móveis e utensílios
Conforme
26,7%
47,7%
43,4%
Bloco 03 - Manipuladores
0,0%
1,0%
39,8%
38,9%
13,4%
Não se aplica
Figura 1 Percentual de conformidade dos blocos de itens avaliados do checklist nas unidades de alimentação e nutrição das
ILPI. Salvador, BA. 2013.
Padronizados (POP), foi o que apresentou maior valor
de inconformidade (79,5%). Do total das instituições visitadas, apenas quatro possuíam MBP e POP, sendo que
três apresentaram os POP incompletos (Figura 1).
Quanto à questão estrutural referente ao bloco 1
(Edificações e Instalações), a maioria das UAN estava
instalada em cozinhas do tipo domésticas adaptadas e
sem divisão por setores. Verificou-se ausência ou insatisfatório sistema de drenagem, falta de lavatórios para
a prática de higienização das mãos pelos funcionários,
presença de danos estruturais nos revestimentos como
pisos quebrados ou rachados, tetos e paredes com rachaduras, inexistência de cantos arredondados nas arestas
das paredes, ausência de telas milimetradas na maioria
das aberturas de ventilação e acesso comum para a habitação e a área de produção das refeições.
Ainda em relação às edificações e instalações, a
maioria das UAN estava localizada no pavimento térreo,
considerado o local preferencial devido à facilidade de
acesso dos fornecedores, manutenção de equipamentos
e remoção do lixo.
Quanto ao item produção e transporte dos alimentos,
referente ao bloco 4, foram observadas algumas irregularidades. Constatou-se falta de separação dos locais para
pré-preparo e preparo dos alimentos – aspecto verificado em 85,71% das instituições, que apresentavam área
de produção única, ou seja, sem divisão dos setores, o
que não proporcionava um fluxo de produção ordenado,
linear e sem cruzamentos. Observou-se também falta de
controle de qualidade do produto final em 64,28% das
unidades estudadas. De todas as instituições, 94,85% não
realizavam a retirada de amostra das preparações para
análise. Outras inconformidades observadas nesse bloco
foram a falta de inspeção e controle de temperatura das
matérias-primas no recebimento e a falta de controle da
circulação e do acesso de outras pessoas que não fazem
parte do quadro responsável pela produção das refeições.
DISCUSS ÃO
Esta pesquisa é um estudo inédito com amostra representativa das ILPI de uma capital brasileira no qual foram avaliadas as condições estruturais e higiênico-sanitárias das UAN dessas instituições.
Medidas de prevenção e controle devem ser adotadas
durante todas as etapas da produção para garantir que os
alimentos produzidos estejam seguros para o consumo
por meio das Boas Práticas de Fabricação (BPF).15 Neste
estudo, observou-se que o grau de atendimento às BPF,
na maioria das instituições, estava aquém do preconizado pela Anvisa.14
Toral et al.,20 ao analisarem cinco ILPI localizadas no
Distrito Federal, encontraram resultados inferiores a 75% de
adequação para todas as instituições avaliadas nos itens relacionados às condições estruturais e ambientais do setor de
produção. Com relação à adequação das condições de higiene, foi verificada uma variação entre 0 e 75%, ressaltando que
somente uma unidade alcançou o maior percentual.
Entre os itens analisados no bloco 1, de edificações e
instalações, no presente estudo, 47,7% atendiam aos pré
-requisitos da legislação vigente. Embora tendo avaliado
apenas uma instituição, outros autores1 verificaram conformidade em 53,7% dos itens desse bloco.
A maioria das UAN das instituições avaliadas neste
estudo é resultado de adaptações de casas já existentes,
apresentando cozinhas domésticas, o que justifica muitas das irregularidades discutidas no quesito edificações
e instalações. Por esse motivo, as ILPI não apresentavam
acesso direto às UAN, mas sim comum à habitação, o que
favorece o aumento do risco de contaminação de alimentos e influencia no estado de saúde e nutrição dos idosos.
Viana,21 após avaliação das UAN em 36 ILPI na cidade de
São Paulo, verificou que as áreas de produção caracterizavam-se em sua totalidade pela existência de “cômodos
únicos”, também denominados cozinha, e que não apresentavam uma separação física das áreas de preparo.
102 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
O bloco referente a equipamentos, móveis e utensílios foi o que apresentou maior número de itens adequados à legislação, com 59,2%. Isso pode ser justificado
principalmente pelas características de produção nessas
instituições, que, em geral, apresentavam um número
pequeno de refeições, com uma média de 183 ao dia
por instituição, não demandando grande quantidade
de equipamentos para atendimento às necessidades da
produção. Esses resultados refletem que, em geral, as
instituições avaliadas atendem às exigências da RDC n°
216/04, a qual preconiza que esses itens devem ser mantidos em condições higiênico-sanitárias adequadas, e as
operações de higienização devem ser realizadas por funcionários com capacitação comprovada.22
O bloco 3, dos manipuladores, foi um dos blocos que
apresentou maior número de inconformidade, sobretudo quanto aos cuidados higiênico-sanitários, o que caracteriza risco de contaminação dos alimentos. Muitas
dessas inadequações também foram evidenciadas no estudo de Semprebom et al.,1 como a falta de treinamento
quanto às BPF e não padronização dos uniformes dos
funcionários. Viana21 também verificou que 82,9% das
instituições não ofereciam treinamento nas UAN.
Quanto à produção e transporte do alimento, referente ao bloco 4, a área única para pré-preparo e preparo dos
alimentos foi um dos itens que mais contribuiu para a baixa
pontuação, comprometendo o fluxo de produção como um
todo. Isso é reflexo, mais uma vez, da adaptação das ILPI em
casas antigas e que, portanto, não foram projetadas para esse
tipo de atividade. No que se refere ao controle de qualidade do produto final e retirada de amostra, acredita-se que a
ausência de nutricionista, inexistência de treinamentos, capacitação ou mesmo um programa de educação continuada, contribuam para o resultado insatisfatório desses itens. A
presença de nutricionista foi encontrada em apenas três das
14 instituições avaliadas neste estudo. Toral et al.20 identificou
a ausência de nutricionista em todas as instituições avaliadas.
Viana21 verificou a presença de apenas 11 nutricionistas em
117 instituições estudadas. Outros estudos também tiveram
resultados semelhantes,23,24 o que sugere uma maior probabilidade de inadequação quanto à legislação e às recomendações nutricionais preconizadas para indivíduos idosos.
O nutricionista é o responsável por elaborar, acompanhar e supervisionar o MBP e os POP, documentos
formais da UAN, em que são descritos os procedimentos para as diferentes etapas de produção de alimentos
e refeições e prestação de serviço de nutrição, além das
especificações dos padrões de identidade e qualidade
adotados pelo serviço, evitando erros.25 Ademais, cabe
a esse profissional adequar a alimentação a todas as
necessidades inerentes à idade e às especificidades individuais, elaboração de cardápios e coordenação do
setor de produção.
Portanto, este estudo evidenciou que a maioria das UAN das ILPI visitadas apresentou aspectos estruturais e higiênico-sanitários inadequados.
Constatou-se ainda a falta de capacitação e qualificação dos manipuladores de alimentos e, principalmente, a ausência do profissional de Nutrição. A
alimentação segura do ponto de vista nutricional e
higiênico-sanitária nas instituições geriátricas necessita ser garantida e os órgãos sanitários possuem
papel fundamental na geração de ações que promovam a melhoria do setor de alimentação e nutrição,
fortalecendo o binômio dieta/saúde.
Por fim, a elaboração de um checklist específico para
avaliação em instituições é recomendada, evitando-se,
assim, ajustes inadequados dos itens existentes e ausência de aspectos inerentes ao processo de produção de alimentação nesse ambiente.
A escassez de trabalhos que avaliaram as condições
higiênico-sanitárias de UAN das ILPI limitou as possibilidades de comparação dos resultados encontrados.
C o n c l u s ão
A maioria das UAN avaliadas apresentou aspectos estruturais e higiênico-sanitários inadequados, o que poderá
influenciar no estado de saúde e nutrição dos idosos.
CON F LITO DE INTERESSE
Os autores declaram não haver potenciais conflitos
de interesse.
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Artigo| original
104
REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
PREVALÊNCIA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
EM IDOSOS DE PORTO ALEGRE-RS
Luís Henrique Telles da Rosaa,
Cislaine Machado de Souzab, Caroline Helena Lazzarotto de Limac,
Elenice da Silveira Bissigo Boggiod, Fernanda Cecília dos Santose,
Cristiane Carbonif, Kalina Durigon Kellerg,
Patrícia da Silva Klahrh, Patricia Viana da Rosai
R e s um o
Palavras-chave
Idosos.
Incontinência
urinária.
Qualidade
de vida.
Objetivo: O objetivo do estudo foi avaliar a prevalência da incontinência urinária (IU) e seu impacto na qualidade de
vida na população idosa de um bairro de Porto Alegre (Rio Grande do Sul). Metodologia: A amostra foi composta por
401 indivíduos, com idade superior a 65 anos, de ambos os sexos, residentes há pelo menos 12 meses no bairro. A coleta
de dados foi realizada por meio da aplicação do International Consultation on Continence Questionnaire - Short Form
(ICIQ-SF), durante uma visita domiciliar. Resultados: A prevalência de IU encontrada na população foi de 32,2%. Em
relação ao gênero, 37,9% das mulheres apresentaram-se incontinentes; nos homens, o percentual foi de 15,5%. Os tipos
de IU mais prevalentes foram de urgência (18%) e de esforço (16%). Existe uma associação significativa entre a presença
de IU e o avanço da idade (r = 0,183; p < 0,001), idade e a interferência na vida diária (r = 0,101; p = 0,044) e idade e a
piora na qualidade de vida (r = 0,117; p = 0,02). O ICIQ-SF demonstrou impacto negativo na qualidade de vida dos idosos
com IU. Conclusão: Observou-se maior prevalência de IU entre mulheres em todas as faixas etárias. A IU de urgência
e a de esforço foram as mais prevalentes. O ICIQ-SF indicou interferência negativa significativa da IU na qualidade de
vida dos idosos, sobretudo na faixa etária dos 90 aos 99 anos. A prevalência de IU interferiu de maneira significativa na
frequência das perdas, na realização das atividades de vida diária e na piora da qualidade de vida dos idosos estudados.
PREVALENCE OF URINARY INCONTINENCE IN ELDERLY IN PORTO ALEGRE-RS
a bs t ract Keywords
Elderly. Urinary
Incontinence.
Quality of life
Objective: The study objective was to assess the prevalence of urinary incontinence (UI) in the elderly population of Porto
Alegre-RS, as well as its impact on quality of life of these individuals. Methodology: The sample consisted of 401 individuals, with over 65 years of age, of both genders, resident for at least 12 months in the neighborhood. Data collection was
performed by applying the International Continence Consultation on Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF) during a home
visit. Results: The prevalence of UI found in the population was 32.2%. Regarding gender, 37.9% of incontinent women
showed up to 15.5% of men. The most prevalent types of UI were urgency (18%) and stress (16%). There is a significant
association between the presence of UI and advancing age (r = 0.183, p <0.001), age and interference in daily life (r = 0.101,
p = 0.044) and age and the decline in quality of life (r = 0.117, p = 0.02). The ICIQ-SF score demonstrated negative impact
on quality of life of elderly patients with UI. Conclusion: We observed a higher prevalence of UI among women in all age
groups. The UI of urgency and stress were the most prevalent. The ICIQ-SF indicated significant negative interference of
urinary incontinence on quality of life of the elderly, especially in the age group of 90 to 99 years old. The prevalence of UI
interfered significantly in the frequency of losses, in the performance of daily activities and poorer quality of life of the aged.
a
Fisioterapeuta. Doutor em Gerontologia Médica. Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto
Alegre (UFCSPA), bFisioterapeuta. Graduada pelo Centro Universitário Metodista, IPA, cFisioterapeuta. Especialista em Saúde da Mulher.
Mestranda em Ciências da Reabilitação (UFCSPA), dFisioterapeuta. Especialista em Saúde Comunitária. Mestre em Ciências da Reabilitação
(UFCSPA), eFisioterapeuta. Especialista em Saúde Comunitária. Mestre em Ciências da Reabilitação (UFCSPA), fFisioterapeuta. Mestre em
Reabilitação do Assoalho Pélvico. Mestranda em Ciências da Reabilitação (UFCSPA), gFisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Tráumatoortopédica – Universidade Federal de Goiás (UGF), hFisioterapeuta. Especialista em Cinesioterapia e Terapia Manual. Mestranda em Ciências
da Reabilitação (UFCSPA), iFisioterapeuta. Doutora em Gerontologia Biomédica. Docente do Curso de Fisioterapia da UFCSPA.
Dados para correspondência
Luís Henrique Telles da Rosa – Endereço: Rua Sarmento Leite, 245. CEP: 90050-170. Bairro: Centro, Porto Alegre- RS.
Telefone: (51) 3303-9000 – ramal 8824 E-mail: [email protected]
Prevalência da incontinência urinária em idosos de Porto Alegre-RS | 105
IntRODU ÇÃO
Dados do IBGE (2010) mostram que a população brasileira está “envelhecendo”. Esse fenômeno demográfico se
explica pelo aumento da população, pelo decréscimo do
índice de fecundidade e pela baixa mortalidade, o que
proporciona aumento relativo do número de idosos e,
por consequência, acréscimo de anos à expectativa de
vida da população brasileira.1 Diante dessa perspectiva,
cabe ressaltar as novas demandas advindas tanto do processo natural do envelhecimento, ou senescência, quanto
do processo patológico, chamado de senilidade.2
Nesse sentido, entre as síndromes geriátricas, frequentes em idosos, está a incontinência urinária (IU),
que apresenta uma incidência que aumenta linearmente
com o avançar da idade.3 Seu aparecimento relaciona-se
com as alterações advindas do processo fisiológico do
envelhecimento, caracterizada pelo declínio funcional
dos sistemas do organismo, mas não faz parte do processo natural do envelhecer.4
A IU é definida pela Sociedade Internacional de
Continência (ICS) como toda perda involuntária de urina.5 Nos idosos, por conta das dificuldades enfrentadas,
pode ser um fator importante na institucionalização, o
que contribui para depressão e isolamento social.6,7 Essa
patologia está associada a um risco aumentado de deficiência funcional global em pessoas que se tornam incontinentes depois dos 65 anos, sinalizando o início precoce
da fragilidade, outro aspecto importante relacionado ao
processo patológico do envelhecimento.8,9 A partir dessas
considerações, este estudo teve como objetivo avaliar a
prevalência da IU nos idosos de um bairro do município
de Porto Alegre e o impacto na sua qualidade de vida.
MÉTODOS
Este estudo é transversal, descritivo e de base epidemiológica. Para escolha randômica, foram introduzidos os números referentes a cada Equipe de Saúde
da Família (ESF) em envelopes pardos lacrados. O
sorteio foi realizado por um indivíduo externo à pesquisa. Sendo assim, a região da pesquisa refere-se à
equipe 3 da ESF, a qual atende a quatro setores censitários do IBGE (431490205001612, 431490205001613,
431490205001615 e 431490205001616).
De acordo com o Censo de 2010,1 viviam nesses setores
673 pessoas com 65 anos ou mais. Todos os endereços das
ruas localizadas nos setores censitários já mencionados foram procurados pelos pesquisadores. Em casos de insucesso no primeiro contato, ocorreram até três retornos a fim de
encontrar os sujeitos da pesquisa em seus domicílios.
Com relação aos critérios de seleção, foram incluídos
neste estudo indivíduos com idade igual ou superior a
65 anos, de ambos os sexos, residentes há pelo menos
12 meses na área de adscrita de uma Equipe de Saúde da
Família selecionada de maneira aleatória, independen-
temente de seu vínculo, acesso ou frequência de atendimentos na ESF. O cálculo amostral foi baseado no número total de sujeitos residentes no bairro, nas quatro áreas
censitárias. Foi adotado um erro populacional de 5% e
um nível de confiança de 5%.
Por meio do Censo 2010,1 foi estimada uma população
de 673 idosos na região eleita (IBGE, 2011). O período
de coleta foi de dezembro de 2011 a julho de 2012. O formulário de entrevista era composto de um questionário
denominado International Consultation In Continence
Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF), validado para a
Língua Portuguesa, no ano de 2004.10 O ICIQ-SF é um
questionário simples, breve e autoadministrável, capaz
de avaliar rapidamente o impacto da IU na qualidade de
vida e qualificar a perda urinária de pacientes de ambos
os sexos. É composto de cinco questões que avaliam frequência, gravidade e impacto da IU, além de um conjunto
de oito itens de autodiagnóstico, relacionados a situações
de IU vivenciadas pelos indivíduos. O somatório máximo
dos valores das respostas indica o escore de 21 pontos, referente a um alto impacto da IU na vida do indivíduo.
A coleta dos dados teve início em janeiro de 2012
com término em maio do mesmo ano. Todos os idosos participaram da pesquisa após terem assinado o
Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Este estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto
Alegre (UFCSPA), sob o parecer número 824/11.
Análise estatística
A normalidade da distribuição dos dados foi verificada
por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Na análise
descritiva das variáveis contínuas paramétricas, os dados
foram expressos por meio de média e desvio-padrão; as
variáveis qualitativas foram descritas pela frequência absoluta e pela frequência relativa. Para realizar estratificações nas situações de perda urinária e suas respectivas
faixas etárias, foi utilizado o teste de qui-quadrado.
Foi realizado o teste de Correlação de Pearson para verificar a associação entre as variáveis de idade e os
escores dos itens do questionário ICIQ-SF: frequência
urinária, interferência da perda urinária na vida diária e
qualidade de vida. Todos os dados foram armazenados e
analisados no Software Statistical Package for the Social
Sciences 21.0 for Windows. O nível de significância de
alfa adotado foi de 0,05 (p < 0,05).
RESULTADOS
A amostra populacional desta pesquisa representou
59,58% da população estimada pelo Censo 2010,1 o qual
descreveu a existência de 673 idosos na área de abrangência selecionada aleatoriamente. Os dados de caracterização da amostra estão descritos na Tabela 1.
106 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
DISCUSS ÃO
Foram encontrados apenas 498 sujeitos por meio da
busca ativa em seus domicílios. Desses, foram excluídos da amostra quatro indivíduos que se encontravam
hospitalizados e um idoso institucionalizado. Foram
consideradas perdas da amostra 92 pessoas que se recusaram a participar do estudo. Portanto, o grupo avaliado foi de 401 idosos.
A Tabela 2 descreve, em relação à população total de idosos, a prevalência de IU, sua interferência
na vida dos indivíduos (questão 5 ICIQ-SF), o ICIQSF escore, frequência, quantidade e situações de perda urinária. A Tabela 3 descreve a prevalência de IU
usando os mesmos critérios da Tabela 2, mas conforme o gênero. A Tabela 4 demonstra, de acordo com as
faixas etárias, a prevalência de IU, sua interferência
na vida dos indivíduos (questão 5 ICIQ-SF), o ICIQSF escore, frequência, quantidade e situações de perda
urinária. As situações de perdas urinárias foram significativas em todos os grupos (p < 0,001).
O teste de Pearson apresentou correlação significativa, embora extremamente fraca, entre idade e a frequência das perdas urinárias (r = 0,183; p < 0,001), idade e
interferência na vida diária (r = 0,101; p = 0,044) e idade
e piora na qualidade de vida (r = 0,117; p = 0,02). Não foi
significativo o valor encontrado relativo à correlação entre idade e a quantidade da perda (r = 0,067; p = 0,185).
Do número total de idosos, no Brasil, metade é representado por pessoas do sexo feminino.11 No ano 2000, para
cada 100 mulheres idosas, havia 81 homens idosos. Em
2050, é provável que haverá cerca de 76 idosos para 100
idosas.11 Estima-se que, na faixa etária acima de 80 anos,
haverá duas idosas para cada um idoso.11 Esses dados relacionam-se a um fenômeno chamado de “feminilização
da velhice”. A velhice, mesmo sendo um processo universal, apresenta um forte componente de gênero, pois
existem mais idosas que idosos. Dessa forma, por viverem mais, as mulheres tornam-se mais sujeitas a doenças
e têm mais probabilidade de problemas relacionados à
adaptação às mudanças fisiológicas decorrentes da idade, o que pode se transformar em conflitos com identidade, entre outras questões.12
Neste estudo, 32,2% da população demonstrou-se incontinente. Já nos achados de Viegas et al.13 (2009), 24% da
população idosa apresentou IU. O problema é referido por
30 a 60% dos idosos do sexo feminino e por 10 a 35% dos
indivíduos do sexo masculino.13 Os achados deste estudo
corroboram com os de Viegas et al.13 (2009), que tinham
como objetivo avaliar a prevalência da IU em idosos de
Porto Alegre, encontrando 37% dos incontinentes do sexo feminino e 15% do sexo masculino. Dessa forma, este
estudo revelou alta prevalência de queixa entre os idosos,
Tabela 1 Características socioeconômicas, demográficas e comportamentais de idosos residentes em um bairro de Porto Alegre (RS), 2012
Tabela 2 Prevalência da IU e suas características em idosos residentes
em um bairro de Porto Alegre (RS), 2012
Características
N
Idade (anos) – média ± DP
Sexo feminino
Gênero
Estado civil
%
46
%
32,2
Nunca
272
67,8
103
25,7
Uma vez por semana ou
menos
46
11,5
Duas ou três vezes por
semana
31
7,7
Uma vez ao dia
12
3,0
Diversas vezes ao dia
32
8,0
O tempo todo
8
2,0
Nenhuma
272
67,8
21,7
Solteiro
46
11,15
Casado/união estável
155
38,7
Viúvo
171
42,6
Separado/divorciado
29
7,2
Frequência da
perda urinária
6 (5-9)
Possui renda própria
388
95,3
Exerce atividade remunerada
45
11,2
Sim
306
Não
95
Aposentado
N
129
74,3
298
Anos estudados - md (P25 - P75)
Apoio social
Variáveis
Perda urinária
76,5 ± 7,3
Pequena quantidade
88
Moderada quantidade
20
5
76,3
Grande quantidade
21
5,2
23,7
Antes de chegar ao banheiro
83
20,7
Quando tosse ou espirra
64
16
Quando está dormindo
17
4,2
Durante atividade física
20
5
Ao vestir-se após urinar
15
3,7
Sem razão óbvia
16
4
O tempo todo
16
4
Quantidade de
perda urinária
Frequenta grupos de
convivência
36
9
Convive com a família
369
92
Excelente/muito boa
89
22,2
Boa
155
38,7
Média
128
31,9
Quanto interfere na vida diária
5,74 ± 3,59*
Ruim
29
7,2
ICIQ-SF escore
11,07 ± 4,98*
48
12
Autopercepção de saúde
Internação hospitalar no último ano
Situações de
perda urinária
*,média; ±, desvio-padrão.
Prevalência da incontinência urinária em idosos de Porto Alegre-RS | 107
Tabela 3 Prevalência da IU e suas características estratificadas por gênero em idosos residentes em um bairro de Porto Alegre (RS), 2012
Homens
Variáveis
Perda urinária
Frequência da perda urinária
Quantidade de perda urinária
Situações de perda urinária
Mulheres
N
%
N
%
103
25,7
298
74,3
16
15,5
113
37,9
Nunca
87
84,5
185
62,1
Uma vez por semana ou
menos
7
6,8
39
13,1
Duas ou três vezes por
semana
2
1,9
29
9,7
Uma vez ao dia
0
0
12
4
Diversas vezes ao dia
7
6,8
25
8,4
O tempo todo
0
0
8
2,7
Nenhuma
87
84,5
185
62,1
Pequena quantidade
10
9,7
77
25,8
Moderada quantidade
3
2,9
17
5,7
Grande quantidade
3
2,9
18
6
Antes de chegar ao banheiro
14
13,6
69
23,2
Quando tosse ou espirra
5
4,9
59
19,8
5
Quando está dormindo
2
1,9
15
Durante atividade física
2
1,9
18
6
Ao vestir-se após urinar
1
1
14
4,7
Sem razão óbvia
2
1,9
14
4,7
O tempo todo
2
1,9
14
4,7
Quanto interfere na vida diária
6,05 ± 3,71*
5,65 ± 3,76*
ICIQ-SF escore
11,18 ±4,88*
10,30 ±5,24
*,média; ±, desvio-padrão.
em especial no sexo feminino. Sabe-se que o número de
mulheres afetadas pela IU é maior que de homens, fator
que se agrava com o avançar da idade.14
Diversos autores demonstraram a associação entre a
ocorrência de IU com o avanço da idade e o sexo feminino. De maneira geral, entre os fatores predisponentes da
IU em mulheres, encontram-se aqueles relacionados ao
processo natural do envelhecimento, como o hipoestrogenismo e a diminuição do diâmetro das fibras musculares do assoalho pélvico, acrescido de paridade, tipo de
parto, peso do recém-nascido, menopausa e cirurgias ginecológicas.15,16 Nos homens, as principais causas de IU
são as relacionadas à hiperplasia prostática benigna e ao
tratamento do câncer de próstata (como prostatectomia
radical), mais prevalentes com o avançar da idade.17
Independentemente do gênero, a incontinência urinária é um fator que acompanha o avanço do processo
de envelhecimento.13 Nesta pesquisa, indivíduos de 65 a
69 anos foram menos incontinentes e os de 90 a 99 anos,
mais incontinentes.
Pode-se associar à IU, em ambos os gêneros, diminuição da capacidade da bexiga, doenças crônicas, aumento
do IMC – sobretudo na relação cintura-quadril, gerando o aumento da pressão intravesical14 –, quantidade de
medicamentos a que são submetidos (principalmente os
de uso prolongado,7 o que contribui para o aumento da
frequência urinária e noctúria14,7), além da sarcopenia
(sistema musculoesquelético, inclusive assoalho pélvico
e instabilidade do músculo detrusor).18,19,20
Acredita-se na relação entre a etiologia da IU e o processo fisiológico do envelhecimento, já que se trata de
uma etapa da vida composta por maior vulnerabilidade às
doenças, podendo influenciar diretamente disfunções nas
vias urinárias inferiores, contribuindo para o surgimento
da IU e aumentando sua prevalência entre os idosos.21
A incontinência urinária de esforço (IUE) caracteriza-se pela perda involuntária de urina dos idosos quando submetidos a situações como, por exemplo, tossir ou
espirrar. A incontinência urinária de urgência (IUU) é
caracterizada por contrações vesicais involuntárias, sendo acompanhada pelo desejo miccional. Na IUE, a causa
frequente é a hipermotilidade uretral decorrente da fraqueza do assoalho pélvico.22
Neste estudo, as situações de perdas urinárias mais
prevalentes foram antes da chegada ao banheiro (20%),
sugerindo a ocorrência de IUU, e ao tossir ou espirrar
(16%), sugerindo IUE. Para Reis et al.23 (2003), a IUE raramente é encontrada nos indivíduos do sexo masculino,
fato que pode ser observado neste estudo, pois 13,6% dos
homens referem IUU e apenas 4,9% de IUE.
108 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
Tabela 4 Prevalência da IU e suas características estratificadas por faixa etária em idosos residentes em um bairro de Porto Alegre (RS), 2012
65-69 anos
(n=90)
Variáveis
70-79 anos
(n=165)
80-89 anos
(n=133)
90-99 anos
(n=13)
N
%
N
%
N
%
N
%
Homens
23
25,6
43
26,1
32
24,1
5
38,5
Mulheres
67
74,4
122
73,9
101
75,9
8
61,5
Perda urinária
22
24,4
54
32,7
48
36,2
5
38,5
Frequência da perda urinária
Quantidade de perda urinária
Situações de perda urinária
Nunca
68
75,6
111
67,3
85
63,9
8
61,5
Uma vez por semana ou
menos
11
12,2
25
15,2
8
6
2
15,4
Duas ou três vezes por
semana
4
4,4
16
9,7
11
8,3
0
0
Uma vez ao dia
2
2,2
4
2,4
5
3,8
1
7,7
Diversas vezes ao dia
5
5,6
7
4,2
19
14,3
1
7,7
O tempo todo
0
0
2
1,2
5
3,8
1
7,7
Nenhuma
68
75,6
111
67,3
86
64,7
8
61,5
30,8
Pequena quantidade
15
16,7
35
21,2
32
24,1
4
Moderada quantidade
2
2,2
11
6,7
7
5,3
0
0
Grande quantidade
5
5,6
7
4,2
8
6
1
7,7
Antes de chegar ao
banheiro
15*
16,7
33*
20
31*
23,3
4*
30,8
Quando tosse ou espirra
10*
11,1
30*
18,2
24
18
0
0
Quando está dormindo
0*
0
5*
3
12*
9
0
0
Durante atividade física
4*
4,4
7*
4,2
9*
6,8
0
0
Ao vestir-se após urinar
1*
1,1
1,1*
6,7
3*
2,3
0
0
Sem razão óbvia
2*
2,2
6*
3,6
8*
6
0
0
O tempo todo
2*
2,2
5*
3
8*
6
1*
7,7
Quanto interfere na vida diária
6,05 ± 3,71**
5,65 ± 3,76**
5,79 ± 3,38**
6,80 ± 4,32**
ICIQ-SF escore
11,18 ± 4,88**
10,30 ± 5,24**
11,75 ± 4,62**
12,40 ± 6,06**
*, diferença (p) < 0,001; **, média; ±, desvio-padrão.
Resultados diferentes foram encontrados por Sebben
e Filho4 (2008). De acordo com os autores, 18,8% dos
homens perdem urina antes de chegar ao banheiro e 32%
quando tossem ou espirram. O fato pode ocorrer no pós
-operatório de próstata, por exemplo.24 Sabe-se também
que a IU gera impacto altamente negativo no desempenho do idoso, causando diversos transtornos físicos,
econômicos, psicológicos, emocionais, sexuais e sociais,
refletindo na condição de saúde e interferindo diretamente no bem-estar social e na qualidade de vida.21
Teunissen et al.25 (2006) objetivaram saber o impacto
da IU em idosos da população em geral e observaram
que ela afeta de maneira mais significativa os homens,
em comparação com as mulheres. Nesta pesquisa, também, os homens tiveram pontuações maiores quando
questionados sobre o quanto a perda urinária interfere
na vida diária e no ICIQ-SF escore.
Nesta pesquisa, o pior escore do questionário do ICIQSF foi encontrado na faixa etária de 90 a 99 anos, indicando que a IU prejudica mais a qualidade de vida dessa população. Esse fato aponta para a relação entre a presença
de IU e limitações de funcionalidade do indivíduo idoso,
conforme já discutido na literatura, e pode significar um
dos critérios de fragilidade em indivíduos muito idosos.7,26
Outro aspecto importante, que corrobora com os demais
já citados, foi os resultados significativos encontrados na associação entre a idade e a frequência das perdas urinárias, a
interferência na vida diária e a piora na qualidade de vida.
Embora as correlações sejam fracas, existe uma associação.
Wehrberger et al,27 (2013), em um estudo de coorte populacional, avaliou 262 idosos de ambos os sexos,
com idade superior a 80 anos e encontrou resultados
semelhantes. Observou-se o alto impacto na qualidade
de vida das mulheres com disfunções do trato urinário
inferior, na sua maioria, com IU e bexiga hiperativa nessa faixa etária avançada. Demais pesquisas sobre o mesmo assunto mostraram que a presença de IU interfere
diretamente nas atividades diárias dos idosos e piora sua
qualidade de vida. Isso acontece porque os indivíduos
que apresentam perda de urina precisam modificar seus
hábitos, adaptar-se à condição e, assim, diminuir o impacto dos sintomas no cotidiano.11
Os achados de Honório e Santos28 (2009) demonstraram que a ocorrência de perda urinária não é relatada
no cotidiano dos idosos, levando a crer que seja algo
normal, já incorporada no dia a dia. É possível que haja
Prevalência da incontinência urinária em idosos de Porto Alegre-RS | 109
constrangimento em falar sobre o assunto, sobretudo no
primeiro encontro. Esses são fatores que podem influenciar a não verbalização das perdas urinárias em idosos.
É possível que tais fatores também tenham influenciado
nas respostas desta pesquisa.
Diante dessas considerações sobre a alta incidência e
prevalência da IU em idosos, não se pode considerá-la
um fator inerente ao envelhecimento, e sim algo passível
de prevenção e tratamento.29
Entre os estudos abordando a prevalência da IU, a
investigação acaba por ser em populações mais jovens
ou nos gêneros feminino e masculino, separadamente.
O presente estudo conseguiu abordar o tema na população idosa, unindo os dois sexos, tornando-se importante, também, ao considerar o envelhecimento um assunto
atual e de relevância na saúde pública.
Ao final deste trabalho, ressalta-se a influência negativa
da presença da IU na vida dos idosos, da necessidade de
prevenção e tratamento e, acima de tudo, ações que objetivem a atenção integral a essa população. Sugere-se, ainda,
um novo estudo com o objetivo de acompanhar a evolução
dos sintomas, propondo e avaliando intervenções.
Limitações do estudo: o delineamento deste estudo
não permitiu realizar análises de causa e efeito. A qualidade de vida envolve outros aspectos que não só a IU.
CONCLUS ÃO
Este trabalho encontrou maior prevalência de IU entre
mulheres em todas as faixas etárias, sendo a IUU e a IUE
as mais prevalentes.
Os resultados do questionário ICIQ-SF indicaram interferência negativa significativa da IU na qualidade de
vida dos idosos, em especial na faixa etária dos 90 aos
99 anos. Foi demonstrado, também, que a prevalência de
IU interferiu de maneira significativa na frequência das
perdas, na realização das atividades de vida diária e na
piora da qualidade de vida dos idosos estudados.
CON F LITOS DE INTERESSE
Não há conflitos de interesse.
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Med. 2009 Aug;25:445-57.
Artigo
originalGERIATRIA & GERONTOLOGIA
110
| REVISTA
ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
DA HIPERTENSÃO EM UM PROGRAMA DE
SAÚDE DA FAMÍLIA
Tracy Kelly Diasa, Antonio C. M. Godinho Nettoa,
André Luiz Teixeiraa, Gabriela Soaresa,
Flávia Passos de Almeidaa, Juliana Chaves Costaa,
Plínio Santos Ramosa, Djalma Rabelo Ricardoa
R e s um o
Palavras-chave
Hipertensão.
Medicamento.
Tratamento
Farmacológico.
Adesão ao
medicamento.
Objetivo: Verificar os fatores que influenciam na frequência da adesão ao tratamento farmacológico da HAS em
idosos atendidos em uma unidade básica de saúde. Métodos: Foram avaliados 504 voluntários (316 mulheres) com
idade de 70 ± 8 anos (média ± desvio-padrão), com hipertensão arterial sistêmica (HAS) previamente diagnosticada, atendidos em uma unidade básica de saúde. Foram realizadas visitas domiciliares para a aplicação do questionário, o qual era constituido por 14 questões relacionadas às características sociodemográficas dos voluntários e à
adesão ao tratamento farmacológico. Após aplicação do questionário, foi gerado um escore baseado em Morisky (0
= alta adesão; 1 e 2 = média adesão; 3 e 4 = baixa adesão). Resultados: Dos 504 indivíduos avaliados, 56,7% demostraram alta adesão ao tratamento farmacológico. Indivíduos com mais de 10 anos de HAS são mais aderentes (p <
0,001), assim como as mulheres (p = 0,04). A participação em campanhas educativas não influenciou na adesão ao
tratamento da HAS (p = 0,24), assim como o médico que acompanha o paciente (p = 0,13). Conclusão: A adesão ao
tratamento medicamentoso da HAS não foi influenciada por fatores socioeconômicos, como renda familiar, escolaridade e atividade profissional, nessa população.
Adherence to Pharmacological Treatment of
Hypertension in Family Health Program
ABSTRACT
Keywords
Hypertension.
Drugs.
Drug therapy.
Medication
adherence.
Objective: to verify prevalence of adherence to pharmacological treatment of hypertension in elderly patients.
Methods: We assessed 504 volunteers (316 women) aged 70 ± 8 years (mean ± SD), with hypertension in a
primary care unit. Home visits were made to the questionnaire and collecting their data. The questionnaire
consists of 10 questions related to socio-demographic characteristics of volunteers and four other issues related
to adherence to pharmacological treatment. After the questionnaire was generated based on Morisky (0 = High
adherence, 1 and 2 = Average adherence; 3:04 = low adherence) score. Results: Of the 504 individuals evaluated 56.7% demonstrated adherence to pharmacological treatment of hypertension. Individuals over 10 years of
hypertension are more adherent to treatment (p < 0.001), as well as women when compared to men (p = 0.04).
Participation in educational campaigns did not affect adherence to treatment of hypertension (p = 024), just as
the doctor accompanying the patient (p = 0.13). Conclusion: Adherence to drug treatment for hypertension was
not influenced by socioeconomic factors such as family income, education and occupation in this population.
Hospital Maternidade Therezinha de Jesus da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora – Suprema
a
Dados para correspondência
Prof. Dr. Djalma Rabelo Ricardo – Endereço: Alameda Salvaterra, nº 200 – Salvaterra. CEP: 36.033-003. Juiz de Fora – MG.
Tel: (32) 2101-5000. E-mail: [email protected]
Tratamento medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica | 111
INTRODU ÇÃO
O crescimento da população idosa é um fenômeno mundial
e, no Brasil, o envelhecimento e as modificações na pirâmide
etária ocorrem de forma radical e bastante acelerada de acordo
com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).1
As projeções mais conservadoras indicam que, em 2020, o
Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos, com
um contingente superior a 30 milhões de pessoas.2 Segundo o
Ministério da Saúde,3 a saúde do idoso é incluída como item
prioritário na agenda de saúde do País, promulgando uma
nova política nacional de saúde da pessoa idosa que objetiva,
no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), garantir atenção
integral à saúde da população idosa, enfatizando o envelhecimento saudável e ativo baseada no paradigma da capacidade
funcional, abordada de maneira multidimensional.4
Nesse sentido, um dos problemas de saúde pública que
requer maior atenção dentro das políticas do SUS é a HAS,
que, em idosos, corresponde ao dobro dos acometimentos
da população em geral.5 Estudos epidemiológicos brasileiros
realizados a partir da medida casual da pressão arterial registram prevalência de HAS entre 40 e 50% entre adultos com
mais de 40 anos.6 A HAS é um problema crônico bastante comum, cujos fatores de risco e complicações representam, hoje, a maior carga de doenças em todo o mundo. É responsável
por altas taxas de morbimortalidade da população,7 além de
gerar sofrimento pessoal e familiar e alto custo financeiro. No
Brasil, no período entre janeiro e maio de 2012, foram gastos mais de R$ 192 milhões com internações decorrentes das
complicações da HAS, de acordo com o DATASUS.8 Mesmo
sendo assintomática em muitos casos, a HAS é responsável
por complicações cardiovasculares, encefálicas, coronarianas, renais e vasculares periféricas.7 Estima-se que 40% dos
acidentes vasculares encefálicos e cerca de 25% dos infartos
ocorridos em pacientes com HAS poderiam ser prevenidos
com terapia anti-hipertensiva adequada.7
A terapia anti-hipertensiva é fornecida gratuitamente
aos pacientes do SUS, e o controle periódico, somado a
adesão ao tratamento medicamentoso, pode reduzir sobremaneira as complicações advindas da HAS. Além disso, o custo para o tratamento medicamentoso individual
da hipertensão pode variar de R$ 4,00 a R$ 45,00, valores
muito menores do que o custo de uma internação hospitalar decorrente das complicações da HAS. Com isso, este
estudo teve o objetivo de verificar a adesão ao tratamento
farmacológico da HAS em pacientes idosos atendidos em
uma Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS).
MÉTODOS
População da amostra
Participaram deste estudo 504 idosos (316 mulheres) com
idade de 70 ± 8 anos (média ± desvio-padrão), diagnosticados com HAS em uma UAPS com Programa de Saúde da
Família (PSF) há 10 anos. Inicialmente, por meio da lista dos
participantes do HIPERDIA (Programa de controle da HAS
e do diabetes), foram selecionados 607 pacientes com HAS,
mas 103 foram excluídos por não serem encontrados em seu
domicílio no momento da visita ou por se recusarem a participar do estudo. Todos os voluntários, ao aceitarem participar, leram e assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido previamente aprovado pelo Comitê de Ética em
pesquisa institucional, de acordo com a Resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde.
Procedimento de coleta e análise dos dados
Foram efetuadas visitas domiciliares no período matutino para a realização de uma entrevista estruturada, utilizando dois instrumentos previamente validados, sendo
uma entrevista constituída por 14 questões9 e um questionário com quatro questões.
Ambos os instrumentos foram aplicados por quatro
acadêmicas devidamente treinadas. As questões abordadas
nos instrumentos referiam-se às caracteristicas sociodemográficas dos voluntários,9 como: a) tempo de exposição à
doença; b) gênero; c) atividade profissional; d) grau de escolaridade; e) participação em programas educativos; f) tipo
de medicamento; e g) quantidade de medicamentos. Outras
quatro questões desenvolvidas por Morisky et al.,10 em um
estudo com follow-up de três anos, relacionadas à adesão
ao tratamento farmacológico de pacientes com HAS, também foram usadas. Para tal, os pacientes respondem apenas
“sim” ou “não”, sendo que o paciente é classificado no grupo
de alto grau de adesão quando as respostas a todas as perguntas são negativas. Após a aplicação do questionário, foi
gerado um escore baseado nas questões de Morisky et al.10
(0 = alta adesão; 1 e 2 = média adesão; 3 e 4 = baixa adesão).
Todos os medicamentos utilizados para o tratamento
da hipertensão foram classificados da seguinte maneira: a) diuréticos; b) inibidores da enzima conversora de
angiotensina; c) inibidores adrenérgicos (beta e alfabloqueadores); d) bloqueador de receptor de angiotensina;
e) bloqueador de canal de cálcio.
Análise estatística
Inicialmente, foi testada a normalidade e a homocedasticidade dos dados, validando a utilização da estatística não paramétrica. Em seguida, a amostra foi dividida em três grupos
(alta, média e baixa adesão ao tratamento), com base no resultado de adesão ao tratamento proposto por Morisk et al.,10
a fim de verificar a prevalência de adesão ao tratamento medicamentoso. A seguir, foi utilizado o teste do qui-quadrado
para verificar a influência de cada uma das variáveis sociodemográficas na adesão ao tratamento medicamentoso. Por
fim, foi verificado se a quantidade de medicamentos influencia na adesão ao tratamento. Todas as análises foram realizadas utilizando o software GraphPad Prism, versão 5.01, e o
nível de significância adotado foi de 5%.
112 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
RESULTADOS
Dos 504 indivíduos avaliados, 56,7% apresentaram alta adesão
ao tratamento farmacológico da HAS, de acordo com os critérios de Morisk et al., apresentados na Tabela 1. Entretanto, algumas variáveis parecem influenciar na adesão, como o tempo de exposição à doença. Indivíduos com mais de 10 anos de
exposição apresentam maior adesão ao tratamento medicamentoso da HAS quando comparados aos demais grupos (p
= 0,003). Outro fator que também influenciou na adesão foi
o gênero – as mulheres foram mais aderentes ao tratamento
do que os homens (p = 0,044). A participação em campanhas
educativas não influenciou na adesão ao tratamento da HAS
(p = 0,247), assim como o médico que acompanha o paciente
(p = 0,135), podendo ser o médico da UAPS, um especialista,
ou até ambos atuando juntos (Tabela 1).
Número de Medicamentos
Total de voluntários
200
180
1 medicamento
160
2 medicamentos
140
3 medicamentos
120
100
80
60
40
20
0
Alta
Média
Baixa
Adesão ao Tratamento
Figura 1 Número de medicamentos utilizados em função da adesão ao
tratamento medicamentoso da HAS.
Ao investigar se havia diferença entre o número de
medicamentos utilizados para o tratamento da HAS nos
três grupos classificados de acordo com a adesão ao tratamento, não foram encontradas diferenças estatísticas
(p=0,053), conforme mostra a Figura 1.
De acordo com a classificação adotada neste estudo,
a classe de medicamentos mais utilizada para o controle
da HAS foi a diurética, correspondendo a 37,1%, seguida dos inibidores da enzima conversora de angiotensina,
com 28,8%. Mais detalhes sobre a classificação dos medicamentos utilizados são apresentados na Tabela 2.
DISCUSSÃO
A HAS é uma doença prevalente não só no Brasil, mas em
todos os países do mundo, sendo associada com alta taxa
de morbimortalidade.7 Tendo em vista que a HAS é fácil
de ser controlada por meio da utilização de terapia medicamentosa, este estudo dedicou-se a investigar a adesão
ao tratamento farmacológico da HAS em pacientes idosos
atendidos em uma UAPS. Os resultados demonstraram que
a adesão ao tratamento medicamentoso em idosos não foi
influenciada por fatores socioeconômicos como renda familiar, escolaridade e atividade profissional. A maior razão
para o controle inadequado da HAS, de acordo com Clarck
et al.,11 é a falta de adesão ao tratamento medicamentoso,
fato que pode ser influenciado por diversos fatores sociodemográficos,12,13 alguns abordados neste estudo.
A identificação dos fatores que interferem na adesão se
inicia pelo reconhecimento das características do paciente – idade, sexo, raça, escolaridade, nível socioeconômico,
ocupação, entre outras. Aspectos relativos à HAS, como a
cronicidade da doença, em geral não associada à sintomatologia desagradável, também interferem na adesão ao tratamento14. As características do tratamento, que englobam
intervenções medicamentosas e não medicamentosas e,
portanto, mudanças de comportamento, disponibilidade financeira e tolerância a eventuais efeitos colaterais, também
devem ser considerados no processo de adesão15. Em igual
importância, encontram-se as políticas de saúde vigentes,
a facilidade de acesso do paciente aos serviços de saúde e a
qualidade do trabalho desenvolvido nesses serviços15.
Neste estudo, contrariando as expectativas iniciais, encontrou-se uma alta adesão ao tratamento medicamentoso
para a HAS. Acredita-se que alguns fatores podem ter contribuído para esse resultado, como a existência do programa de saúde da família e a inserção de acadêmicos da área
da saúde nessa região, fatores que serão discutidos a seguir.
No presente estudo, a adesão do paciente ao tratamento medicamentoso da HAS foi avaliada por meio do
questionário proposto por Morisky et al.,10 o qual é validado, específico e de baixo custo. Cabe ressaltar que esse
instrumento já foi utilizado por outros estudos nacionais
com objetivo similar ao desta pesquisa.16 Neste estudo, a
aplicação do questionário foi favorável para a obtenção
dos dados, uma vez que, por se tratar de uma amostra de
504 indivíduos, se fosse utilizado um instrumento mais
longo, provavelmente a aplicação seria impossível. Outro
ponto importante é que as perguntas utilizadas facilitam
a compreensão do entrevistado por serem bem diretas.
Conforme a Organização Mundial da Saúde (OMS),
o grau de adesão ao tratamento sofre influência direta dos
modelos de atenção estabelecidos para a saúde. Assim sendo, o modelo de estratégia do PSF, implementado na área
analisada há mais de 10 anos, pode explicar o bom resultado
obtido de 56,7% de alta e 30% de média adesão ao tratamento (Tabela 1). De acordo com o Caderno de Atenção Básica
do Ministério da Saúde,(17) esse programa tem o objetivo
de facilitar o acesso da população aos provedores do serviço
de saúde sob todos os aspectos, desde a informação básica
de saúde até a distribuição de medicamentos, e visitas frequentes, que também proporcionam mudança mais efetiva
no estilo de vida e bem-estar dos pacientes. Assim, a presença do paciente na unidade de saúde é determinante para
o controle da HAS, pois traz motivação individual, o que,
por sua vez, conduz a certas atitudes que contribuem para a
redução da pressão arterial. Encontros frequentes propiciam
Tratamento medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica | 113
Tabela 1 Variáveis sociodemográficas de acordo com a adesão ao tratamento medicamentoso avaliada pelo questionário de Morisk et al.
Adesão ao tratamento
Variáveis
Adesão ao tratamento
Gênero
Temo de HAS
Renda familiar
Alta
Média
Baixa
256 (56,7%)
150 (30%)
67 (13,3%)
Masculino (n= 188)
113 (60,1%)
50 (26,5%)
25 (13,2%)
Feminino (n= 316)
193(61,0%)
101 (31,9%)
22 (6,9%)
6 a 11 meses (n = 8)
5 (62,5%)
0 (0%)
3 (37,5%)
1 a 4 anos (n = 62)
42 (67,7%)
12 (19,3%)
8 (12,9%)
5 a 9 anos (n = 68)
37 (54,4%)
20 (29,4)
11 (16,2%)
> 10 anos (n = 366)
222 (60,7%)
119 (32,5%)
25 (6,8%)
Ocupação
Grau de escolaridade
P
Ativo (n = 90)
56 (62,2%)
33 (36,6%)
11 (12,2%)
Não ativo (n = 404)
250 (61,9%)
118 (29,2%)
36 (8,9%)
Nunca frequentou (n
= 117)
68 (58,1%)
40 (34,2%)
9 (7,7%)
Fundamental incompleto
(n = 296)
182 (61,5%)
81 (27,3%)
33 (11,1%)
Fundamental (n = 55)
32 (58,2%)
22 (40%)
1 (1,8%)
Médio incompleto (n = 9)
6 (66,6%)
3 (33,3%)
0 (0%)
–
0,044
0,003
0,544
0,121
Médio (n = 24)
17 (70,8%)
3 (12,5%)
4 (16,6%)
Superior (n = 3)
1 (33,3%)
2 (66,6%)
0 (0%)
1 salário (n = 336)
209 (62,2%)
97 (28,8%)
30 (8,9%)
1 a 3 salários (n = 130)
77 (59,2%)
40 (30,7%)
13 (10%)
4 a 6 salários (n = 24)
14 (58,3%)
10 (41,7%)
0 (0%)
> 6 salários (n = 4)
2 (50%)
1 (25%)
1 (25%)
não sabe (n = 10)
4 (40%)
3 (30%)
3 (30%)
0,247
HAS, hipertensão arterial sistêmica.
Tabela 2 Classificação dos medicamentos utilizados para o controle da hipertensão, por grupos de medicamantos e de acordo com a adesão ao tratamento
Adesão
Diuréticos
IECA
Inibidores adrenérgicos
BRA
Bloqueadores de
canal de cálcio
Total
Baixa
30
28
6
4
3
71
Média
29
27
11
8
5
80
Alta
249
184
85
87
74
679
IECA, inibidores da enzima conversora de angiotensina; BRA, bloqueador de receptor de angiotensina.
melhor monitoração dos níveis pressóricos, assim como a
oportunidade de ter mais acesso ao conhecimento, podendo
servir de base para o cumprimento das orientações diante
do tratamento medicamentoso da HAS.
No campo em que foi realizada a pesquisa, existe
outro fator que pode ter contribuído para a adesão ao
tratamento farmacológico: o Programa Integrador da
Faculdade de Ciências Médicas da Saúde de Juiz de Fora
(FCMS/JF), que atua em consonância com o PSF de Juiz
de Fora. Esse programa tem o objetivo de contribuir para
a formação de profissionais da saúde, promovendo bases
concretas para a integração do graduando da instituição
de ensino na cultura e prática da atenção integral à saúde,
por meio de ações de promoção e recuperação da saúde,
de forma integral e contínua, com visitas dos acadêmicos
acompanhados de agentes comunitários de saúde e ativi-
dades expositivas e educativas, reforçando e facilitando a
comunicação e o entendimento da população.
A HAS é uma doença insidiosa, na maior parte do tempo
assintomática, fato que induz muitas pessoas a não se reconhecerem como portadoras. Castro et al.18 verificaram que
as modificações no estilo de vida relacionaram-se à presença de sintomatologia, à compreensão dos pacientes sobre a
doença e ao seu impacto em suas vidas. Para os autores, o
enfrentamento da cronicidade da HAS envolve, entre outros
aspectos, a compreensão do seu significado, de acordo com
as concepções do portador sobre saúde-doença, gerando melhora da adesão ao tratamento. De acordo com um estudo da
OMS, a adesão ao tratamento é uma ferramenta fundamental para o gerenciamento de doenças crônicas: “melhorar a
adesão ao tratamento pode ser o melhor investimento para
gerenciar as condições crônicas de maneira efetiva”.18
114 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
Neste estudo, constatou-se que as mulheres apresentam maior aderência ao tratamento medicamentoso
quando comparadas aos homens, fato corroborado por
Pessuto et al.,19 que relataram em seus últimos estudos
que, antigamente, os homens tinham mais chances de
desenvolver HAS devido aos hábitos de vida. Com a mulher estando cada vez mais inserida no mercado de trabalho, além de suas mudanças nos hábitos de vida, houve
um aumento do número de mulheres com hipertensão.19
Apesar do número crescente de mulheres portadoras da
doença, pode-se evidenciar, por meio dos questionários
aplicados, que elas são mais responsáveis pela adesão ao
tratamento da HAS, mantendo níveis pressóricos mais
satisfatórios, assim como verificado por Flack et al.20
De acordo com Andrade et al.,21 uma das causas a
ser ressaltada a respeito da aderência ser maior entre as
mulheres é em relação ao consumo de álcool. Embora
pacientes com hipertensão devam ser orientados a reduzirem a ingestão de álcool, é preciso rever a forma
como essa orientação tem sido passada, pois é possível que esteja ocorrendo uma má interpretação, sobretudo pelo sexo masculino, o qual prefere continuar
consumindo álcool em detrimento dos medicamentos
anti-hipertensivos.21 Também observou-se que o fato
de ser ativo profissionalmente não proporcionou uma
maior taxa de adesão ao tratamento medicamentoso. Uma possível explicação para esse fato pode ser
a distribuição gratuita de medicamentos para o tratamento da HAS pelo SUS, divergindo dos resultados
encontrados por Medel et al.,12 que verificou que os
pacientes profissionalmente ativos eram mais aderentes ao tratamento do que os aposentados. Atribui-se
esse fato à questão econômica, pois, ao se aposentar,
os indivíduos sofrem perdas financeiras, que podem
contribuir para o abandono do tratamento.
O conhecimento sobre a doença e o tratamento são
variáveis a serem consideradas no contexto da adesão ao
tratamento.22 De modo geral, portadores de hipertensão
conhecem seu problema de saúde. A discrepância entre
conhecer a doença e aderir ao tratamento e conseguir
controlar a pressão arterial mostra que há uma grande
diferença entre conhecimento e adesão. Enquanto o conhecimento é racional, a adesão envolve diversos outros
processos, como fatores biossociais, emocionais e obstáculos concretos, de ordem prática e logística.
Outro fator importante são as atividades educativas
para o controle da pressão arterial. Tendo como base a
aplicação do questionário neste estudo e avaliando seus
resultados, pode-se dizer que campanhas educacionais
pouco contribuem para o aumento da população aderente
ao tratamento da HAS. Conforme Andrade et al.,21 campanhas educacionais para o controle da pressão arterial
não foram mencionadas como razões predominantes para o retorno dos pacientes ao tratamento, como seria de
se esperar. É importante esclarecer que esse resultado não
desqualifica nem desfaz a importância de sua realização,
fato sugerido pelos estudos do III Consenso Brasileiro de
HAS23 que descreveram a importância e o benefício de um
programa de educação no controle da doença e na aderência ao tratamento, assim como o estudo de Car et al.24
A HAS é umas das mais importantes causas de morbimortalidade universal.7 O impacto desses dados e a
perspectiva do controle da elevação da pressão arterial,
por meio de estratégias terapêuticas bem aplicadas, justifica a alta prioridade que deve ser dada a sua detecção
pelos médicos, tanto os clínicos gerais como os especialistas.21 Demonstrando a importância desse profissional
para a adesão ao tratamento da HAS pelos pacientes,
uma relação médico-paciente insatisfatória pode determinar o abandono e a falta de controle pressórico por
parte dos pacientes.
Ainda conforme Andrade et al.,21 a maioria dos pacientes reflete a falta de uma comunicação mais adequada entre o paciente e seu médico, em relação à doença
e as sérias consequências do abandono ao tratamento.
Essa comunicação inadequada pode ser em função da
insuficiência de informação prestada e também da incapacidade de percepção do paciente. É preciso deixar
claro que estratégias devem ser desenvolvidas para melhorar a comunicação da informação médica no intuito
de aumentar a aderência ao tratamento proposto. Talvez
seja necessário inserir nas campanhas a mensagem de
que o tratamento da HAS não deve ser interrompido e
que somente o médico está autorizado a modificá-lo.
O maior número de medicamentos prescritos e o
esquema terapêutico também estão associados a não
adesão, mesmo quando o medicamento é fornecido pelo
SUS. Esse é um dos principais fatores que interferem na
falta de adesão. Todavia, neste estudo não foi encontrada
diferença na adesão à terapia medicamentosa anti-hipertensiva com monoterapia ou com uma terapia combinada (com dois ou mais anti-hipertensivos), concluindo
que o aumento da complexidade do regime terapêutico
não resulta em diminuição da adesão ao tratamento na
amostra avaliada.25 É importante ressaltar que este estudo pode apresentar algumas limitações por estar baseado em questionários cujas respostas podem ter sido
omitidas ou não serem fidedignas.
CONCLUS ÃO
Na população estudada, a adesão ao tratamento medicamentoso da HAS não foi influenciada por fatores socioeconômicos como renda familiar, escolaridade e atividade
profissional.
CON F LITO DE INTERESSE
Todos os autores declaram não apresentar conflito de interesse no presente estudo.
Tratamento medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica | 115
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Artigo| original
116
REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
Aspectos fonoaudiológicos
e qualidade de vida na doença
de Parkinson: estudos de casos
Gabriela Ribeiro Schillinga,
Arlete Hilbigb,
Maria Cristina Cardosoc
R e s um o
Palavras-chave
Doença de
Parkinson.
Qualidade
de Vida.
Fonoaudiologia.
Objetivo: Estabelecer o perfil fonoaudiológico dos sujeitos portadores da doença de Parkinson (DP) e correlacioná-los à qualidade de vida. Método: Estudos de casos transversal descritivo e quantitativo. Foram selecionados pacientes com diagnóstico
clínico de DP provável e utilizados os seguintes instrumentos: Miniexame do Estado Mental (MEEM), avaliação fonoaudiológica e Parkinson’s Disease Questionnaire. Resultados: Participaram deste estudo 12 indivíduos (4 homens e 8 mulheres) com
idade média de 62,25 ± 10,28 anos e tempo médio de diagnóstico de DP de 5,2 ± 3,54 anos. O estágio da doença, segundo a
escala de Hoehn e Yahr, variou entre 2 e 3. Os participantes apresentaram, em média, 23,83 ± 4,75 pontos no MEEM, com
tempo médio de instrução formal de 4,25 ± 3,44 anos. Houve alteração dos tempos máximos fonatórios, respiração, voz, olfato, articulação e deglutição. A pior percepção de qualidade vida dos participantes foi observada nas categorias de desconforto
corporal, atividade de vida diária e mobilidade. Os escores dessas categorias elevam-se conforme o aumento da incapacidade
verificado no estágio da doença, assim como as categorias de cognição, bem-estar emocional e comunicação. Todos os participantes com alteração na articulação à avaliação fonoaudiológica pontuaram na categoria “comunicação”. Conclusão: Neste
estudo, as alterações fonoaudiológicas que se destacaram nos portadores da DP envolvem aspectos de voz, respiração, deglutição, olfato e disartria, aos quais atribui-se interferência na qualidade de vida. O tremor de mandíbula, também, apresenta
possível reflexo na qualidade vida dos portadores da doença, sobretudo nos aspectos de comunicação.
Speech therapy aspects and quality of life in Parkinson’s disease: case reports
A bs t ract
Keywords
Parkinson’s
disease.
Quality of life.
Speech Therapy.
Objective: Determining the profile of speech therapy of Parkinson’s Disease patients and correlate them to the quality of life.
Method: A descriptive cross-sectional case studies and quantitative. We selected patients with a clinical diagnosis of Parkinson’s
Disease and likely used the following instruments: Mini-Mental State Examination, speech therapy evaluation and Parkinson's
Disease Questionnaire. Results: The study included 12 participants (4 men and 8 women) with a mean age of 62.25 ± 10.28 years
and with a mean time of diagnosis of Parkinson’s Disease 5.2 ± 3.54 years. The disease stage, according to Hoehn and Yahr scale,
ranged between 2 and 3. Participants had, on average, 23.83 ± 4.75 points on the Mini-Mental State Examination, with mean formal
instruction of 4.25 ± 3.44 years. There was a change of maximum phonation time, breath, voice, smell, articulation and swallowing.
The worst perception of quality of life participants was observed in the categories bodily discomfort, activity of daily living and mobility. The scores of these categories rise when increasing inability of the subject seen in the stage of the disease, as well as the categories
of cognition, emotional well-being and communication. All participants with abnormal articulation in the speech evaluation scored
in the category “communication”. Conclusion: The speech pathology, in this study, was highlighted in patients with Parkinson's disease involve aspects of voice, breathing, swallowing, smell and dysarthria which infer interference with quality of life. The trembling
mandible, also presents possible effect on quality of life of patients with the disease, especially in communication.
Fonoaudióloga formada pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Neurologista. Doutora em Medicina: Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora Associada do
Departamento de Clínica Médica e do Programa de Pós-graduação em Patologia da UFCSPA, Coordenadora do Ambulatório de Distúrbios
do Movimento.
c
Fonoaudióloga clínica. Doutora em Gerontologia Biomédica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Professora
Adjunta II do Departamento de Fonoaudiologia e do Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação da UFCSPA.
a
b
Dados para correspondência
Gabriela Ribeiro Schilling – Endereço: Av. José Loureiro da Silva, 1600/507 – Centro. CEP: 94010-000. Gravataí – RS
Telefone: (51) 3430-1222. E-mail: [email protected]
Doença de Parkinson e fonoaudiologia
Intr odução
A doença de Parkinson (DP) é definida como uma doença
crônica progressiva neurodegenerativa, na qual existe a disfunção dos gânglios da base por diminuição da dopamina
ao nível do estriado em função da degeneração do sistema
dopaminérgico nigroestriatal, causando a desinibição do
núcleo subtalâmico e do globo pálido.1-3 A característica patológica da DP é a presença de corpos de Lewy, ou seja, inclusões proteináceas citoplasmáticas eosinofílicas (principalmente alfa-sinucleína), sobretudo nos neurônios da camada
ventral da parte da substância negra e no locus ceruleus.3
A DP tem, na maioria dos casos, um início insidioso.2 Estima-se uma variação da prevalência da doença de
50 a 260 casos a cada 100 mil indivíduos na população
geral, que aumenta com a idade, chegando a 550 casos
por 100 mil habitantes na idade de 70 anos, sendo mais
comum em homens.3,4
Os sintomas predominantes na DP são motores, iniciando de forma unilateral e tornando-se bilaterais com
a progressão da doença.2,3 Entre os sintomas motores,
destacam-se bradicinesia, hipocinesia, tremor de repouso e rigidez muscular do tipo plástica. Também são
frequentes a postura corporal flexionada, perda dos reflexos posturais, distúrbios de equilíbrio e freezing (ou
fenômeno de congelamento).1-3,5
Em geral, o tremor é o primeiro sintoma a ser detectado, de repouso, presente nas extremidades e desaparecendo
com uma ação. A rigidez é definida como o aumento do tônus muscular e é evidenciada pela resistência aumentada ao
movimento passivo. A bradicinesia é caracterizada pela lentidão e redução da amplitude dos movimentos e dificuldade
de iniciar a movimentação.3 Esses são alguns dos sinais da
DP3 que interferem nos aspectos fonoaudiológicos.
Nessa doença, há alteração dos aspectos fonoaudiológicos referentes à motricidade das estruturas e funções
relacionadas à fala, mastigação, deglutição, respiração,
fonação e execução da linguagem escrita. Os portadores da DP, em geral, apresentam dificuldades de deglutição, hiponimia, disartria, alterações de voz (hipofonia) e
de escrita (micrografia).3,5,6 É comum que esses sujeitos
apresentem tremor de repouso nos lábios, na língua e na
mandíbula, sendo essas estruturas importantes na realização das diferentes funções orofaciais.3
A disfagia pode ser definida como um sintoma relacionado com qualquer alteração no ato de engolir que dificulte ou impeça a ingestão oral segura, eficiente e confortável.7 Os distúrbios de deglutição na DP estão presentes nas
fases preparatória, oral, faríngea e esofágica.8,9 Portadores
de DP apresentam dificuldade em realizar, de forma rápida
e coordenada, a movimentação necessária para deglutir,
o que gera transtornos no gerenciamento dos alimentos,
pois o distúrbio de coordenação dos movimentos e a rigidez dos músculos faciais ocasionam dificuldades de mastigação, comprometendo a deglutição por aumentar a possibilidade de escape prematuro do alimento e engasgos.6
| 117
Alguns dos sinais indicativos de disfagia na fase oral na
DP são escape de alimento pela comissura labial, dificuldades mastigatórias causadas por tremores nos órgãos fonoarticulatórios, alteração na formação do bolo alimentar e alteração na movimentação de língua, dificultando a propulsão
do bolo.8,9 Esses sinais podem causar atraso no início da fase
faríngea, com estase de alimentos em valécula e recessos piriformes, gerando risco de aspiração ou penetração laríngea.8,9
Tosse ou engasgo podem ocorrer. Entretanto, o portador de DP pode também apresentar aspiração silente e alteração da peristalse do trato gastrintestinal, que pode causar
aumento do trânsito esofágico, gerando sensação de alimento parado na garganta (presença de globus faríngeo).8,9
Associada aos sinais clínicos da DP, tem-se a dificuldade de suporte respiratório, gerada pela incapacidade
de controle adequado dos músculos respiratórios, o que
causa diminuição de loudness, encurtamento de frases,
fala apressada e interrupções abruptas.5,10 A alteração
vocal é outro sinal comum na DP. Com frequência, os
portadores da doença apresentam voz monótona e alterações da qualidade vocal, evidenciada pela rouquidão e
soprosidade. Outro sinal vocal encontrado é a hipofonia,
isto é, redução da intensidade, que está associada às alterações das pregas vocais como fendas glóticas.2,10
A disfunção olfatória é um dos sinais prevalentes na
DP. Estudos11,12 já demonstraram que os portadores de
DP apresentam déficits olfativos quando comparados aos
indivíduos de mesma idade e gênero, mas sem a doença.
Muitas características da DP podem refletir em alterações
na qualidade de vida de seus portadores. Os aspectos motores como tremor, bradicinesia e hipocinesia podem interferir
na capacidade comunicativa dos indivíduos.3 Os distúrbios
de deglutição presentes na DP podem gerar constrangimentos aos portadores no momento da alimentação, dificultando
a capacidade de convívio em sociedade, gerando prejuízos
psicológicos.9 Outro fator que pode acarretar mudanças na
qualidade de vida do portador de DP é a alteração do olfato,
pois este influencia no sabor dos alimentos e bebidas, além de
servir de proteção contra substâncias perigosas.13
O conceito de qualidade de vida é muito amplo e debatido entre estudiosos. Um dos conceitos aceitos engloba,
de forma complexa, a saúde física, o estado psicológico, o
nível de independência, as relações sociais, as crenças pessoais e a relação com aspectos significativos do meio ambiente.14,15 Considerando esse conceito, em 1995, o grupo
World Health Organization Quality of Life (WHOQOL)
definiu a qualidade de vida como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto de sua cultura
e no sistema de valores em que vive e em relação a suas
expectativas, seus padrões e suas preocupações”.14,15
Estudos sobre qualidade de vida na DP que utilizaram o
Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39)16 mostraram
que, com a evolução da DP, as dimensões de mobilidade, atividade de vida diária e cognição podem apresentar alteração;
portanto, tais aspectos pioram com o avanço da doença.16-18
118 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
O objetivo deste estudo é estabelecer o perfil fonoaudiológico dos portadores de DP atendidos no ambulatório de neurologia de um hospital de Porto Alegre e correlacioná-lo a aspectos de qualidade de vida.
Meto do logia
Trata-se de um estudo de casos transversal, descritivo e
quantitativo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto
Alegre (UFCSPA) sob o parecer número 332243.
Foram analisados os dados de 30 portadores de DP
atendidos no Ambulatório de Distúrbios do Movimento
de Neurologia e Fonoaudiologia de um hospital da cidade de Porto Alegre (RS) e excluídos 18 sujeitos com
quadros demenciais não associados a essa doença e/ou
que não completaram a bateria de avaliações.
Os 12 participantes selecionados para o estudo, ao
concordarem com a participação, assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, no qual estão relatadas as
informações referentes aos objetivos da pesquisa, aos procedimentos que foram realizados e às garantias do estudo. Todos os
participantes tiveram seus direitos garantidos e sua privacidade preservada, participando de forma voluntária deste estudo.
Todos foram informados quanto aos objetivos, métodos, afiliações institucionais do pesquisador e os benefícios do estudo.
Após a assinatura do termo, os participantes foram
submetidos à triagem, com objetivo da obtenção de
dados referentes à sua identificação, ao tempo do diagnóstico, ao resultado do MEEM19 e ao estadiamento da
doença, compreendidos nos prontuários médicos do
ambulatório de distúrbios do movimento.
O estágio da doença foi determinado pela equipe
de neurologistas do hospital, de acordo com a Escala de
Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr.21 Essa escala
avalia a incapacidade dos portadores de DP,18,21 indicando o
estado geral de forma rápida e prática.22 Sua forma modificada inclui medidas globais de sinais e sintomas que permitem classificar o sujeito quanto ao nível de incapacidade.20-22
Os estágios de classificação compreendem:22 nenhum
sinal da doença (0); doença unilateral (1); envolvimento unilateral e axial (1,5); doença bilateral sem déficit de
equilíbrio (2); doença bilateral leve, com recuperação no
pull test (2,5); doença bilateral leve a moderada, alguma
instabilidade postural, capacidade para viver independente (3); incapacidade grave, ainda capaz de caminhar
ou permanecer de pé sem ajuda (4); e confinado à cama
ou cadeira de rodas, a não ser que receba ajuda (5).
O MEEM foi utilizado como critério de inclusão neste
estudo e aplicado junto aos participantes que ainda não
haviam sido submetidos a tal avaliação. Tal protocolo é
um instrumento de rastreio de comprometimento cognitivo.23 e tem sido empregado em pesquisas e em ambientes
clínicos, integrando uma série de baterias neuropsicológicas.23 Tal instrumento é composto por questões divididas
em sete categorias:24 orientação para tempo (cinco pontos), orientação para local (cinco pontos), registro de três
palavras (três pontos), atenção e cálculo (cinco pontos),
lembrança das três palavras (três pontos), linguagem (oito
pontos), e capacidade construtiva visual (um ponto).
O escore do MEEM pode variar de 0 até um total de
30 pontos24 e foi adaptado de acordo com os anos de instrução formal de cada participante, isto é, 13 pontos para
analfabetos, 18 para baixa e média escolaridade (entre 1
e 8 anos incompletos de estudo) e 26 para alta escolaridade (8 anos de estudo ou mais).25 Esses valores têm sido
questionados quanto a sua sensibilidade e especificidade
para a população de idosos no Brasil, e, para o presente
estudo, foram considerados os seguintes valores: 18/19
pontos para analfabetos e 24/25 para participantes com
instrução escolar.23 Após essa etapa, os participantes foram submetidos à avaliação fonoaudiológica conforme a
proposta de Palermo et al. (2009)5 e avaliados em relação a características vocais, fala, respiração, deglutição,
articulação, olfato e higiene oral, verificando as estruturas e funções orofaciais e sensibilidade de língua e lábios.
As características vocais englobaram os tempos máximos fonatórios (TMF) e a análise vocal (qualidade
vocal, emissão, ataque vocal, pitch e loudness) realizados
por meio da avaliação perceptivo-auditiva a partir das
gravações das vozes dos participantes. A avaliação da
respiração envolveu o estabelecimento do ritmo, intensidade, tipo respiratório e ciclos respiratórios por minuto (marcado com utilização de um cronômetro digital),
considerando-se a frequência respiratória normal como
12 a 20 ciclos por minuto.5,26 O tipo respiratório foi classificado em abdominal, misto, torácico ou clavicular.
A presença ou ausência de tremor de língua, tremor
de mandíbula, articulação, ritmo de fala, estruturas orofaciais (palato duro e mole, articulação temporomandibular
e arcada dentária), mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios e higiene oral foram avaliados de maneira qualitativa.
A mastigação foi avaliada quanto à presença de lateralização de alimentos na consistência sólida e de movimentos rotatórios de língua e mandíbula. A sucção, pelo
estabelecimento da pressão intraoral, coordenação entre
sucção/deglutição e selamento labial durante a deglutição
de líquidos. A deglutição dos participantes foi avaliada
por meio da presença ou ausência dos reflexos protetivos
(tosse voluntária e pigarreio), de cliques da deglutição
(avaliado pela ausculta cervical), salivação, xerostomia,
tosse, globus faríngeo ou algia. Também foram verificadas
as consistências ingeridas, se houve alguma modificação
ou retirada de algum alimento nos últimos tempos.
Os critérios utilizados para classificação da disfagia
foram presença de tosse após a ingestão de alimentos,
alteração do movimento rotatório de mandíbula durante
a mastigação, ausência de vedamento labial no sorver de
líquidos e alteração das consistências ingeridas ou atraso
na ejeção do bolo alimentar.
Doença de Parkinson e fonoaudiologia
A sensibilidade da língua e dos lábios foi testada a
partir do toque com dedo enluvado nessas regiões, com
solicitação do fechamento dos olhos dos participantes,
sendo que eles deveriam identificar a presença ou ausência dos toques e nomear sua localização.
O olfato foi avaliado por meio da apresentação de
quatro odores (canela, orégano, fumo e café). Eram
apresentados na mesma ordem a todos os participantes,
que deveriam expressar se estavam sentindo tal odor e
identificá-lo. A classificação utilizada foi: normal nos
participantes que identificaram de três a quatro odores;
hisposmia nos participantes que identificaram um ou
dois odores; anosmia em participantes que não reconheceram nenhum odor; e parosmia naqueles que apresentaram distorção de olfato.5
A avaliação da articulação dos participantes se deu
pela observação da fala e classificada em precisa ou imprecisa e inteligível ou ininteligível.
Para a classificação dos participantes em disartria foram avaliados os seguintes critérios: presença de alteração na qualidade vocal, respiração e articulação, conforme sugere Fracassi et al. (2011).26
A qualidade de vida dos participantes foi analisada por meio do PDQ-39.16 Esse protocolo é composto por 39 questões que avaliam a percepção da
qualidade de vida do sujeito no último mês.18,27
Tais questões abrangem aspectos de mobilidade (10
itens), atividades de vida diária (AVD) a partir de
seis itens, bem-estar emocional (seis itens), suporte social (três itens), desconforto corporal (três
itens), estigma (quatro itens), cognição (quatro
itens) e comunicação (três itens). 18,27 Cada um desses aspectos pode ser classificado de acordo com a
frequência com que ocorre, variando a pontuação de
zero a quatro. A pontuação total é de 0 a 100 pontos:
quanto menor escore, maior a qualidade de vida. 18
A aplicação desse questionário foi realizada na forma de entrevista, visando a melhor compreensão das
questões por parte dos participantes.
Os dados das avaliações dos participantes foram cruzados entre si, aplicando-se métodos descritivos (tabelas) e testes estatísticos. As variáveis qualitativas foram
apresentadas em forma de frequência e percentual (considerando-se a média da pontuação dos participantes
da amostra, estimou-se que indivíduos com pontuação
geral no PDQ-39 maior ou igual a 40,49 pontos, e superior ou igual a 27,08 pontos na categoria “comunicação”,
apresentaram pior percepção da qualidade de vida).
Para verificar as associações entre essas variáveis,
foi utilizado o teste qui-quadrado de Pearson e, quando
necessário, o teste exato de Fisher, com o recurso complementar da análise de resíduos padronizados ajustados
para identificar a localização das associações ao nível de
significância de 5%. Nenhuma das análises realizadas
apresentou associação significativa.
R e s u lta d o s
| 119
Participaram deste estudo 12 indivíduos (4 homens e 8 mulheres) com idade média de 62,25 ± 10,28 anos, variando
entre 39 e 75 anos. Os participantes apresentaram tempo
médio de diagnóstico de DP 5,2 ± 3,54 anos, variando entre
um e 13 anos de evolução. Entre os indivíduos avaliados, sete encontravam-se no estágio 2 da escala de Hoehn e Yahr;
um no estágio 2,5; e quatro no estágio 3 da escala.
Considerando os valores originais do MEEM, os participantes apresentaram, em média, 23,83 ± 4,75 pontos,
com tempo médio de instrução de 4,25 ± 3,44 anos.
Na avaliação dos aspectos vocais, foram encontrados os seguintes resultados: TMF dos participantes com
média de 6 ± 3,70 segundos, variando entre 0,6 e 19,7
segundos; contagem de números de 1 a 10, apresentando média de 6,35 ± 3,13 segundos; e média de 1,11 na
relação S/Z. Todos os participantes apresentaram pitch
adequado ao seu gênero. A distribuição desses resultados quanto aos aspectos de qualidade vocal, ataque vocal
e loudness são mostrados na Tabela 1.
A respiração apresentou-se coordenada em todos os
participantes, com frequência respiratória média de 21,5
± 3,71 ciclos por minuto, apresentando-se com ritmo
adequado em nove participantes e com intensidade fraca
em cinco. O tipo respiratório predominante nos participantes foi misto. A distribuição desses dados pode ser
visualizada na Tabela 2. O ritmo de fala foi adequado em
três participantes e lentificado em nove.
Em relação ao olfato, três participantes foram classificados com hisposmia, sete com anosmia e dois com
parosmia. Tais dados estão dispostos na Tabela 3.
A higiene oral encontrou-se adequada em sete participantes e ineficiente nos demais. Foram identificados
oito participantes com palato duro normal, três com tipo
ogival e um com tipo atrésico. Já o palato mole mostrouse normal em sete participantes e parético em cinco.
Mastigação, coordenação entre sucção e deglutição,
sensibilidade de língua, elevação de base de língua e reflexos protetivos de tosse e pigarreio estiveram presentes em
todos os participantes do estudo. O tremor de língua esteve
presente em 10 participantes e o tremor de mandíbula, em
sete. Salivação adequada foi identificada em 10 participantes; o sialismo (abundância de salivação) esteve presente em
dois deles. A sensibilidade dos lábios e o movimento rotatório de mandíbula mostraram-se alterados em um sujeito.
Apenas um participante apresentou alteração para com
as consistências ingeridas, apresentando dificuldade na alimentação com sólidos, diminuindo a ingestão de alimentos
em tal consistência na sua dieta diária. Os demais participantes ingeriam os três tipos de consistências. Quatro participantes apresentaram transtorno da deglutição.
Observou-se imprecisão articulatória em oito participantes, não relacionada aos estágios da DP (Tabela 3).
Associando esse dado aos de respiração e voz, tem-se a
classificação de seis participantes com quadros de disartria.
120 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
Tabela 1 Características vocais: TMF, qualidade vocal, ataque vocal, loudness e relação S/Z dos idosos
Participante
Média TMF
(em segundos)
Qualidade vocal
Ataque vocal
Loudness
Relação S/Z
1
3,22
Rouca, soprosa e instável
Brusco
Fraco
2
2
6,52
Soprosa, áspera e instável
Brusco
Fraco
1,04
3
7,6
Soprosa, áspera e instável
Aspirado
Fraco
0,81
4
6,56
Normal
Brusco
Forte
1,11
5
1,22
Soprosa, áspera e instável
Aspirado
Fraco
1,5
6
5,78
Áspera e instável
Brusco
Fraco
0,48
7
13,8
Rouca e instável
Isocrônico
Forte
1,21
8
5,25
Instável
Isocrônico
Forte
0,78
9
2,02
Rouca
Isocrônico
Forte
1,66
10
11,9
Normal
Isocrônico
Forte
0,75
11
4,91
Normal
Isocrônico
Forte
0,5
12
4,25
Soprosa
Isocrônico
Fraco
1,51
Tabela 2 Características respiratórias: tipo, frequência, ritmo e intensidade respiratória dos idosos
Participante
Tipo respiratório
Frequência respiratória
(ciclos/min*)
Ritmo
Intensidade
1
Abdominal
26
Adequado
Fraca
2
Abdominal
20
Adequado
Fraca
3
Mista
22
Lentificado
Fraca
4
Torácica
23
Adequado
Adequada
5
Mista
24
Acelerado
Fraca
6
Mista
15
Adequado
Adequada
7
Torácica
16
Adequado
Adequada
8
Mista
26
Acelerado
Adequada
9
Torácica
20
Adequado
Adequada
10
Mista
18
Adequado
Adequada
11
Mista
24
Adequado
Adequada
12
Mista
24
Adequado
Fraca
*Ciclos respiratórios por minuto.
Os resultados do PDQ-39 estão expostos na Tabela
4, na qual se têm os escores médios, mínimos, máximos,
desvio-padrão de cada categoria e do total. Todos os
participantes apresentaram pontuação nos aspectos de
mobilidade, AVD e desconforto corporal. Na categoria
“desconforto corporal”, um participante apresentou pontuação máxima para o item; na categoria “comunicação”,
que engloba aspectos de fala e interação com os outros,
todos os participantes com alteração articulatória pontuaram (Tabela 3).
Em referência à escrita (dado de questão componente do PDQ-39), sete participantes apresentaram a
pontuação máxima, ou seja, sempre têm dificuldade
na sua execução.
A correlação entre a pontuação geral do PDQ39, a categoria “comunicação”, os itens da avaliação
fonoaudiológica, o tipo de alteração de olfato (his-
posmia, anosmia ou parosmia), o gênero e o estágio da DP podem ser visualizados na Tabela 5. A
presença de tremor de mandíbula mostrou uma tendência de associação com a alteração do escore de
“comunicação” do PDQ-39.
D i s c u s s ão
Sabe-se que, com a evolução da idade, há um aumento da prevalência da DP.4 Em relação à idade média dos
portadores de DP, os achados do estudo corroboram
com trabalhos científicos já realizados,9,11,17 sendo a média de idade e o desvio-padrão dos idosos deste estudo
de 62,25 ± 10,28 anos.
A maioria dos participantes do estudo encontrava-se
no nível 2 da escala de Hoehn e Yahr,21 ou seja, apresentando a doença bilateralmente e sem déficit de equilíbrio.
Doença de Parkinson e fonoaudiologia
| 121
Tabela 3 Relação entre características fonoaudiológicas e a categoria ”comunicação”’ do PDQ-39
Participante
Deglutinação
Articulação
Olfato
Estágio da DP*
Comunicação PDQ-39**
1
Normal
Alterada
Hiposmia
2
16,67
2
Normal
Alterada
Anosmia
2,5
50
3
Alterada
Alterada
Anosmia
2
41,47
4
Normal
Normal
Hiposmia
2
0
5
Normal
Alterada
Anosmia
3
16,67
6
Alterada
Alterada
Parosmia
2
33,33
7
Normal
Normal
Anosmia
3
0
8
Normal
Alterada
Parosmia
3
33,33
9
Alterada
Normal
Anosmia
2
0
10
Alterada
Normal
Hiposmia
2
33,33
11
Normal
Alterada
Anosmia
2
41,67
12
Normal
Alterada
Anosmia
3
58,33
* Estágio da DP de acordo com a escala de Hoehn e Yahr.20
** Escore da categoria ”comunicação” do PDQ-39 (números absolutos).
Tabela 4 Média, desvio-padrão, valores mínimos e máximos dos escores do PDQ-39 por categoria e o total
Média
DP
Mínimo
Máximo
Mobilidade
54,17
22,04
10
95
Atividades de vida diária
48,96
21,62
12,5
79,17
Bem-estar emocional
37,15
27,15
0
95,83
Estigma
28,13
26,31
0
75
Suporte social
12,50
19,94
0
66,67
Cognição
23,44
20,14
0
56,25
Comunicação
27,08
20,14
0
58,33
Desconforto corporal
65,28
25,58
25
100
Total
40,49
16,84
14,1
76,28
Na literatura, os estudos que utilizam essa escala variam
em relação à metodologia aplicada, tendo-se estudos que
a utilizam como critério de inclusão,5,6 para estabalecer
grupos13,18 ou subgrupos.17
As alterações vocais podem estar presentes desde os
estágios iniciais da DP, apresentando alterações na sua
qualidade, na diminuição da intensidade e dos TMF, como foi evidenciado neste estudo.28 Em relação à avaliação
da qualidade vocal, 75% dos participantes apresentaram
alteração, com qualidade vocal rouca em dois participantes, soprosidade em quatro e um participante com ambas,
concordando com o encontrado na literatura. Evidenciouse presença de voz rouca em 81% dos participantes com
DP,5 assim como a qualidade vocal soprosa.10
A média e o desvio-padrão da frequência respiratória apresentada pelos participantes desse estudo (21,5
± 3,71 ciclos/min) tiveram valores similares ao estudo
desenvolvido por Parreira et al. (2003),29 envolvendo
portadores de DP. Esses resultados evidenciam ciclos
respiratórios reduzidos, podendo-se vincular tal limitação aos seguintes fatores: bradicinesia, rigidez, alterações
posturais, anormalidades da musculatura laríngea e fraqueza da musculatura respiratória, como afirma Ferreira
et al. (2011),28 ao mesmo tempo em que assegura que a
fraqueza da musculatura respiratória pode gerar diminuição do suporte respiratório e, por consequência, da
intensidade vocal e dos TMF.
A alteração de olfato é um sintoma prevalente, embora
pouco relatado ou notado pelos sujeitos.11,13 A alteração da
função olfatória pode influenciar na qualidade de vida, uma
vez que o olfato influencia no sabor dos alimentos e bebidas, servindo de proteção contra substâncias perigosas.13 A
hisposmia pode anteceder os sinais motores da DP.11
Neste estudo, foram encontrados sete (58,3%) participantes com anosmia, sendo esse índice menor que o
achado de Palermo et al. (2009),5 de 93% (com anosmia),
e diferente dos dados de outro estudo,11 no qual dois
apresentaram tal padrão olfatório.
Estudos mostram que o número geral de acertos dos
odores entre os portadores de DP é significativamente
menor quando comparado aos controles normais.11,13 A
alta prevalência de disfunção do olfato presente na DP po-
122 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
Tabela 5 Relação entre os dados avaliados e a média dos escores geral do PDQ-39 e da categoria “comunicação” do PDQ-39
Escore geral PDQ-39*
P-valor
Articulação, n (%)
5 (62,5)
Voz, n (%)
5 (55,6)
Disfagia, n (%)
Respiração, n (%)
Escore “Comunicação“ PDQ-39*
P-valor
0,545
6 (75)
0,222
1
5 (55,6)
1
2 (50)
1
3 (75)
0,576
4 (50)
1
5 (62,5)
12
4 (57,1)
1
6 (85,7)
0,072
Tremor de língua, n (%)
6 (60)
0,455
6 (60)
1
Disartria, n (%)
4 (40)
0,455
5 (50)
0,47
Tremor de mandíbula, n (%)
Olfato, n (%)
0,117
0,332
Hisposmia
0 (0)
1 (33,3)
Anosmia
5 (71,4)
4 (57,1)
Parosmia
1 (50)
Sexo, n (%)
2 (100)
0,545
Masculino
1 (25)
Feminino
5 (62,5)
Estágio, n (%)
0,576
3 (75)
4 (50)
0,343
2
0,659
3 (42,9)
4 (57,1)
2,5
0 (0)
1 (100)
3
3 (75)
2 (50)
*A média do escore do geral do PDQ-39 neste estudo foi ≥ 40,49 e a média do escore na categoria “comunicação” foi de ≥ 27,08.
de colaborar com o diagnóstico diferencial dessa doença e
como ferramenta de diagnóstico precoce da DP.11
Neste estudo, todos os participantes apresentaram alteração do olfato. Ao correlacionar a disfagia com as alterações
de olfato, dois sujeitos apresentaram anosmia, um apresentou
parosmia e outro, hisposmia. Os quatro participantes com alteração olfatória e com transtorno de deglutição encontramse classificados em nível 2 na escala de incapacidade da DP.
Os dados encontrados na literatura não referenciam os distúrbios olfatórios à disfagia especificamente junto à DP.
Em relação aos reflexos protetivos (tosse voluntária e
pigarreio), os resultados encontrados neste estudo concordam com o estudo de Palermo et al. (2009),5 no qual
todos os participantes apresentaram presença de pigarreio e 96% evidenciaram presença de tosse voluntária.
Na literatura, encontram-se como sinais de alterações de
deglutição na DP os seguintes critérios: fechamento incompleto dos lábios e escape de saliva, diminuição do reflexo da
deglutição, possível acúmulo de saliva em cavidade oral, perda prematura de alimento, estase em recessos faríngeos e penetração laríngea antes da deglutição.6 Alguns desses sinais
puderam ser percebidos nos participantes deste estudo.
A rigidez dos músculos faciais pode comprometer
a mastigação, gerando dificuldades na formação de um
bolo coeso para ser deglutido durante o disparo do reflexo, originando resíduos em região posterior de cavidade
oral, aumentando a possibilidade de escape prematuro
de alimento e provocando engasgos.6
A disartria hipocinética, que é característica da DP,
gera disfunção laríngea que pode ser observada já nos
estágios iniciais da doença.26 Em estudo realizado com
portadores de DP,26 esse distúrbio aparece com fonação
caracterizada por diminuição do tempo máximo de fo-
nação (66,7%) e reduzida intensidade vocal (61,9%). A
alteração da qualidade vocal (soprosidade e rouquidão)
e o padrão articulatório impreciso também são relatados
como característicos desse tipo de disartria.10 O padrão
articulatório impreciso, visto em oito participantes deste
estudo, pode ser relacionado à hipocinesia, imprecisão
do ponto de articulação, ausência de estreitamento adequado do trato vocal, incoordenação dos músculos articulatórios e redução da abertura vertical da boca, como
o encontrado em Dias et al. (2011).10
A pontuação geral e de algumas categorias (cognição
e desconforto corporal) do PDQ-39, neste estudo, apresentaram valores diferentes dos encontrados em estudos
anteriores,17,18,27,30 o que pode ser relacionado ao pequeno
número de participantes.
As categorias AVD, estigma, suporte social e bem-estar emocional apresentaram valores próximos aos encontrados em estudo de Navarro-Peternella e Marcon
(2012),17 que classificaram a pontuação dos participantes
entre os gêneros e o grau de acometimento da DP e, assim como no presente estudo, não encontraram relação
significativa entre o grau de acometimento da doença e
os valores do PDQ-39.
A pior percepção de qualidade vida dos participantes deste estudo foi observada nas categorias de desconforto corporal, AVD e mobilidade, sendo que as duas últimas categorias
também apresentaram pior percepção de qualidade de vida
no estudo de Lana et al. (2007).30 Estudos sobre qualidade de
vida na DP, que utilizaram o PDQ- 39,14 mostraram que, com
a evolução da doença, as dimensões de mobilidade, AVD e
cognição apresentam-se alteradas, sugerindo, assim, que esses aspectos pioram com o avanço da doença.16-18 No presente estudo, essas três categorias apresentaram aumento do
Doença de Parkinson e fonoaudiologia
escore com o aumento do grau de estadiamento da DP, assim
como as categorias de bem-estar emocional, comunicação e
desconforto corporal também apresentaram tal acréscimo
no escore, embora sem diferença estatística (Tabela 5).
A tendência de associação entre o tremor de mandíbula e o escore de “comunicação” do PDQ-39 pode ser
justificada por ser uma estrutura importante na realização das diferentes funções orofaciais e o tremor ser o
primeiro sintoma observado.3
Cabe salientar que as características da amostra do estudo podem estar limitadas em função do seu tamanho e
que mais estudos devem ser realizados correlacionando as
alterações dos aspectos fonoaudiológicos às alterações da
qualidade de vida e do nível de incapacidade dos portadores da DP, de forma a promover generalizações pertinentes.
Os resultados encontrados neste estudo podem ampliar as
possibilidades de diagnóstico e intervenção precoce da DP,
| 123
sabendo-se que a identificação precoce pode imprimir uma
qualidade de vida favorável aos seus portadores.
C o n c l u s ão
A partir deste estudo, pode-se relatar que foi observado
comprometimento dos aspectos de qualidade vocal, respiração, deglutição, olfato e a presença de disartria, aos quais
atribui-se interferência na qualidade de vida dos participantes. Salienta-se, também, que o tremor de mandíbula
apresenta possível reflexo na qualidade vida dos portadores de DP, sobretudo nos aspectos de comunicação.
CON F LITO DE INTERESSE
Os autores deste trabalho não apresentam potenciais
conflitos de interesse.
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Artigo| original
124
REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
AValiação DA COMPREENSÃO de ÍCONES
como recurso No preenchimento DO
Diário de atividades físicas POR IdosoS
Rosemary Rauchbacha, Neila Maria de Souza Wendlingb,
Anderson Paulo Scorsatoc, Ayrton Scorsato Netod,
Estélio Henrique Martin Dantase
RESUMO
Palavras-chave
Comunicação.
Atividade
motora.
Diário de
atividade física.
Avaliação. Idosos.
Objetivo: Criar ícones como artifício facilitador para interpretação e comunicação da tarefa realizada por idosos no
preenchimento de diário de atividades físicas. Método: A amostra foi composta por 30 idosas, participantes de um
programa de atividades físicas. O método utilizado foi o de reconhecimento de 50 figuras com pontuação do número
de acertos. Para oferecer uma comunicação eficiente e direta, foram escolhidas as atividades que mais evidenciaram o
comportamento dos idosos e o ambiente da prática da atividade física. O critério adotado para seleção dos ícones foi a
proporção de acertos: ≥ 0,80, figura aprovada; entre 0,70 e 0,79, figura que precisa de modificações; ≤ 0,70, figura que
precisa ser refeita. Resultados: Observou-se que cinco das figuras teriam de ser refeitas e oito precisariam ser melhoradas em relação a contraste e profundidade; as demais (37 figuras) obtiveram a proporção de acertos esperados (> 0,8000).
Conclusões: Formas gráficas sintéticas com conteúdo de informação amplo foram, em parte, responsáveis pelo desvio
na interpretação, como também a deterioração da visão normal causada pelas modificações fisiológicas do envelhecimento. As imagens tiveram seu tamanho ligeiramente ampliado e determinadas partes dos gráficos foram evidenciadas
para conduzir a interpretação correta. Observou-se que os ícones se tornam uma ferramenta de comunicação eficiente
que minimiza dificuldades na compreensão para o preenchimento do diário de atividade física por idosos.
Evaluation in the understanding of icons as resource for
filling in the physical activities diary for seniors
ABSTRACT
Keywords
Communication.
Motor activity.
Daily physical
activity.
Evaluation.
Older adults.
Objective: Making icons as communications resource for filling in the daily physical activity for older adults, was
the aim of this study. Methods: The sample was composed of 30 women who participated in a physical activity
program. The method used was the recognition of 50 figures was scored and the number of hits. To provide efficient
communication activities were chosen that showed longer behavior of the elderly as also the environment of physical
activity. The criterion for selection of icons was the hitting ratio: ≥ 0.80, figure approved; between 0.70 and 0.79,
figure that needs modifications; ≤ 0.70, figure that needs to be redone. Results: We found that five of the figures
would have to be redone, and eight would need to be improved in relation to contrast and depth, the other (37 figures) achieved the expected proportion of correct> 0.8000. Conclusions: The synthetic graphical shapes with large
information content were partly responsible for the deviation in interpretation, but also the deterioration of normal
vision caused by physiological changes of aging. The images have a size slightly enlarged and certain parts of the
graphs were shown to lead to correct interpretation. It was observed that the icons become an effective communication tool that minimizes difficulties in understanding for the completion of daily physical activity for older adults.
Secretaria Municipal do Esporte, Lazer e Juventude; Prefeitura Municipal de Curitiba.
Universidade Federal do Paraná.
d
TCA Estúdio.
e
Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Enfermagem e Biociências – Doutorado, da Universidade.
a,b
c
Dados para correspondência
Gabriela Ribeiro Schilling – Endereço: Av. José Loureiro da Silva, 1600/507 – Centro. CEP: 94010-000. Gravataí – RS
Telefone: (51) 3430-1222. E-mail: [email protected]
Avaliação da compreensão de ícones | 125
INTRODU ÇÃO
A literatura apresenta diversos instrumentos que foram
desenvolvidos para a avaliação da atividade física realizada por idosos, e mais de 30 técnicas diferentes foram
levantadas para estimar a atividade física e o gasto energético. Tais técnicas podem ser classificadas em dois grupos: instrumentos que utilizam informações dadas pelos
sujeitos (questionários, entrevistas e diários) e instrumentos que utilizam marcadores fisiológicos ou sensores
de movimento para medida direta das atividades em um
determinado período de tempo.1-3
Há consenso entre os pesquisadores no que diz
respeito aos estudos epidemiológicos, quanto ao alto
custo no uso dos métodos laboratoriais e sensores de
movimento 3,4,5 e a facilidade e aceitação no uso dos
questionários, entrevistas e diários, os quais têm sido
o método mais usado para medir a atividade física
em vários países. 6,7,8 Staudenmayer et al.2 apontaram
quatro estudos internacionais que utilizaram acelerômetros em escala populacional, pois são considerados padrão de referência, por gerarem uma medida
direta de atividade física. 9 No Brasil, a utilização dos
acelerômetros em larga escala ainda é considerada
cara. Apesar dos dados do acelerômetro apresentarem-se mais precisos, ainda é necessária a ajuda de
recordatórios ou diários de atividade física para esclarecer o tipo de atividade que está sendo executada
em um determinado período.3,4,6
Quanto aos recordatórios com formato de questionários, os mais utilizados com idosos são o Modified
Baecke Questionnaire for Older Adults e o International
Physical Activity Questionnaire (IPAC). Porém, esse
último método citado depende do viés de memória do
avaliado, e a dificuldade em relatar corretamente o tempo e a intensidade das atividades diárias pode gerar erros
de interpretação dos resultados.7,8,11
Ribeiro et al.9 citam, em revisão sobre métodos de
avaliação utilizados para mensurar atividade física, que o
questionário indicou a superestimação das atividades relatadas pelos participantes comparadas ao gasto energético mensurados por outros métodos de referência, entre
eles, a água duplamente marcada. Já os diários de atividade física, que podem avaliar o tempo, a intensidade e
a estimativa do gasto energético das atividades diárias,
são baseados no autorrelato e geralmente fornecem um
registro detalhado das atividades realizadas durante um
dia normal.4 De acordo com Tavares,3 o uso de diários
parece ser uma ferramenta fundamental para análise dos
dados capturados pelos sensores de movimento.
Dos diários de atividade física apontados na literatura, que permitem avaliar as atividades realizadas
e estimar o gasto energético, o mais utilizado é o de
Bouchard et al.,12 em que as atividades são classificadas em nove categorias diferenciadas em grupos distintos de gasto energético. As desvantagens apontadas
pela literatura em relação ao preenchimento dos diários pelos idosos é que os indivíduos podem ser influenciados pelas experiências vivenciadas, flutuações
no estado de saúde e de humor, depressão, habilidade
de lidar com a tarefa e problemas com a memória e
cognição.11 Além disso, idosos dedicam a maior parte
de seu dia intercalando atividades de baixa e moderada intensidade, como caminhadas, tarefas domésticas
e jardinagem, tendo dificuldade em diferenciar a intensidade e o tempo destinado a cada tarefa.
Rauchbach e Wendling,13 em estudo para adequação de instrumento que mede o nível de atividade
física em idosos, utilizaram o diário elaborado por
Bouchard et al.,12 cuja adaptação foi pedir aos idosos
que descrevessem as atividades e não só apontassem
o número referente à classificação da atividade. Tal
solicitação foi em função da dificuldade dos participantes em enquadrarem a atividade realizada com a
descrita no instrumento. Além disso, o objetivo dos
autores era identificar atividades comuns ao universo do idoso que não eram contempladas nos instrumentos encontrados na literatura, como o tempo dedicado aos cuidados de criança pequena ou adulto
dependente. Os autores constataram que os idosos
tinham dificuldade no preenchimento do instrumento, precisando de reforço na orientação. Ao entregar o primeiro formulário de registro de 24 horas,
dúvidas, erros e dificuldades de apontamento eram
esclarecidos antes da entrega do formulário seguinte.
Os achados incluíram dificuldade em escrever por
falta de estudos ou de preensão do lápis – sendo necessário que o formulário fosse preenchido por outra pessoa
–, falta de clareza no texto (Figura 1) e explicações extensas da ação, como o ato de cozinhar vir acompanhado
da receita do dia. Essas dificuldades faziam com que o
formulário fosse entregue sem preenchimento ou acompanhado por outras folhas com os registros, tendo como
justificativa o medo de borrar o papel entregue.
A partir dessas dificuldades, ponderou-se a utilização
de recursos facilitadores para o entendimento de diários
de atividade física pela população idosa. Hallal et al.,14
em um levantamento feito depois de 10 anos de uso de
recordatório sobre atividades físicas, recomendaram a
utilização de fotos ou figuras que relatem as diferentes
atividades que são culturalmente relevantes ao grupo
estudado. Assim, as imagens dos movimentos comuns
na vida do idoso foram simplificadas em ícones, por um
processo de sintetização gráfica e extração das características amplas correspondentes às ações que se pretende representar. Os ícones têm por características serem
imagens representativas e análogas a uma determinada
situação ou ação, podendo ter maior ou menor grau de
representatividade e abrangência de comunicação.
Segundo Peirce, citado por Rabaça e Barbosa,14 ícone é tudo aquilo que, sob certos aspectos e em alguma
126 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
Figura 1 Exemplo das dificuldades encontradas pelos pesquisadores na interpretação dos diários preenchidos pelos idosos.
medida, substitui alguma outra coisa, representando-a
para alguém. A utilização de sombra de cor única nas
imagens icônicas oferece ao observador uma informação direta e bastante simplificada. No entanto, o processo de síntese na produção da imagem tende a afetar
também o grau de representatividade ou significância
do ícone. Dessa maneira, quanto mais a imagem sofre
abstração e dela é eliminado o excesso de informação,
mais o ícone final torna-se universal.15
A característica da construção da imagem iconográfica proporciona o benefício da universalidade da comunicação, mas também pode distanciar a imagem da realidade vivida por parte do universo das pessoas pesquisadas. Esse fato ocorre em função de a interpretação dos
ícones estar baseada no conhecimento e nas experiências
vividas por cada indivíduo.16
A fim de minimizar a variabilidade de respostas obtidas em instrumentos de autopreenchimento, o objetivo
deste estudo foi criar ícones como artifício facilitador
para interpretação e comunicação da tarefa realizada por
idosos no preenchimento de diário de atividades físicas.
M É TODO
A escolha da população foi intencional e composta por
30 mulheres com 60 anos ou mais, participantes de um
programa de atividades físicas para terceira idade na
cidade de Curitiba. A coleta de dados foi realizada por
meio de entrevistas com as idosas durante o período da
aula da ginástica. Este estudo faz parte de um dos capítulos do projeto de pesquisa do Doutorado em Ciências
Médicas e Saúde da Rede Euroamericana de Motricidade
Humana (REMH), intitulado “Autenticidade científica
do instrumento de avaliação do nível de atividade física de idosos Curitibativa”, nº 004/2012, aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da REMH.
A pesquisadora se apresentou ao grupo antes do início das atividades, explicando a utilidade da pesquisa
e como seria feita, ou seja, por meio da apresentação
de figuras e qual o significado, sem, contudo, mostrar
os ícones para a turma. Foi explicado o que é o termo
de consentimento e a sua importância, deixando livre
a participação ou não na pesquisa entre as idosas presentes. A entrevista era realizada em local reservado,
Avaliação da compreensão de ícones | 127
isoladamente com a idosa voluntária. As idosas foram
orientadas a levarem os óculos, se fosse o caso, para a
entrevista. O primeiro item era a leitura do termo de
consentimento e sua assinatura, para, na sequência,
apresentar os ícones em separadamente e em ordem
aleatória, sob o comando de explicar qual a ação representada pelo ícone. Não foi fornecido pela pesquisadora ou por terceiros nenhum tipo de auxílio para a
compreensão do desenho, as idosas falavam sua interpretação e a pesquisadora anotava em formulário específico no espaço correspondente ao ícone apresentado.
O tempo para a interpretação e formulação da resposta
não foi limitado e as idosas foram liberadas a responder
“não sei”, caso não conseguissem identificar ação alguma no desenho. Após o último ícone, a participante retornava para a aula e a próxima era chamada.
O método utilizado foi o de reconhecimento da figura e pontuação do número de acertos. Para tanto, foram
construídas fichas plastificadas em formato de cartões,
somando-se um total de 50 cartas, cada uma com um
desenho. Cada desenho recebeu um código composto
por uma letra e um número para posterior identificação.
Para oferecer uma comunicação eficiente e direta, foram
escolhidas as atividades que mais evidenciaram o comportamento das idosas, descritas nos diários da pesquisa
de Rauchbach e Wendling.13 Outras foram acrescentadas, comuns ao ambiente da prática da atividade física,
descritas em instrumentos já mencionados.1 Ao total,
foram selecionadas 50 atividades e elaboradas imagens
do tipo ícone (Quadro 1). Para construção dos ícones,
as imagens foram simplificadas, e as características das
ações que se pretendia representar foram realçadas.
O critério para determinar os ícones que deveriam ser
refeitos, considerando a participação voluntária de apenas
30 idosas, foi fixar o alfa, utilizando a função poder como
padrão para determinar a proporção de aceitação do ícone. Ao fixar o erro tipo I (rejeitar a hipótese nula, dado que
essa é verdadeira), tem-se a intenção de evitar que um ícone mal planejado seja considerado eficiente. O erro tipo II
(não rejeitar a hipótese nula, dado que é falsa) é utilizado
para o cálculo do poder do teste (poder do teste = 1 – erro
tipo II). Na análise desse erro evita-se que um ícone com
qualidade seja considerado não eficiente. Assim, quanto
mais próximo de “1” for o valor do poder, melhor é o entendimento do ícone em questão.
Ao fixar a probabilidade de cometer o erro tipo I em
5%, e tomando uma proporção igual a 0,5 acerto como
hipótese nula, para uma amostra de 30 idosas, obtém-se
diferentes valores para o poder de teste, de acordo com
a proporção de acertos (Figura 2). Na simulação de proporção para 0,7 acerto, obtém-se um poder de teste de
88% para descartar a hipótese nula. Já o ícone com proporção de acertos igual a 0,8 apresentaria um poder de
teste de 98% para descartar a hipótese nula (a probabilidade de cometer o erro tipo II é de 2%).
Quadro 1 Lista de atividades descritas pelas idosa e transformadas em ícones
1- Dormindo profundamente
2- Tempo destinado ao banho; que envolve despir-se, tomar banho, secarse, pentear-se e vestir-se novamente.
3- Toda faxina que exige grande esforço físico. Esfregar o chão, varrer
calçada, limpar vidros.
4- Carregar pequenas compras por um período de deslocamento maior
que 10 minutos.
5- Cuidar de criança pequena, que exige pegar no colo, carregar, trocar
fraldas, ajudar a vestir-se, dar banho, dar de comer, etc.
6- Trabalhando, jogando, conversando sentado em frente a uma escrivaninha, utilizando ou não os recursos do computador.
7- Subir escadas com muitos degraus (10 degraus ou mais).
8- Fazer exercícios orientais do tipo taichi, konfu e outros que exijam o
domínio do equilíbrio.
9- Jogos com raquete.
10- Trabalhos de manutenção, como marcenaria, carpintaria, pregar,
marretar, colocar tijolos, empilhar objetos, etc.
11- Na cama, acordado, rezando, lendo, em atividade tranquila antes de
dormir ou após acordar.
12- Dança de salão, em um baile ou aula de dança.
13- Cuidar das plantas, limpar os vasos, regar, adubar. Esforço físico
sem cansaço.
14- Tarefas domésticas como lavar, secar e guardar a louça. Organização
dos objetos na cozinha.
15- Cuidar de pessoa doente, quando tarefas de dar o medicamento,
alimentação, banho e troca de roupa de cama exigem atenção constante.
16- Sair para passear com o animal de estimação.
17- Subir ladeiras, em que o esforço físico faça perder o fôlego.
18- Exercícios nos quais o esforço físico provoque calor com suor.
19- Atividades aquáticas que exijam remar e empurrar o barco para
dentro da água.
20- Tarefas de manutenção que exijam subir uma escada, equilibrar-se,
arrastar e levantar objetos em situação de desequilíbrio.
21- Sentado lendo ou assistindo TV.
22- Conversando com amigos.
23- Jardinagem. Tarefas nas quais o esforço físico exija cavar, agachar,
utilizar pá, enxada, foice, ancinho. Sentir-se cansado no final da atividade.
24- Arrumação da casa, em que o esforço físico exija empurrar e carregar
móveis. Sentir-se cansado ao final da atividade
25- Levar criança para a escola.
26- Caminhar como forma de deslocamento entre uma atividade e outra
(mais de 10 minutos) ou como exercício programado.
27- Exercício físico que exige esforço. Ocorrência de cansaço e sudorese.
28- Natação em piscina, mar ou rio.
29- Pescar na beira de rio ou lago.
30- Permanecer em pé por um período de mais de 10 minutos carregando
objetos nas mãos.
31- Sentado à mesa fazendo uma refeição.
32- Cantando, participando de coral.
33- Tempo destinado ao preparo dos alimentos. Cortar, picar, preparar
e cozinhar.
34- Arrumar a cama, organizar o quarto.
35- Namorar.
36- Andar de bicicleta.
37- Fazer exercícios nas academias e/ou ao ar livre, nas praças.
38- Fazer exercícios na água (hidroginástica).
39- Atividades como bolão, boliche ou bocha.
40- Dirigir.
41- Tempo destinado à higiene; escovar os dentes, pentear o cabelo,
barbear-se, etc.
42- Limpeza da casa, em que o esforço físico seja leve a moderado, não
sentindo exaustão ao final da tarefa.
43- Carregar sacolas ou volumes pesados
44- Fazendo trabalhos manuais: tricô, crochê, bordado etc.
45- Vestir-se.
46- Correr.
47- Exercícios de alongamento.
48- Jogos com bola.
49- Esperar em fila por mais de 10 minutos (ônibus, banco etc.).
50- Lavar o carro.
128 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
0,0
0,2
0,4
0,6
Poder de teste
0,8
1,0
com amigos” (C2) gerou dúvida nas participantes sobre
a ação executada, como se a ideia fosse ajudar alguém. Já
a figura que expressava o ato de vestir (E5) foi interpretada como exercício de alongamento. Quanto à imagem
que representava estar namorando (D5), as idosas preferiram ignorar a resposta e dizer “não sei”, talvez por
questões culturais, visto o rubor na face.
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Figura 3 Exemplos de imagens. C2, conversando com amigos; B5, cuidar de pessoa doente; D4, arrumando a cama, organizando o quarto; D5,
namorar; E5, vestir-se.
Proporção de acertos
Figura 2 Critério adotado para seleção dos ícones. Proporção de acertos ≥ 0,80, figura aprovada; proporção de acerto entre 0,70 e 0,79,
figura que precisa de modificações; proporção de acerto ≤ 0,70, figura
que precisa ser refeita.
resultados
A amostra foi composta por 30 idosas, com média de
idade de 69,37±6,70 anos, com predominância para etnia
branca, que se utilizam dos serviços gratuitos ofertados
pelo município. Na análise dos resultados, observou-se
que cinco das figuras teriam de ser refeitas, e oito precisariam ser melhoradas em relação a contraste e profundidade. As demais (37 figuras) obtiveram a proporção
aproximada de acertos esperados > 0,8000 (Tabela 1).
Observou-se que formas gráficas simplificadas com
amplo conteúdo de informação foram, em parte, responsáveis pela dificuldade na interpretação dos significados.
Como recurso, para minimizar o ruído ocasionado por
esse fato, as imagens foram aprimoradas, tendo seu tamanho ligeiramente ampliado e determinadas partes dos
gráficos realçados. Foi necessário incluir elementos para
esclarecer a ação, dar profundidade para melhorar a visualização e melhorar a perspectiva dos objetos, conduzindo, assim, à interpretação correta do ícone (Figura 4).
Os desenhos que não atingiram a proporção necessária
para aprovação foram refeitos. Para serem usados como
recurso no preenchimento de diários de atividade física,
os desenhos foram estruturados em uma folha de tamanho A4, dispostos em 10 colunas e cinco linhas, ocupando os dois lados da folha (Figura 5).
D i s c ussão Das figuras que tiveram baixa proporção de acertos
(Figura 3), “arrumar a cama” (D4) foi a que apresentou
maior dificuldade de interpretação, sendo entendida
como “empurrar um barco”. “Cuidar de pessoa doente”
(B5) foi identificada como ir ao médico; e “conversando
Figura 4 Exemplos de alterações feitas para adaptação das figuras.
Tabela 1 Proporção de acertos por figura
0,8571
0,9667
0,7667
0,7
0,9333
1
1
1
1
0,9
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
A8
A9
A10
0,9333
0,9667
0,9667
0,7
0,3333
1
0,7
1
0,9667
1
B1
B2
B3
B4
B5
B6
B7
B8
B9
B10
0,9667
0,5667
1
0,7333
1
0,9667
0,9333
0,7333
1
0,8571
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
C10
0,9333
0,9333
0,8
0,2
0,6667
1
0,7667
0,9
1
0,93
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
D8
D9
D10
0,8571
0,8333
0,8
0,7667
0,6667
0,7667
0,9
0,9333
0,8333
1
E1
E2
E3
E4
E5
E6
E7
E8
E9
E10
no
Figuras aprovadas
no
Figuras que precisam melhorar detalhes e constraste
no
Figura a ser refeita
Avaliação da compreensão de ícones | 129
Figura 5 Guia de orientação para o preenchimento do recordatório da atividade física.
Foi possível identificar que a interferência na interpretação dos ícones se deu em decorrência de dois fatores. Inicialmente, o desvio foi ocasionado pela vivência
diferente de cada indivíduo pesquisado, o que foi minimizado ajustando as imagens às situações representativas e culturalmente conhecidas dos idosos. Outro fator
que influenciou foi a limitação da representação gráfica em atender a exigência de representar um conteúdo
muito amplo de maneira sintética, como a utilização
dos equipamentos de ginástica em praças públicas.
O que pode determinar a capacidade de distinguir
os detalhes de uma figura é a deterioração da visão
normal causada pelas modificações fisiológicas do envelhecimento. A acuidade visual decresce, aumenta a
sensibilidade à luminosidade e há perda da nitidez das
cores.18 Em média, o idoso precisa três vezes mais contraste para ver alguns estímulos em baixa frequência,
e a percepção de profundidade é mais fraca.19 Essas
alterações não são corrigidas com uso de lentes, e as
dificuldades são amenizadas pela adaptação, aumentando o tempo na presença do estímulo, distanciando
e aproximando o objeto do foco de visão ou interferindo no grau de luminosidade.
Um ponto a ser considerado é o tamanho da
amostra – pequena, recrutada em um único programa de atividade física e constituída apenas por
mulheres. Reflete um contexto sociocultural muito
específico, de forma que os achados apresentam validade externa limitada. Aconselha-se que os ícones
sejam testados quanto ao seu entendimento antes
da sua utilização como ferramenta no auxílio do
preenchimento dos diários de atividade física, em
grupos mistos ou em contexto cultural diferente,
pois as figuras modificadas não foram reavaliadas.
CONCLUS ÃO
Mesmo considerando a ocorrência de posteriores desvios na interpretação das figuras, após as imagens ajustadas à realidade do universo pesquisado, os ícones se
tornam uma ferramenta de comunicação eficiente que
minimiza dificuldades na compreensão para o preenchimento do diário de atividade física por idosos.
CON F LITO DE INTERESSE
Os autores declaram não haver conflito de interesses pertinentes.
F ONTES DE F INANCIAMENTO
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
130 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
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Artigo
de revisão
Protocolos de prevenção da incontinência urinária
em idosas
| 131
Protocolos de prevenção da
incontinência urinária em idosas:
revisão crítica da literatura
Mariana Gagliardi Pincelia, Ana Silvia Moccellinb
RESUMO
Palavras-chave
Prevenção.
Incontinência
urinária. Idosos.
Objetivo: Sistematizar e analisar as evidências científicas sobre as formas preventivas da incontinência urinária (IU) em
mulheres idosas. Método: Estudo realizado até agosto de 2013 por meio de revisão sistemática nas bases de dados Medline/
Pubmed. Foram investigados os títulos e resumos de todos os artigos identificados com as palavras-chave prevention, urinary incontinence e elderly, que abordassem formas preventivas de IU em mulheres idosas. Resultados: Foram identificados 221 estudos na pesquisa às bases de dados. Entre eles, oito foram considerados apropriados e utilizados na análise
deste trabalho. As intervenções abordaram rodas de conversa, entrega de folhetos educativos, vídeos, informações obtidas
por meio de um sistema de computador, mudanças comportamentais e realização de exercícios. Dois estudos destacaram
o interesse dos participantes na obtenção de informações sobre a IU por discussões, panfletos e vídeos. Quatro estudos
mostraram que sessões de treinamento da bexiga e da musculatura do assoalho pélvico, a partir de exercícios de Kegel,
e aderência ao grupo de modificação comportamental, com intervalos miccionais programados, foram benéficos para
prevenção da IU. As sessões com informações sobre a prevenção variaram de 60 minutos a acompanhamentos durante 12
meses e foram realizadas de forma individual e coletiva. Conclusão: Não há uma definição da intervenção mais adequada
para prevenir a IU em idosas. Entretanto, metade dos estudos afirma que sessões de treinamento da bexiga e da musculatura do assoalho pélvico, além da modificação de comportamento, foram intervenções benéficas na prevenção da IU.
Protocols to urinary incontinence prevention in elderly women:
a critical review of the literature
ABSTRACT
Keywords
Prevention.
Urinary
incontinence.
Aged.
Objective: To systematize and analyze the scientific evidence about urinary incontinence preventive forms in elderly women. Method: The study was made until August/2013 through systematic review on Medline/Pubmed databases. The titles
and abstracts of all articles identified with keywords prevention, urinary incontinence and elderly, that addressed preventive
forms of urinary incontinence in elderly women were investigated. Results: 221 studies were identified in the research databases. Among these, eight were considered appropriate and used in the analysis of this review. Interventions addressed
since wheels conversation, delivering educational brochures, videos, information obtained by a computer system, behavioral
changes and exercises. Two studies highlighted the participants interest in obtaining information about urinary incontinence
through discussions, pamphlets and videos. Four studies showed that bladder and pelvic floor muscles training sessions, from
Kegel exercises, and adherence to behavioral modification group, with scheduled voiding intervals, were beneficial for urinary
incontinence prevention. The sessions with information about prevention ranged from 60 minutes to accompaniments for
12 months and were conducted individual and collective way. Conclusion: There is no definition of the most appropriate
intervention to prevent urinary incontinence in elderly women. However, half of the studies state that the bladder and pelvic
floor training sessions, in addition to behavior modification intervention were beneficial in preventing urinary incontinence.
Fisioterapeuta, Especializanda em Fisioterapia Geriátrica pela Universidade Federal de São Carlos, São Carlos/SP.
Profª. Drª. do Núcleo de Fisioterapia da Universidade Federal de Sergipe – UFS, Campus Lagarto, Lagarto/SE.
a
b
Dados para correspondência
Mariana Gagliardi Pinceli – Endereço: Rua Jornalista Sebastião Macedo, 334 – Centro. CEP:13.580-000. Ribeirão Bonito – SP
Tel: (16) 3344-1298. Email: [email protected]
132 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
In tr o dução
Em decorrência do avanço da longevidade, a IU surge como um problema que afeta os idosos de maneira significativa, sobretudo as mulheres,1 em seus aspectos físico e psicológico, exercendo múltiplos efeitos sobre suas atividades diárias e interações sociais.2 De acordo com o conceito
da International Continence Society (ICS), a IU consiste
na perda involuntária de urina, que é um problema social
ou higiênico, objetivamente demonstrável.3-4
Com a idade, surgem alterações que, por si só, não
provocam incontinência, mas induzem a modificações
funcionais e estruturais no sistema urinário que predispõem ao problema.5 Diabetes, obesidade, tabagismo, menopausa, doenças do sistema nervoso central, uso de medicamentos, restrição da mobilidade, múltiplos partos vaginais, impactação fecal, distúrbios psíquicos, diminuição
do tônus da região perineal e uso de álcool são alguns dos
fatores que podem predispor ao desenvolvimento da IU.5-7
Muitos idosos veem a incontinência de forma incorreta,
como um processo natural do envelhecimento e, por falta
de informação ou até por vergonha, partem diretamente
para o uso de fraldas ou absorventes, interferindo na vida
sexual, nas atividades físicas e domésticas e no trabalho.8
A perda urinária leva a sentimentos de embaraço e ao
isolamento devido ao receio do odor da urina,9-10 podendo desencadear depressões e até institucionalizações;11
pode causar irritação na pele e agravar as escaras de decúbito. A IU ocasiona implicações sociais de desconforto e perda da autoconfiança, além de interferir de forma
negativa na qualidade de vida de muitos idosos.12 Além
disso, acarreta grandes custos e despesas e é um aspecto
econômico que tende a se agravar nos próximos anos.8,11
Assim, torna-se cada vez mais importante criar hábitos
de prevenção para evitar que essa condição desconfortável afete a vida das mulheres idosas.
A literatura apresenta diversos protocolos utilizados
para a prevenção da IU em mulheres idosas, mas não há
uma definição de qual seria o mais efetivo para esse público. Dessa forma, o objetivo desta revisão foi sistematizar e analisar as informações disponíveis na literatura a
respeito dos protocolos de prevenção da IU na população de mulheres idosas.
Meto do logia
O estudo foi realizado até agosto de 2013 e incluiu publicações disponíveis na base de dados eletrônica Medline/
Pubmed. Foram levantados artigos publicados entre
1992 e 2013, utilizando como palavras-chave prevention,
urinary incontinence e elderly.
A seleção dos artigos ocorreu a partir da leitura dos
títulos e seus respectivos resumos, procurando-se verificar o atendimento aos critérios de inclusão. Foram
incluídos artigos que abordassem formas preventivas
de IU em mulheres idosas. Excluíram-se os artigos com
títulos não relacionados ao tema da revisão, artigos que
apresentassem procedimentos cirúrgicos e aqueles relacionados à incontinência fecal. Duas revisoras estiveram
envolvidas tanto na análise prévia quanto na revisão dos
textos completos. A lista dos artigos foi de comum acordo, decidida por consenso em reunião.
Os artigos selecionados foram organizados e comparados de forma descritiva, de acordo com os seguintes
itens: ano e local de publicação, desenho metodológico
incluindo o tamanho da amostra e a intervenção/ação
realizada, além dos resultados.
R e s u lta d o s
Foram identificados 221 estudos na pesquisa à base de
dados mediante as palavras-chave empregadas. Foram
excluídos os artigos com títulos não relacionados ao
tema escolhido, artigos que descreviam procedimentos
cirúrgicos e aqueles relacionados à incontinência fecal.
Dessa forma, oito estudos13-20 foram incluídos na etapa
de apreciação crítica quanto aos protocolos de prevenção
da IU em mulheres idosas (Figura 1).
221 estudos identificados
8 estudos analisados
213 estudos excluídos em função de:
* títulos não relacionados ao tema;
* procedimentos cirúrgicos;
* associação com incontinência fecal
Figura 1 Busca e seleção dos artigos durante o processo de revisão sistemática.
Os estudos selecionados foram realizados nos
Estados Unidos e na Austrália e incluíram amostras diversificadas em relação a gênero, faixa etária e número
de participantes envolvidos nas pesquisas. As características quanto a intervenção e desfechos estão apresentadas na Tabela 1 .
Houve uma variabilidade em relação à metodologia
empregada, mostrando uma falta de padronização quanto à prevenção da IU em mulheres idosas. As intervenções abordaram rodas de conversa, entrega de folhetos
educativos, vídeos, informações obtidas por meio de um
sistema de computador, mudanças comportamentais e
realização de exercícios.
Dois estudos15,16 salientaram o interesse dos participantes na obtenção de informações sobre a IU por discussões, panfletos e vídeos. No estudo conduzido por
Boyington et al.17, os participantes ficaram satisfeitos
com a melhora dos sintomas após testarem um sistema
de computador que incluía técnicas de autogestão para
mulheres com sintomas de perda involuntária de urina.
Lee et al.13 relataram que caminhadas frequentes podem
ser protetoras para a IU em idosas. Além disso, os autores afirmam também que um índice de massa corporal
(IMC) elevado aumenta a probabilidade da ocorrência
da perda urinária.
Protocolos de prevenção da incontinência urinária em idosas
| 133
Tabela 1 Resumo dos dados extraídos dos artigos analisados (autor, ano e país, desenho metodológico e resultados)
Autor, ano, país
Desenho metodológico
Resultados
Lee AH et al.
Austrália
2012
N = 1.000 (700 homens e 300 mulheres).
Média de idade = 66,2 (± 7,7) anos.
Foi aplicado face a face um questionário estruturado (International Consultation on Incontinence
Questionnaire - Short Form [ICIQ-SF]) para verificar
a prevalência da incontinência urinária e a qualidade
de vida, além de um Questionário Internacional de
Atividade Física para avaliar os níveis de atividade
física (caminhada, atividades moderadas e vigorosas), medidas por equivalentes metabólicos (MET).
A prevalência da incontinência urinária foi de 7,2%
para homens e 27,5% para mulheres. Essa prevalência diminuiu com a participação desses indivíduos em atividades físicas (caminhadas frequentes)
de 8,2% para 6,9% em homens e de 35,4% para
25,3% nas mulheres. O índice de massa corporal
(IMC) elevado também aumentou significativamente a probabilidade de incontinência urinária para
mulheres. Quando comparados os caminhantes
frequentes com gastos de mais de 1.000 METs por
semana, o risco de interface do usuário foi de 0,36
para homens e 0,43 para mulheres em relação aos
completamente sedentários. A descoberta sugere
que a caminhada pode ser protetora para incontinência urinária em idosos.
Hines SH et al.
Estados Unidos
2007
N = 164 mulheres após a menopausa.
As mulheres participantes receberam treinamento
muscular do assoalho pélvico e treinamento da
bexiga e foram acompanhadas durante 12 meses.
As análises indicam que mulheres que incorporaram o treinamento da bexiga como rotina por três
meses são mais propensas a manter o nível de aderência ao programa nos 12 meses pós-intervenção,
para prevenir a incontinência urinária.
O Connell B et al.
Austrália
2006
N = 631 (352 mulheres e 279 homens).
Receberam um folheto educativo sobre incontinência urinária e preencheram um questionário sobre
continência. Dois a três meses mais tarde, foram
entrevistados novamente.
Cento e onze participantes procuraram ajuda para o problema de incontinência urinária. Desses,
65,4% tomaram medidas para tratar a questão;
44,1% relataram ter discutido o problema devido
às informações contidas no folheto. Mais de 94%
relataram que o folheto seria útil para prevenção
da incontinência urinária. Diante desses resultados,
a distribuição de um pacote de educação sobre continência é definida como uma estratégia de promoção de saúde da bexiga.
Palmer MH et al.
Estados Unidos
2006
N = 81 idosos (17 homens e 64 mulheres).
Participaram de um grupo de discussão sobre incontinência urinária por aproximadamente 60 minutos.
Logo após, assistiram um vídeo sobre prevenção e
tratamento da incontinência e, em seguida, responderam a um questionário sobre controle da bexiga.
Os participantes demonstraram interesse em
aprender sobre o assunto. Discutiram sobre formas
de receber o material com informações relacionadas à saúde da bexiga e tanto homens quanto mulheres gostariam de aprender mais sobre o controle
miccional. Essa informação pode ser usada para
desenvolver um programa educativo sobre controle da bexiga, aceitável para adultos mais velhos e
cujas informações podem ser facilmente acessadas
em locais onde eles residem ou se divertem.
Boyington AR et al.
Estados Unidos
2005
N = 71 mulheres idosas, com queixas urinárias.
As participantes testaram, em uma sessão, um
sistema de computador baseado na promoção da
saúde para incontinência urinária. Trinta e seis participantes usaram o sistema e 35 mulheres usaram
um sistema alternativo. Os resultados foram coletados após oito semanas por meio da aplicação de
questionários e diário miccional.
O grupo de intervenção melhorou significativamente em angústia urogenital (P = 0,01) e qualidade
de vida (P = 0,003), em relação ao grupo-controle.
As mulheres expressaram satisfação em relação às
informações recebidas pelo sistema.
Sampselle CM et al.
Estados Unidos
2005
N = 359 mulheres (164 do grupo de intervenção e
195 do grupo-controle).
Média de idade: 55 a 80 anos (Grupo de intervenção
65,4 ± 6,7 anos; Grupo-controle 66,2 ± 6,4 anos).
O grupo de intervenção participou de sessões individuais para treinamento da bexiga, treinamento muscular do assoalho pélvico e aderência ao
grupo de modificação comportamental. (As participantes receberam informações sobre a bexiga
em relação a anatomia, funcionalidade e perdas
urinárias. Receberam treinamento para a realização
de exercícios de contrações perineais e foram ensinadas sobre intervalos miccionais programados.)
O grupo-controle não recebeu qualquer instrução.
Acompanhou-se durante 12 meses.
Do grupo de intervenção, 90% aprenderam a técnica proposta para o treinamento da bexiga; 86%
realizaram corretamente o treinamento muscular
do assoalho pélvico, e 3% não foram capazes de
aprender a técnica. A adesão ao programa variou
de 63 a 82% para o programa de treinamento do
assoalho pélvico e 58 a 67% para o treinamento da
bexiga realizados de duas a três vezes por semana.
Schirm V et al.
Estados Unidos
2004
N = 180 adultos, faixa etária de 47 a 100 anos.
Participaram de um programa de uma hora sobre
bexiga saudável, em que receberam informações
sobre promoção e manutenção da saúde da bexiga
e panfletos com informações sobre funcionalidade
da bexiga, controle miccional, ingestão de líquidos
e realização de exercícios de Kegel para fortalecimento muscular do assoalho pélvico.
Dos participantes, 25% diminuíram suas idas ao
banheiro e 30% relataram melhoras em eventuais
perdas súbitas de urina. Os resultados mostram que
o programa foi bem-sucedido na prestação de informações de saúde da bexiga e que adultos mais
velhos podem usá-lo imediatamente como forma
de prevenção da incontinência urinária.
Diokno AC et al.
Estados Unidos
2004
N = mulheres com 55 anos ou mais.
Um grupo de mulheres continentes com 55 anos
ou mais e um grupo-controle foram acompanhados
por 12 meses. O grupo recebeu um programa de
modificação comportamental e, no final, recebeu
uma avaliação clínica quanto a continência, força
muscular do assoalho pélvico e frequência urinária.
Em 12 meses, o grupo de tratamento foi significativamente melhor nos estados de continência,
força muscular do assoalho pélvico e frequência
miccional.
134 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
Quatro estudos14,18-20 mostraram que sessões de treinamento da bexiga e da musculatura do assoalho pélvico
(MAP), a partir de exercícios de Kegel, e aderência ao
grupo de modificação comportamental, com intervalos
miccionais programados, foram benéficos para a prevenção da IU.
As sessões com informações sobre a prevenção duraram 60 minutos a acompanhamentos durante 12 meses e
foram realizadas de forma individual e coletiva.
D i s c ussão
Com as mudanças ocorridas no mundo atual e o consequente aumento da expectativa de vida das mulheres, a
IU surge como uma causa importante que compromete e
limita as atividades nos grupos etários, sobretudo os mais
avançados. A IU gera muitos problemas no dia a dia das
idosas e, mesmo com o interesse e a preocupação em relação a essa doença, na literatura científica não há um consenso sobre qual protocolo mais adequado a ser aplicado.
Os estudos analisados13-20 demonstram alguns protocolos que se mostraram eficazes na prevenção da IU em
idosos. As pesquisas apresentaram variação no gênero, na
idade e quantidade de idosos, e também variaram em relação ao tempo de aplicação dos protocolos. Alguns autores15-16 demonstraram protocolos em que as informações
sobre IU apresentadas por meio de discussões em grupo,
divulgação de panfletos e vídeos educativos, foram formas
interessantes e aceitas pelos idosos para obtenção do conhecimento e acesso às formas preventivas da doença.
Segundo a ICS, a prevenção da IU deve incluir educação sobre hábitos comportamentais que aumentam a
chance de desenvolver incontinência, informações sobre
o funcionamento normal do trato urogenital e intestinal,
mudanças esperadas com o envelhecimento e formas de
como encontrar o tratamento mais apropriado.21
Figueiredo et al.21 relatam a experiência do projeto
“Cuidar de Quem Cuida”, no qual funcionárias de um
centro de saúde participaram de uma dinâmica teórico-prática com uso de vídeos, gravuras e datashow.
Conforme os autores, por meio das informações recebidas, as participantes desenvolveram o autocuidado e melhoraram as orientações sobre IU fornecidas nos centros
de saúde.
Borges et al.22 afirmaram que o índice de IU foi considerado alto em estudo realizado por aplicação de um
questionário com 50 perguntas sobre informações gerais.
Os pesquisadores fizeram um levantamento do perfil dos
idosos que participaram de um grupo de convivência para favorecer o direcionamento de ações tanto no plano
de saúde como nos aspectos físicos, sociais, emocionais,
culturais e econômicos. Os autores concluíram que as
idosas estão aptas a receberem informações e se sentiram
à vontade para tratar do tema nos grupos de convivência.
No estudo de Boyington et al.,17 os autores afirmam
que as mulheres ficaram satisfeitas com a melhora de
seus sintomas após testarem um sistema de computador
com informações de autogestão sobre a IU. Isso justifica
a importância da tecnologia levando a informação e melhorando os conhecimentos em relação à promoção de
saúde, visto que tais informações podem ser atualizadas
facilmente e adaptadas às diversas condições de saúde.23
Caminhadas frequentes foram consideradas protetoras para a IU. De acordo com Virtuoso et al.,24 idosas
pouco ativas fisicamente apresentam maior incidência
de perdas urinárias. Outro estudo25 apresentou a associação da prática de atividades físicas com a ocorrência da
IU de urgência. Os autores concluíram que as idosas sedentárias apresentaram maior frequência de sintomas de
urgência miccional. Dessa forma, a prática de atividade
física mostrou-se um fator de proteção entre mulheres
ativas e pouco ativas.
Caetano et al.26 afirmam que a atividade mais realizada pelas mulheres foi a caminhada (35,5%). Eles verificaram a influência da prática de atividade física na qualidade de vida e na imagem corporal de mulheres com
IU por meio da aplicação de um programa de atividades
com duração de 16 semanas em que foram incluídos
exercícios para a MAP. Após a intervenção com programa de atividades físicas, ocorreu melhora significativa
na qualidade de vida das participantes nos domínios relacionados a percepção geral da saúde, impacto da IU,
limitações físicas, relações pessoais, sono e disposição.
Quatro estudos14,18-20 desta revisão mostraram que
sessões de treinamento da bexiga e da MAP, a partir de
exercícios de Kegel e aderência ao grupo de modificação
comportamental com intervalos miccionais programados, foram benéficos para prevenir a IU. Sabe-se que a
função da MAP é sustentar as vísceras em posição vertical, além da manutenção da continência urinária.1 A
série de Kegel baseia-se em contrações voluntárias da
MAP objetivando o aumento do tônus e da força muscular. Sousa et al.7 afirmam que ocorreu um aumento
significativo no grau de força muscular, no pico e no
tempo de contração após o tratamento de mulheres com
queixas de perdas urinárias aos esforços e urgência miccional, com os exercícios de Kegel.7
No estudo de Oliveira et al.,8 verificou-se o efeito da
cinesioterapia sobre a perda diária da urina, alívio dos sinais e sintomas e impacto na qualidade de vida de idosas
com IU. Os autores observaram que, após aplicação de
exercícios para a MAP, houve redução na frequência de
micções noturnas e na apresentação dos sintomas de IU,
apresentando melhora na qualidade de vida.
A modificação comportamental é proposta para melhorar a condição dos hábitos desenvolvidos pelas idosas
em relação a higiene, educação, controle miccional, prevenção de lesões no períneo, alimentação e ingestão de
líquidos.1 Caldas et al.1 relatam a experiência da implantação da terapia comportamental para a IU como uma
Protocolos de prevenção da incontinência urinária em idosas
estratégia para melhorar o controle urinário e a qualidade de vida em idosas. Os autores afirmam que alguns
pacientes conseguiram zerar as perdas urinárias após
aplicação da terapia comportamental e relatam também
a melhora da autoestima e autocuidado dessas senhoras.
Diante do exposto, pode-se afirmar que existem diferentes estratégias eficientes e capazes de amenizar os
problemas de IU em mulheres idosas. Assim, pode-se
concluir, de acordo com os resultados deste estudo, que
bons protocolos podem ser compostos pela divulgação e
conscientização de hábitos de vida saudáveis, mudanças
comportamentais – incluindo, principalmente, a conscientização da musculatura do períneo que garante a
| 135
continência – e a prática regular de exercícios para fortalecimento da MAP, que podem tratar e até prevenir a IU.
Esses protocolos são úteis para que profissionais da
saúde tenham mais acesso às informações referentes à
IU e tornem-se capazes de ajudar as idosas, colocando
em prática os conhecimentos adquiridos. É importante
também que as mulheres idosas tenham acesso aos conhecimentos e as informações que proporcionarão a elas
uma melhor qualidade de vida.
CON F LITO DE INTERESSE
Os autores não declaram nenhum conflito de interesse.
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incontinentes. Rev Bras Med Esporte. 2009;15(2):93-7. 136 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Informações gerais
A revista Geriatria & Gerontologia – G&G é uma publicação científica trimestral da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia –
SBGG, cujo objetivo é veicular artigos que contribuam para a promoção do conhecimento na área de Geriatria e Gerontologia, em suas
diversas subáreas e interfaces. A G&G aceita submissão de artigos em
português, inglês e espanhol. Seu conteúdo encontra-se disponível
em versão impressa, distribuída a todos os associados da SBGG, e em
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Instruções para o envio dos manuscritos
Os trabalhos devem ser enviados por via eletrônica (arquivo word)
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apenas à revista G&G, a concordância com a sessão de direitos autorais, a declaração de conflito de interesses e o documento de aprovação
do comitê de ética em pesquisa.
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científico da contribuição. Aprovados nessa fase, os manuscritos serão
encaminhados para pelo menos dois revisores de reconhecida competência na temática abordada. Os manuscritos aceitos poderão retornar
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Pesquisas envolvendo seres humanos
Resultados de pesquisas relacionadas a seres humanos devem ser
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sido aprovados pelo comitê de ética em pesquisa da instituição de origem a que se vinculam os autores ou, na falta deste, por um outro comitê de ética em pesquisa credenciado junto a Comissão Nacional de
Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde. Além disso, deverá constar,
no último parágrafo do item Métodos, uma clara afirmação do cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (2000),
além do atendimento à legislação específica do país no qual a pesquisa
foi realizada. Os indivíduos incluídos em pesquisas devem ter assinado
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Tipos de artigos publicados
A revista G&G aceita a submissão de:
Editoriais e comentários: esta seção destina-se à publicação de artigos subscritos pelos editores ou aqueles encomendados a autoridades
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alcance e o conhecimento gerado para a área da pesquisa. Devem ter
de duas a quatro mil palavras, excluindo ilustrações (tabelas, figuras
[máximo de cinco]) e referências (máximo de 30).
Artigos de revisão: avaliação crítica sistematizada da literatura sobre
determinado assunto, de modo a conter uma análise comparativa dos
trabalhos na área, que discuta os limites e alcances metodológicos, permitindo indicar perspectivas de continuidade de estudos naquela linha
de pesquisa e devendo conter conclusões. Devem ser descritos os procedimentos adotados para a revisão, bem como as estratégias de busca,
seleção e avaliação dos artigos, esclarecendo a delimitação e limites do
tema. Sua extensão máxima deve ser de cinco mil palavras e o número
máximo de referências bibliográficas de 50.
Comunicações breves: são artigos resumidos destinados à divulgação de
resultados preliminares de pesquisa; de resultados de estudos que envolvem metodologia de pequena complexidade; hipóteses inéditas de relevância na área de Geriatria e Gerontologia. Deve ter de 800 a 1.600 palavras (excluindo tabelas, figuras e referências), uma tabela ou figura e no
máximo 10 referências bibliográficas. Sua apresentação deve acompanhar
as mesmas normas exigidas para artigos originais, fazendo-se exceção aos
resumos, que não são estruturados e devem ter até 150 palavras.
Relatos de caso: são manuscritos relatando casos clínicos inéditos e
interessantes. O título deve apresentar a doença ou a peculiaridade clínica
– relato de caso. Devem observar a estrutura de resumo (150 palavras)
com introdução (justificativa ao leitor o motivo do relato de caso, não
se estender na descrição da «doença ou particularidade clínica»), relato
do caso (com descrição do paciente, resultados de exames clínicos,
seguimento, diagnóstico. ATENÇÃO: Não utilizar siglas ou notas de
rodapé), discussão (comparar com dados de semelhança na literatura) e
conclusão do caso. Devem conter a bibliografia consultada e não podem
ter mais de 1.500 palavras e 15 referências.
Artigos especiais: são manuscritos entendidos pelos editores
como de especial relevância e que não se enquadram em nenhuma
das categorias citadas. Sua revisão admite critérios próprios, não
havendo limite de tamanho ou exigências prévias quanto às referências bibliográficas.
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discussão ou críticas de artigos da revista. O tamanho máximo é de
1.000 palavras e até cinco referências.
Orientações para a preparação dos manuscritos
Os manuscritos devem ser digitados em Word para Windows (inclusive tabelas); as figuras devem ser enviadas em arquivo JPG com no
mínimo 300 dpi de resolução.
Devem ser apresentados na sequência:
a) título completo do trabalho, em português e inglês, com até 90
caracteres; b) título abreviado do trabalho com até 40 caracteres (incluindo espaços), em português e inglês; c) nome de todos os autores
por extenso, indicando a filiação institucional de cada um; d) dados
de um dos autores para correspondência, incluindo nome, endereço,
telefones, fax e e-mail.
Resumo: todos os artigos submetidos deverão ter resumo em português e em inglês (abstracts), entre 150 a 250 palavras. Para os artigos
originais e comunicações breves, os resumos devem ser estruturados incluindo objetivos, métodos, resultados e conclusões. Para as
demais categorias, o formato dos resumos pode ser o narrativo, mas
preferencialmente com as mesmas informações. Não devem conter
citações e abreviaturas. Destacar no mínimo três e no máximo seis
termos de indexação, extraídos do vocabulário “Descritos em Ciências da Saúde” (DeCS – www.bireme.br), quando acompanharem
os resumos em português, e do Medical Subject Headings – MeSH
(http://www.nlm.nih.gov/mesh/), quando acompanharem os “Abstracts”. Se não forem encontrados descritores disponíveis para cobrirem a temática do manuscrito, poderão ser indicados termos ou
expressões de uso conhecido.
Instruções aos autores | 137
Texto: com exceção dos manuscritos apresentados como Artigos de
Revisão, os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos
científicos: Introdução: deve conter revisão da literatura atualizada
e pertinente ao tema, adequada a apresentação do problema, e que
destaque sua relevância. Não deve ser extensa, definindo o problema
estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do conhecimento (estado de arte) que serão abordados no artigo. Métodos:
devem conter descrição clara e sucinta dos procedimentos adotados;
universo e amostra; fonte de dados e critérios de seleção; instrumentos
de medida, tratamento estatístico, dentre outros. Resultados: devem
se limitar a descrever os resultados encontrados sem incluir interpretações e comparações. Sempre que possível, os resultados devem
ser apresentados em tabelas ou figuras, elaboradas de forma a serem
autoexplicativas e com análise estatística. Discussão: deve explorar,
adequada e objetivamente, os resultados, discutidos com base em outras observações já registradas na literatura. É importante assinalar
limitações do estudo. Deve culminar com as Conclusões, indicando
caminhos para novas pesquisas ou implicações para a prática profissional. Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em
parágrafo não superior a três linhas, dirigidos a instituições ou indivíduos que prestaram efetiva colaboração para o trabalho.
Conflito de interesses
Deve incluir relações com: a) conflitos financeiros, como empregos,
vínculos profissionais, financiamentos, consultoria, propriedade,
participação em lucros ou patentes relacionados a empresas, produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; b) conflitos
pessoais: relação de parentesco próximo com proprietários e empregadores de empresas relacionadas a produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; c) potenciais conflitos: situações ou
circunstâncias que poderiam ser consideradas capazes de influenciar
a interpretação dos resultados.
Referências bibliográficas
As referências devem ser listadas no final do artigo, numeradas
consecutivamente, seguindo a ordem em que foram mencionadas
na primeira vez no texto, baseadas no estilo Vancouver (consultar:
“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals: Writing and Editing for Medical Publication” www.icmje.
org). Nas referências com até seis autores, citam-se todos os autores;
acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores, seguindo
de et al. As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados deverão
estar de acordo com o MedLine. A exatidão e a adequação das referências a trabalhos que tenham sido consultados e mencionados no
texto do artigo são de responsabilidade do autor.
Livros
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics 5th
ed. New York: McGraw Hill, 2004.
Capítulos de livros
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8
Artigos de periódicos
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Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação]. São Paulo:
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Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros, seminários e outros
Peterson R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin E as treatments for mild congnitive impairment. In: Annals
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Textos em formato eletrônico
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas de saúde: assistência médico-sanitária. www.ibge.gov.br (Acessado em: 05/02/2004)
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138 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
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the theme, suitable to the problem introduced, and enhancing
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but define the problem studied, synthesizing its importance and
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This section should have clear and brief description of proceedings adopted, sampling, data source and selection criteria, measurement instruments, statistical analysis, among other features.
Results: This section should be limited to describing the results
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study limitations. The discussion should culminate by conclusions indicating avenues for new research or implications for
professional practice.
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than 3-line paragraph towards institutes or individuals that effectively contributed to the paper.
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to style used in Med-Line. Authors are responsible for the accuracy
and completeness of references consulted and cited in the text.
Examples of reference style
Books
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics.
5th ed New York: McGraw Hill, 2004.
Book chapters
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8
Journal articles
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly West J Med 1981;
135 (2): 482-91
Essays and theses
Marutinho AF Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação].
São Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.
Papers introduced in congresso, symposiums, meetings, seminars etc.
Peterson R, Grundman M, Thomas R, Thai L. Donepezil and vitamin E as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals
of the 9th International Conference on Alzheimer’s Disease and
Related Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004.
Abstract 01-05-05.
Articles from electronic journals
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para
curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado
em 2002 Jun 10]; 15(1). Disponível em www.scielo.br/RN
Texts in electronic format
Institute Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas de saúde: assistência médico-sanitária. www.ibge.gov.br (Acessado em: 05/Fev/2004)
More SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available
from URL; www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: Jun 5 1996.
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NUTREN SENIOR
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VIDA ATIVA EM QUALQUER IDADE
• Fortalece o músculo e a saúde óssea1,2,3
• Restaura a força e a energia1,2,3
• Auxilia no bom estado nutricional1,2,3
• Contribui na melhora da imunidade1,2,3
Referências bibliográficas: 1. Price R. Daly F. Pennington CR, McMurdo
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increases muscle streight: A randomised controlled trial. Gerontology.
2005:51:179-185. 2. Fabian E. Bogner M. Kickinger A. Wagner KH,
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nutritional supplements. J. Nutr Health Aging. 2012;16(3):206-12. 3.
Morley JE. Sarcopenia in the elderly. Fam Pract. 2012:29 Suppl l.i44-i48.