revisão de psoríase do cip - International Psoriasis Council

CONSELHO INTERNACIONAL DE PSORÍASE
REVISÃO DE PSORÍASE DO CIP
Dezembro 2009
Vol. 5, No. 3
América Latina em Foco
Recursos
Por ser uma organização genuinamente global, o Conselho Internacional de
Psoríase (CIP) interage com profissionais de saúde que se dedicam ao tratamento
da psoríase em diferentes partes do mundo. A partir deste número, a Revisão de
Psoríase do CIP focará regiões específicas do mundo para compartilhar
perspectivas, como uma forma de agradecimento e para incentivar o aprendizado.
Nos simpósios de psoríase realizados em 30-31 de outubro de 2009 em Dallas,
Texas, o CIP recebeu 26 representantes de nove países latino-americanos. Pela
primeira vez, a comunidade de psoríase pôde gerar uma estimativa pontual das
taxas de prevalência de psoríase e artrite psoriática na América Latina, que é uma
região vasta e heterogênea (ver Tabela 1). Embora não sejam estatisticamente
robustos, os dados mostram que os países da região apresentam prevalências
semelhantes e comparáveis com as estimativas atuais para os Estados Unidos e a
Europa. Esta edição também apresenta perspectivas sobre o tratamento da psoríase
no Brasil (Prof. Jesus Santamaria), México (Drª. Nancy Podoswa) e Paraguai (Drª.
Roxanna Maciel). O CIP gostaria de estender um sincero obrigado a estes colegas
por suas contribuições.
Tabela 1. Taxas estimadas de prevalência de psoríase na América Latina
País
Prevalência de psoríase
Prevalência artr. psor.
(nº. de respostas)
(%) Média (DP)
(% psor.) Média (DP)
Argentina (2)
Brasil (2)
Chile (2)
Colômbia (7)
Ecuador (2)
México (5)
Paraguai (1)
Peru (2)
Venezuela (3)
Média regional (26)
1,13 (0,18)
2,5 (0,71)
2
2
2,75 (3,18)
2,9 (1,24)
1
2,5 (0,71)
2,5 (1,32)
2,14 (0,92)
18, registro GAEP
15 (7,07)
13,5 (2,12)
15,42 (7,14)
10
13,8(10,96)
30
10
11,5 (3,77)
15,25 (3,88)
NESTA EDIÇÃO
Review of articles begins on page 3.
► América Latina em foco
1
► Carta do presidente
2
► Encontro com especialistas em Berlim:
Tratamento de casos difíceis de psoríase
6
► Programas do CIP: Futuros líderes em destaque
10
Revisão de psoríase para o
dermatologista clínico
O CIP criou um programa educativo completo
sobre psoríase para dermatologistas e outros
profissionais médicos, que aborda as opções
de tratamento e os métodos de
acompanhamento da doença. Os instrutores
são Kristine Kucera, PA-C, MPAS, DHS;
Craig Leonardi, M.D.; Alan Menter, M.D.; Mary
Wiatrowski, R.N., DNC; e Melodie Young, ARNP.
Para ver as palestras, acesse
www.psoriasiscouncil.org/publications/
videos
Realização de estudos clínicos
de psoríase
O CIP identificou uma importante
necessidade de formação de profissionais
de saúde interessados em pesquisa clínica
nos vários aspectos da realização de
estudos clínicos, inclusive clínicos,
enfermeiras e administradores de pesquisa
clínica. O programa é orientado pelos Drs.
Craig Leonardi e Kim Papp e consiste em
15 capítulos, que abordam aspectos da
realização de estudos clínicos, tanto em
consultórios particulares como em
ambientes acadêmicos. Trata-se de um
excelente recurso, tanto para quem quer
começar a realizar estudos clínicos como
para médicos e profissionais mais
experientes que desejam participar mais
ativamente e aperfeiçoar suas habilidades
em todos os principais aspectos da
condução de estudos clínicos.
Para mais informações, acesse
http://www.psoriasiscouncil.org/chapters
Para saber mais sobre o CIP, acesse
www.psoriasiscouncil.org,
escreva para [email protected]
ou ligue para 1.800.289.0277
Carta do Presidente
Prezados colegas,
Em nome do Conselho Internacional de Psoríase (CIP) e dos professores
Gail Todd e Sérgio Chimenti, coeditores deste número, tenho o prazer de
apresentar a edição de dezembro de 2009 da Revisão de Psoríase do
CIP.
Como estamos no fim do ano, vale a pena rever as contribuições do CIP
para a comunidade de psoríase no ano que está acabando. Em 2009, o
CIP planejou e iniciou uma ambiciosa agenda de programas voltados para
psoríase a fim de promover a educação, pesquisa e tratamento da doença
no mundo inteiro. A agenda incluiu grandes simpósios educativos, com
participantes do mundo inteiro, mesas-redondas de alto nível com os
principais líderes de opinião, a maioria das quais gerou publicações em
revistas científicas, e um programa-piloto para alcançar futuros líderes no
campo da psoríase. Neste número, o CIP apresentará, com orgulho, os
resultados obtidos em cada uma dessas áreas.
Primeiro, abordaremos o tratamento da psoríase na América Latina, como
parte de nossos esforços para alcançar toda a comunidade global de
psoríase. Nas próximas edições deste informativo, a série “em foco”
continuará a divulgar as abordagens e desafios únicos do tratamento da
psoríase em várias populações no mundo inteiro. Tenho orgulho de dizer
que o CIP vem atingindo seus objetivos de criar uma comunidade
verdadeiramente global de psoríase. O CIP teve o prazer de participar da
formação da Sociedad Latinoamericana de Psoriasis (SOLAPSO), e eu
tive o privilégio de passar um dia na sociedade no Rio de Janeiro para
ajudar a escrever as primeiras diretrizes latino-americanas para tratamento
da psoríase. Também fui agraciado com o título de primeiro membro
honorário da nova sociedade.
Segundo, falaremos de um programa do CIP que começou como uma
iniciativa-piloto em 2009, mas que, esperamos, se expandirá nos próximos
anos e se tornará um grande programa internacional. O programa se
chama Futuros Líderes e foi criado para atacar o problema da baixa
procura de oportunidades de pesquisa em dermatologia por residentes.
Para atingir este objetivo, vêm sendo criadas oportunidades de tutoria,
pesquisa e interação com membros do CIP, visando a estimular a vontade
e a paixão dos residentes na busca dos aspectos investigativos e
terapêuticos da psoríase em suas carreiras.
Se um de vocês membros do CIP ou colegas afiliados quiserem participar
do programa, mande um e-mail para [email protected]. Neste
número, a Drª. Elizabeth Farley, residente do segundo ano de
dermatologia da Universidade do Texas em Houston, apresentará um
estudo de caso do programa Futuros Líderes.
Quadro de Diretores do CIP
Prof. Jonathan Barker, Reino Unido
Prof. Christopher E.M. Griffiths, Secretário Honorário, Reino Unido
Robert Holland III, Estados Unidos
Dr. Craig L. Leonardi, Tesoureiro Honorário, Estados Unidos
Malia Tee Lewin, Estados Unidos
Dr. Alan Menter, Presidente, Estados Unidos
Karen Baxter Rodman, Estados Unidos, Presidente e Diretora Executiva
Prof. Wolfram Sterry, Alemanha
Prof. Peter van de Kerkhof, Países Baixos
Melodie Young, Estados Unidos
Conselheiros do CIP*
Prof. Hervé Bachelez, França
Dr. Ian Bruce, Reino Unido
Dr. Wai-Kwong Cheong, Cingapura
Prof. Andrew Finlay, Reino Unido
Prof. Alberto Giannetti, Itália
Drª. Alice Gottlieb, Estados Unidos
Dr. Gerald G. Krueger, Estados Unidos
2
Revisão de Psoríase do CIP
E terceiro, apresentaremos casos selecionados do Encontro com
Especialistas do CIP, realizado no dia 8 de outubro de 2009 no congresso
da EADV em Berlim, Alemanha e presidido pelo Prof. Wolfram Sterry. Em
2009, mais nove pessoas entraram para a comunidade do CIP, tanto
novos conselheiros (Hervé Bachelez, M.D., Ph.D., Paris, França; Ian
Bruce, M.B., B.Ch., BAO, M.D., FRCP, Manchester, Reino Unido; e Errol
Prens, M.D., Ph.D., Roterdã, Países Baixos) como novos membros
(Edgardo Chouela, M.D., Ph.D., Buenos Aires, Argentina; Ricardo Romiti,
M.D., Ph.D., São Paulo, Brasil; Lars Iversen, M.D., DMSc, Aarhus,
Dinamarca; Arnon Cohen, M.D., Ph.D., M.P.H., Tel-Aviv, Israel; Ruth
Murphy, BSc., M.B., MRCP, Nottingham, Reino Unido; e Murlidhar
Rajagopalan, M.D., M.B.B.S., Chennai, Índia). Agradecemos aos novos
membros pela sua participação e esperamos que as interações com eles
sejam longas e produtivas.
O CIP mantém, no endereço www.psoriasiscouncil.org, um fórum global,
que cria oportunidades de colaboração entre profissionais, aumentando o
alcance da associação e acrescentando dados ao seu banco de dados
global. Nossa meta é melhorar continuamente os serviços e programas
que fornecemos aos profissionais de saúde que participam do tratamento
da psoríase no mundo inteiro.
Finalmente, gostaria de anunciar que Malia Tee deixou da direção do CIP
Malia foi uma das fundadoras da organização e sua participação foi
fundamental para implementar a visão do CIP, transformando-a na
realidade que conhecemos hoje. Agradeço sinceramente à Malia por sua
dedicação ao longo de tantos anos, e desejo-lhe o melhor em seus novos
empreendimentos.
Esperamos que este informativo traga conteúdo relevante e que os
conhecimentos, experiências e insights de nossos membros ajudem você
a avaliar e tratar os seus pacientes com psoríase. Obrigado a todos os que
contribuíram e aos nossos patrocinadores, sem os quais nossas diversas
atividades e publicações não seriam possíveis. Desejamos a todos um
feliz ano novo.
Se desejar outras cópias da Revisão de Psoríase do CIP ou mais
informações sobre o CIP, acesse www.psoriasiscouncil.org.
Atenciosamente,
Alan Menter, M.D., Presidente
Conselho Internacional de Psoríase
Dr. James G. Krueger, Estados Unidos
Drª. Gladys Aires Martins, Brasil
Dr. Hidemi Nakagawa, Japão
Prof. Jean-Paul Ortonne, França
Dr. Kim Alexander Papp, Canadá
Prof. Errol Prens, Países Baixos
Prof. Jean-Hilaire Saurat, Suíça
Dr. Fernando Stengel, Argentina
Prof. John Sullivan, Austrália
Drª. Gail Todd, África do Sul
* O CIP concedeu a estes membros o título de
Conselheiro em reconhecimento a suas importantes
contribuições no ramo da psoríase.
Membros do CIP
Dr. Wolf-Henning Boehncke, Alemanha
Dr. Robert J. G. Chalmers, Reino Unido
Prof. Sergio Chimenti, Itália
Prof. Edgardo Chouela, Argentina
Prof. Kevin D. Cooper, Estados Unidos
Prof. Esteban Dauden, Espanha
Prof. Charles N. Ellis, Estados Unidos
Prof. Carlos Ferrandiz, Espanha
Dr. Kenneth Gordon, Estados Unidos
Dr. Lars Iversen, Dinamarca
Drª. Seija-Liisa Karvonen, Finlândia**
Drª. Alexa B. Kimball, Estados Unidos
Dr. Richard G. Langley, Canadá
Dr. Mark Lebwohl, Estados Unidos
Dr. Ulrich Mrowietz, Alemanha
Drª. Ruth Murphy, Reino Unido
Dr. Frank O. Nestle, Reino Unido
Dr. David M. Pariser, Estados Unidos
Dr. Carlo Pincelli, Itália
Dr. Mark R. Pittelkow, Estados Unidos
Prof. Jörg Prinz, Alemanha
Prof. Ricardo Romiti, Brasil
Profª. Mona Ståhle, Suécia
Dr. Bruce Strober, Estados Unidos
** In memoriam
América Latina em Foco
BRASIL
Jesus R. Santamaria, M.D., Universidade Federal do Parana, Curitiba, Brasil
Para obter aporte científico relacionado ao tratamento da psoríase, a Sociedade
Brasileira de Dermatologia reuniu um grupo de 22 dermatologistas no âmbito do
projeto de elaboração de diretrizes para o tratamento das principais dermatoses. Este
grupo de especialistas desenvolveu, sob a coordenação da Drª. Maria Denise
Fonseca Takahashi, o primeiro Consenso Brasileiro de Dermatologia, que foi
publicado em 2006, atualizado este ano e distribuído a todos os departamentos e
membros credenciados da Sociedade.
As diretrizes são divididas em 15 capítulos nas seguintes categorias: epidemiologia,
etiologia, imunopatologia, genética, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento. Devido a crescentes
evidências, as comorbidades observadas em pacientes psoriáticos também receberam destaque. No algoritmo de
tratamento da psoríase moderada a sistêmica, o consenso sugere iniciar o tratamento com metotrexato e
acrescentar acitretina se o paciente não responder ou desenvolver tolerância. Em casos onde não houver
indicação, refratários ou em que os tratamentos anteriores tenham causado efeitos adversos, podem-se indicar a
ciclosporina ou agentes biológicos. Além disso, a dose cumulativa de metotrexato para indicação de biopsia
hepática foi estabelecida em 3,5 a 4 g, de acordo com a tendência das recomendações da AAD. O sistema público
de saúde fornece gratuitamente medicamentos tópicos (corticoides) e os medicamentos sistêmicos tradicionais
(metotrexato, ciclosporina e acitretina) aos pacientes que não podem comprá-los. A fototerapia e os agentes
biológicos ainda não foram incluídos no protocolo do sistema público de saúde. Em algumas cidades e estados, os
sistemas de saúde público e complementar oferecem cobertura, mas muitos pacientes só conseguem obter os
medicamentos recorrendo à Justiça. O grupo de especialistas recomendou que as autoridades de saúde garantam
aos pacientes com psoríase acesso a todos os tratamentos disponíveis e que a escolha do melhor tratamento para
um determinado paciente seja prerrogativa do médico.
MÉXICO
Nancy Podoswa, M.D., Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad Nacional
Autónoma de México, México DF, México
A abordagem ao estudo e tratamento da psoríase no México enfrenta vários
desafios e problemas. Os estudos epidemiológicos sobre a doença ainda são
poucos e pequenos; logo, não sabemos bem a real magnitude do problema: não
temos números, não sabemos a porcentagem de casos graves ou os efeitos da
doença sobre a qualidade de vida dos pacientes. No entanto, a maioria dos
dermatologistas concorda, com base nesses pequenos estudos, que a doença
acomete cerca de dois porcento da população mexicana, ou seja, são pelo
menos dois milhões de pessoas com psoríase. Este número talvez não
corresponda à realidade, pois muitos mexicanos não têm acesso a serviços
médicos e a doença pode ficar sem diagnóstico ou ser diagnosticada
incorretamente.
Dezembro 2009
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América Latina em Foco
Mesmo assim, quase todos os especialistas concordam que a psoríase é um dos problemas mais comuns em
dermatologia e que está entre as dez doenças de pele mais comuns. Em algumas instituições, a psoríase é o
quinto diagnóstico dermatológico mais frequente, superado apenas por doenças como acne, verruga vulgar,
dermatite atópica e alguns tumores benignos da pele.
Por outro lado, creio que um dos maiores problemas no tratamento da psoríase é a enorme falta de conhecimento
sobre a doença, observada tanto entre pacientes como, infelizmente, entre profissionais de saúde. O México é um
país em desenvolvimento, onde a medicina popular ainda é muito praticada e muitos pacientes não sabem nada
sobre a sua doença. Muitos deles se desesperam e buscam tratamentos bizarros, tornando-se vítimas de
charlatães e vigaristas. Com isso, o diagnóstico é retardado e o paciente fica sem tratamento, sofre perdas
econômicas pessoais e, às vezes, complicações clínicas.
Também é importante lembrar que, embora a psoríase seja uma doença dermatológica paradigmática, cujo estudo
é obrigatório nas faculdades de medicina e em diversos programas de residência (medicina interna, medicina de
família e, é claro, dermatologia), o desconhecimento e o desinteresse dos médicos pela doença são notórios. As
autoridades de saúde e maioria dos médicos não-dermatologistas consideram a psoríase uma doença sem
importância, que não mata, cujo principal efeito é psicológico e que, por isso, não requer tratamentos sofisticados.
Diante disso, é difícil obter recursos para ensino, estudo e tratamento da doença.
Finalmente, não podemos deixar de mencionar que os dermatologistas se interessam cada vez menos pelas
doenças de pele e vêm de dedicando aos aspectos cosméticos da especialidade em vez de ao estudo profundo e
tratamento das doenças de pele. Neste contexto, notamos que muitos pacientes com psoríase grave não vêm
recebendo tratamento apropriado. A maioria continua a ser tratada com medicamentos tópicos, e há certa
resistência dos dermatologistas, por falta de conhecimento ou inexperiência, ao uso de tratamentos sistêmicos nas
formas moderadas a graves da doença. Estas observações são compatíveis com dados obtidos de outros países,
tais como pesquisas realizadas pela National Psoriasis Foundation dos Estados Unidos.
PARAGUAI
Roxana Maciel, M.D., Maciel Stetica Medica S.R.L., Paraguai
O Paraguai é um país sem saída para o mar, localizado no centro da América do Sul
e que faz fronteira com a Argentina, Brasil e Bolívia Trata-se de um país continental,
localizado a 800 km do Oceano Pacífico e a 600 km do Oceano Atlântico, com
6.831.306 habitantes e 14,63 habitantes/km2. A população se concentra na parte
oriental do país e é 60,4% urbana. A cidade mais populosa é Assunção, capital do
país, com 515.662 habitantes, e a principal etnia é a mestiça (mistura de espanhol e
ameríndio), que forma 95% da população.
ATENDIMENTO HOSPITALAR
O Instituto de Previsión Social (IPS) mantém vários hospitais, clínicas em regiões periféricas e postos de saúde por
todo o país, que atendem a 1.000.000 de segurados. A cobertura do IPS abrange todos os trabalhadores formais
do país, funcionários das agências descentralizadas do estado, joint-ventures, professores dos setores público e
privado e até empregados domésticos e veteranos da Guerra do Chaco.
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Revisão de Psoríase do CIP
América Latina em Foco
Uma das virtudes do sistema é que seus benefícios se estendem às esposas e parceiros, crianças e pais
dependentes dos segurados. O atendimento inclui consultas, exames laboratoriais, patologia, radiologia,
hospitalização, cirurgia, diálise, transplante e fornecimento de uma lista de medicamentos. As especialidades
médicas disponíveis nos consultórios são as seguintes: alergia e imunologia, cardiologia, cardiologia pediátrica,
cirurgia cardíaca, cirurgia geral, cirurgia pediátrica, cirurgia vascular, clínica médica, infectologia, dermatologia,
dermatologia pediátrica, endocrinologia, endocrinologia pediátrica, ginecologia, gastroenterologia, hematologia,
pneumologia, pneumologia infantil, obstetrícia, oftalmologia, oftalmologia pediátrica, oncologia, ortopedia,
otorrinolaringologia, psicologia, pediatria, proctologia, reumatologia, reumatologia pediátrica, e urologia.
O serviço de dermatologia conta com seis dermatologistas, inclusive um dermatologista pediátrico e quatro
residentes. Entre 1º de janeiro e 30 de outubro de 2009, 510.457 pacientes foram tratados nas clínicas do IPS,
sendo que os dermatologistas atenderam 15.777 pacientes no mesmo período, 313 deles diagnosticados com
psoríase. Nenhum dos pacientes com psoríase era de raça indígena. O mais importante é que alguns pacientes
vêm, uma vez ao mês, receber seus medicamentos. Como o Paraguai tem um clima bastante ensolarado, alguns
dermatologistas receitam “helioterapia” (exposição controlada ao sol). Por causa disso, o número de pacientes
diagnosticados com psoríase diminui nos meses de janeiro a fevereiro devido às temperaturas mais elevadas (32 a
34 ºC em média).
No Hospital Central de Assunção, o número de consultas a dermatologistas foi de 442, dos quais oito tiveram o
diagnóstico de psoríase. Em uma pesquisa que está sendo realizada em 50 pacientes com psoríase, a maioria
apresentou aumento da circunferência abdominal, distúrbios da homeostasia da glicose, níveis anormais de
triglicerídios e diagnóstico de hipertensão, o que aponta para uma associação comórbida entre a psoríase e
diversas sequelas cardiovasculares.
O IPS fornece a seus segurados ciclosporina e metotrexato para tratamento oral e clobetasol e ácido salicílico a 6%
em vaselina para tratamento tópico. Nosso serviço de dermatologia não dispõe de medicamentos biológicos, mas o
serviço de reumatologia emprega adalimumabe no tratamento de 40 pacientes por ano, inclusive três portadores de
artrite psoriática.
Foi criada uma iniciativa de medicina preventiva chamada ASURIESGO para ajudar a modificar o estilo de vida de
pacientes com psoríase. O objetivo é controlar o peso, pressão arterial, colesterol, triglicerídios e níveis de glicose
por meio de exames frequentes. A iniciativa convida os pacientes a prevenirem suas doenças por meio de
exercício, controle da dieta e educação sobre prevenção e é voltada a pacientes psoriáticos com resultados
anormais em exames laboratoriais.
MEDICINA PARTICULAR
Os tratamentos orais mais utilizados são o metotrexato e a acitretina, que são vendidos com receita médica. No
entanto, alguns pacientes obtêm o tratamento na farmácia sem receita, o que dificulta o acompanhamento.
A ciclosporina é um medicamento caro e, por isso, pouco usado; medicamentos como coaltar, liquor carbonis
detergens e tazaroteno precisam ser preparados em farmácias de manipulação, pois não há formulações
disponíveis comercialmente; enquanto outros como pimecrolimus, tacrolimus e calcipotriol podem ser comprados
em países vizinhos. Existe um único centro de tratamento com luz ultravioleta, localizado em um centro de
dermatologia e disponível apenas para pacientes particulares.
Dezembro 2009
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Encontro com Especialistas
Tratamento de casos difíceis de psoríase
O último Encontro com Especialistas do CIP foi realizado em 8 de outubro de 2009, em Berlim, na Alemanha,
sob a direção de Wolfram Sterry. Quatro casos de psoríase de difícil tratamento foram apresentados ao nosso
painel de especialistas, formado por Jonathan Barker (Reino Unido), Alan Menter (EUA) e Peter van de
Kerkhof (Países Baixos). Apresentamos aqui um resumo dos principais tópicos e discussão desses quatro
casos.
CASO 1:
Mulher de 36 anos, grávida e com exacerbações de psoríase pustulosa.
História e apresentação: A paciente tinha história de psoríase em placas há 15 anos sem artrite psoriática e não havia
respondido bem aos tratamentos sistêmicos padrão, inclusive metotrexato e ciclosporina, mas o etanercept 25 mg a cada dois
semanas manteve a doença controlada por cerca de dois anos. Quando a paciente decidiu engravidar, o etanercept foi
interrompido e foi iniciada ciclosporina 150 mg 2x/dia três meses antes da concepção. Na 20ª semana de gravidez, ela sofreu
uma exacerbação (Figura 1A), com psoríase pustular inflamatória de von Zumbusch (Figura 1B).
Que opções de tratamento poderiam ser indicadas?
Alan pensaria em usar um bloqueador do fator de necrose tumoral (TNF), pois a paciente respondeu bem ao etanercept no
passado, talvez associado com prednisona em baixas doses.
Peter achou que havia indicação de tratamento sistêmico, mas que a fototerapia ou os tratamentos tópicos seriam mais
seguros em pacientes com exacerbações deste tipo e magnitude. Neste caso, o bloqueio de TNF com etanercept poderia
seria indicado.
Evolução clínica: A paciente foi tratada com
prednisolona e cuidadosamente acompanhada pelo
obstetra, mas todas as tentativas de retirar a
prednisolona produziram exacerbações semelhantes
àquelas que ocorreram quando ela tentou
interromper a ciclosporina (Figura 1).
Posteriormente, os sintomas foram estabilizados
com um breve tratamento combinado com
prednisolona, ciclosporina e etanercept. A gravidez
foi complicada por pré-eclâmpsia e intolerância à
glicose, mas após 35 semanas a paciente deu à luz
um menino saudável por cesariana eletiva. A
psoríase desapareceu um mês após o parto.
Discussão: Durante a gravidez, 60% dos casos de
psoríase melhoram, 20% pioram e 20% se mantêm
estáveis. Também são comuns as exacerbações
pós-parto, e existe ainda o problema da exposição
às drogas durante o aleitamento. Em reumatologia, é
descrito um padrão de malformações fetais, cuja
incidência é rara, designado pelo acrônimo
VACTERL (envolvimento vertebral, anal, cardíaco,
traqueal, esofágico, renal e dos membros [limb em
inglês]) em bebês de mães tratadas com
antagonistas de TNF. Pacientes grávidas com
psoríase grávida continuam sendo um desafio.
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Revisão de Psoríase do CIP
A.
B.
Figure 1.
1. A)
A) Exacerbação
Psoriasis flarede
with
B) von Zumbush
pustular
Figura
psoríase
com B) psoríase
inflammatory
psoriasis.de von Zumbusch.
pustular
inflamatória
Encontro com Especialistas
CASO 2:
Homem de 66 anos com atrite psoriática grave e alveolite por metotrexato.
História e apresentação: O paciente tinha história de psoríase em placas há 30 anos com artrite psoriática há 20 anos,
que causou mutilação dos dedos (Figura 2) e artelhos, além de comorbidades com hipertensão arterial, insuficiência
renal crônica e hiperlipoproteinemia. Nos três anos antes da consulta, ele foi tratado com acitretina, leflunomida,
metotrexato, AINEs e um derivado da vitamina D de uso tópico. Na consulta, havia placas eritematodescamativas
cobrindo a maior parte da superfície corporal e pústulas visíveis, compatíveis com uma exacerbação aguda dos sintomas
cutâneos, e queixas de dor articular intermitente nos dedos e artelhos.
O paciente foi tratado com infliximabe (5 mg/kg), que produziu melhora
significativa dos sintomas cutâneos e articulares após a segunda infusão e
remissão total dos sintomas após a terceira infusão. Cinco meses após a
primeira infusão, as dores articulares retornaram e a creatinina sérica subiu
para 1,89 mg/dL. O paciente foi tratado com acompanhamento do
nefrologista e a posologia foi reduzida, com aumento do intervalo entre as
doses para seis semanas. Cerca de dois anos mais tarde, as dores
articulares pioraram e foram acrescentados tilidina e naloxona (10 mg/dia)
ao esquema terapêutico com infliximabe. Cinco meses mais tarde, houve
piora acentuada da dor articular e edema das articulações do tornozelo
(Figura 3). O infliximabe foi interrompido e o paciente passou a receber
adalimumabe (dose de ataque seguida de 40 mg em semanas alternadas)
e metotrexato (7,5 mg/semana), com redução significativa da dor articular
após duas semanas e melhora dos sintomas cutâneos (redução de 84%
do escore PASI) após três meses de tratamento.
Figura 2. Artrite psoriática mutilante
com posicionamento vicioso do
polegar e do indicador.
Após três meses de tratamento combinado com adalimumabe e metotrexato, o
paciente sofreu insuficiência respiratória aguda e progressiva acompanhada de tosse
seca e sem febre. Esses sintomas pioraram e o paciente foi internado na unidade de
terapia intensiva. Uma tomografia computadorizada não revelou sinais de infiltração
pulmonar, mas constatou aumento de sinal em todo o pulmão. Uma broncoscopia
mostrou linfocitose bem definida. A proteína C reative (PCR) era de 23 mg/dL. A
Figura 4 mostra uma radiografia de tórax, que revelou sinais de alveolite.
Qual a causa da alveolite e dos sintomas respiratórios?
Figura 3. Edema das
articulações dos tornozelo.
Não havia sinais de doenças infecciosas
virais, bacterianas ou fúngicas nem de
doenças autoimunes, e o metotrexato é
uma causa conhecida de alveolite.
Evolução clínica: O metotrexato e o
adalimumabe foram retirados e o paciente foi tratado com corticoides
sistêmicos na dose inicial de 100 mg/dia, que depois foi reduzida aos
poucos. Os sintomas clínicos regrediram rapidamente e os níveis de PCR
caíram para zero. O adalimumabe foi reiniciado (dose de ataque seguida de
40 mg em semanas alternadas). O paciente apresentava dor articular leve
nos dedos e seu escore PASI era de 5.
Figure4.
4. Radiografia
Chest x-ray showing
Figura
de tóraxdrugDiscussão: A alveolite por metotrexato é mais comum em pacientes com
induced alveolitis.
mostrando
alveolite
medicamentosa.
artrite reumatoide, mas os dermatologistas também precisam lembrar desta
complicação, cuja incidência não depende da dose ou da duração do tratamento com metotrexato. Devem-se fazer
radiografias de tórax iniciais antes de se iniciar metotrexato e os pacientes devem ser orientados a procurar
imediatamente o médico em caso de tosse seca e persistente. Estes pacientes não devem tornar a usar metotrexato.
Dezembro 2009
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Encontro com Especialistas
CASO 3:
Homem de 60 anos, obeso, com psoríase, artrite psoriática e outras comorbidades
significativas, com necessidade de orientação quanto ao estilo de vida.
História e apresentação: O paciente tinha história de psoríase há 17 anos e artrite psoriática há dois anos. No
momento da apresentação, a psoríase envolvia 40% da superfície corporal, o escore PASI era 26 e havia placas
discoides generalizadas no tronco e nos membros (Figura 5A e 5B) e doença ativa no couro cabeludo (Figura 5C). O
paciente já havia recebido diversos tratamentos tópicos, fototerapia e metotrexato sistêmico (cinco anos com dose média
de 15 mg/semana; uma biopsia hepática após 3450 mg de dose cumulativa mostrou anomalias estágio II), acitretina
(quatro anos), 6-tioguanina (um ano), alefacept (um ciclo de 12 semanas) e efalizumab (oito meses). Entre as
comorbidades, havia obesidade grave (IMC 41 kg/m2), cardiopatia (marcapasso), diabetes melito insulinodependente,
doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, deficiência visual e depressão, para as quais o paciente vinha usando 12
medicamentos receitados além das drogas para a psoríase e artrite psoriática.
Qual o tratamento mais apropriado para este paciente?
O infliximabe foi sugerido como possível opção de tratamento porque sua dose pode ser ajustada de acordo com o peso
do paciente.
A.
B.
Evolução clínica: O infliximabe foi iniciado na dose
inicial de 5 mg por oito semanas após doses de
condicionamento nas semanas 0, 2 e 6. A posologia atual
é de 8 mg/kg a cada seis semanas. O metotrexato
(15 mg/semana) foi reiniciado no início do tratamento com
infliximabe e atualmente a pele do paciente está 90%
íntegra e há apenas pápulas isoladas. Desde então, as
C.
comorbidades não se exacerbaram e o paciente vem
tendo excelente qualidade de vida, pois a regressão dos
problemas cutâneos levou à melhora dos sintomas de
depressão e o paciente começou a se exercitar.
Discussão: Em pacientes com complicações cardíacas,
os dermatologistas precisam trabalhar junto com os
cardiologistas para selecionar os melhores medicamentos.
Figure 5.
5: A)
A) Plaque
Psoríase
em placas
notrunk
tronco
psoriasis
on the
andelimbs, B)
Alguns novos dados indicam que os bloqueadores de TNF
membros,
Placas
discoides
confluentesand C)
generalizedB)
discoid
plaques
with confluence,
podem melhorar a função cardíaca. Os dermatologistas
scalp psoriasis. e C) Psoríase no couro cabeludo.
generalizadas
devem orientar seus pacientes obesos sobre a
necessidade de perder peso, pois alguns tratamentos
sistêmicos para psoríase podem causar ganho ponderal. A melhora dos sintomas cutâneos ajudou este paciente a
modificar significativamente seu estilo de vida.
CASO 4:
Mulher de 58 anos com comorbidades significativas e psoríase refratária.
História e apresentação: A paciente tinha história de psoríase em placas há 21 anos, com grande área acometida,
episódios frequentes de eritrodermia e hospitalizações três a cinco vezes por ano. Entre as comorbidades, havia diabetes
melito tipo II, obesidade, hipertensão, dislipidemia, fibrose hepática grau IIIB e insuficiência renal. A paciente era
fumante, usava álcool e já havia sido tratada com medicamentos tópicos, fototerapia, medicamentos sistêmicos
(metotrexato e ciclosporina, que causaram fibrose hepática e problemas renais, respectivamente), fumaratos, acitretina e
salazoprina. Nenhum desses tratamentos foi eficaz.
Qual a opção de tratamento mais apropriada para este paciente?
Jonathan sugeriu usar um bloqueador de TNF se não houvesse contraindicações, ou talvez hidroxiureia se não houvesse
agentes biológicos disponíveis no país.
8
Revisão de Psoríase do CIP
Encontro com Especialistas
A.
B.
Figura 6. Psoríase em placa antes (A) e seis
meses depois (B) do tratamento com
ustekinumabe.
Evolução clínica: Foi tentado tratamento com infliximabe
5 mg/kg nas semanas 0, 2, 6 e 14; a paciente também vinha
usando simvastatina, insulina e rosiglitazona. O infliximabe
mostrou-se ineficaz e foi interrompido na semana 14, e
tratamentos subsequentes com micofenolato de mofetila,
tacrolimus e acitretina e ciclosporina mais acitretina também não
foram eficazes. Foi tentado um esquema tríplice com infliximabe,
ciclosporina e acitretina, mas o paciente apresentou uma reação
anafilactoide e o infliximabe do esquema tríplice foi substituído
por adalimumabe. Após uma melhora acentuada nas primeiras
12 semanas de uso deste esquema, ele deixou de ser eficaz e a
paciente foi hospitalizada com eritrodermia. Como a paciente
havia desenvolvido anticorpos anti-adalimumabe, foi iniciado
tratamento com ustekinumabe, um anticorpo que bloqueia as
interleucinas IL-12 e IL-23, combinado com acitretina (60 mg/dia).
O ustekinumabe foi administrado na dose de 45 mg nas semanas
0, 4 e 16 e depois mantido na dose de 90 mg a cada oito
semanas. A Figura 6 mostra os resultados antes e depois de seis
meses de tratamento com ustekinumabe.
Palestrantes do programa Encontro com Especialistas: Da esquerda para a direita, Alan Menter, M.D.,
Wolfram Sterry, M.D., Peter van de Kerkhof, M.D., Ph.D. e Jonathan Barker, M.D.
Dezembro 2009
9
Programas do CIP
Futuros Líderes em Destaque
Por Elizabeth Farley, M.D.
A Drª. Elizabeth Farley se formou em medicina pela Universidade do Texas em Houston e concluiu a
residência no Baylor University Medical Center em Dallas, onde trabalhou com o Dr. Menter e publicou um
artigo sobre psoríase palmoplantar no Journal of the American Academy of Dermatology. Atualmente, ela está
em um programa de residência médica organizado em parceria pela Universidade do Texas e pelo MD
Anderson Cancer Center in Houston, Texas.
Aprendendo com especialistas:
Minha experiência com o Programa de Tutoria do IPC
Durante a minha vida educacional, percebi um paradoxo: por mais que eu
aprendesse sobre alguma coisa, mais descobria que havia coisas que eu
ainda não sabia. E isso é ainda mais verdadeiro em medicina. Ao expandir
nosso conhecimento além da anatomia e da fisiologia e chegar á genética
e à imunossinalização, estamos sempre descobrindo novas questões,
encontrando novas perguntas e buscando definir melhor os mecanismos
das doenças. O que podemos fazer para influenciar estes mecanismos?
Pensando nisto, descobri que quem mais me ensinou foram os tutores e médicos que haviam dominado a arte
da pergunta. Acho que eles compartilhavam essa paixão por aprender e buscar novas perguntas. Quando
trabalhei com os Drs. Alan Menter e Craig Leonardi, tive a oportunidade de buscar e encontrar respostas para
algumas perguntas fascinantes no campo da psoríase. Quando trabalhei com eles, encontrei casos clínicos
dificílimos, e isso me levou a fazer perguntas difíceis e a buscar respostas acadêmicas.
Na semana que passei na clínica do Dr. Leonardi, vi uma paciente com psoríase grave que vinha sendo bem
controlada com adalimumabe, mas descobriu que estava grávida. Isso leva à pergunta: o tratamento da
psoríase, seja sistêmico ou com agentes biológicos, deve continuar durante a gravidez? Medicamentos como
acitretina, metotrexato e PUVA são obviamente contraindicados, mas a ciclosporina e muitos medicamentos
biológicos não parecem causar problemas significativos durante a gravidez ou defeitos de nascimento. Diante
destas informações, a paciente optou por interromper os medicamentos durante a gravidez, mas, felizmente, a
psoríase continuou bem controlada apenas com medicamentos tópicos.
A paciente deu à luz um bebê saudável, mas sofreu uma grave exacerbação pós-parto — uma complicação
comum. Ela queria muito voltar a tomar adalimumabe, mas também desejava amamentar o bebê. Diversos
problemas nos vieram à cabeça: medicamentos biológicos são secretados no leite materno? Eles podem ser
absorvidos pelo trato gastrointestinal de uma criança? Quais seriam as implicações para o sistema
imunológico do bebê e para as vacinações? Fizemos uma busca na literatura e encontramos resultados
conflitantes sobre os três principais agentes anti-TNFα usados para tratar a psoríase: o etanercept atravessa
a placenta, mas atinge concentrações muito menores no feto que nas pacientes grávidas, e foi identificado no
leite materno, mas não parece ser bem absorvido pelo trato gastrointestinal da criança.1 São achados lógicos,
pois são moléculas grandes, que são mal absorvidas por adultos e precisam ser administradas por via
injetável; o infliximabe, por sua vez, parece não atravessar facilmente a placenta, embora a passagem seja
mais acentuada durante o terceiro trimestre, e também não é excretado durante o aleitamento.2 E, para o
adalimumabe, não havia informações sobre a passagem transplacentária ou a concentração no leite
materno.3 Com estes conhecimentos, pudemos informar à paciente que não havia estudos sobre a relação
10
Revisão de Psoríase do CIP
Programas do CIP
entre adalimumabe e aleitamento, que alguns medicamentos biológicos parecem ser secretados durante o
aleitamento e que era improvável que o bebê absorvesse o medicamento, mas era impossível de dizer ao
certo, pois não havia testes disponíveis comercialmente para detectá-lo. A paciente foi orientada a não tomar
adalimumabe e amamentar ao mesmo tempo e a alimentar o bebê com fórmulas se quisesse reiniciar o
adalimumabe. Se o medicamento fosse absorvido, havia a possibilidade de infecção e alterações da
respostas do bebê à vacinação. Será que há outros fatores desconhecidos, como efeitos sobre a mielinização
ou outros processos de desenvolvimento? São perguntas sem resposta.
Também tive a excelente oportunidade de passar mais de um mês na clínica do Dr. Menter logo antes de
começar a residência em dermatologia. Vimos muitos pacientes com psoríase debilitante, e eu logo percebi
que não há correlação direta entre a gravidade da doença e a extensão do envolvimento da superfície
corporal ou a espessura das placas. Vimos também muitos pacientes com psoríase invertida grave e
acometimento palmoplantar. Em muitos casos, a doença envolvia apenas 4–5% da pele do corpo do paciente,
mas comprometia severamente a capacidade de trabalhar e a qualidade de vida, em especial a relação com a
família e os amigos. Mas a grande lição veio quando eu percebi como era difícil obter autorização para dar
tratamento sistêmico a esses pacientes e que eles não podem participar da maioria dos estudos clínicos.
Surgiu então o problema de quantificar a gravidade da doença e a resposta ao tratamento desses pacientes.
Para resolvê-lo, nós criamos, em parceria com ortopedistas especializados em mão e pé, uma ferramenta de
avaliação para quantificar os déficits destes pacientes, que ajudará, esperamos, a quantificar a resposta ao
tratamento e, com isso, facilitará a criação de clínicos para avaliar as necessidades de tratamento dos
portadores destas formas recalcitrantes de psoríase.
Algumas de minhas melhores experiências com o Conselho Internacional de Psoríase foram as reuniões com
especialistas do mundo inteiro. Em setembro de 2008, tive o privilégio de assistir a uma reunião sobre
comorbidades em Dallas, no Texas, e tive acesso a uma sala cheia de especialistas internacionais em vários
tópicos. Após um dia de apresentações que definiram os problemas, eu pude assistir e participar de estudos
criados para encontrar as respostas. Um exemplo foi a associação comprovada entre síndrome metabólica e
psoríase. Para nós dermatologistas, é difícil saber o que é mais importante. Na reunião, os especialistas
projetaram um registro de pacientes pediátricos, que permitirá acompanhar as variações do IMC e da saúde
de crianças portadoras de psoríase. Eu compareci também, há pouco mais de um mês, a uma reunião do CIP
em Dallas, no Baylor Hospital, elaborada para 30 dermatologistas de nove países latino-americanos. O grupo
discutiu a prevalência da psoríase, as associações metabólicas da doença, especialmente no México, e o uso
de PUVA pelo mundo. A via IL-12/IL-23 e alvos mais distais (p.ex. IL-17) também foram discutidas em
profundidade.
Finalmente, trabalhar com os médicos do Conselho Internacional de Psoríase foi uma experiência educacional
maravilhosa, em que eu obtive tutoria e orientação duradouras, pelas quais sou imensamente grata.
Referências
1. Murashima A, Watanabe N, Ozawa N et al. Etanercept during pregnancy and lactation in a patient with
rheumatoid arthritis: drug levels in maternal serum, cord blood, breast milk and the infant’s serum. Ann Rheum
Dis. 68(2009):1793-4.
2. Kane S, Ford J, Cohen R et al. “Absence of infliximab in infants and breast milk from nursing mothers receiving
therapy for Crohn’s disease before and after delivery.” J Clin Gastroenterol. 43(2009)613-6.
3. Gisbert JP. “Safety of immunomodulators and biologics for the treatment of inflammatory bowl disease during
pregnancy and breast-feeding.” Inflamm Bowel Dis. (2009)epub.
Dezembro 2009
11
REVISÃO DE PSORÍASE DO CIP
AGRADECIMENTOS
O CIP gostaria de agradecer a Wolfram Sterry, M.D., professor e diretor do
Departamento de Dermatologia do University Hospital Charité, Humboldt University,
Berlim; Jonathan Barker, M.D., professor, diretor de dermatologia e chefe do St.
John’s Institute of Dermatology, Londres; Alan Menter, M.D., Presidente do CIP e
chefe da Divisão de Dermatologia do Baylor University Medical Center, diretor de
pesquisa em psoríase do Baylor Research Institute e professor de dermatologia
clínica da Southwestern Medical School da Universidade do Texas em Dallas e a
Peter van de Kerkhof, M.D., Ph.D., professor e diretor do Departamento de
Dermatologia do University Medical Centre de St. Radboud Nijmegen, nos Países
Baixos, por sua participação no programa Encontro com Especialistas, realizado
pelo CIP em Berlim.
REVISÃO DE
PSORÍASE
Coeditores
Gail Todd, M.D.
Sergio Chimenti, M.D.
Autores
Paul Tebbey, Ph.D., M.B.A.
Julie Gage, Ph.D.
Finalmente, o CIP gostaria de agradecer aos coeditores Gail Todd, M.D., Professora
e Chefe da Divisão de Dermatologia da Universidade da Cidade do Cabo e do
Hospital Groote Schuur, na África do Sul, e a Sergio Chimenti, M.D., Professor e
Diretor do Departamento de Dermatologia da Universidade de Roma “Tor Vergata”,
na Itália por sua participação e contribuição editorial para o número de dezembro
de 2009 da Revisão de Psoríase do CIP.
DECLARAÇÕES DE INTERESSE FINANCEIROS DOS PARTICIPANTES
O Prof. Barker foi palestrante ou membro de conselho consultivo da Schering-Plough,
Wyeth, Abbott, Merck-Serono, Janssen-Cilag e Novartis; o Dr. Menter foi consultor,
pesquisador, palestrante ou membro conselho consultivo da Abbott, Allergan, Amgen,
Astellas, Asubio, Celgene, Centocor, Eli Lilly, Galderma, Genentech, Novartis, Novo Nordisk,
Pfizer, Promius, Stiefel, Syntrix Biosystems, Warner Chilcott e Wyeth.
O Prof. Sterry trabalhou como consultor, pesquisador, palestrante ou membro de conselho
consultivo pela Schering-Plough, Wyeth, Abbott, Merck Serono e Janssen-Cilag.
O Prof. van de Kerkhof atuou como consultor para a Schering-Plough, Cellgene, Centocor,
Almirall, UCB, Wyeth, Pfizer, Soffinova, Abbott, Actelion, Galderma, Novartis, Janssen-Cilag
e Leo Pharma e como pesquisador para Centocor, Wyeth, Schering-Plough, Merck Serono,
Abbott e Philips Lighting. Melodie Young foi palestrante ou membro do conselho da Abbott,
Amgen, Astellas, Centocor, Coria Laboratories, Genentech e dos laboratórios Stiefel.
A Profª. Todd foi a pesquisadora principal em diversos estudos de pesquisa aplicada em
medicamentos realizados na África do Sul, atuou como consultora para a Procter & Gamble
e participou do conselho consultivo da Schering-Plough. Nenhuma destas consultorias foi
remunerada.
O Prof. Chimenti trabalhou como consultor, palestrante e membro do conselho consultivo da
Schering-Plough, Cellgene, Centocor, Genentech, Almirall, UCB, Wyeth, Pfizer, Abbott,
Novartis, Janssen-Cilag e Leo Pharma.
O CIP gostaria de reconhecer a
contribuição das seguintes
empresas patrocinadoras pelas
verbas educacionais fornecidas
ao Conselho. Estas atividades
foram planejadas e
implementadas de acordo com
a política de planejamento de
programas do CIP. Todo o
conteúdo é de responsabilidade
exclusiva do CIP.
Reuniões com Especialistas:
Abbott Laboratories, Galderma,
Janssen-Cilag, and Pfizer
Programa Futuros Líderes:
Amgen/Pfizer, Galderma, Centocor
Revisão de psoríase do CIP, agora
também em espanhol e em português:
Amgen/Pfizer, Abbott, Centocor,
Galderma, Janssen-Cilag
Simpósio de Psoríase do CIP em 2009:
JJPS
O Conselho Internacional de Psoríase é uma organização global sem fins lucrativos, dedicada a
promover a pesquisa e o tratamento da psoríase; é um espaço para educação, colaboração e inovação,
do qual participam médicos, pesquisadores e outros profissionais interessados em psoríase.
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Revisão de Psoríase do CIP