Ana Carolina Fernandes. Percepção de comensais - nuppre

Ana Carolina Fernandes
PERCEPÇÃO DE COMENSAIS SOBRE CALORIAS E A
INFLUÊNCIA DE INFORMAÇÕES NUTRICIONAIS EM
RESTAURANTES NAS ESCOLHAS ALIMENTARES
SAUDÁVEIS DE ADULTOS
Tese submetida ao Programa de PósGraduação
em
Nutrição,
da
Universidade Federal de Santa
Catarina, como requisito para obtenção
do título de Doutor em Nutrição.
Orientadora: Profa. Rossana Pacheco
da Costa Proença, Dr.
Florianópolis
2015
Ficha de identificação da obra elaborada pelo autor, por meio do Programa de
Geração Automática da Biblioteca Universitária da UFSC.
Fernandes, Ana Carolina
Percepção de comensais sobre calorias e a influência de
informações nutricionais em restaurantes nas escolhas
alimentares saudáveis de adultos / Ana Carolina Fernandes
; orientador, Rossana Pacheco da Costa Proença Florianópolis, SC, 2015.
249 p.
Tese (doutorado) - Universidade Federal de Santa
Catarina, Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós
Graduação em Nutrição.
Inclui referências
1. Nutrição. 2. Nutrição em Produção de Refeições. 3.
Informação nutricional em restaurante. 4. Calorias. 5.
Escolhas alimentares saudáveis. I. , Rossana Pacheco da
Costa Proença. II. Universidade Federal de Santa Catarina.
Programa de Pós-Graduação em Nutrição. III. Título.
iv
v
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha família, meu bem mais precioso.
Em especial ao meu núcleo familiar que, sempre unido, me apoiou
incondicionalmente e me auxiliou em todos os momentos. Aos meus
pais, Walcir, Cida e Marcos; à minha irmã, Wandressa; ao meu
cunhado, Diogo; ao meu sobrinho, Gabriel; e ao meu marido, meu
amor, amigo e companheiro, Jackson. Vocês são meus alicerces e
minhas maiores fontes de motivação. Amo muito vocês!
Dedico este trabalho também à Rossana, minha ‘mãe
acadêmica’, que me orienta na academia - e para a vida - há quase 12
anos. Você é meu maior exemplo profissional e uma pessoa inspiradora.
vi
vii
AGRADECIMENTOS
Agradeço,
Primeiramente, a Deus, por me dar saúde e todas as demais
condições para que eu pudesse realizar este sonho.
A todos aqueles para quem dediquei esta tese. À minha família,
por todo amor, apoio, admiração, incentivo, colo e ajuda sempre que
precisei. Amo vocês mais que tudo. Obrigada por compreenderem
minhas escolhas e prioridades, bem como por vibrarem a cada conquista
minha. Incluo aqui também a Lúcia, que trabalha com a minha família
há 27 anos, que auxiliou na minha criação e que me ajuda até hoje.
À minha orientadora, professora Rossana Pacheco da Costa
Proença, pela confiança em meu trabalho, pelos ensinamentos, pelo
carinho, pelas provocações sempre necessárias e pela inspiração que me
traz. Sinto-me muito honrada por ter sido escolhida para receber tudo
isso de você. Obrigada por semear em mim as sementes das suas mais
altas esperanças.
À professora Giovanna Medeiros Rataichesck Fiates, por
auxiliar em minha orientação durante o ano em que minha orientadora
esteve afastada para formação e por contribuir com nosso trabalho como
parceira. Suas discussões e contribuições são sempre muito valiosas.
Aos professores que compõem minha banca examinadora.
Obrigada por aceitarem contribuir e enriquecer nosso trabalho e saibam
que cada um foi escolhido de forma bastante especial.
À Universidade Federal de Santa Catarina, por me
proporcionar educação gratuita e de qualidade desde a graduação. Ao
Programa de Pós-graduação em Nutrição, pela ótima formação de
mestres e doutores. Tenho muito orgulho de levar o nome do
PPGN/UFSC junto ao meu e estou bastante emocionada por ser a
primeira aluna de doutorado a ser formada pelo programa.
A todos os professores que fizeram parte da minha formação, em
especial àqueles que me lecionaram durante os quatro anos de
doutorado. Às minhas colegas de doutorado, à coordenação e aos
viii
secretários do Programa de Pós-graduação em Nutrição, Candice
Rodrigues e Vinícius Ferreira, pelo auxílio e dedicação.
À professora Cintia Chaves Curioni, da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro, por contribuir com nosso trabalho como parceira da
etapa de revisão sistemática. Sua expertise e sua disponibilidade em
dividi-la conosco auxiliaram muito no desenvolvimento desta tese.
Aos estudantes universitários que contribuíram com a minha
tese participando dos grupos focais.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq), pelo suporte ao desenvolvimento desta tese por
meio de financiamento do projeto, bem como das bolsas de doutorado e
de estágio de doutorado sanduíche no exterior.
Ao grupo do Energy Metabolism Laboratory do Jean Mayer
USDA Human Nutrition Research Center on Aging da Tufts University,
em Boston-MA, nos Estados Unidos da América (EUA), em especial à
professora Susan B. Roberts e à aluna de pós-doutorado Lorien E.
Urban, que me receberam no doutorado sanduíche.
À professora Christina A. Roberto, coordenadora do
Psychology of Eating And Consumer Health (PEACH) Lab, na época
vinculado à Harvard University, em Boston-MA (EUA), por me receber
para discutir dados da tese, pelo convite para participar das ricas
reuniões semanais do grupo, bem como pelo espaço para apresentar e
discutir meus dados em uma dessas ocasiões. Agradeço também aos
demais membros do PEACH Lab, por me receberem tão bem e por me
incluírem em outras atividades fora das reuniões.
À professora Marion Nestle, do Department of Nutrition, Food
Studies, and Public Health da New York University, em Nova IorqueNY (EUA), pela generosidade de me receber, de conversar e de discutir
dados da minha tese.
Aos amigos Maria Skufca e Roberto Nascimento, por serem
meus anjos da guarda em Boston. À Maria, estadunidense de alma
latina, por dividir comigo não apenas a sua casa, mas seus
ensinamentos, seus abraços, suas receitas, suas maravilhosas aulas de
ix
ioga e de pilates, seus amigos e sua alegria. Ao Roberto, uma das
pessoas mais prestativas que já conheci, por toda a sua valiosa ajuda,
sua companhia e sua amizade.
Aos colegas do Núcleo de Pesquisa de Nutrição em Produção de
Refeições - NUPPRE, pelo forte trabalho em grupo e pelas valiosas
discussões em nossos encontros, que enriqueceram minha formação e
minha tese. Em especial, às amigas Greyce Luci Bernardo, Vanessa
Mello Rodrigues, Renata Carvalho de Oliveira, Manuela Mika
Jomori, Tailane Scapin, Vanessa Hissanaga Himelstein, Marcela
Boro Veiros, Rayza Dal Molin Cortese, Rafaela K. Fabri, Suellen
Secchi Martineli, Ana Cláudia Mazzonetto, Paula Uggioni e
Amanda Bagolin do Nascimento. Obrigada pela amizade de vocês,
pelas trocas de ideias, pelos inúmeros auxílios, pelo apoio profissional e
emocional. E reforço meu agradecimento à Greyce, minha companheira
de caminhada desde a graduação, que a vida transformou em uma
grande amiga. Obrigada por estar sempre por perto, mesmo que à
distância, bem como por me ajudar profissionalmente em todos os
momentos em que precisei.
Ao meu grupo de amigas da faculdade, o qual chamamos
carinhosamente de ‘Goiabas’, que continuou me acompanhando e me
auxiliando, a maioria mesmo de longe, durante o doutorado. Obrigada
pela amizade, pela torcida e pelas trocas de experiências profissionais.
Às amigas do colégio que se mantêm presentes na minha vida até
hoje, Thaís Livramento Gonçalves, Rochelly Barbi Coan, Suellen
Guarezi e Lara Marhofer Dutra, bem como àquelas que voltaram a
me acompanhar mais de perto neste último ano, Franciany Serpa
Madeira, Sabrina Martendal e Amanda Brognoli. Obrigada pela
amizade, apoio, participação e torcida de vocês.
Por fim, às minhas grandes amigas Nicole Cristina Scheidt
Schmitt, Rafaela Fraga Machado e Tais Aléssio Alves de Almeida,
pelo apoio, amor e amizade incondicionais. Vocês são muito especiais.
x
xi
“A pergunta certa é geralmente mais importante
do que a resposta certa à pergunta errada.”
Alvin Toffler
“Milho de pipoca que não passa pelo fogo
continua a ser milho para sempre. Assim acontece
com a gente… As grandes transformações
acontecem quando passamos pelo fogo."
Rubem Alves
xii
xiii
RESUMO
FERNANDES, Ana Carolina. Percepção de comensais sobre calorias
e a influência de informações nutricionais em restaurantes nas
escolhas alimentares saudáveis de adultos. Florianópolis, 2015. Tese
(Doutorado em Nutrição) – Programa de Pós-graduação em Nutrição,
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2015.
A alimentação fora de casa parece estar associada ao consumo de
refeições com alta densidade energética, maior conteúdo de gordura
total e saturada, açúcar e sódio, bem como com menor consumo de
frutas, vegetais, laticínios, fibras, cálcio, ferro e vitaminas. Ainda, está
associada ao aumento de sobrepeso e obesidade entre os comensais.
Nesses ambientes, representados por restaurantes comerciais e coletivos,
a informação nutricional vem sendo utilizada principalmente com o
intuito de combate à obesidade. A informação nutricional de
preparações culinárias oferecidas em restaurantes só é obrigatória, em
âmbito federal, nos Estados Unidos da América, para redes de
restaurantes comercias com mais de 20 estabelecimentos. Pioneiramente
nesse país e atualmente em vários outros países, as ações em
restaurantes têm como foco principal a informação de calorias, partindose do pressuposto que auxiliaria a redução das calorias consumidas
nesses locais. No entanto, questionamentos sobre a relação entre o
menor número de calorias de um alimento e a sua classificação como
saudável são raramente encontrados na literatura científica. Além disso,
estudos apontam que consumidores muitas vezes não compreendem ou
não utilizam a informação de calorias dos alimentos. Contudo, os
estudos não questionam de forma mais aprofundada o que os comensais
entendem por calorias, qual a sua relação com alimentação saudável e se
essa informação poderia auxiliá-los nas escolhas alimentares em
diferentes tipos de restaurantes. Ademais, os resultados de estudos que
testam a aplicação da informação nutricional em restaurantes são
divergentes com relação à sua influência nas escolhas alimentares.
Nesse sentido, destaca-se a nutrição baseada em evidências como forma
de reunir resultados de estudos primários, analisando-os em conjunto
para gerar recomendações. Entretanto, as poucas revisões sistemáticas já
realizadas sobre o tema avaliaram fundamentalmente a influência da
informação de calorias na quantidade de calorias das preparações
culinárias
selecionadas,
sem
explorar
outras
informações
disponibilizadas, buscar distinção entre diferentes restaurantes, ou
discutir desfechos que englobem alimentação saudável em um sentido
xiv
mais amplo. Considerando o exposto, esta tese objetivou verificar a
percepção de comensais sobre calorias e avaliar a influência da
disponibilização de informações nutricionais em restaurantes nas
escolhas alimentares saudáveis de adultos. Para tanto, realizou-se o
estudo em duas fases. Na fase 1, realizaram-se quatro grupos focais para
analisar a percepção de comensais adultos sobre calorias, sua relação
com alimentação saudável e a importância de disponibilizar essa
informação em restaurantes para auxiliar nas escolhas alimentares. Os
dados dos grupos focais, realizados com 21 estudantes universitários
adultos da Grande Florianópolis, foram gravados, transcritos e
analisados por meio da técnica de análise de conteúdo. A discussão dos
dados foi realizada durante período de estágio sanduíche no exterior,
realizado no Laboratório de Metabolismo Energético da Tufts
University, nos Estados Unidos da América. Na fase 2, realizou-se uma
revisão sistemática sobre a influência de informações nutricionais em
ambientes reais (não hipotéticos) de restaurantes nas escolhas
alimentares saudáveis de adultos. Fez-se busca em 12 bases de dados e
em referências de artigos. Foram selecionados artigos de experimentos e
quase-experimentos, com grupo controle e/ou grupo pré-intervenção.
Duas pesquisadoras independentes analisaram a qualidade dos artigos
utilizando ferramenta pré-existente, que precisou de adaptações em
alguns critérios pelas particularidades da área de estudo. Dentre os
participantes dos grupos focais, as calorias foram entendidas como
unidades de energia e sua ingestão excessiva foi associada ao ganho de
peso. No entanto, alimentação saudável não foi associada ao conteúdo
de calorias, mas sim à composição dos alimentos na sua totalidade. Eles
assinalaram também que a informação da caloria em restaurantes foi
considerada insuficiente para influenciar as escolhas alimentares,
sobretudo em fast food, dando-se maior importância para informações
sobre a composição das preparações culinárias. A maioria dos 38
estudos incluídos na revisão sistemática teve como desfecho esperado a
escolha alimentar de preparações culinárias menos calóricas. Os
resultados da revisão sistemática demonstraram que a informação
nutricional foi mais efetiva em restaurantes coletivos (escolas, hospitais,
outros locais de trabalho) do que em restaurantes comerciais,
principalmente fast food. Os formatos mais efetivos na promoção da
alimentação saudável encontrados nos estudos analisados foram os que
continham informações qualitativas (símbolos de saudável e/ou
semáforo nutricional). Como conclusão da tese, os resultados sugerem
que os universitários adultos compreendem o conceito de alimentação
saudável como mais complexo do que apenas contagem de calorias e
xv
que se devem utilizar preferencialmente informações qualitativas em
restaurantes para promover escolhas alimentares mais saudáveis. Nesse
sentido, sugere-se disponibilizar no mínimo a informação dos
ingredientes que compõem cada preparação culinária como forma de
garantir o direito do consumidor em saber o que está consumindo.
Ainda, sugere-se realizar mais pesquisas em ambientes reais de
restaurantes, com grupos controle testando formatos de informação
qualitativa, de preferência selecionados a partir de pesquisa qualitativa
prévia com os consumidores do local.
Palavras-chave: Nutrição em Produção de Refeições, Unidades de
Alimentação e Nutrição, informação nutricional em restaurante,
rotulagem nutricional, calorias, comportamento alimentar, alimentação
saudável, pesquisa qualitativa, revisão sistemática.
xvi
xvii
ABSTRACT
FERNANDES, Ana Carolina. Consumers’ perception about calories
and the influence of menu labeling on adults’ healthy food choices.
Florianópolis, 2015. Doctoral dissertation (PhD in Nutrition) – Graduate
Program in Nutrition, Federal University of Santa Catarina,
Florianópolis, 2015.
Eating out seems to be associated with meals with high energetic
density, higher content of total and saturated fat, sugar and sodium, as
well as with lower consumption of fruits, vegetables, dairy products,
fibers, calcium, iron and vitamins. Additionally, it is associated with the
increase in overweight and obesity among consumers. In these settings,
restaurants and cafeterias, menu labeling has been used to provide more
informed food choices and to assist in possibly healthier food choices.
Menu labeling, on the federal level, is only mandatory in the United
States of America for chain restaurants with 20 or more outlets. Laws
and other actions in restaurants have focused, first in the U.S. and
currently in several countries, on displaying calorie information, based
on the assumption that such an act would assist in reducing calories
consumed in these locations. Nonetheless, questions regarding the
relationship between a low-calorie food product and its classification as
healthy are rarely found in the scientific literature. Furthermore, studies
indicate that consumers sometimes do not comprehend or do not use the
calorie labeling of products. Yet, these studies do not question more
deeply what consumers understand by calories; the relationship between
calories and healthy eating; and whether this kind of information could
assist them in their food choices in different types of foodservice.
Additionally, findings from studies that test the application of menu
labeling are divergent in relation to its influence on food choices. In this
sense, the evidence-based nutrition is a way to assemble results from
primary studies, to analyze them jointly to generate recommendations.
Nevertheless, the few systematic reviews about the theme have
evaluated fundamentally the influence of calorie information on the
calorie amount in selected preparations without exploring other
available information, without distinguishing among different
restaurants, or discussing outcomes that encompass healthy eating in a
broader sense. In view of the above, the present dissertation aimed at
verifying consumers’ perception about calories and at evaluating the
influence of menu labeling provision on adults’ healthy food choices. To
reach such a goal, the study was designed in two stages. In stage 1, four
xviii
focus groups were conducted to analyze the perception of adult
consumers about calories, its relationship with healthy eating, and the
importance of providing such information in restaurants to assist in food
choices. Twenty-one university-level adult students from the
metropolitan area of Florianópolis participated in the focus groups. Data
was recorded; transcribed; analyzed through the lenses of content
analysis; and discussed during the PhD internship at the Energy
Metabolism Laboratory at Tufts University, USA. In stage 2, a
systematic review about the influence of nutritional information in real
(not hypothetical) settings of restaurants on adults’ healthy food choices
was conducted. From 12 databases and article references, articles of
experimental and quasi-experimental studies with control group and/or
pre-intervention group were selected. Two independent researchers
analyzed the quality of such articles by using a pre-existing tool that
needed adaptations in some criteria due to the particularities of the study
area. As findings, focus group participants understood calories as energy
units and associated the excessive ingestion of calories with weight gain.
Healthy eating, however, was not associated with calorie content; it was
associated with the compositions of foods in their entirety. Participants
indicated that the calorie information displayed in restaurants was
considered insufficient to influence food choices, especially in fast food
restaurants. They give more importance to information about the
composition of food products. The majority of the 38 studies included in
the systematic review presented as expected outcome the choice of
preparations with lower calories. Results of the systematic review
showed that nutritional information was more effective in cafeterias
(universities, hospitals, and other workplaces) than in restaurants,
especially fast food ones. In the analyzed studies, the labeling formats
most effective in promoting healthy eating were those containing
qualitative information (healthy food symbols / traffic light labeling). As
the conclusion of the dissertation, results suggest that university-level
adults understand the concept of healthy eating as a more complex issue
than only calorie counting. Findings indicate that qualitative information
should be used in restaurants in order to promote healthier food choices.
In this sense, the present study suggests providing, at least, information
about the ingredients that compose each food preparation as a way of
guaranteeing the consumers’ right to know what they are consuming. As
well, the area calls for studies conducted in real restaurant settings, with
control groups, that test formats of qualitative information,
preferentially selected from early qualitative studies with local
consumers.
xix
Keywords: Nutrition in Foodservice; catering; menu labeling; food
labeling; calories; eating behavior; healthy eating; qualitative research;
systematic review
xx
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Esquema da estrutura geral da tese ................................... 33
Figura 2 – Esquema de abordagem do referencial teórico, culminando
nas lacunas teóricas identificadas e na pergunta de partida da tese. ..... 80
Figura 3 – Etapas de desenvolvimento da pesquisa ............................ 92
Figura 4 - Roteiro de condução dos grupos focais sobre a percepção de
universitários adultos a respeito de conceito de calorias, sua relação com
alimentação saudável e a importância de disponibilizar informação de
calorias em diferentes tipos de restaurantes para auxiliar nas escolhas
alimentares ........................................................................................ 99
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Descritores utilizados para a busca de artigos científicos
explorados no referencial teórico ........................................................ 35
Quadro 2 – Determinantes da escolha alimentar relacionados ao
indivíduo ........................................................................................... 50
Quadro 3 – Determinantes da escolha alimentar relacionados ao
alimento ............................................................................................ 50
Quadro 4 – Composição de duas fontes alimentares diferentes cujas
porções calculadas fornecem a mesma quantidade de calorias. ............ 61
Quadro 5 – Artigos de revisão sistemática, com ou sem metanálise,
sobre informação nutricional em restaurantes e escolhas alimentares... 75
Quadro 6 – Variáveis relacionadas à identificação dos estudantes
universitários participantes dos grupos focais .................................... 94
Quadro 7 – Pontos de corte do Índice de Massa Corporal estabelecidos
para adultos .................................................................................... 101
Quadro 8 – Variáveis e indicadores relacionados aos estudos avaliados
na revisão sistemática ..................................................................... 105
Quadro 9 – Unitermos definidos para a realização de revisão
sistemática sobre a influência da disponibilização de informações
nutricionais em restaurantes nas escolhas alimentares saudáveis de
adultos, divididos por grupos de temas, com indicação das combinações
realizadas na busca .......................................................................... 110
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANVISA
CAPES
CNPq
DCNT
DeCS
EML
FAO
GAPB
HNRCA
IBGE
NUPPRE
MESH
NBE
OMS
PBE
PPGN
RDC
UFSC
Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Brasil.
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior – Ministério da Educação do Brasil.
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico – Ministério da Ciência e Tecnologia do
Brasil.
Doenças Crônicas não Transmissíveis.
Descritores em Ciências da Saúde.
Energy Metabolism Laboratory (Laboratório de
Metabolismo Energético) do Jean Mayer USDA Human
Nutrition Research Center on Aging (Centro de
Pesquisa em Nutrição Humana no Envelhecimento, nos
Estados Unidos da América – EUA).
Food and Agriculture Organization of the United
Nations (Organização das Nações Unidas para
Agricultura e Alimentação).
Guia Alimentar para a População Brasileira.
Jean Mayer USDA Human Nutrition Research Center
on Aging (Centro de Pesquisa em Nutrição Humana no
Envelhecimento, nos EUA).
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
Núcleo de Pesquisa de Nutrição em Produção de
Refeições da Universidade Federal de Santa Catarina –
UFSC.
Medical Subject Headings of United States National
Library of Medicine
(Cabeçalhos de Assuntos Médicos da Biblioteca
Nacional de Medicina dos Estados Unidos da
América).
Nutrição Baseada em Evidências.
Organização Mundial da Saúde.
Prática Baseada em Evidências.
Programa de Pós-Graduação em Nutrição da
Universidade Federal de
Santa Catarina – UFSC.
Resolução da Diretoria Colegiada do Brasil.
Universidade Federal de Santa Catarina.
USDA
WHO
United States Department of Agriculture
(Departamento de Agricultura dos Estados Unidos da
América).
World Health Organization (Organização Mundial de
Saúde).
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO ....................................................... 29
1.1 APRESENTAÇÃO DA AUTORA ............................................... 29
1.2 APRESENTAÇÃO DA TEMÁTICA DE ESTUDO E DA
ESTRUTURA GERAL DA TESE ..................................................... 30
CAPÍTULO 2 - REFERENCIAL TEÓRICO................................... 35
2.1 ALIMENTAÇÃO FORA DE CASA E CONDIÇÃO
NUTRICIONAL DOS COMENSAIS ................................................ 36
2.2 INFORMAÇÕES NUTRICIONAIS EM RESTAURANTES ........ 38
2.2.1 Definições e contextualização da aplicação de informação
nutricional em restaurantes................................................................ 39
2.2.2 Compreensão e uso de informações nutricionais ..................... 45
2.3 ESCOLHAS ALIMENTARES SAUDÁVEIS .............................. 48
2.4 INFORMAÇÕES NUTRICIONAIS EM RESTAURANTES E
ESCOLHAS ALIMENTARES SAUDÁVEIS .................................... 56
2.4.1 Calorias e escolhas alimentares saudáveis ............................... 56
2.4.2 Influência da informação nutricional nas escolhas alimentares
saudáveis em restaurantes .................................................................. 70
2.5 CONCLUSÃO DO CAPÍTULO, PERGUNTA DE PARTIDA E
INSERÇÃO DO ESTUDO ................................................................ 79
CAPÍTULO 3 - OBJETIVOS............................................................. 83
3.1 OBJETIVO GERAL .................................................................... 83
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................... 83
CAPÍTULO 4 - ORIGINALIDADE, RELEVÂNCIA E
CONTRIBUIÇÃO PARA O CONHECIMENTO. ........................... 85
CAPÍTULO 5 - MÉTODO ................................................................. 89
5.1 DEFINIÇÃO DOS TERMOS RELEVANTES PARA A PESQUISA
.......................................................................................................... 89
5.2 FASES E ETAPAS DO ESTUDO ................................................ 90
5.3 GRUPOS FOCAIS ....................................................................... 93
5.3.1 Caracterização do método de grupos focais ............................. 93
5.3.2 Definição das variáveis e dos indicadores dos grupos focais .. 94
5.3.3 Local, população de estudo e obtenção da amostra dos grupos
focais ..................................................................................................... 95
5.3.4 Coleta, tratamento e análise dos dados dos grupos focais ...... 96
5.3.5 Doutorado sanduíche no exterior: discussão dos dados dos
grupos focais ...................................................................................... 101
5.4 REVISÃO SISTEMÁTICA........................................................ 102
5.4.1 Caracterização do método de revisão sistemática ..................... 102
5.4.2 Definição das variáveis e dos indicadores da revisão sistemática
........................................................................................................ 104
5.4.3 Local, população de estudo e obtenção da amostra: revisão
sistemática ....................................................................................... 107
5.4.4 Coleta, tratamento e análise de dados: revisão sistemática ........ 112
CAPÍTULO 6 - RESULTADOS E DISCUSSÕES ......................... 117
6.1 ARTIGO ORIUNDO DA FASE 1: GRUPOS FOCAIS............... 117
6.2 MANUSCRITO ORIUNDO DA FASE 2: REVISÃO
SISTEMÁTICA ............................................................................... 139
6.3 DOUTORADO SANDUÍCHE NO EXTERIOR ......................... 171
6.3.1 Discussão dos dados dos grupos focais e redação de manuscrito
............................................................................................................ 171
6.3.2 Atividades complementares .................................................... 173
CAPÍTULO 7 - CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................ 177
7.1 LIMITAÇÕES E PONTOS FORTES DA TESE ......................... 177
7.2 CONCLUSÕES ......................................................................... 181
7.2.1 Conclusões sobre o percurso de formação da doutoranda ... 182
7.2.2 Conclusões do estudo ............................................................... 185
7.3 RECOMENDAÇÕES................................................................. 188
REFERÊNCIAS ................................................................................ 195
APÊNDICES ..................................................................................... 231
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para
participação nos grupos focais .......................................................... 231
APÊNDICE B – Estratégias de busca de artigos nas bases de dados para
realização de revisão sistemática sobre influência da disponibilização de
informações nutricionais em restaurantes nas escolhas alimentares de
adultos. Florianópolis/SC, 2014. ....................................................... 233
APÊNDICE C – Formulário padrão do Microsoft Word 2010® para
coleta de dados dos estudos incluídos na revisão sistemática sobre a
influência de informações nutricionais em ambientes reais de
restaurantes nas escolhas alimentares saudáveis de adultos. .............. 239
APÊNDICE D – Nota de imprensa da tese........................................ 240
ANEXOS ............................................................................................ 243
ANEXO A – Parecer do comitê de ética para a realização do projeto
“informações nutricionais em restaurantes e escolhas alimentares
saudáveis”, que inclui as fases da presente tese. ................................ 243
ANEXO B – Ferramenta de Avaliação da Qualidade de Estudos
Quantitativos do Effective Public Health Practice Project (EPHPP)
utilizado na revisão sistemática sobre a influência de informações
nutricionais em ambientes reais de restaurantes nas escolhas alimentares
saudáveis de adultos. ........................................................................ 246
29
CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO
Este trabalho constitui-se em uma tese de doutorado do Programa
de Pós-Graduação em Nutrição (PPGN) da Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC), como parte integrante da linha de pesquisa III –
Nutrição em Produção de Refeições e Comportamento Alimentar, no
âmbito do Núcleo de Pesquisa de Nutrição em Produção de Refeições
(NUPPRE).
1.1 APRESENTAÇÃO DA AUTORA
O NUPPRE foi oficialmente fundado em 2006, mas faço parte do
grupo de pesquisa desde agosto de 2004. Iniciei minhas atividades no
NUPPRE enquanto aluna da graduação em Nutrição da UFSC, por meio
de bolsa de iniciação científica (PIBIC-CNPq-UFSC). Sob orientação da
professora Rossana Pacheco da Costa Proença, desde então, minhas
primeiras pesquisas foram relativas ao desenvolvimento de módulos do
sistema de Avaliação da Qualidade Nutricional e Sensorial na produção
de refeições (AQNS). Do módulo sobre feijões surgiu a ideia de projeto
que mais tarde eu desenvolveria no mestrado, que iniciei um ano após
me formar nutricionista.
Cursei mestrado no PPGN/UFSC de 2008 a 2010, novamente no
âmbito do NUPPRE e orientada pela professora Rossana. Tive a
oportunidade de aprofundar os estudos sobre qualidade nutricional e
sensorial no pré-preparo e preparo de feijões. Metodologicamente,
trabalhei com revisão bibliográfica com busca sistemática, além de
pesquisa on-line com nutricionistas.
Após lecionar como professora substituta do Departamento de
Nutrição da UFSC nos anos de 2010 a 2012, prestei seleção para o
doutorado em Nutrição na UFSC, que abria sua primeira turma. Embora
tenha analisado outras possibilidades de instituições, optei por continuar
minha formação no PPGN/UFSC por ser o primeiro programa a ter uma
linha de pesquisa específica de Nutrição em Produção de Refeições e
Comportamento Alimentar, pela oportunidade de permanecer no grupo
de pesquisa referência do país na área, bem como pela possibilidade de
desenvolver trabalhos nas temáticas de meu interesse. Ainda assim, me
impus a condição de realizar doutorado sanduíche em outro país.
O projeto que escrevi para a seleção propunha dar continuidade
ao estudo com leguminosas, por meio de revisão sistemática e
metanálise sobre o consumo de soja e risco de doenças, bem como
30
levantamento censitário do uso da soja como ingrediente em alimentos
embalados.
Entretanto, minha – sempre provocativa – orientadora propôs
uma mudança de projeto, visando contemplar uma temática que
estivesse inserida no ambiente de restaurantes e envolvesse o
comportamento do consumidor. Portanto, por entender a importância da
temática e por me sentir assim mais inserida no contexto de Nutrição em
Produção de Refeições e Comportamento Alimentar, aceitei o desafio de
trabalhar com informação nutricional em restaurantes e escolhas
alimentares, tema até então inédito para mim.
1.2 APRESENTAÇÃO DA TEMÁTICA DE ESTUDO E DA
ESTRUTURA GERAL DA TESE
A escolha da temática teve várias origens, a iniciar pela
dissertação de mestrado de Renata Carvalho de Oliveira, que
desenvolveu um método para disponibilização de informação nutricional
em restaurantes (2006-2008), sob orientação da professora Rossana. A
partir dessa dissertação, foram elaborados subsequentes projetos de
iniciação científica sobre a aplicação desse método. Enquanto isso,
internacionalmente, a temática vinha sendo cada vez mais trabalhada e
ganhando destaque, principalmente como ferramenta para orientar
escolhas alimentares potencialmente melhores, sobretudo visando o
controle da obesidade.
Entretanto, os estudos se apresentavam controversos quanto à
influência de informação nutricional em restaurantes nas escolhas
alimentares, não havendo recomendação conclusiva sobre seu uso.
Ademais, pouco se discutia – e ainda pouco se discute – sobre os
modelos de informação nutricional apresentados, os ambientes em que
eram testados, bem como os desfechos avaliados, sobretudo sob o
âmbito da alimentação saudável.
Nesse sentido, observou-se que a maioria das informações
nutricionais era centrada em calorias, embora com poucos estudos
prévios mais aprofundados sobre a percepção dos consumidores a
respeito do que são calorias, sua relação com a saúde e sobre como tal
informação poderia auxiliar as escolhas alimentares.
Diante disso, a presente tese se constituiu nas análises da
percepção de comensais (consumidores de restaurantes) sobre calorias e
da influência de informações nutricionais em restaurantes nas escolhas
alimentares de adultos.
Esta tese é parte integrante do projeto intitulado “Informação
alimentar e nutricional em restaurantes e escolhas alimentares
31
saudáveis”, coordenado pela professora Rossana Pacheco da Costa
Proença e financiado pelo Edital Universal 2012 do Conselho Nacional
de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), sob número de
processo 485004/2012-7.
O percurso de desenvolvimento deste trabalho se encontra
descrito em sete capítulos. O primeiro capítulo, de introdução,
contempla a apresentação da autora e da temática de estudo, bem como
a apresentação da estrutura geral deste documento.
O segundo capítulo consiste no referencial teórico que embasa o
estudo, iniciando-se com questões relativas ao aumento da alimentação
fora de casa e alterações na condição nutricional dos comensais. Em
seguida, faz-se abordagem sobre as informações nutricionais em
restaurantes, englobando definições e contextualização de aplicação em
restaurantes, bem como compreensão e uso das informações nutricionais
pelos comensais. Posteriormente, discorre-se sobre escolhas alimentares
saudáveis. Por fim, é abordado o tópico de informações nutricionais em
restaurantes e sua relação com escolhas alimentares saudáveis,
contemplado a discussão da relação entre calorias e escolhas alimentares
saudáveis, bem como a influência da informação nutricional nas
escolhas alimentares saudáveis em restaurantes. A conclusão do
capítulo traz um esquema de abordagem do referencial teórico,
culminando com lacunas teóricas identificadas, expondo a pergunta de
partida da tese e a inserção do estudo.
O terceiro capítulo traz os objetivos gerais e específicos da tese.
No quarto capítulo, pontuam-se os quesitos essenciais de uma tese: a
originalidade, a relevância e a contribuição para o conhecimento.
No quinto capítulo é descrito o método da pesquisa, iniciando-se
com a definição de termos relevantes e as etapas da pesquisa. Em
seguida, para cada fase da pesquisa, são abordadas as características dos
métodos; a definição das variáveis e indicadores; os locais, populações
de estudo e obtenção das amostras; bem como a coleta, o tratamento e a
análise dos dados. Ainda, no item sobre os grupos focais, há subitem
específico sobre o doutorado sanduíche no exterior, realizado para fins
de discussão dos dados dessa fase.
O sexto capítulo traz os resultados e discussões, incluindo o
artigo sobre grupos focais, publicado na revista Appetite e o manuscrito
de revisão sistemática, submetido a periódico científico. Abordam-se
também os resultados do estágio de doutorado no exterior, relatando as
atividades programadas e as complementares.
32
O sétimo capítulo é o de considerações finais, onde se discorre
sobre as limitações e pontos fortes da tese, as conclusões e as
recomendações provenientes do estudo.
A Figura 1 resume a estrutura geral da tese.
33
Figura 1 – Esquema da estrutura geral da tese
34
35
CAPÍTULO 2 - REFERENCIAL TEÓRICO
Este capítulo apresenta o referencial teórico sobre a temática da
tese. Para estruturá-lo, foram realizadas buscas na literatura científica
utilizando-se as bases de dados de artigos The Cochrane Library, Scopus
(que inclui 100% do Medline), Lilacs e Scielo; as bases de dados de
teses ProQuest (internacional) e o banco de teses CAPES; utilizando-se,
quando necessário, o Google acadêmico e o Scirus (semelhante ao
Google acadêmico).
Foram consultados também anais de congressos e sites de órgãos
governamentais nacionais e internacionais, bem como a Plataforma
Lattes e o Diretório de Grupo de pesquisa do CNPq. Além disso,
utilizou-se a técnica de “bola de neve”, realizando-se busca de estudos
nas referências dos artigos encontrados.
Para realização das buscas, foram utilizados unitermos em
português e inglês, conforme apresentado no quadro 1, referentes à
informação nutricional, associados àqueles relacionados a restaurantes e
a escolhas alimentares saudáveis. Foram utilizados unitermos referentes
a crianças e adolescentes para limitar as buscas a documentos e estudos
com adultos e população em geral, sem restrição de idade.
Quadro 1 - Descritores utilizados para a busca de artigos científicos explorados
no referencial teórico
Português
Informação nutricional
Informação alimentar
Rotulagem nutricional
Rotulagem alimentar
AND
Escolhas alimentares
Escolhas saudáveis
AND
Restaurante
/
Unidade
de
alimentação e nutrição / Unidade
produtora
de
refeições
/
Alimentação fora de casa /
ServiçoNOT
de alimentação
Crianças
Inglês
Nutrition information / Nutrition
facts
Food information
Nutrition label / Calorie label
Food label / Menu label
Food choice
Healthy choice / healthy eating
Restaurant / Food Service / Eating
out / Catering / point-of-selection /
Menu / dining hall
Child / children OR kid
36
As buscas foram realizadas sem restrição de data ou outros filtros
de busca. Conforme os potenciais e as limitações específicas de cada
base de dados, foram utilizados unitermos mais gerais ou mais
específicos. Também foram utilizadas combinações diferentes de acordo
com o que as ferramentas ofereciam de recursos e com a quantidade de
estudos encontrados com cada combinação.
Após seleção, leitura e organização dos estudos, eles foram
abordados dentro dos tópicos que seguem.
2.1 ALIMENTAÇÃO FORA DE CASA E CONDIÇÃO
NUTRICIONAL DOS COMENSAIS
A transição nutricional global, caracterizada pelo aumento da
obesidade e pela diminuição da subnutrição, parece estar relacionada a
mudanças na dieta e na atividade física da população mundial (POPKIN
1993, 1998, 2006; KIM; MOON; POPKIN, 2000; POPKIN; ADAIR;
NG, 2012; NG et al., 2014).
A globalização facilitou o acesso a alimentos de baixo custo, que
na maioria das vezes são de baixo valor nutricional e de alta densidade
energética. Ademais, proporcionou o aumento do consumo de alimentos
processados, de conveniência e bebidas adoçadas com açúcar; bem
como aumentou a proporção de pessoas que vivem em ambientes
urbanos com infraestruturas que promovem estilos de vida sedentários.
Juntas, essas mudanças estão impulsionando a obesidade global
(MALIK; WILLET; HU, 2013).
Com relação ao padrão alimentar, apesar de apresentarem
características próprias para diferentes regiões e países (ADAIR;
POPKIN, 2005), observam-se aspectos comuns à alimentação da
população ocidental. Esse padrão alimentar comum é caracterizado pelo
incremento do consumo de grãos refinados, açúcar, produtos de origem
animal, gorduras saturadas e alimentos industrializados (MONTEIRO;
CONDE, 1995; POPKIN, 1998), principalmente aqueles denominados
ultraprocessados 1 (MONTEIRO et al., 2010a; MONTEIRO et al.,
2010b; MONTEIRO et al., 2012; LOUZADA et al., 2015).
1
Alimentos ultraprocessados são alimentos prontos ou semiprontos para o
consumo, obtidos total ou parcialmente a partir de ingredientes industriais.
Possuem baixo valor nutricional, baixo conteúdo de fibras e altas quantidades
de energia, sódio, gorduras trans e gordura saturada (MONTEIRO et al., 2010a,
MONTEIRO et al., 2010b, MONTEIRO et al., 2012).
37
As mudanças do padrão de alimentação incluem também o
aumento de tamanho das porções, tanto de alimentos embalados quanto
de refeições servidas em restaurantes (YOUNG; NESTLE, 2003;
PIERNAS; POPKIN, 2011; RODRIGUES; PROENÇA, 2011;
KLIEMANN et al., 2014; KRAEMER et al., 2015). O aumento das
porções em restaurantes é observado principalmente nos fast food, nos
quais se aplica o mesmo recurso que promove alimentos embalados em
porções maiores: a relação custo-quantidade. Os consumidores podem
pagar um pequeno valor adicional para adquirir porções
proporcionalmente muito maiores que o tamanho original e o aumento
dessas porções está relacionado ao aumento do consumo de alimentos
nesses restaurantes (YOUNG; NESTLE, 2003; PIERNAS; POPKIN,
2011; RODRIGUES; PROENÇA, 2011; HOLLANDS et al., 2015).
Além disso, o consumo de refeições fora de casa também é
relatado como parte das mudanças no padrão de alimentação
contemporâneo (NIELSEN; SIEGA-RIZ; POPKIN, 2002; NIELSEN;
POPKIN, 2003, 2004; IBGE, 2010; USDA, 2014). Essa tendência pode
refletir as mudanças na composição da família, a distância entre o local
de trabalho e a casa, o congestionamento no trânsito e o ritmo da cidade,
que podem dificultar a realização das refeições no domicílio. Como
alternativa, buscam-se os alimentos no amplo setor denominado
alimentação fora de casa (DEVAULT, 1991; GARCIA, 1997;
PROENÇA, 2002; GARCIA, 2003; GORGULHO; FISBERG,
MARCHIONI, 2014; CANELLA et al., 2015).
O setor de alimentação fora de casa é composto por locais que
produzem e/ou servem refeições para consumo imediato e podem ser
divididos em dois segmentos: comercial e coletivo (PROENÇA, 2005;
USDA, 2014). A alimentação coletiva engloba os restaurantes
institucionais, com comensais cativos, como em indústrias, creches,
escolas, universidades e hospitais (PROENÇA, 2005). Já os restaurantes
de autosserviço (self-service), fast food (redes de comida rápida), pratos
prontos, à la carte, hotelaria, bares e lanchonetes são exemplos de
estabelecimentos comerciais (PROENÇA, 2005; USDA, 2014).
Nos EUA, os gastos com alimentação fora de casa aumentaram
quase 400% no período de 1983 a 2013 (USDA, 2014). No Brasil,
enquanto em 1975 os gastos com alimentação fora de casa
representavam menos de 10% dos gastos com alimentos (IBGE, 1976),
em 2008/2009 já chegavam a mais de 30% (IBGE, 2011).
Estudos apontam que o aumento do consumo da alimentação fora
de casa parece estar associado a uma menor ingestão de frutas, vegetais,
laticínios, fibras, cálcio, ferro e vitaminas bem como a uma maior
38
ingestão de alimentos com alto teor de gorduras totais, gordura saturada,
açúcar e sódio2 e com alta densidade energética3.
Com relação ao estado nutricional, dentre as diversas e
complexas questões associadas ao sobrepeso e à obesidade (POULAIN,
2004; 2014; FONTES, 2008), está o fator ambiental relacionado ao
aumento da alimentação fora de casa. Estudos apontam uma possível
associação entre consumo e/ou frequência de consumo de alimentos fora
de casa e ganho de peso ou aumento do índice de massa corporal
(PAERATAKUL et al., 2003; KANT; GRAUBARD, 2004; OPAS,
2007, NASKA et al., 2011; NAGO et al., 2014).
Entretanto, conforme observado e discutido por Bezerra, Curioni
e Sichieri (2012), em revisão sistemática que também encontrou
associação entre alimentação fora de casa e obesidade por meio de 28
artigos de todos os continentes do mundo (exceto África), há diferenças
entre os tipos de alimento preparados e comercializados nos países
estudados. Além disso, as autoras encontraram diferentes resultados
dependendo dos tipos de refeições que são realizadas fora de casa, do
sexo do comensal e do tipo de restaurante (BEZERRA; CURIONI;
SICHIERI, 2012). Dessa forma, tais particularidades devem ser
observadas quando a disponibilização de informações nutricionais em
restaurantes for utilizada com o intuito de prevenção da obesidade e
demais Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT).
2.2 INFORMAÇÕES NUTRICIONAIS EM RESTAURANTES
No contexto da alimentação fora de casa, informações
nutricionais em restaurantes podem ser uma ferramenta de informação
ao consumidor e de educação nutricional dos comensais. Assim, são
exploradas suas definições, contextualização, bem como sua
compreensão e uso pelos comensais.
2
KEARNEY; HULSHOF; GIBNEY, 2001; GUTHRIE; LIN; FRAZAO, 2002;
NIELSEN; POPKIN, 2003; PAERATAKUL et al., 2003; KANT;
GRAUBARD, 2004; BEZERRA; SICHIERI, 2009; VANDEVIJVERE et al.,
2009; BES-RASTROLLO et al., 2010; BANDONI et al., 2013.
3
GUTHRIE; LIN; FRAZAO, 2002; DILLIBERTI et al., 2004; ELLOMARTIN; LEDIKWE; ROLLS, 2005; ORFANOS et al., 2007; LACHAT et al.,
2012.
39
2.2.1 Definições e contextualização da aplicação de informação
nutricional em restaurantes
O termo informação nutricional surgiu no contexto de sua
aplicação na rotulagem nutricional de alimentos embalados. O guia de
rotulagem nutricional do Codex Alimentarius é um documento de
referência internacional, criado em 1985, revisado e complementado 11
vezes nos anos subsequentes, cuja última versão foi publicada em 2015
(FAO/WHO, 2015). Segundo esse guia do Codex, a rotulagem
nutricional é toda descrição destinada a informar ao consumidor sobre as
propriedades nutricionais de um alimento e compreende a declaração de
nutrientes e a informação nutricional suplementar (FAO/WHO, 2015).
No Brasil, é definida como a declaração de valor energético e de
nutrientes, bem como a declaração de propriedades nutricionais,
chamada de informação nutricional complementar (que difere da
informação nutricional suplementar acima descrita) (BRASIL, 2003).
A declaração de valor energético e de nutrientes refere-se à
relação ou enumeração padronizada do conteúdo energético e de
nutrientes de um alimento, a fim de facilitar a compreensão da
quantidade de nutrientes contidos no produto (BRASIL, 2003;
FAO/WHO, 2015). Usualmente, apresenta-se na parte traseira no rótulo
das embalagens de alimentos (CELESTE, 2001).
Informação nutricional complementar, no Brasil, é definida como
“qualquer representação que afirme, sugira ou implique que um produto
possui propriedades nutricionais particulares, especialmente, mas não
somente, em relação ao seu valor energético e conteúdo de proteínas,
gorduras, carboidratos e fibra alimentar, assim como ao seu conteúdo de
vitaminas e minerais” (BRASIL, 2003).
Já o conceito de informação nutricional suplementar do Codex
Alimentarius é mais abrangente, envolvendo qualquer representação que
se destine a aumentar a compreensão do consumidor acerca do valor
nutricional dos alimentos e para auxiliar na interpretação da declaração
de nutrientes (FAO/WHO, 2015). O uso de informação nutricional
complementar (BRASIL, 2003) ou suplementar (FAO/WHO, 2015) nos
rótulos dos alimentos é opcional.
A lista de ingredientes compreende a identificação de todas as
substâncias que compõem o alimento embalado, apresentadas em ordem
decrescente de peso de cada ingrediente, com exceção de alimentos com
um único ingrediente, como açúcar e café (FAO/WHO, 2015). Embora
por definição a lista de ingredientes não faça parte da informação
nutricional, sua presença no rótulo pode informar propriedades
nutricionais por meio da composição do produto.
40
A implementação da informação nutricional de alimentos
embalados é relativamente recente no mundo. Até o ano de 2004, a
informação nutricional em alimentos embalados era obrigatória em
apenas sete países, incluindo o Brasil. Já no ano de 2014, foram
contabilizados 58 países com rotulagem nutricional obrigatória, o que
representa um acréscimo de 729% em dez anos (EUFIC, 2005; 2015).
As informações nutricionais e a lista de ingredientes contemplam
o direito ao acesso à informação. No Brasil, a Constituição Federal e o
Código de Defesa do Consumidor garantem o acesso à informação,
sendo a informação adequada e clara sobre diferentes produtos e
serviços um direito básico do consumidor (BRASIL, 1988; 1990). Além
disso, podem servir como medidas de apoio na promoção de hábitos
saudáveis.
A disponibilização da composição nutricional nos rótulos dos
alimentos é uma das ações indicadas na Estratégia Global para
Promoção da Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde da
Organização Mundial da Saúde (WHO, 2004). A estratégia também foi
indicada no seu plano de ação para a prevenção e o controle de doenças
crônicas não transmissíveis no período entre 2013 e 2020 (FAO/WHO,
2013), com o intuito de propiciar aos indivíduos a possibilidade de
fazerem escolhas alimentares saudáveis.
Nesse sentido, a aplicação de informações nutricionais em
restaurantes tem sido citada também como estratégia de combate à
obesidade e demais DCNT, por poder influenciar positivamente as
escolhas alimentares (MALIK; WILLET; HU, 2013). Essa estratégia é
denominada, em inglês, de menu labeling.
O termo menu labeling tem sido utilizado com diferentes
significados. Autores o utilizam como sinônimo de: informação só de
calorias4; informações nutricionais, como calorias e nutrientes5; sistema
de semáforo nutricional ou traffic light system, que consiste na
identificação visual por cores (verde, amarela ou vermelha) conforme
alguns critérios de qualidade nutricional 6 ; informações contextuais,
como recomendação calórica diária7; e outras informações qualitativas,
como lista de ingredientes, símbolos ou frases para designar preparações
4
FINKELSTEIN et al., 2011; KRIEGER et al., 2013.
YOON, GEORGE, 2012; AUCHINCLOSS et al., 2013.
6
THORNDIKE et al., 2012; ELLISON; LUSK; DAVIES, 2014.
7
WISDOM et al., 2010; DOWNS et al., 2013.
5
41
culinárias saudáveis, bem como símbolos de alerta sobre a presença de
algum nutriente ou componente8.
No contexto desta tese, considera-se como menu labeling toda e
qualquer informação dentre as supracitadas. Traduzindo-se literalmente
para o português, tem-se o termo rotulagem de cardápio. Entretanto,
para fins conceituais, definiu-se a utilização do termo informação
nutricional em restaurantes como sinônimo de menu labeling.
A disponibilização de informação nutricional em restaurantes não
é obrigatória, nem prática comum, na maioria dos países do mundo.
Autores demonstram que ainda há poucos restaurantes que oferecem
algum tipo de informação aos consumidores no Brasil 9 , na Nova
Zelândia 10 e no Reino Unido 11 . Até o momento, apenas nos Estados
Unidos da América (EUA) há lei federal que a torna obrigatória em
determinadas situações (USA, 2010a). Entretanto, o debate em torno da
informação nutricional em restaurantes tem alcançado também o
Canadá, o Reino Unido, a Irlanda, a Austrália e alguns países da Ásia
(EUFIC, 2015). No Brasil, mediante participação de membros do
NUPPRE nos grupos de trabalho sobre rotulagem de alimentos da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), sabe-se que há
também previsão para discussão de futura regulamentação para
informações nutricionais em restaurantes.
No caso dos EUA, a partir da lei federal de reforma da Saúde
(Health Care Reform Act), desde março de 2010 é obrigatória a inclusão
da informação do valor energético das preparações culinárias, em
calorias, nos cardápios das cadeias de restaurantes com mais de 20
unidades (USA, 2010a). Cabe esclarecer que, no citado documento e
nesta tese, o valor energético das preparações culinárias em calorias será
chamado de valor calórico. Segundo essa mesma lei, rediscutida e
complementada em 2014, os restaurantes devem fornecer também uma
declaração sucinta sugerindo um valor de referência de ingestão calórica
diária, que se destina a contextualizar a informação aos consumidores
em relação à ingestão calórica diária recomendada (USA, 2014).
Deve ser disponibilizada ainda informação adicional de
nutrientes, para o caso de ser requerida pelo consumidor, embora não
8
STUBENITSKY et al., 2000; THUNSTROM; NORDSTROM, 2011;
LASSEN et al., 2014; FELDMAN et al., 2015.
9
MAESTRO; SALAY, 2008; SANCHES et al., 2013.
10
CHAND; EYLES; MHURCHU, 2012.
11
ALEXANDER; O’GORMAN; WOOD, 2010.
42
precise estar visível no cardápio. Entretanto, deve haver mensagem no
cardápio indicando que há informação nutricional adicional disponível
mediante solicitação. A informação adicional para itens padrão do
cardápio deve incluir calorias totais, calorias provenientes de gordura,
gordura total, gordura saturada, colesterol, gordura trans, sódio,
carboidratos totais, açúcares, fibras e proteínas (USA, 2014).
No Reino Unido, em setembro de 2011, o Departamento
Nacional de Saúde deu início ao Public Health Responsability Deal
(Acordo de Responsabilidade em Saúde Pública), que dentre outros
temas, incluiu a discussão sobre a disponibilização do valor calórico das
preparações culinárias em restaurantes e estabelecimentos afins (UK,
2011a). A partir desse acordo, os estabelecimentos foram convidados a
fornecer informação de calorias por porção, item ou refeição dos itens
padrões do cardápio, além de informação de referência sobre
necessidades calóricas diárias, ambas de forma visível (UK, 2011b).
Além disso, os restaurantes e estabelecimentos similares do
Reino Unido devem disponibilizar informação de substâncias
alergênicas ou que causam intolerância, a partir de uma lista prédefinida de 14 alimentos, de forma facilmente acessível ao consumidor
(UK, 2015).
A disponibilização de informações nutricionais em restaurantes
também faz parte de ações recomendadas em políticas públicas
envolvendo o setor de alimentação fora de casa na Bélgica, Finlândia.
França, Hungria, Eslovênia, Espanha e Suécia, mas sem especificações
sobre quais informações devem ser disponibilizadas ou seu formato de
apresentação (MCGUFFIN et al., 2013).
Quanto ao Brasil, apesar de não haver regulamentação federal,
em alguns locais há legislações estaduais e municipais que tornam
obrigatórias a disponibilização de informação nutricional em
restaurantes. No Distrito Federal, há uma lei do ano de 2001 que obriga
os restaurantes de autosserviço e estabelecimentos similares a fixarem a
quantidade média de calorias das porções dos alimentos (DISTRITO
FEDERAL, 2009). Já no estado de Santa Catarina, uma lei do ano de
2003 obriga as redes de refeições rápidas de opções restritas a
informarem a seus clientes o valor calórico e informação nutricional
contida nas refeições (SANTA CATARINA, 2003). E, no mesmo
estado, uma lei do ano de 2011 obriga a informar os ingredientes
utilizados no preparo dos alimentos fornecidos por restaurantes, bares,
lanchonetes e congêneres que comercializam e entregam em domicílio
alimentos para pronto consumo (SANTA CATARINA, 2011).
43
No município do Rio de Janeiro/RJ, uma lei do ano de 2004
dispõe sobre a obrigatoriedade da divulgação da quantidade de calorias
nos cardápios de bares, hotéis, restaurantes, fast foods (alimentação
rápida) e similares (RIO DE JANEIRO, 2004). No município de
Sorocaba/SP, desde 2005, está em vigor uma lei sobre a obrigatoriedade
de restaurantes fast foods, bares, lanchonetes, traillers e
estabelecimentos similares divulgarem informações e tabelas
nutricionais sobre os alimentos que comercializam (SOROCABA,
2009). Já no estado do Paraná, uma lei de 2013 tornou obrigatória a
especificação e divulgação da quantidade de calorias, presença de glúten
e lactose nos cardápios de bares, restaurantes, hotéis, fast-foods e
similares (PARANÁ, 2013).
Em novembro de 2010, foi firmado o Termo de Ajustamento de
Conduta (TAC), entre o Ministério Público Federal de Minas Gerais
(MPF/MG), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e
redes de lanchonetes e restaurantes associadas da Associação Nacional
de Restaurantes (ANR) e da Associação Brasileira de Franchising
(ABF). O TAC tem como objetivo a veiculação da informação
nutricional nos produtos alimentícios comercializados por essas redes.
Cerca de 60 franquias brasileiras assinaram o TAC e tiveram o prazo de
180 dias a partir de sua assinatura para cumprirem o acordo. Os critérios
para declaração da tabela de informação nutricional são os mesmos
dispostos na Resolução RDC no 360/2003 (BRASIL, 2010). Entretanto,
não foram encontrados registros sobre a implementação das leis em
nenhum dos locais citados, nem do cumprimento do Termo de
Ajustamento de Conduta.
Com relação à aplicação das informações nutricionais em
restaurantes no Brasil, em estudo realizado por Maestro e Salay (2008),
dos 107 restaurantes fast food e 507 restaurantes full service pesquisados
na cidade de Campinas/SP, apenas 25% disponibilizavam algum tipo de
informação nutricional e/ou de saúde, com maior frequência nas redes
de fast food. As informações mais frequentes, geralmente
disponibilizadas no cardápio, foram sobre o valor energético e os
macronutrientes de algumas preparações culinárias.
No mesmo ano, Oliveira (2008) criou o Método de
Disponibilização de Informações Alimentares e Nutricionais em bufês
(DIAN-bufê) e o aplicou em um restaurante comercial de autosserviço
de Florianópolis/SC. O método foi posteriormente adaptado e aplicado
por Barbieri et al. (2012) em um restaurante comercial de Santa
Maria/RS. As autoras entrevistaram 246 comensais do restaurante, dos
44
quais 73% declararam estar satisfeitos com as informações
disponibilizadas.
Embora passados sete anos desde a publicação de Maestro e
Salay (2008) e da criação do DIAN-bufê por Oliveira (2008), pouco
ainda se conhece sobre a aplicação da informação nutricional em
restaurantes no Brasil. O único levantamento encontrado após os
estudos já citados foi o de Sanches et al. (2013), que avaliaram 472
estabelecimentos do município de São Paulo/SP, em sua maioria bares e
padarias (46%), seguidos por lanchonetes fast food de pequenas e
grandes redes (30%) e restaurantes de autosserviço por peso e à la carte
(24%). As informações nutricionais foram encontradas em apenas cinco
estabelecimentos (1%), todos pertencentes a grandes redes de fast food e
localizados em distritos de maior nível socioeconômico.
Já no Reino Unido, após a assinatura do já citado Acordo de
Responsabilidade em Saúde Pública, estimava-se que um terço de todas
as refeições consumidas fora de casa já apresentasse informação de
calorias (UK, 2011a).
Nos Estados Unidos da América (EUA), Wu e Sturm (2012)
fizeram um levantamento nacional, analisando o cardápio
disponibilizado na internet (ou mediante solicitação) de 400 restaurantes
das 400 maiores redes de restaurantes dos EUA, cujos estabelecimentos
representavam cerca de 1/3 dos restaurantes do país. Os autores
observaram que 245 restaurantes (61%) disponibilizavam, em páginas
da internet, no mínimo informação de calorias referentes à maioria dos
itens fixos do cardápio. Porém, ressalta-se que não foi feita análise da
informação nutricional disponibilizada no local de compra.
Apesar do crescimento na disponibilização de informação
nutricional em restaurantes, esses estabelecimentos ainda têm muitos
obstáculos a superar, como custos e dificuldades de padronização de
preparações culinárias, incluindo critérios de substituição de
ingredientes e a execução exata das receitas, para conseguirem fornecer
informação nutricional precisa e adequada (OLIVEIRA, 2008;
ALEXANDER; O’GORMAN; WOOD, 2010).
Além disso, mesmo quando as informações nutricionais são
disponibilizadas, os consumidores podem apresentar dificuldades em
compreendê-las (ALEXANDER; O’GORMAN; WOOD, 2010), assim
como ocorre com as informações contidas na rotulagem nutricional de
alimentos embalados (COWBURN; STOCKLEY, 2005; KRUKOWSKI
et al., 2006; GRUNERT; WILLS, 2007).
45
2.2.2 Compreensão e uso de informações nutricionais
A disponibilização de informações nutricionais tem como
objetivo, idealmente, auxiliar as escolhas alimentares dos consumidores.
Entretanto, não há garantia de que os consumidores realizem sua leitura
e/ou as compreendam
(COWBURN; STOCKLEY, 2005;
KRUKOWSKI et al., 2006; GRUNERT; WILLS, 2007). Ademais,
ainda que a informação seja compreendida, pode ocorrer de o
consumidor não utilizá-la (NAYGA JR., 2000; HOWLLET et al., 2009).
Cowburn e Stockley (2005), em revisão sistemática, avaliaram
103 artigos publicados até 2002 sobre a compreensão e o uso da
rotulagem nutricional de alimentos embalados por consumidores da
América do Norte, Europa e Oceania. De modo geral, os estudos
mostraram que, embora alguns consumidores conseguissem
compreender algumas das informações nutricionais, eles achavam as
informações confusas, especialmente os termos técnicos e as
informações numéricas. Foram relatadas também dificuldades de
compreensão da porcentagem do valor diário recomendado para energia,
bem como da função dos diferentes nutrientes mencionados nos rótulos.
Em geral, os consumidores mais velhos e as pessoas com níveis mais
baixos de educação ou de renda eram propensos a ter mais dificuldade
em compreender os termos utilizados nos rótulos dos alimentos
(COWBURN; STOCKLEY, 2005).
Ressalta-se que os resultados de Cowburn e Stockley (2005) são
relativos a estudos publicados até o ano de 2002 e que, desde então, as
discussões científicas sobre rotulagem nutricional têm aumentado
consideravelmente, principalmente com enfoque em ajudar na
interpretação das informações pelos consumidores. Em 2006, Grunert e
Wills (2007) atualizaram a revisão de Cowburn e Stockley (2005),
porém incluindo apenas estudos com consumidores de países da União
Europeia.
O estudo de Grunert e Wills (2007) teve quatro principais
conclusões. Primeiro, os consumidores europeus tiveram grande
interesse na informação nutricional dos alimentos. De modo geral, eles
relacionaram alimentação à saúde e muitos relataram ter interesse em
utilizar a informação nutricional para esse fim. Entretanto, conforme já
observado em estudos anteriores, o grau de interesse na rotulagem
nutricional diferiu entre os consumidores e variou de acordo com tipos
de alimentos e situações de compra, com menor interesse por
informações sobre produtos frescos (frutas, legumes, verduras e carnes)
e em situações de pressão temporal no momento da escolha. Além disso,
46
foram relatados outros fatores de interesse que coexistiam, como sabor,
alimentação tradicional e prazer.
Em segundo lugar, os consumidores relataram gostar de
informações simplificadas na parte frontal do rótulo do produto, mas a
preferência pelos formatos de informação simplificada variou. Terceiro,
a maioria dos consumidores relatou compreender os formatos mais
comuns de símbolos. Por fim, teve-se uma visão ainda insuficiente sobre
como as informações nutricionais são utilizadas e como podem afetar os
padrões alimentares dos consumidores em situações reais (GRUNERT;
WILLS, 2007), ressaltando-se que consumidores geralmente têm
comportamento diferente sob condições hipotéticas ou artificiais
(LEVITT; LIST, 2007). Apenas quatro dos estudos analisados foram
realizado em ambientes reis e todos foram classificados como de baixa
qualidade, por não apresentarem claramente os métodos de amostragem
e coleta de dados (GRUNERT; WILLS, 2007).
Em 2009 a Agência Reguladora de Alimentos do Reino Unido
(Food Standards Agency – UK) realizou um estudo sobre rotulagem de
alimentos utilizando diversos métodos de coleta de dados em situações
reais. Esses métodos incluíram observação de compras e da linha de
visão dos consumidores em supermercados, bem como etnografia em
domicílio para analisar se consumidores olhavam rótulos antes de
preparar os alimentos. Também foi utilizada a análise da linha de visão
em laboratório simulando um mercado, ou seja, em ambiente hipotético
(não real) de um local de compra de alimentos (UK, 2010b).
Como principais resultados, os consumidores do Reino Unido
demonstraram se envolver pouco com as informações dos rótulos dos
alimentos nas compras habituais e as necessidades alimentares
individuais foram fundamentais para determinar o uso de cada
informação. A importância das informações foi maior quando a compra
era para terceiros, especialmente crianças. Os consumidores focavam
mais nos símbolos presentes na parte da frente dos rótulos, utilizando-os
como uma ferramenta rápida para guiar suas compras (UK, 2010b).
Conforme estudo também realizado no Reino Unido e publicado
no mesmo ano por Grunert, Wills e Fernández-Celemín (2010), de
modo geral, a compreensão da informação nutricional em rótulos de
alimentos embalados foi relacionada principalmente ao conhecimento
em nutrição, enquanto seu uso foi principalmente relacionado ao
interesse em alimentação saudável. Ambos foram, por sua vez, afetados
por variáveis demográficas, mas de maneiras diferentes. Pessoas mais
jovens e de classes sociais mais altas tiveram níveis mais elevados de
compreensão. O uso das informações foi também maior entre pessoas de
47
classes sociais mais altas, mas a influência da idade foi reversa (maior
em idosos) e houve influência do sexo, sendo maior entre as mulheres.
Resultados semelhantes foram encontrados por Hoefkens,
Verbeke e Van Camp (2011), em pesquisa com 4.828 consumidores
europeus. Em geral, os consumidores relataram que a informação
nutricional é importante para uso na seleção dos alimentos, em especial
as mulheres, os entrevistados com mais idade, as pessoas que
controlavam a dieta e aqueles que relataram mais conhecimento sobre
saúde. A importância dada ao uso da informação nutricional foi pouco
afetada pela presença de criança na família, pelos níveis de educação e
pelo Índice de Massa Corporal (IMC) dos consumidores.
Em estudo mais recente com adultos australianos, no qual foram
feitas entrevistas qualitativas (n=40) e quantitativas (n=405) sobre
conhecimento de termos relacionados à energia em embalagens de
alimentos, os consumidores relataram ter dificuldade de compreensão
dos termos “calorias”, “quilojoules” e “energia”. A compreensão de
quilojoules e calorias foi baixa, sendo que alguns participantes das
entrevistas qualitativas (13%) admitiram que não conseguiam responder
às perguntas sobre o que entendiam por esses termos (WATSON et al.,
2013).
Embora as pesquisas citadas tenham sido realizadas no âmbito da
rotulagem de alimentos embalados, os resultados podem servir como
base para discutir a informação nutricional em restaurantes. Os termos
pouco compreendidos quando da utilização de rotulagem nutricional em
embalagens de alimentos podem ser igualmente pouco compreendidos e
utilizados no contexto dos restaurantes. Da mesma forma, informações
relatadas como úteis para a escolha de alimentos embalados podem ser
também mais utilizadas em restaurantes.
Segundo Mills e Clay (2001) e Thomas Jr. e Mills (2006),
consumidores norte-americanos também desejam informação nutricional
em cardápios de restaurantes. No estudo de Thomas Jr. e Mills (2006),
realizado on-line com 322 adultos comensais de restaurantes nos EUA,
os participantes relataram querer informações sobre ingredientes e
modos de preparo, principalmente aqueles com alergias ou que não
consomem algum tipo de alimento, como os vegetarianos. Além disso,
consumidores com condições patológicas específicas relataram querer
ou prestar mais atenção em informações sobre os nutrientes que
precisam ser restringidos em sua dieta.
No Reino Unido, um estudo via questionário postal avaliou as
preferências de 786 adultos sobre informações a serem disponibilizadas
em cardápios de lanchonetes, restaurantes coletivos, fast foods,
48
restaurantes com serviços de entrega, pubs e restaurantes convencionais.
Mais da metade dos participantes relatou que gostaria de ver
informações sobre os ingredientes, variando de 55-65% entre os tipos de
restaurante, e sobre o teor de sal dos itens dos cardápios (50-61%). A
preferência por informações sobre energia (42-56%) e teor de gordura
(47-59%) foi menos popular, mas ainda assim ultrapassando a metade
dos entrevistados, dependendo do tipo de restaurante frequentado
(MACKISON; WRIEDEN; ANDERSON, 2009).
Da mesma forma, estudo realizado com estudantes universitários
norte-americanos identificou que a composição do ingrediente e o
tamanho da porção foram considerados mais relevantes do que a
quantidade de calorias na escolha de uma refeição no restaurante
(AVCIBASIOGLU, CARDINALE, DOMMEYER, LEBIODASKOCZEN; SCHETTIG, 2011).
Desse modo, observa-se que os estudos de opinião com
consumidores em restaurantes corroboram aqueles realizados com
consumidores de alimentos embalados, tanto com relação à demanda do
consumidor por informações, quanto referente às preferências pelos
diferentes tipos de informação. No entanto, destaca-se a premissa de que
a disponibilização de informações nutricionais em alimentos embalados
ou em restaurantes não necessariamente leva a alterações das escolhas
alimentares dos indivíduos.
2.3 ESCOLHAS ALIMENTARES SAUDÁVEIS
Diante do fato de que inúmeras variáveis são relacionadas à
compreensão e ao uso da informação nutricional, sua influência em
escolhas alimentares também pode ser diferente de acordo com tais
variáveis (TEISL; BICKSTAEL; LEVY, 2001).
A escolha alimentar consiste na seleção e no consumo de
alimentos e bebidas, considerando o que, como, quando, onde e com
quem as pessoas comem, bem como outros aspectos de sua alimentação
e comportamentos alimentares (SOBAL et al., 2006). Segundo definição
adaptada por Jomori (2006),
A escolha alimentar é um processo dinâmico, cuja
construção é determinada por diversos fatores
como o meio ambiente, a história individual, a
personalidade refletida em valores pessoais
(COURBEAU; POULAIN, 2002) e questões que
vão desde os motivos sociais aos motivos
biológicos da alimentação humana. Esse processo
é regido tanto pelas normas sociais impostas aos
49
indivíduos, quanto pela característica onívora do
homem na seleção dos alimentos. As normas são
manifestadas por representações simbólicas dos
alimentos ao homem, ou seja, a identificação
cultural pelo alimento, enquanto que a questão do
onívoro lhe possibilita comer de tudo (POULAIN,
2004).
De acordo com Rozin (2006), praticamente tudo influencia as
escolhas alimentares. A alimentação é muito importante na vida humana
e a permeia de inúmeras maneiras, interagindo com quase todas as
nossas atividades diárias. E, por conta da riqueza e complexidade das
escolhas alimentares, diversas disciplinas têm abordagens sobre esse
assunto: biologia, psicologia, sociologia, antropologia, economia,
história, medicina, entre outras. Os determinantes da escolha alimentar
são classificados sob diversas formas, de acordo com diferentes autores,
embora discutam vários aspectos em comum.
Jomori, Proença e Calvo (2008), em revisão de literatura sobre
determinantes da escolha alimentar humana, dividem os aspectos em
dois grandes grupos: variáveis relacionadas ao comedor (aqui
denominado de indivíduo) e variáveis relacionadas aos alimentos. Além
disso, a essa classificação se propõe adicionar as variáveis relativas ao
local de compra e consumo dos alimentos, que também incluem
variáveis ambientais. As variáveis relacionadas ao indivíduo, conforme
Jomori, Proença e Calvo (2008), estão resumidas no quadro 2,
complementadas com demais referências.
50
Quadro 2 – Determinantes da escolha alimentar relacionados ao indivíduo.
VARIÁVEIS RELACIONADAS AO INDIVÍDUO
Biológicas
Socioculturais
e Econômicas
antropológicas
Sexo1,2,3,4,5,6,7
Étnico-cultural1,3,4,5,11,12
Acesso6,10,16,17
1,2,3,5,6
Idade
Ambiente
Preço1,4,5,10,13,14,
1,2,3,4
1,3,4,5,11,12,13,14,15
16,17
Estado de saúde
social
1,3,11,12
Sensibilidade
Riscos alimentares
Tempo1,18,19
2,8
3,6,11,12
gustativa
Estética corporal
Fome,
apetite
e Curiosidade3,11,12
saciedade6,9,10
Hedonismo1,2,11,12
Preferências alimentares3,6,8
FONTE: Adaptado de Jomori, Proença e Calvo (2008).
¹Furst et al (1996); ²Fantino (1999); ³Poulain (2004); 4Gedrich (2003); 5Batalha,
Lucchese e Lambert (2005); 6Rozin (2006); 7Counihan (1999); 8MacBeth
(1997); 9Bordieu (1979); 10Shepherd (1999); 11Fischler (1990); 12Courbeau e
Poulain (2002); 13Nield, Kozak e Legrys (2000); 14Tse, Sin e Yin (2002);
15
Weber et al (2004); 16Drewnoswski e Darmon (2005); 17Silveira et al. (2013);
18
Connors et al. (2001); 19Barbosa, 2007.
Na mesma perspectiva, as variáveis relacionadas aos alimentos
são resumidas no quadro 3.
Quadro 3 – Determinantes da escolha alimentar relacionados ao alimento.
VARIÁVEIS RELACIONADAS AO ALIMENTO
Sensoriais
Nutricionais
Variedade1,2
Valor nutricional (conteúdo de calorias e
Aparência1,2,3
de nutrientes)1,4,5,6
Tipo
de
preparação Alimentos
considerados
saudáveis
culinária4,5,6
segundo critérios pré definidos1,2
Sabor1,5,7
Qualidade dos alimentos segundo critérios
pré definidos3,4,6
Tipo de ingredientes4
Modo de preparo4,6
FONTE: Adaptado de Jomori, Proença e Calvo (2008).
¹Shepherd (1999); 2Castelo Branco (2000); 3Nield, Kozak e Legrys (2000);
4
Mills e Clay (2001); 5Poulain (2004); 6Scholderer et al. (2004); 7Gedrich
(2003)
51
A essas variáveis, somam-se aquelas ambientais, referentes aos
locais de compra e consumo de alimentos, que também incluem
variáveis comuns ao alimento e ao indivíduo. Primeiramente, têm-se
variáveis relacionadas ao tipo de serviço, à característica, à localização e
ao acesso a esses locais. Há também variáveis de cardápio, liberdade de
escolha, preço, características físicas e de interação social no ambiente e
tamanho de porção, bem como disponibilização e tipos de informação
nutricional (MEISELMAN, 2000; KING et al., 2004; STROEBELE;
CASTRO, 2004; WEBER et al., 2004; MIKKELSEN, 2011).
Outro exemplo é o conceito de espaço social alimentar, de
Poulain e Proença (2003), que corresponde à zona de liberdade dada aos
indivíduos por uma série de condicionantes, divididos genericamente em
biológicos e ecológicos. Dentre os condicionantes ecológicos encontrase o ambiente, abordado como espaço culinário, dos hábitos de consumo
e de diferenciação social, que considera o espaço no sentido geográfico
e lógico, no senso social, no seu conjunto de rituais e fronteiras de
identidade entre grupos humanos (POULAIN; PROENÇA, 2003).
Embora sejam feitas classificações no sentido de melhor explicar
e analisar teoricamente os diferentes aspectos envolvidos na escolha
alimentar, todos estão interligados. As variáveis biológicas, ambientais,
socioculturais, antropológicas e econômicas coexistem e se relacionam,
bem como todas essas variáveis provenientes dos indivíduos são
influenciadas e conectadas àquelas relacionadas aos alimentos, e aos
locais de compra e consumo de alimentos, que por sua vez englobam
variáveis ambientais.
A realização de escolhas alimentares saudáveis é também
dependente dos fatores já citados, além da perspectiva do que é
culturalmente considerado como saudável e do que o indivíduo conhece
e percebe como alimentação saudável. Assim, o que se denomina
alimentação saudável pode adquirir muitos significados dependendo do
país ou região de um mesmo país, cultura e época (BRASIL, 2005a;
2008).
Na década de 1930, o argentino Pedro Escudero sugeriu que a
alimentação saudável deveria obedecer a critérios conhecidos como as
Leis da Alimentação, nomeadas como Lei da Quantidade, da Qualidade,
da Harmonia e da Adequação, com o intuito de fornecer ao organismo
todos os nutrientes necessários ao crescimento, reparação dos tecidos e
funcionamento normal dos órgãos. Essa adequação deve levar em conta
as características biológicas, socioeconômicas e psicoculturais do
indivíduo ao qual se destina a alimentação (SÁ, 1984).
52
As premissas de Escudero são resgatadas nas versões anteriores
do Guia Alimentar para a População Brasileira (GAPB) (BRASIL,
2005a; 2008), que trazem como atributos básicos de uma alimentação
saudável: que ela seja harmônica, segura do ponto de vista higiênicosanitário, colorida, variada, saborosa e acessível financeiramente.
Segundo análise de documentos da Organização Mundial da
Saúde (OMS), as versões anteriores do GAPB (BRASIL, 2005a; 2008)
trazem que, independente da região, país ou cultura, a alimentação
saudável é sempre constituída por três tipos de alimentos básicos: 1)
alimentos com alta concentração de carboidratos, como os grãos
(incluindo arroz, milho e trigo), pães, massas, tubérculos (como as
batatas e o inhame) e raízes (como a mandioca); 2) frutas, legumes e
verduras; 3) Alimentos vegetais ricos em proteínas (particularmente
cereais integrais, leguminosas, sementes e castanhas).
Ainda segundo as versões anteriores do GAPB (BRASIL, 2005a;
2008), as recomendações de alimentação saudável se baseiam em
padrões alimentares semelhantes àqueles utilizados em regiões do
mundo onde as pessoas não convivem com situações de insegurança
alimentar e nutricional. Essas dietas apresentam as seguintes
características:
- São ricas em grãos, pães, massas, tubérculos,
raízes e outros alimentos com alto teor de amido,
preferencialmente na sua forma integral;
- São ricas e variadas em frutas, legumes e
verduras, além de leguminosas (feijões) e outros
alimentos que fornecem proteínas de origem
vegetal;
- Incluem pequenas quantidades de carnes,
laticínios e outros produtos de origem animal;
- Contêm fibras alimentares, gorduras insaturadas,
vitaminas, minerais e outros componentes
bioativos. Contêm também baixos teores de
gorduras, açúcares e sal.
De acordo com a OMS (WHO, 2004; 2014; 2015a), já
considerando as práticas alimentares causadoras de problemas à saúde,
deve-se estimular a prática de uma alimentação saudável segundo as
seguintes recomendações:
- Manter o equilíbrio energético e o peso saudável;
- Limitar a ingestão energética procedente de gorduras (30%),
substituir as gorduras saturadas por insaturadas e eliminar as gorduras
trans industriais (gorduras hidrogenadas);
53
- Aumentar o consumo de frutas, legumes e verduras, cereais
integrais e feijões;
- Limitar a ingestão de açúcar livre (menos de 10%), com
benefícios potenciais se reduzido o limite a 5%;
- Limitar a ingestão de sódio de toda procedência e consumir sal
iodado, com limite máximo de 5 g / dia.
Com relação a limitar o consumo de gorduras saturadas e trans,
ressalta-se o papel das diferentes fontes. Gorduras trans naturalmente
formadas por bio-hidrogenação de bactérias intestinais dos ruminantes
parecem não trazer malefícios para a saúde e podem, inclusive, ser
protetoras de algumas doenças. Em contrapartida, gorduras trans
artificiais não têm função no organismo nem margem de consumo
seguro e seu consumo está associado a diversas doenças, portanto
devem ser eliminadas (GEBAUER et al., 2011; ALDAI et al., 2013;
GANGULY; PIERCE, 2015). As gorduras saturadas também podem ter
efeitos diferentes à saúde de acordo com sua fonte, com alimentos como
iogurtes
naturais
e
oleaginosas,
considerados
saudáveis
(MOZAFFARIAN, 2015).
Nesse contexto, tanto os GAPB anteriores quanto o atual fazem
suas recomendações de alimentação saudável baseadas em alimentos,
não em nutrientes (BRASIL, 2005a; 2008; 2014). O Índice de qualidade
da dieta para escolhas alimentares saudáveis, desenvolvido para adultos
brasileiros, também utiliza critérios baseados em grupos de alimentos e
no refinamento de grãos (CAIVANO; DOMENE, 2013).
O atual GAPB tem ainda como regra de ouro: “prefira sempre
alimentos in natura ou minimamente processados e preparações
culinárias a alimentos ultraprocessados”. Segundo o atual GAPB
(BRASIL, 2014),
“Alimentos in natura são aqueles obtidos
diretamente de plantas ou de animais (como
folhas e frutos ou ovos e leite) e adquiridos para
consumo sem que tenham sofrido qualquer
alteração após deixarem a natureza. Alimentos
minimamente processados são alimentos in natura
que, antes de sua aquisição, foram submetidos a
alterações mínimas. Exemplos incluem grãos
secos, polidos e empacotados ou moídos na forma
de farinhas, raízes e tubérculos lavados, cortes de
carne resfriados ou congelados e leite
pasteurizado”.
54
Os alimentos ultraprocessados são definidos como “a produtos
cuja fabricação envolve diversas etapas e técnicas de processamento e
vários ingredientes, muitos deles de uso exclusivamente industrial.
Exemplos incluem refrigerantes, biscoitos recheados, ‘salgadinhos de
pacote’ e ‘macarrão instantâneo’” (BRASIL, 2014). Os ingredientes
processados podem ser utilizados moderadamente nas preparações
culinárias e são definidos como “produtos extraídos de alimentos in
natura ou diretamente da natureza e usados pelas pessoas para temperar
e cozinhar alimentos e criar preparações culinárias. Exemplos desses
produtos são: óleos, gorduras, açúcar e sal” (BRASIL, 2014).
O atual GAPB estimula as práticas culinárias (BRASIL, 2014) e,
nesse sentido, ressalta-se a importância de utilizar técnicas de prépreparo e preparo que preservem a qualidade nutricional das
preparações culinárias (PROENÇA et al., 2005) e diminua a formação
de compostos potencialmente tóxicos ao organismo (MARQUES;
VALENTE; ROSA, 2009). De acordo com parâmetros de diversidade
alimentar saudável desenvolvidos por Bernardo et al. (2015), no
contexto do NUPPRE, são consideradas mais saudáveis as preparações
culinárias grelhadas, cozidas, assadas, refogadas ou ensopadas, em
detrimento da fritura de imersão.
Porém, destaca-se que o emprego do calor seco, como em
preparações culinárias grelhadas e assadas, quando utilizado por tempo e
intensidade excessivos de modo que haja excesso de calor e umidade
muito baixa, bem como o emprego da técnica de assar na brasa, podem
levar à formação de toxinas, principalmente em preparações culinárias
ricas em proteínas, a exemplo de carnes e pescados (MARQUES;
VALENTE; ROSA, 2009). Assim, recomenda-se especial atenção no
emprego das técnicas de grelhar e assar, que nas situações citadas, não
são consideradas mais saudáveis.
Além dos conceitos e regras, no atual GAPB são exemplificadas
combinações de preparações culinárias, de acordo com peculiaridades
regionais, com fontes alimentares preferenciais dos grupos alimentares
de feijões, cereais, raízes, tubérculos, farinhas, macarrão, legumes,
verduras, frutas, castanhas, leite, carnes, ovos, café, chá e água
(BRASIL, 2014).
Corroborando, uma das definições de alimentação saudável do
Ministério da Saúde do Brasil destaca que a alimentação saudável deve
partir do pressuposto de que a alimentação se dá em função do consumo
de alimentos e não de nutrientes isoladamente. Embora os nutrientes
sejam importantes, os alimentos não podem ser resumidos somente a
veículos desses nutrientes. Além disso, os alimentos trazem
55
significações culturais, comportamentais e afetivas singulares que não
podem ser desprezadas e o alimento como fonte de prazer também é
uma abordagem necessária para promoção da saúde (BRASIL, 2005b).
Seguindo a lógica de recomendações baseadas em alimentos e em
sua origem, uma linha de estratégia destacada pelos GAPB anteriores é
“a continuidade e o fortalecimento do sistema orgânico de produção
agropecuária e industrial de alimentos no País, com vistas à maior
disponibilidade desses produtos a custos acessíveis à população”
(BRASIL, 2005a; 2008). Os documentos ressaltam que o sistema de
produção orgânico utiliza processos e controles culturais, biológicos e
mecânicos em contraposição ao uso de organismos transgênicos,
agrotóxicos, hormônios e anabolizantes, radiações ionizantes e outros,
com a finalidade de ofertar alimentos saudáveis e isentos de
contaminantes intencionais, além promover o uso saudável dos recursos
naturais. Nesse sentido, o Conselho Federal de Nutricionistas
recomenda que a categoria de Nutricionistas e Técnicos em Nutrição
“abstenha-se de utilizar e recomendar produtos e alimentos transgênicos
ou seus derivados, até que estudos independentes e conclusivos
garantam sua inocuidade” (CFN, 2012).
Assume-se a limitação de que os parâmetros explorados sejam
apenas uma parte da complexidade que abrange uma alimentação
saudável, bem como de não conseguir alcançar a totalidade das
dimensões de sua qualidade. Ademais, considerando que a população
tenha acesso aos alimentos, têm-se ainda a condição de acesso à
informação e à orientação sobre alimentação, nutrição e saúde.
Bowen e Hilliard (2006) ressaltam os determinantes relacionados
à alimentação fora de casa que estão envolvidos nas escolhas
alimentares saudáveis. É destacada a importância de oferecimento
dessas opções saudáveis no cardápio e de preços acessíveis para tais
opções, de controle do tamanho de porções, bem como de
disponibilização de informação nutricional nos restaurantes e em outros
locais de aquisição e consumo de alimentos.
Nesse sentido, ressalta-se que estratégias para estimular a
alimentação saudável em restaurantes devem levar em conta o conjunto
de determinantes que podem interferir nas escolhas alimentares nesses
locais. Assim, se conduz para duas reflexões. Primeiramente,
considerando a multiplicidade de parãmetros para definir alimentação
saudável, informar somente o valor energético das preparações
culinárias oferecidas seria reduzir o universo de possibilidades de
auxiliar escolhas alimentares mais saudáveis em restaurantes. Segundo,
não basta disponibilizar informações nutricionais se não há opções de
56
preparações culinárias saudáveis, o preço não é acessível, o tamanho das
porções é maior que o recomendado para o consumo ou as preparações
culinárias não são sensorialmente e/ou culturalmente aceitas pelos
comensais.
2.4 INFORMAÇÕES NUTRICIONAIS EM RESTAURANTES E
ESCOLHAS ALIMENTARES SAUDÁVEIS
Observa-se o enfoque predominante na informação do valor
energético dos alimentos, principalmente sob a forma de calorias, por
parte das políticas públicas e iniciativas sobre informação nutricional em
restaurantes, bem como entre os estudos encontrados na busca realizada
para elaboração do texto deste referencial teórico. Portanto,
primeiramente fez-se abordagem específica sobre calorias e sua relação
com escolhas alimentares, para então posteriormente apresentar o estado
da arte sobre a influência de informação de calorias e demais
informações nutricionais em restaurantes nas escolhas alimentares de
comensais.
2.4.1 Calorias e escolhas alimentares saudáveis
A caloria é uma unidade de medição do calor, também utilizada
para expressar o valor energético dos alimentos (MICHAELIS, 2012;
BRASIL, 2003).
Segundo Hargrove (2006), a caloria não era uma unidade de calor
no sistema métrico original. A definição atual de Caloria (com “C”
maiúsculo, equivalente à kcal moderna) parece ter se originado com
Mayer (1848)12 ou Favre e Silbermann (1852)13. No entanto, o conceito
de Caloria já havia sido descrito em 1845, no Dicionário Bescherelle da
Língua Francesa14. Há também relatos de que Nicholas Clément havia
introduzido o conceito de Calorias em palestras sobre motores,
ministradas em Paris entre 1819 e 1824 (HARGROVE, 2006).
Ainda segundo Hargrove (2006), a palavra entrou na língua
inglesa em 1863, a partir da tradução de textos franceses de física, que
definiam uma Caloria (ou Quilocaloria) como o calor necessário para
12
MAYER, J.R. Celestial dynamics. In: LINDSAY, B.L. (editor). Julius Robert
Mayer, prophet of energy. Oxford: Pergamon Press, 1848, 238p.
13
FAVRE, P.A.; SILBERMANN, J.T. Recherches sur les quantite´s de chaleur
degage´es dans les actions chimiques et mole´culaires. Annales de Chimie et
de Physique, v. 34, p.357–450, 1852.
14
BESCHERELLE, L.N. Dictionnaire national ou grand dictionnaire classique
de la langue francxaise. Paris: M. Simon, 1845.
57
elevar de 0 a 1°C a temperatura de 1 kg de água, o que seria equivalente
a 4,186 kJ. Berthelot15 fez a distinção entre “g-calorias“ e “kg-calorias”
em 1879 e Raymond16 utilizou a unidade “kcal” em uma discussão sobre
as necessidades energéticas humanas em um texto de fisiologia médica
de 1894.
O Calorie com “c” capitalizado (Caloria), usado para indicar 1
kcal, deriva do artigo de Atwater (1887) sobre valor energético dos
alimentos. Nesse artigo, Caloria é definida como a quantidade de calor
que elevaria a temperatura de um quilograma de água em um grau
(ATWATER, 1887), sem definir sob qual temperatura. Em um consenso
publicado em 1896, relatou-se que os autores divergiam quanto à
temperatura, que poderia ser entre a temperatura do gelo e 20ºC
(HARGROVE, 2006). O mesmo autor destaca diferentes parâmetros de
temperatura utilizados na definição de calorias feita por diferentes
autores, quais sejam: 14,5ºC, 15ºC, 18ºC e 20ºC, este último valor
definido por Atwater em 1889 (HARGROVE, 2006).
O reconhecimento formal da caloria teve início em 1896, a partir
de quando o g-caloria foi definido como uma unidade secundária de
energia no sistema de medição cm-g-s e o kg-caloria (kcal) no sistema
m-kg-s. Nesta tese, para fins de padronização, será utilizado o termo
caloria (com letra minúscula) tanto como sinônimo de kcal quanto para
se referir à questão conceitual do termo.
A caloria térmica não foi totalmente definida até o século 20,
época em que o conceito da caloria nutricional foi incorporado na
cultura popular e em políticas públicas de nutrição dos EUA
(HARGROVE, 2006). Embora o Sistema Internacional de Unidades,
criado em 1948, tenha recomendado o abandono do uso de caloria,
substituindo-a por joule, guias editoriais de praticamente todos os
jornais internacionais da área de ciências continuaram a aceitar o uso do
g-caloria como uma unidade base, bem como permitiam o emprego da
kg-caloria ou kcal para expressar grandes quantidades de energia
(HARGROVE, 2007).
A caloria tem sido amplamente utilizada para expressar o valor
energético dos alimentos, incluindo sua aplicação à rotulagem. Nos
EUA, é a única unidade de energia utilizada na rotulagem de alimentos,
15
BERTHELOT, M. Essai de me´canique chimique fonde´e sur la
thermochimie. Paris: Dunod, 1879.
16
RAYMOND, J.H. A manual of human physiology, prepared with special
reference to students of medicine. Philadelphia: W.B. Saunders, 1894.
58
enquanto que em outros países, como os europeus e o Brasil, devem ser
utilizados ambos kJ e kcal (BRASIL, 2003; HARGROVE, 2007).
Contudo, embora a caloria pareça ser mais difundida e compreendida
que o joule, isso não implica que sua definição seja claramente
entendida (HARGROVE, 2007).
Nesse sentido, estudos demonstram que os consumidores têm
dificuldade para compreender a informação de calorias. De acordo com
documento da Organização Mundial da Saúde, desenvolvido por
Hawkes (2004), há falta de compreensão sobre a diferença entre calorias
e energia. Estudo realizado por Rothman et al. (2006) com 200
consumidores dos EUA também revelou baixos níveis de compreensão
da informação da caloria em rotulagem nutricional, principalmente entre
aqueles com baixa condição socioeconômica.
Burton e Kees (2012), em estudo avaliando possíveis
impedimentos para o uso da rotulagem de calorias em restaurantes dos
EUA, encontraram que apenas uma parte dos consumidores percebe e se
atenta a ela e, desses, apenas uma parte é motivada e tem conhecimento
suficiente para utilizar a informação. Ainda, para alguns consumidores,
o valor calórico informado já era conhecido ou esperado. Então,
conforme os autores, a informação possivelmente só poderia causar
mudanças entre aqueles que observassem valores diferentes dos
esperados. Mas, mesmo dentre esses consumidores, há aqueles que
preferem não utilizar a informação. Assim, sugerem que são poucos os
consumidores realmente impactados pelo fornecimento da informação
calórica nos restaurantes.
Destaca-se ainda a questão da fidedignidade das informações de
calorias disponibilizadas nos restaurantes. Um estudo dos EUA avaliou,
por meio de bomba calorimétrica, o valor calórico de 269 preparações
culinárias e 242 alimentos oferecidos em 42 restaurantes escolhidos
aleatoriamente nos estados de Massachusetts, Arkansas e Indiana,
comparando com os valores calóricos disponibilizados nos cardápios.
Os valores calóricos obtidos por bomba calorimétrica foram convertidos
em calorias metabólicas, ou seja, foram corrigidos considerando a
energia gasta na metabolização dos nutrientes. Para a maioria das
preparações culinárias, os valores calóricos declarados não foram
significativamente diferentes dos medidos. Porém, 19% das preparações
culinárias continham valores medidos de, pelo menos, 100 kcal a mais
por porção do que os declarados. Ademais, os alimentos cuja
informação indicava menores valores calóricos continham valores
medidos acima dos declarados, enquanto aqueles alimentos com valores
declarados elevados estavam superestimando os valores medidos
59
(URBAN et al., 2011). Considerando esse exemplo, a informação de
caloria nos restaurantes pode induzir o consumidor ao engano, inclusive
levando-o a consumir mais calorias do que pretendia ao utilizar a
informação.
Em outro estudo do mesmo grupo de pesquisa, utilizando a
mesma metodologia citada acima, foram avaliadas 29 preparações
culinárias de baixas calorias oferecidas em restaurantes de Boston-MA
(EUA) e os valores de energia medidos foram em média 18% maiores
do que os declarados. Embora esse valor não tenha sido estatisticamente
significativo, algumas preparações culinárias continham até 200% mais
energia do que os valores declarados. Além disso, acompanhamentos
oferecidos gratuitamente contribuíram para um aumento de 245% da
energia fornecida com relação às preparações culinárias que
acompanhavam (URBAN et al., 2010).
Por exemplo, no cardápio de um dos restaurantes estava citado o
oferecimento de bife com o respectivo valor calórico. Porém, o
comensal poderia solicitar gratuitamente acompanhamentos tais como
brócolis cozido e/ou batata assada com manteiga e creme azedo, que
estavam citados em outro local do cardápio. Consequentemente, para o
comensal conseguir saber o valor calórico total desse prato, teria que
fazer a soma de valores calóricos dispostos em locais distintos, exigindo
um tipo de procedimento mais complexo (URBAN et al., 2010). Assim,
conforme já citado na discussão sobre determinantes da escolha
alimentar, o preço da preparação culinária pode ser um fator de
influência na escolha alimentar. Porções maiores ou preparações
culinárias adicionais com pouco ou nenhum aumento no preço final
podem encorajar a escolha e/ou o consumo de mais que o dobro das
calorias da porção ou da preparação culinária inicialmente escolhida
(URBAN et al., 2010).
Entretanto, conforme outro estudo do mesmo grupo de pesquisa,
preparações culinárias de restaurantes localizados em Boston-MA
(EUA) que não ofereciam informação nutricional tinham as maiores
médias de valor calórico, quando comparadas às refeições populares de
grandes cadeias de restaurantes ou das refeições registradas em bases de
dados nacionais de alimentação dos EUA. Dessa forma, os autores
sugerem que a exigência dos EUA para a rotulagem de calorias nos
restaurantes pode estar levando os restaurantes a oferecerem preparações
culinárias com menor valor calórico ou a diminuírem o tamanho das
porções também com o objetivo de demonstrarem menor valor calórico
(URBAN et al., 2013).
60
A diminuição nas porções pode ser considerada desejável,
sobretudo daquelas preparações culinárias consideradas menos
saudáveis. Entretanto, a diminuição do valor calórico sem mudanças nos
ingredientes ou modos de preparo não leva necessariamente à melhoria
da qualidade nutricional das preparações culinárias. Ou seja, um
alimento rico em gorduras trans e sódio, por exemplo, não vai passar a
ser mais saudável porque a porção é menor e, consequentemente, o valor
calórico por porção diminuiu.
Da mesma maneira, questiona-se se a escolha de alimentos menos
calóricos pela utilização da informação de calorias em restaurantes leva
necessariamente ao consumo de alimentos mais saudáveis. Burton et al.
(2006) hipotetizam que, quando há apenas a informação de calorias
disponibilizada, os consumidores que compreendem e utilizam essa
informação tendem a escolher aqueles alimentos com menos calorias,
considerando que são mais saudáveis.
Nesse mesmo sentido, têm-se a construção social de uma ideia
que pode ser resumida no conceito de que aquilo que é menos calórico é
mais saudável, com a mídia influenciando o que as pessoas buscam e
gerando um mercado de baixa caloria influenciado pelo marketing
nutricional (WELLS, 2013). Para Cappuccio e Pravst (2011),
comunicações relacionadas à saúde sensibilizam os consumidores e
podem ser usadas como forte instrumento de marketing. Assim,
buscando opções de alimentação saudável, os consumidores muitas
vezes optam por alimentos isentos ou reduzidos em nutrientes ou
calorias, os chamados diet e light (OLIVEIRA et al., 2005; HALL,
2006; ANDRETTA et al., 2010; SOUZA et al., 2011).
Tais alterações não necessariamente tornam o produto mais
saudável. Conforme observado no estudo de Nishida (2013), que avaliou
os rótulos de 3.449 alimentos embalados, a mediana de sódio dos
produtos diet e light foi 43% maior do que a dos produtos similares
convencionais. Cita-se ainda que, nesses alimentos, é comum que o
açúcar seja substituído por edulcorantes não calóricos, cujo consumo
frequente parece estar associado ao maior risco de ganho excessivo de
peso, síndrome metabólica, diabetes tipo 2 e doença cardiovascular
(SWITHERS, 2013).
Ademais, guias alimentares de diversos países e iniciativas
similares trazem recomendações de alimentação saudável que
consideram, para além do valor calórico dos alimentos, a qualidade dos
alimentos de onde a caloria é proveniente, citando nutrientes, grupos de
alimentos e padrões alimentares (BRASIL, 2014; EUFIC, 2009; FAO,
2009; Ge, 2011; USA, 2010b).
61
Citam-se como exemplo as características nutricionais, de
processamento e dos componentes de duas diferentes fontes alimentares
que fornecem as mesmas 96,8 kcal por porção calculada para a
comparação (Quadro 4).
Quadro 4 – Composição de duas fontes alimentares diferentes cujas porções
calculadas fornecem a mesma quantidade de calorias.
Alimento
Composição
Energia
Carboidrato
Proteína
Lipídeos
Fibras
Sódio
Demais minerais
Aditivos
Bala sabor framboesa
(UP¹)
(5 unidades – 25 g)
96,8 kcal
23,3 g (açúcar³)
0,0 g
0,3 g
(57% trans e saturadas)
0,0 g
11,0 mg
Não contém
Castanha do Pará
(IN²)
(4 unidades – 15 g)
96,8 kcal
2,3 g (complexo³)
2,2 g
9,6
(76% mono e poliinsaturadas)
1,2 g
0,2 mg
Selênio, potássio,
magnésio, manganês,
zinco, ferro, fósforo,
cobre.
Não contém
Acidulante, emulsificante
(incluindo lecitina de soja
transgênica)
e
aromatizante.
Legenda: ¹UP – ultraprocessada; ²IN – in natura; ³Fonte predominante de
carboidratos.
Fonte: consulta de rótulo dos alimentos e Tabela Brasileira de Composição de
Alimentos (TACO, 2011).
Segundo os conceitos de escolhas alimentares saudáveis
explorados nesta tese, o consumo de 4 unidades de castanha do Pará é
considerado mais saudável que o consumo de 5 unidades de bala sabor
framboesa, mesmo fornecendo o mesmo número de calorias. A bala é
um exemplo de alimento fonte de calorias vazias, pois suas calorias são
predominantemente provenientes de componentes que não fornecem
nutrientes essenciais (vitaminas, minerais, proteínas, entre outros), como
é o caso do açúcar e da gordura trans (USA, 2010b).
A castanha do Pará é um alimento in natura, consequentemente
não contendo aditivos ou gordura trans industrial, rica em lipídeos que
são em sua maioria as poli e monoinsaturados (consideradas melhores
62
para a saúde), contendo ainda proteína, carboidratos complexos, fibras,
minerais e baixa quantidade de sódio. Já a bala, classificada como um
alimento ultraprocessado, contém aditivos, incluindo um proveniente de
soja transgênica, além de não conter fibras, proteínas, vitaminas e
minerais. Diante da análise da lista de ingredientes e da tabela de
composição nutricional da bala, estima-se que cerca de 90% de sua
composição seja açúcar de adição.
Nesse sentido, utilizar somente a informação de calorias para
embasar a escolha entre esses dois alimentos citados no exemplo
poderia induzir o consumidor a avaliá-los como igualmente saudáveis
ou igualmente pouco saudáveis, dependendo da situação.
Entretanto, apesar da situação apresentada no exemplo, que pode
parecer óbvia, observa-se que a maioria das iniciativas e leis de
informação nutricional em restaurantes não cita diretamente a
alimentação saudável como objetivo, mas o combate à obesidade (USA,
2010a; UK, 2010a; STEIN, 2010; OLIVEIRA; PROENÇA; SALLES,
2012; UK 2012a; UK, 2012b).
Embora os guias alimentares recomendem a alimentação
saudável como meio de promoção de saúde e prevenção de doenças,
incluindo a obesidade, a prerrogativa embutida nas iniciativas de
rotulagem das calorias em restaurantes parece ser a de que o
desequilíbrio energético seria o principal fator relacionado à obesidade.
Assim, apesar de a obesidade ser considerada uma doença
multifatorial (FONTES, 2008; WELLS, 2013, POULAIN, 2004, 2014)
sua etiologia é comumente explicada pelas ciências da saúde apenas
como consequência de um desequilíbrio crônico entre o consumo e o
gasto de calorias, cujo excesso de energia é armazenado no tecido
adiposo (SWINBURN; RABUSSIN, 1994; FONTES, 2008;
CHALLEM, 2012; WELLS, 2013, POULAIN, 2004, 2014; LUCAN;
DINICOLANTONIO, 2014).
Corroborando, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS),
em informativo atualizado em janeiro de 2015, sobrepeso e obesidade
são definidos como o acúmulo de gordura anormal ou excessivo que
podem prejudicar a saúde. Ainda conforme o informativo, sua causa
fundamental é o desequilíbrio energético entre as calorias consumidas
(pela ingestão aumentada de alimentos altamente energéticos que são
ricos em gordura) e calorias gastas (pela diminuição de atividade física)
(WHO, 2015b).
A OMS cita que mudanças nos padrões alimentares e de atividade
física são muitas vezes o resultado de mudanças ambientais e sociais
associadas à falta de políticas de apoio em setores como a saúde,
63
agricultura, transportes, planejamento urbano, meio ambiente,
processamento de alimentos, distribuição, marketing e educação.
Entretanto, embora admita que a obesidade seja influenciada por esse
conjunto de fatores, não aponta diferentes tipos de alimentos e padrões
alimentares que poderiam estar envolvidos nas causas da obesidade
além do fato de terem alto valor calórico e serem ricos em gordura.
Controversamente, embora o informativo não cite outras causas, cita que
as recomendações alimentares para reduzir sobrepeso e obesidade
incluem a redução do consumo de nutrientes além de gordura (como
açúcar e sódio), o aumento de alimentos fonte de fibras e minerais
(frutas, verduras, legumes e grãos integrais), bem como o aumento do
consumo de sementes oleaginosas, alimentos que são ricas em gorduras
e calorias (WHO, 2015b).
Quando a causa fundamental da obesidade é considerada apenas
como consequência do desequilíbrio entre as calorias consumidas e
calorias gastas, parte-se do pressuposto de que a diminuição no consumo
de calorias diminua o desequilíbrio energético e possa reverter
automaticamente a obesidade. Embora estudos apontem que o consumo
de maiores quantidades calóricas esteja associado a maiores Índices de
Massa Corporal (IMC), as recomendações são que, para a perda de peso
em longo prazo, a redução de calorias deve ser associada à melhoria da
qualidade nutricional da dieta (HOWARTH et al., 2007; DAS et al.,
2009; CHALLEM, 2012, WELLS, 2013). Além disso, há pessoas com
IMC considerado normal, mas com alta porcentagem de gordura
corporal, que são classificadas de obesas com peso normal (OLIVEROS
et al., 2014).
Assim, o fator nutricional da etiologia da obesidade não pode ser
explicado apenas pelo balanço entre calorias que são ingeridas e calorias
que são gastas, mas também pelo modo como determinados produtos
alimentares e comportamentos perturbam o metabolismo celular e
estimulam a cadeia da lipogênese (WELLS, 2013). O componente de
provisão calórica do balanço energético não é influenciado apenas pelo
valor calórico dos alimentos, mas pela sua composição nutricional e
pelas particularidades metabólicas dos indivíduos.
As calorias provenientes dos diferentes macronutrientes não
apenas desempenham funções diferentes como são metabolizadas de
formas diferentes no corpo humano. Mais especificamente, as calorias
provenientes dos diferentes tipos de cada macronutriente, como
carboidratos simples e complexos, proteínas de alto e baixo valor
biológico, bem como os diferentes tipos de gorduras, também
apresentam diferente metabolização e consequências fisiológicas no
64
organismo humano (SWINBURN; RABUSSIN, 1994; JENKINS et al.,
1997; MISRA; SINGHAL; KHURANA, 2010; SEYLER; LAYMAN,
2012).
Por exemplo, tanto carboidratos quanto proteínas fornecem cerca
de 4 kcal/g, porém cada tipo de nutriente tem um tipo de estrutura
química, bem como funções específicas no corpo. Enquanto os
carboidratos são a fonte imediata de energia, as proteínas têm
principalmente função construtora de tecidos, hormônios e enzimas.
Assim, eles têm recomendações de consumo em quantidades diferentes
(GUYTON, 1988; CHAMPE; HARVEY; FERRIER, 2012).
E, como cada tipo de nutriente é metabolizado de maneira
específica e por vias fisiológicas diferentes, o excesso de cada um tem
diferentes consequências. Os carboidratos, depois de estocados como
glicogênio em sua capacidade máxima, são transformados
principalmente em gordura. Já as proteínas em excesso, embora também
estimulem a síntese de ácidos graxos, aumentam a demanda de
metabolização do fígado e são primordialmente direcionadas para a
excreção renal (GUYTON, 1988; CHAMPE; HARVEY; FERRIER,
2012).
Ainda, mesmo se analisarmos apenas os carboidratos, os simples
ou açúcares são absorvidos mais rapidamente e elevam a glicemia mais
rapidamente, sendo também mais rapidamente utilizado pelas células
(GUYTON, 1981; CHAMPE; HARVEY; FERRIER, 2012). Sua
metabolização depende ainda de questões individuais de excreção e
resistência à insulina (MCCLAIN, 2013). Já os carboidratos complexos
precisam de mais processos de digestão e têm absorção mais lenta.
Além disso, alguns carboidratos complexos, como o amido resistente,
apresentam estruturas semelhantes a fibras, que por sua vez não são
fontes de energia (GUYTON, 1981; CHAMPE; HARVEY; FERRIER,
2012).
Ressalta-se que a Organização Mundial da Saúde recomenda
limitar o consumo de açúcar de adição a, no máximo, 10% do total de
calorias ingerido (WHO, 2015a). Visto que açúcares fornecem as
mesmas 4 kcal /g que carboidratos complexos, bem como menos
calorias que gorduras (9 kcal/g), tal recomendação não é baseada no
valor calórico dos açúcares de adição, mas em diferentes consequências
fisiológicas do seu consumo comparado a outros carboidratos.
Adicionalmente, há a discussão sobre a questão do enfoque nos
lipídeos. Lucan e DiNicolantonio (2014) consideram que o foco de
políticas públicas em calorias é inerentemente tendencioso contra
alimentos ricos em lipídeos, muitos dos quais podem ser protetores de
65
obesidade e doenças relacionadas, além de embasar substituições por
amido e açúcar, cujo excesso é potencialmente prejudicial.
Embora a obesidade seja comumente relacionada aos excessos
alimentares, têm-se observado sua associação a deficiências de
vitaminas (KAIDAR-PERSON et al., 2008a) e minerais (KAIDARPERSON et al., 2008b). Além disso, a quantidade e o tipo de fibras, de
micronutrientes, de fatores antinutricionais e de compostos bioativos dos
alimentos, bem como o estado geral de saúde do indivíduo, influenciam
na absorção de nutrientes e na utilização das calorias provenientes dos
alimentos. Da mesma forma, também influenciam no desenvolvimento
ou prevenção da obesidade (HOWARTH et al., 2007; POTENZA;
MECHANICK, 2009; GIACCO et al., 2011).
O ciclo circadiano também parece exercer um fator importante na
metabolização das calorias. No estudo de Sherman et al. (2012), ratos
com dieta alta em gordura administrada em horários controlados
ganharam menos peso do que aqueles que tinham ingerido pouca
gordura ad libitum, apesar de ambos terem consumido a mesma
quantidade de calorias totais. Os ratos com horários de refeições
controlados também desenvolveram um estado metabólico especial, em
que as gorduras ingeridas não eram acumuladas, e, sim, utilizadas pelo
organismo para produzir energia nos períodos entre as refeições.
Em estudos com humanos obesos comparando dietas isocalóricas,
os grupos que consumiram maior porcentagem das calorias no desjejum,
em relação ao grupo controle, tiveram maior perda de peso ou perda de
peso mais contínua, maior redução de circunferência da cintura, da
glicose de jejum e de insulina, bem como diminuição dos triglicerídeos
plasmáticos, que aumentou no grupo controle. Houve mudanças
compensatórias na supressão da grelina, na sensação de fome e no
desejo de comer entre os participantes dos grupos controles, com menor
porcentagem de calorias no desjejum (JAKUBOWICZ et al., 2012;
2013). Além disso, o tempo e a duração do sono e das refeições podem
influenciar o ganho de peso, havendo menor eficiência do sono entre
obesos, que comem mais rapidamente e passam mais tempo comendo e
dormindo durante o dia do que indivíduos eutróficos (CORBALÁNTUTAU; MADRID; GARAULET, 2012).
Desta forma, os padrões alimentares, a composição dos alimentos
de um modo geral, bem como a quantidade e a qualidade dos nutrientes
de sua composição, parecem desempenhar papéis mais importantes no
fator nutricional da etiologia da obesidade do que apenas o valor
calórico dos alimentos. Destacam-se ainda questões simbólicas,
ambientais, econômicas e sociais.
66
Assim, embora se admita a obesidade como doença, devido à sua
associação com outras doenças e com o aumento da mortalidade, há uma
discussão mais ampla de sua etiologia, desmistificando o reducionismo
e a estigmatização por trás da etiologia geralmente propagada por
profissionais da saúde. Nesse contexto, ressalta-se a questão da
discriminação e da estigmatização do obeso, que pode resultar da
definição da obesidade como patologia, e que, portanto, classifica o
obeso como anormal, além de culpado pelo seu peso aumentado
(POULAIN, 2004, 2014; FONTES, 2008).
Poulain (2004, 2014) sugere considerar as questões
socioeconômicas relacionadas à obesidade. Por um lado, as condições
socioeconômicas podem determinar a obesidade, devido ao acesso a
quantidades e qualidades diferentes de alimentos, bem como influenciar
na atividade física.
Por outro lado, a obesidade pode determinar o status
socioeconômico, uma vez que pesquisas citadas por esses autores
demonstram que os obesos têm menor acesso ao ensino superior; que
encontram mais dificilmente um emprego; que sua promoção
profissional é reduzida; que as mulheres magras tendem a casar com
homens que lhes proporcionam ascensão social, ocorrendo o contrário
com as obesas; entre outros fatores. Assim, a obesidade, nas sociedades
ocidentais, pode ser considerada também como uma deficiência social
(POULAIN, 2004, 2014; FONTES, 2008).
Esse mesmo modelo de sociedade inclui práticas comerciais que
conduzem as tendências de consumo e promovem comportamentos
obesogênicos, enquanto cria campanhas de saúde pública que
promovem a restrição alimentar e o exercício físico, enfatizando a
responsabilidade individual, em detrimento de questões políticas,
socioeconômicas e ambientais. Nesse sentido, iniciativas como a
disponibilização de informação nutricional em restaurantes requerem
que o indivíduo as compreenda, saiba como utilizá-las e faça suas
escolhas com base nas informações.
Dessa maneira, se reconhece que as estratégias de informação
nutricional em restaurantes são centradas na ideia de que o indivíduo é o
responsável pelo controle de sua alimentação e saúde.
Consequentemente, tem-se a moralização da obesidade, considerando o
indivíduo como culpado por sua condição, sem levar em conta todos os
fatores sociais, econômicos e políticos envolvidos (FERREIRA et al.,
2015).
Entende-se, portanto, que a informação nutricional não representa
necessariamente a solução para diminuir a obesidade ou levar a escolhas
67
alimentares mais saudáveis. Reitera-se que não basta disponibilizar
informações nutricionais se não há opções de preparações culinárias
saudáveis no restaurante, se essas preparações culinárias não
contemplam dimensões sensoriais e simbólicas da alimentação e/ou se
há problemas de acesso físico, econômico e social a esses
estabelecimentos e preparações culinárias, entre outras questões
políticas que não se pretende discutir em profundidade nesta tese.
Considera-se a informação nutricional em restaurantes primariamente
como parte do direito do indivíduo à informação sobre o que está
consumindo no ambiente de alimentação fora de casa. E, se o ambiente
atende aos critérios citados, pode possibilitar escolhas alimentares
consideradas mais saudáveis, caso a informação seja visualizada,
compreendida e de interesse do consumidor.
Entretanto, o surgimento das atuais ações voltadas para a
informação nutricional em restaurantes parece ter ocorrido sem que
houvesse exploração prévia sobre o que os consumidores relatam querer
em termos de informação nutricional e o quanto ela pode ser
compreendia e utilizada em restaurantes. Foram encontrados poucos
estudos explorando de forma aprofundada o conceito de calorias sob a
ótica do consumidor bem como barreiras para seu uso em restaurantes.
Apenas um estudo qualitativo investigando a compreensão dos
consumidores sobre termos de energia e sua relação com uma
alimentação saudável foi identificado. Entretanto, centrou-se apenas nos
rótulos de alimentos embalados. Na pesquisa, com 40 adultos
australianos, constatou-se que os consumidores que liam as informações
nutricionais nos rótulos consideravam alimentos de alto valor energético
como mais saudáveis, pois forneciam mais sustento (Watson et al.,
2013).
Schindler et al. (2013) realizaram grupos focais com 105
moradores de baixa renda de Nova Iorque (EUA), com objetivo de
explorar fatores individuais e ambientais que afetam a utilização de
informações nutricionais em restaurantes. A minoria relatou utilizar a
informação, apesar de se considerarem conscientes sobre a importância
de seu uso. Dentre as barreiras ao uso da informação, foram citadas a
confusão e a falta de entendimento sobre os valores calóricos.
Em outro estudo nos EUA, foram realizados grupos focais com
68 consumidores, muitos dos quais relataram que apenas a informação
de calorias disponibilizada nos cardápios já bastava para que
classificassem os alimentos como saudáveis do ponto de vista de suas
percepções. Entretanto, a maioria dos participantes reagiu
favoravelmente à ideia de colocar combinações de refeições mais
68
saudáveis em destaque no cardápio, ou de utilizar um ícone de
alimentação saudável para identificar essas preparações culinárias
(LANDO; LABINER-WOLF, 2007).
Diversos estudos de comportamento de consumo são realizados
com adolescentes e adultos, embora não seja dada muita atenção à
situação dos jovens adultos que estão na fase universitária. Esse período
é marcado pela transição de comer na casa dos pais e/ou comprar lanche
na escola para planejar e preparar suas refeições e/ou realizar as
principais refeições no ambiente universitário (BLICHFELDT; GRAM,
2013). Essa mudança tende a levar a alterações na alimentação,
incluindo menor consumo de frutas, verduras, carnes e peixes, maior
consumo de fast food, açúcar e bebidas alcoólicas, bem como ganho de
peso (ROLLS, MORRIS; ROE, 2002; PAPADAKI et al., 2007;
KREMMYDA et al., 2008; PELLETIER; LASKA, 2013).
Foi encontrado apenas um estudo qualitativo com universitários
sobre percepção de informação nutricional em restaurante, abordando a
influência em escolhas menos calóricas e/ou saudáveis, utilizando
questionário com perguntas abertas. A pesquisa foi realizada com 487
alunos que realizavam refeições em cantinas de uma universidade dos
EUA, nas quais eram disponibilizados cartões com informações sobre
tamanho da porção, ingredientes, calorias, açúcar, gordura, carboidratos,
proteínas, sódio, colesterol e gorduras trans das preparações culinárias
(MARTINEZ et al., 2013).
No estudo de Martinez et al (2013), a maior parte dos estudantes
(88%) relatou acreditar que a informação afeta suas escolhas algumas
vezes, mas só 39% assumiram já as ter utilizado. Os estudantes com
sobrepeso / obesidade foram mais propensos a relatar essa influência. Os
universitários consideraram importante reduzir o número de
informações, pois não conseguiam prestar atenção em todas. Porém,
apenas a informação sobre calorias não seria suficiente, pois relataram
também dar importância às informações de ingredientes e gorduras.
Os grupos focais com universitários dos EUA realizados por
Feldman, Hartwell e Brusca (2013) tiveram o objetivo de definir um
formato ideal de informação nutricional em restaurante, sem discutir a
percepção ou o uso de tais informações. Outros poucos estudos com
universitários sobre a temática foram encontrados, porém eram
quantitativos e abordavam apenas algumas questões de interesse deste
trabalho, conforme descrito a seguir.
No estudo de Carels, Harper e Konrad (2007), com adultos dos
EUA classificados como obesos e sedentários, alimentação saudável foi
associada ao alimento ser, principalmente, rico em nutrientes, seguido
69
de ser baixo em gorduras. Embora o estudo não discuta, ressalta-se que
esta definição pode ser considerada ilógica, uma vez que a gordura
também é um nutriente. Essa forma de encaminhar a definição de
alimentação saudável pode estar relacionada à já citada discriminação
dos alimentos gordurosos como necessariamente pouco saudáveis,
independente das fontes ou das quantidades das gorduras. A mesma
premissa parece estar presente nos resultados do estudo de Lee, Fowler e
Yuan (2013), onde universitários dos EUA associaram alimentação
saudável a baixos teores de caloria, gordura e colesterol.
No estudo de Wie e Giebler (2014), também realizado com
universitários dos EUA, 54% dos participantes relataram acreditar que a
informação de caloria pode ajudar na manutenção de peso e 41%
gostariam de ver essa informação no cardápio, mas apenas 1/10 relatou
que modificaria sua escolha em função dessa informação. Já no estudo
dos pesquisadores da Coreia Yang e Heo (2013) com universitários,
embora os participantes tenham relatado acreditar que a informação de
calorias influencia as escolhas alimentares em restaurantes, houve
aumento dos que relataram a necessidade de saber os ingredientes de
alimentos, com relação à pesquisa realizada cinco anos antes com o
mesmo público.
Diante desse contexto, questiona-se o que estudantes
universitários adultos entendem por calorias e se essa informação
poderia lhes dar subsídios para orientar escolhas alimentares. Uma vez
que os alimentos são formados por nutrientes e outros componentes (por
exemplo, compostos bioativos), não por unidades de energia, como os
consumidores entendem uma questão tão abstrata quanto o valor
calórico de um alimento? Ademais, o que eles poderiam fazer com tal
informação? A classificação de um alimento em muito ou pouco
calórico poderia ser feita relacionando-o com qual critério? No
momento da escolha, será que somente o conhecimento da informação
sobre caloria pode dar a ideia da quantidade e do tipo de combinação de
alimentos que uma pessoa precisa? E, finalizando, qual a relação
percebida entre o valor calórico informado dos alimentos e uma
alimentação saudável?
Nesse sentido, Poulain (2004; 2014) discute uma das vertentes da
medicalização da alimentação, quando o alimento é caracterizado como
um veículo de energia em detrimento do equilíbrio qualitativo de
nutrientes e outros componentes. Assim, questiona-se se a fonte de
alimento pode fazer a diferença no momento da escolha, por exemplo,
na comparação entre uma refeição completa ou um alimento de alta
densidade energética com baixa densidade nutricional, contendo o
70
mesmo valor calórico. O papel da comida seria somente fornecer mais
ou menos combustível ao organismo humano? Ou poderia ser também
dar mais ou menos prazer? Ou, ainda, ser ou não ser reconhecido como
alimento na cultura do comensal? E como essa questão seria vista em
diferentes contextos de alimentação fora de casa?
Tais questionamentos não foram respondidos ou discutidos nos
estudos prévios identificados. Assim, observa-se a lacuna de estudos
qualitativos que abordem de maneira mais aprofundada o que os
consumidores entendem pelo conceito de calorias, qual a sua relação
com alimentação saudável e de que forma poderiam usar tal informação
em diferentes ambientes de restaurantes.
2.4.2 Influência da informação nutricional nas escolhas alimentares
saudáveis em restaurantes
Conforme já citado, estudos demonstram que consumidores
desejam ter acesso à informação nutricional em restaurantes (MILLS;
CLAY, 2001; THOMAS JR.; MILLS, 2006; LANDO; LABINERWOLFE, 2007). No entanto, retomando o que vem sendo discutido ao
longo deste documento, a disponibilização de informações nutricionais
nem sempre é compreendida ou leva necessariamente a escolhas
alimentares mais saudáveis.
Alguns estudos evidenciam que os consumidores estão mais
propensos a consumir alimentos saudáveis ou menos calóricos quando
são disponibilizadas informações nutricionais nos restaurantes
(BURTON; CREYER, 2004; BURTON et al., 2006; STUBENITSKY et
al, 2000; DRISKELL; SCHAKE; DETTER 2008; ROBERTO et al.,
2010; BOLLINGER; LESLIE; SORENSEN, 2011; BARBIERI et al.,
2012; BRISSETTE et al., 2013). Outros estudos não encontraram
diferenças nas escolhas alimentares em restaurantes quando
disponibilizadas informações nutricionais (HARNACK et al., 2008;
ELBEL et al., 2009; VADIVELOO; DIXON; ELBEL, 2011;
HOEFKENS et al., 2011).
Ainda, alguns estudos encontraram influência das informações
nutricionais em restaurantes nas escolhas alimentares apenas para um
grupo específico, dependendo do sexo17, do IMC18 ou do conhecimento
17
18
GEREND, 2009; KRIEGER et al., 2013.
DOWRAY et al., 2013.
71
do comensal sobre saúde e nutrição e sua tendência em fazer dieta19;
bem como do tipo de restaurante 20 ou do formato da informação
apresentada 21 , o que pode estar relacionado às diversas questões que
influenciam o uso da informação nutricional, conforme já discutido.
Assim, observa-se a falta de uma análise agrupada e aprofundada
dos estudos a fim de buscar conclusões e recomendações sobre a
influência de informações nutricionais em restaurantes nas escolhas
alimentares. Nesse contexto, destacam-se as revisões sistemáticas e
metanálises como ferramentas de agrupamento de estudos, com o intuito
de gerar evidências para embasar a prática em saúde (ROSENBERG;
DONALD, 1995; SACKETT et al., 1996; DE-LA-TORRE-UGARTEGUANILO; TAKAHASHI; BERTOLOZZI, 2011).
A Prática Baseada em Evidências (PBE) utilizando revisões
sistemáticas e metanálises foi inicialmente limitada ao âmbito clínico e
chamada de Medicina Baseada em Evidências (MBE). A MBE foi
definida por Sackett et al. (1996) como “o uso consciente, explícito e
judicioso da melhor evidência atual na tomada de decisões sobre o
cuidado de pacientes individuais”. Embora a MBE utilize as revisões
sistemáticas e metanálises como base, os autores destacam que sua
prática deve integrar a experiência clínica individual (SACKETT et al.,
1996).
Cabe ressaltar que os próprios autores que foram pioneiros e
divulgaram a PBE já enfatizavam que “a evidência clínica externa pode
informar, mas nunca poderá substituir a experiência clínica individual e
é essa experiência que decide se a evidência externa se aplica ao
paciente e, em caso afirmativo, como deve ser integrado em uma
decisão clínica” (SACKETT et al., 1996).
Assim, Sackett (1996) ressalta a importância do conhecimento
dos especialistas na temática, pois os resultados de revisão sistemática e
metanálise não devem ser aplicados sem considerar a experiência
prática. Em 2000, o autor escreveu carta ao British Medical Journal
(BMJ), anunciando que não se dedicaria mais a lecionar e divulgar a
PBE, enumerando os principais erros dos investigadores a respeito do
uso dessa técnica (SACKETT, 2000).
19
GIRZ et al., 2012; HOEFKENS et al., 2012; ELLISON; LUSK; DAVIS,
2013.
20
DUMANOVSKY et al., 2011; WEI; MIAO, 2013; KRIEGER et al., 2013
21
LIU et al., 2012; DOWRAY et al., 2013
72
Segundo Sackett (2000), o primeiro erro reside na adição do
prestígio às opiniões dos especialistas, que dá a elas poder de persuasão
muito maior do que merecem em termos apenas científicos. O segundo
erro está relacionado a manuscritos que desafiam o atual consenso entre
os especialistas. Revisores enfrentam a difícil situação de aceitar ou
rejeitar novas evidências e ideias, não em função do seu mérito
científico, mas na medida em que concorda ou discorda com as posições
públicas tomadas por especialistas em tais temáticas.
Além disso, o autor critica o uso mercadológico da vinculação de
uma publicação à MBE com o intuito de aumentar as vendas de livros,
que ganhou o nome de “Sackettização” (SACKETT, 2000). Dessa
forma, ressalta-se a importância de as revisões sistemáticas e
metanálises serem realizadas não somente com rigor metodológico, mas
também por profissionais que atuem e entendam da área em estudo, com
o intuito de auxiliar no avanço científico e na prática, não apenas para o
mercado de publicações.
Castiel e Póvoa (2001) enfatizavam que, paralelamente ao
movimento de progressão da MBE, é preciso levar em conta a
possibilidade de haver dimensões inalcançáveis desse movimento
racionalista. Em complemento, Castiel e Diaz (2007) discutem que, do
modo como tem sido abordada, a MBE hierarquiza os resultados dos
estudos de acordo com os métodos de coleta, com prioridade para
estudos experimentais aleatorizados e metanálises. E, assim, tendem a
considerar de importância secundária as informações de caráter
qualitativo, sociocultural e psicológico.
Entretanto, mais recentemente, a MBE expandiu-se para
diferentes áreas da saúde, não apenas para apoiar a prática clínica, como
também a tomada de decisão para a gestão em saúde, a qualificação do
cuidado e outras ações em saúde pública (DE-LA-TORRE-UGARTEGUANILO; TAKAHASHI; BERTOLOZZI, 2011; BRASIL, 2013a;
COCHRANE, 2013; HARVEY; KITSON, 2015). Para tanto, também
passaram a ser utilizadas abordagens qualitativas e integrativas
(quantitativas e qualitativas integradas), incluindo metassínteses
(MATHEUS,
2009;
DE-LA-TORRE-UGARTE-GUANILO;
TAKAHASHI; BERTOLOZZI, 2011; GOUGH; THOMAS; OLIVER,
2012; BATH-HEXTALL, 2014).
Gough, Thomas e Oliver (2012) classificam e descrevem
diferentes tipos de revisões sistemáticas utilizadas para responder
diferentes tipos de perguntas com relação à prática em saúde. Perguntas
comumente abordadas por revisões sistemáticas se referem ao efeito de
uma intervenção; à precisão de testes diagnósticos; ao custo de uma
73
intervenção; ao significado ou à descrição um fenômeno; ao efeito de
uma abordagem em políticas sociais em um determinado contexto; bem
como aos atributos de uma intervenção ou atividade. Ressalta-se que,
mesmo na situação em que se questionam os atributos de uma
intervenção ou atividade, deve-se realizar e avaliar a revisão sistemática
considerando dimensões explicitamente ligadas às perspectivas dessas
atividades (GOUGH; THOMAS; OLIVER, 2012), ou seja, não apenas a
descrição, mas a identificação dos resultados ou mesmo a falta de
resultados ligados a ela.
Os diferentes tipos de revisão sistemática vêm surgindo não
apenas pela variedade de perguntas realizadas, mas pelas diferentes
áreas da saúde em que podem ser utilizadas para a tomada de decisões
na prática. Dentre as áreas da saúde em que a PBE passa a ser utilizada
se encontra a Nutrição Baseada em Evidências (NBE) (BRUNNER et al.
2001). Blumberg et al. (2010), enfatizando o que Brunner et al. (2001)
já haviam levantado cerca de uma década antes, citam que a NBE deve
ir além dos ensaios clínicos randomizados, uma vez que sua prática se
baseia em prevenção, muito mais que em tratamento. Porém, quando
discutem a NBE, os autores se referem a estudos que relacionam o
consumo de nutrientes ou determinados tipos de dieta ao risco de
doenças
ou
de
morte
(TRICHOPOULOS;
LAGIOU;
TRICHOPOULOU, 2000; MARGETTS; VORSTER; VENTER, 2002;
BLUMBERG et al. 2010).
Assim, observa-se que a NBE ainda se assemelha à MBE, pois se
encontra relacionada principalmente à área clínica. Para a construção de
recomendações de políticas eficazes e relevantes, a evidência é
certamente necessária sobre a relação entre dieta e saúde, mas também é
necessário dispor de estudos sobre questões psicológicas ou sociais que
afetam a preferência alimentar, a aceitabilidade e a eficiência de
distribuição de alimentos, entre outros temas relevantes.
Independentemente do tipo de estudo, é importante que a evidência seja
montada de forma sistemática, com critérios de inclusão e exclusão
transparentes, com especial atenção para a qualidade metodológica do
trabalho e sem que suposições prévias sobre os resultados influenciem
na evidência (BRUNNER et al., 2001).
Nesse sentido, a NBE também pode ser utilizada para avaliar
estudos na área de Nutrição em Produção de Refeições, a fim de gerar
evidências para embasar intervenções com o intuito de promover
alimentação saudável em restaurantes. Portanto, buscaram-se estudos
que utilizassem a ferramenta de revisão sistemática, com ou sem
74
metanálise, avaliando a influência de informação nutricional em
restaurantes em escolhas alimentares.
Foram encontradas quatro revisões sistemáticas sobre o tema,
duas das quais realizaram metanálise (SWARTZ; BRAXTON; VIERA,
2011; KISZKO et al., 2014; SINCLAIR et al., 2014; LONG et al.,
2015). As características dos estudos bem como seus principais achados
estão descritos no quadro 5. Encontrou-se também um protocolo de
revisão sistemática (CROCKETT et al., 2011) registrada na biblioteca
central do grupo Cochrane, responsável por padronizar, registrar,
armazenar e divulgar revisões sistemáticas e metanálises da área da
saúde desenvolvidas no mundo todo (COCHRANE, 2013). São citadas
algumas características do protocolo mais adiante, entretanto, o estudo
não foi incluído no quadro por não ter sido ainda encontrada nenhuma
publicação científica a respeito.
75
76
77
Os artigos de revisão sistemática encontrados analisaram
predominantemente artigos referentes a estudos realizados nos EUA e
que tiveram o enfoque na informação de calorias (ou joules). Apenas a
revisão de Sinclair, Cooper e Mansfield (2014) incluiu dois estudos com
informações qualitativas sobre gordura (frase “baixa em gordura” e
símbolo de coração marcando as preparações culinárias com baixo teor
de gordura), mas considerando-as como informações interpretativas
relativas ao valor calórico.
Embora a mais antiga revisão sistemática encontrada (SWARTZ;
BRAXTON; VIERA, 2011) tenha se proposto a analisar o desfecho de
escolhas alimentares de modo geral, à época foram encontrados apenas
estudos avaliando como desfecho a quantidade de calorias das
preparações culinárias selecionadas por comensais. Com exceção de
Sinclair, Cooper e Mansfield (2014), que incluíram dois estudos
avaliando seleção de preparações culinárias com baixo teor gordura, as
demais revisões foram realizadas com o objetivo de avaliar apenas a
quantidade de calorias das preparações culinárias selecionadas.
Nenhuma das revisões analisadas teve como objetivo avaliar o efeito de
informações qualitativas que não estivessem ligadas ao valor calórico,
nem desfechos relacionados a outros indicadores de alimentação
saudável além de calorias.
Os estudos analisados em todas as revisões sistemáticas citadas
(SWARTZ; BRAXTON; VIERA, 2011; KISZKO et al., 2014;
SINCLAIR et al., 2014; LONG et al., 2015), corroboram as leis e ações
de saúde pública voltadas à informação nutricional em restaurantes, que
consideram as calorias como principal informação a ser disponibilizada.
Parte-se do pressuposto que a informação de calorias poderia levar à
escolha de preparações culinárias com menor quantidade calórica e que
tal mudança implica em escolhas alimentares mais saudáveis. No
entanto, conforme já discutido, escolhas alimentares saudáveis,
incluindo dietas de prevenção e combate à obesidade, envolvem não
apenas calorias, mas nutrientes, interações entre nutrientes e outros
componentes de alimentos, grupos alimentares e tipos de alimentos de
cada grupo, bem como padrões alimentares de forma geral. Essa
discussão não foi realizada em nenhuma das revisões sistemáticas
encontradas, embora em todas tenha sido sugerido que outros formatos
de informação nutricional devessem ser avaliados.
Ademais, ainda que se objetive a redução de calorias como um
dos fatores de escolhas alimentares saudáveis, as revisões sistemáticas
não encontraram os resultados esperados pela disponibilização da
informação de calorias em ambientes reais de restaurantes. Os estudos
78
analisados que encontraram resultados positivos eram, em sua maioria,
conduzidos em ambientes hipotéticos, como pesquisas on-line, aplicadas
nas ruas, em salas de aula ou em laboratórios, simulando escolhas em
restaurantes. Nesse sentido, ressalta-se que as pessoas geralmente se
comportam de forma diferente quando em condições artificiais
(LEVITT; LIST, 2007). Assim, observa-se a importância de realizar e
avaliar estudos em ambientes reais a fim de orientar ações de saúde
pública em nutrição, conforme também apontado por autores de duas
das revisões (KISZKO et al., 2014; LONG et al., 2015).
Dentre os estudos em ambientes reais avaliados em todas as
revisões já citadas, foram incluídas pesquisas em restaurantes
comerciais e em restaurantes coletivos. Os estudos em ambos os locais
foram analisados juntos em duas revisões (SWARTZ; BRAXTON;
VIERA, 2011; LONG et al., 2015), enquanto nas duas demais foram
feitas análises separadas (KISZKO et al., 2014; SINCLAIR et al., 2014).
Embora tenham sidos descritos os tipos de restaurantes comerciais e de
restaurantes coletivos onde foi conduzido cada estudo, não foram feitas
análises separadas entre os diferentes tipos.
Ainda com relação aos cenários, o protocolo de Crockett et al.
(2011) traz a proposta de analisar estudos tanto em escolas, restaurantes
e cafeterias quanto em relação à rotulagem de produtos de máquinas de
venda de alimentos, bem como abrangendo populações de todas as
idades. Dessa forma, questiona-se se a revisão protocolada conseguirá
comparar estudos com populações e cenários tão diferenciados, assim
como aprofundar de maneira específica o objeto de estudo.
Long et al. (2015) apresentaram seus resultados estratificados por
ambiente real e hipotético, bem como por estudos controlados e não
controlados, com o intuito de diminuir o risco de vieses. Entretanto, o
único viés analisado foi o de publicação, utilizando-se teste estatístico
de heterogeneidade, sem realizar análise da qualidade dos artigos
incluídos. Sinclair, Cooper e Mansfield (2014) analisaram a qualidade
dos estudos incluídos utilizando um instrumento adaptado. Nas duas
demais revisões, os autores desenvolveram critérios próprios para
avaliar a qualidade dos estudos. Kiszko et al. (2014) consideraram
apenas os desenhos dos estudos e os métodos de coleta de dados como
critérios, mas utilizaram a classificação para ponderarem suas
conclusões com base nos estudos considerados de melhor qualidade.
Duas das revisões (SWARTZ; BRAXTON; VIERA, 2011;
KISZKO et al., 2014) não realizaram pesquisa exaustiva da literatura,
utilizando apenas os bancos de dados PubMed e Google Acadêmico.
Com exceção de Long et al. (2015), todas tiveram restrições de data na
79
busca de estudos. No caso das revisões sistemáticas de Swartz, Braxton
e Viera (2011) e de Kiszko et al. (2014), a restrição de data se deu pela
proposta de atualizar uma revisão narrativa anterior sobre a temática. Na
revisão anterior, Harnack e French (2008) analisaram seis estudos, dos
quais cinco forneceram evidências de que a informação da caloria
poderia influenciar as escolhas alimentares em restaurantes comerciais e
restaurantes coletivos dos EUA e do Reino Unido. No entanto, foram
analisados juntos artigos de comunicação e de estudos em ambientes
reais e hipotéticos, além de que os resultados da maior parte dos estudos
demonstraram efeitos fracos ou inconsistentes. Assim, os autores já
concluíram desde então que estudos posteriores deveriam ser
conduzidos em ambientes reais, bem como incluir desfechos
comportamentais, tais como os tipos de alimentos selecionados.
Retomando a questão da data de busca dos artigos, ressalta-se
ainda que as últimas revisões sistemáticas incluíram artigos publicados
até 2013. Assim, os dados de artigos dos últimos dois anos ainda não
foram analisados, o que pode reforçar ou alterar as conclusões sobre a
influência da informação nutricional nas escolhas alimentares saudáveis
em ambientes reais de restaurantes.
2.5 CONCLUSÃO DO CAPÍTULO, PERGUNTA DE PARTIDA E
INSERÇÃO DO ESTUDO
Neste capítulo, realizou-se abordagem da literatura científica
sobre a alimentação fora de casa e a condição nutricional dos comensais,
bem como sobre as informações nutricionais em restaurantes como
ferramentas de promoção de escolhas alimentares saudáveis. Nesse
contexto, abordou-se a definição de informações nutricionais e sua
aplicação em restaurantes, a compreensão e o uso dessas informações
nutricionais, bem como conceitos de escolhas alimentares saudáveis.
Por fim, discorreu-se sobre a relação de informações nutricionais em
restaurantes e escolhas alimentares saudáveis, com enfoque na discussão
sobre calorias e saúde e nas evidências existentes sobre influência da
informação nutricional em restaurantes nas escolhas alimentares
saudáveis.
Os tópicos explanados no referencial teórico buscaram seguir o
fluxo de ideias representado pela Figura 2, culminando nas lacunas do
conhecimento identificadas e na pergunta de partida que norteou a
presente tese:
Qual a percepção de comensais adultos sobre calorias e a
influência da disponibilização de diferentes informações nutricionais em
restaurantes nas suas escolhas alimentares saudáveis?
80
Figura 2 – Esquema de abordagem do referencial teórico, culminando nas
lacunas teóricas identificadas e na pergunta de partida da tese.
81
O estudo está inserido no Núcleo de Pesquisa de Nutrição em
Produção de Refeições (NUPPRE) da Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC), abarcando três temáticas abordadas isoladamente em
outros estudos do grupo, quais sejam: informações nutricionais em
restaurantes (OLIVEIRA, 2008; ISENSEE et al., 2009; OLIVEIRA,
2013), escolhas alimentares em restaurantes (JOMORI, 2006; SANTOS,
2009; BERNARDO, 2010; RODRIGUES, 2011) e rotulagem de
alimentos embalados (HISSANAGA, 2009, SILVEIRA, 2011,
KLIEMANN, 2012, MARTINS, 2012, KRAEMER, 2013, NISHIDA,
2013, RODRIGUES, 2013, HISSANAGA, 2014; MACHADO, 2014; ,
MÜLLER, 2015; SCAPIN, 2015; ZUCCHI, 2015).
82
83
CAPÍTULO 3 - OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Verificar a percepção de comensais sobre calorias e avaliar a
influência da disponibilização de informações nutricionais em
restaurantes nas escolhas alimentares saudáveis de adultos.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Analisar a percepção de comensais adultos sobre calorias, sua
relação com alimentação saudável e a importância de disponibilizar essa
informação em diferentes tipos de restaurantes para auxiliar nas escolhas
alimentares.
- Realizar uma revisão sistemática sobre a influência da
disponibilização de informações nutricionais em ambientes reais de
restaurantes nas escolhas alimentares saudáveis de adultos.
84
85
CAPÍTULO
4
-
ORIGINALIDADE,
RELEVÂNCIA
E
CONTRIBUIÇÃO PARA O CONHECIMENTO.
A maioria de ações e políticas públicas sobre informação
nutricional em restaurantes, no Brasil e no exterior, dispõe sobre a
informação do valor calórico das preparações culinárias (OLIVEIRA;
PROENÇA; SALLES, 2012). Da mesma forma, a maioria dos estudos
analisando esse tipo de intervenção busca medir seu efeito no valor
calórico das preparações culinárias escolhidas ou consumidas
(HARNACK; FRENCH, 2008; SWARTZ; BRAXTON; VIERA, 2011).
Entretanto, tais ações vêm sendo testadas sem que a percepção
dos consumidores sobre as informações de calorias seja avaliada de
forma aprofundada, bem como sem relacioná-las com alimentação
saudável nem questionar se os consumidores fariam uso dessa
informação em restaurantes.
Assim, ressalta-se a relevância de avaliar-se, do ponto de vista do
consumidor, se essa informação disponibilizada em restaurante é
compreensível e se pode levar a escolhas mais saudáveis, abordagem
não encontrada em outros estudos. A originalidade da presente tese
também reside na falta de estudos que abordem, de forma aprofundada,
a percepção do consumidor sobre tal informação aplicada ao ambiente
de diferentes restaurantes e sua associação com escolhas alimentares
saudáveis.
Reitera-se que o fato de uma preparação culinária ser saudável
não necessariamente está ligado ao seu valor calórico, conforme já
discutido no referencial teórico. Considerando que não se encontrou na
literatura científica esse tipo de discussão, observa-se uma lacuna a ser
preenchida com a realização de estudos aprofundando a temática de
como a compreensão do consumidor e o uso da informação de calorias
pode ser otimizado em restaurantes. Assim, considera-se como
contribuições para o conhecimento a discussão sobre calorias e saúde no
âmbito da informação nutricional em restaurantes, bem como
recomendações de escolhas alimentares saudáveis aplicadas à Nutrição
em Produção de Refeições.
A área de Nutrição em Produção de Refeições caracteriza-se pela
discussão tradicional de aplicação de conhecimentos técnicos, posto ser
relativamente recente o desenvolvimento de teses de doutorado que
aprofundem teoricamente temas aplicáveis. Vasconcelos (2015) analisou
a produção de dissertações e teses de sete dos dez programas de pósgraduação em Nutrição brasileiros em atividade no período de 2003 a
86
2012. Dos 962 documentos encontrados, apenas 48 (5%) eram da área
de Nutrição em Produção de Refeições. O artigo não traz subdivisão
entre teses e dissertações, mas sabe-se que três dos seis programas de
pós-graduação com publicações na área de Nutrição em Produção de
Refeições não tinham teses defendidas à época. Assim, para estimar o
número de teses na área, excluíram-se os 44 documentos provenientes
dos três programas que tinham apenas dissertações defendidas na época.
Restaram então quatro publicações de programas que tinham teses e
dissertações defendidas, ou seja, quatro publicações passíveis de serem
teses na área de Nutrição em Produção de Refeições, representando
apenas 0,4% dos documentos no período.
Com relação à temática de informação nutricional em
restaurantes, foram encontradas duas teses brasileiras, elaboradas em um
Programa de Pós-graduação em Engenharia de Alimentos, portanto, não
contabilizados no artigo supracitado. Os estudos analisaram o
oferecimento de informação nutricional (MAESTRO, 2007) e a atitude
dos consumidores diante dessas informações (SANCHES, 2007), ambos
em restaurantes do município de Campinas – SP. Contudo, não foram
encontradas informações de que tenha sido dada continuidade a estudos
sobre a temática nesse programa.
Ambos os estudos utilizaram abordagem quantitativa,
predominante na área biomédica. Segundo o estudo de Vasconcelos
(2015), 92,5% das dissertações e teses dos programas de pós-graduação
em Nutrição do Brasil entre 2003 e 2012 foram provenientes de estudos
quantitativos. Apenas 7,3% dos documentos utilizaram alguma
abordagem qualitativa (puramente ou mista), conforme o desenvolvido
na presente tese, além de 1,3% que utilizaram outra abordagem
(desenvolvimento de material educativo). Novamente considerando os
programas que não tinham teses defendidas à época, 2,9% são passíveis
de serem teses com alguma abordagem qualitativa.
Outra característica de originalidade desta tese é a de que não
foram encontrados artigos de revisão sistemática sobre informações
nutricionais em restaurantes que extrapolassem as informações de
calorias (ou relacionadas) e que discutissem desfechos de alimentação
saudável considerando indicadores além de calorias e gorduras. Além
disso, não foram encontradas revisões sistemáticas que unissem os
estudos publicados até hoje sem restrição de data, que fizessem análises
de acordo com o tipo de informação (considerando também informações
qualitativas), com o tipo de restaurante e com a qualidade dos artigos,
bem como que incluíssem apenas estudos em ambientes reais.
87
Tais questões transmitem também a relevância da fase de revisão
sistemática da tese, visto que políticas públicas e ações em informação
nutricional em restaurantes vêm sendo discutidas e implantadas, sem
haver recomendações concordantes. As revisões sistemáticas anteriores
encontradas, citadas no item 2.5.2 do Capítulo 2, demonstram que a
informação de calorias parece não ser efetiva em ambientes reais.
Entretanto, não foram abordados outros tipos de informação que
pudessem ser avaliados para embasar recomendação alternativa.
Ademais, mesmo as revisões sistemáticas mais atuais incluíram artigos
publicados somente até 2013, ressaltando-se a relevância de realizar
novo estudo incluindo artigos publicados até 2015, visto que estudos
sobre o tema têm sido publicados constantemente.
A utilização do método de revisões sistemáticas, com ou sem
metanálises, ainda é pouco comum na área de nutrição, quando
comparada à área médica. E, dentre os estudos de revisão sistemática em
nutrição, a maioria ainda é aplicada à área clínica (TRICHOPOULOS;
LAGIOU; TRICHOPOULOU, 2000; MARGETTS; VORSTER;
VENTER, 2002; BLUMBERG et al. 2010) ou, mais recentemente, à
epidemiologia da nutrição (DEL GOBBO et al., 2013; SBRUZZI et al.,
2013; SHIN et al., 2013).
Dessa forma, acredita-se que a realização de revisão sistemática
de estudos de intervenção na área de Nutrição em Produção de
Refeições, avaliando desfechos relacionados ao comportamento
alimentar, contribui para o conhecimento científico por ser uma
inovação da aplicação desse tipo de método nessa área da nutrição.
Embora revisões anteriores semelhantes tenham sido conduzidas,
destacam-se como principal contribuição para o conhecimento as
reflexões e adaptações do instrumento de avaliação de qualidade dos
artigos aos estudos da área, englobando todos os tipos de estudos
quantitativos.
Com relação à contribuição prática, esta tese traz recomendações
de utilização de informações nutricionais em restaurantes. Essas
recomendações podem subsidiar, de um lado, a atuação do nutricionista
em Nutrição em Produção de Refeições e, de outro lado, os profissionais
envolvidos com políticas públicas específicas para o segmento de
alimentação fora de casa. Dentro dessa recomendação, inclui-se a
discussão sobre a pertinência da utilização da informação de calorias
como política pública para auxiliar em escolhas alimentares saudáveis
em restaurantes.
88
89
CAPÍTULO 5 - MÉTODO
Neste capítulo é apresentado o percurso metodológico adotado na
presente tese. São apresentados os termos relevantes para a pesquisa e os
itens de caracterização do estudo, modelo de análise com a definição das
variáveis e seus indicadores e as etapas da pesquisa. Posteriormente,
para cada fase da pesquisa são apresentados o local, a população de
estudo e a obtenção da amostra, bem como a coleta, o tratamento e
análise dos dados. Dentro da primeira fase é explorado também o
período de doutorado sanduíche, realizado com o objetivo de analisar e
discutir os dados dos grupos focais. Posteriormente, serão tratados os
aspectos éticos inerentes à pesquisa.
5.1 DEFINIÇÃO DOS TERMOS RELEVANTES PARA A PESQUISA
Para a melhor compreensão do presente estudo, são apresentadas
a seguir as definições dos principais termos utilizados.
- Alimentação fora de casa: é o setor que se responsabiliza pela
produção e pela prestação de serviço para fornecer refeições fora de
domicílio aos consumidores. Tem a finalidade de prover as necessidades
alimentares dos indivíduos que se encontram fora de seus lares por
razões como o trabalho, educação, lazer, entre outros (PROENÇA et al,
2005).
- Caloria: unidade de medição do calor, também utilizada para
expressar o valor energético dos alimentos (MICHAELIS, 2012;
BRASIL, 2003). Uma quilocaloria (kcal), usualmente chamada apenas
de caloria, é o calor necessário para elevar 1°C a temperatura de 1 kg de
água, equivalente a 4.186 kJ (BESCHERELLE, 1845 apud
HARGROVE, 2006).
- Escolhas alimentares: seleção e consumo de alimentos e
bebidas, considerando o que, como, quando, onde e com quem as
pessoas comem, bem como outros aspectos de sua alimentação e
comportamentos alimentares (SOBAL et al, 2006).
- Informação nutricional: É toda descrição contida no rótulo
destinada a informar o consumidor sobre as propriedades nutricionais de
um alimento (BRASIL, 2003; WHO/FAO, 2007). Oficialmente,
compreende a declaração de calorias, de nutrientes e a informação
90
nutricional complementar (BRASIL, 2003; WHO/FAO, 2007). Neste
trabalho, considera-se a lista de ingredientes como parte da informação
nutricional.
- Informação nutricional em restaurantes: definido como
equivalente ao termo inglês menu labeling. São informações alimentares
e nutricionais disponibilizadas em locais visíveis e acessíveis no
momento da escolha em restaurantes e, adicionalmente, em meios
eletrônicos. São consideradas informações alimentares e nutricionais:
calorias, nutrientes, ingredientes, e/ou demais componentes das
preparações culinárias oferecidas (como glúten e lactose), bem como
modo de preparo e características das preparações culinárias (como
vegetariano e alimento local). As informações podem ser quantitativas
(como quantidade de calorias, nutrientes, equivalentes calóricos em
tempo de atividade física, porcentagem do valor diário recomendado
e/ou porcentagem de energia proveniente de gorduras); ou qualitativas
(como lista de ingredientes, símbolos, cores ou frases para designar
preparações culinárias saudáveis, e/ou alertas sobre a presença de algum
nutriente ou componente, a exemplo de “contém glúten”).
- Restaurante coletivo: restaurante em que os comensais,
clientes, pacientes ou usuários apresentam alguma relação de catividade
com o local. Os níveis de catividade variam desde a dependência quase
total, como no caso dos hospitais, creches ou trabalho em locais isolados
(plataformas de petróleo, por exemplo), até a dependência relativa, caso
dos locais de trabalho nos centros da cidade ou restaurantes
universitários (PROENÇA et al., 2005).
- Restaurante comercial: restaurante em que os comensais,
clientes, pacientes ou usuários devem ser conquistados a cada momento,
por não haver catividade ou obrigatoriedade alguma com relação ao
estabelecimento. Esses restaurantes abarcam as modalidades de
restaurantes por peso, à la carte e fast food, bem como os serviços de
hotelaria, as lanchonetes e outras modalidades, incluindo os ambulantes
em diversos níveis (PROENÇA et al., 2005).
5.2 FASES E ETAPAS DO ESTUDO
Em função dos objetivos da tese, a pesquisa foi realizada em duas
fases, utilizando dois métodos diferentes. A primeira fase, qualitativa,
consiste na realização de grupos focais a fim de analisar a percepção de
adultos sobre informação de calorias, sua relação com alimentação
91
saudável e a importância de disponibilizá-las em restaurantes para
auxiliar nas suas escolhas alimentares. A segunda consiste em uma
revisão sistemática sobre a influência da disponibilização de
informações nutricionais em restaurantes nas escolhas alimentares de
adultos.
As duas fases da pesquisa foram realizadas seguindo as etapas
cronológicas expostas na Figura 3. As atividades realizadas nas etapas
de cada uma das fases estão contempladas nos itens posteriores deste
documento.
92
Figura 3 – Etapas de desenvolvimento da pesquisa
93
5.3 GRUPOS FOCAIS
Esta seção apresenta a caracterização do método de grupos focais,
a definição das variáveis e seus indicadores, a definição e a seleção do
local e da população de estudo, bem como a obtenção da amostra dos
grupos focais. São ainda apresentados os instrumentos e as técnicas de
coleta e análise dos dados dos grupos focais. A discussão dos dados é
apresentada em seção específica sobre a realização do doutorado
sanduíche, que foi realizada com o intuito de realizar tal etapa do
método.
5.3.1 Caracterização do método de grupos focais
A primeira fase da pesquisa consistiu em um estudo qualitativo
do tipo exploratório, utilizando-se a técnica de grupos focais, a fim de
analisar a percepção de universitários adultos a respeito de conceito de
calorias, sua relação com alimentação saudável e a importância de
disponibilizar informação de calorias em diferentes tipos de restaurantes
para auxiliar nas escolhas alimentares.
O estudo exploratório caracteriza-se como um estudo preliminar
de um assunto relativamente novo, pouco investigado. É aplicado
quando se objetiva conhecer as variáveis com relação ao modo como se
apresentam, seus significados e como se inserem na realidade. A
principal aplicação do estudo exploratório consiste no conhecimento do
repertório popular de respostas, referentes ao conhecimento, crença,
opinião, atitude, valores ou conduta da população estudada
(PIOVESAN; TEMPORINI, 1995).
Segundo Godoy (1995), quando o objeto de estudo é pouco
conhecido e utiliza-se a abordagem exploratória, a pesquisa qualitativa é
a mais indicada. O estudo qualitativo destina-se a obter dados por meio
de contato direto e interativo do pesquisador com o objeto a ser
estudado (NEVES, 1996).
Foi utilizada a técnica de grupo focal, uma forma de entrevista
em grupo, onde o pesquisador reúne pequenos grupos selecionados de
acordo com características específicas, para que os participantes
compartilhem suas experiências e pontos de vista sobre um tema objeto
do estudo. Estes grupos são conduzidos por um moderador que
direciona a discussão aos tópicos pertinentes ao pesquisador, por meio
de roteiros pré-estabelecidos e guias de discussão semiestruturados
(KRUEGER; CASEY, 2009).
A abordagem de grupo focal foi escolhida por valorizar os
participantes e suas percepções e por ser capaz de alcançar aspectos de
94
comportamento, atitudes e interações que não se consegue atingir a
partir de métodos quantitativos. O objetivo, portanto, não consiste em
obter representatividade, mas em refletir a diversidade (POPE; MAYS,
1995). É uma aproximação que busca compreender fenômenos em
contextos específicos e não controlados (NEUTENS; RUBINSON,
2002).
5.3.2 Definição das variáveis e dos indicadores dos grupos focais
As variáveis definidas para os grupos focais foram referentes às
características dos participantes e são especificadas no quadro 6. As
variáveis são apresentadas segundo o modelo proposto por Proença
(1996), baseado em Quivy e Campenhoudt (1992), os quais contemplam
sua definição e os indicadores.
Quadro 6 - Variáveis e indicadores relacionados à identificação dos estudantes
universitários participantes dos grupos focais
Variáveis
Sexo
Definição
Sexo dos participantes
do estudo
Faixa
etária
dos
participantes
Faixa etária
IMC
Curso
graduação
Restrição
alimentar
Índice
de
massa
corporal, calculado a
partir de peso e altura
autorreferidos
de
Curso de graduação
que o universitário
está cursando
Restrição
alimentar
por motivo de doenças
e/ou seguimento de
dietas
Categorias/indicadores
Feminino/masculino
Menores de 20 anos de
idade
De 20 a 45 anos de idade
Maiores de 45 anos de
idade
Baixo peso
Eutrofia
Pré-obesidade
Obesidade
Nome do
graduação
Sim/não
Se sim, quais?
curso
de
95
5.3.3 Local, população de estudo e obtenção da amostra dos grupos
focais
A seleção do local de estudo foi intencional. O campus principal
da Universidade Federal de Santa Catarina, onde foram coletados os
dados, se localiza em Florianópolis. Assim, selecionou-se a região da
Grande Florianópolis como local alvo do estudo, por questão de
conveniência e de viabilidade de execução dos grupos.
A população-alvo do estudo foram estudantes universitários
adultos que se alimentam fora de casa. Ao entrarem na universidade, os
estudantes vivem um momento de transição no qual estão começando a
se tornar mais independentes quanto às escolhas alimentares e tendem a
adotar comportamentos alimentares pouco saudáveis e ganho de peso
(NELSON et al., 2008; GIRZ et al., 2013). Além disso, os universitários
geralmente apresentam faixa etária mais homogênea e maior
compreensão sobre informações nutricionais e nutrição (NELSON et al.,
2008).
Para a realização dos grupos focais, utilizou-se amostra não
probabilística por conveniência (TORRES; MAGNANINI; LUIZ,
2009). Estimou-se a realização de 4 a 6 grupos heterogêneos quanto ao
sexo, compostos por 4 a 8 participantes cada. Ao número mínimo
(n=16) e ao número máximo (n=48) de participantes acrescentou-se
20% para cobrir eventuais ausências (MORGAN, 1997; BARBOUR,
2009; KRUEGER; CASEY, 2009). Assim, considerou-se satisfatória a
seleção de 20 a 58 indivíduos, de ambos os sexos (de preferência,
metade do sexo feminino e metade do masculino).
Antes do recrutamento, o estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC) (ANEXO A), seguindo os preceitos éticos na
pesquisa com a participação de seres humanos, de acordo com a
Resolução n° 466, de 12 de dezembro de 2012 (BRASIL, 2013b).
Os estudantes universitários da Grande Florianópolis foram
recrutados para participar da pesquisa por meio de cartazes fixados nos
murais dos campi universitários, de panfletos entregues nas
universidades, por redes sociais, por listas de e-mail dos alunos e via
boletins eletrônicos das universidades.
Os universitários interessados em participar foram convidados a
preencher uma ficha de cadastro on-line com dados de identificação,
contendo nome, sexo, faixa etária, nacionalidade, curso de graduação e
contatos, além de responderem se costumavam se alimentar fora de casa
e de indicarem opções de dias e horários disponíveis para participarem
dos grupos focais.
96
Definiu-se como critérios de inclusão: ser aluno de graduação de
universidades da Grande Florianópolis, exceto os do curso de Nutrição;
ter idade entre 20 e 45 anos; compreender e falar o idioma português; ter
o hábito de se alimentar fora de casa; aceitar participar da pesquisa;
comparecer no dia da realização dos grupos e assinar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A).
Os estudantes do curso de Nutrição foram excluídos da amostra
devido ao pressuposto de poderem ter maior conhecimento sobre
informação nutricional, em função das matérias curriculares dos seus
cursos de graduação. Os estudantes com menos de 20 anos foram
excluídos por não se encontrarem na idade adulta. Adultos com idade
acima de 45 anos foram excluídos por poderem ser mais propensos a
cuidar da saúde (BLEICH; POLLACK, 2010) e, por consequência,
possivelmente utilizarem mais as informações nutricionais em
restaurantes.
Após aplicação dos critérios de inclusão, 50 alunos foram
selecionados para participar. Os participantes foram informados sobre o
tema geral da discussão (rotulagem de alimentos), para evitar ao
máximo que comparecessem com ideias pré-estabelecidas sobre o tema
específico a ser abordado (BARBOUR, 2009; KRUEGER; CASEY,
2009). Os grupos foram formados conforme disponibilidade dos
participantes nos dias de coleta, buscando-se manter proporção mais
semelhante possível de estudantes do sexo feminino e do sexo
masculino. Assim que os grupos eram formados, enviava-se e-mail aos
estudantes para confirmar o convite, com horário e local dos grupos
focais.
A realização de cada grupo foi efetivada quando houve no
mínimo cinco pessoas confirmadas por grupo, estimando-se o
comparecimento mínimo de quatro pessoas. A cada grupo focal
realizado foi feito resumo das respostas e do direcionamento das
discussões, a partir das anotações e da participação de uma moderadora
e de uma observadora. Cessou-se o recrutamento de novos grupos
quando os temas emergentes passaram a se repetir e novos temas não
surgiram mais. Observou-se esse padrão ao término do terceiro grupo,
entretanto realizou-se ainda um quarto grupo para assegurar a saturação,
que foi confirmada.
5.3.4 Coleta, tratamento e análise dos dados dos grupos focais
Os quatro grupos focais foram realizados em novembro de 2013,
com seis, cinco, seis e quatro participantes, respectivamente em ordem
de realização. Eles foram conduzidos no Laboratório de Estudos
97
Qualitativos em Alimentação e Nutrição (LEQAN) do Programa de PósGraduação em Nutrição da UFSC ou em salas de aula do Centro de
Ciências da Saúde da UFSC, com duração média de 50 minutos cada
grupo.
O LEQAN foi escolhido por ter sido projetado para a realização
deste tipo de técnica, contendo as características desejáveis de ser
acessível e silencioso, ter cadeiras confortáveis em volta de uma mesa
oval, que favorece a interação dos participantes. Além disso, há uma
antessala de apoio, onde foi realizada a recepção e identificação dos
participantes, bem como assinatura do TCLE. Embora tenha sido
projetada para ser uma sala de observação, ela não foi utilizada para este
fim. Optou-se por posicionar a observadora dos grupos na mesma mesa
em que os participantes, assim como a moderadora, para facilitar a
captação das interações e falas dos participantes.
As salas de aula foram escolhidas como alternativas para
realização de grupos com menos participantes, pois era possível agrupar
um menor número de cadeiras (carteiras universitárias, com apoio
acoplado às cadeiras) em círculo para aproximá-los, facilitando a
interação.
Antes de dar início aos grupos focais, os participantes foram
esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa e identificados com crachá
contendo o número de identificação e o nome que cada um optou por ser
chamado. Foi também solicitada a assinatura do TCLE e a autorização
verbal para gravar o áudio das sessões.
Uma única moderadora treinada conduziu todos os grupos e duas
observadoras com experiências prévias em grupos focais revezaram suas
participações entre os grupos para fazer anotações. As observadoras
tomaram notas referentes ao comportamento, à participação e interação
dos participantes no decorrer das sessões, bem como das principais
questões levantadas pelos participantes para auxiliar na identificação das
falas pela gravação de áudio. O áudio foi gravado utilizando-se
aplicativo de gravação instalado em um tablet e em um celular, que
foram posicionados em locais diferentes da mesa ou em carteiras
diferentes nas salas de aula. A dupla gravação visou assegurar a
captação de áudio de todos os participantes e servir de medida de
segurança, para o caso de falha de algum dos dispositivos ou aplicativos.
A atividade foi iniciada com uma breve explanação dos objetivos
da pesquisa, seguida de esclarecimentos sobre o conteúdo sigiloso das
informações e sobre o funcionamento do grupo, ressaltando que cada
participante teria seu momento de falar e que não havia respostas certas
ou erradas. Os participantes foram instruídos a dar respostas honestas
98
sobre o que pensavam a respeito do tema, visto que o estudo objetivou
explorar percepções e não avaliar as respostas.
Conforme sugerido por alguns autores (BARBOUR, 2009;
KRUEGER; CASEY, 2009), foi elaborado um guia semiestruturado
contendo perguntas norteadoras, a iniciar pela pergunta referente à
atividade chamada de quebra-gelo. Essa atividade teve o intuito de
iniciar a interação entre pesquisadores e participantes, buscando deixálos mais confortáveis e livres para participarem das discussões, antes
que as perguntas norteadoras fossem conduzidas (BARBOUR, 2009;
KRUEGER; CASEY, 2009). Uma segunda atividade quebra-gelo foi
inserida no meio das perguntas norteadoras para fins de
contextualização, hipotetizando um ambiente e uma situação de escolha
para facilitar a reflexão dos participantes a respeito das perguntas
seguintes. O roteiro de condução dos grupos focais está exposto na
Figura 4.
99
Figura 4 - Roteiro de condução dos grupos focais sobre a percepção de
universitários adultos a respeito de conceito de calorias, sua relação com
alimentação saudável e a importância de disponibilizar informação de calorias
em diferentes tipos de restaurantes para auxiliar nas escolhas alimentares.
100
Ao final de cada grupo, os participantes responderam por escrito
um questionário curto para caracterização dos grupos, questionando
peso e altura autorreferidos, se tinham alguma restrição alimentar e, caso
positivo, quais eram essas restrições e os motivos (controle de peso,
doenças/alergias/intolerâncias, questões filosóficas/religiosas, etc.).
O conteúdo de áudio registrado nos grupos focais foi transcrito
verbatim pela moderadora das entrevistas, com incorporação das notas
feitas pelas observadoras, utilizando uma matriz de análise
(ONWUEGBUZIE et al., 2009), que permite separar o conteúdo por
participante e por pergunta. Em seguida, foram eliminadas as falas
referentes às perguntas das atividades quebra-gelo. Todas as falas de
interesse foram retiradas da matriz de análise e agrupadas em um só
arquivo, constituindo o corpus (texto com todas as falas a serem
analisadas). O corpus transcrito, ainda sem classificação, foi submetido
à Análise de Conteúdo sistemática dedutiva (BARDIN, 2010) depois de
lido três vezes pela moderadora, para promover a familiarização com o
conteúdo.
Primeiro, foi realizado o processo de codificação do material, que
corresponde à transformação sistemática dos dados brutos (por exemplo,
palavras ou frases), mediante enumeração, recortes e agregação, em uma
representação do conteúdo que permite agregar significado ao conteúdo
a ser analisado (HSIEH; SHANNON, 2005; ONWUEGBUZIE et al.,
2009; BARDIN, 2010). Foi utilizado o recurso de realce de texto,
utilizando cores iguais para frases de significados semelhantes.
Em seguida, foi feita a categorização, que se refere à classificação
dos elementos codificados de acordo com suas similaridades e de forma
que se adaptem melhor para responder o que o pesquisador busca
encontrar. As falas foram agrupadas em temas, que foram reagrupados
até surgirem as categorias terminais. Algumas falas foram extraídas das
transcrições para ilustrar cada tema dento das categorias.
O processo de categorização foi realizado duas vezes pela mesma
pesquisadora em um intervalo de um mês, de modo a assegurar a
confiabilidade dos dados categorizados anteriormente (KIDD;
PARSHALL, 2000; HARRIS et al., 2009). Diferenças entre a primeira e
a segunda categorização foram revisadas por uma segunda pesquisadora
e as correções foram consentidas por ambas. A categorização foi
discutida entre as cinco pesquisadoras do NUPPRE envolvidas no
desenvolvimento da fase de grupos focais e do artigo proveniente dessa
fase. Foram realizados ajustes na categorização, sob consenso de todas
as pesquisadoras.
101
Para apresentação dos resultados, primeiramente foi feita análise
descritiva dos participantes dos grupos com relação a sexo, curso de
graduação, restrições alimentares e IMC (Índice de Massa Corporal).
O IMC foi calculado com base nas medidas de peso e altura
autorreferidas pelos participantes, dividindo o peso, em quilogramas,
pelo quadrado da altura, em metro (kg/m²). O IMC dos participantes foi
classificado nas categorias baixo peso, eutrofia, pré-obesidade e
obesidade. Uma vez que foram incluídos apenas universitários adultos, a
classificação do IMC foi dada mediante a aplicação dos pontos de corte
para sexo e idade recomendados pela OMS, conforme Quadro 7.
Quadro 7 – Pontos de corte do Índice de Massa Corporal estabelecidos para
adultos.
Índice de massa corporal (kg/m²)
Diagnóstico nutricional
< 18,5
18,50 – 24,99
25,00 – 29,99
≥ 30,00
Baixo peso
Eutrofia
Pré-obesidade
Obesidade
Adaptado
de
Organização
Mundial
da
http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html
Saúde
-
Quanto à apresentação das respostas, foi elaborado um quadro
com as categorias, os temas e todos os exemplos de falas, conforme
sugerido por autores (BARBOUR, 2009; KRUEGER; CASEY, 2009).
5.3.5 Doutorado sanduíche no exterior: discussão dos dados dos
grupos focais
Foi realizado estágio de doutorado sanduíche no exterior com o
intuito de discutir os resultados dos grupos focais com um grupo de
referência na temática de informação de calorias em restaurantes, bem
como estruturar e redigir, em língua inglesa, um manuscrito proveniente
dessa fase da pesquisa.
O local escolhido para realização do doutorado sanduíche foi o
Laboratório de Metabolismo Energético (Energy Metabolism
Laboratory – EML), do Jean Mayer USDA Human Nutrition Research
Center on Aging (HNRCA). O HNRCA é um centro de pesquisa do
Serviço de Pesquisa Agrícola (ARS) do Departamento de Agricultura
dos EUA (USDA) em parceria com a Universidade de Tufts (Tufts
University), localizado em Boston, Massachusetts (EUA).
102
O EML/HNRCA iniciou a realização de estudos sobre
informações de calorias em restaurantes, visando relacionar ao seu
impacto na obesidade. Desta forma, houve o interesse em discutir nossas
hipóteses com o grupo, por já trabalharem com calorias em estudos
dietéticos anteriores e pelo direcionamento dos seus estudos também
para a temática de restaurantes.
O estágio foi desenvolvido sob supervisão da pesquisadora
coordenadora do EML/HNRCA, Susan Bárbara Roberts, com orientação
mediada pela bolsista de pós-doutorado Lorien Emily Urban, que
trabalha diretamente com informação de calorias disponibilizadas em
restaurantes. Entretanto, propôs-se discutir os dados com todos os
membros do EML/HNRCA.
A realização do doutorado sanduíche foi financiada por bolsa do
programa de Doutorado Sanduíche no Exterior (PDSE) da CAPES.
5.4 REVISÃO SISTEMÁTICA
Esta seção apresenta a caracterização do método de revisão
sistemática, incluindo metanálise, a definição das variáveis e seus
indicadores, o local e a população de estudo relativos aos estudos
primários analisados pela revisão sistemática e metanálise, bem como os
procedimentos utilizados para a obtenção dos estudos analisados. São
ainda apresentados os instrumentos e as técnicas de coleta e de análise
das variáveis coletadas dos estudos primários da revisão sistemática,
incluindo os procedimentos utilizados para a verificação da
possibilidade de realização de metanálise.
5.4.1 Caracterização do método de revisão sistemática
Com o intuito de avaliar se a disponibilização de informações
nutricionais em restaurantes auxilia nas escolhas alimentares de
comensais adultos, foi realizada revisão sistemática, um estudo do tipo
secundário, bibliográfico, descritivo e analítico (HOCHMAN et al,
2005; GIL, 2010).
Os estudos secundários utilizam a literatura já existente sobre
estudos primários anteriores para selecionar evidências, procurando
estabelecer conclusões a partir desses estudos. Incluem as revisões
narrativas e as revisões sistemáticas da literatura com e sem metanálise,
que são análises quantitativas dos dados utilizando-se testes estatísticos.
Abrangem também guias com orientações para a clínica médica, assim
como análises de decisão e estudos de análise econômica (HOCHMAN
et al., 2005).
103
As revisões narrativas, que não são alvo desse estudo, também
denominadas como tradicionais, se caracterizam por selecionarem e
incluírem estudos de forma subjetiva, sem critérios claros, sintetizandoos de forma livre. Muitas vezes, não são metodologicamente rigorosas o
suficiente e/ou apresentam vieses no modo como são feitas, avaliadas e
resumidas. Assim, a expressão de opiniões pessoais, a falta de critérios
objetivos e a pouca integração dos resultados podem levar a conclusões
equivocadas por esse tipo de revisão (COUTINHO; BRAGA, 2009).
Já as revisões sistemáticas podem ser definidas como revisões de
literatura elaboradas por meio de estratégias científicas que limitam o
viés no agrupamento sistemático, na avaliação crítica e na síntese dos
estudos relevantes sobre um tema específico. São realizadas com o
intuito de reunir toda evidência empírica que se encaixe em critérios de
elegibilidade pré-definidos, buscando responder uma questão de
pesquisa específica, elaboradas para embasar recomendações e práticas
profissionais (COOK; SACKETT; SPITZER, 1996; COUTINHO;
BRAGA, 2009; LIBERATI et al., 2009).
Para serem caracterizadas como sistemáticas, as revisões devem
conter objetivos claramente definidos, com métodos explicitados e
reprodutíveis; busca sistemática abrangente, que tente identificar todos
os estudos que satisfaçam os critérios de elegibilidade; avaliação da
validade das conclusões dos estudos incluídos, por meio da avaliação da
qualidade dos estudos ou do risco de vieses; apresentação sistemática,
com síntese das características e resultados dos estudos incluídos
(COOK; SACKETT; SPITZER, 1996; COUTINHO; BRAGA, 2009;
LIBERATI et al., 2009).
Quando os estudos incluídos nas revisões sistemáticas são
homogêneos, há a possibilidade de combinar e resumir seus resultados
por meio de análise estatística, denominada metanálise. As revisões
sistemáticas podem ser realizadas sem o uso da estatística, sintetizandose e analisando-se qualitativamente seus resultados. Já as metanálises
são realizadas quando se tem o objetivo de calcular uma medida única
que combine os resultados dos estudos incluídos. Porém, a avaliação da
qualidade, a identificação e a explicação de inconsistências entre os
resultados observados é tão importante para a metanálise quanto a sua
análise numérica (COOK; SACKETT; SPITZER, 1996; COUTINHO;
BRAGA, 2009; GOUGH; THOMAS; OLIVER, 2012).
A revisão sistemática é um método utilizado na denominada
Prática Baseada em Evidências (PBE), assim como as revisões
integrativas e qualitativas. Outros diversos recursos podem ser utilizados
na assistência em saúde, tais como consenso de especialistas, habilidade
104
e experiência clínicas, preferências do usuário, legislações e padrões da
comunidade. No âmbito da PBE, os resultados de pesquisas são
considerados como a principal forma de alcance de evidências.
Entretanto, ressalta-se que devem ser avaliadas, interpretadas e aplicadas
com base em experiências práticas dos profissionais (ROSENBERG;
DONALD, 1995; SACKETT et al., 1996; DE-LA-TORRE-UGARTEGUANILO; TAKAHASHI; BERTOLOZZI, 2011).
5.4.2 Definição das variáveis e dos indicadores da revisão
sistemática
A pergunta norteadora da revisão sistemática foi “Qual a
influência da disponibilização de informações nutricionais em
restaurantes nas escolhas alimentares saudáveis de comensais adultos
em ambientes reais?”.
O objetivo primário da realização da revisão sistemática foi
avaliar se a disponibilização de informações nutricionais de preparações
culinárias em restaurantes auxilia nas escolhas alimentares de comensais
adultos em ambientes reais, quando comparadas a um grupo controle ou
a uma análise prévia no mesmo local sem as informações.
Como objetivo secundário, foi avaliado se a influência da
disponibilização de informações nutricionais em restaurantes nas
escolhas alimentares de adultos varia conforme informação nutricional,
tipo de restaurante, desfecho avaliado ou qualidade do estudo.
A definição das variáveis da revisão sistemática foi estabelecida
buscando constituir relação com a pergunta norteadora. As variáveis são
apresentadas segundo o modelo proposto por Proença (1996), baseado
em Quivy e Campenhoudt (1992), os quais contemplam a dimensão, sua
definição e os indicadores.
As variáveis definidas para a revisão sistemática foram referentes
às características dos estudos que foram incluídos na pesquisa e são
especificadas no quadro 8.
105
Quadro 8 - Variáveis e indicadores relacionados aos estudos avaliados na
revisão sistemática (continua).
Variáveis
Autores
estudo
Definição
Categorias/indicadores
do Nome dos autores do Nome
estudo
Ano do estudo
Ano de publicação do Ano
estudo
País do estudo
País de realização do Nome do país
estudo
Tipo de estudo
Desenho dos estudos Experimento randomizado ou
incluídos na revisão não
(quase-experimento),
sistemática.
concomitante ou antes e
depois
com
controle;
observacional
prospectivo
(experimento natural) antes e
depois, com ou sem controle
(quase-experimento).
Tipo
de Restaurante Comercial: fast
estabelecimento que food ou demais (sit-down)
venda
preparações Restaurante
Coletivo
culinárias
prontas (cafeteria): em universidade,
para consumo
hospital ou demais locais de
trabalho
Número de sujeitos Número absoluto de sujeitos,
ou
de de estabelecimentos ou de
estabelecimentos
itens analisados, dependendo
participantes,
de da unidade de análise
preparações culinárias
ou de recibos de
compra analisados
Sexo, idade e demais Porcentagem
ou número
dados
absoluto de participantes do
socioeconômicos e/ou sexo feminino ou masculino,
demográficos
dos de cada faixa etária, de renda,
participantes.
escolaridade, ocupação, etnia.
Tipo
de
estabelecimento
Tamanho
amostra
da
Participantes do
estudo
106
Quadro 8 - Variáveis e indicadores relacionados aos estudos avaliados na
revisão sistemática e respectivos indicadores (conclusão).
Variáveis
Estabelecimentos
ou preparações
culinárias
analisadas
Intervenção
Desfecho
resultados
primários
Testes
estatísticos
Definição
Descrição
das
características
dos
estabelecimentos ou
preparações culinárias
Categorias/indicadores
Locais dos estabelecimentos,
número e tipo de refeições
servidas,
dias
de
funcionamento,
tipos
de
preparações culinárias.
Tipo de informação Informação
de
calorias,
nutricional
nutrientes
e/ou
de
ingredientes;
frases
ou
símbolos
remetendo
ao
saudável e/ou interpretativos
(ex: sinaleira)
/ Escolhas alimentares Quantidade de calorias e/ou
nutrientes; quantidade ou
porcentagem de escolha de
alimentos-alvo
(ex:
mais
saudáveis) ou de diferentes
tipos de preparações culinárias
Testes
estatísticos Nome dos testes estatísticos
utilizados
utilizados
Direção do efeito Efeito esperado da Sim, não ou parcial
informação
nutricional
nas
escolhas alimentares
Qualidade
dos Qualidade dos artigos Fraca, moderada ou forte
artigos
avaliada por meio de
instrumento
107
5.4.3 Local, população de estudo e obtenção da amostra: revisão
sistemática
Diante da característica desta etapa do estudo, o local foi definido
como os estabelecimentos de realização da intervenção dos estudos
primários analisados, bem como se definiu a população de estudo como
os participantes dos estudos primários a serem analisados. Para ilustrar
essa explicação, primeiramente é retomada a pergunta de partida desta
etapa: “Qual a influência da disponibilização de informações
nutricionais em restaurantes nas escolhas alimentares saudáveis de
comensais adultos em ambientes reais?”.
A partir da pergunta norteadora da revisão sistemática, foram
definidos os critérios de inclusão dos estudos na revisão sistemática,
necessários não apenas para seleção dos documentos, como para a etapa
prévia de elaboração da estratégia de busca. Os critérios minimamente
necessários em uma revisão sistemática são chamados PICO, PICOS ou
PICOTS (population, intervention, comparison, outcome, types of study
and setting), que consistem na população de estudo, intervenção de
interesse, grupo comparação, desfecho, tipo de estudo e cenário (ou
ambiente). Esses e os demais critérios são explorados abaixo.
População: apenas adultos ou estudantes universitários, ou
comensais em geral de um estabelecimento, quando feita análise de
vendas. Os estudos com universitários foram incluídos porque, apesar da
possibilidade de haver indivíduos no final da adolescência, o contexto
em que estão inseridos é semelhante ao do início da vida adulta (GIRZ
et al., 2013).
Intervenção: informação nutricional quantitativa (ex: número de
calorias/nutrientes, proporção de energia proveniente de gordura e
porcentagem do valor diário recomendado) ou qualitativa (ex.: símbolos
ou frases indicando alimentação saudável e sinaleira) de
alimentos/preparações culinárias, incluindo bebidas ou não,
disponibilizadas em pontos visíveis no local de seleção das refeições
(ex: cardápios, expositores de mesa, painel com o cardápio atrás do
balcão e disponibilizados próximos às preparações culinárias no balcão
ou em bufê).
Comparação: grupo controle, não expostos ou analisados préintervenção, sem informação nutricional ou contendo mesma
informação nutricional antes da disponibilização de uma segunda
informação nutricional a ser testada.
Desfecho: número absoluto (ex: número de calorias e/ ou
nutrientes); proporção de vendas, de compra ou de escolha de
preparações culinárias-alvo (por exemplo, preparações culinárias
108
marcadas com símbolo de saudável ou de baixa caloria), de tipos ou de
grupos de alimentos (ex: legumes e frutas, molhos de salada gordurosos)
ou de diferentes tamanhos de porção (ex: % de porção pequena/grande
selecionada), comprados ou selecionados no local (sem incluir
recordatórios).
Tipo de estudo: experimentos (ensaios controlados
randomizados); quase-experimentos (ensaios controlados ou estudos
antes e depois (chamados AB) com ou sem grupo controle); estudos
observacionais que fossem experimentos naturais, tanto longitudinais
(AB com ou sem grupo controle - não exposto) quanto transversais (com
grupos expostos e não expostos).
Cenário: ambientes reais de restaurantes comerciais (ex: fast
food, à la carte) ou de restaurantes coletivos (em universidades,
hospitais ou outros locais de trabalho).
Métodos de avaliação do desfecho: análise de vendas do
estabelecimento, recibos ou registros de compra, seleção de alimentos
observada por pesquisadores ou consumo observado (sem dados
autorrelatados).
Tipo de artigo: artigos originais de pesquisas especificadas no
critério de tipo de estudo.
Idioma do texto completo: Inglês, Português, Espanhol, Francês
ou Italiano.
Ano de publicação: Sem restrições.
Com relação à obtenção da amostra, por se tratar de um estudo
bibliográfico secundário, entende-se essa etapa como as estratégias de
busca, incluindo a definição dos unitermos para identificação dos
estudos primários.
Estratégia de busca:
Os unitermos foram definidos de acordo com a pergunta
norteadora da revisão sistemática, a partir de descritores da Medical
Subject Headings of U.S. National Library of Medicine22 (MeSH), de
Descritores das Ciências da Saúde 23 (DeCS) e de palavras-chave de
artigos identificados em busca prévia. Além disso, foram utilizados
alguns unitermos descritos em protocolo de revisão sistemática com
22
MeSH. Medical Subject Headings of U.S. National Library of Medicine.
2012. Disponível em: <http://www.nlm.nih.gov/mesh/ >. Acesso em: 07 de
maio de 2012.
23
DECS. Descritores em Ciências da Saúde. 2012. Disponível em:
<http://decs.bvs.br/>. Acesso em: 07 de maio de 2012.
109
tema semelhante a este, registrado na Cochrane Library (CROCKETT et
al., 2011).
Definiram-se unitermos relacionados a 3 temas que
posteriormente foram combinados a fim de atingir os objetivos da
pesquisa. Os grupos de unitermos foram referentes a: rotulagem e
informação alimentar e nutricional (G1); escolhas alimentares e escolhas
alimentares saudáveis (G2); e alimentação fora de casa (G3). Uma vez
que esta revisão sistemática visa captar estudos com adultos, incluindo
estudos com universitários, criou-se um grupo de unitermos
relacionados a crianças (G4) com o intuito de utilizá-lo como
condicionante de exclusão.
Dentro de cada grupo, os unitermos foram separados por meio do
operador booleano “OR”, que possibilita encontrar artigos que
contenham qualquer uma das palavras listadas. Entre os grupos de
interesse (G1, G2 e G3), as buscas foram feitas utilizando-se o operador
booleano “AND”, que possibilita encontrar artigos que contenham
palavras dos três grupos associadas. Quando necessário, entre os três
grupos de interesse e o grupo de exclusão (G4) foi utilizado o operador
booleano “AND NOT” (ou equivalente, ex: NOT) associado ao G4, a fim
de excluir os estudos que contivessem essas terminologias. Os
unitermos relativos a cada grupo são apresentados no quadro 9.
110
111
112
Para realização das buscas, foram definidas as bases de dados
The Cochrane Library; Scopus; OviD (incluindo Medline, Food Science
and Technology Abstracts, Biological Abstracts, CAB Abstracts e
Econlit); ISI Web of Knowledge; SciELO; e Lilacs, seguindo estratégia
de busca realizada por Bezerra, Curioni e Sichieri (2012). Além disso,
foi realizada busca utilizando-se o método snowball ou “bola de neve”
(GOODMAN, 1961) aplicado a revisões sistemáticas, que consiste em
examinar as referências utilizadas pelos estudos selecionados e por
revisões anteriores, a exemplo do conceito aplicado por Riņķevičs e
Torkar (2013) em sua revisão sistemática.
Embora os unitermos definidos sejam comuns para realizar as
buscas em todas as bases de dados, para cada uma delas foi definida
estratégia específica, de acordo com seus mecanismos e recursos de
busca disponíveis, bem como de abrangência dos resultados
encontrados.
O planejamento da estratégia de busca para cada base foi
realizado a partir das linhas de comando definidas para a base Medline
via Ovid (Apêndice B), uma vez que seus mecanismos de busca são os
que permitem o uso de mais recursos dentre as bases escolhidas. Essa
estratégia foi adaptada para as demais bases de acordo com os recursos
disponíveis em cada uma (Apêndice B).
Foram realizados diversos testes de busca em cada base de dados
antes da coleta, para ajuste dos unitermos e das estratégias, visando
alcançar o maior número possível de publicações dentro dos critérios de
inclusão. Ressalta-se que, para algumas bases de dados, houve a
necessidade de redução do número e/ou da combinação de unitermos,
visto que buscas utilizando a estratégia completa encontravam pouco ou
nenhum estudo.
A revisão sistemática foi conduzida de acordo com o Cochrane
Handbook for Systematic Reviews of Interventions (HIGGINS; GREEN,
2011) e o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA) Statement guidelines (LIBERATI et al., 2009). Não
foi realizado registro em bancos de dados de revisões sistemáticas.
5.4.4 Coleta, tratamento e análise de dados: revisão sistemática
As buscas foram realizadas em todas as bases no dia 29/09/2014
pelo mesmo pesquisador, que também atualizou a busca em 29/06/2015.
Não houve limitação de data, disponibilidade de texto completo, país do
estudo, área de conhecimento ou qualquer outro limitador colocado
como opção pelas ferramentas de busca.
113
Todos os estudos encontrados nas buscas foram reunidos em uma
única biblioteca do gerenciador de referências EndNote X7®.
Primeiramente removeram-se os artigos duplicados utilizando recurso
do gerenciador. Uma das pesquisadoras revisou os artigos restantes
manualmente por três vezes, para retirada de estudos duplicados não
identificados pelo gerenciador.
Todo o processo de seleção foi realizado independentemente por
duas pesquisadoras, com dúvidas e inconsistências discutidas com uma
terceira pesquisadora, até atingir consenso, conforme realizado em
estudo de Bezerra, Curioni e Sichieri (2012).
A primeira seleção foi realizada por leitura de título e resumo dos
artigos, para retirada dos estudos irrelevantes, ou seja, que não se
enquadravam na temática da revisão sistemática. Em seguida,
analisaram-se os artigos completos para seleção segundo os critérios de
inclusão e exclusão, conforme diretrizes do Centro Cochrane
(HIGGINS; GREEN, 2011). Por fim, as referências dos artigos de
revisão encontrados na busca e dos artigos selecionados foram
verificadas manualmente para identificação de demais estudos que
preenchessem os critérios de inclusão.
Os dados dos estudos selecionados referentes a autoria, país, ano,
local, desenho, participantes, intervenção, desfecho e principais
resultados (modelos ajustados) foram extraídos e registrados em
formulário padrão do Microsoft Word 2010® (APÊNDICE C) e
resumidos em tabela criada no Microsoft Excel®. Esse procedimento foi
realizado por uma pesquisadora e revisado por uma segunda
pesquisadora. As inconsistências foram discutidas entre as
pesquisadoras.
A avaliação da qualidade dos estudos selecionados também foi
realizada por duas pesquisadoras de forma independente, discutindo-se
sobre as inconsistências até atingir consenso. Utilizou-se a Ferramenta
de Avaliação da Qualidade de Estudos Quantitativos do Effective Public
Health Practice Project (EPHPP), por ser recomendada pelo Guidelines
for Systematic Reviews in Health Promotion and Public Health
Taskforce (JACKSON; WATERS, 2005) e pelo Cochrane Public
Health Review Group (ARMSTRONG; WATERS; DOYLE, 2011).
Além disso, fez-se busca em artigos de revisões anteriores sobre
o tema e sobre temáticas semelhantes, a fim de identificar demais
ferramentas que pudessem se adequar a presente revisão sistemática.
Entretanto, a ferramenta do EPHPP se mostrou mais adequada por ser
aplicada a qualquer tipo de estudos quantitativos, independente de
diferenças no desenho.
114
Ainda assim, por se tratar de uma revisão sistemática voltada para
a área de Nutrição em Produção de Refeições e Saúde Pública,
avaliando desfechos relacionados ao comportamento alimentar, alguns
critérios mais voltados para ensaios clínicos e para indivíduos como
unidade de análise (em vez de estabelecimentos) bem como para
desfechos mais relacionados a doenças tiveram que ser adaptados.
Conforme cada critério avaliado, o estudo pode ser classificado em
forte, moderado e fraco (NATIONAL COLLABORATING CENTRE
FOR METHODS AND TOOLS, 2008). O instrumento original
encontra-se no Anexo B e as adaptações e considerações acerca da
avaliação de cada critério são exploradas a seguir.
Viés de seleção: estudos que realizaram análise de vendas de
todas as transações em estabelecimentos selecionados por conveniência
foram considerados como tendo 100% de participação dos indivíduos
selecionados e, portanto, foram classificados como forte.
Desenho do estudo: o instrumento classifica como forte apenas os
ensaios controlados e randomizados. Os demais tipos de estudo
quantitativos são considerados moderados, exceto os transversais,
considerados fracos.
Fatores de confusão: a classificação do instrumento considera
como forte os estudos sem diferenças importantes entre grupos
intervenção e controle antes da intervenção. Assim, os estudos AB em
que os grupos A e B foram compostos pelas mesmas pessoas também
foram considerados como forte.
Cegamento: as análises de vendas ou de recibos coletados após a
compra das refeições fornecem informações de compras reais geradas
automaticamente. Nesses casos, o coletador de dados foi considerado
cego. Quando nenhuma pesquisa de opinião foi aplicada durante a
intervenção e não havia menção sobre cegamento de participantes, não
foi possível afirmar sobre esse subitem, considerando-se os estudos
como moderados.
Coleta de dados: as análises de vendas ou de recibos foram
consideradas instrumentos válidos e confiáveis, por medirem de forma
exata e precisa os desfechos de seleção de alimentos propostos, sendo
assim considerados fortes. Estudos que utilizaram outros instrumentos e
não mencionaram validade e confiabilidade foram classificados como
fracos.
Taxa de resposta: os critérios de exclusões e desistências não se
aplicaram aos estudos que analisaram vendas sem o consentimento dos
participantes ou que não analisaram os mesmos participantes antes e
depois, considerando-se como moderados.
115
Os resultados foram apresentados em tabela contendo o resumo
das informações extraídas de cada estudo, bem como a avaliação da
qualidade e a direção dos desfechos. A direção dos desfechos foi
classificada conforme análise geral dos dados apresentarem resultados
desejáveis (sim), resultados desejáveis apenas para um grupo de
pessoas, de restaurantes ou preparações culinárias (parcial), ou não
apresentarem resultados desejáveis (não).
Estudos em restaurantes comerciais e em restaurantes coletivos
foram analisados separadamente, pois apresentam diferenças nos graus
de autonomia do comensal em relação ao restaurante – dependência
total, relativa ou nenhuma dependência (PROENÇA et al., 2005).
Geralmente, também apresentam diferenças nos formatos de
informações nutricionais, uma vez que a maioria dos estudos em
cantinas são experimentos que testam informações projetadas
especificamente para os comensais de cada cantina. Além disso, dentro
de cada categoria, os estudos foram classificados de acordo com o tipo
de restaurante (fast food ou à la carte) e de cantina (universidade,
hospital ou outro local de trabalho), devido a diferenças de serviço
(restaurantes comerciais) ou de comensais (universitários, trabalhadores
de uma empresa).
Foi analisada a homogeneidade clínica e metodológica dos
estudos, com relação a local, intervenção e desfechos. Os estudos
semelhantes foram agrupados para descrição dos dados coletados e
avaliação qualitativa dos resultados, embora poucos tenham apresentado
homogeneidade dos dois fatores analisados.
Os estudos homogêneos encontrados foram apenas aqueles que
analisavam informação de calorias no desfecho de calorias em fast food,
que já haviam sido analisados em revisões e metanálises anteriores.
Verificou-se a possibilidade de realizar análise quantitativa (metanálise)
entre estudos realizados em locais homogêneos (cantinas universitárias)
com intervenções semelhantes (informação quantitativa de calorias e de
gorduras associadas ou não a de outros nutrientes). Uma vez que os
desfechos analisados se assemelhavam pouco, tentou-se transformar os
desfechos quantitativos em dicotômicos (seleção de preparações
culinárias desejáveis ou não) para realização de metanálise. Utilizou-se
o programa gratuito Review Manager (RevMan 5.3®), elaborado pelo
Centro de Colaboração Cochrane para análise de homogeneidade
estatística entre os estudos, que se confirmou.
Assim, foi gerado gráfico de floresta (forest plot) com análise
estatística (Mantel-Haenszel) das diferenças de risco ((escolha de
preparações culinárias-alvo no grupo intervenção/escolha total de
116
preparações culinárias no grupo intervenção) – (escolha de preparações
culinárias-alvo no grupo controle/escolha total de preparações culinárias
no grupo controle)). A análise se mostrou significativa em relação ao
resultado desejável, mesmo quando realizada análises de sensibilidade
por meio da repetição do teste retirando estudos classificados como
fracos ou os que se encontravam fora da área determinada como
desejável do gráfico de funil (funnel plot).
Entretanto, observaram-se incertezas com relação à
recomendação baseada na análise quantitativa. Primeiramente, ao
transformar dados numéricos em dicotômicos e analisá-los segundo
teste de Mantel-Haenszel, resultados que não foram significativos nas
análises feitas pelo estudo primário se apresentaram significativos na
metanálise. Segundo, devido às diferenças nos desfechos avaliados, as
recomendações sobre as informações disponibilizadas teriam que ser
cuidadosamente ponderadas e contextualizadas, além de exaustivamente
discutidas, a fim de evitar generalizações que pudessem ser errôneas.
Diante desse contexto, optou-se por não incluir a metanálise no
artigo de revisão sistemática elaborado com todos os estudos
selecionados para esta tese, pela necessidade de maior amadurecimento
da análise e de redação de artigo específico para tais resultados, devido à
complexidade relatada. Assim, essa análise não será explorada na seção
de resultados e discussão do presente documento.
Dessa maneira, os resultados foram analisados de forma
qualitativa, explorando-se a magnitude dos resultados entre estudos
semelhantes e discutindo-se diferenças segundo locais, formatos de
informação nutricional, tipos de desfechos avaliados e ponderando as
recomendações segundo a avaliação da qualidade dos estudos.
117
CAPÍTULO 6 - RESULTADOS E DISCUSSÕES
Neste capítulo, traz-se o artigo referente à fase 1 da tese, no
formato publicado na revista Appetite (FERNANDES et al, 2015). Trazse também o manuscrito referente à fase 2 da tese, no formato
submetido a periódico científico. Em apêndice, encontra-se ainda a nota
de imprensa proveniente desta tese (Apêndice D). Adicionalmente, são
abordados e discutidos nesse capítulo os resultados provenientes do
estágio de doutorado saunduíche realizado no exterior.
6.1 ARTIGO ORIUNDO DA FASE 1: GRUPOS FOCAIS.
FERNANDES, A.C.; OLIVEIRA, R.C.; RODRIGUES, V.M.; FIATES,
G.M.T; PROENÇA, R.P.C. Perceptions of university students regarding
calories, food healthiness, and the importance of calorie information in
menu
labelling.
Appetite,
v.
91,
2015.
http://dx.doi.org/doi:10.1016/j.appet.2015.04.042.
Perceptions of University Students Regarding Calories,
Food Healthiness, and the Importance of Calorie Information in
Menu Labelling.
Abstract
This study investigated Brazilian university students' perceptions
of the concept of calories, how it relates to food healthiness, and the role
of calorie information on menus in influencing food choices in different
restaurant settings. Focus groups were conducted with 21 undergraduate
students from various universities. Transcriptions were analysed for
qualitative content, by coding and grouping words and phrases into
similar themes. Two categories were obtained: Calorie concept and
connection to healthiness; and Calorie information and food choices in
restaurants. Calories were understood as energy units, and their
excessive intake was associated with weight gain or fat gain. However,
food healthiness was not associated to calorie content, but rather to food
composition as a whole. Calorie information on restaurant menus was
not considered enough to influence food choices, with preferences,
dietary restrictions, food composition, and even restaurant type
mentioned as equally or more important. Only a few participants
mentioned using calorie information on menus to control food intake or
body weight. Students’ discussions were suggestive of an understanding
of healthy eating as a more complex issue than calorie-counting.
118
Discussions also suggested the need for more nutrition information,
besides calorie content, to influence food choices in restaurants.
Keywords: qualitative research; food service; nutrition information;
food behaviour; focus group; college students.
Highlights
• University students agreed that healthy food is not just about calories.
• Food healthiness was associated with ingredients, nutrient content,
types of fat and food processing.
• Students called for other information besides calories to be displayed
on menus.
• Calorie and/or other information is more important in sit-down than in
fast-food restaurants.
Introduction
One of many strategies proposed to decrease obesity rates and
related chronic diseases worldwide is menu labelling (Burton, Creyer,
Kees, & Huggins, 2006; Malik, Willet, & Hu, 2013). In the United
States of America (USA), the Patient Protection and Affordable Care
Act of 2010 requires the disclosure of calorie information on menus of
all chain restaurants with 20 or more outlets (USA, 2010a). In the
United Kingdom, the government’s Responsibility Deal (food pledges)
includes the provision of calorie information in out-of-home settings
(UK, 2011). Similar initiatives have emerged in various countries
(McGuffin, Wallace, McCrorie, Price, Pourshahidi, & Livingstone,
2013). In Brazil, big fast-food chains already disclose calorie
information on menus, and some municipal and state regulations on
menu labelling are also being implemented (Oliveira, Proença, & Salles,
2012).
The main focus of menu labelling public policies as a way of
fighting obesity has been the energy content of food (USA, 2010a; UK,
2010; Oliveira, Proença, & Salles, 2012). Although obesity is a
multifactorial disease, an imbalance between energy intake and
expenditure is commonly cited as its only cause (Hall, Heymsfield,
Kemnitz, Klein, Schoeller, & Speakman, 2012). However, beyond
calorie imbalance, causes of obesity include metabolic-disturbing
behaviours and dietary products which promote lipogenesis
(Simopoulos, Bourne, & Faergeman, 2013; Wells, 2013).
How calorie information is understood at a deeper level by
consumers is yet to be determined. Evidence of consumers wanting
calorie information in spite of not understanding the meaning of
119
“calorie” has been uncovered, as well as the infrequent use of this
information when eating in restaurants by those who claim to
understand the concept (Krukowski, Harvey-Berino, Kolodinsky,
Narsana, & DeSisto, 2006; Burton & Kees, 2012; Watson et al., 2013).
Conflicting results have been reported concerning the effect on
food choices of calorie information displayed on restaurant menus.
Some studies have reported that consumers indeed chose lower-calorie
options when information was given, but also considered the low-calorie
options to be healthier. Other studies, however, have claimed that
evidence of calorie information reducing calorie intake or promoting
overall healthier choices in restaurants was lacking (Burton, Creyer,
Kees and Huggins, 2006; Harnack & French, 2008; Swartz, Braxton, &
Viera, 2011; Sinclair, Cooper and Mansfield, 2014).
It has been suggested that the aim of menu labelling policies
should move from the reduction of obesity rates towards healthy eating
in general (Loewestein 2011), since food healthiness involves food
patterns as well as synergistic interactions among nutrients and other
food constituents (Simopoulos, Bourne, & Faergeman, 2013; Wells,
2013). Healthy eating is much broader and more difficult to define, and
not necessarily at odds with reduced caloric choices.
Moreover, not many studies have explored the meaning of calorie
information as understood by consumers. Only one qualitative study
about consumer understanding of energy terms and its relationship with
healthy eating has been identified, but that study focussed only on food
product labels. The research with 40 Australian adults revealed that
consumers who read the nutrition information on product labels
considered higher energy products to be healthier because they provide
sustained energy (Watson et al., 2013).
Consumer research studies usually focus on teenagers and adults
– not much attention is given to the situation of young adults in their
transitional life phase as university students. This period is characterized
by the transition from eating with parents at home to planning and
preparing their own meals at their new homes (Blichfeldt & Gram,
2013). Such changes may lead to lower consumption of fruits,
vegetables, meats and fish; higher consumption of fast food, sugar and
alcohol; and weight gain (Papadaki, Hondros, Scott, & Kapsokefalou,
2007; Vella-Zarb & Elgar, 2009; Pelletier & Laska, 2013).
Only one study addressing perceptions and choices of university
students who received nutrition information in restaurants was
identified. Students who ate at a North-American university canteen
which provided information on serving size, ingredients, calorie, sugar,
120
fat, carbohydrate, protein, sodium, cholesterol and trans fat content were
surveyed. Most of them (88%) reported that nutritional information
could eventually affect their choices; only 39% reported actually using
the information. Despite considering the available information to be
excessive, students acknowledged that calorie information alone would
be insufficient. They stressed the importance of displaying a list of
ingredients and fat content (Martinez, Roberto, Kim, Schwartz, &
Brownell, 2013).
Few studies were identified which dealt with the issues being
proposed here, but using different approaches. Some were quantitative
(Lee, Fowler, & Yuan, 2013; Yang, & Heo, 2013, Wie & Giebler,
2014), others explored different issues regarding menu labelling
(Feldman, Hartwell & Brusca, 2013) or were conducted with adults in
general (Carels, Harper & Conrad, 2006; Lando & Labiner-Wolf, 2007).
The aim of the present study was to qualitatively investigate
Brazilian adult university students' perceptions of the concept of
calories, how it relates to food healthiness, and the importance of calorie
information on menus in guiding food choices within different
restaurant settings.
Methods
Since the primary interest of this study was to capture the
diversity of opinions in specific and uncontrolled contexts (Neutens &
Rubinson, 2002), the focus group technique was chosen. Nutrition
research frequently employs this technique to explore and understand
perceptions, behaviours and attitudes towards food (Jones, 2010;
Feldman, Hartwell, & Brusca, 2013; Schindler, Kiszko, Abrams, Islam,
& Elbel, 2013). Focus groups allow interaction and in-depth
discussions, which in turn provide richer data than those obtained by
surveys or individual interviews (Sofaer, 2002; Krueger & Casey,
2009).
Participants were recruited using student mailing lists from
Universities in a state capital in Southern Brazil. Online advertisements
contained a link to the registration form, allowing eligible students to be
contacted by the research team. Participants were required to be
Portuguese-speaking undergraduates aged over 20 years, who eat out at
least once per week, and are not enrolled in any kind of food or nutrition
programme. Groups were designed to include four to eight participants
and additional students were enrolled to compensate for withdrawals.
Recruitment was discontinued once the same themes continued to
emerge across groups and when participants no longer contributed new
121
themes to the overall discussion (Krueger & Casey, 2009). This
occurred after the third group, and even then one more group was
conducted to ensure complete data saturation. All students provided
informed consent before participating. Research protocol was approved
by the institution’s Ethics Committee.
Focus groups were conducted in November 2013, with six, five,
six, and four participants respectively, each lasting on average 50
minutes. A moderator led all the discussions while two observers took
notes. At the beginning of each session, the moderator outlined the aims
of the study to the participants, explained how the activity would be
conducted and how the data would be managed, assuring confidentiality.
Participants were instructed to give honest and straightforward answers
about what they thought and did, since as the study was about
perceptions, there could be no right or wrong answers. A semistructured guide (Figure 1) with open-ended questions was employed
(Krueger & Casey, 2009). At the end of each session, participants
completed a brief questionnaire about their weight, height and any
dietary restrictions.
Audio from the focus groups was recorded and transcribed by the
moderator, incorporating notes taken by the observers. Transcription
was then analysed for content, with codification only starting after the
transcript was carefully read three times by the moderator. Codification
consisted of highlighting segments of text that reflected different ideas
in order to identify and merge issues into themes and overarching
categories (Hsieh & Shannon, 2005; Onwuegbuzie et al., 2009). To
ensure reliability, categorization was repeated by the moderator one
month after the initial codification. Discrepancies between the first and
second categorization were reviewed and refereed by a second
researcher, and agreed upon by all authors after careful and detailed
discussion.
122
Figure 1 - Semi-structured guide used to conduct focus groups with
Brazilian university students about calorie labelling in restaurants and
food choices.
Results
Participants’ overall characteristics
Twenty-one students (Table 1) from four different Universities
participated in the focus groups. More than half were female (12); 10
had normal BMIs while 10 were overweight. They were enrolled in 13
different undergraduate degree courses. Nearly half reported dietary
restrictions (43%), including vegetarianism (60%), lactose intolerance
(20%), self-guided dieting for weight control (10%) and avoidance of
fried foods (10%).
123
Table 1. Characteristics of participants in focus groups on calorie
labelling in restaurants and food choices (N=21)
n
%
Sex
Female
12
57
Male
9
43
BMI¹
Underweight
1
5
Normal range
10
47
Pre-obese
9
43
Obese
1
5
Dietary restrictions
No
12
57
Yes
9
43
¹BMI = Body Mass Index calculated from reported weight and height and
classified according to the World Health Organisation (WHO) http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html
Categories and themes from focus groups
Data analysis led to themes being organized into two categories:
Concept of calories and their connection with healthiness; and Calorie
information and food choices in restaurants. Categories, themes and
examples of quotes are presented in Table 2.
124
125
126
127
Concept of calories and their connection with healthiness
Most students defined calories as a synonym for energy or fuel;
some related the excessive intake of calories to body fatness and weight
gain. In three of the four groups, participants spontaneously started
talking about the disconnection or weak connection between calories
and food healthiness. When asked specifically about the relationship
between calories and healthiness, most participants mentioned that one
was not associated with the other. Students associated food healthiness
with being natural, containing whole ingredients, being rich in fibre,
vitamins, and minerals, employing few ingredients, not being processed,
containing fat from a vegetable source, and little amounts of additives
and sodium.
Also, in every group participants mentioned high-calorie foods
and drinks – such as peanuts, avocado, and fruit smoothies containing
fruit, milk, and oats – as examples of healthy foods. However, other
high-calorie foods and drinks, such as hamburgers, ice cream, and soda,
were considered unhealthy. Some participants associated food
healthiness with being low-calorie foods, arguing that this relationship
applies to a lot of foods. Discussion about satiety not being associated
with calorie content, but instead with food healthiness and fibre content,
spontaneously emerged in one group.
Calorie information and food choices in restaurants.
Most participants considered calorie information to be of no help
when making food choices in general or specifically in restaurants.
According to the students, personal preferences, dietary restrictions and
types of restaurants mattered more. For instance, fast food restaurants
were described as places for infrequent indulgence, where calorie
information was less important. Students also indicated that other
information besides calorie content was more important in restaurant
settings. Many quotes were obtained about examples of further
important information to be disclosed in restaurants, with food and/or
nutritional composition cited most frequently. But participants
considered it even more important for schools and universities to give
classes about healthy eating.
Some discussions revolved around the idea that it was better to
have calorie information available in restaurants than no information at
all, since it could be useful for different people in different situations.
Students considered calorie information important for consumers in
general, if not for themselves. Some of them insisted on the idea that
calorie information would only help them make food choices if
128
complemented with additional information, while others acknowledged
that it would depend on the moment and mood of the day. Also
mentioned was the fact that standardized portions could allow people to
use the information to compare similar food products at markets, or
similar dishes in restaurants.
When discussing who might benefit from calorie information,
participants mentioned that it would depend on the type of consumer,
such as those with a knowledge of the significance of calories, those
with health problems, nutritionists, dieters or those ‘obsessed’ with
calorie counting.
The participants who admitted that calorie information helped
them make food choices mainly did it when asked in a general context,
mostly regarding food purchases at the supermarket. Few comments
were obtained when students were asked about the influence of calorie
information in restaurants. These students reported that calorie
information in restaurants could help them to decrease the amount of
food ordered, to avoid eating a certain food, or to compensate either by
exercising or by consuming smaller amounts of high-calorie food items
in meals.
Discussion
The key finding of this study was that most participants had
concepts of healthy eating which goes beyond calories, mentioning
ingredients, level of processing, and nutrient composition as more
important. This concept of healthy eating was apparently not considered
in initial menu labelling policies, although it is consistent with the
definition of a healthy diet by the World Health Organisation (WHO,
2014). Food guides and similar initiatives around the world focus on
food components, food groups, nutrient composition and healthy eating
patterns rather than on calories (FAO, 2009; EUFIC, 2009; USA, 2010b;
Ge, 2011; Brazil, 2014).
One of the main reasons mentioned by the students for not
considering calorie information when eating in restaurants was that they
perceived a disconnection or weak connection between calorie content
and food healthiness. They reported being more interested in
information which could lead to a healthy diet, as opposed to a lowcalorie diet. This view is in alignment with results reported by other
authors and with published scientific evidence that diet planning based
solely on calorie content is insufficient to promote good health and
nutrition, and even to fight obesity, since obesity is not a simple
129
function of caloric intake (Cohn, Larson, Araujo, Sawyer, & Williams,
2012, Simopoulos, Bourne and Faergeman, 2013).
Participants reported that calorie information would only
contribute to their food choices if supplemented by information on
ingredients and/or nutrients. Similarly, a survey conducted with NorthAmerican university students identified that ingredient composition and
portion size were more relevant than the amount of calories when
choosing a restaurant meal (Avcibasioglu, Cardinale, Dommeyer,
Lebioda-Skoczen, & Schettig, 2011). A survey with British consumers
identified that the most valued information at six different types of food
service outlets was the list of ingredients, followed by energy and fat
content (Mackison, Anderson, & Wrieden, 2009).
Participants mentioned that taste and food preferences guided
their choices especially when eating out for pleasure, a result similar to
the ones obtained by a focus group study with Belgian university
students (Deliens, Clarys, De Bourdeaudhuij, & Deforche, 2014).
As for the answers obtained regarding restaurant type, it seemed
that food choice had already been predefined at the time when students
chose where to eat. Similar behaviour was observed in studies with
university students from Arkansas, USA (Burton, Howllet & Tangari,
2009), and reported by mothers and elderly people (Jones, 2010).
In this study, students indicated that the helpfulness of calorie
information was limited to certain groups of people, such as dieters or
nutrition experts. It has been demonstrated that among users of calorie
postings in restaurants, women, people of Latin background, obese
individuals, dieters and those already aware of calorie information on
food products are more motivated to seek and understand nutrition
information (Lando & Labiner-Wolfe, 2007; Bates, Burton, Howlett, &
Huggins, 2009).
In our study, students stressed the importance of teaching
nutrition skills at schools and universities. According to systematic
reviews and interventional studies, nutrition education programmes in
schools indeed seem to be effective not only in improving student
knowledge about healthy eating, but also in increasing fruit and
vegetable consumption and reducing BMI (Silveira, Taddei, Guerra, &
Nobre, 2013; Suarez-Balcazar, Kouba, Jones, & Lukyanova, 2014).
Nevertheless, we highlight the importance of calorie information
availability for allowing consumers to make informed choices, even if it
does not lead to a reduction of obesity levels. Recognizing the
importance of evidence on the complexity of eating behaviours leading
to obesity (Simopoulos, Bourne, & Faergeman, 2013; Roberts, Urban, &
130
Das, 2014), it seems advisable to acknowledge that informative policies
alone may not completely change consumer behaviour. Other changes in
restaurant settings – such as reducing portion sizes, making healthier
items the default option, and modifying the internal restaurant
architecture – may be necessary to achieve meaningful reductions in
obesity and diet-related disease rates, as well as to promote health
(Loewenstein, 2011; Deliens, Clarys, De Bourdeaudhuij, & Deforche,
2014; Liu, Wisdom, Roberto, Liu, & Ubel, 2014).
We acknowledge that this study has limitations. Because it is a
qualitative study that considers the views of only a small number of
subjects, results cannot be generalized. The study did not aim to verify
whether or not calorie information led consumers to make healthier food
choices, but gathered their opinion on whether this could be the case.
Appropriately, the focus group technique was employed to understand
perceptions and reflect a diversity of opinions, not to draw
generalizations (Krueger & Casey, 2009). Although focus groups were
conducted in only one Brazilian city, university students have similar
characteristics worldwide, potentially allowing the use of the current
results to discuss perceptions about calorie information among
university students in general. Finally, the participants were volunteers,
who may have been more interested or knowledgeable about the topic
than other students. University students also represent a more educated
sample and this can affect the understanding and use of nutrition
information. Nevertheless, none of the students were nutrition graduates
and there was variety in degree subjects and universities, as well as
heterogeneity regarding sex, dietary restrictions and self-reported BMI.
To our knowledge, this is the first qualitative study examining
university students' perceptions of calorie information in restaurants that
also explores the concept of calories and the relationship between
calories and food healthiness. This relationship is rarely discussed as a
starting point for the development of menu labelling policies, and is not
deeply explored from the consumers’ viewpoint. The role of different
restaurant scenarios in consumer choice was also examined. We
highlight the importance of discussions considering nutrition education
and other interventions in schools and universities in order to improve
the use of menu labelling.
To complement our results, further focus group studies exploring
university students’ preferences regarding menu labelling information
should be conducted, as well as experimental studies in real settings,
testing such information. Therefore, future experimental studies which
compare different restaurant settings could be carried out.
131
Conclusion
This study highlighted the fact that most university students hold
a view of healthy eating which goes beyond calorie levels,
encompassing types of ingredients, food processing techniques and
nutrient content. Nevertheless, calorie labelling in restaurants was
deemed to be better than having no information at all, since it could be
useful as an educational tool to supplement other information or to help
people who are already calorie-counters. Calorie labelling was
considered helpful - by few students - to control energy intake in sitdown restaurants, but not in fast food places. However, according to the
respondents’ view, in both types of restaurants further information
besides calorie content would be more helpful to guide food choices.
Results suggest that energy content information as the main focus
of menu labelling policies should be reconsidered as it is unclear
whether adults use it to make healthier choices. Information on
ingredients, fat type and sodium content could be supplementary or
more important to the consumer. Moreover, consumer’s rights should be
warranted beyond simply calorie information, since they are entitled to
know what they are eating (e.g. ingredients).
Further research could be conducted to explore university
students’ perceptions in other countries, but based on the present results,
different approaches to menu labelling could be adopted by university
canteens.
Acknowledgements
We thank the students for their participation in the focus groups.
We also thank the National Council for Scientific and Technological
Development in Brazil - CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico) and the Federal Agency for Support and
Evaluation of Graduate Education in Brazil - CAPES (Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) for their financial
support in the form of scholarships to the three principal authors.
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138
139
6.2 MANUSCRITO
SISTEMÁTICA
ORIUNDO
DA
FASE
2:
REVISÃO
Submetido a periódico científico.
Influence of menu labeling on food choices in real settings: a
systematic review
ABSTRACT
Evidence that menu labeling influences food choices in real settings is
lacking. Reviews usually focus on calorie labeling without addressing
healthy eating issues or discriminating among foodservice types. This
systematic review assessed the influence of diverse menu labeling
formats on food choices in real settings. Database searches included The
Cochrane Library, Scopus, Medline, ISI Web of Knowledge, and Lilacs.
Articles reporting experiments, quasi-experiments and observational
studies using control or pre-intervention groups were included. Analyses
differentiated between foodservice types. Two blind researchers
assessed the quality of the 38 included studies. The results were mixed
but 65% of the studies found some desirable results from menu labeling,
especially in cafeterias. The labeling formats most effective in
promoting healthy eating were those containing qualitative information
(healthy food symbols / traffic light labeling). Overall, the studies were
of moderate quality and did not use control groups. Further research in
real settings with control groups should test for the qualitative
information formats.
Key words: catering; food labeling; healthy eating; nutrition
information; public health.
INTRODUCTION
Eating out has been increasingly associated with weight gain1 and
unhealthy eating,2 and so the use of menu labeling in restaurants and
other foodservice establishments has been proposed as a tool to help
decrease obesity rates and related chronic diseases.
The term menu labeling has been used with different meanings.
Some authors employ it as a synonym for calorie information,3,4 while
others use it to designate nutritional information such as calories and
nutrients,5,6 or to refer to the traffic light system7,8, or as a reference to
food information.9,10 In this study, the term menu labeling was applied
in a broad way to designate all calorie information, nutritional
information (e.g. nutrient counts), contextual information (e.g. daily
140
calorie recommendations), food information (e.g. ingredients, symbols
or phrases to identify healthy food), as well as traffic light labeling.
Although the main focus of public health policy regarding menu
labeling has been on the calorie content of food,11,12 there is a lack of
evidence showing that calorie labeling influences food choices in
restaurants, especially in real settings.13-17 Studies have often considered
calorie labeling to be a synonym for menu labeling with the frequently
unsupported assumption that it could lead individuals to choose reduced
calorie foods and that the outcome would be healthier food choices.13-17
Besides calorie content, however, food healthiness and dietary factors
related to obesity involve food patterns and synergistic interactions
among nutrients and other contents and aspects of food.18-21
Studies on the effect of menu labeling on food choices in formats
other than the calories-only approach also reported conflicting
results.7,22,23 These could be attributed to the different formats of
qualitative information or to the different outcomes assessed. In
addition, we found no studies comparing quantitative and qualitative
menu labeling information. Conflicting results may also have arisen due
to the variety of study settings, including different types of foodservice
and both real and hypothetical settings. 13-17 Customers often behave
differently under artificial conditions, suggesting the need to conduct
studies in real settings in order to better support public health
policy.14,15,24
In spite of the increase in the publication of studies on menu
labeling, only a few systematic reviews and meta-analyses have been
published on the theme, and gaps in knowledge about its influence on
food choices remain. Review articles usually focus on calorie labeling
influencing the calorie content of food choices, and not on qualitative
labeling such as healthy eating symbols, or outcomes related to healthy
eating indicators other than calories.13-17 Additionally, we included
studies both in real and hypothetical settings, such as online and street
surveys, and laboratory experiments.13,15-17 Moreover, differences
among types of foodservices, such as restaurants (fast food and sitdown) and cafeterias (workplace and university) have not been
explored.13-17
Some previous reviews did not assess study quality13,15, nor did
the authors exhaustively search the literature (e.g. some only used
PUBMED and Google Scholar databases)13,14,17, or they had data
restrictions in the search strategies.14,16,17 Because the latest systematic
reviews did not include papers published after 2013,14-16 there is a need
141
to incorporate new evidence that would substantively contribute to
conclusions about the influence of menu labeling on food choices.
This study aimed to systematically review papers on the influence
of menu labeling on the food choices of adults in real settings, assessing
their quality; looking for differences between information formats,
foodservice types and expected outcomes; and focusing on healthy
eating rather than merely on calorie content.
METHODS
A systematic review was conducted according to the Cochrane
Handbook for Systematic Reviews of Interventions25 and followed the
Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
(PRISMA) Statement guidelines.26 This review is not registered with
any systematic review databases.
The guiding question of this systematic review was, “what is the
influence of menu labeling on the food choices of adults in real
settings?”
Eligibility criteria
Criteria for study eligibility in this review, including PICOTS
(Population, Intervention, Comparison, Outcome, Type of study and
Setting), are described in Box 1.
Search strategy and selection criteria
The following electronic databases were searched: Medline, Food
Science and Technology Abstracts, Biological Abstracts, CAB
Abstracts, and Econlit (all via OviD), The Cochrane Library, Scopus,
ISI Web of Knowledge, SciELO, and Lilacs. Four search themes were
combined, for example: intervention (e.g. menu label, calorie content,
nutrition content), with outcome (e.g. food selection, meal choice, eating
behavior) and setting (e.g. restaurant, food away from home, catering),
excluding child population (e.g. child, infant, schoolchildren). All key
words and a complete description of the Ovid search strategy are shown
in Figure 1.
Preliminary searches were helpfull for adjustmenting search
terms and their combination in order to find the largest possible number
of articles related to the topic. One researcher (ACF) conducted official
searches on 29 September, 2014, and updated these on 29 June, 2015.
Additional studies were located by searching the references of past
reviews and of papers included in this review.
142
One researcher (ACF) identified and removed duplicate papers
using a reference management software. Two researchers (ACF and
RCO) independently screened titles, abstracts and full articles for
eligibility. Disagreements were resolved through discussions with a
third person, the senior researcher (RPCP).
Box 1 PICOTS and other study inclusion criteria
- Population (P): limited to adults, or university students, or general
costumers regardless of age (e.g. sales analyses in fast food restaurants).
- Intervention (I): quantitative menu labeling (e.g. number of calories,
nutrient content, proportion of calories from fat) or qualitative menu
labeling (e.g. traffic light labeling, healthy food symbols or messages) of
meals and/or drinks, visibly displayed at points-of-selection (e.g.:
menus, table displays, menu boards, beside food items at buffets and
counters).
- Comparison (C): control group, unexposed group or preintervention group (AB studies) without menu labeling, or with same
menu labeling prior to a second menu labeling intervention.
- Outcome (O): absolute number (number of calories and/or
nutrients); proportion (%) of sales, purchase or choice of targeted items
(e.g. food items with qualitative menu labeling, or low- and high-calorie
food items), food items type/food groups (e.g. vegetables and fruits,
regular dairy) or different portion sizes (% of big/small portions),
purchased or selected on site (not using food records or recalls).
- Type of study (T): experiments (randomized trial), quasiexperiments (controlled trial or pre-post experiments - AB studies - with
or without control groups), or observational studies that are natural
experiments - AB studies - with or without controls (non-exposed
groups), or cross-sectional studies with exposed and non-exposed
groups.
- Setting (S): restaurants (fast food, sit-down) or cafeterias
(workplace, canteens), real settings.
- Outcome assessment methods: sales data, sales receipts or choices
observed by researchers (not self-reported data).
- Paper category: original papers
- Full text language: English, Portuguese, Spanish, French, and
Italian.
- Publication year: no restriction.
143
Intervention
 exp Nutrition labeling/ or exp Food labeling/
 (nutri$ facts or energy posting or calori$ posting or joule$ posting or menu
label$ or menu information).ti,ab.
 (nutrition$ adj1 (content$ or sign$ or symbol$ or tag$ or ticket$ or sticker$ or
claim$ or icon$)).ti,ab.
 (health$ adj1 (content$ or sign$ or symbol$ or tag$ or ticket$ or sticker$ or
claim$ or icon$)).ti,ab.
 (label$ adj3 (food$ or fat$ or sugar$ or salt or diet$ or health$ or energy or
calori$ or nutrition$ or guideline daily amount$ or recommended daily amount$ or
nutrient reference value$ or nutrient daily value$ or traffic light or numeric or
symbolic)).ti,ab.
 (information$ adj3 (food$ or fat$ or sugar$ or salt or diet$ or health$ or energy
or calori$ or nutrition$ or guideline daily amount$ or recommended daily amount$
or nutrient reference value$ or nutrient daily value$ or traffic light or numeric or
symbolic)).ti,ab.
 (menu adj3 (content$ or sign$ or symbol$ or tag$ or ticket$ or sticker$ or claim$
or icon$ or fat$ or sugar$ or salt or diet$ or health$ or calori$ or nutrition$ or
guideline daily amount$ or recommended daily amount$ or nutrient reference
value$ or nutrient daily value$ or traffic light)).ti,ab.
AND
Outcome
 exp Health Food/ or exp Eating behavior/ or exp Food preference/ or exp Food
habits/ or exp Food selection/
 (Health$ food or Health$ choice or Meal choice or Eat$ behavior$ or Food
preference).ti,ab.
 (Food adj3 (purchas$ or sale$ or sell$ or select$ or pick$ or consum$ or order or
intention or intake)).ti,ab
 (Meal adj3 (purchas$ or sale$ or sell$ or select$ or pick$ or consum$ or order or
intention or intake)).ti,ab
AND
Setting
 exp restaurant / or exp food services/ or exp fast food/ or exp convenience food/
or exp ready prepared food / or exp ready to eat meal/
 (restaurant$ or food service$ or fast food or food away from home oreat$ out or
Catering or point of selection or point of purchase or menu or cafe$ or canteen$ or
cafeteria$ or dinner hall$ or dining area$ or dining room$ or refector$ or eatery or
buffet or bistro$ or eating place$).ti,ab.
NOT
Excluded population
 exp child/ or exp infant/
 (child$ or preschool or infant$ or schoolchild$).ti,ab.
Figure 1 Strategy used to search the Medline, Food Science and Technology
Abstracts, Biological Abstracts, CAB Abstracts, and Econlit databases, via
Ovid search engine, for papers regarding the influence of menu labeling on
food choices in real settings
144
Quality assessment of included studies
Risk of bias in individual studies was assessed using the Effective
Public Health Practice Project Quality Assessment Tool for Quantitative
Studies (EPHPP), as recommended by the Guidelines for Systematic
Reviews in Health Promotion and Public Health Taskforce27 and the
Cochrane Public Health Review Group.28 This tool is applied to the
design of all quantitative studies. Two independent researchers (ACF
and RCO) conducted the quality assessment, and differences in ratings
were discussed until consensus was reached.
The EPHPP criteria that are more focused on clinical trials with
individuals as the unit of analysis were adapted to suit the included
studies. Considerations for each component´s ratings explain these
adaptations and the resulting scores:
- Selection bias: sales analyses of all transactions in
establishments selected by convenience were indicative of 100%
agreement of selected individuals, and thus were rated as strong.
- Study design: the instrument rated only randomized and
controlled trials as strong. Other study designs were rated as moderate,
except for cross-sectional studies, which were rated as weak.
- Confounders: the tool rates as strong the studies with no
important differences between intervention and control groups prior to
the intervention. Thus, AB studies in which A and B groups were
composed of the same people were also considered strong for
confounders.
- Blinding: sales analyses or receipt collection provided
information automatically generated from real purchases. In this case,
the outcome assessor was considered blind. When no survey was
applied during intervention, it was not possible to tell if participants
were blinded and so the study was considered moderate.
- Data collection: sales data and receipts were considered valid
and reliable instruments, and rated as strong. Studies that used other
instruments and did not mention validity and reliability were classified
as weak.
- Attrition: withdrawals and dropouts assessment did not apply to
studies analyzing sales data without participants’ agreement, which lead
to a moderate score.
Data extraction and analysis
One researcher (ACF) extracted data using a standard form and a
second researcher (RCO) reviewed extracted data. Characteristics
extracted from papers: authors; country and year of publication; settings;
145
main objectives; methods (e.g. study design, data analysis); intervention
(or exposure), baseline and/or control (or unexposed) group, and
outcomes; and main results (from fully adjusted models). Principal
summary measures were difference in means (e.g. calories selected;
percentage of targeted items purchased) and difference-in-difference
analysis (e.g. between baseline and menu labeling period in intervention
and at control site).
Studies in restaurants and cafeterias were analyzed separately
because of differences in foodservice characteristics (commercial vs.
institutional) and in menu labeling formats. Most studies in cafeterias
disclosed information designed specifically for the patrons of each
location. Additionally, each category of studies was classified according
to type of foodservice (fast food vs. sit-down restaurants) and location
(university, hospital or other workplace cafeteria types) because of
differences in service (restaurants) or in patrons (who were specific to
each cafeteria type).
Qualitative synthesis grouped the studies conducted with the
same foodservice type according to results found. Outcomes were
classified into three categories, according to the influence of menu
labeling on food choices considered desirable: yes (overall desirable
influence), partial (partially desirable influence, e.g. on the food choices
of some groups of people or on the sales of some food items), or no (no
overall or partially desirable influence).
Analyses encompassed the influence of menu labeling formats on
food choices, the magnitude of results, and the assessment of the
studies’ quality in order to determine the recommendations considering
biases across studies.
RESULTS
A grand total of 2,273 papers were retrieved from all databases,
and after removing duplicates, 1,383 were screened by title and abstract.
Of the 154 potentially relevant papers obtained as full texts, 123 did not
meet the inclusion criteria. After examining the reference lists of the 31
eligible papers and of the excluded reviews, six papers were added, and
one study was selected through an update. All of these were included in
this review. The number of studies found per database, major reasons
for exclusion and an overview of the screening procedures are in Figure
2.
146
147
Thirty-eight studies were included, among which 32 were
carried out in the United States of America and six in the United
Kingdom and European countries (Denmark, the Netherlands, Sweden
and Switzerland). Regarding publication year, seven were published
before or during 1990, four between 1991 and 2000, seven between
2001 and 2010, and 20 between 2011 and 2014 (10 only in 2013-2014).
This and other information on the included studies is shown in Tables 1
and 2.
148
149
150
151
152
153
Quality assessment of included studies
Half of the studies were quality assessed as moderate, 29% as
weak and 21% as strong (Tables 1 and 2). All studies were community
or institutional interventions (or observations of natural interventions),
and most of them used the foodservice establishment as the unit of
analysis and the sales/purchase data as outcome (n=23).
Most studies did not explain the selection of foodservice
establishments or discuss if the samples adequately represented the
target population. In those AB studies rated as weak for selection bias, it
was not possible to tell if participants in A and B groups were the same,
or the identified confounders were not controlled.
Studies usually did not mention if the participants were blinded to
the research question, but data collection instruments were valid and
reliable. Most studies analyzed the sales data without participants’
agreement or analyzed the receipts before and after intervention without
evaluating the same people. Thus, attrition assessment did not apply.
Results overview of included studies
Overall results of the studies indicate that partial influence of
menu labeling on food choices was more frequent than overall positive
influence or no influence (Table 3). Considering both the positive and
partial effects, 65% of studies found some desirable effect of menu
labeling, even if restricted to some subject or food group.
Table 3 Results overview of the studies regarding the influence of menu
labeling on food choices included in the systematic review, according to
foodservice type.
N=38*
% Studies showing desirable influence
of menu labeling in food choices (n)
Yes
Partial
No
OVERALL
18% (7)
47% (18)
34% (13)
Restaurants (n=22)
9% (2)
50% (11)
41% (9)
Fast food (n=10)
10% (1)
40% (4)
50% (5)
Sit-down (n=12)
17% (2)
50% (6)
33% (4)
Cafeterias (n=16)
31% (5)
44% (7)
25% (4)
Universities (n=6)
33% (2)
50% (3)
17% (1)
Hospitals (n=5)
40% (2)
40% (2)
20% (1)
Other workplaces (n=6) 20% (1)
40% (2)
40% (2)
*One article was considered twice because it showed data from both restaurants
and cafeterias,39 and two articles were considered as only one study with 2
different outcomes, because of overlapping participants. 35,37
154
Most studies in restaurants (59%) also show total or partial effect
of menu labeling on food choices. However, the proportion of studies
not showing desirable effects of menu labeling in restaurants was higher
when considering all types of foodservice.
Considering restaurant type, 50% of studies in fast food
establishments showed no effect of menu labeling on food choices. The
percentage was higher in fast food than in sit-down restaurants (30%).
Most studies showing overall desirable influence of menu labeling were
conducted at cafeterias (n=16), suggesting that intervention would be
more effective in these venues. Among the cafeteria studies, 75%
(n=12) showed total (n=5) or partial (n=7) effect of menu labeling. Most
studies with overall or partially positive results were conducted in
university cafeterias (n=5), followed by those in hospitals (n=4) and
others (n=3), but the difference was insubstantial. Further
characterization of the studies according to foodservice type follows
below.
Restaurants
Nine out of ten studies conducted in fast food restaurants were
observational and analyzed sales before and after introduction of a menu
labeling law (AB studies) in specific cities (seven studies). Five of these
AB studies also analyzed sales in control restaurants and obtained
results that are more confident by analyzing difference-in-difference
data. Four of these studies found no effect and one of them found only
partial effect of menu labelling on food choices. Two other crosssectional observational studies collected data only once in fast food
restaurants where menu labeling legislation did and did not apply.
Only one study in fast food restaurants found overall positive
effects. Calorie information and daily calorie recommendations had
statistically significant effects on the reduction of calorie content of
selected foods (-61 and -38 kcal, respectively) considering a mean of
851 kcal per meal. The combination of the two improved this effect to
around -100 kcal, which is also considered statistically significant.
However, when analyzing only the subsample of overweight (BMI ≥ 25)
participants (n = 262; 41% of sample), neither of the two formats led to
a significant reduction in the calorie content of selected foods.29 We
highlight that despite being a controlled trial, overall quality of the study
was weak.
Four studies reporting the influence of calorie labeling on the
calorie content of selected foods in fast food restaurants found partial
155
effects. Basset et al.30 observed a reduction in the calorie content of
selected foods only at intervention sites (sandwich chain restaurants)
which reported using menu labeling (-86,7 kcal in control restaurants of
the same chain). Dumanovsky et al.31 found a decrease in three of the 11
fast food chains included in the study (varying from -44 to 80 kcal).
Krieger et al.4 reported desirable results only at coffee-shop chains (-22
kcal) among the remaining three chain types under consideration.
Bollinger et al.32 observed a reduction in calorie content of selected
foods (estimated at -14 kcal), but not of selected drinks. Of these four
studies, three had their overall quality rated as strong, and one was
evaluated as weak30.
Five studies conducted in fast food restaurants analyzed the effect
of calorie labeling on the calorie content of food selections.3,33-36 One of
them evaluated calorie information in addition to Daily Calorie
Recommendation (DCR) or to Meal Calorie Recommendation (MCR),
as well as only DCR and MCR information.34 Furthermore, the study of
Vadiveloo et al.,37 which overlapped the intervention, locations, period
and most of the sample of Elbel et al.,35 evaluated as outcome the
percentage of food types purchased (caloric beverages, salads, regular
salad dressings, French fries and the addition of cheese). None of them,
however, found the expected effect on food choices. Most studies were
ranked as of moderate quality, one was considered strong36 and one was
considered weak.33
Regarding the studies at sit-down restaurants, 10 of the 12 were
quasi-experiments, including three controlled trials that showed partial
(n=2) or no (n=1) effect of menu labeling and seven pre-post studies
(two with repeated measures). Observational studies showed partial
effects of menu labeling, including one AB study and one crosssectional study.
Only one study in sit-down restaurants showed overall positive
effects, which was also the only included study conducted in a fine
dining restaurant. Calorie labeling was associated with a reduction in the
calorie content of ordered meals (-221 kcal) and with an increase in the
ordering of the lower calorie menu option (1630 calories), which was
selected five times more frequently during the labeling phase (36.7%)
than during the pre-labeling phase (7.8%). This was the greatest
magnitude of reduction in calories found among the studies. Since there
was no control group, it is not possible to know if this effect was
attributable to the intervention alone. Moreover, according to a survey
conducted at the restaurant, more than 75% of the clients were eating
156
there for the first time. The study was classified as moderate in overall
quality.38
Four of seven studies conducted in sit-down restaurants that
found partial effects analyzed the influence of healthy food symbols or
messages on the sale of targeted foods. Sales increased at half of the
restaurants analyzed, 39,40 or with part of the targeted items.22,41 In the
Eldridge et al.41 study, information on calories and fat was also
disclosed in addition to the healthy food message. All these studies were
considered of moderate quality, except for one which was assessed as
weak.39
Further studies conducted in sit-down restaurants which found
only partial effects analyzed the influence of calories plus nutrition
information (fat, sodium and carbohydrate content) 42 or this in addition
to healthy food symbols (already disclosed in the control group)6 on the
same calorie and nutrient outcomes. Another study with partial results
analyzed the influence of calorie and calorie plus traffic light labeling
(indicating high, medium or low calorie content) on calories and
percentage of food item types.8
In the study by Ellison et al.8, calorie plus traffic light labeling
was the only variable which significantly reduced calories (-73.22 kcal)
and high calorie food selection (28.1% vs. 34.5% in the control
group).8Auchincloss et al.6 found reductions in calories (-151 kcal),
saturated fats (-3.7 g) and carbohydrates (14.7 g) in selected foods, but
not in sodium (-224 mg, p>0.05) or in trans-fats (adjusted data not
shown). Both studies, however, were weak in terms of overall quality.
In the study by Pulos & Leng,42 rated as moderate in terms of
overall quality, there was a significant reduction of calories selected in
four of the six restaurants analyzed (-16.8; -55.6; -53.6; -20.6 kcal), a
reduction of fat in five restaurants (-2.53; -2.70; -4.25; -1.39; -1.01 g
(p<0.05); -0.31 g), and a reduction of sodium (-131.4 mg) and
carbohydrates (-5.36 g) in one restaurant, as well as a significant
increase in carbohydrates selected in two restaurants (+1.99; +2.30 g).
The only strong study in a sit-down restaurant was a controlled
trial and it did not find any effect of a reduced-fat message on total
energy and fat content of dishes ordered (numeric data not shown), or on
percentages of targeted items selected. Overall, and in every group,
more consumers selected the beef dish (56%) than the targeted haddock
(30%) or pasta (14%) dish (p<0.05).23
Three other studies in sit-down restaurants did not find any effect
of menu labeling strategies on food choices. Nelson, Almanza and
Jaffe,43 whose study quality was assessed as moderate, found that
157
information on calorie, fat, cholesterol, sodium and fiber led to
insignificant changes overall on sales of targeted items (F-value = 0.564,
p=0.4531, no overall magnitude shown). Despite being a controlled trial,
the study of Colby et al44was considered of moderate quality, while the
study of Thunstrom and Nordstrom9 was assessed as weak. Both studies
found no effects of healthy food symbols or messages on sales of
targeted foods. Sales (n) of healthy message labeled items were 101 vs.
119 of non-specific message menus,44and the coefficient of the effect of
the keyhole symbol on meal sales was -0.40 (p=0.924) 9. In addition,
Thunstrom and Nordstrom9did not find differences in calories and
nutrients of foods sold (-9 kcal, +0.9 g of carbohydrates, -1.5 g of fat, 0.3 g of saturated fat, +0.4 g of fiber, +11 mg of Na, -0.3 g of sugar).
In general, a higher quality of studies in restaurants seemed to be
associated with partial or negative results, and those of lower quality
were associated with positive results.
Cafeterias
Two studies conducted in university cafeterias showed overall
desirable effects45,46 of displaying information about calories and
various nutrients on different outcomes. Cranage et al.46 observed a
reduction in the sales of high calorie and fat entrees from 67% to 47% (p
<0.001) and of some less healthy side dishes, such as French fries,
cakes, apple pies, brownies and cookies (total n = -41; p value not
shown), while sales of vegetables, salads and fruits increased (total n =
+29; p value not shown).
Chu et al.45 found a reduction in mean calorie content (-12.4 kcal
of difference on final day of pre-treatment and first day of treatment)
and in high calorie entrees sold per day during intervention that
increased in post-intervention period (+ 1.512 kcal/day, p=0.013; slope:
1.541of difference in sales based on energy content; p =0.005). Both
studies were quasi-experiments without control groups. The study of
Chu et al.45 , however, had a second baseline and was rated as moderate
quality, while the one by Cranage et al.46 evaluated sales data of the
same subjects before and after the intervention, and was rated as strong.
In the study by Nikolaou et al.47 at a university cafeteria, calorie
plus healthy food message labeling showed partially positive results
without decreasing overall sales of high calorie and fat sandwiches, by
demonstrating increased sales of sandwiches labeled as healthy (+11%
at intervention site, p<0.001; +5% at control site, p>0.05). Cinciripini48
tested calorie content and healthy food symbols on labels separately,
showing partially positive results for both in effecting the selection of
158
some food items by some groups combining sex and bodyweight (e.g.
an increase in sales of salads only by overweight women, though
without decreasing regular dairy purchases). In Freedman’s study,49
information on calorie plus fat content led to a significant reduction in
the choice of large portions of French fries (60% to 43%; p < 0.05) but
not to a decrease in the number of people who chose French fries or
selected salad dressings with high calorie and fat content. Two of these
studies were considered weak, mainly due to data collection methods
not being valid (observation),48,49and one was assessed as moderate.47
One study conducted in a university cafeteria found no effect of
information about calories, calories from fat, or cholesterol on
decreasing the same outcomes in purchased foods. It was of moderate
quality and found no effect even when an extra post intervention
baseline period was analyzed.50
Regarding studies at hospital cafeterias (n=5), the two showing
positive overall results analyzed the effect of qualitative menu labeling
strategies that highlighted healthier items and used several criteria to
classify them.7,51 Lassen et al51 conducted a quasi-experiment with post
intervention repeated measures and control groups, and the study was
assessed as strong in quality. In the intervention group there were
significant decreases in the mean energy density of meals from baseline
(end-point (EP): -193, follow-up (FU: -154 kJ/100g), fat (EP: -20; FU: 17 E%), salt (EP: - 0.4; FU: -0.3 g/100g) and refined sugar (EP: - 0.5;
FU: -0.4 g/100g), as well as an increase in purchases of fruits and
vegetables (EP: 15.0; FU: 17 g/100g), while in the control group these
factors remained the same. Thorndike et al7conducted a quasiexperiment with post intervention repeated measures (traffic light
labeling), and the study was assessed as of moderate quality. Red item
sales decreased (24% to ~22%) while green item sales increased (41%
to ~43%).7
Two studies at hospital cafeterias found partial effects of calorie
labeling,52,53 and in one of them this occurred in addition to already
having healthy food symbols in place.53 In the Webb et al.53 study,
which was of moderate quality, the purchase of low calorie side dishes
and snacks increased at intervention sites (+4.8% and +1.3%) and
decreased at non-intervention sites (-4.8% and -8.1%), while purchases
of entrees remained the same. Milich et al.52, whose study quality was
considered weak, observed two baselines before calorie labeling and
there was a reduction of calorie content in food ordered only between
baseline two and the intervention periods (-66 kcal).
159
Sato et al.54, in a quasi-experiment study with repeated follow-up
measures evaluated as moderate, found no effect of healthy food
symbols plus calorie labeling (including % of recommended daily value)
and nutrient information on targeted food sales.54
Among studies at other workplace cafeterias, only one showed
overall positive effects of healthy food symbols displayed at the
intervention site on increasing sales of targeted low-fat items from
baseline (4.3%) to intervention (9.5%) and follow-up periods (11.9%),
while no significant differences were observed at the control cafeteria or
in sales between sites at baseline. The study had overall strong quality
and was a quasi-experiment with one repeated measure after the
intervention, including a control group. 55
The two studies at other workplace cafeterias with partial results
also evaluated qualitative menu labeling, such as low calorie messages56
and healthy food symbols.39 Dubbert et al.56, whose study’s quality was
assessed as moderate, observed an increase in sales from the baseline
period, followed by a decrease during post intervention for salads (35%
to 50% to 36%) and vegetables (20% to 40% to 25%), but not for
entrees (~20% in all periods). Anderson and Haas39 found an increase
in sales of targeted items (+61%) at one of two investigated cafeterias.
In fact, sales also increased at the second cafeteria but there were too
few items with accurate sales data to be included in the analysis.
Moreover, study quality was assessed as weak.
The only randomized trial conducted at other workplaces,
including pre-, during and post intervention periods was evaluated as
strong. Authors found no effects of healthy food symbols on sales of
targeted foods. In fact, there was an increase in fruit sales but the
authors considered this insignificant due to low magnitude (+1 unit/50
employees/week).57 The study of Sproul et al.,58 of moderate quality,
also found no effect of healthy food symbols on sales of targeted foods.
Despite the strong quality of the randomized trial conducted by
Vyth et al.57, it did not find a positive effect of menu labeling on
choices. Cafeteria studies of higher quality found more positive effects,
while those classified as weak were mostly identified as having partially
effective results.
DISCUSSION
Summary of findings and recommendations
From the analytical perspective of this study, the influence of
menu labeling on food choices seems to relate to foodservice type, type
of information disclosed, desired outcomes and overall study quality.
160
According to decision rules based on the direction of effect59
suggested by the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of
Interventions,25 when 34% to 66% of studies favor intervention,
evidence shows mixed effects. Considering all studies, 65% showed
partial or overall effects. When stratified, restaurants showed 59% and
cafeterias 75%. Based on this, we can suggest that menu labeling
showed mixed effects in restaurants while it was generally effective in
cafeterias. Stronger quality studies indicated desirable results of menu
labeling in cafeterias, but not in restaurants. This reinforces the idea that
menu labeling may in fact be more effective in cafeterias.
Cafeterias are mainly related to the institutional sector60where
they are often used on a daily basis in educational and work
environments, and may be more likely to encourage healthy eating
habits61 and use menu labeling.62 On the other hand, restaurants are
considered to be part of the profit sector,60 and people usually go to
them more for pleasure and enjoyment than to eat healthily63─especially
fast food venues.62
This would also explain why calorie labeling appears not to be
effective in fast food restaurants or in most fast food chains in reducing
the amount of calories in selected foods, as well as in sit-down
restaurants where people go to celebrate. In the only study conducted at
a sit-down restaurant that showed positive results of calorie labeling, the
magnitude of effect (in calories) was more than two times larger than in
the fast food restaurant. However, the meals at this fine dining sit-down
restaurant typically contained twice as many calories as meals served in
the fast food restaurant.
Only one study in a sit-down restaurant tested calorie plus traffic
light labeling (regarding calories) and it was effective in reducing
calorie content in selections, while calorie labeling alone, when tested in
the same study, was not. However, survey results in these locations
suggested that taste was the main reason for choices.9,40,44
No study in fast food restaurants analyzed other healthy eating
indicators other than calories. The definition of a healthy diet by the
World Health Organization(WHO) considers both amount and types of
fats, amount of salt and free sugar, and food category (e.g. fruits,
vegetables, legumes, nuts and whole grains as part of a healthy diet).21
Regarding the aim of reducing obesity rates, we highlight that causes of
obesity include behaviors that disrupt metabolism and dietary products
which promote lipogenesis,18,19 including the role of insulin65and
different fat sources20 in weight changes regardless of energy intake.
161
In this way, Lucan & DiNicolantonio66 discuss several problems
with public policies targeting obesity that focus on counting calorie
rather than the quality of calorie sources. The authors consider that the
focus on calories is “inherently biased against high-fat foods, many of
which may be protective against obesity and related diseases, and
supportive of starchy and sugary replacements, which are likely
detrimental.” They conclude that policies should focus on promoting the
consumption of whole foods and unprocessed foods.
In cafeterias, where menu labeling was most effective, qualitative
information was shown to influence food choices more than quantitative
information. Considering overall and partial effects, healthy food
labeling (symbols or messages) alone,39,47,48,51,55 or when combined with
calorie53 or traffic light labeling,7 led to desirable changes in food
choices. In the study by Thorndike et al.7, changes in choice architecture
(e.g. making healthier foods more visible than others) improved the
effect of traffic light labeling.7
In four of the seven studies mentioned above, several combined
factors of healthy eating were considered in labeling the food as
healthy.7,39,48,51 In two of them the criteria were not mentioned,47,53 and
in one the only criterion was fat amount.55 Regarding low fat content as
the only criterion for awarding a healthy food symbol, independent of
being saturated, unsaturated or trans-fat, may be of little value, as
discussed in the WHO criteria for a healthy diet.21
An excess of information can have a reverse effect, as seen in
tests when various nutrient data, calorie content and healthy food
symbols were combined, or when these were used in addition to
interpretative information. This effect is consistent with studies that
investigated consumer attitudes towards menu labeling. Alexander et
al.67found that participants preferred qualitative information to help
avoid confusion when interpreting numbers. Other studies reported that
consumers preferred simple menu labeling formats, such as symbols,
since they were more likely to use information that required less effort
to interpret instead of purely quantitative information.68,69 Traffic light
labeling also helped consumers make food choices.69-71
Furthermore, it is hard to ensure the veracity of quantitative
information, since small changes in ingredients can lead to changes in
nutrient composition or calorie content. Despite that one study found
most calorie information in restaurants was accurate, the calorie content
of reduced-calorie meals was underreported,64 which can lead to
undesirable effects on food choices.
162
Secondary results suggest other intervention strategies that can
affect food choices, such as price incentives,48 healthy featured menus29
and messages combining taste and health attributes.44 In addition, a
review study on the impact of policy and environment changes on
obesity-related outcomes in naturally occurring experiments found
greater effects from bans/restrictions on unhealthy foods, mandates
offering healthier foods, and the altering of purchase/payment rules for
foods compared with other interventions such as menu labeling.72
Evidence that current menu labeling formats lead to changes on
food choice is weak, maybe due to the focus on calories, to outcomes
that did not consider more criteria for healthy eating, to study design or
their quality. Carter35recommends the use of menu labels as just one of
several strategies that can increase real opportunities to eat healthily
since complementary interventions are necessary for effective outcomes.
Moreover, in some establishments studied there were only lower calorie
items of the same food type (e.g. fast food sandwiches and sodas), and
not necessarily healthier items.
Two of the included studies provided evidence that changing
menu quality is more important than disclosing information in menu
labeling to improve food choices. In the study by Sharma et al.22, the
nutritional quality of nine dishes was improved, four healthy dishes
were included on the menu and they were labeled as healthy. Purchases
of only one targeted item increased, while the others remained the same.
Sato et al.54 changed the entrees’ availability and offered a healthier
option, but sales remained the same. Both tested healthy food symbols
plus several healthy eating criteria. Despite the effectiveness of menu
labels, customers were already eating more healthily independent of the
provided information.
We recommend that the primary aim of menu labeling should be
to provide consumers with information that allows them to make
informed choices, as discussed by Smith et al.73 This would, at the very
least, support consumers’ rights to know what ingredients are in their
dishes. A secondary aim of menu labeling should be to promote healthy
eating, since it encourages not only the reduction and prevention of
obesity and other chronic diseases, it promotes good health. Therefore,
menu labeling should include more qualitative information, such as
healthy food symbols and traffic light labeling, and all of these should
broaden their range of criteria for healthy eating. It is important to
improve menu quality, and to introduce other interventions, such as
changes in choice architecture and price incentives. Lastly, the
reliability of food information should be ensured.
163
Based on the quality assessment of the studies, we suggest that
further original research on menu labeling could be conducted, ideally
with a randomized controlled trial in a community base, such as the
study undertaken by Vyth et al57. Nevertheless, due to the complexity of
a community trial, AB studies with control groups can be conducted at a
single site (with special attention to participant blinding) or at two sites
selected by convenience, randomizing people and considering them as a
unit of analysis. In the case of menu labeling law analysis, the best
possible choice would be a natural experiment including a control
group, carefully designed to consider local income and other
sociodemographic factors, and also account for possible differences
between groups before intervention (see also studies by Bollinger et al.32
and Dumanowsky et al.31).
Limitations and strengths
Two of the limitations of this study were the diversity of terms
regarding study design used to included papers, and the lack of
information available for analyzing certain quality criteria (these were
mostly related to subject selection, agreement and blinding). Despite
that the EPHPP tool was the best suited to assess the quality of these
quantitative studies, it was difficult to apply some criteria to intervention
studies with an informational-educational nature (excluding treatment)
which evaluated outcomes that were not pathologies, but were
associated with sale of prepared food. This warranted several in-depth
discussions among the authors which were conducted to interpret the
application of certain criteria regarding the nature of the studies.
Another difficulty was the diversity of terms used to define menu
labeling among included studies. It was necessary to conduct extensive
research and test several combinations of terms before defining the
search strategy. We tried to cover as many studies as possible by main
search, and yet some papers were identified only through reference
search.
Another significant limitation was the need to check for
overlapping interventions, and especially overlapping data. Certain
studies which shared the same baseline population often had different
first authors and did not clearly cite previous studies as included
content. Synthesis of outcomes was also difficult due to the differences
in measures, and because of the diversity of settings and menu labeling
formats. However, we grouped similar studies and analyzed them
according to their settings, considered the menu labeling formats and
discussed the differences of outcomes.
164
Despite the fact that the analyzed papers did not evaluate real
intake, the current systematic review (SR) built on the work of previous
SR papers by restricting its analysis to studies that observed only real
purchases or sales made in real settings, and by analyzing results
according to the foodservice type and the information provided on food
labels. Based on this, we suggested what seemed to be the most
effective menu labeling information to change food selection behavior
in favor of healthier eating, and not only of calorie reduction. We not
only assessed the quality of studies, but also discussed the tool and
suggested future research designs. To the best of our knowledge, this is
the first SR on menu labeling to have done this all. Thus, our results can
be relevant for researchers, nutrition policy makers, as well as for
nutritionists, dietitians and other professionals working in the
foodservice field.
CONCLUSION
Overall results suggest mixed effects of menu labeling, although
it is more effective in cafeterias than in restaurants, especially fast food
restaurants. Calorie information as the focus of menu labeling strategies
is questionable as it seems not to lead to healthier choices. Qualitative
information, such as healthy food symbols and traffic light labeling,
may be more effective in promoting healthy eating. However, the
criteria for disclosing this information should include more indicators
related to healthy eating than quantitative parameters of calories and fat
content, such as added sugar, fat sources and the presence of whole
grains. In addition, consumers are entitled to know what they are eating,
and the primary way to ensure this right is to disclose the ingredients of
prepared foods.
Further research could test the most effective menu labeling
formats identified in this study using controlled randomized trial designs
or others that include control groups and analyze real selection or
consumption data before and after menu labeling intervention.
ACKNOWLEDGMENTS
We acknowledge the National Council for Scientific and
Technological Development in Brazil – CNPq (Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico) for funding (485004/20127). We also acknowledge the Federal Agency for Support and
Evaluation of Graduate Education in Brazil – CAPES (Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) for PhD scholarships
granted to ACF, RCO and VMR, PhD international internship
165
scholarship to ACF and RCO, as well as Senior international internship
scholarship to RPCP. Last, we acknowledge Science Without Borders
program for the PhD internship scholarship granted to VMR and for the
Postdoc international scholarship granted to GMRF. The authors have
no relevant interests to declare.
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171
6.3 DOUTORADO SANDUÍCHE NO EXTERIOR
O estágio de doutorado sanduíche no exterior foi realizado entre
janeiro e junho de 2014, com bolsa do programa de Doutorado
Sanduíche no Exterior (PDSE) da CAPES, contemplando a atividadefim de discussão dos dados dos grupos focais e redação de manuscrito,
bem como atividades complementares realizadas durante o período.
O doutorado sanduíche foi realizado no Laboratório de
Metabolismo Energético (Energy Metabolism Laboratory – EML), do
Jean Mayer USDA Human Nutrition Research Center on Aging
(HNRCA), na Universidade de Tufts (Tufts University), localizado em
Boston (EUA), sob supervisão da professora Susan Bárbara Roberts,
com orientação mediada pela bolsista de pós-doutorado Lorien Emily
Urban.
6.3.1 Discussão dos dados dos grupos focais e redação de manuscrito
Os dados dos grupos focais foram coletados e transcritos em
português, assim como sua análise foi feita com categorização em temas
descritos em português. Assim, para viabilizar a discussão dos dados
durante o doutorado sanduíche, primeiramente o quadro contendo as
categorias, temas e todos os exemplos de falas foi traduzido para o
inglês. A tradução foi corrigida pela aluna de pós-doutorado Lorien
Urban, com quem posteriormente discutiu-se a respeito das dúvidas que
surgiram de ambas as partes. Após revisão da tradução, foi novamente
para correção de Lorien Urban, para finalização do texto.
Em seguida, elaborou-se uma apresentação no Microsoft
PowerPoint® contendo a identificação da doutoranda, sua Universidade
e seu grupo de pesquisa, bem como os objetivos da tese e do estágio de
doutorado sanduíche, as etapas de realização dos grupos focais e um
resumo do quadro traduzido com os principais resultados. A
apresentação foi também revisada por Lorien Urban e elaborou-se
material impresso com o conteúdo para distribuição aos membros do
EML/HNRCA.
Realizou-se a apresentação em uma reunião do grupo do
EML/HNRCA e, ao final, os participantes tiraram suas dúvidas com a
doutoranda, que posteriormente conduziu a discussão de acordo com os
achados de cada categoria. Os principais pontos levantados e as
sugestões dos participantes da reunião foram registrados por escrito pela
doutoranda. Posteriormente, foram discutidos com mais detalhamento
com Lorien Urban e, em seguida, via Skype® com a orientadora da
doutoranda no Brasil, Rossana P.C. Proença.
172
Diante de questionamentos e dúvidas levantados pelo grupo e
endossados por Lorien Urban, realizou-se busca de artigos sobre grupos
focais e métodos de análise qualitativa de estudos com grupos focais,
para justificar os métodos escolhidos e ilustrar exemplos de modelos de
artigos. Conforme já citado, o grupo tinha experiência na temática de
calorias, mas não em estudos com pesquisa qualitativa. Os artigos foram
enviados por e-mail para todos os membros do grupo. Além disso, fezse busca e compilação de artigos sobre informação de calorias em
restaurantes que mostravam resultados semelhantes aos relatados pelos
participantes dos grupos focais a respeito de sua possível influência em
escolhas alimentares. Os artigos foram discutidos com Lorien Urban
para auxiliar na elaboração do manuscrito.
Durante o período do estágio, fez-se contato também com duas
professoras e pesquisadoras, de outras universidades, que trabalham
com a temática. Christina A. Roberto, coordenadora do Psychology of
Eating And Consumer Health (PEACH) Lab, na época vinculado à
Harvard University (Boston – MA), e Marion Nestle, do Department of
Nutrition, Food Studies, and Public Health da New York University
(Nova Iorque – NY), receberam a doutoranda para discutir os mesmos
dados, visando ampliar o leque de contribuições.
Para tanto, enviou-se previamente por e-mail uma apresentação
resumida sobre a pesquisa de grupos focais, elaborada no Microsoft
PowerPoint®. Nos dias das reuniões presenciais, entregou-se também
material impresso. Nas reuniões, além de apresentar sua universidade e
seu grupo de pesquisa, a doutoranda relatou o método e os principais
resultados dos grupos focais, pedindo a opinião das pesquisadoras.
Ambas discutiram questões diferentes entre si e com relação àquelas
levantadas pelos membros do EML/HNRCA. As contribuições foram
registradas por escrito pela doutoranda.
Em seguida, o manuscrito referente à fase dos grupos focais
começou a ser redigido, em inglês, pela parte dos resultados, seguido
dos métodos e da discussão. Cada seção foi corrigida individualmente
por Lorien Urban, discutindo-se as dúvidas e direcionamentos em
reuniões de orientação. Diante de divergências acerca da discussão, as
três seções do manuscrito foram enviadas para revisão de Susan
Roberts, que também levantou questionamentos sobre o direcionamento
da seção de discussão. Em reunião posterior com Lorien Urban, foram
apresentadas as discussões levantadas por Christina Roberto e por
Marion Nestle. Diante da persistência de divergências, a situação foi
discutida com a orientadora Rossana Proença e decidiu-se adotar o
direcionamento das discussões conforme apresentado pela doutoranda.
173
Assim, ao final do estágio, discutiu-se a situação do
posicionamento, dissociando-se a parceria para a escrita do manuscrito,
por consenso entre as partes. Ressaltaram-se os pontos positivos, por
ambas as partes, do trabalho realizado em conjunto durante o período e
as pesquisadoras do EML/HNRCA mantiveram a possibilidade de
parcerias futuras em demais estudos. O manuscrito foi então finalizado
apenas entre os membros do NUPPRE envolvidos com a pesquisa.
O processo de discussão dos dados durante o doutorado
sanduíche, desde a primeira apresentação até a decisão de se dissociar a
parceria, foi desafiador. As primeiras perguntas e comentários a respeito
dos dados apresentados questionavam o conhecimento dos universitários
brasileiros a respeito da relação – considerada direta e óbvia pelo grupo
do EML/HCRNA – entre calorias e obesidade.
A continuidade das discussões também foi desafiante, mas as
diversas reflexões necessárias, conversas com demais pesquisadores e
discussões virtuais com a orientadora no Brasil e com as supervisoras do
EML/HCRNA trouxeram segurança crescente na argumentação da
justificativa e dos direcionamentos desta tese. As discussões tornavamse ainda mais desafiadoras pela questão da língua inglesa, que
demandava maior dedicação para a construção dos argumentos, estudo,
calma, concentração e objetividade, com todo o cuidado que uma
discussão científica e profissional deve ter.
Durante as discussões, foi questionado se o método qualitativo
utilizado na pesquisa era adequado. Um dos primeiros e principais
questionamentos do grupo foi sobre a necessidade, em sua visão, de
utilizar indicadores numéricos e análises estatísticas para qualificar o
estudo. Tal questionamento demandou maior aprofundamento da
questão metodológica por parte da doutoranda, para melhor embasar os
argumentos e exemplificar as situações de utilização e de publicação dos
estudos qualitativos.
Assim, essas supostas dificuldades serviram primordialmente
para o aprimoramento da defesa do estudo e o aprimoramento da fala e
da reflexão em língua inglesa.
6.3.2 Atividades complementares
Durante o período de estágio, foram realizadas diversas
atividades complementares, tanto no EML/HNRCA quanto em outras
instituições.
No EML/HNRCA, auxiliou-se na digitação de dados de amostras
de alimentos analisadas por calorimetria direta e participou-se de
treinamento para o uso de calorímetro de alimentos. Participou-se
174
também de todas as reuniões mensais do grupo, onde são apresentados
trabalhos realizados pelos pesquisadores. Assistiu-se ainda a palestras
realizadas no auditório do HNCRA, incluindo o evento comemorativo
dos 25 anos de trabalho de Susan B. Roberts no centro de pesquisa, em
que a pesquisadora apresentou a trajetória de seu trabalho e as principais
contribuições científicas do seu grupo.
Após o primeiro mês de estágio, fez-se o contato já citado com a
pesquisadora Christina Roberto, do PEACH Lab – Harvard. Na ocasião
da reunião de discussão dos dados dos grupos focais, a pesquisadora
convidou a doutoranda para participar das reuniões do PEACH Lab.
Assim, frequentaram-se as reuniões mensais, onde foram apresentadas
pesquisas do PEACH Lab, discutidas questões gerais de metodologia e
apresentação de trabalhos, bem como organizadas as atividades do
grupo. Na última reunião mensal frequentada, fez-se apresentação sobre
o NUPPRE, suas pesquisas e, especificamente, apresentou-se os dados
dos grupos focais desta tese. Assistiu-se também a uma palestra sobre
outros dois trabalhos do grupo.
Ainda, participou-se de duas atividades extras com parte do grupo
que trabalhava com a temática de rotulagem de alimentos e em
restaurantes. A primeira foi um brainstorming realizado com o intuito
de discutir os fatores ambientais que influenciam as escolhas
alimentares em restaurantes e levantar possibilidades de soluções a
serem testadas em pesquisas futuras do grupo. A segunda, a participação
em um grupo de discussão composto por Christina Roberto e outras
duas alunas do PEACH Lab sobre a nova legislação de rotulagem de
alimentos dos EUA, que estava em consulta pública na época.
Em
meados
de
março,
participou-se
do
evento
Consumer Behavior and Food Science Innovations for Optimal
Nutrition, realizado em Nova Iorque (EUA). Por ocasião da viagem,
realizou-se a já citada reunião com Marion Nestle e participou-se de um
evento no Consulado-Geral do Brasil em Nova York, promovido pelo
setor de cooperação educacional, chamado "Estudar no exterior:
desafios culturais e psicológicos".
Antes mesmo do início do estágio, a doutoranda passou a integrar
o grupo de e-mails dos Pesquisadores e Universitários Brasileiros em
Boston (PUB-Boston). O grupo é coordenado por Cristina Caldas, do
setor de cooperação educacional do Consulado-Geral do Brasil em
Boston, responsável pelos bolsistas brasileiros na região. Os
pesquisadores trocam informações por e-mail e promovem reuniões
mensais para integração e apresentação de trabalhos de brasileiros
desenvolvidos na região da Nova Inglaterra. Frequentou-se uma das
175
reuniões presenciais do grupo, organizada em pareceria com o
Departamento de Nutrição da Escola de Saúde Pública da Universidade
de Harvard.
O PUB-Boston faz também parcerias com instituições da região
da Nova Inglaterra para promover capacitação a seus membros. Em uma
dessas parceiras, foram fornecidas inscrições gratuitas para o evento
2014 MIT Information and Communication Technologies, do
Massachusetts Institute of Technology (MIT), do qual se participou.
Por fim, durante os dois meses finais do estágio, fez-se um curso
de inglês no YMCA International Learning Center, um centro que
oferece aulas de inglês a estrangeiros. As aulas aconteciam duas vezes
por semana no período da noite, no qual não havia atividades no
EML/HNRCA.
Assim, as atividades complementares e a inserção cultural intensa
durante o período foram bastante importantes para a condução das
atividades-fim do estágio e para compreensão dos seus resultados.
Ressalta-se também a importância do curso de inglês para
aperfeiçoamento da escrita e da fala, que era colocada em prática
diariamente. Além disso, a participação nos eventos auxiliou não apenas
com aprendizados específicos, mas com ampliação da rede de contatos e
com conhecimentos sobre trabalhos desenvolvidos em áreas diferentes,
bem como sobre como o Brasil é conhecido e citado por pesquisadores
de outras partes do mundo.
176
177
CAPÍTULO 7 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
São apresentadas como considerações finais as limitações e
pontos fortes, as conclusões, bem como as recomendações provenientes
da presente tese.
7.1 LIMITAÇÕES E PONTOS FORTES DA TESE
As limitações do presente estudo estão, em sua maioria, ligadas
às limitações inerentes aos métodos que foram utilizados. Com relação
aos grupos focais, o método de amostragem não é probabilístico e,
portanto, os resultados não são, a priori, generalizáveis para uma
população maior. Entretanto, o intuito de se utilizar a técnica de grupos
focais é compreender percepções e refletir a diversidade de opiniões,
não gerar generalizações (KRUEGER; CASEY, 2009). Além disso,
resultados de pesquisas qualitativas têm importante potencial para gerar
hipóteses e novas ideias. Assim, mesmo que os resultados não sejam
generalizáveis do ponto de vista estatístico, pode-se utilizar os
resultados dos grupos focais tanto para embasar estudos semelhantes
com consumidores adultos em outros locais quanto para comparação
com seus resultados.
Outra possível limitação de resultados gerados por grupos focais
é que a dinâmica de grupo pode influenciar a informação que os
participantes decidem compartilhar ou não. Durante a realização dos
grupos, as informações dadas podem não ter refletido o comportamento
natural do participante, por poder ser influenciado por demais opiniões.
Todavia, a técnica permite a participação ativa dos integrantes, bem
como gera resultados rápidos e informações detalhadas, consideradas de
maior qualidade por serem captadas de forma aberta e integral. Além
disso, o viés de resposta pode ocorrer também em pesquisas
quantitativas, sobretudo quando utilizados instrumentos não validados
e/ou com respostas fechadas que possam induzir a escolha do
participante.
No caso específico do presente estudo, o fato de os grupos focais
serem realizados apenas com estudantes universitários pode não ter
refletido a realidade de conhecimento e percepção de outros adultos que
se encontram em contextos diferentes. Além disso, por ser realizado
com estudantes universitários de apenas uma região, pode haver certa
homogeneidade pelo meio onde estudam e vivem. Entretanto, houve
variedade entre cursos e universidades dos participantes, bem como
heterogeneidade com relação ao sexo, restrições dietéticas e IMC
autorrelatado.
178
Embora não se tenha a pretensão ou a necessidade de trabalhar
com amostras grandes em pesquisa qualitativa, ressalta-se a dificuldade
no recrutamento e na participação dos sujeitos, sobretudo por serem
voluntários. Assim, os voluntários que participaram podem ter sido
motivados por seu maior interesse ou conhecimento sobre o assunto do
que outros estudantes. Os estudantes universitários também representam
um segmento com maior grau educacional e isso pode afetar o
entendimento e uso da informação nutricional. Contudo, nenhum dos
estudantes era graduando em Nutrição.
Destaca-se ainda como ponto forte que, de nosso conhecimento,
este é o primeiro estudo qualitativo examinando as percepções de
estudantes universitários sobre informação de calorias em restaurantes
que também explora os conceitos de calorias e a relação entre calorias e
alimentação saudável. Essa relação é raramente discutida como um
ponto de partida para o desenvolvimento de políticas de informação
nutricional em restaurantes e não tem sido profundamente examinada do
ponto de vista dos consumidores. Foi ainda explorado o papel de
diferentes cenários de restaurantes nas escolhas alimentares, cuja relação
e discussão também não foram encontradas em estudos anteriores.
Já com relação às limitações inerentes às revisões sistemáticas,
pelo fato de serem elaboradas sempre depois de os dados já terem sido
coletados, o método é suscetível aos vieses da pesquisa original, além de
que geralmente não se tem acesso aos dados brutos da pesquisa. Há
ainda a limitação de não ser possível incluir manuscritos em avaliação
ou estudos que estejam em andamento e que poderiam fazer diferença
na revisão sistemática e metanálise, o que potencialmente pode ter
ocorrido no caso da presente pesquisa, por se tratar de um tema de
visibilidade e expansão recentes. Entretanto, fez-se atualização da coleta
e análise de dados visando minimizar ao máximo a perda de estudos
atuais.
Considerando o tema da revisão sistemática, uma das
dificuldades encontradas foi a diversidade de termos que definiam a
informação nutricional em restaurantes. Foi necessário realizar extensa
pesquisa e testar várias combinações de unitermos antes de definir a
estratégia de busca. Com os diversos testes, tentou-se abranger ao
máximo os estudos de interesse. Ainda assim, alguns artigos incluídos
foram identificados somente por meio da técnica de bola de neve.
Ressalta-se, porém, que foram adicionados à presente revisão todos os
artigos originais contendo estudos em ambientes reais, com seleção
também real, incluídos em revisões anteriores.
179
Na coleta de dados da revisão sistemática, encontraram-se
limitações com a identificação de sobreposição de intervenções e,
especialmente, com a identificação de intervenções que se
caracterizassem como informação nutricional em restaurantes. Desse
modo, foi necessário criar critérios para classificar as intervenções como
sendo informação nutricional em restaurantes. Ainda assim, houve
dificuldades para identificar nos artigos se as intervenções de orientação
nutricional em restaurantes que envolviam a disponibilização de
informações sobre as preparações culinárias se encontravam disponíveis,
acessíveis e/ou visíveis no momento da escolha alimentar.
Outra dificuldade encontrada durante a coleta de dados da revisão
sistemática foi a identificação de sobreposição de dados. Para tanto, foi
necessário realizar análise aprofundada dos métodos, comparando
cidades, tipos de estabelecimentos, intervenções, desfechos, períodos de
coleta e afiliação dos autores para identificá-los adequadamente e gerar
critérios para escolher os estudos que seriam incluídos. Houve a
necessidade de elaborar tabelas comparativas com os dados analisados e
linhas do tempo para observar se havia sobreposições.
Seis artigos foram excluídos por terem analisado a mesma
população no período basal (ou mesmo em alguns momentos após
intervenção), dos quais três foram publicados com primeiros autores
diferentes e três não citavam no método os estudos anteriores com os
mesmos participantes. Ainda, houve o caso de dois artigos provenientes
do mesmo estudo que eram quase iguais, exceto por avaliarem medidas
diferentes de um mesmo desfecho. Ambos foram incluídos como se
fossem um único artigo que tivesse avaliado duas medidas. Nesse
sentido, questiona-se a tendência de grandes estudos serem
desmembrados em unidades menores para gerarem mais artigos,
distribuídos em diferentes revistas como se fossem estudos diferentes
(CASTIEL; SANZ-VALERO, 2007), sobretudo quando artigos
anteriores não são citados e quando os primeiros autores são alterados.
Em casos assim, há a dificuldade de identificação e a possibilidade de
indução ao erro na análise pela consideração de um mesmo resultado
mais de uma vez, dependendo do número de artigos oriundos do mesmo
estudo publicado como se fossem estudos diferentes.
Outra limitação da revisão sistemática foi a diversidade de termos
utilizados para definir os desenhos de estudo e a falta de informações
para analisar alguns critérios de qualidade, principalmente relacionados
à seleção dos sujeitos, à porcentagem de consentimento e ao cegamento.
Apesar de a ferramenta do EPHPP ser a mais adequada que encontramos
para avaliar a qualidade de qualquer tipo de estudo quantitativo, houve
180
dificuldades na aplicação de alguns critérios. Tais dificuldades foram
principalmente devido à adaptação para a área específica de Nutrição em
Produção de Refeições e da temática da revisão, em que foram
analisados estudos de intervenção de carácter informativo-educativo,
não de tratamento. Além disso, os estudos avaliaram desfechos
associados ao comportamento alimentar, não a doenças, em sua maioria
referente a medidas feitas considerando restaurantes e/ou preparações
culinárias, não indivíduos.
Assim, foram necessárias diversas discussões entre as autoras
para interpretar a análise de alguns critérios, como a porcentagem de
indivíduos que aceitou participar da pesquisa, quando a seleção do local
foi por conveniência e foi analisada análise de vendas, bem como o
conceito de cegamento e a análise da taxa de resposta nos mesmos
casos.
Tal adaptação de critérios da ferramenta do EPHPP para estudos
na área de Nutrição em Produção de Refeições e Comportamento
Alimentar foi fundamental para que se conseguisse avaliar
adequadamente os estudos incluídos na revisão sistemática. Os
resultados da avaliação da qualidade dos artigos poderiam ser diferentes,
contendo potenciais vieses, caso o instrumento não tivesse sido
avaliado. Assim, essa etapa foi considerada um dos principais pontos
fortes da fase dois da tese e será alvo de artigo científico a ser
futuramente estruturado.
Ademais, os estudos incluídos eram bastante heterogêneos com
relação ao desenho, local de intervenção, tipo de informação, estratégias
de coleta e tipos de desfecho analisados. Tais diferenças dificultaram a
comparação dos estudos na revisão sistemática e tornaram pouco viável
a realização de metanálise consistente. Foram encontrados poucos
ensaios controlados randomizados, considerado o delineamento que traz
maior força de evidência. E, independente do delineamento do estudo,
poucos estudos foram avaliados como fortes em termos de qualidade.
Assim, todos esses aspectos trouxeram dificuldade para a extrapolação
dos dados e para o aumento da confiabilidade das recomendações.
Todavia, as recomendações realizadas, que são exploradas com mais
detalhes na próxima seção da conclusão, foram ponderadas de acordo
com cada um desses aspectos levantados.
As dificuldades apontadas evidenciam a complexidade de se
utilizar o método de revisão sistemática, principalmente com metanálise,
para estudos de Nutrição em Produção de Refeições que avaliam
comportamento alimentar. Assim, são diversas as dificuldades para
aplicar o método devido ao objeto de estudo, o que exige especial
181
cuidado, aprofundamento, reflexão e contextualização, em comparação
às revisões sistemáticas e metanálises aplicadas a estudos clínicos ou
com desfechos relacionados a patologias. Nesse sentido, discute-se a
importância de haver autores de revisões sistemáticas e metanálises que
sejam especialistas no tema estudado, não apenas nos métodos de
elaboração de revisões sistemáticas e metanálises.
Apesar das dificuldades da realização da presente revisão
sistemática, o método é considerado uma das mais importantes
inovações metodológicas da pesquisa em saúde e tem sido utilizado para
incorporar conhecimentos produzidos para auxiliar na prática em saúde.
É importante reforçar, porém, que a utilização do método requer
também experiência na área e na temática de estudo, desde a seleção dos
estudos a serem incluídos, passando pela avaliação de qualidade, análise
dos resultados até o uso de metanálise, posto que a aplicação na
realidade envolve diversos fatores relacionados que extrapolam a
simples compilação estatística de resultados.
Embora tenham sido avaliados estudos com desfechos que não
quantificavam o consumo, a presente revisão sistemática adiciona às
anteriores o fato de ter analisado seleções reais em ambientes reais. Traz
ainda abordagem diferenciada dos resultados dependendo do tipo de
estabelecimento e não apenas analisando se há ou não influência da
informação nas escolhas alimentares, mas comparando tipos
diferenciados de informações para gerar recomendações mais
específicas. E, além de avaliar a qualidade dos estudos, abordou-se
sobre a ferramenta usada e suas adaptações. Com base nisso, é sugerido
formato de informação nutricional que se mostrou mais eficaz para
aumentar as escolhas saudáveis, não apenas reduzir calorias.
Ressalta-se que 84% dos 38 estudos avaliados na revisão
sistemática foram conduzidos nos EUA. Assim, os resultados e
recomendações realizadas são primordialmente considerando o
comportamento alimentar nesse país. Entretanto, mesmo que nos EUA a
redução calórica seja um pressuposto de políticas públicas de
informação nutricional, os resultados demonstraram que esse tipo de
informação parece não funcionar no país. Desse modo, é possível que
os resultados sirvam como base para futuros estudos e ações neste e em
demais países.
7.2 CONCLUSÕES
O desenvolvimento da tese culminou com conclusões
provenientes tanto dos resultados das fases dos estudos quanto dos
resultados da formação da autora durante o período. Embora ambas as
182
fontes tenham aspectos em comum, as conclusões são abordadas
separadamente, dadas as suas peculiaridades.
7.2.1 Conclusões sobre o percurso de formação da doutoranda
Esta tese traz informações que refletem a escassez de discussão
sobre alimentação saudável e sua relação com calorias, com consequente
escassez de reflexão sobre o papel da informação de calorias
disponibilizadas em restaurantes para promover alimentação saudável,
bem como prevenir obesidade e demais DCNT. A premissa dos estudos
de que a informação de calorias pode levar à diminuição da quantidade
de calorias consumidas e que isso consequentemente leva à redução de
peso, independente da qualidade da alimentação, foi fortemente
reiterada nas discussões realizadas durante o doutorado sanduíche nos
EUA.
Tanto entre o grupo de pesquisa onde se realizaram as atividades
previstas, quanto entre as demais pessoas com quem se discutiu os
dados dos grupos focais, observaram-se pontos de vista concordantes
com relação à importância da informação de calorias no combate à
obesidade. Embora apresentassem algumas variações acerca da
importância de demais fatores, os argumentos tinham em comum a
valorização das calorias como foco central da política pública de
informação nutricional em restaurantes. Apesar de toda a discussão
sobre a relatividade da caloria com relação à alimentação saudável e à
obesidade, bem como dos resultados que apontam pouco ou nenhum
efeito da informação de calorias em restaurantes nas escolhas
alimentares, defendia-se esse enfoque, buscando-se outras explicações
para o fato de não funcionarem no caso dos restaurantes (como, por
exemplo, a falta de estudos em longo prazo).
Durante o doutorado sanduíche, se teve a oportunidade de
conhecer e refletir sobre diferentes pontos de vista científicos. Diante
dos questionamentos com relação à metodologia utilizada na pesquisa
qualitativa e das divergências relacionadas à discussão dos dados, houve
a necessidade de estudar cada questão mais a fundo para firmar os
posicionamentos científicos desta tese. Ainda que em alguns momentos
nossos objetivos no local tenham sido questionados, houve respeito com
relação ao nosso posicionamento científico e à nossa postura
profissional. E, inclusive pelas discussões científicas divergentes que
ocorreram, a experiência do doutorado sanduíche foi importante e rica,
trazendo maior força para as premissas iniciais que estruturaram a
justificativa da tese, além de maior segurança e certeza sobre os
caminhos percorridos e conclusões aqui alcançadas.
183
As atividades complementares no doutorado sanduíche
auxiliaram a ampliar a compreensão sobre o que havia sendo discutido
no local de estágio. Observou-se que algumas questões científicas e de
funcionamento de grupo de pesquisa eram relativas à identidade de cada
local com o qual se teve contato. Entretanto, notou-se que havia
premissas comuns, como a supervalorização das calorias, que
permeavam não apenas os discursos científicos, mas a alimentação e a
nutrição no dia-a-dia nos EUA: alimentos embalados nos
supermercados, marketing de alimentos na mídia e alimentação fora de
casa com enfoque para os diet / light / zero calorias ou evidenciando
apenas as calorias das preparações culinárias.
Além disso, no decorrer do período do doutorado sanduíche,
houve a busca do envolvimento cultural com o local e com moradores
locais, evitando envolver-se excessivamente com grupos exclusivamente
de brasileiros, bem como tendo contato mínimo com o Brasil via redes
sociais. Durante parte do tempo, dividiu-se moradia com uma
estadunidense e, durante todo o período, frequentou-se academia de
ginástica no bairro de residência, intensificando a convivência com
moradores locais.
O fato de ter residido com uma pessoa nativa, com quem se tinha
muita afinidade e com quem se conversava muito a respeito de
alimentação e nutrição, auxiliou na compreensão da cultura e da lógica
estadunidense a respeito da comida. Os relatos endossavam que era
comum a valorização de calorias, nutrientes ou componentes que
pudessem ser os ditos culpados ou as ditas soluções para os problemas
de saúde, em detrimento da valorização da culinária e do uso de
ingredientes menos processados.
A experiência no exterior propiciou a oportunidade de aumentar a
rede de contato profissional e de novas parcerias, além de melhoria das
habilidades de compreensão, fala e escrita em inglês. A vivência em
outro país e o contato com culturas diferentes trouxe ainda
amadurecimento tanto profissional quanto pessoal. Assim, avalia-se a
experiência do doutorado sanduíche, incluindo todas as atividades
realizadas e a vivência pessoal, como desafiadora, realizadora e como
parte indispensável para o amadurecimento da doutoranda e da presente
tese.
Com relação ao período de formação, acredita-se que, do ponto
de vista pessoal, foram alcançados os objetivos de formação
preconizados em um doutorado. O tema proposto, inicialmente, se
constituiu em um grande desafio. Mas, apesar da resistência inicial por
conta de insegurança, o reconhecimento pela importância do estudo,
184
bem como a dedicação em desenvolvê-lo com qualidade, culminaram
em uma paixão pelo tema. Hoje, é com grande segurança e prazer que se
finaliza esta tese.
Destaca-se que diversos fatores auxiliaram na motivação
profissional e contribuíram para a realização deste estudo, dentre os
quais estão:
 As disciplinas de Delineamento de Projetos de Pesquisa, de
Métodos de Pesquisa Qualitativa em Nutrição e de Seminários de Tese I
e II, do PPGN/UFSC, que nortearam o percurso metodológico de
desenvolvimento desta pesquisa.
 A disciplina de Antropologia da Alimentação, que embora
seja optativa no PPGN/UFSC, teve papel fundamental para provocar
reflexões aprofundadas sobre a tese e que, portanto, acredita-se que
deveria ser obrigatória na formação do doutor em Nutrição.
 As disciplinas de Estatística Aplicada à Nutrição e de
Métodos e Técnicas de Levantamento e Análise de Dados do
PPGN/UFSC, que auxiliaram no desenvolvimento da revisão
sistemática.
 A disciplina de Oficina de Elaboração de Artigos Científicos,
cursada durante seis semestres do doutorado no PPGN/UFSC (cinco
como aluna ouvinte), por trazer a prática de avaliação de manuscritos,
reflexões sobre publicações e por ter auxiliado na melhoria da redação
dos dois manuscritos provenientes da tese.
 A disciplina de Atividades preparatórias ao estágio de
Doutorado Sanduíche do PPGN/UFSC, que cumpriu sua função com
êxito, bem como a própria experiência prática do estágio de doutorado
sanduiche, conforme já mencionado.
 O curso virtual da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP) e o Workshop da Cochrane do Brasil, ambos sobre revisão
sistemática e metanálise, bem como a parceria da professora Cintia
Chaves Curioni, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ),
por propiciarem conhecimentos essenciais para a realização da segunda
etapa desta tese.
 A participação ativa no Núcleo de Pesquisa de Nutrição em
Produção de Refeições (NUPPRE), composto por excelentes
pesquisadores, que auxiliaram por meio da intensa troca de
conhecimentos durante todo o doutorado.
 A orientação da tese por uma pessoa brilhante, competente e
provocadora, que é uma referência na área de Nutrição em Produção de
185
Refeições no Brasil (e em outros locais do mundo) e, pessoalmente,
minha maior referência profissional.
Além do desenvolvimento pessoal e profissional da doutoranda,
há as contribuições científicas, metodológicas e práticas dos resultados
da tese, abordadas a seguir.
7.2.2 Conclusões do estudo
Os resultados dos grupos focais demonstraram que a maioria dos
estudantes universitários investigados entende caloria como medida de
energia e tem uma percepção de alimentação saudável que vai além do
valor calórico do alimento. O conceito que emergiu abrange os tipos de
ingredientes, de quantidade e qualidade de nutrientes, bem como do
processamento dos alimentos.
Apesar de o conceito de alimentação saudável que emergiu nos
grupos ter trazido pouca ou nenhuma ligação com calorias, os estudantes
consideraram que ter a informação de calorias em restaurantes é melhor
do que não ter nenhuma informação disponibilizada. Segundo os
estudantes, a informação de calorias em restaurantes pode ser útil como
ferramenta educacional, para complementar outras informações ou para
auxiliar as pessoas que já utilizam essa informação. A rotulagem de
calorias foi considerada útil por poucos estudantes, para o controle de
porção ou da ingestão de alimentos mais calóricos em restaurantes que
frequentam no dia-a-dia, mas não nos fast food. Contudo, de acordo com
a visão dos respondentes, outras informações alimentares e nutricionais
seriam mais úteis para guiar suas escolhas alimentares em ambos os
tipos de restaurantes.
Os resultados sugeriram que a informação de calorias como o
principal foco das políticas de informação nutricional em restaurantes
deve ser reconsiderada, tendo em vista que não reflete diversas
dimensões importantes ligadas à alimentação saudável. Além disso, não
está claro se os adultos usam essa informação para fazerem escolhas
mais saudáveis, sobretudo em fast food. Informações sobre os
ingredientes, tipo de gordura e conteúdo de sódio se mostraram mais
importantes para os estudantes. Além disso, os direitos dos
consumidores devem ser garantidos para além da simples informação de
calorias, uma vez que têm o direito de saber o que estão consumindo,
como por exemplo, pela informação de ingredientes.
Destacam-se ainda as discussões levantando a importância da
educação nutricional e outras intervenções em escolas e universidades,
com o intuito de discutir-se alimentação saudável como um todo e de
melhorar o uso da informação nutricional em restaurantes.
186
Os resultados da revisão sistemática trouxeram conclusões
concordantes às provenientes dos grupos focais, embora a maior parte
dos estudos analisados na revisão sistemática tenha sido desenvolvida
nos Estados Unidos da América e nenhum no Brasil. De modo geral, a
informação nutricional teve efeitos mistos nas escolhas alimentares em
restaurantes, mas foi mais eficaz em restaurantes coletivos do que em
restaurantes comerciais, especialmente os fast food. Essa tendência foi
confirmada quando analisados somente os estudos de maior qualidade
metodológica. Entretanto, observou-se a falta de um instrumento
específico para estudos de intervenções educacionais em Nutrição em
produção de Refeições e desfechos relacionados a comportamento
alimentar, desenvolvidos em restaurantes ou demais instituições que
sejam unidades de análise.
Quanto ao tipo de informações em restaurantes avaliadas,
reforça-se o questionamento sobre a caloria como o foco das estratégias,
visto que não demonstrou levar a escolhas mais saudáveis. Informações
nutricionais qualitativas, tais como símbolos, cores (sinaleiras) ou frases
para designar preparações culinárias mais saudáveis, se mostraram mais
eficazes em influenciar as escolhas alimentares dos comensais em
restaurantes.
Entretanto, levanta-se o questionamento sobre o limite de
intervenções e sobre a melhor forma de apresentar as informações
nutricionais em restaurantes, de modo que haja cuidado para não
enfatizar a dicotomia entre preparações culinárias classificadas apenas
como ‘boas ou ruins’, bem como para que tal situação não fomente a
estigmatização do obeso por não escolher as preparações culinárias
consideradas mais saudáveis. Nesse sentido, um dos cuidados com a
classificação de preparações culinárias como mais saudáveis deve levar
em conta não apenas calorias e nutrientes, mas tipos de ingredientes e
forma de preparo. Ou, a fim de evitar dicotomias, podem-se utilizar
destaques de características atingidas de acordo com cada critério de
alimentação saudável (exemplo: alerta para presença de ingredientes
integrais), sem classificar as preparações culinárias.
Além disso, considerando que escolhas alimentares saudáveis
podem variar de acordo com peculiaridades dos indivíduos, tais como
alergias, intolerâncias, gostos ou filosofias alimentares, reitera-se a
importância do direito do consumidor em saber os ingredientes das
preparações culinárias oferecidas nos restaurantes. Para essas pessoas é
especialmente importante saber os ingredientes das preparações
culinárias, a fim de que possam evitar aqueles que causem efeitos
187
indesejáveis no organismo ou que vão de encontro a questões religiosas
ou filosóficas ligadas à alimentação.
Assim, conclui-se que, a princípio, as informações que devem
necessariamente ser disponibilizadas em restaurantes são os
ingredientes, em ordem decrescente de quantidade ou proporção
utilizada. Demais informações qualitativas como símbolos, cores e
frases devem ser utilizadas com cautela e testadas em demais estudos
antes de se realizarem recomendações incisivas.
Além disso, ressalta-se que outras intervenções realizadas nos
estudos incluídos na revisão sistemática e em demais estudos parecem
somar-se à informação nutricional para promover escolhas alimentares
mais saudáveis. Como exemplo, citam-se mudanças no ambiente do
local para tornar mais visíveis e acessíveis as preparações culinárias
mais saudáveis (no bufê, balcões ou cardápios) e incentivos financeiros
para realizar tais escolhas.
Ainda, observou-se em alguns estudos que a melhoria da
qualidade nutricional de preparações culinárias ou a inclusão de opções
consideradas saudáveis nos cardápios foi mais importante para levar a
escolhas alimentares mais saudáveis do que a informação nutricional
nos restaurantes. A melhoria da qualidade nutricional dos cardápios,
considerando também outras esferas da qualidade (como sensorial,
simbólica e de sustentabilidade) é o ponto central para aumentar a
qualidade da alimentação fora de casa, pois pouco (ou nada) adianta
disponibilizar informação nutricional em restaurantes se não há opções
de preparações culinárias mais saudáveis no cardápio. Conforme
discutido no referencial teórico, a responsabilidade por alimentar-se de
forma considerada saudável deve extrapolar a esfera individual, tirandose o enfoque na culpabilização do consumidor e considerando-se
questões ambientais, simbólicas, econômicas, políticas e sociais. Assim,
os restaurantes são importantes componentes da esfera coletiva que têm
responsabilidade pela qualidade da alimentação dos indivíduos. Nesse
sentido, devem fornecer opções de preparações culinárias saudáveis e
economicamente acessíveis aos consumidores.
A partir das discussões sobre escolhas alimentares saudáveis que
permearam o desenvolvimento da tese, recomenda-se que as escolhas
alimentares em restaurantes sejam baseadas em preparações culinárias
elaboradas a partir de alimentos in natura ou minimamente processados,
sem alimentos ultraprocessados. Preferencialmente, devem ser
preparadas sem frituras, com controle de calor, tempo e umidade ao
grelhar e assar, sem adicionar açúcar nem adoçantes. Os ingredientes
não devem conter gordura trans industrial nem alimentos transgênicos
188
ou seus derivados e devem ser preferencialmente orgânicos. (WHO,
2004; 2014; 2015a BRASIL, 2005; 2014; MARQUES; VALETE,
ROSA, 2009; CFN, 2012; BERNARDO et al., 2015).
Diante das conclusões, a presente tese pode contribuir para
diversos profissionais e em diversos âmbitos. Contribui-se para a
atuação de pesquisadores pelas reflexões teóricas sobre alimentação
saudável e relação com calorias, que podem embasar novas premissas e
estudos, bem como com recomendações metodológicas para novos
estudos, especificadas no item a seguir. Para educadores, pelo estímulo à
abordagem do conceito de alimentação saudável de forma mais ampla,
contribui-se para a ampliação da discussão entre a relação de calorias,
alimentação saudável e DCNT, em qualquer etapa de formação, da
básica à profissional. Tal discussão pode ser aplicada tanto com relação
a escolhas individuais quanto com relação a questões coletivas,
incluindo a rotulagem nutricional de alimentos e em restaurantes.
Como contribuição para profissionais envolvidos em políticas
públicas de alimentação e nutrição, a presente tese pode auxiliar em
discussões sobre diretrizes para informações nutricionais em
restaurantes, bem como servir como base teórica para ampliar a
discussão de alimentação saudável em guias alimentares e demais
recomendações. Para nutricionistas e outros profissionais envolvidos em
Unidades de Alimentação e Nutrição, ou seja, restaurantes comerciais e
coletivos, esta tese pode contribuir no planejamento de ações voltadas à
educação nutricional, que contribuam com o direito do consumidor,
incluindo as recomendações de informações nutricionais em
restaurantes. Ainda, incluem recomendações de alterações do cardápio,
do ambiente do restaurante e incentivos de preço, a partir das demais
sugestões realizadas com base na análise dos artigos na revisão
sistemática. De forma mais específica, as recomendações são feitas no
item a seguir.
7.3 RECOMENDAÇÕES
Recomendamos que o principal objetivo de políticas públicas e
de intervenções de informação nutricional em restaurantes seja garantir
o direito do consumidor em fazer escolhas informadas, independente de
ele utilizar ou não essa informação. Isso traz a demanda primária de
disponibilizar os ingredientes das preparações culinárias disponíveis.
Com relação à saúde, sugere-se que o objetivo seja deslocado do foco
somente no combate à obesidade para a promoção da alimentação
saudável. Esse objetivo engloba não só a prevenção e a redução da
189
obesidade como a de outras doenças crônicas, além da promoção da
saúde de modo geral.
Desse modo, a informação nutricional em restaurantes deve
considerar mais indicadores de alimentação saudável do que apenas
calorias. Os indicadores mais importantes de alimentação saudável, de
acordo com os participantes dos grupos focais, foram: preparações
culinárias menos processadas, com menos ingredientes, aditivos e sódio,
cujos ingredientes sejam naturais, integrais, ricos em fibras, vitaminas e
minerais, bem como que a fonte preferencial de óleos e gorduras seja
vegetal. Dentre os fatores citados, considera-se importante enfatizar que
o fato de a fonte de gordura ser vegetal não necessariamente implica que
seja mais saudável, conforme a discussão realizada no referencial
teórico. Por exemplo, a gordura trans industrial, produzida
artificialmente por hidrogenação de gorduras vegetais, não é
recomendada para consumo. Além disso, alguns óleos vegetais são
extraídos de plantas transgênicas, as quais o Conselho Federal de
Nutricionistas não recomenda que tenham o consumo estimulado.
Recomenda-se o formato de informações qualitativas, como
símbolos, frases e alertas, que considerem mais critérios de alimentação
saudável do que apenas calorias e quantidade de gorduras. Conforme já
mencionado, recomenda-se que em restaurantes considerem-se como
indicadores de alimentação saudável a utilização e a escolha de
alimentos in natura ou minimamente processados e preparações
culinárias sem alimentos ultraprocessados. Preferencialmente devem ser
preparados sem frituras, com controle de calor, tempo e umidade ao
grelhar e assar, sem adicionar açúcar nem adoçantes. Os ingredientes
não devem conter gordura trans industrial nem alimentos transgênicos
ou seus derivados e devem ser preferencialmente orgânicos. (WHO,
2004; 2014; 2015a BRASIL, 2005; 2014; MARQUES; VALETE,
ROSA, 2009; CFN, 2012; BERNARDO et al., 2015).
Entretanto, a fim de evitar dicotomias, reforça-se que um possível
formato de informações nutricionais qualitativas em restaurantes seja a
utilização de destaques de características atingidas de acordo com cada
critério de alimentação saudável, sem classificar as preparações
culinárias. Formato semelhante foi utilizado no Método de
Disponibilização de Informações Alimentares e Nutricionais em Bufês
(DIAN-bufê), desenvolvido por Oliveira (2008) no âmbito do NUPPRE,
que teve também como recomendação um modelo de informações
alimentares e nutricionais qualitativas. O modelo inclui a nomenclatura
autoexplicativa da preparação culinária, a lista de ingredientes (quando
necessário) e alertas gráficos (ícones ou letras) sobre a presença de
190
alguns nutrientes ou substâncias considerados relevantes para a saúde
dos consumidores. Assim, diante dos resultados que demonstram maior
efeito de informações qualitativas nas escolhas alimentares, o modelo do
DIAN-bufê pode ser também recomendado para aplicação e teste em
UAN, ressaltando-se que não foi encontrado modelo semelhante entre
os estudos incluídos na revisão sistemática.
Diante de tais considerações, reforça-se que, a princípio, a
recomendação de informação nutricional que deve necessariamente ser
disponibilizada em restaurantes é a de ingredientes, em ordem
decrescente de quantidade ou proporção utilizada. Demais informações
qualitativas como símbolos, frases e alertas, incluindo o modelo
sugerido no Método DIAN-bufê, devem ser utilizadas com cautela e
testadas em demais estudos antes de se realizarem recomendações
incisivas.
Destaca-se que é fundamental que seja garantida a fidedignidade
da informação disponibilizada. Nesse sentido, retoma-se o discutido no
referencial teórico sobre os estudos que demonstraram diferenças entre a
quantidade de calorias informadas nos restaurantes e a quantidade
calórica real medida em laboratório. Principalmente quando se tratam de
informações quantitativas, a informação errônea disponibilizada nos
restaurantes pode induzir o consumidor ao engano, inclusive levando-o
a consumir, por exemplo, mais calorias do que pretendia ao utilizar a
informação.
Além disso, diante da experiência do NUPPRE em atividades
técnicas, de ensino e de pesquisa realizados com contato prático em
UANs, observam-se frequentes problemas com a padronização de
receitas e de critérios de substituição de ingredientes. Mais
especificamente no desenvolvimento do DIAN-bufê, observou-se a
necessidade de “controle nas modificações de ingredientes e preparações
culinárias durante o fluxo produtivo, além da conscientização dos
operadores quanto à importância da padronização das receitas e das
informações alimentares e nutricionais para os consumidores”
(OLIVEIRA, 2008). Dessa maneira, ressalta-se a importância das
recomendações realizadas para garantir a fidedignidade da informação,
pois, se os comensais não puderem confiar na informação, perde-se o
sentido de disponibilizá-la.
A melhoria da qualidade das preparações culinárias oferecidas
nos restaurantes deve ser o ponto de partida para a promoção de
escolhas alimentares mais saudáveis. Conforme observado na revisão
sistemática, em alguns estudos houve a reformulação de preparações
culinárias para que se tornassem mais saudáveis antes de disponibilizar
191
as informações nutricionais. Entre aqueles estudos em que a informação
nutricional nos restaurantes não apresentou efeito esperado, as vendas
das preparações culinárias se mantiveram constantes. Assim, apenas o
fato de as preparações culinárias terem sido reformuladas, mantendo-se
as vendas, levou os consumidores a automaticamente selecionarem
preparações culinárias mais saudáveis. Além disso, se não houver tais
opções, não há possibilidade de as informações nutricionais levarem a
escolhas mais saudáveis.
Ademais, outras intervenções podem ser associadas à
disponibilização informações nutricionais em restaurantes para aumentar
sua eficácia, conforme também observado no referencial teórico e na
revisão sistemática. Mudanças na disposição dos alimentos mais
saudáveis, tornando-os mais visíveis e acessíveis (em cardápios,
displays, balcões e bufês), bem como incentivos financeiros para sua
escolha, podem aumentar seu consumo. Em outro sentido, o controle do
tamanho das porções oferecidas, conforme já discutido, pode influenciar
na quantidade consumida.
Com relação a estudos futuros, sugere-se realizar pesquisas
qualitativas semelhantes à primeira fase desta tese, com universitários de
outras regiões do país e do mundo, com subgrupos de adultos de outros
segmentos, bem como com indivíduos de outras faixas etárias.
Considera-se essencial que a percepção dos consumidores sobre
informações nutricionais em restaurantes seja explorada de maneira
aprofundada. Da mesma forma, destaca-se a importância de testar em
ambientes reais as informações levantadas pelos consumidores como
importantes. E, diante dos resultados desta revisão sistemática, sugere-se
testar as informações mais efetivas utilizando estudos com maior
qualidade de delineamento e de execução.
Assim, recomenda-se a realização de estudos de intervenção
após realização de grupos focais prévios ou testando as informações
aqui recomendadas em ambientes reais, de preferência que sejam
controlados e randomizados, de base comunitária. No entanto, devido à
complexidade de realizar ensaios comunitários randomizados, podem
ser realizados ensaios controlados randomizados em restaurantes
escolhidos por conveniência que tenham características desejáveis ao
estudo e que permitam sua realização. Nesse caso, os consumidores (não
os estabelecimentos) devem ser a unidade de análise a ser randomizada,
com especial atenção para manter o cegamento dos participantes. Em
ambos os casos, devem ser feitas medidas basais antes de aplicar a
intervenção.
192
Têm-se ainda a alternativa de estudos do tipo antes e depois em
um restaurante, com controle em restaurante semelhante (ambos
escolhidos por conveniência para que tenham características
semelhantes às desejadas e entre eles) e realizando-se medidas repetidas.
Em todos os casos, é importante observar se há diferenças entre os
sujeitos e/ou locais antes da intervenção e, se houver, que sejam
consideradas na análise dos desfechos. Reitera-se a importância de
avaliar desfechos relacionados à alimentação saudável de forma mais
abrangente, bem como de medi-los, idealmente, pelo consumo no local.
Entretanto, a seleção real pode também ser indicador alternativo de
escolha alimentar.
Ao passo que surgirem novos estudos sobre a temática,
recomenda-se a realização de revisões sistemáticas futuras atualizando a
presente revisão, visando buscar mais subsídios para reforçar as atuais
ou encontrar novas recomendações. Se possível, recomenda-se
realização de metanálise de subgrupos homogêneos de estudo, caso
sejam identificados. Entretanto, sugere-se que os resultados sejam
cuidadosamente avaliados de acordo com seus objetivos e sua aplicação
prática. Ademais, com o intuito de avaliar adequadamente a qualidade
dos estudos, recomenda-se a elaboração de instrumento de avaliação
específico para estudos de intervenções educacionais em Nutrição em
Produção de Refeições e desfechos relacionados a comportamento
alimentar, desenvolvidos em restaurantes ou em demais instituições que
sejam unidades de análise. Para tanto, pode-se partir das adaptações
realizadas no instrumento do EPHPP realizadas neste estudo, cujas
especificidades não foram possíveis de serem abordadas no artigo de
revisão sistemática. Tais especificidades podem ser exploradas em
futuros artigos metodológicos.
Aos profissionais da saúde, recomenda-se que a alimentação
saudável seja abordada sob a ótica da qualidade dos alimentos,
ingredientes, preparações culinárias e padrões alimentares, em vez de
centrar no valor energético. Diante dos questionamentos e discussões
acerca da relação entre calorias em saúde, bem como das
recomendações de alimentação saudável centradas no alimento,
recomenda-se que as premissas para elaborar ou promover dietas
saudáveis sejam a qualidade dos alimentos e a quantidade de porções de
cada grupo, utilizando as recomendações energéticas apenas como
parâmetro, não como objetivo a ser atingido. Nesse sentido, a
elaboração de artigos de revisão ou de comunicação com o objetivo
principal de abordar e de discutir a relação ente calorias e alimentação
saudável pode ser potencialmente útil aos profissionais da saúde.
193
Por fim, diante do processo de desenvolvimento da tese e de
vivência da doutoranda nesse caminho, sugerem-se algumas reflexões.
Partindo da premissa principal da ciência de que nenhuma verdade é
absoluta, é importante tentar se despir de ideias pré-concebidas e se abrir
às possibilidades de resultados que possam surgir, independente de
confirmarem ou rejeitarem as hipóteses iniciais. Nem sempre ações
fundamentadas na teoria terão os resultados práticos esperados, mesmo
com a percepção da importância da sua área de pesquisa em relação à
ciência como um todo, a exemplo do discutido abaixo.
Considerando a área de nutrição e a sua interação com o processo
saúde-doença, ressalta-se que os fatores nutricionais das etiologias de
doenças como obesidade e demais DCNT englobam a interação
complexa com diversos outros fatores, como genéticos, ambientais,
comportamentais, socioeconômicos, políticos, entre outros. Da mesma
forma, escolhas alimentares são determinadas por uma complexidade de
fatores, a exemplo dos supracitados. Assim, a nutrição é apenas uma
parte dessa rede e sugere-se o cuidado com a ideia pré-concebida de que
sempre se tratará do fator principal. No contexto mais específico de
informações em nutrição, ressalta-se que parece haver um caminho
emaranhado e complexo entre fornecê-las e causar alterações de
comportamentos em função dessas informações.
Dessa maneira, recomenda-se a utilização deste trabalho para
ampliar possibilidades ao discutir escolhas alimentares saudáveis, em
intervenções em restaurantes, em políticas públicas de alimentação e
nutrição, em ensino e em pesquisa em nutrição. Assim, sugere-se abolir
o foco em calorias e pensar em outros componentes da alimentação ao
planejar essas ações, pois se acredita que devam ser baseadas
principalmente no pragmatismo (validade de uma ideia determinada
pelo seu êxito prático), que está em constante mudança na ciência, não
no dogmatismo (pressupostos teóricos considerados verdades absolutas).
Nesse sentido, as considerações finais desta tese levam à reflexão
de que, se dentro da temática de informação nutricional em restaurantes
estão sendo encontradas as mesmas respostas para as perguntas
realizadas, deve-se pensar em buscar os motivos e, principalmente,
passar a fazer novas perguntas. Se os estudos sobre informação somente
de calorias em restaurantes estão demonstrando pouca ou nenhuma
efetividade em auxiliar escolhas alimentares saudáveis, devem-se
questionar os motivos em vez de insistir em continuar utilizando-a e
pesquisando essa utilização. Ou seja, sugere-se, principalmente,
vislumbrar outras possibilidades de informação nutricional em
restaurantes e outras ações que possam ser tão ou mais efetivas.
194
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consumidores infantis. 2015. Dissertação (Mestrado em Nutrição) –
Programa de Pós-Graduação em Nutrição, Universidade Federal de
Santa Catarina, 2015.
231
APÊNDICES
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para
participação nos grupos focais
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
Este formulário contém dados relacionados ao consentimento
para utilização de informações coletadas durante a realização da
pesquisa “INFORMAÇÕES NUTRICIONAIS EM RESTAURANTES
E ESCOLHAS ALIMENTARES SAUDÁVEIS”, que tem como
objetivo identificar a percepção de estudantes universitários sobre a
informação de calorias e sua influência em escolhas alimentares
saudáveis. Os resultados irão fornecer subsídios para a criação de
modelos de informação nutricional direcionados a restaurantes visando a
auxiliar em escolhas alimentares saudáveis.
A coleta de dados será feita por debate em grupo (grupo focal)
composto por até 10 participantes e 3 pesquisadores
moderadores/observadores. A sessão terá duração entre 1 e 2 horas, será
gravada e posteriormente transcrita. Os participantes serão identificados
por números e iniciais e terão sua identidade preservada. Os
procedimentos não trazem nenhum risco ou desconforto.
Por intermédio deste termo são garantidos os seguintes direitos
ao participante: (a) solicitar, a qualquer tempo, maiores informações e
esclarecimentos sobre esta pesquisa; (b) sigilo absoluto sobre nomes,
datas de nascimento, local de trabalho, bem como quaisquer outras
informações que possam levar à identificação pessoal; (c) possibilidade
de negar-se a responder qualquer pergunta ou a fornecer informações
que julgue prejudiciais à sua integridade física, moral e social; (d) uso
restrito para análise e divulgação dos dados desta pesquisa com a
utilização dos recursos de gravações, filmagens e fotografias; (e) opção
de solicitar que determinadas falas e/ou declarações não sejam incluídas
em nenhum documento oficial, o que será prontamente atendido; (f)
desistir, a qualquer tempo de participar da pesquisa; (g) Em caso de
constrangimento relacionado à exposição em grupo e/ou decorrente de
qualquer questionamento, o participante pode pedir que o entrevistador
232
lhe peça desculpas perante os demais membros do grupo, bem como
pode se negar a responder, se retirar da sala e solicitar que seus dados
sejam removidos da pesquisa.
Todas as informações são confidenciais e serão utilizadas
somente neste trabalho.
Gratas,
Ana Carolina Fernandes
(pesquisadora)
Contato: (48) 9163-8092
[email protected]
Profa. Rossana Pacheco da Costa
Proença
Coordenadora da pesquisa
“Declaro estar ciente das informações constantes neste Termo de
Consentimento livre e esclarecido, e entender que serei resguardado
pelo sigilo absoluto de meus dados pessoais e de minha participação na
pesquisa. Poderei pedir, a qualquer tempo, esclarecimentos sobre esta
pesquisa; recusar a dar informações que julgue prejudiciais a mim,
solicitar a não inclusão em documentos de quaisquer informações que
já tenha fornecido e desistir, a qualquer momento, de participar da
pesquisa. Fico ciente também de que uma cópia deste termo
permanecerá arquivada com os pesquisadores responsáveis por esta
pesquisa”.
Assinatura do
participante:
Nome do participante:
Contato:
Florianópolis, ____/____/ 2013.
233
APÊNDICE B – Estratégias de busca de artigos nas bases de dados para
realização de revisão sistemática sobre influência da disponibilização de
informações nutricionais em restaurantes nas escolhas alimentares de
adultos. Florianópolis/SC, 2014.
1) Estratégia utilizada na base de dados Ovid para busca no Medline,
Food Science and Technology Abstracts, Biological Abstracts, CAB
Abstracts e Econlit
 exp Nutrition labeling/ or exp Food labeling/
 (nutri$ facts or energy posting or calori$ posting or joule$ posting or
menu label$ or menu information).ti,ab.
 (nutrition$ adj1 (content$ or sign$ or symbol$ or tag$ or ticket$ or
sticker$ or claim$ or icon$)).ti,ab.
 (health$ adj1 (content$ or sign$ or symbol$ or tag$ or ticket$ or sticker$
or claim$ or icon$)).ti,ab.
 (label$ adj3 (food$ or fat or sugar or salt or diet$ or health$ or energy or
calori$ or nutrition$ or guideline daily amount$ or recommended daily
amount$ or nutrient reference value$ or nutrient daily value$ or traffic
light or numeric or symbolic)).ti,ab.
 (information$ adj3 (food$ or fat$ or sugar$ or salt or diet$ or health$ or
energy or calori$ or nutrition$ or guideline daily amount$ or
recommended daily amount$ or nutrient reference value$ or nutrient
daily value$ or traffic light or numeric or symbolic)).ti,ab.
 (menu adj3 (content or sign$ or symbol$ or tag$ or ticket$ or sticker$ or
claim$ or icon$ or fat or sugar or salt or diet$ or health$ or calori$ or
nutrition$ or guideline daily amount$ or recommended daily amount$ or
nutrient reference value$ or nutrient daily value$ or traffic light)).ti,ab.
AND
 exp Health Food/ or exp Eating behavior/ or exp Food preference/ or
exp Food habits/ or exp Food selection/
 (Health$ food or Health$ choice or Meal choice or Eat$ behavior$ or
Food preference).ti,ab.
 (Food adj3 (purchas$ or sale$ or sell$ or select$ or pick$ or consum$ or
order or intention or intake)).ti,ab
 (Meal adj3 (purchas$ or sale$ or sell$ or select$ or pick$ or consum$ or
order or intention or intake)).ti,ab
AND
234
 exp restaurant / or exp food services/ or exp fast food/ or exp
convenience food/ or exp ready prepared food / or exp ready to eat meal/
 (restaurant$ or food service$ or fast food or food away from home
oreat$ out or Catering or point of selection or point of purchase or menu
or cafe$ or canteen$ or cafeteria$ or dinner hall$ or dining area$ or
dining room$ or refector$ or eatery or buffet or bistro$ or eating
place$).ti,ab.
NOT
 exp child/ or exp infant/
 (child$ or preschool or infant$ or schoolchild$).ti,ab.
235
2) Estratégia de busca utilizada na base de dados Scopus
 TITLE-ABS-KEY ("nutri* facts" or "energy posting" or "calori*
posting" or "joule* posting" or "menu label*" or "menu information" or
"nutrition labeling" or "food labeling")
 TITLE-ABS-KEY (nutrition* W/1 (content* or sign* or symbol* or
tag* or ticket* or sticker* or claim* or icon*))
 TITLE-ABS-KEY (health* W/1 (content* or sign* or symbol* or tag*
or ticket* or sticker* or claim* or icon*))
 TITLE-ABS-KEY (label* W/3 (food* or fat* or sugar* or salt or diet*
or health* or energy or calori* or joule* or nutrition* or “guideline daily
amount*” or “recommended daily amount*” or "nutrient reference
value*" or "nutrient daily value*" or "traffic light" or numeric or
symbolic))
 TITLE-ABS-KEY (information* W/3 (food* or fat* or sugar* or salt or
diet* or health* or energy or calori* or joule* or nutrition* or “guideline
daily amount*” or “recommended daily amount*” or “nutrient reference
value*” or “nutrient daily value*” or “traffic light” or numeric or
symbolic))
 TITLE-ABS-KEY (menu W/3 (content* or sign* or symbol* or tag* or
ticket* or sticker* or claim* or icon* or fat* or sugar* or salt or diet* or
health* or energy or calori* or joule$ or nutrition* or “guideline daily
amount*” or “recommended daily amount*” or “nutrient reference
value*” or “nutrient daily value*” or “traffic light”))
AND
 TITLE-ABS-KEY (“health* Food” or “eat* behavior” or “food
preference” or “food habits” or “food selection” or “health* choice” or
“meal choice”)
 TITLE-ABS-KEY (Food) W/3 (purchas* or sale* or sell* or select* or
pick* or consum* or order or intention or intake)
 TITLE-ABS-KEY (Meal) W/3 (purchas* or sale* or sell* or select* or
pick* or consum* or order or intention or intake)
AND
 TITLE-ABS-KEY (restaurant* or “food service*” or “fast?food” or
“convenience food” or “ready prepared food” or “ready to eat meal” or
“food away from home” or “eat* out” or Catering or “point of selection”
or “point of purchase” or menu or café* or canteen* or cafeteria* or
“dinner hall*” or “dining area*” or “dining room*” or refector* or
eatery or buffet or bistro* or “eating place*”)
AND NOT
 TITLE-ABS-KEY (child* or infant* or preschool* or schoolchild*)
236
3) Estratégia de busca utilizada na base de dados Web of Science
 TS=(nutri* facts or energy posting or calori* posting or joule* posting
or menu label* or menu information or nutrition labeling or food
labeling)
 TS=(nutrition* NEAR/1 (content* or sign* or symbol * or tag* or
ticket* or sticker* or claim* or icon*))
 TS=(health* NEAR/1 (content* or sign* or symbol* or tag* or ticket*
or sticker* or claim* or icon*))
 TS=(label* NEAR/3 (food* or fat* or sugar* or salt or diet* or health*
or energy or calori* or joule* or nutrition* or “guideline daily amount*”
or “recommended daily amount*” or “nutrient reference value*” or
“nutrient daily value*” or “traffic light” or numeric or symbolic))
 TS=(information* NEAR/3 (food* or fat* or sugar* or salt or diet* or
health* or energy or calori* or joule* or nutrition* or “guideline daily
amount*” or “recommended daily amount*” or “nutrient reference
value*” or “nutrient daily value*” or “traffic light” or numeric or
symbolic))
 TS=(menu NEAR/3 (content* or sign* or symbol* or tag* or ticket* or
sticker* or claim* or icon* or fat* or sugar* or salt or diet* or health* or
energy or calori* or joule* or nutrition* or “guideline daily amount*” or
“recommended daily amount*” or “nutrient reference value*” or
“nutrient daily value*” or “traffic light”))
AND
 TS=(“Health* Food” or “Eat* behavior” or “Food preference” or “Food
habits” or “Food selection” or “Health* choice” or “Meal choice”)
 TS=(Food NEAR/3 (purchas* or sale* or sell* or select* or pick* or
consum* or order or intention or intake))
 TS=(Meal NEAR/3 (purchas* or sale* or sell* or select* or pick* or
consum* or order or intention or intake))
AND
 TS=(restaurant* or “food service*” or “fast?food” or “convenience
food” or “ready prepared food” or “ready to eat meal” or “food away
from home” or “eat* out” or Catering or “point of selection” or “point of
purchase” or menu or café* or canteen* or cafeteria* or “dinner hall*”
or “dining area*” or “dining room*” or refector* or eatery or buffet or
bistro* or “eating place*”)
AND NOT
 TS=(child* or infant*or preschool* or schoolchild*)
237
4) Estratégia de busca utilizada na base de dados The Cochrane Library
 "nutrition information" or "nutrient information" or "nutrition facts" or
"food information" or "menu information" or "nutritional facts" or
"nutrition label" or "energy label" or "energy posting" or "calorie label"
or "calorie posting" or "joule label" or "joule posting" or "nutrition
labeling" or "nutritional labeling" or "food label" or "menu label" or
"menu labeling" or "food labeling" or "health label"
AND
 restaurants or "food services" or "fast foods" or "convenience food" or
"ready prepared food" or "ready to eat meal" or "food away from home"
or "eat out" or catering or "point of selection" or "point of purchase" or
menus or cafés or canteens or cafeterias or "dinner halls" or "dining
areas" or "dining rooms" or refectories or eateries or buffets or bistros or
"eating places"
AND
 "health choice" or "food choice" or "meal choice" or "health food" or
"health food" or "eating behavior" or "choice behavior" or "consumer
behavior" or "food preference" or "food selection"
AND NOT
 child or preschool or schoolchildren
5) Estratégia de busca utilizada na base de dados Scielo
 nutrition information OR nutrient information OR nutrition facts OR
food information OR menu information OR menu label OR nutritional
facts OR nutrition label OR energy label OR energy posting OR calorie
label OR calorie posting OR joule label OR joule posting OR nutrition
labeling OR nutritional labeling OR food label OR menu label OR menu
labeling OR food labeling OR Health label
AND
 restaurants OR food services OR fast foods OR convenience food OR
ready prepared food OR ready to eat meal OR food away from home OR
eat out OR catering OR point of selection OR point of purchase OR
menus OR cafés OR canteens OR cafeterias OR dinner halls OR dining
areas OR dining rooms OR refectories OR eateries OR buffets OR
bistros OR eating places
238
6) Estratégia de busca utilizada na base de dados Lilacs
 (nutrition information OR nutrient information OR nutrition facts OR
food information OR menu information OR menu label OR nutritional
facts OR nutrition label OR energy label OR energy posting OR calorie
label OR calorie posting OR joule label OR joule posting OR nutrition
labeling OR nutritional labeling OR food label OR menu label OR menu
labeling OR food labeling OR health label)
AND
 (restaurants OR food services OR fast foods OR convenience food OR
ready prepared food OR ready to eat meal OR food away from home OR
eat out OR catering OR point of selection OR point of purchase OR
menus OR cafés OR canteens OR cafeterias OR dinner halls OR dining
areas OR dining rooms OR refectories OR eateries OR buffets OR
bistros OR eating places)
239
APÊNDICE C – Formulário padrão do Microsoft Word 2010® para
coleta de dados dos estudos incluídos na revisão sistemática sobre a
influência de informações nutricionais em ambientes reais de
restaurantes nas escolhas alimentares saudáveis de adultos.
240
APÊNDICE D – Nota de imprensa da tese
INFORMAÇÃO DE CALORIAS EM RESTAURANTES É
INSUFICIENTE PARA AUXILIAR ESCOLHAS ALIMENTARES
DE ADULTOS
Informações nutricionais qualitativas, como ingredientes e símbolos ,
são mais importantes para promover escolhas alimentares saudáveis em
restaurantes.
Pesquisa realizada no âmbito do Programa de Pós-Graduação em
Nutrição (PPGN) e do Núcleo de Pesquisa de Nutrição em Produção de
Refeições (NUPPRE) da Universidade Federal de Santa Catarina
(UFSC) teve como objetivo verificar a percepção de adultos sobre
calorias e avaliar a influência da disponibilização de informações
nutricionais em restaurantes nas escolhas alimentares saudáveis.
A pesquisa fez parte da tese de doutorado da nutricionista Ana
Carolina Fernandes, sob a orientação da professora do Departamento de
Nutrição Rossana Pacheco da Costa Proença. A tese foi apoiada pela
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES), por meio da concessão de bolsas de doutorado e de estágio de
doutorado sanduíche no exterior, bem como pelo Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), por meio de
financiamento da pesquisa.
Na primeira fase da pesquisa, foram realizadas entrevistas em
grupo com estudantes universitários adultos da Grande Florianópolis.
Temas comuns discutidos indicaram a compreensão do conceito de
calorias como unidade de energia e sua baixa associação com
alimentação saudável, uma vez que percebem esse conceito de forma
mais ampla, relacionado à qualidade dos ingredientes e nutrientes, como
tipos de gordura, alimentos integrais e com baixo teor de sódio. Em
todos os grupos foram citados exemplos de alimentos calóricos e
saudáveis, como abacate, castanhas e açaí.
Assim, os universitários citaram preferir outras informações em
substituição ou em complemento às calorias para serem disponibilizadas
em restaurantes e que, independente da informação, ela é mais útil em
restaurantes que frequentam no dia-a-dia do que em estabelecimentos do
tipo fast food.
Na segunda fase da pesquisa, foi realizada uma revisão
sistemática, método que reúne resultados de diversas pesquisas sobre
um tema, analisados com rigor, com o objetivo de gerar recomendações.
Como resultados da revisão realizada, as informações que tiveram maior
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influência nas escolhas alimentares em restaurantes foram as
qualitativas, como símbolos indicando preparações culinárias mais
saudáveis. As informações nutricionais foram mais efetivas em
restaurantes institucionais, como em universidades, do que em
restaurantes comerciais, principalmente fast food.
Sugere-se o uso de informações qualitativas em restaurantes, mas
os critérios para classificar as preparações culinárias como saudáveis
não deve incluir somente calorias e nutrientes. Porém, recomenda-se
priorizar a disponibilização da lista de ingredientes, garantindo o direito
do consumidor de saber o que está consumindo.
Além disso, destaca-se a importância de melhorar a qualidade das
preparações culinárias oferecidas nos restaurantes, pois é a principal
ação para levar a escolhas alimentares mais saudáveis. De nada adianta a
informação se o consumidor não tem opção.
Os resultados da pesquisa podem auxiliar no desenvolvimento de
informações nutricionais em restaurantes. Podem, ainda, servir de base
para a elaboração de possíveis políticas públicas ou legislação que
busque regulamentar a disponibilização dessas informações.
Veja o artigo da fase 1 (em inglês) aqui:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195666315001828
FERNANDES, A.C.; OLIVEIRA, R.C.; RODRIGUES, V.M.; FIATES,
G.M.T; PROENÇA, R.P.C. Perceptions of university students regarding
calories, food healthiness, and the importance of calorie information in
menu
labelling.
Appetite,
v.
91,
2015.
http://dx.doi.org/doi:10.1016/j.appet.2015.04.042.
Contatos:
Ana Carolina Fernandes: [email protected]
Rossana Pacheco da Costa Proença: [email protected]
242
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ANEXOS
ANEXO A – Parecer do comitê de ética para a realização do projeto
“informações nutricionais em restaurantes e escolhas alimentares
saudáveis”, que inclui as fases da presente tese.
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ANEXO B – Ferramenta de Avaliação da Qualidade de Estudos
Quantitativos do Effective Public Health Practice Project (EPHPP)
utilizado na revisão sistemática sobre a influência de informações
nutricionais em ambientes reais de restaurantes nas escolhas alimentares
saudáveis de adultos.
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