simpósio internacional de ciências integradas da unaerp campus

SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE CIÊNCIAS INTEGRADAS DA
UNAERP CAMPUS GUARUJÁ
Fisioterapia Respiratória: Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica
Maria Helena Duarte Carvalho Gordoni
Docente do Curso de Fisioterapia
Unaerp – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá
[email protected]
Elaine de Fátima da Silva
Discente do Curso de Fisioterapia
Unaerp – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá
[email protected]
Fernando Leite de Barros
Discente do Curso de Fisioterapia
Unaerp – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá
[email protected]@hotmail.com
Laiane Barros O Onofre
Discente do Curso de Fisioterapia
Unaerp – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá
[email protected]
Este simpósio tem o apoio da Fundação Fernando Eduardo Lee
Resumo
A sigla DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) denomina um
grupo de entidades nosológicas respiratórias que acarretam obstrução
crônica ao fluxo aéreo de caráter fixo ou parcialmente reversível, tendo como
alterações fisiopatológicas de base, graus variáveis de bronquite crônica e
enfisema pulmonar. O principal fator de risco para o surgimento da DPOC é
o tabagismo. É uma das principais causas de morte e incapacitação em todo
o mundo, sendo a sexta mais importante causa de morte mundial. Estima-se
que 5,5 milhões de pessoas sejam acometidas por DPOC no Brasil e 52
milhões em todo o mundo. A DPOC não tem cura, mas o tratamento objetiva
a melhora da qualidade de vida do paciente. Atualmente, as estratégias de
tratamento da DPOC devem incluir múltiplas perspectivas: educacionais/
informativas, medicamentosas e reabilitação, bem como medidas
preventivas. A fisioterapia tem sido utilizada no tratamento de manutenção e
nas exacerbações da DPOC, visando minimizar os impactos da limitação ao
fluxo aéreo; a atuação do fisioterapeuta nesta entidade clínica enquadra-se
em um grupo de condutas denominado ‘Programa de Reabilitação
Pulmonar’, o qual tem por objetivos: aliviar os sintomas da doença, otimizar
funções diárias, diminuir a incapacidade e reduzir os efeitos da morbidade
associada à doença pulmonar crônica.
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Seção 1 – Curso de Fisioterapia – Meio Ambiente.
Apresentação: pôster
1. Introdução
A sigla DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) denomina um
grupo de entidades nosológicas respiratórias que acarretam obstrução
crônica ao fluxo aéreo de caráter fixo ou parcialmente reversível, tendo como
alterações fisiopatológicas de base, graus variáveis de bronquite crônica e
enfisema pulmonar.
2. Etiologia
O enfisema pulmonar pode ser congênito (ou primário), causado pela
deficiência da alfa-1-antitripsina, ou ser secundário a outros fatores como,
uma outra patologia das vias aéreas (asma, fibrose cística e bronquite
crônica), por doenças pulmonares ocupacionais e pelo hábito de fumar. À
medida que os indivíduos fumam há uma perda gradativa na sua capacidade
pulmonar, e geralmente essa perda só começa após vários anos do início do
fumo. Este é o principal fator de risco para o surgimento da DPOC, estando
presente em 80 a 90% dos casos. A deficiência da alfa-1-antitripsina é
responsável por menos de 1% dos casos de DPOC.
3. Epidemiologia
Estima-se que 5,5 milhões de pessoas sejam acometidas por DPOC no
Brasil e 52 milhões em todo o mundo, tendo sido essa doença responsável
por 2,74 milhões de óbitos em 2000. No Brasil, vem ocupando entre a 4ª e 7ª
posição entre as principais causas de morte. Nos EUA, é a 4ª causa mais
freqüente. Nos dois países a taxa de mortalidade é crescente. No Brasil, no
ano de 2003, a DPOC foi a 5ª maior causa de hospitalização de pacientes
maiores de 40 anos no sistema público de saúde (cobertura de 80% da
população), com 196.698 internações e gasto aproximado de 72 milhões de
reais.
As exacerbações são freqüentes (2,4 a 3 episódios/ano por paciente).
Em cerca de 50% das vezes o paciente não procura o médico. Em casos de
internação, a mortalidade hospitalar geral é de 3 a 4%, podendo alcançar de
11 a 24%, quando há necessidade de tratamento intensivo, e chegando a
atingir de 43 a 46% em um ano. A chance de reinternação
por nova
exacerbação é de 50% em 6 meses. Após uma exacerbação, é de se esperar
redução temporária da função pulmonar e da qualidade de vida. Vale
ressaltar que, em recente estudo, cerca de 3/4 dos pacientes admitidos em
hospital por exacerbação de DPOC que necessitaram de intubação
endotraqueal sobreviveram e que cerca da metade dos pacientes
continuaram vivos após dois anos da admissão.
4. Fisiopatologia
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O desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflação pulmonar
dinâmica, com aprisionamento aéreo, consiste na principal alteração
fisiopatológica na exacerbação da DPOC. Os principais mecanismos
envolvidos são: aumento da obstrução ao fluxo aéreo (causada por
inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo) acompanhado de
redução substâncias nocivas, principalmente as contidas na fumaça do
cigarro. Esta resposta é a retração elástica pulmonar. Todos esses fatores
resultam em prolongamento da constante de tempo expiratória, ao mesmo
tempo em que se eleva a freqüência respiratória como resposta ao aumento
da demanda ventilatória, encurtando-se o tempo para expiração. A
hiperinsuflação dinâmica gera aumento substancial da auto PEEP ou PEEP
intrínseca (PEEPi), impondo uma sobrecarga de trabalho à musculatura
inspiratória para deflagração de fluxo de ar na inspiração. Por sua vez, a
hiperinsuflação também compromete a performance muscular respiratória,
modificando a conformação geométrica das fibras musculares, reduzindo a
curvatura diafragmática. Além disso, nos pacientes com doença mais
avançada, pode haver diminuição direta da força muscular por uso crônico
de corticosteróides e desnutrição. Nas exacerbações muito graves, pode
haver diminuição da resposta do comando neural no centro respiratório à
hipóxia
e
à
hipercapnia,
estas
decorrentes
do
desequilíbrio
ventilação/perfusão e de hipoventilação alveolar, agravando a acidose
respiratória e a hipoxemia arterial.
5. Sintomas da DPOC
Os sintomas da DPOC aparecem de maneira lenta e progressiva, sendo
comum o paciente dar atenção à doença somente quando essa se encontra
em estágio avançado.
A tosse é o sintoma mais comum da DPOC, geralmente se apresenta
com produção de catarro, cuja expectoração é mais intensa pela manhã
("pigarro do cigarro") e pior durante as infecções respiratórias (gripe). A
duração da tosse é crônica (meses a anos), podendo ser diária ou
intermitente. O doente, às vezes, procura um médico, se queixando de uma
"gripe" que não se curou.
O paciente também pode ter falta de ar, que inicialmente surge com os
grandes esforços físicos ou quando de infecções respiratórias, piorando
progressivamente ao longo do tempo. Os indivíduos sedentários podem
perceber a falta de ar somente quando essa for mais intensa, afetando as
atividades
do
cotidiano.
É comum o paciente apresentar chiado, acompanhando a falta de ar,
ou
durante
os
quadros
gripais.
6. Causas da DPOC
A principal causa da DPOC é o tabagismo. A doença também pode ser
provocada pela inalação persistente da fumaça gerada pela queima da lenha,
utilizada em fogões domiciliares. Uma causa rara é a deficiência congênita de
uma proteína denominada alfa-1 antitripsina, que normalmente esta
presente nos pulmões.
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A DPOC também pode ser causada por uma resposta exagerada dos
pulmões quando são diariamente irritados, ou seja, é a maneira pela qual o
pulmão se defende dos agressores.
Em alguns pacientes, essa briga é tão feia, que deixa cicatrizes no
campo de batalha: nos brônquios, o estrago causado é a bronquite crônica; e
no tecido do pulmão, é o enfisema.
As alterações da arquitetura do pulmão refletem-se em outros órgãos,
principalmente no coração e nos músculos periféricos. Por isso, atualmente,
a DPOC é considerada uma doença sistêmica, isto é, que acomete vários
órgãos ao mesmo tempo. Por esse motivo, o paciente deve ser observado
como um todo, não como um pulmão com problemas.
7. Como se desenvolve a DPOC
A DPOC se desenvolve após a exposição prolongada dos brônquios
(condutos que levam o ar para dentro dos pulmões) às substâncias tóxicas
contidas
na
fumaça
inalada
do
cigarro.
8. Evolução da DPOC
A doença tende a ser progressiva, principalmente se o paciente não
parar de fumar, porém, a velocidade de progressão é variável para cada
indivíduo.
Nas fases avançadas da doença, devido a falta de ar intensa, as
atividades básicas do cotidiano (tomar banho, trocar de roupa, andar dentro
de casa) podem ficar prejudicadas; as agudizações e internações passam a
ser frequentes e surge dificuldade para manter a oxigenação arterial
adequada.
9. Incidência
A DPOC está entre as doenças que mais matam, sendo que o número de
óbitos relacionados a essa entidade encontra-se em franca ascensão.
6 a 15% da população brasileira acima de 40 anos têm DPOC;
230.000 foi o número de internações por DPOC somente no sistema
público de saúde em 2001, em maiores de 40 anos;
a DPOC foi a quinta causa de óbito no brasil e a sexta no mundo;
30.000 foi o número de óbitos por DPOC em 1999;
100 milhões de reais foram foram gastos em 2001, apenas no sistema
público de saúde, com internações por DPOC.
Geralmente 15% a 20% dos fumantes irão desenvolver a doença. Os
fatores relacionados ao desenvolvimento da doença incluem, além da
predisposição genética, a quantidade, a duração e o tipo de tabagismo.
Os indivíduos que iniciaram o hábito de fumar com idade mais precoce,
que fumaram por tempo mais prolongado e maior quantidade (média de um
maço por dia durante 20 anos, ou correspondente) têm maior possibilidade
de ter a doença. O tabagismo de cigarro é mais prejudicial do que o de
charuto e cachimbo, e dentro do cigarro o cigarro de palha é o que mais
predispõe à DPOC.
Alguns estudos sugerem que as mulheres são mais susceptíveis aos
efeitos maléficos do cigarro. Isso é importante, visto que há um aumento
crescente de tabagismo entre as mulheres no mundo.
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10. Impacto da DPOC
A DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) é uma das principais
causas de morte e incapacitação em todo o mundo. É a sexta mais
importante causa de morte mundial. Aproximadamente 600 milhões de
pessoas no mundo sofrem de DPOC. No Brasil, estima-se que sete milhões
de pessoas são portadores da doença. Os custos diretos e indiretos
associados à DPOC são comparáveis àqueles associados a câncer de mama,
acidente vascular cerebral e úlcera péptica. Os custos de internação
provavelmente são comparáveis aos de outras doenças sérias, inclusive de
ataques cardíacos, ou até maiores.
11. Prevalência da DPOC
A DPOC é a causa de morte que mais rapidamente cresce nas
economias avançadas do mundo, presumindo-se que já seja a quarta maior
causa de morte em regiões desenvolvidas. A crescente prevalência da DPOC
é alarmante. Prevê-se que até 2020 a DPOC será a terceira mais importante
causa de morte no mundo - atrás apenas de doença cardíaca isquêmica e de
doença vascular cerebral. O ônus da DPOC em comparação com outras
doenças, especialmente com outros problemas pulmonares, o custo do
tratamento da DPOC é elevado.
Na maioria dos países, os custos médicos relacionados à DPOC são
provenientes da internação de pacientes. Somente nos EUA, o ônus da
doença é de aproximadamente US$ 30 bilhões por ano. No Brasil, segundo
dados do Datasus, em 2001 foram gastos cerca de R$ 100 milhões com
internações de pacientes com DPOC. As crises são responsáveis pela maior
parte dos custos da DPOC, em razão de consultas médicas, idas a prontossocorros, bem como as internações.
Além do ônus econômico da doença, a DPOC também representa um
impacto social significativo para os que sofrem da doença, com considerável
impacto sobre sua qualidade de vida. A fadiga e a falta de ar podem limitar
gravemente a atividade física e interferir no desempenho econômico e social
do paciente e muitas vezes de sua família. Depressão, ansiedade e falta de
esperança também são comuns em pacientes com DPOC. Também
representa um considerável ônus para os encarregados de cuidar de amigos
e parentes com o problema.
Devido à natureza crônica da doença e dos seus sintomas
incapacitantes, estes precisam assumir grande parte das responsabilidades
físicas, sociais e emocionais do enfermo.
Enquanto doenças cardiovasculares e diabetes apresentam números
cada vez melhores em relação a controle da doença e suas conseqüências, o
mesmo não ocorre em relação à DPOC. A morbidade e mortalidade
relacionadas a essa doença estão aumentando. Grosseiramente, isto
significa que os pacientes faltam mais no emprego ou até deixam de
trabalhar, são internados com maior freqüência em hospitais, usam mais
remédios e morrem mais da doença. O sofrimento do paciente, de sua família
e da sociedade como um todo aumentou em relação à DPOC.
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O Projeto Platino mostrou uma prevalência da doença em São Paulo. Os
números variam de 6 a 15,8% em adultos maiores de 40 anos. Isso equivale
a até 6.900.000 pessoas com a doença.
Dados publicados em 1996, estimaram a prevalência da DPOC no
mundo em 9,3/1.000 entre homens e 7,3/1.000 em mulheres. Outros
estudos internacionais citam a prevalência da doença aproximadamente em
9% da população acima dos 40 anos e em 15%, quando analisados os
tabagistas.
Atualmente, observa-se uma tendência de aumento do número de casos
em mulheres. Isso provavelmente reflete um aumento da exposição a fatores
de risco, principalmente o tabagismo e a poluição doméstica gerada pela
queima de combustíveis (uso de fogão a lenha), muito comum nos países
pobres.
12. Tratamento Clinico
A DPOC não tem cura, mas o tratamento devolve a independência da
qualidade de vida para o paciente e a harmonia para a família.
Cada etapa do tratamento deve ser individualizada para cada paciente,
e nunca deve se perder de vista o objetivo de trazer felicidade e qualidade de
vida para ele em especial.
Primeiro, identificar o fator de risco e a possibilidade de afastá-lo. A
seguir, investir no melhor esquema de medicamentos possível para cada
paciente, levando-se em consideração não somente a condição do pulmão,
mas também de todos os outros órgãos. É muito comum o portador da
DPOC sofrer de pressão alta, diabetes, problemas de coração ou outras
doenças. Tudo deve estar em equilíbrio. A próxima etapa é avaliar a
necessidade de se usar oxigênio em casa. Por fim, oferecer um programa de
atividades físicas para o paciente, pois mesmo o mais limitado, consegue
progressos se exercitando.
Atualmente, as estratégias de tratamento da DPOC devem incluir
múltiplas perspectivas: educacionais/ informativas, medicamentosas e
preventivas. Nas primeiras destacam-se o aconselhamento antitabágico, as
orientações sobre exercícios, prevenção de fatores prejudiciais e dietas. O
papel protetor de determinados alimentos vem sendo objeto de atenção nos
últimos anos. A maior parte das evidências aponta para as vitaminas C e E,
por seu papel antioxidante que antagonizaria os efeitos oxidantes da fumaça
do tabaco e da poluição atmosférica. Já foi demonstrado também o valor
positivo das frutas frescas, do peixe, do magnésio e dos ácidos graxos- 3.
O maior corpo de evidências sobre resultados positivos obtidos com o
tratamento concentra-se na oxigenoterapia continuada e na reabilitação
cardiopulmonar. A oxigenoterapia é o marco terapêutico da DPOC. É a única
forma terapêutica que, em portadores de DPOC estáveis e hipóxicos,
aumenta a qualidade de vida e a sobrevida. Seu objetivo é manter a pressão
parcial de oxigênio (PaO2) acima de 60 mmHg e/ou a saturação arterial de
oxigênio acima de 90%. Preenchidos os critérios da oxigenoterapia a longo
prazo, ela deve ser mantida ininterruptamente, em fluxo de 1,5 a 2,5
L/minuto de oxigênio, podendo ser administrada através de gás comprimido,
gás líquido ou de concentradores de oxigênio (mais baratos). Os programas
de reabilitação cardiopulmonar estão conquistando espaço crescente no
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tratamento da DPOC. Indiscutivelmente, eles aumentam a capacidade de
exercício, reduzem sintomas e aumentam a qualidade de vida. São
programas multidisciplinares que consistem em exercícios físicos,
treinamento de musculatura periférica e ventilatória, fisioterapia,
ergoterapia, esclarecimento e apoio dietético e psicossocial.
13. Tratamento de Fisioterapia respiratória
A fisioterapia respiratória tem sido utilizada no tratamento de
manutenção e nas exacerbações da DPOC, porém será abordada sua
utilização somente as propriedades reológicas do muco; estimulando a
atividade ciliar; utilizando mecanismos físicos compensatórios, como nas
situações agudas. O aumento da quantidade de secreção e a disfunção no
transporte mucociliar são fatores importantes na fisiopatologia da DPOC,
principalmente nos períodos de exacerbação; ambos estão associados com a
aceleração do declínio funcional e com o aumento da mortalidade dos
pacientes. A retenção de muco é resultado, de um lado, de sua produção
excessiva ou da perda de suas propriedades reológicas e, de outro, das
dificuldades de sua eliminação, disfunção mucociliar e ineficiência da tosse.
De muitas maneiras, intervenções farmacológicas e fisioterápicas
podem melhorar o transporte e a eliminação do muco: restabelecendo
gravidade (drenagem postural), interação
ar/muco (expiração forçada),
vibração, oscilação, percussão e compressão da vias aéreas.
Expiração forçada: o princípio terapêutico da manobra baseia-se na
premissa de que altos fluxos expiratórios estão associados a aumento do
trans deslocamento para as vias utilizado junto com outros procedimentos
fisioterápicos. Considerar que a mudança postural pode afetar a oxigenação,
provavelmente, pela interferência na relação ventilação/ perfusão pulmonar.
Percussão e vibração: a manobra de percussão manual ou mecânica
baseia-se na premissa de que as forças vibratórias são transmitidas aos
brônquios, facilitando a expectoração. Embora tais oscilações sejam
detectadas em brônquios maiores, acredita-se que a absorção da força
vibratória pela coluna gasosa e pelo parênquima pulmonar atenuem sua
atuação em vias aéreas menores. Esta, provavelmente, deve ser a explicação
para a ausência de efeitos adicionais de tal manobra sobre o transporte
mucoso.
Respiração com pressão expiratória positiva: expirar contra uma
resistência previne o colapso das vias aéreas e aumenta a ventilação
colateral. Sua adição às técnicas de expiração forçada ou drenagem postural
aumenta a eliminação de muco. Respiração com lábios semicerrados
reproduz, parcialmente, de tal manobra.
Inúmeras outras técnicas podem ser utilizadas em tratamentos mais
prolongados e fora da exacerbação, como: exercícios de relaxamento;
técnicas de mobilização da caixa torácica; exercício para fortalecimento da
musculatura respiratória; treinamento para contrair a musculatura
abdominal durante expiração; exercícios respiratórios para otimizar os
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movimentos
tóraco
abdominais,
respiração
treinamento/condicionamento da musculatura de membros.
diafragmática;
14. Formas de prevenção
Parar de fumar deve ser considerado, no mínimo, um componente tanto
das ações preventivas quanto do tratamento. Embora todos os fumantes
devam deixar de fumar, são aqueles que estão nos estágios iniciais da DPOC
que mais necessitam fazê-lo. Infelizmente, os resultados com os diferentes
métodos para deixar de fumar são sofríveis. Num estudo norte-americano,
observou- se que apenas 22% dos que receberam cuidados especiais,
incluindo programa antitabágico agressivo e amplo, pararam de fumar e
ficaram pelo menos 5 anos sem fumar. Dentre os que receberam os cuidados
habituais, apenas 5% mantiveram-se sem fumar. Num outro estudo, que
procurou avaliar os fatores sociodemográficos que poderiam fazer prever
sucesso numa intervenção antitabágica, observou-se que, enquanto a idade,
o sexo masculino e as condições domiciliares tinham relação com a decisão
de parar de fumar, o nível educacional e o emprego não estavam
relacionados ao desfecho. Atualmente, dispomos de diversos fármacos que
podem ser usados para ajudar o fumante a deixar de fumar.
Entretanto, deve-se ter claro que nenhum deles tem o poder de
promover a parada do fumar, são apenas coadjuvantes que reduzem os
sintomas derivados da abstinência da nicotina; se o fumante não estiver
realmente motivado a parar de fumar, são inefetivos.
15. Referências bibliográficas
- Disponível em:
1. www.scielo.com.br
Acesso em: 30/08/09.
- Disponível em:
2. www.respirefacil.com.br
Acesso em: 31/08/09.
3. www.boehringer.com.br
Acesso em: 31/08/09.
- Disponível em:
4. www.fmrp.usp.br
Acesso em: 31/08/09.
- Disponível em:
5. www.boletim de pneumologia sanitária/Print ISSN 0103-460X
Acesso em: 31/08/09.
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