Colégio Técnico São Bento
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COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO “Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Introdução à Enfermagem Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” SUMÁRIO Introdução...............................................................................................................01 Funções do Hospital................................................................................................02 Anotação de enfermagem........................................................................................04 Técnica de lavagem das mãos.................................................................................09 Técnica de calçar luvas estéreis...............................................................................12 Limpeza de unidade ................................................................................................14 Verificação dos sinais vitais.....................................................................................18 Pressão Arterial........................................................................................................18 Eliminação intestinal................................................................................................33 Eliminação Urinária..................................................................................................35 Controle Hídrico ......................................................................................................37 Arrumação do leito...................................................................................................39 Higiene do paciente...................................................................................................42 Movimentação e transporte de pacientes...................................................................53 Restrição do paciente.................................................................................................57 Sondagem Nasogástrica............................................................................................58 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Lavagem gástrica....................................................................................................63 Sondagem vesical...................................................................................................64 Lavagem Intestinal (Enteroclisma).........................................................................68 Aspiração de secreção endotraqueal e orofaríngea.................................................70 Aplicações de calor e frio........................................................................................75 Tricotomia...............................................................................................................79 Oxigenoterapia.........................................................................................................81 Procedimentos relacionados a curativos..................................................................87 Coleta de material para exame.................................................................................99 Administração de Medicamentos............................................................................108 Transfusão sanguínea..............................................................................................133 Assistência de enfermagem ao paciente terminal.....................................................139 Referências Bibliográficas e Agradecimentos..........................................................144 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO “Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Introdução à Enfermagem A enfermagem segundo Wanda Horta: A ciência e a arte de assistir o ser humano em suas necessidades básicas e torná-lo independente destas necessidades quando for possível através do auto cuidado. A enfermagem como ciência pode ser exercida em vários locais tais como: Hospitais, Empresas Particulares (Enf. do Trabalho), Escolas, Centros de Saúde (Enf. de Saúde Publica). Dentro de introdução a enfermagem estuda-se a enfermagem no âmbito hospitalar. No decurso da historia, o hospital surgiu com a qualificação apenas de albergue, de hospedaria, onde os desprotegidos da sorte eram recolhidos, cuidados e alimentados. Não se tratava de recebê-los porque estavam doentes e necessitavam de tratamento. Ao contrario, aqueles que requeressem tratamento médico, permaneceriam em suas casas onde eram visitados por profissionais da época e lá tratados, tanto clínica como cirurgicamente. Durante muitos anos continuaram os hospitais a desempenhar exclusivamente a função de albergue. Com o aparecimento das moléstias contagiosas e outras doenças, começou-se a pensar em isolamentos, e estes mais como defesa da sociedade. Houve então a necessidade de local mais adequado para receber pessoas acometidas de males físicos onde houvesse pessoal que pudesse proporcionar melhor assistência e tratamento. Nos dias de hoje, o hospital e definido segundo a O.M.S. como elemento de uma organização de caráter medico social, cuja função consiste em assegurar assistência medica completa, curativa e preventiva a população e cujos serviços externos se irradiam ate a célula familiar considerada em seu meio; e um centro de medicina e de pesquisa biossocial. 1 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Funções do Hospital Preventiva: Principalmente nos ambulatórios, onde os pacientes retornem apos à alta para controle. Educativa: Através da educação sanitária e prática da saúde publica visando o paciente, a família e a comunidade. Pesquisa: O hospital serve de campo para a pesquisa cientifica relacionada à saúde. Reabilitação: O hospital faz através do diagnóstico precoce utilizando os cuidados clínicos, cirúrgicos e especiais por meios dos quais o paciente adquire condições de retornar ao seu meio e suas atividades. Curativa: A função a qual o Brasil faz como função principal. Tratamento de qualquer natureza. Classificação Segundo tratamento Geral: É o hospital destinado a atender pacientes portadores de doenças das várias especialidades médicas. Poderá ser restrito a um grupo etário (hospital infantil); a determinada camada da população (hospital militar); ou a finalidade especifica como hospital de ensino. Especial: Limita-se a atender pacientes necessitados da assistência de determinada especialidade médica. Ex. Hospital do Câncer. Segundo o número de leitos Pequeno Porte: é o hospital que possui capacidade normal ate 50 leitos. 2 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Médio Porte: é o hospital que possui capacidade normal de 50 a 150 leitos. Grande Porte: é o hospital que possui capacidade normal de 150 a 500 leitos. Extra ou Especial: é o hospital que possui capacidade de acima de 500 leitos. Segundo a sua manutenção Oficiais: Municipal, Estadual ou Federal. Particular: Lucrativo, Filantrópico. Paciente O paciente e o elemento principal de qualquer instituição de saúde. Considera-se paciente todo o indivíduo submetido a tratamento, controle especiais, exames e observações médicas. O paciente procura o hospital quando atingido pela doença, cria nele angustia, inquietação, que leva a exagerar o poder e conhecimento sobre os profissionais que o socorrem, muitas vezes torna-se difícil o tratamento do doente, originando problemas de relacionamento (paciente pessoal). A doença trás para o paciente graves conseqüências como: choque emocional, ameaça do equilíbrio psicológico do paciente, rompimento das defesas pessoais, leva a pedir proteção e cuidados, obriga ao abandono das atividades normais e ao afastamento da comunidade. O paciente ao ser admitido no hospital espera do médico e da enfermagem, uma explicação, uma palavra de conforto em relação ao seu estado de saúde. Se isto não acontece, o seu quadro psicológico pode ser agravado, levando-o a se tornar submisso e despersonalizado, ou então agressivo. Durante a permanência do paciente em tratamento suas necessidades básicas deverão ser atendidas de forma adequada. Sendo as necessidades básicas (psicobiologia, psicossocial e psicoespiritual). 3 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Anotação de enfermagem Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para compreensão do paciente de modo global. Prontuário do paciente É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações: Corretas; Organizadas; Seguras; Completas; Disponíveis. Com o objetivo de: Atender às Legislações vigentes; Garantir a continuidade da assistência; Segurança do paciente; Segurança dos profissionais; Ensino e Pesquisa; Auditoria. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, conseqüentemente, segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova. Anotações de Enfermagem 4 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” A Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência e possibilita a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais: Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; Deve ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; Não conter termos que dêem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. 5 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro. O que anotar? Admissão: nome completo do paciente, data e hora da admissão; condições de chegada (deambulando, na maca, cadeira de rodas, etc.); presença de acompanhante ou responsável; condições de higiene; queixas relacionadas ao motivo da internação; procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração dos sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.); Transferência de unidade/setor: motivo da transferência; data e horário; setor de destino e forma de transporte; procedimentos/cuidados realizados; condições (maca, cadeira de rodas); queixas. Alta: data e horário; condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas; procedimentos/cuidados realizados; orientações restadas e se o paciente saiu acompanhado. Óbito: assistência prestada durante a constatação; data e horário; identificação do médico que constatou; procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.); encaminhamento do corpo (forma, local, etc.). Dieta: indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda); aceitação da dieta (total ou parcial); dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico); dieta zero (cirurgia ou exames); necessidade de auxílio ou não; recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.); sinais e sintomas apresentados. Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, 6 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.). Diurese: ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml); • Características (coloração, odor); presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.); forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias). Evacuação: episódios (nos respectivos horários); quantidade (pequena, média, grande); consistência (pastosa, líquida, semi-pastosas); via de eliminação (reto ostomias); características (coloração, odor, consistência, quantidade); queixas. Mudança de decúbito: posição dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda; medidas de proteção uso de coxins, etc.; horário; sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.). Higienização: tipo de banho (imersão, aspersão, de leito); aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio); no leito, verificar a ocorrência de irritação da pele, alergia, Curativo: local da lesão; data e horário; sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.); tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.); material prescrito e utilizado. Dreno: local e tipo; aspecto e quantidade de líquido drenado; sinais e sintomas observados. Acesso venoso periférico: local da inserção; data e horário; dispositivo utilizado; motivos de troca ou retirada; sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). Dor: localização e características; intensidade (contínua ou intermitente); providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.). Administração de medicamentos: somente a checagem do (s) item (ns) cumpridos(s) ou não, os legais, por 7 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” isso a importância de registrar, por escrito, na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação. Exemplos de anotação da equipe de enfermagem Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de Enfermagem, após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subseqüente. Admissão 10h00 Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela mãe, PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Orientadas quanto às normas do setor. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ------------------------------------10h30 Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº 22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------------11h30 Mensurado T=36,8ºC. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------------14h00 Solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração concentrada. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------14h30 Apresentou T=38,2ºC. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------14h40 Medicada com o item 5 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP111111-AE ----------------------------------------------------------------------------14h45 Instalado item 3 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP- 111111AE-------------------------------------------------------------------------------8 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Técnica de lavagem das mãos A lavagem das mãos é, sem dúvida, a rotina mais simples, mais eficaz, e de maior importância na prevenção e controle da disseminação de infecções, devendo ser praticada por toda equipe, sempre ao iniciar e ao término de uma tarefa. Técnica de lavagem das mãos 1. Retirar anéis, pulseiras e relógio. 2. Abrir a torneira e molhar as mãos sem encostar-se a pia. 3. Colocar nas mãos aproximadamente 3 a 5 ml de sabão. O sabão deve ser de preferência, líquido e hipoalergênico. 4. Ensaboar as mãos friccionando-as por aproximadamente 15 segundos. 5. Friccionar a palma, o dorso das mãos com movimentos circulares, espaços interdigitais, articulações, polegar e extremidades dos dedos (o uso de escovas deverá ser feito com atenção). 6. Os antebraços devem ser lavados cuidadosamente, também por 15 segundos. 7. Enxaguar as mãos e antebraços em água corrente abundante, retirando totalmente o resíduo do sabão. 8. Enxugar as mãos com papel toalha. 9. Fechar a torneira acionando o pedal, com o cotovelo ou utilizar o papel toalha; ou ainda, sem nenhum toque, se a torneira for fotoelétrica. Nunca use as mãos. 9 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Proteja-se: Lave corretamente as mãos; Utilize corretamente os equipamentos de proteção individual - EPI. Lembretes técnicos: O uso de luvas não exclui a lavagem das mãos. Manter líquidos anti-sépticos para uso, caso não exista lavatório no local. Tem-se comprovado que a contagem de microrganismos sob as unhas e quando se está usando anéis, relógios e pulseiras são mais altos. Mantenha as unhas tão curtas quanto possível, e remova todas as jóias antes da lavagem das mãos. A lavagem das mãos deve ser feita em uma pia distinta daquela usada para a lavagem do instrumental, vidrarias ou materiais de laboratório. Deve-se evitar lesionar as mãos. Caso as luvas sejam rasgadas ou puncionadas durante qualquer procedimento, elas devem ser removidas imediatamente, e as mãos devem ser lavadas cuidadosamente. 10 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” "Os 5 momentos para a higienização das mãos" 11 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Técnica de calçar luvas estéreis Introdução O procedimento de calçar um par de luvas estéril requer técnica correta, para evitar a contaminação da luva, fato este que pode ocorrer com facilidade, por isso requer muita atenção. As luvas estéreis devem ser utilizadas sempre que ocorrer a necessidade de manipulação de áreas estéreis. Podem ser encontradas nos tamanhos P, M ou G, ou até mesmo em tamanhos numeradas como 6.0, 6.5, 7.0 até 9.0. Após realizar a lavagem correta das mãos, abra o pacote de luva sobre uma superfície limpa, e a altura confortável para sua manipulação. Observe que existem abas nas dobras internas da embalagem das luvas. Elas existem para facilitar a abertura do papel, sem que ocorra o risco de tocar nas luvas e contaminá-las. Então, segure nas abas e abra os dois lados que revestem as luvas, conforme a figura abaixo. As luvas estão dispostas corretamente à sua frente, onde a luva da mão direita está a sua direita, e a luva da mão esquerda, está a sua esquerda. Isso na maioria dos fabricantes. A maioria das luvas não tem lado anatômico, 12 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” mas ficam dispostas nesse sentido, devido à dobra existente do polegar. Agora, prepare-se para calçar a luva na mão dominante. Com sua mão não dominante, segure a luva pela face interna da luva (que vem dobrada propositalmente). Lembre-se: enquanto você estiver sem luvas, segure apenas pela face onde a luva irá entrar em contato com sua pele, ou seja, face interna. Agora, introduza os dedos da mão dominante, calmamente, procurando ajustar os dedos internamente. Realize esta etapa da melhor maneira possível, mas não se preocupe se os dedos ficaram mal posicionados dentro da luva. Continue o procedimento mesmo com os dedos posicionados de forma errada (é muito arriscado tentar arrumar a posição dos dedos, você pode contaminá-la). Após esta etapa, introduza até que sua mão entre completamente na luva, sempre a segurando pela face interna da luva. Agora que você colocou a primeira luva estéril (na mão dominante), vamos colocar a luva na mão esquerda (não dominante). Lembre-se, que agora estamos com uma luva estéril na mão dominante, e não podemos tocar em lugares que não sejam estéreis, sejam eles a nossa pele, superfícies ou objetos ao nosso redor. 13 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Com a mão dominante (enluvada), segure a outra luva pela face externa (ou seja, por dentro da dobra existente). Esta dobra existente no punho da luva servirá de apoio para segurar a luva, sem que se corra o risco de contaminar a luva, mesmo que imperceptivelmente. Sempre segurando pela dobra do punho da luva, introduza calmamente sua mão esquerda (não dominante), na luva, semelhante ao realizado na primeira luva, mas agora, com a cautela de não tocar com a luva na pela da mão esquerda ou em locais não estéreis. Siga esta etapa, até introduzir toda a mão esquerda na luva. Agora, havendo a necessidade de posicionar os dedos corretamente, ou até mesmo melhorar o calçamento da luva, faça com ambas as luvas, porém evite manipular a luva na região dos punhos caso esta não possua mais as dobras de segurança. Limpeza de unidade É a limpeza realizada na Unidade do Paciente, pode ser: Limpeza concorrente e Limpeza Terminal. Limpeza concorrente: é feita diariamente apos o banho do paciente e arrumação do seu leito. Consiste na limpeza de parte do mobiliário da unidade do paciente. Limpeza Terminal: é a limpeza completa da unidade do paciente, apos: alta, óbito ou transferência. 14 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Normas 1. A limpeza terminal da unidade do paciente deve ser realizada pelo funcionário da enfermagem apos alta, transferência ou óbito ou serviço de limpeza se disponível na instituição. 2. A limpeza concorrente da unidade do paciente deve ser realizada pelo funcionário da enfermagem uma vez a cada plantão; 3. A limpeza do carrinho de banho, carrinho de parada, carrinhos de medicação e de curativo, devera ser feita uma vez por plantão pela enfermagem. 4. Ao realizar a limpeza concorrente, limpar a unidade com água e sabão, caso estiver suja de sangue ou secreção; 5. Utilizar movimentos simples e amplos em um só sentido; 6. Observar a seqüência da limpeza (do mais limpo para o mais contaminado, evitando sujar as áreas limpas); Limpeza Terminal Material Solução desinfetante 01 par de luvas de procedimento, panos de limpeza, hamper e saco plástico, bacia. Técnica Lavar as mãos; Reunir o material; Colocar o material sobre a mesa de cabeceira; 15 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Calcar luvas; Desprender a roupa de cama e desprezá-la no hamper, evitando movimentos bruscos; Recolher materiais e equipamentos (ambú, umidificador, aspirador, comadre, papagaio) e encaminhá-los ao expurgo; Afastar a cama da parede, deixando espaço suficiente para realização da limpeza; Iniciar a limpeza do leito pela parte superior do colchão, da cabeceira para o centro, inclusive as laterais do colchão, sempre do mais distante para o mais próximo; Continuar a limpeza do colchão, do centro para os pés, inclusive as laterais do colchão, sempre do mais distante para o mais próximo; Dobrar o colchão ao meio e limpar o estrado iniciando da cabeceira para o centro. Elevar o estrado e limpar a parte inferior do mesmo, inclusive espaldar e pés; Limpar a parte posterior do colchão, da cabeceira para o centro, retorná-lo em cima do estrado; Dobrar o colchão para o lado contraria e limpar a outra metade do estrado, do centro para os pés segundo a técnica, não se esquecendo da parte inferior do estrado; Realizar a limpeza da parte posterior do colchão iniciando do centro para os pés; Passar para o lado mais distante e limpar a lateral do leito, grade e pés do leito; Passar para o lado mais próximo e limpar a lateral do leito, grade e pés do leito; Limpar a mesa de cabeceira iniciando pela parte interna da mesma; o suporte de soro (retirando fitas adesivas e esparadrapos que porventura estiverem colados); Arrumar o leito conforme técnica descrita a seguir; 16 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Encaminhar material utilizado ao expurgo; ·. Limpeza Concorrente Material Álcool a 70%, água e sabão se necessário, panos de limpeza, luvas de procedimento. Técnica Lavar as mãos; Preparar o material; Avaliar as condições de limpeza do leito do paciente; Embeber o pano de limpeza com álcool a 70%; Limpar as laterais do leito com pano sempre no sentido da cabeceira para os pés e do lado mais distante para o mais próximo; Limpar a cabeceira e os pés do leito por ultimo; Trocar o pano embebido em álcool e limpar a mesa de cabeceira iniciando pela parte interna e a seguir a parte externa; Deixar a mesa de cabeceira em ordem; Desprezar os panos de limpeza no hamper; 17 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Verificação dos sinais vitais Sinais vitais são aqueles que evidenciam o funcionamento e as alterações da função corporal. Dentre os inúmeros sinais que são utilizados na prática diária para o auxílio do exame clínico, destacam-se pela sua importância e por nós serão abordados: a pressão arterial, o pulso, a temperatura corpórea e a respiração. Por serem os mesmos relacionados com a própria existência da vida, recebem o nome de sinais vitais. Para Scopel e Rodrigues (2001) “são medidas que nos fornecem dados fisiológicos indicando as condições de saúde da pessoa”. Pressão arterial A pressão arterial é um parâmetro de suma importância na investigação diagnóstica; relacionando-se com o coração, traduz o sistema de pressão vigente na árvore arterial. É medida com a utilização do esfigmomanômetro e do estetoscópio. Os aparelhos Esfigmomanômetro - É o instrumento utilizado para a medida da pressão arterial. O tamanho do aparelho depende da circunferência do braço a ser examinado, manguitos muito curtos ou estreitos podem fornecer leituras falsamente elevadas. 18 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Estetoscópio - Existem vários modelos, porém os principais componentes são: Olivas auriculares: são pequenas peças cônicas que proporcionam uma perfeita adaptação ao meato auditivo, de modo a criar um sistema fechado entre o ouvido e o aparelho. Armação metálica: comunica as peças auriculares com o sistema flexível de borracha; é provida de mola que permite um perfeito ajuste do aparelho. Tubos de borracha: possuem diâmetro de 0,3 a 0,5 cm. e comprimento de 25 a 30 cm. Receptores: existem dois tipos fundamentais: o de campânula de 2,5 cm. Que é mais sensível aos sons de menor freqüência e o diafragma que dispõe de uma membrana semi-rígida com diâmetro de 3 a 3,5 cm, utilizado para ausculta em geral. Fatores determinantes da pressão arterial Pressão arterial: é determinada pela relação PA = DC x RP, onde DC é o débito cardíaco e RP significa resistência periférica, sendo que cada um desses fatores sofre influência de vários outros. Débito cardíaco: as variações do débito cardíaco são grandes, sendo em média de 5 a 6 litros por minuto, podendo chegar a 30 litros por minuto durante um exercício físico. 19 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Resistência periférica: é representada pela vasocontratilidade da rede arteriolar, sendo este fator importante na regulação da pressão arterial mínima ou diastólica. Distensibilidade: é uma característica dos grandes vasos, principalmente da aorta que possuem grande quantidade de fibras elásticas. Em cada sístole o sangue é impulsionado para a aorta, fazendo com que a corrente sanguínea progrida de maneira contínua. A diminuição da elasticidade da aorta, como ocorre em pessoas idosas, resulta de aumento da pressão sistólica sem elevação da diastólica. Volemia: interfere de maneira direta e significativa nos níveis da pressão arterial sistólica e diastólica; com a redução da volemia, que ocorre na desidratação e hemorragias, ocorre uma diminuição da pressão arterial. Técnica Após a lavagem das mãos, reunir todo o material e dirigir-se à unidade do paciente, orientando-o para o procedimento. O mesmo deve estar em repouso por pelo menos cinco minutos, em abstenção de fumo ou cafeína nos últimos 30 minutos; O braço selecionado deve estar livre de vestimentas, relaxado e mantido ao nível do coração; quando o paciente está sentado, coloca-se o braço por sobre uma mesa; a pressão arterial poderá estar falsamente elevada caso a artéria braquial fique abaixo do nível do coração. O pulso braquial deve ser palpado para o diagnóstico de sua integridade a bolsa inflável deve ser centralizada por sobre a artéria braquial, sendo que a margem inferior do manguito deve permanecer 2,5 cm. Acima da prega anti-cubital; prende-se o manguito e posiciona-se o braço de modo que fique levemente fletido. 20 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Método palpatório: insufla-se o manguito, fechando-se a válvula e apertando-se a “pêra” rapidamente até o desaparecimento do pulso radial, verifica-se o valor e acrescenta-se 30 mmHg. Após, desinfla-se lenta e completamente o manguito até o aparecimento do pulso, o que é considerado a pressão arterial máxima. Desinfla-se a seguir o manguito rapidamente. O método palpatório só permite a verificação da pressão arterial máxima. Método auscultatório: coloca-se o diafragma do estetoscópio suavemente por sobre a artéria braquial; insufla-se o manguito suavemente até o nível previamente determinado (30 mmHg acima da pressão arterial máxima verificada pelo método palpatório) e em seguida desinfla-se lentamente, a uma velocidade de 2 a 3 mmHg por segundo. Verifica-se o nível no qual os ruídos (de Korotkoff) são auscultados, o que corresponde à pressão arterial máxima. Continua-se baixando a pressão até o abafamento das bulhas e a seguir o desaparecimento completo dos ruídos de Korotkoff, o que corresponde à pressão arterial mínima. Em algumas pessoas, o ponto de abafamento e o de desaparecimento fica muito afastado, e em raras situações chegam a não desaparecer. A diferença entre a pressão arterial máxima e mínima é chamada de pressão de pulso. Durante a ausculta dos ruídos (de Korotkoff), pode existir uma ausência temporária dos mesmos, sendo este fenômeno chamado de hiato auscultatório, comum em hipertensos graves a em patologias da válvula aórtica. 21 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Notas complementares Variações na posição e na pressão do receptor do estetoscópio interferem com o resultado dos níveis tencionais; A pressão arterial deve ser medida em ambos os braços; As diferenças de pressão acima de 10 mmHg sugerem obstrução ou compressão arterial do lado de menor pressão; Evitar a congestão das veias do braço, pois dificulta a ausculta; A roupa da paciente não deve fazer constrição no braço; A presença de arritmias importantes interfere na medida da PA; A PA pode ser medida nas coxas, porém com manguitos especiais e com o estetoscópio localizado no oco poplíteo; Em pacientes obesos, a maior circunferência do braço determina níveis pressóricos falsamente elevados, sendo conveniente nesses casos a mediada da PA no antebraço, com o estetoscópio sobre a artéria radial; Em crianças, na determinação da PA diastólica, leva-se em conta a diminuição dos ruídos de Korotkoff, já que o desaparecimento pode não ocorrer. Valores normais da pressão arterial 22 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Os valores máximos estabelecidos pelo Consenso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Cardiologia par indivíduos acima de 18 anos é de 140/90 mmHg. A pressão arterial sistólica como a diastólica pode estar alteradas isolada ou conjuntamente. Variações fisiológicas Idade - em crianças a pressão arterial é nitidamente mais baixa do que em adultos; Sexo - na mulher é pouco mais baixa do que no homem, porém na prática adotam-se os mesmos valores; Raça - a diferença em grupos étnicos muito distintos talvez se deva às condições culturais e de alimentação; Sono - durante o sono ocorre uma diminuição de cerca de 10% tanto na sistólica como na diastólica; Emoções - há uma elevação principalmente da sistólica; Exercício físico - provoca intensa elevação da PA, devido ao aumento do débito cardíaco, existindo curvas normais da elevação da PA durante o esforço físico. (testes ergométricos). Alimentação - após as refeições há discreta elevação, porém sem significado prático. Mudança de posição - a resposta normal quando uma pessoa fica em pé ou sai da posição de decúbito, inclui uma queda da PA sistólica de até 15 mmHg e uma leve queda ou aumento da diastólica de 5 a 10 mmHg. Pode ocorrer hipotensão postural (ortostática), que se acompanha de tontura ou síncope. Pulso 23 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” A palpação do pulso é um dos procedimentos clínicos mais antigos da prática médica, e representa também um gesto simbólico, pois é um dos primeiros contatos físico entre o profissional da saúde e o paciente. Fisiologia: Com a contração do ventrículo esquerdo há uma ejeção de um volume de sangue na aorta, e dali, para a árvore arterial, sendo que uma onda de pressão desloca-se rapidamente pelo sistema arterial, onde pode ser percebida como pulso arterial. Portanto o pulso é a contração e expansão alternada de uma artéria Locais para verificar a pulsação: os pulsos são verificados com freqüência na: artéria radial, carótidas, braquial, femurais, pediosas, temporal, poplítea e tibial posterior. Nessas artérias pode ser avaliado: o estado da parede arterial, a freqüência, o ritmo, a amplitude, a tensão e a comparação com a artéria contralateral. . 24 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Procedimento Lavar as mãos; Orientar o paciente quanto ao procedimento; Colocar o paciente em posição confortável, sentado ou deitado, porém sempre com o braço apoiado; Contar durante 1 minuto inteiro; Lavar as mãos; Anotar no prontuário. Pulso radial: a artéria radial encontra-se entre a apófise estilóide do rádio e o tendão dos flexores, sendo que para palpá-los empregam-se os dedos indicadores e médios, com o polegar fixado no dorso do punho do paciente, sendo que o examinador usa a mão direita para examinar o pulso esquerdo e vice versa. Pulso carotídeo: as pulsações da carótida são visíveis e palpáveis medialmente aos músculos esternocleidomastoideos. Para sua palpação, devemos colocar o polegar esquerdo (ou o indicador e dedo médio) sobre a carótida direita e vice-versa, no terço inferior do pescoço, adjacente à margem medial do músculo esternocleiomastoideo bem relaxado, aproximadamente ao nível da cartilagem cricóide. Pulso braquial: colocar a mão oposta por debaixo do cotovelo do paciente e utilizar o polegar para palpar a artéria braquial imediatamente medial ao tendão do músculo bíceps, sendo que o braço do paciente deve repousar com o cotovelo esticado e as palmas da mão para cima. Características do pulso 25 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Parede arterial - A parede do vaso não deve apresentar tortuosidades, sendo facilmente depressível; na aterosclerose, ocorre deposição de sais de cálcio na parede dos vasos, sendo que à palpação notamos o mesmo endurecido, irregular, tortuoso, recebendo o nome de traquéia de passarinho. Freqüência - A contagem deve ser sempre feita por um período de 1 minuto, sendo que a freqüência varia com a idade e diversas condições físicas. Na primeira infância varia de 120 a 130 bat/min.; na segunda infância de 80 a 100 e no adulto é considerada normal de 60 a 100 batimentos por minuto, sendo que acima do valor normal, temos a taquisfigmia e abaixo bradisfigmia. Na prática diária, erroneamente usamos os termos respectivamente de taquicardia e bradicardia, pois nem sempre o número de pulsações periféricas corresponde aos batimentos cardíacos. Está aumentada em situações fisiológicas como exercício, emoção, gravidez, ou em situações patológicas como estados febris, hipertiroidismo, hipovolemia entre muitos outros. A bradisfigmia pode ser normal em atletas. Ritmo - É dado pela seqüência das pulsações, sendo que quando ocorrem a intervalos iguais, chamamos de ritmo regular, sendo que se os intervalos são ora mais longos ora mais curtos, o ritmo é irregular. A arritmia traduz alteração do ritmo cardíaco. Amplitude ou magnitude - É avaliada pela sensação captada em cada pulsação e está diretamente relacionada com o grau de enchimento da artéria na sístole e esvaziamento na diástole. Temperatura Sabemos ser quase constante, a temperatura no interior do corpo, com uma mínima variação, ao redor de 0,6 graus centígrados, mesmo quando expostos às grandes diferenças de temperatura externa, graças a um complexo sistema chamado termorregulador. Já a temperatura no exterior varia de acordo com condições ambientais. A mesma é medida através do termômetro clínico. 26 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Termômetro clínico - É considerado o ponto de partida da utilização de aparelhos simples que permitem obter dados de valor para a complementação do exame clínico. Termômetro digital e de mercúrio Controle da temperatura corporal - O calor produzido no interior do organismo chega à superfície corporal através dos vasos sanguíneos e se difundem através do plexo subcutâneo, que representa até 30% do total do débito cardíaco. O grau de aporte de sangue pela pele é controlado pela constrição ou relaxamento das artérias, sendo que ao chegar à superfície, o calor é transferido do sangue para o meio externo, através de: irradiação, condução e evaporação. Irradiação: basta que a temperatura do corpo esteja acima do meio ambiente. Condução: ocorre quando há contato com outra superfície, sendo que existe troca de calor até que as temperaturas se igualem. Convecção é o mecanismo pelo qual o corpo troca temperatura com o ar circulante. A temperatura é quase que totalmente controlada por mecanismos centrais de retroalimentação que operam através de um centro regulador situado no hipotálamo, mais precisamente através de neurônios localizados na área pré-óptica do hipotálamo, sendo que este centro recebe o nome de centro termo regulador. 27 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Quando há elevação da temperatura, inicia-se uma eliminação do calor, através do estímulo das glândulas sudoríparas e pela vasodilatação; com a sudorese há uma perda importante de calor, sendo que quando ocorre o inverso, ou seja, o resfriamento do organismo é iniciado mecanismos para a manutenção da temperatura, através da constrição dos vasos cutâneos e diminuição da perda por condução, convecção e transpiração. Locais de verificação da temperatura - Os locais onde habitualmente são medidas as temperaturas do corpo são: axila, boca, e reto. Verificação da temperatura oral: o termômetro deverá ser colocado sob a língua, posicionando-o no canto do lábio; a verificação da temperatura oral é contra-indiciada em crianças, idosos, pacientes graves, inconscientes, psiquiátricos, portadores de alterações orofaríngeas, após fumar e após ingestão de alimentos quentes ou gelados. Verificação da temperatura retal: o termômetro deverá possuir bulbo arredondado e ser maior de idade calibre, sendo contraindicações para a verificação do método pacientes com cirurgias recente no reto ou períneo ou portadores de processos inflamatórios neste local. É considerada a temperatura mais precisa. Material - bandeja, termômetro, algodão, álcool e sacos para algodão seco e úmido. Técnica Lavar as mãos; Orientar o paciente quanto ao procedimento; Reunir o material e levar à unidade do paciente; Deixar o paciente deitado ou recostado confortavelmente; Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool; Enxugar a axila se for necessário; 28 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Descer a coluna de mercúrio até o ponto mais baixo, segurando o termômetro firmemente e sacudindo-o com cuidado; Colocar o termômetro na axila se for o caso, mantendo-o com o braço bem encostado ao tórax; Retirar o termômetro após 5 a 7 minutos; Ler a temperatura na escala; Limpar com algodão embebido em álcool; Lavar as mãos; Anotar no prontuário da paciente Valores normais da temperatura - Como dito anteriormente, os locais habituais da medida da temperatura corpórea são: a axila, a boca e o ânus, sendo que existem diferenças fisiológicas entre os locais: Axilar - 35,5 a 37,0 0C Bucal - 36,0 a 37,4 0C Retal - 36,0 a 37,5 0C A elevação da temperatura acima dos níveis normais recebe o nome de hipertermia e abaixo de hipotermia. Febre Nada mais é do que a elevação da temperatura acima da normalidade, causada por alterações do centro termo regulador ou por substâncias que interferem com o mesmo, sendo, portanto que a febre pode ocorrer por infecções, lesões teciduais processos inflamatórios e neoplasias entre as mais importantes. A febre é apenas a elevação da temperatura, ou seja, um sinal, porém a grande maioria das pessoas se ressente desta elevação apresentando outros sinais e sintomas como: astenia, 29 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” inapetência, cefaléia, taquicardia, taquipnéia, taquisfigmia, oligúria, dor pelo corpo, calafrios, sudorese, náuseas, vômitos, delírio, confusão mental e até convulsões, principalmente em recém-nascidos e crianças. Ao conjunto desses sinais e sintomas, acompanhado da elevação da temperatura damos o nome de síndrome febril. São raras as pessoas que apresentam febre na ausência de qualquer outro sinal ou sintoma. Semiologia da febre - As seguintes características da febre devem ser avaliadas: início, intensidade, duração, modo de evolução e término. Início - Pode ser súbito, onde se percebe a elevação brusca da temperatura, sendo que neste caso com freqüência acompanha-se de sinais e sintomas da síndrome febril, ou pode ocorrer de maneira gradual, em que às vezes nem é percebida pelo paciente. Intensidade - A classificação obedece à temperatura axilar, devendo sempre lembrar que a intensidade também depende da capacidade de reação do organismo, sendo que pacientes extremamente debilitados e idosos podem não responder diante de um processo infeccioso. A intensidade e é assim caracterizada: - Febre leve ou febrícula - até 37,5 graus - Febre moderada - de 37,5 até 38,5 graus - Febre alta ou elevada - acima de 38,5 graus Duração - É uma característica importante, podendo interferir na conduta médica. É dita prolongada quando a duração é maior do que 10 dias, sendo que existem doenças próprias que são responsáveis por esta duração, como a tuberculose, septicemia, endocardite, linfomas entre outras. Modo de evolução - Este dado poderá ser avaliado pela informação do paciente, porém principalmente pela análise diária da temperatura, sendo a mesma registrada em gráficos 30 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” próprios chamados de gráficos ou quadro térmico, sendo que a anotação pode ser feita no mínimo duas vezes por dia, ou de acordo com a orientação médica. - Febre contínua: aquela que sempre permanece acima do normal, com variações de até 1 grau; exemplo freqüente é a febre da pneumonia. - Febre remitente: há hipertermia diária, sendo que as variações são acima de 1 grau; é exemplo à febre dos abcesso, septicemias. - Febre intermitente: neste caso, a hipertermia é interrompida por períodos de temperatura normal, que pode ser de alguma medida no mesmo dia, ou um ou mais dias com temperatura normal; é característica da malária. - Febre recorrente ou ondulante: caracteriza-se por períodos de temperatura normal que dura dias, seguido de elevações variáveis da temperatura; são encontradas, por exemplo, nos portadores de neoplasias malignas. - Término: é dito em crise, quando a febre desaparece subitamente, com freqüência nesses casos acompanhada de sudorese profusa e prostração. Em lise quando a hipertermia desaparece lentamente. Respiração A respiração é a troca de gases dos pulmões com o meio exterior, que tem como objetivo a absorção do oxigênio e eliminação do gás carbônico. Freqüência - crianças: 30 a 40 movimentos respiratórios/minuto - adulto: 14 a 20 movimentos respiratórios/minuto Alterações da respiração 31 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Dispnéia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. É sintoma comum de várias doenças pulmonares e cardíacas; pode ser súbita ou lenta e gradativa. Ortopnéia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição ereta. Taquipnéia: respiração rápida, acima dos valores da normalidade, freqüentemente pouco profunda. Bradipnéia: respiração lenta, abaixo da normalidade. Apnéia: ausência da respiração Material Relógio com ponteiro de segundos, papel e caneta para anotações. Técnica Lavar as mãos; Orientar o paciente quanto ao exame; Não deixar o paciente perceber que estão sendo contados os movimentos; Contagem pelo período de 1 minuto; Lavar as mãos no término; Anotar no prontuário. Verificação de medidas antropométricas É a verificação do peso corporal e altura do paciente. Normas 1. O paciente deve estar sem sapatos e com roupas leves; 32 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” 2. A verificação do peso deve ser sempre na mesma hora; 3. O paciente deve estar na posição ereta; ·. Material Balança antropométrica, papel toalha. Técnica Explicar o procedimento ao paciente; Aferir a balança; Proteger o piso da balança com papel; Solicitar ao paciente que retire os sapatos, roupas pesadas e suba na balança; Posicionar o paciente de frente para a balança, isto e, para a escala desta; Executar a técnica da pesagem; Colocar em seguida, o paciente de frente para a pessoa que esta fazendo a mensuração e verificar a estatura; Encaminhar o paciente ao leito novamente; Anotar no prontuário. Obs.: - Causas do aumento de peso: descontrole hormonal, (hipotireoidismo); problemas psicológicos; retenção de liquido. - Causas do emagrecimento: desidratação; anorexia; descontrole hormonal, (hipertireoidismo). Eliminação intestinal Nosso organismo possui um sistema de purificação e eliminação com o objetivo de manter a higiene interna. Esse sistema funciona lançando ao meio externo o produto final e indesejável (tóxico) do organismo, ou seja, todo o material que não foi assimilado e aproveitado da alimentação e respiração. No processo de eliminação intestinal o alimento que entra pela boca 33 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” percorre todo o trato digestivo, sofrendo ação de processos físicos e químicos por todo o seu trajeto. Estes processos possibilitam a absorção de nutrientes necessários ao organismo; o produto residual (bolo fecal) que chega a ampola retal é eliminado pelo mecanismo de defecação. Fatores que alteram a eliminação intestinal O ato da defecação pode ser alterado por estímulos visuais, auditivos e olfativos, por mudança nos hábitos alimentares, atividades e emoções. A freqüência normal das evacuações e muito variável, sendo que a maioria das pessoas evacua uma vez por dia. Certos cuidados devem ser observados, principalmente com pacientes acamados: Respeitar a privacidade durante a evacuação, isolando a cama com biombo; Mantê-lo em posição confortável e que facilite a evacuação; Apos a evacuação, mantê-lo em boas condições de higiene corporal; Agir naturalmente; Oferecer bacia com água para lavar as mãos. Com relação à paciente internado é muito importante verificar, anotar e comunicar qualquer anormalidade quanto a: Freqüência das evacuações; Consistência: Endurecida, normal, pastosa, semi-pastosas, semilíquida, liquida; Coloração: - Vermelho: Sangue, cereais vermelhos, suco de tomate, beterraba e medicamentos vermelhos. - Negro: Sangue do estômago, ferro, cinzas de cigarro, carvão, suco de uva. - Verde: Ferro, Espinafre, diarréia, leite materno (especialmente durante os primeiros meses de vida). 34 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” - Branco-amarelado: Hidróxido de alumínio (antiácidos), excesso de leite, hepatite. Odor: Característico. Obs.: - Solicite ao paciente ambulante para não acionar a descarga e chamar a enfermagem, se estiver prescrito (observar e anotar eliminações intestinais). Terminologia Flatos: Gases existentes nos intestinos. Meteorismo ou Flatulência: Retenção de gases. Tenesmo: Tentativa inútil de evacuação. Constipação: Evacuação difícil ou infreqüente. Incontinência fecal: Incapacidade de controlar o esfíncter que regula o reto. Diarréia: Aumento do numero de evacuação, com alteração da consistência das fezes. Melena: Fezes escuras, cor de borra de café, devido à presença de sangue. Fezes acólicas: Fezes esbranquiçadas. Enterorragia: Saída de sangue vivo pelo reto. Eliminação Urinária O aparelho urinário, particularmente os rins, desempenha papel fundamental na manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e na eliminação de escorias como uréia, creatinina e acido úrico. Normalmente um adulto elimina em torno de 1000 a 1500 ml de urina em 24 horas. 35 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Certos fatores como ingestão de líquidos, condições climáticas, ação de drogas, podem alterar o volume urinário. A urina possui certas características como: Cor: Amarelo claro, amarelo âmbar, castanho; Odor: Característico; Sedimentos: com ou sem sedimentos. Assim como a eliminação intestinal, a eliminação urinaria também e importante ser observada, anotando e comunicada quando apresentar anormalidades. O termo diurese e utilizado para denominar de urina eliminada. O controle de diurese, quando necessário, e prescrito pelo medico, com discriminação no período e ordem especiais. Nesses casos, todo volume urinário deve ser medido, conforme a rotina estabelecida na clinica. Terminologia Anuíra: Supressão de secreção urinaria. Volume urinário menor que 100 ml em 24 horas; Oligúria: Diminuição de volume urinário (menos de 500 ml em 24 horas); Poliúria: Aumento do volume urinário; Disúria: dificuldade ou dor a micção; Retenção Urinaria: Incapacidade de eliminar urina; Polaciúria: Micção freqüente e em pequenas quantidades; Nictúria: Micção freqüente a noite; Incontinência urinaria: Impossibilidade de controle a micção; Hematúria: Presença de sangue na urina; 36 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Proteinúria: Presença de proteínas na urina; Albuminúria: Presença de albumina na urina; Colúria: Presença de pigmentos biliares na urina, de coloração escura; Piúria: Presença de pus na urina; Glicosúria: Presença de glicose na urina. Material Frasco de vidro, luvas de procedimento. Técnica de Controle de Diurese Lavar as mãos; Providenciar material necessário; Rotular o frasco com o nome do paciente número do quarto e leito; Colocar uma placa no leito do paciente, discriminando controle de diurese; Orientar o paciente para guardar toda a urina num frasco destinado para tal; Calcar luvas e medir a urina em cálice graduado apos micção do paciente; Desprezar a diurese, antes verificando se não ha necessidade de encaminhar amostras ou todo o volume de urina ao laboratório. Retirar as luvas e lavar as mãos; Anotar o volume no prontuário; Comunicar a enfermeira ou ao medico, se houver anormalidades. Controle Hídrico 37 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Controle hídrico e o balanço resultante do volume de liquido ingerido e liquido eliminado. O total de água no organismo adulto e de 65 a 70% do peso corporal, distribuída em compartimentos intracelulares (água das células) e extracelulares (liquido intersticial e água do sangue e linfa). Quase que a totalidade da água orgânica prove do meio externo, através da água ingerida e dos alimentos, e uma pequena parte provem do meio interno como produto do metabolismo dos lipídios, glicídios e proteínas (cerca de 300 ml). Por outro lado, a eliminação da água faz-se pela urina, fezes, água vaporizada na respiração, pele pelo suor. O equilíbrio entre ganho e perda liquida pode sofrer alteração ocorrendo uma depleção ou retenção de líquidos. A depleção pode ser desencadeada por vômitos, diarréia, diureses excessiva, estados febris, hemorragias, queimaduras, levando a desidratação. A retenção com formação de edema pode ser conseqüência de certos estados patológicos como: Distúrbios renais, cardíacos. Técnica Colocar placa de controle hídrico no leito do paciente; Registrar em impresso próprio da seguinte forma: a) Liquido ingerido: Todo liquido que o paciente ingerir em 24 horas deve ser medido e registrado, assim como soluções endovenosas e aplicadas por sonda nasogástrica; b) Líquidos eliminados: Todo liquido eliminado pelo paciente deve ser medido e registrado - principalmente a diurese, além de vômitos, diarréia, líquido de drenagens. Se o paciente for deambulante, orientá-lo para guardar urina. Os fluidos que por um ou outro motivo não puderem ser medidos, poderão ser descritos por valores e registrados com um símbolo, como: Quantidade pequena + 38 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Quantidade regular ++ Quantidade grande +++ Obs.: - Um controle hídrico mais rigoroso inclui não só o controle de líquidos ingeridos e eliminados, mas também as infusões venosas. - Um paciente com controle hídrico pode ainda estar submetido à restrição hídrica, para a qual o medico estipula a quantidade de liquido que podem ser dados em 24 horas. Arrumação do leito A técnica tem como função proporcionar repouso, conforto e segurança ao cliente. Sendo encontrados quatro tipos de arrumação: Cama aberta - quando esta ocupada por paciente; Cama aberta para acamado: ocupada pelo cliente impossibilitado de locomover-se. Cama fechada - quando o leito está vago; Cama de operado - quando esta aguardando o retorno do paciente do centro cirúrgico. Normas 1. O leito dever ser trocado quantas vezes forem necessárias durante o plantão; 2. O leito dever ser preparado de acordo com a sua finalidade; 3. Abrir portas e janelas antes de iniciar o trabalho; 4. Utilizar lençóis limpos, secos e sem pregas; 5. Caso os lençóis sejam reutilizados, não deixar migalhas, fios de cabelos; 6. Observar o estado de conservação dos colchões e travesseiros; 7. Não sacudir as roupas de cama; 39 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” 8. Não arrastar as roupas de cama no chão. Preparo do leito sem o paciente (cama fechada) Material Luvas de procedimento, 02 lençóis, 01 travesseiro, 01 fronha, 01 forro, 01 cobertor, se necessário, hamper. Técnica Lavar as mãos; Preparar o material; Colocar o material no carrinho ou mesa de cabeceira; Retirar a roupa de cama suja e colocá-los no hamper próximo do leito; Desprezar as luvas; Estender o lençol sobre o leito, amarrando as pontas do lençol na cabeceira e nos pés; Estender o forro sobre o leito prendendo-o sob o lençol na parte mais próxima; Estender o viril e fazer uma meia dobra na cabeceira; Fazer o canto do viril nos pés da cama; Passar para o lado mais distante e proceder à arrumação do forro e viril; Colocar a fronha no travesseiro; Colocar o travesseiro na cama; Recompor a unidade; Lavar as mãos. Preparo do leito com o paciente (Cama Aberta) Material 01 travesseiro, 02 lençóis, 01 cobertor (se necessário), 01 fronha, 01 lençol para fralda, 40 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” 01 rolo para costas (se necessário), camisola ou pijama, 01 forro. Técnica Lavar as mãos; Colocar a roupa na mesa de cabeceira; Explicar o que se vai fazer ao paciente; Colocar o hamper próximo à cama; Desprender a roupa do leito, do lado do paciente e depois soltar do outro lado; Colocar o travesseiro sem fronha na mesa de cabeceira; Colocar o paciente em decúbito lateral protegido com o lençol de cima; Enrolar o forro e lençol de baixo separadamente, até o meio da cama e sob o corpo do paciente; Substituir o lençol de baixo, e o forro, pela roupa limpa; Virar o paciente para o lado pronto, nunca o expondo; Passar para o lado oposto; Retirar a roupa usada, retirar as luvas, e esticar os lençóis limpos, prendendo-os e fazendo os cantos; Colocar a fronha no travesseiro, acomodando o paciente; Obs.: Se o paciente for totalmente dependente, a troca de cama dever ser feita por duas pessoas. Preparo do leito de operado É feita para aguardar o paciente que vem da cirurgia ou de exames sob anestesia. É feita a cama simples, acrescentando um lençol em forma de leque na cabeceira e o lençol de cima com cobertor e colcha do lado da porta e nos pés deve ser dobrado sobre a cama, facilitando a entrada do paciente. 41 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Higiene do paciente Normas 1. A higiene do paciente fica a cargo da Equipe de Enfermagem; 2. Explicar sempre ao paciente o que vai ser feito; 3. Preferencialmente realizar a higiene oral do paciente, antes do banho e apos as refeições, e quando se fizer necessário; 4. Ao lidar com o paciente, de maneira direta, e imprescindível o uso de luvas para procedimentos; 5. Cuidar durante o banho, para não expor, desnecessariamente, o paciente. A privacidade contribui muito para o conforto mental do paciente; 6. Secar bem toda a superfície do corpo do paciente, principalmente as dobras; 7. As portas do banheiro não devem ser trancadas, durante o banho; 8. Deve-se testar a temperatura da água, antes do banho do paciente. Geralmente se usa água morna. Higiene oral Definição: consistem na limpeza dos dentes, gengivas, bochechas, língua e lábios. Finalidades: promover conforto ao paciente, evitar halitose, prevenir carie dentaria, e conservar a boca livre de resíduos alimentares. Higiene oral (em pacientes impossibilitados de cuidar de si) Material Copo com solução antisséptica, espátula envolta em gazes, toalha, luvas, cuba-rim. Técnica 42 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Lavar as mãos; Explicar ao paciente o que ser feito; Calcar luvas; Reunir o material na mesa de cabeceira; Colocar o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada. Em pacientes inconscientes, colocá-los em decúbito lateral; Colocar a toalha na parte superior do tórax e pescoço do paciente, com forro plástico, se necessário; Proceder à limpeza de toda a boca do paciente usando as espátulas envoltas em gazes, embebidas em solução anticéptica diluído em água; Utilizar cuba-rim para o paciente "bochechar"; Limpar a língua, para evitar que fique seborreica; Enxugar os lábios com a toalha; Retirar luvas; Lavar as mãos; Recompor a unidade; Anotar no prontuário o que foi feito e anormalidades detectadas. Obs.: - Em pacientes neurológicos com lesão cervical, usar a espátula com gaze, para retirar o excesso de liquido da solução anticéptica, sem mobilizar a cabeça; - Em pacientes conscientes, ele próprio deve escovar os dentes. Higiene oral (em paciente entubado) Material Copo com solução anticéptica, espátulas envoltas em gazes, seringa de 20 ml, aspirador montado, cânula de guedel (estéril), se necessário, toalha, luvas. 43 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Técnica Lavar as mãos; Explicar ao paciente o que ser feito; Calcar luvas; Reunir o material na mesa de cabeceira; Colocar o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada ou em decúbito lateral se estiver inconsciente. Caso o paciente esteja com sonda nasogástrica, abri-la, para evitar náuseas e refluxo do conteúdo gástrico para a boca; Colocar a toalha na parte superior do tórax e pescoço do paciente, com forro plástico, se necessário; Verificar se o cuff da cânula endotraqueal esta insuflado, para evitar que a solução anticéptica ou salivação penetre na traqueia, durante a higienização; Instilar água com auxilio da seringa, pelo orifício da cânula de guedel, e fazer aspiração ao mesmo tempo; Retirar a cânula de guedel e lavá-la em água corrente na pia do quarto e recolocá-la, ou proceder a sua troca por outra estéril, caso, seja necessário ou que conforme rotina, já tenha dado 24 horas após a sua colocação; Proceder à limpeza de toda a boca do paciente, usando as espátulas envoltas em gazes embebidas em solução antisséptica. Limpar o palato superior e toda a arcada dentaria; Limpar a também a língua; Retirar luvas; Anotar no prontuário o que foi feito e anormalidades detectadas. Obs.: - A troca do cadarço da cânula endotraqueal deve ser feita pelo Técnico/Auxiliar a cada 12 horas. - A higiene oral do paciente entubado deve ser feita 01 vez a cada plantão. 44 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Higiene das próteses dentária Material Copo com solução anticéptica bucal, escova de dente, pasta dental, cuba-rim, 01 par de luvas, toalhas de papel. Técnica Lavar as mãos; Explicar ao paciente o que vai fazer; Reunir o material na bandeja e colocar sobre a mesa de cabeceira do paciente; Proteger o leito com biombo; Colocar toalha sobre o tórax do paciente; Colocar o paciente em Fowler ou sentado quando for permitido; Calcar as luvas; Pedir ao paciente que remova a prótese com o uso da toalha de papel. Se o paciente não puder remover as próteses sozinho, a enfermagem dever fazê-lo em seu lugar, lenta e cuidadosamente; Colocar as próteses na cuba-rim, forrada com toalha de papel. Levar ao banheiro; Colocar a pasta dental sobre a escova; Segurar as próteses na palma da mão e escová-la com movimentos firmes da base dos dentes para as pontas; Escovar a área de acrílico em toda sua extensão; Lavá-la sob jato de água fria; Desprezar o papel toalha da cuba-rim e colocar outro; Colocar a prótese limpa na cuba-rim; Oferecer copo com solução antisséptica bucal, para que o paciente enxágüe a boca; 45 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Entregar a prótese ao paciente ou coloque-a por ele, no caso de impossibilidade do mesmo; Colocar o paciente em posição confortável; Limpar e guardar todo o material; Anotar no prontuário. Obs.: - Quando o paciente retirar a prótese ou recolocá-la, a Enfermagem dever observar se ha alguma anormalidade em cavidade bucal. Se houver, relatá-la no prontuário. Banho no leito (Paciente com dependência total) Normas 1. Trocar a água do banho sempre que necessário; 2. Quando houver colostomia e/ou drenos, esvaziar as bolsas coletoras antes do banho ou trocá-la, 3. O uso de máscara para banho e opcional como rotina. Levar em consideração os pacientes altamente infectados. Material Carro de banho ou mesa de cabeceira, toalha de banho, material para higiene oral e intima, sabonete individualizado, comadre e/ou papagaio do próprio paciente, roupa para o paciente (pijama ou camisola), roupa de cama (02 lençóis, 01 cobertor S/N, 01 toalha de banho, 01 para fralda S/N, 01 forro S/N), luvas de procedimento, hamper, 01 bacia, 01 balde, biombos. Técnica Lavar as mãos e calcar as luvas de procedimentos; Explicar ao paciente o que vai ser feito; Trazer o carro de banho e o hamper próximo ao leito; Fechar as portas e janelas; 46 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Proteger a unidade do paciente com biombos; Oferecer comadre ou papagaio ao paciente e procurar saber se tem clister prescrito. Se houver, fazê-lo em primeiro lugar; Desprender a roupa de cama, iniciando do lado oposto onde permanecer; Fazer higiene oral do paciente e lavar a cabeça, se necessário; Trocar a água do banho, obrigatoriamente, apos a lavagem da cabeça; Lavar os olhos, limpando o canto interno para o externo, usando gaze; Lavar, enxaguar e enxugar o rosto, orelhas e pescoço; Remover a camisola ou camisa do pijama, mantendo o tórax protegido com o lençol, descansando os braços sobre o mesmo; Lavar e enxugar os braços e mãos do lado oposto ao que se esta trabalhando, depois o mais próximo, com movimentos longos e firmes, do punho a axila; Trocar a água; Lavar e enxugar o tórax e abdome, com movimentos circulares, ativando a circulação, observando as condições da pele e mamas; Cobrir o tórax com lençol limpo, abaixando o lençol em uso, ate a região genital; Lavar, enxaguar e enxugar as pernas e coxas, do tornozelo ate a raiz da coxa, do lado oposto ao que se esta trabalhando, depois o mais próximo; Colocar bacia sob os pés e lavá-la, principalmente nos interdigitos, observando as condições dos mesmos e enxugar bem; Trocar a água da bacia e a luva de pano, obrigatoriamente; Encaixar a comadre no paciente; Fazer higiene intima do paciente, de acordo com a técnica; Trocar, obrigatoriamente, a água da bacia, retirando a comadre, deixando-a ao lado do leito; Virar o paciente em decúbito lateral, colocando a toalha sob as costas e nádegas, mantendo esta posição com o auxilio de outra pessoa; 47 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Lavar e enxugar as costas, massageando-as, incluindo nádegas e cóccix do paciente; Deixar o paciente em decúbito lateral, empurrando a roupa úmida para o meio do leito, enxugando o colchão; Trocar de luvas ou lavar as mãos enluvadas, para não contaminar a roupa limpa; Proceder à arrumação do leito, com o paciente em decúbito lateral; Virar o paciente sobre o lado pronto do leito; Retirar a roupa suja e desprezá-la no hamper; Calcar outras luvas ou lavar as mãos enluvadas e terminar a arrumação do leito; Fazer os cantos da cama: cabeceira e pés; Vestir o paciente; Pentear os cabelos do paciente; Trocar a fronha; Utilizar travesseiros para ajeitar o paciente no decúbito mais adequado; Limpar balde, bacia, comadre com água e sabão; Recompor a unidade do paciente, colocando tudo no lugar; Retirar as luvas e lavar as mãos; Anotar no prontuário o que foi feito e as anormalidades detectadas, se houver. Banho de aspersão (chuveiro) Material Roupa pessoal (pijama, camisola, shorts - fornecidos pelo Hospital), toalha de banho, sabonete (individual). Técnica Lavar as mãos; Explicar ao paciente o que vai ser feito; 48 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Reunir o material e levar ao banheiro; Encaminhar o paciente ao banheiro (portas e janelas fechadas); Abrir o chuveiro e regular a temperatura da água e orientar o paciente sobre o manuseio da torneira; Ajudar o paciente a se despir, caso não consiga fazer sozinho; Iniciar o banho se a situação permitir, deixando o paciente sozinho (o paciente sempre deve ser observado durante o banho por um profissional da enfermagem). Enxugar ou ajudar o paciente a fazê-lo, observando as condições da pele e a reação do banho; Vestir e pentear o paciente caso não consiga fazê-lo sozinho; Conduzir o paciente a sua unidade, colocando-o em posição confortável na cadeira; Arrumar o leito e deixar a unidade em ordem; Colocar tudo no lugar e chamar o pessoal da limpeza para proceder à limpeza do banheiro; Lavar as mãos; Anotar no prontuário. Obs.: - Colocar o paciente sentado na cadeira embaixo do chuveiro é muito mais seguro para os pacientes idosos ou para os pacientes que ainda estão muito fracos, facilitando para que lavem as pernas e pés, com menor probabilidade de escorregarem, - Durante o banho deve-se assegurar a privacidade ao paciente, mas pedir-lhe para não trancar a porta e chamar se precisar de assistência. Manter-se perto do local. Higiene íntima feminina Material 01 balde, 01 jarra, pacote de gazes, comadre, toalha de banho, sabão líquido, luvas de procedimento, hamper, biombo, forro e saco plástico. 49 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Técnica Lavar as mãos; Explicar o procedimento ao paciente; Reunir o material e colocá-los sobre a mesa de cabeceira; Calcar as luvas; Trazer o hamper próximo ao leito; Proteger a unidade com biombos; Colocar o paciente em posição ginecológica, procurando expô-la o mínimo possível; Colocar o forro sobre o saco plástico, colocando-os sobre a região glútea; Colocar a comadre sob a região glútea da paciente, com ajuda da mesma; Irrigar monte pubiano e vulva com água, despejando-a suavemente com o auxílio da jarra; Despejar pequena porção de sabão líquido ou P.V.P.I. degermante sobre o monte pubiano; Ensaboar a região pubiana, de cima para baixo sem atingir o anus, desprezando a gaze, apos cada movimento vulva - anus; Afastar os grandes lábios e lavá-la no sentido antero-posterior, primeiro de um lado, desprezando a gaze e depois do outro lado; Lavar por ultimo a região anal; Despejar a água da jarra, sobre as regiões ensaboadas; Retirar a comadre; Enxugar a região lavada com a toalha de banho ou com o forro que esta sob a região glútea do paciente; Colocar a paciente em posição de conforto; Desprezar as roupas (toalha, forro) no hamper; Lavar a comadre no banheiro, juntamente com o balde e jarra e guardá-los; Anotar no prontuário. 50 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Obs.: - Se houver presença de secreção uretral e/ou vaginal, utilizar gazes montadas na pinça auxiliar para retirar o excesso, antes de iniciar a limpeza com água e sabão líquido ou P.V.P.I. degermante. Higiene íntima masculina Material 01 balde, 01 jarra, pacote de gazes, comadre, toalha de banho, sabão líquido, luvas para procedimento, hamper, biombo, forro e saco plástico. Técnica Lavar as mãos; Explicar o procedimento ao paciente; Reunir o material e levá-lo a unidade do paciente; Proteger a unidade com biombos; Trazer o hamper próximo ao leito; Calcar as luvas de procedimentos; Posicionar o paciente expondo somente a área genital; Colocar o forro com plástico sob a região glútea do paciente; Colocar a comadre sob a região glútea em cima do forro com a ajuda do paciente; Irrigar com a jarra com água, a região genital; Despejar pequena porção de sabão líquida ou P.V.P.I. degermante, sobre os genitais; Ensaboar os genitais com gaze, desprezando a gaze, a cada etapa; Tracionar o prepúcio, lavando-o em seguida, com movimentos únicos e circulares; Iniciar a higiene intima pelo meato urinário, prepúcio, glande, corpo do pênis, depois região escrotal e por ultimo a região anal; 51 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Despejar o conteúdo da jarra sobre a região pubiana, pregas inguinais, pênis e bolsa escrotal; Tracionar o escroto, enxaguando a face inferior no sentido escroto perineal; Retirar todo o sabão líquido; Retirar a comadre; Enxugar a região lavada com a toalha de banho ou com o forro que esta sob a região glútea do paciente; Posicionar o prepúcio; Colocar a paciente em posição de conforto; Desprezar as roupas no hamper (toalha, forro); Lavar a comadre no banheiro, juntamente com o balde e jarra e guardá-los; Anotar no prontuário. Obs.: - Se houver presença de secreção purulenta na região uretral, limpa-la com gaze, antes de proceder à limpeza com água e sabão. Lavagem dos cabelos Material Shampoo, balde, bacia, toalha de banho, luvas para procedimento, forro e saco plástico, pente. Técnica Explicar ao paciente o que ser feito; Reunir o material no carro de banho e levá-lo próximo a cama do paciente; Lavar as mãos; Abaixar a cabeceira do leito do paciente; Retirar o travesseiro; Colocar toalha de banho na cabeceira da cama, sob o forro com o plástico; 52 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Colocar sobre o forro com plástico, a bacia com água morna; Colocar o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça próxima ao funcionário; Colocar outra toalha ao redor do pescoço do paciente, afrouxando a camisola, no caso de mulher, ou retirando a camisa no caso de homem, cobrindo-o com o lençol; Sustentar a cabeça do paciente com uma das mãos, sobre a bacia com água; Pentear os cabelos, inspecionando o couro cabeludo, cabelos e observando condições de anormalidade; Umedecer os cabelos com um pouco de água, aplicando o shampoo evitando que o líquido escorra nos olhos; Massagear o couro cabeludo com as pontas dos dedos; Lavar os cabelos; Enxaguar os cabelos do paciente até sair toda espuma, com o auxilio de uma jarra; Despejar a água da bacia, quantas vezes forem necessárias; Retirar a bacia que esta sob a cabeça do paciente; Secar os cabelos com toalha de banho ou forro; Pentear os cabelos do paciente; Anotar na prescrição do paciente. Movimentação e transporte de pacientes Os procedimentos que envolvem a movimentação e o transporte de pacientes são considerados os mais penosos e perigosos para os trabalhadores da saúde. Preparo do ambiente e dos equipamentos Examinar o local e remover os obstáculos 53 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Obter condições seguras com relação ao piso Elevar ou abaixar a altura da cama, para ficar no mesmo nível da maca. Travar as rodas da cama, maca e cadeira de rodas. Preparo da equipe Deixar os pés afastados e totalmente apoiados no chão Manter as costas eretas Usar o peso corporal como um contrapeso ao do paciente Flexionar os joelhos em vez de curvar a coluna Abaixar a cabeceira da cama ao mover um paciente para cima Utilizar movimentos sincrônicos Trabalhar o mais próximo possível do corpo do cliente, Usar uniforme e sapatos apropriados Realizar a manipulação de pacientes com ajuda Colocar ou retirar comadres Quando o paciente pode auxiliar, deve-se utilizar o trapézio, no leito, ou solicitar que eleve o quadril, evitando-se, a necessidade de erguê-lo. 54 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Trazer o cliente para um dos lados da cama Lembrar que a movimentação no leito deve ser realizada, preferencialmente, por duas pessoas, seguindo-se os seguintes passos: as duas pessoas devem ficar do mesmo lado da cama, de frente para o paciente. Permanecer com uma das pernas em frente da outra, com os joelhos e quadris fletidos, trazendo os braços ao nível da cama: a primeira pessoa coloca um dos braços sob a cabeça e, o outro, na região lombar; a segunda pessoa coloca um dos braços também sob a região lombar e, o outro, na região posterior da coxa. Trazer o paciente, de um modo coordenado, para este lado da cama. Colocar o cliente em decúbito lateral Quando o paciente não é obeso, podem-se seguir as seguintes fases: permanecer do lado para o qual você vai virar a pessoa; cruzar seu braço e sua perna no sentido em que ele vai ser virado, flexionando o joelho. Observar o posicionamento do outro braço; fazer o paciente virar a cabeça em sua direção; rolar a pessoa gentilmente, utilizando seu ombro e joelho como alavancas. Movimentar o cliente, em posição supina, para a cabeceira da cama. Quando o paciente não pode colaborar, uma alternativa é seguir os seguintes passos: Deixar a cama em posição horizontal; colocar um travesseiro na cabeceira da cama; permanecer duas pessoas, uma de cada lado do leito; segurar firmemente no lençol ou plástico e, num movimento ritmado, movimentar o 55 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” paciente. Sentar o paciente no leito Se o paciente não consegue auxiliar, uma alternativa é realizar o procedimento com duas pessoas, da seguinte maneira: permanecer uma pessoa de cada lado da cama; segurar nos cotovelos com o auxilio do lençol móvel e trazer o paciente para frente. Sentar o paciente na beira da cama No caso do cliente estar deitado, seguir os seguintes passos: Colocar o paciente em decúbito lateral e de frente para o lado em que vai se sentar; elevar a cabeceira da cama; uma pessoa apóia a região dorsal e o ombro do paciente e a outra segura os membros inferiores; de uma forma coordenada, elevar e girar o paciente até ele ficar sentado. Auxiliar o cliente a levantar de cadeira ou poltrona 56 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Quando o paciente necessita de ajuda, deve-se proceder da seguinte maneira: Colocar o cliente para frente da cadeira, puxando-o alternadamente pelo quadril. Levantar de uma forma coordenada, com movimentos de balanço. Dependendo das condições do cliente, pode ser necessária a participação de outra pessoa, do outro lado da cadeira. Auxiliar o cliente a deambular É importante fazer uma avaliação cuidadosa para verificar se o cliente tem condições de deambular. A pessoa deve permanecer bem próxima do paciente, do lado em que ele apresenta alguma deficiência, colocando um braço em volta da cintura e o outro apoiando a mão. Restrição do paciente Finalidade: Nos casos de pacientes agitados, pós-operatórios, principalmente cirurgias de crânio; em doentes mentais, quando constituem um perigo para si e para os demais; no caso de pacientes que não colaboram para manutenção de sondas, cateteres e soros. Meios Utilizados para Restrição: Lençóis, faixas elásticas, coletes, cama com grade, atadura de crepe: Normas 1. Importante conversar sempre com o paciente durante o tratamento, para diminuir o desconforto da restrição e a inquietude, explicando-lhe a finalidade da restrição; 57 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” 2. Retirar a restrição conforme prescrição medica; 3. Ha necessidade de uma boa observação devido à possibilidade de deficiência de circulação; 4. Ter cuidado para não apertar demasiadamente; Deve-se passar pelo menos um dedo entre a argola e o local restrito; Restrição dos ombros: Colocar a faixa sob as costas do paciente, passando pelas axilas, cruzando sob o travesseiro e amarrando na cabeceira da cama; Restrição do abdômen: Colocar uma faixa sobre o abdome do paciente e a outra sob a região lombar; Restrição dos joelhos: Passar uma ponta do lençol do lado direito do lençol sobre o joelho direito e por baixo do esquerdo; passar a ponta do lado esquerdo do lençol sobre o joelho esquerdo e por baixo do joelho direito, amarrando as extremidades livres no estrado do leito; Sondagem Nasogástrica Definição: A Sonda Nasogástrica é um tubo de polivinil que quando prescrito, deve ser tecnicamente introduzido desde as narinas até o estômago. Sua finalidade está associada à maneira com ficará instalada no paciente Objetivo da Sonda Nasogástrica: A maneira como ela estará instalada determinará seu objetivo. Pode ser aberta ou fechada. 58 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” 1. Sonda Nasogástrica Aberta - Quando o objetivo é drenar líquidos intragástrico, como em cirurgias onde no pós-operatório se deseja o repouso do sistema digestivo e também em casos de intoxicação exógena, onde o conteúdo ingerido precisa ser removido rapidamente. 2. Sonda Nasogástrica Fechada - Utilizada com finalidade de alimentação, quando por alguma razão o paciente não pode utilizar a boca no processo de digestão. Ex: câncer de língua, anorexia, repouso pós-cirúrgico. Tipos de sondas Sonda de Levin - possui uma luz única, manufaturada com plástico ou borracha, com aberturas localizadas próxima à ponta; as marcas circulares contidas em pontos específicos da sonda servem como guia para sua inserção. Sonda gástrica simples - É uma sonda nasogástrica radiopaca de plástico claro, dotada de duas luzes, usada para descomprimir o estômago e mantê-lo vazio. Sonda de Dobhoff – Sonda utilizada com freqüência para alimentação enteral, sendo que como característica possui uma ponta pesada e flexível. 59 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Sonda Nutriflex - possui 76 cm de comprimento e uma ponta pesada de mercúrio para facilitar a inserção. Sonda de Sengstaken-Blakemore - é uma sonda utilizada especificamente para o tratamento de sangramentos de varizes esofagianas, possuindo três luzes com dois balões, sendo uma luz para insuflar o balão gástrico e outra para o balão esofagiano. Sonda de Miller-Abbott - é de duas luzes, sendo uma para introdução de mercúrio ou ar no balão do final da sonda e a outra para aspiração. Material: Bandeja contendo: Sonda Nasogástrica (Levine) de numeração 10, 12, 14, 16, 18 (adulto), esparadrapo, xilocaína gel, gaze, par de luvas, seringa de 20cc, estetoscópio, copo com água, toalha de rosto de uso pessoal. Caso a Sonda Nasogástrica seja aberta adicione: extensão e saco coletor. 60 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Técnica: Explicar a procedimento ao paciente; Colocá-lo em posição de Fowler; Colocar a toalha sob o pescoço; Calçar as luvas; Abrir a sonda; Verificar o comprimento da sonda que será introduzida, sem tocar no paciente. Medir a distância da ponta do nariz até o lóbulo da orelha e, do lóbulo da orelha até o apêndice xifóide. Acrescentar 10 cm a esta medida para um bom posicionamento no estômago. Marcar essa distância na sonda utilizando fita adesiva. Colocar a cuba rim sobre o tórax do paciente para o caso de possível regurgitação; Passar xilocaína gel aproximadamente uns 10 cm; Introduzir a sonda no interior da narina selecionada e avançar delicadamente ao longo do assoalho do nariz. Quando a sonda passar pela orofaringe, fazer uma pausa para diminuir a possibilidade de vômito. Examinar a orofaringe para certificar-se de que a sonda não se encontra enrolada. A partir deste momento, observar se há presença de sinais que possam indicar que a sonda foi introduzida nas vias aéreas, como cianose, dispnéia ou tosse. Pedir ao paciente que flexione levemente a cabeça para frente. Continuar delicadamente a introdução da sonda, solicitando ao paciente que realize movimentos de deglutição, até a sonda atingir a faringe. Introduzir a sonda até o ponto do esparadrapo; Fixar sonda Comprovação do correto posicionamento: 61 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Teste do borbulhamento: pegar a ponta da sonda e colocá-la em um copo com água, se borbulhar, retirar a sonda, pois ao invés de estar no estômago, está no pulmão; Aspiração do conteúdo: pegar a ponta da sonda, encaixar a seringa e aspirar se retornar liquido ou restos alimentares, a sonda está no lugar certo; Teste da audição: colocar o diafragma do estetoscópio na altura do estômago do paciente e injetar rapidamente 20 cm de ar pela sonda e auscultar. Limpar as narinas do paciente, removendo o excesso de xilocaína; Posicionar o paciente confortavelmente; Deixar a unidade em ordem; Registrar o procedimento; Retirada da Sonda SNG Material Necessário: 1 bandeja, 1 par de luvas de procedimentos, 1 pacote de gazes, 1 máscara descartável. Técnica Retirar a sonda com intervalo de 2 horas após a dieta Explicar o procedimento ao cliente, reunir o material e levá-lo próximo ao cliente. Proporcionar privacidade do cliente no domicílio Lavar as mãos Colocar máscara cirúrgica descartável Calçar luvas de procedimento Retirar o esparadrapo da fixação, Fechar a sonda, Solicitar ao paciente que respire profundamente enquanto a sonda estiver sendo retirada Retirar a sonda com movimentos delicados 62 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Proceder à limpeza das narinas Registrar evolução no prontuário Lavagem Gástrica Definição: E a introdução de solução liquida geralmente soro fisiológico através da sonda nasogástrica para retirar resíduos do estomago. Indicação: Hemorragias digestivas altas; Intoxicação exógena. Material Lubrificante xilocaína geléia, sonda nasogástrica número 18 ou 20 soros fisiológicos de 250 ml, equipo soro, sistema coletor medflux, luvas, gazes. Técnica Lavar as mãos; Preparar o material; Se o paciente já estiver sondado e só proceder à técnica da lavagem, se não e necessário sondá-lo primeiro; Orientar o paciente quanto ao procedimento; Colocar o paciente em posição fowler ou com cabeceira elevada; Calcar luvas; Testar a sonda; Adaptar o equipo de soro na sonda que esta ligada ao frasco; Abrir a pinça do equipo de soro e deixar drenar 250 ml; Fechar a pinça do equipo de soro; Deixar drenar todo líquido infundido por sinfonagem; 63 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Repetir a lavagem ate que o retorno esteja claro; Após termino da lavagem, deixar a sonda aberta; Deixar o paciente em posição confortável; Medir o retorno e desprezá-lo; Anotar no prontuário do paciente a lavagem com seu resultado. Sondagem vesical Definição: A cateterização urinaria e a introdução de tubo estreito (cateter urinário), pela uretra ate a bexiga. Finalidade Amostra estéril de urina para exame Verificação de ausência de micção por anúria Esvaziar a bexiga Pré - operatório Pós – operatório Normas 1. Nunca elevar o coletor de urina acima do nível vesical sem antes pinçar a sonda; 2. Recomenda-se a limpeza da área em torno do meato uretral no mínimo uma vez por dia com água e sabão; 3. O sistema de drenagem fechada nunca devera ser desconectado; 4. A higiene intima previa e obrigatória para sondagem vesical, independente se o paciente está limpo ou não; 64 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” 5. A sonda vesical de demora feminina deve ser trocada a cada 7 dias, já a masculina a cada 14 dias. Sonda vesical Bolsa coletora Sondagem vesical feminina de demora Material Pacote de cateterismo vesical (cuba-rim, cuba redonda, gazes, seringa 10 ml, pinça, ampola de água, destilada, campo fenestrado), sonda vesical foley n° 12, 14 ou 16, solução anticéptica (P.V.P.I. tópico), bolsa coletora (sistema fechado), esparadrapo, luvas esterilizadas, xilocaína a 2% (geléia), biombo, material para lavagem externa Técnica Lavar as mãos; Reunir o material; Explicar à paciente o que será feito; Proteger a paciente com biombo; Colocar a paciente em posição ginecológica, expondo apenas os genitais; Colocar o pacote de cateterismo vesical sobre a cama entre as pernas da paciente, próximo aos genitais; 65 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Abrir o pacote aproximando o campo das nádegas da paciente, mantendo os princípios assépticos; Abrir a embalagem da sonda vesical colocando-a no campo estéril; Colocar a solução anticéptica na cuba redonda; Calcar luvas; Aspirar à água destilada com seringa de 10 ml; Utilizar a pinça com a mão direita para pinçar a gaze; Limpar primeiramente com movimento único e firme os grandes lábios ao lado mais distantes de cima para baixo, no sentido ântero-posterior (clitóris-anus). Desprezar a gaze; Fazer o mesmo procedimento com o outro lado; Afastar os grandes lábios com a mão esquerda, usando o dedo polegar e indicador e proceder da mesma maneira à limpeza dos pequenos lábios; Fazer a limpeza do meato urinário, com movimento uniforme no sentido ânteroposterior; Colocar a pinça no campo; Manter a mão esquerda segurando os grandes lábios; Pegar a sonda com a mão direita, deixando a ponta da sonda na cuba-rim; Aplicar xilocaína na ponta da sonda; Avisar a paciente da introdução da sonda, e pedir para ela relaxar a musculatura do quadril; Introduzir a sonda na uretra até haver retorno da diurese mais ou menos uns 20 cm; Insuflar o balão; Conectar a sonda na extensão da bolsa coletora; Certificar se a sonda esta na bexiga, tracionando-a delicadamente ate notar resistência; Prender a sonda na coxa da paciente sem que tracione; Desprezar se necessário, o volume urinário; 66 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Deixar a paciente em posição confortável; Deixar a unidade em ordem; Identificar a sonda com esparadrapo, contendo data e nome de quem efetuou; Anotar no prontuário: horário da execução, reações da paciente, quantidade e característica da urina drenada, alterações na genitália; ·. Sondagem vesical masculina de demora Material E o mesmo da sondagem vesical feminina, só acrescentando uma seringa; Técnica. Lavar as mãos; Reunir o material; Explicar ao paciente o procedimento; Proteger o paciente com biombos; Colocar o paciente em posição horizontal; Expor apenas a região genital; Abrir o pacote de cateterismo, próximo à região exposta; Abrir o pacote de sonda foley no campo estéril; Colocar o P.V.P.I. Tópico na cuba redonda; Calcar luvas estéreis; Pegar o corpo da seringa, sendo que uma segunda pessoa devera colocar - 15 ml de xilocaína geléia no seu interior, desprezando a primeira porção a sair do tubo; Conectar o corpo da seringa no embolo; Deixar a seringa preparada sobre o campo; Pinçar as gazes com a mão direita; Limpar a região pubiana ao redor do pênis; 67 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Limpar a parte externa do pênis; Segurar o pênis com a mão esquerda, expondo a glande; Fazer a limpeza da glande com movimentos circulares de cima para baixo; Fazer assepsia do meato urinário; Introduzir na uretra a xilocaína geléia com mão direita através da seringa; Introduzir a sonda foley lentamente (20 cm) ate drenar a urina obedecendo à curvatura normal da uretra; Insuflar o balão; Conectar a sonda a extensão da bolsa coletora; Certificar-se de que a sonda esta na bexiga, fazendo leve tração na mesma; Retornar o prepúcio a posição anatômica; Fixar o cateter; Identificar a sonda com esparadrapo, contendo data e nome de quem sondou; Anotar no prontuário: horário, reações do paciente, quantidade e características da urina, alterações na genitália; ·. Lavagem Intestinal (Enteroclisma) Consiste na introdução de uma sonda através do ânus, até que atinja a parte terminal do intestino grosso para instilação de certa quantidade de solução. Tem como finalidade facilitar o esvaziamento da ampola retal através da evacuação, aliviando a constipação intestinal e em alguns casos para exames, preparação do intestino para cirurgias e partos. Indicação Distensão e flatulência abdominal Constipação intestinal Preparo para cirurgia Tratamento intestinal ou radiografia 68 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Material Solução comercial do Enteroclisma (glicerina), aquecida ou gelada conforme a indicação, forro, vaselina ou xilocaína geléia, papel higiênico, comadre, biombos, sonda retal, gazes, equipo de soro, luvas, suporte de soro. Técnica Lavar as mãos; Reunir o material; Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente; Cercar a cama com biombo; Colocar sobre a mesa de cabeceira a o material; Colocar o paciente em decúbito lateral, deixando-o coberto; Colocar o forro sob as nádegas do paciente para proteger a cama; Adaptar o equipo de soro ao frasco do clister, retirando o ar do equipo; Colocar o frasco no suporte de soro; Calcar as luvas; Conectar a sonda retal a extremidade do equipo, retirando o ar da mesma; Lubrificar a sonda com xilocaína; Separar a prega interglútea com gazes expondo a região anal; Introduzir a sonda no reto, cerca de 8 a 10 cm com cuidado e vagarosamente; 69 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Abrir a pinça do equipo de soro e deixar a solução correr ate o final; Fechar a pinça do equipo; Retirar a sonda ao termino da solução; Desprezar a sonda envolvida no papel higiênico e o frasco no lixo do banheiro; Orientar o paciente para reter a solução durante alguns minutos; Colocar o paciente na comadre, ou levá-lo ao banheiro; Retirar a comadre e levar ao banheiro, desprezando o conteúdo lavando-a; Oferecer material para lavagem das mãos ao paciente, se necessário; Deixar a unidade em ordem e o paciente confortável; Anotar no prontuário: horário, quantidade da solução usada e retorno; Obs.: - Diminuir ou interromper momentaneamente o fluxo do liquido, se o paciente queixar de dor. - Não deixar entrar ar no intestino; - Quando o liquido não entrar por obstrução da sonda, fazer movimentos delicados com a mesma; - Nunca forçar a introdução da sonda; - Ao introduzir a sonda, pedir ao paciente que inspire e expire profundamente, a fim de manter o relaxamento; - Se a lavagem for gota a gota, controlar rigorosamente o gotejamento. Aspiração de secreção endotraqueal e orofaríngea 70 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Definição: Consiste em retirar a secreção traqueobrônquica e orofaríngea através de uma sonda ligada a um aparelho de sucção. A sonda e introduzida na boca, narinas, ou traqueia e brônquios se o paciente estiver entubado ou traqueotomizado. Finalidade: Pacientes impossibilitados de eliminar as secreções; Pacientes intubados e traqueotomizado. Normas 1. Esta técnica visa manter as vias aéreas livres e permeáveis, garantindo ventilação e oxigenação adequadas, prevenindo complicações no quadro clinico geral do paciente, provocadas por acumulo de secreções nos pulmões; 2. Quando não estiver usando a sonda de aspiração (látex), mantiver sua ponta protegida em saco plástico; 3. Em caso de secreção espessa ou mesmo grande quantidade de secreção, instilar soro fisiológico (diluente) ou água destilada estéril na cânula endotraqueal (de 3 a 5 ml); apos a instilação, hiperinsuflar os pulmões com o ambú e em seguida fazer a aspiração traqueal; 4. Durante a aspiração, caso haja diminuição da freqüência cardíaca ou arritmias, parar imediatamente o procedimento e oferecer oxigênio ao paciente, através de ambú ou do próprio respirador; 5. Aspirar o tubo endotraqueal somente quando necessário e nunca como rotina; 6. Testar sempre o aspirador de secreções, antes de utilizá-lo; Material Luva estéril, 71 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Sondas de aspiração no 4 ou 10 para crianças e no 12 e 14 para adultos. Frasco de soro fisiológico, Frasco de água destilada estéril, Seringa de 10 ml, Ambú (se necessário) Gazes estéreis, Saco plástico pequeno, Rede de aspiração a vácuo testada ou aspirador elétrico, Extensão de borracha (látex) estéril, Mascara, Óculos de proteção (se necessário). Sonda de Aspiração Técnica Lavar as mãos; Explicar o procedimento e finalidade ao paciente (mesmo que ele esteja inconsciente); Reunir o material; 72 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Colocar mascara e/ou óculos, se necessário; Verificar tipo e característica da respiração e condições dos batimentos cardíacos. Observar se o paciente encontra-se em ventilação mecânica. Conforme o padrão respiratório do paciente, estar muito atento ao tempo de aspiração, o qual terá que ser inferior ao padronizado (15 segundos); Utilizar a sonda de aspiração compatível com o numero da sonda endotraqueal do paciente; Abrir a embalagem da sonda de aspiração esterilizada e conectá-la a extremidade do látex; Ventilar o paciente 3 vezes consecutivas utilizando o próprio respirador mecânico, caso trate-se de respirador a volume, com uma fase inspiratória FIO2 de 100% ou com ambú e oxigênio a 100%, a 3 litros por minuto caso trate-se de respirador a pressão; Calcar luvas; Garantir que o cuff da sonda endotraqueal esteja rigorosamente insuflado; Desconectar o respirador com a mão esquerda ou solicitar que um segundo elemento o faca e que este segundo elemento também use luva; Tomar cuidado para não contaminar as conexões, a cânula endotraqueal e a extremidade do respirador ao desconectá-lo; Apanhar a sonda de aspiração e ligar o aspirador; 73 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Introduzir a sonda de aspiração na sonda endotraqueal, mantendo o látex pressionado, com a outra mão (esquerda). A sonda de aspiração deve ser introduzida em toda a sua extensão; Despressionar o látex para criação de sucção e, simultaneamente, com a mão direita, fazer movimentos circulares lentos (semi-rotação) na sonda de aspiração, trazendo-a para fora da cânula endotraqueal, pressionando novamente o látex quando estiver na porção final da cânula; Cuidar para não ultrapassar 15 (quinze) segundos no total do tempo de sucção: I - Para sucção do brônquio direito, voltar à cabeça do paciente para o lado esquerdo; II - Para sucção do brônquio esquerdo, voltar à cabeça do paciente para o lado direito; Suspender a aspiração e ventilar o paciente quando ocorrer arritmias cardíacas, cianose, sangramento ou outras anormalidades; Repetir as operações de aspiração quantas vezes forem necessárias e de acordo com as condições clinicas do paciente, lembrando sempre que a cada 15 segundos de aspiração, o paciente devera ser ventilado, para depois reiniciar a aspiração; Religar o respirador artificial ou o nebulizador no paciente, certificando-se de que o respirador ou nebulizador esteja com os parâmetros anteriores sob controle; Desprezar a sonda, lavar a extensão do látex, aspirando pelo frasco de soro fisiológico ou água destilada; 74 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Aspirar à boca do paciente ate a faringe, se necessário, repetindo a operação, não se esquecendo de aspirar ao orifício da cânula de Guedel, introduzindo completamente a sonda de aspiração; Desprezar a secreção do vidro de aspiração; Encaminhar o frasco de aspiração ate o expurgo e lavá-lo com água e sabão. Em seguida adaptá-lo novamente a rede de aspiração; Anotar no prontuário do paciente: aspecto e quantidade da secreção aspirada, reações e intercorrências com o paciente como: sangramento, cianose, apnéia, etc. Aplicações de calor e frio Bolsa de gelo Indicações: Hematomas - com menos de 24 horas, que deve ser colocado de preferência logo apos a queda, por exemplo; Hipertermia - para baixar a temperatura; Sangramento - para provocar vasoconstrição e reduzir o sangramento; Dor - para diminuir a dor. Material Bolsa de gelo, gelo, toalha ou forro. Técnica 75 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Lavar as mãos; Verificar a indicação do tratamento (local e duração); Reunir o material, levando-o para junto do paciente, apos: a) Ter colocado gelo na bolsa, ate 1/3 de sua capacidade, apeá-lo sobre uma superfície plana, comprimindo-a erguendo o gargalo para retirar o ar de seu interior; b) Ter fechado a bolsa; Orientar o paciente, colocando-o em posição confortável, expondo a área que deve receber o tratamento; Proteger a bolsa com a toalha, e colocá-la sobre a área programada; Deixar o paciente confortável; Lavar as mãos; Checar na prescrição. Compressas frias Indicações: Hipertermias Normas 1. Não deixar as compressas encharcadas; Antes de colocá-la sobre o paciente, comprimi-las retirando o excesso de liquido; 2. Aplicar as compressas frias durante pelo menos 30 minutos, trocando freqüentemente as mesmas, ou seja, a cada 5 minutos; 76 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” 3. Controlar a temperatura do paciente a cada 15 minutos; 4. Durante a aplicação das compressas hidratar o paciente; Material Pacote de compressa, toalha de banho, bacia, água - 2000 ml. Técnica. Lavar as mãos; Verificar a indicação do tratamento (plano de cuidado ou recomendação verbal da enfermeira); Reunir o material, levando-o para junto do paciente; Orientar o paciente sobre o tratamento; Descobrir o paciente e envolver algumas regiões (axila, região inguinal, frontal) com as compressas embebidas na mistura de água e álcool; Ao final do tratamento enxaguar o paciente, trocar a roupa de cama e encaminhar o material utilizado para os devidos lugares; Anotar no prontuário. Bolsa de água quente Indicações: Hematomas Tardios - com menos de 24 horas de ocorrido o trauma; Flebites; 77 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Punção venosa difícil; Bexigoma; Drenagem de abcessos. Normas 1. A temperatura da água deve ser quente, mas tolerável pelo paciente; 2. Se o paciente estiver inconsciente, observar com freqüência o local da aplicação da bolsa quente. 3. Diante de qualquer anormalidade (hiperemia acentuada, por exemplo, interromper o tratamento e comunicar a enfermeira); 4. Remover a água da bolsa sempre que esfriar; 5. Ao final de cada aplicação esvaziar, lavar e enxugar a bolsa; Enche-la de ar para que as paredes internas não colem; 6. Acompanhar a aplicação todo o tempo; Material Bolsa de água quente, forro, água quente, Técnica. Lavar as mãos; Verificar a indicação do tratamento; Reunir o material, levando-o para junto do paciente, apos: a) Ter verificado a integridade da bolsa; 78 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” b) Ter colocado água na bolsa ate 1/3 de sua capacidade; Obs.: - Apos colocar a água na bolsa apeá-lo sobre uma superfície plana, erguendo levemente o gargalo para retirar o ar de seu interior; c) Fechar a bolsa; Orientar o paciente, colocando-o em posição confortável, expondo a área programada para o tratamento; Proteger a bolsa com a toalha; Colocar a bolsa sobre a área programada; Observar o tempo previsto para aplicação quente; Manter a região protegida apos o término do tratamento para conservar o aquecimento; Deixar o paciente confortável; Anotar no prontuário. Tricotomia Definição: Tricotomia e a retirada dos pelos de uma determinada região. Normas 1. A tricotomia deve ser realizada no máximo duas horas antes da cirurgia; 79 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” 2. Ao realizar a tricotomia deve-se iniciar em direção ao crescimento dos pelos; 3. Só se realiza tricotomia quando esta estiver prescrita pelo medico responsável pelo paciente; 4. Apos a tricotomia encaminhar o paciente para o banho de aspersão com P.V.P.I. Degermante ou clorexidina degermante, se indicada; Material Gazes limpas, cuba-rim ou redonda, sabonete ou sabão líquido, aparelho para tricotomia tipo descartável, luvas de procedimento, papel ou forro. Técnica. Lavar as mãos; Explicar o procedimento ao paciente; Isolar o paciente com biombos; Expor o local onde será feita a tricotomia; Cobrir o paciente deixando exposto apenas o local a ser tricotomizado; Calcar luvas; Molhar a gaze no sabão; Ensaboar a região por onde se inicia a tricotomia; Caso haja pelos grandes, cortá-los primeiramente com a tesoura; Tracionar a pele da região a ser tricotomizada com auxilio da gaze; 80 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Iniciar a tricotomia em direção ao crescimento do pelo; Evitar arranhaduras e solução de continuidade na pele; Retirar os pelos do aparelho com gaze; Jogar a gaze no lixo próprio; Ensaboar outra área e repetir a técnica; Verificar ao termino, se toda a região foi tricotomizada; Encaminhar o paciente para o banho; Anotar no prontuário; Oxigenoterapia Cateter nasal Definição: É a introdução de um cateter nas vias aéreas superiores. Indicação: Para aliviar a anóxia ou falta de oxigênio nos tecidos. Normas 81 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” 1. Trocar o cateter de narina, no máximo de 12 em 12 horas, se o oxigênio for continuo, a fim de evitar ferimento da mucosa e obstrução do cateter por secreção; 2. Orientar o paciente que respire somente pelo nariz, a fim de aproveitar totalmente o oxigênio aplicado; 3. Observar o nível da água do umidificador. Seu nível não deve ultrapassar a marca contida no frasco, para evitar a inalação de água pelo paciente; Material Sonda uretral n° 6, esparadrapo, gaze, luvas de procedimento, umidificador de oxigênio. Técnica. Lavar as mãos; Levar o material para a unidade do paciente; Explicar o procedimento e finalidade ao paciente; Medir no cateter, a distância entre a ponta do nariz e o lóbulo da orelha, para determinar quanto à sonda deve ser introduzida; Introduzir o cateter pela fossa nasal ate o ponto marcado com o auxilio da gaze; Fixar o cateter com pequeno pedaço de equipo e esparadrapo sobre o nariz e testa do paciente; Abrir o fluxometro ate o número de litros de oxigênio prescrito, que geralmente e de 2 litros por minuto; 82 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Observar o paciente durante o tratamento; Lavar as mãos; Anotar no prontuário. Cânula nasal É utilizada quando não se precisa oferecer uma concentração elevada de O2- 2l a 6l (inferior a 40%). É a melhor opção para o paciente consciente e com reflexo da tosse. Vantagens: Método econômico e que utiliza dispositivos simples; Facilidade de aplicação. Permite que o paciente fale coma e tussa. Desvantagens: Nem sempre é bem tolerado em função do desconforto produzido; A respiração bucal diminui a fração inspirada de O2; Irritabilidade tecidual; Facilidade no deslocamento do cateter. Inalação Definição: É o tratamento realizado para problemas respiratório feito através do uso de 83 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” oxigênio e a medicação especifica no caso, onde o paciente inala. Indicação: Bronquites, crises asmáticas; Pneumonias. Normas 1. O inalador devera ser trocado a cada 24 horas, ou seja, sempre na primeira inalação no período da manha; 2. Seguir o horário padrão das inalações que e 6/6 horas, 12-18, 24, 06-12. Material Inalador com medicação prescrita, forro ou papel higiênico (se necessário). Técnica Lavar as mãos; Preparar a inalação conforme prescrição; Levar o material ate o paciente; Orientar o paciente quanto ao procedimento; 84 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Preparar o paciente para receber o tratamento, colocando em posição Fowler ou sentado; Ligar o inalador; Instruir o paciente para inspirar profundamente a medicação; Providenciar forro ou papel higiênico se necessário, para o paciente expectorar; Manter a inalação durante o tempo indicado e observar o paciente; Deixar o paciente em posição confortável apos o término da inalação; Checar no prontuário. Nebulização continua com máscara facial Definição: E o tratamento realizado através do uso de oxigênio para problemas respiratórios. Indicação: Pneumonias; Oxigenoterapia após retirada do respirador. 85 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Normas 1. Trocar no máximo a cada 48 horas o conjunto da nebulização; 2. Observar sinais de irritação da pele, comunicando a enfermeira. Material Nebulizador de traqueia, mascara facial, água destilada estéril. Técnica Lavar as mãos; Certificar-se da prescrição medica; Colocar água destilada estéril ate metade da capacidade do nebulizador e datar; Reunir o material e levá-lo ate junto do paciente; Explicar o procedimento ao paciente; Acoplar o fluxometro ao nebulizador com a respectiva traqueia, a saída de 02 (oxigênio); 86 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Conectar a mascara ao final da extensão da traqueia na posição adequada ao paciente; Abrir o oxigênio regulando o fluxo segundo a prescrição; Posicionar a mascara na face do paciente fixando-a com elástico por trás da cabeça; Deixar o paciente confortável; Anotar no prontuário. Procedimentos relacionados a curativos Lesão Definição: Lesão e a ruptura na continuidade de qualquer estrutura do corpo, popularmente denominada ferida. A lesão pode ser interna e externa, causadas por meios físicos e químicos. Classificação das lesões A. Quanto ao rompimento de estruturas superficiais. 87 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” - Feridas Abertas: ruptura de tecidos de revestimento (fratura exposta). A infecção é uma complicação bastante comum a que estas feridas estão sujeitas, advém da contaminação que, de modo inevitável, ocorre, em razão da exposição dos tecidos subcutâneos ao ambiente, sendo agravadas pelos efeitos do ressecamento e resfriamento. – Feridas Fechadas: Nos traumas fechados, fatores anatômicos e fisiológicos podem determinar a gravidade da lesão. A contusão provocada pode ser caracterizada pela presença de edemas, equimoses e hematomas, associados a lesões de estruturas adjacentes, sem ruptura do tegumento atingido. B. Quanto ao agente vulnerante produtor da lesão 1. Agentes Mecânicos – Feridas Incisas: são produzidas por deslizamento, sobre a pele, de instrumentos dotados de lâmina e gume afiado (faca, lâmina de barbear, estilhaços de vidro etc.). – Feridas Cortocontusas: causadas por instrumentos de lâmina com gume afiado (machado, foice, facão, enxada, motosserra, etc.). – Feridas Punctórias (puntiformes): são lesões na pele em forma de ponto, produzidas por instrumentos perfurantes, finos, cilíndricos e pontiagudos, de comprimento variável. - Feridas Perfuroincisas: são produzidas por instrumentos de lâmina e gume afiado, dotados de ponta fina (punhal, tesoura, etc.). – Feridas Perfurocontusas: produzidas por projétil de arma de fogo (PAF). 2. Agentes Físicos – Temperatura: calor (queimaduras) e frio (geladuras). 88 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” – Eletricidade: fulguração (energia cósmica) e eletroplessão (energia industrial). 3. Agentes químicos: vitrolagem C. Quanto ao grau de contaminação - Feridas Limpas: local não traumático, local não infectado, sem inflamação, sem quebra na técnica asséptica, e sem entrada em direção aos tratos respiratório, alimentar, geniturinário ou orofaríngeo. A expectativa de risco de infecção póscirúrgica é de 1 a 3%. - Feridas Potencialmente Contaminadas: entrada em direção aos tratos respiratório, alimentar, geniturinário ou orofaríngeo sem contaminação incomum, apendicectomia, pequena quebra na técnica cirúrgica e drenagem mecânica. A expectativa de risco de infecção pós-cirúrgica é de 3 a 7%. - Feridas Contaminadas: feridas recentemente abertas por traumas, derramamento grosseiro proveniente do trato gastrintestinal, técnica asséptica incorreta, e entrada em direção ao trato geniturinário ou biliar quando a urina ou a bile está infectada. A expectativa de risco de infecção pós-cirúrgica é de 7 a 16%. - Feridas Infectadas: ferida traumática com cicatrização retardada, tecido desvitalizado, corpos estranhos com cicatrização retardada, tecido desvitalizado, corpos estranhos ou contaminação fecal, e inflamação aguda e drenagem purulenta encontrada durante o procedimento. A expectativa de risco de infecção póscirúrgica é de 16 a 29%. D. Quanto à penetração em cavidade: ferida penetrante e ferida não penetrante. 89 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” E. Quanto à profundidade dos planos atingidos: ferida superficial, ferida profunda, ferida profunda e ferida transfixante. Cicatrização das lesões Considera-se duas fases: Primeira fase: na lesão, por meio de mecanismo do organismo proporcionar a dilatação dos capilares, aumentando o fluxo (volume) de sangue, os leucócitos e plasmas contidos na corrente sanguínea, formam exsudado o qual destrói partículas estranhas removendo tecido necrosado; Segunda fase: Com está vascularização os tecidos circunvizinhos se multiplicam rapidamente, formando o tecido de granulação. Tipos de cicatrização Fechamento primário ou por primeira intenção: ocorre, classicamente, nas feridas fechadas por aproximação de seus bordos, seja por sutura com fios, clipes ou fita, ou ainda pela utilização de enxertos cutâneos ou fechamento com retalhos. Caracteriza-se por rápida reepitelização e mínima formação de tecido de granulação, apresentando o melhor resultado estético. Fechamento secundário ou por segunda intenção ou espontâneo: neste tipo, as feridas são deixadas propositadamente abertas, sendo a cicatrização dependente da granulação e contração da ferida para a aproximação das bordas. Exemplos incluem biópsias de pele tipo punch, queimaduras profundas e feridas infectadas. Fechamento primário tardio ou por terceira intenção: são as feridas deixadas abertas inicialmente, geralmente por apresentarem contaminação grosseira. A ferida infectada é manejada com desbridamentos repetidos e antibioticoterapia. Após alguns dias de tratamento 90 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” local, a ferida é fechada mecanicamente através de sutura, enxertos cutâneos ou retalhos. O resultado estético obtido é intermediário. Fatores que influenciam a cicatrização Boa nutrição: Contribuindo com a cicatrização da lesão, sendo os alimentos considerados elementos essenciais de reconstituição dos tecidos; Ausência de Infecção: processo infeccioso ocasiona destruição dos tecidos e conseqüentemente a cicatrização se processa em longo prazo. Portanto a importância de técnicas assépticas e educação do pessoal hospitalar, prevenindo infecções; Boa circulação no local: é responsável pela formação de tecido granuloso. Curativos/Coberturas As coberturas também são denominadas de curativos, porém este termo não é o mais adequado, pois segundo Santos (2000), engloba a técnica de "curar", ou seja, os procedimentos que vão da remoção da cobertura anterior, limpeza, desbridamento e colocação da nova cobertura. A necessidade ou escolha de um tratamento para a ferida depende do seu grau de contaminação, da maneira como foi produzida, dos fatores locais e sistêmicos relacionados com o processo de cicatrização e da presença e tipo de exsudato. Classificação dos curativos Seco: confeccionado apenas para isolar a lesão. Ex: ferida operatória; Úmido: Caracteriza-se pelo uso de medicamentos para o tratamento da lesão. Ex: feridas profundas ulcerosas. Aberto: É aquele no qual utiliza-se apenas o anticéptico, mantendo a ferida exposta. Ex: ferida cirúrgica limpa. 91 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Oclusivo: Curativo que após a limpeza da ferida e aplicação do medicamento é fechado ou ocluído com gaze ou atadura. Compressivo: É aquele no qual é mantida compressão sobre a ferida para estancar hemorragias, eviscerações, etc. Drenagens: Nos ferimentos com grande quantidade de escudado coloca-se dreno (Prose, Kit), tubos, cateteres ou bolsas de colostomia. Normas 1. As feridas a cicatrizar por segunda intenção devem ter seus curativos refeitos no mínimo a cada 24 horas ou sempre que necessário; 2. Fazer os curativos de uma enfermaria começando pelos limpos e terminando com os contaminados; 3. Num mesmo paciente, iniciar pelos curativos de incisão limpa e fechada, seguindo-se pela ferida aberta não infectada e depois para infectada e por ultimo as colostomias e fistulas em geral; 4. Os curativos com drenos tubulares e cateteres devem ser fixados, mantendo a posição a anatômica dos mesmos; 5. Os curativos com drenos de penrose devem ser fixados com curativos oclusivos, mesmo quando for para controlar débito; 6. Ao constatar a presença de secreção serosa ou purulenta nos curativos, colher material com técnica padronizada para cultura; 92 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” 7. Ao realizar os curativos, desprezar o lixo dos mesmos, fechar e encaminhar ao expurgo o mais breve possível. Não desprezar o lixo do cesto de lixo do quarto ou do posto de enfermagem; 8. Ao realizar o curativo limpo (incisão cirúrgica) limpar de dentro para fora; 9. Ao realizar o curativo contaminado limpar de fora para dentro; 10. Não falar próximo a ferida; 11. Não usar faixas ou ataduras que comprimam os tecidos, prejudicando a circulação; 12. Para curativos contaminados e com muita secreção, especialmente tratando-se de MMII ou MMSS, colocar uma bacia estéril sob a área a ser tratada, e lavar com SF 0,9%; ·. Produtos utilizados para realizar curativos Soro Fisiológico 0,9% Finalidade: promover a limpeza da lesão. Indicação: em todos os tipos de lesões infectadas ou não. Hidrocolóides Constituído de celulose, gelatina e pectina e um revestimento feito de filme ou espuma de poliuretano, são usados em ampla variedade de feridas, mas têm maior eficácia nas feridas com exsudação de baixa ou moderada, o hidrocolóide interage com o exsudato para formar um gel, este gel cria um meio úmido na superfície da ferida, que estimula a síntese do colágeno e acelera o crescimento e a migração das células epiteliais. O gel evita a aderência à 93 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” ferida e proporciona alívio da dor, por manter úmidas as terminações nervosas. Os hidrocolóides têm diferentes apresentações em placa, pasta ou pó. Hidrogel Hidrogel é um gel transparente, sendo que está disponível tanto em gel como em forma de placa e requer a utilização de cobertura secundária. São indicados em feridas com perda tecidual parcial ou profunda, feridas com tecido necrótico, áreas doadoras de pele, queimaduras de primeiro e segundo grau, dermoabrasões e úlceras. Devido à reduzida capacidade de absorção é contra-indicada em feridas exsudativas. As trocas devem ser de 1 a 3 dias, o hidrogel é também indicado para hidratar feridas ressecadas, como escaras necróticas, e assim estimulam o desbridamento. 94 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Papaína Finalidade: produzir um desbridamento no local onde ha tecido necrosado de pequena profundidade; Indicação: lesões com tecidos necrosados como ulceras por pressão, queimaduras, ulceras varicosas. Obs.: - A papaína devera ser colocada somente em cima do tecido necrosado; Sulfadiazina de Prata a 1% Finalidade: agir como emoliente anticéptico e desbridante; Indicação: lesões causadas por queimaduras, escoriações grandes. Cobertura com Ácidos Graxos Essenciais AGE Finalidade: A aplicação tópica em pele íntegra tem grande absorção, forma uma película protetora na pele, previne escoriações devido à sua alta capacidade de hidratação e proporciona nutrição celular local. Indicação: Prevenção de úlceras por pressão; Dermatites Peri - lesões; Queimaduras de primeiro e segundo grau; Dermatites amoniacais (assaduras de bebê) e Dermatites Peri gastrostomias, traqueostomias e drenos. Cobertura com Alginato de Cálcio Finalidade: auxilia no desbridamento autolítico, tem alta capacidade de absorção, resulta na formação de um gel que mantém o meio úmido para cicatrização e induz a hemostasia. Indicação: Feridas abertas, sangrantes, exsudativas com ou sem infecção, até a redução do exsudato e lesões cavitárias com necessidade de estimulo rápido do tecido de granulação. 95 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Cobertura com Carvão Ativado Finalidade: O carvão ativado adsorve o exsudato e filtra o odor. Indicação: Feridas infectadas exsudativas, com ou sem odor. Membranas ou filmes semipermeáveis Finalidade: São transparentes, facilitando a visualização das características da lesão e permitindo a maior mobilidade do paciente. Indicação: Prevenção de úlceras de pressão; Cobertura de incisões cirúrgicas limpas; Cobertura de queimaduras 1° grau. 96 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Material necessário para realizar o curativo Carrinho de curativo com: Pacote de curativo (1 pinça anatômica, 1 dente rato, 1 Kelly), Gazes, Frasco com SF 0,9%, Solução prescrita para realização do curativo (clorexidina degermante) Cobertura prescrita para realizar o curativo Atadura de crepe, Luvas descartáveis, Luvas esterilizadas, se necessário, Mascara, Esparadrapo ou fita adesiva, Tesoura, 97 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Bandeja, Sanito (saco plástico), Campos esterilizados, se necessário, Bacia esterilizada, se necessário, Biombo. Técnica Lavar as mãos; Reunir o material colocando sobre a mesa; Explicar o que ser feito ao paciente; Proteger o paciente com biombo; Proteger a roupa de cama com forro sob o local do curativo, se necessário; Colocar o paciente em posição adequada, expondo apenas a área a ser tratada; Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica; Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo; Colocar as gazes em quantidade suficiente sobre o campo estéril; Calcar luvas de procedimento; Retirar ataduras se houver; 98 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Desprezar o curativo antigo no lixo próprio; Retirar luvas e desprezá-las no lixo próprio e calcar outras se necessário; Montar a pinça Pean com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com SF 0,9%; Fazer a limpeza da lesão; Realizar o tratamento da ferida usando o produto prescrito; Cobrir a ferida de acordo com a prescrição (gaze, compressa); Retirar forro; Retirar luvas e desprezar no lixo próprio; Deixar o paciente confortável; Colocar a unidade em ordem; Preencher a ficha de curativos; Encaminhar os materiais utilizados para expurgo, dentro de saco plástico; Lavar as mãos. Coleta de material para exame Coleta de urina para exame urina I Normas 99 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” 1. A coleta de diurese para exame e de responsabilidade da enfermagem. O frasco contendo a diurese devera ser identificado com nome, quarto e leito do paciente; 2. O pedido de exame devera ser encaminhado ao laboratório juntamente com o material; 3. Todo o material encaminhado ao laboratório devera ser registrado no prontuário do paciente e também no caderno de controle de exames de cada setor; 4. Como o sistema coletor de diurese fechado não deve ser desconectado nunca; a coleta de diurese para exames devera ser feita através da punção com seringa e agulha na extensão da bolsa; Material Cuba-rim, Recipiente para coleta (frasco). Técnica Lavar as mãos; Reunir o material e colocá-lo na mesa de cabeceira do paciente; Explicar o procedimento e finalidade ao paciente; Solicitar ao paciente para executar a higiene dos genitais, usando água e sabão neutro, enxugar com gaze ou compressa; Orientar para que despreze o primeiro jato urinário no vaso sanitário e a seguir colher a urina restante na cuba-rim ou frasco coletor; Passar a urina para o frasco, previamente identificado, com as mãos enluvadas; Retirar as luvas; 100 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Encaminhar laboratório a urina; Lavar as mãos; Anotar no prontuário do paciente e no caderno de controle de exames. Urina 24 Horas (Clearense de creatinina) Material Frasco de 1000 ml, Cuba-rim, Luvas de procedimento, Técnica Lavar as mãos; Reunir o material, identificando os recipientes com nome do paciente, leito, quatro, placa para anotar: data, hora de inicio e termino da coleta; Orientar o paciente sobre a necessidade da realização do exame; Orientar o paciente para desprezar no vaso sanitário a primeira micção da manha e a seguir iniciar a coleta da urina em cuba-rim ou frasco próprio, ate completar 24 horas, inclusive a urina do horário em que foi desprezada a primeira urina da manha anterior; Encaminhar os frascos com o material apos às 24 horas para o laboratório juntamente com o peso e a altura do paciente; Lavar as mãos; 101 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Anotar no prontuário do paciente a quantidade e característica da urina encaminhada e anotar também no caderno de controle de exames; Obs.: - Em pacientes do sexo masculino, orientar para urinar diretamente no frasco. Coleta de fezes para exame Protoparasitologico Material Espátula de madeira, Recipiente padronizado, Esparadrapo ou fita adesiva, Luva para procedimento. Técnica Lavar as mãos; Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente; Orientar o paciente para evacuar em uma comadre limpa e seca; Calcar luvas; Colher as fezes com a espátula, depositando-a no recipiente padronizado, cerca de 5 a 10 g de fezes; Identificar com esparadrapo o recipiente contendo as fezes, com: nome do paciente número do quarto e leito; Encaminhar ao laboratório; 102 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Anotar no prontuário do paciente e no caderno de controle de exames. Coprocultura (fezes para cultura) Material Recipiente padronizado esterilizado, Espátula de madeira esterilizada, Comadre esterilizada ou cuba-rim estéril, Esparadrapo ou fita adesiva, Luva estéreis. Técnica Lavar as mãos; Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente; Oferecer a comadre estéril ao paciente, explicando-lhe para não contaminá-la; Calcar luvas; Colher somente com a ponta da espátula, a parte central do bolo fecal, de 5 a 10 g de fezes; Colocar o material coletado em recipiente próprio; Identificar com esparadrapo o recipiente contendo as fezes, com: nome do paciente, número do quarto e leito; Encaminhar ao laboratório; Anotar no prontuário do paciente e no caderno de controle de exames; 103 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Coleta de escarro para exame Normas 1. E de responsabilidade da enfermagem a coleta de escarro para exame; 2. O pedido de exame de escarro devera ser coletado com o paciente em jejum. Material Frasco próprio (plástico 200 ml), Luvas de procedimento. Técnica Orientar o paciente quanto ao procedimento; Realizar ou solicitar que o paciente faça higiene oral; Solicitar para o paciente escarrar no frasco previamente identificado com: nome do paciente, número de quarto e leito; Encaminhar a amostra para o laboratório imediatamente; Anotar no prontuário do paciente e no caderno de controle de exames. Coleta de sangue para exame Sangue: noções básicas O sangue é a massa líquida contida no aparelho circulatório, que o mantém em movimento regular e unidirecional, devido essencialmente às contrações rítmicas do coração. O volume total de sangue num homem de aproximadamente 70 Kg é de cerca 5,5 litros. O sangue é 104 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” formado por duas fases: elementos, figurados (os glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas) e o plasma que corresponde à fase líquida na qual os primeiros em suspensão. Dependendo da análise o exame poderá ser realizado no sangue total (exemplo: Hemograma); no plasma (exemplo: glicose, provas de coagulação) no soro (exemplo: bioquímicos e sorológicos). Tubos com vácuo: Vermelho Sem anticoagulante. Obtenção de soro para bioquímica e sorologia. Exemplo de testes: Creatinina; Glicose; Uréia; Colesterol; Pesquisa e identificação de anticorpos e ou antígenos no soro. Lavanda Com anticoagulante EDTA sódico ou potássico. EDTA liga-se aos íons cálcio, bloqueando assim a cascata de coagulação, obtém-se assim o sangue total para hematologia Testes: Eritrograma; Leucograma; Plaquetas. Verde Paredes internas revestidas com heparina, produção de uma amostra de sangue total. Testes bioquímicos. Azul 105 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Contém citrato de sódio. Anticoagulante utilizado para a obtenção de plasma para provas de coagulação: Tempo de Coagulação; Retração de Coágulo; Tempo Parcial de Tromboplastina; Tempo de Protrombina Amarelo Tubos para tipagem sanguínea. Utilizados para teste de tipagem sangüínea ou preservação celular Cinza Tubos para glicemia. Ocorre inibição da glicólise para determinação da taxa de glicose sanguínea Material Frasco identificado, Seringa e agulha apropriada, Algodão embebido em álcool, Garrote, Luva de procedimento. 106 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Técnica Lavar as mãos; Preparar o material; Explicar o procedimento ao paciente; Garrotear o braço; Fazer a anti-sepsia com o algodão embebido em álcool; Puncionar a veia e aspirar à quantidade necessária de sangue; Soltar o garrote; Retirar a seringa com a agulha, comprimindo o local da punção; Retirar a agulha da seringa e escorrer o sangue pelas paredes do frasco; Se houver anticoagulante, movimentar suavemente o frasco para evitar a coagulação; Enviar com a requisição ao laboratório, certificando-se de que o frasco esta devida demente identificado. 107 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Administração de Medicamentos A administração de medicamentos deve ser realizada com eficiência, segurança e responsabilidade, a fim de que sejam alcançados os objetivos da terapêutica implementada e, dessa forma, uma melhora no quadro clínico do paciente. Normas da administração de medicamentos 1. Nenhum medicamento deve ser administrado, quando se estiver em duvida a cerca da droga ou dose; 2. Em caso de dúvida, consultar a enfermeira e se necessário o médico; 3. A dose de um medicamento prescrito só pode ser alterada pelo medico; 4. Ao administrar qualquer medicação V.O., não tocá-la diretamente com as mãos; 5. Somente administrar medicação se a mesma constar na prescrição medica; 6. Ler a prescrição cuidadosamente; 7. Identifique o medicamento pelo rotulo, nunca pela aparência; 8. Não administrar medicamento sem rotulo; 9. Leia o rotulo três vezes antes de dar a droga: a) No momento em que a localiza; b) Enquanto estiver preparando; c) No momento de dar ao paciente. 10. Identifique o paciente pelo nome, leito e quarto. Caso ocorra alguma dúvida, somente administrar medicamento apos ter esta duvida dissipada; 11. Permaneça ao lado do paciente ate que ele tenha ingerido o remédio; 108 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” 12. Se a medicação for recusada, notificar a Chefia imediata, fazer anotação no prontuário e colocar um circulo no horário da medicação escrevendo a palavra recusada; 13. Se cometer algum erro, comunicar imediatamente, a Chefia imediata; 14. Nunca administrar medicamento preparado por outra pessoa; 15. Não conversar ou distrair-se quando estiver preparando medicamentos; 16. Observar estes 05 itens antes de dar uma medicação: a) Paciente certo; b) Horário certo; c) Medicação certa; d) Dosagem certa; e) Via de administração certa. 17. Sempre agitar o frasco de medicação, em movimentos circulares, caso haja precipitado; 18. Todo medicamento por via ocular, auricular ou nasal, devera ser de frasco e contagotas de uso individual; 19. Sempre evitar que o conta-gotas toque a mucosa; 20. Toda medicação via parenteral devera ser precedida de anti-sepsia com algodão com álcool; 21. Toda medicação intramuscular devera ser administrada a um angulo de 90 da agulha em relação à pele do paciente; 22. Toda medicação subcutânea devera ser feita a um angulo de 45 da agulha (25 x 8) em relação à pele do paciente. Se a agulha for 15 x 5 o angulo e de 90; 109 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” 23. Toda medicação intradérmica devera ser feita a um angulo de 15 da agulha em relação à pele do paciente; 24. No caso de aplicação de soro por via endovenosa (venoclise), somente aplicar soluções límpidas sem turvações; 25. Toda medicação, intramuscular e subcutânea devem ser aspiradas apos a introdução da agulha, a fim de verificar se atingiu algum vaso sanguíneo; 26. As medicações administradas sublinguais devem ser colocadas sob a língua e deixadas para serem absorvidas pela mucosa; 27. Para preparar medicações, deve-se ficar em locais claros que permitam uma boa visualização, para evitar possíveis enganos; 28. As injeções intramusculares são aplicadas usualmente nos músculos glúteos e deltóides. E no caso de Voltarem e Benzetacil só administrar na região glútea; 29. Caso o paciente esteja tomando injeções subcutâneas muito freqüentes, deve-se sempre variar o local de aplicação (face externa da coxa, músculo deltóide, face interna do antebraço, abdome, glúteo); 30. A medicação intradérmica e usada especialmente para testes e vacinas; 31. Apos a aspiração da medicação do frasco ampola a agulha devera ser trocada; 32. As medicações por via retal são envolvidas em gelatina ou manteiga de cacau, que derretem a temperatura ambiente. Devem ser conservadas em geladeira ou lugar fresco; 33. Nas venoclises, devem-se evitar as veias localizadas nas articulações, pois impedem a livre movimentação do paciente; 110 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” 34. Em pacientes que recebem soro continuamente, deve-se variar o local da aplicação cada 72 horas, para evitar flebites; 35. Nas venoclises, observar qualquer queixa do paciente ou anormalidade no local da aplicação. Nos casos de duvida, chamar a Chefia imediata; 36. Nunca reencapar agulhas utilizadas Administração via oral A ingestão é o método mais comum de prescrição de um fármaco. Além disso, é o mais seguro, mais conveniente e o mais econômico. Muitas vezes, a via oral é contraindicada quando: o medicamento irritar a mucosa gástrica; o medicamento interferir na digestão; o paciente não poder deglutir. Medicamento via oral (capsula comprimido e drágea) Material Bandeja, recipiente para colocar a medicação, leite ou água, fita adesiva para identificar (nome do paciente, leito, quarto). Técnica 111 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Lavar as mãos; Verificar pela prescrição medica a data, horário, o nome e a dosagem da medicação, bem como, o nome do paciente, o no do leito e quarto; Ler cuidadosamente, o rotulo da medicação antes de prepará-la e compará-la com a prescrição medica; Colocar a medicação no recipiente apropriado; Identificar o paciente pelo nome, leito, quarto e horário; Explicar o procedimento e informar o paciente sobre a medicação a ser administrada; Observar as condições de deglutição do paciente; Colocar o paciente em posição favorável à deglutição do medicamento; Administrar a medicação sem tocá-la diretamente com as mãos, oferecendo água ou leite no copo do paciente; Permanecer ao lado do paciente ate que a medicação seja deglutida; Lavar as mãos; Checar a medicação na prescrição e anotar quaisquer anormalidades; Medicamento via oral (gotas, xarope, suspensão). Material Bandeja, recipiente para colocar a medicação, leite ou água, fita adesiva para identificar (nome do paciente, leito, quarto). Técnica Lavar as mãos; Verificar pela prescrição medica horário, o nome e a dosagem da medicação, bem como, nome do paciente, leito e quarto; 112 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Ler cuidadosamente, o rotulo da medicação antes de prepará-la e compará-lo com a prescrição medica; Agitar o frasco antes do uso, caso haja precipitado; Colocar a medicação no recipiente graduado (seringa) e vazar o conteúdo em recipiente próprio para a medicação; Evitar retorno de medicamento aos recipientes de origem; Identificar o paciente pelo nome, leito, quarto e horário; Explicar o procedimento e informar o paciente sobre a medicação a ser administrada; Observar as condições de deglutição do paciente; Colocar o paciente em posição confortável, favorável à deglutição da medicação; Permanecer ao lado do paciente ate que a medicação seja deglutida; Lavar as mãos; Checar a medicação na prescrição e anotar quaisquer anormalidades; Equivalência aproximada das medidas liquida: - litro: unidade de volume; sua milésima parte corresponde ao ml, logo, 1000 ml é igual a 1 litro; dependendo do diâmetro do conta-gotas, 1 ml corresponde a 20 gotas e 1 gota corresponde a 3 microgotas. - centímetro cúbico (cc ou cm³): é similar ao ml, logo 1cc equivale a 1ml. Via Sublingual Alguns medicamentos são colocados debaixo da língua para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos ali situados. A via sublingual é rápida e o medicamento ingressa diretamente na circulação geral, sem passar através da parede intestinal e pelo fígado. Mas a maioria dos medicamentos não pode ser administrada por essa via, porque a absorção é, em geral, incompleta e errática. 113 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Material Bandeja, recipiente para colocar a medicação, fita adesiva para identificar (nome, leito, quarto do paciente). Técnica Lavar as mãos; Verificar pela prescrição médica o medicamento, a data, o horário, a dosagem, o nome do paciente, o leito e o quarto; Identificar o paciente: nome, leito e quarto; Explicar o procedimento ao paciente; Colocar o paciente em posição confortável; Colocar o comprimido na mão do paciente solicitando-o que o coloque sob a língua; Orientar o paciente para que permaneça com o medicamento sob a língua, ate a diluição do mesmo; Observar as possíveis reações do paciente; Lavar as mãos; Checar o horário do medicamento na prescrição e anotar irregularidades. 114 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Via Cutânea A pele apresenta efetiva barreira à passagem de substâncias. No entanto medicamentos podem ser administrados por via cutânea para obtenção fundamentalmente de efeitos tópicos. Sob certas circunstâncias produzem efeitos sistêmicos, terapêuticos ou tóxicos. A absorção depende da área de exposição, difusão do fármaco na derme (alta lipossolubilidade), temperatura e estado de hidratação da pele. As formas farmacêuticas comumente empregadas são soluções, cremes, pomadas, óleos, loções, geléias e adesivos sólidos, esses destinados à absorção transcutânea para obtenção de efeitos sistêmicos. As mucosas ricamente vascularizadas permitem fácil absorção de princípios ativos. Fármaco administrado diretamente sobre a mucosa tem ação local ou, se captadas pela circulação sanguínea, sistêmica. Via Respiratória Estendendo-se desde a mucosa nasal até os alvéolos, pode ser usada para obtenção de efeitos locais ou sistêmicos. Os medicamentos são administrados por inalação, estando sob a forma de gás ou contidas em pequenas partículas líquidas ou sólidas, geradas por nebulização ou aerossóis. As maiores vantagens desta via consistem em administração de pequenas doses para rápida ação e minimização de efeitos adversos sistêmicos. A Crise Asmática, quadro que acomete pacientes com Sistema Respiratório comprometido, requer a administração do Bromidrato de Fenoterol, nome comercial Berotec diluídos em Soro Fisiológico ou água, feitos através de inalação com oxigênio, como conduta emergencial. Via Conjuntival e Geniturinária São usualmente empregadas para obtenção de efeitos locais. As formas farmacêuticas incluem soluções, comprimidos ou óvulos vaginais, geléias, cremes e pomadas. 115 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Administração Retal Material Bandeja, luvas de procedimento, recipiente para colocar o supositório, biombos, fita adesiva para identificar (nome, leito, quarto do paciente), gazes. Técnica Lavar as mãos; Verificar pela prescrição medica nome do medicamento, data, horário, dosagem, nome do paciente, leito e quarto; Identificar o paciente: nome, leito e quarto; Explicar ao paciente o que será feito; Isolar a cama com biombos; Colocá-lo em posição SIMS; Calcar luvas; 116 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Pegar o supositório, retirar o involucro e segurar na mão direita, com gaze; Afastar as nádegas com a mão esquerda; Introduzir o supositório delicadamente e pedir ao paciente que o retenha, por alguns minutos, para evitar que o supositório seja expelido; Desprezar as luvas e as gazes no lixo do banheiro do quarto do paciente; Lavar as mãos; Checar na prescrição o horário da medicação e anotar qualquer irregularidade; Administração Parenteral A administração parenteral de fármacos apresenta algumas vantagens nítidas em relação à via oral. A disponibilidade é mais rápida e mais previsível. Além disso, a dose eficaz pode ser escolhida de forma mais precisa. No tratamento de emergências, esse tipo de administração é extensamente valioso. Todavia, a injeção do fármaco também tem suas desvantagens. Pode ocorrer uma injeção intravascular acidental, a injeção pode vir acompanhada de forte dor e, às vezes, é difícil para um paciente injetar o fármaco em si mesmo se for necessária à automedicação. Medicação via parenteral Intramuscular Subcutânea Intradérmica Endovenosa 117 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Venoclise (soroterapia) Para execução de tal técnica da técnica, são utilizados: seringas, agulhas e medicamentos. As seringas utilizadas variam de 1 a 20 ml. A escolha depende do volume da droga e via. Administração por via intradérmica Injeção Intradérmica (I.D.) É utilizada para medicações, testes alérgicos e algumas vacinas. É aplicada na camada na derme, esta via dispensa a anti-sepsia. A presença do álcool pode comprometer o resultado dos testes e o efeito das vacinas fabricadas com microorganismos vivos inativos. Se necessário, lave a área com água e sabão ou soro fisiológico, secando em seguida com algodão seco. Volume máximo: 1 ml Utiliza-se seringa de 1 ml e agulhas 13 x 13.8 ou 13 x 4.5 Material 118 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Bolas de algodão embebidas em álcool a 70%, seringa esterilizada, agulha estéril, bandeja, medicação prescrita, fita adesiva para identificar medicação (nome, leito, quarto do paciente). Técnica Lavar as mãos; Verificar pela prescrição: nome do medicamento, data, horário, dosagem, nome do paciente, leito e quarto; Dispor o material a ser usado sobre o balcão da sala de medicação; Abrir o pacote da seringa; Conectar a agulha ao bico da seringa, mantendo os princípios de assepsia; Limpar com algodão embebido em álcool a 70%, quebrar a ampola colocando-a entre os dedos, indicador e médio da mão esquerda; Pegar a seringa com a mão direita, introduzindo, cuidadosamente, sem tocar nas bordas, a agulha na ampola, com o bisel voltado para baixo; Aspirar todo o líquido, protegendo a agulha com a sua capa protetora, retirando todo ar da seringa; Colocar a seringa na bandeja, identificada com fita adesiva (nome do paciente, leito e quarto) e algodão com álcool; Identificar paciente (nome, leito e quarto); Explicar o procedimento ao paciente; Conversar com o paciente sobre sua preferência pelo local a ser aplicado; 119 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Certificar-se de que a região escolhida pelo paciente e a mais indicada, deixando-o em posição confortável e adequada; Expor o local da aplicação; Fazer a anti-sepsia da região com algodão, deixando-o entre os dedos mínimos e anular da mão esquerda; Firmar o músculo com a mão esquerda e introduzir a agulha no músculo, com um só movimento, formando com a mesma pele, um angulo de 15 graus. Estando a agulha em posição correta, o bisel ficara visível através da pele; Aspirar com a mão esquerda para verificar se a agulha não atingiu vaso sanguíneo; Firmar a agulha, segurando o corpo da seringa, com a mão direita; Injetar o medicamento vagarosamente, observando que surgira uma pápula no local da aplicação; Retirar a agulha com movimento rápido e preciso, comprimindo a pele com a bola de algodão; Não friccionar o local; Recompor o paciente e colocá-lo em posição confortável; Colocar o material na bandeja e encaminhá-lo para sala de medicação onde será desprezado em caixa de material cortante; Checar a medicação na folha de prescrição e anotar quaisquer irregularidades, se ocorrerem. . 120 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Via Subcutânea Definição: Consiste na introdução de medicamento no tecido subcutâneo, também chamada de hipodérmica. Utiliza-se aplicação de pequena quantidade de liquido, no máximo 2 ml, em geral, 1 ml. Essa via e de absorção lenta; assim como, as insulinas, vacinas. Os locais mais indicados são: - Parte superior externa dos braços; - Face lateral e frontal das coxas; - Região glútea direita e esquerda; - Região supra e infra umbilical; - Região intermediaria lateral das costas; - Região supra escapular. Técnica de aplicação: Lavar as mãos; 121 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Verificar pela prescrição medica o medicamento, a data, o horário, a dosagem, o nome do paciente, o leito e o quarto; Identificar o paciente: nome, leito e quarto; Explicar o procedimento ao paciente; Colocar o paciente em posição confortável; Realizar a assepsia com algodão embebido em álcool 70%; Fazer a prega cutânea para diminuir do risco que a agulha passe o tecido subcutâneo; Introduzir a agulha em angulo de 45 ou 90 graus, dependendo da agulha utilizada e do peso do paciente (bisel para cima se a punção for de 45 graus); Soltar a prega, e não verificar retorno sanguíneo no caso da insulina (não e necessário) e heparina (causa hematoma e lesão tecidual); Massagear delicadamente a região apos a retirada da agulha para que seja distribuída a medicação e facilitar a absorção. Não massagear quando for insulina e heparina. Administração por via intramuscular 122 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” É feito no músculo, parte responsável pelos movimentos, rica em vasos sanguíneos que facilitam a absorção de grande número de medicamentos. Músculos Utilizados: 1 - Braço ou Região Deltóide: nesta região, a injeção é mais dolorida e sujeita a complicações, devendo ser evitada, pois, trata-se de uma região de pequena massa muscular, onde estão presentes inúmeros nervos e vasos sanguíneos. Contra indicações: crianças abaixo de 10 anos; adultos com músculos pouco desenvolvidos; idosos; injeções muito freqüentes; volume de líquido acima de 3 ml. 1 - Nádega ou Região Dorsoglútea: contém os músculos glúteos, amplos e espessos, ótimos para a aplicação de injeções em adultos e crianças maiores de 2 anos. Em crianças menores, a região da coxa é considerada a mais segura. Para administrar neste local, deve-se dividir a região dorso glútea em quatro quadrantes, delimitando o quadrante superior externo com um triangulo ou subdividindo em quadrante para possibilitar um adequado distanciamento do nervo ciático. 123 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Volume máximo de líquido: até 5 ml (quantidade maior deve ser aplicada em dois locais diferentes), para adultos. Até 2 ml para crianças até dois anos. Devemos dar preferência às agulhas 30 x 7 ou 30 x 8 em adultos, para evitar o risco de perda de medicamento por refluxo, formação de nódulos doloridos e aplicação na via errada (subcutâneo). 3 - Técnica em Z ou trilha em Z: ideal para evitar o refluxo do medicamento evitando o aparecimento de nódulos doloridos por reação inflamatória, principalmente no caso de aplicações feitas com soluções oleosas e à base de ferro, que podem deixar manchas escuras na pele. 4 - Coxa ou Lateral Externa da Coxa: o músculo utilizado é o vasto lateral da coxa, um músculo alongado, que vais do quadril até o joelho, situado na parte externa da coxa. Este é considerado um local seguro para a aplicação em adultos e crianças, embora não seja dos mais confortáveis. Medir a região lateral da coxa em três partes, o local utilizado e o terço médio, esta via é imprópria para injeções muito freqüentes. Volume máximo de injeção: adultos: até 4ml, crianças: até 2ml. 124 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Região ventroglútea (VG) É a região mais indicada por estar livre de estruturas anatômicas importantes. É constituída pelos músculos glúteos médio e mínimo de espessura muscular grande (média de 4cm). Não apresenta vasos sangüíneos ou nervos significativos (área servida por pequenos nervos e ramificações vasculares). O posicionamento dos feixes musculares previne o deslizamento do medicamento em direção ao nervo ciático. Esta região é assinada colocando a mão esquerda no quadril direito do paciente e vice-versa; aplica-se a injeção no centro do triângulo formado pelos dedos indicador e médio quando o primeiro é colocado na espinha ilíaca ântero-superior e o segundo na crista ilíaca. Esta é uma região indicada para qualquer faixa etária, especialmente crianças, idosos, indivíduos magros ou emaciados. 125 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Posição do paciente: decúbito dorsal, lateral, ventral ou sentado. Angulação 90° e volume máximo de 5 ml. Desvantagens: Paciente vê a administração da injeção o que pode torná-lo apreensivo. Resistência, por parte dos profissionais, à mudanças, devido a insegurança ou pelo apego às técnicas tradicionais. Técnica Lavar as mãos; Verificar pela prescrição medica o medicamento, a data, o horário, a dosagem, o nome do paciente, o leito e o quarto; Identificar o paciente: nome, leito e quarto; Explicar o procedimento ao paciente; Colocar o paciente em posição confortável; Fazer uma ampla anti-sepsia; Com os dedos indicadores e polegar da mão esquerda, fazer uma prega profunda; Introduzir toda a agulha em angulo de 90 graus de uma só vez; Soltar o músculo e puxar o êmbolo; Se houver retorno de sangue, retirar a seringa, comprimir o local e realizar nova punção; 126 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Apos injetar lentamente a solução, retirar a agulha e massagear suavemente o local ou comprimir se houver sangramento. Administração por via intravenosa Consiste na administração de drogas diretamente na veia. Existem veias superficiais e profundas e nesses vasos sempre o sangue circula em direção ao coração. As indicações para esta via de administração são: grandes volumes de medicações; substancias irritantes que poderia causar necroses por outra via; ação imediata da droga; infusão rápida de soluções. Não ha limite de volume a ser administrado por esta via, exceto nos casos de patologias ou indicação clinica. Técnica Posicionar o braço do paciente sobre o suporte ou sobre a cama e escolher o melhor acesso. Começar a puncionar sempre pela parte distal e se for manter soroterapia evitar punções em articulações; Nunca dar tapinhas sobre as veias, isso pode causar lesões nos vasos e se paciente tiver de ateromas aderidos na parede vascular, pode sofrer uma embolia, pois isso estimula o deslocamento de trombos; Se o paciente tiver acesso venoso difícil, pedir para ele colocar o braço abaixo do nível do coração e abrir e fechar a mão em movimentos repetitivos. Isso melhora a visualização do acesso venoso; Evitar punções nos MMII já que o retorno venoso e mais difícil pela ação da forca da gravidade. Isso e mais complicado ainda em pacientes com insuficiência vascular periférica; 127 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Colocar o garrote próximo ao local de punção para provocar a êxtase sanguíneo; Fazer uma anti-sepsia ampla; Se for puncionar com scalp, retirar o ar do circuito. E se for instalar soroterapia, conectá-lo no equipo de soro; Manter o bisel voltado para cima; Distender a pele no local de punção; Usar ângulo de aproximadamente 15 graus; Para ver se esta corretamente na veia verificar o retorno sanguíneo; Soltar o garote e iniciar a infusão lentamente e observar possíveis reações do paciente; Ao retirar o acesso venoso, comprimir firmemente o local e pedir para o paciente não dobrar o braço se for à articulação, pois isso proporciona o aparecimento de hematomas; Colocar um curativo no local da punção. 128 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Venolise ou soroterapia Definição: E a administração, através de uma veia, de regular quantidade de liquido no organismo. É indicada para: Repor líquidos nos casos de hemorragia Choque, desidratação; Manter veia para administrar medicamentos EV; Administrar medicamentos, proteínas, eletrólitos, vitaminas. Soluções mais Utilizadas Soro glicosado 5%, 10%, 25%, 50%, soro fisiológico, soro glicofisiologico, solução de manitol, solução de bicarbonato de sódio a 3% e 10%. Solução de ringer simples, solução de ringer lactato, solução de aminoácidos, etc... Locais de Aplicação Em quaisquer veias do corpo, de acordo com as necessidades e condições clínicas do paciente. Controlar o gotejamento conforme a prescrição e deixar o paciente em posição confortável. Material Bandeja, frasco de soro com solução prescrita, Scalp ou Jelco, cortador de soro descartável, recipiente com bolas de algodão embebidas em álcool a 70%, suporte para frasco de soro, tala ou atadura para imobilização (se necessário), seringa e agulha esterilizada, garrote, esparadrapo em tiras, equipo de soro, luvas para procedimento, 129 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” identificação do soro. Técnica Lavar as mãos; Verificar pela prescrição: nome do medicamento, data, horário, dosagem, nome do paciente, leito e quarto; Dispor o material a ser usado, sobre o balcão da sala de medicação; Observar as características da solução contida no frasco; Abrir o frasco de solução com cortador de soro descartável; Acrescentar a medicação prescrita, obedecendo aos princípios de assepsia; Conectar o equipo de soro no frasco; Retirar o ar do equipo, escorrendo o soro ate a extremidade livre do equipo; Proteger a extremidade livre do equipo; Fazer nível no copinho (câmara gotejadora); Clamp o equipo; Colocar a identificação no frasco de soro a) Nome do paciente, leito e quarto; b) Nome e volume da solução; c) Nome e quantidade das medicações acrescidas; d) Mínimo de gotas por minuto; e) Inicio e termino da soroterapia; 130 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” f) Data e horário; g) Assinatura do funcionário que instalou. Colocar o frasco na bandeja, devidamente identificado; Completar a bandeja com o resto do material necessário; Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente; Pendurar o frasco no suporte de soro, junto ao leito do paciente; Calcar luvas de procedimento; Puncionar a veia conforme técnica de medicação endovenosa, que na soroterapia faz uso de scalp ou jelco; Conectar o scalp ou jelco ao equipo de soro, apos puncionar veia; Fixar o cateter intravenoso ou scalp, com esparadrapo; Desclampear o equipo de soro; Graduar o numero de gotas prescritas; Certificar-se de que o soro esta correndo na veia; Deixar o paciente em posição confortável e o ambiente em ordem; Checar a instalação do soro, colocando a hora e anotando quaisquer irregularidades, se houver; Obs.: - Em caso de pacientes inconscientes, agitado ou criança, fazer imobilização; - Ao termino do soro: retira-lo ou trocá-lo por outro. Retirada de Soro Endovenoso (Venoclise) 131 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Material Bandeja, curativo para acesso venoso, Algodão com álcool a 70%, Luvas para procedimento. Técnica Lavar as mãos; Calcar as luvas de procedimento; Explicar ao paciente o que será feito; Clampear o equipo de soro; Retirar o esparadrapo que fixa o scalp ou cateter intravenoso a pele do paciente, com algodão ou gaze embebida em álcool; Colocar outro algodão com álcool próximo ao scalp ou cateter intravenoso e retire-o aplicando leve pressão; Observar se houve hemostasia; Observar se o local necessita de cuidados especiais; Checar na prescrição, o termino da soroterapia e anotar na Observação de Enfermagem; 132 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Transfusão sanguínea Definição: E a administração, através de uma veia de sangue ou seus derivados (Plasma, papa de hemácia, concentrados de plaquetas). É necessário que o receptor seja do mesmo grupo sanguíneo (ABO e RH) do doador; e denomina-se receptor a pessoa que recebera a transfusão sanguínea, e doador aquela que doa o sangue. Uma pessoa do tipo A, por exemplo, não poderia receber transfusão sanguínea dos tipos B e AB, pois ela já possui aglutininas anti-B, que destruiriam prontamente as hemácias do sangue doado. O tipo AB, por não possuir aglutininas pode receber de todos os tipos, por isso é chamado de receptor universal. O tipo O pode doar para todos os outros os outros tipos por não ter aglutinogênio (doador universal), mas só pode receber de O, pois possui os dois tipos de aglutininas. Por isso foram feitas algumas regrinhas de transmissão, para impedir reações adversas, demonstradas abaixo: 133 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Finalidade: repor perdas sanguíneas provocadas por hemorragia interna ou externa; tratar a anemia, hemofilia e outras doenças de queimaduras. Sintomatologia das Reações 1. Reação Pirogênica: Calafrios, hipertermia, tremores; 2. Sobrecarga respiratória: dispneia, tosse, taquicardia; 3. Embolia gasosa: cianose, hipotensão, convulsão, inconsciência; 4. Sangue incompatível: calafrios, hipertermia, cefaléia, oligúria, anúria, icterícia, convulsão, coma; 5. Urticaria: prurido generalizado. Técnica Antes da transfusão: Encaminhar ao banco de sangue uma amostra do sangue do receptor e o pedido médico; 134 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Orientar o paciente sobre a tripagem, transfusão sanguínea e reação à transfusão; Preparo da transfusão: Conferir os dados do rotulo anexo ao frasco de sangue com os da papeleta do paciente: Nome completo, no de leito, e no de registro. Deixar o sangue sob ação da temperatura ambiente, pois se recomenda não administrá-lo gelado, principalmente nos cardíacos, por induzir a formação de arritmias cardíacas. Manter a bolsa de sangue com o equipo de transfusão que possui filtro para retenção de coágulos e microorganismos. Durante a transfusão: Instalar a transfusão controlando o gotejamento conforme prescrição medica ou 30 gotas/minutos, nos adultos. Checar e anotar Observar e controlar as reações à transfusão, notificando as anormalidades, diminuir gotejamento ou suspende-los; Vigiar constantemente sua pressão, fechando-se a pinça do equipo ao termino da transfusão a fim de impedir a embolia gasosa. Controlar aspecto e quantidade de urina nos pacientes que apresentarem anormalidades durante a transfusão. Assistência de enfermagem ao paciente terminal A forma como uma pessoa morre e individual, assim como a sua vida. Um dos grandes problemas na compreensão da morte e o de que, em nossa cultura, essa experiência esta revestida de tabu e desconhecimentos. 135 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” - Ocorre esfriamento do corpo: rápido nas primeiras horas e lenta em 24 horas ate a temperatura corporal se equilibrar a temperatura ambiente; - Rigidez cadavérica: fixação dos músculos; - Estagnação do sangue provocando manchas cianosadas; - Sinais de putreficação: autólise que e intensificada pelas bactérias intestinais e bactérias externas. Em relação aos objetos pessoais dos pacientes e a unidade - Os objetos deverão ser recolhidos e entregues aos familiares; - A unidade sofre limpeza terminal. Assistência ao corpo apos a morte Material para preparo do corpo Bandeja com: Pares de luvas, Mascara, Frasco com benzina, Material para tricotomia facial (S/N), Pinça longa tipo Sheron, Algodão, gazes; (algodão em fusos), Esparadrapo, Atadura de crepe, 2 Fitas de identificação, Fita crepe, 136 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Biombo, Avental, Recipiente para lixo, Bacia com água e sabão, Pano de banho, Toalha de banho, Dois lençóis, Maca, Recipiente para roupa suja (hamper), Bandeja de curativos, Saco plástico. Técnica Desligar todos os equipamentos; Colocar a cama em posição horizontal; Cobrir o corpo com um lençol; Colocar os biombos ao redor do leito; Lavar as mãos; Reunir o material e colocar perto do morto; Colocar a bacia com água sobre a cadeira; Vestir o avental, calcar as luvas e colocar a mascara se houver necessidade; 137 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Soltar os lençóis da cama, retirando o travesseiro; Retirar as sondas, cânulas, drenos e colocar no saco plástico; Barbear o paciente se for necessário; Fazer a higiene do corpo com água e sabão; Remover curativos e refazê-los se forem necessários; Tamponar todos os orifícios naturais do corpo com algodão seco montado na pinça longa, de modo que ele não apareça; Fechar as pálpebras com tiras de esparadrapo (durante 1 hora); Colocar a prótese; se for o caso; Sustentar a mandíbula com atadura de crepe, amarrando-a no alto da cabeça, retirar apos uma hora; Vestir a roupa no paciente; Colocar as mãos unidas sobre a cintura e fixá-las com atadura de crepe; Juntar os pés e amarrá-los com atadura de crepe; Forrar a maca com lençol em diagonal; Passar o corpo da cama para a maca; Dobrar o lençol envelope sobre o corpo fixando com fita crepe; Cobrir o corpo e a maca com outro lençol no sentido do comprimento; 138 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Fixar com fita crepe uma etiqueta na altura das mãos do paciente; Encaminhar o corpo para o local determinado para guarda; Anotar no prontuário; Preparar os papéis de alta por óbito e encaminhar a secretaria. Tipos de óbitos Definido: Quando a causa da morte e conhecida; Mal definido: Quando a causa da morte e desconhecida. O corpo e submetido à necropsia; Caso de policia: Tem comprometimento legal. São óbitos decorrentes de acidentes, agressões. O corpo e encaminhado ao IML. Terminologias Sistema Respiratório Aerofagia: deglutição anormal de ar, provocando eructação freqüente Anóxia: redução do suprimento de oxigênio nos tecidos Apnéia: parada dos movimentos respiratórios Asfixia: sufocação, dificuldade da passagem do ar Cianose: coloração azulada por falta de oxigênio Dispnéia: dificuldade respiratória Estertorosa: respiração ruidosa Expectoração: expelir secreção pulmonar (escarro) Hemoptise: hemorragia de origem pulmonar, escarro com sangue Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural Hiperpnéia: respiração anormal, acelerada, com movimentos respiratórios exagerados Ortopnéia: acentuada falta de ar em decúbito dorsal 139 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Taquipnéia: movimentos respiratórios acelerados Sistema Digestivo Anorexia: perda do apetite; Afagia: impossibilidade de deglutir; Azia: sensação de ardor estomacal, eructação azeda e ácida. Bilioso: referente à bile; peculiar a transtornos causados por excesso de bile; Cólica: dor espasmódica: Colostomia: abertura artificial para saída de fezes em nível do colo. Constipação: demora anormal na passagem das fezes; Coprólito: massa endurecida de matéria fecal nos intestinos; Desidratação: perda exagerada de líquido no organismo; Diarréia: evacuações freqüentes e líquidas; Disfagia: dificuldade de deglutir; Distensão: estiramento de alguma fibra muscular, entumecimento ou expansão; Êmese: ato de vomitar; Enema: clister, lavagem, introdução de líquidos no reto; Enteralgia: dor intestinal; Evisceração: saída das vísceras de sua situação normal; Flatulência: distensão do intestino pelo acúmulo de fezes e gazes; Gastralgia: dor de estômago; Halitose: mau hálito; Hematêmese: vômitos com sangue; Hiperêmese: vômitos excessivos ou incoercíveis; Inapetência: falta de apetite, anorexia; Melena: fezes escuras e brilhantes, com presença de sangue; Náuseas: desconforto gástrico com impulsão para vomitar; 140 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Pirose: sensação de ardência do estômago à garganta; Pleniturde gástrica: sensação de ardência do estômago à garganta. Polidipsia: sede excessiva; Regurgitação: volta de comida do estômago à boca; Sialorréia: salivação excessiva; Sialosquiese: salivação deficiente (boca seca); Sistema Nervoso Astasia: incapacidade de permanecer em pé por incoordenação motora Coma: estado de inconsciência Convulsão: contrações violentas e involuntárias do músculo, agitação desordenada Diplegia: paralisia bilateral Estupor: inconsciência total ou parcial, mutismo sem perda da percepção sensorial Hemiparesia: fraqueza muscular em um lado do corpo Hiperalgesia: sensibilidade exagerada à dor Hipersônia: sonolência excessiva Hipoestesia: diminuição da sensibilidade Hipotonia: tonicidade muscular diminuída Parestesia: alteração da sensibilidade, desordem nervosa, com sensações anormais Paresia: paralisia incompleta Paralisia: diminuição ou desaparecimento da sensibilidade e movimentos Reflexo: contração muscular, resposta involuntária a um estímulo Tetraplegia: paralisação dos quatro membros Sistema Tegumentar Acromia: falta de melanina, falta de pigmentação, albinismo; 141 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Cloasma: manchas escuras na pele, principalmente na face da gestante; Dermatite: inflamação da pele; Dermatose: doença de pele; Equimose: extravasamento de sangue por baixo dos tecidos, manchas escuras ou avermelhadas; Eritema: vermelhidão na pele; Erupção na pele: vermelhamento de sangue por baixo dos tecidos, manchas escuras ou avermelhadas; Erupção: lesões visíveis na pele; Escoriações: perda superficial de tecidos; Exantema: deflorência cutânea, qualquer erupção cutânea; Flictema: levantamento da epiderme, formando pequenas bolhas; Mácula: mancha rósea da pele sem elevação; Petéquias: pequenas hemorragias puntiformes; Pústula: vesícula cheia de pus. Úlcera: necrose parcial do tecido com perda de substâncias; Urticária: erupção eritematosa da pele com prurido; Vesículas: bolhas; Sistema Locomotor Ancilose: imobilidade de uma articulação; Acinesia: lentidão dos movimentos ou paralisia parcial; Ataxia: não coordena os músculos e a locomoção; Sistema Urinário Anúria: Ausência de eliminação urinária 142 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Colúria: Presença de bilirrubina ou bílis na urina Diurese: volume de urina coletado Enurese: incontinência urinária Hematúria: presença de sangue na urina Micção: ato de urinar Nictúria: micção freqüente à noite Oligúria: deficiência de eliminação urinária, escassêz Piúria: presença de pus na urina Poliúria: excessiva eliminação urinária Retenção urinária: incapacidade de eliminar a urina Órgãos dos Sentidos Boca Afasia: impossibilidade de falar ou entender a palavra falada Afagia: impossibilidade de deglutir Afonia: perda mais ou menos acentuada da voz Aptialismo: deficiência ou ausência de saliva Sialorréia: salivação excessiva Olhos Anisocoria: desigualdade de diâmetro das pupilas Blefarite: inflamação das pálpebras Diplepia: visão dupla Midríase: dilatação da pupila Miose: contração da pupila Ptose palpebral: queda das pálpebras 143 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Referências Bibliográficas 1. BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico cirúrgico. 9ª ed. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan: 2005. 2. YAMADA B.F.A. Terapia tópica de feridas: limpeza e desbridamento. Rev. Esc Enf. USP 1999; 33: 133 - 40. 3. NETTINA. Prática de Enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan: 1996. 4. POSSARI J.F. Centro Cirúrgico: Planejamento, Organização e Gestão, 1° ed. São Paulo: Iátria, 2004. 5. MEEKER, MH; ROTHROCK, JC; Alexander Cuidados de enfermagem ao paciente cirúrgico, 10° ed. RJ Guanabara Koogan, 1997. 6. DEALEY C. Cuidando de Feridas: um guia para as enfermeiras. 2° Edição São Paulo. Atheneu 2001 7. SILVA R.C.L. Feridas: Fundamentos e Atualizações em Enfermagem. 2° ed. Rev. – São Caetano – Yendis Ed. 2007 8. POTTER E PERRY; Fundamentos de Enfermagem; editora Guanabara Koogan; 5° Ed.; Rio de Janeiro 2004. 9. MOTTA, A.L.C; Normas, rotinas e técnicas de enfermagem; Editora Iátria; 2° Ed.; São Paulo, 2004. Agradecimentos Agradecemos a toda equipe de professores e em especial à Professora Débora Cristina de Jesus Costa que participou da revisão da apostila. 144 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected]
