Artigo Técnico

Artigo Técnico
Dermatologia – Fevereiro / 2007
Tratamento das sardas.
Este artigo avalia evidências clínicas para o uso de terapias físicas, como crioterapia,
lasers, luz pulsátil e peeling químico, assim como terapias tópicas (ácido
tricloroacético, hidroquinona, tretinoína, tazaroteno, adapaleno e terapias
combinadas) no tratamento de sardas.
Fármaco em ácido tricloroacético
estudo:
Original: Treatment of solar lentigines
Autoria: Jean-Paul Ortonne; Amit G. Pandya; harvey Lui; Doris Hexset.
The American Academy of Dermatology, 2006 262 - -270.
Resumo
Presente em mais de 90% dos indivíduos brancos
com idade superior a 50 anos, as sardas podem ser
tratadas através de terapia física e tópica. A terapia
física inclui crioterapia, terapia a laser, luz pulsátil e
peeling químico. Estas terapias são freqüentemente
usadas com excelentes taxas de sucesso clínico,
entretanto, devem ser balanceadas contra efeitos
colaterais associados e taxas de recorrência. Já as
terapias tópicas disponíveis englobam o uso de
hidroquinona, tretinoína, adapaleno e, mais
recentemente, uma combinação fixa estável de
mequinol e tretinoína. Embora as terapias tópicas
sejam mais demoradas permitem ao paciente
controle sobre seu tratamento e efeitos colaterais.
Aconselha-se aos pacientes o uso de protetores
solares concomitantemente à terapêutica instituída
como um tratamento preventivo com base em sua
capacidade de absorver radiação ultravioleta.
A
Pigmentary
Disorders
Academy
(PDA)
comprometeu-se a avaliar a eficácia clínica de
diferentes tratamentos das sardas com o intuito de
gerar um consenso para o seu manuseio. Para isso
procedeu-se à pesquisa no MEDLINE voltada para
estudos publicados nos últimos 20 anos pertinentes
ao tratamento das sardas, através de critérios
específicos. Abaixo os resultados desta pesquisa.
TERAPIA FÍSICA
Crioterapia
A crioterapia é uma das técnicas mais amplamente
usadas para remover sardas, particularmente na
Europa Ocidental e Estados Unidos. A técnica pode
ser praticada com alguns criógenos, incluindo
dióxido de carbono, óxido nitroso e nitrogênio
líquido. Destes, o agente mais amplamente usado é
o nitrogênio líquido aplicado com um swab de
algodão ou, mais comumente, com uma unidade
spray pequena de mão. O princípio do tratamento
das sardas centra-se na lesão tecidual pelo
congelamento
celular.
Melanócitos
são
especialmente vulneráveis ao frio e podem ser
destruídos a temperaturas de -4ºC a -7ºC. Um ciclo
único
de
congelamento-descongelamento
é
usualmente suficiente para tratar as sardas; ciclos
repetidos podem guiar a necrose tecidual profunda
não específica. Dentre os efeitos colaterais
temporários mais comuns têm-se dor local durante
ou logo após o tratamento, formação de bolhas e
edema local. Efeitos colaterais mais permanentes
incluem
hipopigmentação
lesional
e/ou
hiperpigmentação periférica. Um estudo relata taxa
de recorrência de 55% em 6 meses.
Almond-Roesler e Zouboulis em um estudo com 20
pacientes trataram sardas pequenas com contato
de 5 ou 10 segundos com criocirurgia a -32ºC
usando o aparelho Kryomed (http://www.mediumtech.de/english/produkte/kryomed/). Este sistema
gera temperaturas de congelamento através do
efeito Peltier. As lesões, presentes nas mãos,
mediam 3 mm ou mais. Inspeção visual com 1 e 6
meses após o tratamento, assim como a avaliação
das cores indicou clareamento substancial em 80%
dos pacientes tratados por 5 segundos e 100% dos
pacientes tratados por 10 segundos. Atrofia mínima
da pele foi observada em 10% e 60% dos pacientes
tratados por 5 e 10 segundos, respectivamente.
Zouboulis et al registraram o uso de cirurgia por
contato com óxido nitroso em 6 pacientes com
1
sardas solitárias maiores (3-16 cm de diâmetro). O
tratamento envolveu ciclo único de congelamentodescongelamento de 30 a 40 segundos com óxido
nitroso usado como refrigerante; as temperaturas
cutâneas foram de -86ºC. Dois pacientes com
lesões maiores (14 e 16 cm) submeteram-se a duas
sessões terapêuticas fragmentadas com um
intervalo de 3 a 4 meses. Remissão completa de
todas as lesões foi registrada com resultados
cosméticos
excelentes;
nenhum
prejuízo
significativo da cor ou formação de cicatriz foi
observado e nenhuma recorrência foi notada no
período de seguimento de 10 meses.
Laserterapia
Visto o amplo espectro de absorção da melanina,
com intervalos de 351 a 1064 nm, vários lasers têm
sido usados para tratar lesões pigmentadas
cutâneas, incluindo sardas, muitos com excelentes
resultados. Estudos publicados registram como
laser em uso: o laser corante pulsado (510 nm), o
laser de vapor de cobre (511 nm), o krypton (520530 nm), o laser de dupla freqüência Nd:YAG (532
nm), o laser Q-switched (694 nm), o laser
alexandrita Q-switched (755 nm), o Nd-YAG Qswitched (1064 nm), o laser de CO2 (10.600 nm) e
o laser de argônio (488-630 nm) e diodo. Lasers
contínuos e quasicontinuous estão associados com
um
risco
maior
de
hipopigmentação
e
hiperpigmentação
e
mudanças
texturais
comparadas com lasers pulsados, particularmente
em peles escuras. Com pulso de curta duração,
temperaturas maiores podem ser usadas e exercem
controle sobre a extensão do dano induzido.
O laser Q-switched foi desenvolvido para emitir luz
em pulsos muito curtos, estes preferencialmente
absorvidos pela melanina, portanto, reduzindo o
dano em outras estruturas cutâneas. Lasers Qswitched podem induzir reações fototérmicas e
fotomecânicas. Estes lasers geram radiação de alta
energia que guia a um rápido aumento na
temperatura (1000ºC) resultando na evaporação de
pigmentos alvos dentro da pele e vacuolização
(dano fototérmico). O colapso do gradiente de
temperatura, criado entre o tecido alvo e o tecido
ao redor, também causa fragmentação do alvo
(dano fotomecânico). Registrou-se o uso do laser
Q-switched em 8 mulheres com 196 sardas em seus
antebraços. A terapia foi liberada como um pulso
único breve de 40 nanosegundos em uma área de 4
mm2. Um curso único de tratamento resultou em
atenuação das lesões sem cicatrização e nenhuma
recorrência em 6 a 8 semanas de seguimento.
Exame histopatológico das espécies biopsiadas
mostraram vacuolização da pigmentação superficial
para uma profundidade máxima de 0.6 mm
imediatamente
após
o
tratamento.
Exame
imunohistoquímico de espécies marcadas com
anticorpos antimelanócitos não indicaram estruturas
melanocíticas
remanescentes
em
lesões
moderadamente pigmentadas. Outros marcadores
de amostras (cloreto de tetrazolio-nitroazul)
sugeriram a presença de células contendo melanina
e/ou debris melanossômicos ao redor dos vacúolos
na área celular basal.
O laser alexandrita com uma duração de tratamento
de 5 ms (intervalo para este aparelho de 5-40 ms)
para uma área de 7 mm foi realizado em 11
pacientes com 32 sardas, das quais 11 foram
usadas como controles não tratados. Os tipos
cutâneos variaram de II a IV de Fitzpatrick e todas
as lesões apresentavam obscuridade média. Das 21
lesões tratadas 5 não responderam e requereram
um segundo tratamento em 4 semanas. Avaliação
independente das imagens dos pacientes indicou
que, das 16 lesões que responderam inicialmente
em 4 semanas, duas lesões foram graduadas como
“boas” (51%-75% de melhora) e 5 como “claras”
(91%-100% de melhora). Esta melhora foi
estatisticamente significativa em comparação com
as lesões não tratadas (p < 0.001). Efeitos
colaterais foram observados em somente duas
lesões e consistiram em hipopigmentação leve.
Nenhum caso de eritema, hiperpigmentação ou
cicatrização foi registrado. Dois estudos avaliam o
uso do laser Nd:YAG em pele asiática. Chan et al
compararam a eficácia clínica e os eventos adversos
de 3 diferentes tipos de laser: Nd:YAG 532-nm Qswitched Versapulse (VQS), Nd:YAG 532-nm
Versapulse long-pulse (VLP) e Nd:YAG 532-nm Qswitched convencional (sistema laser Medlite). O
VLP, diferente do VQS, causa destruição tecidual
através de efeitos puramente fototérmicos. Trinta e
quatro pacientes chineses com 68 sardas na face
foram tratados com um dos 3 lasers. Para o laser
VLP o diâmetro do spot foi de 2 mm com uma
duração de pulso de 2 ms e fluência de 9 a 12
J/cm2. Para o VQS o tamanho do spot foi de 3 a 4
mm com uma fluência de 1.0 a 1.5 J/cm2. O
sistema laser Medlite envolveu um tamanho de spot
de 2 mm com uma fluência de 0.9 a 1.0 J/cm2. Os
scores médios (máximo, 10) para o grau de limpeza
atingido usando tanto avaliações dos pacientes e
médicas foram 4.751, 4.503 e 4.78 para os lasers
Medlite, VQS e VLP, respectivamente, não indicando
diferenças na eficácia.
Hiperpigmentação foi a complicação mais comum
ocorrendo em 9 dos 34 pacientes (13 sítios) e o
risco foi maior com o sistema VQS. Três pacientes
foram
excluídos
em
decorrência
disto.
Hipopigmentação e eritema ocorreram com todos os
3 lasers e o risco foi novamente maior com o
sistema VQS. Os autores propuseram uma
explicação para isto: a menor fluência utilizada com
o sistema VQS com um spot de diâmetro de 2 mm
é de 3.2 J/cm2. Visto ser esta fluência muito alta
para tratar sardas, uma fluência menor é
selecionada pelo aumento do tamanho do spot. Isto
pode resultar em dano ao tecido circunvizinho e em
hipo e hiperpigmentação.
2
O laser Nd:YAG (532 nm) de dupla freqüência
quasicontinuous foi avaliado em 6 pacientes
paquistaneses com sardas e pele tipo IV de
Fitzpatrick. A duração do pulso aplicado foi de 1.6
microsegundos; o tempo de exposição foi de 0.01
segundo a continuo e o tamanho do spot de 2 mm.
Irradiação foi liberada em 3 a 8 sessões em
intervalos de 4 a 12 semanas. Todos os pacientes
tiveram uma melhora superior a 50% e não foi visto
recorrência nos 2 anos de seguimento. As
complicações incluíram hipopigmentação, mudanças
texturais leves e hiperpigmentação, embora estes
fossem leves e se resolvessem em 2 a 6 meses.
Nenhum caso de púrpura foi observado.
A eficácia da laserterapia foi comparada com
crioterapia em 2 estudos. O primeiro destes foi um
estudo randomizado envolvendo 13 pacientes e 99
lesões, comparando laser de CO2, laser de argônio e
crioterapia no mesmo paciente. Fluências de 3 a 5
J/cm2 e 1 J/cm2 foram administradas para o laser
de CO2 e laser de argônio, respectivamente.
Resultados significativamente melhores, avaliados
por revisores independentes dos slides dos
pacientes, foram produzidos por crioterapia mais do
que pelas terapias a laser. Bons resultados foram
registrados em 61% (p < 0.05 vs crioterapia), 62%
(p < 0.01 vs crioterapia), e 75% dos pacientes
tratados com laser de CO2, laser de argônio e
crioterapia, respectivamente. Atrofia moderada foi
pouco verificada em todas as terapias. Todd et al
realizaram estudo comparativo do laser Nd:YAG
(532 nm) Q-switched de dupla freqüência, laser
krypton HGM K1 (521 nm) (HGM Medical Systems
Inc, SAlt Lake City, Utah), laser de vanadato
bombeado por diodo 532 nm (DioLite) e crioterapia.
Um total de 27 pacientes com um mínimo de 6
lesões no dorso da mão participou do estudo. Cada
mão foi dividida em 4 setores e um tratamento foi
aplicado por setor. Tratamento com o laser Nd:YAG
Q-switched de dupla freqüência envolveu aplicação
por 30 nanosegundos em um spot de 3 mm;
tratamentos comparativos com o laser krypton HGM
K1 e o laser de vanadato foram de 0.2 segundos
ligado/0.2 segundos desligado em um spot de 1
mm e 39 ms em um spot de 1 mm,
respectivamente.
Pesquisadores
independentes
categorizaram a melhora de acordo com uma escala
de graus de clareamento usando fotografias dos
pacientes. Escala de graduação de 5 pontos foi
utilizada: pobre - nenhuma melhora a 25%;
considerável – 26% a 50%; boa – 51% a 75%;
excelente – 76% a 90% e limpo – 91% a 100%.
Em 6 semanas após o tratamento, o laser Nd:YAG
Q-switched de dupla freqüência providenciou
superior clareamento comparado com os outros
tratamentos. O nível de resposta em 12 semanas
após o tratamento não foi maior do que com 6
semanas. Com 12 semanas o laser Nd:YAG Qswitched de dupla freqüência mostrou novamente
resultados significativamente superiores aos dos
demais tratamentos (p < 0.001). Da perspectiva do
paciente, um estudo mostrou que os pacientes
consideraram produzir esta forma de laserterapia
melhores resultados (n=18) seguido pelo laser de
vanadato (n=6), crioterapia (n=2) e laser krypton
(n=1). Os eventos adversos foram menos comuns
com o laser Q-switched, enquanto o krypton
denotou mais eventos. Eritema leve transitório foi
verificado para todas as terapias; hipopigmentação
e/ou hiperpigmentação e cicatrização ocorreram
menos comumente. Laserterapia foi também
comparada com peeling facial e mostrou-se
superior.
Terapia com luz intensa pulsada (IPL)
Kawada et al verificaram melhora superior a 50%
em 18 dos 45 pacientes asiáticos (40%) com sardas
usando a terapia com luz intensa pulsada, através
da observação e fotografias. Cada paciente recebeu
3 a 5 tratamentos (média de 4) em intervalos de 2
a 3 semanas. Nenhuma hiperpigmentação ou
cicatriz foi registrada. O mesmo grupo de
pesquisadores conduziu um estudo histopatológico
para examinar as mudanças que ocorreram na pele
com IPL. Verificaram presença de microcrostas
sobre as lesões 1 a 2 dias após a irradiação. Estas
crostas continham melanina e caíam após 2
semanas para revelar uma área normalmente
pigmentada. Sugeriu-se que a formação da crosta
pode resultar dos efeitos fototérmicos do IPL.
Dermabrasão
Constitui-se em um processo abrasivo mecânico
que remove a epiderme e a derme superficial. Uma
abrasão fina e superficial é produzida. A
profundidade da dermabrasão é controlada pela
pressão aplicada na pele e pode variar de acordo
com as necessidades. Entretanto, há certos riscos:
pontos hemorrágicos delicados podem ocorrer
indicando uma profundidade de abrasão maior que
a derme papilar. Em termos de efeitos colaterais,
hiperpigmentação
e
hipopigmentação
são
geralmente temporários, mas podem algumas vezes
persistir. Taxas de recorrência de 55% têm sido
descritas em 6 meses.
Cotellessa et al registraram que a microabrasão ou
microabrasão mais ácido tricloroacético a 15%
(TCA) são igualmente efetivos no tratamento de
mulheres com máculas hiperpigmentadas múltiplas
da face. O grupo 1 foi tratado em intervalos de 2
semanas com microabrasão e o grupo 2 recebeu
microabrasão mais TCA a cada 3 semanas. Todos os
pacientes submeteram-se a 8 tratamentos. No
grupo 1 verificou-se completa remissão em 8
mulheres (40%), remissão parcial em 10 mulheres
(50%) e nenhuma remissão em 2 mulheres (10%).
Números equivalentes para o grupo 2 foram vistos:
remissão completa em 10 mulheres (50%),
remissão parcial em 8 mulheres (40%) e nenhuma
remissão em 2 mulheres (10%). Os únicos efeitos
colaterais registrados foram eritema leve em todos
3
os pacientes, desaparecendo após poucas horas, e
descamação leve persistente durante 3 a 4 dias em
todos os pacientes.
Peeling Químico
Peelings químicos para melhorar a pigmentação
irregular têm sido realizados utilizando-se ácido
glicólico, TCA, solução de Jessner, pomada de ácido
salicílico e líquido de ácido salicílico. Cook e Cook
usaram uma solução de TCA a 40% em combinação
com ácido glicólico a 70% para tratar com sucesso
pigmentação irregular de pele não facial, incluindo
sardas. Os princípios que fundamentam este
tratamento estão no fato do ácido glicólico diminuir
a incidência de mudanças pigmentares pósinflamatórias, enquanto o TCA é capaz de penetrar
profundamente, mas de maneira uniforme, na pele.
A eficácia dos peelings químicos tem sido
comparada com a da crioterapia e da laserterapia.
O primeiro estudo comparativo envolveu o
tratamento de ambas as mãos de 25 pacientes com
sardas múltiplas, randomicamente, com TCA a 30%
ou spray de nitrogênio líquido como um tratamento
único. Os pacientes foram avaliados em 8 semanas
através de fotografias. Neste momento, 9 pacientes
(47%) no grupo TCA atingiram melhora superior a
50% comparado com 15 pacientes (71%) no grupo
com crioterapia; esta diferença foi significativa (p <
0.05). Ainda, pacientes com pele tipo II de
Fitzpatrick apresentaram melhora moderada ou
marcante duas vezes mais que a de pacientes com
pele tipo IV. Hiperpigmentação pós-inflamatória
atrofia ou hipopigmentação residual foram menos
comumente notadas com ambas as terapias. Um
estudo indicou que 62% dos pacientes (13/21)
acreditavam que a crioterapia atingiu os melhores
resultados; 76% (16/21) que o tratamento com
TCA foi mais rápido para determinar cura e 86%
(18/21) atribuíram à crioterapia o tratamento mais
doloroso.
O estudo comparativo entre TCA e laserterapia
envolveu 20 pacientes (pele tipos II-IV de
Fitzpatrick) com 37 sardas faciais e indicou melhora
maior com laserterapia. Cada sarda foi dividida em
metades medial e lateral e o laser Nd:YAG Qswitched de dupla freqüência (10 nanosegundos; 2mm de spot; 532 nm) e TCA a 35% aplicados para
as metades medial e lateral de cada sarda,
respectivamente.
Avaliação
independente
de
fotografias indicou que 24 pacientes (65%)
mostraram resultados melhores em suas metades
mediais (laserterapia) em relação às metades
laterais e em 8 pacientes (21%) houve melhora
similar com ambos os tratamentos. Nenhuma
mudança
textural,
hipopigmentação
ou
hiperpigmentação foi notada após cada terapia.
TERAPIA TÓPICA
Várias terapias tópicas estão disponíveis para o
tratamento das sardas. O principal modo de ação
está na ruptura da formação da melanina.
Hidroquinona (HQ) e tretinoína (ácido retinóico –
RA - ou ácido de vitamina A) são os agentes mais
amplamente usados para o tratamento da
hiperpigmentação; outros agentes tópicos que têm
sido usados como monoterapia ou em combinação
incluem
mequinol
(4-hidroxianisol
–
4HA),
adapaleno (retinóide sintético) e ácido azeláico. HQ
inibe a conversão de dopa para melanina pela
inibição da enzima tirosinase, atua, ainda, inibindo
a síntese de DNA e RNA, degrada melanossomas e
destrói melanócitos. RA causa despigmentação
grosseira através da indução de descamação,
denota um efeito inibitório na tirosinase e
potencialmente
no
fator
de
conversão
de
dopacroma, então interrompendo a síntese de
melanina. 4HA é um derivado fenólico da família
HQ.
Hidroquinona
Petit e Piérard conduziram um estudo usando HQciclodextrina a 2% em 20 adultos asiáticos (22
mulheres e 8 homens) com sardas. A ciclodextrina
permite melhora da liberação de HQ para a pele. A
terapia foi aplicada uma vez ao dia para lesões nos
antebraços por 2 meses; o antebraço não tratado
serviu de controle. Avaliação mensal foi conduzida
por
meio
de
espectrofotometria
e
vídeo
fluorescência.
Após
estas
avaliações,
corneomelametria foi realizada. Espectrofotometria
indicou pequena, mas significativa redução na
melanina em áreas tratadas comparativamente ao
controle; o índex M diferencial (calculado como a
diferença entre os valores medianos de melanina de
pele lesada e não lesada em cada antebraço) foi
reduzido em 3.5% e 8.7% após 1 e 2 meses,
respectivamente (p < 0.05). Houve uma diminuição
de 3.8% em uma área relativa de pigmentação
após um mês usando análise de imagem de vídeo, e
de 17% em 2 meses (p < 0.01). Corneomelametria
revelou uma diminuição progressiva no conteúdo da
melanina do stratum corneum em sítios tratados
comparado com o baseline; uma redução de 4.9%
(p < 0.01) e 18.6% (p < 0.001) ocorreu em 1 e 2
meses, respectivamente. O tratamento foi bem
tolerado com nenhuma mudança no índice de
eritema nos sítios tratados.
Tretinoína
A eficácia da RA tópica a 0.05% e 0.01% foi
avaliada em 251 pacientes com pele facial com
fotodano leve a moderado em um estudo
multicêntrico, veículo-controlado, duplo-cego e
randomizado. Um total de 100 pacientes recebeu
RA 0.01%, 100 receberam a dose de 0.05% e 99
receberam veículo. Melhora completa foi verificada
em 79% dos pacientes na dose de 0.05%
comparado com melhora em 57% na dose de
0.01% e 48% dos controles. Ainda, mudanças
histológicas (aumento da espessura epidérmica;
4
diminuição do conteúdo
do stratum corneum)
independentes desta
colaterais foram leves e
de melanina e compactação
providenciaram evidências
melhora clínica. Efeitos
bem tolerados.
RA a 0.1% foi estudado em 58 pacientes com
sardas em um período de 10 meses em um estudo
duplo-cego, randomizado. Quinze pacientes que
responderam bem foram, então, randomizados para
continuar a terapia com RA ou usar apenas o
veículo durante 6 meses. Resultados indicaram que
após um mês o uso de RA produziu um clareamento
significativo de lesões hiperpigmentadas comparado
com os controles (p < 0.002). Após 10 meses, 20
dos 24 pacientes (83%) com lesões faciais tratados
com RA tiveram clareamento destas lesões
comparados com 8 (29%) dos 28 pacientes com
lesões faciais do grupo controle. Durante os 6
meses
de
seguimento,
as
lesões
que
desapareceram nos primeiros 10 meses de RA não
retornaram e 6 dos 7 pacientes que continuaram o
uso de RA mostraram melhora adicional.
Tazaroteno
Um estudo multicêntrico de 24 semanas, duplocego, randomizado, foi conduzido com tazaroteno
0.1% em 563 pacientes com fotodano facial,
incluindo sardas. A resposta global ao tratamento
foi avaliada usando-se uma escala de 7 pontos.
Uma
aplicação
ao
dia
resultou
em
significativamente mais pacientes atingindo melhora
clínica (no mínimo, um grau de melhora) das sardas
em relação ao placebo (55% vs 15%; p ≤ 0.001).
Adapaleno
Um estudo prospectivo, dois centros, randomizado,
controlado, foi conduzido com adapaleno gel a
0.1% ou 0.3% para tratar 90 pacientes com
queratoses actínicas e sardas (no mínimo, 75% dos
pacientes tinham pelo menos uma sarda). Os
pacientes foram randomizados para receber
tratamento com uma das duas doses de adapaleno
ou veículo do fármaco e o tratamento foi, então,
aplicado diariamente durante 4 semanas, seguido
por duas aplicações ao dia por até 9 meses caso
não se observasse intolerância. Avaliação incluiu
mudanças de cor, número total de lesões antes e
após o tratamento e avaliação global dos
investigadores da melhora total. Resultados
indicaram que após 1 mês de tratamento houve
clareamento significativo das sardas comparado
com os controles. Em 9 meses 57% e 59% dos
pacientes tinham lesões mais claras nos grupos de
adapaleno
0.1%
e
0.3%,
respectivamente,
comparado com 36% no grupo controle (p < 0.05).
Efeitos adversos leves como eritema, peeling,
secura, queimação e prurido foram registrados em
ambos os grupos de tratamento.
Hidroquinona / tretinoína
Um estudo combinado com RA a 0.1% a 0.4% mais
HQ a 5%, duas vezes ao dia, foi conduzido em 136
pacientes
asiáticos
com
desordens
hiperpigmentares, incluindo 90 com sardas senis.
HQ foi aplicado às lesões cutâneas duas vezes ao
dia
várias
semanas
antes
do
tratamento
combinado. A concentração usada de RA dependeu
da localização da lesão; RA 0.1% foi usado na face,
0.2% no tronco e 0.4% nas extremidades
superiores. A concentração de RA era aumentada se
não houvesse resposta em 1 semana. Uma medida
objetiva da cor da lesão tratada e da pele normal ao
redor
foi
registrada
usando-se
um
espectrofotômetro, este medindo os valores de
melanina e hemoglobina. Em 8 semanas benefícios
excelentes e bons foram produzidos em 58 dos 61
pacientes com lesões faciais, 2 de 3 pacientes com
lesões em tronco e 14 de 28 pacientes com lesões
nas
extremidades
superiores.
Atingiu-se
clareamento com sucesso em 82.2% dos pacientes.
Eventos adversos como irritação e eritema
ocorreram em taxas elevadas com este protocolo
em decorrência da alta concentração de RA.
Permanência da terapêutica com RA determinou o
desenvolvimento de tolerância após poucas
semanas e a incidência de eritema diminuiu.
Hiperpigmentação pós-inflamatória foi observada
em alguns pacientes, embora tenha desaparecido
após poucos meses.
Mequinol (4HA) / Tretinoína
Uma combinação fixa de 4HA a 2% e 4HA/RA
0.01% foi avaliada em vários estudos. O primeiro
destes comparou 4HA/RA com HQ3%, assim como
os componentes desta combinação, ou seja, RA e
4HA, em um estudo duplo-cego, paralelo, de 216
pacientes (peles tipos I-IV de Fitzpatrick) com
sardas na face e braços. As soluções foram
aplicadas duas vezes ao dia por 16 semanas e
seguimento adicional de mais de 24 semanas. Na
16ª semana resultados indicaram que uma
proporção significativamente maior de pacientes
atingiu sucesso clínico com 4HA/RA do que com HQ
no antebraço, como medido pelo Physician´s Global
Assessment (60% vs 38%; p ≤ 0.05) e Lesional
Pigmentation (70% vs 50%; p ≤ 0.05). Houve
tendência, não significativa, para melhoras maiores
com 4HA/RA comparado com HQ em lesões faciais
medido por Physician´s Global Assessment (72% vs
58%) e Lesional Pigmentation (70% vs 65%). A
combinação 4HA/RA foi também mais efetiva do
que 4HA ou RA sozinho tanto na face quanto nos
braços. Para todos os grupos, eventos adversos
relacionados à pele foram leves ou moderados e
transitórios.
Dois estudos controlados, randomizados, duplocego, envolvendo 1175 pacientes compararam
4HA/RA com 4HA, RA ou veículo. Pacientes tinham,
no mínimo, 5 sardas no antebraço ou no dorso das
5
mãos e 5 na face. Uma lesão da face e braço
deveria ter 5 mm ou mais. Tratamento foi aplicado
duas vezes ao dia por, no mínimo, 24 semanas. O
estudo 1 teve uma fase de regressão sem
tratamento de 24 semanas e o estudo 2 teve uma
fase de regressão sem tratamento de 4 semanas. O
tratamento com 4HA/RA foi estatisticamente
superior a cada um dos componentes ativos ou
veículo em ambos os estudos segundo o
Physician´s Global Assessment (p ≤ 0.002).
Resultados combinados dos dois estudos indicaram
melhora moderada ou maior com 4HA/RA em 52%
e 56% dos pacientes nos antebraços e face,
respectivamente, comparado com 35% e 43% no
grupo RA, 24% e 33% no grupo 4HA e 17% e 19%
nos grupos veículos, respectivamente. No estudo 1,
durante as 24 semanas de seguimento, 4HA/RA
continuou a mostrar melhoras estatisticamente
superiores sobre as demais intervenções (p ≤
0.003). Resultados similares foram registrados para
o estudo 2 durante as 4 semanas de seguimento (p
≤ 0.002). Avaliação pelo paciente em relação ao
tratamento indicou superioridade para 4HA/RA
comparativamente aos componentes individuais ou
veículos em ambos os estudos. Com respeito à
manutenção da resposta, 56% e 70% dos pacientes
tratados com 4HA/RA mantiveram o benefício em
seus antebraços e faces, respectivamente, em 24
,
semanas. Eritema (56% nos grupos 4HA/RA ou RA)
e queimação/picadas/ formigamento (34% 4HA/RA;
36% RA) foram os eventos adversos mais comuns.
Um estudo aberto, não controlado, avaliou a
combinação de 4HA/RA com protetor solar em 406
pacientes (peles tipos I-IV de Fitzpatrick) com
sardas nos antebraços e face. Os tratamentos
foram aplicados duas vezes ao dia durante 24
semanas, com uma fase de seguimento de 4
semanas. Das lesões alvo tratadas 80% e 88%
foram registradas como claras ou quase claras nos
braços e na face, respectivamente. A maioria dos
eventos adversos foi leve ou moderada e
desapareceu após término do tratamento. Foram
mais
freqüentes:
eritema
(127
eventos);
queimação/picadas (45 eventos); irritação cutânea
(45 eventos); descamação (35 eventos) e prurido
(30
eventos).
Vinte
e
dois
pacientes
descontinuaram o tratamento em virtude de um
evento adverso.
Conclusão
Devido à diversidade de sistemas de score usados
no acompanhamento dos resultados do tratamento,
o grupo recomenda ao desenvolvimento de guias de
tratamento para sardas.
Exemplificações de Fórmulas
01. Ácido tricloroacético – solução
Ácido tricloroacético .......... 15,0 a 90,0%
Solução qsp ............................... 20 mL
M.....mL.
Posologia: uso a critério médico.
A formulações contidas neste artigo são apresentadas como exemplificação, podendo ser modificadas a critério médico.
Artigo Técnico Dermatologia é parte integrante do SAP®, produto exclusivo da Racine Consultores Ltda.
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