Os benefícios da fisioterapia respiratória na unidade de
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Os benefícios da fisioterapia respiratória na unidade de terapia intensiva em recém nascidos Liziane Maria dos Santos1 [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia2 Pós graduação em Fisioterapia neonatal e pediatria Resumo Este estudo tem o intuito de mostrar a importância e os benefícios da fisioterapia respiratória na unidade de terapia intensiva em recém nascido, uma atividade recentemente introduzida nas unidades, porém, tem se mostrado eficaz para prevenir, reverter ou minimizar disfunções ventilatórias. Estudos têm sido feito para investigar os efeitos da fisioterapia respiratória dentro das unidades de terapia intensiva, onde ainda apresentam causa de discussões com relação ao tempo de internação, métodos e técnicas utilizadas. Para a realização deste, foram feitas pesquisas em bibliotecas particulares, artigos científicos e dados disponíveis na internet. O objetivo desse estudo é rever, através de uma revisão bibliográfica, as provas relativas à eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes submetidos às unidades de terapia intensiva. A indicação precisa e o tratamento precoce aliado ao critério e bom senso, trazem respostas altamente positivas. Assim, fica comprovado que precisamos urgentemente produzir rigorosas investigações e estudos aprimorados acerca do trabalho do fisioterapeuta em unidades de terapia intensiva nos recém nascidos. Palavras chave: Fisioterapia Respiratória; Unidade de Terapia Intensiva; Recém Nascido. 1. Introdução A fisioterapia respiratória participa da prevenção das complicações pulmonares, na manutenção das funções vitais e garante um tratamento mais eficaz, pois reduz as complicações pulmonares e o tempo de internação hospitalar participando ativamente da evolução clínica do bebê. Quando o parto for prematuro, ou existir complicações intrauterinas durante a gestação ou quando o RN (recém nascido) necessita ganhar peso após o nascimento, ele terá que ficar numa UTI (Unidade de Terapia Intensiva) para receber os devidos tratamentos. O período dito como neonatal corresponde desde a fase do nascimento até o bebê completar 28 dias de vida. (ASSOBRAFIR, 2008) A fisioterapia respiratória é fundamental para o tratamento destes pacientes, e pode ser realizada a partir do aparecimento dos primeiros sinais e sintomas de disfunção respiratória, pois uma das causas para a piora clínica frequentemente é o acúmulo de secreções nas vias aéreas. A fisioterapia neonatal é indicada a todos os neonatos. O objetivo da fisioterapia neonatal está em prevenir ou atenuar alterações causadas por patologias respiratórias causadas pela hospitalização, realizar a manutenção ou ainda normalização e estabilização dos padrões motores do recém-nascido. A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente Pós Graduação em Fisioterapia Neonatal e Pediatria Bacharel em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestre em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde. Doutoranda em Saúde Publica 2 dentro das unidades de terapia intensiva neonatal e que está em plena expansão, especialmente nos grandes centros. As unidades de terapia intensiva de hospitais com serviços terciário devem contar com assistência fisioterapêutica em período integral, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo, consequentemente, os custos hospitalares, além de detectar possíveis disfunções que possam comprometer o desenvolvimento neuropsicomotor destas crianças. (NICOLAU; LAHÓS, 2007) O acompanhamento fisioterapêutico dos recém-nascidos é capaz de proporcionar a estabilização da frequência cardíaca e respiratória, da pressão arterial, dos níveis de saturação do oxigênio e manutenção da temperatura. Também promove a melhora da circulação cerebral e secundariamente, mantém as vias aéreas com mínimo de secreção, isso permite uma otimização das trocas gasosas e reduz o risco de haver aumento da resistência pulmonar e em consequência disso diminuição dos eventos fisiológicos de trocas gasosas. (SELESTRIN et al, 2007). É importante uma avaliação detalhada e criteriosa a respeito da condição clínica do neonato. É a partir desta que será traçado uma conduta adequada baseando-se em critérios importantes como na patologia de base, a sintomatologia da fase aguda assim como peso e idade gestacional, entre outros. Para Moryiama e Guimarães (1980) os recém-nascidos podem apresentar-se passivos ao tratamento fisioterapêutico, mas é essencial lembrar-se da importância do contato físico com essas crianças e do relacionamento com elas através de atitudes seguras e carinhosas. O desenvolvimento contínuo da fisioterapia respiratória, juntamente com a medicina neonatal, faz com que os recursos fisioterapêuticos sejam otimizados, respeitando as peculiaridades do RNPT (recém nascido pré maturo) e tornando possível atingir um alto padrão de eficácia do tratamento intensivo, com o objetivo de reduzir a morbidade neonatal e, consequentemente, o tempo de hospitalização e os custos hospitalares, favorecendo o prognóstico e a qualidade de vida futura destas crianças. Para tanto, é indispensável que o fisioterapeuta tenha fundamentação teórico-prática para a correta avaliação e aplicação dos recursos fisioterapêuticos disponíveis, aprimorando assim, a assistência neonatal. Neste contexto, este trabalho propôs-se a realizar uma revisão de literatura com o objetivo de avaliar a importância e os efeitos da fisioterapia respiratória sobre a função pulmonar dos recém nascidos. (NICOLAU; LAHÓZ, 2006) 2. Fundamentação Teórica A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das Unidades de Terapia Intensiva (UTI). A formação das primeiras unidades de tratamento intensivo data da década de 60 e sua inserção vem ganhando espaço à partir da década seguinte; a princípio de forma descontínua e aos poucos se tornando parte da equipe permanente de atendimento aos pacientes críticos. (NOZAWA; SARMENTO; VEJA; COSTA; SILVA; FELTRIN, 2008) Desde 1950, a terapia intensiva é considerada uma forma reconhecida de tratamento apresentando mudanças consideráveis até hoje. A introdução de novos tratamentos, o aumento da expectativa de vida e o crescimento das doenças crônicas que em determinado momento necessitam de cuidados intensivos, são alguns dos fatores que determinaram as rápidas mudanças dessa especialidade. (NAKANO; SFATLE; MOOK, 2007) 3 Em 1971, foi inaugurada a primeira Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Brasil, no Hospital Sírio Libanês em São Paulo, sendo considerado o berço de unidades congêneres em outras instituições. A presença do fisioterapeuta nestes locais começou a crescer justamente nesta década de 70. O profissional, primeiramente, fazia o atendimento quando lhe era solicitado, não fazendo parte da equipe interna de atendimento ao paciente crítico. Com o passar do tempo, verificou-se a necessidade de manejos periódicos diários para não haver perda de ganhos terapêuticos anteriores e evitar reentubações. Em 1981, no Incor (Instituto do Coração), também em São Paulo, surge o primeiro serviço fisioterapêutico durante as 24 horas do dia na UTI. (NOZAWA; SARMENTO; VEJA; COSTA; SILVA; FELTRIN, 2008 e NAKANO; SFATLE, 2007) A unidade de terapia intensiva neonatal concentra os principais recursos – humanos e materiais – necessários para dar suporte às funções vitais do bebê prematuro. Nesta unidade, os bebês são assistidos por uma equipe de especialistas (médicos, enfermeiras, nutricionistas, psicólogos, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, etc.) e contam com equipamentos que lhe garantirão as funções vitais nas primeiras horas e dias de vida. A perfeita interação entre RN, equipe multidisciplinar, ambiente para o tratamento, equipamentos e rotinas é indispensável para que os pacientes evoluam de forma rápida e satisfatoriamente, pois o objetivo principal é contribuir para o conforto destes bebês. Na equipe que presta o tratamento para estes pacientes, é imprescindível a presença e a atuação do fisioterapeuta. (ASSOBRAFIR, 2008) A Portaria nº 3432 de 12 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde determina que a UTI deve contar com equipe básica composta por: (MINISTÉRIO DA SAÚDE; BRASIL, 1998) um fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde; um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica; um médico diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde; um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração; um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsável pela área de enfermagem; um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou fração, por turno de trabalho; um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração, por turno de trabalho; um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza; acesso a cirurgião geral (ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neurocirurgião e ortopedista. O fisioterapeuta tornou-se um profissional de extrema importância atuando não só na reabilitação e prevenção de complicações com manobras específicas como também na assistência ventilatória em parceria com o médico e enfermagem. (XAVIER, 2015) O fisioterapeuta deve atuar em interação com outros profissionais, para melhor compreender e poder interferir positivamente, no sentido de ampliar e de tornar mais rica e prazerosa a 4 relação permanente do indivíduo com seu ambiente. (SCIELO, 2007 e FIOCRUZ, 2007) Junto com os usuários dos serviços de saúde, deve-se refletir sobre o uso que eles fazem do próprio corpo nas suas relações com o espaço e com outras pessoas e, a partir de então, promover ações visando à melhoria da qualidade de vida no presente e para o futuro. (REZENDE,2009) A alta incidência de enfermidades pulmonares na infância exige uma terapêutica respiratória bem específica, especialmente nos prematuros, evidenciando a necessidade de uma escolha criteriosa das técnicas fisioterapêuticas, que passaram a ter avaliação e execução individualizadas, de acordo com o paciente. Pelo risco de efeitos adversos, há uma tendência a evitar manipulações frequentes ou intensas no recém nascido pré-termo (RNPT). (NICOLAU; LAHÓZ, 2007 e RAMOS; CUMAN, 2009) As afecções respiratórias, apesar do grande avanço tecnológico, ainda representa uma das principais causas de morbidade e mortalidade do recém nascido, principalmente nos prematuros. Estes permanecem por longos períodos sob ventilação mecânica (VM) devido à imaturidade do sistema respiratório, estando assim mais susceptíveis as complicações da própria VM. (NICOLAU & FALCÃO, 2007) A fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais solicitada e sua atuação nas Unidades de Terapia Intensiva cada vez mais frequente, o fisioterapeuta pode dar uma contribuição valiosa ao tratamento global do paciente. (HAMMON, 2003) A fisioterapia respiratória pode ser definida como uma especialidade da fisioterapia que utiliza estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento que buscam a otimização do transporte de oxigênio, contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunções ventilatórias, promovendo a máxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes; podendo ainda proporcionar assistência ao paciente criticamente enfermo em unidades de terapia intensiva. (LUIZ; SILVA; MACHADO, 2012) Com relação às indicações da fisioterapia respiratória em recém nascidos pré-termo, Paratz e Burns, concluíram que o tratamento fisioterapêutico em RNPT enfermos tem indicação sob certas condições clínicas, como as síndromes aspirativas, a síndrome do desconforto respiratório, pneumonias, atelectasias, e na prevenção de complicações da ventilação mecânica. Alguns estudos concluíram que a intervenção fisioterapêutica está indicada na presença de secreção na via aérea, e nos casos com evoluções desfavoráveis à gasometria e/ou ao exame radiológico, sinais indicativos de possíveis problemas com a depuração ciliar, com a ventilação ou outra alteração da mecânica respiratória, e na maioria das vezes com as três condições. Em algumas situações a fisioterapia respiratória tem mostrado grande impacto e pode alterar o prognóstico do paciente. Isto foi observado na síndrome do desconforto respiratório, na síndrome de aspiração meconial, na displasia broncopulmonar, nas pneumonias neonatais e nos pós-operatórios de cirurgias de grande porte. A fisioterapia pré e pós-extubação também mostrou valor na redução da incidência de complicações, como as atelectasias pós-extubação. (FIMERN; MORIARTEYR; BOYJ, 1979 e AL-ALAIYANS; DYER; KHAN, 1996) O neonato apresenta algumas peculiaridades estruturais e funcionais que prejudicam a eliminação de secreção das vias aéreas, uma série de fatores pode comprometer a depuração das vias aéreas, esgotando a capacidade dos mecanismos de mantê-las limpas, causando a retenção de secreções. Entre as principais causas destacam-se aquelas que aumentam a 5 produção ou alteram as características do muco e as que prejudicam o movimento muco ciliar. (OLIVEIRA; SANTOS, 2002) As doenças ou condições nas quais a fisioterapia respiratória pode ser indicada são: (OLIVEIRA; SANTOS, 2004) Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido; Síndrome da aspiração de mecônio; Displasia broncopulmonar; Pneumonias neonatais; Pós-operatório; Doenças neuromusculares. 2. Metodologia Para o desenvolvimento do presente estudo, foi realizada uma busca sistemática da literatura, sendo utilizada a Biblioteca privada da Universidade Nilton Lins, além de artigos científicos, artigos de revisão, pesquisas, trabalhos de conclusão de curso, artigos de jornais e publicações disponíveis em banco de dados na internet acessados no período Fevereiro de 2014 a Março de 2015. Foram utilizadas como base as palavras: UTI, neonatal, fisioterapia respiratória em neonatologia, importância fisioterapêutica, técnicas terapêuticas. Foram consideradas publicações de datadas de 1970 até 2015. 3. Resultados e Discussão Foram encontrados, ao todo, cento e nove artigos, dentre os quais noventa e sete eram nacionais e doze de língua estrangeira. Após a seleção de artigos de interesse para esta revisão, dezenove publicações foram utilizadas para o desenvolvimento desta pesquisa de literatura, incluindo a referencia cruzada de fisioterapia neonatal e respiratória. No restante, noventa artigos foram descartados por irrelevância ou graus de repetições excessivas nos temas abordados. Como muitas outras práticas na área da neonatologia, a fisioterapia respiratória foi introduzida nas unidades baseada em experiência e em resultados obtidos em pacientes adultos e pediátricos, sem evidencias científicas concretas de sua eficácia. A analise dos trabalhos realizados em recém nascidos mostra que as manobras de higiene brônquica parecem auxiliar a depuração de secreção das vias aéreas. No entanto, o ganho real desses procedimentos deve ser cuidadosamente avaliado, já que as evidencias são restritas, pois os estudos analisados, além de apresentarem uma amostra pequena, mostram-se pouco controlados com relação a idade gestacional, idade pós natal, tipo de doença de base e as intercorrências na fase aguda. (NICOLAU; FALCÃO, 2007) Segundo Knobel (1995) a fisioterapia respiratória em terapia intensiva envolve um grande número de técnicas que podem ser associadas às modalidades de ventilação mecânica. 6 Os procedimentos intervencionistas de fisioterapia respiratória são descritos como técnicas de higiene brônquica, técnicas de reexpansão e desinsuflação pulmonar e incentivadores inspiratórios. (ABREU, 2007) As técnicas terapêuticas mais utilizadas são as de higienização brônquica como tapotagem (ou percussão), manobras com ambú (bag-squeezing), aspiração de vias aéreas e endotraqueal, estímulo de tosse, posicionamento em posturas de drenagem e vibração ou vibrocompressão. (NICOLAU; LAHÓZ, 2007) Porém, vários autores contra indicam as manobras de higiene brônquica para RNPT com peso de nascimento menor que 1.500 g nos primeiros 3 dias de vida, devido à maior labilidade e possibilidade de ocorrer hemorragia intracraniana. (Nicolau, 2006) A tapotagem ou percussão é indicada a pacientes hipersecretivos, atelectasias, doenças neuromusculares, pulmonares crônicos e indivíduos com dificuldade para eliminar secreções, como indica Selsby. É o movimento de percutir as mãos em forma de concha alternada e ritmicamente sobre a área relativa ao segmento pulmonar afetado, aproximadamente 150 a 200 golpes por minuto. É contra-indicada em caso de instabilidade torácica e plaquetopenia importante, e ainda quando a ausculta pulmonar apresenta sibilos isolados. (NICOLAU; LAHÓZ, 2007, CARVALHO, 2005, GAVA, 2007, FIGUEIRA, 2004 e SELSBY, 1989) A tapotagem tem fundamento na transmissão da energia mecânica às vias aéreas através das paredes do tórax. Admite-se também que o aumento da pressão intratorácica que daí resulta contribui para soltar as secreções brônquicas, favorecendo sua eliminação. No lactente, a tapotagem e as vibrações precisam ser aplicadas com cuidado, sem muita força ou pressão. No caso de um bebê prematuro, a aplicação de um dedo por cima do outro já provoca vibração suficiente. Mesmo assim, o tratamento precisa ser aplicado com vigor. É importante que as secreções sejam eliminadas rapidamente dos pulmões do lactente, pois a obstrução da árvore brônquica minúscula se instala rapidamente, agravando o estado do bebê, e o fisioterapeuta precisa ter o cuidado de não administrar um tratamento ineficaz. (SHEPHERD, 1996, GAVA; PICANÇO, 2007 e FIGUEIRA, 2007) A bag-squeezing faz uso do ambú, uma estrutura em forma de T que se conecta à cânula de intubação e realiza uma insuflação que gera um fluxo de ar turbulento e consequentemente o reflexo de tosse, propiciando melhor mobilização da secreção. É possível antes se instilar 5 a 10mL de soro fisiológico, 2mL de cada vez. (CARVALHO, 2005; WINDSON; HARRISON; NICHOLSON, 1972) A aspiração das vias aéreas é um procedimento de higiene brônquica freqüente em UTI para manter a permeabilidade das vias, especialmente em pacientes com pouca tosse, como os RNPT. É um procedimento simples, mas que exige cuidado rigoroso em sua execução devido aos efeitos indesejáveis que pode determinar. (NICOLAU; LAHÓZ, 2007) Removem-se as secreções ou fluidos da orofaringe utilizando uma ponta rígida de aspiração tonsilar. O acesso às vias aéreas inferiores se faz pela introdução de um cateter de aspiração flexível através do nariz ou da sonda aérea, evitando a aspiração através da boca que acarreta espasmos (GAVA; PICANÇO, 2007; FIGUEIRA, 2004; SILVA, 2001 e SCANLAN; WILKINS, 2000). A drenagem postural consiste no posicionamento do paciente em decúbitos que facilitam a drenagem das secreções pulmonares dos brônquios para a traquéia, sob ação da gravidade. Não é indicada a pacientes com pressão intracraniana elevada, abdômen distendido, 7 alimentação há menos de duas horas. (CARVALHO, 2005; SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2000) O lactente gravemente enfermo deve ser mantido em decúbito horizontal quando comatoso ou submetido à ventilação com pressão positiva. Na presença de insuficiência respiratória, e se ele respirar espontaneamente, assim como em caso de fístula traqueoesofágica ou refluxo gastroesofágico, é recomendada a posição de Fowler (SHEPHERD, 1996). A posição prona é considerada uma manobra de recrutamento alveolar, sob interferência do diafragma sedo desviado a caudal, de modo que o conteúdo abdominal exerça uma pressão mais acentuada na dorsal, havendo melhora da oxigenação e na relação ventilação/perfusão, decréscimo do CO2 expirado, melhora da complacência e função diafragmática, e diminuição da assincronia toracoabdominal (NICOLAU; LAHÓZ, 2007 e ANTUNES; RUGOLO; CROCCI, 2003). O posicionamento em Trendelemburg para drenagem de secreções é contra indicado em recém nascidos, pois esta postura favorece o aumento da pressão intracraniana e o refluxo gastroesofágico, que eleva o risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa (NICOLAU; LAHÓZ, 2007 e POSTIAUX, 2004). As contra-indicações estão relacionadas a situações que podem acarretar em aumento da pressão intracraniana, refluxo gastroesofágico, imediatamente após a alimentação do bebê e no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e cardíaca, neste caso o decúbito ventral em especial. Outras complicações, citadas por João e Davidson, dizem respeito à hipoxemia, dor ou lesão dos músculos, costelas ou coluna, broncoespasmo e disritmias (SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2000 e JOÃO; DAVIDSON, 2006). A vibração é um movimento oscilatório rápido com as mãos durante o tempo expiratório e que pode ser associado à compressão torácica e se apresenta como boa alternativa a pacientes com dificuldade de mobilização de secreção que não suportam a tapotagem, e é mais indicada a crianças, exceto em casos de grande instabilidade torácica ou enfisema subcutâneo(PRYOR; WEBBER, 2002). A compressão torácica consiste numa pressão aplicada no momento da expiração na superfície torácica, acelerando o fluxo expiratório, agilizando o deslocamento da secreção a vias mais calibrosas, onde há aspiração mais efetiva. A vibração e a compressão são aplicadas em conjunto, formando a manobra que é mais adequadamente chamada de vibrocompressão. Está indicada ao lactente muito pequeno, segundo trabalhos de Comaru e Silva, lactente portador de dreno pleural, lactente de pele extremamente delicada e frágil ou que não tolere a percussão (CARVALHO, 2005; GAVA; PICANÇO, 2007; FIGUEIRA, 2004; CUMARU; SILVA, 2007 e BURNS; MACDONALD, 1999). Outra técnica que pode ser empregada é o método do reequilíbrio toracoabdominal (RTA), que objetiva recuperar o sinergismo entre tórax e abdome, melhorando a justaposição entre o diafragma e as costelas e aumentando o tônus e a força dos músculos respiratórios. Assim, os músculos respiratórios podem desempenhar com eficiência suas funções inspiratórias e expiratórias, com aumento do volume corrente, melhora da complacência pulmonar e redução da resistência expiratória em RNPT (CARVALHO, 2005; RIBEIRO; MELO; DAVIDSON e SANGHET, 2006). O uso de pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) é um recurso para os neonatos submetidos à correção cirúrgica de persistência do canal arterial (PCA), casos de insuficiência 8 respiratória, antes da intubação, bem como em quadros obstrutivos altos a fim de evitar a intubação traqueal. Consiste na aplicação de uma pressão positiva na via aérea durante a respiração espontânea, mantendo uma pressão constante nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório. Devido ao seu efeito estabilizador das vias aéreas, da caixa torácica e do volume pulmonar, o uso do CPAP tem sido a estratégia ventilatória preferida para auxiliar no processo de retirada da ventilação pulmonar mecânica, em particular no neonato de muito baixo peso. A CPAP pode ser usada de modo invasivo, por meio de cânula intratraqueal, ou não-invasiva, por meio de pronga nasal, máscara facial e intubação profunda da nasofaringe. Evidências recentes mostram que o CPAP, em especial quando aplicado por meio da pronga nasal, reduz a incidência de eventos adversos, como atelectasias pós-extubação, episódios de apnéia, acidose respiratória e necessidade de reintubação traqueal, além de diminuir a freqüência de recém-nascidos dependentes de oxigênio aos 28 dias de vida (CARVALHO, 2005; RIBEIROS; MELO; DAVIDSON e SUGUIHARA; LESSA, 2005). Um estudo foi realizado por quatro alunas do Centro Universitário de Araraquara, Eliane Rezende Haddad, Larissa Cristina Dias da Costa, Fernanda Negrini e Luciana Maria Melosa Sampaio, com o objetivo de mostrar duas possibilidades diversas para a fisioterapia de recém nascidos. Os dois casos fazem parte de um protocolo em curso na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal da Santa Casa de Misericórdia de Araraquara, São Paulo. Neste estudo são avaliadas duas abordagens fisioterápicas para higiene broncopulmonar – convencional e não invasiva, para RN com síndrome de aspiração meconial. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Uniara sob nº 388; as responsáveis pelas crianças assinaram um Termo de Consentimento Formal para a participação no protocolo, em conformidade à Resolução nº 196/96 do CNS. Os dois recém nascidos foram tratados de forma diversa quanto às manobras fisioterápicas para remoção de secreções. O caso A utilizou a abordagem convencional, os procedimentos fisioterápicos foram tapotagem, vibrocompressão, estimulação costal e fragmática e a aspirção orotraqueal intermitente. O caso B realizou, além da vibrocompressão, as manobras de aumento de fluxo expiratório, drenagem autógena assistida, desobstrução rinofaríngea retrógrada e a glossopulsão retrógrada. Foram avaliados os parâmetros clínicos e gasométricos dos dois pacientes, antes e após o primeiro procedimento do dia. O caso em tratamento convencional apresentou hipoxemia e bradicardia após a broncoaspiração, em dos dias de internação. Os dois casos tiveram evolução favorável em seis e cinco dias. O atendimento fisioterápico teve início após a avaliação clínica, pelo neonatologista, e a avaliação radiológica do RN. Os atendimentos fisioterápicos tiveram duração média de 20 min. Durante os dias de permanência dos RN na UTIN, foram obtidos e registrados os valores da saturação arterial de oxigênio (SatO2), frequência cardíaca (FC), da frequência respiratória (FR), antes e imediatamente após o primeiro atendimento fisioterápico da manhã. Os recém nascidos do grupo A e B eram meninos de termo e, tinham, respectivamente, peso de 3.765 e 3.755g e altura de 50 e 51,5 cm. O caso A, KFM, submetido ao tratamento convencional, permaneceu internado por um período de seis dias, os resultados evolutivos da SaiO2, FC, FR, pré e pós-fisioterapia estão contidos na tabela 1. Foi observada a manutenção ou queda da SatO2 pós-fisioterapia. No quarto dia de evolução, apresentou variação intensa nos valores de oximetria e FC quando submetido à aspiração endotraqueal. 9 O caso B, PAS, ficou internado durante cinco dias, e os resultados evolutivos da SatO2, FC, FR, pré e pós-fisioterapia estão contidos na tabela 2. Houve tendência à melhora na SatO2 após os procedimentos fisioterápicos. Em relação a ausculta pulmonar, pode ser observada uma melhora significativa após a aplicação das manobras fisioterápicas no dois casos, com alta em boas condições. O objetivo dos presentes relatos realizados pelas alunas, é de mostrar a possibilidade de remover a secreção brônquica sem que, obrigatoriamente, seja realizada a aspiração direta do trato respiratório inferior, como exemplificado no caso B. Paralelamente, escolheu-se um outro caso – caso A, para mostrar os possíveis efeitos deletérios decorrentes da aspiração traqueobrônquica. Tabela 1- Parâmetros evolutivos pré e pós-fisioterapia respiratória convencional, no caso A. PACIENTE KFM 1º DIA inicial 98 2º DIA SatO2 final 99 inicial 101 97 98 3º DIA 98 4º DIA FC final FR 105 incial 47 final 52 112 106 55 58 96 105 108 63 68 99 95 134 88 54 59 5º DIA 97 98 123 125 50 55 6º DIA 97 99 127 133 47 52 Sat O2- saturação arterial de oxigênio; FC- frequência cardíaca; FR- frequência respiratória Fonte: Trabalho de pesquisa Abordagens fisioterapêuticas para remoção de secreções das vias aéreas em recém nascidos: relatos de caso; São Paulo, 2006. Eliane Rezende Haddad, Larissa Cristina Dias Costa, Fernanda Negrini, Luciana Maria Melosa Sampaio Tabela 2- Parâmetros evolutivos pré e pós-fisioterapia respiratória não invasiva, no caso B. PACIENTE PAS 1º DIA inicial 94 2º DIA SatO2 final 97 inicial 145 96 96 3º DIA 98 4º DIA 5º DIA FC final FR 124 incial 55 final 58 120 125 45 52 98 125 141 52 49 98 98 148 115 44 48 98 99 152 154 50 52 Sat O2- saturação arterial de oxigênio; FC- frequência cardíaca; FR- frequência respiratória Fonte: Trabalho de pesquisa Abordagens fisioterapêuticas para remoção de secreções das vias aéreas em recém nascidos: relatos de caso; São Paulo, 2006. Eliane Rezende Haddad, Larissa Cristina Dias Costa, Fernanda Negrini, Luciana Maria Melosa Sampaio Pelo presente estudo é possível mostrar que algumas manobras manuais fisioterápicas podem acarretar efeitos adversos quando aplicadas em RN. Concluiu-se no estudo destes casos que 10 várias manobras estão sendo avaliadas, quanto a eficácia na remoção de secreção do trato respiratório inferior e ao risco de efeitos adversos, porém estes aspectos ainda não estão determinados. É importante ressaltar que bons resultados podem ser obtidos sem a utilização da manobra invasiva da aspiração endotraqueal. Este procedimento é simples, mas não isento de complicações. Os resultados evolutivos dos dois casos não são suficientes para aquilatar a eficácia das duas abordagens fisioterápicas, assim como a frequência de efeitos adversos decorrentes destas modalidades. (HADDAD; COSTA; NEGRINI; SAMAPAIO, 2006) Apesar da reconhecida importância e da frequente participação da fisioterapia respiratória na assistência neonatal, ainda são escassos os estudos que avaliam a eficácia e segurança das técnicas fisioterapêuticas no recém nascido, conforme mostra a revisão sistemática de Flenady e Gray (2002), que incluiu apenas três ensaios clínicos controlados, para avaliar os efeitos da fisioterapia respiratória na prevenção de morbidade em recém-nascido. Com o avanço da tecnologia e de novos conhecimentos e estratégias terapêuticas no período neonatal, com a utilização de novas modalidades ventilatórias, recém nascidos cada vez mais imaturos tem sobrevivido e necessitam de cuidados especializados. Conclusão Ainda existem poucos estudos que comprovem a eficácia da fisioterapia respiratória nas Unidades de Terapia Intensiva. Sabe-se que, quando bem empregada traz resultados satisfatórios e contribuem muito para a recuperação do paciente. Alguns estudos afirmam que a assistência 24 horas é eficaz, porém, são embasados em relatos de casos e não em estudos multicêntricos sistematizados e comparativos. Todavia, a fisioterapia intensiva vem ganhando espaço e mostrando conhecimento e melhora clínica no tratamento de pacientes críticos, sendo necessário estudos mais aprofundados para que haja comprovação científica. Esta revisão comprova que se faz urgentemente necessária a produção de melhores investigações acerca do trabalho da fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva, especialmente no que envolve as complicações pulmonares, tempo de desmame e internação nas unidades, a fim de avaliar sua importância e necessidade nas mesmas, objetivando o melhor tipo de assistência ao paciente, além da padronização e defesa da classe profissional dentro das Unidades de Terapia Intensiva, a qual é diretamente relacionada com a comprovação científica de sua efetividade e funcionalidade. Referências Ana Paula Westrup Luiz, Camila Lamesa Silva, Michelle Cardoso Machado. Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva. Disponível em: <http://www.fisio-tb.unisul.br/Tccs/08b/anapaula_camila/Artigo.pdf> Acesso em 30 de janeiro de 2015 ASSOBRAFIR, Fisioterapia Respiratória em Neonatologia. 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