Criando uma Estratégia de Promoção de Saúde Mental

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1. INTRODUÇÃO
A saúde brasileira vem incorporando conceitos de promoção e prevenção à saúde
desde o movimento da reforma sanitária, desencadeada no final da década de 70 e culminando
com a VIII Conferência Nacional de Saúde, onde foi criado o Sistema Único de Saúde (SUS),
sendo promulgado na Constituição de 1988.
O SUS tem como lei orgânica a 8080/90, que em seu art. 3°, compreende a saúde
como consequência de seus fatores determinantes e condicionantes, entre outros a
alimentação, moradia, saneamento básico, meio-ambiente, renda, educação, lazer e acesso aos
bens e serviços essenciais. Incorporando assim, o conceito da Organização Mundial de Saúde
(OMS), que considera saúde um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não
apenas a ausência de doença (BRASIL, 1990; WHO, 1978).
Assim, para operacionalizar esse arcabouço teórico, o SUS passa a ser um conjunto de
unidades, serviços e ações que interagem visando organizar as atividades de promoção,
proteção e recuperação da saúde. Dentre os princípios basilares, tem-se a universalidade, que
é a garantia de atenção à saúde a todos os cidadãos, a equidade, que consiste em oferecer
serviços de forma a beneficiar quem mais precisa deles e a integralidade, que percebe o
indivíduo como um todo, integral, em suas necessidades biológicas, psíquicas e sociais
(BRASIL, 2000).
Diante de tão complexo objetivo e com o intuito de reorientar o modelo
assistencial de saúde, surge o Programa Saúde da Família (PSF), como uma forma de
viabilizar e concretizar os princípios do SUS. Mais do que um programa, o mesmo consiste
em uma estratégia de reorganização da atenção primária de saúde ou atenção básica, sendo
denominada atualmente de Estratégia Saúde da Família (ESF) (BRASIL, 2007).
A ESF atua em um território geograficamente definido, com uma equipe
multiprofissional composta por médico, enfermeiro, dentista, auxiliares de enfermagem,
atendente de consultório dentário e agentes comunitários de saúde (ACS). Realizando ações
de promoção da saúde e prevenção de doenças, como consultas individuais e atividades
grupais, nos mais diversos espaços comunitários, como escolas, associações de moradores,
centros de apoio social e principalmente, na residência da família assistida.
Em virtude de sua importância, a ESF tem se tornado a estratégia prioritária na
consolidação da assistência básica brasileira. Esta consolidação da ESF acontece
concomitantemente com o processo de reforma psiquiátrica brasileira, que é o processo de
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formulação critica e prática ocorrido na assistência psiquiátrica brasileira (TENÓRIO, 2002).
Esta reforma tem se constituído num movimento histórico e revolucionário, quebrando paradigmas da assistência psiquiátrica, sempre centrada no regime hospitalocêntrico. A
reforma psiquiátrica surge com a proposta inovadora da desinstitucionalização do paciente,
para isso, cria uma rede substitutiva de assistência aos transtornos mentais: os centros de atenção psicossociais (CAPS), as residências terapêuticas (RT), os hospitais dias (HD) e a atenção
básica, com ênfase numa assistência ressocializadora (NUNES; JUCÁ; VALENTIM, 2007;
BRASIL, 2003).
No entanto, tem-se percebido uma inexistência de ações em saúde mental no âmbito da atenção básica, apesar dos profissionais reconhecerem a necessidade em 97% dos pacientes atendidos na unidade de saúde (SOUZA et. al., 2007) e da elevada prevalência na população adulta de casos com sintomas ansiosos, depressivos ou somatoformes, mesmo não satisfazendo todos os critérios diagnósticos de doença mental (COUTINHO; ALMEIDA-FILHO; MARI, 1999).
Essas situações que envolvem sintomas psiquiátricos não-psicóticos (depressivos,
de ansiedade e psicossomáticos), trazendo incapacidade funcional ou ruptura do funcionamento normal das pessoas, mas que não preenchem os critérios formais para diagnósticos de depressão e/ou ansiedade segundo as classificações do DSM-IV e da CID-10 são chamados de
transtornos mentais comuns (TMC) (MARAGNO et al, 2006).
Não raramente, essas pessoas são conhecidas como pacientes-problema, poliqueixosos, complicados, e que geram dificuldades aos profissionais, criando uma sensação de impotência e insegurança, estimulando-os a fazerem encaminhamentos porém, na maioria das
vezes, permanecem subdiagnosticados, apesar da frequente utilização de psicofármacos (PRESOTTO, 2007).
Tal situação caracteriza um aspecto da dificuldade para a não inclusão da saúde
mental na atenção básica, a falta de capacitação dos profissionais. Mas é importante destacar
o acúmulo de responsabilidade dos mesmos, apesar de não justificar a ausência de ações em
saúde mental, pois o princípio da universalidade deve ser preservado, garantindo a todas as
pessoas para todas as situações, ações que possam implicar em sua qualidade de vida (GONÇALVES; KAPCZINSKI, 2008).
A vinculação da saúde mental à atenção básica tem que acontecer o mais precoce
possível, pois são as equipes de saúde da família que conhecem a realidade local, tornando
mais compreensível o contexto que cerca o portador de transtorno mental e principalmente,
por ser a ESF, a porta de entrada para o sistema de saúde. Além disso, parte-se da realidade
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que um grande número de problemas, em saúde mental ou em outras áreas, possa ser resolvido nesse nível de assistência, sem a necessidade de serem referidos para outros níveis. Assim,
por sua proximidade com famílias e comunidades, as equipes do saúde da família se apresentam como um recurso para a ressocialização do portador de transtorno mental.
Como enfermeira da ESF de Santo Antonio, distrito de Guaiúba, pequeno
município sem CAPS e sem rede de assistência psiquiátrica, percebi a necessidade de
implementar alguma atividade para a assistência em saúde mental em minha área de
abrangência. Pois passei a perceber que rotineiramente atendia pacientes com ausência de
patologias físicas, procurando desenvolver um diálogo pessoal e confidencial de sua vida
pessoal, somou-se a isso, a identificação de sintomatologia de caráter psicosomático, além do
uso corriqueiro de psicofármacos.
Estes fatos me levaram a solicitar a farmácia municipal de Guaiúba (CAF) um
levantamento da dispersão de psicofármacos realizados pela mesma e nesta análise constatouse que no mês de abril de 2009 foram dispensados 30.020 comprimidos. Considerando que
Guaiúba tem uma população aproximadamente 22.405 habitantes, é mais de um comprimido
por habitante (IBGE, 2008).
Ao analisar mais detalhadamente o levantamento, constatei que são dispensados,
em média 3.753 comprimidos por equipe de ESF, destes os de maiores índices foram de
ansiolíticos e antidepressivos, perfazendo um total de 54,8% (16480), caracterizado pela
entrega de diazepam 5mg, que representou 33,3% (10.000), amytril 25mg com 18,3% (5500
comprimidos) e a fluoxetina 20mg-3,1% (980).
Frente a este contexto ao qual estou inserida, de total inexistência de ações
específicas em saúde mental, comecei a questionar-me o que poderia ser feito para gerar um
espaço terapêutico na ESF? Como assistir este usuário com mais qualidade? Que dispositivo
poderia facilitar a assistência deste usuário?
Com todos estes questionamentos a responder, deparei-me com a possibilidade de
realizar grupoterapia junto a estes usuários. Convencida que o grupo é o recurso mais
adequado, pois o mesmo tem se revelado como uma boa estratégia de saúde mental, em que a
partir da escuta, troca de experiências, autoconhecimento e vínculo com o outro é possível
disponibilizar o apoio mútuo, passo a propor como medida de intervenção a este problema a
criação de grupo terapêutico para a promoção da saúde mental de minha área de abrangência.
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2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
- Criar um grupo terapêutico para a promoção de saúde mental direcionado aos pacientes com
transtorno mental comum (TMC) da Unidade Básica de Saúde da Família de Santo Antônio
no município de Guaiúba-CE.
2.2 Objetivos Específicos
- Realizar treinamento específico em saúde mental para todos os profissionais da ESF Santo
Antônio;
- Selecionar potenciais participantes do grupo a partir de critérios predefinidos;
- Implantação do grupo terapêutico.
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3. METODOLOGIA
3.1 Cenário da Intervenção
O projeto de intervenção será desenvolvido no local de trabalho da pesquisadora,
na comunidade adscrita da ESF Santo Antônio, no município de Guaiúba-CE. A cidade faz
parte da região metropolitana de Fortaleza, estando situada a aproximadamente 25 Km desta
capital. Sua população é de 23.502 habitantes, sendo predominantemente urbana, com 78,51%
de residentes nesta área (IBGE, 2008).
No município, a ESF tem ganhado prioridade em sua implantação, atingido cobertura de 82,6 %, contando hoje com oito equipes, sendo três na área urbana e o restante na zona
rural. A ESF de Santo Antônio fica localizada na sede do município, no bairro Alto Santo Antônio, assiste a 721 famílias e tem em sua composição os seguintes profissionais: médica, enfermeira, dentista, 02 auxiliares de enfermagem e 04 agentes comunitários de saúde.
Os sujeitos desta intervenção serão as pessoas que forem identificadas como usuárias de ansiolíticos e antidepressivos há, no máximo um ano, considerando que, após este período, a pessoa torna-se um “usuário crônico”, não sendo o intuito do grupo trabalhar com essa
população, mas apenas utilizar tal fato como uma forma de aproximar-se dos prováveis pacientes com transtorno mental comum, em virtude da freqüência com que tais casos permanecem subdiagnosticados (HUF, LOPES, ROZENFELD, 2000; MARAGNO et al 2006).
3.2 Procedimentos da intervenção
Os procedimentos da intervenção foram estruturados a partir dos objetivos
específicos traçados para o projeto, detalhando-se as ações a serem realizados para que os
mesmos sejam realizados:
1. Treinamento específico em saúde mental para todos os profissionais da ESF
Santo Antonio;
2. Seleção dos potenciais participantes do grupo a partir de critérios predefinidos;
3. Implantação do grupo terapêutico.
A seguir, serão mais detalhadas as ações que compreendem cada etapa da
intervenção:
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1. Treinamento específico em saúde mental para todos os profissionais da ESF Santo Antonio,
na qual compreende:
a) Encaminhamento à Coordenação de Atenção Básica da Secretaria Municipal de
Guaiúba com a solicitação de treinamento em assistência à saúde mental, para os profissionais
de nível superior da equipe da ESF Santo Antônio.
b) Realização de oficina para os agentes comunitários de saúde (ACS) e
profissionais de nível médio da unidade de saúde a fim de sensibilizá-los para a importância
da assistência em saúde mental na atenção básica.
- Serão realizados quatro encontros semanais, com carga horária de uma hora e
meia, cada um, durante o horário de trabalho dos profissionais, a ser conduzido pela
enfermeira da equipe com a utilização de uma metodologia participativa.
- Os encontros seguirão uma sequência padronizada, com o resgate do
conhecimento prévio dos participantes acerca da temática, discussão dos principais aspectos
conceituais e o fechamento com fixação dos assuntos trabalhados e esclarecimento de dúvidas
que porventura ainda persistam.
- Ao final, os participantes serão avaliados a partir de uma questão norteadora: o
que mudou em minha prática depois desses encontros?
2. Seleção dos potenciais participantes do grupo.
a) Levantamento e cadastramento, pelos ACS, dos pacientes que utilizam
ansiolíticos e antidepressivos, há no máximo um ano.
b) Realização de anamnese dos pacientes que se enquadre no critério citado
anteriormente, com o objetivo de complementação de cadastro (historia familiar, antecedentes
psíquicos, sintomatologias, dosagem medicamentosa e etc).
c) Identificação dos pacientes prioritários para compor o grupo, desde que
cumpram os seguintes critérios de inclusão: residir na área adscrita da UBS Santo Antônio,
apresentar sintomas característicos de transtorno mental comum (TMC) e responderem sim
em, no mínimo, sete das perguntas do Self Report Questionnaire-20, caso seja uma pessoa do
sexo feminino e cinco, se for do sexo masculino (em anexo).
O Self Report Questionnaire-20 foi recomendado pela Organização Mundial de
Saúde (OMS), para estudos de saúde mental em atenção primária à saúde. É composto de 24
questões de fácil resposta (sim/não), sendo as 20 primeiras com o intuito de detectar possíveis
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portadores de distúrbios neuróticos. Foi validado para a população brasileira em 1986 e o
ponto de corte utilizado é de 5-6 para os homens e de 7-8 para as mulheres (GIANINI et. al.
2008; MARAGNO, 2006).
d) Realização de reunião com os pacientes escolhidos para explicação dos
objetivos do grupo terapêutico e planejamento de um calendário. Tal grupo será homogêneo,
característica considerada fundamental para o estabelecimento da coesão e desenvolvimento
grupal, e a relevância estará em possibilitar, a partir do sofrimento similar, a superação
conjunta e o apoio mútuo nas dificuldades (OSORIO, 2007; VICTOR et. al. 2007;
HABIGZANG et. al. 2006; GUIMARÃES; FERREIRA FILHA, 2006; MACÊDO;
MONTEIRO, 2006; GUANAES; JAPUR, 2001a; GUANAES; JAPUR, 2001b; MENEGHEL,
S. et. al. 2000).
e) Criação de um prontuário individual anexado ao familiar para o registro de
informações pertinentes ao estado de saúde mental dos pacientes.
3. Implantação do grupo terapêutico.
a) Realização de reuniões quinzenais, às quintas-feiras, no horário de 13 às 15h,
na unidade básica de saúde, podendo ocorrer em outros espaços de acordo com a solicitação
dos integrantes ou a vivência de uma técnica específica. O dia, horário e local foram
escolhidos em virtude da disponibilidade da enfermeira que conduzirá as atividades, a fim de
não prejudicar as outras atividades desenvolvidas na ESF.
b) O grupo será desenvolvido de forma contínua e os pacientes serão
permanentemente acompanhados pela equipe. Após 10 encontros, os pacientes serão
reavaliados com uma nova avaliação clínica e nova aplicação do Self Report Questionnaire20.
c) Serão utilizadas diversas técnicas, como dinâmicas de grupo, colagem, pintura,
dramatização, relaxamento, dança, massagem terapêutica e passeios turísticos. Vale ressaltar
que as técnicas terão apenas o objetivo de estimular o compartilhamento das situações
geradoras de sofrimento. Acredita-se que o principal poder terapêutico do grupo está em si
mesmo, já que o fato de pessoas estranhas compartilharem suas angústias, conflitos e
problemas já é por si só um significativo agente de transformação a ser cultivado e
desenvolvido, independente dos recursos técnicos de que dispõe (OSORIO, 2007).
d) A metodologia de conduta do grupo será definida à medida que ocorrerem os
treinamentos com a orientação dos profissionais especialistas em saúde mental.
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e) Estabelecer parceria com os profissionais que irão conduzir o treinamento em
saúde mental para que após o mesmo seja feita uma supervisão à equipe na condução do
grupo.
g) Solicitar, junto à secretaria, materiais necessários para a realização das técnicas
grupais bem como a disponibilidade de transporte, caso o treinamento não seja feito no
município.
3.3 Resultados esperados
Com a implantação das ações propostas nesse projeto, espera-se:
- Adquirir novos conhecimentos e desenvolver uma consciência crítica acerca da
problemática de saúde mental, melhorando a qualidade no atendimento aos pacientes com
transtornos mentais bem como reduzindo o preconceito aos mesmos;
- Mobilizar e sensibilizar os ACS para identificarem os pacientes em uso de
psicofármacos e realizarem seu o cadastramento de todos eles;
- Criar um espaço terapêutico em que o sofrimento psíquico seja compartilhado;
- Melhorar os relacionamentos interpessoais, diminuindo os conflitos familiares;
- Aumentar a autonomia e a capacidade nos usuários, objetivando eles terem
resolutiva dos problemas pessoais;
- Reduzir o número de pacientes que utilizam psicofármacos;
- Reduzir na incidência de usuários com problemas psicossomáticos.
3.4 Avaliação da intervenção
Será realizada uma avaliação qualitativa do processo implantado após decorrido
seis meses de funcionamento, com o objetivo de avaliar os relatos dos integrantes do grupo
bem como de seus familiares e dos profissionais de saúde. Em seguida, será realizada uma
pesquisa quantitativa, a partir do número de pacientes que suspenderam a utilização de
psicofármacos e que diminuíram a freqüência de sintomas psicossomáticos.
5. CRONOGRAMA
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TREINAMENTO DOS PROFISSIONAIS
EIXOS
AÇÕES
PERÍODO
RESPONSÁVEL
Médica,
Julho-2009
Encaminhamento de solicitação de treinamento
enfermeira e
em saúde mental para a equipe
dentista
equipe
Médica,
A definir
enfermeira e
Participação da equipe no treinamento
Realização
de
oficina
para
da
dentista
os ACS
e A
da
equipe
definir- Enfermeira da
profissionais de nível médio com posterior concomitante
equipe
avaliação da mesma.
com
o
Levantamento e cadastramento dos pacientes
treinamento.
Agosto- 2009
ACS
Setembro-
ACS
2009
Setembro
e Médica
SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES
que utilizam psicofármacos.
Convocação para a realização de triagem
Realização de triagem com avaliação clínica
e
outubro-
enfermeira da
2009
Novembro-
equipe
Enfermeira da
grupo
2009
Realização de reunião com os pacientes para Novembro-
equipe
Enfermeira da
explicação
equipe
individual
Identificação dos pacientes que irão compor o
dos
objetivos
do
grupo
e 2009
planejamento de um calendário de atividades.
Criação de um prontuário individual anexado
ao familiar
SAME
e
2009
enfermeira da
equipe
Realização de reuniões quinzenais
Estabelecer parceria com os profissionais que
conduzirão o treinamento seja feita uma
supervisão à equipe na condução do grupo.
Solicitar,
Dezembro-
junto
à
secretaria,
A definir
Constantepor
período
SMS e equipe
um
de
um ano.
materiais Permanente
Enfermeira e
necessários e transporte para a realização das
coordenação
reuniões grupais.
do
ESF do
REUNIÕES PARA IMPLANTAÇÃO DO GRUPO TERAPÊUTICO.
16
município
17
REFERÊNCIAS
BRASIL. Lei 8080, de 19 de Setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 20 set.
1990.
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19
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WHO/UNICEF 1978. Primary Health Care - Report of the International Conference on PHC,
Alma-Ata, USSR, 6-12 Sep. 1978. WHO, Genebra. Health-for-All Series no 1.
ANEXO A- SELF REPORT QUESTIONNAIRE-20
01- Tem dores de cabeça freqüentes?.
02- Tem falta de apetite?.
03- Dorme mal?
04- Assusta-se com facilidade?
05- Tem tremores de mão?
06- Sente-se nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a)
07- Tem má digestão?
08- Tem dificuldade de pensar com clareza?
09- Tem se sentido triste ultimamente?
10- Tem chorado mais do que de costume?
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfação suas atividades diárias?
12- Tem dificuldades para tomar decisões?
13- Tem dificuldades no serviço (seu trabalho é penoso, causa sofrimento)?
14- É incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida?
15- Tem perdido o interesse pelas coisas?
16-Você se sente uma pessoa inútil, sem préstimo?
17-Tem tido idéias de acabar com a vida
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo?
19- Tem sensações desagradáveis no estômago?
20- Você se cansa com facilidade?
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
20
A - Total de sim |___||___|
21- Sente que tem alguém que de alguma maneira quer lhe fazer mal?
22- Você é alguém muito mais importante do que a maioria das pessoas pensa?
23- Tem notado alguma interferência ou outro problema estranho c/ seu pensamento?
24- Ouve vozes que não sabe de onde vêm, ou que outras pessoas não podem ouvir?
1- Sim
1- Sim
1- Sim
1- Sim
2- Não
2- Não
2- Não
2- Não
B - Total de sim |___||___|
TOTAL A + B |___||___|