Address Nurse Staffing Balance

1
A COMPLEXIDADE DAS SITUAÇÕES-PROBLEMA EM CLIENTES ACOMETIDOS DE SÍNDROME
CORONARIANA AGUDA: REVISÃO INTEGRATIVA ATRAVÉS DOS CUIDADOS DE
ENFERMAGEM.
THE COMPLEXITY OF THE PROBLEM IN SITUATIONS-PATIENTS SUFFERING FROM ACUTE
CORONARY SYNDROME: INTEGRATIVE REVIEW THROUGH NURSING CARE.
Cláudia da Silva e Souza Candiota1, Gisella de Carvalho Queluci 2
Resumo
Objetivo: identificar estudos realizados por enfermeiros sobre a complexidade do
cuidado de enfermagem através de situações-problema em clientes com Síndrome
Coronariana Aguda. Método: revisão integrativa de artigos publicados na Biblioteca
Virtual em Saúde (BVS/BIREME), nas bases - Ciências da Saúde em Geral: LILACS, IBECS,
MEDLINE, Biblioteca Cochrane, Scielo na íntegra, com o recorte temporal de 2003 a
2013. Resultados: foram selecionados 23 artigos para a análise que abordaram o assunto
complexidade através do grau de dependência em relação ao cuidado de enfermagem e
o tempo dispendido pela equipe para a realização dos mesmos, auxiliando no
dimensionamento da carga de trabalho e na distribuição de pessoal. Conclusão: não
foram encontrados na literatura estudos acerca do cliente com Síndrome Coronariana
Aguda, sendo necessário aprofundar estudos com a finalidade de detectar as situaçõesproblema na avaliação da complexidade relativa à situação do cliente hospitalizado.
Descritores: Síndrome coronariana aguda; Cuidados de enfermagem; Avaliação em
enfermagem e Classificação de pacientes.
__________________________________
1
Enfermeira. Mestranda do Curso de Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial (EEAACUFF). Coordenadora de Enfermagem da Unidade Coronariana do Hospital Universitário Antônio
Pedro- UFF. Niterói (RJ), Brasil. E-mail:[email protected]; 2Doutora em Enfermagem.
Professora Adjunta Departamento de Fundamentos de Enfermagem e Administração- MFE.
Docente do Mestrado Profissional Enfermagem Assistencial (EEAAC-UFF). Niterói (RJ), Brasil.
E-mail:[email protected]
2
Introdução:
As doenças cardiovasculares são atualmente a principal causa de morbidade e
mortalidade em países desenvolvidos e continuam sendo a primeira causa de morte no
Brasil, responsáveis por quase 32% de todos os óbitos e a terceira maior causa de
internações no país. A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) abrange os casos de Angina
Instável e Infarto Agudo do Miocárdio e em 2009 foi responsável por 7% do total de
óbitos, associada a elevado custo direto e indireto para o Sistema de Saúde. A incidência
de doenças cardiovasculares cresce em diversas regiões do mundo, principalmente em
grandes centros urbanos e países industrializados e há a necessidade de uma ação
integrada para a redução destas taxas, bem como a necessidade de padronizar o
tratamento da Síndrome Coronariana Aguda no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS)1.
O aumento da longevidade e modificações em estilos de vida devido à tecnologia,
à industrialização, somando-se ao aumento do sedentarismo, da obesidade, dos níveis da
pressão arterial e do tabagismo são fatores que contribuem para que estas taxas se
elevem consideravelmente3. O cuidado é a essência e o instrumento de trabalho da
enfermagem, tem papel importante no tratamento, recuperação e educação direta aos
clientes internados em unidades coronarianas. No cotidiano assistencial, o enfermeiro,
através dos cuidados prestados, promove a recuperação e o bem estar dos clientes
promovendo a continuidade destes cuidados após alta hospitalar, nas orientações de
prevenção de enfermidades, tratamento dos sintomas e apoio familiar.
Na assistência, observa-se que diversos fatores dificultam o cuidado prestado
pelos enfermeiros, que muitas vezes estão envolvidos com atividades administrativas,
com os cuidados de maior complexidade e, sendo assim, as orientações realizadas
durante sua hospitalização não englobam todos os aspectos necessários para auxiliar na
sua recuperação. Estas orientações não se baseiam nos graus de complexidade das
3
situações-problema4 que, de certa forma, poderiam facilitar a avaliação do enfermeiro
quanto às necessidades individuais de cada cliente. As situações-problema podem ser
desencadeadas pela própria doença coronariana, através dos sinais e sintomas, pelos
cuidados de enfermagem prestados ao cliente no período de hospitalização, pelo
ambiente, pela interação do cliente-família-equipe de enfermagem, dentre outros. As
situações-problema,
em
sua
estrutura,
envolvem:
personagens;
duração
dos
acontecimentos, espaço/ambiente (com transformações, novidades, transitoriedade,
implicações, adaptações, incapacidades)”,“(...) as “situações de enfermagem são todas
as situações humanas, na esfera do agir profissional, não importando a dimensão espaçotempo em que elas se encontram e nem as distinções existentes nas pessoas assistidas”.
Haja vista que as enfermeiras, habitualmente ao prestarem cuidados,
manifestam dificuldades em determinar condutas adequadas face à atribuição de
causalidade em relação às condições específicas e aspectos afetados, ou frente aos
graus de complexidade - menor, média e maior - nas situações envolvendo os problemas
dos clientes hospitalizados4.
Tendo em vista a problemática do assunto, elaboramos a seguinte questão
norteadora: Como os estudos publicados em bases de dados ¨on line¨ têm abordado o
tema complexidade dos cuidados de enfermagem na prática assistencial?
Objetivo: Identificar estudos realizados por enfermeiros sobre a complexidade do
cuidado de enfermagem através de situações-problema em clientes com Síndrome
Coronariana Aguda.
Abordagem Metodológica:
Trata-se de uma pesquisa descritiva constituída de cinco etapas: elaboração da
pergunta norteadora; busca ou amostragem na literatura; coleta de dados; análise
crítica dos estudos incluídos; discussão dos resultados.
4
Foram realizadas buscas de artigos completos publicados na Biblioteca Virtual em
Saúde (BVS/BIREME), site <www.regional.bvsalud.org>, com a finalidade de conhecer os
trabalhos já realizados com esta temática e para fundamentar o tema abordado. Na BVS
foram utilizados os descritores: “enfermagem”, “cuidados de enfermagem”, “síndrome
coronariana aguda” e avaliação de paciente. Para a consulta, as seguintes bases foram
selecionadas – “Ciências da Saúde em Geral: LILACS, IBECS, MEDLINE, Biblioteca
Cochrane, Scielo na íntegra, com o recorte temporal de 10 anos (2003-2013).
A busca foi realizada no período de Agosto a Novembro/2013 com os seguintes
critérios de inclusão : artigos completos em português, inglês e espanhol, disponíveis
gratuitamente nas bases de dados e estudos do tipo: pesquisa exploratória-descritiva,
reflexão crítica. E como critérios de exclusão: artigos não relacionados ao tema e artigos
sem o texto disponível na íntegra. Optou-se por adotar o operador booleano and, pois
expõem apenas artigos que contenham todas as palavras chaves digitadas, limitando a
amplitude da pesquisa.
Foram empregados os descritores: enfermagem and síndrome coronariana aguda e
foram encontrados 84 artigos, com aplicação dos filtros selecionados 34 e após leitura
dos resumos verificou-se que 01 era pertinente ao tema proposto. Em uma nova busca
foram testados os descritores: síndrome coronariana aguda and cuidados de enfermagem
e foram encontrados 08 artigos e após leitura dos resumos verificou-se que não atendiam
aos critérios de inclusão. Outras combinações foram testadas com os descritores acima
citados, porém foi verificado que os artigos identificados já haviam sido encontrados em
buscas anteriores, sendo realizada então, nova pesquisa e incluídos o descritor avaliação
em enfermagem e classificação de pacientes, que em combinação com enfermagem e
cuidados de enfermagem, foram encontrados 163 artigos sendo que, após leitura dos
resumos verificou-se que 23 eram pertinentes ao tema.
5
Descritores:
Enfermagem and Síndrome
Coronariana Aguda and
Cuidados de Enfermagem
Descritores:
Avaliação em enfermagem
and Classificação de
Pacientes and Cuidados de
Enfermagem
84 Artigos
Encontrados
163 Artigos
Encontrados
33 Artigos
Excluídos
141 Artigos
Excluídos
21 Artigos e 01
Tese
Selecionados
01 Artigo
Selecionado
Total de 23
Artigos
Selecionados
Figura 1- Fluxograma de seleção de artigos.
Os textos selecionados foram analisados e apresentam-se dispostos em quadro abaixo, à
partir do tipo de artigo, tipo de estudo, periódico e ano da publicação.
Título do Artigo
Variabilidade do grau de
complexidade assistencial do
paciente em relação à
equipe de enfermagem
Sistema de classificação de
Pacientes na Enfermagem
Psiquiátrica
Sistema de classificação de
pacientes:
construção
e
validação de um instrumento'
Sistema de classificação de
pacientes: identificação do
perfil
assistencial
dos
pacientes das unidades de
internação do HU-USP.
Tipo de Estudo
Estudo
exploratóriodescritivo
qualitativo
Estudo quantitativo
descritivo
exploratório
Estudo quantitativo
descritivo
exploratório
Estudo,
exploratórioDescritivo
qualitativo
Periódico
Revista
latino-americana
enfermagem . 17(1)
www.eerp.usp.br/rlae
Rev.esc.enf.usp,
41
Ano
2009
42(2):233-
Rev.esc.enf.usp, v.32, n.2,
p. 153-68.
Rev latino-am enfermagem;
13(1):72-8
www.eerp.usp.br/rlae
2008
1998
2005
6
Sistema de classificação de
pacientes:
proposta
de
complementação
do
instrumento de Fugulin ET
AL.
Sistema de classificação de
pacientes como instrumento
de gestão em Unidades de
Terapia Intensiva
Análise da Validade de
constructo do Instrumento
de classificação de pacientes
proposto por Perroca
Instrumento
para
classificação de pacientes:
opinião de usuários e análise
de indicadores de cuidado
Utilização de sistema de
classificação de pacientes e
métodos
de
dimensionamento de pessoal
de enfermagem
Revisão
bibliográfica
Rev latino-am enfermagem;
15(5)
Estudo descritivo
Rev.esc.enf.usp,41(1):141-6
Número de horas de cuidados
de enfermagem em Unidade
de Terapia Intensiva de
Adultos
Grau de dependência de
cuidado:
pacientes
internados em hospital de
alta complexidade
Sobre
as
situações
de
enfermagem e seus graus de
complexidade
–
menor,
média e maior - na prática
assistencial hospitalar
Nível
de
complexidade
assistencial dos pacientes em
uma unidade de internação
Observacional
2007
2007
Estudo Exploratório
Pesquisa Descritiva
Rev latino-am enfermagem;
Vol 12, nº1
2004
Rev Esc Enferm USP;
42(4):656-64
2008
Estudo
descritivo Arq Ciênc Saúde;14(1):8-12
exploratório
com
abordagem
quantitativa.
Rev Esc Enferm USP
41(3):371-7.
2007
2007
Descritivo
Esc anna nery rev Enferm
transversal
com
abordagem
quantitativa
Reflexão crítica
Esc anna nery rev enferm
2012
2010
Estudo descritivo
Caracterização do perfil Pesquisa
assistencial dos pacientes exploratória,
adultos de um pronto socorro método estudo de
caso
Sistema de classificação de Estudo exploratório
pacientes: aplicação de um descritivo
instrumento validado
Sistema de classificação de Revisão
pacientes em assistência bibliográfica
domiciliária
Rev.
enferm. vol.65 no.1
bras.
2012
Rev Bras Enferm, Brasília
2010 set-out; 63(5): 749-54.
2010
Rev esc enferm usp; 36(1):
42-9.
2002
Acta Paul Enferm
2006;19(1):100-8.
2006
7
Classificação de pacientes
atendidos em uma unidade
de hemodinâmica segundo o
grau de dependência dos
cuidados de enfermagem
Dimensionamento de pessoal
de enfermagem em um
hospital de ensino
Instrumento
para
classificação de
recém-nascidos de acordo
com o grau de dependência
de cuidados de enfermagem
Desenvolvimento e validação
de conteúdo da nova versão
de um instrumento para
classificação de pacientes.
Avaliação
do
grau
de
dependência de pacientes
em enfermaria de ortopedia
de um hospital escola
Address Nurse Staffing
Balance
Patient Classification
Systems
Estudo transversal
Acta Paul Enferm
2008;21(1):72-6.
2008
Estudo descritivo,
transversal
Rev Bras Enferm 2006 marabr; 59(2): 183-7
2006
Quantitativa
descritiva
Acta Paul Enferm.
2005;18(4):382-9
2005
Descritivo
Rev. Latino-Am. Enfermagem
Artigo Original 19(1):[09
telas]
jan-fev 2011
Estudo
descritivo Rev Eletr Enferm. [on-line].
com
abordagem 2011
quantitativa
Quantitativo
Descritivo
HealthLeaders Media
Quantitativo
Publishers of Advance
Descritivo
Newsmagazines
www.advanceweb.com
2011
2011
2011
2006
Quadro 1- Figura 2: Textos selecionados segundo: Título do Artigo, Tipo de estudo, Nome
do Periódico e Ano de publicação e Origem. Niterói-RJ-2013.
Resultados:
Os estudos selecionados foram abordados sob várias formas em relação ao
método: descritivos (62%), artigo de reflexão (4%), revisão bibliográfica (17%), estudo de
caso (4%), transversal (9%), observacional (4%), conforme demonstrado abaixo:
8
Tipos de Estudo
9%
4%
Descritivos
4%
Artigos de reflexão
Revisão bibliográfica
17%
62%
Estudo de caso
Transversal
4%
Observacional
Figura 2 - Tipos de Estudo
Os estudos incluídos na revisão são em sua maioria de autoria de enfermeiros que
atuam em unidades hospitalares e foi observado que os artigos elaborados por Fugulin e
Perroca abordavam o assunto Sistema de Classificação de Paciente (SCP), através das
necessidades individualizadas de cuidado de enfermagem desde a sua construção,
aplicação, avaliação da confiabilidade e análise na esfera do gerenciamento e cálculo de
dimensionamento de pessoal, baseados no grau de dependência dos clientes em relação
à equipe de enfermagem, sendo essencial como instrumento da prática administrativa,
com a finalidade de tomada de decisão na alocação de pessoal de enfermagem 7-8. O
instrumento desenvolvido por Fugulin et al.(5) aborda nove áreas de cuidado que são
avaliadas em cinco níveis ou categorias de complexidade assistencial: cuidados mínimos,
intermediários, de alta dependência, semi-intensivos e cuidados intensivos. Na segunda
versão deste instrumento, houve readequação quanto à forma de classificação e layout,
em que se atribui uma pontuação para cada uma das nove áreas de cuidado. Foram
desenvolvidos diversos estudos abordando este tema, com a aplicação deste instrumento
validado em áreas distintas com a finalidade de classificar clientes baseado em cuidados
individualizados prestados pela equipe de enfermagem, conforme abaixo:
9
-Cuidados intensivos - clientes graves e recuperáveis, com risco iminente de vida;
instabilidade de funções vitais, que requerem assistência de enfermagem e médica
especializada;
-Cuidados semi-intensivos - clientes recuperáveis, sem risco iminente de morte,
sujeitos à instabilidade de funções vitais que requerem assistência de enfermagem e
médica permanente especializada;
-Cuidados de alta dependência - clientes crônicos, estáveis sob o ponto de vista clínico,
que requerem avaliações de enfermagem e médicas, porém com total dependência das
ações de enfermagem para atendimento das necessidades humanas básicas;
-Cuidados Intermediários - clientes estáveis do ponto de vista clínico e de enfermagem
que requerem avaliações de enfermagem e médicas, com parcial dependência das ações
de enfermagem para o atendimento das necessidades humanas básicas;
-Cuidados mínimos - clientes estáveis sob o ponto de vista clínico e de enfermagem,
fisicamente autossuficientes quanto ao atendimento das necessidades humanas básicas 7.
Estes instrumentos foram construídos considerando-se 13 indicadores críticos:
Estado Mental e Nível de Consciência, Oxigenação, Sinais Vitais, Nutrição e Hidratação,
Motilidade, Locomoção, Cuidado Corporal, Eliminações, Terapêutica, Educação à Saúde,
Comportamento, Comunicação e Integridade Cutâneo-Mucosa, sendo aplicados em
clientes hospitalizados para serem validados7. A ultima versão deste instrumento e
denominada Sistema de Classificação de Pacientes: proposta de complementação do
instrumento de Fugulin et al., com o acréscimo de três áreas de cuidado: a) integridade
cutâneo-mucosa/comprometimento tecidual, b) curativo e c) tempo utilizado na
realização de curativos. Entretanto, segue os mesmos parâmetros para a classificação
dos pacientes. Os autores destacam que o acréscimo dessas áreas de cuidado permite
que
o
instrumento
esteja
adequado
principalmente em unidades cirurgicas19-20.
para
identificar
diferentes
clientelas,
10
Nos estudos desenvolvidos, em sua maioria, a complexidade está relacionada ao
grau de necessidade do paciente, por meio do volume e da intensidade de consumo de
recursos e a determinação do curso na assistência, o que permite identificar as
atividades e procedimentos executados e o tempo consumido pela equipe de
enfermagem. Em estudo realizado em unidade hospitalar terciária de alta complexidade
categorizou os pacientes atendidos em unidade de internação médico-cirúrgica, quanto
à complexidade assistencial e o grau de dependência e suas necessidades em relação aos
cuidados de enfermagem. Evidenciou-se o elevado grau de dependência dos pacientes
internados, com amostra significativa de indivíduos com necessidade de cuidado de alta
dependência e semi-intensivo, exigindo um dimensionamento de pessoal diferenciado
para atender à complexidade da assistência destes pacientes e demonstrando que a
equipe de enfermagem enfrenta dificuldades ao prestar cuidados a pacientes graves 16. A
aplicação destes instrumentos em um setor de Unidade de Terapia Intensiva não denota
a complexidade do cliente crítico, a qual nem sempre consegue ser realmente
dimensionada pelos instrumentos propostos, o que, lamentavelmente, limita sua
utilização. Um dos motivos, por exemplo, seria que os instrumentos são extensos e a
complexidade dos clientes hospitalizados também estaria relacionada à agilidade dos
profissionais, pois o tempo é uma variável fundamental para uma assistência de
enfermagem eficaz10.
Outro estudo abordou o assunto destacando que, nos últimos anos, houve uma
mudança no perfil de complexidade de cuidado dos pacientes na unidade em estudo,
tendo como uma das razões, o aumento da população idosa com problemas crônicos de
saúde, como os cardiovasculares. Assim, a classificação de pacientes em nível de
complexidade assistencial torna-se fundamental, não somente para reavaliar a demanda
de pessoal de Enfermagem para prestação da assistência, como para identificar outros
11
aspectos da demanda de cuidados que variam segundo a sazonalidade e a complexidade
de cuidado que esses pacientes requerem13.
Em estudo realizado em unidades de internação, pacientes clínicos quando
comparados aos cirúrgicos apresentaram mais estabilidades no grau de complexidade
assistencial em relação à demanda da equipe de enfermagem através da avaliação dos
procedimentos executados e o tempo consumido pela equipe de enfermagem,
contribuindo para o planejamento das ações direcionadas a estes clientes. Além destas
unidades, os instrumentos sobre classificação de pacientes foram aplicados em unidades
de hemodinâmica, em pronto-socorro, na assistência domiciliária, em unidades
psiquiátricas,
que
evidenciaram
a
necessidade
de
adaptação
em
relação
às
características de cada paciente. A reconstrução do instrumento para classificação em
pacientes recém-nascidos de acordo com o grau de dependência foi baseada nas
necessidades individualizadas de cuidado de enfermagem. Nestes pacientes evidenciada
a necessidade de algumas reformulações no conteúdo, no sentido de se destacar alguns
procedimentos de enfermagem e uso de equipamentos que não haviam sido
contemplados, bem como a inclusão e exclusão de outros considerados pertinentes,
sendo necessária ainda a validação clínica do instrumento para a verificação de sua
aplicabilidade na prática assistencial21.
Discussão:
Algumas avaliações em relação a estes instrumentos, quando aplicados em
diversas áreas da enfermagem, apontaram para limitações na avaliação das situações
dos clientes em relação
à
natureza do
cuidado
prestado
e
não
abordam,
especificamente, questões que possam interferir, de forma positiva ou negativa, na
contingência e duração dos cuidados de enfermagem realizados6.
O entendimento das situações de enfermagem por seus graus de complexidade
talvez esteja relacionado, à capacidade de reflexão e à competência das enfermeiras na
12
identificação de problemas do cliente e, também, à habilidade lógica de juntá-los (os
problemas) em um contexto situacional (ambiente, cliente, família e outros). E isto, de
forma que a enfermeira possa pensar /refletir, descrever a situação e, então, elaborar
um plano de cuidados adequado para a resolução de uma situação específica 4.
A
situação de enfermagem e seu grau de complexidade podem ser percebidos no plano do
encontro enfermeira-cliente, haja vista que as enfermeiras, habitualmente ao prestarem
cuidados, manifestam dificuldades em determinar condutas adequadas diante da
atribuição de causalidade em relação às condições específicas e aspectos afetados, ou
diante dos graus de complexidade – menor, média e maior - nas situações envolvendo os
problemas dos clientes hospitalizados4.
Na assistência de enfermagem prestada a clientes acometidos de doenças
crônicas, muitos fatores podem ser evidenciados durante o período de hospitalização,
com graus de complexidade distintos, podendo interferir em seu tratamento e
recuperação. Torna-se necessário detectar as situações-problema destes clientes,
orientá-lo a partir dos graus de complexidade durante o período de hospitalização,
promovendo a interação entre enfermeiro-cliente-família com a finalidade de auxiliar no
entendimento na importância da continuidade de tratamento após a alta.
Diversos
fatores podem contribuir ou dificultar a interação enfermeiro-cliente em relação ao
cuidado prestado devido a problemas e vivências anteriores que o cliente traz consigo,
onde se faz necessário um tratamento individualizado, com intervenções distintas, que
podem trazer benefícios para a sua recuperação. A orientação a partir dos graus de
complexidade em clientes com Síndrome Coronariana Aguda pode ser uma ferramenta
útil na assistência de enfermagem para prevenir a reincidência e reinternação em
unidades hospitalares.
13
Conclusão:
Os estudos relacionados nesta revisão abordaram o assunto complexidade através
do grau de dependência dos clientes em relação ao cuidado de enfermagem e o tempo
dispendido pela equipe para a realização dos mesmos, auxiliando no dimensionamento
da carga de trabalho da equipe e o auxiliando na distribuição de pessoal de
enfermagem.
Não foram encontrados na literatura estudos acerca dos clientes com
diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda e a aplicação de instrumentos de
classificação em unidades coronarianas, sendo necessário aprofundar estudos com a
finalidade de detectar as situações-problema na avaliação da complexidade relativa à
situação do cliente hospitalizado.
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16
Autor correspondente: Cláudia da Silva e Souza Candiota.
Endereço: Travessa Beltrão, nº 166 Apto 804 – Bloco I, Santa Rosa, CEP:24241265-Niterói,
RJ, Brasil. E-mail:[email protected]: 21 77076989/21 26100207.