HERMES DE CARVALHO HESPANHOL_530_64564

HERMES CARVALHO HESPANHOL
LINHA DO CUIDADO NO TRATAMENTO DA DOENÇA PERIODONTAL
NECROSANTE: RELATO DE CASO
DOURADOS– MS
2011
HERMES CARVALHO HESPANHOL
LINHA DO CUIDADO NO TRATAMENTO DA DOENÇA PERIODONTAL
NECROSANTE: RELATO DE CASO
Projeto
de
Intervenção
apresentado
à
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul,
como requisito para conclusão do curso de Pós
Graduação à nível de especialização em Atenção
Básica em Saúde da Família.
Orientador (a): Prof. Elizandra Venancio
DOURADOS– MS
2011
+ Introdução:
Atualmente nas aldeias indígenas de Dourados-MS vivem cerca de 12 mil
índios, distribuídos entre as aldeias Jaguapirú e Bororó. Geograficamente estas aldeias
juntas possuem a extensão de cerca de 3.5 mil hectares e a proximidade com o ambiente
urbano tem causado conseqüências desastrosas na saúde física, nutricional e psicológica
dos moradores dessa comunidade indígena
O contato que esses grupos indígenas possuem com comunidades externas, nãoindígenas, levou a mudanças no modo de vida, dos hábitos e costumes, através do
abandono às práticas tradicionais de cultivo, “aculturação”, que no passado contribuíam
para a diversidade dos alimentos consumidos, deixando os povos indígenas expostos a
transformações sócio-econômicas, o que os coloca em situação de alta vulnerabilidade
diante dos problemas de ordem, nutricional, psicológica e de saúde bucal dentre outros
fatores (ARANTES et al., 2001; RIGONATTO et al., 2001; MOURA et al,2010).
A reserva de Dourados é a mais populosa entre todas do Estado e possui três
grupos de etnias diferentes que dividem as aldeias: guarani-kaiowá (denominamos
kaiowás), guarani-nhandéva (denominam os guaranis) e terena.
A trajetória da atenção à saúde indígena iniciou no século XX, em 1910.
Mas somente na década de 1940, foram feitas as primeiras tentativas de
proporcionar aos povos indígenas serviços de saúde de forma sistemática
(SANTOS, 2007).
Com a aprovação da Lei Arouca (Projeto de lei para a criação do
(Subsistema Diferenciado para a Saúde Indígena), em 1999, repassou para a antiga
FNS, agora denominada FUNASA, a responsabilidade pela gestão e execução das
ações de saúde indígena.
Em 03 de agosto de 2010, foi aprovada pelo Senado Federal a criação da
Secretária Especial de Saúde Indígena (SESAI). Com a criação da Secretaria, o
Ministério da Saúde passa a gerenciar diretamente a atenção à saúde dos
indígenas, levando em conta os aspectos culturais, étnicos e epidemiológicos. E
também os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) passarão a ser
autônomos, funcionando como unidades gestoras descentralizadas, responsáveis
pelo atendimento de saúde em cada território indígena.
Até a criação do Subsistema de saúde Indígena, não havia um programa
especifico de saúde bucal para essa população, as ações eram esporádicas e se
limitavam ao atendimento clinico individualizado, principalmente extrações. A
elaboração de diretrizes e a criação de um sistema de informação para a Atenção à
Saúde Bucal dos Povos Indígenas tiveram início em dezembro de 1999, quando
Cirurgiões-dentistas atuantes nos 34 Dseis, participaram de uma oficina em Brasília.
Num diagnóstico preliminar, foram reconhecidos a cárie dentária, doença periodontal e
o edentulismo como os maiores problemas de saúde bucal a serem enfrentados, sendo
discutidos os ajustes necessários à assistência odontológica, no sentido de adequá-la aos
princípios do SUS” (FUNASA, 2011).
Dessa forma o presente trabalho tem por finalidade relatar a experiência
vivenciada na linha de cuidado da atenção integral no diagnóstico e tratamento da
Doença Periodontal Necrosante (DPN) em uma indígena da etnia Guaraní-Kaiowá da
aldeia Jaguapirú em Dourados-MS.
+ Metodologia
O relato se passa na aldeia indígena de Dourados-MS com a paciente V.C de 14
anos da etnia Guaraní, inicialmente a paciente procurou o atendimento na UBS com o
profissional médico onde relatou estar com febre, mal-estar e dor na cavidade bucal o
que a impossibilitava de se alimentar. Ao examinar a cavidade oral, o medico pode
perceber a gravidade do caso, o qual estava causando um quadro de anemia e
desidratação da paciente. Diante disso a paciente foi encaminhada ao atendimento
odontológico, como convém o atendimento interdisciplinar entre os profissionais das
equipes de saúde da família. .
O cirurgião-dentista ao realizar o exame da cavidade oral pode diagnosticar as
condições de necrose e ulceração tecidual das margens gengivais da cavidade oral,
sangramento abundante ao toque, odor fétido e presença de uma pseudomembrana de
cor acinzentada sobre os tecidos ulcerativos gengivais e muita placa bacteriana,
caracterizando com isso um quadro agudo de Doença Periodontal Necrosante(DPN)
(fig.01).
Fig. 01: Doença Periodontal Necrosante na fase aguda
Diante do quadro debilitado que se encontrava a paciente; anêmica e
desidratada; e por questões de melhor investigação da doença e de controle do quadro
agudo da DPN, os profissionais de saúde da equipe multidisciplinar (Médico, Dentista e
Enfermeira) decidiram pela internação da paciente no Hospital da Missão Caiuá, que
fica localizado dentro da aldeia Jaguapirú na cidade de Dourados-MS.
Foi solicitada nessa fase a presença da Agente Indígena de Saúde para realizar a
interlocução dos fatos e o esclarecimento do motivo da internação hospitalar para os
familiares ali presentes, na língua nativa Guaraní. A família da paciente se encontrava
relutante sobre a internação Hospitalar, pois acreditavam ser feitiço lançado sobre a
paciente, conforme a cultura indígena. Após a ajuda de todos os profissionais da equipe
junto à família da paciente conseguimos a aprovação para a internação da mesma e para
a realização de toda a documentação fotográfica da doença.
Apesar da falta de relatos bibliográficos na área da saúde indígena, muitos
autores têm relacionado o surgimento dos problemas periodontais nas comunidades
carentes de países subdesenvolvidos com a falta de higiene bucal, fatores psicossociais e
pacientes portadores de discrasias sanguíneas (leucemia mielogenosa aguda) e doenças
crônicas debilitantes (HIV, Diabetes, Câncer, Infecção por metais, Escorbuto)
(CARRANZA et al 1983; NEVILLI et al, 2004; BERTA et al, 2010) .
A paciente recebeu inicialmente, atendimento hospitalar, seguidos de visitas
domiciliares e por fim atendimento clínico ambulatorial na Unidade Básica de Saúde,
com objetivo de restabelecer a saúde bucal, física e psicológica da mesma e de sua
família, através do reconhecimento dos determinantes sociais, culturais e de saúde que
influenciaram no avanço da Doença Periodontal Necrosante.
+ Atendimento Hospitalar:
A paciente deu entrada em ambiente hospitalar queixando-se de mialgias, ao
exame apresentava-se febril e desidratada, sem outras alterações ao exame físico.
Foi iniciado o tratamento antibioticoterápico com o uso de Amoxicilina 500mg +
Metronidazol 400mg 3X ao dia mais bochechos com Gluconato de Clorexidine 0,12%.
As visitas hospitalares eram feitas diariamente pelo Cirurgião Dentista que
orientava quanto ao uso de bastões de algodão e creme dental para fazer a limpeza dos
dentes e avaliava a melhora do quadro agudo
Nesse período foi solicitada a avaliação nutricional de um profissional
nutricionista, o qual receitou a ingestão de uma dieta estritamente líquida e fria, como
sopas de legumes e sucos de frutas nos primeiros 3 dias, de preferência que houvesse
vitamina C, pois houve uma possível .suspeita de se tratar de uma Gengivite
Escorbútica, causada pela deficiência de vitamina C.(NEVILLE, et al; 2004).
Foi possível também a avaliação psicológica feito pelo psicólogo da FUNASA,
o qual diagnosticou uma ansiedade e preocupação em excesso por parte da paciente em
relação aos pais e ao inicio do ano escolar. Dessa forma houve um trabalho psicológico
de diagnosticar os motivos da ansiedade e tranqüilizá-la durante o período em que
esteve internada. Conforme o levantamento bibliográfico feito por Vettore et al em
2002 as literaturas cientificas relacionam uma maior propensão ao desenvolvimento de
Doenças Periodontais Necrosantes em pacientes com distúrbios psicológicos agudos,
como o estresse, geralmente nos adolescentes na faixa etária dos 12 aos 18 anos.
Somando-se a estes fatores, as questões psicossociais, uso de álcool e fumo,
imunodepressão, falta de hábitos adequados de higiene bucal e de programas
preventivos de saúde bucal, acabam favorecendo e propiciando a instalação e
desenvolvimento de problemas periodontais. (PLEMONS et al, 2003; CORDEIRO,
2004)
A paciente esteve internada no Hospital da Missão Caiuá por 10 dias e teve alta
depois de controlado o quadro agudo da Doença Periodontal Necrosante, ou seja, sem
sangramento abundante, dores, febre e hidratada.
Nesse período foi feito a coleta sanguínea para análise laboratorial de
coagulograma, hemograma, HIV e glicemia, os quais foram analisados pelo médico de
plantão, acusando apenas uma anemia leve por perda sanguínea, demonstrando com isso
não haver nenhuma suspeita de discrasia sanguinea (Leucemia), deficiência no sistema
imunológico (HIV) ou doença crônica (Diabetes), que conforme diversos autores são
doenças freqüentemente associadas ao surgimento das DPN, pois causam a diminuição
do número e função dos leucócitos. (BUSSATO et al., NEVILLE et al, 2004;
CARRANZA, 1983)
+ Visita Domiciliar:
Após alta hospitalar a Agente Indígena de Saúde (AIS) comunicou o Cirurgião
Dentista (CD) da Unidade Básica de Saúde (UBS) que a paciente estava em casa e a
família necessitava de cuidados e orientações de saúde bucal. A família é composta por
3 adultos, pai, mãe e a avó; e 3 adolescentes com idades de 7, 9 e a paciente de 14 anos.
Nesse momento uma visita a domiciliar foi feita pelo CD e pela AIS daquela
micro-área, e foi verificado através da observação clínica bucal dos familiares da
paciente que todos possuíam péssimas condições de higiene oral e hábitos alimentares
ricos em carboidratos e açúcares.
Na primeira visita a domiciliar foi realizada escovação supervisionada de todos
os membros da família com orientações sobre o número de escovações diárias, a
importância dos cuidados com a higiene bucal de todos os membros da família, a forma
correta de armazenagem do creme dental e da escova dental, explicações sobre o uso de
fio dental e por fim foram fornecidas escovas novas, cremes e fio dental a cada membro
da família.
Quanto ao tratamento clínico da paciente, foi feito o agendamento do tratamento
ambulatorial uma vez por semana na Unidade Básica de Saúde, onde o carro da equipe
multidisciplinar faria o transporte da paciente até o local e retornaria com a mesma para
casa.
Foi observado pela Equipe Multidisciplinar que além do atendimento
odontológico, havia a necessidade da atenção básica nos procedimentos de enfermagem,
nutricional e médica nos membros da família (coleta de preventivo, exame da mama,
aferição da pressão arterial e reeducação alimentar). Além disso, estavam faltando
algumas vacinas nos membros da família, as quais foram feitas durante o tratamento
familiar na Unidade Básica de Saúde.
Desenvolvendo assim uma linha de cuidado voltada não só no tratamento
odontológico, mas na ampliação da produção de saúde integralizando os esforços
interdisciplinares e multiprofissionais no intuito de ampliar a atenção básica do cuidado
levando-se em consideração toda e qualquer necessidade dos usuários. Dividindo as
responsabilidades de modo que todos contribuíssem para a qualidade da prestação das
ações de saúde. (PACAGNELLA, 2011)
+ Atendimento Clínico:
Tendo-se controlada a fase aguda da DPN (Atendimento Hospitalar), deu-se
inicio a fase terapêutica do tratamento com as raspagens subgengivais semanais de toda
a cavidade bucal com curetas de Gracey e bochechos com Gluconato de Clorexidine
0,12%, no intuito de eliminar tártaros presentes. Foi prescrito o uso de antibióticoterapia
(Amóxcilina 500 mg + Metronidazol 400mg) e .Analgésico.
Houve sangramento abundante durante as 2 semanas iniciais, porem a melhora
no quadro gengival da paciente foi visível, como mostra a figura 2.
Fig. 02:Após a 1ª sessão de raspagem subgengival
Na 3ª semana o sangramento gengival havia cessado e passamos então a realizar
o monitoramento da higiene bucal por meio do índice de placa visível (IPV), escovações
supervisionadas e as profilaxias com escovas de Robsom e Pedra Pomes.
Após 4 semanas de tratamento clínico já observava-se uma melhora significativa
das condições bucais da paciente (Fig. 3)
.
Fig.3: Após 4 semanas de tratamento clínico.
Finalizado o período de debridamento mecânico com o restabelecimento da
saúde periodontal, deu-se inicio então ao tratamento de manutenção feito a cada 2
meses. Onde a paciente retornava ao consultório odontológico para monitoramento da
higiene bucal através do índice de placa bacteriana visível (IPV) e o índice de
sangramento de margem gengival (ISG), feitos através do uso de pastilhas
evidenciadoras e sondagem periodontal, com o intuito de prevenção de recidivas da
DPN.
Nessa fase é muito importante que a paciente saiba da responsabilidade sobre o
resultado de manter a doença sobre controle e suas seqüelas e que a negligencia no
tratamento de manutenção e no controle da placa bacteriana podem trazer recidivas da
Doença Periodontal Necrosante. Mantendo uma saúde periodontal e retomando a autoestima, através do compartilhamento tanto da responsabilidade nos retornos agendados
quanto na criação de hábitos de higiene que tragam saúde bucal, física e psicológica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através deste relato de caso clínico foi possível demonstrar a atuação da equipe
multidisciplinar no tratamento integrado da Doença Periodontal Necrosante, onde foi
observada a linha de cuidado introduzida através dos inúmeros outros atos diagnósticos
e terapêuticos, realizados por vários profissionais diferentes, conforme o modelo de
atenção integral na produção do cuidado da paciente.
Devido as condições de vulnerabilidade as quais se encontram as comunidades
indígenas no Brasil, faz-se necessária nas implantações das ações de saúde, uma
integralidade no atendimento interdisciplinar e multiprofissional no intuito de
estabelecer ações de saúde integralizadas que garantam a linha de cuidado conforme a
necessidade do paciente por serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, através de
atendimentos ambulatoriais, hospitalares e visitas domiciliares
Torna-se necessário ainda repensar o processo saúde doença, quanto aos seus
determinantes e condicionantes, e a intervenção em toda a cadeia de produção de saúde,
desde a promoção, prevenção, vigilância, assistência e reabilitação, dos quais resultem
em soluções para as necessidades de saúde dos pacientes.
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