Fundamentos em fratura de quadril

Revista Equilíbrio Corporal e Saúde, 2012;4(1):19-27
Ednei Fernando dos Santos1
Fundamentos
quadril
em
fratura
de
Maria Rita Aprile2
Vagner Raso3,4
Basis on hip fracture
Resumo
1 Mestre
do Programa de
Mestrado Profissional em
Reabilitação do Equilíbrio
Corporal e Inclusão Social da
Universidade Bandeirante
Anhanguera - UNIBAN.
2Professora
Doutora do Programa
de Mestrado Profissional em
Reabilitação do Equilíbrio
Corporal e Inclusão Social da
Universidade Bandeirante
Anhanguera -UNIBAN.
3Professor
Doutor do Programa
de Mestrado Profissional em
Reabilitação do Equilíbrio
Corporal e Inclusão Social da
Universidade Bandeirante
Anhanguera - UNIBAN.
4Professor-Adjunto
das
Faculdades de Educação Física e
de Medicina da Universidade do
Oeste Paulista – UNOESTE.
Introdução: A fratura de quadril é o tipo mais severo de lesão óssea
provocada por quedas com elevada taxa de morbimortalidade em
indivíduos idosos. Representa cerca de 50% das internações em
pronto socorro. Objetivo: Este estudo teve o objetivo de sistematizar
informações sobre fraturas de quadril decorrentes de quedas em
indivíduos idosos. Material e Método: Foi feito levantamento e
sistematização da literatura, buscando identificar as idéias centrais
dos autores sobre a temática central. Discussão: Esse tipo de fratura
afeta toda a estrutura óssea do quadril, comprometendo a mobilidade
articular da região e o desempenho de muitas atividades da vida
diária. No Brasil, ocorreu aumento de 8% do número de internações
por fratura de quadril em indivíduos idosos no período entre 2005 e
2008. Cerca de 20% dos indivíduos diagnosticados com fratura de
quadril morrem num período de um ano após o evento. Muitos dos
restantes nunca recuperam a capacidade funcional ou a qualidade de
vida pré-evento. As lesões de quadril são definidas como:
traumáticas; atraumáticas e idiopáticas. O atendimento imediato de
indivíduos idosos com lesões traumáticas no quadril deve representar
importante medida estratégica em virtude de o atraso da abordagem
cirúrgica ter implicação direta no agravamento do tempo de
internação. Conclusão: O tratamento é essencialmente cirúrgico e os
principais procedimentos são a artroplastia, osteossíntese e a
pinagem. A base dos medicamentos são os bisfosfonatos, opções
razoáveis a se considerar como tratamento de primeira linha,
principalmente para indivíduos que apresentam grande risco de
fratura de quadril.
Palavras-chave: Envelhecimento. Suporte básico de vida. Trauma.
Autor para correspondência:
Vagner Raso
Rua Maria Cândida, 1813
São Paulo, CEP: 02.071-022
E-mail: [email protected]
19
Revista Equilíbrio Corporal e Saúde, 2012;4(1):19-27
As causas mais comuns de fraturas estão relacionadas às quedas da própria
altura, seguidas de acidente automobilístico, atropelamento e trauma direto1.
A fratura de quadril é o tipo mais severo dentre os demais tipos de lesões
ósseas provocadas por quedas ou acidentes, sendo caracterizada por elevada
taxa de morbimortalidade em indivíduos idosos2-3. Este tipo de lesão está
intimamente relacionado à densidade mineral óssea da região proximal do
fêmur e às quedas que ocorrem em 90% dos casos4. A fratura de quadril é
uma das principais causas de mortalidade e de distúrbios de mobilidade na
população idosa com elevada taxa de institucionalização e prejuízo funcional
significativo5.
É estimado que 30% dos idosos não institucionalizados sofrem quedas
anualmente, tanto no Brasil6, como nos Estados Unidos7. Cerca de 5% dessas
quedas causam fraturas, destacando-se as do quadril6. Os Estados Unidos
têm custo anual de 10 bilhões de dólares no tratamento das fraturas do
quadril decorrente das quedas em indivíduos idosos8. No Brasil, essa
estimativa é de aproximadamente 12 milhões de reais por ano9.
As fraturas de quadril são lesões traumáticas que acometem, sobretudo os
indivíduos idosos e se constituem em grave problema de saúde pública, com
cerca de 50% das internações em pronto socorro10. É sugerido que a
incidência de fratura de quadril se duplica a cada cinco anos em cada sete
mulheres e homens11.
Do ponto de vista ortopédico, a fratura de quadril se caracteriza como uma
das principais complicações nos indivíduos idosos, além das condições
associadas ao processo de envelhecimento como, por exemplo, osteoporose,
síndrome da fragilidade e quedas. Esse tipo de fratura afeta toda a estrutura
óssea do quadril, comprometendo a mobilidade articular da região e, como
consequência, o desempenho de muitas atividades da vida diária12. Além
disso, a fratura do anel pélvico e adjacências constituem risco de vida ao
idoso, pois a característica anatômica confere maior potencial de
complicações13. Geralmente as fraturas de quadril estão associadas a perdas
sanguíneas (i.e., cerca de um litro) comumente não visíveis que podem
provocar choque hemorrágico14.
Prevalência e incidência
A incidência de fratura de quadril em indivíduos de ambos os sexos acima de
sessenta anos é distinta nas diversas regiões do mundo. No Brasil, ocorreu
aumento de 8% do número de internações por fratura de quadril em
indivíduos idosos no período entre 2005 e 200815, com registro de cerca de
105 mil casos de fraturas de quadril anualmente16. Essas taxas variam entre 3
e 0,7/10 mil na Itália, até 122 e 50,1/10 mil na Noruega. Na América do Sul,
as taxas anuais de incidência de fratura de quadril variam entre 9,4/10 mil e
44,9/10 mil na população feminina acima de cinquenta anos17. A maior
prevalência de quedas entre idosos é identificada no sexo feminino, sendo
que a principal causa pode estar relacionada à fragilidade das mulheres,
maior prevalência de doenças crônicas e maior exposição às atividades e aos
comportamentos de maior risco18.
O número de fraturas de quadril aumenta anualmente entre as pessoas
idosas. A incidência de fratura de quadril aos 80 anos de idade foi de 1138
Santos et al. 2012
Introdução
20
Revista Equilíbrio Corporal e Saúde, 2012;4(1):19-27
por 100.000 pessoas, nos Estados Unidos e, 642 por 100.000, no Japão. O
risco de fratura de quadril aos 50 anos foi 15,8% nos Estados Unidos e
13,6% no Japão19. As mulheres tendem a cair mais do que homens na mesma
faixa etária4. A frequência das fraturas de quadril é de duas a três vezes
maior nas mulheres que nos homens, porém a mortalidade após a fratura de
quadril, chega a ser duas vezes maior nos homens20.
O risco entre as mulheres brancas é 16% em 0,1 dos casos de fratura de
quadril. Tanto a perda óssea relacionada à idade, principalmente da região
proximal do fêmur, como o risco de cair são considerados fatores de risco
para a ocorrência de fratura de quadril. Cerca de 90% das fraturas de quadril
resultam de quedas21.
As quedas e fraturas dos idosos brasileiros têm assumido proporções
epidêmicas. A hospitalização por fratura de quadril, que é extremamente
cara, aumenta aproximadamente 9% a cada ano. Estudos longitudinais
demonstram que cerca de 50% das pessoas que caem e fraturam os quadris
nunca mais serão caminhantes funcionais. Por outro lado, sabe-se que a
autonomia e a independência são bons indicadores de saúde e que essas
variáveis são diretamente afetadas pelas quedas. Além disso, existe prejuízo
à qualidade de vida por limitar a mobilidade funcional e a independência nas
relações familiares que oneram o Estado22.
As quedas com impacto na região do trocanter aumentam o risco de fratura
no quadril especialmente se as respostas protetoras, como velocidade de
reação e o apoio das mãos estiverem fracos ou ausentes. Alterações
funcionais da mobilidade, deficiência visual, condições neurológicas, uso de
barbitúricos de ação prolongada, fraqueza muscular, inadequada
propriocepção e aumento da instabilidade postural têm sido identificados
como fatores de risco para quedas23.
Morbidade e mortalidade
Cerca de 20% dos indivíduos diagnosticados com fratura de quadril morrem
num período de um ano após o evento. Embora não exista risco adicional
após esse período, muitos dos restantes nunca recuperam a capacidade
funcional ou a qualidade de vida pré-evento21. Os indivíduos que
experimentam fratura de quadril também parecem apresentar maior risco de
mortalidade quando comparados à população em geral independente da
idade24.
As fraturas da região do quadril exercem maior morbimortalidade, sobretudo
na população idosa. É projetado que, em 2050, ocorra aproximadamente 6,5
milhões de fraturas de quadril em âmbito mundial com decréscimo estimado
da expectativa de vida em cerca de 15% a 20% por indivíduo acometido17 e
maior risco de mortalidade nos primeiros doze meses, após o evento17-21, mas
sem risco adicional no seguimento21. No entanto, os sobreviventes são quatro
vezes mais propensos à limitação da mobilidade quando comparados aos
congêneres sem presença ou histórico de fraturas, e duas vezes mais
susceptíveis à dependência funcional25.
Os principais fatores de risco para mortalidade após a fratura de quadril são
idade, comorbidades, estado cognitivo, tempo de espera entre a fratura e a
cirurgia e o tipo de anestesia utilizada para a cirurgia, além de infecções,
seguidas de pseudoartrose e trombose venosa profunda26. Cerca de 24% dos
indivíduos com mais de 50 anos de idade que sofrem fratura de quadril
21
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morrem no período de um ano, após a fratura. Além disso, 25% dos
indivíduos internados em decorrência de fraturas de quadril necessitam de
cuidados especiais por período prolongado. No entanto, cerca de um terço
desses indivíduos recupera totalmente o nível de independência que tinha
antes da fratura20.
As fraturas de quadril são as mais caras consequências da osteoporose. Os
custos econômicos podem ser divididos em custos médicos diretos, como
hospitalização, cirurgia, serviços médicos e de outros profissionais de saúde,
medicamentos, fisioterapia, entre outros e custos médicos indiretos, entre
eles, perda da produtividade devido à doença e à morbidade e perdas devido
à morte precoce e custos não médicos, i.e., transporte, dieta especial,
aposentadoria, modificação da moradia, entre outros27.
Fisiopatologia
Toda lesão de quadril pode ser considerada grave em virtude de ocorrer
comprometimento da mobilidade e a presença de dor tanto na situação de
inatividade como, sobretudo, de atividade12.
As lesões de quadril são definidas como: (1) traumáticas, provenientes de
impactos, traumas regionais, luxações e de procedimentos cirúrgicos; (2)
causas idiopáticas; (3) atraumática, quando gerada por doenças, como,
artrose, artrite reumatóide, lúpus eritematoso, doença de Gaucher, entre
outros28.
A fratura de quadril representa um dos tipos mais prevalentes de lesões de
quadril29 e pode ser classificada de acordo com a região anatômica em: (a)
fraturas do acetábulo: consideradas muito complexas, pois geralmente
ocorrem em indivíduos politraumatizados e são causadas por traumas de
grande deslocamento de energia, ou seja, grandes impactos; b) fraturas do
colo do fêmur: representam 45% de todas as fraturas de quadril e podem
prejudicar o aporte sanguíneo da cabeça femoral, caracterizando o quadro de
necrose; (c) fraturas intertrocantéricas (extracapsulares): ocorrem entre o
grande e o pequeno trocânter e também são muito comuns em indivíduos
idosos; e (d) subtrocantéricas: de menor incidência29.
As fraturas do colo femoral e fraturas intertrocantéricas são mais comuns em
mulheres que em homens (80% a 85%), provavelmente em decorrência de
diversos fatores. As mulheres têm a pelve ligeiramente mais larga, com
tendência para joelho em varo, tendem a ser menos ativas, além de
desenvolverem osteoporose precocemente e tenderem ainda a viver mais
tempo que os homens30.
Tratamento
O atendimento imediato de indivíduos idosos com lesões traumáticas no
quadril deve representar importante medida estratégica em virtude de o
atraso da abordagem cirúrgica ter implicação direta no agravamento do
tempo de internação10. No entanto, as condições clínicas e gerais dos
indivíduos idosos devem servir como critério padrão de referência para o
procedimento31, pois as cirurgias de quadril são consideradas de elevada
complexidade quando existe necessidade de implante de próteses e de
enxerto ósseo28.
22
Revista Equilíbrio Corporal e Saúde, 2012;4(1):19-27
O tratamento das fraturas de quadril é essencialmente cirúrgico e as várias
técnicas utilizadas incluem a fixação de parafusos no quadril, haste
intramedular e fixação de parafuso condilar dinâmico32. Nesse caso, a
artroplastia, osteossíntese e a pinagem são os principais procedimentos
cirúrgicos33. A artroplastia tem por objetivo aliviar a dor, restaurar e
melhorar a função articular34 e representa o procedimento de reconstituição
da articulação pela substituição parcial ou total por prótese28. No caso da
última, ocorre a retirada de toda cabeça do colo de fêmur, com remodelagem
do acetábulo e estabilização dos componentes de prótese no osso pélvico
através de mecanismo de pressão ou pelo uso de cimento. Na artroplastia
parcial, é realizada apenas a substituição de uma das superfícies articulares,
sendo a femural ou a acetabular28.
A artoplastia do quadril é o tratamento cirúrgico recomendado para
reconstruir a articulação do quadril, podendo ou não envolver diretamente a
substituição da articulação dolorosa por próteses tanto de metal como de
polietileno de alta densidade, como também por outros materiais como
cerâmica. Nos últimos 35 anos, o uso desses procedimentos tem crescido
bastante, proporcionando alívio da dor e melhoria na qualidade de vida para
milhões de pacientes, sendo recomendada para pessoas acima de 60 anos de
idade28-35.
Os indivíduos idosos têm baixa tolerância ao confinamento no leito e todos
os esforços devem ser feitos para fixar cirurgicamente a fratura no espaço de
até 24 horas. A espera mais prolongada pode resultar no aparecimento de
complicações diversas, como à formação de escaras e congestão pulmonar30.
A hospitalização é considerada de grande risco especialmente para os
indivíduos idosos. Como repercussões, a hospitalização é seguida, em geral,
por diminuição da capacidade funcional e da qualidade de vida, muitas vezes
irreversíveis36.
Uma das maiores preocupações nos primeiros dias pós-operatórios com o
paciente idoso é evitar a amplitude completa do quadril operado35. Existe
necessidade de avaliação pós-operatória rigorosa, assim como diagnóstico e
tratamento das comorbidades24. O adequado tratamento, incluindo a
reabilitação física, pode decisivamente contribuir à diminuição da
morbimortalidade, sobretudo, nos indivíduos idosos37-11. No caso da
reabilitação física, a estratégia intervencionista deve ser inicialmente
elaborada na tentativa de buscar a restauração das funções do quadril, assim
como a prevenção das complicações29-38. Para tanto, a escolha dos exercícios
que englobam o ganho progressivo da amplitude articular do movimento,
fortalecimento muscular e adaptação funcional, aliados aos exercícios
proprioceptivos de equilíbrio e postura, devem ser inseridos na fase de
consolidação óssea29.
Terapia farmacológica
O tratamento da fratura de quadril deve ser realizado com bisfosfonatos ou
calcitonina, cálcio e suplementos de vitamina D39.
Os medicamentos a base de bisfosfonatos são opções razoáveis a se
considerar como tratamento de primeira linha, principalmente para
indivíduos que apresentam grande risco de fratura de quadril, como os
idosos, pois existem evidências de decréscimo do risco de fraturas
vertebrais, não-vertebrais e de quadril.
23
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Ainda que não exista nenhuma evidência clara, com relação à duração mais
adequada para o tratamento com bisfosfonatos (variação de três a 60 meses
de duração). O estrogênio também está associado à redução de risco de
fraturas vertebrais, não-vertebrais e de quadril. A evidência para redução de
risco de fraturas é mais forte com a terapia associada à vitamina D e cálcio
do que apenas com a utilização isolada de estrogênio. Para os análogos de
vitamina D 1,25(OH)D e 1(OH)D, as evidências mostraram risco
estatisticamente baixo de fraturas vertebrais, mas resultados incertos para as
fraturas nãovertebral e de quadril40.
Parece existir potencialização dos resultados quando os medicamentos são
associados conciliados à cirurgia e reabilitação física, prevenindo agravos à
saúde dos indivíduos com fratura41. Os medicamentos atualmente
disponíveis atuam principalmente na inibição da reabsorção óssea. O
benefício primário da atividade física pode ser evitar a perda óssea que
ocorre com a inatividade. Entretanto, não pode ser recomendada como
substituta do tratamento medicamentoso apropriado20.
Considerações Finais
A queda se inclui entre os principais desencadeadores de traumas em
indivíduos idosos, sendo que metade desses experimentará pelo menos um
episódio de queda da própria altura ao longo da vida.
Uma das mais sérias complicações relacionadas às quedas é a fratura,
sobretudo de quadril, que implica em significativo prejuízo na qualidade de
vida.
Nesse sentido, o atendimento imediato e adequado de indivíduos idosos com
lesões traumáticas na região do quadril representa importante medida
estratégica em virtude de o atraso da abordagem terapêutica ter implicação
direta no agravamento do tempo de internação. Além disso, o tratamento
cirúrgico e a terapia farmacológica são importantes estratégias que
associadas à reabilitação física contribuem na prevenção dos agravos à saúde
dos indivíduos idosos.
Abstract
Introduction: Hip fracture is the most severe type of bone injury caused by
falls with high rates of morbimortality in elderly individuals. It represents
about 50% of all admissions to the emergency room. Objective: This study
aimed to systematize information about hip fractures resulting from falls in
the elderly. Material and Method: A systematized literature survey and
review was performed, so as to identify authors’ central ideas on the central
theme. Discussion: This type of fracture affects the whole structure of the
hip bone, compromising the joint mobility in that region as well as the
performance of many activities of daily living. In Brazil, there was an 8%
increase in the number of hospitalizations for hip fractures in the elderly
between 2005 and 2008. About 20% of individuals diagnosed with hip
fracture die within one year after the event. Many amongst the remaining
individuals never recover the functional capacity or quality of life pre-event.
The hip injuries are defined as: traumatic, atraumatic and idiopathic. The
immediate care of elderly individuals with traumatic hip fractures should
represent an important strategic measure due to the fact that the delay of the
24
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surgical approach has direct implications in the worsening of hospitalization
time. Conclusion: The treatment is essentially surgical and major
procedures are arthroplasty, osteosynthesis and pinning. Bisphosphonates are
the basis of drugs, reasonable options to consider as first-line treatment,
especially for individuals with high risk of hip fracture.
Key-Words: Aging. Basic life support. Trauma.
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