Declaração de Conflitos de Interesse ç

Declaração
ç de Conflitos de Interesse
• Nada a declarar.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
DENGUE
Vera Magalhães
Prof. Titular de Doenças Infecciosas
da UFPE
DENGUE
Família Flaviviridae Gênero Flavivirus
„ Virus RNA: 40 a 50 nm
„ Sorótipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3
DENV 4
„ Genótipos: DENV 1 e DENV 2 (5) DENV
3 (4) e DENV 4 (2)
„
DENGUE
Após picada Aedes aegypti = vírus replica
replica-se no linfonodo local e em 2 a 3 dias
dissemina--se via sangue para diversos
dissemina
g em ((cels T
tecidos monócitos e macrófagos
e B) viremia 5 dias
„ Fase febril da doença = vírus circulante
desaparece na defervescência
„
DENGUE
PATOGENIA
„ Gravidade das manifestações
ç
desproporcional ao dano tecidual= alt.
Permeabilidade vascular
„ Infecção por um sorotipo= imunidade
específica homóloga duradoura
„ Imunidade heterotipica (2 a 12 meses)
Ac heterólogo
„
DENGUE
Hipóteses (FHD e SCD)
„ 1)FACILITAÇÃO DEPENDENTE DE AC
Acs não neuralizantes formados em inf.
prévia formam complexos c/ vírus
heterólogo numa inf. sequencial que
facilitam penetração em monócitos via
receptor Fc (havendo intensa replicação
viral)
„
HIPOTESE HALSTEAD
Receptor Fc da IgG antianti-dengue e FcyR nas
cels são importantes
p
„ Cels. T CD4 e CD8 específicas de memória
são estimuladas na nova inf. viral induzindo
produção de citocinas e mediadores
químicos (alterações Vasculares)
„
PATOGENIA
„
Citocinas: IL
IL--2, gama IFN , TNF alfa
((extravasamento pplasmático),
), ILIL-8
„
HIPÓTESE 2: Vírus submetidos a pressões
seletivas desenvolvem variações genômicas
mais virulentas
PATOGENIA
„
Combinação dos fatores
cepa viral,
viral, carga viral, genética do
hospedeiro,, idade
hospedeiro
„ Presença de Ac antianti-dengue prépré-existente
„ Infecção prévia e Acs maternos (via
transplacentária)
„
FATORES DE RISCO PARA FHD
Mistério: Por que algumas pessoas
desenvolvem formas ggraves da doença
ç
enquanto outras infecções inaparentes?
„ Idade da primeira infecção:crianças
infecção:crianças
apresentam geralmente infecção inaparente
seja qual for o virus (Halstead
(Halstead S.B, 2006)
2006)
„
Variabilidade clínica
Quanto maior idade maior chance da
Forma clássica da doença
ç
„ Adultos susceptíveis:
susceptíveis: 80% desenvolveram
FD clássica DENV 1, DENV 2, DENV 4
„ Exceção
Exceção:: DENV 2 genótipo III em cubanos
crianças e adultos assintomáticos
„
VARIABILIDADE CLÍNICA
Í
Hiperendemicidade, crianças menores
apresentam
p
maior risco de formas g
graves
(Ásia)
„ A infecção sequencial de maior risco para
as formas graves difere entre as regiões
„ DENV 1 seguida de DENV 2 ?
„
VARIABILIDADE CLÍNICA
Í
FATORES GENÉTICOS:
GENÉTICOS: Nas epidemias
Cubanas de 1981, 1997 e 20012001-2 a
h i li
hospitalização
de
d negros foi
f i muito
i inferior
i f i a
de brancos
„ Haití:
i í genótipos
ói
asiáticos
iá i
em circulação,
i l
não determinam FHD/SCD
„ Negros
N
parecem apresentar genes protetores
„ Brasil: menor número de formas graves
„
MANIFESTAÇÕES
Õ CLÍNICAS
Í
PERÍODO INCUBAÇÃO:
INCUBAÇÃO: 2 a 14 dias
„ VARIABILIDADE CLÍNICA
„ 1)
1)ASSINTOMÁTICOS
ASSINTOMÁTICOS ( soroconversão)
„ 2)DOENÇA FEBRIL INDIFERENCIADA
„ 3)FEBRE DA DENGUE (CLÁSSICA)
„ 4)FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE
((FHD)) COM OU SEM SCD
„
FEBRE INDIFERENCIADA
„
„
„
„
Crianças: febre, coriza, faringite
Crianças:
Denis et al., Rev.Bras.Otorrinilaringol, 2003
odinofagia
di f i (60%),
(60%) coriza
i (50%),
(50%) otalgia
t l i (36,6%)
(36 6%)
Rodrigues et al., 2005 demonstraram critérios
preconizados pelo Ministério da Saúde (OMS)
sensibilidade de 50,8% e valor preditivo positivo
de 62,5%
Infecções sequenciais (adultos) quadro febril
inespecífico, dor em panturrilha, Rash
DENGUE
„
„
„
„
DENGUE CLÁSSICA:
CLÁSSICA: início súbito de febre,
cefaléia frontal,dor a movimentação dos olhos,
mialgia,
mialgia artralgia (quebra
(quebra ossos),
ossos
ossos)),
) prostração,
prostração
incapacitante
Alteração
te ação do Paladar,
a ada , náusea
áusea e vômitos
vô tos
DEFERVESCÊNCIA: rash eritematoso, máculomáculopapular, urticariforme
intenso prurido, queimação (plantar e palmar)
descamação
DENGUE
SINTOMAS HEMORRÁGICOS:
petéquias,gengivorragia,epistaxe
p
q
,g g
g , p
„ metrorragia, sang.GI, hematúria (24 a 72 h)
„ CONVALESCENÇA: fraqueza,
fraqueza deficit
atenção, depressão (várias semanas)
„ Complicam:
C
li
i f õ bacteriana
infecções
b t i
e virais
i i
„
DENGUE
„
Sinal de bom prognóstico:
prognóstico: recuperação do
apetite
p
e 2 a 3 dias sem febre
„
Teste do Torniquete:
Torniquete: inflainfla-se o aparelho de
TA (Ponto médio) por 5 min POSITIVO
surgimento de 20 ou mais petéquias/2,3cm
petéquias/2 3cm
DENGUE
Febre Hemorrágica da Dengue(FHD e
Síndrome do choque da Dengue (SCD)
d
doença
ffebril
b il aguda
d com evidência
id i de
d
sangramentos ou choque hipovolêmico,
„ Quadro
Q d INICIAL
C A semelhante
lh
a FD clássica
lá i
„ Defervescência: (2 a 7 dias) sinais de má
perfusão
f ã , choque,
h
sudorese,
d
palidez,
lid
extremidades frias,
„
DENGUE
„
„
„
FHD: Teste Torniquete (+) em mais 50%
manifestações hemorrágicas podem ser mínimas
ou dominar o quadro
Poliserosite:: derrame pleural , ascite, pericárdico
Poliserosite
SINAIS DE ALERTA(SCD):dor
ALERTA(SCD):dor abdominal
intensa, vômito incoercível, mudança febrefebrehi t
hipotermia,síncope,
i í
alt.
lt consciência,sinais
iê i i i de
d
choque(sudorese,pulso fino,PA baixa)
FHD e SCD
„
„
„
„
Fígado palpável em 75%, esplenomegalia
Elevação das amintransferases (90%) e amilase
(40%)
SCD: critérios da FHD + sinais de falência
circulatória (hipotensão,
(hipotensão choque,
choque etc.)
etc ) pode
apresentar rápida evolução (12 a 24h)
Sinais de mau pprognóstico:
g
choque
q profundo,
p
,
recorrente,falência respiratória, ins. Renal,
hepática, cardíaca
CRITÉRIOS
É
DA OMS
FEBRE (2 A 7 DIAS)
„ HEMORRAGIA: TT POSITIVO,
SANGRAMENTOS,
TROMBOCITOPENIA < 100.000/mm3;
HT MAIOR QUE 20% DO BASAL;
EXTRAVASAMENTO VASCULAR
(DERRAME) hipoproteinemia
„
CRITÉRIOS
É
DA OMS
GRAU I : TT POSITIVO
„ GRAU II:
II: Sangramento espontâneo
„ Grau III:
III: Hipotensão, pulso fraco, rápido
„ Grau
G
IV
IV:: choque
h
profundo,
f d TA não
ã
detectável OBS: III e IV SCD
„
Bandyopadhyay et al, 2006
Critérios da OMS:
OMS: data de 1975 (Tailândia
1960, incluindo apenas crianças asiáticas)
„ Revisão sistemática 1975 a 2005 (38
estudos)
„ Sensibilidade do TT variou de 0 a 57%
„ Choque=
q
falso negativo
g
((realizado várias
ocasiões) subjetivo
„ TT p
positivo em 21% de outras viroses
„
Bandyopadhyay et al., 2006
„
„
„
„
Muitos pacientes com FHD e SCD não
apresentam tendência hemorrágica (choque sem
hemorragia)
TROMBOCITOPENIA: não significativa em
muitos
u tos estudos Indonésia
do és a (8,6%), Sri
S Lanka
a a (48%)
( 8%)
e Cuba (78%)
HT: valor basal desconhecido, anemia frequente,
Melhor forma de avaliar alteração vascular: US
derrame pleural e ascite
Bandyopadhyay et al. 2006
ALERTA: Formas graves de Dengue com
ppotencial de letalidade qque não p
preenchem
critérios da OMS
„ Evitar minimizar a Dengue (observar o
paciente)
„ Fatalidade de 50% menor que 1%
„
DENGUE
OUTRAS SÍNDROMES:
SÍNDROMES:
„ Encefalopatia da Dengue (crianças e
adultos) aguda ou tardia / leve ou grave
„ Cefaléia intensa , convulsões,
convulsões estupor,coma
estupor coma
„ Cardiomiopatia : taquicardia sinusal ou
bradicardia,
b di di miocardite,
i
dit ICC
„ Glomerulonefrite aguda (rara)
„
DENGUE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
„ DEPENDE DA PREVALÊNCIA LOCAL
„ Influenza, Rubéola (rash), Sarampo,
Meningococcemia Leptospirose , Febre
Meningococcemia,
Tifóide, Malária, Febre Amarela
„
DENGUE
Suspeitar de Dengue em qualquer doença
febril em área endêmica
„ Febre com sinais hemorrágicos
„ Avaliar cronologia dos sinais e sintomas
„ Valorizar o diagnóstico etiológico
„