Questionário para Subscrição de Seguro de

Questionário para Subscrição de Seguro de Responsabilidade
Ambiental e por Contaminação
Este questionário deve ser preenchido pelo Segurado ou por um representante autorizado, devendo dar-se resposta
completa e exacta a todas as questões apresentadas
A assinatura deste questionário não vincula a seguradora a fornecer o seguro, nem o Proponente a aceitá-lo, mas fica
acordado que este documento será a base de qualquer seguro a emitir.
Instruções de preenchimento do questionário:
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•
•
Por favor responda a todas as questões e não deixe espaços em branco
No caso das questões formuladas não serem aplicáveis ao seu caso particular, indique N/A (não aplicável)
Por favor disponibilize toda a documentação e informação solicitada, juntamente com este formulário
totalmente preenchido e devidamente assinado, datado e carimbado (quando aplicável).
1.Identificação do Segurado/ Empresa/ Organismo:
Nome: _________________________________________________________________________________
Morada: __________________________________________________ Código Postal ________-_________
Concelho: ___________________________ Freguesia: _________________________________________
Telefone/ Fax: __________________/_______________ Telemóvel: _______________________________
E-mail/ Página Web: ______________________________________________________________________
Nº de Contribuinte ou Pessoa Colectiva: ______________________________________________________
N.º de Empregados: ________ Facturação Anual Bruta: __________________Nº Turnos por dia _________
Outras empresas do grupo: ________________________________________________________________
2.
Identificação do Estabelecimento/ Instalações:
Nome: _________________________________________________________________________________
Morada: ________________________________________________ Código Postal ______-_____________
Concelho: ___________________________ Freguesia: _________________________________________
Telefone/ Fax: _______________________/___________ Telemóvel: ______________________________
Pessoa a Contactar/ cargo: ________________________________________________________________
Superfície Edificada em planta (m2): __________________ Superfície Total (m2) _____________________
Compartilha o local das instalações, equipamentos, serviços ou fornecimentos a terceiros com as empresas contíguas
à sua ou ao seu local? Sim___ Não___
3.
Descrição das actividades principais:
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_______________________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________
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4.
Coberturas, limites e franquias por cobertura
Cobertura
Franquia por
Sinistro
Responsabilidade
por
Danos
Ambientais ou Ameaça Iminente
de Danos.
Responsabilidade
Civil
Poluição/ Contaminação.
por
Reclamações de terceiros por
danos pessoais ou materiais no
local de risco
Reclamações de terceiros por
danos pessoais ou materiais fora
do local de risco
Perdas de Exploração causadas
por Condições Poluentes
Custos de Defesa
Capital Seguro por
sinistro aplicável à
cobertura
Capital Seguro agregado
aplicável à cobertura
5.
Questionário e elementos de análise do risco
a) Número de anos em que a empresa labora no local e utilização anterior do solo?
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b) É proprietário ou arrendatário do local?
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____________________________________________________________________________________________
c) Descreva a situação envolvente e utilização do terreno, bem como a sua proximidade com complexos
industriais, armazéns, zonas de parqueamento, escolas, áreas residenciais, edifícios públicos, quintas, terrenos
desocupados, vazadouros, áreas de armazenamento de bidões, habitats sensíveis, vias fluviais, poços de água
potável, etc.:
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____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
d) Nos últimos cinco (5) anos a empresa foi demandada, interpelada ou encontra-se de momento com acção judicial
ou administrativa pendente ou prevê que vá ser no futuro interpelada por qualquer tipo de violação negligente de
qualquer norma ou regulamento por danos ambientais ou ameaça iminente dos mesmos?
Em caso afirmativo, agradecemos que explique sucintamente a situação em cada caso:
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____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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e) Enumere todas as reclamações apresentadas contra a empresa nos últimos cinco (5) anos por custos de
limpeza, responsabilidade civil por contaminação ou danos materiais resultantes de fugas de substâncias
perigosas, resíduos perigosos ou outras substâncias contaminantes do meio ambiente:
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____________________________________________________________________________________________
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f) Foi realizada alguma análise de risco à empresa (interna ou externa) sobre temáticas ambientais nos últimos
cinco (5) anos?
Em caso afirmativo, agradecemos que explique sucintamente a situação:
____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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g) Existe alguma circunstância conhecida de contaminação do solo ou águas superficiais no local de laboração da
empresa?
Em caso afirmativo, agradecemos que explique sucintamente a situação:
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____________________________________________________________________________________________
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h) Preencha o quadro abaixo indicando todas as matérias-primas, produtos, produtos derivados e resíduos que se
armazenam no local de risco.
Inclua o nome do material, a quantidade máxima de armazenamento num determinado momento, a quantidade
utilizada por ano, o modo de armazenamento e os controles ambientais efectuados.
Matérias-primas, produtos
derivados, resíduos,
combustíveis, etc
Quantidade
Máxima de
Armazenamento
Modo de
Armazenamento
Consumo Anual
Controle ambiental
efectuado
i)
No caso de existirem tanques, cisternas ou outros dispositivos de armazenagem, preencha, por favor o quadro
abaixo.
Tipo de Depósito
Ano da
Instalação
Material da
Construção
Produto
Armazenado
Capacidade de
armazenamento
Inspecções
Sim/ Não
6. Eliminação de resíduos sólidos e perigosos:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Criador de grandes quantidades (> 10 ton/ ano)? Sim ___? Não ___?
Criador de pequenas quantidades (< 10 ton/ ano) Sim? ___? Não ___?
É gestor autorizado de resíduos perigosos? Sim ___? Não ___?
Dispõe de um centro de transferência de resíduos) Sim ___? Não ___?
Programa para óleos usados? Sim ___? Não ___?
Resíduos especiais? Sim ___? Não ___?
Contentores secundários? Sim ___? Não ___?
7. Relativamente ao Ar:
a)
b)
c)
d)
As actividades da empresa requerem uma licença para emissões atmosféricas? Sim ___? Não ___?
São requeridos controles técnicos? Sim ___? Não ___?
São requeridos planos de gestão de risco? Sim ___? Não ___?
Existe historial de reclamações por odores ou pó? Sim ___? Não ___?
e) Agradecemos uma breve descrição dos aparelhos de controle e de aspectos relacionados com as reclamações,
se for caso disso.
8. Águas e águas residuais:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
É disponibilizado abastecimento público de água? Sim ___? Não ___?
Existem poços de água no local de risco ou em propriedades adjacentes? Sim ___? Não ___?
Procedimentos de tratamento de águas? Sim ___? Não ___?
Esgotos? Sim ___? Não ____?
Sistema Séptico? Sim ___? Não ___?
Autorização administrativa para descarga de águas residuais? Sim ___? Não ___?
Onde descarrega a empresa as suas águas residuais? ______________________
Plano de contenção de derrames de águas? Sim ___? Não ___?
Plano de prevenção de contaminação de águas pluviais? Sim ___? Não ___?
9.
Histórico de cumprimento da lei e normativos nos últimos 5 anos:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Derrames? Sim ___? Não ___?
Infracção de normas sobre armazenamento e transporte de resíduos perigosos? Sim ___? Não ___?
Notificação de infracções? Sim ___? Não ___?
Incêndios e Inundações ocorridos no local? Sim ___? Não ___?
Procedimentos administrativos ou reclamações judiciais? Sim ___? Não ___?
O local de laboração da empresa consta em alguma listagem oficial de locais de solos contaminados?
Sim ___? Não ___?
g) Se respondeu afirmativamente a alguma das questões anteriores, agradecemos que explique sucintamente a
situação ocorrida e o estado actual da situação/ reclamação/ expediente:
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10. Sistema de gestão ambiental
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Existe na empresa algum responsável pela gestão ambiental? Sim ___? Não ___?
Respectivo cargo? ______________________
Existe algum programa de formação na área ambiental? Sim ___? Não ___?
São cumpridos os limites autorizados em matéria de libertação e emissões atmosféricas? Sim ___? Não ___?
Existe algum plano de emergência? Sim ___? Não ___?
Existe programa de auditoria ambiental? Sim ___? Não ___?
Existe certificação ambiental da empresa? Sim ___? Não ___?
Agradecemos uma breve descrição da política, do programa e de projectos futuros da empresa na área
ambiental:
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11. Elementos adicionais a fornecer ao segurador (caso existam):
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Estudo de Impacto Ambiental;
Auditoria ou Diagnóstico Ambiental;
Análise de Riscos Ambientais;
Licenciamento Industrial e de descarga de efluentes;
Análises de efluentes e resíduos;
Estudo hidrológico;
Estudo geológico/ geotécnico
Declaração
Certifico que as informações prestadas são, segundo o meu saber e entender, fiéis e correctas.
Entendo que a seguradora basear-se-á na dita informação para emissão de uma apólice de seguro.
Confirmo conhecer o facto de que se formularam perguntas específicas no presente questionário e que tendo
correspondido às mesmas não exime a nossa empresa da obrigação de informar a seguradora de quaisquer outras
circunstâncias revestidas da devida importância relativamente ao risco para o qual solicitamos o seguro.
Responsável autorizado: _____________________________________
Assinado por: ______________________________________________
Cargo: ____________________________________________________
Local e data: _______________________________________________