Ficha de inscrição – 5º Processo Seletivo - Cefet-RJ

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
CENTRO FEDERAL DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA CELSO SUCKOW DA FONSECA
Av. Maracanã, 229 – Maracanã
20271-110 Rio de Janeiro, RJ
Tel.: (21) 2568-8890 www.cefet-rj.br
FICHA DE INSCRIÇÃO
Seleção de professores do Cefet/RJ interessados em compor as equipes internas de elaboração de itens
para o BNI do Inep, de acordo com as normas estabelecidas na Chamada Pública Inep/DAEB nº
005/2011.
Nome:________________________________________________
Campus:__________________________
Mat.SIAPE:______________
Departamento/Coordenação:_______________________
CPF: _______________
RG: ________________
Data de nascimento: ___/___/___
Emissão: ___/___/___
Nome da mãe: _____________________________________________________
PIS/PASEP: ______________________
Área de conhecimento: [CN] [CH] [LC] [MT]
Subárea: __________________________________
E-mail:__________________________________ Tel.:_______________ Cel.:_______________
Áreas do conhecimento
Subáreas
Ciências da Natureza e suas Física, Biologia e Química.
tecnologias - CN
Ciências Humanas e suas História, Geografia, Filosofia e Sociologia.
tecnologias - CH
Linguagens, códigos e suas Língua Portuguesa, Literatura, Língua Estrangeira Moderna (Espanhol e Inglês), Educação Física,
tecnologias – LC
Tecnologia da Informação e Comunicação, Artes (Dança, Teatro, Música e Artes Visuais)
Matemática e suas
tecnologias - MT
Matemática e Estatística
Participou de eventos de elaboração/revisão de itens para o BNI no período de 2010/2014?
( ) Sim
( ) Não
Titulação: ( ) Doutorado ( ) Mestrado
( ) Especialização
É servidor ativo do quadro permanente do Cefet/RJ desde: __________________
Assinatura:
Data: _____ / _____ / ______