17/08/2016 à 05/09/2016.

Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas Anemia na Doença Renal
Crônica- Reposição de Ferro
Agosto/2016
2016 Ministério da Saúde.
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
não seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da
CONITEC.
Informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 8° andar
CEP: 70058-900, Brasília – DF
E-mail: [email protected]
http://conitec.gov.br
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CONTEXTO
Em 28 de abril de 2011, foi publicada a Lei n° 12.401, que altera diretamente a Lei nº 8.080
de 1990 dispondo sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologias em saúde no
âmbito do SUS. Essa lei define que o Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de
Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC, tem como atribuições a incorporação, exclusão ou
alteração de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou
alteração de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são documentos que visam a garantir o
melhor cuidado de saúde possível diante do contexto brasileiro e dos recursos disponíveis no
Sistema Único de Saúde. Podem ser utilizados como material educativo dirigido a profissionais de
saúde, como auxílio administrativo aos gestores, como parâmetro de boas práticas assistenciais e
como documento de garantia de direitos aos usuários do SUS.
Os PCDT são os documentos oficiais do SUS para estabelecer os critérios para o diagnóstico
de uma doença ou agravo à saúde; o tratamento preconizado incluindo medicamentos e demais
tecnologias apropriadas; as posologias recomendadas; os cuidados com a segurança dos doentes; os
mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos a
serem buscados pelos profissionais de saúde e gestores do SUS.
Os medicamentos e demais tecnologias recomendadas no PCDT se relacionam às diferentes
fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde a que se aplicam, bem como incluem as tecnologias
indicadas quando houver perda de eficácia, contra-indicação, surgimento de intolerância ou reação
adversa relevante, provocadas pelo medicamento, produto ou procedimento de primeira escolha. A
nova legislação estabeleceu que a elaboração e atualização dos PCDT será baseada em evidências
científicas, o que quer dizer que levará em consideração os critérios de eficácia, segurança,
efetividade e custo-efetividade das intervenções em saúde recomendadas.
Para a constituição ou alteração dos PCDT, a Portaria GM n° 2.009 de 2012 instituiu na
CONITEC uma Subcomissão Técnica de Avaliação de PCDT, com as seguintes competências: definir os
temas para novos PCDT, acompanhar sua elaboração, avaliar as recomendações propostas e as
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evidências científicas apresentadas, além de revisar periodicamente, a cada dois anos, os PCDT
vigentes.
Após concluídas todas as etapas de elaboração de um PCDT, a aprovação do texto é
submetida à apreciação do Plenário da CONITEC, com posterior disponibilização do documento em
consulta pública para contribuição de toda sociedade, antes de sua deliberação final e publicação.
O Plenário da CONITEC é o fórum responsável pelas recomendações sobre a constituição ou
alteração de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, além dos assuntos relativos à
incorporação, exclusão ou alteração das tecnologias no âmbito do SUS, bem como sobre a
atualização da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). É composto por treze
membros, um representante de cada Secretaria do Ministério da Saúde – sendo o indicado pela
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) o presidente do Plenário – e um
representante de cada uma das seguintes instituições: Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA, Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, Conselho Nacional de Saúde - CNS, Conselho
Nacional de Secretários de Saúde - CONASS, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde CONASEMS e Conselho Federal de Medicina - CFM. Cabe à Secretaria-Executiva da CONITEC –
exercida pelo Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS/SCTIE) – a
gestão e a coordenação das atividades da Comissão.
Conforme o Decreto n° 7.646 de 2011, a publicação do PCDT é de responsabilidade do
Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos após manifestação de anuência do titular
da Secretaria responsável pelo programa ou ação, conforme a matéria.
Para a garantia da disponibilização das tecnologias previstas no PCDT e incorporadas ao SUS,
a lei estipula um prazo de 180 dias para a efetivação de sua oferta à população brasileira.
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APRESENTAÇÃO
A presente proposta de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Anemia na Doença Renal
Crônica-Reposição de Ferro pretende atualizar as recomendações sobre o assunto, conforme
estabelecido no Decreto n° 7.508 de 28/06/2011, Art.26, parágrafo único
A proposta foi avaliada pela Subcomissão Técnica de Avaliação de PCDT da CONITEC e
apresentada aos membros do Plenário da CONITEC, em sua 47 ª Reunião Ordinária, que
recomendaram favoravelmente ao texto. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Anemia na
Doença Renal Crônica - Reposição de Ferro segue agora para consulta pública a fim de que se
considere a visão da sociedade e se possa receber as suas valiosas contribuições, que poderão ser
tanto de conteúdo científico quanto um relato de experiência. Gostaríamos de saber a sua opinião
sobre a proposta como um todo, assim como se há recomendações que poderiam ser diferentes ou
mesmo se algum aspecto importante deixou de ser considerado.
DELIBERAÇÃO INICIAL
Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário, realizada nos dias 03 e 04 de
agosto de 2016, deliberaram para que o tema fosse submetido à consulta pública com
recomendação preliminar favorável à atualização do PCDT.
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PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
ANEMIA NA DOENÇA RENAL CRÔNICA- REPOSIÇÃO DE FERRO
1. METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAÇÃO DA LITERATURA
Utilizou-se como estratégia de busca no PubMed os termos "ferric oxide"[Mesh],
"iron"[Mesh],
"iron
compounds"[Mesh],
("kidney
failure,
chronic"[Mesh],
"hemodialysis"[Mesh]) e "anemia"[Mesh], restringindo-se a busca para ensaios clínicos
randomizados e metanálises publicados nos últimos 10 anos. A busca resultou em 28
artigos.
No Embase, foram utilizados como estratégia de busca os termos 'hemodialysis'/exp, 'chronic
kidney failure'/exp, 'dialysis'/exp, 'anemia'/exp e 'iron'/exp, limitando-se a pesquisa a ensaios
clínicos randomizados, metanálises e revisões da Cochrane publicados nos últimos 10 anos. A busca
resultou em 54 artigos.
Quando avaliadas em conjunto, as buscas em ambas as bases de dados identificaram nove
ensaios clínicos e duas metanálises com intervenções e desfechos relevantes para o tema de
interesse no protocolo. As buscas foram realizadas no dia 15/12/2009
Foram consultados ainda o UpToDate, versão 19.3 e as diretrizes da National Kidney
Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(1). A consulta à bibliografia dessas fontes
levou à identificação de outros 11 estudos observacionais, utilizados principalmente na introdução
deste protocolo.
Em 11/01/2016, foi realizada atualização da busca. Na base MEDLINE/PubMed, utilizando-se a
estratégia "kidney failure, chronic"[MeSH Terms] AND "anemia, iron-deficiency"[MeSH Terms] AND
((systematic[sb] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Guideline[ptyp])
Filters: From 2009/12/16 foram localizadas oito referências. Destas, uma foi selecionada para
leitura. Utilizou-se a ferramenta “related articles” com vistas a localizar outros estudos relevantes.
Essa busca resultou na inclusão de um estudo.
Na base Embase, foram utilizados os termos 'chronic kidney failure'/exp AND 'anemia'/exp
AND ([cochrane review]/lim OR [systematic review]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR
[meta analysis]/lim) AND [embase]/lim AND [1-12-2009]/sd, sendo identificados 32 estudos, dos
quais nenhum foi selecionado para leitura.
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Na biblioteca Cochrane, utilizando-se os termos de busca "kidney failure, chronic" and
"anemia" and "iron", foram localizadas cinco revisões sistemáticas da Cochrane, sendo que quatro
foram excluídas e uma já havia sido incluída via PubMed.
Foi ainda consultada a base de dados UpToDate versão 19.3 e foram incluídos artigos de
conhecimento dos autores, resultando na inclusão de 20 novas referências.
2. INTRODUÇÃO
A anemia é uma complicação frequente e importante da doença renal crônica (DRC),
associando-se com aumento de morbidade e mortalidade (2-6). Utilizando-se a definição clássica de
anemia pela Organização Mundial de Saúde como hemoglobina inferior a 13 g/dL em homens e
mulheres na pós-menopausa e inferior a 12 g/dL em mulheres pré-menopáusicas, essa condição
estará presente em cerca de 90% dos pacientes com DRC que apresentam taxa de filtração
glomerular estimada inferior a 25-30 mL/min/1,73 m2 [equações Modification of Diet in Renal
Disease Study(MDRD) ou Crockoft-Gault (CKD-EPI) (1, 7)]. Entretanto, anemia pode estar presente
em pacientes com taxa de filtração glomerular estimada entre 30 e 60 mL/min/1,73 m2 (2, 8, 9).
Na maioria dos casos, a anemia decorre primariamente da produção renal reduzida de
eritropoetina. A manutenção de estoques corporais adequados de ferro é fundamental para uma
adequada resposta ao tratamento com alfaepoetina, sendo a deficiência de ferro ou a sua reduzida
disponibilidade as principais causas de falha do tratamento. Estima-se que pacientes em hemodiálise
percam em média 2 g de ferro por ano pelo método dialítico em si, além de outras perdas
(gastrointestinais, coletas de sangue frequentes, etc.), justificando a necessidade de avaliação
sistemática e reposição apropriada (10).
No Brasil, estima-se, a partir dos dados dos sistemas de informações do Sistema Único de
Saúde (SUS), que em 2008 e 2009, respectivamente, 72.730 e 75.822 pacientes submeteram-se a
diálise, sendo em torno de 90% a hemodiálise. O uso de alfaepoetina fez parte do tratamento de
mais de 80% desses pacientes (11).
Apesar de a reposição de ferro ter benefícios definidos em pacientes com DRC, incluindo a
melhora da anemia (e não a correção) e redução de dose de alfaepoetina, a melhor forma de
administração e parâmetros para sua indicação e acompanhamento ainda são motivos de
controvérsia, razão pela qual a sua regulamentação pelo SUS se faz necessária.
7
3.
CLASSIFICAÇÃO
ESTATÍSTICA
INTERNACIONAL
DE
DOENÇAS
E
PROBLEMAS
RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)
- N 18.0 Doença renal em estádio final
- N18.8 Outra insuficiência renal crônica
4. DIAGNÓSTICO
Antes do início do tratamento, todos os pacientes devem ser avaliados e outras causas de
anemia afastadas. Os pacientes devem ser submetidos a uma anamnese e exame físico detalhados,
bem como à realização de hemograma completo e das reservas de ferro. A avaliação dos parâmetros
hematimétricos do hemograma, como volume corpuscular médio (VCM), concentração de
hemoglobina corpuscular média (CHCM) e índice de anisocitose eritrocitária (red blood cell
distribution width, RDW), pode auxiliar no diagnóstico diferencial de outras causas de anemia. A
saturação de transferrina avalia o ferro funcionalmente disponível para eritropoiese e é calculada
pela equação: concentração de ferro sérico (mg/dL) x 100/capacidade total de ligação de ferro.
A ferritina sérica é o marcador mais utilizado para avaliar as reservas orgânicas de ferro,
estando diminuída em caso de deficiência desse mineral, embora seja sujeita a considerável
variabilidade biológica e variação entre diferentes técnicas de dosagem (12). A ferritina sérica
encontra-se elevada em estados de sobrecarga de ferro, mas também é influenciada por outras
condições não relacionadas ao metabolismo do ferro, como inflamação, desnutrição, infecção,
doença hepática e malignidades, sendo considerada um reagente de fase aguda da inflamação. A
presença de tais condições deve ser criteriosamente considerada durante a avaliação clínica. Às
vezes, na prática clínica, o método definitivo de demonstrar a deficiência de ferro na DRC tem sido
avaliar a resposta hematopoiética à sua administração (13). É muito importante destacar a relação
entre as condições inflamatórias e a regulação dos estoques de ferro corporais (14). A hepticidina,
cujo papel foi recentemente descrito, é uma proteína produzida no fígado, sendo a principal
reguladora da homeostase do ferro. A hepticidina atua sobre a única proteína exportadora de ferro
conhecida, a ferroportina. Altos níveis de hepticidina levam à retenção do ferro no sistema reticuloendotelial e limitam sua disponibilidade para a eritropoiese. Níveis elevados de hepticidina têm sido
achados em pacientes com DRC e com doenças inflamatórias, pois esse peptídeo é excretado na
urina e induzido por vários agentes pró-inflamatórios (15). Nessas condições, o escalonamento da
dose de ferro administrada pode levar ao aumento dos depósitos teciduais de ferro, com potencias
8
efeitos deletérios desse metal sobre a função imune (16) e a mediação de estresse oxidativo (17,
18).
O diagnóstico de deficiência absoluta de ferro em pacientes com DRC em hemodiálise é
realizado quando os seguintes critérios estiverem presentes:
- Saturação de transferrina inferior a 20% e
- Ferritina sérica inferior a 200 ng/mL.
Pacientes em hemodiálise podem ainda apresentar deficiência relativa de ferro,
representando uma situação em que os estoques de ferro encontram-se dentro no normal por
critérios convencionais, mas há incapacidade de mobilização adequada do ferro para eritropoiese
sob estímulo de alfaepoetina. Os critérios diagnósticos de deficiência relativa são (19):
- Saturação de transferrina inferior a 20% e
- Ferritina sérica entre 200 e 500 ng/mL.
5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Serão incluídos neste protocolo os pacientes que apresentarem o diagnóstico de DRC
nos estágios 3 a 5 (filtração glomerular estimada por equação MDRD ou CKD-EPI inferior a
60 mL/min/1,73 m2), independentemente da idade, na presença dos seguintes critérios:
- Anemia, com hemoglobina sérica inferior a 10 g/dL em ambos os sexos e
- Deficiência absoluta ou relativa de ferro (conforme item 4).
6. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Serão excluídos deste protocolo os pacientes que apresentarem:
- Hemocromatose;
- Hemossiderose;
- Anemia hemolítica;
- Ferritina sérica acima de 800 ng/mL ou saturação de transferrina superior a 50%;
- Hipersensibilidade/intolerância ao produto ou a um de seus componentes.
7. CASOS ESPECIAIS
É importante que outras causas de resistência aos agentes estimuladores da
9
eritropoiese (erythropoiesis-stimulating agentes, ESA), como subdiálise, inflamação,
neoplasia ou sangramento oculto, por exemplo, tenham sido excluídas.
Pacientes em tratamento conservador ou em programa de diálise peritoneal podem
se beneficiar do uso do ferro por via oral como suplementação. Caso apresentem
intolerância gastrointestinal, inadequada adesão ou a resposta insuficiente ao tratamento
oral, poderá ser considerada a reposição parenteral de ferro. Nesses casos, o diagnóstico de
deficiência de ferro é dado por níveis de ferritina inferior a 100 ng/mL e saturação de
transferrina inferior a 20%.
Na gravidez, é recomendada uma dose de 25 mg por semana de sacarato de hidróxido de
ferro III intravenoso. Não se recomenda o uso no primeiro trimestre.
8. TRATAMENTO
Até recentemente, os ensaios clínicos (20-28) e metanálises (29, 30) disponíveis acerca da
efetividade do ferro parenteral no tratamento de anemia em pacientes com DRC tiveram como
desfechos principais o nível de hemoglobina e a presença de efeitos adversos. Desfechos de maior
impacto clínico, como impacto em sobrevida e qualidade de vida não foram adequadamente
avaliados.
Em pacientes com DRC em tratamento conservador, o uso rotineiro do ferro parenteral
proporcionou um pequeno ganho nos níveis de hemoglobina (0,31 g/dL), que não parece
representar vantagem clínica significativa em relação à reposição oral de ferro, segundo metanálise
publicada (29).
Em 2014, foi publicado o estudo FIND-CKD (31) que avaliou 626 pacientes com DRC estágios 3
a 5 e deficiência de ferro que não recebiam ESA, randomizados para três grupos de tratamento:
ferro endovenoso (EV) (carboximatose férrico) para alvo de ferritina sérica elevado (400-600 mcg/L)
ou alvo de ferritina baixo (100-200 mcg/L) ou ferro oral (sulfato ferroso 200 mg/dia). O desfecho
primário era tempo até início de outro tratamento para anemia (ESA, transfusão sanguínea ou outra
terapia com ferro) ou hemoglobina menor que 10 g/dL nas semanas 8 a 52. O tempo de seguimento
foi de 12 meses. A dose média cumulativa de ferro foi 2.685 mg no grupo ferritina alvo elevado e de
1.040 mg no grupo ferritina alvo baixo, O evento primário ocorreu em 23,5%, 32,2% e 31,8% nos
grupos ferritina alta, ferritina baixa e ferro oral, respectivamente. Segundo os autores, não houve
evidência de toxicidade renal e nenhuma diferença na incidência de eventos cardiovasculares ou
infeciosos entre os três grupos de tratamento.
10
Já no estudo REVOKE (32), 136 pacientes com DRC estágios 3 a 4 e deficiência de ferro foram
randomizados para receber ferro oral (975 mg/dia por 8 semanas) ou sacarato de ferro (200 mg EV a
cada 2 semanas, total 1 g) para avaliar efeito sobre progressão da doença renal ao longo de 2 anos.
O estudo foi encerrado precocemente por recomendação de comitê independente de monitorização
de segurança, com base na pequena probabilidade de encontrar diferença entre os gruposquanto à
redução da filtração glomerular e um grande risco de eventos adversos no grupo de ferro EV. Houve
aumento da frequência de eventos adversos sérios, incluindo eventos cardiovasculares (p<0,001) e
hospitalizações para tratamento de infecções. Os níveis de hemoglobina melhoraram ao longo do
tempo em ambos os grupos, com nenhuma diferença nos níveis atingidos pelos grupos durante os 2
anos de seguimento do estudo. Tais dados sugerem que, embora possa haver benefícios da
suplementação de ferro nesses pacientes, os riscos do tratamento precisam ser adequadamente
avaliados. Diante disso, nesse grupo de pacientes, o uso de ferro parenteral só deve ser considerado
em casos de intolerância ou falha ao tratamento por via oral.
Em pacientes em hemodiálise, a metanálise citada anteriormente (29) demonstrou ainda que
o uso sistemático do ferro parenteral foi superior à reposição oral de ferro em relação ao
incremento de hemoglobina [0,83 g/dL, intervalo de confiança de 95% (IC95%) 0,09-1,57). Tal
resposta foi independente do uso de alfaepoetina. Além disso, a dose necessária de alfaepoetina foi
significativamente menor no grupo que recebeu ferro por via parenteral (29).
Em metanálise de estudos observacionais na população de crianças em hemodiálise,
observou-se benefício com uso de ferro parenteral quanto a aumento da hemoglobina e redução
das doses de alfaepoetina (30). Metanálise da Cochrane publicada em 2012 incluindo 28 estudos
(2.098 participantes) concluiu que o uso de ferro parenteral em adultos e crianças com DRC se
associou a aumento dos níveis de ferritina e de saturação de transferrina, aumento de hemoglobina
e leve redução do uso de alfaepoetina em relação à reposição oral. Efeitos adversos gastrointestinais
foram mais comuns com a reposição oral, entretanto hipotensão e reações alérgicas foram mais
frequentes com a administração parenteral. Não se observou efeito na mortalidade (33). Outra
metanálise, publicada em 2013 com 72 estudos e 10.605 pacientes, concluiu que a administração de
ferro EV era efetiva em aumentar a hemoglobina e reduzir o risco de transfusões sanguíneas
alogênicas, mas era associada com risco aumentado de infecções (risco relativo 1,33, 95% IC 1,101,64) quando comparada com suplementação de ferro oral ou nenhuma reposição de ferro (34).
Dois ensaios clínicos visando, respectivamente, manter a ferritina acima de 200 ng/mL (23) e
saturação de transferrina entre 30%-50% (22) com a reposição parenteral de ferro em pacientes em
hemodiálise verificaram redução das doses necessárias de alfaepoetina para manter a hemoglobina
11
dentro da faixa alvo, quando comparados com o grupo controle, que visava manter ferritina entre
100-200 ng/mL (23) e saturação da transferrina entre 20%-30% (20).
O estudo DRIVE (28), publicado por Coyne et al., avaliou a resposta hematopoiética à
administração de ferro EV em pacientes com hemoglobina inferior a 11 g/dL necessitando doses de
alfaepoetina superiores a 225 UI/kg/semana ou 22.500 UI/semana e com níveis basais de ferritina
sérica elevada (500 a 1.200 ng/mL) e saturação de transferrina menor que 25% em comparação com
a não suplementação de ferro. Após 6 semanas, o aumento da hemoglobina foi significativamente
maior no grupo que recebeu ferro EV (diferença de cerca de 0,5 g/dL). A resposta ao ferro parenteral
não diferiu entre os pacientes com ferritina sérica maior ou menor que 800 ng/mL antes do início do
tratamento. No estudo DRIVE II (35), o período de acompanhamento foi estendido por mais 6
semanas para avaliar a resposta à administração de 1 g de ferro EV sobre as doses de alfapoetina e
índices de ferro. Houve redução significativa nas doses de alfapoetina nos pacientes tratados com
ferro parenteral. Não houve diferença entre os grupos quanto à taxa de eventos adversos; no
entanto o estudo foi de curta duração.
Cabe ressaltar que resultados de estudos retrospectivos e observacionais recentemente
publicados levantam a possibilidade de riscos associados com a administração de ferro EV para
pacientes em hemodiálise (36-38). No entanto, os dados a esse respeito ainda são conflitantes (39),
e ensaios com desfechos clínicos significativos como de morbimortalidade são aguardados (40) para
responder essa questão de modo definitivo (41).
8.1. Fármacos
- Sulfato ferroso: comprimidos de 40 mg, solução oral de 25 mg/mL e xarope de 5 mg/mL
- Sacarato de hidróxido férrico: solução injetável de 100 mg, frasco de 5 mL
8.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO (USO ADULTO)
- Sulfato ferroso: dose de 40 mg, via oral, três vezes ao dia, nos intervalos das refeições.
- Sacarato de hidróxido férrico: uso intravenoso, conforme esquema abaixo:
Dose teste: Os estudos clínicos que avaliaram a segurança do sacarato de hidróxido férrico
demonstraram que o medicamento é seguro e que a utilização de dose teste, apesar de
recomendada pelo fabricante, pode ser dispensada (42). Quando utilizada, a dose teste deve ser
realizada na primeira administração e consiste em diluir 25 mg de ferro elementar em 100 mL de
solução salina e administrar via intravenosa em no mínimo 15 minutos. Deve-se aguardar 15
12
minutos antes de administrar o restante da primeira dose ou repor as doses necessárias nos dias
subsequentes, caso não ocorram reações adversas como cefaleia, náuseas, vômitos, parestesias,
distúrbios gastrointestinais, dores musculares, febre, hipotensão, urticária, rubor e reação
anafilática.
Dose de ataque: Indicada quando o nível de ferritina sérica for inferior a 200 ng/mL ou a
saturação de transferrina for inferior a 20%. Pode-se administrar 1.000 mg de ferro, divididos em 10
sessões de hemodiálise ou em 10 dias diferentes (duas ou três vezes por semana) nos pacientes em
diálise peritoneal ou em tratamento conservador (19).
Dose de manutenção: Indicada para manter os estoques adequados de ferro em pacientes
com níveis de ferritina superiores a 200 ng/mL e saturação da transferrina superior a 20%.
Administrar 100 mg de ferro por via intravenosa em dose única a cada 15 dias (19).
A dose deve ser diluída em no mínimo 100 mL de solução fisiológica e infundida em 5 a 15
minutos. Estudo demonstra segurança do seu uso em tempos de administração menores, de até 5
minutos, sem aumento de reações adversas (42).
8. 3. TEMPO DE TRATAMENTO - CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO
O tratamento com ferro parenteral deve ser interrompido temporariamente quando a
saturação de transferrina for superior a 50% ou a ferritina sérica for superior a 500 ng/mL.
Após o retorno dos valores de ferritina sérica para níveis abaixo de 500 ng/mL, reiniciar
reposição com dose menor de ferro.
8.4. OBJETIVOS DO TRATAMENTO
- Manter níveis de hemoglobina entre 10 e 12 g/dL;
- Manter o nível sérico de ferritina entre 200 e 500 ng/mL;
- Manter a saturação da transferrina entre 20% e 50%.
8.5. BENEFÍCIOS ESPERADOS
Melhora da anemia e, consequentemente, melhora da capacidade funcional, qualidade de
vida e redução da morbimortalidade pela DRC.
13
9. MONITORIZAÇÃO
Antes do início do tratamento, todos os pacientes devem realizar hemograma completo,
dosagens de ferritina e saturação da transferrina com vistas ao diagnóstico diferencial de anemia e
estabelecimento da deficiência de ferro. Dosagens de hemoglobina, ferritina e saturação da
transferrina devem sem repetidas mensalmente enquanto estiverem fora do alvo terapêutico. Após,
mantém-se dosagens mensais de hemoglobina e trimestrais de ferritina e saturação da transferrina.
O uso de ferro parenteral deve ser suspenso 7-10 dias antes da realização dos exames.
Deve-se ter atenção especial para casos de anafilaxia com sacarato de hidróxido de ferro III ou
produtos semelhantes, bem como suspeita de infecção ativa ou insuficiência hepática.
10. REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR
Os pacientes devem ser acompanhados em serviços especializados de hemodiálise/nefrologia.
Há de se observar os critérios de inclusão e exclusão de doentes neste protocolo, a duração e a
monitorização do tratamento, bem como a verificação periódica das doses do medicamento
prescritas e dispensadas e da adequação de uso.
11. TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE- TER
Sugere-se cientificar o paciente, ou seu responsável legal, sobre os potenciais riscos,
benefícios e efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizadoneste protocolo,
levando-se em consideração as informações contidas no TER.
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
SACARATO DE HIDRÓXIDO FÉRRICO
Eu, ____________________________________________________ (nome do(a) paciente),
declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefícios, riscos, contraindicações e principais
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento sacarato de hidróxido férrico, indicado para o
tratamento da anemia na doença renal crônica.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico
_____________________________________________________ (nome do médico que prescreve).
Assim declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber
pode trazer o seguintes benefícios:
- melhora da anemia e, consequentemente, melhora da capacidade funcional, qualidade de
vida e redução da morbimortalidade pela insuficiência renal crônica;
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais
efeitos adversos e riscos:
- não há relato de efeitos adversos fetais com o uso de sacarato de hidróxido de ferro III em
doses usuais durante a gravidez. Entretanto, caso engravide, o médico deverá ser avisado;
- os efeitos adversos já relatados são os seguintes: dor no local de administração, alteração da
coloração da pele, dor no quadrante inferior abdominal, dor de cabeça, dores no corpo, taquicardia,
calorões, náuseas, vômitos, falta de ar, tonturas;
- possibilidade de reações tardias (em relação à administração) tais como tontura, desmaio,
febre, calafrios, vermelhidão, coceiras, dores pelo corpo, confusão mental;
- possibilidade de reação anafilática grave com morte (1 para cada 4 milhões de doses
administradas)
- medicamento está contraindicado em casos de hipersensibilidade (alergia), em
hemocromatose, talassemia, anemia falciforme, anemia hemolítica e anemia associada a leucemias;
- o risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendome a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei
também que continuarei a ser atendido(a), inclusive se desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas
ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim
( ) Não
19
Local:
Data:
Nome do paciente:
Cartão Nacional de Saúde:
Nome do responsável legal:
Documento de identificação do responsável legal:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal
Médico Responsável:
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do médico
Data:____________________
20
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22
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