Relacionamento com a Rede de Prestadores

Relacionamento com a Rede de Prestadores
Curriculum Vitae - Palestrante
Cláudio Vítor V. N. Farias
46 anos
Advogado inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil RJ desde 1999, com especialização em Sistema de Qualidade
& Produtividade no ano de 2000, MBA em Marketing (Fundação Getúlio Vargas no ano de 2002), MBA – Executivo
Internacional – Gestão Empresarial (Fundação Getúlio Vargas / OHIO University no ano de 2006) e Módulo
Internacional – Business and Management for Internacional (Universidade da Califórnia, Irvine no ano de 2008).
Destaque MBA Gestão Empresarial FGV - Evento de Premiação: Espaço VIVO Rio – Jornal “O GLOBO” – (03 de julho
2007 – página 19).
Palestrante desde 2012 nos Seminários da Universidade Corporativa da ABRAMGE SP.
Experiência de 23 anos nas áreas Atendimento / Qualidade / Coaching / Marketing / Comercial, sendo os mesmos na
liderança de processos e equipes, nas empresas: Kidney Ltda - Focus Ltda – CMIM Ltda - Cardio Life Ltda –
CONFIARE Home Care Ltda – SPL Ltda (Consultor Comercial), PIONNIER – Atenção Domiciliar Ltda (Diretor /
Consultor de Negócios – 2010 / 2013), Diagnósticos da América S.A. (Gestor de Negócios – Comercial RJ – 2001 /
2010), Lâmina Ltda (Gerente Comercial – 1999 / 2001) e UNIBANCO – União de Bancos Brasileiros S.A.
(Coordenador da Qualidade – 1992 / 1999).
Nos últimos 16 anos atuando na Saúde Suplementar em negociações (credenciamentos de marcas, unidades e
serviços), fluxos de pagamentos, glosas e recursos, implantações das regulamentações da ANS (TISS, TUSS e
atualizações do Rol) envolvendo operadoras de saúde e prestadores (SADT, Hospitais e Home Care).
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Índice
1. Sistema de Saúde – Brasil;
2. Saúde Suplementar: Dados – Análises – Tendências;
3. Sinistralidade - IPCA Saúde - Verticalização;
4. Distribuição – Dimensionamento da Rede de Prestadores;
5. Relacionamento – Expectativa dos Prestadores;
6. Modelo de Gestão no Relacionamento com Prestadores;
7. Formas de Remuneração.
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Fonte
 Os dados disponíveis sobre beneficiários, operadoras e
planos privados de assistência à saúde são oriundos do
Sistema de Informações de Beneficiários (SIB),
Sistema de Cadastro de Operadoras (CADOP),
Documento de Informações Periódicas das Operadoras
de Planos Privados de Assistência à Saúde (DIOPS),
Sistema de Registro de Produtos (RPS), Sistema de
Informações de Produtos (SIP) e Formulário de
Informações Periódicas (FIP), geridos pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Os dados
relativos aos prestadores de serviços de saúde são
oriundos
do
Cadastro
Nacional
dos
Estabelecimentos de Saúde do Brasil (CNES), do
Ministério da Saúde.
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1. Sistema de Saúde – Brasil 2015
 A desaceleração da economia e a forte pressão das contas públicas irão agravar a distorção entre
os percentuais de financiamento e a cobertura da população, gerando um maior desafio para a
saúde suplementar, que poderá transformar CRISE em OPORTUNIDADE!
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2. Saúde Suplementar – Beneficiários / Evolução
 Nos últimos 14 anos, o aumento significativo do número de beneficiários ratificou a importância
da Saúde Suplementar. Se por um lado a atual crise econômica está fechando postos de trabalho
formal, por outro, a falta de investimentos públicos irá agravar a Saúde Pública (SUS) e, por
consequência, aumentar a procura pela Saúde Suplementar.
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2. Saúde Suplementar – Beneficiários / Contratação
 Nos últimos 10 anos, o crescimento dos vínculos de emprego formais contribuiu para o aumento
percentual dos planos empresariais. Entretanto, em função do atual cenário econômico (PIB
acumulado em quatro trimestres de 2014 – 0,1%), esse modelo de contratação tende a sofrer
uma diminuição.
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2. Saúde Suplementar – Beneficiários Idade / Sexo
75%
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2. Saúde Suplementar
Pirâmide Etária / População
2050
2010
1980
FONTE IBGE
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2. Saúde Suplementar – Variação anual do PIB e o número
de Beneficiários de Planos Coletivos Novos
 A relação entre a variação do PIB e as novas contratações está mais do que evidenciada. Além
desse indicador, podemos notar também que a desaceleração dos investimentos será fator
relevante para a diminuição do crescimento em números absolutos.
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2. Saúde Suplementar – Operadoras de Saúde / Evolução
 Nos últimos 14 anos, o número de operadoras médico-hospitalares com beneficiários diminuiu
em aproximadamente 35%. Essa é uma tendência que não irá mudar, apenas a velocidade dessa
queda será menor.
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2. Saúde Suplementar
Beneficiários x Operadoras de Saúde MH
 Após a Lei 9656 / 98 e a criação da ANS em 2000, surgiram obrigações e normas (reserva técnica,
contratualizações, TISS, TUSS, prazos para realização de consultas e exames, NIPS etc.), que,
aliadas aos desafios da gestão, intensificaram a CONCENTRAÇÃO do mercado.
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2. Saúde Suplementar – Distribuição Operadoras MH
 Nos últimos 10 anos, as cooperativas médicas apresentaram uma importante curva positiva, com
mais de 90% de crescimento em beneficiários, acumulando com a Medicina de Grupo um MKT
SHARE de 72% na Saúde Suplementar.
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2. Taxa de Cobertura – Saúde Suplementar MH
 As regiões Sudeste e Sul são respectivamente os maiores percentuais de taxa de cobertura. A
industrialização e a maior formalidade nos contratos de trabalho são fatores importantes que
justificam tais percentuais.
 O Estado de Santa Catarina é o 3° (MH) na Região Sul, o que pode significar espaço para a
ampliação da Saúde Suplementar.
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2. Saúde Suplementar – índice de Reclamações / Operadoras
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2. Saúde Suplementar
Prazos de Pagamentos / Recebimentos MH
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2. Saúde Suplementar – Margem de Lucro Líquido
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2. Saúde Suplementar
Oportunidade de Mercado (Fonte: IBGE / Ministério do Trabalho))
 O bônus demográfico deverá durar de 5 a 10 anos, sendo assim, o grande desafio é não deixar de
aproveitar esse incentivo.
 Não resta dúvida que as políticas macroeconômicas dos últimos anos deixam esse desafio ainda
mais difícil. O bônus é passageiro, sendo assim, não temos opção - ou aproveitamos, ou perdemos
ainda mais.
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2. Saúde Suplementar
Oportunidade de Mercado (Fonte: IBGE / Ministério do Trabalho))
 Assim como o bônus demográfico, a relação entre a PEA e a população total ratifica o momento
ímpar para o incremento do mercado.
 O desafio é enfrentar a crise, ajudando a implementação de um ciclo virtuoso de crescimento e
afastando o pessimismo.
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3. Saúde Suplementar – Taxa de Sinistralidade MH
 Conceito (ANS): Relação, expressa em porcentagem, entre a despesa assistencial e a receita de
contraprestações das operadoras.
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3. Saúde Suplementar – Taxa de Sinistralidade MH
Considerações
Causas para a Alta Sinistralidade:
 Várias são as causas para um aumento da sinistralidade: a incorporação de
novas tecnologias, o aumento na utilização de procedimentos e o
envelhecimento da população;
 O sistema de financiamento na saúde suplementar baseia-se na solidariedade
entre gerações, onde os mais jovens financiam parcialmente os mais idosos. A
elevação da proporção de idosos diante de indivíduos em idade ativa implicará
em dificuldades para a manutenção desse sistema. Segundo projeções do
IBGE, em 2050 haverá 4,3 indivíduos idosos para cada 10 indivíduos com
idade entre 20 e 59 anos.
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3. Saúde Suplementar – Receitas / Despesas / Taxa de
Sinistralidade MH
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3. Saúde Suplementar – Variação IPCA Saúde e IPCA
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3. Saúde Suplementar – Verticalização
 O modelo de verticalização está em evidência junto
ao mercado como uma das formas de solucionar
alguns dos problemas das operadoras. Este modelo
é antigo e começou a ser aplicado na década de
70, quando alguns hospitais criaram e passaram a
comercializar seus próprios planos de saúde;
 Na década seguinte, a estratégia se inverteu:
operadoras como Golden Cross, Amil e o Sistema
Unimed começaram a planejar e a investir em
redes próprias de atendimento.
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3. Saúde Suplementar – Verticalização
 Existem 3 (três) cenários que possibilitam/sugerem a
estratégia de Verticalização dos serviços. São eles:
1. Mercados com Monopólio/Cartel dos Serviços;
2. Altos Custos dos serviços, principalmente na alta
complexidade e na aquisição de OPME/Medicações;
3. Mercados em Desenvolvimento.
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4. Saúde Suplementar – Distribuição dos Prestadores
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4. Saúde Suplementar
Dimensionamento da Rede de Prestadores
 Os modelos tradicionais utilizam as seguintes variáveis:
1.
2.
3.
4.
Fator Comercial (Renda, PIB, ISS) – década de 70;
Fator Demográfico (Demanda) – década de 80;
Fatores de Cobertura (Demanda x Oferta) – década de 90;
Fatores Financeiros (Budget, Captation ) – década de 2000.

A grande crítica aos modelos tradicionais, que podem utilizar os fatores citados acima,
é que eles não podem garantir a resolutividade dos sinistros e, por consequência, a
satisfação do cliente – paciente;

O Modelo atual, que está sendo implantado (Reforma) nos Estados Unidos, conhecido
como Obama Care, possui como uma de suas premissas o dimensionamento e o
pagamento da Rede por desempenho, ou seja, qualidade e produtividade passam a
ser fatores predominantes e decisivos para a implantação e a manutenção da rede de
prestadores (Bundle Payment);
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5. Saúde Suplementar – Relacionamento com Prestadores
Existem 3 (três) posturas básicas que implicam em comportamentos
relacionados a um conjunto de estados mentais, atitudes, crenças e valores
que, em última instância, determinam a forma como o relacionamento será
conduzido:
1.
Postura Competitiva (ganha - perde);
2.
Postura Colaborativa (ganha - ganha);
3.
Postura Kamikaze (perde - perde).
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5. Saúde Suplementar – Expectativa dos Prestadores
Financeira
CAIXA
MARGEM
Valor / Marca
DIFERENCIAÇÃO
STANDARD / PADRÃO
Mercado
SEGMENTAÇÃO
VOLUME
EXPECTATIVAS
GERAIS
& ESPECÍFICAS
Rh / Atores
RECONHECIMENTO
INTERNO / EXTERNO
Processos
INTERNOS /
EXTERNOS
Cenários
MACRO / MICRO
AMBIENTE
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6. Saúde Suplementar – Modelo de Gestão
no Relacionamento com Prestadores
BSC
Balanced Scorecard
CLIENTES / PROCESSOS / FINANCEIRO / RH
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7. Saúde Suplementar – Formas de Remuneração
Modalidade FEE-FOR-SERVICE:

Valores são fixados por eventos, relacionados aos agravos e aumentados
pela complexidade dos procedimentos. Lógica da doença: quanto mais
agravado estiver o paciente, maior deverá ser a remuneração do profissional.
Não há incentivo à prevenção/promoção. Ganho = capacidade de produzir.
Não se discute resolutividade e nem qualidade. Embora não seja a regra,
possibilidades de fraudes aumentam de forma significativa;

Características: sistemas de informação cada vez mais complexos, em tempo
real; maiores investimentos em MEIO, aumentando os gastos, reduzindo
rentabilidades e causando desequilíbrios; orçamentos não cumpridos,
reservas afetadas, prejudicando ampliação das coberturas e acessibilidade
aos serviços;

Mecanismos de regulação (co-participação) com foco meramente financeiro.
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7. Saúde Suplementar – Formas de Remuneração
Modalidade CAPTATION:

Valor pré-determinado em função da população a ser acompanhada pelos
profissionais, em bases pré-estabelecidas. Geralmente médicos generalistas
ou gestores de caso - expectativa de maior resolutividade dos atendimentos.
Os resultados deverão estar associados a uma melhora no nível de saúde da
população.

Escolha criteriosa dos grupos para evitar uma sub-atenção danosa à
estabilidade clínica da população assistida;

Sistema deve atuar como Portas de Entrada para não perder seu controle dos
gastos e custos. Nos EUA causou “explosão da legislação para a proteção do
consumidor”. Alegações principais: quebra da relação médico-paciente
(assistencial para o meramente mercantilista) e impossibilidade de livre
escolha. Foco nos incentivos monetários é bastante discutível, se este for o
único retorno previsto.
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7. Saúde Suplementar – Formas de Remuneração
Modalidade OBAMA CARE:

Os esforços para implementar o modelo de pagamento baseado em bundles
surgiram com a aprovação do Obama-Care. O programa, que está em fase
piloto, é desenvolvido pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos em
parceria com instituições hospitalares. Em suma, no pagamento baseado em
bundle os prestadores são remunerados pelo tratamento do episódio de
saúde, que compreende os cuidados prestados três dias antes da internação
e 30 dias após a alta hospitalar. Ou seja, o hospital não é remunerado pela
reinternação do paciente ou pelos cuidados pós-internação, desde que estes
ocorram dentro do período de 30 dias após a alta hospitalar;

São diversos os desafios para a implementação desse modelo. Um deles é a
necessidade em definir quais tipos de serviços devem ser remunerados no
modelo de bundle, outro é a definição sobre o que compreende um episódio
de tratamento, ou ainda, como precificar cada bundle.
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P
A
R
A
D
I
G
M
A
S
•
Passado (Modelo velho)
Pretendido ( Modelo novo)
Setor de Credenciamento
Setor de Relacionamento
Modelo centrado na doença ,
cujos procedimentos são
baseados na demanda
espontânea -
•
Modelo de Atenção Integral
à Saúde -
Proativo
Reativo
Prestador
produz
procedimento.
Modelo: saúde, doença e cuidado.
Consumidor
Prestador produz cuidados.
Modelo: vínculo com beneficiários.
Consciência Sanitária
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Mensagens
Finais
“Gênio é 1% de inspiração e 99% de transpiração”
(Thomas Edison)
“Quanto mais eu treino, mais sorte eu tenho.”
(Tiger Woods)
“Não há nada que seja maior evidência de insanidade do que fazer a mesma coisa dia
após dia e esperar resultados diferentes”
(Albert Einstein)
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Contato:
E-mail: [email protected]
Tel.: 55 21 97539 - 5858