3.3. Fatores de abandono do tratamento da tuberculose
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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA THAYS VANESSA ARRUDA DA SILVA TUBERCULOSE: Uma abordagem geral sobre os desafios do tratamento RECIFE - PE 2016 THAYS VANESSA ARRUDA DA SILVA TUBERCULOSE: Uma abordagem geral sobre os desafios do tratamento Artigo apresentado à Coordenação do Curso de Mestrado Profissionalizante em Terapia Brasileiro de Intensiva Terapia pelo Instituto Intensiva, para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. Orientadora: Ms. Leila Pereira de Souza RECIFE – PE 2016 RESUMO A tuberculose é um problema de saúde prioritário no Brasil. O agravo atinge a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos e do sexo masculino. Diante deste contexto foi despertado o desejo de compreender através da literatura uma abordagem geral sobre o tratamento da tuberculose no Brasil com o objetivo de relatar o tratamento medicamentoso; descrever adesão ao tratamento e caracterizar os fatores de abandono do tratamento da tuberculose. Estudo de caráter descritivo com abordagem qualitativa, através de artigos, livros e documentos de organizações, entre dezembro de 2015 a setembro de 2016, tendo como critérios de inclusão: disponibilidade dos textos na integra em suporte eletrônico e bibliotecas, publicado em periódicos nacionais e redigido em português com delimitação temporal de 2011 a 2016. Após o levantamento, procedeu-se a análise dos dados de maneira cuidadosa. A pesquisa não ofereceu riscos à população, conforme determina a Resolução n° 466/2012. Foi possível evidenciar que a cura e o tratamento da Tuberculose têm sido crescente, após a descentralização e estratégia dos Tratamentos Diretamente Observados nas unidades de saúde. Observa-se que há uma tendência do abandono a diminuir, para o êxito do tratamento. Conclui-se, que é indispensável à educação em saúde para que os profissionais conheçam e aplique na assistência os protocolos de terapia medicamentosa, sendo necessário que haja comprometimento dos profissionais, envolvimento do serviço de saúde e do doente para contemplar as necessidades de ambas as partes. Descritores: Tuberculose. Abandono. Tratamento. ABSTRACT Tuberculosis is a priority health problem in Brazil. The injury affects all age groups, with predominance in the economically active individuals and males. Given this context it was awakened the desire to understand through literature a general approach on the treatment of tuberculosis in Brazil in order to report drug treatment; describe treatment adherence and characterize the abandonment factors of tuberculosis treatment. descriptive study with qualitative approach, through articles, books and organizations documents, from December 2015 to September 2016, with the inclusion criteria: availability of texts full electronic support and libraries, published in national and written journals in Portuguese with temporal delimitation from 2011 to 2016. After the survey, conducted the analysis of the careful way data. The survey did not offer risks to the population, as determined by Resolution No. 466/2012. It was possible to show that the cure and treatment of TB have been increasing after decentralization and strategy of Directly Observed Treatment in health facilities. It is observed that there is a tendency to decrease abandonment, to the success of treatment. It follows that it is essential to health education for professionals to know and apply in assisting the drug therapy protocols, and there needs to be commitment of the professionals involved in the health service and the patient to accommodate the needs of both parties. Keywords: Tuberculosis. Abandonment. Treatmento. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 6 2 MÉTODO......................................................................................................... 8 3 RESULTADO E DISCUSSÃO ........................................................................ 9 3.1 Tratamento da tuberculose ....................................................................... 9 3.2. Adesão ao tratamento da tuberculose .................................................. 12 3.3. Fatores de abandono do tratamento da tuberculose ........................... 14 3.3.1 Condições socioeconômicas ............................................................... 14 3.3.2 Portador de vícios de drogas licita e ilícitas ....................................... 15 3.3.3 Crença na cura através da fé ................................................................ 15 3.3.4 Influência familiar .................................................................................. 16 3.3.5 Efeitos colaterais da terapia medicamentosa ..................................... 16 3.3.6 Relacionados à operacionalização dos serviços de saúde .............. 17 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................... 19 REFERÊNCIAS ................................................................................................ 20 1 INTRODUÇÃO A tuberculose (TB) é um problema de saúde prioritário no Brasil. O agravo atinge a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos e do sexo masculino. Doença infecciosa que atinge, principalmente, o pulmão. O agente etiológico é o M. Tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch (BK). O reservatório principal é o homem. A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa, pelo ar, através da fala, do espirro, e principalmente a tosse de um doente pulmonar, pois é lançadas gotículas de tamanhos variados contendo no seu interior o bacilo. Após a infecção transcorrem em média de quatro a doze semanas para a detecção das lesões (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). É evidenciado por tosse com tempo igual ou superior a três semanas, distúrbios ventilatórios obstrutivos ou restritivos, infecções respiratórias de repetição, formação de hemoptise, atelectasias e empiemas. Para interromper a cadeia de transmissão da TB é fundamental a descoberta precoce dos casos bacilíferos. Com a implantação em nosso país da Equipe de Saúde da Família (ESF) e do Programa de Agente Comunitário de Saúde (PACS), a busca ativa deve ser estendida à comunidade com a inclusão da identificação do Sintomático Respiratório (SR) na visita mensal para todos os moradores do domicílio na população da área de abrangência de cada equipe (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). É importante que os profissionais de saúde tenham participação ativa na busca de doentes tuberculosos em suas Unidades de Saúde, como capacitando equipes das comunidades de forma a torná-los capazes de reconhecer os suspeitos e encaminhá-los para exame. Lembrando que quanto mais precoce o diagnóstico menor a possibilidade de disseminação da doença. A maior parte dos doentes tuberculosos tem lesão no pulmão e tosse ( CAMPOS, 2006) Ao refletir sobre os desafios do tratamento da tuberculose e a assistência nos serviços de saúde, foi evidenciada a importância deste estudo para melhorar a qualidade da assistência e assim evitar recidiva e transmissão da doença que já modificou não somente a vida dos doentes, mas foi responsável por inúmeras modificações socioculturais. Diante deste contexto foi despertado o desejo de compreender através da literatura uma abordagem geral sobre o tratamento da tuberculose no Brasil com o objetivo de relatar o tratamento medicamentoso; descrever adesão ao tratamento e caracterizar os fatores de abandono do tratamento da tuberculose. 2 MÉTODO Este é um estudo de revisão da literatura brasileira de caráter descritivo com abordagem qualitativa, buscando expor uma abordagem geral sobre os desafios do tratamento da tuberculose no Brasil, através de produção científica indexada nas seguintes bases eletrônicas de dados: SciELO Brasil - (Scientific Electronic Library Online); LILACS (Centro Latino-Americano de Informação em Saúde) e BVS (Biblioteca Virtual em Saúde. Foram incluídas também na revisão as referências de artigos capturados pela busca eletrônica, livros e documentos de organizações, obtidos em sítios da internet. O período de busca procedeu-se entre dezembro de 2015 a setembro de 2016. Selecionamos referências que buscassem alcançar os objetivos da pesquisa, tendo como critérios de inclusão: disponibilidade do texto na integra em suporte eletrônico e bibliotecas, publicado em periódicos nacionais e redigido em português. Determinamos, então, a delimitação temporal de 2011 a 2016 os últimos cinco anos de estudos realizados na área. Os critérios de exclusão foram: referências cujo objeto não apresentava especificidade com o tema e a problemática do estudo. Após o levantamento, procedeu-se a análise dos dados, todos os artigos, documentos e capítulos de livros selecionados, foram lidos na íntegra, de maneira cuidadosa, uma vez que a amostra assume papel de indicador de uma pesquisa na busca de entendimento sobre o tratamento da tuberculose buscando assim a recidiva e propagação da enfermidade. Portanto, por se tratar de revisão de literatura e não oferecer riscos, não foi necessário submeter o projeto à avaliação de Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, conforme determina a Resolução n. 466/2012 do Ministério da Saúde. 3 RESULTADO E DISCUSSÃO 3.1 Tratamento da tuberculose O tratamento da Tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no serviço de saúde mais próximo à residência do doente. Antes de iniciar a quimioterapia, é necessário orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, deve-se explicar, em linguagem acessível, as características da doença e o esquema de tratamento que será seguido drogas, duração, benefícios do uso regular da medicação, consequências advindas do abandono do tratamento, e possíveis efeitos adversos dos medicamentos. Principal estratégia do novo modelo de atenção ao paciente com Tuberculose, a Estratégia de Tratamento Diretamente Observado (DOTS), é fator essencial para se promover o real e efetivo controle da Tuberculose. O DOTS visa o aumento da adesão dos pacientes, maior descoberta das fontes de infecção (pacientes pulmonares bacilíferos), e o aumento da cura, reduzindo-se o risco de transmissão da doença na comunidade. As drogas usadas, nos esquemas padronizados, são as seguintes: Isoniazida-I; Rifampicina-R; Pirazinamida-P; Etambutol-E. Em crianças menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas, na forma de xarope ou suspensão. Em agosto de 2008, o Comitê Técnico Assessor do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, recomendou a inclusão do Etambutol, para adultos e adolescentes (>10 anos de idade), no tratamento de primeira linha da Tuberculose no Brasil. Desse modo, está recomendado o uso de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol na primeira fase do tratamento durante dois meses seguidos de Rifampicina e Isoniazida durante quatro meses, mantendo dessa forma o regime de curta duração de 6 meses. Para crianças (<10anos de idade) continua a rcomendação com 3 fármacos na 1° fase (RHZ) e 2 fármacos (RH) na 2° fase: 1° fase (ou de ataque): As 4 drogas preconizadas serão administradas em comprimidos compostos por dosagens fixas de Rifampicina – 150mg, Isoniazida – 75mg, Pirazinamida – 400mg e Etambutol – 275mg. 2° fase (ou de manutenção): As 2 drogas preconizadas serão administradas em comprimidos com dosagens fixas de Rifampicina – 150mg e Isoniazida – 75mg. Estes comprimidos denominados dose fixa combinada (DFC) incorporam 2 ou 4 drogas em proporções fixas. O uso destas apresentações traz uma série de vantagens para o controle da Tuberculose. Apesar de todos os benefícios da DFC, ela não garante a ingestão dos comprimidos pelos pacientes. Portanto, é fundamental o controle efetivo do tratamento e a implementação do DOTS-Tratamento Diretamente Observado. Em casos individualizados, cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, ou ainda nos casos de TB extrapulmonar, com a orientação de especialistas ou profissionais de unidades de referência, o tempo de tratamento poderá ser prolongado, na sua 2ª fase, por mais três meses. Os casos de Tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades de referência (serviços ambulatorial especializado), em seu município ou em municípios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV).Quadro 1: Esquema básico para adultos e adolescentes - 2 RHZE/4RH. Regime Fármacos e Faixa de Unidades/dose Meses doses em mg peso 2RHZE Fase RHZE 20 a 35 2 comprimidos 2 intensiva 150/75/400/275 kg 3 comprimidos 36 a 50 4 comprimidos kg >50 kg 4RH Fase de RH 20 a 35 1 cápsula manutenção 300/200 ou kg 300/200 150/100 36 a 50 1 cápsula kg 300/200 + 1 >50 kg cápsula 4 150/100 2 cápsulas 300/200 As apresentações de RH em cápsulas de 300/200 e 150/100 deverão ser utilizadas até que as apresentações de RH em comprimidos de 150/75 estejam disponíveis. As doses preconizadas para comprimidos de RH 150/75 são: a) 2 comprimidos/dia para 20 a 35 kg de peso; b) 3 comprimidos para 36 a 50 kg e c) 4 comprimidos para >50 kg de peso. Quadro 2: Esquema Básico para crianças - 2RHZ/4RH Regime Fármacos e Faixa de Unidades/dose Meses doses em peso Até 20 kg 10/10/35 mg/kg 2 20 a 35 kg peso 36 a 50 kg 300/200/1000 >50 kg mg/ dia MG 2RHZ Fase R/H/Z intensiva 450/300 mg/dia 600/400 mg/dia 4RH Fase de manutenção R/H Até 20 kg 10/10 mg/kg/dia 20 a 35 kg 300/200 mg/dia 36 a 50 kg 450/300 mg/dia >50 kg 600/400 mg/dia 4 Em todos os casos de retratamento por recidiva ou retorno após abandono preconiza-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade antes de iniciar o tratamento ( MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). 3.2. Adesão ao tratamento da tuberculose Apesar de ser potencialmente previsível e curável, a tuberculose (TB) é, ainda hoje, um grande problema de Saúde Pública, principalmente nos países em desenvolvimento. Estima-se que dois bilhões de pessoas apresentem infecção tuberculosa latente anualmente, com cerca de 5,4 milhões de casos novos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Denomina-se caso de TB todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura, e também aquele com diagnóstico médico baseado em dados clínico-epidemiológicos e resultados de exames complementares (GIROTI et al., 2010). A infecção pelo bacilo pode ou não resultar no desenvolvimento da doença. Entre os indivíduos infectados, a probabilidade de adoecer aumenta na presença de depressão do sistema imunitário, o que pode ser causado por outras enfermidades (síndrome da imunodeficiência humana adquirida, insuficiência renal crônica, depressão), uso de medicamentos (drogas imunossupressoras corticosteróides para para tratamento tratamento de de neoplasias asma), e desnutrição transplantes, ou diabetes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). No Brasil, no combate à TB, um dos aspectos mais desafiadores é o abandono do tratamento, pois repercute nos índices de mortalidade e incidência da doença, e na multirresistência ao tratamento. Considera-se abandono quando, após iniciado o tratamento, o indivíduo deixa de comparecer à unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos após a data aprazada para o retorno (GIROTI et al., 2010). No intuito de impedir a disseminação da doença, o tratamento de pacientes com tuberculose pulmonar ativa continua sendo a estratégia com maior eficácia. A adesão ao tratamento compreende tanto a utilização correta das drogas, de acordo com a prescrição e outras recomendações, quanto à realização de avaliações periódicas para acompanhar a progressão da doença.No entanto, a interrupção do tratamento da tuberculose apresenta-se como o principal desafio para seu controle (SILVA et al, 2014). Faz-se necessária a compreensão da adesão em um nível ampliado, transcendendo a clínica tradicional, numa ótica voltada para a concepção do próprio usuário sobre a doença e como este vive. Assim, a adesão não se restringe ao ato de ingerir medicamentos, relaciona-se com o contexto social do usuário, seus meios de produção e reprodução social, na medida em que destes resultam condições favoráveis ou desfavoráveis ao sucesso terapêutico (QUEIROGA, 2012). Para isso, é necessário que o profissional de saúde desenvolva e ponha em prática atitudes sensíveis, escutando o que o paciente tem a dizer, disponibilizando tempo suficiente para que ele fale sobre seus anseios e esclareça as dúvidas. Quando a escuta é desenvolvida e ocorre vínculo entre profissional e paciente, esse desenvolve confiança em seu cuidado e no serviço de saúde, sentindo-se seguro para seguir o tratamento. Perceber a pessoa como alguém que não se resume meramente a um ser com necessidades biológicas, mas como agente biopsicossocial e espiritual, com direitos Revista Baiana de Saúde Pública a serem respeitados e garantida sua dignidade ética é fundamental para começarmos a caminhar em direção à humanização dos cuidados de saúde (RÊGO et al, 2014). 3.3. Fatores de abandono do tratamento da tuberculose Neste tópico serão abordados os principais fatores do abandono do tratamento associados ao portador de Tb. 3.3.1 Condições socioeconômicas Ao correlacionar a forma clínica com escolaridade pode se observar que foi estatisticamente significativo, comprovando que os indivíduos com escolaridade inferior, ou igual a oito anos de estudo são os mais acometidos pela enfermidade em todas as formas clínicas. A baixa escolaridade é reflexo de todo um conjunto de condições socioeconômicas precárias, que aumentam a vulnerabilidade à tuberculose e são responsáveis pela maior incidência da enfermidade e pela menor aderência ao respectivo tratamento (JESUS et al., 2012). Os profissionais têm a tendência em abordar a questão da adesão/nãoadesão exclusivamente sob suas perspectivas, ignorando as do paciente. Eles deixam de considerar a variabilidade e negam a validade das condutas que se diferenciam das suas prescrições. Agindo assim, distanciam-se das ações e razões dos pacientes, julgando-os e rotulando- os, em vez de conhecê-las e entendê- las. A natureza, os sentidos e os determinantes do comportamento de não-adesão são complexos e difíceis de serem entendidos. Por isso, há que se considerar essa questão sob outra ótica, levando em conta a subjetividade do paciente, bem como suas necessidades e dificuldades, mais do que a precisão com que ele segue as recomendações. De acordo com a Word Health Organization (2011), o termo adesão é utilizado como uma relação em que o paciente consegue entender sua condição, os aspectos de sua doença e a importância da adesão não apenas no contexto individual da patologia, mas também na dimensão da própria doença em questão. Esse seria um novo entendimento do papel do paciente, não apenas como aquele que cumpre ordens, mas como um sujeito ativo, que participa e assume responsabilidades sobre seu tratamento (BRITO NETO et al., 2015) . 3.3.2 Portador de vícios de drogas licitas e ilícitas O primeiro fator a ser analisado como interferente negativo para a continuidade do tratamento está relacionado ao uso de álcool e de drogas, principalmente o crack. O consumo excessivo de bebida alcoólica e o uso indiscriminado de drogas são prejudiciais à saúde e ao bom funcionamento orgânico de qualquer indivíduo, principalmente quando este já se encontra acometido por alguma enfermidade. A associação entre o tratamento medicamentoso da TB e o consumo de álcool aumenta a chance de intolerância à medicação, o que pode também ser considerado como uma das causas de abandono. Todas as drogas indicadas nos esquemas de tratamento da TB (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol e estreptomicina) apresentam interações com outras drogas entre si, aumentando o risco de hepatoxicidade. O tratamento e a quimioprofilaxia da TB devem ser administrados com cautela em pacientes com histórias de uso de álcool, pois esse grupo é considerado de alto risco para desenvolver esse tipo de toxidade. Além disso, outros efeitos colaterais são comumente encontrados nesses pacientes como: manifestações neurológicas manifestações psiquiátricas, caracterizadas por distúrbios do comportamento, alterações do padrão de sono, redução da memória e psicoses (COUTO et al., 2014). 3.3.3 Crença na cura através da fé Estudos semelhantes em Unidades de Saúde da Família (USF) apontam que muitas pessoas, diante de situações complicadas e delicadas, acreditam que o poder divino trará soluções e promoverá a cura. A busca por instituições religiosas pode estar relacionada à falta de apoio emocional aos doentes pelo sistema de saúde, mesmo que seus gestores, pesquisadores e profissionais reconheçam a importância da fé na recuperação da saúde, como está sendo mostrada pela psiconeuroimunologia. O problema apresentado é a insuficiência de diálogo entre esses setores, pois quando o paciente admite ter apresentado melhora ou ter obtido a cura somente pela fé, revela que, para ele, a melhora ou a cura não se deu pelo acompanhamento e tratamento a partir dos serviços de saúde (COUTO et al., 2014). 3.3.4 Influência familiar Os conteúdos desta representação refletem que a família da pessoa com tuberculose, ao ter contato com ela, pode adoecer também. Este medo do contágio que a família tem conduz à desunião e ao afastamento familiar. A falta de apoio da esposa e dos filhos pode ser a primeira razão para o portador de TB não continuar com o tratamento. Assim, o medo da infecção, a autodiscriminação e a discriminação familiar podem ser percebidos como fatores que influenciam na não adesão ao tratamento terapêutico, visto que as relações familiares fornecem o suporte social, que é fundamental para a adesão ao tratamento (CHIRINOS; MEIRELLES; BOUSFIELD, 2015). Como já descrito em diversos trabalhos, estes achados revelaram como os laços afetivos e o apoio da família são importantes no processo de cura, e que o autocuidado e a vontade de se curar também são essenciais (WENDLING; MODENA; SCHALL, 2012). 3.3.5 Efeitos colaterais da terapia medicamentosa Quando se trata dos fatores que interferem no tratamento gerando o abandono, os principais citados pelos pacientes foram os efeitos indesejados da medicação que incluíram náusea, tonturas e mal-estar. Há doentes que concluem o tratamento sem apresentar reações adversas decorrentes do uso das drogas. Mas, há casos, em que efeitos colaterais se fazem presentes e contribuem para a interrupção do tratamento. Nesse sentido, é imprescindível que os profissionais de saúde sensibilizem os usuários para os possíveis efeitos colaterais e reações adversas decorrentes da terapia medicamentosa, tornando-os protagonistas do processo terapêutico e detentores do conhecimento acerca do tratamento, de modo a promover a sua continuidade (BRITO NETO et al., 2015) . Na construção dessa categoria, evidenciou-se que quase todas as pessoas que vivenciaram o tratamento da tuberculose sofreram os efeitos colaterais dos medicamentos, representados por dor e ardor no estômago, náuseas, vômitos e dor generalizada em todo o corpo. Dessas, a maioria abandonou o tratamento. Observa-se que os sintomas e sinais gerados pelos efeitos colaterais, sentidos pelas pessoas com TB, parecem ser mais fortes do que os sintomas da doença, levando as pessoas a abandonarem o tratamento. Esse fato confirma o que outros estudos concluíram: esse tratamento traz sérias implicações orgânicas, como as gastrointestinais, obrigando o paciente a, muitas vezes, interromper o tratamento (CHIRINOS; MEIRELLES; BOUSFIELD, 2015). 3.3.6 Relacionados à operacionalização dos serviços de saúde Pode-se considerar, que o abandono do tratamento da TB também está relacionado à organização dos serviços de saúde e ao trabalho desenvolvido por alguns profissionais de saúde que lidam com essa problemática. Os serviços de saúde precisam estar organizados de forma a facilitar tanto o diagnóstico da TB quanto o acesso ao tratamento, levando em consideração as necessidades dos usuários em obter informações sobre a doença e a importância do tratamento. Cabe aos profissionais de saúde transmitir as informações necessárias, apresentando ao usuário os possíveis efeitos colaterais decorrentes da ingestão da medicação, mas sempre enfatizando a importância de seguir o tratamento adequadamente e pelo tempo necessário. Tanto fornecer as informações depois de diagnosticada a doença, quanto garantir a medicação e acompanhar os usuários na evolução/cura da doença, são ações preconizadas pela Política Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) aos serviços da Atenção Básica (AB) (COUTO et al., 2014). 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Considero que a presente tese foi muito válida e extremamente enriquecedora na qual aprimorei meus conhecimentos. Os estudos indicaram que a cura e tratamento da Tuberculose têm sido crescente, após a descentralização e estratégia dos Tratamentos diretamente observados nas unidades de saúde. Observa-se que há uma tendência do abandono a diminuir, para o êxito do tratamento da tuberculose é necessário que haja comprometimento dos profissionais, envolvimento do serviço de saúde e do doente para contemplar as necessidades de ambas as partes. Verifica-se também, que com a descentralização da estratégia de saúde da família, houve aumento da busca ativa pelos sintomáticos respiratórios, considerando que os profissionais dos centros de saúde estão aptos para a coleta do material proporcionando maior acessibilidade do cliente ao serviço oferecido. Diante desta realidade, conclui-se que os objetivos para o tratamento desta doença só é alcançado quando há uma permanente educação em saúde e mantendo os profissionais motivados e comprometidos. Políticas públicas que possam efetivamente melhorar a qualidade de vida da população têm repercussões positivas no controle da tuberculose, neste sentido a descentralização e a estratégia do Tratamento Diretamente Observado, se colocam como possibilidades para melhorar a assistência aos doentes com tuberculose. REFERÊNCIAS Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso / Ministério da Saúde, 8. Ed. Ver. - Brasília : Ministério da Saúde, 2010. 448 p. : II. – ( Série B. Textos Básico de Saúde). BRITO NETO, David Clarindo de et al. Fatores de adesão e risco de abandono ao tratamento da tuberculose no município de Parnaíba-PI. Revista Interdisciplinar, Paraíba, v. 8, n. 3, p.169-179, set. 2015. Disponível em: <http://revistainterdisciplinar.uninovafapi.edu.br/index.php/revinter/article/view/6 98/pdf_247>. Acesso em: 22 ago. 2016. Campos HS. 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