Avaliação clínica e funcional de pacientes

Artigo ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Avaliação clínica e funcional de pacientes
submetidos a tratamento cirúrgico de cistos sinoviais
intra-raquidianos da coluna
Clinical and functional evaluation of patients submitted to surgery
for intra-rachidic sinovial cysts
Evaluación clínica y funcional de pacientes sometidos al tratamiento
quirúrgico de quistes sinoviales intraraquídeos de la columna lumbar
Marcos Antonio Ferreira Júnior1
Manuel de Araújo Porto Filho2
Roberto Sakamoto Falcon3
Marcelo Gonçalves Pereira Duarte4
Saulo Garzedim Freire4
RESUMO
Objetivo: analisar o resultado do tratamento cirúrgico de lesões compressivas
lombares causadas por cisto sinovial
intra-raquidiano (CSI) no qual houve
falha do tratamento conservador.
Métodos: oito pacientes foram
submetidos a tratamento cirúrgico de
CSI entre Agosto de 1998 e Setembro
de 2005. O seguimento médio foi
de 42,85 meses. Todos os pacientes
eram do sexo feminino, com média de
idade de 56 anos, e foram submetidos
a avaliações clínica e por imagem,
por meio de protocolo específico
aplicado no pré e pós-operatório,
além de avaliação pelas Escalas de
Oswestry e Escala Visual Analógica
(EVA). Resultados: seis pacientes
foram submetidos a laminectomia
e ressecção do cisto sinovial. Foi
realizada artrodese lombar, associada
ABSTRACT
Objective: to evaluate results obtained
with surgical treatment of lumbar
compression lesions caused by
intra-spinal synovial cyst (ISC)
after failure of non operative treatment.
Methods: eight patients were submitted
to surgical treatment of ISC between
August 1998 and September 2005.
Mean follow-up was 42.85 months. All
patients were female and mean age was
56 years. The patients were submitted to
clinical and imaging exam evaluation.
Eva and Oswestry Scores were done in
this evaluation. Results: six patients had
been submitted to laminectomy and cyst
resection. Lumbar fusion had been done
in two cases. One patient, who had been
submitted to laminectomy, presented
instability in the follow-up and a fusion
was made in a second time. Eva Score
ranging from 8.25 in the preoperative
RESUMEN
Objetivo: analizar el resultado del
tratamiento quirúrgico de lesiones
compresivas lumbares causadas por
un quiste sinovial intraraquídeo (QSI)
donde hubo falla del tratamiento
conservador. Métodos: ocho pacientes
fueron sometidos al tratamiento quirúrgico de QSI entre agosto de 1998 y
septiembre de 2005. El seguimiento en
promedio fue de 42.85 meses. Todos
los pacientes eran del sexo femenino,
con un promedio de edad de 56 años.
Los pacientes fueron sometidos a
evaluación clínica y por imagen, por
medio del protocolo específico aplicado
en el pre y postoperatorio, además de
una evaluación por las Escalas de
Oswestry y EVA. Resultados: fueron
realizados laminectomía y resección
del quiste sinovial en seis casos.
La artrodesis lumbar asociada a la
Trabalho realizado nos Hospitais Ortopédico e Belo Horizonte – Belo Horizonte – (MG), Brasil.
Cirurgião de Coluna dos Hospitais Ortopédico e Lifecenter - Belo Horizonte – (MG), Brasil.
Chefe do Serviço de Cirurgia da Coluna dos Hospitais Lifecenter e Belo Horizonte - Belo Horizonte – (MG), Brasil.
3
Chefe do Serviço de Cirurgia da Coluna dos Hospitais Ortopédico e Baleia - Belo Horizonte – (MG), Brasil.
4
Residente de Terceiro Ano – REIOT – Hospital Ortopédico - Belo Horizonte – (MG), Brasil.
1
2
Recebido em: 23/04/08 Aceito em: 25/07/2008
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3):209-216
Ferreira Júnior MA, Porto Filho MA, Falcon RS, Duarte MGP, Freire SG
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à ressecção do cisto, em dois pacientes.
Em um dos pacientes submetidos à
laminectomia e ressecção do cisto e que
apresentava instabilidade, foi realizada
artrodese posteriormente. A avaliação
pela Escala EVA variou de 8,25 no préoperatório para 0,62 no pós-operatório.
A Escala de Oswestry variou de 30,50
para 9,12. Conclusão: os resultados
demonstraram que o tratamento cirúrgico é opção no tratamento do CSI
sintomático.
evaluation to 0.62 in the postoperative.
Oswestry Score ranging from 30.50 to
9.12. Conclusion: the surgery treatment
is choice for the symptomatic ISC.
resección del quiste fue realizado en dos
casos. Uno de los pacientes sometidos a
la laminectomía y resección del quiste
evolucionó con inestabilidad, siendo
realizada una artrodesis en un 2° tiempo.
La evaluación por la Escala EVA varió
de 8.25 en el preoperatorio para 0.62
en el postoperatorio. La Escala de
Oswestry varió de 30.50 para 9.12.
Conclusión: los resultados mostraron
que el tratamiento quirúrgico es opción
en el tratamiento del QSI sintomático.
DESCRITORES: Cisto sinovial/
cirurgia; Vértebras lombares/
patologia
KEYWORDS: Synovial cyst/
surgery; Lumbar vertebrae/
pathology
DESCRIPTORES: Quiste sinovial/
cirurgía; Vértebras lumbares/
patología
INTRODUÇÃO
Os cistos sinoviais podem se desenvolver a partir de
qualquer articulação revestida por membrana sinovial
ou bainha tendinosa dos tecidos peri-articulares, sendo
mais freqüentemente observados nas extremidades,
principalmente punho, joelho, tornozelo e dorso do pé1.
Na coluna, a sua ocorrência é menos freqüente e, quando
diagnosticado, a prevalência é maior na coluna lombar, onde
60% a 89% são observados no nível L4-L52-4. Os cistos
justafacetários correspondem às lesões císticas extradurais
da coluna vertebral, englobando o cisto sinovial e o cisto
gangliônico. O primeiro é uma continuidade do espaço
sinovial e contém líquido claro ou xantomatoso. O segundo
não possui esta continuidade e contém líquido proteináceo.
Os cistos sinoviais podem conter os gangliônicos e viceversa5. Entretanto, os mais recentes trabalhos concordam
que tal diferenciação é controversa. Estudos clínicos e por
imagens, além de análises histológicas, sugeriram que estes
cistos representam manifestações variadas de uma mesma
entidade1. Trabalhos de Kao5, em 1974, e Pendleton6, em
1983, foram os primeiros a considerar conjuntamente
cistos e gânglions como cistos justafacetários, devido à
mesma origem articular. A etiologia ainda é pouco definida,
sendo objeto de diversas hipóteses na literatura. A possível
história natural inclui a extrusão de sinóvia através da
cápsula articular, degeneração mixóide do tecido colágeno,
proliferação de fibroblastos com aumento da produção de
ácido hialurônico e a proliferação de células mesenquimais
pluripotenciais específicas.
A herniação sinovial por meio da articulação é a teoria
mais aceita. A presença de degeneração mixóide, deposição
de hemossiderina, calcificação e hemorragia sugerem a
presença de microtraumas associados2. Ocasionalmente,
pode ocorrer associação entre a presença de degeneração
discal, espondilolistese degenerativa, zigartrose e a formação
do cisto sinovial, porém seu desenvolvimento independe
do grau de degeneração facetária ou de deslizamento
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)209-216
da espondilolistese degenerativa. Estudos recentes são
favoráveis a intima relação entre o aparecimento de cisto
sinovial e o grau de instabilidade vertebral3-5.
Os CSI podem contribuir para o estreitamento relevante
do canal vertebral e recessos laterais, tornando-se grandes
o suficiente para levar à compressão do saco dural e raízes
nervosas adjacentes, evoluindo com sinais e sintomas de lesões
extradurais3-4,7. A ocorrência predomina no sexo feminino e
em pacientes próximos dos 60 anos2, 7-8. No quadro clínico
podem estar presentes sintomas de lombalgia, radiculopatia
e claudicação neurogênica sendo descritos, na literatura,
déficits motores (44,2%), sensitivos (28%), alterações dos
reflexos (31%) e ausência de déficit neurológico (38,5%).
Os sinais sensitivos e motores estão relacionados ao sítio
anatômico da lesão9-14.
O principal diagnóstico diferencial dos CSI sintomáticos
é feito com hérnia discal. Outras lesões também
devem ser lembradas, como metástase, meningioma,
schwannoma e cisto meníngeo extradural4. Inúmeras são
as formas de tratamento propostas para CSI. Essas variam
principalmente com a sintomatologia e com a presença
ou não de calcificação da parede do cisto. Nos casos que
evoluem com redução ou resolução espontânea do CSI, o
tratamento com repouso costuma dar bons resultados. Em
alguns pacientes a imobilização contribui para o alívio da
dor lombar. A aspiração pode ser tentada quando não há
calcificação da parede do cisto. Na presença de intensa
ciatalgia ou mesmo de déficits neurológicos, o tratamento
cirúrgico com ressecção do cisto pode ser a melhor opção11.
Um correto diagnóstico do cisto sinovial como responsável
pelos sintomas do paciente é de extrema importância para
o tratamento. Para isso, além de exame clínico minucioso,
estudos de imagem como tomografia computadorizada (TC)
e ressonância magnética (RM) são de grande valor7, 9 e, no
nosso meio, são os exames mais utilizados. Eventualmente,
a mielografia, a mielotomografia e a artrografia podem ser
necessários. As Figuras de 1 a 4 mostram CSI.
Avaliação clínica e funcional de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de cistos sinoviais intra-raquidianos da coluna
Figuras 1 e 2
Imagens de cisto sinovial intra-raquidiano nos cortes axiais de
tomografia computadorizada
Figuras 3 e 4
Imagens de cisto sinovial intra-raquidiano nos cortes sagital e
axial da ressonância magnética
O objetivo do presente estudo é analisar o resultado
do tratamento cirúrgico de lesões compressivas lombares
causadas por CSI, onde houve falha do tratamento
conservador. Especial atenção foi dada à possível melhora
clínica e funcional que os pacientes apresentaram durante
o acompanhamento pós-operatório.
MÉTODOS
oito casos. Os prontuários foram obtidos no Serviço
de Arquivo Médico e Estatística (SAME) de ambos
hospitais e pesquisados segundo o Código Internacional
de Doenças Dez (CID 10). Posteriormente, procedeu-se à
transcrição das informações em formulário que consistiu
no instrumento de coleta. Este instrumento continha
informações que identificam o paciente e caracterizam o
tipo de tratamento efetuado.
Após a verificação e análise dos prontuários, procedeuse a nova convocação para avaliação clínica e funcional dos
pacientes. Esta avaliação foi realizada em Junho de 2006.
Durante a entrevista dos pacientes, aplicou-se a Escala de
Oswestry e a Escala EVA, com comparação das mesmas
obtidas no pré-operatório.
A Escala de Oswestry classifica os pacientes numa
graduação crescente de restrições. Trata-se de um
questionário composto por dez itens com seis alternativas
de resposta (“A” a “F”) sobre a manifestação da dor
durante a execução de atividades da vida diária. Verifica-se
a influência da dor nos cuidados pessoais, no levantamento
de peso, no ato de caminhar, assentar e manter ortostatismo,
na vida social, dentre outras possíveis restrições. De acordo
com a pontuação final os pacientes são classificados como
portadores de incapacidade mínima, moderada, severa,
incapacidade ou limitação à cama15.
A Escala EVA (Escala Visual Analógica) é uma forma
subjetiva de mensurar a dor do paciente. Consiste numa
linha reta, habitualmente de dez centímetros, com legendas
“sem dor” e “dor máxima” em cada extremo. O paciente
marca nesta linha o grau de dor que sente de acordo com
sua percepção individual, medindo a dor em centímetros
desde o ponto zero (sem dor) até o ponto 10 (dor máxima).
É uma escala de uso universal, de fácil reprodução e de
fácil compreensão pelo paciente16 (Figura 5).
As variáveis analisadas no estudo descrito são as
contidas no questionário e coletadas nos prontuários,
sendo utilizadas na identificação do paciente a idade, sexo,
profissão, etnia e presença de co-morbidades.
A média de idade dos pacientes consistiu em 56 anos
(DP=9,84; Mediana=54,00) com as idades mínima e
máxima iguais a 47 e 74 anos, respectivamente. Todos os
oito pacientes acometidos eram do sexo feminino. Quanto
à profissão, três pacientes exerciam atividades burocráticas
(37,50%), quatro eram aposentados (50,00%) e um paciente
exercia atividade braçal (12,50%). O Gráfico 1 apresenta a
distribuição dos pacientes segundo a profissão. Segundo a
etnia, um paciente era faiodérmico (12,50%) e sete eram
leucodérmicos (87,50%). Cinco pacientes apresentavam
algum tipo de co-morbidade (62,50%) enquanto os três
Trata-se de estudo tipo prospectivo, de avaliação de técnica
cirúrgica, realizado por meio da investigação dos casos de
pacientes atendidos nos hospitais onde os autores exercem
suas atividades, no período compreendido entre Dezembro
de 1997 a Junho de 2006. Anteriormente à execução do
trabalho, foi solicitada a aprovação do mesmo na Comissão
de Ética em Pesquisa das instituições em que foram
realizados. Foram avaliados todos os pacientes admitidos
nos hospitais com diagnóstico de CSI, num total
de 14 pacientes, mas foram excluídos do trabalho
todos os casos não tratados cirurgicamente, os
que apresentavam preenchimento incompleto
do prontuário e os assintomáticos (achado de
Sem dor
Dor máxima
cisto ocasional). Foram incluídos neste estudo
apenas os pacientes submetidos a tratamento Figura 5
cirúrgico, consistindo numa amostra final de Escala Visual Analógica (EVA) (originalmente, em escala de quatro cores)
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211
Ferreira Júnior MA, Porto Filho MA, Falcon RS, Duarte MGP, Freire SG
212
programas de processamento estatístico (Epi Info vr. 6.04d),
sendo obtidas as distribuições de freqüências e calculadas as
médias, desvio padrão, mediana e percentagens.
RESULTADOS
Gráfico 1
Distribuição dos pacientes segundo a atividade profissional
demais (37,50%) não possuíam outras queixas. Hipertensão
arterial sistêmica foi relatada por quatro pacientes (50,00%).
Uma paciente afirmou ser portadora de gonartrose (12,50%),
outra de diabetes mellitus (12,50%) e outra relatou
hipotireoidismo (12,50%).
Quanto às manifestações clínicas, foram obtidos
por verificação dos prontuários, dados referentes aos
sintomas iniciais como dor à palpação lombar, presença de
trauma inicial desencadeante, nível radicular acometido,
sensibilidade por dermátomos (L1 a S1), força dos grupos
musculares principais (quadríceps, adutores do quadril, tibial
anterior, extensor longo do hálux, glúteo médio, extensor
longo e curto dos dedos, fibular longo e curto, gastrocnêmio
e sóleo), graduação pela Escala de Força de Kendall (M5 a
M0), reflexos (patelar e aquileu) e Teste de Lasègue17. Todas
estas variáveis foram investigadas durante exame clínico na
data da aplicação do questionário para comparação com os
dados prévios.
Foram avaliados, ainda, os estudos por imagem realizados na época do diagnóstico, tais como radiografia,
TC e RM. Nas radiografias foram analisados os achados
de discartrose, espondilolistese, zigartrose e presença de
vértebra de transição. Nas tomografias avaliou-se a presença
de artrose facetaria, espondilolistese, características do disco
vertebral (normal, degeneração, protrusão e herniação),
localização do cisto sinovial (canal central, canal lateral ou
extra-canal), características da parede do cisto (calcificada ou
sinovial). Nos estudos por RM, foram avaliadas as mesmas
variáveis citadas nos estudos por TC, acrescentando-se a
avaliação do Sinal de Modic18 e do conteúdo do cisto. O
Sinal de Modic consiste em uma alteração de captação na
RM, que pode estar presente no corpo vertebral adjacente
à placa terminal de discos degenerados. Modic Tipo 1, que
corresponde a uma infiltração hídrica edemato-inflamatória
do osso esponjoso subcondral, se traduz por hipo-sinal em T1
e hiper-sinal em T2 e é associado a processos degenerativos
agudos. Modic Tipo 2 corresponde a infiltração gordurosa
do osso esponjoso e se traduz por hiper-sinal em T1 e T2. No
Modic Tipo3 ocorre infiltração cálcica pura, com hipo-sinal
em T1 e T218.
Quanto ao ato cirúrgico, foram analisados o tipo de
cirurgia realizada (laminectomia com ressecção do cisto ou
artrodese, associada à laminectomia com ressecção do cisto)
e a presença de complicações per e pós-operatórias. Na
análise dos dados foi utilizado um computador tipo PC. Foi
empregado o método estatístico “t” de Student’s, por meio de
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)209-216
No presente trabalho, foram analisados prontuários de
oito pacientes com diagnóstico de CSI da coluna lombar,
que foram submetidos a tratamento cirúrgico no período
compreendido entre 29/08/1998 e 14/09/2005. O tempo de
seguimento médio entre a data de realização da intervenção
cirúrgica e da aplicação do questionário/avaliação clínica foi
de 42,85 meses (desvio padrão = DP = 28,58), com segmento
mínimo e máximo de 9,49 e 94,02 meses respectivamente.
Com relação à apresentação inicial do quadro clínico, sete
pacientes apresentaram quadro de lombociatalgia (87,50%),
enquanto um (12,50%) era portador de dor ciática isolada.
Apenas um paciente (12,50%) correlacionou um antecedente
traumático ao início dos sintomas (esforço ao levantar peso
em posição de agachamento).
O tratamento cirúrgico teve como principal indicação a
falha do tratamento conservador por período superior a três
meses (seis casos, 75,00% dos pacientes). Este tratamento
consistiu no uso de analgésicos, repouso e imobilização. Ciática
hiperálgica foi indicação cirúrgica em dois casos (25,00%).
O nível lombar mais acometimento foi L4-L5, presente em
cinco casos (62,50%). O nível L5-S1 foi responsável pelas
queixas dos demais três pacientes (37,50%) do presente
estudo. A força muscular estava preservada na totalidade dos
grupamentos musculares investigados, com graduação M5
na Escala de Kendall. Os reflexos patelares eram normais em
todos os pacientes; apenas um paciente (12,50%) apresentou
hiporreflexia do aquileu. Dor a palpação lombar estava
presente em quatro pacientes (50,00%). O Teste de Lasègue foi
positivo em um paciente (12,50%). Alterações da sensibilidade
(hipoestesia) foram observadas em três pacientes (37,50%),
sendo que a distribuição quanto aos dermátomos encontra-se
no Gráfico 2.
A análise dos estudos de imagem consistiu na
pesquisa dos achados em radiografias, tomografias
computadorizadas e ressonâncias magnéticas. Todos
os pacientes efetuaram radiografias como parte da
propedêutica, três pacientes realizaram TC (37,50%) e
cinco pacientes foram submetidos à ressonância magnética
(62,50%). Tomografias computadorizadas e ressonâncias
magnéticas não foram solicitadas para um mesmo paciente.
Gráfico 2
Distribuição da porcentagem das áreas de hipoestesia
observadas por dermátomo
Avaliação clínica e funcional de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de cistos sinoviais intra-raquidianos da coluna
213
Número de exames
cisto com parede sinovial e altura discal superior a
50%. A Tabela 1 apresenta os achados encontrados
durante a avaliação por tomografia computadorizada
e ressonância magnética. A porcentagem corresponde
apenas aos pacientes que foram submetidos a estes
exames (três pacientes efetuaram TC e cinco realizaram
RM); nenhum paciente foi submetido a ambos os
exames. Incluíram-se apenas os achados passíveis de
comparação.
Laminectomia com ressecção do cisto, foram realizadas
Gráfico 3
em
seis casos (75,00%). Laminectomia com ressecção do
Distribuição do número de exames de imagem realizados pelo
cisto, associada à artrodese lombar, conforme a necessidade
total de pacientes
de estabilização cirúrgica por instabilidade pré-existente,
O Gráfico 3 apresenta a distribuição dos exames de foi realizada em dois casos (25,00%).
Nesta série de casos não foram observadas compli-cações
imagem realizados pelo total dos pacientes.
durante
o per-operatório. Três pacientes (37,50%), portadores
Os achados encontrados nas radiografias consistiram
de
leve
listese,
foram submetidos a tratamento cirúrgico sem
em sinais de discartrose em dois pacientes (25,00%),
artrodese.
Destes,
dois (25,00%) evoluíram com melhora
listese em cinco pacientes (62,50%) e zigartrose em dois
dos
sintomas,
sem
agravamento
da instabilidade.
pacientes (25,00%). Um paciente (12,50%) possuía estudo
O
outro
paciente
portador
de leve listese (12,50%)
radiográfico sem alterações.
evoluiu
com
complicação
no
pós-operatório tardio,
A tomografia computadorizada foi realizada em três
apresentando
instabilidade
subseqüente
a laminectomia
pacientes (37,50%); dentre estes, dois apresentavam
sem
instrumentação
primária.
O
caso
foi conduzido
artrose facetária (66,70%), um apresentava degeneração
com
realização
de
uma
segunda
intervenção,
sendo
discal (33,30%) e dois eram portadores de protusão discal
realizada
a
artrodese
com
instrumentação
e
uso
de
(66,70%).
enxerto.
Não
foi
observada
recidiva
do
cisto
em
A totalidade apresentava listese, cisto com parede
sinovial e altura discal superior a 50%. Procedeu-se a nenhum caso estudado.
A avaliação pela Escala de Oswestry revelou média
realização de ressonância magnética em cinco pacientes
pré-operatória
de 30,50 com valor mínimo de 19 e máximo
(62,50%); neste grupo foi encontrada artrose facetaria em
de
49
(DP=9,68),
evoluindo no pós-operatório para média
quatro casos (80,00%), listese em dois casos (40,00%),
de
9,12,
sendo
um
mínimo de zero e máximo de 35
dois discos normais e três desidratados (40,00% e 60,00%,
(DP=11,93).
respectivamente).
Inicialmente, um paciente (12,50%) tinha incapacidade
Na avaliação do Sinal de Modic um paciente manifestou
1
moderada,
três (37,50%) apresentavam incapacidade severa,
Modic (20,00%). Os outros quatro pacientes (80,00%) não
três
(37,50%)
foram classificados como incapacitados e
apresentaram alterações na ressonância magnética quanto
um
(12,50%)
como
limitado à cama. No pós-operatório
aos Sinais de Modic.
esses
valores
consistiram
em seis pacientes (75,00%) com
Quanto à localização do cisto, dois pacientes
incapacidade
mínima,
um
(12,50%) com incapacidade
possuíam cisto na porção central do canal (40,00%)
moderada
e
um
incapacitado
(12,50%). A melhora média
e três no recesso lateral (60,00%). Todos possuíam
foi de 42,50% (DP=34,10; p=0,009).
Após a aplicação do questionário
Tabela 1 – Análise dos resultados da tomografia
para avaliação funcional dos pacomputadorizada e da ressonância magnética realizadas nos
cientes, constatou-se, em relação
pacientes portadores de cisto sinovial intra-raquidiano
à dor, média pela Escala EVA pré
Exames
operatória de 8,25 (DP=2,55), com
Achados
TC
RM
valores mínimo e máximo de três e
dez, respectivamente. A média pós
Nº
%
p
Nº
%
Valor-p
operatória verificada foi de 0,62
Artrose Facetária
02
66,7
0,057 04
80,0
0,003
(DP=1,06), com valor mínimo
Listese
03
100
-
02
40,0
0,000
de zero e máximo de três. A
Altura Discal > 50%
03
100
-
05
100
porcentagem de melhora verificada
foi de 92,00% (DP=13,34). Os
Disco Normal
-
-
-
02
40,0
0,002
resultados da ava-liação pré e pósDisco Degenerado
01
33,3
0,015 03
60,0
0,002
operatória pelas Escalas de Oswestry
Disco Protruso
02
66,7
0,015 -
-
e EVA encontram-se discriminados
Parede Sinovial
03
100
-
05
100
nos Gráficos 4-6.
Fonte - SAME Hospital Ortopédico e Hospital Belo Horizonte, BH - MG
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)209-216
Ferreira Júnior MA, Porto Filho MA, Falcon RS, Duarte MGP, Freire SG
214
Escala de Oswestry
Gráfico 4
Resultados da avaliação pré e pós-operatória de acordo com a Escala de
Oswestry
Percentual de melhora
Gráfico 5
Percentual de melhora, discriminado por paciente, de acordo com a Escala de Oswestry
(Fonte - SAME dos hospitais onde os autores trabalham)
EUA
Gráfico 6
Resultados da avaliação pré e pós-operatória pela Escala EVA
DISCUSSÃO
A média de idade dos pacientes acometidos por CSI,
encontrada no presente estudo (56 anos), mostra-se
semelhante à encontrada em outros trabalhos na literatura,
tais como Banning (63 anos)2, Epstein et al. (69 anos)7 e Liu
et al. (60 anos)9. Além disso, o sexo feminino, encontrado
em 100% dos casos estudados, também aparece como
predominante na literatura2-3, 7-8. O nível lombar de maior
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)209-216
acometimento L4-L5 está condizente com o apresentado
em outros estudos assim como o padrão clínico de
acometimento (dermátomos de hipoestesia, reflexos)
respeitando os níveis neurológicos da lesão2-6, 9-10. Embora
não haja na literatura um fator etiológico estabelecido como
determinante para a formação do cisto, estudos o associam
à degeneração discal, espondilolistese e zigartrose3-5. Esses
Avaliação clínica e funcional de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de cistos sinoviais intra-raquidianos da coluna
dados são semelhantes aos encontrados neste trabalho onde
exames de TC mostraram presença expressiva de listese
(100% dos casos submetidos a esse exame). Além disso, na
análise das RM realizadas, 80,00% apresentavam artrose
facetaria.
Dos pacientes avaliados no presente estudo, cinco
(62,50%) eram portadores de listese leve na avaliação dos
exames de imagem. Dois (25,00%) foram submetidos à
artrodese após laminectomia associada à ressecção do cisto.
Nos demais três pacientes (37,50%), por não apresentarem
queixas relacionadas à instabilidade, optou-se pela não
realização da fusão. Um paciente não submetido à artrodese
evoluiu com agravamento da instabilidade (12,50%),
tendo sido realizada fusão em um segundo tempo. Epstein
et al.19 relatam provável superioridade nos procedimentos
com artrodese em caso de cisto bilateral ou naqueles com
listese de maior grau, sem conclusão definitiva nos casos
de listese leve e cisto unilateral.
Nos casos estudados foi demonstrado, conforme
avaliação pré e pós-operatória das Escalas Oswestry
e EVA, que sete pacientes (87,50%) tiveram melhoras
significativas do quadro clínico. Analisando os resultados
da Escala de Oswestry, fica evidente a melhora clínica
apresentada pela maioria dos pacientes. Neste método de
avaliação havia, no pré-operatório, um paciente (12,50%)
com incapacidade moderada que evoluiu para incapacidade
mínima. Outros três pacientes que foram considerados
incapacitados (37,50%) e um que era limitado à cama
(12,50%) evoluíram, todos, também para incapacidade
mínima. Os últimos três pacientes do estudo, que eram
considerados como portadores de incapacidade severa
(37,50%), evoluiram, um para incapacidade mínima
(12,50%) e outro para incapacidade moderada (12,50%).
O terceiro paciente deste grupo foi o único que apresentou
piora clínica segundo a Escala Oswestry sendo considerado
incapaz após a cirurgia (12,50%)15.
A porcentagem média de melhora verificada na Escala
EVA (92,00%), evidencia também, o grau de satisfação dos
pacientes com o resultado da cirurgia, uma vez que são eles
quem determinam a graduação da dor tanto pré quanto pósoperatória. Houve melhora em todos os pacientes segundo
essa escala de avaliação. Deve-se observar que o mesmo
paciente que apresentou piora clínica no pós-operatório
pela avaliação da Escala de Oswestry, relatou melhora da
dor após cirurgia segundo a Escala EVA.
Banning et al.2 reportaram, em um estudo de 29 casos
submetidos à ressecção de CSI, 94% de bons e excelentes
resultados. Onofrio et al.10 refere, em seu estudo de 12
casos de ressecção de CSI, a melhora parcial ou total dos
sintomas em todos os pacientes apresentados. Deinsberger
et al.20 encontraram 81% de bons e excelentes resultados
no acompanhamento de 31 casos. Khan et al.8 relata 92%
de bons e excelentes resultados. Sandhu21 relata 94% de
bons e excelentes resultados numa série de 12 casos com
uso de técnica minimamente invasiva.
Os resultados do estudo realizado mostram-se de
acordo com a literatura, obtendo resultados semelhantes
principalmente em relação ao sucesso do tratamento
cirúrgico.
CONCLUSÕES
O bom resultado do tratamento cirúrgico do CSI tem
como premissa a correta indicação para a realização do
procedimento, definindo a lesão cística como a causa da
compressão. O tratamento cirúrgico apresenta taxas de
bom resultado relevantes e baixos índices de complicações,
tornando-se uma importante opção no arsenal terapêutico
desta lesão.
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Correspondência
Marcos Antonio Ferreira Júnior
Rua Prof. Otavio Magalhães, nº 111
Belo Horizonte – MG
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