Dengue - Funasa

Dengue
diagnóstico e manejo clínico
Lúcia Alves da Rocha
Introdução
¾ Expansão em áreas tropicais e subtropicais
¾ Considera-se 2,5 a 3 milhões de pessoas vivem
em área de risco (Eric Martínez,2005);
¾ Estima-se de 50 a 100 milhões de casos/ano
¾ Relação caso-mortalidade: média mundial de 5%
(Siripen K e Suchitra N, 2004)
Situação atual
Brasil, jan – mar/2009
●Casos notificados: 126.139
●FHD confirmados: 235
16 óbito
●Dengue com complicação: 368
●72% FHD:
7 óbitos
¾Bahia (30%)
¾Espírito Santo (15,8%)
¾Mato Grosso (11,5%)
¾Roraima (9%)
¾Minas Gerais (6%)
Fonte: Informe epidemiológico da dengue, semana 1 a 10 de 2009-SVS/MS
Como adquirimos dengue?
Vírus + vetor + suscetível
Aedes aegypti
●Nas Américas
Pessoas sem Ac
específicos
●Habitats urbano-domésticos
Família: Flaviviridae
(domiciliares e peridomiciliares)
Gênero: Flavivirus
Vírus RNA
Sorotipos: DEN-1: 1Imunidade: Homologa e Heteróloga
5
Todos podem causar doença grave
DEN-2: 1Algumas variantes são mais virulentas
6
DEN-3: 14
Manifestações clínicas do dengue
Assintomática
Febre indiferenciada
Dengue clássico
Sintomáticas
Febre Hemorrágica do
Dengue
Dengue com complicação
Dengue
Manifestações clínicas
Forma
Febre
Inaparente indiferenciada
Adaptação: Dr. Eric
Martínez
Dengue
Clássica
FHD
Dengue
Febre indiferenciada
¾ Mais comum entre as formas
sintomáticas do dengue;
¾ Indistinguível de outras
doenças virais agudas;
¾ Lactentes e pré-escolares
Dengue Clássico
¾ Febre
¾ Cefaléia
¾ Prostração
¾ Mialgia e artralgia
¾ Exantema
¾ M. Hemorrágicas
¾ Adulto
Febre Hemorrágico do Dengue
¾ Defervescência da febre (3º e 7º dia)
¾ Manifestações hemorrágicas
¾ Trombocitopenia (≤100.000/mm3)
¾ Extravasamento de plasma
●Hemoconcentração (≥20%)
●Derrame cavitário
●Hipoalbuminemia (<3g%)
●Hipocolesterolemia (≤100mg%)
(Siripen e Suchitra, 2004)
Alterações laboratoriais na FHD
¾Hemograma
●Leucograma - variável
●Hemoconcentração
●Plaquetopenia
●Linfocitose com atipia linfocitária
¾Bioquímica
●Albumina: hipoalbuminemia (<3g%)
●Função hepática: discreto aumento
Etiopatogenia da FHD
¾Interação entre o vírus e o hospedeiro
¾Infecção seqüencial
¾Virulência da cepa viral
¾Outras condições do hospedeiro
Teoria de Halstaed - Imunoamplificação
Picada do
mosquito
Monócito
Liberação
de vírus
Teoria de Halstaed - Imunoamplificação
Picada do
mosquito
Monócito
+
Anticorpo
heterotípico
Liberação de
vírus
Viremia
Imunocomplexo
VÍRUS-AC
Disseminação viral aos tecidos
Intestino Baço
Fígado Medula óssea
Teoria de Halstaed - Imunoamplificação
Linfócito T específico
citólise
Acs específicos
ativação
Produção de citocinas
Monócito
infectado
Extravasa
mento de
plasma
Complexo Ag-Ac
Ativação da via
complemento
Célula endotelial
Hemorragias no dengue
Fenômeno multicausal (Halstead, 1982d)
¾Vasculopatia
¾Trombocitopenia
¾Distúrbios da coagulação
¾Outros fatores
Trombocitopenia no dengue
Multifatoriais (Zucker-Franklin, 1994)
¾ Penetração do vírus nas plaquetas
¾ Os vírus podem fixar-se às plaquetas,
provocando sua agregação ou degranulação
Trombose intravascular com alteração das plaquetas
e fatores de coagulação
¾ Mecanismo do tipo imunológico
Fatores de Risco para FHD
Alta densidade
vetorial
Alta densidade populacional
Muitos suscetíveis
FATORES
EPIDEMIOLÓGICOS
Ampla circulação viral
FHD
FATORES
VIRAIS
Sorotipo
Cepa
Sequência
Infec. secundárias
Doenças crônicas
Resposta imune
Crianças
Raça branca
Mulheres
Estado nutricional
FATORES
DO
HOSPEDEIRO
Classificação da FHD (OMS)
Grau I
Grau II
Grau III
Grau IV
Apresenta os quatro critérios sendo que, a prova do
laço positiva é única manifestação hemorrágica.
Além das manifestações do Grau I, somam-se
manifestações hemorrágicas leves (epistaxe,
sangramentos da pele, gengivorragia, petéquias e
outros)
Colapso circulatório c/ pulso fraco e rápido,
estreitamento da pressão arterial ou hipotensão, pele
pegajosa e fria, dor abdominal e irritabilidade
Choque profundo com ausência de pressão arterial e
pulso imperceptível, sangramento por CIVD, coma e
morte.
Síndrome do Choque do Dengue
¾ Aumento da permeabilidade vascular
¾ Hemoconcentração
¾ Falência circulatória
●Pulso rápido e fraco
●Extremidades frias/pele pegajosa
●Hipotensão
Síndrome do Choque do Dengue
Duração do Choque
100%
0.5 % (48-72 h)
12.0 % (24-47 h)
87.5 % (0-23 h)
Eric Martínez, 2005)
Dengue
Sinais de Alarme
Critérios para a FHD:
●Febre
●Manifestações hemorrágicas
●Extravasamento capilar
●Plaquetas ≤100.000/mm3
Primeiros Sinais de Alarme:
●Desaparecimento da febre
●Queda das plaquetas
●Aumento do hematócrito
Sinais de Alarme:
●Dor abdominal severa
●Vômito prolongado
●Mudança súbita da febre para
hipotermia
●Mudança no grau de consciência
(irritabilidade ou sonolência)
Quando desenvolve SCD:
●de 3 a 6 dias após o início dos
sintomas.
Exantema
Morbiliforme
Escarlatiniforme
Petequial
Atípico
Manifestações hemorrágicas
Dengue
Prova do Laço
Extravasamento capilar
Dengue com complicação
Insuficiência hepática
Miocardiopatia
Hemorragia gastrointestinal severa
Púrpura trombocitopênica
Pancreatite
Manifestações Neurológicas
Etapas da FHD
Febril
Crítica
Recuperação
Co-infecção em paciente com
dengue
Modificação na apresentação da doença
¾Febre tifóide
¾Pneumonia por micoplasma
¾Hepatite
¾Malária
¾Leptospirose
¾Outras
Diagnóstico Diferencial do Dengue
Dengue Clássica:
¾ Influenza
¾ Sarampo
¾ Rubéola
¾ Malária
Febre Hemorrágica do Dengue
¾ Febre tifóide
¾ Leptospirose
¾ Meningococcemia
¾ Ricketsioses
¾ Sepse
¾ Outras febres hemorrágicas virais
Dengue
Critérios de internação hospitalar
Manifestações hemorrágicas
Hemoconcentração
Vômitos
Dor abdominal
Dor torácica ou qualquer outro sinal de alarme
Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de
saúde
Ansiedade ou temor de familiares quanto ao estado do
paciente.
Critérios de alta
Ausência de febre nas últimas 48 h
Melhora visível do quadro clínico
Hematócrito estável
Contagem de plaquetas em ascensão
Após 3 dias da recuperação do choque
Ausência de desconforto respiratório
(OPAS, 1995 a)
Dengue
Estadiamento clínico
Grupo A
Grupo B
Dengue clássico sem manifestações hemorrágicas e
sem sinais de alarme
Dengue clássico com manifestações hemorrágicas
Grupo C
Dengue hemorrágico (FHD). Presença de um
ou mais sinais de alarme, plaquetas
≤100.000mm³. Ausência de choque. Graus I e II
Grupo D
Síndrome do Choque do Dengue (SCD). Presença
de sinais de choque. Graus III e IV
Tratamento
Dengue
Grupo A
Ambulatorial
Grupo B
¾ Enfermarias para observação contínua
¾ Avaliação clínica cuidadosa para verificação dos
sinais de alarme.
¾Hemograma c/contagem de plaquetas e albumina
¾Hidratação oral e endovenosa se for necessário.
Tratamento
Dengue
Grupo C
¾Em caráter de urgência e mantido sob
observação hospitalar.
¾Hidratação venosa imediata;
¾Os sinais vitais serão rigorosamente aferidos a
cada 4 h ou 2/2h
¾Ht de 4/4 ou 6/6 h
¾Contagem de plaquetas de 24/24h ou 12/12 h
Tratamento
Dengue
Grupo D
¾Atendido na emergência
¾Medidas de suporte: acesso venosos periféricos,
reposição rápida c/ SF 0,9% ou ringer lactato e
oxigenoterapia e transferido em seguida para UTI;
¾Observar hematêmese e hemorragia pulmonar
Dengue em criança
¾ Síndrome febril inespecífica
¾ Apatia ou sonolência
¾ Recusa alimentar e/ou líquidos
¾ Vômito, diarréia ou fezes amolecidas
¾ A febre bifásica pode não ocorrer
¾ Nos <2anos
¾ Formas graves
Dengue em criança
¾ Em <5 anos
¾ Quadro grave
¾ Agravamento súbito (no adulto é gradual)
¾ A síndrome hemorrágica grave na criança é
sempre concomitante ou posterior ao quadro
de choque
¾ No adulto as formas hemorrágicas podem
ocorrer antes ou independe do choque.
Caso 1 - Idade: 10 anos Sexo: Fem
Dia da doença
1
2
3
3
X
X
X
Mialgia
X
X
X
Prostação
X
X
X
Cefaléia
4
4
X
X
5
5
6
X
Exantema
Febre
2
X
X
X
Dor torácica
X
Dor abdom. e .Infs
X
X
Tonteira
Vomito
X
Petéquias
X
Leucócitos (mil)
4.8
3.9
2.4
2.4
1.
1.2
1.2
1.7
3.9
Hemácias
(milhões)
3.9
4.
3.9
3.8
4.22 4.14 3.8
4.3
4.9
Hemoglobina
13.1 12.5 11.8
11.8
13.2 12.7 12
13.6 15.3
Hematócrito
39.2 36.7 34.9 35.1 38.8 37.3 34.8 39
43.7
Plaquetas
145
111
94
72.
61
Albumina
4.8
3.7
3.7
4.5
-
45.
24
43
73
4.7
3.9
3.7
Caso 1 (cont.) - Idade: 10 anos
Dia da doença
6
7
8
9
Cefaléia
x
x
Exantema
x
x
x
x
Prostação
X
X
X
X
Prova do laço +
X
Dor abdominal
X
X
X
X
Derrame Pleural
X
X
X
X
Ascite
X
X
X
X
Derrame Pericárdio
X
X
X
Sexo: Fem
10
12
Artralgia
Ht= 25%
Mialgia
Leucócitos (mil)
4.6
3.5
2.8
2.7
3.2
6.1
Hemácias (milhões)
4.8
4.5
4.4
4.3
4.4
3.9
Hemoglobina
15
13.9
13.5
13.1
13.5
11.7
Hematócrito
42.7
40.9
39.8
38.5
39.5
34.8
Plaquetas
50.
67
68
68
114
309.
Albumina
2.8
4.8
3.7
3.4
Caso 1
Caso 1
Caso 1
Caso 1
Caso 1
Caso 1
Caso 1
Caso 1
Caso 02 - Idade: 13 anos
Dia da doença
1
2
3
4
5
6
Sexo: Fem
7
8
9
10
IgM+
Artralgia
Cefaléia
X
X
X
X
Ht= 35%
Exantema
Febre
X
X
X
X
Gengiv/Metrorragia
X
X
Prostação
X
Der Pleural e Ascite
Dor abdominal
X
X
X
X
X
X
X
X
X
x
Petéquias
Vomito
X
X
X
Leucócitos (mil)
5.8
6.8
2.02
4.1
3.0
Hemácias (milhões)
4.2
5.9
4.2
4.8
4.1
Hemoglobina (g/dL)
11,7
16
11.6
13
11.5
Hematócrito (%)
36
47
34.7
40.3
35.7
Plaquetas (mil))
242.
29
62
81
200
Albumina
NR
3
NR
3.6
NR
Caso 2
Caso 2
Caso 5
Caso 2
Caso 2
[email protected]
[email protected]