Nódulos pulmonares e dispnéia

Nódulos pulmonares e dispnéia
Larissa Voss- residente de Pneumologia do Hospital
do Servidor Público Estadual-São Paulo (HSPE)
Mariana S Lima- Doutora em Pneumologia
Médicaassistente do Serviço de Pneumologia do Hospital do Servidor
PúblicoEstadual (HSPE) - São Paulo
Ester NA Coletta- Médica-assistente do Serviço de Anatomia
Patológica do HSPE- SP. Professora Adjunta do Departamento de
Patologia - UNIFESP.
Relato do caso
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Paciente feminina, 49 anos, professora, não fumante, natural e procedente de SP.
Tosse seca e dispnéia leve há 6 meses.
Ao realizar teste ergométrico como exame de rotina para acompanhamento de HAS,
o médico identificou que a mesma “cansava demais” (SIC), sendo submetida a
radiografia de tórax e encaminhada.
Portadora de HAS, em uso de Telmisartan+HCTZ; hipotireoidismo, em uso de
levotiroxina 75mg; hérnia de hiato, em uso de omeprazol 20mg/d; exposição a
pássaros durante 3 anos em casa.
Exame físico: BEG, eupnéica; FC: 68 FR: 16 irpm; MV+ bilateralmente, sem RA;
ACV: RCR em 2t, sem sopros; abdome e extremidades normais.
1) Assinale a alternativa correta em relação ao padrão radiológico e tomográfico
a) Padrão micronodular
b) Nódulos pequenos de tamanhos variados
c) Nódulos centrolobulares associados à árvore em brotamento
d) Nódulos com distribuição linfática
Resposta correta: B
Observam-se, tanto na radiografia de tórax quanto na TCAR tórax, diversos nódulos
pequenos, bem definidos e de tamanhos variados, com distribuição aleatória,
associados com áreas de aprisionamento aéreo.
2) Este padrão pode ser encontrado nas doenças abaixo, relacionadas, exceto:
a) Pneumonia por hipersensibilidade
b) Sarcoidose
c) Bronquiolite folicular
d) Hiperplasia difusa de células neuroendócrinas
Resposta correta: A
A pneumonia por hipersensibilidade se caracteriza pela presença de nódulos mal
definidos e com distribuição centrolobular. As demais poderiam apresentar o padrão
mostrado. Abaixo, estão algumas doenças que se caracterizam pela apresentação
como nódulos múltiplos pulmonares:
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Neoplasias
- Metástases
- CBA
- Linfoma
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Doenças granulomatosas
-Infecciosas
Tuberculose
Micoses
-Não infecciosas
Sarcoidose/Beriliose
Silicose/PTC
Pn hipersensibilidade
Histiocitose de Langerhans
Granulomatose de Wegener
•
Bronquiolites
- Celulares agudas e crônicas
- Disseminação broncogênica
- Associadas a bronquiectasias
- Panbronquilite
- Aspiração crônica
- Folicular
- Respiratória
•
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Vasculares
- Embolia séptica
Nódulos calcificados
- Infecção granulomatosa prévia
- Pn varicela
- Microlitíase alveolar
Realizada prova de função pulmonar na admissão da paciente no ambulatório, mostrada
abaixo:
3) Qual o laudo da prova de função pulmonar?
a) Distúrbio ventilatório restritivo
b) Distúrbio ventilatório misto
c) Distúrbio ventilatório obstrutivo
d) Espirometria normal
Resposta correta: C
Na espirometria, observa-se um valor de VEF1/CVF abaixo do limite inferior do previsto,
caracterizando um distúrbio ventilatório obstrutivo, sendo o mesmo moderado
(VEF1=47%), com redução da CVF e com resposta significativa de VEF1 após prova
broncodilatadora. Há aumento do volume residual, confirmando os achados tomográficos
de aprisionamento aéreo.
Realizada broncoscopia com biópsia transbrônquica e lavado broncoalveolar. Lavado
broncoalveolar negativo para BAAR e fungos. A biópsia transbrônquica é mostrada abaixo:
4) Estes achados indicam qual diagnóstico?
a) Pneumonia por hipersensibilidade
b) Sarcoidose
c) Bronquiolite folicular
d) Hiperplasia de células neuroendócrinas
Resposta correta: D
A biópsia transbrônquica mostrou os seguintes achados:
• Proliferação de células de pequeno porte sem atipias, em arranjos nodulares com
positividade para marcadores epiteliais (CEA e CK7) e neuroendócrinos
(cromogranina e sinaptofisina).
• Fibrose da parede de vias aéreas, com obliteração focal da luz e infiltrado
inflamatório crônico discreto.
• Bronquioloectasias focais.
Conclusão
• Os achados histológicos, associados ao padrão imunohistoquímico, são compatíveis
com hiperplasia de células neuroendócrinas pulmonares no epitélio bronquiolar com
extensão extra-luminal (tumorlet)
Fazendo-se uma correlação entre os achados clínicos, tomográficos e histopatológicos
pode-se dizer que esta paciente tem o diagnóstico de tumorlet associado a hiperplasia
difusa de células neuroendócrinas – pois sem a hiperplasia difusa não haveria obstrução
ao fluxo aéreo e conseqüentemente aprisionamento aéreo – e tumores carcinóides, uma
vez que na TCAR tórax observam-se nódulos diversos maiores que 5mm, caracterizando
esta entidade.
5) Qual (is) o(s) tratamento(s) desta doença?
a) Corticóide sistêmico
b) Corticóide inalatório + beta-2 de longa duração
c) Quimioterapia
d) Imunossupressor
e) Observação da doença
Respostas corretas: A e E
As informações em relação a esta doença são escassas. Dentre os artigos publicados sobre a
mesma, pode-se chegar a uma conclusão que o primeiro passo é observar e realizar testes
seriados de função pulmonar. Caso haja uma piora da função pulmonar ou presença de
bronquiolite crônica, é indicado uso de corticóide sistêmico por um tempo não definido
pela literatura. Não há benefício em relação ao uso de quimioterápicos. Em uma série de 6
casos publicada por Aguayo, et al em 1992, 02 pacientes foram submetidos a
quimioterapia, não havendo interferência na evolução da doença. Além disso, naqueles que
não se submeteram à quimioterapia a doença não progrediu.
A paciente tinha uma prova de função pulmonar de novembro/2006 que, em comparação
com o exame realizado na admissão, mostrou uma queda de 400ml na CVF e de 350ml no
VEF1, sendo optado pela introdução de corticóide sistêmico na dose de 40mg/dia, a qual a
paciente manteve uso por 3 meses. Após este período, melhorou muito dos sintomas – tosse
seca e dispnéia – submeteu-se a uma nova prova de função pulmonar, onde se observou
queda do volume residual em mais de 20%, correspondendo à resposta à corticoterapia.
Considerações gerais
A hiperplasia difusa de células neuroendócrinas (DIPNECH) foi descrita pela
primeira vez em 1950, porém, apenas em 1992, Aguayo et al, em uma série de 6 casos,
nomearam a referida patologia. Até agora foram descritos 39 casos, dentre os quais 02
séries de casos. As informações sobre a doença são escassas, principalmente, em relação ao
prognóstico e tratamento. Sabe-se que está havendo aumento da doença nos últimos dois
anos, não pela sua crescente incidência, mas pela maior suspeita e diagnóstico da mesma .
A Organização Mundial de Saúde, na última classificação em relação à histologia de
tumores pleurais e pulmonares, define esta patologia como uma condição pré-neoplásica.
Há uma maior prevalência em mulheres (15:4) e a idade média de apresentação é
de 49 anos.
Não há relação com tabagismo. Segundo Davies, dos 19 pacientes estudados, 12
pacientes nunca fumaram, enquanto que 04 eram ex-tabagistas e apenas 01 tabagista atual.
A hiperplasia de células neuroendócrinas pode ser observada em associação com
outras doenças, tais como DPOC, abscesso pulmonar, fibrose cística e bronquiectasias,
porém, a hiperplasia difusa de células neuroendócrinas do pulmão é uma entidade distinta e
se deve à proliferação primária das células neuroendócrinas. Muitas vezes há associação
com bronquiolite obliterante constrictiva o que se deve à produção de citocinas – tais como
a bombesina – associado à inflamação crônica.
A histologia da hiperplasia difusa de células neuroendócrinas do pulmão pode ser
classificada da seguinte forma:
– Proliferação generalizada de células neuroendócrinas
– Proliferação linear
– Pequenos nódulos
Quando esta proliferação está confinada à membrana basal, ao epitélio brônquico e
bronquiolar, chama-se de hiperplasia difusa de células neuroendócrinas; quando a mesma
se estende para além da membrana basal, chama-se de tumorlets – os quais por sua vez
podem ser localizados ou difusos; por fim, quando esta proliferação forma nódulos maiores
que 5mm, denomina-se tumor carcinóide.
A avaliação patológica do tecido pulmonar é o padrão-ouro para o diagnóstico de
DIPNECH, sendo que dos 39 casos descritos até então, todos os casos foram submetidos a
biópsia pulmonar aberta ou lobectomia.
É uma doença, na maioria das vezes, indolente e não progressiva. Segundo Davies,
dos 19 pacientes estudados, 83% estavam vivos após 5 anos do diagnóstico.
Pode se apresentar como doença sintomática ou assintomática.
Nos pacientes sintomáticos, os sintomas mais freqüentemente encontrados são tosse
seca e dispnéia, podendo ainda ocorrer hemoptise e dor torácica. Os mesmos podem estar
presentes por até 8.6 anos antes do diagnóstico. Pode haver distúrbio obstrutivo ou
obstrutivo/restritivo, o que leva alguns pacientes a serem tratados como asma antes do
diagnóstico.
Em relação aos pacientes assintomáticos a doença é descoberta após retirada de
nódulos ou acompanhamento após neoplasias. A prova de função pulmonar pode ser
normal ou mostrar um distúrbio obstrutivo nesses pacientes.
Quando o tumor carcinóide está associado à DIPNECH, o mesmo está localizado na
periferia, sendo de baixo grau de malignidade. É provável que a DIPNECH seja um
precursor exclusivo de tumores carcióides típicos e a sua presença não está relacionada a
pior mortalidade em relação aqueles pacientes que tiveram tumores carcinóides típicos
ressecados sem associação com DIPNECH. Até então não há descrição de tumores de
localização central e de alto grau de malignidade associados à DIPNECH.
As informações sobre o tratamento são escassas. Na série publicada por Aguayo em
1992, dos 06 pacientes, dois foram submetidos à quimioterapia, sendo que não houve
regressão da doença em relação aos que não fizeram uso de quimioterápicos e a doença
permaneceu estável durante todo o período. O que se recomenda primeiramente é o
acompanhamento sem necessidade de tratamento. Caso haja piora da função pulmonar ou
associação com bronquiolite crônica, deve-se tentar o uso de corticoterapia.
Referências
Aguayo SM, Miller YE, Waldron JA Jr, Bogin RM, Sunday ME, Staton GW Jr et al.
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disease. N Engl J Med. 1992;327:1285-8.
Davies SJ, Gosney JR, Hansell DM, Wells AU, du Bois RM, Burke MM, Sheppard MN,
Nicholson AG. Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia: an
under-recognised spectrum of disease. Thorax 2007;62:248-52.
Gosney BS. Diffuse idiopathic neuroendocrine cell hyperplasia as a precursor to pulmonary
neuroendocrine tumor.. Chest 2004; 125(5 Suppl):108S
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cell hyperplasia. Ann Diagn Pathol 2007; 11:122-6
Adams H, Brack T, Kestenholz P, Vogt P, Steinert HC, Russi EW. Diffuse idiopathic
neuroendocrine cell hyperplasia causing severe airway obstruction in a patient with a
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Ruffini E, Bongiovanni M, Cavallo A, Filosso PL, Giobbe R, Mancuso M, et al. The
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neoplasms. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 165-72