A qualidade das orientações para o autocuidado no controle

1
A qualidade das orientações para o autocuidado no controle glicêmico dos diabéticos
The quality of the guidelines for self care in glycemic control of diabetics
La calidad de las directrices para el autocuidado en el control glucémico de los
diabéticos
José Claudio Garcia Lira Neto. Enfermeiro, Mestrando, Programa de Pós-graduação em
Ciências e Saúde/PPGCS, Universidade Federal do Piauí/UFPI. Teresina (PI), Brasil. Email: [email protected]
Rochelle Rufino Costa. Enfermeira, Especialista em Saúde Pública/IBPEX. Teresina (PI),
Brasil. E-mail: [email protected]
Samara Brito de Sousa. Enfermeira, Universidade Federal do Piauí/UFPI. Teresina (PI),
Brasil. E-mail: [email protected]
Hellen Gleicy Noleto Silva Lopes. Enfermeira, Universidade Ceuma/UNICEUMA. Teresina
(PI), Brasil. E-mail: [email protected]
Ana Angélica Oliveira de Brito. Enfermeira, Universidade Estadual do Piauí/UESPI.
Teresina (PI), Brasil. E-mail: [email protected]
Roberto Wagner Júnior Freire de Freitas. Enfermeiro, Doutor em Promoção da Saúde,
Universidade Federal do Ceará/UFC. Pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz/FIOCRUZ.
Fortaleza (CE), Brasil. E-mail: [email protected]
Autor responsável pela troca de correspondência
José Claudio Garcia Lira Neto
Programa de Pós-Graduação em Ciências e Saúde
Centro de Ciências da Saúde
Universidade Federal do Piauí
Rua Visconde da Parnaíba, n. 1770, Galleria Residence, Ininga.
CEP: 64049-570 - Teresina (PI), Brasil
Telefone: +55 86 99941-6264. E-mail: [email protected]
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Resumo
Objetivo: avaliar o impacto das orientações de enfermagem para o autocuidado no
controle glicêmico dos diabéticos. Método: estudo descritivo, com abordagem
quantitativa e delineamento transversal. A amostra incluiu 79 pessoas com diagnóstico
de diabetes mellitus tipo 2 cadastradas e acompanhas nas Unidades Básicas de Saúde da
cidade de Floriano, PI. Os dados foram coletados durante as consultas de enfermagem. O
trabalho foi desenvolvido após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade
Federal do Piauí, sob o número CAAE: 07054412.6.0000.5214. Resultados: a média de
idade foi 61,8 anos, predominando na amostra mulheres (70,89%). 87,55% dos
investigados receberam e entenderam as orientações de enfermagem para os cuidados
com o diabetes, porém apenas 37,98% deles possui um controle glicêmico ideal.
Conclusão: apesar das orientações dadas, o autogerenciamento do diabetes ainda
continua comprometido. Intervenções que ampliem práticas de autocuidado são
ferramentas
eficazes
para
auxílio
no
controle
da
enfermidade.
Descritores:
autocuidado; diabetes mellitus tipo 2; cuidados de enfermagem.
Abstract
Objective: assess the impact of nursing guidelines for self care in glycemic control of
diabetics Method: descriptive study with a quantitative approach and cross-sectional
design. The sample included 79 people diagnosed with type 2 diabetes mellitus
registered and be accompanied in the Basic Health Units of the city of Floriano, PI. Data
were collected during nursing visits. The study was conducted after approval by the
Research Ethics Committee of the Federal University of Piauí, under the CAAE number:
07054412.6.0000.5214. Results: the mean age was 61.8 years, predominantly women in
the sample (70.89%). 87.55% of the investigated received and understood the nursing
guidelines for diabetes care, but only 37.98% of them have optimal glycemic control .
Conclusion: despite the given guidelines, the diabetes self-management is still
3
committed. Interventions that increase self-care practices are effective tools to aid in
controlling the disease. Descriptors: self care; type 2 diabetes mellitus; nursing care.
Resumen
Objetivo: evaluar el impacto de las directrices de enfermería para el cuidado de
autocuidado en el control glucémico de los diabéticos. Método: estudio descriptivo con
un enfoque cuantitativo y diseño transversal. La muestra incluyó a 79 personas con
diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 registrado y estar acompañados en las Unidades
Básicas de Salud de la ciudad de Floriano, PI. Los datos fueron recogidos durante las
visitas de enfermería. El estudio se llevó a cabo después de la aprobación por el Comité
de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Piauí, de número CAAE:
07054412.6.0000.5214. Resultados: la edad media fue de 61,8 años, en su mayoría
mujeres de la muestra (70,89%). 87,55% del control glucémico óptimo investigado
recibido y comprendido las directrices de enfermería para el cuidado de la diabetes,
pero sólo 37,98% de ellos tienen. Conclusión: a pesar de las directrices dadas, el
autocontrol de la diabetes sigue apostando. Las intervenciones que aumentan las
prácticas de autocuidado son herramientas eficaces para ayudar en el control de la
enfermedad. Descriptores: autocuidado; diabetes mellitus tipo 2; atención de
enfermería.
INTRODUÇÃO
De natureza crônica, de caráter epidêmico e com demandas onerosas aos sistemas
de saúde, o Diabetes Mellitus (DM) é uma doença que atinge mais de 382 milhões de
pessoas em todo o mundo, até o momento. Cerca de 80% dos sujeitos com essa
enfermidade vive em países em desenvolvimento, como o Brasil, que hoje conta com
mais de 12 milhões de casos diagnosticados. Sua forma mais comum, o Diabetes Mellitus
do tipo 2 (DM2), assume 90-95% dos casos, tornando necessárias melhores avaliações e
4
cuidados específicos para esse grupo a fim de se atingir o controle caracterizado,
principalmente, pela estabilização e normalidade dos níveis glicêmicos.1
Fatores de ordem pessoal, socioeconômica e cultural, além de aspectos relativos
à doença, à terapêutica, ao sistema de saúde e à equipe multiprofissional podem
influenciar o autogerenciamento dos cuidados.2
Mencionado pela primeira vez em 1958 por Orem, o autocuidado é definido como
uma atividade do indivíduo apreendida pelo mesmo e orientada para um objetivo. É uma
ação desenvolvida em situações concretas da vida, e que o indivíduo dirige para si
mesmo ou para regular os fatores que afetam seu desenvolvimento ativo em benefício
da vida, saúde e bem-estar.3
Para o alcance efetivo do autocuidado, ações de enfermagem voltadas para a
promoção da saúde e através das práticas de ensino em saúde trazem repercussões
positivas no controle dos pacientes com enfermidades como o DM. Para além dessa
perspectiva, sugerem-se maiores contribuições dos profissionais de enfermagem na
construção de ferramentas de autogerenciamento de cuidados.2-3
Diante dessa magnitude, o conceito de autocuidado apoiado emerge e vem sendo
muito discutido nos últimos anos. Definido como o uso de estratégias utilizadas com o
objetivo de preparar e empoderar as pessoas usuárias para que autogerenciem sua saúde
e a atenção à saúde prestada, enfatizando o papel central nos indivíduos no
gerenciamento do seu próprio cuidado. Essa metodologia, que tem como princípios:
avaliação, aconselhamento, acordo, assistência e acompanhamento; é capaz de superar
as barreiras que se antepõem à sua saúde, comprovadas através de evidências
individuais e grupais na capacitação de pessoas. Isso significa fortalecer as pessoas para
estabelecer suas metas.4
A enfermagem, que em sua essência carrega práticas que visam à mudança de
hábitos/comportamentos e dispõe de habilidades para sua execução, através do apoio
5
terapêutico, com orientações direcionadas, torna-se então uma das principais
facilitadoras no processo de controle do DM2. Porém, vale ressalvar que o ambiente de
aplicação das orientações prestadas pela profissão é pautado na qualidade de
tecnologias leves, reforçando a importância das contribuições serem as mais didáticas
possíveis e com facilidade de entendimento e aplicação.
Nesse contexto, procura-se investigar a qualidade e o impacto das orientações
prestadas por enfermeiros e quais os efeitos que as mesmas causam na saúde dos
pacientes diabéticos, atendidos e acompanhados na rede básica de saúde em um
município do interior do estado do Piauí.
OBJETIVOS
Avaliar o impacto das orientações de enfermagem para o autocuidado no controle
glicêmico dos diabéticos.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo, com abordagem quantitativa e delineamento
transversal. A população alvo envolveu pacientes adultos, de ambos os sexos, com
diagnóstico médico de diabetes mellitus tipo 2, cadastrados e acompanhados nas
Unidades Básicas de Saúde do município de Floriano – PI. O estudo em tela é parte de
um projeto guarda-chuva, onde foram selecionadas oito unidades, na zona urbana,
sendo as mesmas escolhidas de modo aleatório. Os dados foram coletados entre os
meses de novembro de 2013 a fevereiro de 2015.
A amostra foi calculada através da aplicação da fórmula para populações finitas,
sendo, para tanto, utilizados: intervalo de confiança de 95%, P=50%, Q=50% e erro
amostral de 4%. Após os cálculos devidos, o tamanho da amostra resultou em 79 pessoas.
Foi calculado o percentual representativo de cada unidade básica na composição do
total de pacientes com diabetes mellitus do tipo 2.
6
Para uma melhor seleção dos dados, os sujeitos foram inclusos conforme os
seguintes critérios: ter diagnóstico confirmado de diabetes mellitus tipo 2; ser
atendido(a) nos serviços da rede de atenção básica de saúde de Floriano-PI; residir em
Floriano-PI; estar em tratamento com antidiabéticos orais; estar com a mesma
prescrição de medicamentos há, no mínimo, seis meses; ter prontuário ou ficha de saúde
disponível no serviço e ter condições físicas e mentais para responder a entrevista.
Foram excluídos da amostra os sujeitos que: estavam em tratamento concomitante com
antidiabéticos orais e insulina, estavam hospitalizados e/ou gestantes.
A abordagem da amostra foi em sala reservada enquanto aguardavam
atendimento do enfermeiro para consultas do Programa Nacional de Hipertensão e
Diabetes - HIPERDIA. Nesse momento foram esclarecidos os objetivos da pesquisa para
que as pessoas manifestassem o desejo de participar ou não do estudo, com a garantia
do seu anonimato. Àqueles que concordaram foi entregue o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) para que fosse assinado.
Optou-se pela realização de uma entrevista por conta da baixa escolaridade dos
participantes. O instrumento adotado no estudo incluem informações socioeconômicas,
antropométricas, sobre o estilo de vida e laboratoriais, além de questões a respeito do
entendimento da enfermidade, com perguntas como: “Você recebeu orientações de
enfermagem nessa unidade sobre os cuidados com o diabetes?”, “Você entendeu as
orientações recebidas?”, “Você já recebeu algum material explicativo (folheto) sobre o
diabetes nessa unidade?”.
Os dados, após coleta e conferência dos instrumentos, foram digitados numa
planilha Excel. Após isto, foram exportados para o software estatístico Statistical
Package for Social Sciences, versão 18.0, para tratamento e geração dos resultados e
realizadas análises estatísticas inferenciais. Utilizou-se o valor 95% (IC95%) para a
obtenção dos intervalos de confiança.
7
A fim de se encontrar a normalidade dos dados, aplicou-se o teste de ShapiroWilk. Para os dados paramétricos, fez-se uso do teste de T student, e para os dados não
paramétricos utilizou-se o teste de qui-quadrado. Para todas as análises estatísticas
inferenciais foram consideradas como estatisticamente significantes aquelas com p <
0,05.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do
Piauí – UFPI, sob o protocolo CAAE: 07054412.6.0000.5214, respeitando-se todos os
preceitos éticos estabelecidos em pesquisas envolvendo seres humanos no país.
RESULTADOS
Participaram da pesquisa 79 pessoas com DM2. A média de idade foi de ± 61,8
anos, predominando na amostra mulheres (70,89%). Quando categorizados, apenas
21,51% dos participantes encaixaram-se no peso ideal (eutróficos), segundo cálculo do
Índice de Massa Corpórea (IMC). Indo ao encontro à variável estado nutricional, apenas
34,17% dos investigados dizem-se não sedentários, e 65,83% mostraram-se inativos
quanto à prática de atividades físicas. Outros pontos importantes são quanto ao uso de
tabaco e álcool. Apenas 10,12% dos participantes dizem-se fumantes e 20,25% fazem uso
de álcool com frequência (Tabela 1).
Tabela 1 – Categorização dos usuários com DM2. Floriano, Piauí, Brasil, 2015.
Categorias
Mulheres
Homens
n
56
23
%
70,89
29,11
Realizam exercício físico
Sedentários
27
52
34,17
65,83
Tabagistas
Não fazem uso de tabaco
08
71
10,12
89,88
Etilistas
Não fazem uso de álcool
16
63
20,25
79,75
8
Eutróficos
Sobrepeso/Obesidade
17
62
21,51
78,49
Ao se investigar as orientações que os usuários receberam durante as consultas de
enfermagem no intuito da promoção do autocuidado para controle do DM2, constatou-se
que grande parte dos clientes recebeu e entendeu as informações dadas, 87,55% para
ambas. Porém, dos 79 sujeitos, apenas 18 (22,79%) disseram já ter recebido algum
material informativo sobre o DM2. Tais dados refletem no controle glicêmico dos
diabéticos, já que apenas 30 (37,98%) deles possuía valores de HbA1C abaixo de 7%,
contra 49 (62,02%) com desordens na normalização do exame (Tabela 2).
Tabela 2 – Empoderamento x controle glicêmico: quais os passos dados? Floriano, Piauí,
Brasil, 2015.
Itens do questionário
Recebeu orientações de enfermagem sobre o
Diabetes Mellitus
Entendeu as orientações prestadas
Recebeu algum material explicativo (folheto)
sobre o Diabetes Mellitus
Possui controle da hemoglobina glicada
(HbA1C)
n
%
Sim
69
87,35
Não
10
12,65
Sim
69
87,35
Não
10
12,65
Sim
18
22,79
Não
61
77,21
Sim
30
37,98
Não
49
62,02
DISCUSSÃO
O declínio das taxas de natalidade aliado ao avanço da expectativa de vida resulta
no envelhecimento da população. Consequentemente, essa transição demográfica
repercute positivamente na incidência e prevalência de problemas crônicos de saúde. O
9
aumento da expectativa de vida no Brasil tem incrementado a prevalência de diabetes,
uma vez que a doença tende a crescer com o aumento da faixa etária. 2 Estudos
realizados com pacientes diabéticos têm demonstrado não apenas o incremento no
quantitativo com o avançar da idade, mas também a prevalência do sexo feminino,
assim como a pesquisa em tela (70,89%).5
Sabe-se que no DM, o aparecimento de complicações se agrava nas pessoas que
não realizam as atividades de autocuidado relacionadas à alimentação correta, atividade
física e ao uso adequado dos medicamentos.6
Um dos cuidados mais notáveis na clínica se faz referente ao estado nutricional
dos
pacientes.
Diabéticos
eutróficos
têm
menores
chances
de
descontroles
oportunizados pelo DM, tais como hipoglicemia, hiperglicemia, dislipidemias, perda de
peso acelerado ou ganho de peso e aumento dos níveis pressóricos. 1,6 Na população
investigada, por sua vez, a prevalência de sobrepeso/obesidade está presente em
78,49% das pessoas. Dessa forma, além do aparecimento de irregularidades no controle
da doença, outros problemas podem estar presentes ou vir a surgir, tais como os
distúrbios do sono (insônia, privação do sono, narcolepsia, parassonias e apneia do
sono), abrindo investigações futuras nessa mesma população.1
Quanto à prática de atividade física, estudos mostram que a mesma se constitui
como um dos principais comportamentos de saúde a serem adotados, porquanto
contribui para melhorar o controle glicêmico, diminuir os fatores de risco de doença
coronariana, reduzir o peso e promover bem-estar.1,6 Estudos também apontaram uma
redução de aproximadamente 0,67% na hemoglobina glicosilada (HbA1c) após oito
semanas de realização de atividade física regular, além da redução do peso e dos fatores
de risco cardiovascular.7 No entanto, o presente estudo apresenta que apenas 34,17%
dos sujeitos não são inativos, o que torna os demais 65,83% expostos as complicações
10
decorrentes do sedentarismo, diminuindo também a eficácia das ações traçadas para a
normoglicemia.
Adicionalmente a esses fatores, não é de hoje que se conhecem os efeitos
maléficos do tabaco e do álcool, principalmente em pessoas com apresentação de
doenças crônicas, como o DM. O uso do tabaco, por exemplo, se associa ao mau controle
do diabetes e causalmente à hipertensão e à doença cardiovascular em pessoas com ou
sem DM, principalmente acima dos 40 anos de idade.1 Na pesquisa, 10,12% dos clientes
da amostra referem serem usuários de tabaco.
Quanto ao uso de álcool, sua ingestão em conjunto com uma refeição, incluindo
carboidratos pode levar, inicialmente a maiores níveis glicêmicos e insulinêmicos em
pacientes DM2. Dependendo da natureza dos carboidratos na refeição, ou em período de
jejum, poderá ocorrer hipoglicemia reativa. A ingestão excessiva de etanol (> 30 g/dia)
é associada com alteração da homeostase glicêmica, elevação da resistência à insulina,
hipertrigliceridemia e pressão arterial, podendo também ser fator de risco para acidente
vascular cerebral.1,6-7 20,25% da população do trabalho em tela diz fazer uso de álcool.
Como mostra a literatura, a manutenção correta da saúde depende de fatores
como:
o
comprometimento
do
paciente
com
o
tratamento;
dos
esclarecimentos/orientações prestados pelos profissionais de saúde; e do apoio familiar.
A não adesão ao tratamento medicamentoso, por exemplo, é a principal responsável
pelas falhas no tratamento, pelo uso irracional de medicamentos e por agravos no
processo patológico.1,2-7 Tendo como consequência maiores custos a saúde pública do
país devido ao aumento no número de casos de intoxicações e internações hospitalares.
O não conhecimento da gravidade da doença e da necessidade da tomada correta dos
antidiabéticos orais reflete na má adesão do diabético.
Dessa forma, identificar lacunas no tratamento e gerar apoio através de
orientações e distribuição de material informativo aumenta as chances de uma
11
terapêutica mais bem sucedida. Porém, a programação do cuidado não deve ser rígida e
se limitar ao critério de controle metabólico. É importante considerar também os
determinantes sociais de saúde, os princípios da Atenção Básica descritos na Política
Nacional de Atenção Básica, as necessidades individuais, bem como as intercorrências
clínicas.7
Quando investigado sobre o recebimento de orientações para os cuidados com o
DM2, 87,35% dos pacientes relataram que já receberam e que entenderam as
informações dadas. Apesar disso, como complemento das informações, materiais
informativos impressos sobre a doença foram recebidos apenas por 22,79% dos
participantes da pesquisa nas unidades básicas durante as consultas de enfermagem. Os
achados também mostram que, apesar de grande parte dos diabéticos ter recebido e
entendido as orientações, apenas 37,98% mantém a glicemia glicada controlada, abrindo
margens a adequações nas formas educativas.
Considerando que o impacto da educação é mínimo quando os pacientes não
mudam
seus
padrões
comportamentais,
é
imprescindível
que
os
profissionais
identifiquem os comportamentos inadequados para revertê-los. Conhecer as variáveis
que possam estar interferindo na mudança de comportamento para o autocuidado é
condição essencial dentro dos programas educativos voltados ao DM. 6,8
É preciso aqui ter uma abordagem compreensiva que leve em conta a
complexidade, a multiplicidade e a diversidade da doença crônica. Dar liberdade ao
paciente ou ao cuidador, de fazer opções de autocontrole é condição essencial para
mudança efetiva de comportamento, sendo uma forma de reconhecer a responsabilidade
e valorizar o papel do cliente na tomada de decisões.1,6-8
O autocuidado apoiado, por sua vez, ajuda o profissional a adotar uma postura de
decidir junto com o paciente quais medidas são mais pertinentes e passíveis de
execução, por meio de um processo colaborativo e não essencialmente prescritivo,
12
encoraja-os a assumir responsabilidade do seu próprio controle e acredita-se que
somente assim as mudanças possam se concretizar. 3
No entanto, mudanças comportamentais significativas somente se fazem ao longo
do tempo. Considerar e aceitar pequenos progressos, dando reforço positivo aos
comportamentos de autocuidado realizados, ao invés de focalizar somente os que foram
negligenciados, são atitudes que se deve desenvolver para ajudar nas adaptações
desejadas do estilo de vida, considerando todo o processo eficaz do autocuidado
apoiado. Além disso, esse mesmo processo deve sempre levar em conta os aspectos de
observação da atividade, alimentação saudável, monitoramento, uso de medicação,
resolução de problemas, enfrentamento saudável e redução de riscos, para o efetivo
sucesso de suas ações.2,3,6
Por não ser uma metodologia em curto prazo, o autocuidado apoiado demanda de
compreensão, construção conjunta de um plano de cuidados e desenvolvimento de um
manejo clínico baseado numa mudança no estilo de vida que leve em considerações
aspectos emocionais e visão de futuro.
É necessária a formação, e atuação contínua, da equipe interdisciplinar em
conjunto com os diabéticos e a sociedade civil organizada. A atenção primária à saúde
deve ser capacitada para a realização de práticas educativas dialógicas e reflexivas que
valorizem o nível cultural das pessoas. Adicionalmente, os profissionais envolvidos
precisam intensificar as ações direcionadas ao aconselhamento e à comunicação,
trazendo a possibilidade de melhores intervenções e gerenciamento.
CONCLUSÃO
O impacto conceitual das orientações voltadas aos cuidados com o DM2 a nível
ambulatorial na atenção básica mostrou que, apesar das considerações dadas, o controle
glicêmico dos diabéticos assistidos ainda anda longe do que se espera para prevenir
complicações e evitar mortes prematuras.
13
Através de atividades de autocuidado apoiado, a enfermagem mantém como
objeto epistemológico a prática ligada à atenção e às ações de cuidar/cuidado. No
entanto, com o incremento progressivo dos fatores de risco aos hábitos/comportamentos
da população, agravando-se em grupos com doenças crônicas, questionamentos são
levantados frente aos verdadeiros vilões do mau gerenciamento dos diabéticos. São as
orientações dadas que tem baixo poder no controle glicêmico? Ou seriam as más
condutas nos hábitos de vida as principais responsáveis por níveis instáveis de glicose
sanguínea?
Os limites dos resultados desta pesquisa estão relacionados ao desenho transversal
que não permite estabelecer associação entre causa e efeito, mas apontam para a
necessidade de maximizar atividades que intervenham na prevenção de complicações do
diabetes mellitus.
Quando registradas corretamente, as orientações de enfermagem servem para
comprovar as ações corretas dirigidas aos usuários e respaldar os profissionais acerca da
prática adequada frente à enfermidade apresentada. No entanto, por conta da escassez
de registro nos prontuários, não foi possível identificar as principais orientações
estabelecidas pelos enfermeiros aos pacientes. Tais registros devem ser mais
incentivados no intuito de traçar medidas padronizadas com base em evidências.
Por fim, destaca-se a necessidade da contínua implementação de práticas
pautadas no autocuidado apoiado, visto que essa importante ferramenta constitui-se
como fundamental no controle, monitoramento e incremento ativo na manutenção da
saúde de pacientes diabéticos.
COLABORAÇÕES
LIRA NETO JCG contribuiu para a concepção do projeto, análise e interpretação dos
dados, redação e aprovação final da versão do artigo. COSTA RR contribuiu para a
análise crítica e a redação do artigo. Sousa SS, Lopes HGNS, Brito AAO e Freitas RWJF
14
contribuíram para a concepção do projeto, revisão crítica relevante do conteúdo
intelectual e aprovação final da versão do artigo.
AGRADECIMENTOS
A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Piauí – FAPEPI
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