dinâmica psíquica e eficácia adaptativa de pacientes com diabetes

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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA DA SAÚDE
DINÂMICA PSÍQUICA E EFICÁCIA ADAPTATIVA DE
PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2
NATHÁLIA BRANDOLIM DOS SANTOS
São Bernardo do Campo
2014
1
NATHÁLIA BRANDOLIM DOS SANTOS
DINÂMICA PSÍQUICA E EFICÁCIA ADAPTATIVA DE
PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Psicologia da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo –
UMESP, como requisito parcial para a obtenção do título de
mestre em Psicologia.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Geralda Viana Heleno
Trabalho financiado pela CAPES – Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: PSICOLOGIA DA SAÚDE
LINHA DE PESQUISA: PREVENÇÃO E TRATAMENTO
SÃO BERNARDO DO CAMPO
2014
2
FICHA CATALOGRÁFICA
Sa59d
Santos, Nathália Brandolim dos
Dinâmica psíquica e eficácia adaptativa de pacientes com diabetes
mellitus tipo 2 / Nathália Brandolim dos Santos. 2014.
86 f.
Dissertação (Mestrado em Psicologia da Saúde) --Faculdade da
Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do
Campo, 2014.
Orientação de: Maria Geralda Viana Heleno.
1. Diabetes mellitus tipo 2 2. Adaptação 3. Dinâmica emocional
4. Qualidade de vida 5. Grupo psicoeducativo I. Título
CDD 157.9
3
A dissertação de mestrado sob o título "Dinâmica Psíquica e Eficácia Adaptativa de
Pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 2", elaborada por Nathália Brandolim dos Santos
foi apresentada e aprovada em 28 de Novembro de 2014, perante banca examinadora
composta por Dra Maria Geralda Viana Heleno (Presidente/UMESP), Dra Eda Marconi
Custódio (Titular/UMESP) e Dra Maria Aparecida Mazzante Colacicco (Titular/USP).
______________________________________________
Profa. Dra. Maria Geralda Viana Heleno
Orientadora e Presidente da Banca Examinadora
______________________________________________
Profa. Dra. Maria Geralda Viana Heleno
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação
Programa: Pós-graduação Stricto Sensu
Área de Concentração: Psicologia da Saúde
Nível: Mestrado
Linha de Pesquisa: Prevenção e Tratamento
4
Dedicatória
Dedico este trabalho em memória aos meus
avós Eni e Neuza que sabiamente me
ensinaram a fazer as coisas com amor.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por ter permitido com que eu realizasse mais esta etapa com
saúde e disposição.
À minha mãe Neuzeni que sabiamente me ajudou, aconselhou, suportou, apoiou e deixou, por
algumas vezes, irritada, mas que em todos os momentos fez o seu melhor em meu favor. Eu te
amo mamãe.
Ao meu pai Edivaldo, que me apoiou mesmo que do seu jeito e esteve presente sempre que
pode. Muito obrigada. Eu te amo pai.
Ao meu, agora marido, Alexssandro, que no meio desta jornada me conheceu e me mostrou as
dores e os sabores de fazer pesquisa. Ajudou-me a ter paciência nos momentos difíceis. E
quando algo estava indo de mal a pior, teve o amor, o cuidado e a sabedoria para me ajudar.
Aos meus colegas do mestrado, em especial a Camila, o Victor, a Érica, Adriana, Elisangela,
que por muitas vezes de forma alegre e incentivadora contribuíram nesta caminhada cada um
a sua maneira, mas todos de forma significativa.
À minha orientadora Maria Geralda que desde a minha graduação me ensinou formas
diferentes de pensar a Psicologia da Saúde, a qual se tornou a área que tenho o maior prazer
de pesquisar e trabalhar. Obrigada pela paciência e pelas orientações.
Agradeço a CAPES pelo financiamento e apoio para o desenvolvimento deste projeto, bem
como ao PRAIDI da Universidade Metodista de São Paulo que viabilizou a prática em
pesquisa.
Agradeço a todos aqueles que participaram desta pesquisa, pois além de contribuir para o
desenvolvimento do conhecimento cada um deixou um pouquinho de si nestas páginas o que
me motivou ir até o fim.
A todos mais que puderam contribuir direta ou indiretamente para a conclusão de mais esta
etapa de meus estudos e de minha vida. Obrigada.
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"No caminho da sabedoria te ensino, e pelas carreiras direitas te faço andar. Quando
andares não te embaraçarão teus passos; quando correres, não tropeçarás. (...) Pondera as
veredas dos teus pés e todos os seus caminhos sejam bem ordenados" (Provérbios 4.11-12;26)
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RESUMO
SANTOS, N.B. Dinâmica Psíquica e Eficácia Adaptativa de Pacientes com Diabetes
Mellitus tipo 2. 2014, 86p. Dissertação (Mestrado em Psicologia da Saúde) – Faculdade da
Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2014.
O diabetes é uma doença crônica conhecida há aproximadamente 3.500 anos e que atinge,
atualmente, cerca de 18,8 milhões de pessoas no mundo, sendo, portanto, de grande interesse
a diversos pesquisadores das mais variadas áreas. Esta doença é resultante de uma
insuficiência de insulina, que desempenha papel fundamental nos processos metabólicos do
organismo. A incidência do Diabetes Mellitus tipo 2 tem apresentado um considerável
crescimento nas últimas décadas, principalmente decorrente da elevada expectativa de vida e,
também, pelo resultado de comportamentos destrutivos a saúde, como o abuso de substâncias,
dieta inadequada e um estilo de vida sedentário. O presente estudo teve por objetivos avaliar a
Qualidade de Vida, a dinâmica psíquica, a eficácia adaptativa e verificar os níveis glicêmicos
de pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2 participantes de um
grupo psicoeducativo.
Participaram deste estudo 14 pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2. Os instrumentos
utilizados foram: 1. Escala da Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado
(ABIPEME); 2. Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO); 3. Teste das
Relações Objetais de Phillipson (TRO); e, 4. WHOQOL-bref. Os resultados mostraram que
alguns pacientes apresentaram uma melhora significativa em seus níveis glicêmicos após a
realização do grupo psicoeducativo, mesmo verificando que alguns não atingiram ainda bom
controle de sua glicemia. A qualidade de vida destes participantes apresentou-se com níveis
muito bons. Ao avaliar a eficácia adaptativa e a dinâmica psíquica destes participantes,
verificou-se o quanto é difícil aceitar que se tem uma doença crônica e ter atitudes para
realizar o tratamento adequado. Concluímos que para estas pessoas com diabetes poderem
aderir ao tratamento é necessário que ele apresente uma boa capacidade de solucionar
conflitos, e, apresente seu mundo interno ligado à posição depressiva. Se estes fatores
estiverem equilibrados o estilo de vida e o bem-estar desses pacientes serão positivos, de
modo que eles possam apresentar consequentemente um bom prognóstico com menos
complicações da doença durante mais tempo de vida.
Palavras-Chave: Diabetes Mellitus Tipo 2; Adaptação; Dinâmica Emocional; Qualidade de
Vida; Grupo Psicoeducativo.
8
ABSTRACT
SANTOS, N.B. Psychic Dynamics and Effectiveness Adaptative in Patients with Type 2
Diabetes Mellitus. 2014, 86p. Dissertation (Masters in Health Psychology) – Faculdade da
Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2014.
Diabetes is a chronic disease known for about 3,500 years and that affects, currently, about
18.8 million people in the world, have being, therefore, of great interest to many researchers
from different fields. This disease results from a shortage of insulin, which plays a key role in
the metabolic processes of the body. The incidence of type 2 Diabetes Mellitus has shown
considerable growth in recent decades, mainly due to the high life expectancy and also the
result of destructive health behaviors such as substance abuse, poor diet and a sedentary
lifestyle. The present study aimed to evaluate the Quality of Life, the psychological dynamic,
adaptive efficacy and to verify blood glucose levels of people with type 2 Diabetes Mellitus in
a psychoeducational group. The study included 14 people with this chronic disease. The
instruments used were: 1. Scale of the Brazilian Association of Market Research Institutes
(ABIPEME); 2. Adaptive Operational Diagnostic Scale (EDAO); 3. Test of Object Relations
of Phillipson (TRO); and 4. WHOQOL-bref. The results showed that some patients had a
significant improvement in their glucose levels after the performed of the psychoeducational
group, even noting that some have not yet achieved good control of their blood sugar. The
quality of life of participants showed very good levels. To evaluate the efficacy and adaptive
psychological dynamics of these participants, it was found that it is difficult to accept that one
has a chronic illness and have attitudes to perform the appropriate treatment. We conclude
that for these people with diabetes can adhere to the treatment, is necessary for them to
present a good ability to resolve conflicts, and showcase your inner world related to the
depressive position. If these factors are balanced, the lifestyle and welfare of these patients
will be positive, so that they can thus present a good prognosis with fewer complications from
the disease for longer life.
Keywords: Type 2 Diabetes Mellitus; Adaptation; Emotional dynamics; Quality of Life;
Psychoeducational group.
9
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Características Sócio Demográficas dos participantes (n=14) ........................
38
Tabela 2 – Índices Glicêmicos dos participantes (n=14) ..................................................
45
Tabela 3 – Índices glicêmicos em grupos de bom e mau controle (n=14) ........................
46
Tabela 4 – Atitude dos participantes no grupo psicoeducativo (n=14) .............................
49
Tabela 5 – Qualidade de Vida dos participantes (n=14) ...................................................
52
Tabela 6 – Classificação Diagnóstica da Escala Adaptativa Operacionalizada (EDAO)..
54
Tabela 7 – Sistema Tensional Inconsciente Dominante dos participantes (n=14) ............ 57
10
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Valores de glicose plasmática (em mg/dL) para diagnóstico de diabetes ......
15
Quadro 2 – Quantificação dos Setores Adaptativos A-R e Pr ........................................... 21
Quadro 3 – Definição da escala diagnóstica adaptativa operacionalizada Classificação
quantitativa ........................................................................................................................
22
Quadro 4 – Diagnóstico adaptativo operacionalizado e descrição clínica .......................
23
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 11
1.1 Diabetes Mellitus ...................................................................................................
12
1.2 Psicologia da Saúde e Diabetes Mellitus Tipo 2 .................................................... 16
1.3 Eficácia Adaptativa ................................................................................................
19
1.4 Teoria das Relações Objetais de Melanie Klein ....................................................
25
1.5 Qualidade de Vida .................................................................................................. 30
1.6 Psicoeducação ........................................................................................................
32
2 OBJETIVOS ................................................................................................................ 36
3 MÉTODO ....................................................................................................................
37
3.1 Participantes ...........................................................................................................
38
3.2 Local ....................................................................................................................... 39
3.3 Instrumentos ........................................................................................................... 39
3.3.1 Escala da Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado
(ABIPEME) .....................................................................................................................
39
3.3.2 Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada – EDAO ..........................
40
3.3.3 Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO) ......................................... 40
3.3.4 WHOQOL-bref .............................................................................................. 42
3.4 Procedimento .........................................................................................................
43
4 RESULTADOS ............................................................................................................ 45
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................
68
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................
70
ANEXOS
ANEXO A – Questionário Socioeconômico (Critério ABIPEME) ................................. 77
ANEXO B – Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada – EDAO ....................... 78
ANEXO C - Questionário de Qualidade de Vida: WHOQOL – BREF ..........................
79
ANEXO D – Parecer Consubstanciado do CEP ..............................................................
83
ANEXO E – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) .............................. 85
12
1 INTRODUÇÃO
Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica que tem tomado o curso de uma
epidemia. Wild; Roglic; Green; Sicree; King, (2004) mostraram que já em 1985 estimava-se
que esta doença acometeria cerca de 30 milhões de adultos no mundo. Esse número cresceu
em 1995 para 135 milhões, atingindo 173 milhões em 2002. E a projeção é de chegar aos 300
milhões em 2030. Os referidos autores relatam que cerca de dois terços destas pessoas com
DM estão em países em desenvolvimento, local que a epidemia tem maior intensidade, com
proporção crescente de pessoas afetadas em grupos etários mais jovens. O diabetes é um
estado causado por insuficiência de insulina, que desempenha papel fundamental nos
processos metabólicos do organismo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014a).
Por ser uma doença crônica influi na rotina de vida das pessoas, pois estas precisam de
cuidados diários, fato que pode gerar angústia e dificuldades para a aceitação da doença
(HELENO, 2001). O tratamento inclui: medicação, dieta, atividade física, exames
laboratoriais e outros que devem ser seguidos pelo paciente. Em função disso existe a
necessidade de adaptação à nova rotina de vida, assim torna-se importante a avaliação da
eficácia adaptativa ou qualidade da adaptação desses pacientes, a qual analisa de que maneira
a pessoa responde às demandas do dia a dia, incluindo respostas ao setor orgânico, que mostra
entre outros aspectos, como o indivíduo convive com o Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM-2)
(SIMON, 2005). Cabe ressaltar que a análise da qualidade da adaptação tem sua importância,
considerando não só, a riqueza da conceituação da adaptação, mas a relevância da avaliação
dos indivíduos para as propostas de intervenções (HELENO; VIZZOTTO; BONFIM, 2007)
bem como a relação com a dinâmica psíquica desta pessoa, pois com essas informações é
possível compreender melhor o contexto para um planejamento interventivo seja mais eficaz e
adequado.
Apesar de informações sobre os prejuízos das doenças crônicas não-transmissíveis
estarem amplamente divulgadas nos últimos anos, a prevenção e o tratamento destas
enfermidades por meio da mudança no estilo de vida, possuem uma baixa adesão dos
pacientes (GIMENES; ZANETTI; HAAS, 2009). O DM-2 aparece geralmente após os 30
anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014a) e muitas vezes é negligenciado
pelo próprio paciente, por ter sintomas iniciais brandos. É uma doença que pode trazer
complicações futuras irreversíveis, a médio prazo, o que nos mostra a necessidade de um
trabalho preventivo junto ao paciente diabético tipo 2 (HELENO, 2001). Um dos motivos
13
para a baixa adesão às mudanças no estilo de vida relaciona-se a deficiência do uso adequado
do conhecimento, pois este só serve de instrumento para a mudança se houver no indivíduo o
desejo de mudança (GIMENES et al., 2009). Sendo assim, causas da baixa adesão podem
estar relacionadas à inadequação de estratégias e intervenções utilizadas no tratamento dessas
doenças atualmente.
1.1 DIABETES MELLITUS
Nas últimas décadas, a ocorrência da diabetes tem aumentado e, por isso, tornou-se um
dos distúrbios metabólicos mais comuns em todo o mundo, principalmente entre os adultos
(SHAW; SICREE; ZIMMET, 2010; WHITING; GUARIGUATA; WEIL; SHAW, 2011). Em
países com um desenvolvimento acelerado, o estilo de vida foi alterado em função dessas
transições rápidas, que são acompanhados pelo aumento dos fatores de risco para várias
doenças, como diabetes tipo 2 (GUARIGUATA; WHITING; HAMBLETON; BEAGLEY;
LINNENKAMP; SHAW, 2014). Recentemente, Guariguata et al. (2014) relataram os casos
de diabetes em pessoas com idade entre 20-79 anos, em vários países e regiões; mais
especificamente para o Brasil foram encontrados 11.934 para cada 1000 segundos.
Desde o ano de 2000, a Federação Internacional de Diabetes (IDF) apresenta
estimativas de prevalência de diabetes, que demonstram um índice crescente de casos em todo
o mundo. Especificamente na América do Sul, o Brasil é considerado o país com maior
número de pessoas com DM (11,9 milhões), seguido pela Colômbia (2,1 milhões), Argentina
(1,6 milhões) e Chile (1,3 milhões). Considera-se que estes países apresentam populações
com perfis de idade semelhantes, com aproximadamente 14% da população tendo mais de 50
anos, o que deve aumentar para 25% até 2035. Portanto, com esse envelhecimento
populacional o Diabetes vai se tornar cada vez mais uma prioridade na saúde destes países
(INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2000, 2003, 2006, 2009, 2011, 2013).
No Brasil, segundo a Rede Interagencial de Informação para a Saúde (RIPSA) o
percentual de adultos com 35 anos ou mais, que tem o diagnóstico médico de DM é de 11,7%
da população do país (RIPSA, 2012). No entanto, de acordo com os dados fornecidos pela
RIPSA podemos verificar um crescimento gradual da incidência durante o passar dos anos.
Em 2006, eram 8,8% e crescendo em 2009 para 9,5% de pessoas com diagnóstico de DM.
Estes índices de prevalência têm demonstrado ser mais elevado nas regiões Sudeste com
12,9% e na região Sul com 12,5% de suas populações que apresentam a doença. Apesar
destes elevados índices, ainda é difícil conhecer a incidência exata de DM-2 em grandes
14
populações, pois depende de um acompanhamento dos casos durante anos, como também
considerar pessoas que ainda não tem acesso a serviços de diagnóstico em saúde no país, o
que pode elevar ainda mais o número de casos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2014a).
O número de pessoas com DM tem crescido, segundo a World Health Organization
(2002), devido ao crescimento e envelhecimento das populações, bem como pelo aumento da
urbanização, da prevalência de obesidade e sedentarismo e da maior sobrevida de pacientes
com DM. Portanto, mensurar e prever o número de pessoas que tem e terão DM torna-se um
parâmetro de grande importância para que se possa realizar um planejamento de forma a
alocar os recursos necessários de forma ideal.
O DM não é uma única doença, mas representa um grupo de distúrbios metabólicos
que apresenta em comum a hiperglicemia, resultado de defeitos da ação da insulina, na
secreção de insulina ou em ambas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014b).
Entre os vários tipos de diabetes, na presente pesquisa as questões a serem abordadas dizem
respeito à denominada Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM-2), uma forma presente em 90% a 95%
dos casos, considerando todos os tipos da doença. O defeito da ação (resistência a insulina) e
secreção da insulina (insulinopenia) está presente quando a hiperglicemia se manifesta, porém
pode haver predomínio de um deles a depender do caso, a considerar principalmente se o
paciente apresenta sobrepeso ou obesidade, a principal razão para a resistência a insulina.
Pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos. Geralmente
utilizam hipoglicemiantes orais e não necessitam de tratamento insulínico para sobreviver,
porém podem necessitar de tratamento com insulina para obter controle metabólico adequado
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014b).
Sabe-se que a sua origem é genética (associada a aspectos multigenéticos ainda não
totalmente estudados) e associada a alterações ambientais, as quais estão frequentemente
relacionadas com o estilo de vida, atitudes e comportamentos, que conduzem muitas vezes à
obesidade. Os fatores genéticos parecem determinar a maior parte da sensibilidade à doença.
Mas, outros aspectos podem contribuir como a ingestão calórica excessiva e a inatividade
física, que predispõe à obesidade, a má nutrição durante o seu percurso de vida, o que pode
afetar no desenvolvimento das células-β, medicamentos diabetogênicos (corticoides,
anticoncepcionais, etc.) e hormônios contra reguladores (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2014c).
Em geral, o DM-2 não é diagnosticado precocemente, pois a doença pode, durante
anos, não apresentar aumentos de concentração de glicose elevados o bastante para exibir os
15
sintomas clássicos do diabetes (DAVIDSON, 2001). Muitas vezes, há negligência por parte
do paciente em relação aos sintomas da doença ou até mesmo, por serem muito suaves, há
uma falta de percepção desses sintomas (HELENO, 2001). Segundo a American Diabetes
Association (2010), a maioria dos pacientes com DM-2 apresenta, quando em um nível mais
crônico da doença, sintomas como: muita sede e fome, infecções frequentes, extrema fadiga e
irritabilidade, alteração visual (visão embaçada), furunculose, cortes e machucados que
demoram a cicatrizar, dormências nas mãos e pés e, ainda, de acordo com a Sociedade
Brasileira de Diabetes (2014b) sobrepeso ou obesidade. A obesidade, geralmente, provoca
resistência à insulina. Mas, pacientes com sobrepeso e, principalmente, com gordura
concentrada na região abdominal, podem ter o diagnóstico de DM-2. Dessa forma, a
obesidade, a idade e o estilo de vida sedentário, aumentam o risco de diagnóstico para DM-2
(DAVIDSON, 2001).
Para que a doença possa ser diagnosticada, atualmente, são três os critérios
considerados válidos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2014c, p. 9):
 "sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia
casual > 200mg/dL. Compreendendo por glicemia casual, aquela realizada
a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições.
 Glicemia de jejum ≥ 126mg/dL. Em caso de pequenas elevações da
glicemia, o diagnóstico deve ser combinado pela repetição do teste em outro
dia.
 Glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose >200mg/dL".
O teste de tolerância à glicose é realizado com os cuidados descritos pela Organização
Mundial da Saúde (OMS), com coleta para a diferenciação da glicemia em jejum e 120
minutos após a ingestão de glicose. O Quadro 1 demonstra de forma mais didática os valores
para a glicose plasmática para o diagnóstico de DM.
16
Quadro 1. Valores de glicose plasmática (em mg/dL) para diagnóstico de diabetes*
CATEGORIA
JEJUM1
2h APÓS 75g DE
CASUAL2
GLICOSE
Glicemia normal
< 100
< 140
-
Tolerância à glicose
> 100 a < 126
≥ 140 a < 200
-
≥ 126
≥ 200
≥ 200 (com sintomas
diminuída
Diabetes Mellitus
clássicos)3
1
O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas; 2Glicemia plasmática casual é
aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição; 3Os sintomas
clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não explicada de peso. NOTA: O diagnóstico de DM deve
sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com
descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.
*Sociedade Brasileira de Diabetes (2014, p.9).
Após a realização do diagnóstico inicia-se o tratamento conforme os resultados
obtidos nos testes. O tratamento indicado aos pacientes portadores de diabetes consiste em,
primeiramente, definir quais os objetivos do controle glicêmico. Para isso, é necessário
perceber o paciente como um todo, levando-se em consideração o tipo de diabetes, o nível
educacional, as condições sociais, econômicas e emocionais, a idade, o tempo de evolução da
doença, os valores glicêmicos, a presença de complicações, entre outras (OLIVEIRA, 2004).
Portanto, o tratamento para o DM inclui em um primeiro momento algumas estratégias,
como: reorganização de hábitos alimentares, suspensão do fumo, aumento de atividade física
como uma das primeiras terapias para o DM-2; só quando necessário, inicia-se um tratamento
medicamentoso com insulina e antidiabéticos orais, como sufonilureais, repalglimida,
metformina, glitazonas, acarbato (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014d).
A Sociedade Brasileira de Diabetes (2014a) mostra que as consequências em longo
prazo do Diabetes Mellitus decorrem de alterações micro- e macrovasculares, levando a
disfunções e falência de vários órgãos. Entre as complicações crônicas do diabetes, podemos
citar: a nefropatia, com possível evolução para insuficiência renal; a retinopatia, com a
possibilidade de cegueira e/ou neuropatia, com risco de úlceras nos pés, amputações,
Artropatia de Charcot e manifestações de disfunção autonômica, incluindo disfunção sexual.
Além disso, as pessoas portadoras de diabetes apresentam risco maior de doença vascular
aterosclerótica, como doença coronariana, doença arterial periférica e doença vascular
cerebral. E, ainda, se o paciente apresentar hipoglicemia prolongada, pode promover o
desenvolvimento de lesões orgânicas extensas e irreversíveis, que afetam olhos, rins, nervos,
17
vasos grandes e pequenos, assim como dificultam a coagulação sanguínea (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2014a).
A natureza crônica da doença, a gravidade das complicações e os meios necessários
para controlá-la tornam a doença muito onerosa não apenas para os indivíduos que tem este
diagnóstico, como também, para as suas famílias e o sistema de saúde (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2002). Os custos afetam a pessoa, a família e a sociedade, mas não se
caracterizam como apenas econômicos, mas também os custos que não são mensuráveis
como, por exemplo: a dor, a ansiedade, a inconveniência, perda de qualidade de vida e de
mortes precoces. A doença apresenta um grande impacto na vida das pessoas e da família que
é muito difícil de mensurar. Neste contexto muitos se tornam incapazes de continuar a exercer
o seu trabalho devido às aparições das complicações crônicas, ou ainda, permanecem com
alguma limitação no seu desempenho profissional. Quantificar o custo social desta perda de
produtividade não é fácil (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014a).
O DM é uma doença que exige mudança de hábitos e desenvolvimento de
comportamento de autocuidado que deverão ser mantidos no decorrer da vida. Assim a
educação em diabetes é uma ferramenta primordial para tentar minimamente garantir o
autocuidado, permitindo o autocontrole por parte da pessoa com a doença. Os principais
objetivos da educação, segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2014e) são:
“Reduzir as barreiras entre as pessoas com diabetes, seus familiares, as
comunidades e os profissionais da saúde; Promover a autonomia das pessoas
com diabetes com relação aos seus hábitos no trato com a doença; Melhorar
os resultados clínicos; Prevenir ou retardar o aparecimento do diabetes ou de
suas complicações agudas e crônicas; Proporcionar qualidade de vida.”
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014e, p.248)
O trabalho com o paciente com DM-2 apresenta-se com diversas facetas que
necessitam de atenção e cuidado, tanto por parte dos profissionais da saúde que estão
envolvidos no processo, bem como por parte do paciente.
1.2 PSICOLOGIA DA SAÚDE E DIABETES MELLITUS TIPO 2
O Diabetes Mellitus pode ser pensado em diferentes âmbitos da saúde e não apenas do
ponto de vista médico. Para Bleger (1984, p.20)
18
“a função social do psicólogo clínico não deve ser basicamente a terapia e
sim a saúde pública e, dentro dela, a higiene mental. O psicólogo deve
intervir intensamente em todos os aspectos e problemas que concernem à
psico-higiene e não esperar que a pessoa adoeça para poder intervir. Estas
são as verdades que não se põem teoricamente em dúvida, mas que não se
fazem ainda práticas na dimensão necessária” (BLEGER, 1984. p.20)
A inserção do psicólogo nas instituições ainda é complexa e não depende apenas do
psicólogo. Simon (1989) sugere, em países menos desenvolvidos a implantação de programas
de prevenção que no âmbito da saúde pública atendessem os pacientes em situação de crise,
pois poderia propiciar um beneficio coletivo que viria da aplicação de uma estratégia de saúde
mental aplicada no momento em que o sofrimento humano é mais agudo, cujos danos são
muito mais onerosos no que diz respeito ao padecimento emocional e material.
Segundo Heleno (2001), um programa preventivo é de fundamental importância, pois
pode ajudar o paciente com diabetes a ter um bom controle glicêmico e, com isto, evitar
complicações agudas e crônicas. Atualmente, não ocorrem discussões acerca de que um bom
controle glicêmico possa prevenir, retardar ou atenuar as complicações agudas e crônicas,
decorrentes dos altos níveis de açúcar no sangue. Mas, pode-se melhorar a qualidade de vida
destes pacientes e isto é um grande ganho.
Assim, a Psicologia pode trazer importantes contribuições às equipes de saúde e ao
paciente com diabetes. As emoções devem ser reconhecidas no curso da doença. Davis (1989
apud HELENO, 2001) relata que o psicólogo é um agente de importantes informações que
levarão o paciente com diabetes a lidar melhor com sua doença e, assim, poderá evitar ou
diminuir sofrimentos e os elevados custos para controle das complicações decorrentes do mau
controle glicêmico.
Heleno (1992, p.191) demonstra que, após a situação de crise, alguns pacientes
aceitam o fato de estarem com diabetes e seguem o tratamento. Isto acontece quando "as
emoções não são de natureza extrema e poderosa; quando for capaz de utilizar defesas
eficazes contra a ansiedade persecutória; quando for capaz de estabelecer dentro de si um
objeto bom e completo; e quando for capaz de lidar com a tristeza e elaborar o luto." Mas, um
outro grupo, composto por um número relevante de pessoas, não é capaz de ter uma atitude
saudável em relação ao diabetes.
Como apresentado por Bechara (2011), a presença do DM exige do paciente uma série
de reajustes para lidar com as alterações e riscos decorrentes dessa disfunção. Assim,
19
podemos considerar que o tempo todo o portador de DM tem que se adaptar as novas
situações. Apesar disto também se aplicar a todas as pessoas, é importante considerar que no
caso destes pacientes o esforço para manter a qualidade de adaptação exige mais recursos para
equilibrar o convívio diário com esse fator negativo, que é a doença. A necessidade diária de
automonitorização leva o paciente, muitas vezes, a sentir-se “escravo” do tratamento
(MARCELINO; CARVALHO, 2005).
Ao perder o corpo saudável o paciente com diabetes sofre uma importante perda, que
equivale ao processo de luto, descrito por Heleno (2001, p. 91):
“O modo como ele enfrenta esta nova situação, se é capaz ou não de suportar
a vivência dolorosa da doença e suas consequências e elaborar o luto, pode
determinar a aderência ou não do tratamento. O paciente diabético enfrenta
um tipo especial de luto em função de sucessivas perdas, real ou fantasiosa.”
(HELENO, 2001, p.91)
Neste caso, ele precisa ter capacidade para se adaptar a nova situação. Devido a isto,
podemos ressaltar que um dos problemas mais importantes associado às doenças crônicas
encontra-se nos baixos índices de adesão ao tratamento, como é o caso do diabetes, em função
das dificuldades do tratamento, que inclui dieta, exames constantes, atividade física, entre
outros e tornam mais difícil esta tarefa. Em adição, essa dificuldade ocorre em doenças que
não apresentam desconforto imediato, quando o tratamento é complexo e exige que sejam
feitas mudanças no estilo de vida e os comportamentos do doente não podem ser diretamente
verificados e, ainda, quando a meta é a prevenção ou o controle dos sintomas sem que haja a
cura da doença (GIMENES et al., 2009).
Para o paciente aderir ao tratamento pressupõe-se que ele não tenha a postura passiva
de alguém que espera "pacientemente", mas que possa ter um envolvimento ativo e
colaborativo para ter comportamentos com resultados terapêuticos no sentido de controlar a
doença (DELAMATER, 2006). Esta postura implica que a pessoa que tem DM possa assumir
a responsabilidade do seu próprio tratamento. No levantamento bibliográfico realizado por
Soares; Araújo; Oliveira, (2014) verificou-se que os fatores encontrados em pesquisas sobre a
desistência do tratamento pelos pacientes com DM foram: falta de entendimento sobre a
condição do doente crônico; rejeição e negação da condição de doente; sofrimento e revolta
devido às restrições impostas pela alimentação; não adesão às práticas de atividade física;
rejeição da utilização de hipoglicemiantes orais e insulina; dificuldades e importância dos
profissionais da saúde em garantir a educação em saúde necessária para a adesão ao
tratamento. Portanto, é importante considerar que o cuidado dos profissionais de saúde na
20
perspectiva de promoção é fundamental para a melhora da abordagem às pessoas com DM, a
fim de garantir entendimento e envolvimento com as práticas terapêuticas e em consequência
reduzir as complicações decorrentes da não adesão.
Um estudo realizado com 46 adultos brasileiros com DM teve como um de seus
objetivos estimar a adesão medicamentosa segundo fatores inerentes a pessoa, ao
relacionamento profissional-paciente, ao esquema terapêutico e à doença. Através do
autorrelato, verificou-se que a prevalência de adesão foi maior entre as pessoas que não
referiram mudanças na vida diária para o cumprimento do tratamento (GIMENES et al.,
2009). Um dos fatores que parece se relacionar com a baixa adesão é o maior tempo de
diagnóstico da doença, pessoas com mais de cinco anos de diagnóstico tem menor adesão
(GIMENES et al., 2009; UITEWAAL; HOES; THOMAS, 2005). Outros estudos demonstram
também que existe maior prevalência de não adesão em pessoas com valores de hemoglobina
glicada acima de 7% (GIMENES et al., 2009) e com glicemia alterada (ARAÚJO; FREITAS;
FRAGOSO; ARAÚJO; DAMASCENO; ZANETTI, 2011).
Salgado e Souza (2003) descrevem que a maneira como percebemos e interpretamos
o que acontece na nossa volta esta relacionada com a história de vida de cada individuo, assim
como as estratégias que utilizamos para lidar com o que nos acontece, deste modo, a
percepção é uma variável psicológica que intervém diretamente na adesão ou não de qualquer
intervenção.
A percepção equivocada sobre a doença, vinda do medo de uma condição ameaçadora
da qual não se tem possibilidade de dominar, como as doenças crônicas, pode impedir que o
paciente entre em contato com a gravidade de sua doença (SANQUIN; VIZZOTTO, 2007).
Dessa forma o paciente não se responsabiliza, rejeita os tratamentos, pois entende que eles
não são necessários.
1.3 EFICÁCIA ADAPTATIVA
Simon (1989), ao trabalhar mais de 15 anos no Setor de Saúde Mental do Serviço de
Saúde dos Alunos do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina,
percebeu que havia a necessidade de realizar uma classificação diagnóstica da população, para
organizar uma intervenção a partir da classificação apresentada por cada indivíduo. Ele
buscou uma classificação que contemplasse as variações dos funcionamentos psicológicos,
utilizando uma terminologia compreensiva, que facilita a comunicação, tanto do psicólogo
21
com o paciente, quanto entre diferentes profissionais da saúde, sendo essa uma importante
contribuição no âmbito da saúde coletiva (HELENO et al., 2007).
Segundo Simon (2005), a vida nos coloca nas mais diversas situações e somos
obrigados, de uma forma ou de outra a nos adaptarmos constantemente. A adequação da
adaptação é um conceito que avalia os modos ou a qualidade da adaptação. Essa adaptação é
definida como um “conjunto de respostas de um organismo vivo, em vários momentos, as
situações que o modificam, permitindo a manutenção de sua organização (por mínima que
seja) compatível com a vida (...), sendo não-adaptado sinônimo de morto” (SIMON, 1989,
p.14). Sendo assim, para manter a adaptação o indivíduo precisa encontrar soluções diante dos
problemas que a vida lhe coloca. A análise do conjunto de respostas, que permite a avaliação
da adequação da adaptação, torna possível avaliar o passado, presente e prognóstico provável
sobre o futuro.
A teoria da evolução da adaptação subentende um processo evolutivo que compreende
dois períodos: adaptação estável e crítico. No período estável a evolução da adaptação ocorre
de forma imperceptível e no período crítico de forma abrupta. A configuração adaptativa do
sujeito constitui-se de fatores internos e externos, positivos e negativos. A partir da
identificação da interação destes fatores pode-se obter a classificação diagnóstica da pessoa.
Quando existe a prevalência de elementos positivos temos a tendência a uma adaptação
eficaz, mas se forem negativos tendem a uma adaptação ineficaz. No caso de haver um
equilíbrio entre fatores positivos e negativos a adaptação tenderá a ser moderada (SIMON,
2005).
A noção de adaptação não é estática, pelo contrário, mostra-se no decurso do tempo
em um contínuo dinamismo. A estabilidade adaptativa pode se conservar sem alterações
drásticas conforme a interação dos fatores. Ou, em um determinado momento, por
interferência de acréscimo ou diminuição significativa na esfera pessoal o indivíduo sofre a
ação de fatores geradores de crise. Assim, após o período crítico, o indivíduo pode continuar
com a configuração adaptativa antiga ou adquirir uma nova configuração (SIMON, 2005).
A Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO) é um instrumento que
permite a avaliação da configuração adaptativa ou funcionamento global ao considerar a
qualidade de respostas em quatro setores da adaptação, que são dinâmicos, mas interagem
(SIMON, 2005, p.25):
Afetivo-relacional (A-R): conjunto de sentimentos, atitudes e ações em relação a si
mesmo e aos outros;
22
Produtividade (Pr): conjunto de sentimentos, atitudes e ações relacionadas ao trabalho,
estudo, ou qualquer atividade produtiva principal no período considerado;
Sócio-cultural (S-C): conjunto de sentimentos, atitudes e ações relacionados aos
recursos comunitários, aos valores e à cultura em que vive;
Orgânico (Or): conjunto de sentimentos, atitudes e ações em relação ao próprio corpo,
higiene, alimentação, sexo, sono. Abrangendo o estafo (anatômico) e o funcionamento
(fisiológico) da totalidade do indivíduo.
Assim, têm-se três tipos de adequação de soluções para as situações-problema:
“adequado, quando a resposta atende a três critérios: resolve, gratifica, sem
conflitos intrapsíquicos e/ou extrapsíquicos; pouco adequado, quando a
resposta atende a apenas dois critérios – soluciona o problema, traz
satisfação, mas gera conflito, ou soluciona o problema, não traz satisfação e
não gera conflitos; pouquíssimo adequado, quando soluciona o problema,
mas a solução não promove satisfação e também gera conflitos; e, se o
problema é vital e o sujeito não encontra solução, caracteriza-se como uma
crise adaptativa” (SIMON, 2005, p.24).
Assim, a eficácia adaptativa pode ser medida a partir dos tipos de respostas. Quanto
maior o número de respostas adequadas, mais eficaz é a adaptação, e quanto maior o número
de respostas pouquíssimo adequadas, menos adequada é a adaptação.
Para a quantificação diagnóstica da adaptação são pontuados apenas os setores
Afetivo-relacional (A-R) e Produtividade (Pr) (Quadro 2) já que, segundo Simon (2005),
apresentam maior influência na totalidade adaptativa e interagem de forma decisiva nos
outros setores.
Quadro 2. Quantificação dos Setores Adaptativos A-R e Pr*
Pontuação conforme adequação
Setor
Adequado
Pouco
Pouquíssimo
A-R
3
2
1
Pr
2
1
0,5
*SIMON, 2005, p. 27
23
A partir da soma dos pontos referentes aos setores A-R e Pr, a qualificação diagnóstica
e quantificação da adaptação resulta em cinco grupos adaptativos que se encaixam nos
intervalos entre 1,5 e 5,0 pontos (Quadro 2), segundo Simon (2005).
Simon (2005) fez uma aproximação entre os grupos diagnósticos adaptativos e suas
descrições clínicas e sintomáticas mais comuns, que podem ser observadas no Quadro 3, a
seguir.
Quadro 3. Definição da escala diagnóstica adaptativa operacionalizada Classificação
quantitativa*
Grupo Classificação diagnóstica
1
Adaptação Eficaz
Soma
Pontuação
(Ambos adequados)
A-R adeq. + Pr adeq. = 3 + 2 =
5,0
(A-R [ou Pr] adeq. + A-R [ou Pr] pouco adeq.)
2
Adaptação Ineficaz Leve
A-R pouco adeq. + Pr adeq. = 2 + 2 =
4,0
Ou A-R adeq. + Pr pouco adeq. = 3 + 1 =
4,0
(Ambos pouco adeq.)
A-R pouco adeq. + Pr pouco adeq. = 2 + 1 =
3
Moderada
3,0
(Ou 1 adequado;= 1 pouquíssimo)
A-R adeq. + Pr pouquíssimo = 3 + 0,5 =
3,5
Ou A-R pouquíssimo + Pr adeq. = 1 + 2 =
3,0
(1 pouquíssimo + 1 pouco adeq.)
4
5
Severa
Grave
*SIMON, 2005, p. 27
A-R pouquíssimo + Pr pouco = 1 + 1 =
2,0
Ou A-R pouco + Pr pouquíssimo = 2 + 0,5 =
2,5
(2 pouquíssimos adequados)
A-R pouquíssimo + Pr pouquíssimo = 1 + 0,5 =
1,5
24
Quadro 4. Diagnóstico adaptativo operacionalizado e descrição clínica*
Grupo
Adaptação
Descrição Clínica
1
Eficaz
Personalidade "normal", raros sintomas neuróticos ou
caracterológicos.
2
Ineficaz leve
Sintomas neuróticos brandos, ligeiros traços caracterológicos,
algumas inibições.
3
4
Ineficaz
Alguns sintomas neuróticos, inibição moderada, alguns traços
moderada
caracterológicos.
Ineficaz severa
Alguns sintomas neuróticos mais limitadores, inibições restritivas,
rigidez de traços caracterológicos.
5
Ineficaz grave
Neuroses incapacitantes, boderlines, psicóticos não agudos.
Extrema rigidez caracterológica.
*SIMON, 2005, p.27
Simon (2005) utiliza o conceito de fatores como fundamento para compreender e
avaliar a eficácia adaptativa. Para ele, os fatores são usados como uma concepção genérica de
fatos que interagem mediados pelo ego. São divididos por duas categorias: fatores internos
(f/i) e fatores externos (f/e).
Os fatores internos e externos podem ser positivos (f/i+ / f/e+) ou negativos (f/i- / f/e-),
sendo que os fatores positivos contribuem para que as soluções encontradas pelo indivíduo
sejam mais adequadas, enquanto os fatores negativos influem para que as soluções
encontradas sejam inadequadas.
Os fatores internos referem-se ao mundo mental e orgânico do indivíduo, sendo parte
dele:
a) Fatores tensionais (f/t): são as pressões exercidas pelas necessidades, desejos e
emoções no relacionamento interpessoal e intrapsíquico.
b) Fatores defensivos (f/d): conjunto das defesas psíquicas e seus mecanismos.
c) Fatores objetais (f/Oi): compreendem as relações dos objetos internos entre si e
com o ego.
d) Fatores orgânicos (f/Or): incluem as funções orgânicas e sua integridade
funcional e anatômica.
25
Os fatores externos (f/e) referem-se às situações objetivas que são significativas e que
ocorrem fora da personalidade da pessoa. Referem-se aos fatores ambientas e às relações
interpessoais.
A interação dos fatores internos positivos e negativos com os fatores externos,
mediados pelo ego, geram soluções que ficaram guardadas na memória, como um repertório,
para serem utilizadas em novas situações do presente.
A partir das relações do indivíduo consigo próprio e com os objetos externos são
adotadas
soluções
para
os
problemas
apresentados.
Quando
as
situações
são
predominantemente inadequadas surge a situação-problema. Simon (2005) diz que a situação
problema "indica não uma simples questão a ser resolvida, mas um vasto desafio que engloba
a percepção de um complexo de variáveis coexistindo e interagindo simultaneamente,
pressionando o sujeito a encontrar uma resposta" (SIMON, 2005, p.29). É uma situação
significativa que surge na vida do indivíduo que precisa ser solucionada.
De acordo com Simon (2005), pessoas com adaptação eficaz raramente apresentam
soluções adaptativas pouquíssimo adequadas, enquanto que indivíduos com adaptação
ineficaz severa ou grave apresentam um repertório rígido que dificulta o emprego de soluções
adequadas. Quando o indivíduo não encontra uma solução para um problema adaptativo,
denomina-se este momento de "crise". Simon (1989) descreve a origem da crise no fato do
"indivíduo ver-se frente a uma situação totalmente nova e vitalmente transformadora,
exigindo desse sujeito um novo padrão de comportamento. Assim, o novo exige um ato
criativo" (p.58).
A crise é classificada conforme o seu fator de origem, que pode ser pelo sentimento de
perda (crise por perda, ou expectativa de) ou pelo aumento de suprimentos básicos, gerando
tensão crítica (crise por aquisição, ou expectativa de). Nessa classificação, ambas tem em
comum a angústia diante do novo e do desconhecido. Nas crises por perda, os sentimentos
predominantes são depressão e culpa, havendo o risco do indivíduo tentar avaliar-se por
autoagressão, ou projeção da culpa em alguém menos resistente. Nas crises por aquisição, os
sentimentos predominantes são insegurança, inferioridade e inadequação, nesta condição os
riscos são de fuga direta, fuga indireta ou admitir mais do que pode, por arrogância e
voracidade (SIMON, 1989).
Além dos fatores internos, a crise também pode ser deflagrada por fatores ambientais,
positivos ou negativos, que se relacionam e criam uma dinâmica com a personalidade do
sujeito, resultando em mudanças que afetarão a eficácia adaptativa, aumentando-a ou
diminuindo-a (SIMON, 1989). Essa sistematização permite maior clareza na eficácia
26
adaptativa, pois engloba a qualidade das respostas emitidas em cada setor de funcionamento
do indivíduo. A importância desta escala está na possibilidade de avaliar sistemas
comportamentais complexos, além de possibilitar ao profissional elaborar projetos de
intervenção mais eficientes, pois consegue determinar áreas e situações mais problemáticas do
funcionamento psíquico, além de reconhecer recursos psicológicos ainda preservados em cada
indivíduo (HELENO et al., 2007).
O conceito de eficácia adaptativa e sua avaliação têm sido amplamente utilizados ao
longo dos anos em diferentes contextos e estratos da população, como, por exemplo, para
estimar evidências de precisão e validade em população idosa (ROCHA, 2002); para avaliar a
qualidade
da
eficácia
adaptativa
de
estudantes
universitários
(GARCIA,
2011;
GIOVANETTI; SANT'ANNA, 2005; TEIXEIRA, 2008) e de pacientes com diferentes
condições de saúde, como diabetes mellitus, depressão e portadores do vírus HIV
(BECHARA, 2011; GIOIA-MARTINS; MEDEIROS; HAMZEH, 2009; HELENO, 2010;
HELENO; SANTOS, 2004; SILVA FILHO; SOUZA, 2004); como instrumento diagnóstico
em pacientes de psicoterapia breve operacionalizada (PBO) (GEBARA; SIMON, 2008;
SIMON; YAMAMOTO, 2009; YOUNES, LESSA; YAMAMOTO; CONIARIC; DITZZ,
2010), entre outros.
Em revisão de literatura, Santos; Honda; Santeiro; Yoshida, (2013) verificaram que a
maior parte dos trabalhos encontrados que abordavam a eficácia adaptativa (31,5%), estava
relacionada a adoecimentos diversos, como câncer, diabetes, distúrbios do sono, depressão,
entre outros. Portanto, na área da saúde, ela tem se mostrado relevante para aferir os recursos
de pacientes frente a doenças que impõem restrições ao seu cotidiano e inclusive a suas vidas.
Com o desenvolvimento de critérios quantitativos, a EDAO oferece a possibilidade de
ser utilizada na eficácia adaptativa de indivíduos pertencentes a diferentes grupos de risco ou
não, auxiliando também o profissional na elaboração de projetos de intervenção psicológica,
principalmente os de prevenção e promoção da saúde. Com isso, valoriza-se a qualidade das
relações humanas e sua saúde, levando a uma chamada para a qualidade das ações em saúde
(HELENO et al., 2007).
1.4 TEORIA DAS RELAÇÕES OBJETAIS DE MELANIE KLEIN
O termo "relações objetais" não tem uma definição precisa e por isso existem diversos
usos do termo. Portanto, há diferentes pontos de vista teóricos, sendo que, em geral, são
27
analistas britânicos cujo enfoque é o estado e o caráter dos objetos (HINSHELWOOD, 1992).
Não temos a intenção de fazer uma discussão histórica sobre os embates teóricos da
Sociedade Britânica de Psicanálise, portanto passaremos as origens do conceito das relações
objetais proposta por Melanie Klein, que será a teoria principal utilizada no presente estudo.
Klein observando a brincadeira das crianças descobriu que seus pacientes brincavam
com objetos, neste caso os seus brinquedos, e encenavam também dramas com a pessoa do
analista. "Crianças muito pequenas parecem ter sentimentos pelo objeto em si"
(HINSHELWOOD, 1992, p.321). Assim, na mente da criança existe uma relação intensa com
o objeto concebido de maneira animística1 e antropomórfica2. Ou seja, a relação da criança
com o objeto é uma fantasia com atores que participam de uma narrativa (HINSHELWOOD,
1992).
Para Melanie Klein (1946), as relações de objeto existem desde o início da vida. O
primeiro objeto, para o bebê, é o seio da mãe o qual pode ser um seio bom (gratificador,
amor) ou um seio mau (frustrador, ódio). Essa relação com o primeiro objeto vai sendo
moldada entre a introjeção e a projeção com influência de situações internas e externas. Esse
processo faz parte da construção do ego e do superego de forma ainda bem primitiva. Assim,
Klein (1946) compreende que nos primeiros meses de vida, o bebê tem essencialmente a
ansiedade vivenciada como o medo de perseguição contribuindo para mecanismos de defesa
referentes à posição esquizoparanóide. Esses mecanismos de defesa fazem parte do
desenvolvimento, mas ao mesmo tempo podem contribuir para uma futura esquizofrenia. Os
mecanismos enumerados pela autora são: cisão de objetos e de impulsos, idealização, negação
da realidade interna e externa, e abafamento de emoções.
Este período inicial (1946) foi descrito primeiramente como fase persecutória,
denominado posição paranóide, e após reflexão acerca do termo a autora decidiu combinar o
seu termo com o proposto por Fairbairn e, em 1952 usa pela primeira vez a expressão
"posição esquizoparanóide" que é utilizada para descrever esse período que precede a posição
depressiva. Assim, neste momento as defesas típicas de um ego primitivo são os mecanismos
de cisão de objetos e de impulsos, idealização, negação da realidade interna e externa, e
abafamento de emoções. Também se caracterizam vários conteúdos de ansiedade (KLEIN,
1946). O termo posição em substituição a ideia de Freud de estádio começa a ser usado por
Melanie Klein em 1935.
1
Animismo - crença em que fenômenos naturais e coisas animadas e inanimadas possuem uma alma.
2
Antropomorfismo - dar características humanas para animais ou objetos inanimados.
28
Posição Esquizoparanóide
Esta posição foi descrita (1946) como um estado mental mais arcaico.
“A ansiedade persecutória se encontra com processos que ameaçam
fragmentar (e fragmentam) a mente. A gravidade dela afeta a passagem para
a posição depressiva, porque a integridade da mente é seriamente perturbada.
Os processos de cisão tipicamente conduzem à projeção de partes do self ou
do ego (identificação projetiva) para dentro de objetos, com um efeito
esvaziador sobre o self. Esse self esvaziado tem então dificuldades com a
introjeção e a identificação introjetiva”. (HINSHELWOOD, 1996, p.170)
Melanie Klein compreende que já existe um ego ao nascer, e este ego rudimentar
percebe a presença do instinto de morte, inconsciente. O que está presente neste momento é
uma angústia primária, ou seja, a presença do instinto de morte é percebida como medo do
aniquilamento. Assim, para evitar o próprio aniquilamento, o ego coloca em prática a
deflexão (fantasia inconsciente de expulsão do objeto de aniquilamento) surgindo o primeiro
objeto persecutório fora do ego (KLEIN, 1946).
Como é possível entender o Ego desta fase inicial da vida que é frágil. Diante do
instinto de morte, divide-se (Splitting = cisão, clivagem, divisão). Ao realizar a clivagem, o
ego utiliza a defusão (separação) dos instintos de vida (protetores do ego, bons) e morte
(perigosos para o ego, maus). Ou seja, manter separados o peito bom e o mau para que o
primeiro não seja destruído. Portanto, os objetos da relação esquizoparanóide são
caracterizados pela clivagem. Predominam aqui as relações com objetos baseadas pelas
fantasias. Mais dois mecanismos são utilizados pelo Ego primitivo, são a projeção e a
introjeção (KLEIN, 1946; SIMON, 1933).
Os mecanismos complementares desta posição são seis, que sempre ligam-se a
clivagem, introjeção e projeção (SIMON, 1933; HINSHELWOOD, 1996):
Negação - Está envolvida nas defesas maníacas, em particular, a negação da realidade
de alguma parte da mente ou da realidade psíquica. Está ligado a fantasia que aniquila
percepções e partes do ego. Assim, refere-se a defesa de um tipo inicial, primitivo e
tipicamente violento, no qual o ego luta contra ansiedades psicóticas pois não suporta a
realidade externa ou interna.
Idealização - Os objetos parciais e partes do ego, para não se misturarem com os
objetos maus, são divididos e mantidos como excessivamente bons. A idealização está ligada
diretamente aos mecanismos de negação e de onipotência. Um dos problemas associados, é
29
que é impossível o objeto ideal permanecer perfeito, e quando ocorre a imperfeição esse
objeto passa a ser mau de forma abrupta.
Onipotência - Mecanismo de defesa primitivo que se encontra envolvido com o
rompimento das fronteiras do ego, de maneira que as experiências de separação e inveja sejam
evitadas. A qualidade da onipotência é uma das características mais importantes dos
mecanismos de defesa primitivos, pois dá origem a mudança na estrutura da mente e da
personalidade. Assim, é a capacidade do ego para manter os objetos parciais intactos e fazer
qualquer outro tipo de realização.
Abafamento de emoções - As emoções geradas pelos ataques aos objetos parciais e a
partes do ego, não podem ser sentidas, pois se realiza através deste mecanismo de defesa um
distanciamento da realidade externa e dos objetos concretos.
Identificação projetiva - Uma fantasia distanciada da consciência, que traz a crença de
que certos aspectos do self encontram-se em outros lugares, com a consequência de
esvaziamento e senso de enfraquecimento do self e da personalidade. Portanto, trata-se de
uma relação narcisista de objeto, o ego se relaciona com uma parte que parece estar fora,
localizada no objeto, mas que é parte do si mesmo. Sem esse mecanismo não haveriam
relações posteriormente mais diferenciadas. O que é partido e projetado no objeto tanto
podem ser as partes más como as boas do sujeito, dando origem a relações de amor,
confiança, formando a base para relações positivas e construtivas a ser desenvolvidas
(primeiro com o peito, depois com outros objetos até finalmente com pessoas).
Identificação introjetiva - o seio desejado é introjetado em contato físico ou em
fantasias de incorporá-lo. Assim, o indivíduo identifica-se com ele, querendo para si suas boas
qualidades. É uma função importante para a formação do ego e do superego.
Posição depressiva
A passagem da posição esquizoparanóide para a posição depressiva ocorre num
processo gradual, o qual depende da tolerância do ego à integração de objetos parciais bons e
maus, das angustias e ambivalências que o pressionam, bem como as partes do ego a estes
relacionados. Ou seja, o ego procura proteger-se de tensões e dor provocadas pela angústia, e
quando consegue lidar com elas progride em sua capacidade de amar e vence a posição
esquizoparanóide (ROSA, 1995). Assim, para que este início seja bom é necessário que exista
uma separação bem clara entre os objetos bons e maus bem como as partes do ego que se
relacionam com estes (SIMON, 1986). Mas se esta separação se mostrar confusa devido a
interferência de excessiva voracidade na relação objetal parcial, a integração do objeto total
30
ficará prejudicada (KLEIN, 1957).
Caso a clivagem seja boa ocorrerá uma integração
completa do objeto e se mostrarão importantes mudanças na relação do objeto.
Esta posição tem início no quarto mês e vai sendo superada durante o primeiro ano de
vida. A mudança na relação do objeto, que agora é total, coloca o ego em uma posição na qual
consegue se identificar com o objeto. Portanto, antes as ansiedades eram do tipo paranóico,
agora possui um conjunto mais completo de sentimentos ambivalentes e ansiedades
depressivas em relação ao objeto. Neste momento o bebê passa a ter medo de perder o objeto
de amor (bom) e, para além das ansiedades persecutórias começa a sentir culpa da
agressividade que tem contra o objeto, o que leva a tentativa de reparação. As defesas que se
manifestam nesse momento são as maníacas com o objetivo de aniquilar os perseguidores e
lidar com a nova experiência da culpa (KLEIN, 1935). Conforme muda a relação com o
objeto, também mudam os conteúdos de angústia e os mecanismos de defesa. Em qualquer
situação é a capacidade do ego de tolerar a angústia que vai determinar a possibilidade de
estabelecer relações com o objeto total. No desenvolvimento normal o ego tem de reconhecer
a realidade psíquica e a realidade externa até certo grau. Aqui o objeto amado é odiado ao
mesmo tempo (SIMON, 1986).
Esta posição é reativada em cada experiência de perda e nos estados depressivos,
sendo que nunca é totalmente elaborada. No entanto, a partir do momento em que a
capacidade de síntese do ego aumenta e a integração de objetos progride aos poucos a mãe
começa a ser percebida como uma pessoa total. Neste contexto as boas experiências com a
mãe e com o mundo externo fazem com que o bebe supere gradativamente as angústias
paranóides, "sua fixação libidinal pelo peito desenvolve-se em sentimentos para ela como
outra pessoa. Assim, sentimentos tanto de natureza destrutiva quanto amorosa são
experimentados por um mesmo objeto, e isto dá origem a profundos e perturbadores conflitos
na mente da criança" (KLEIN, 1948, p. 55). A condição normal da posição depressiva,
considerada como posição central do desenvolvimento da criança, depende tanto da saúde
mental quanto da capacidade de amar, é a internalização do objeto bom. Quando isto não
ocorre, verifica-se uma situação anormal constituindo a possibilidade para a depressão
(KLEIN, 1935).
As defesas mais usadas são (ROSA, 1995; SIMON, 1986; KLEIN, 1952):
Introjeção do objeto bom associado à reparação - o aumento da introjeção do objeto
bom estimula a voracidade que dá origem a angústia depressiva (medo de esvaziar o objeto
externo e interno). A identificação com o objeto atacado mantém os impulsos de reparação
levando à diminuição da agressividade. A reparação tem um papel estruturante dando início a
31
relação com o objeto total. E assim, quando a reparação é adequada entende-se que as pulsões
de vida superaram as de morte.
Controle dos objetos internos e externos - evitar a frustração e frear a agressividade
para defender os objetos amados.
Clivagem do ego e do "self" - aqui a divisão é de objetos totais, os objetos vivos
(intactos) e os objetos mortos (estragados), e cada vez mais próxima dos objetos reais. Assim,
a adaptação a realidade vai sendo conquistada.
Quanto mais o ego vai se fortalecendo de forma integrada à medida que a posição
depressiva progride, mais usa tendências reparatórias, sublimação, defesas e mecanismos
obsessivos e maníacos. Klein afirma que os conteúdos da mania são apresentados como
defesa nos estados de melancolia e de aspectos da paranóia que ficam sem controle. Portanto
para escapar da dependência e da perseguição faz uso de defesas contraditórias (KLEIN,
1940; SIMON, 1986). Assim, há uma ligação entre a posição depressiva e defesas maníacas
como o sentimento de onipotência, a negação da realidade psíquica (defesa contra os
perseguidores internos e do id), negação da importância dos bons objetos e dos perigos dos
maus, domínio e controle de todos os objetos, depreciação e desprezo do objeto, e o triunfo
(KLEIN, 1940; ROSA, 1996).
1.5 QUALIDADE DE VIDA
A noção de qualidade de vida (QV) foi construída durante o percurso da humanidade,
e está comumente relacionada ao contentamento que se tem quanto à vida pessoal, amorosa,
social, ao ambiente em que se vive e relativo à própria estética existencial. Há uma grande
quantidade de significados para a QV que refletem os conhecimentos, experiências e questões
de valores individuais e coletivos construídos pela sociedade, ao levar-se em consideração a
cultura e o momento da história (MINAYO; HARTZ; BUSS, 2000). Sendo esta conceituação
uma tarefa complexa.
32
Musschenga (1997, p.11), discute em seu artigo as origens da qualidade de vida
dizendo que:
“Originalmente, o temo 'qualidade de vida' foi usado para criticar as políticas
que visavam o crescimento econômico desordenado. Os críticos apontaram
para os efeitos devastadores a longo tempo (esgotamento de recursos) e os
efeitos colaterais (a poluição do meio) do crescimento econômico em
condições futuras de uma boa vida. Ao utilizar o temo 'qualidade de vida',
esses críticos expressaram preocupação com a qualidade das condições
externas de vida. A crença nas bênçãos do crescimento econômico fazia
parte de uma concepção de boa vida em que os valores materiais eram
centrais. Aos olhos dos que eram críticos era uma concepção pobre de boa
vida. Após a II Guerra Mundial, a influência da ideologia assistencialista e
utilitarista na política aumentou. Os objetivos da política social foram
formulados em outros termos como 'felicidade', 'bem-estar' e 'qualidade de
vida'.” (MUSSCHENGA, 1997, p.11)
A discussão deste autor torna-se importante porque desenvolve a reflexão acerca da
definição do termo suscitando novas pesquisas norteadas por essa variável.
O interesse por estudar qualidade de vida pode ser verificado nos anos 60 quando o
presidente dos Estados Unidos - Eisenhower - através da publicação da Commission on
National Goals, reflete sobre a inquietação com a qualidade de vida e bem-estar da população,
a partir de alguns indicadores sociais e ambientais (PAIS-RIBEIRO, 1998).
Com o passar do tempo observou-se a necessidade da ampliação do conceito, o que
refletiu nos indicadores, além das condições de saúde, educação, moradia, transporte lazer,
trabalho, agregaram-se à mortalidade infantil, esperança de vida, nível escolar, saneamento
básico, níveis de poluição entre outras medidas objetivas (SCATTOLIN, 2006). Contudo,
observou que esses indicadores eram insuficientes para mensurar qualidade de vida, sendo
necessário avaliar o quanto cada sujeito se percebia satisfeito ou não com sua qualidade de
vida, o que fez com que se diferenciasse das medidas objetivas, pois se considerava a
subjetividade e singularidade na avaliação da qualidade de vida.
A Organização Mundial de Saúde a partir do The Whoqol Group (1995, p.1405)
definiu Qualidade de Vida como "a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no
contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive, e em relação a seus objetivos,
expectativas, padrões e preocupações", logo a concepção da qualidade de vida esta
relacionada ao significado que o indivíduo faz da mesma.
Na literatura pertinente à área da saúde pode se observar duas tendências quanto à
conceitualização: uma mais genérica e outra relacionada à saúde. A genérica tem um conceito
mais amplo, com ausência de referência a disfunções ou agravos, já a segunda pode-se dizer,
que é mais usada com objetivos semelhantes a primeira, mas centraliza-se mais nos aspectos
33
associados às doenças ou nas intervenções à saúde (SEIDL; ZANNON, 2004). Melhorar o
nível de qualidade de vida da população se configura como uma das metas mais cobiçadas nas
políticas de saúde pública (SCATTOLIN, 2006).
Portanto, inicialmente a qualidade de vida foi examinada por autores fora do campo da
saúde, em populações que não estavam sofrendo nenhuma doença. Posteriormente, qualidade
de vida passou a ser alvo de estudos na área da saúde em contextos médicos, onde recebeu a
denominação de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (PAIS-RIBEIRO, 1998)
Nos pacientes com diabetes essa significação pode ser afetada pela morbidade que as
complicações crônicas do mau controle glicêmico ocasionam, porém deve-se levar em
consideração a adesão ao tratamento e condições socioeconômicas (JUNIOR, 2010).
Conhecer as dimensões mais afetadas da qualidade de vida, neste caso, possibilita que sejam
feitos planejamentos de ações de promoção da saúde e prevenção de complicações. No
entanto, os profissionais de saúde precisam estar atentos aos fatores médicos bem como às
variáveis psicossociais que interferem na qualidade de vida e na qualidade do tratamento. Se
estas variáveis puderem ser controladas no curso do tratamento poderá ser um contributo a
eficiência das intervenções em saúde de pacientes com DM-2 (JUNIOR; HELENO; LOPES,
2013).
Partindo do pressuposto das revoluções da saúde de Pais-Ribeiro (1998), pesquisador
português reconhecido da área de psicologia da saúde, a terceira revolução surge com a
necessidade do controle dos custos gerados pelo sistema de saúde e a avaliação de programas
em saúde para que possam atender a demanda populacional dispondo de atendimentos com
qualidade.
Ronzani e Rodrigues (2006, p.135) apontam a preocupação de que medidas do
controle de custo possam prejudicar a qualidade dos serviços. No seu trabalho de Atenção
Primária a Saúde destacam que:
“[...] é importante uma avaliação critica dos programas de APS que estão
sendo implantados, para que seus princípios da relação custo - beneficio não
se tornem a principal fonte de corte financeiro na saúde e, em consequência,
haja redução da qualidade dos serviços prestados e um “nivelamento por
baixo.” (RONZANI; RODRIGUES, 2006, p.135)
1.6 PSICOEDUCAÇÃO
O grupo psicoeducativo é de um tipo de grupo operativo, mais precisamente, o de
reflexão. Como descreve Zimerman (2000) é muito difícil fazer uma delimitação precisa entre
34
grupo operativo e terapêutico pela razão de que eles tangenciam. Assim, todas as modalidades
de grupos terapêuticos funcionam de acordo com os princípios gerais dos grupos operativos,
enquanto estes, reciprocamente, exercem, de forma indireta, uma inequívoca ação terapêutica.
A expressão de grupo operativo em sua essência designa mais uma ideologia do que
uma técnica específica. Essa ideologia visa sempre um aprendizado conectado com uma
mudança psicológica (atitudes), especialmente a de aprender a aprender. Estes grupos
comportam
muitas
variações
técnicas
e
táticas
e,
consequentemente,
muitas
subdenominações, pelas razão de desenvolver a capacidade de refletir. Isto é, a capacidade
para pensar as experiências emocionais. Trata-se de um recurso educacional que disponibiliza
ao paciente uma experiência de aprendizagem verbal interativa que pode permitir uma melhor
aquisição da informação. Serve como ponto de encontro para a discussão de pontos em
comum, ou não destes pacientes (ZIMERMAN, 2000).
A psicoeducação é descrita segundo Pibernik-Okanovic; Begic; Ajdukovic;
Andrijasevic; Metelko, (2009), como uma técnica grupal baseada em dinâmicas. Esta técnica
é bastante utilizada na sistematização de informações sobre sintomas, causas, consequências,
tratamento e evolução de uma doença. Tem, usualmente, como objetivo melhorar a
compreensão das pessoas e aumentar a iniciativa diante das dificuldades de mudanças de
hábitos cotidianos. Desta forma, facilita a adesão ao tratamento pela modificação de
comportamentos de autocuidado em doenças crônicas. Desta forma, a pessoa pode se tornar
mais responsável por sua saúde.
No caso dos grupos psicoeducativos terem como finalidade a mudança de estilo de
vida, Cezaretto (2010, p.28), descreve que os objetivos podem ser:
“Informar o indivíduo sobre alimentação saudável; importância do controle
de peso corporal; QV e atividade física; como lidar com o estresse do
cotidiano. Proporcionar diálogo entre profissionais de saúde e o paciente
para esclarecimento de dúvidas e autocuidado com a sua saúde. Auxiliar
com estrategias de enfrentamento para as mudanças de hábitos, instituindo,
junto com os pacientes, metas curtas, possíveis de serem realizadas;
proporcionar um espaço terapêutico para compartilhar experiências de vida
comuns, falar das dificuldades e/ou possibilidades em relação às mudanças.”
(CEZARETTO, 2010, p.28)
Neste contexto, a Psicoeducação é uma técnica que faz uso da informação sobre a
doença para conscientizar o paciente das causas, sintomas e tratamentos da doença
35
(CEZARETTO, 2010; COLOM; VIETA, 2004). Deste modo, o paciente passa a ter acesso às
informações fidedignas, que os auxiliam a desfazer crenças e mitos sobre a doença, assim
como, a modificação de um estilo de vida sedentário e a adesão aos tratamentos propostos
pelos profissionais da área da saúde.
Colom e Vieta (2004) apontam o sucesso que a prática psicoeducativa teve no
tratamento do transtorno bipolar, que resultou na redução de internações, o aumento do
intervalo entre recaídas, diminuição de recorrências e episódios depressivos entre os pacientes
que tiveram intervenções psicoeducativas. Ainda descrevem que a perda de conceitos préestabelecidos sobre a doença e a compreensão ampla da mesma através das informações
fornecidas, permitem que os pacientes possam lidar com a doença e suas consequências, a
entendendo como sua e não só como uma doença. Logo, a participação e responsabilidade
pela doença se tornam uma grande chave para colaboração e adesão ao tratamento (COLOM;
VIETA, 2004).
Estudos apontam os benefícios que essa modalidade de intervenção oferece no que diz
respeito à crítica, à adesão ao tratamento e à diminuição na incidência de recaídas. Pollio;
North; Osborne, (2002) entrevistaram famílias de pacientes com graves distúrbios mentais
participantes de grupos psicoeducacionais que afirmaram ter havido um aumento significativo
em relação ao conhecimento sobre a doença e sobre seus sentimentos. Na avaliação de outros
autores, como Benute; Santos; Santos; Rondon; Quayle; Lucia, (2001), os grupos
psicoeducativos têm resultados favoráveis em relação ao conhecimento da patologia, à
expressão de angústias e ansiedades, às mudanças de atitudes a partir das considerações das
crenças existentes e ao autocuidado como produto da responsabilidade desenvolvida no
processo. Esses autores apontam o caráter positivo da maneira como os pacientes e/ou
familiares lidam com a doença e o tratamento.
A pesquisa de Pibernik-Okanovic et al. (2009), teve como objetivo verificar os efeitos
da intervenção psicoeducativa em pessoas com depressão e diabetes. Os resultados que
obtiveram foram que houve uma diminuição significativa nos sintomas depressivos e, no
prazo de 6 meses a um ano os níveis de hemoglobina glicada melhoraram. Conclui-se que a
intervenção psicoeducativa aparentemente é benéfica em pacientes com diabetes, no entanto,
relata-se a necessidade de mais pesquisas acerca do assunto. Outro estudo sobre os efeitos da
intervenção psicoeducativa sobre o humor e o controle glicêmico em pacientes com diabetes e
deficiência visual (TROZZOLINO; THOMSON; TANSMAN; AZEN, 2003) mostrou efeitos
positivos sobre a angustia relacionada com a diabetes. Demonstrou correlação positiva
significativa entre o controle glicêmico e a melhora na depressão. Infelizmente os estudos são
36
realizados com amostras pequenas e não permitem conclusões que possam ser generalizadas
sobre os benefícios à pessoas com diabetes.
Apesar dos resultados que a psicoeducação vem apresentando, a literatura ainda carece
de estudos que evidenciem a ação das variáveis psicológicas na prática psicoeducativa. Devese levar em consideração não só o papel da educação, sendo esta a transmissão de
informações, mas também as variáveis psicológicas, a partir das quais se pode de fato gerar
mudanças tal como é criticado por Heleno et al. (2007, p.190):
“A natureza humana também composta de desejos, medos e por um arsenal
defensivo para enfrentamento dos conflitos é ainda relegada a um plano
menor. O aparato psíquico – sua constituição e seu desenvolvimento – é
ainda desconsiderado [...].” (HELENO et al., 2007, p.190)
Neste contexto, pensando no DM-2, no qual são necessárias e, essenciais, mudanças
nos hábitos de vida para o adequado tratamento, a psicoeducação ganha importância ainda
maior.
37
2 OBJETIVOS
Diante do exposto os objetivos da presente pesquisa são:
- Avaliar a Qualidade de Vida de pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2.
- Avaliar a dinâmica psíquica de pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2.
- Avaliar a eficácia adaptativa de pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2.
- Verificar a influência do grupo psicoeducacional nos níveis glicêmicos de pessoas
com Diabetes Mellitus tipo 2.
38
3 MÉTODO
O delineamento da atual pesquisa é feito através do método clínico qualitativo. Em
uma concepção ampla este método busca:
“Interpretar sentidos e significações trazidos por indivíduos sobre múltiplos
fenômenos pertinentes ao campo do binômio saúde-doença, com o
pesquisador utilizando um quadro eclético de referenciais teóricos para a
discussão na utopia da interdisciplinaridade” (TURATO, 2013, p.242).
Minayo (1994) evidencia o estudo científico que caminha sempre em duas direções:
em uma elabora teorias, métodos princípios e resultados; em outra, inventa, comprova seu
caminho, abandona certas vias e encaminha-se para certas direções privilegiadas. Esclarece
que, ao fazer este percurso, os investigadores aceitam os critérios da historicidade, da
colaboração e, principalmente, apresentam-se com humildade para a construção do
conhecimento.
Na abordagem qualitativa o desenvolvimento de um trabalho deve considerar a relação
dinâmica entre o mundo real e o sujeito de investigação (GRUBIS; NORIEGA, 2004). O
pesquisador não está posto como um mero relator passivo, mas deve se posicionar como livre
de preconceitos teóricos e pessoais tomando uma postura aberta a todas as manifestações que
observa, possibilitando o surgimento de uma relação dinâmica entre pesquisador e
pesquisado. Os dados ocorrem em um acontecimento fluente de relações, não se dando fixos e
isolados neste contexto.
O caminho clínico-qualitativo que é escolhido nesta pesquisa é descrito por Turato
(2013) como sendo um tipo de pesquisa que o pesquisador reconhece e acolhe angústias e as
ansiedades do ser humano. O autor agrega a atitude clínica de que:
“a postura de acolhida do sofrimento existencial e emocional do indivíduo
alvo dos estudos do pesquisador, assuma por este profissional, que assim
inclina sua postura de escuta, seu olhar e suas múltiplas e interligadas
sensibilidades, que interage com seus conhecimentos teóricos da
metodologia de investigação em relação àquela pessoa a quem melhor quer
conhecer e compreender cientificamente, empreendendo de forma
sistematizada uma pesquisa dos fenômenos como percebidos por este
indivíduo, e sendo primitivamente movido pelo desejo de ajuda a quem
sofre” (TURATO, 2013, p.240).
Tratamos de um método, pelo qual, se pode conhecer e interpretar as significações
psicológicas ou psicossociais de indivíduos e grupos (TURATO, 2013). Além disto, é
39
importante que o pesquisador tenha uma ação emancipatória e esteja pronto a "questionar seus
próprios pressupostos e as interpretações subsequentes de acordo com os dados, juntamente
com o modo como os resultados são recebidos" (BAUER; GASKELL, 2013, p.35). Sendo
esta ação mais importante do que a escolha da técnica para tentar, minimamente, garantir uma
maior confiabilidade nos dados.
3.1 PARTICIPANTES
Participaram desta pesquisa 14 pessoas, de ambos os sexos, maiores de idade e
diagnosticados com Diabetes Mellitus tipo 2. É importante ressaltar que todos os participantes
que foram convidados a participar desta investigação aceitaram o convite.
De acordo com a Tabela 1, são demonstrados os dados sócio-demográficos de cada um
destes participantes.
Tabela 1. Características Sócio-Demográficas dos participantes (n=14).
Caso Idade Sexo
Clínico
1
57
Masc.
2
54
Fem.
3
64
Fem.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
59
44
68
63
58
67
77
62
66
66
74
Estado
Civil
Casado
Casado
Casado
Masc. Divorciado
Fem.
Casado
Fem.
Casado
Fem.
Casado
Masc.
Viúvo
Masc.
Casado
Masc.
Casado
Masc.
Casado
Masc.
Casado
Fem.
Casado
Masc.
Casado
Tempo de Escolaridade
Diagnóstico
7 anos
ES1
9 anos
ES1
4 anos
EM2
11 anos
1 ano
14 anos
6 anos
7 meses
3 anos
12 anos
1 ano
3 anos
22 anos
3 anos
ES1
EM2
EM2
EF3
ES1
ES1
ES1
ES1
EM2
EF3
EM2
Religião
ABIPEME
Católico
Católico
CatólicaKardecista
Kardecista
Evangélica
Católica
Católica
Católico
Católico
Católico
Católico
Católico
Católica
Católico
B2*
A2*
B2*
B2*
B2*
C1*
B2*
B1*
A2*
B1*
A2*
B2*
B1*
B2*
1
Ensino Superior; 2Ensino Médio; 3Ensino Fundamental *Dados apresentados de acordo com legenda
de Mattar (1996) para classificação socioeconômica.
Os participantes têm entre 44 e 77 anos, de ambos os sexos, sendo oito (8) masculinos
e seis (6) femininos. A maioria é casado (n=12), apenas um viúvo e um divorciado. O tempo
de diagnóstico apresenta-se muito heterogênio, variando entre o menor tempo, sete (7) meses
40
de diagnóstico e o maior tempo, 22 anos. A escolaridade foi considerada boa, pois sete tem
Ensino Superior Completo, cinco tem Ensino Médio Completo, e apenas dois apresentam
Ensino Fundamental Completo. A religião da maioria é Católica (n=11), sendo apenas dois
kardecistas e um Evangélico. A classificação socioeconômica mostrou que a maioria está,
principalmente, na classe B (n=10), sendo apenas um participante alocado na classe C e três
alocados na classe A, nível socioeconômico bom.
3.2 LOCAL
A pesquisa foi realizada no Programa de Atendimento ao Paciente com Diabetes
(PRAIDI) da Universidade Metodista de São Paulo. Este programa acontece desde 2011 e as
pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2 que participam recebem atendimento gratuito nas áreas
de Biomedicina, Psicologia, Educação Física, Fisioterapia e Nutrição, dentro de cada núcleo
da Policlínica da Universidade Metodista de São Paulo.
3.3 INSTRUMENTOS
Foram utilizados para a realização da pesquisa os seguintes instrumentos:
3.3.1 Escala da Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado
(ABIPEME)
A escala (ANEXO A) tem o objetivo de classificar a classe socioeconômica em que o
indivíduo está situado. É uma forma convencionada para classificar os consumidores segundo
sua aptidão para o consumo (MATTAR, 1996). Utiliza-se de um critério de pontuação que
visa classificar a situação socioeconômica da população; esse critério cria uma escala ou
classificação socioeconômica por intermédio da atribuição de pesos a um conjunto de itens de
conforto doméstico, além do nível de escolaridade do chefe de família (JANUZZI;
BAENINGER, 1996).
41
3.3.2 Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada – EDAO
Escala criada por Ryad Simon (1989) que tem, como objetivo, avaliar a eficácia
adaptativa das pessoas (ANEXO B), através das respostas emitidas em situações – problemas,
qualificando-as em três tipos de adequação:
Adequado, quando a resposta precisa solucionar o problema que surge para o
indivíduo, bem como satisfazê-lo, sem gerar conflitos intrapsíquicos e/ou extrapsíquicos;
Pouco adequado, quando a resposta atende a apenas dois critérios – soluciona o
problema, traz satisfação, mas gera conflito, ou soluciona o problema, não traz satisfação e
não gera conflitos;
Pouquíssimo adequado, quando soluciona o problema, mas a solução não promove
satisfação e também gera conflitos;
Crise adaptativa, se o problema é vital e o sujeito não encontra solução.
Os três tipos de Adequação são identificados segundo quatro setores do
funcionamento humano, sendo eles:
Afetivo-relacional (A-R), que compreende sentimentos, atitudes e ações do sujeito em
relação a si mesmo (intrapessoal) e ao semelhante (interpessoal);
Produtividade (Pr), que compreende o conjunto de sentimentos, atitudes e ações da
pessoa em face ao trabalho, estudo ou qualquer atividade produtiva, seja de natureza artística,
filosófica ou religiosa, considerada como atividade principal no período considerado;
Sócio-cultural (S-C), que compreende o conjunto de sentimentos, atitudes e ações do
indivíduo, relativos à organização social, recursos comunitários, pressões sociais, bem como
aos valores e costumes da cultura em que vive;
Orgânico (Or), que compreende a salubridade, o estado (anatômico) e o
funcionamento (fisiológico) da totalidade do organismo da pessoa, bem como seus
sentimentos, atitudes e ações em relação ao próprio corpo, à higiene, alimentação, sono, sexo
e indumentária.
3.3.3 Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO)
Elaborado por Herbert Phillipson em 1955, é rico como método e técnica projetiva e
segue a Teoria das relações objetais de Melanie Klein (OCAMPO; ARZENO, 2003). Rosa
(1995) aponta que Phillipson utiliza como pressuposto básico as relações interpessoais como
núcleo das relações objetais no presente, explorando o conteúdo de realidade e o clima
42
emocional que evocam na relação transferencial, dando vazão a diferentes tipos e níveis de
sentimentos. Assim, influem na conduta de um indivíduo em determinada situação: o mundo
interno das relações objetais determina as relações com o mundo externo. O teste pode
suscitar as relações de objetos inconscientes predominantes na sua interação, buscando um
equilíbrio com a realidade Portanto, seu objetivo é revelar o sistema tensional dominante
inconsciente através da identificação dos medos, desejos e defesas apresentadas frente a cada
prancha. Grassano (2012) aponta que a partir do teste projetivo, o indivíduo é capaz de
expressar a forma com que estabelece o contato com a realidade externa e interna, sendo que a
personalidade de cada um, juntamente com a sua realidade, tem influencia direta na criação de
cada história.
Este teste pode ser aplicado em sujeitos com idade superior a quatro anos. É composto
por 13 pranchas divididas em três séries: A, B e C. Cada série possui quatro pranchas sendo,
uma com um personagem, uma com dois personagens, uma com três personagens e uma com
um grupo. Além destas existe uma prancha branca. A série A possui conteúdo de realidade
difuso. A série B apresenta um contorno mais definido, é marcante o claro e o escuro das
pranchas. A série C apresenta cores (SILVA, 2005). É solicitado ao paciente que relate
histórias a partir do que vê, sendo convidado a falar sobre os personagens, sobre o que
aconteceu antes e depois naquele ambiente, sentimentos, e que, ao final de cada uma elabore
um título à história contada.
O teste pode ser compreendido a partir da análise de conteúdos manifestos e latentes, o
último, incluindo a identificação do Sistema Tensional Inconsciente Dominante - STID
(PHILLIPSON, 1965). O STDI diz sobre sentimentos (medos, angustia, sentimentos de
persecutoriedade e confusão), desejos inconscientes e mecanismos de defesa que emergem
nas histórias contadas. Para a avaliação dos conteúdos manifestos, verifica-se:
a) Conteúdo Humano (personagens e relações);
b) Conteúdo de Realidade (cenário e detalhes);
c) Contexto de Realidade (efeitos do sombreado e da cor).
Realizou-se a avaliação do TRO a partir das histórias relatadas em cada prancha.
OCampo e Arzeno (2003) apontam três aspectos manifestos de cada prancha, a partir do qual
inicia-se este processo: o conteúdo humano, o conteúdo de realidade e o contexto de
realidade. É necessário atentar-se aos aspectos relacionados à percepção da situação da
prancha, os personagens incluídos nessas histórias e a relação entre eles, e por fim, a "história
43
como estrutura e como realização" (OCAMPO; ARZENO, 2003, p. 151). No que se refere à
percepção da situação da prancha, segundo as autoras é preciso avaliar o que o indivíduo
enxerga e quais aspectos ele omite, principalmente com relação à omissão de personagens.
Além disso, os detalhes principais que se apresentam e o clima emocional em que a história
está inserida, bem como aspectos que estão pouco ou muito evidenciados e quais as
percepções e elaborações que não são tão comuns são muito importantes para a avaliação do
teste.
Com relação à apercepção, é necessário atentar-se para "os significados que o sujeito
dá aos elementos do estímulo que ele selecionou para construir sua figura" (OCAMPO;
ARZENO, 2003, p. 151). No que se refere à inclusão de personagens nas histórias é
importante avaliar o tipo de pessoas que o indivíduo vê, omite ou acrescenta em suas
histórias, para além do grau de humanização e interação entre eles. Dentre outros aspectos
importantes para a avaliação, destacam-se também os meios de defesa principais que o
paciente utilizou e quais ansiedades são negadas, evidenciadas ou manejadas (OCAMPO;
ARZENO, 2003).
No momento em que o paciente produz a sua história foi importante atentar,
sobretudo, se o mesmo estava seguindo corretamente as instruções ao relatar o que aconteceu
antes, o que está acontecendo e o que acontece depois, e se ocorreu a omissão de alguma parte
e onde ocorre a omissão. Segundo Ocampo e Arzeno (2003) é de suma importância identificar
se existe ou não o conflito nas histórias contadas pelo paciente e se este apresenta uma
tentativa de resolvê-lo, e ainda, como acontece essa tentativa.
Ao observar esses pontos, realizou-se a análise do STDI por história. Na sequencia,
organizou-se os dados de cada participante em uma tabela, para desenvolver a síntese final de
cada um individualmente. Seguidamente realizou-se a análise da EDAO de cada participante,
foi feita a partir dos passos da teoria de Simon (1989; 2005) descritos anteriormente. Ao final
os dados levantados de cada paciente serão comparados entre si a fim de alcançar o objetivo
de investigar a dinâmica emocional de pacientes com Diabetes Mellitus tipo2 em grupo
psicoeducativo.
3.3.4 WHOQOL-bref.
O instrumento é uma versão abreviada do questionário (WHOQOL-100) criado pelo
World Health Organization Quality of Life (Grupo de Qualidade de Vida da Organização
Mundial) composto por 100 questões divididas em 6 domínios. Já o WHOQOL-bref
44
(ANEXO C) é composto por 26 questões que avalia a qualidade de vida a partir de 4
domínios, sendo eles:
Físico: Dor e desconforto, energia e fadiga, sono e repouso, mobilidade, atividades da
vida cotidiana, dependência de medicação e tratamento e capacidade de trabalho;
Psicológico: Sentimentos positivos, pensar, aprender, memória, concentração, autoestima, imagem corporal e aparência, sentimentos negativos, espiritualidade, religião e
crenças pessoais.
Relações Sociais: Relações pessoais, suporte/apoio social e atividade sexual;
Meio Ambiente: Segurança física e proteção, ambiente no lar, recursos financeiros,
cuidados de saúde e sociais: disponibilidade e qualidade, disponibilidade, oportunidades de
adquirir novas informações e habilidades, participação em, e oportunidades de
recreação/lazer, ambiente físico (poluição/ruído/clima/trânsito) e transporte.
Para a análise do WHOQOL-Bref., foram passadas as respostas de cada participante
para o SPSS e as análises foram feitas a partir da sintaxe disponibilizado no The Whoqol
Group (1998).
3.4 PROCEDIMENTO
O agendamento de dia e hora para a realização da entrevista dos pacientes foi feito,
somente, após a obtenção da aprovação do projeto de pesquisa junto ao Comitê de Ética da
Universidade Metodista de São Paulo sob o número 624.908 (ANEXO D). As entrevistas
realizaram-se na Policlínica da Universidade Metodista de São Paulo utilizando-se a Escala
Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (ANEXO B) e a ABIPEME (ANEXO A). A sala na
qual foram feitas as avaliações é utilizada para atendimento clínico e contem os seguintes
itens: uma mesa retangular, duas cadeiras, uma maca de exame clínico, uma pia e um
recipiente para lixo. Antes do atendimento foi feita uma explanação sobre o Programa de
Atendimento Integrado (PRAIDI), quais seriam os procedimentos do programa e se a pessoa
gostaria de participar da pesquisa, sendo que sua não participação na pesquisa não acarretaria
prejuízo em sua participação no programa. O programa acontece a cada semestre com a
participação de um novo grupo desde o ano de 2011. As pessoas que participam recebem
atendimento nas áreas de Biomedicina, Psicologia, Educação Física, Fisioterapia e Nutrição,
dentro de cada núcleo da Policlínica da Universidade Metodista de São Paulo. O trabalho é
45
realizado em grupo nas áreas de psicologia, educação física, fisioterapia e individualmente na
biomedicina e nutrição.
Em seguida foram esclarecidos os objetivos da pesquisa através da leitura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (ANEXO E). Houve a adesão dos 14 pacientes
que participaram integralmente do programa e da pesquisa. Assim consideramos que houve
adesão de 100% na participação da pesquisa.
Após autorização dos participantes foi realizado uma entrevista preventiva (ANEXO
B) desenvolvida por Ryad Simon (1989), com ênfase no diagnóstico de diabetes e os setores
Afetivo-relacional (A-R), Produtividade (Pr), Sócio-cultural (S-C) e Orgânico (Or). Durante
o período em que os participantes realizavam as atividades do PRAIDI, foi agendado com
cada um, antecipadamente, um dia e horário para a realização do Teste das Relações Objetais
de Phillipson, bem como para as coletas de sangue a serem realizadas no início das atividades
do grupo e no final das atividades, dentro do setor próprio da Policlínica da Universidade
Metodista de São Paulo. Este procedimento foi realizado nos 14 (catorze) pacientes. Deu-se o
início do grupo psicoeducativo, que foi realizado de acordo com cronograma delimitado
previamente pela pesquisadora respeitando o procedimento elaborado pelo Laboratório Lilly,
o qual forneceu o material para que o mesmo pudesse ocorrer de forma pedagogicamente
eficaz.
Logo após o primeiro encontro do grupo os participantes realizaram a coleta de sangue
para verificação de seus níveis glicêmicos ao iniciarem a pesquisa. Em seguida a aplicação do
TRO foi agendada e realizada no espaço descrito anteriormente, de forma individual
garantindo o sigilo das informações. Posteriormente, concomitante ao grupo psicoeducativo a
pesquisadora realizou a aplicação coletiva do WHOQOL-Bref (ANEXO C), daqueles que
haviam previamente autorizado a participação. Ao término do cronograma do grupo, realizado
durante três (3) meses com 12 encontros em grupo psicoeducacional, foi finalmente agendado
o exame final de glicemia destes pacientes a ser realizado, novamente dentro do setor de
Biomedicina. Assim, após este processo foi iniciado a análise dos dados.
A análise dos dados iniciou-se com a caracterização de cada participante, a partir da
composição de um prontuário com os dados sócio-demográficos, a classificação da
ABIPEME, o TRO, a EDAO, WHOQOL-Bref, Glicemia Inicial e Final, e Nota sobre a
participação no grupo. A análise dos instrumentos foi realizada segundo o critério dos autores
de cada um dos instrumentos.
46
4 RESULTADOS
Os índices glicêmicos dos participantes com Diabetes Mellitus tipo 2, obtidos a partir
de exames de sangue realizados pelo setor de Biomedicina, mostraram os seguintes índices
(Tabela 2):
Tabela 2. Índices glicêmicos dos participantes (n=14)
Caso Clínico
Índices Glicêmicos
Glicemia Inicial*
Glicemia Final*
HbA1C** Inicial
HbA1C** Final
1
171
167
7,9
12,0
2
210
140
8,74
8,43
3
148
147
8,38
9,22
4
142
92
8,46
8,09
5
110
99
5,55
6,80
6
75
88
8,89
6,30
7
95
92
4,68
6,00
8
93
97
8,40
5,48
9
114
114
4,49
6,70
10
182
149
10,16
10,10
11
103
111
8,01
6,80
12
120
121
6,84
7,66
13
118
127
8,77
10,0
14
102
95
6,54
6,50
*Glicemia considerando como valores de referência: Normal, 70 a 99 mg/dL. Pré-Diabetes,
100 a 125 mg/dL. Diabetes, superior a 126 mg/dL (ADA, 2005); **HbA1C (Hemoglobina
Glicada) considerando como valores de referência: 5,30% a 8,00%.
A amostra foi dividida em dois grupos; grupo 1 (bom controle glicêmico) e o grupo 2
(mau controle glicêmico) (Tabela 3).
47
Tabela 3. Índices glicêmicos em grupos de bom e mau controle (n=14)
Glicemia em Jejum (mg/dl)
Inicial Final Variação
142
92
-35,21
110
99
-10,00
M¹ 93,83
75
88
17,33
DP² 3,97
Grupo 1
EP³ 1,62
95
92
-3,15
Nível de significância
93
97
4,30
95%
102
95
-6,86
P <0,05
171
167
-2,33
210
140
-33,33
Correlação de Pearson
148
147
-0,67
p=0,79
M¹ 134,5
114
114
0
DP² 19,50
Grupo 2
182
149
-18,13
EP³ 6,89
103
111
7,76
120
121
0,83
118
127
7,62
Hemoglobina Glicada (%)
Pacientes Inicial Final Variação
5,55
5
6,80
22,52
8,89
6
6,30
-29,13
4,68
7
6,00
28,20
M¹ 138,18
8,40
8
5,48
-34,76
DP² 35,95
Grupo 1
EP³ 10,84 Nível de significância
4,49
9
6,70
49,22
95%
8,01
11
6,80
-15,10
P <0,05
6,84
12
7,66
11,98
6,54
14
6,50
-0,61
Correlação de Pearson
p=0,48
7,90 12,00
1
51,89
8,74
2
8,43
-3,54
M¹ 138,18
8,38
3
9,22
10,02
DP² 35,95
Grupo 2
8,46
4
8,09
-4,37
EP³ 10,84
10,16 10,10
10
-0,59
8,70 10,00
13
14,02
Paciente
4
5
6
7
8
14
1
2
3
9
10
11
12
13
¹Média; ²Desvio Padrão; ³Erro Padrão. Deve-se considerar em: Glicemia em Jejum o Grupo 1 - valores
até 100 mg/dL, e Grupo 2 - valores acima de 100 mg/dL; Hemoglobina Glicada o Grupo 1 - valores
até 8,0%, e Grupo 2 - valores acima de 8,0%.
Sobre os índices glicêmicos é possível verificar que ocorreu uma divisão quase que
igual entre pacientes que ao final do período de acompanhamento em grupo psicoeducativo
apresentaram um bom controle glicêmico em correspondência àqueles que apresentaram um
mau controle glicêmico durante o mesmo período. Ao verificarmos a coluna que diz variação
48
é possível perceber que em Glicemia em Jejum oito (8) participantes apresentaram redução de
seus índices, mesmo alguns (n=4) não estando no grupo 1. Em Hemoglobina Glicada a
redução apareceu em sete participantes, sendo em três do grupo 2. Portanto, podemos dizer
que após os três (3) meses de intervenção foi possível verificar uma redução significativa nos
índices glicêmicos dos pacientes, mesmo que em alguns ainda não tenha sido verificado um
bom controle glicêmico.
Levando em consideração estes dados e o fato destes participantes terem frequentado
um grupo psicoeducativo e terem tido acesso às informações fidedignas, que os auxiliaram a
desfazer crenças e mitos sobre a doença, assim como, a modificar o estilo de vida sedentário e
a adesão aos tratamentos (CEZARETTO, 2010; COLOM; VIETA, 2004), permitiu que
houvesse uma melhora na qualidade do controle glicêmico. No entanto, é necessário deixar
claro que esta é uma perspectiva generalista, pois verificando caso a caso é possível ver que
em alguns pacientes os índices mostram uma variação com aumentos demonstrando um
quadro de mau controle glicêmico.
Relacionando os níveis glicêmicos com a intervenção psicoeducativa, na Tabela 4
pode-se observar as atitudes destes participantes no grupo psicoeducativo. Salvo
características e dificuldades individuais, os participantes não faltavam e, caso fosse preciso
faltar avisavam ou diretamente a psicóloga ou deixavam recados com os outros participantes.
Foi um grupo compromissado com aquele momento de aprendizado e compartilhamento. Em
geral, participaram do grupo tinham liberdade para trazer suas dificuldades. As defesas
utilizadas pelos participantes, em momentos de dificuldade, tendo em vista a gravidade da
doença e suas consequências, alguns participantes faziam piadas para suportar o que estava
sendo dito. Em outras situações, simplesmente fugiam do assunto ficando alheio ao que
estava sendo dito ou falando.
Ao final todos disseram que o grupo contribuiu de alguma forma para o seu
tratamento, para seu aprendizado ou para a sua motivação. Alguns entendem que ainda não
tiveram uma postura ativa de mudança, outros sabem que existem muitas dificuldades. No
entanto, de certa maneira todos mostraram compreender que têm a doença e que o tratamento
deve ser pensado em uma mudança geral de hábitos e atitudes.
Estudos têm apontado para os benefícios desta modalidade de intervenção que vem
oferecendo à adesão ao tratamento (POLLIO; NORTH; OSBORNE, 2002; BENUTE et al.,
2001; COLOM; VIETA, 2004; CEZARETTO, 2010; PIBERNIK-OKANOVIC et al., 2009;
TROZZOLINO et al., 2003). Os participantes desta pesquisa demonstraram que "o grupo foi
fundamental para ela começar a se preocupar consigo" (Caso Clínico 2), "O grupo contribui
49
para aprender mais sobre a doença. Muita coisa para mudar" (Caso Clínico 3), "O grupo foi
importante para a motivação à mudança. Sozinha não ia conseguir" (Caso Clínico 5), "Grupo
foi motivador no tratamento" (Caso Clínico 7), "Grupo trouxe motivação para a vida e para
mudanças" (Caso Clínico 9). Trozzolino et al. (2003) pesquisou sobre o humor e o controle
glicêmico em pacientes com diabetes e deficiência visual, ele mostrou que o grupo
psicoeducativo tem efeitos positivos sobre a angustia relacionada ao diabetes, bem como a
correlação positiva entre o controle glicêmico e a melhora na depressão, dados corroborados
no presente estudo.
A presente investigação verificou nestes pacientes com diabetes que a angustia, a
ansiedade e as dúvidas puderam ser diminuídas durante o grupo. Um efeito positivo que foi
verificar a melhora na depressão e das angustias correlacionada com um controle glicêmico
adequado é o Caso Clínico 2. Neste caso, apesar da participante não ter ainda um controle
glicêmico adequado apresentou uma diminuição significativa. Considerando apenas este
melhor controle glicêmico foi evidente durante o grupo que ela pode passar de um momento
em que não era capaz de aceitar que tinha a doença para o momento em que foi capaz de
aderir ao tratamento. Relatos durante o grupo de que ela conseguia sentir-se menos
angustiada, que conseguia começar a pensar mais em si mesma, no seu auto-cuidado, além de
o fato de estar em grupo era suficiente para motivação e a continuação do tratamento. Isto vai
ao encontro do que Benute et al. (2001) apontam, que o grupo tem um caráter positivo
considerando a maneira como os pacientes e/ou familiares lidam com a doença e o tratamento.
50
Tabela 4. Atitude dos participantes no grupo psicoeducativo (n=14)
Caso
Clínico
1
2
3
4
Frequência
Atitude
Participação
Auto-percepção
Sem faltes
Ativa
Sempre se posicionava.
Quando o assunto era
"pesado" ele fazia piadas.
Tentava incorporar o
aprendizado mas para ele
era difícil demais
Sem faltas.
Inicialmente pouco
ativa que aos poucos
tornou-se mais ativa.
Relatava experiências,
dificuldade e indignações
frente a doença.
Relata que o grupo foi
fundamental para ela
começar a se preocupar
consigo.
Duas faltas.
Sem faltas.
Ativa.
Ativa.
5
Sem faltas.
Ativa.
6
Duas faltas
justificadas.
Pouco ativa.
Não gostava de ser
contrariada e continha-se
para não entrar em conflito.
Tornou-se mais
colaborativa.
Mostrava-se muito
conhecedor da doença,
causando mau estar nos
demais
Mobilizava com as
experiências dos outros e
tentava encontrar soluções
possíveis
Atenta e curiosa, mas com
pouco posicionamento.
Nota sobre o
participante
Tirava o foco dos
demais participantes
com suas piadas.
Quando não suportava o
assunto se desligava do
grupo ficando alheia ou
com comentários sem
contexto.
O grupo contribui para
aprender mais sobre a
doença. Muita coisa pra
mudar. Muito ansiosa e
impaciente.
Muita dificuldade e
pouca disponibilidade
com mudanças.
O grupo contribuiu muito
e já se propôs a
mudanças.
Um ar de arrogância ao
falar e pouco receptivo
aos demais integrantes.
O grupo foi importante
para a motivação à
mudança. Sozinha não ia
conseguir.
Agradeceu e disse que
aprendeu muitas coisas
novas.
Esforçou-se a
mudanças. Emagreceu
durante o grupo.
(Obesidade)
Não falou sobre si no
grupo.
51
Tabela 4. Atitude dos participantes no grupo psicoeducativo (n=14) - (Continuação).
Caso Clínico
7
Frequência
Sem faltas.
Atitude
Participação
Auto-percepção
Nota sobre o
participante
Ativa.
Participativa. Quando
o assunto era
"pesado" tentava
achar sugestões
positivas.
Tentativas de melhora
e mudança. Grupo foi
motivador no
tratamento.
Tentava ser
motivadora aos
demais.
8
Sem faltas
Pouco ativa
Dificuldades de
interagir
9
Duas faltas
justificadas
Ativa
Exemplos
equivocados no
grupo.
10
Sem faltas.
Pouco ativa e pouco
participativa.
Observava e fazia
anotações.
11
Sem faltas.
Ativa.
12
Duas faltas
justificadas.
Ativa.
13
14
Mobilizando o grupo
com humor e
descontração até nas
situações de tensão.
Expressava-se em
grupo apenas com
piadas e desviava a
atenção.
Duas faltas
justificadas.
Pouco ativa.
Atenta observando de
forma curiosa o
grupo. Não
verbalizava muito
Sem faltas
Pouco ativa. No
último mês mais
ativa.
Observava de forma
atenta o que as
pessoas falavam.
Experiência positiva.
Dificuldades em
Aprendeu muitas
interagir. Pouco
coisas
participativo
Grupo trouxe
motivação para a vida Esforço de mudança.
e para mudanças
Grupo fez se sentir
Nos últimos 4
mais otimista e ficar
encontros tornou mais
mais motivado a
ativo.
viver.
Agradeceu a todos do
Fugia dos assuntos
grupo por ajudar na
mais difíceis com
sua mudança de
humor.
perspectiva.
Agradeceu e disse
que pode começar a
pensar em mudanças.
Agradeceu a
oportunidade de
participação. Fez
amizades e aprendeu
muitas coisas novas.
Ao final do grupo
relatou poucas coisas
a respeito de
mudanças.
Não foi participativo
e resistente a
mudanças.
Participava com
sorrisos e afirmações
com a cabeça
Expressava-se pouco
e se posicionava
pouco a respeito das
informações.
52
O grupo pode ser apenas o início da adesão do paciente com Diabetes. Um disparador
para o conhecimento, para a aceitação da doença, para poder lidar com o luto pelo corpo
saudável como é descrito por Heleno (2001, p.91):
O modo como ele enfrenta esta nova situação, se é capaz ou não de suportar
a vivência dolorosa da doença e suas consequências e elaborar o luto, pode
determinar a aderência ou não do tratamento. O paciente diabético enfrenta
um tipo especial de luto em função de sucessivas perdas, reais ou
fantasiosas.
O apoio que o grupo foi capaz de oferecer deve levar em consideração não só o papel
da educação, mas também o papel das variáveis psicológicas, a partir das quais pode-se, de
fato, gerar mudanças, tal como Heleno et al., (2007, p.190) comentam:
“A natureza humana também composta de desejos, medos e por um arsenal
defensivo para enfrentamento dos conflitos é ainda relegada a um plano
menor. O aparato psíquico – sua constituição e seu desenvolvimento – é
ainda desconsiderado [...].” (HELENO et al., 2007, p.190)
Neste contexto, o grupo quando desenvolvido por um psicólogo considera também
estas variáveis, tendo para este um ganho adicional para além de apenas a educação em DM2. Assim, a psicoeducação ganha importância ainda maior.
Ao pensar no paciente com Diabetes, não é possível dissociar a qualidade de vida
deste paciente, já que esta é uma doença crônica e envolve uma mudança nos hábitos para
adequar o tratamento. Esta mudança influencia diretamente na qualidade de vida desta pessoa.
Portanto, avaliamos através do Whoqol-Bref a Qualidade de Vida dos participantes, e o
resultado segue na Tabela 5.
53
Tabela 5. Qualidade de Vida dos participantes (n=14)
Caso Clínico
WHOQOL - Bref (%)
Físico
Psicológico
Social
Ambiental
1
94,29
93,33
80,00
75,00
2
54,29
56,67
60,00
67,50
3
65,71
66,67
66,67
75,00
4
65,71
63,33
46,67
70,00
5
57,14
60,00
80,00
65,00
6
62,86
70,00
73,33
62,50
7
80,00
83,33
100,00
80,00
8
91,43
90,00
66,67
77,50
9
80,00
76,67
66,67
77,50
10
74,29
90,00
100,00
92,50
11
85,71
83,33
73,33
80,00
12
80,00
83,33
86,67
75,00
13
71,43
66,67
80,00
62,50
14
74,29
73,33
80,00
67,50
São apresentados, na tabela acima, os valores de Qualidade de Vida considerando os
quatro domínios do Whoqol-Bref. Em uma visão geral os resultados dos domínios são altos.
Ao considerar o Domínio Físico, o valor foi de 54,29%. No entanto, a maioria são valores
acima de 70%. Verificando que os participantes desta investigação são pessoas com DM-2,
estes valores são considerados altos. No Domínio Psicológico, Social e Ambiental acontece o
mesmo. Estes resultados não eram os previstos, pois como descrito por Junior (2010), a
significação de Qualidade de Vida em pacientes com diabetes pode ser afetada pela
morbidade que as complicações crônicas do mau controle glicêmico ocasionam, porém devese levar em consideração, também, a adesão ao tratamento e as condições socioeconômicas.
No caso desta pesquisa as pessoas com diabetes, como apresentado anteriormente, tem
inicialmente um mau controle glicêmico que ao decorrer do grupo, em alguns casos foi
possível verificar a melhora, mas não é possível afirmar que estes tiveram uma adesão de fato
ao tratamento, não justificando assim os valores tão bons da Qualidade de Vida destes.
Considera-se que conhecer as dimensões mais afetadas da Qualidade de Vida
possibilita que sejam feitos planejamentos de ações de promoção da saúde e prevenção de
complicações (JUNIOR et al., 2013). No entanto, considerando a discrepância dos resultados
54
do Whoqol-Bref nesta pesquisa é possível afirmar que o instrumento por si não é capaz de
oferecer sempre uma visão real de pessoas com diabetes. Junior et al. (2013), colaboram neste
sentido quando afirmam que os profissionais de saúde precisam estar atentos aos fatores
médicos bem como às variáveis psicossociais que interferem na qualidade de vida e na
qualidade do tratamento. Se estas variáveis puderem ser controladas no curso do tratamento
poderá ser um contributo a eficiência das intervenções em saúde de pacientes com DM-2.
Assim, o instrumento por si só não pode ser considerado como único parâmetro de
compreensão da qualidade de vida.
No caso dos resultados desta pesquisa em específico, o que podemos considerar como
causa de resultados altos é o fato destes participantes estarem em negação de fatos de suas
vidas, como por exemplo, negarem que eles tem uma doença crônica. Na pesquisa de Péres;
Santos; Zanetti; Ferronato, (2007) que teve como objetivo identificar as dificuldades dos
pacientes diabéticos em relação ao tratamento para o controle da doença constatou-se em 24
pacientes que as dificuldades relacionadas ao seguimento da doença são: rejeição e negação
da condição de doente, sofrimento e revolta devido às restrições impostas pela alimentação,
atividade física e medicamento. E no caso da presente pesquisa os resultados seguem esta
mesma linha de sentimentos negativos em relação às mudanças necessárias, devido o
tratamento e por isto a condição de negação do fato de estar doente. Negar torna-se mais
confortável do que realizar tantas abdicações ao tratamento, e possivelmente esta negação
torna-se tão evidente que os resultados da Qualidade de Vida, em muitos casos acima, podem
aparentar pessoas que não tem uma doença crônica ou que tem um controle eficaz da doença.
Salientamos, portanto, que esta não é a realidade destas pessoas.
É importante, como relata Péres et al. (2007), conhecer e compreender de forma mais
profunda as experiências vividas pelo paciente com diabetes, já que este atribui a estas
experiências vividas com a doença um sentido que se relaciona com o seu modo de existir. É
de tamanha importância avaliar o paciente do ponto de vista psicológico e com instrumentos
que assim o realizem adequadamente. Portanto, na Tabela 6 expõem-se os resultados obtidos
pela Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada.
55
Tabela 6. Classificação Diagnóstica da Escala Adaptativa Operacionalizada (EDAO)
Caso
A-R1
Pr2
Or3
S-C4
Diagnóstico5
1
Pouco
Pouco
Pouco
Adequado
Ineficaz Moderada
2
Pouco
Pouco
Ineficaz Severa
3
Pouquíssimo
Pouco
Pouco
Pouquíssimo
Ineficaz Severa
4
Pouco
Pouquíssimo
5
Pouco
Pouquíssimo Pouquíssimo
Pouco
Ineficaz Severa
6
Pouco
Adequado
Pouquíssimo
Adequado
Ineficaz Leve
7
Adequado
Pouco
Pouco
Adequado
Ineficaz Leve
8
Pouquíssimo
Pouco
Pouco
Pouquíssimo
Pouco
Pouco
Ineficaz Severa
9
Pouco
Pouco
Ineficaz Moderada
Pouco
Pouquíssimo
Ineficaz Grave
Clínico
10
Pouquíssimo Pouquíssimo
Pouquíssimo Pouquíssimo
Pouco
Pouco
Ineficaz Severa
11
Pouco
Pouco
Pouquíssimo
Pouco
Ineficaz Moderada
12
Pouco
Pouco
Pouquíssimo
Pouco
Ineficaz Moderada
13
Pouco
Pouco
Pouquíssimo Pouquíssimo
14
Pouco
Pouco
Pouco
Adequado
Ineficaz Moderada
Ineficaz Moderada
1
Setor Afetivo-Relacional; 2Setor Produtivo; 3Setor Orgânico; 4Setor Sócio Cultural; 5Diagnóstico
Adaptativo Operacionalizado
A adequação da adaptação é um conceito que avalia os modos ou a qualidade da
adaptação. Essa adaptação é definida como um “conjunto de respostas de um organismo vivo,
em vários momentos, as situações que o modificam, permitindo a manutenção de sua
organização (por mínima que seja) compatível com a vida (...), sendo não-adaptado sinônimo
de morto” (SIMON, 1989, p.14). Sendo assim, para manter a adaptação o indivíduo precisa
encontrar soluções diante dos problemas que a vida lhe coloca. Através da análise do conjunto
de respostas, que permite a avaliação da adequação da adaptação, torna possível avaliar o
passado, presente e prognóstico provável sobre o futuro. Na tabela acima, é possível verificar
que os pacientes estão com Diagnóstico de Adaptação Ineficaz Moderado e Ineficaz Severo.
Apenas um apresenta Diagnóstico de Adaptação Ineficaz Grave e, dois, Diagnóstico de
Adaptação Ineficaz Leve. É importante ressaltar que os participantes que apresentam o
Diagnostico de Adaptação Ineficaz Moderado estão tendendo a uma Adaptação Ineficaz
Severa, devido ao quadro geral estabelecido destes participantes.
56
A maioria dos casos apresenta a Classificação Diagnóstica de Adaptação, ou tendência
a, Ineficaz Severa, significando que estes apresentam alguns sintomas neuróticos mais
limitadores, inibições restritivas, rigidez de traços caracterológicos (SIMON, 2005).
Considerando que estes são pacientes com Diabetes vale a pena ressaltar que no Setor
Orgânico as respostas foram consideradas Pouco (n=6) ou Pouquíssimo (n=8) adequadas.
Vale ressaltar que esta avaliação foi realizada antes de iniciar o grupo psicoeducativo,
portanto, é uma avaliação do paciente sem intervenção.
Para compreender melhor a dinâmica psíquica destes pacientes e considerar os demais
dados de forma completa na Tabela 7 demonstram-se os resultados do Sistema Tensional
Inconsciente Dominante. Os mecanismos de defesa utilizados pelos participantes foram
identificação projetiva, identificação projetiva maciça, identificação projetiva patológica,
estado confusional, idealização, negação, negação maníaca, alucinação positiva, alucinação
negativa, reparação maníaca, tendência a idealização, idealização, racionalização, controle
obsessivo, paralisação, cisão, dissociação, formação reativa, escotomização e tendência a
confusão.
Nas pranchas de um personagem os medos são: da solidão, do contato com o mundo
interno, dos maus objetos internos, do conflito, da perda do objeto bom, da morte, do
abandono, do ataque ao objeto bom, do desamparo. Portanto, os desejos são: evitar a solidão,
evitar o contato com o mundo interno, de suportar a solidão, de entrar em contato com o
mundo interno, de evitar o contato com a realidade aterrorizante, manter o objeto bom, evitar
a morte, sair do abandono/solidão, aplacar os ataques, ser amparado, evitar o abandono.
Nas pranchas de dois personagens os medos são: do par unido, de ameaças ao par, da
perda, da relação adulta, do objeto destruído, do ataque ao par, da morte/perda, aniquilamento
do par, destruição do ego, do abandono, de estabelecer vínculos. Portanto, os desejos são: de
separar o par, manter o par, evitar a perda, de estabelecer vínculos mais primitivos, evitar os
ataques ao par, evitar a destruição do objeto, manter o par unido, evitar a morte/perda, evitar
que o par seja aniquilado, evitar o contato com o par, evitar a destruição, evitar a solidão, ser
amparado, estabelecer um par perfeito no céu, lidar com a morte/perda.
Nas pranchas de três personagens os medos são: não suportar a exclusão, de ser
excluído, do conflito na relação triangular, da exclusão, dos ataques ao par, da solidão, da
destruição da cena primária (édipo), da morte/perda, do ataque ao self, do abandono, dos
ataques destrutivos. Portanto, os desejos são: manter a união, evitar a exclusão, de ser
incluído, evitar os ataques destrutivos, não ser atacado, evitar a solidão, manter o par unido,
57
incluir, evitar a destruição, manter unido/vivo, evitar ataques ao par eliminando o outro, evitar
o conflito na relação triangular, destruir o par.
Nas pranchas de grupo os medos são: entrar em contato com a morte/perda, dos
impulsos destrutivos, da exclusão, da perda/fragmentação, da perda do controle egóico, da
morte, dos impulsos destrutivos do id, dos ataques destrutivos do ego, dos ataques destrutivos
do id, do abandono, da solidão. Portanto, os desejos são: evitar a perda/fragmentação, conter
os ataques, evitar a exclusão, negar a morte, manter o equilíbrio psíquico, evitar a
morte/solidão, dos ataques ao ego, ser incluído, evitar a destruição do ego, evitar os ataques
ao id, manter incluso, evitar sofrimento causado pela a perda, evitar a perda do controle
egóico, atenuar os impulsos.
Exposto
este
quadro
é
possível
caracterizar,
principalmente,
a
posição
esquizoparanóide, alguns participantes apresentam a variação entre a posição viscocárica e
outros com tendência a posição depressiva, a qual nenhum atinge.
58
Tabela 7. Sistema Tensional Inconsciente Dominante dos participantes (n=14)
Caso clínico
Medos
P1P1
Da solidão e do contato
com o mundo interno.
P2P2
Do par unido; De
ameaças ao par; Da
perda.
P3P3
Não suportar a
exclusão; De ser
excluído.
Desejos
Evitar a solidão e o
contato com o mundo
interno.
De separar o par;
Manter o par; Evitar a
perda.
1
PG4
P1P1
2
P2P2
Evitar a exclusão.
Defesas
Identificação projetiva, estado
confusional, idealização,
negação e alucinação positiva.
Identificação projetiva,
alucinação positiva, reparação
maníaca, tendência a
idealização, negação,
racionalização.
Identificação positiva,
alucinação negativa, controle
obsessivo, negação e
idealização.
Identificação projetiva, estado
confusional, negação maníaca,
idealização e tendência a
idealização.
Síntese
O ego não suporta a solidão e o
contato com o mundo interno.
A situação de par, de ameaça ao par e
da perda não pode ser suportada.
A situação de exclusão e de ser
excluído não é suportada pelo ego,
portanto, tenta evitar a exclusão.
Entrar em contato com a
Evitar a morte/perda;
As situações de contato com a
morte/perda; Dos
Atenuar os impulsos;
morte/perda, dos impulsos destrutivos
impulsos destrutivos;
Poder incluir-se.
e da exclusão são evitados.
Da exclusão.
Da solidão; De entrar
Suportar a solidão; De
Identificação projetiva,
em contato com o
entrar em contato com o
O ego não suporta a solidão, o contato
racionalização, controle
mundo interno; Dos
mundo interno; Evitar o
com o mundo interno e com os maus
obsessivo, negação e alucinação
maus objetos internos. contato com a realidade
objetos internos.
negativa.
aterrorizante.
Desejo de estabelecer
Identificação projetiva,
Medo da relação adulta
vínculos mais
idealização, negação e tendência O ego não suporta a relação adulta de
de par; Manter o par;
primitivos; Evitar os
a idealização.
par, manter o par e o objeto destruído.
Do objeto destruído.
ataques ao par; Evitar a
destruição do objeto.
59
Tabela 7. Sistema Tensional Inconsciente Dominante dos participantes (n=14) - (Continuação)
Caso clínico
Medos
P3P3
Do conflito na relação
triangular; Da exclusão.
PG4
Da
perda/fragmentação;
Da perda do controle
egóico; Da exclusão.
P1P1
Da solidão; Do
conflito, da perda do
objeto bom.
2
Desejos
Evitar o conflito na
relação triangular;
Destruir o par; Evitar a
exclusão.
Evitar a
perda/fragmentação;
Evitar a perda do
controle egóico; Evitar a
exclusão.
Evitar a solidão; Manter
o objeto bom.
Defesas
Identificação projetiva, negação,
controle obsessivo, estado
confusional e paralisação.
Identificação projetiva, negação,
estado confusional, paralisação e
tendência a idealização.
Identificação projetiva maciça,
alucinação positiva, identificação
projetiva, alucinação negativa e
negação.
Identificação projetiva,
idealização, negação, tendência a
idealização e cisão.
Do ataque ao par; Da
morte/perda.
Manter o par unido;
Evitar a morte/perda.
P3P3
Dos ataques ao par; Da
exclusão; Da solidão.
Evitar o ataque ao par
eliminando o outro;
Evitar a exclusão e a
solidão.
Identificação projetiva, negação,
idealização e racionalização.
PG4
Da perda, da morte;
Dos impulsos
destrutivos do id; Da
exclusão.
Evitar o sofrimento
causado pela a perda;
Evitar os ataques; Evitar
a exclusão.
Identificação projetiva, cisão,
dissociação, estado confusional,
racionalização, identificação
projetiva maciça e formação
reativa.
P2P2
3
Síntese
A situação de conflito na relação
triangular e de exclusão não é
suportada, portanto tenta evitá-las
e destruir o par.
A situação de
perda/fragmentação, de perda do
controle egóico e da exclusão não
são suportadas, portanto, tenta
evitá-las.
As situações de solidão, de
conflito e de perda do objeto bom
não são suportadas pelo ego que
tenta evitá-las e manter o objeto
bom.
O ego não suporta o ataque ao par
e a morte/perda, portanto, tenta
manter o par unido e evitar a
morte/perda.
As situações de ataques ao par, de
exclusão e de solidão não são
suportadas pelo ego, que tenta
evitá-las.
As situações de perda, de morte,
da exclusão e dos impulsos
destrutivos do id não são
suportadas pelo ego que tenta
evitá-las.
60
Tabela 7. Sistema Tensional Inconsciente Dominante dos participantes (n=14) - (Continuação)
Caso clínico
Medos
Desejos
Defesas
Identificação projetiva,
Perda; Medo da solidão,
Superar a perda; Evitar
racionalização, identificação
dos maus objetos
P1P1
a solidão
projetiva maciça, alucinação
internos
positiva
Manter o par unido;
Identificação projetiva, estado
Do ataque ao par; Da
Evitar os ataques ao
confusional, tendência a
P2P2
perda/morte.
par; Evitar a
idealização, paralisação, culpa
perda/morte.
persecutória, negação.
4
Identificação projetiva, controle
De ser excluído; Da
obsessivo, estado confusional,
Evitar a exclusão.
P3P3
exclusão.
negação, identificação projetiva
maciça, paralisação
5
PG4
Luto/perda; Dos ataques Evitar a perda; Evitar os
destrutivos ao ego; Da
ataques; Evitar a
solidão.
solidão.
P1P1
Da solidão; Da perda;
Do amparo.
Evitar a solidão; Evitar
a perda; Evitar o
desamparo
P2P2
Do ataque ao par; Da
perda.
Manter o par unido;
Evitar a perda.
P3P3
Da exclusão;
Desamparo; Perda.
Evitar a exclusão; Ser
amparado; Manter-se
unido.
Identificação projetiva, estado
confusional, dissociação,
tendência a idealização
Identificação projetiva, estado
confusional, negação maníaca,
alucinação positiva, negação,
alucinação negativa.
Identificação projetiva, estado
confusional, tendência a
idealização, alucinação
negativa.
Identificação projetiva maciça,
estado confusional, alucinação
positiva, identificação projetiva,
racionalização.
Síntese
As situações de perda, de solidão e
dos mais objetos internos não são
suportadas pelo ego que tenta superar
a perda e evitar a solidão.
As situações de ataque ao par e de
perda/morte não são suportadas pelo
ego que tenta evitá-las e manter o par
unido.
As situações de ser excluído e de
exclusão não são suportadas pelo ego
que tenta evitá-las.
As situações de luto/perda, de ataques
destrutivos ao ego e de solidão não
são suportadas pelo ego que tenta
evitá-los.
As situações de solidão, perda e
amparo não são suportadas pelo ego
que tenta evitar a solidão, a perda e o
desamparo.
As situações de ataque ao par e perda
não são suportadas pelo ego que tenta
manter o par unido e evitar a perda.
As situações de exclusão, desamparo
e perda não são suportadas pelo ego
que tenta evitar a exclusão, ser
amparado e manter-se unido.
61
Tabela 7. Sistema Tensional Inconsciente Dominante dos participantes (n=14) - (Continuação)
Caso clínico
Medos
Desejos
Defesas
5
Evitar a perda; Evitar os
ataques; Evitar a
solidão/exclusão.
Identificação projetiva, negação,
estado confusional,
racionalização.
Da solidão; Do
abandono
Evitar a solidão;
Suportar a solidão;
Lidar com o abandono,
com a solidão.
Identificação projetiva,
depreciação, controle,
onipotente, mania, identificação
projetiva maciça, cisão, negação
maníaca, controle obsessivo,
negação, alucinação negativa.
P2P2
Do aniquilamento do
par; Da morte
Manter o par idealizado
unido; Poder lidar com
a morte
Identificação projetiva, negação,
depreciação, onipotência,
tendência a negação maníaca
P3P3
Da perda/morte; Do
ataque ao par;
Evitar a perda/morte;
Manter o par unido;
Identificação projetiva,
alucinação positiva, controle
obsessivo, onipotência, controle
maníaco (mania)
PG4
Da perda/Morte
Poder lidar com a
perda/morte; Evitar a
morte/perda
Identificação projetiva, controle
obsessivo (mania), onipotência,
depreciação, alucinação negativa
P1P1
Da solidão
Evitar a solidão
Identificação projetiva,
alucinação positiva, tendência a
idealização, alucinação negativa.
P2P2
Do ataque ao par; Da
morte/perda.
Evitar o ataque ao par;
Manter o par unido;
Reparar a morte/perda.
Identificação projetiva,
idealização, tendência a
idealização, negação, negação
maníaca
PG4
P1P1
6
Da perda; Dos ataques
ao ego; Da
solidão/exclusão.
7
Síntese
As situações de perda, ataques ao ego
e solidão/exclusão não são suportadas
pelo ego que tenta evitar a perda, os
ataques e a solidão/exclusão.
As situações de solidão e abandono
não são suportadas pelo ego que tenta
evitar a solidão, suportar a solidão,
lidar com o abandono e com a solidão.
As situações de aniquilamento do par
e de morte não são suportadas pelo
ego que tenta manter o par idealizado
unido e lidar com a morte.
As situações de perda/morte e de
ataque ao par não são suportadas pelo
ego que tenta evitar a perda/morte e
manter o par unido.
As situações de perda/morte não são
suportadas pelo ego que tenta lidar
com a perda/morte, e evitar a
perda/morte.
As situações de solidão não são
suportadas pelo ego, portanto, tenta
evitar a solidão.
As situações de ataque ao par e de
morte/perda não são suportadas pelo
ego que tenta evitar o ataque ao par,
manter o par unido e reparar a
morte/perda.
62
Tabela 7. Sistema Tensional Inconsciente Dominante dos participantes (n=14) - (Continuação)
Caso clínico
Medos
Desejos
Defesas
P3P3
Do ataque ao par; Da
exclusão/abandono
Manter o par unido;
Evitar a
exclusão/abandono
Identificação projetiva maciça,
alucinação negativa, estado
confusional, tendência a
idealização
PG4
Da morte/perda; Dos
ataques destrutivos do
id; Da
exclusão/abandono
Evitar a morte/perda;
Evitar os ataques; Evitar
a exclusão/abandono
Identificação projetiva, estado
confusional, tendência a
idealização, negação maníaca e
racionalização.
P1P1
Da solidão
Evitar a solidão
Identificação projetiva, estado
confusional, paralisação e
controle obsessivo.
P2P2
Aniquilamento do par;
Dos ataques ao par; Da
morte.
Evitar que o par seja
aniquilado; Evitar o
ataque ao par; Evitar a
morte.
P3P3
Da destruição na cena
primária (édipo); Medo
da morte/perda; Da
exclusão.
Evitar a destruição;
Manter unido/vivo;
Evitar a exclusão.
Identificação projetiva, controle
obsessivo, estado confusional,
paralisação.
PG4
Da perda; Dos ataques
destrutivos ao ego; Da
exclusão.
Evitar a perda; Evitar o
ataque; Evitar a
exclusão.
Identificação projetiva, estado
confusional, paralisação e
racionalização.
Livrar-se da solidão;
Evitar a solidão.
Identificação projetiva
patológica, Escotomização,
estado confusional, identificação
projetiva, racionalização,
negação, alucinação positiva e
alucinação negativa.
7
8
9
P1P1
Da solidão.
Síntese
As situações de ataque ao par e de
exclusão/abandono não são suportadas
pelo ego que tenta evitar a
exclusão/abandono e manter o par
unido.
As situações de morte/perda, de
ataques destrutivos do id e da
exclusão/abandono não são suportadas
pelo ego que tenta evitá-las.
A situação de solidão não é suportada
pelo ego, portanto, tenta evitar a
solidão.
As situações de aniquilamento do par,
Identificação projetiva,
paralisação, estado confusional e de ataques ao par e da morte não são
racionalização.
suportadas pelo ego que tenta evitá-las
A situação na cena primária (édipo),
da morte/perda e da exclusão não são
suportadas pelo ego que tenta evitar a
destruição, manter unido/vivo e evitar
a exclusão.
As situações de perda, de exclusão e
de ataques destrutivos do ego não são
suportadas pelo ego que tenta evitálas.
A situação de solidão não é suportada
pelo ego, portanto, tenta evitar a
solidão e livrar-se da solidão.
63
Tabela 7. Sistema Tensional Inconsciente Dominante dos participantes (n=14) - (Continuação)
Caso clínico
Medos
Desejos
Defesas
Identificação projetiva
Da união do par; Do
Evitar o contado com o
patológica, estado confusional,
P2P2
ataque ao par; Da morte. par; Evitar o ataque ao
escotomização, identificação
par; Evitar a morte.
projetiva, negação e
racionalização.
Identificação projetiva
Evitar a exclusão;
patológica, estado confusional,
Da exclusão; Do ataque
9
P3P3
Manter o par unido;
escotomização, racionalização,
ao par.
Incluir.
identificação projetiva e
racionalização.
PG4
Da perda; Dos ataques
destrutivos do id; Da
exclusão.
Evitar a perda; Evitar os
ataques do id; Manter
incluso.
P1P1
Da morte; Do
abandono/solidão; Da
solidão.
Evitar a morte; Sair do
abandono/solidão;
Evitar a solidão.
P2P2
Do ataque ao par;
Destruição do ego.
Manter o par unido;
Evitar a destruição.
Da exclusão; Do ataque
ao self; Da solidão.
Evitar a exclusão; Não
ser atacado; Evitar a
solidão.
10
P3P3
Identificação projetiva, estado
confusional, negação e
racionalização.
Identificação projetiva, estado
confusional, paralisação,
identificação projetiva maciça,
tendência a idealização.
Identificação projetiva, estado
confusional, racionalização,
tendência a confusão,
idealização e alucinação
negativa e tendência a
idealização.
Identificação projetiva maciça,
alucinação negativa, negação,
maníaca, paralisação,
identificação projetiva, estado
confusional e idealização.
Síntese
A situação de união do par, de ataque
ao par e de morte não são suportadas
pelo ego que tenta evitá-las.
A situação de exclusão e de ataque ao
par não são suportadas pelo ego que
tenta evitar a exclusão, manter o par o
unido e incluir.
A situação de perda, dos ataques
destrutivos do id e da exclusão não
são suportadas pelo ego que tenta
evitá-las e manter incluso.
As situações de morte, de
abandono/solidão não são suportadas
pelo ego que tenta evitá-las e sair do
abandono/solidão.
As situações de ataque ao par e
destruição do ego não são suportadas
pelo ego que tenta manter o par unido
e evitar a destruição.
As situações de exclusão, de ataque ao
self e de solidão não são suportadas
pelo ego que tenta evitar a exclusão e
a solidão, e não ser atacado.
64
Tabela 7. Sistema Tensional Inconsciente Dominante dos participantes (n=14) - (Continuação)
Caso clínico
Medos
Desejos
Defesas
10
PG4
Da perda; Dos impulsos
destrutivos do id; Da
exclusão.
Evitar a perda; Evitar a
destruição do ego;
Evitar a exclusão.
Identificação projetiva, negação,
tendência a idealização e estado
confusional.
Identificação projetiva,
alucinação positiva, estado
confusional, idealização e
racionalização.
Identificação projetiva,
racionalização, tendência à
idealização e negação.
P1P1
Da solidão; Da morte.
Evitar a solidão; Evitar
a morte.
P2P2
Do ataque ao par; Do
abandono.
Manter o par unido;
Manter a união.
P3P3
Da exclusão/abandono;
Dos ataques destrutivos
Evitar a exclusão; Evitar
os ataques destrutivos;
Manter a união.
Identificação projetiva, controle
obsessivo, idealização
PG4
Da perda; Da
exclusão/abandono
Evitar a perda; Ser
incluído
Identificação projetiva,
racionalização
P1P1
Do ataque ao objeto
bom; Da
solidão/desamparo
Aplacar os ataques; Ser
amparado, evitar a
solidão.
Identificação projetiva,
idealização, identificação
projetiva maciça, negação
maníaca e alucinação negativa.
P2P2
Do ataque ao par; Do
abandono.
Manter o par unido;
Evitar a solidão; Ser
amparado.
Identificação projetiva,
idealização e racionalização.
Da exclusão
De ser incluído; Evitar a
exclusão
Identificação projetiva,
alucinação positiva, estado
confusional e idealização
11
12
P3P3
Síntese
As situações de perda, de impulsos
destrutivos do id e da exclusão não
são suportadas pelo ego que tenta
evitá-las
As situações de solidão e morte não
são suportadas pelo ego que tenta
evitá-las.
As situações de ataque ao par e do
abandono não são suportadas pelo ego
que tenta manter o par unido e a união
As situações de exclusão/abandono,
dos ataques destrutivos não são
suportadas pelo ego que tenta evitá-las
e manter a união.
As situações de perda e de
exclusão/abandono não são suportadas
pelo ego que tenta evitar a perda e ser
incluído.
As situações de ataque ao objeto bom,
e da solidão/desamparo não são
suportadas pelo ego que tenta aplacar
os ataques, ser amparado e evitar a
solidão.
As situações de ataque ao par e de
abandono não são suportadas pelo ego
que tenta manter o par unido, evitar a
solidão e ser amparado.
As situação de evitar a exclusão não é
suportadas pelo ego que tenta ser
incluído e evitar a exclusão.
65
Tabela 7. Sistema Tensional Inconsciente Dominante dos participantes (n=14) - (Continuação)
Caso clínico
Medos
Desejos
Defesas
Identificação projetiva maciça,
Evitar a perda; Dos
negação maníaca, identificação
Da perda; Da exclusão. ataques ao ego; Evitar a
12
PG4
projetiva, estado confusional,
exclusão.
controle obsessivo e idealização.
Identificação projetiva, negação
maníaca, alucinação positiva,
Da solidão/morte.
Evitar a solidão e morte.
P1P1
estado maníaco e estado
confusional.
P2P2
Do ataque ao par; De
estabelecer vínculos; Da
morte/perda.
Estabelecer um par
perfeito no céu; Manter
a união; Lidar com a
morte/perda.
Identificação projetiva, negação
maníaca, tendência a idealização
e racionalização.
P3P3
Da exclusão.
Evitar a exclusão.
Identificação projetiva, negação
maníaca, alucinação negativa e
estado confusional.
PG4
Da morte/solidão; Da
desintegração egóica.
Negar a morte; Manter
o equilíbrio psíquico;
Evitar a morte/solidão.
Identificação projetiva,
alucinação negativa, negação
maníaca e
estado confusional.
P1P1
Da solidão; Do
abandono.
Evitar a solidão; Evitar
o abandono.
Identificação projetiva,
racionalização, alucinação
positiva e estado confusional.
P2P2
Ataque ao par; Da
perda/morte.
Manter o par unido;
Evitar os ataques ao par;
Evitar a perda/morte.
Identificação projetiva,
racionalização e estado
confusional.
13
14
Síntese
As situações de perda e de exclusão
não são suportadas pelo ego que tenta
evitá-las.
As situações de solidão/morte não são
suportadas pelo ego que tenta evitar a
solidão e a morte.
As situações de ataque ao par, de
estabelecer vínculos e da morte/perda
não são suportadas pelo ego que tenta
estabelecer um par perfeito no céu,
manter a união e lidar com a
morte/perda.
A situação de exclusão não é
suportadas pelo ego que tenta evitar a
exclusão.
A situação de morte/solidão e de
desintegração egóica não são
suportadas pelo ego que tenta negar a
morte, manter o equilíbrio psíquico e
evitar a morte/solidão.
As situações de solidão e de abandono
não são suportadas pelo ego que tenta
evitá-las.
As situações de ataques ao par e da
perda/morte não são suportadas pelo
ego que tenta evitá-las e manter o par
unido.
66
Tabela 7. Sistema Tensional Inconsciente Dominante dos participantes (n=14) - (Continuação)
Caso clínico
Medos
Desejos
Defesas
Identificação projetiva,
Manter a união; Evitar a
racionalização, estado
Da exclusão/solidão.
P3P3
exclusão.
confusional, negação e
paralisação.
14
Identificação projetiva,
Da perda; Medo dos
Evitar a perda; Conter
racionalização, negação
ataques destrutivos do
os ataques; Evitar a
PG4
maníaca, paralisação e estado
id; Da exclusão.
exclusão.
confusional.
1
Pranchas
de
um
personagem;
2
Pranchas
de
dois
personagens;
3
Pranchas
de
três
Síntese
As situações de exclusão/solidão não
são suportadas pelo ego que tenta
evitar a exclusão e manter a união.
As situações de perda, de ataques
destrutivos do id e da exclusão não
são suportadas pelo ego que tenta
evitá-los e conter os ataques.
personagens;
4
Pranchas
de
grupo.
67
Considerando o objetivo de avaliar a dinâmica psíquica desses pacientes, foi possível
verificar que os participantes estão, em geral, na posição esquizoparanóide, com algumas
variações. Esta posição compreende que os objetos são caracterizados pela clivagem,
predominando relações baseadas pelas fantasias (KLEIN, 1946; SIMON, 1933). O que está
presente neste momento é uma angústia primária, ou seja, a presença do instinto de morte é
percebida como medo do aniquilamento. Assim, para evitar o próprio aniquilamento, o ego
coloca em prática a deflexão (fantasia inconsciente de expulsão do objeto de aniquilamento)
surgindo o primeiro objeto persecutório fora do ego (KLEIN, 1946). Portanto, a maioria dos
mecanismos de defesa utilizados estão ligados a esta posição.
Estes participantes apresentaram dificuldades demonstradas nas histórias que
predominantemente são pobres de conteúdos, nos indicando uma dificuldade em simbolizar.
Os assuntos recorrentes são a solidão, a morte, o abandono, o desamparo, a agressividade
(ataques, destruição). É evidente a dificuldade de estabelecer relações com objetos internos e
externos. Fica claro que, guardando as proporções do que é individual, os assuntos que se
evidenciam são justamente aqueles que trazem a tona aspectos da diabetes.
A morte é um dos medos presentes a quem tem a doença, pois quando diz que é um
doente, e que esta doença não tem cura o impacto não pode ser evitado. Consequentemente a
isto a pessoa associa à solidão, abandono e desamparo de quem tem uma doença sem cura
definitiva, portanto, equivocadamente compreende que deverá vivenciar esse sofrimento de
forma individual. E isto gerará agressividade àqueles que não conseguem lidar com a situação
inicial. Estabelecendo o quadro de uma paciente que apresenta a percepção equivocada da
doença, vindo do medo de uma condição ameaçadora da qual não se tem possibilidade de
dominar, podendo impedir que o paciente entre em contato com a gravidade de sua doença
(SANQUIN; VIZZOTTO, 2007). Dessa forma o paciente não se responsabiliza, rejeita os
tratamentos, pois entende que eles não são necessários.
A vivência com a doença rompe com a saúde plena interferindo na vida familiar e
comunitária desta pessoa, ou seja, afetando o seu universo de relações (PÉRES et al., 2007).
Este fato confirma novamente os resultados da EDAO, verificando uma Adaptação Ineficaz
Severa. Estes participantes necessitam de um acompanhamento psicológico para poderem
aderir de fato ao tratamento. As pesquisas atuais têm explorado muito superficialmente acerca
dessas variáveis psicológicas relacionadas à pessoa com DM-2, reconhecem que existe a
necessidade
de
acompanhamento
nesta
área.
Entendemos
que
nestes
casos,
o
acompanhamento é essencial, mas que o psicólogo deve compreender através de avaliações
como este paciente tem desenvolvido o tratamento.
68
A modificação do estilo de vida não se instala de uma hora para outra, mas no
decorrer de um percurso que envolve repensar o projeto de vida e reavaliar suas expectativas
de futuro (PÉRES et al., 2007). E isto demanda tempo e disposição à mudança. Após o grupo
psicoeducativo é possível verificar uma mudança na fala destes pacientes em relação à doença
e isto demonstra o início de uma possível adesão ao tratamento. Quando dispõem de uma
estrutura de atendimento como a que foi disponibilizada, fica mais fácil o acompanhamento e
a motivação. No entanto, ideal seria que este ritmo pudesse perdurar por mais tempo, que os
casos que necessitassem encaminhamento para psicoterapia fossem realizados, para que assim
pudéssemos assegurar uma adesão a este tratamento, bem como uma adaptação melhor e uma
dinâmica psíquica mais favorável. Como ainda não é possível efetivar esse modelo, acabamos
por ficar a mercê de que estas pessoas tenham o mínimo de motivação para continuar
seguindo as ações e realizando os acompanhamentos com as áreas indicadas.
69
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste trabalho intitulado "Dinâmica psíquica e eficácia adaptativa de pacientes com
Diabetes Mellitus tipo 2", os objetivos foram: avaliar qualidade de vida, dinâmica psíquica e
eficácia adaptativa em pessoas com Diabetes Mellitus tipo2, além de verificar os níveis
glicêmicos anteriores e posteriores à realização do grupo psicoeducativo com pessoas com
Diabetes Mellitus tipo 2.
Foi possível verificar que alguns pacientes apresentaram uma melhora significativa em
seus níveis glicêmicos após à realização do grupo psicoeducativo, mesmo verificando que
alguns não atingiram ainda bom controle de sua glicemia. Isto reflete que, mesmo durante
pouco tempo de intervenção com profissionais de várias áreas necessárias para o tratamento
adequado à pessoa com diabetes, os pacientes conseguiram apresentar uma melhora
significativa em seus níveis glicêmicos. Portanto, consideramos que o grupo psicoeducativo
foi capaz de ser uma intervenção para pessoas que tem a doença, ou que a descobriram
recentemente, sentirem-se capazes de compreender e aprender lidar com a diabetes no seu dia
a dia.
Esta intervenção não foi capaz de suprir todas as necessidades, por isso a
consideramos como uma ação inicial primordial ao paciente que tem a doença. Ao verificar os
resultados dos demais objetivos propostos compreendemos que este é um grande passo em
direção ao tratamento adequado e ideal à cada paciente. Entendemos isto quando observamos
os resultados de qualidade de vida relacionado aos resultados da eficácia adaptativa e
dinâmica psíquica. A qualidade de vida destes participantes apresentou-se com níveis muito
bons. Olhando atentamente e refletindo sobre os resultados, é possível conjecturar que a
percepção de qualidade de vida é diferente do que é observado nos outros instrumentos. Pois,
os resultados do Whoqol não são condizentes com a realidade apresentada pelos pacientes nos
encontros do grupo, nem nas demais avaliações realizadas. Este fato merecer consideração
que pode ser realizada em outros estudos. Ou esta discrepância pode ser considerada como
uma distorção da realidade e negação, mecanismos de defesa presentes nas avaliações do
TRO. Estas pessoas, em geral, mostram uma dificuldade em aceitar a sua doença e poder
perceber-se em relação à realidade de forma coerente. Portanto, ao responder um questionário
que leva em consideração a sua auto-percepção, consequentemente serão observadas
distorções, já que esta não está apta para avaliar-se com uma percepção coerente com a
realidade que se apresenta sobre si mesmo.
70
Ao avaliar a eficácia adaptativa e a dinâmica psíquica destes participantes, verificou-se
o quanto é difícil aceitar que se tem uma doença crônica e ter atitudes para realizar o
tratamento adequado desta. Para eles existe a necessidade de criar estratégias para que possam
ter respostas mais adequadas a seus problemas, e relações objetais menos comprometidas que
possam ser capazes de estabelecer o predomínio da posição depressiva. Em geral, o
acompanhamento psicológico destes participantes associado ao tratamento médico, bem como
o acompanhamento com demais profissionais necessários, seria muito importante para que
estas pessoas pudessem ter a oportunidade de elaborar seus conflitos, melhorar sua adaptação,
bem como a sua dinâmica psíquica para que assim houve uma repercussão não só ao aspecto
psíquico, bem como em aspectos de melhora do seu estilo de vida.
Concluímos que a partir dos resultados obtidos neste estudo, que o bom controle
glicêmico depende de um bom tratamento que incluí exercícios físicos, adequação da dieta,
conhecimentos da doença, entre outros. Mas que para estas pessoas com diabetes poderem
aderir ao tratamento é necessário que ele apresente uma boa capacidade de solucionar
conflitos, e, apresente seu mundo interno ligado à posição depressiva. Se estes fatores
estiverem equilibrados o estilo de vida e o bem-estar desses pacientes serão positivos,
causando com que eles possam apresentar consequentemente um bom prognóstico com menos
complicações da doença durante mais tempo de vida.
71
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78
ANEXOS
ANEXO A – Questionário Socioeconômico (Critério ABIPEME)
SISTEMA DE PONTOS
Quantidade de Itens
Posse de itens
0
1
2
3
Televisão em cores
Rádio
Banheiro
Automóvel
Empregada mensalista
Máquina de lavar
Videocassete e/ou DVD
Geladeira
Freezer (aparelho independente ou parte da geladeira duplex)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
4
4
3
2
2
4
2
2
2
5
7
4
2
2
4
2
3
3
6
9
4
2
2
4
2
Grau de Instrução do chefe de família
Analfabeto / Primário incompleto Analfabeto / Até 3ª Série Fundamental
Primário completo / Ginasial incompleto / Até 4ª Série Fundamental
Ginasial completo / Colegial incompleto / Fundamental completo
Colegial completo / Superior incompleto / Médio completo
Superior completo Superior completo
CORTES DO CRITÉRIO BRASIL
A1: 42 – 46
A2: 35 – 41
B1: 29 – 34
B2: 23 – 28
C1: 18 – 22
C2: 14 – 17
D: 8 – 13
E: 0 – 7
Fonte: Mattar, 1996.
4 ou
+
4
4
7
9
4
2
2
4
2
0
1
2
4
8
79
ANEXO B – Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada – EDAO.
Entrevistado: _____________________________________________Idade:______________
Sexo:_____________ Estado Civil: ________________ Ocupação: ____________________
DADOS RELEVANTES POR SETOR
Afetivo-relacional (A-R)
Produtividade (Pr)
Sócio-cultural (S-C)
Orgânico (Or)
REGISTRO DA ADEQUAÇÃO
ADEQUAÇÃO
POUCO
POUQUISSIMO
ADEQUAÇÃO
SETOR
EM CRISE
ADEQUAÇÃO
ADEQUAÇÃO
Afetivo-relacional
Produtividade
Sócio-cultural
Orgânico
(Símbolo da adequação: Adequado +++; pouco adequado ++; pouquíssimo adequado + ).
Operacionalização Diagnostica:
Adequado Eficaz: 4 (+++)
Adequado Não- Eficaz Moderado: 1 ou mais (++); e/ou: 1(+) mais 3(+++)
Adequado Não -Eficaz Severo: 1 (+) ou mais (++) ; e /ou: 2 ou mais (+).
80
ANEXO C – Questionário de Qualidade de Vida: WHOQOL – BREF
Instruções
Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua
vida. Por favor, responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma
questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá
ser sua primeira escolha.
Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que
você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas semanas. Por exemplo, pensando nas
últimas duas semanas, uma questão poderia ser:
Você recebe dos outros o apoio de que
necessita?
nada
muito pouco
médio
muito
completamente
1
2
3
4
5
Você deve circular o número que melhor corresponde ao quanto você recebe dos outros o apoio de que
necessita nestas últimas duas semanas.
Portanto, você deve circular o número 4 se você recebeu "muito" apoio como abaixo.
Você recebe dos outros o apoio de que
necessita?
nada
muito pouco
médio
1
2
3
muito
completamente
5
Você deve circular o número 1 se você não recebeu "nada" de apoio.
Por favor, leia cada questão, veja o que você acha e circule no número e lhe parece a melhor resposta.
1
Como você avaliaria sua
qualidade de vida?
muito
insatisfeito
2
Quão
satisfeito(a)
você está
com a sua
saúde?
1
muito
ruim
ruim
1
2
insatisfeito
2
nem ruim
nem boa
3
boa
4
nem
satisfeito
nem
insatisfeito
satisfeito
3
4
muito
boa
5
muito
satisfeito
5
81
As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas.
nada
muito
pouco
mais
ou
menos
bastante
extremamente
3
Em que medida você acha que
sua dor (física) impede você de
fazer o que você precisa?
1
2
3
4
5
4
O quanto você precisa de algum
tratamento médico para levar
sua vida diária?
1
2
3
4
5
5
O quanto você aproveita a vida?
1
2
3
4
5
6
Em que medida você acha que a
sua vida tem sentido?
1
2
3
4
5
7
O quanto você consegue se
concentrar?
1
2
3
4
5
8
Quão seguro(a) você se sente
em sua vida diária?
1
2
3
4
5
9
Quão saudável é o seu ambiente
físico (clima, barulho, poluição,
atrativos)?
1
2
3
4
5
As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas
coisas nestas últimas duas semanas.
nada
muito
pouco
médio
muito
completamente
10
Você tem energia suficiente para
seu dia-a-dia?
1
2
3
4
5
11
Você é capaz de aceitar sua
aparência física?
1
2
3
4
5
12
Você tem dinheiro suficiente para
satisfazer suas necessidades?
1
2
3
4
5
13
Quão disponíveis para você estão
as informações que precisa no
seu dia-a-dia?
1
2
3
4
5
14
Em que medida você tem
oportunidades de atividade de
lazer?
1
2
3
4
5
82
As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua
vida nas últimas duas semanas.
muito
ruim
15
Quão bem você é capaz de se
locomover?
ruim
nem ruim
nem bom
bom
muito
bom
1
2
3
4
5
muito
insatisfeito
Insatisfeito
nem
satisfeito
nem
insatisfeito
satisfeito
Muito
satisfeito
16
Quão satisfeito (a) você está
com o seu sono?
1
2
3
4
5
17
Quão satisfeito (a) você está
com sua capacidade de
desempenhar as atividades do
seu dia-a-dia?
1
2
3
4
5
18
Quão satisfeito (a) você está
com sua capacidade para o
trabalho?
1
2
3
4
5
19
Quão satisfeito (a) você está
consigo mesmo?
1
2
3
4
5
20
Quão satisfeito (a) você está
com suas relações pessoais
(amigos, parentes,
conhecidos, colegas)?
1
2
3
4
5
21
Quão satisfeito (a) você está
com sua vida sexual?
1
2
3
4
5
22
Quão satisfeito (a) você está
com
o apoio que você recebe de
seus amigos?
1
2
3
4
5
23
Quão satisfeito (a) você está
com
as condições do local onde
mora?
1
2
3
4
5
24
Quão satisfeito (a) você está
com o
seu acesso aos serviços de
saúde?
1
2
3
4
5
25
Quão satisfeito (a) você está
com
o seu meio de transporte?
1
2
3
4
5
As questões seguintes referem-se à com que frequência você sentiu ou experimentou certas coisas nas
últimas duas semanas.
83
26
Com que
frequência
você tem
sentimentos
negativos tais
como mau
humor,
desespero,
ansiedade,
depressão?
nunca
algumas
vezes
frequentemente
muito
frequentemente
sempre
1
2
3
4
5
Alguém lhe ajudou a preencher este questionário?
______________________________________________
Quanto tempo você levou para preencher este questionário?
________________________________________________
Você tem algum comentário sobre o questionário?
_________________________________________
OBRIGADO PELA SUA COLABORAÇÃO
84
ANEXO D - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
85
86
ANEXO E – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Resolução do Conselho Nacional de Saúde n°1/88)
Você está sendo convidado a participar da pesquisa intitulada “Eficácia adaptativa e equilíbrio
psíquico de pacientes com Diabetes Mellitus tipo2”, que tem como objetivo avaliar a qualidade da
adaptação e o equilíbrio psíquico de pacientes com Diabetes Mellitus tipo2. A adaptação refere-se ao
modo como as pessoas respondem às solicitações da vida cotidiana. E sua eficácia depende se estas
respostas atendem de forma positiva ou negativa a estas solicitações. Quanto ao equilíbrio psíquico
refere-se ao sistema tensional dominante inconsciente através da identificação dos medos, desejos e
defesas apresentadas frente a cada prancha. Para a realização desta pesquisa será utilizado: a) uma
entrevista diagnóstica preventiva que indica qual é a qualidade da sua adaptação; b)um questionário
mede a sua situação socioeconômica (ABIPEME) e c) o Teste das Relações Objetais, que avalia a
dinâmica psíquica da pessoa através da identificação dos medos, desejos e defesas apresentadas frente
a cada prancha.
A sua participação na pesquisa não trará qualquer desconforto ou risco para sua saúde, mas no
caso de desconforto emocional, por causa das perguntas durante a entrevista e a aplicação do teste,
você poderá imediatamente interromper sua participação nesse estudo. O participante da pesquisa
contribui para a pesquisa e traz benefícios para o desenvolvimento do conhecimento científico, pois se
espera que os resultados possam trazer conhecimento para melhorar a adaptação de homens e
mulheres com Diabetes Mellitus tipo 2. Portanto, os benefícios não estão diretamente associados aos
participantes, pois são de ordem científica e contribuem para agregar conhecimentos científicos sobre
o assunto tratado nesta pesquisa.
Caso você tenha qualquer dúvida a respeito desta pesquisa, você poderá a qualquer momento
solicitar esclarecimentos ao pesquisador sobre qualquer um dos itens descritos acima. Você, também,
tem assegurado o direito de recusar-se a participar desta pesquisa ou retirar o seu consentimento, em
qualquer fase da pesquisa, sem nenhuma penalização ou prejuízo no seu tratamento médico ou de
qualquer outra natureza.
Você tem a garantia de que os dados deste estudo serão publicados somente para fins
acadêmicos e científicos e que será mantido o sigilo sobre a sua identidade.
Sua participação nesta pesquisa não lhe acarretará quaisquer custos, despesas ou ônus de
nenhuma natureza. Também, não haverá quaisquer formas de ganhos, ressarcimentos e indenizações.
Este estudo foi elaborado por Nathália Brandolim dos Santos, Mestranda do Programa de PósGraduação em Psicologia da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo. Em caso de dúvida a
respeito desta pesquisa você poderá, também, entrar em contato com o Programa de Pós-Graduação
em Psicologia da Saúde no telefone 4366-5351.
87
Também estará disponível a você o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista
em São Paulo, no telefone 4366-5817.
Tendo em vista o estabelecido acima eu _____________________________________
___________________________________________________, declaro que consinto de minha livre e
espontânea vontade, em participar da pesquisa intitulada “Eficácia adaptativa e equilíbrio psíquico de
pacientes com Diabetes Mellitus Tipo2”.
_____________________________, _______ de ___________________ 2013.
Local
Data
__________________________________________________
Assinatura do participante da pesquisa ou responsável
Documento de Identificação: __________________________
_______________________________________________
Assinatura do Responsável pela pesquisa.
Obs.: Este documento está em duas vias, sendo uma do pesquisador e outra do participante da
pesquisa.